2011년 의료관리학 실습

서울대학교 의과대학

의 료 관 리 학 교 실

<차 례>

1. 의료관리학 실습 개요 ·········································································1

2. 우리나라 의료제도의 현황과 문제점 - 건강보험 ························3

3. 세계의 의료제도

가. 영국의 의료제도 ········································································25

나. 미국의 의료제도 ······································································37

다. 독일의 의료제도 ······································································53

라. 대만의 의료제도 ······································································63

4. 의료정책 패널토론 ·············································································77

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1. 의료관리학 실습 개요

가. 실습의 목표

(1) 일반 목표

의료관리학 강의를 통해 습득한 지식을 활용하여 보건의료의 주요 과제를 구체적 수준으

로 이해하며 적극적이고 창조적인 태도로 문제를 해결할 수 있는 능력을 키우도록 한다.

(2) 구체적 목표

가) 한국의료제도의 현황과 문제점을 구체적인 사례를 통하여 이해하고 문제점에 대해 다

양한 시각으로 접근할 수 있어야 한다.

나) 외국의 다양한 의료제도를 파악하고 각 의료제도의 특징을 설명할 수 있어야 한다.

다) 의료정책 형성과정을 이해하고, 보건의료정책의 특성을 설명할 수 있어야 한다.

나. 실습 주제 및 일정: 총 4회

일시 시간 주제 방식

9월 28일(수) 13:00～14:50우리나라 의료제도의

현황과 문제점(건강보험)조별 토론

10월 4일(화) 13:00～14:50 세계의 의료제도 조별 토론

10월 6일(목) 13:00～14:50 의료정책패널토론 패널 토론

다. 실습 방법

조별 토론은 전체 학생이 12개 조로 나누어 진행된다. 우리나라 의료제도의 현황과 문제

점은 첫째 시간(9/28, 수)에, 세계의 의료제도는 두 번째 시간(10/4, 화)에 조별 토론 방식

으로 진행한다. 의료정책패널토론(10/6, 목)은 초청된 패널의 토론을 중심으로 진행되며,

학생들은 각 정책 과정에 대한 개별 질의를 통해 실습에 참여하게 된다.

각 실습별로 개인 보고서를 제출한다. A4 용지 1장 이내 분량으로 실습자료에 실린 내용

뿐만 아니라 학생들 스스로 주제를 발전시켜 다양한 의견을 제시할 수 있도록 한다.

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라. 실습의 평가

실습의 평가기준은 각 주제별로 차이가 있을 수 있으나 아래의 기준을 원칙적으로 따른다.

가) 출석(20%): 의료관리학실습에 출석하였는지를 반영한다.

- 결석 시 의료관리학 실습 출석 성적에서 1점 감점하며, 지각 시 0.5점 감점한다.

- 병결, 공결을 원하는 학생은 사전에 주임 교수의 허락을 얻어야 하며 이때 그에 합당한

공문(공결), 진단서(병결)를 첨부하여야 한다.

나) 실습 참여도(30%): 조별 토론 및 질의에 적극적으로 참여하였는지에 대한 학생들의 태

도 및 능력을 평가한다. 조별 튜터가 평가한다. 패널 토론은 전공의가 평가한다.

다) 개인별 보고서(50%): 학생들이 작성한 실습보고서를 평가한다.

- 의료관리학의 3가지 실습 주제(우리나라 의료제도의 현황과 문제점, 세계의 의료제도,

의료정책 패널토론)에 대해 각 실습별로 개인의 생각과 의견을 A4 1장 이내로 정리한다.

- 보고서는 각 실습을 마치면서 바로 제출한다.

라) 보고서 제출 및 기타 문의사항은 의료관리학교실 전공의 오무경에게 문의한다(의생명

과학관 5층 502호, somanghana@snu.ac.kr, 740-8362).

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보험자(정부): 건보공단, 심평원

의료제공자(병의원)

보험적용자(국민)

보험료

진료비지불

진료비청구

의료이용

본인부담금

그림 1. 국민건강보험의 개요

2. 우리나라 의료제도의 현황과 문제점(건강보험)

가. 실습 개요

(1) 실습 목표

- 우리나라 국민건강보험제도의 문제점을 이해할 수 있어야 한다.

- 국민건강보험의 역할과 기능에 대한 다양한 시각과 논점들을 파악할 수 있어야 한다.

- 국민건강보험의 역할과 기능에 대해 자신의 입장을 정리할 수 있어야 한다.

- 국민건강보험의 현황과 문제점에 대해 서로 다른 시각을 가진 사람들끼리 의견 차이를 이

해하고 이에 대해 합리적인 토론이 이루어질 수 있어야 한다.

(2) 실습 배경

(가) 국민건강보험의 역할과 기능

의료보장제도는 국민의 건강권을 보호하기 위해 필요한 보건의료서비스를 국가나 사회가

제공하는 것으로, 건강보험은 의료급여, 산재보험과 더불어 의료보장제도의 한 축을 구성하

고 있다.

건강보험은 보험자인 정부와 보험적용자인

국민, 그리고 의료제공자인 병의원의 삼자로

구성된다. 정부 측의 국민건강보험공단과 건

강보험심사평가원은 건강보험의 관리를 담

당하여 가입자의 자격관리, 보험료 부과․징

수 및 보험급여지급, 요양기관과 의료서비스

가격 계약 체결, 요양기관이 제공한 의료서

비스와 서비스비용의 적정성을 심사ㆍ평가

하는 기능을 수행한다. 의료제공자는 보험적

용자에 대한 의료서비스를 제공하고, 그 비

용을 보험자로부터 지불받게 된다. 보험적용

자인 국민은 정기적으로 보험자에게 보험료

를 납부하며, 의료제공자로부터 의료를 이용하는 경우 일정 부분의 본인부담금을 지불한다.

건강보험은 1977년에 ‘의료보험’이라는 이름으로 도입된 이래 단계적으로 적용대상자를 확

대하여 왔고, 마침내 1989년에는 전 국민 의료보험을 실시하게 되었다. 그 후 2000년에 이르

러 의료보험 관리운영체계를 통합 일원화함으로써, 실제적인 전 국민 단일보험체계를 구축

하였다. 그리고 2004년에는 마침내 보험재정까지 통합함으로써 질병발생의 위험을 모든 국

민에게 확대․분산할 수 있게 되어 건강보험제도의 안정성과 사회연대성을 갖출 수 있게 되

었다고 평가받고 있다. 또한 같은 해에 ‘의료보험(Medical care insurance)’에서 ‘건강보험

(Health insurance)’로 명칭을 변경하면서, 이제 치료적 서비스를 제공하기 위한 의료보험에

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서 건강증진, 질병예방, 재활까지를 모두 포괄하는 건강보험이 되고자 노력하고 있다.

이처럼 우리나라 국민건강보험제도는 지난 30여 년간 끊임없이 변모해오고 있다. 그 과정

에서 주요 쟁점사안에 대한 논쟁도 끊이질 않고 있다. 국민건강보험의 역할은 무엇인가? 국

가가 책임져야 할 부분은 어디까지인가? 이처럼 건강보험과 관련된 논쟁은 궁극적으로 우리

나라 보건의료제도에 대한 논쟁에 다름 아니기 때문에 그만큼 중요하다.

(나) 우리나라 국민건강보험제도의 주요 쟁점들에 대한 이해

국민건강보험을 둘러싼 핵심 쟁점들을 중심으로 주요 이해당사자들의 다양한 의견을 조사

하고 파악해봄으로써 건강보험의 역할, 궁극적으로는 국가의 책임은 어디까지인지 고민해보

는 시간을 가질 수 있을 것이다. 다음은 국민건강보험제도를 둘러싼 쟁점들에 대한 모식도

이다. 이 중 몇 가지 사안을 본 실습에서 토론 과제로 다룰 것이다.

보험자(정부): 건보공단, 심평원

의료제공자(병의원)

보험적용자(국민)

보험료

진료비지불

진료비청구

의료이용

본인부담금

진료수가의 적절한 수준은?

의료서비스제공에 대한 경제적보상의 방식은?

건강보험료, 국민은 얼마나부담해야 할까?

본인부담금은 적절한가? 건강보험 보장성 확대가 필요한가? 확대 시, 보장성 확대 우선순위는?

그림 2. 국민건강보험제도를 둘러싼 쟁점들

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그림 3. 입원 상병에 대한 진료비부담 비율(2009년도 건강보험환자 진료비 실태조사 결과 재분석)

의료보장제도의 보장성은 적용의 포괄성과 급여의 충분성이라는 두 측면으로 이해할

수 있다. 첫째, 적용의 포괄성이란 의료보장제도의 적용을 받아야 할 대상 집단과 대상영

역(서비스)을 충분히 포함하는가의 문제이다. 전통적인 치료 서비스 이외에 건강증진, 질

병예방, 재활 서비스 등과 같은 영역을 골고루 보장하는 방향으로 급여범위를 확대하는

것은 포괄성 측면에서의 보장성 강화로 볼 수 있다. 둘째, 급여의 충분성이란 의료보장

급여 수준이 건강위험을 회피할 수 있을 만큼 충분한 수준인가의 문제이다. 본인부담 상

한제 내실화와 중증질환 범위 확대는 급여의 충분성을 제고할 수 있는 방법들이다.

우리나라에서 2000년 7월부터 2009년 6월까지 시행된 국민건강보험의 보장성 확대 내

용은 다음과 같다. 본인부담상한제의 실시로 본인이 부담하는 진료비용이 연간 최고 400

만원(소득 계층 하위 50%는 200만원, 50~80%는 300만원)을 넘으면 더 이상 부담하지 않고 초

과진료비를 건강보험공단에서 내주도록 하고 있다. 본인부담금 경감대상의 확대에 따라 노

인, 희귀난치성질환자, 암환자 등 고액중증질환자의 외래진료 본인부담금이 경감되었다. 산

전 진찰에 대해서도 건강보험 급여가 실시되었고, 장애인 보장구 보험급여 대상이 확대되었

으며, 식대급여가 시행되었다. 암․심장․뇌혈관질환 등 3대 질환에 대한 PET, 초음파에 대

한 적용을 실시하였다. 이와 같은 지속적인 보장성 확대로 ‘국민의료비 대비 공공보건의료비

의 비중’은 2000년 48.8%에서 2007년 54.9%로 점차 상승하고 있으나 아직도 OECD국가 평균

73.1%에 못 미치는 실정이다(독일 76.7%, 프랑스 78.3%, 일본 81.9%). 상병별 입원 건당 진

료비용 구성을 보면, 감염성 설사 및 위장염과 같은 경증질환에 비해 심장질환이나 위암과

같은 증중질환에서 본인부담이 큰 비율을 차지함으로써 중증질환에 대한 보장성이 미약함

을 알 수 있다.

본인부담의료비는 크게 법정 본인부담과 비급여 본인부담으로 구분되며, 본인부담항목이

차지하는 비율은 다음과 같다.

나. 토의 과제 1: 건강보험의 보장성, 얼마나, 어떻게 확대할 것인가?

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그림 4. 본인부담항목의 항목별 비율(법정본인부담금 제외)

(1) 다시 돌아보는 이전 쟁점들

[환자식사도 건강보험 적용]

6월1일부터 병의원 입원 환자들의 식사에도 건강보험이 적용돼 입원 환자는 한 끼 당

680~1825원만 내면 된다. 보건복지부는 입원 환자의 식대 보험급여 내용을 담은 국민건강

보험법 시행령, 시행규칙, 요양급여기준 규칙 개정안을 다음 달부터 시행한다고 30일 밝혔

다. 병의원에서 제공하는 기본식의 한 끼 당 가격은 3390원으로 책정됐다. (한국경제신문

2006. 5. 30.)

[의료기관 건강보험 식대수가 거품 많이 있다]

의료기관이 국민건강보험공단에 청구한 식대에 대한 원가를 조사한 결과 현행 건강보험

식대수가에 거품이 있는 것으로 확인됐다.

최영희 의원(민주당)이 보건복지부로부터 제출받은 ‘건강보험 식대 재평가 및 개선방안’

연구자료(국민건강보험공단 건강보험정책연구원 2010년 수행)에 따르면, 일반식 기준으로

현행 건강보험 식대수가가 원가보다 적게는 57원에서 많게는 1124원 부풀려 져 있는 것으

로 조사됐다....현행 건강보험 식대는 일반식과 치료식으로 구분되는데 각각의 기본가격은

3390원, 4030원이고 선택식단제공(일반식에만 적용), 직영·인력(영양사 및 조리사 고용) 등

가산이 붙을 경우 일반식은 최대 5680원, 치료식은 6370원이다.......최의원은 “2009년 한 해

동안 식대로 1조가 넘는 비용이 지출됐는데 이는 입원진료비 총액 중 8%에 달하는 수준”

이라고 전제했다. (국민일보 쿠키뉴스 2011. 3. 8.)

[건보 보장성강화, 3단계 추진되나?]

앞으로 건강보험 보장성 강화는 재정의 안정을 유지하면서 국민들이 보편적으로 체감 가

능한 비급여 항목부터 보장성을 강화하는 3단계 방안이 추진될 전망이다. 즉, 검토가 이미

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연도별 2005 2006 2007 2008 2009 계

보장성 확대 항목수

23 12 4 3 2 44

표 1. 연도별 보장성 확대 항목 수

끝난 항목 중에서 환자부담은 크고 재정소요는 많지 않은 것에 우선적으로 급여(보장)를

적용한 뒤, 중장기적으로 국민이 체감할 수 있으나 재정소요가 커 중장기 검토가 필요한

것으로 보장을 확대해 나간다는 전략이다.

11일 보건복지가족부에 따르면 건보 보장성을 강화하기 위해 본인부담상한제를 확대하는

것을 비롯하여, 조혈모세포이식, 중증안면화상 등 환자부담이 높으면서 재정은 크게 들어

가지 않는 항목부터 1단계로 우선 보장을 강화해 나갈 계획이다.

또한 건보 보장성강화 2∼3단계 조치로 국민들이 보편적으로 체감할 수 있으나 재정소요

가 커 중장기검토가 필요한 초음파, 노인틀니, 한방물리요법 등과 같은 항목으로 점차 확

대해 나갈 예정이다. 이는 재정이 과도하게 투입되지 않는 항목부터 시작해 점차 재정소요

가 큰 항목으로 확대해 나가겠다는 취지로 해석된다. (디지털보사 2008. 7. 11.)

[건강보험 보장성강화 외면]

민주당 양승조의원(민주당 보건복지가족위원회)이 건강보험공단으로부터 제출받은 ‘연도

별 건강보험 보장성강화 항목 및 재정추이’ 자료를 분석한 결과, 참여정부시절 총 39항목

이 급여 확대를 추진하였고, MB정부는 현재까지 5항목에 대해 급여 확대를 추진한 것으로

나타났다. (참고자료. ‘연도별 건강보험 보장성강화 항목 및 재정추이’ 참조) 심지어 만6세

미만 입원환자의 본인부담은 면제에서 10% 부담으로 보장성이 후퇴한 것도 있었다. (천안

일보 2009. 10. 12.)

※자료출처: 건강보험공단 제출 2009년 국정감사 공동요구자료, 양승조 의원실 재구성

1) 2005년은 급여기준 확대가 2차례에 걸쳐 이루어졌음.

2) 2006년에는 2005년 항목과 동일한 항목 4건이 추가 확대되었음.

3) 2008년에는 만6세미만 입원 본인부담 면제에서 10% 부담으로 보장성이 후퇴한 1

건이 있음.

[암환자 본인부담 10% → 5%로 준다]

올해 말부터 암환자의 본인 부담률이 현행 10%에서 5%로 대폭 줄어든다. 2012년부터는

노인의 틀니에 대해 건강보험이 적용돼 총비용의 절반만 환자가 부담하면 된다. 이를 위해

국민들의 건강보험료 부담도 늘어난다. 보건복지가족부는 이 같은 내용을 담은 향후 5년간

의 ‘건강보험 보장성 강화 계획(2009~2013년)’을 수립, 건강보험정책심의위원회에 보고했다

고 17일 밝혔다. 복지부 계획에 따르면 오는 12월 진료비 부담이 큰 암환자의 본인부담률

이 5%로 줄어들고, 5~14세 소아를 대상으로 치아 홈메우기 치료에 보험이 적용된다. 또,

온습포, 적외선 치료 등 한방물리요법에도 보험 혜택이 돌아간다. 7월부터는 희귀난치성

질환자의 본인부담률이 20%에서 10%로 경감된다. 2012년에는 75세 이상 노인이 5년에 한

번 틀니를 만들 때 비용의 50%만 본인이 부담하고 나머지는 보험 혜택을 받을 수 있도록

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제도가 바뀐다. 또 구취 제거, 치아 교정 등 예방목적을 제외한 치주질환을 유발하는 치석

제거와 필수진단검사로 활용되는 초음파 검사에 대해 2013년부터 보험을 적용하는 내용도

포함됐다. 이밖에 저출산 극복을 위해 복지부는 임신·출산진료비 지원을 2010년부터 매년

10만원씩 올려 2012년부터는 50만원으로 확대할 방침이다. 복지부 관계자는 “이 계획을 실

현하기 위해 2010~2013년 건강보험 보험료율을 연평균 6~8% 내외로 인상해야 계획을 추

진할 수 있을 것”이라고 말했다. (서울신문 2009. 6. 18.)

[암환자 산정특례, 암종별·병기별 차등화 돼야]

이날 공청회에 참여한 패널들은 산정특례 적용 비율을 암 종류와 병기에 따라 차등화 해

야 한다는 의견이 주류를 이뤘다. 박진석 한국백혈병환우회 사무국장은 “산정특례 5년 기

간이 만료된 환자들 중 아직 치료되지 못한 환자들에 대해 신속한 재등록 조치가 필요하

다”며 “암 치료를 위한 진단에 쓰이는 비급여에 대한 통계 파악도 필요하다”고 강조했다.

김시영 대한암학회 보험이사는 “암환자 산정특례가 타 상병과의 형평성 문제가 있다는

지적은 비급여 부분을 간과한 것이며, 산정특례 제한은 무리가 있다”며 “암도 종류에 따라

치료법의 차이로 비용에 차이가 있어 일률적으로 특례적용 기간을 줄이는 것은 국민에 대

한 설득력이 떨어진다”고 지적했다.

김 보험이사는 이어, “본인부담률 5%는 너무 낮아 상향조정할 필요가 있다”고 제안했다.

오석중 대한의사협회 의무이사는 “고가암에 대한 본인부담 경감은 동의한다”면서도 “모

든 암 환자에게 동일하게 5%의 본인부담률을 적용하는 것은 보험재정의 낭비”라고 비판

했다. (2011. 7. 15.)

[외래 본인부담금 정률제, 보장성의 확대인가 축소인가]

오늘부터 의원과 약국 외래진료 시 본인부담은 총 진료비의 30%로 변경된다. 고액진료

환자보다 소액진료 환자에게 더 큰 혜택을 주고 있는 소액 외래진료비 본인부담 정액제

(의원 3,000원, 약국 1,500원)는 폐지되어 앞으로는 총 진료비의 크기에 관계없이 진료비를

공평하게 30% 정률로 부담하게 된다(진료비 1만 5천원 이하(약국은 만 원 이하)일 경우

정액 3천원(약국은 천오백 원) 부담). 정률제의 시행으로 외래진료 시 평균적으로 의원은

200원, 약국은 700원을 더 부담하게 되지만, 절감되는 재원은 고액ㆍ중증환자 의료비 부담

경감, 미래세대에 대한 건강투자에 사용함으로써 전체적인 국민부담은 줄어들게 된다. (보

건복지부 보도자료 2007. 7. 31.)

[정률제 시행 후 연간 2,162억 재정절감]

외래환자 본인부담정률제가 시행된 이후 수진자 1인당 의원 및 약국 방문횟수가 소폭 감

소한 것으로 나타났다. 국민건강보험공단(이사장 정형근, www.nhic.or.kr)이 최근 발표한

외래 본인부담 정률제 시행 전·후 진료이용 실적 분석 자료에 따르면 지난 2007년 8월 정

률제 도입 후 감기 환자 1인당 방문일수는 1.89일에서 1.78일로 5.3% 감소했다.

정률제 적용으로 감기환자의 총 진료비용도 2만800원에서 1만9,980원으로 820원 감소했

고, 본인부담금은 3,110원에서 3,300원으로 1인당 약 200원이 증가해 개인 부담의 증가는

크지 않은 것으로 조사됐다. 연령별로 진료이용량 변화를 보면 의원급의 경우 40~64세 수

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진자 1인당 방문횟수가 정률제 시행 전후로 8.87일에서 8.62일로 2.8% 감소한 반면 본인부

담이 성인의 70%로 경감된 6세 미만 아동의 경우 되레 0.8% 증가했다.

의원을 중심으로 다빈도 상병에 따른 진료이용량 변화를 보면 외래 정률제 시행 후 천

식, 감염성 설사, 만성굴염, 만성비염은 내원일수가 다소 감소한 반면 결막염, 급성굴염, 급

성편도염은 내원일수가 소폭 늘었다. 표시과목별 내원일수는 외래 정률제 시행 후 일반외

과가 5.7%로 가장 감소폭이 컸고, 다음으로 일반의(4.0%), 비뇨기과(3.8%), 가정의학과

(3.6%) 등의 감소세를 보였다. 그러나 안과는 내원일수가 9.5% 늘었고, 마취통증의학과

(4.7%), 이비인후과(3.3%), 정신과(2.8%) 등의 진료과도 증가세를 보였다. 공단은 "외래 정

률제 도입으로 당초 연간 2,800억원의 재정 절감 효과가 있을 것으로 예상했으나 외래 청

구액의 감소로 실제 절감액은 2,162억원에 이른다"며 "그러나 외래 정률제 도입 후 외래

이용 감소로 인한 청구액의 감소까지 감안한다면 재정 절감액은 더욱 클 것"으로 내다봤

다. (청년의사 2009. 1. 4.)

[비용접근방식의 급여확대가 필요하다]

본인부담상한제와 같은 의료비용 접근방식은 상병의 종류나 의료 항목에 관계없이, 과도

한 의료비 지출로 인한 경제적 부담을 덜어줌으로써 재난성 의료비용을 방지하는데 매우

효과적이다. 사후적으로 일정 규모 이상의 총(누적) 의료비용을 상환해주는 것은 사회안전

망이라는 측면에서 이론적 타당성이 높고 환자의 실질적 의료비 부담을 경감시킬 수 있다.

항목별 접근과 질환별 접근은 의료수가와 본인부담률을 통해 의료제공 및 이용 행태에 정

책적으로 개입하기가 용이할 수 있다. 이에 반해 비용접근은 의료수가와 본인부담 결정에

소요되는 과정을 생략할 수 있으나, 그 대신 의료공급자의 행태에 영향을 미치기 어렵다는

제한점이 있다. (건강보장미래전략위원회 2007. 8.)

(2) 최근의 의료 쟁점

[무상의료 꿈 접으라고 으름장 놓는 反복지 장관]

무상의료를 시행할 경우 건강보험 지출 규모가 폭증할 것이라는 보건복지부 진수희 장관

의 발언을 두고 시민단체가 '전혀 근거없는 주먹구구식 셈법에 기초한 주장'이라고 맹비난

을 퍼부었다. 앞서 진 장관은 지난 3일 열린 보건복지위 전체회의에서 "민주당의 무상의료

방안이 시행되면, 현재 약 34조원 규모인 건강보험 지출에 최소 30조원 이상이 추가로 소

요된다"고 주장한 바 있다.

진 장관의 이 같은 주장에 대해 '모든 병원비를 국민건강보험 하나로' 시민회의는 지난 4

일 논평을 내고 "진 장관의 이 같은 주장은 심각한 오류를 갖고 있다"며 "또한 국민에게

복지의 꿈을 접으라고 으름장을 놓는 이가 복지부 장관이라는 사실이 참담할 따름"이라고

비판했다. 특히 진 장관이 무상의료에 소요되는 건보재정을 의도적으로 부풀렸다는 의혹을

제기했다 시민회의는 "복지부는 외래와 약제비를 포함한 전체 건강보험 지출을 기준으로

추가 소요재정을 산출했다"며 "하지만 민주당에서 주장하는 무상의료는 입원진료비(전체

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급여비의 34%) 90% 보장을 1차 목표로 하고 있기 때문에 결국 복지부 셈법은 약 3배 가

까이 추가 소요재정이 더 산출되도록 한 것"이라고 꼬집었다.

이 단체는 "또한 복지부는 전혀 근거없는 가격탄력도(가격변동에 따른 의료이용량)를 적

용해 의료비 지출이 폭증한다는 결론을 의도적으로 도출했다"며 "복지부는 기존의 보건경

제학 이론에서 일반적으로 통용되고 있는 가격탄력도 수치(-0.2) 대신 -1.5를 적용함으로써

의료이용량 증가를 무려 8배 가까이 늘렸다"고 강조했다.

실제로 그동안 국내외 보건의료학계의 가격탄력도 연구 결과에 따르면 입원진료의 가격

탄력도는 -0.03~-0.5의 범위에 속해 있다. 미국 RAND 연구소도 12년 동안 실험연구를 통

해 적정 가격탄력도를 -0.2로 도출한 바 있다. 시민회의는 입원진료 분야의 보장성을 강화

해도 추가적인 의료이용량 증가 폭이 크지 않다는 주장도 제기했다.

그 이유로 ▲우리나라의 입원진료 이용량이 OECD 평균의 2배에 이를 정도로 이미 세계

최고 수준에 도달 ▲입원진료 지속 시 편익보다 손실이 더 커 ▲이미 70% 수준에 이르는

전체 병상 가동률 등을 꼽았다.

시민회의는 "우리나라에서 입원진료의 보장성 강화는 입원진료비의 총량이 늘기 보다는

입원진료비의 총량은 일정한 수준으로 유지되면서 건강보험과 환자의 비용 분담 비율을

조정하는 효과가 훨씬 강력할 것"이라고 분석했다.

마지막으로 "현 정부는 국민의 희망인 무상의료를 정치적 목적으로 짓밟고 있다"며 "복

지부와 진 장관은 주먹구구식 셈법으로 국민을 협박하는 행동을 멈추라"고 촉구했다.

(청년의사 2011. 3. 5)

◆ 논의 주제

1. 보장의 대상이 될 수 있는 항목은 매우 다양하다. 이 중 우선적으로 보장성이 확대되어야

할 영역(급여의 우선순위)은 어떤 부분이라고 생각하는가? 그리고 그 이유는 무엇인가?

2. 항목별 급여확대방식, 질환별 급여확대방식, 비용접근방식(본인부담상한제 등), 대상 인

구집단별 급여확대방식의 장단점은 무엇인가?

3. 외래 본인 부담금 정률제와 같이 경증질환의 본인 부담을 높이고, 중증질환의 본인 부

담을 줄이는 것과 같은 접근방식에 동의하는가? 동의한다면, 어떤 근거로 동의하고, 반

대한다면, 어떤 근거로 반대하는가?

4. 최근 주요 쟁점으로 떠오른 ‘무상의료 논쟁’에 대한 내용을 찾아보고 토의해보자.

- 11 -

OECD국가들의 평균 국민의료비 중 공공부문지출비율은 72.5%(08년 기준)이며, 보험료

율은 10%를 상회하고 있다. 그리고 의료비의 충당재원 측면에서 가계부문의 비중이

18.5%수준이다. 따라서 ‘적정부담-적정급여’라는 의료보험의 원래 목적을 잘 달성하고 있

다고 하겠다. 그러나 한국의 경우는 국민의료비 중 공공지출 비율은 55.3%이며, 보험료율

은 2.8%(08년 기준)로 건강보험체계가 ‘저부담-저급여’체계로 운영되고 있음을 알 수 있

다. 이와 같은 낮은 보험료로 인해 중증환자에 대한 높은 본인부담금이 초래되어 국민들

의 건강보험제도 자체에 대한 불신을 초래하였다. 그리하여 꾸준히 ‘저부담-저급여’ 건강

보험제도를 ‘적정부담-적정급여’로 전환하여야 한다는 논의가 제기되고 있다. 최근에 이

루어진 연구에 따르면, 우리나라의 ‘국민의료비 대비 공공보건의료비 비중’을 OECD 평

균까지 끌어올리는 데에는 약 19조원의 건강보험재정이 추가적으로 필요하며, 이를 국민

일인당으로 계산하면 현재 부담하고 있는 건강보험료에 18,000원 내외를 추가 부담해야

한다고 한다. 그러나 ‘어느 수준까지 보험료율을 인상할 것인가?’, ‘급여수준은 어떤 수준

까지 할 것인가?’, ‘인상에 대한 국민의 동의를 어떻게 획득할 것인가?’ 하는 구체적인 프

로세스 또는 실행에 대한 논의는 아직 미흡한 실정이다.

나라 보장률 사회보험료율 비고

노르웨이 84.2 1.0

조세에 의한 운영

영국 82.6 -

스웨덴 81.9 -

뉴질랜드 80.4 1.0

캐나다 70.2 0.1

일본 81.3 5.2

사회보험 운영

프랑스 77.8 8.1

독일 76.8 7.2

한국 59.1 4.6

대만 59.2 4.3

미국 55.3 2.8 민간보험 우위

표 2. 주요 국가별 보장률(공공재원비율) 및 사회보험료율(2008)

(단위%)

※주: 일본은 2006년, 대만은 2009년 자료

다. 토의 과제 2: 건강보험료, 국민은 얼마나 부담해야 하는가?

- 12 -

그림 5. 주요국의 건강보험 보장률 및 보험료율(2008)

※주: 일본은 2006년, 대만은 2009년 자료

(1) 다시 돌아보는 이전 쟁점들

[건강보험재정, 빨간불]

정부의 지속적인 건강보험 보장성 강화정책으로, 건보재정이 다시 적자로 돌아섰다. 올해

건보재정은 연말까지 1831억 원의 당기수지 적자를 기록할 것으로 예측되고 있는 상황. 내

년에는 적자폭이 더욱 커져 당기수지 적자액이 7804억 원까지 늘어날 것으로 예상되고 있

다. 이에 따라 지난 2000년 의약분업과 건보 통합으로 발생했던 '재정파탄'의 악몽이 재현

되는 것이 아니냐는 우려의 목소리도 높았다. 이 같이 건강보험이 적자로 돌아선 데는 뭐

니 뭐니 해도 '보장성강화'의 영향이 컸다. 지난해 9월 암 등 중증질환에 대한 본인부담금

50% 감면 등을 시작으로 건강보험의 보장성을 강화하는 정책이 연이어 발표·시행되면서

요양급여비 급증으로 이어진 것. 실제로 의료기관의 총 요양급여비는 의약분업제도 시행

및 수가 대대적인 인상 등으로 2001년 전년대비 35.60% 가량 큰 폭으로 증가한 이후

2002~2004년 7~8%대의 비교적 안정적인 증가추세를 보여 왔으나, 보장성 강화가 시행된

2005년에는 전년대비 11%로 급증했다. 급여비의 급격한 증가는 건보 재정 압박요인으로

작용해 2005년 1월부터 흑자를 기록했던 건보 당기수지는 같은 해 10월 적자로 돌아서 6

개월이 넘도록 적자행진을 이어갔다. (메디게이트 2006. 12. 18.)

- 13 -

[보험료인상, 피할 수 없나]

우리나라 국민의료비는 2005년 48조원에서 2015년 128조원으로 늘어나고, GDP 대비 국

민의료비 비율도 5.9%에서 7%대로 커질 것으로 전망된다. 2030년까지 보장률 70% 수준에

도달하는 것을 목표로 할 경우, 건강보장의 재정 지출은 2005년 21조에서 2015년 64조로

불과 10년 사이에 무려 3배가량 증가할 것으로 전망된다. 인구 고령화와 만성질환에 대한

대응 수준, 의학기술의 급속한 발전과 국민의 기대수준 상승으로 인해 건강보장 지출은 더

욱 증가할 수도 있을 것이다.

0

20

40

60

80

100

120

140

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

(단위

: 조

원)

48.1

21.1

16.9

128.4

63.6

52.2

국민의료비

건강보장 지출

보험료 수입

그림 6. 건강보장의 재정전망(2007년 건강보장미래전략위원회 추계 결과)

이를 위해서는 현행 4.77%인 보험료율을 2015년까지 지속적으로 인상하여 2015년 소득

기준 보험료율이 6.21%에 이르러도 약 3조원 규모인 현행 국고지원액을 2015년에는 11조

원으로 증액해야 건강보장 당기수지를 중립적으로 유지할 수 있다. (건강보장미래전략위원

회 2007. 8.)

[올해부터 달라지는 국민건강보험제도는?]

국민건강보험 재정난을 이유로 입원 환자의 식대에 대한 본인 부담률을 높였다. 올해부

터는 일반 환자, 중증질환자, 6세 미만이나 자연분만의 경우 모두 환자가 50%를 부담해야

한다. 지난해까지는 입원 환자 식대 본인부담률이 일반 20%, 중증질환 10%였고, 6세미만

과 자연분만은 본인 부담금이 없었다. 신생아를 제외한 6세 미만 입원 아동은 입원비의

10%를 부담해야 한다. 지난해까지 6세 미만 아동이 입원할 경우 본인 부담금이 없었다.

그동안 건강보험 가입자 또는 피부양자가 사망한 경우에 장례를 치른 사람에게 국민건강

보험공단이 25만 원을 지급했다. 하지만 올해부턴 장제비가 지급되지 않는다. 공단은 장제

비 급여 폐지에 따른 재원을 중증질환자에 대한 건강보험 보장성을 높이는데 활용할 방침

이다. (매일신문 2008. 1. 3.)

- 14 -

(2) 최근의 의료 쟁점들

[올해 건보재정 3년 만에 흑자 전환 전망]

올해 건강보험 재정이 3년 만에 당기 흑자를 기록할 것으로 전망됐다. 15일 보건복지가

족부에 따르면 올해 상반기 건보 재정 수지는 1조4천172억 원 흑자를 기록했다. 4월에 117

억 원의 적자가 발생한 것을 제외하면 나머지 5개월은 모두 흑자였다. 이에 힘입어 건보

재정의 누적 흑자도 6월말 현재 2조3천123억 원으로 증가했다. 복지부는 이 같은 추세가

연말까지 이어질 것이란 판단 아래 올해 건보 재정 당기 수지가 3천억 원 이상 흑자를 기

록할 것으로 전망했다. 이 경우 건보 재정 연 단위 수지는 2005년 이후 3년 만에 흑자로

돌아서게 된다. 당초 복지부는 올해 건보 재정이 1천400억 원 가량의 적자 폭을 보일 것으

로 추계했었다. 건보 재정의 상반기 수지가 흑자로 전환할 수 있었던 것은 전액 무료였던

6세 미만 아동의 입원비를 올해부터 90%만 면제해주고 6세 이상 입원 환자들의 식대 본

인부담률도 지난해 20%에서 50%로 올리는 등 지출을 줄이기 위한 조치가 기대 이상의 효

과를 올렸기 때문이다. 또한 경제난이 계속되자 가벼운 질환으로는 의료기관을 찾지 않는

경향이 나타나면서 건보 가입자들의 병. 의원 이용 횟수가 줄어든 것도 흑자 전환의 주요

원인이 됐다고 복지부는 분석했다. 이밖에 올해 건강보험료를 6.4% 상향 조정해 수입이

늘어난 점도 흑자에 도움이 된 것으로 보인다. 복지부 관계자는 "과거 건보 보장성을 너무

확대한 결과 재정이 계속 악화된 데다 환자들의 도덕적 해이마저 감지됐다."며 "지나치게

보장성이 확대된 부분을 손질해 재정을 안정화시킨 뒤 꼭 필요한 부분의 보장성을 강화하

겠다."고 말했다. (연합뉴스 2008. 7. 15.)

[건보재정 위기설 엄살?....연속 흑자 행진에 안정세]

건강보험의 올 3월 재정지표가 2개월 연속 흑자세를 보이면서 올해 1분기 당기적자 규모

가 785억원을 기록했다. 4일 국민건강보험공단(이사장 정형근)이 발표한 ‘건강보험 재정현

황’ 자료에 따르면 올 3월의 건강보험 총수입은 3조498억원에 총지출 2조9,722억원으로

776억원의 당기흑자를 기록했다.

공단은 올 3월 건강보험 재정수지가 776억원의 흑자를 기록한 원인으로 ▲보험료 인상분

(5.9%) 적용 ▲급여비 지출 증가율 둔화 ▲위기경영 재정안정대책 추진 등을 꼽았다.

특히 올 1분기 건강보험 재정적자 규모가 큰 폭으로 감소한 것은 2~3월의 경우 보험료

인상분이 반영된데다 보험급여비 청구액 증가율도 전년 대비 둔화한 것도 주요인으로 분

석했다. 실제로 올 1분기 급여비 지출 증가율은 작년 10.4%에서 8.5%로 1.9%p 떨어졌다.

1~3월 중 전체 요양기관의 보험급여비 청구액은 총 8조3,969억원으로 전년 동기 대비

8.7% 증가세를 기록했다. 이 기간 중 요양기관 종별로 급여비 청구액을 보면 병원급이 1

조1,988억원으로 전년 동기 대비 16.6%의 가장 높은 증가세를 보였고, 다음으로 의원 1조

8,263억원(7.9%), 치과 2,545억원(6.8%), 종합병원 2조6,291억원(6.3%) 등의 순이었다.

건보재정이 잇따라 당기흑자를 기록하면서 누적수지도 지난 1월 6,000억 원대까지 떨어

졌다가 다시 8,807억원으로 회복했다.한편 건보공단은 올해 건강보험 재정수지가 당초

5,000억 원대의 적자를 기록할 것으로 전망했지만 적자 폭이 이보다 훨씬 줄어들 것으로

- 15 -

관측된다. 공단 관계자는 "올해 초 5,000억원대 적자를 예상했지만 재정안정대책이 성공적

으로 진행될 경우 올해 건보 당기적자 규모는 2,000억원 정도로 줄어들 수 있다"고 내다봤

다. (청년의사 2011. 5. 4)

[병원비 걱정없는 ‘1만 1천원의 기적’ 만든다]

국민건강보험료를 소폭 올려 모든 병원비를 해결하자는 범시민운동이 첫발을 내디뎠다.

‘모든 병원비를 국민건강보험 하나로 시민회의’ 준비위원회는 9일 서울 통인동 참여연대

느티나무홀에서 발족식을 갖고 ‘1만1000원의 기적’을 실현하기 위한 ‘풀뿌리’ 운동을 시작

한다고 밝혔다.

보장성 떨어지는 건강보험에 대한 대안 모색 = 건강보험공단에 따르면 국민건강보험의

보장률은 2003년 61.3%에서 2007년 64.6%로 높아지다 2008년 62.2%로 떨어졌다. 노인인구

증가와 만성 중증질환자 급증으로 국민들의 의료비 지출이 커지고 있지만 ‘비급여’ 항목이

증가해 보장성이 약화되고 있기 때문이다. 그래서 민간보험시장은 급팽창하고 있다. 2003

년 보험료 수입기준으로 6조3000억원이었던 민간보험시장이 2008년에는 12조원으로 불과

5년 만에 2배 가까이 늘었다. 국민 1인당 월 평균 민간보험료는 12만원으로 국민건강보험

3만원대의 4배에 이른다. 하지만 보험료 구조상 건강보험은 1000원을 내면 970원을 돌려받

지만 민간보험은 250~450원의 혜택밖에 못 받는다. 정태인 준비위원(경제평론가)은 “웬만

한 중산층이라도 병에 걸리면 치료비가 겁나 민간보험에 휘둘릴 수밖에 없다”라고 말했다.

준비위는 이를 위해 국민 1인당 월 평균 1만1000원의 건강보험료를 더 내 선택진료비,

초음파, 자기공명영상(MRI)) 등 주요 질환에 대해 건강보험을 적용받자고 제안한다. 이 경

우 연간 6조2000억원이 조성되고 여기에 기업주가 내는 3조6000억원, 국고지원금 2조7000

억원이 추가되면 모두 12조원이 늘어나기 때문이다. 국민들이 민간보험료(2008년)로 총지

출한 12조원을 건강보험 재정으로 대신하면 현재 62.1%인 보장성을 경제협력개발기구

(OECD) 국가 평균수준인 90%대까지 끌어올리기에 충분하다고 믿고 있다. 연간 100만원이

넘는 환자 본인 부담금 역시 건강보험이 대신 내준다.

‘1만1000원의 기적’ 향후 계획 = 보건·의료계와 여성계, 학계, 시민단체 등 33명으로 구성

된 준비위는 오는 7월14일 정식으로 시민회의를 출범시킬 계획이다. 준비위는 ‘풀뿌리’ 시

민이 건강보험 하나로 시민회의 주체로 나설 수 있도록 대중강연과 문화행사도 가질 예정

이다. 안기종 준비위원(백혈병 환우회 대표)은 “암에 걸리면 연간 치료비가 1억원인데 정

부가 70%가량을 보장해준다고 해도 당장 현금 3000만원을 쉽게 부담할 수 있는 환자는

없다”면서 “건강보험 하나로 병원비를 해결할 수 있는 그날이 오면 치료방법이 있어도 돈

이 없어 죽어가는 환자는 더 이상 없을 것”이라고 말했다. (경향신문 2010. 6. 9.)

◆ 논의 주제

1. 건강보험보장성 강화를 위한 보험료 인상에 고려해야 할 요소는 무엇인가?

이를 위한 선결과제는 무엇인가?

2. 건강보험료 인상이 필요하다면, 보험료 인상을 위해 의료계는 어떤 노력을 해야 할까?

- 16 -

3. 건강보험료 인상을 제외한 다른 건강보험재정 확충 방법은 어떤 것이 있는가?

4. 건강보험료 인상이 필요하다면 어떤 방식으로 진행하는 것이 가장 좋을까? (예: 모든 이용

자에 대한 건강보험료 인상 vs 재산에 대한 누진적 적용)

- 17 -

라. 토의 과제 3: 의료서비스 제공에 대한 경제적 보상, 그 수준과 방식은?

건강보험제도에서 의료공급자에 대한 보상은 진료비 지불 방식(지불보상제도)을

통해 이루어진다. 보험자(정부)와 피보험자(국민)로 구성되는 연금보험의 2자 관계

와는 달리, 의료공급자가 함께 참여하는 3자 관계를 형성한다. 바람직한 지불보상

제도는 국민의료비를 적정화하고, 의료자원의 낭비를 최소화하는 동시에 의료의 질

을 담보할 수 있어야 한다. 의료소비자 측면에서는 의사가 환자를 적절하게 진료할

수 있는 유인을 저해하지 않도록 하고, 소비자가 부담하는 비용 대비 진료 효과성

과 의료의 질이 향상되어야 한다. 보험자 입장에서는 의료비가 효과적으로 통제될

수 있고 진료 적정성이 확보될 수 있어야 한다. 의료공급자 측면에서는 서비스에

대한 정당한 보상(적정 이윤)이 보장되어야 하고, 환자의 대리인으로 최선의 진료

를 할 수 있어야 한다. 보상수준은 수가계약을 통해 결정된다. 수가계약의 절차는

그림과 같다. 각 이해 당사자는 각 항목별 상대가치 점수를 금전화 하는 환산지수

에 대한 계약을 체결하게 된다.

보건복지부

건강보험공단건강보험

심사평가원

재정경제부

의약계(의협,약사회 등)

수가계약

확정 확정

보건복지부건강보험정책심의위원회

국고지원

감독

자료

제공

미결

체결

감독

그림 7. 수가계약의 절차와 이해당사자

- 18 -

(1) 다시 돌아보는 이전 쟁점들

[심사평가원 “의료비 지불제도 개편 시급”]

건강보험심사평가원에서는 “현행 행위별수가제에 근거한 의료비 지불제도를 시급히 개선

하여 의료체계의 효율성과 질적 수준을 높여야 한다.”고 판단하고 있는 것으로 알려졌다.

심평원은 열린우리당 장복심의원의 “의료비 지불제도 개편의 필요성과 방향”에 대한 질의

에 대한 서면답변에서 “우리나라에서 행위별수가제에 근거한 의료비 지불제도는 높은 접

근성과 양질의 의료서비스 제공이라는 고유의 장점을 살리고 있지 못하고 있을 뿐만 아니

라, 비효율적인 진료를 유도하며, 의료비 급증을 가져오는 주된 기전으로 작용하고 있다.”

면서 “따라서 우리나라 의료체계의 효율성과 접근성뿐만 아니라 질적 수준을 향상시키기

위해서도 지불제도의 개편이 시급히 필요하다.”고 밝혔다. 심평원은 의료비 지불제도 개편

방향과 관련하여 “의료비 지불제도의 개편은 포괄수가제나 총액계약제 등 지불방식의 개

편뿐만 아니라, 지불 수준 즉 수가 수준에 대한 검토와 조정을 포함해야 한다.”고 밝히고

“예를 들어 미국이나 타이완 등에서 비교적 성공적인 결과를 보여준 DRG지불제도는 수가

수준이 비용(cost)보다 낮았던 브라질에서는 의료의 질 저하를 야기하였다.”고 밝혔다. 심

평원은 “지불제도는 그 자체로 결과(성과)에 영향을 주기도 하지만, 의료 환경의 변화를

통해서 결과에 영향을 미치기도 한다.”면서 “지불제도 개편이 성공적으로 이루어지기 위해

서는 지불방식의 개편과 수가수준의 조정, 의료 환경의 개선이 함께 맞물리면서 추진되어

야 한다.”고 강조했다. (의협신문 2006. 10. 25.)

[물가인상폭보다 낮은 수가인상률, 의료사고 부른다?]

일각에서 의료사고의 증가가 저수가 때문이라는 주장이 제기되고 있다. 낮은 진료비 탓

에 때문에 필요한 위생 조치 등이 제대로 이뤄지지 못하고 있다는 것이다.

◇물가인상보다 낮은 수가인상률= 처음으로 시행되는 ‘유형별 수가협상’이 마감일인 17

일을 앞두고 있지만 물가인상률에도 못 미치는 2~3%의 인상이 짐작되고 있어 협상에 임

하는 의료계의 불만이 적지 않다. 문제는 물가인상폭조차 따라가지 못하는 저수가가 의료

사고의 증가와 연관, 결국 환자들로 피해를 확산시키고 있다는 점이다.

◇출산 병·의원 감소원인 저수가= 이 같은 문제가 가장 많이 드러나는 진료과목은 보험

적용이 많이 되는 산부인과 등이다. 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 발표 자료에 따르

면 지난 3월 산부인과가 없는 시군구가 50여개에 달했다. 이 같은 산부인과의 감소추세는

저수가가 직접적으로 지적되고 있다. (중략)

◇저수가가 병원 감염 불렀다?= 의료사고의 적지 않은 비율을 차지하는 병원감염도 수가

와 밀접한 관계를 가진다. 병원 감염을 막기 위한 설비를 충분히 해 줄 수 있으려면 투자

가 필요하지만 저수가 탓에 충분한 설비를 하지 못한다는 것. 저수가나 보험 적용 제한 탓

에 충분한 항생제를 사용하지 못하는 것도 한 원인이다.

◇저렴한 치료재료만 사용해야= 박효길 부회장은 "치료재료는 발전하고 있지만 현 제도

는 비싼 재료는 아예 사용도 못하게 만들어 의료산업의 발전도 저해한다."고 전한다. 저렴

하다는 이유로 최신 재료가 아닌 보험이 적용되는 치료재료만 사용하게 하면서 보험적용

- 19 -

이 안 되는 치료재료는 아예 사용조차 하지 못하게 만들어 놨다는 설명이다. 이 같은 문제

점은 비보험 치료가 주를 이루는 진료과목에서도 나타난다. 치과나 한의원에서도 문제가

생길 가능성에도 불구하고 저렴한 치료재료 사용만 사용해야 한다는 원칙 때문에 병원 감

염을 부를 수 있는 위험도 높은 치료재료만 사용해야 하는 경우도 종종 발생한다.

◇저수가가 의료사고의 원인?= 이 같은 상황이다 보니 실제 법정에서도 저수가로 인한

치료의 한계가 의료사고의 원인 중 하나로 지적되는 일도 종종 있다. 홍영균 변호사는 실

제 의료분쟁 재판에서 의사측 변호사가 "환자에게 좀 더 고급의 약재나 의료기술을 시행

할 수 있었는데 심평원에서의 엄격한 심사기준 때문에 못하였다고 항의하는 경우가 있다."

고 전한다. 실제로 MRI의 겨우 보험 적용이 된 이후 응급환자가 발생했을 때 MRI를 급하

게 찍어야 하지만 뇌경색 환자가 아니었을 경우 보험적용이 안되니까 우선순위에서 미뤄

두는 등 보험적용 이면에 발생하는 문제점이 있다는 설명이다. 문제는 저수가 문제를 해결

하기 위해서는 보험료 인상이 함께 논의 돼야 한다는데 있다. 한정된 건보공단의 재정 안

에서 수가를 올려줄려면 재정 자체를 올리는 수밖에 없기 때문이다. 한 시민단체 관계자는

"의료사고를 해결하기 위해서는 보험료를 올려야 하지만 시민단체 입장에서 이를 주장하

기 쉽지 않다."며 현실적인 문제점을 지적했다. (뉴시스 2007. 10. 17.)

[18대 국회, 공공의료서비스 확대 앞장서라]

18대 국회 개원을 앞두고 보건의료시민단체들이 비용절감형 의료체계 구축, 합리적 의료

서비스, 의료의 공공성'을 요구하고 나섰다. 보건의료 제도 발전을 위해서는 무엇보다 "지

불제도 및 약가제도를 개선하여 비용절감형 보건의료체계 구축에 나서야 한다."고 촉구했

다. 이를 위해 행위별 수가제를 개편해 지불보상제로 전환하고, 약제비 총액예산제를 도입

해 합리적인 약제비 지출을 꾀해야 한다는 주장이다. 보다 구체적인 방법으로 ▲입원, 포

괄수가제(DRG) 적용대상 확대 ▲외래, 인두제에 기반을 둔 혼합형 지불제도로 전환(인두

제+행위별수가제+인센티브) ▲전체진료비에 대한 총액예산제 도입 등을 제시했다. (메디컬

투데이 2008. 5. 29.)

[10월부터 의료인력 수준별 수가차등제 도입]

보건복지가족부는 올해 10월부터 의료급여 정신과 정액수가에 ‘의료인력 확보수준에 따

른 수가차등제’를 도입한다고 밝혔다. 현행 의료급여 정신과 수가는 의료인력(정신과 전문

의, 간호사 등) 확보수준에 관계없이 동일한 정액수가를 적용함에 따라 의료인력 확보를

통한 의료서비스 개선을 유인할 수 없었다. (중략) 한편, 국ㆍ공립병원 등은 사립진료기관

(1일당 30,800원)에 비해 매우 낮은 수가(1일당 8,560원)를 받아 의료급여 환자 진료를 많이

할수록 수입이 감소하여 의료급여 환자를 기피하는 문제점도 나타났다. 복지부는 이러한

문제점을 개선하기 위해 의료인력 확보수준에 따른 수가차등제를 도입하고, 국ㆍ공립, 민

간위탁 진료기관 등에도 이 제도를 적용하기로 하였다. 의료인력 확보수준에 따라 인력별

가중치를 산정해 G5에서 G1까지 5등급으로 구분, 정신보건법상의 인력기준을 충족하는

G1, G2(의사 1인당 61인 미만 등)는 인상폭을 높이되, 인력기준에 현저히 미달(의사 1인당

101인 이상)하는 기관은 현행수준으로 동결했다. (뉴스와이어 2008. 7. 25.)

- 20 -

[의과 상대가치점수 원가 73.9% 불과]

의과의 상대가치점수 원가보전율이 73.9% 수준에 불과한 것으로 나타났다. 특히 소아과

의 원가보전율은 34.2%로 가장 낮았다. 건강보험심사평가원이 최근 발표한 '상대가치점수

개정연구 최종보고서'에 따르면 의과의 원가보전율이 100%에 훨씬 못 미치는 것으로 나왔

다. 진료과별 원가보전율을 보면 소아과에 이어 진단검사의학과(45.9%)·방사선종양학과

(47.0%)가 낮았다. 치과의원의 급여행위 원가보전율은 61.2%였으며, 한의원은 92.7%로 계

산됐다. 한의원의 경우 기본진료관련 의사업무량과 진료비용이 낮아서 기본진료의 원가보

전율이 200%가 넘는 것으로 추계됐다. 반면 약국의 경우 원가보전율은 126.6%로 나왔다.

다만 행위정의의 변경으로 조제기본료의 원가보전율(19.6%)이 매우 낮게 나왔다. 보고서는

약국을 제외하면 전체적으로 급여행위 원가보전율이 100% 미만으로 나왔지만, 비급여 수

입을 포함한 전체 수입과 비용을 비교할 경우 원가보전율이 100%가 넘는 것으로 조사됐

다고 밝혔다．(의협신문 2007. 5. 8.)

[병원계 "포괄수가제 수가 인상되나" 기대]

복지부가 DRG(포괄수가제. Diagnosis Ralated Group) 수가 개선을 위해 전국 231개 병·

의원을 대상으로 진료비 표본조사를 진행하고 있는 것으로 확인됐다. (중략) 이번 진료비

표본조사는 DRG 제도 확대 시행을 천명한 복지부가 의료기관들의 참여율을 높이기 위한

수가 개선책을 마련하기 위해 실시되고 있다. 이를 위해 복지부는 지난 6월 서울의대 이진

석 교수와 충북의대 강길원 교수에게 '7개 질병군 포괄수가제 발전을 위한 연구'를 발주한

것으로 알려졌다. 이번 조사에서는 그동안 DRG가 행위별 수가에 준용돼 적잖은 문제점이

지적된 만큼 원가분석을 통해 수가를 산출하겠다는 의지도 포함된 것으로 풀이된다. 실제

복지부 관계자는 "그동안 DRG 참여 의료기관들로부터 행위별 수가에 준용한 수가방식 문

제가 지적돼 왔다"며 "원가 산출 방식으로 전환할 필요가 있다."고 말했다. 때문에 표본조

사 대상 의료기관들에게 해당 질병군의 치료를 위해 소요되는 원가가 어느 정도 되는지

확인하는 게 이번 조사의 핵심이라고 이 관계자는 전했다. 이에 따라 향후 DRG 수가는

상당 폭으로 상향 조정될 것이란 전망이 나오고 있다. (데일리메디 2008. 7. 30.)

(2) 최근의 의료 쟁점들

[정부, 총액계약제 등 지불제도 개편 본격화]

정부가 건강보험재정 안정화를 위해 ‘총액계약제’ 도입 등 진료비 지불제도 개편 논

의를 본격적으로 시작한다. 보건복지부는 6일 오전 계동 청사에서 보건의료미래위원

회(이하 미래위) 제4차 전체위원회를 개최하고, 위원회 산하 건강보험 소위원회에서

논의 중인 지불제도 개편 방안을 보고했다.

소위에서 논의 중인 개편 방안에 따르면 입원환자를 대상으로 한 7개 질병군 포괄

수가(DRG)는 대상기관 또는 적용 질병군을 확대하고 신포괄수가제 시범적용 기관도

늘린다. 외래의 경우 현행 행위별수가제를 유지하면서도 만성질환자 및 노인을 대상

으로 지속적, 포괄적 서비스를 제공할 수 있는 방안을 마련할 예정이다.

총액계약제 등 의료비 총량을 관리하는 방안도 마련된다.

- 21 -

소위는 제도의 실효성 확보를 위해 비급여 관리를 통한 건강보험 보장성 강화와 의

료자원관리 체계 구축, 입원 DRG의 안정적인 정착이 필요하다는 의견을 보였다.

복지부는 지불제도 개편 방안은 이번 4차 회의를 통해 공식적인 논의가 최초로 시

작된 만큼 이번 회의에서 제시된 의견은 물론 언론이나 위원회에 참여하지 않은 시민

단체 등의 의견도 적극 수렴, 반영할 계획이다. 또 지불제도와 관련 있는 의료자원 관

리, 재원조달 방향, 수가 및 보장성 정책 등도 함께 논의된다.

보험료 부과체계 개선 방향에 대한 논의도 진행됐다.

직장가입자에 대해 근로소득이외의 사업·임대소득 등에 보험료를 부과하는 방안과

금융소득(4,000만원 이하) 등을 고려해 피부양자의 무임승차를 방지하는 방안 등이 논

의됐다. 미래위는 이번 회의에서 보고 받은 내용을 바탕으로 건강보험 소위를 진행한

후 구체적인 방안을 마련해 재논의할 예정이다.

따라서 내달 3일 개최되는 미래위 5차 전체위원회에서는 건강보험 지불제도 및 부

과체계 개편 방향에 대한 후속 논의가 진행된다. (청년의사 2011.7.6.)

[임채민“총액계약제 이행 난관 많을 것”]

임채민 보건복지부 장관 후보자는 15일 건강보험 재정 안정화를 위한 지불제도 개

편 방향으로 ‘총액계약제’보다는 포괄수가제 확대 적용 방안을 우선시 한다는 입장을

밝혔다. 임 후보자는 이날 국회에서 열린 인사청문회에서 국민건강보험공단 정형근

이사장이 적극적으로 추진하고 있는 총액계약제 도입에 대한 의견을 묻는 한나라당

박상은 의원 질의에 이같이 답했다.

총액계약제는 건강보험에서 연간 단위로 의료기관에 지급하는 총액을 미리 정해서

제공하는 방식을 말한다.

임 후보자는 “총액계약제는 대부분 장기 과제로 밀어 놓은 상황이다. 건강보험 체계

현실에서 총액계약제를 이행하는 데는 난관이 많을 것”이라며 “(총액계약제를) 염두

에 두고 논의는 하되 현 시점에서는 포괄수가제를 더 많이 적용하는 게 맞다”고 말했

다. 그는 “(건강보험) 지출 합리화 차원에서 7개 질병군에 적용되고 있는 포괄수가제

를 확대하는 노력이 필요하다”며 “그 과정에서 의료계가 적정 수가 문제를 제기할 수

있기 때문에 소통을 통해서 분란 없이 하겠다”고 말했다.

선택의원제 등 의료기관 기능 재정립 방안을 계획대로 추진하겠다는 의지도 밝혔다.

임 후보자는 “병원이 기능별로 역할 분담을 정확히 하고 소신진료하는 체계로 갔으

면 하는 바람”이라며 “환자에게 부담이 되겠지만 내달부터 약값 부담을 늘리는 조치

가 시행되고 선택의원제를 통해서 쏠림 현상을 완화하도록 노력하겠다”고 말했다.

그는 “목표는 공유하면서도 방법에는 이견이 있기 때문에 제시한 대안과 추가적인

대안을 하나하나 협의해 나가겠다”며 “상급종합병원은 중증질환이나 희귀성 질환, 연

구중심으로 발전해 나가는 게 의료산업의 미래를 위해서도 중요하다”고 했다.

그는 또 “국가가 적정한 역할을 지속하는 것도 필요하지만 보험료 부담을 5~6% 수

준에서 10%까지 늘리는 것도 뒤따라야 한다고 생각한다”며 “국민 부담과 국가 역할

이 병행돼야 한다”고 했다. (청년의사 2011. 9. 15)

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◆ 논의 주제

1. 건강보험수가가 진료원가에도 못 미친다는 연구결과에도 불구하고, 일반적인 국민 여론은

건강보험수가 인상에 부정적이다. 그 이유는 무엇일까?

2. 진료제공에 대한 정당한 보상을 받기 위해 의료계는 어떤 노력을 해야 하는가?

3. 보수지불제도의 개편이 필요한가? 그 이유에 대해 토론하고 만약 개편이 필요하다면 어떤

방법이 있을지 생각해보자.

4. 행위별 수가제, 인두제, 포괄수가제, 총액계약제의 장단점에 대하여 생각해보고, 최근 쟁점

에 대하여 논의해보자.

마. 참고문헌

2010년 보건복지백서

보건복지부 홈페이지 (http://www.mw.go.kr/)

국민건강보험공단 홈페이지 (http://www.nhic.or.kr/)

OECD Health Data (2010)

신영전․김창엽 엮음. 보건의료개혁의 새로운 모색. 2006.

국민보험건강공단 연구보고서. 2007년도 건강보험환자의 본인부담 진료비 실태조사. 2008. 12.

양봉민. 미래지향적 건강보험체계 구축제언과 보험자로서의 국민건강보험공단의 역할. 건

강보험포럼 2005년 여름호.

최숙자 외. 국민건강보험 보장성 강화: 의미․계획․실제. 건강보험포럼 2005년 겨울호.

이용균(병원경영연구원 연구실장). 건강보험재정과 보험료율 적정화

김용하. 국민건강보험 진단(Ⅱ) - 재정의 지속가능성을 점검한다. 2006. 11.

최영순 외. 국민건강보험공단. 2009년도 건강보험환자 진료비 실태조사. 2010.

- 23 -

3. 세계의 의료제도

가. 실습 개요

(1) 실습 목표

(가) 일반 목표

세계의 다양한 의료제도를 알고 각 나라 의료제도의 특징을 설명할 수 있어야 한다.

(나) 구체적 목표

1) 각 나라의 재원조달체계를 이해할 수 있어야 한다.

2) 각 나라의 의료전달체계를 이해할 수 있어야 한다.

3) 각 나라의 의료제도의 최근 변화방향과 그 원인을 설명할 수 있어야 한다.

4) 각 나라 의료제도의 특징을 비교할 수 있어야 하고 차이점이 발생하는 원인 및 배경을

설명할 수 있어야 한다.

(2) 실습 배경

세계 각국은 그 나라의 역사적 배경과 사회의 실정에 따라 고유한 의료제도를 형성하여

운영하고 있다. 따라서 전 세계적으로 매우 다양한 형태의 의료제도가 존재하고 있다.

각국의 의료제도에 대하여 공부하는 이유는 단순히 각국의 제도에 대한 지식을 넓히는 데

그치는 것만은 아니다. 이에 더 나아가 의료제도의 형성과 관련된 다른 나라에서의 경험을

우리나라에 비추어보고 보다 나은 제도 구축을 위한 가능성을 고찰하는 데 궁극적인 의미가

있다.

본 실습에서는 미국, 영국, 독일의 의료제도의 특징과 차이점을 살펴보고 이러한 차이점이

발생하는 원인 및 배경을 알고자 한다.

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현황 한국 영국 미국 독일 대만

총인구 48.6mil 60.5mil 304.5mil 82.1mil 23,0mil

65세 이상 인구 비율 10.3% 15.7% 12.7% 20.2% 10.2%

1인당 GDP $ 27,658 $ 36,128 $ 47,193 $ 35,436 $ 31,727

기대수명 79.9세79.7세(2007)

77.9세(2007)

80.2세 77.6세

1,000명당 유아사망률 4.1명(2006) 4.7명 6.7명(2006) 3.5명 4.69명

1,000명당 급성기 병상수

5.4개 2.7개2.7개(2007)

5.7개 3.5개

1인당 의료비용 $ 1,801 $ 3,129 $ 7,538 $ 3,737 -

연간 의료비 증가율(1997~2007)

8.7% 4.9% 3.4% 1.7% 2.96%

GDP대비 총 의료비용

6.5% 8.7% 16.0% 10.5% 6.13%

의료비 중공공 비율

55.3% 82.6% 46.5% 76.8% -

표 3. 일반현황(2008년 기준)

*자료원: OECD. OECD Health Data 2010, 2010

대만보건부 대표 홈페이지 http://www.doh.gov.tw

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나. 토의과제 1: 영국의 의료제도

(1) 보건의료자원

(가) 보건의료인력

직종 총 인력 수(명) 인구 1,000명당 수(명)

의사(2006) 151,070 2.5

전문의(2006) 105,661 1.7

일반의(2006) 42,987 0.7

치과의사(2006) 25,512 0.4

약사(2006) 41,302 0.7

간호사(2006) 610,957 10.0

표 4. 직종별 보건의료인력

*자료원: OECD. OECD Health Data 2009, 2009

1) 의사

영국의 의사인력은 다른 선진국에 비해 숫자가 적고 일반의 인력이 많은 비중을 차지하고

있다. 영국의 의사 수는 1976년 1996년 동안 연평균 1.8%의 증가율을 보이고 있다. 한편, 영

국은 의사 수 부족으로 인해 의료서비스를 제공하기 위하여 외국인 의사에 상당부분 의존하

고 있다.

영국에서 의사가 되기 위해서는 5~6년간의 의과대학 교육과 수년간의 병원경험이 필요하

다. 일반의의 경우 2년 동안의 Preclinical course, 3년의 clinical course를 거친 뒤 국가시험

을 거쳐 GMC(General Medical Committee)에 가등록 된다. 가등록 기간 1년 동안 성적이

좋은 사람만 본등록되며, 일반의 지망자는 Senior House Officer 과정에서 2~3년 동안 수련

을 받은 후 1년 동안 수련일반의를 거쳐 정식 일반의가 된다.

2) 치과의사

치과대학에서 5년간의 교육을 받고 1년간의 강제적인 수련과정(직업교육과정)을 거친 후

일반치과서비스를 제공할 자격을 갖게 된다.

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3) 간호사

영국의 간호대학은 기술위주의 3년제 간호전문대학과 교육 및 연구위주의 4년제 간호대학

으로 이분화 되어있다. 이러한 교육프로그램은 병원 및 지역사회에서의 실제적인 경험을 바

탕으로 한 수업으로 이루어진다. The United Kingdom Central Council for Nursing,

Midwifery and Health Visiting(간호, 조산, 방문보건에 대한 영국중앙위원회)이 간호사의

규제와 면허와 관련된 업무에 대하여 책임을 지고 있다.

4) 조산사, 방문보건사, 지역간호사

① 조산사: 면허를 받은 일반(general/adult) 간호사들을 대상으로 18주의 조산사 교육

기간을 거친 후 조산사자격증을 취득함

② 방문보건사: 면허를 받은 간호사(adult nurse)들로 방문보건에 대하여 좀 더 전문적

인 자격을 취득한 사람들임

③ 지역간호사(District nurses): adult nurse들로 지역 간호와 지역사회 고객에 대한 치

료에 있어서 전문적인 자격을 취득한 사람들임

5) 약사

조제약제사(pharmaceutical chemist) 면허를 취득한 사람만이 활동할 수 있으며, 약사가 되

려면 약학대학에서 4년간 교육을 받은 후, 영국왕립약사회나 북아일랜드약사회에 의해 교육

기관으로 지정된 지역사회나 병원약국에서 1년간의 실제 경험이 있어야 한다.

6) 기타 보건인력

족병전문의(발치료사), 심리치료사, 임상과학자, 영양사, 언어치료사 등이 있으며 이들은

Council for Professions Supplementary to Medicine(CPSM)과 12개 전문위원회에서 초기교

육과 계속적인 진료활동을 규제 받는다.

(나) 보건의료시설

직종 총 병상 수 인구 1000명당 수(명)

급성기병상(2007) 161,030 2.6

장기요양병상(2007) 4,830 0.1

가정간호장기병상(2005) 175,200 2.9

표 5. 보건의료시설

*자료원: OECD. OECD Health Data 2009, 2009

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보건의료체계에서 서비스를 제공하는 시설은 인력 다음으로 중요한 자원형태이다. 시설은

보통 병원, 일반통원치료시설, 특수클리닉, 장기치료시설, 보호시설 및 기타 특수의료시설 등

의 6가지 유형으로 분류할 수 있다. 1970년대에 인구 천 명당 병상 수는 9.4병상이었고 1996

년도에는 4.5병상, 20007년 3.4병상으로 계속 감소하고 있다.

2007년 현재 급성기병상은 인구 천 명당 2.6병상이며, 장기요양병상은 0.1 병상, 가정간호

장기병상은 2.9병상(2005년)을 차지하고 있다.

(2) 보건의료조직(NHS)

영국은 1948년에 국가보건서비스(National Health Service, NHS)제도를 채택하여 정부의

일반재정에 의하여 의료비를 충당하고 직접 병원 의료서비스를 제공하는 의료제도를 운영하

고 있다. NHS는 100만 명의 고용인원을 갖고 국가 GNP의 6%를 소모하는 영국에서 가장

큰 규모의 조직이다. 이 제도 하에서 일반 주민은 일차의료와 이차의료로 구분된 의료전달

체계에 따라 의료기관을 이용하며 의료서비스는 무료로 제공된다.

GP(General Practitioner)는 자신의 관할 지역에서 Surgery, Medical Centre에 소속되어 환

자를 일차적으로 치료하고 책임지는 담당의사로, 다른 의료 기관 및 의료인(Health Visitors,

Nurses, Midwives)과 협력 관계를 맺고 필요한 경우엔 병원 (Hospital)에서 치료받도록 해

준다. 모든 영국인 및 거기에 준하는 사람들은 각자 자신의 GP를 갖는다.

(가) 영국 NHS의 특징

NHS는 의료서비스 이용의 무료, 보편성, 포괄성을 주요 특징으로 하고 있다.

① 전국적이고 포괄적임: 5천5백만 명의 인구에 적용

② 서비스가 제공되는 시점에서는 무료이며, 의약품, 치과, 안과에 대해서만 비용 부과

③ 중앙정부조직

④ 모든 국민이 이용 가능: 지불능력에 기초하지 않고 임상적 필요에 따라 모든 국민이

서비스를 이용

⑤ 공공부문이 약 90%, 민간부문이 10%를 담당(2000년의 경우 전체 국민의 11.5%가 민간

의료보험에 가입하고 있음)

⑥ 공공보건 담당 부문: 예방적인 보건, 일차보건의료, 이차보건의료와 병원서비스

⑦ 2000년, 2001년 NHS 운영비용: 420억 파운드

⑧ 일반의치료에 대한 연간 방문횟수: 1,000만 건

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(나) 조직

그림 8. NHS England의 구조, 2007-08

*자료원: Website.nhs.uk and National Audit Office

1) 보건부 (Department of Health, DOH 중앙정부의 보건의료 담당부서)

보건부(Department of Health)가 보건서비스의 전 분야에 걸쳐 책임을 지며, 의료자원을

각 지역에 할당하는 등 중앙에서 해야 될 전체적인 계획입안, 조정감시기능을 수행한다. 보

건부에는 국가보건서비스 전반에 걸친 정책을 입안하기 위한 국가보건서비스와 국가보건서

비스 업무를 관리하기 위한 국가보건서비스 관리위원회가 설치되어 있다. 또한 보건부로부

터 독립된 국가보건서비스에 대한 특별행정감사기관이 설치되어 보건서비스에 대한 감사업

무를 전담하고 있다.

2) NHS의 조직

NHS는 NHS 인력개발연합, 전략적 보건당국(정책집행기관), NHS 트러스트와 병원으로 구

성되어있다.

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가) Primary Care Trusts(일차의료 트러스트)

일차의료(Primary care)를 제공하며, 2002년 5월 현재 NHS 전체 예산의 75%를 배정받은

것으로 예측된다. 보건서비스의 기획과 확보, 지역 주민들의 건강증진을 책임진다.

①서비스에 대한 기획과 책임: 지역사회인구집단이 필요로 하는 보건서비스가 어떤 것인지

를 정확하게 결정하고 이러한 서비스들을 지속적으로 제공할 수 있도록 하는 데 책임이 있

다. 예를 들면 병원, 치과의사, 정신보건서비스, Walk-in Centres, NHS Direct, 환자이송, 검

진, 약사와 검안사 등을 포함하는 기타 다른 서비스들을 적절히 공급하여야 한다. 어떤 서비

스들은 일차의료트러스트에서 직접 제공하기도 하고 어떤 것들은 다른 기관들과의 협약을

통해 제공한다.

②지역사회 건강증진: 공공기관 또는 공공보건과 다른 지역사회 기관들과 함께 일하고, 지

역적으로 건강을 증진시킬 프로그램을 개발하는 것이 포함된다.

③보건과 사회서비스 지역적 통합

④구성: 일반의(GPs), Pharmacists(약사), 치과의사 및 치과진료센타(Dentists and dental access

centres), 안과의사와 검안사(Opticians and optometrists), NHS walk-in centres, 정신보건 트러스트

(Mental Health trusts), 외래 트러스트(Ambulance trusts)들이 이에 포함됨

나) NHS trusts and Hospitals

Trusts는 병원운영조직이며, Hospitals는 서비스 제공기관이다. 이차의료를 담당하며, 급성

서비스와 전문화된 병원서비스들이 이에 포함된다. 2004년 4월부터 NHS트러스트의 새로운

형태인 NHS 파운데이션 트러스트가 시작되었다. 높은 수준의 서비스를 책임 있게 제공하고

있다고 인정된 NHS트러스트가 NHS 파운데이션 트러스트로 전환 가능하며 이들은 국가가

아닌 현지 병원의 관리자, 직원 및 시민대표자에 의해 소유 혹은 운영되고 있다. 따라서 지

역사회 주민의 의료욕구를 보다 현실적으로 반영할 수 있으며, 재정적․행정적 측면에서 다

른 NHS트러스트보다 자유재량이 넓다.

(3) 의료재원

보건의료는 그 수요가 예측불가능하고 생존권적 기본권으로서 건강권을 보장해야 함에도

소득수준에 따라 그 요구의 충족이 제한받는다는 점에서 자유경쟁시장을 보완하는 별도의

재원조달체계를 필요로 한다.

영국의 NHS체계는 주로 일반조세수입을 재원으로 운영되고 있으며 이는 전체의료비의

95%를 차지한다. 나머지 5%는 사부문에서 생산되는 의료서비스의 구입에 지출되는 소비자

부담분이다. 최근 영국정부는 소비자부담분의 비중을 증가시키기 위해 다각도의 노력을 기

울이고 있어서 앞으로 증가할 것이 예상된다.

서비스의 공급과 의료보험을 모두 국가가 관장하고 있으며 국가수준의 보건의료정책과 그

재원규모는 중앙정부가 결정하고 있다. 따라서 모든 의료기관의 의료진은 공공부문 피용자이

며 봉급제가 적용되고 있다. 단 1차 진료의는 NHS와의 계약제로 의료서비스를 공급하고 있

으며 주로 인두제의 적용을 받지만 일부는 행위별수가제에 기초하여 진료보수를 받고 있다.

- 30 -

그러나 각 지역의 특수한 여건과 필요성에 대처하도록 의료서비스의 전달과 이에 소요되

는 예산의 배분은 지역화 되어있다. NHS의 총예산은 국가수준에서 타부문 예산과의 경쟁

하에서 결정되며 인구규모, 인구구성, 건강수준 등에 기초한 예산분배방식에 따라 각 지역으

로 할당된다.

(가) 수입

영국에서 보건의료서비스를 위한 재원은 주로 일반조세를 통해 조달되며 일부는 사회보험

기여금과 민간의료 보험료에 의해서도 조달된다. 전체 보건의료지출 중 공공부문 재원이 차

지하는 비중은 2006년 87.3%였다.

NHS 예산은 1996/97년도 300억 파운드를 약간 넘는 수준이었으나 2006/07년도 총 예산

은 800억 파운드로 10년간 3배 가까이 증액되었다. 2007/08년 영국 총 예산 중 보건관련 예

산은 1,044억 파운드로 국가 총 예산 중 사회보장에 이어 2순위를 차지하고 있다.

그림 9. NHS 재원구조 (2004/05 회계연도 기준)

(나) 지출

총 보건의료 지출 수준은 1997년 GDP대비 약 6.8%로 유럽 평균인 8%를 훨씬 밑돌았으나

지속적으로 증액하여 2003/04년 유럽 평균을 상회하기 시작하였고 2006년에는 GDP 대비

8.4%로 보건의료 지출은 계속 증가하는 추세이다. 2008/09년 NHS의 전체 예산 925억 파운

드 중 약 80%인 724억 파운드가 PCT에 할당되었다.

- 31 -

(다) 자원배분

NHS의 비용규모는 다른 선진국과 비교해 볼 때 결코 높지 않다. 그 이유는 예산을 통해

서 지출이 엄격히 통제되고 있기 때문이다. 전체 예산의 3/4는 병원 및 지역보건서비스 부

문, 즉 DHA나 RHA의 예산에서 차지하고 있다. 이 비용의 대부분은 경상지출이고 특히 그

대부분은 각 DHA의 인구수 등에 따라 지불되고 있다. 이처럼 해당지역의 인구수에 따라

예산을 배분하는 방식은 1970년대 초반부터 도입되었지만 그 당시에는 DHA이나 RHA에

대한 예산 배분 방식이었고 각 보건당국은 그 예산으로 직접 주민에게 필요한 서비스를 공

급하였다. 그러던 것이 1991년의 NHS 개혁 이후부터 배분된 예산은 해당 인구의 서비스를

구입하기 위한 비용으로 그 용도가 바뀌게 되었다. 다시 말하면 평균적으로 필요한 의료비

를 각자에게 부여하는 것과 같은 구조로 변하게 된 것이다. 물론 그 지역의 질병 특성과 같

은 요인도 반영되었고 지역마다의 예산 배분이라는 의미로 없어진 것은 아니었지만 그와 같

은 요소는 인구의 증감요인 그 연령 구성요인에 비하면 차지하는 비중이 아주 작았고 기본

원칙은 인두배분방식이었다고 할 수 있다.

(4) 진료비 지불 방식

기존에는 NHS가 직접 총액계약제에 의거하여 병원에 예산을 지불하고, 병원에 근무하는

전문의들에게는 봉급제 방식으로 보수를 지불하였다. 현재는 NHS가 ‘지역보건당국’에 총액

계약제에 기초하여 예산을 지원하면, 보건전략국은 개별병원들과 협상에 의해 계약을 체결

하고, 병원에 근무하는 전문의들에게도 동일한 방식을 적용한다. 또한 NHS 전문의들은 총

수입의 10%범위 내에서 민간의료 환자 진료가 허용되고, 이 경우에는 행위별 수가제에 의

해 보상받는다. 반면, 일반의는 인두제 방식으로 보수를 지불받는데, 과거 인두제와는 달리

다양한 종류의 인센티브가 주어진다는 점에서 차이가 있다.

(가) 일반의에 대한 보수지불방식: 인두제

진료보수는 1965년에 공포된 「가정의 서비스 헌장」에 따라 보건부 장관과 가정의의 대

표 간에 교섭이 계속 유지되었다. 주요 수가 및 수당의 수준은 의사 및 치과의사 진료보수

재심사위원회의 권고에 근거하고 있다. 그리고 이 권고는 영국 수상에게 NHS의 근무의사

및 치과의사 보수에 대해 조언할 목적으로 설립된 왕립위원회의 의견을 따르고 있다.

일반의 진료보수는 ① 기초적인 보수부분, ② 담당환자 수에 따른 인두보수부문, ③아동의

예방접종이나 자궁경부암 검사, 간단한 외과수술 등과 같은 서비스에 따른 성과불보수부분,

④ 진료소의 임대료나 직원의 인건비 등 경비를 보충하는 지불로 이루어져 있다. 이중 인두

보수는 65세 미만, 65-74세, 75세 이상으로 구분하여 지불하고 있다.

최근에는 예방접종이나 암검진 등의 성과불 보수에 대해 일정비율 환자진료, 새로운 등록

환자 전원에 대한 건강진단, 3년 주기의 건강진단, 75세 이상의 경우 필요에 따라 자택에서

의사에게 건강진단을 요구할 수 있게 하는 등의 새로운 요건들을 신설함으로써 진료보수면

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에서 예방을 촉진하기위한 정책을 시도하고 있다.

(나) 기금보유 일반의(GP fundholder)

기금보유 일반의(GP fundholder)는 1991년에 있었던 NHS 개혁시기에 도입되었다. 기금보

유 일반의는 예산의 범위 내에서 주민들의 병원서비스 구입주체로서 병원과 직접 교섭하고

계약을 맺어 환자를 병원에 의뢰한다. 이는 일반의들이 서비스의 비용에 민감하게 되어 공

급자들이 효율을 증가시키도록 압력을 가하고, 일반의들이 스스로 더욱 많은 서비스를 제공

하게 하여 병원으로의 직접적 의뢰를 감소시키는 것을 목적으로 하였다. 그러나 예산보유

일반의와 비보유 일반의 사이 의료서비스의 분절화, 질적 차이 등 의료서비스 제공의 형평

성 논란이 일어 1999년 폐지되었다.

1997년 이후에는 지역사회의 몇몇 의원을 묶고 여기에 일차의료와 관련된 다른 인력(간호사

등) 및 행정 지원을 묶어 Primary Care Groups(PCGs)로 새롭게 조직화하였다. 영국정부는 전

지역에 고르게 일차의료의원을 설치하고 이를 운영하기 위한 의료 인력 및 장비 등을 직접

지원하며, 일차의료관련 인력을 지역사회의 요구에 맞게 적절히 조직화하여 모든 국민이 의료

비 부담 없이 의료 서비스를 골고루 받을 수 있도록 운영하며 일차의료를 지원하고 있다.

(5) 의료전달체계

그림 10. NHS 의료 전달체계

진료전달체계는 엄격히 구분되어 있어 모든 국민은 자신의 거주 지역내의 1차 진료의를

자신의 주치의로 등록해야 하고 주치의를 통해서만 전문적인 2차 진료를 받을 수 있다.

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(가) 1차 의료

1차 보건의료서비스는 일상적이고 가벼운 상처나 질병진단 및 치료 등 1차 진료기관으로

서의 역할 뿐 아니라 예방접종, 금연보조 같은 광범위한 보건정책을 포괄한다. 보다 전문적

인 진단 및 치료를 요하는 환자는 2차 의료기관으로 의뢰할 수 있으며 주로 1차 진료소

(GP), 치과의원, 약국, 안경가게, NHS Walk-in Centres, NHS Direct 등을 통해 서비스가 이

루어진다.

1) Walk-in Centres (NHS 상설진료소)

사전 예약 없이 방문하여 간단한 질병을 치료할 수 있는 곳으로 서비스 전달의 신속성을

높이기 위하여 개설하여 잉글랜드 지역에 66개 운영 중이다. 전문간호사에 의한 평가가 이

루어지며, 감기․가벼운 상처에 대한 치료, 건강관리에 대한 조언, 병원 및 1차 진료소 근무

시간 외 의료서비스 등을 시행한다.

2) NHS Direct (NHS 직통전화)

전화, 인터넷으로 건강관련 정보 및 보건 관련 정보를 받을 수 있는 곳으로 365일, 24시간

통화 가능하다. 간호사 및 전문상담가가 활동하며 현재는 전화서비스, on-line 서비스, 디지

털 TV서비스가 제공된다. On-line 서비스 이용자는 한 달에 3백만에 달한다.

(나) 2차 의료

종합병원으로 인구 12-30만 지역마다 1개소가 설치되어 있다. 전문의 제도로 운영되며, GP

가 의뢰한 환자에 대한 입원진료 기능을 담당한다. 원칙적으로 외래환자는 진료하지 않는다.

1차 진료를 통해 해결되지 못한 의료 문제를 치료하는 병원 서비스를 중심으로 NHS 트러

스트, 보호 트러스트, 엠뷸런스 트러스트 등이 포함되어 있다. 병원에 소속되어 있는 의사와

간호사는 NHS에 고용되어 있거나 NHS에서 운영하는 병원에 소속되어 있다.

(6) NHS 개혁

(가) 개혁에 대한 논의

유럽 주요 국가의 의료보장체계 만족도에 대한 시민조사 결과(1996)에 따르면, 영국국민의

약 절반정도(48.1%)는 NHS에 대해 만족하나, 국민의 약 41%는 매우 불만족하거나 상당히

불만족하다고 응답하고 있다.

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매우만족

/상당히 만족

만족도

불만족도 아님

매우 불만족

/상당히 불만족기타

영국 48.1 10.0 40.9 1.0

프랑스 65.1 18.7 14.6 1.6

독일 66.0 21.4 10.9 1.7

이태리 16.3 23.1 59.4 1.3

스웨덴 67.3 16.7 14.2 1.9

표 6. 유럽 주요 국가의 의료보장체계 만족도에 대한 시민조사 결과

*자료원: Mossialos, E (1997) and Eurobarometer survey, OECD (2005) 재인용

이에 노동당정부의 등장과 함께 NHS에 대한 투자를 늘리고 있다. 또 2000년에 NHS 10년

계획(10-year NHS Plan)을 발표하고 병원과 병원의 증설, 의사와 간호사의 증원, 병원과 일

차 진료소에서의 대기시간 축소, 병원의 병실, 음식, 시설개선, 노인인구에 대한 서비스 걔

선, NHS 서비스 기관에 대한 보다 엄격한 기준 적용과 동시에 최고의 서비스에 대한 보다

획기적인 보상으로 개혁 방향을 선언하였다. 2003년에는 The NHS Plan으로 불리는 NHS

근대화 보고서를 발간하였다. 이 보고서에는 기존 NHS의 문제점을 토대로 병원 대기기간의

단축, 지방분권화, 환자의 욕구에 따른 NHS 서비스의 재조직화, 의료공급의 다양화, 의료전

달체계의 신뢰성 강화라는 개혁방향을 설정하였으며, 현재 이를 집행하고 있다.

(나) 개혁 프로그램

1) 의료의 질 향상 프로그램

가) NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)

그림 11. NICE 주요 업무영역

*자료원: http://www.nice.org.uk/

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1999년 설립되었으며, 주로 임상진료지침을 개발하고, 비용-효과 분석을 통해 경제성분석

을 주로 담당하고 있다. NICE는 다음과 같이 크게 3개의 센터를 두고 그 기능을 수행한다.

나) CHI(Commission for Health Improvement)/ CHAI(Commission for Health Audit and

Inspection)

CHI는 모든 의료기관에서 제공된 의료의 질과 성과를 객관적으로 평가하는 기관이고

CHAI는 의료기관에서 제공된 질을 사후적으로 감시하며 의료제공에서의 질이 문제될 시

사후적으로 감사하여 보고하는 기능을 수행하고 있다. CHI는 2000년 평가를 처음으로 시작

하였고 급성기 상병 의료기관에 대한 평가기준을2002년에 처음으로 확정하였으며, 평가결과

는 일반에 공개하고 있다. CHAI는 보건의료기관에서 제공하는 의료의 질과 비용-효과성에

관해 권위 있는 평가를 할 수 있는 유일한 독립기관이다.

2) 건강증진 및 가입자서비스 프로그램

그 외 지역사회 중심의 보건서비스를 제공하기 위해 2006년부터 ‘건강관리사’제도를 도입

할 예정이며, 2005년에는 체계적인 문헌고찰을 통해 모유수유에 대한 공공보건 지침을 개

발․보급하였다. 뿐만 아니라, 건강검진 프로그램과 함께 대대적인 건강증진 프로그램을 가

동하고 있다. 예를 들어, 1999년에 전국적으로 금연 운동 캠페인을 펼친 결과, 현재까지

550,000명이상의 국민들이 성공적으로 금연을 하고 있다고 한다. 또한, NHS에서는 국민의

서비스 만족도 향상을 위한 프로그램을 적극적으로 개발하고 있다. 예를 들어, NHS 트러스

트와 1차 진료트러스트에 설치된 ‘환자조언 및 연락서비스’와 ‘보건서비스 옴부즈맨’제도 등

이 그것이다. ‘보건서비스 옴부즈맨’제도는 한 사람이 앞선 불만신고창구를 통해서도 만족스

러운 해결책을 찾지 못한 경우 이의제기를 할 수 있는 장치로서, 불만 및 이의제기의 마지

막 단계라고 할 수 있다.

(7) 참고문헌

국민건강보험공단 건강보험연구원. 2008년도 외국의 보건의료체계와 의료보장제도 연구.

2008

의료정책연구소. OECD국가의 의료재원조달 및 지불체계. 2006

김연명. 영국 의료보장체계 NHS에 관한 연구: 의료의 질과 효율성, 형평성을 중심으로. 국

민건강보험공단. 2005,

송호근. 복지국가와 의료정책: 영국, 독일, 미국의 의료보험 구조조정 연구. 의료정책연구

소. 2003

임문혁. 영국의 보건의료서비스 우선순위 결정 경험과 함의. 보건복지포럼. 2006

보건복지부. 영국의 공공보건의료기관 보고서. 2002

보건복지부(보건사회연구원). 보건의료인력 현황추이 및 정책방향. 2004

김정희 외. 주요국가의병원진료비지불제도. 국민건강보험공단건강보험연구센터. 2002

이태진, 장원기. 1차의료 중심의 NHS 개혁에 대한 고찰. 2000

- 36 -

OECD. OECD Heathdata 2009. 2009.

Department of Health. available at www.dh.gov.uk

NHS. available at www.nhs.uk

박민수, 홍승권. 일차의료 특별법의 제정 의의. 가정의학회지 제26권 제4호 별책. 2005

건강보험공단. 병원별 예산제 실시를 위한 병원예산결정방식과 활용방안 연구. 2002

보건대학원 비교의료제도론 과제 자료

2007년 의료관리학 실습자료

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다. 토의과제 2: 미국의 의료제도

(1) 보건의료자원

(가) 보건의료인력

미국에는 매우 다양한 보건의료인력이 활동하고 있다. 직접 의료 서비스를 담당하는 의료

인력만 하더라도 어떤 나라보다 그 종류가 많다. 의사, 치과의사, 간호사 등의 전통적인 인

력은 물론이고, 의료기술의 발전에 따라 새로운 인력도 계속 추가되고 있다. 카이로프랙터,

간호사. 영양사, 작업치료사, 검안의, 약사, 물리치료사, 발 전문의 등이 있다.

직종 총 인력 수(명) 인구 1,000명당 수(명)

의사(2007) 732,234 2.4

전문의(2007) 441,443 1.5

일반의(2007) 290,791 1.0

간호사(2007) 3,187,580 10.6

치과의사(2007) 179,594 0.6

약사(2006) 239,920 0.8

표 7. 직종별 보건의료인력

*자료원: OECD. OECD Health Data 2009, 2009

1) 의사

미국의 의료인력, 그 중에서도 의사를 이해하는 데 있어서는 전문의(specialist)와 일차 진

료의(primary care physician)를 나누어 살펴보는 것이 필수적이다. 합법적인 의료행위의 최

소요건인 면허(license)와 달리, 전문의는 자격(certification)이므로 반드시 어떤 의료행위를

제약하는 것은 아니다. 그러나 현대 의학이 급속하게 발전하고 전문화되면서 전문의 제도는

미국 의료 인력의 특성을 나타내는 대표적인 제도가 되었다.

면허와 달리 전문의 자격은 정부가 관리하는 것이 아니라 민간 전문가 조직이 자체적으로

자격을 부여하고 관리하기 때문에 훈련 과정과 자격 요건이 통일되어 있지 않다. 심지어는

전문의와 세부 전문의의 종류를 정확하게 헤아리기도 어렵다.

2) 비의사 진료인력(Non-physician practitioner)

미국에서는 다양한 비의사 진료 인력이 활동하고 있다. 미국에서 비의사 진료인력이라는

말에는 두 가지 의미가 있다. 하나는 전통적인 의사 이외에 의사와 비슷한 역할을 하는 인

력들, 즉 발 전문의, 검안의 등을 가리키고, 또 하나는 중급 의료 인력을 말한다.

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중급의료인력(mid-level health personnel)은 주로 1960년대 이후 정부의 적극적인 지원 아

래 의사가 부족한 지역의 문제를 해결하기 위한 인력으로 양성되기 시작했다. 그러나 당초

취지와 달리 현재는 병원이나 의원 등 의료시설에서 의사를 대신하거나 보조하는 역할을 수

행하는 경우가 더 많고 단독으로 진료하는 경우도 있다. 이들은 대부분의 주에서 의사의 감

독 하에 진단, 치료, 약품 처방 등을 할 수 있고, 진료비 보상도 따로 받을 수 있다. 진료의

범위와 의사와의 관계 등은 주마다 조금씩 다르다.

(나) 보건의료시설

직종 총 병상 수 인구 1000명당 병상 수

급성기병상(2006) 798,863 2.7

장기요양병상(2006) 29,689 0.1

표 8. 보건의료시설

*자료원: OECD. OECD Health Data 2009, 2009

1) 병원-민간위주의 공급체계

미국의 병원은 급성기 진료와 장기 요양 서비스의 구분이 뚜렷하고 의료시설도 나누어져

있다. 병원으로서 필요한 최소 요건을 규정한 통일적이고 명시적인 규정은 없다. 그러나 미

국 병원협회의 등록 규정에 따르면, 병원은 일반적으로 최소 6개의 병상을 갖추고 24시간

입원한 환자를 의료 전문인이 진료하는 시설로, 일반병원, 특수병원, 재활병원, 정신병원 등

으로 구분한다.

미국의 병원은 대부분 민간에 의해서 설립 운영되고 있다. 전통적으로 비영리 지역사회 병

원(community hospital)형태로 운영되어 온 것이 대부분이고, 현재도 영리병원보다 비영리병

원이 압도적으로 많다. 미국의 경우 병원의 영리 여부에 대한 높은 관심에도 불고하고, 실제

영리병원은 그리 많지 않고 크게 비중이 늘어난 것도 아니다. 이는 민간 병원의 출발이 대부

분 지역사회에 기반을 둔 것이고 현재도 지역사회와의 연계가 크기 때문일 것이다. 아울러

비영리에 대한 실질적인 세제 혜택이나 기부를 받을 수 있는 조건도 무시할 수 없다.

2) 요양시설(nursing facility)

2002년 현재 요양시설은 1만 6492개, 병상은 176만 8686개이다 입소한 노인 수는 145만

8236명으로 1,000명당 317.5명의 입소율(85세 이상 노인인구 대비 요양원 입소자의 수)에 해

당한다.

요양시설은 병원보다 영리화가 훨씬 더 진전되어 있다. 기관 수 기준으로 65%가 영리,

28%가 비영리, 나머지가 정부 소유이다. 또한 영리 요양시설이 비영리보다 질적 수준이 낮

다는 것은 비교적 널리 인정되고 있는 것으로 메디케어나 메디케이드 정책에서도 자주 문제

가 되고 있다.

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요양시설에는 24시간 계속해서 치료 목적의 요양을 제공하는 전문 요양시설(skilled

nursing facility, SNF)과 요양의 필요가 적어 중간 수준 혹은 하루 중 일정 시간만 서비스를

제공하는 중간 요양시설(intermediate care facility)이 있다.

3) 가정치료 서비스(home health service)

일반적으로 시설치료보다는 서비스의 필요 정도가 낮지만 가정을 떠날 수 없는 경우에 제

공하는 서비스로, 가정치료서비스기관은 이러한 서비스를 직접 제공하거나 조정하는 기관이

다. 따라서 이들 기관은 서비스의 성격상 별도의 큰 시설을 가지지 않고 방문 서비스를 위

주로 한다. 그러나 모든 서비스가 의료보장제도의 급여 범위가 되는 것은 아니다. 메디케어

의 경우 환자가 집을 떠날 수 없고, 일정시간과 횟수의 전문 요양 서비스, 물리치료, 언어치

료, 작업치료 등을 필요로 하면서, 메디케어가 인가한 기관에서 서비스를 받은 경우에만 급

여 대상이 된다.

(2) 보건의료조직 - 기업가적 보건의료체계

(가) 미국 연방정부

중앙정부의 보건행정 조직은 보건, 인간 서비스부(Dpt. Of Health and Human Service;

DHHS)로 국가 전체적인 보건의료, 사회보장, 공적 부조 등의 책임을 지고 있으나 민간 부

문이나 주정부에 많은 부분을 위임하고 있어 실질적인 기능은 극히 제한되어있다. DHHS는

이민자에 대한 건강 검진, 주 간의 교역대상 약품 규제, 특정 질환의 역학조사, 국가보건통

계업무, 인디언에 대한 의료서비스 등의 한정된 업무를 수행할 뿐이다.

의료 보장 행정은 DHHS와 별도로 CMS(Center for Medicare and Medicaid)가 맡아 수행

한다. CMS에서는 노인들을 위한 메디케어와 저소득자들을 위한 메디케이드를 관장한다.

(나) 미국 주정부

주정부에는 보건 담당 주무부서가 있는데 그 기능은 주마다 다르다. 주정부 산하에는 상당

한 자율성을 갖는 지방자치 단체의 보건 담당 부서가 있다. 이부서의 장은 선출직인 주지사

에 의해 임명되므로 전적으로 주정부에 책임을 질뿐 연방보건담당 부처에 대해 책임을 지는

것은 아니다. 그러나 연방정부의 보조를 얻기 위해서는 일정한 기준이 충족되어야 하므로

실질적으로는 연방정부에 귀속되는 일이 많다.

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(3) 의료재원

미국은 전 국민 의료보장체계가 부재하다. 그렇기 때문에 대부분의 재원을 민간의료보험을

통하여 조달한다. 노약자나 장애인, 저소득층의 경우 국가의 공공의료보장체계가 존재한다.

전술한 민간위주의 의료공급체계와 함께 민간위주의 재정체계는 의학 연구와 의료 산업 활

성화에 큰 영향을 미쳐 미국의 의료기술 수준을 높이는데 일조하였다. 그러나 전국민의 약

15%가 어떤 의료보장의 혜택도 못 받고 있는 것이 가장 큰 문제 중 하나이다.

그림 12. 미국의 개인의료비 지출 지불원별 구성(2007)

* 자료원: Kaiser Family Foundation, 2007

그림 13. 미국의 의료보장 적용 대상자 구성(2007)

* 자료원: Kaiser Family Foundation, 2007

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(가) 민간의료보험

민간 의료보험은 가입자와 의료 서비스 제공자와의 관계를 기본 축으로 하기 때문에, 보험

자의 성격과 행동양식은 보험 가입자와 의료 제공자와의 상호 관련성 속에서 결정된다. 상

호 관련성을 결정하는 핵심적인 요소는 재원 조달 형식이다. 현재의 미국 민간의료보험은

관리의료, 그 중에서도 HMO를 기본형으로 한다. HMO는 원칙적으로 개인별 특성(성, 연령,

질병 등)에 무관한 정액 보험료에 의해 보험재정을 조달한다. 여기서 정액은 보험 가입 당

시의 건강상태나 가입 이후 의료 이용의 양에 관계없이 미리 정해진 보험료를 받고 계약한

범위의 의료 서비스를 제공하는 형식을 의미한다.

그림 14, 가입자-제공자-민간의료보험 사이의 상호 관계(김창엽, 2005)

1) 민간의료보험가입

2007년 현재 민간의료보험에 가입한 인구는 1억 5,900만 명에 이르며, 이 중 90%이상이

관리의료의 틀 안에 있다. 대다수의 민간의료보험 가입자가 자신이 고용된 기업을 통해서

보험에 가입하고 있다. 2007년 현재 전체 노동자의 70%가 이러한 보험에 가입하고 있는

데,(The Kaiser Family Foundation, 2007) 이는 민간의료보험이 고용관계에 기초해서 발전해

왔기 때문이다.

사용자 보험 방식의 특징은 기업별로 퇴직자도 가입 대상으로 할 수 있다는 점이다. 이러

한 퇴직자의 보험 적용은 정부 의료보장 프로그램인 메디케어의 보장성을 보완하는 큰 역할

을 해왔다. 그러나 최근 기업의 경쟁이 격화되면서 퇴직자에 대한 보험 적용이 점차 줄고

있어 노인 의료보장의 또 하나의 고민거리로 등장할 전망이다.

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고용 중심의 보험체계에서 배제되는 경우 의료보험에 가입하기 위해서는 많은 부담이 따

른다. 사용자의 지원이 없으므로 개인 가입이 보험료나 가입조건 측면에서 더 불리하다. 보

험 미적용 인구가 점점 늘고 있는 것은 널리 알려진 일이나, 최근의 이슈는 비보험 인구의

상당수가 중산층, 직장인이라는 사실이다. 이는 미국 의료보장체계의 핵심인 사용자 보험이

흔들리고 있다는 것을 의미한다.

2) 서비스 제공

민간의료보험의 시장적 특성은 비용과 질의 문제로 집약된다. 현재 민간의료보험은 거의

대부분 관리의료 환경 속에 있다. 즉, 가입자의 수에 따라 미리 예상되는 재정수입(보험료)

하에서 의료 제공자에 대한 진료비 보상을 어떻게 관리하는가가 운영의 핵심이다. 수입은

미리 계약하거나 미리 정한 보험료를 기본으로 해서 거의 고정되지만, 의료서비스는 미리

정한 모든 범위를 제공해야 하므로 지출관리가 결정적으로 중요하다.

HMO는 보험자와 의료공급자가 합쳐진 보험료 사전 지불 방식의 회원제 의료제공계획이

다. HMO 가입자는 지정된 의료기관과 의사에게만 진료 받을 수 있다. 다만, 응급 시에는

HMO의 승인을 받아 지정 외 의료기관 및 의사에게 진료를 받을 수 있다. 지불 방식은 선

불방식, 인두 할정액청부방식으로, 가입자는 보험료를 가입 시 일정액으로 선납하고 그 예산

범위 내에서 의료서비스를 제공 받을 수 있다.

HMO는 가장 제한이 많고 관리의료의 원형에 가깝다. 따라서 미국 사회를 지배하는 시장

이데올로기는 HMO가 본격적으로 확대되는 시기에 HMO가 소비자의 선택(특히 일차 진료

의사의 선택)을 제한한다는 이유로 공격을 가하였고, 이에 대한 대응으로 민간의료보험은

HMO의 큰 틀을 유지하면서 여러 가지 변형을 개발하였다.

그림 15. HMO 체계도

- 43 -

최근에는 일차의료의가 진료 네트워크 외의 의료기관으로 의뢰가 가능한 POS와 환자 스

스로 의사를 정할 수 있는 PPO 방식이 점차 늘어나고 있는 추세이다.

HMO

(Health Maintenance

Organization)

POS

(Point Of Service)

PPO

(Preferred Provider

Organization)

의뢰일차 진료의가 전문의에게 의뢰

일차 진료 전문의에게 의뢰

단, 추가부담을 하고 원하는 전문의에게 진료

받을 수 있음

불필요

진료의 조정일차 진료 문지기역할

(반드시 거쳐야함)일차 진료 조정 환자본인

계약된 제공자이외의 제공자 진료가능 여부

불가능추가 부담으로

원하는 제공자, 네트워크를 벗어나 진료가능

예방진료제공

(본인일부부담 있음)

제공(본인일부부담)

계약된 제공자 이외에는 일정액 전액 본인 부담제 적용

표 9. 각 유형별 서비스 조직방식의 특성

* 자료원: 미국의 의료보장(2005), 김창엽

3) 급여와 본인부담

보험의 급여수준은 급여 범위와 본인 일부 부담의 수준으로 평가 할 수 있고, 급여 범위는

다시 예방 서비스를 포함한 기본급여의 보장 여부와 고비용 특수 서비스의 보장 여부로 나

눌 수 있다. 새로운 항목에 대한 급여 여부를 결정하는 것은 각 민간의료보험의 몫이다. 공

식적으로는 대부분의 민간의료보험이 이 과정을 체계적으로 운영하고 있다고 주장하고, 비

용보다는 ‘의학적 필요’가 가장 중요한 고려사항이라고 밝히고 있다.(National Institute for

Health Care Management Research and Educational Foundation,1999) 최근 민간의료보험

급여에 대한 시비와 이의제기가 많아지면서 많은 주가 법에 의하여 독립적인 의학적 심사를

시행하도록 규정하고 있다.

한국과 달리 미국의 일부 본인 부담 형식에서 중요한 비중을 차지하는 것이 일정액 전액

본인부담제로 이는 일정 시기동안 일정 액수까지는 전액을 가입자가 부담하는 제도이다.

4) 민간의료보험에 대한 규제와 관리

민간의료보험에 대한 규제의 배경에는 민간의료보험 시장이 시장실패의 가능성이 있다는 것

을 전제로 한다. 그중 가장 큰 우려는 정보의 불균형과 시장의 독점이다. 관리의료의 발달에 따

라 주정부의 감독 대상과 방법은 매우 복잡하게 변화하고 있다. 즉, 민간의료보험이 가입자, 의

료제공자, 구매자와의 관계에서 발생할 수 있는 대부분의 사항을 자세하게 규정하는 추세이다.

주마다 상황이 다르지만, 전통적으로 감독 대상이 되는 것은 다음과 같은 상황들이다.

- 44 -

- 보험회사의 재정적 상황에 대한 규제: 보험 가입자들을 보호하기 위하여 보험회사의 재정

이 관한 기준을 정하고 감독한다.

- 급여에 대한 사항: 현재 연방정부 차원에서 급여 범위에 반드시 포함하도록 강제하고 있는

급여는, 50인 이상 사업장을 대상으로 한 보험은 정신질환의 치료범위를 동일하게 할 것과

유방절제술 이후의 재건수술을 보장할 것, 그리고 산모는 최소 48시간 이상 병원에 입원시

킬 것 등 3가지이다. 이 외 필수 급여 범위에 대해서는 각 주정부가 정한다.

5) 민간 의료보험의 효율성 평가

거시적 효율성 측면에서 민간의료보험에 대한 평가는 매우 부정적이다. 이는 미국의 의료

비 지출수준과 직접 연관된다. 미시적 차원에서 특히 관심 대상이 되는 것은 민간의료보험

의 행정관리비용이 과하다는 사실이다. 2003년 현재 전체 의료비 지출 중 최소 24.1%가 행

정관리비용1)으로 사용되는 것으로 추정된다.(Himmelstein DU et al., 2004) 이러한 행정관리

비용은 절대적 수준도 문제지만, 시간에 따른 증가 추세가 더욱 심각한 상황이다. 특히 1999

년 이후 기하급수적인 증가 추세를 나타내고 있다.

(나) 공공 의료보험

1) 메디케어(Medicare)

가) 개요

메디케어는 미국 정부 의료보장 프로그램의 핵심으로, 전 국민 의료보장을 위한 노력의 성

과인 동시에 실패를 상징하는 대표적인 제도이다. 사회보험과 정부의 지원이 혼합되어 있고

노인과 장애인이 함께 적용 대상이 되어 있는 등, 체계적으로 잘 갖추어진 제도라고 할 수

는 없다. 또 보장성이 부족한 것도 큰 흠으로 지적받고 있다. 그러나 연령을 기준으로 한 보

편적인 제도로, 노인에 대한 초보적인 의료 안전망 구실을 하고 있는 것은 확실하다.

메디케어는 원칙적으로 65세 이상 노인을 위한 의료보장제도로서, 재원조달 방법을 기준으

로 하면 사회보험 방식이라고 할 수 있다. 그러나 사용자와 피용자가 내는 사회보장세를 재

원으로 하고 정부가 전적으로 관리하며 정부가 일반예산에서 상당한 재정지원을 하기 때문

에 반드시 ‘보험’방식이라고만 하기도 어렵다.

전체적으로 대상 인구는 한정되어 있지만, 전체 의료체계 안에서 메디케어가 차지하는 미

중은 매우 크다. 2007년 현재 개인의 의료 서비스에 쓰이는 재정의 21.8%를 차지하며, 병원

서비스에 투입되는 재원의 28%, 의사 및 임상 서비스에 투입되는 재원의 20%를 차지한다

(Kaiser Family Foundation, 2007). 그러나 이러한 막대한 재정지출에도 불구하고 메디케어

대상자에 대한 의료보장 수준은 매우 불완전하다. 메디케어 대상자들은 전체 수입의 22%를

보험료와 의료비로 지출하는 것으로 추정되며(Kaiser Family Foundation, 2006), 28.8%가 보

충적 보험에 가입하고 있다(American Health Insurance Plan, 2004).

1) 한국 건강보험의 행정비용은 전체의 4.4%로 추정된다. 양봉민. 건강보험30주년 기념세미나. 2007. 11. 13

- 45 -

2007년 현재 메디케어는 크게 네 부분으로 나누어져있다.

① Part A

입원 서비스에 대한 의료보장으로, 병원 입원, 전문 요양기관입소, 호스피스, 가정치료 등

에 대한 급여를 담당한다. 2004년 현재 전체 메디케어 재정의 46%가 파트 A에 지출되는데,

재원 마련을 위하여 사용자와 피용자가 소득의 1.45%를 세금으로 납부한다.

② Part B

보충적 보험으로, 원하는 사람들이 별도의 보험료를 내고 가입한다. 의사에 대한 진료비,

병원의 외래 서비스, 임상검사, 의료보장구, 일부 가정치료 등에 대한 급여를 제공한다. 전체

메디케어 재정지출의 1/3 이상이 여기에 해당되며, 재원은 가입자가 내는 보험료(25%)와 일

반예산(75%)으로 충당한다.

③ Part C

급여에 따라 나눈 분류가 아니라 별도의 관리 방식을 지칭한다. 즉, 관리의료 방식으로 가

입자를 관리하는 것으로, 연방정부가 보험료를 부담하여 원하는 대상자를 민간의료보험

(HMO나 PPO)에 등록시키고 실제 관리는 민간의료보험이 맡는 방식이다. 2004년 현재 메디

케어 재정의 14%가 여기에 사용된다.

④ Part D

2006년부터 외래 처방약에 대한 급여를 대상으로 한다.

나) 대상자

원칙적으로 65세 이상의 노인, 일부 장애인, 만성 신부전 환자, 보통 루게릭병이라 부르는

근위축성 축삭 경화증(ALS) 등이 메디케어의 대상이다. 그러나 '사회보험'이라는 성격에 걸

맞게 일정 기간 이상 사회보장세를 납부한 사람만 대상자가 되고 된다. 65세 이상이라 하더

라도 별도의 보험료를 납부해야하고, 장애인의 경우도 신청시점을 기준으로 그 이전에 장애

급여를 24개월 이상 받고 있어야 한다는 조건이 충족되어야 한다.

다) 급여

메디케어의 급여 범위는 서비스의 영역과 추가로 가입한 보험 여부에 따라 다르다. 문제는

메디케어가 주로 노인을 대상으로 하는 의료보장임에도 불구하고, 노인에게 문제가 되는 중

요한 항목들을 급여 대상으로 하지 않는다는 것이다. 즉, 시력검사, 안경 및 청력보조기, 치

과서비스 등이 급여에서 제외되어 있고, 특히 의학적 요구가 큰 치과 서비스가 포함되지 않

은 것에 대해서는 비판이 적지 않다. 그러나 사실 이보다 더 중요한 문제는 원칙적으로 외

래 환자의 처방약품이 급여 대상이 아니었다는 점이다. 만성질환의 부담이 큰 노인에게서

약품을 급여 대상에 포함하지 않는다는 것은 제도상의 결정적인 결함이라 할 수 있었는데,

2006년부터 새롭게 약품에 대한 추가 보험을 실시하겠다는 계획은 이러한 제도적 결함에 대

한 미국 정부의 가장 최근의 대응이다. 재정의 안정적 확보에 대한 논란이 있지만, 약품에

대한 새로운 급여는 메디케어 제도 성립 이후 가장 중요한 변화로 간주되고 있다.

- 46 -

라) 재정

2010년 예산 상 메디케어의 재정은 총 4,840억 달러로 연방정부 지출의 13%에 이르고, 이

는 전체 의료비 지출의 22%에 해당한다(Kaiser Family Foundation, 2009). 이처럼 막대한

규모의 정부 예산을 투입하지만 메디케어 대상자 개인의 의료비를 충분하게 보장해 주는 것

은 아니다. 각 개인별 의료비 지출의 측면에서 보면 메디케어는 가입자 개인이 지출하는 전

체 의료비는커녕 그 절반도 감당하지 못하고 있다.

2) 메디케이드(Medicaid)

가) 개요

메디케이드 제도는 한국의 의료급여제도와 비슷한 공적 부조제도로 메디케어와 같은 시기

에 생겼다. 그러나 정부가 재원조달과 관리를 담당하는 의료보장제도라는 점을 제외하면, 제

도의 성격과 운영 방법은 메디케어와 크게 다르다. 이 제도는 연방정부와 주정부의 공동 프

로그램으로, 미국의 연방주의적 전통이 잘 드러나는 대표적인 제도라 하겠다. 이러한 연방주

의적 접근은 메디케이드가 각 주별로 여러 가지 영역에서 차이와 불평등을 나타내는 근본적

인 원인이다.

메디케이드는 처음부터 본격적인 공적 부조제도로 만들어진 것이라기보다는 메디케어에

보완적인 형태로 출발하였다. 따라서 제도 출범 이후에 적용 대상이 점차 확대되었으나, 아

직까지도 빈곤층에게 충분한 보호 장치가 되지 못한다는 비판이 많다. 더구나 최근 주정부

의 재정 상황 악화와 연방 정부의 재정지원축소 문제로 메디케이드의 보장성은 확충되기 어

려운 형편이다. 그러나 메디케이드가 미국 의료보장의 최대 현안인 의료보험 미적용자 문제

를 개선할 수 있는 현실적인 방법이기 때문에 제도의 범위가 줄어들기보다는 늘어날 가능성

이 더 높다.

메이케이드 제도에서 주정부는 크고 다양한 역할을 한다. 대상자 기준 설정, 급여의 유형,

양, 기간, 범위 등의 결정, 서비스에 대한 보상 수준 결정, 프로그램의 행정관리 등을 모두

주정부가 담당한다. 이러한 구조적 원인 때문에 메디케이드는 대상자 기준, 급여의 내용, 지

불방식 등이 주별로 천차만별이다.

나) 대상자

필요적 범주군(categorically needy)은 소득을 기준으로 대상자를 정한 것이다. 의학적 필요

군(medically needy)은 의학적 상태를 기준으로 소득이 기준보다 다소 높은 사람까지 적용

대상으로 한 것으로, 각 주가 의학적 필요군을 대상자로 포함하기 위해서는 연방정부의 규

정에 의하여 임신한 여성, 18세 이하의 어린이와 청소년, 일부 신생아, 일부 시각 장애인을

반드시 포함해야 한다. 특수집단(special group)은 빈곤선 100% 이하 소득자, 노동 기능 장

애인으로서 빈곤선 200% 이하 소득자, 유방암이나 자궁경부암을 가진 여성, 보험에 가입하

지 않은 자로서 결핵이 발병한 경우 등이 포함된다.

극히 다양한 대상자의 조건 때문에 메디케이드는 주별로 대상자의 범위가 이질적이고 대

상자 수도 크게 차이가 난다. 그뿐만 아니라 연방정부의 지침과 각 주의 제도 운영과도 마

찰이 끊이지 않고 있다. 주별 편차는 주의 경제수준에 의해서도 영향을 받지만, 제도에 대한

정치적, 이념적 경향도 영향을 미친다. 상대적으로 보수적인 지역에서 메디케이드의 적용 대

- 47 -

상이 더 엄격한 것으로 알려져 있다.

일부 의학적 필요군을 제외한 대부분의 메디케이드는 다른 사회복지 프로그램의 급여와 연계되

어 있으므로, 실제 대상자가 되기 위한 판단은 다른 사회복지 제도의 자산조사를 통하게 된다.

다) 급여 및 본인부담

메디케이드의 기본적인 급여 범위는 연방정부 차원에서 「사회보장법」에 근거하여 정해져

있다. 여기에서 입원과 외래진료, 예방적 서비스, 장기 요양 서비스 등 대부분의 기본적인 서

비스를 포함한다. 그러나 각 주가 부가적으로 제공할 수 있는 급여가 있어서 실제 급여 내용

은 주별로 매우 다양하다. 그 중 압도적으로 많은 비용이 노인과 장애인에 지출된다.

- 연방정부가 정한 12가지 필수 급여: 의사서비스, 임상검사와 방사선 검사, 병원 입원, 병원

외래, 21세 미만 대상자에 대한 예방․진단․치료 서비스(시력, 청력, 치과 포함), 가족계획

서비스 및 물품, 연방정부 인가 보건센터 진료, 농촌진료소 서비스, 조산원서비스, 소아 혹

은 가정 간호 진료원 서비스, 21세 이상에 대한 요양시설 입소, 가정진료(요양시설 입소 대

상자에 한함)

경제적으로 부담 능력이 취약한 계층을 주 대상으로 하기 때문에 메디케이드에서의 일부

본인 부담은 메디케어나 민간의료보험에 비하면 훨씬 적다. 연방정부의 지침은 가족 당 월

전액 본인 부담 2달러, 정액 본인 부담 0.5~3달러, 정률 본인 부담 5% 등을 명목 본인 부담

의 상한으로 할 수 있다는 것이다.

라) 재정

메디케이드의 재원은 연방정부와 주정부가 공통으로 지출하고, 연방정부는 주정부 예산에

상응하는 예산을 지출하는 것이 원칙이다. 또한 연방정부의 예산은 원칙적으로 미리 정해서

있는 것이 아니라 주정부의 재정지출에 따라 달라질 수 있다. 이러한 재원조달 방법은 주정

부가 연방정부의 전체적인 지침을 따르게 하는 효과를 가지는 한편 주정부로서는 메디케이

드 예산을 삭감하기 어렵게 하는 요소가 된다.

지출 측면에서 노인과 장애인의 비중이 크다는 것이 매우 중요한 특징이다. 즉, 대상자는

어린이와 성인이 훨씬 더 많지만 지출은 노인과 장애인에서 더 많다. 특기할 만한 것은 메

디케어가 노인을 주 대상으로 하는 제도임에도 불구하고 메디케이드가 더 중요한 장기요양

서비스의 재원이라는 점이다. 전체 장기요양 비용의 43%, 요양원 입소자의 60%를 메디케이

드에서 담당하고 있는데, 이는 메디케어의 장기 요양 급여가 매우 한정되어 있기 때문이다.

현재 메디케이드의 재정 문제가 큰 관심사가 되고 있는 것은 주정부의 재정 상태가 공통적

으로 좋지 않고 아울러 연방정부의 재정적자가 확대되고 있기 때문이다. 증가 요인은 경기침

체로 인한 대상자 수 증가에 따른 것으로, 대상자 일인당 의료비 지출 증가 속도는 물가상률

보다 높지만 민간의료보험보다는 낮은 것으로 나타나고 있다. 특징적인 것은 연방정부와 주

정부의 공동재원이라는 구조에도 불구하고 지출 억제를 주정부가 주도한다는 점이다.

- 48 -

(4) 진료비 지불 방식

(가) 병원서비스에 대한 지불제도

미국 연방정부는 1983년 병원진료에 대한 상환 방법으로 메디케어 입원환자를 대상으로

포괄수가제를 도입하여, 환자의 진단명을 기준으로 진료비를 보상하는 체계를 보상체계로

사용하고 있다. 이 방식은 환자 진단을 기준으로 병원서비스에 대해 미리 일정가격을 정해

놓음으로써 병원이 비용을 절감할 인센티브를 갖도록 한다.

병원 외래진료비에 대한 지불방식은 원래 행위별수가제였는데 입원진료에 대해 포괄수가

제가 적용된 후 외래 진료로 전환되는 경우가 많아 진료비가 급격히 상승하여 입원 포괄수

가제와 유사한 외래환자 분류체계를 개발하였다.

(나) 의사서비스에 대한 지불제도

의사서비스에 대한 지불은 전통적인 행위별수가제로부터 1989년 총괄예산조정법에서 메디

케어 수가를 만들어 1992년부터 적용하는 변화를 겪게 되었다. 이는 자원기준상대가치에 근

거하여 의료행위의 상대가치를 선정하고, 그에 맞춰 보수를 지불하는 것을 의미한다.

(5) 의료전달체계

과거에는 1, 2, 3차 의료기관의 구분이 애매했다. 따라서 효율성의 극대화가 이루어지지 못

했다. 1993년 클린턴 행정부의 개혁시도로 HMO가 확대되었고 1차 진료를 받아야 상위의료

를 이용할 수 있게 되었다

(가) 1차 의료

주로 민간의 개업의들로 구성되어 있으며, 그 역할은 다음과 같다.

1) 문지기(gatekeeper)

HMO 시스템 하에서는 가입자는 지정된 문지기인 일차의사만 방문하게 되고 일차의사의

의뢰를 통해서만 병원 및 전문의의 진료를 받을 수 있다. 일차의사는 필요한 경우에만 상위

의료기관으로 보내므로 불필요한 전문 의료 이용을 줄일 수 있다.

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2) 의료의 책임자

HMO 시스템 하에서 일차의사에게는 명백히 책임이 맡겨진 환자집단이 존재한다. 일차의

사는 찾아오는 환자뿐만 아니라 예방접종이나 검진처럼 주민들에게 필요한 예방의료 서비스

를 제공한다. 이는 지역사회 중심의료를 가능하게 한다.

(나) 2, 3차 의료

1차와 비교해 볼 때 상대적으로 높은 수준의 진료수준을 갖추고 있으며, 종합병원의 형태

를 가지고 있다. 경제적인 능력이 되면 최고의 진료를 받을 수 있다. 1차 의료기관 의사의

처방이 있어야 2차,3차 의료기관으로 갈 수 있다.

(6) 오바마 행정부의 보건의료개혁안

(가) 배경

미국 오바마 행정부는 고비용 구조의 보건의료체계의 대대적 개혁을 추진하고 있다. 총 의

료비 지출이 GDP의 15.3%를 점유하고 있으며 개인이 내는 의료보험료는 연평균 4,704달러

(개인), 12,680(가족)달러에 달한다(Kaiser Family Foundation, 2008). 그러나 막대한 의료비

지출에도 불구하고 평균수명의 경우 OECD 가입국 중 24위, 영아사망률은 27위로 전반적

건강수준은 상당히 낮다(OECD Health at a Glance 2007).

또한 의료비 부담으로 매년 2백만 명이 파산하며, 이는 개인 파산의 50%에 해당한다

(Himmelstein, et al. 2005). 세계 굴지의 자동차회사인 GM이 파산보호를 신청한 이유도 의

료보험비용이 큰 부분을 차지한 것으로 알려져 있다.

단, 과거 클린턴 행정부 시절의 실패를 고려하여 오바마 행정부는 개혁의 원칙을 제시하고

구체적은 내용들은 미국 의회 내에서 논의되도록 이끌고 있다.

(나) 내용

1) 오바마의 의료개혁 원칙

오바마는 아래 보건의료개혁의 원칙을 제시한 후 민주당 주도의 논의를 추진하고 있다.

- 보건의료비용의 장기적인 증가의 감소

- 의료비용으로 인한 가계파탄의 방지

- 의사와 보험을 선택할 수 있는 권리 확보

- 예방과 건강관리에 대한 투자

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- 환자안전과 의료의 질 향상

- 모든 미국인에게 적용가능한 양질의 의료보장

- 실직 또는 상황이 바뀌어도 지속적으로 보장되는 의료보험

- 질병으로 인한 의료보장의 제한 방지

2) 쟁점

가) 공공옵션(public option) 및 건강보험 거래소(national health insurance exchange)

오바마 행정부는 개인과 소기업체가 의료보험 가입이 용이하도록 새로운 공적 의료보험을

세금을 기반으로 정부에서 제공하며 새로운 공적 의료보험과 민간의료보험 상품을 선택할

수 있는 건강보험 거래소 설립을 추진 중이다.

나) 공공옵션 재원 마련을 위한 세제개혁

고소득 근로자 또는 기업에서 연방 공무원 보다 높은 수준의 건강보험 혜택을 제공하는

경우 건강보험과 관련된 세제 혜택의 축소 내지 폐지를 고려중이다.

비영리 병원의 경우 설립 목적에 맞게 지역사회에 환원적 의료서비스를 제공하지 않는 경

우 또한 세제 혜택 감소를 고려중이다.

알코올 및 탄산음료수의 세금을 인상하거나 새롭게 부과하여 재원 마련에 사용할 계획이다.

다) 비용절감을 위한 노력 강화

의료의 질관리와 의료수가를 연동하는 pay for performance 등의 기법들이 한층 강화되어

사용될 전망이다.

(7) 참고문헌

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국민건강보험공단 건강보험연구원. 2008년도 외국의 보건의료체계와 의료보장제도 연구. 2008

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삼성경제연구소. 오바마 취임 이후 美 의료시스템 개혁과 시사점. 2008.12.09

서울대학교 의료관리학교실. 2008년 의료관리학 실습자료. 2008

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proposals. 2009.07.24

Kaiser Family Foundation. Fast Facts.

available from : URL: http://facts.kff.org/

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- 53 -

라. 토의과제 3: 독일의 의료제도

(1) 보건의료자원

(가) 보건의료인력

직종 총 인력 수(명) 인구 1,000명당 수(명)

의사(2007) 288,182 3.5

전문의(2007) 166,617 2.0

일반의(2007) 121,565 1.5

치과의사(2007) 63,100 0.8

약사(2007) 48,528 0.6

간호사(2007) 818,000 9.9

표 10. 직종별 보건의료인력

* 자료원: OECD. OECD Health Data 2009, 2009

1) 의사

독일에서 의사가 되려면 6년 과정의 의과대학 졸업 후 의사면허를 취득해야 하고, 면허

취득 후 일정한 교육을 이수하면 ‘전문의’ 또는 ‘종합의’ 자격을 부여받는다. ‘종합의’란 일반

개원의가 되기 위한 4년의 수련과정을 거친 사람에게 주어지는 자격이다. 독일의 의사는

2007년 현재 약 28.8만 명으로 전문의와 일반의의 비율은 약 58:42이다.

2) 치과의사

치과의사 역시 면허가 필요하며 전문의제도가 있어서 치과전문의가 교정과를 담당한다.

3) 간호사

간호사는 간호학교에서의 3년간의 교육을 받아야 하며 국가시험 합격 후 자격이 부여된다.

간호사는 법적으로 전문직으로 분류되지 않기 때문에 등록의 의무가 없다. 대부분이 임상간

호사로 병원에서 근무한다.

- 54 -

4) 약사

약사도 법에 의해 면허제로 되어 있고 전체 정원에 대한 제한은 없다. 일찍이 의료분업이

정착된 독일에서 의약품의 적절한 통제 및 공급에 있어서 약사가 차지하는 비중이 높다.

5) 기타 의료보건 종사자

조산사, 마사지사, 온천치료사, 엑스선기사, 화학검사기사, 각종시설기사 등은 각각 양성기관

에서 1년 또는 2년의 교육을 받은 후 국가시험이 합격해야 비로소 면허가 부여된다. 그 외에

이화학 치료, 방사선 치료분야의 기술보조사도 2년 이내의 양성기간을 거쳐서 승인된다.

(나) 보건의료시설

구분 총 병상 수 인구 1000명당 병상 수

급성기병상(2006) 468,169 5.7

가정간호장기병상(2005)* 799,059 9.7

표 11. 보건의료시설

* 자료원: OECD. OECD Health Data 2009, 2009

1) 1차 진료소 / 개인 클리닉(Office-based physicians)

의사와 치과의사의 일반개원의 및 전문개원의 대다수가 ‘보험개원의’로서, 의사 개인의 단

독 개원의 형태도 있지만, 최근에는 경영상의 효율을 따져 공동 개원도 증가하고 있다. 공

적 의료보험의 외래진료를 담당하는 보험계약의사는 전문의 66.5%, 일반의 33.5%로 공공 의

료보험에서 전문의의 외래진료 비율이 상대적으로 높다.

2) 병원

크게 공립병원, 공공병원, 사립병원으로 구분한다. 공립병원은 연방 및 주, 시·군·읍 연합에

의해 운영되고, 공공병원은 독일 적십자사와 같은 단체, 또는 카리다스(Karidas)와 디아콘

(Diakon) 등의 종교단체에 의해 운영되며, 사립병원은 연방 영업법에 의해 허가되어 운영된

다. 대부분 10병상 이상으로, 외래진료를 하지 않고, 입원환자 위주의 병원진료를 담당한다.

각각의 병상 수 비율은 55:38:7 정도이다.

3) 약국

1960년 제정된 “약국법”에 따르나 상세한 내용은 주별로 조금씩 다르며 일반적으로 약국

을 개설하려면 일정기간 이상 근무한 약사의 경력이 필요하다.

- 55 -

(2) 보건의료조직

독일 보건의료제도의 주요 원칙은 연방주의(federalism)와 공동체적 조합주의(corporatism)

이다. 독일 연방은 16개의 자치적인 주로 구성되며, 공적의료보험에 있어서도 각 주의 의료

보험 조합이 재정적으로 독립되어 있고, 협상권도 독립적으로 행사한다. 독일 공공의료보험

의 특징은 크게 ①보건의료의 재원조달 및 제공에 있어서 정부와 민간이 함께 기여한다는

점, ②의사(일반의·전문의)를 자유로이 선택할 수 있고, ③환자의 경제적 상태에 관계없이

거의 무료로 병원진료를 받을 수 있다는 점 등이 있고, 이러한 특징을 결정짓는 요인은 형

평성(equity)과 보편성(comprehensiveness)에 대한 국가차원의 신념이다.

독일 보건의료 조직체계에 있어서 가장 특징적인 점은 의사결정권한이 연방정부와 주

(Lander)정부로 나뉘어져 있다는 점과 법정 질병금고에 대한 권한이 민간에 이양되어 있다

는 점이다. 연방정부는 주로 큰 법적 테두리를 제공하는 역할을 하고 구체적 실행방침은 주

정부가 독자적으로 마련하는 경우가 대부분으로 보건의료에 대한 책임은 주정부에 있다고

볼 수 있다.

(가) 연방정부 수준의 조직(Federal Level)

사회보장 서비스의 형평성, 보편성 및 재원조달과 공급에 관한 사항을 총괄하며, 사회보건

법에 독일 법정보험을 규정해 놓고 있다. 행정 및 국제관계, 제약/의료 생산품 및 장기요양

의료, 보건의료 및 공공의료보험, 건강증진 및 질병퇴치, 소비자보호(주로 음식관련) 및 수의

학 등의 주요 역할을 담당한다.

(나) 주정부 수준의 조직(Lander level)

16개 주정부는 연방 법률에 근거하여 주차원의 구체적인 법령을 제정하여 보건의료서비스

제공에 대한 구체적인 책임을 진다. 주정부는 의료보험조합과 보험의사협회 및 병원협회를

감독하며 지원한다. 또한 주정부는 공공병원을 운영하며, 주 병원 계획을 매년 작성하여 지

역주민에 대한 병원 입원진료를 보장한다.

(다) 조합 수준의 조직(Corporatist level)

1) 구매자측 조합조직

구매자측 조합조직인 약 453개의 질병금고가 법정건강보험의 보험자로서 핵심적인 위치

를 점하고 있다. 지방정부와 분립된 비영리 자치조직으로 자체정관에 의해 운영되며, 가입자

및 사용자 대표가 선출한 집행위원회에 의해 운영된다. 질병금고의 주요 권한으로는 보험률

결정 및 보험료 징수권한이 있고 책임으로는 가입자를 대신하여 가격 및 제공량에 대해 공

급자와 협상하고 서비스의 질적 수준을 보장하는 것이 있다. 도입 초기에는 가입자의 보험

- 56 -

자 선택권한이 없었으나, 1993년부터 가입자가 질병금고를 자유롭게 선택하고 변경할 수 있

게 되어 자유경쟁체제에 놓이게 되었다. 포괄적인 특은 연방차원에서 정하므로 보험자 간의

경쟁이 가능한 영역은 극히 제한적이다. 대체로 법적급여 이외의 추가급여 제공 및 이에 대

한 겨격경쟁, 의료서비스의 질적 보장, 낮은 보험료 등으로 경쟁하고 있다. 전체 질병금고

가입자의 약 37%가 지역질병금고, 34%가 사무직보층금고, 17%가 기업질병금고에 가입하고

있다.

2) 공급자측 조합조직

공급자측 조합조직인 의사협회, 치과 의사협회, 병원협회는 모두 연방주의 원칙에 입각하

여 각 주별로 구성되어 있다. 그리고 연방차원으로는 보험의사(또는 보험치과의사)협회가 있

어서 질병금고가입자를 진료하는 모든 의사들은 의무적으로 가입되어있다. 이들 공급자 조

합조직이 법적으로 규정된 서비스의 제공의무 및 제공된 서비스의 질적 수준에 대한 보장

의무를 가진다.

3) 연합협상조직

1923년에 설립된 독일 법정보험의 가장 오래된 연합조직으로 보험의-질병금고 연방위원회

(Bundesausschuss der Arzte und Krankenkassen)가 있으며 신기술평가, 급여인정범위 결정,

급여약품처방목록 결정 등을 담당한다. 이 외에도 통합가치척도(EBM)를 생산하는 역할을

담당하고 있는 상대가치위원회(Bewertungsausschuss)와 병원조직의 법적 권한을 신장하는

병원서비스위원회 등이 있다.

(3) 의료재원

(가) 수입

독일의 보건의료재원은 사회보험, 조세수입, 본인부담액, 민간의료보험으로 나눌 수 있다.

사회보험 및 조세수입이 공적재원을 구성하며, 본인부담액 및 민간의료보험이 민간재원을

구성한다. 이중 가장 주요한 재원은 공적의료보험으로 독일은 보건의료 전체재원의 약 57%

정도를 공적의료보험을 통해 조달한다. 여기에 연금보험, 재해보험, 장기요양보험 등을 함하

면 전체 공공보험재원은 68%정도이다. 조세는 전체 재원의 약 7.8%정도의 비중을 차지하고

있는데 그 비중이 지속적으로 감소하고 있다. 한편, 대표적 민간재원이라 할 수 있는 본인부

담금은 그 비중이 약 12%로 점차 증가하고 있고, 민간의료보험을 통한 재원 마련도 9% 수

준으로 증가하고 있다. 전체적으로 공공 재원이 감소하고 민간재원이 증가하고 있는 추세이

다.

- 57 -

조세7.8%

고용주4.1%

민간의료보험8.4%

본인부담12.2%

기타공공보험10.4%

공공의료보험57.0%

그림 16. 독일 보건의료 재원 수입 구조

독일 보건의료체계에서 보험자 조직인 질병금고는 기업과 지역을 기반으로 구성되며 포

괄적인 보건의료 서비스를 제공한다. 질병금고에는 독일 인구의 90%이상이 가입되어 있다.

■ 지역질병금고 (AOK)

지역질병금고는 지방의회의 결정에 의해 각 지역에 설치되며 다른 금고에 가입하지 않은

그 지역의 거주자를 대상으로 한다.

■ 기업질병금고(BKK)

기업의 피고용자를 대상으로 하며 최소 1000명의 보험가입 의무자를 상시 고용하는 기업

이 설립한다.

■ 생산직, 사무직 근로자 보충금고

생산직 사무직 근로자와 법정 금고가입의무면제자(소득상한선을 초과하는 자), 성직자, 겸

직자 등은 임의로 가입가능하다. 재정이 다른 질병금고에 비해 안정되어 있고, 일반적으로

보충금고의 급여는 다른 법정질병금고의 법정급여 이상의 급여를 받을 수 있다.

■ 그 외 동업질병금고(IKK), 농업질병금고(LKK), 선원질병금고(Seekk), 연방광산근로자조

합(Bkn)이 있다.

(나) 지출

독일은 OECD 국가들 중에서도 상대적으로 보건의료비 지출이 높은 국가로, 특히 통독 이

후에는 보건의료비가 급격히 상승하여 OECD 평균을 훨씬 상회하고 있으며, 기타 유럽 국

가들보다도 높은 경향을 보여준다. 2007년 보건의료지출규모는 GDP의 10.4%인 약 2,339억

유로였다. 전체 보건의료비 지출 규모가 증가하면서 공공보건의료비의 지출 규모도 1970년

72.8%에서 2007년 76.9%로 증가하였다.

- 58 -

외래47.1%

입원39.8%

행정5.5%

기타5.1%

공중보건2.5%

그림 17. 독일 보건의료 재원 지출 구조

(4) 진료비 지불 방식

독일의 진료비 지불은 크게 총액계약제와 행위별 수가제로 이루어진다.

(가) 개원의

외래부분의 진료보수는 총액계약제가 적용된다. 각 질병금고는 주(州)단위로 보험의협회

에 진료비 총액을 일괄 지불한 후, 보험의협회에서 개별의사에게 총액의 범위 내에서 진료

보수 점수표에 따라 행위별수가제에 근거하여 배분한다.

그림 18. 독일 개원의에 대한 진료비 지불 방식

- 59 -

(나) 병원

독일 병원의 진료보수는 포괄화된 보수로, DRG 개념의 ‘건당 포괄지불’ 및 난이도가 높

은 진료내용에 관한 ‘특별보수’, 환자 1인 1일 당 정액인 ‘수진과목별 요양비’ 및 ‘기초 요양

비’를 혼합시킨 방식이다. 그리고 질병금고가 병원 운영에 관련한 총 경비를 지불한다.

(다) 약제비

의약분업에 의해 의사의 처방에 의하여 약국에서 약품조제를 받도록 되어있다. 약제비에

대해 총액예산제가 적용되고, 의사가 처방한 약제비가 예산총액을 초과하는 경우에는 일정

초과액까지 보험의가 비용을 부담하고, 그 이상을 초과한 경우에는 제약회사가 부담한다. 입

원 시 약제는 입원비에 포함된다.

‡급여범위

- 법정급여로 건강증진, 질병예방, 질병의 조기발견, 질병의 치료, 의학적 재활서비스, 고령

자간병급여, 상병수당, 장제비 등의 급여를 제공하도록 규정하고 있다. 보험가입자는 외래

진료의사를 선택할 자유가 있다. 외래 진료는 본인부담금이 없으며(입원진료와 약, 의치와

치아교정에는 일정액의 본인 부담금이 있음) 직접 전문의에게 진료를 받거나 의사의 지시

와 다른 병원을 선택한 경우 비용의 전부 또는 일부를 본인이 부담해야한다. 소득이 없는

사람의 경우에는 본인부담 보험료를 면제받는다. 보험의는 초진 후 3개월간은 특별한 이유

가 없는 한 변경할 수 없으며, 부득이 변경할 경우에도 소속 질병금고의 승인이 필요하다.

(5) 의료전달체계

독일 의료제공체계의 핵심적인 특징 요소는 공공보건서비스와 1차·2차 외래서비스 및 병

원서비스 간의 명확한 제도적, 시설적 분리이다. 독일의 1차 의료는 외래진료의사에 의해 제

공되며 이들 중 법정질병보험의 피보험자를 진료하는 보험의사가 95%를 차지하고 나머지

5%는 민간의료보험의 피보험자나 자비환자를 진료하는 민간의사이다. 독일 정부는 외래진

료에 있어서 일반의의 지위를 향상시키기 위해 많은 노력을 기울였다. 그러나 외래에서 전

문의들이 일반의보다도 더 급속하게 증가하는 추세이다. 2002년 기준으로 일반의수가 전체

외래 진료 의사 수에서 차지하는 비중은 35% 수준에 불과하다.

(가) 공공서비스: 독일전역의 360개의 공공보건기관

- 보건의료기관의 피고용인에 대한 감독

- 전염성 질환에 대한 예방과 감시

- 식품, 제약 그리고 약품을 포함한 상업 활동에 대한 감독

- 60 -

- 환경위생의 일부 영역

- 지역사회 정신보건서비스 제공

- 보건교육 및 건강증진

- 학동기 아동과 특정 다른 연령 그룹의 신체검진

(나) 1차·2차 외래서비스

독일에서는 일반의, 전문의, 치과의사가 외래진료시설을 개원하고 있으며 외래진료에 1차

의료와 2차 의료의 개념이 모두 포함된다. 대다수의 의사는 보험의로서 해당 주의 보험의사

협회에 회원으로 인가 받아 질병금고와 계약을 하고 있다. 독일의 모든 외래진료는 거의 배

타적으로 개원의 위주로 조직화되어 있고 이들 개원의는 법적으로 의료서비스 제공의 독점

권을 인정받고 있다. 마찬가지로 병원부문은 입원서비스 제공으로 국한되어 있다. 개원의의

대부분은 단독개원형태이고 개원의의 토지와 건물, 장비, 인력 소요에 대한 재원은 지역의사

협회가 제공한다. 피보험자가 외래서비스를 이용할 때 일반의, 전문의에 관계없이 의사를 선

택할 수 있어 일반의가 문지기(gate keeper)역할을 수행하는 데에는 한계가 있다.

(다) 병원서비스(입원 진료, 응급상황)

독일의 병원은 거의 입원진료만을 담당하고 있으며 대학병원만이 교육과 연구목적으로 외

래진료센터를 운영하고 있을 뿐이다. 최근 들어 병원외래에서 최신진료를 제공할 필요성과

낮 수술 등으로 병원의 외래 진료의 영역이 일부 확대되고 있다. 독일병원은 설립주체 및

성격에 따라 세 가지로 나뉘는 데 공공병원, 민간 비영리병원, 민간영리병원이다. 공공병원

으로 갈수록 종합병원이 많고 민간 영리병원은 단과병원이 많다. 모든 대학병원은 주립병원

이다. 응급상황을 제외하고는 병원진료를 받기 위해 반드시 외래의사의 진료의뢰가 있어야

한다. 모든 병원은 응급환자를 진료해야 할 법적 의무를 지고 있기 때문에 병상점유율이

100%를 초과하는 상황이래도 응급환자는 반드시 진료해야 한다. 독일은 민간영리병원은 대

부분이 질병금고와 계약관계에 있는 병원이다. 따라서 민간 점유율이 증가하고 있더라도 전

체 병원부분의 접근성이나 이용형평성, 재정적 안정성에 큰 문제가 발생하지는 않는다. 공적

의료보험 환자 입장에서 병원의 소유특성은 중요한 문제가 되지 않으며 실제 잘 모르고 이

용하는 경우도 있다.

(라) 장기요양서비스

독일 장기요양보험의 특징으로는 급여수급자가 현금급여를 선택하여 그 현금을 자신에게

요양을 제공한 가족, 친지 등과 같은 비공식적 서비스 제공자에게 줄 수 있도록 함으로써

가족의 기능을 유지하기 위해 노력한다는 점, 요양시설과 같은 요양기관보다는 가정과 지역

사회 중심의 서비스 제공이 이루어지도록 유도한다는 점, 의료보험과는 달리 급여수급자의

실제 서비스 이용량에 상관없이 세 가지 요양등급분류 내에서는 동일한 정액 급여액을 제공

함으로 최소 급여의 성격이 강하다는 점 등을 들 수 있다. 사회보험 중 하나인 의료보험에

가입하는 모든 국민은 사회장기요양보험의 가입자가 된다. 현재 약 90%에 가까운 국민들이

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사회장기요양보험에 가입하고 있다. 의료보험과 마찬가지로 장기요양보험의 보험료도 고용

자와 피고용자가 반반씩 부담한다. 장기요양보험의 급여는 나이나 노령화와 상관없이 신체

적 혹은 정신적 장애(disability)로 인해 일상생활(ADL: Activities of Daily Living)을 수행하

는데 있어서 적어도 6개월 이상 타인의 도움을 필요로 하는 모든 사람을 대상으로 한다.

(6) 의료개혁: Welcome to Solidarity! The 2007 Health Reform

2007 의료보험 개혁은 기본적으로 4개 분야 개혁 - 전 국민을 위한 의료보험의 도입, 의료

혜택 구조 및 의료보험기관의 개혁, 재정시스템(Finanzierungsordnung)의 개혁, 사보험 개혁

을 포함하고 있다.

(가) 전 국민을 위한 의료보험

앞으로 모든 독일 국민은 질환 시에 보호를 받게 된다. 2009.1.1부터 독일 사회보장 역사상

최초로 모든 국민은 의료보험가입의 의무가 부여되며, 보험자격을 상실한 자는 이전의 보험

으로 환원할 수 있고 이는 공보험과 사보험에 공히 적용된다.

(나) 의료혜택 구조 및 의료보험기관의 개혁

병원에서 중환자를 위한 외래진료 제공, 진통 완화를 위한 처치의 개선, 재활·재택간호에

대한 법적 권리 강화, 예방접종과 요양의 의무혜택 포함, 의약품의 비용편익평가, 맞춤형 보

험, 보험료의 선택 등이 있다.

(다) 재정개혁

의료기금을 도입하여 모든 보험료 납부자들이 단일화된 보험료율에 의해 보험료를 납부하

게 된다. 또한 공보험상 계약의사들에게 계약된 서비스에 대해서 고정된 수가를 지급하는

새로운 보수규정이 도입된다.

(라) 사보험 개혁

2009.1.1부터 사보험기관들은 기본보험을 제공해야 하며, 개인의 건강상태 등에 대한 할증

금을 부과할 수 없고 보험자격을 박탈할 수도 없다. 또한 기본보험의 혜택의 범위가 공보험

에 상당해야 하며 공보험의 최고보험료를 초과할 수 없다.

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(7) 참고문헌

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http://www.bmgesundheit.de/

- 63 -

마. 토의과제 4: 대만의 의료제도

(1) 보건의료자원

(가) 보건의료인력

대만에는 11개의 법률과 규제로 12종의 의료인력에 대한 면허제도를 시행하고 있다. 면허

로 관리되는 의료인력은 의사, 중의사, 치과의사, 약사, 간호사, 영양사, 임상병리사, 물리치

료사, 직업치료사, 방사선기사, 상담심리사가 있다. 1995년 전민건강보험 시행 이후 전체적인

의료인력은 증가하고 있다. 매년 활동의료인력에 대한 평가와 양성계획의 수립이 시행된다.

다양한 종류의 의료인력의 양성은 교육부의 담당 하에 학교설립 등을 통해 적정인원으로 조

절하는 것에 초점을 두고 있다.

총 인력 수(명) 인구 1,000명 당 수(명)

의사 (2007) 36,230 1.6

중의사(2007) 4,952 0.2

치과의사 (2007) 10,884 0.5

약사(2007) 28,997 1.3

간호사(2007) 118,693 5.2

*자료원: Taiwan Public Health Report 2008

표 12. 대만의 보건의료인력자원

1) 의사

대만의 전체 활동 의사 수는 지속적으로 상승하고 있고, 1995년 24,465명에서 2007년

36,230명으로 11,765명(48.1%) 증가하였다. 2007년 말 인구 천명당 의사 수는 1.6명이다. 대만

은 의료인의 양성에서 공공의료기관에서 근무할 인력을 확보하기 위해, 정부장학금을 지급

하고 주로 원격지에서 6년간 공공의료기관에서 근무하는 제도를 시행하고 있다. 전문의 양

성과정은 각 전문과목협회의 책임 하에 3년마다 전문의수련병원을 평가하고 질관리를 실시

하고 있다. 의사인력의 수련의 질을 향상하고 ‘환자중심병원‘과 ’전인치료‘의 개념을 전파하

고 능력을 함양하기 위해 졸업 후 'General Medicine'이라는 수련과정을 설립하는 것을 추

진 중이다.

- 64 -

2) 중의사

대만의 중의사는 7년의 학부교육과정을 통해 양성되고 있고, 의사자격증과 중의사자격을

모두 가지는 8년의 학부교육과정 또한 운영하고 있다. 그리고 국내의학전문대학과 유사하게

5년제의 학사 후 과정을 운영하고 있다.

(나) 보건의료시설

대만의 의료기관은 중심병원(Medical Center), 지역병원(Regional Hospital), 지구병원

(District Hospital), 의원(Clinic)으로 구분하고 17개 의료권역별로 배치되어 있다. 대만의 병

원은 외래기능이 발달되어 있으며, 미국과 달리 외부 의사가 병원의 시설을 사용할 수 없는

‘닫힌’ 병원이다. 의료시설은 민간위주로 공급되고 있고, 병원간의 경쟁이 치열하고 의료서

비스의 공급량도 많다. 그러나 전민건강보험 시행 이후로 소규모 병원 위주로 감소하여 전

체 병원 규모는 최근 감소추세에 있다. 의료기관발전기금(Medical Care Development Fund)

이 조성되어 214개의 병원과 105개의 병원을 지원하고 있다. 이 기금은 응급의료시설의 개

선이나 협력의료체계 지원 등으로 사용되고 있다.

구분 합계 병원 의원 중의병원 중의의원 치과의원

전체 의료시설(개소) 19,780 509 10,169 24 2,984 6,094

건강보험계약시설(개소) 18,045 508 9,040 23 2,614 5,860

계약 비율(%) 91.23 99.80 88.90 95.83 87.60 96.16

*자료원: BNHI a, 2008

표 13. 대만 보건의료시설 현황

그림 19. 대만의 병원 수 변화

- 65 -

1) 소유 구조

대만의 병원은 주로 민간위주로 공급되고 있으며, 공공병원 수는 80개로 전체의 15%에 불

과하다. 그러나 전체 병상기준으로는 44,076개(34%)를 차지하여 전체 보건의료에 영향력을

가지고 있다.

구 분 공공부문 민간부문 계

병원 80(15%) 467(85%) 547

의원 468(2%) 18,667(98%) 19,135

병상 44,793(34%) 104,169(66%) 148,962

*자료원: BNHI, DOH, 2007

표 14. 대만 의료공급자 소유 구조

(단위: 개)

2) 공급 병상 구조

대만의 병상은 총 131,152개이고 천 명당 총 병상 수는 5.7개이다. 병상은 중환자실, 화상

병동, 아동병동 등의 특수병상과 일반병상으로 구성되는데, 일반병상은 주로 급성병상 위주

로 공급되고 있다. 전체 96,247개 일반병상에서 급성병상은 총 79,005개로 천 명당 병상 수

는 3.5개이고, 만성병상은 총 17,242개로 천 명당 병상 수는 0.1개이다.

구 분 일반병상 정신과 병상 계 1,000명당 병상 수

급성병상 72,932 6,073 79,005(82.1%) 3.5

만성병상 4,188 13,054 17,242(17.9%) 0.1

*자료원: Health Statistics in Taiwan, 2006

표 15. 대만 일반 병상 구조

(단위: 개)

(2) 보건의료조직

대만은 우리나라의 보건복지가족부에 해당하는 보건서가 전민건강보험 등 보건의료제도를

주관하고 있다. 소속기관으로 건강보험국(BNHI: The Bureau of National Health Insurance)

과 전민건강보험감리위원회(NHI: Supervisory Committee), 전민건강보험쟁의심의위원회

(NHI: Dispute Mediation Committee), 전민건강보험의료비용협정위원회(NHI: Health Care

Cost Arbitration Committee)등을 두고 있다.

대만의 의료보장제도는 1988년 전민건강보험 기획의원회가 출범되면서 1995년 단일보험자

- 66 -

형태인 전민건강보험을 시행하고 건강보험국을 설립하였다. 전민건강보험 이전의 대만 의료

보장은 근로자를 중심으로 의료서비스, 연금급여, 산재급여, 실업보험을 통합하는 사회보장

시스템의 일부였으나, 전민건강보험 도입으로 건강보험은 별개로 분립되었다. 따라서 현금으

로 지급되는 상병수당은 기존의 사회보장시스템에 그대로 두고, 건강보험은 현물인 의료서

비스 급여만을 담당한다. 또한 이전에 노동위원회나 재정부에서 관리하던 집행기구를 위생

서 내에 건강보험국을 설치하여 건강보험과 관련된 업무를 담당하게 하였다.

(가) 건강보험국

전민건강보험 운영의 중심으로 본국과 6개의 지역본부(분국), 22개의 출장소 및 2개의 연

합외래진료센터를 운영하고 있다. 본부는 전반적인 운영을 감독하며 대부분의 집행업무는

각 해당 지역의 분국 중심으로 이루어진다. 자격관리, 급여관리, 심사, 요양기관계약 업무 등

을 수행하고 보험자와 의료공급자간에는 전국적 전산망이 구축되어 자격, 환자기록, 청구,

심사 등이 전산매체로 이루어진다. 건강보험국은 보험사업을 효과적으로 관리하고, 제도의

효율성을 향상시키며, 대중에게 편리한 서비스를 제공하기 위해 노력한다.

(나) 건강보험감리위원회

1) 설립목적: 건강보험국의 활동을 심의 및 감시하기 위해 설립

2) 구성원: 정부, 피보험자, 의료공급자, 사용자, 의약/의료보험전문가 등

(다) 건강보험쟁의심의위원회

1) 설립목적: 피보험자, 피보험집단, 의료공급자 등이 보험자가 내린 처분사항에 이의를 심

의하기 위해 설립

2) 구성원: 보험제도, 법률, 의약전문가 등

(라) 의료비용협정위원회

1) 설립목적: 의료비용을 억제하기 위하여 총액예산제를 추진하고, 진료비 심사절차를 확립

함으로써 의료공급자의 비용의식 촉진을 위해 설립

2) 구성원: 의료공급자, 피보험자대표 및 전문가, 정부대표 등

- 67 -

(3) 의료재원

(가) 수입

대만의 전민건강보험은 보험료 방식의 단일보험자 방식이다. 2007년 보험료 수입은 112억

달러(USD)로 이중 정부 부담은 25%(28억 달러)이고, 사용자 부담은 36%(40억 달러)이다. 가

입자 부담은 39%(44억 달러)이다. 대만 건강보험의 기준보험료율은 2008년 기준 4.55%이지

만 가입자 범주별, 피부양자 조건별로 보험료율이 달라진다.

보험대상유별부담비율

피보험인 사용자 정부

제1류

공무인원, 공직인원 본인, 권속 40 60 0

사립학교교직원 본인, 권속 40 30 30

공민영사업, 기구 등에 있는 일정사업장 피용자

본인, 권속 30 60 10

사용자, 자영작업자전문직 및 기술자영자

본인, 권속 100 0 0

제2류택시기사, 목수, 양복점,

식당주인 등의 자영자 외항선원본인, 권속 60 0 40

제3류 농민, 어민, 농전수리회회원 본인, 권속 30 0 70

제4류 군인권속 권속 40 60 0

제5류 저소득자 본인, 권속 0 0 100

제6류원호대상자

본인 0 0 100

권속 0 0 100

지구인구 본인, 권속 60 0 40

표 16. 보험대상자별 보험료 분담률

(단위: %)

본인부담액은 외래의 경우 정액제를 적용하고 입원의 경우 정률제를 적용하고 있다. 외래

진료에 대해서 의료체계 간 의뢰유무에 따라 정액 본인부담 비용을 달리한다.

외래진료서비스에 대한 본인부담 정액제가 제외되는 경우가 있는데, 중대상병질환, 출산,

보건예방서비스, 산간도서지역의 진료, 저소득가계, 퇴역군인, 3세 이하 어린이의 경우 본인

부담을 면제한다.

입원에 대한 본인부담 정률제는 입원기간과 급성, 만성질병에 따라 정률제 비율을 달리한

- 68 -

다. 급성병동의 경우 30일 이내의 경우 10%, 31-60일의 경우 20%, 61일 이상은 30%의 본인

부담률을 적용하고 있다. 만성기 병상의 경우 30일 이내는 5%, 31-90일은 10%, 91-180일은

20%, 181일 이상의 경우 30%의 본인부담률을 적용한다. 또한 대만 건강보험제도에는 본인

부담 상한제를 적용하고 있으며 입원일당 788미국달러 이상이거나 연간 누적 비용이 1,333

달러 이상일 경우에 상한을 적용하고 있다.

(나) 지출

2007년 전민건강보험의 전체 급여비는 133억 달러이고 이중 외래는 66%(88억 달러), 입원

이 차지하는 비중이 34%(45억 달러)이다. 보건의료의 지출은 그림 3에서 꾸준히 상승하고

있다.

그림 20. 일인당 의료비 지출과 GDP 대비 보건의료 지출

(4) 진료비 지불 방식

(가) 총액예산제

초기에 행위별 수가제를 시작으로 사례별 지불방법을 사용하다가, 치과를 시작으로 총액예

산제를 도입하여 2002년에 총액예산제를 전면 실시하였다. 총액예산 내에서 개별의료기관은

행위별수가제에 기초하여 지불보상을 받는 시스템을 운영하고 있다. 총액예산제의 단점인

질 저하를 방지하기 위해 대만건강보험국은 의사협회와 협조하여 의료공급자의 질을 평가하

고 규제하는 제도를 시행하고 있다. 이러한 총액예산제는 진료비 억제에 효과가 있는 것으

로 나타났으며, 진료뿐만 아니라 유방암, 결핵, 당뇨병, 천식, 고혈압의 5개 질환에 대해 건

- 69 -

강증진을 구매계약 하는 개념으로 발전되었다.

총액예산제는 거시적으로 건강보험재정 수지균형을 유지하기 위해 적용되고, 미시수준의

지불제도인 사례별 지불방식과 질적 보상 지불방식을 사용한다. 총액예산제에서 예산의 협

상은 공급자협회와 건강보험국이 제시한 예산안을 제시한 뒤 건강보험 진료비협상위원회는

이를 평가한다. 그리고 대만 위생서는 진료비 증가율을 고려하여 공급자협회와 예산 협상

을 진행한다. 2003년부터 2008년까지의 협상결과는 표 1과 같다. 마지막으로 각 분야별 공급

자들은 확정된 예산적용계획을 제시하고 건강보험진료비협상위원회에서 모니터링을 통해 수

정하거나 다음 년도 협상 시 반영한다.

구분 2003 2004 2005 2006 2007 2008

위생서에서 승인한

예산 범위

1.55~

4.02

0.51~

4.00

1.34~

4.03

1.17~

5.00

2.34~

5.10

자료없음

건강보험진료비

협상위원회 협상결과3.90 3.81 3.61 4.54 4.55 4.47

치과 2.48 2.64 2.90 2.93 2.61 2.61

중의 2.07 2.41 2.51 2.78 2.48 2.51

의원 2.90 2.70 3.23 4.68 4.18 4.13

병원 4.01 4.10 3.53 4.90 4.99 4.90

신장투석의원 10.00 8.00 15.32 13.3 7.47 자료없음

병원 6.00 8.00 4.10 3.87 0.77 자료없음

*자료: BNHI b, 2008

표 17. 대만 건강보험 총액예산제 연도별 계약 현황

(단위: %)

(나) 포괄수가제

대만의 전민건강보험제도는 총액예산제 하에서 신투석, 분만, 제왕절개 등 53개 질병군(외

래 5개 질병군)에 포괄수가제를 사용하고 있다.

(다) 기타

도서벽지와 인공산소 호흡기를 사용하는 환자에게 인두제 방식을 적용하고 있고, 만성정신

병원에는 일당제의 진료비 지불방식을 활용하고 있다.

- 70 -

(5) 의료전달체계

대만의 병원은 주로 민간이 소유하고 있고 병원 외래 방문에 대한 제한이 없다. 환자는 의

료공급자를 자유롭게 선택할 수 있으며, 많은 병원이 외래에서 다량의 의료서비스를 제공하

는 경향이 있다.

기본적으로 1차 의료를 담당하는 의원과 2차 의료를 담당하는 지구병원과 지역병원을 거

쳐 3차 의료를 담당하는 메디컬센터로 구분이 되어 있으며, 환자의 의료기관 선택에 제한이

없어, 자유로운 경쟁이 일어나고 있고, 의뢰서가 있을 때에 외래 본인부담금에 차등이 있다.

대만의 의료전달체계는 SARS 유행 이후로 재편되었다. 2004년 이후로 질병을 예방하고 조

절하기 위한 자원을 통합하기 위해 민간과 공공영역의 의료기관과 정부기관의 협력을 강화

하였고, 2005년 시범사업을 통해 지역주민의 특성을 파악하고 의료서비스 수요를 예측하며,

가족중심병원으로 적절한 전달체계를 갖추어 통합적인 전인치료를 제공하는 형태로 구성되

었다.

(6) 대만 건강보험제도의 개혁 동향

대만의 건강보허제도 역시 급속한 노령화로 인한 국민의료비 증가, 만성질환 급여체계를

보완하고 이에 소요되는 추가 재원을 적정하게 마련하기 위해서 제도발전 전략과 개혁을 서

두르고 있다. 주요 현안과제는 재정안정을 위해 지출 억제를 위한 노력, 보건의료자원의 효

율적 운용, 의료의 질 향상, 평등한 접근권 보장, 보건의료 전달체계 개선 등으로 구분된다.

1995년 현행 전민건강보험 도입 이후 의료비 지출이 급격하게 증가하고 있다. 1998년에 1

인당 의료비 지출 증가율이 연간 10%에 이르고 있다. 이러한 의료비 지출 억제를 위한 노

력으로 1998년부터 총액예산제를 시행하고 있으며, 단계적으로 행위별 수가제에서 효율성을

높인 포괄수가제 그리고 외래진료에는 인두제 방식도 함께 운영되고 있다.

둘째, 보건의료 자원의 효율적인 사용 측면에서는 비용 측면에서 총액예산제를 통해 예산

또는 제약범위에 대하여 벗어나는 지출금액에 대해서는 공급자들에게 그 책임이 전가되어

효율적인 관리기전이 만들어져 있다. 이러한 결과로 1998년 11.4%였던 명목상 진료비 성장

률이 2003년에는 3.3%로 감소하였고, 의약품 가격의 총 인플레 역시 1998년 12.9%에서 2003

년 4.3%로 감소하는 효과를 달성하였다.

셋째, 의료의 질 개선 차원에서 대만건강보험국은 시범사업으로 가정의(단골의사제) 제도

를 운영하고 있다. 1차 진료의사들로 하여금 가정중심적으로 포괄적이고 조정되고 연속적인

진료를 제공할 목적으로 시행되었다. 이를 위해 보험자는 매년 의사네트워크에 350~500만

대만달러를 보조하였으며, 이 금액은 환자등록, 가족건강 및 의료기록표 작성, 환자교육 및

상담, 1차 의사와 병원 간 연속적인 진료가 이루어지게 하는 포괄적인 진료서비스를 제공될

수 있게 하는데 사용하였다. 의료기관 서비스 질평가는 다음 연도 총액계약에서 통제하는

기전이 마련되어 있으며, 대개 건강보험국과 공급자 협회 간 합의하에 각종 지표가 결정된

- 71 -

다. 질관리를 위한 지표에는 환자의 만족도, 의료서비스의 질 지표, 이용률 지표, 중장기 지

표 및 기타 지표로 구성된다. 환자의 만족도 조사는 건강보험국이 맡고 있으며, 의료서비스

에 질에 대한 조사는 공급자협회가 조사하여 건강보험국과 위생서에 보고하고 있다.

넷째, 의료이용 접근의 평등권 보장은 도서벽지 의료지원 사업인 IDS 프로그램과 각종

저소득층 지원사업이 대표적이다.

다섯째, 보건의료 전달체계의 개혁 프로그램으로는 부분별, 지역별 총액예산 할당을 통해

공급자의 책임성, 의료의 질관리 및 개선, 개별 지역거주 주민들의 건강향상 노력을 강조하

고 있다.

(7) 참고문헌

이규식, 대만 의료보장개혁과 교훈, 보건행정학회지 제 8권 1호. 1998

국민건강보험공단, 외국의 보건의료체계와 의료보장제도 연구, 2008년

대만 보건서, Health Statistics in Taiwan, 2006

대만 보건서, Taiwan Public Health Report 2008

대만 건강보험국, National Health Insurance Annual Statistical Report, 2003

- 72 -

연도면허등록

의사 수(A)

등록

전문의 수(B)

등록

전공의 수(C)

B/(A－C)

× 100

(B＋C)/A

× 100

1970 14,932 4,206 2,049 32.6 41.9

1980 22,074 8,415 3,613 45.6 54.5

1990 42,458 21,042 6,522 58.6 64.9

2000 72,503 45,870 11,833 75.6 79.6

2008 95,088 66,821 16,602 85.1 87.7

주 1) 등록 전공의에는 인턴을 포함함.

주 2) 등록 전문의와 전공의에는 가정의학과를 제외함.

주 3) 개원의 중 전문의 비율은 93.0%임.

*자료원: 1. 보건복지부. 보건복지통계연보, 2010.

2. 대한병원협회. 각 년도 병원표준화 심사결과평가 및 수련병원(기관) 지정 전공의 정원책

정 보고서

표 18. 우리나라의 각 년도 의사 수 및 전문의 수의 변화추이

국가 일차의료인력의 비중(일차의료인력/활동의사)

네덜란드 12.8

스웨덴 17.1

스위스 15.7

영국 29.0

미국 12.3

프랑스 48.7

독일 18.4

한국 5.6

주 1) 한국은 활동의사 중 가정의학과 의사 비율(보건복지통계연보, 2009).

*자료원: OECD Health Data. 2010.

표 19. 주요 국가의 일차의료인력 비중(2008년)

바. 논의주제

1. 우리나라의 보건의료자원은 전문의 중심의 의사인력, 민간병원의주의 공급체계로 공공

병원의 병원 숫자와 병상규모에서 10%에도 미치지 못한다. 본 실습을 통해 학습한 주

요 국가의 보건의료자원의 구성을 비교하여 보고 아래의 자료를 참조하여 각국의 의료

제도가 갖는 장단점을 토론해 보자.

- 73 -

국 가1970년 1980년 1990년 2009년

공공 민간 공공 민간 공공 민간 공공 민간

미국 36.5 63.5 41.3 58.7 39.7 60.3 47.7 52.3

영국 87.0 13.0 89.4 10.6 83.6 16.4 84.1 15.9

프랑스 75.5 24.5 80.1 19.9 76.6 23.4 77.9 22.1

독일 72.8 27.2 78.7 21.3 76.2 23.8 76.9 23.1

일본 69.8 30.2 71.3 28.7 77.6 22.4 80.8† 19.2

스웨덴 86.0 14.0 92.5 7.5 89.9 10.1 81.5 18.5

캐나다 69.9 30.1 75.6 24.4 74.5 25.5 70.6 29.4

*자료원: OECD Health Data 2011.

표 20. 주요 국가의 보건의료비의 공공, 민간재원 비중

(단위: %)

2. 총액예산제, 포괄수가제, 행위별수가제, 인두제 등의 진료비지불제도는 의사의 진료형태

에 어떤 영향을 미치고 국민의 건강수준에는 어떤 영향을 미칠지 아래의 세부주제에

대해 각 국가의 사례를 통해 토론해 보자.

- 진료량

- 국민의료비

- 의료기술

- 의료의 질

3. 다음은 각 국가의 평균 의사 소득과 일인당 GDP와의 비를 나타낸 표이다. 아래의 자

료를 활용해서 각 국가의 진료비 지불제도가 의사의 평균소득과 의사 내 소득 형평에

영향이 있는지, 있다면 어떤 영향을 미칠지 토론해 보자.

- 74 -

표 21. Average Compensation in Certain Health Professions, 2004(Dollars in

U.S. Purchasing Power Parities)

*자료원: Congressional Research Service(CRS) analysis of Remuneration of Health Professions,

OECD Health Data 2006 (October 2006), available at [http://www.ecosante.fr/OCDEENG/70.html].

그림 21. Specialist Compensation and GDP per Capita(in U.S. $ 1,000s), 2004※ 자료원: Congressional Research Service (CRS) analysis of Remuneration of Health Professions,

OECD Health Data 2006 (October 2006), available at [http://www.ecosante.fr/OCDEENG/70.html].

- 75 -

4. 대만은 우리나라와 같이 의료전달체계에서 자유롭게 환자가 1, 2, 3차 의료기관을 선택

할 수 있는 반면, 영국이나 미국 등에서는 반드시 1차 진료의사를 통해서만 상급 의료

기관을 갈 수 있는 등 의료전달체계에서 차이가 있다. 의료전달체계는 국민건강에 어떠

한 의미와 영향을 가지는지 각 국가의 사례를 통해 토론해 보자.

- 76 -

- 77 -

4. 의료제도의 형성: 의료정책 패널토론

가. 실습 개요

(1) 실습 목표

(가) 최근 추진된 의료정책 사례를 통해 의료정책의 형성과정을 이해한다.

(나) 정책 형성과정에서 나타나는 다양한 이해당사자의 입장을 파악하고, 의견 차이가

나는 이유를 이해한다.

(다) 보건의료정책의 특성을 이해하고 이를 설명한다.

(라) 의료정책에 대한 의료 전문직의 참여방안을 설명한다.

(2) 실습 배경2)

(가) 보건의료정책의 개념

일반적으로 정책(policy)은 “어떤 특정한 상황 하에서 정부가 어떠한 사회를 어떻게 만들

어 가겠다고 하는 정부 간여의 행동(action)에 대한 상호 관련된 일련의 의사결정”을 말한

다.3) 따라서 보건의료정책은 이와 같은 정책의 개념에 부합하는 보건의료분야의 기본방침이

라 할 수 있다.

이를 구체적으로 표현하면 보건의료정책이란 “건강이나 주된 역할이 이에 관련된 사람에

게 영향을 미치고자 하는 공공의 결정(public decisions that seek primarily to affect health

or principal actors in their roles in the health arena)"4) 또는 “바람직한 보건의료 상태를

이루려는 정책목표와 이를 달성하기 위해 필요한 정책수단에 대하여 권위있는 정부기관이

공식적으로 결정한 기본방침”으로 정의된다. 보건의료정책의 목적은 국민의 건강 및 복지의

증진(보건의료기본법 제1조), 국민의 건강을 보호하고 증진(의료법 제1조)이라고 할 수 있으

나 궁극적으로는 국민의 삶의 질 향상이라고 할 수 있다5).

2) 의료관리학. 서울대학교 의과대학 의료관리학교실. 2011 pp. 158에서 발췌

3) 노화준. 정책학 원론. 박영사, 1998;4.

4) Falcone D, Hartwing LC. Congress and health policy: the legacy of reform and retrenchment. [In]

Litman TJ, Robins LS(eds). Health politics and policy(2nd ed.). Delmar Publishers Inc. 1991;116-34

5) 대한예방의학회. 예방의학과 공중보건학. 계축문화사, 2010;696

- 78 -

(나) 정책과정

정책은 단순히 최종 산출물만을 가리키기보다는 어떤 정책의 필요성이 제기된 시점에서 시작하

여 정책이 현실적으로 종료되는 시점까지의 일련의 과정을 모두 포괄한다. 정책의 생성에서 소멸

에 이르는 이러한 과정을 ‘정책과정’이라 한다. 보건의료정책도 이러한 정책과정을 가지고 있다.

정책과정에 대해서는 여러 견해가 있으나 내용적으로는 공통된 것이 많다. 이 중에서 이론

적인 틀로서 가장 자주 인용되는 정책과정 모형의 하나인 Anderson의 정책과정에서 제시하

는 다섯 단계는 다음과 같다.6)

1) 문제파악과 정책과제 선정(문제 정의와 정책의제 형성)

- 정책당국이 심각성을 인정하여 해결해야 하는 정책문제를 선정하는 단계

2) 정책개발(정책 형성))

- 문제해결에 이바지할 수 있고 실현가능한 대안들을 발전시키는 단계

3) 정책 채택

- 최종 안을 선택하고 지지를 모아서 권위 있는 기관이 의결하거나 합법성을 부여하도록 하는 단계

4) 정책 집행

- 정부의 행정기구가 결정된 정책을 실행에 옮기는 단계

5) 정책 평가

- 정책이 효과적이었는지를 판단하고 성공이나 실패의 원인을 찾는 단계

예를 들어 정신보건정책을 이 모형에 적용하여 보면 다음과 같다.

정책과정의 단계 내 용

문제 정의와정책의제 형성

․정신질환자에 의한 범죄가 사회문제화․언론의 정신질환자 수용실태 보도․국회에서의 문제제기⇒ 정신질환의 관리 필요성 제기

정책 형성

몇 가지 정책대안을 마련함(보건복지부)

․ 국립정신병원의 대폭적인 증설․ 정신요양원의 양성화․ 정신보건법 제정이해당사자간 의견 교환

정책 채택검토, 수정 후 정책 선택․ 정신보건법 제정․ 정신질환자 실태조사

정책 집행 정신보건법 입법, 실태조사 시행

정책 평가 평가

표 22. 정책과정의 단계

6) Anderson JE. Public policy-making(3rd ed). Holt, Rinehart and Winston, 1984:19-21.

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(3) 실습 방법

(가) 주제: 선택의원제

(나) 각 이해당사자별 입장 파악 및 패널토론

‘①문제파악과 정책과제 선정(문제정의와 정책의제 형성)-②정책개발(정책형성)-③정책채택-

④정책집행-⑤정책평가’의 정책과정 순서에 맞추어 각 이해당사자의 입장을 파악하고, 실습

당일 이해당사자 간 패널토론을 진행한다.

(다) 이해당사자 구성

1) 의료계

2) 시민단체

3) 학계

4) 보건복지부

(4) 의료정책 패널토론 실습 평가

(가) 출석

(나) 개인 보고서: 토론 주제에 대한 간략한 고찰 및 토론에 대한 자신의 의견을 담은

리포트를 통해 평가한다. 리포트는 패널 토론 직후 제출한다.

(다) 토론 참여도: 질의응답 등 토론 참여도에 따라 평가하여 가점을 부여한다.

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나. 선택의원제 참고 자료

(1) 선택의원제 실시 배경과 각 직역의 주장

바람직한 보건의료체계는 적절한 비용으로 양질의 서비스를 제공하여 국민의 건강 수준

향상을 목적으로 한다. 이를 위해 보건의료 필요(needs)를 효과적으로 충족시킬 수 있도록

의료기관 규모별․기능별로 적절한 역할을 분담하도록 요구받고 있다.

그러나 우리나라는 의료기관의 종별 기능이 중복되어 있거나 미분화되어 있어 의료기관

간 상호 경쟁이 유발되고 있다. 2009년 통계에 따르면 의원급 의료기관에 설치된 병상은

298,055개로 전체 병상의 20%를 차지하며, 병원급 이상 의료기관의 외래 급여비 비중은

30.9%에 이르고 있다. 즉, 일차의료를 담당하며 외래 서비스를 주로 제공해야 하는 의원들

이 병상을 설치하고 병원의 기능을 하고 있으며, 병원은 외래 서비스를 제공하며 의원의 기

능을 잠식하고 있는 것이다.

이로 인해 환자의 합리적 의료이용을 이끄는 정보의 제공, 지속적·포괄적 환자 관리가 이

루어지지 않고 있으며 의료의 과소·과잉 의료이용이 유발되고 있다. 환자 일인당 외래방문

횟수와 평균 입원일이 OECD 국가 중 각각 2위와 3위로 높은 의료이용을 나타내는 반면,

여러 가지 이유로 의료이용이 좌절된 필요의료서비스 미치료율 역시 34%에 이르고 있다.

인구 고령화와 만성질환의 증가, 급증하는 의료비 지출 및 그로 인한 재정 부담은 이러한

문제들을 더욱 심화시키고 있다.

이를 위해 효율적인 의료전달체계 확립과 일차의료 강화가 중요한 대안으로 받아들여지고

있다. 일차의료는 건강향상 및 자원소모, 비용 측면에서 매우 긍정적인 효과를 나타내는 것

으로 알려져 있으며 일차보건의료시스템의 강화는 국민의 건강수준 향상 및 낮은 보건의료

비 지출을 유도하고 보건의료체계 전체의 효과성과 효율성을 높이는 것으로 평가되고 있다.

이와 같은 이유로 정부와 의료계, 시민사회단체 모두 일차의료 강화를 주장하고 있지만 그

시행방식에 대해서는 이해당사자 간의 의견이 나뉘고 있는 실정이다. 지난 3월 정부가 『의

료기관 기능 재정립 기본 계획』을 발표하면서 주요 정책 중 하나로 ‘만성질환·노인 관리체

계’ 이른바 ‘선택의원제’를 추진하겠다고 선언한 이후 이를 둘러싼 정부와 의료계, 시민단체

간의 열띤 논쟁이 이어지고 있다.

본 패널 토론을 통해 선택의원제 시행에 대한 여러 이해 당사자들의 의견과 대안을 들어보

고, 현실적인 대안을 모색하면서 아울러 의료정책 형성 과정에 대한 이해를 높이도록 한다.

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(2) 선택의원제 정책 추진 경과

정부, 의료기관 기능 재정립 기본계획 발표

일차의료의 고유 역할을 강화한 ‘선택의원제’도입(11.3.17)

정부는 의료기관 종별로 기능과 역할이 분담되지 못하고 상호 중복 및 직접 경쟁

하는 현재의 의료체계를 개선하고자 「의료기관 기능 재정립 기본계획」을 발표함.

이는 의원-병원-종합병원으로 이어지는 의료전달체계 확립을 골자로 하면서 일차의료

강화와 만성질환에 대한 예방·관리체계 구축을 포함한 ‘선택의원제’ 도입을 담고 있음.

의협, ‘선택의원제’ 정부안 반대 입장 결의(11.5.21)

대한의사협회는 긴급 연석회의를 열고 정부가 발표한 ‘선택의원제’가 국민의 의료

기관 선택권을 제한하고 의사의 진료권을 제한할 수 있다는 이유로 반대 입장을 결의

함. 의협은 그 대안으로 의원의 환자 등록을 폐지하고 대상 질환을 확대한 ‘(가칭)만

성질환 건강관리제도’ 등을 제시함.

가입자 단체, ‘선택의원제’ 합리적 대안 촉구(11.5.)

선택의원제가 아닌 주치의 등록제를 지속적으로 요구해 온 가입자 단체는 선택의

원제 시행에 따른 평가, 환자에 대한 인센티브 등 사후관리 방안을 포함한 합리적인

대안마련을 촉구함. 만약 선택의원제 도입이 좌절된다면 이와 연계된 약가 차등화 방

안을 반대할 것임을 주장함.

이해당사자 간 의견 조절(11.5.~11.7.)

정부의 선택의원제 발표와 의협의 반대 이후, 정부와 의료계, 가입자 단체는 ‘의료기

관 기능재정립 제도개선협의회’를 열고 제도 개선 방안에 대해 수차례 협의함. 각 단

체는 환자의 의료기관 등록 여부와 등록에 따른 인센티브, 대상 질환의 범위와 등록

의원 수, 성과평가체계 등에서 첨예하게 대립함. 의협은 의료계의 의견수렴 후 참여

여부를 결정하기로 하였으며, 정부는 2012년 1월 사업 강행을 예고함.

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가입자 단체 의료계 정부

기본 입장 찬성 반대 찬성

방향 일차 의료 강화 일차 의료 강화 일차 의료 강화

주요

쟁점사항

환자의

의원선택찬성 반대 1~2곳으로 한정

대상 질환 - 50여개 중요 질환만성질환

(고혈압, 당뇨)

수가 신설 반대신설

(상담 관리료 등)반대

질 관리 찬성 반대 찬성

표 23. 선택의원제 시행에 대한 각 직역의 입장과 주요 쟁점사항

의협, ‘선택의원제’ 수용 불가 선언(11.8.22)

정부의 선택의원제에 대해 지역의사회, 전문과의사회, 전공의협의회 등 의료계 각

직역 단체 간 이견이 있었던 의협은 지난 8월 22일 상임이사회를 열어 각 직역들로부

터 의견을 수렴하고 의협의 대안을 비롯한 어떠한 형태의 선택의원제도 수용하지 않

을 것임을 공식 발표함.

(3) 선택의원제 시행에 대한 각 직역의 입장요약

선택의원제 시행에 대한 주요 stakeholder는 가입자 단체, 의료계, 정부 등이 있으며 주요

쟁점사항에 대한 입장은 다음과 같다.

(가) 정부 입장의 주요 내용7)

1) 인구 고령화, 만성질환의 증가로 국민 누구나 가까운 곳에서 양질의 의료서비스를 받을

수 있도록 일차의료의 역할을 강화하는 것이 중요함. 선택의원제는 의사와 환자 간 친숙

하고 지속적인 관계 형성을 통해 질병의 예방-조기 진단-치료-관리 등 일련의 통합 의료

서비스를 제공함으로써 일차의료를 강화할 수 있는 효과적인 방안임.

7) 보건복지부, 의료기관 기능 재정립 기본 계획, 2011.3.

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2) 환자의 대형 의료기관 쏠림 현상이 심화되면서 전체 외래 급여비, 외래환자 진료에서 의

원급 의료기관의 비중이 지속적으로 감소하고 있음. 의원 중심의 지속적인 만성질환 관

리체계 구축을 통해 동네 의원이 지역사회의 건강 지킴이로서 자리매김할 수 있고 나아

가 지역보건의료체계를 강화할 수 있음.

3) 병상·장비 등 의료자원의 공급 과잉과 자원 활용의 비효율이 초래되고 있음. 이로 인해

국민의료비 증가와 건강보험재정의 부담이 심화됨. 의료기관 종별로 기능을 분화, 발전

시켜 자원의 효율적 배분을 도모하고 의료전달체계를 확립할 수 있음.

(나) 의료계 입장의 주요 내용8)

1) 선택의원제는 환자들로 하여금 특정 의료기관을 선택하게 하고 정해진 의료기관에서만

진료를 받도록 하고 있음. 비록 만성질환에 국한되었다 할지라도 국민들의 다양한 의료

기관 선택권을 제한할 뿐만 아니라 해당 질환을 주로 다루지 않는 산부인과, 외과 같은

전문 과목 의원에 대한 국민들의 편견을 야기할 수 있음. 환자가 원할 경우 언제든지 의

료기관을 변경할 수 있다 하지만 행정적으로 번거롭고 많은 시간이 소요되므로 한번 정

해진 의료기관을 변경하기란 쉽지 않아 환자의 불편만 가중시킬 것임.

2) 의료인에게는 신규 개원 시, 진입 장벽으로 작용하여 경영에 대한 부담을 증가시킬 수

있으며, 제도 도입 시 전문과목 간 등록환자 편차 심화로 의료기관 간 부익부 빈익빈 현

상을 가속화할 수 있음.

3) 해당 질환의 전문의가 아닌 경우 단기 교육을 통해 선택의원제에 참여하게 되므로 의료

의 질 저하가 우려됨. 또한 제도 실시 후 대상 질환이 늘어날수록 프로토콜 증가, 의사

교육의 어려움, 인센티브 축소 등으로 성실한 환자관리가 어려워질 수 있음. 현행 보건

의료체계에서도 의원급 의료기관에서 만성질환자의 지속적인 관리가 이뤄지고 있으므로

이 같은 장점을 살리는 것이 보다 바람직함.

(다) 시민사회 입장의 주요 내용9)

1) 예방과 건강증진은 특정 질병에 대한 관리범위를 넘어서므로 폭넓은 시각을 필요로 함.

효과적인 의료서비스가 되기 위해서는 질병치료를 넘어서서 환자 개인의 맥락을 고려해

야 하며 특히 만성질환에서 더욱 강조되어야 함. 일차의료는 개인의 건강과 질병뿐만이

아니라 개인이 생활하는 가정과 사회의 물리적 환경에도 관심을 가짐. 주치의제도는 이

와 같은 일차의료를 지향하는 가장 중요한 제도임.

2) 일차의료강화를 위해 시민사회는 이미 오래전부터 전 국민 주치의제도 시행을 주장해 왔

음. 이는 65세 이상 노인과 만성질환만을 대상으로 한 선택의원제보다 그 대상과 영역을

확대한 것으로 보다 더 적극적인 정책이라 할 수 있음.

8) 대한의사협회. 만성질환관리제도(안) 관련 의견수렴을 위한 긴급 확대 연석회의 자료집. 2011.

9) 이재호. 주치의제도 도입방안, 민주노동당 의료분야 연속토론회 발표자료. 2009.12.

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3) 주치의제도는 환자들의 보건의료체계 최초 접촉 지점을 표준화하고, 건강 문제들에 대한

포괄적 서비스를 제공함. 환자의 가족과 지역사회를 잘 알고 있는 주치의가 환자-의사

관계를 지속하면서 지역사회 보건의료자원에 대한 조정기능을 통해 미충족 필요 서비

스를 제공하고, 불필요한 서비스 이용을 억제시키는 역할을 함.

4) ‘선택의원제’ 시행 시 인센티브 등 사후관리 방안과 의료기관 질 관리를 위한 지속적인

노력이 뒤따라야 할 것임. 궁극적으로 일차의료강화를 위한 전 국민 주치의제도 시행이

고려되어야 함.