Предисловие

По сути, все точки зрения на роль наркотических веществ в жизни общества, их место в системе мер «снижения вреда» от их употребления, можно разделить на две полярные группы. Первая точка зрения заключается в том, что вещества, относящиеся к наркотическим должны быть полностью запрещены вне медицинского оборота и должны назначаться только тяжелым больным для подавления боли; и вторая – наркотики должны использоваться в системе мер профилактики распространения наркомании и вообще для подавления нелегального оборота наркотических веществ.

Материал фактически является переводом статьи, размещенной на американском сайте http://www.medscape.com и будет интересен для всех людей, занимающихся вопросами здравоохранения и интересующихся вопросами роли наркотиков в жизни человека.

Андрей Коршун,

практикующий врач-нарколог,

главный внештатный нарколог

Управления здравоохранения Черкасской облгосадминистрации

Непреднамеренные отравления наркотиками в США

Опыт Соединенных Штатов Америки

Что такое непреднамеренная или случайная передозировка?

Отравлением действие слишком большой дозы любого вещества. Отравление наркотиками это то, что люди обычно называют «передозировкой наркотиками». Американцы термин «непреднамеренный» предпочитают «случайному». Иными словами, человек не имел намерения причинить себе вред. В настоящее время для большинства случаев передозировок в Соединенных Штатах характерно то, что люди намеревались употребить наркотик, но не намеревались причинить себе вред.

Если они действительно имели намерение навредить себе, передозировка классифицируется как самоубийство.

Рост уровня смертности от передозировок

Самая поразительная вещь, которую была замечена при изучении данных – беспрецедентный рост уровня смертности, связанный с передозировкой наркотиками. В 1970-х и 1980-х годах ежегодный уровень смертности составлял менее 2 смертей на 100 000 населения в год. Однако, начиная с 1990-х, уровень начал сильно увеличиваться, так что к настоящему времени приближается к 9 - 10 смертям на 100 000 человек в год. Как основная причина травм и смертей, отравление наркотиками превысили другие ведущие причины смертности и теперь занимают второе место вслед за авариями на автотранспортных средствах.

Рост уровня смертности от передозировок

Диаграмма 1. Уровень смертности от непреднамеренных передозировок в Соединенных Штатах. 1970-2006 годы.

Уровень смертей от передозировок наркотиками по отдельным штатам в США. 2006 годЦентр по Контролю заболеваемости и Профилактике

С того времени как автомобили стали широко использоваться в Соединенных Штатах, автокатастрофы были ведущей причиной травм и смертей в течение 80 лет. В настоящее время уровни смертности от автокатастров и передозировок становятся близки друг к другу, и в 2006 году в 16 штатах число несчастных случаев со смертельным исходом, связанных с наркотиками, уже превзошли смерти, связанные с автомобильными авариями.

В отдельных штатах, например в Огайо, смерти от передозировок превзошли одновременно смерти вследствие автомобильных аварий и самоубийств.

2006 – критическая точка

Количество смертей от автомобильных аварий, самоубийств, непреднамеренных отравления наркотиками по годам. Огайо. 1999-2008.

Смерти от самоубийств и отравлений наркотиками. Абсолютные числа. США

Приблизительно 35.000 смертей в год от самоубийств в 2007 году

27.500 несчастных случаев со смертельным исходом от непреднамеренных отравлений наркотиками

200% увеличение к 2008 году по сравнению с цифрами десятилетней давности.

Что вызывает эпидемию и откуда эти медикаменты и наркотики идут?

количество выписанных в миллиграммах опиоидов на 100000 населения является зеркальным отображением увеличения количества смертей от непреднамеренных отравлений наркотиками.

С конца 1990-х годов вплоть до 2007 года наблюдается резкое увеличение количества выписанных миллиграммов опиоидов на 100.000 населения, количества назначений, а также уровня смертности от непреднамеренных отравлений. Это факт для большинства штатов США.

Смерти и продажа опиоидов

В действительности трудно найти штат, который бы не показал увеличения использования опиоидов.

В 1997 году отпускалось приблизительно 100 мг опиоидов на человека в США.

К 2006 году эта цифра уже составляла приблизительно 600 мг на человека, что указывает, по крайней мере, на 6-кратное увеличение количества отпущенных опиоидов между 1997 и 2006 годами. Эта тенденция довольно четко прослеживает подъем уровня смертности от непреднамеренных передозировок.

Смерти от непреднамеренных передозировок от опиоидных анальгетиков с параллельным уровнем продаж опиоидных анальгетиков на душу населения в морфиновом эквиваленте по годам. США. 1997-2006

Кто несет наибольшую ответственность в

росте непреднамеренных передозировок? Доктора, выписывающие рецепты в

больших количествах, в том числе и в случаях, когда в этом нет необходимости?

Фармацевтические компании? Правительство, которое

поощряет более решительные меры для контролирования состояний, сопровождающихся болью?

Многофакторное воздействие?

База данных Вериспан о выписывании

генериков в США Гидрокодон/ацетаминофен к 2008 году, бесспорно

являлся генериком номер один по количеству выписанных рецептов в стране. Количество рецептов приблизительно составило 121 миллион, не считая лекарств, куда он входил как составная часть.

Следующим препаратом по частоте выписываний был лизиноприл с 70 миллионами рецептов.

Симвастатин с уровнем в 60 млн рецептов на третьем месте. Выписывание антидепрессантов даже близко не подходит к этим цифрам. Оксикодон/ацетоминофен также шел в гору с 26 млн рецептов.

Ацетаминофен явялется активным метаболитом фенацетина, когда-то очень популярного анальгетического и антиперитического средства. В отличие от фенацетина и его комбинаций, парацетамол не рассматривается как канцирогенное вещество в терапевтических дозах . Слова ацетаминофен (используемое в США, Канаде, Японии, Гонконге, Иране и Колумбии) и парацетамол (используемое повсеместно) оба происходят от химического названия соединения: para-acetylaminophenol Иногда, оно просто сокращается до APAP, acetyl-para-aminophenol.

Ежегодные данные мониторинга по использованию наркотиков наводят на мысль, что около 10% старшеклассников средних школ употребляют выписываемые опиоиды; 3% употребляют кокаин; и почти 1% употребляют героин.

Оценка распределения населения по возрастным группам, умершим от непреднамеренных передозировок

наркотиками В процентном отношении в зоне наибольшего риска находятся 45-54 летние За ними следуют 35-44 летние Недалеко позади находятся 25-34-летние Подростки и 15-24 летние идут следом И затем 55-64-летние Возраст до 14 лет, по - видимому, не представляет большого

риска, хотя всегда присутствует некоторый риск для малышей, случайно завладевшими этими препаратами

Уровень смертей при непреднамеренных передозировках у мужчин выше, чем у женщин, хотя у последних уровень смертности повышается быстрее, чем у мужчин

Рецепты. Преднамеренное злоупотребление или незнание как

применять их?

Центр по контролю заболеваемости и профилактике в 2006 году провел исследование в Западной Виржинии по передозировкам наркотиками. Исследовались многие факторы риска для немедицинского употребления опиоидов. Другими словами, отделялись смерти, связанные с незаконными наркотиками.

При обследовании анамнеза жизни и заболевания выяснилось, что в этой группе оказалось приблизительно 78% людей, имевших в прошлом злоупотребление наркотиками или алкоголем. 63% погибших употребляли, по крайней мере, один наркотик, на который они не имели рецепта и назначения. И 22% практиковали немедицинские способы употребления. Имеется в виду, что они, например, дробили свой Оксикодон, и вводили его внутривенно или интраназально.

21% умерших от передозировок за последний год встречались более чем с пятью врачами по поводу проблем с веществами, контролируемых законодательством. Все врачи говорили, что 95% смертей имели признаки, говорящие о немедицинском употреблении или злоупотреблении. Это не означает, что у погибших отсутствовал болевой синдром, и возможно также, что многие из них начали принимать наркотики из-за болей. И однако, они практически все перешли на использование наркотиков таким способом, который им определенно не предписывался.

Данные Департамента здравоохранения штата Огайо

В 2008 году выписано 4.8 млн рецептов на гидрокодон на 11.5 млн населения штата. Так что каждый из 2.5 человек в штате имел рецепт на гидрокодон.

В 2008 году выписано 2,7 млн рецептов на оксикодон, или 1 рецепт на 4 человека.

Неужели столько больных?

флакон со 100 таблетками оксикодона по 80 мг в аптеке без страховки может стоить приблизительно 750 долларов. Если позаниматься математикой и умножить 60-80 долларов на 100 вы получите то получите значительную прибыль ($70*100-750=$6250)

В Северной Каролине оксикодон на черном рынке стоит приблизительно от 75 центов до 1 доллара за миллиграмм, так что 80-ти миллиграммовая таблетка может быть куплена за 60-80 долларов

Лекарства, вызывающие

наибольшее беспокойство

Смертность от непреднамеренного употребления наркотиков от главных типов наркотиков. США. 1999-2006. Центр по контролю заболеваемости и профилактике.

Медикаменты, представляющие

наибольший риск передозировок метадон оксикодон

гидрокодон – медикаменты, назначаемые в наибольшем количестве

Из препаратов бензодиазепинового ряда, алпразолам наиболее часто используется для немедицинского употребления.

Причины по которым люди без боязни принимают рецептурные наркотики если это рецептурное лекарство, то оно более безопасное, чем

незаконный наркотик. рецептурные препараты являются безопасным продуктом. От него

невозможно получить инфекционную болезнь; он сертифицирован

если одна таблетка хороша, то две еще лучше

самоназначение дележ препаратов с друзьями, которые

вообще не знакомы с опиоидами и у которых нет к ним толерантности

Краткая статистика самоубийств в США В 2004 году приблизительно 106.079 посещений к врачам были связаны с попытками совершения

суицидов на почве употребления опиоидных наркотиков и бензодиазепинов людьми старше 18 лет.

Систему национальной регистрации насильственных смертей дает такую информацию: в 16 штатах одна треть умерших от самоубийств дали позитивный тест на алкоголь; около 1/5 имели подтверждение приема опиатов, включая героин и рецептурные обезболивающие

Для женщин отравление было самым распространенным методом самоубийства – 40,3%. Исследования показывают, что часто люди, покончившие самоубийством, начали обдумывать этот шаг в течение очень короткого времени. Приблизительно 47% людей раздумывали о самоубийстве в течение менее 10 минут перед тем, как они сделали попытку.

Если Вы пьете, и в то же время принимаете бензодиазепины и/или опиоиды, шанс импульсивности с высокой вероятностью усиливается. И увеличивается не только риск непреднамеренных передозировок, но и самоубийств.

В 2006 году исследование Отдела профилактики злоупотреблений наркотиками и психическими заболеваниями Министерства здравоохранения США ясно показало повышенный риск суицидов у людей, злоупотребляющих нелегальными наркотиками в течение последнего месяца. Риск совершения самоубийства увеличивается с 8,9% до 19%. Запойное пьянство также увеличивает риск попыток самоубийств с 9,1% до 13,7%.

В 2007 году в США зафиксировано 35.000 самоубийств. В 2003 году зарегистрировано 348.830 попыток самоубийств индивидуумами в возрасте старше 18 лет.

По официальной статистике, каждый год кончают жизнь самоубийством 1 100 000 человек  среди них:  350 тысяч китайцев,  110 тысяч индийцев,  55 тысяч русских  31 тысяча американцев  30 тысяч японцев  12 тысяч украинцев  10 тысяч французов...

НАРКОТИКИ ПО РЕЦЕПТУ - СТОКГОЛЬМСКИЙ ЭКСПЕРИМЕНТ

Основной идеей было "снижение негативных эффектов от употребления наркотиков как для общества в целом, так и для отдельных наркоманов"

В 1965 году был запущен эксперимент по официальному рецептурному отпуску наркотиков Основывался на "либеральном и неавторитарном взгляде" Число пациентов, задействованных в схеме, возросло с 10 человек в 1965 году

до более чем 150 в 1967  В среднем, в каждый момент времени терапию проходило 82 пациента С апреля 1965 по май 1967 было выписано в общей сложности 3 300 000 доз амфетаминов

(около 15 килограммов) и 600 000 доз опиатов (около 3,3 килограммов) Проблемы: выписанные на законных основаниях наркотики все в больших количествах

перенаправлялись на "черный рынок« К 1967 году практически все врачи, участвовавшие в проекте, прекратили выписку

рецептов на наркотики.

Мнение об эксперименте "наркотики по рецепту"детектива-суперинтенданта Евы Бреннмарк, Управление полиции Швеции на международной конференции полицейских сил по вопросам наркомании, Оттава,

август 2003 г. В то время я работала в полицейском управленииСольны, в настоящее время вошедшем в состав

полиции Большого Стокгольма.

В нашем районе жило три (!) известных нам наркомана. Все они жили в однокомнатных квартирах. Они знали нас, мы знали их и периодически наведывались к ним домой.Все изменилось после начала эксперимента. В квартирах мы порой обнаруживали по 10-20 человек в состоянии наркотического опьянения, массу незаконно выписанных наркотиков и ничего не могли с этим поделать. Через несколько месяцев в нашем районе были уже сотни наркоманов и полиция целиком утратила контроль как над ними, так и над наркоситуацией в целом. После того, как от полученных по рецептам наркотиков скончалось несколько человек, эксперимент был остановлен.Во время проведения эксперимента число преступлений, связанных с наркотиками, упало практически до нуля, просто из-за того, что употребление и хранение наркотических веществ перестало входить в отчетность. В то же время был отмечен рост почти всех других видов преступлений. Полиция была просто не в состоянии бороться еще и с уличной наркопреступностью.

Говоря об эпидемии: Что должно быть сделано? Некоторые рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваний по

применению опиоидных анальгетиков:1. Рекомендует использовать опиоиды для купирования боли только в случае действительной

необходимости2. В случае необходимости использовать наиболее малые эффективные дозы. 3. В ходе терапии проводитьвыборочное тестирование мочи на опиоиды и другие наркотики,

особенно пациентов, возраст которых не достигает 65 лет. 4. Не рекомендуется переводить пациента на большие суточные дозы опиоидов, если нет

улучшения. Эквивалент в 120 мг морфина в день - тот момент, при котором рекомендуется направлять пациента на консультацию к специалисту по боли, для того чтобы определиться, что действительно происходит с пациентом.

5. Лица, выписывающие рецепты на опиоиды, должны использовать в работе мониторинговые программы штатов, которые в настоящее время являются обязательными в 40 из них. Такие программы могут дать информацию о том, кто еще выписывает рецепты пациентам.

6. Мониторинговые программы могут выявлять людей, которые явно используют наркотики не по назначению и привлекать их в специальные программы по лечению зависимости.

7. Мониторинговые программы по выписыванию рецептов должны выявлять врачей, не являющихся специалистами по боли, но которые выписывают сотни рецептов в день, то есть выявлять так называемые «фабрики таблеток». Судя по всему, такие фабрики существуют в любом штате, и к ним надо принимать соответствующие меры. В некоторых случаях это потребует закон о чрезвычайных полномочиях для того чтобы определить, что именно может расцениваться фабрикой таблеток в данном конкретном штате. Следовательно, могут потребоваться чрезвычайные меры и изменения в законодательстве для контроля каналов распространения на черном рынке этих мощных наркотиков.