2016年度

入学願書等提出書類（2015年度 第１学年12月・2月入学試験問題）

同志社国際高等学校

ー セットされている書類 ー

帰国生徒用

●帰国生徒提出書類チェックリスト

●入学願書（特別推薦用）

●入学願書（Ａ／Ｂ／ＢＧ選考用）

●入学志願者身上書

●写真票・受験票・入試結果通知送付先

●海外在住証明書

●入学検定料送金通知書

●帰国生徒在籍学校レポート

●自己推薦書

●入寮願・入寮選考調書（希望者のみ）

●報告書（調査書）　（該当する場合のみ）

国内一般生徒用

●入学願書

●写真票・受験票・入試結果通知送付先

●入学検定料送金通知書

●入寮願・入寮選考調書（希望者のみ）

帰 国 生 徒 用

入学願書等提出書類

２０　　　年　　　月　　　日

志願者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

【１】下記の書類について確認し、チェック（ ）した後、下記の順に並べて提出すること。

様式番号準備確認記入欄

特別推薦 Ａ選考 Ｂ選考条件Ａ 条件Ｂ

所定の書類

帰国生徒提出書類チェックリスト 帰国① □ □ □ □特別推薦入学願書・入学確約書【自署・捺印】 帰国② -1 □ □ － －入学願書 帰国② -2 － － □ □入学志願者身上書 帰国③ □ □ □ □写真票【写真貼付】・受験票・入試結果通知送付先 帰国④ □ □ □ □海外在住証明書【コピー・PDF 不可】◎ 帰国⑤ □ □ □ □入学検定料送金通知書【裏面に振込明細を添付のこと】 帰国⑥ □ □ □ □帰国生徒在籍学校レポート【日本語または英語で記入】●◎ 帰国⑦ □ － □ －特別推薦自己推薦書【本人が記入のこと】 帰国⑧ -1,2 □ □ － －入寮願・入寮選考調書【入寮希望者のみ】●◎ 帰国⑨ □あり　　　□なし報告書（調査書）【厳封の上提出】●◎ 帰国⑩ （□） □ （□） （□）

他

語学資格書類【原本】 □ － － －出身校校長の推薦書【原本・厳封の上提出】 □ □ － －成績表【要項で指定された期間のものすべて・コピー】●◎ □ － □「特別永住者証明書」または「在住者カード」【該当者のみ・コピー】●◎ （□） （□） （□） （□）

（□）

【２】12月に引き続き、２月についても受験される場合は、下記書類は不要。

帰国生徒提出書類チェックリスト

帰国①

【３】成績表の提出の際に、下記の事項について確認し、チェック（ ）をすること。

□ 成績表として通知表などを用いる場合は、すべての面を鮮明にコピーし、「写し」を提出すること。• 氏名欄、成績、コメント、期間など、すべてが読み取れるようにコピーすること。• 英語以外の外国語による成績表については、できるかぎり日本語訳を添付すること。

□ 各成績表に、義務教育課程の何年目に該当するかを明記して、学年の低い成績表が上になるように、学年順に重ねて提出すること。• Ａ選考・Ｂ選考については、推薦書や補習校の成績表などを提出する必要はない。

□ 成績評価のシステムが成績表に表記されていない場合は、説明を添付すること。• 例：「1～ 100 点の表記である」「1～ 5の 5段階表記で "1" がもっともよい成績である」など。

□ 年齢相当の学年以外の在籍や当該国の学校制度が特殊な場合は、その状況を説明した文書を添えて提出すること。 □ 提出すべき成績表について、下記の表の該当する欄に○印をつけて提出すること。

• 特別な事情により、成績表の一部が提出不可能な場合、本校の入試センターにその旨を必ず事前に相談すること。

学齢 ･ＧＲＡＤＥ 1 2 3 4 5 6 7( 中 1) 8( 中 2) 9( 中 3) 10 11海 外 現 地 校

International School

日 本 人 学 校

国 内 学 校

高校１年生：◎の書類は提出不要　　　　高校２年生：●の書類は提出不要

（12月に出願した２月の志願者、12月の受験番号を記入してください。）

前回出願時の受験番号

（□）は該当者のみ提出

帰国②－１

同志社国際高等学校　帰国生徒2016 年度 特別推薦 入学願書受験希望地(いずれかに○ ) 京　　都 シンガポール ロンドン ニューヨーク ロサンゼルス

仮 出 願受付番号　SR －

特別推薦資格（所有する資格、該当する形式・級の□に ✓を入れ、点数を記入）

条件Ａ

□ TOEFL □iBT □PBT□CAE

　　　点

　　　点

□ ケンブリッジ英検

□ 韓国語能力検定

□CPE □FCE

□C1□C2 □B2□C1□C2 □B2□C1□C2 □B2

点□５級□６級 □４級

□ 実用英語検定 □ 1 □準 1級□ TOEIC□ Goethe-Zertifikat

条件Ｂ □　中学校3年 1学期 (または前期 )の 9教科の評価 (5 段階 ) の合計 点／ 45点

入　学　確　約　書

同志社国際高等学校校長　様

　　下記の点につき、本人保護者連署の上、確約いたします。

記2016 年度同志社国際高等学校特別推薦入学試験に第 1志望校として出願し、合格となった場合は、必ず同志社国際高等学校に入学いたします。

志願者氏名（自　署）

保護者氏名（自　署）

　２０　　年　　　月　　　日

印サイン不可

志　

願　

者

フリガナ 男・女

生年月日

（西暦）　　　　年　　月　　日生　

（　　　　　歳）　氏名

現住所（国内の場合　〒　　　　　　　　　　　　）

出身校(最終在籍校 )

国内の場合

□国立大学法人立　　□公立　　□私立　（いずれかに ✓）海外の場合　　国名　　　　　　　　　　　　　　　都市名

□現地校　　□インターナショナル校　　□日本人学校　（いずれかに ✓）学校名（英語表記の場合はブロック体）

保

護

者

フリガナ 志願者との続柄氏名

E-mailアドレス

※PCメールのアドレスのみ可・ブロック体　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠

現住所志願者と同じ場合は記載不要

（国内の場合　〒　　　　　　　　　　　　）

電話番号（海外の場合は国番号から）

〈□自宅　□職場　□携帯（いずれかに ✓）〉

国内連絡先※

フリガナ 志願者との続柄氏名

現住所（〒　　　　　－　　　　　　　）

電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　　－　　　　　　　　　〈□自宅　□職場　□携帯（いずれかに ✓）〉

都　道府　県

都　道府　県

市　区町　村

※「国内連絡先」は保護者が海外に在住している場合にのみ記入

□卒業 (　　　年生修了 )□卒業 (　　　年生修了 ) 見込

※海外在住証明書の保護者と同一のこと

□ DELF･DALF□ DELE□ HSK６級

韓国･朝鮮語

英　語

ドイツ語フランス語スペイン語中国語

受験番号 ※（本校記入欄）

特別推薦第１次選考不合格の場合

　□　12月Ａ選考の受験を希望する

　□　12月Ｂ選考の受験を希望する

　□　12月入試の受験を希望しない

(いずれかに ✓を入れること )

受験言語 語

　

同志社国際高等学校　帰国生徒2016 年度 入学願書

志　

願　

者

フリガナ 男・女

生年月日

（西暦）　　　　年　　月　　日生　

（　　　　　歳）　氏名

現住所（国内の場合　〒　　　　　　　　　　　　）

出身校(最終在籍校 )

国内の場合

□国立大学法人立　　□公立　　□私立　（いずれかに ✓）海外の場合　　国名　　　　　　　　　　　　　　　都市名

□現地校　　□インターナショナル校　　□日本人学校　（いずれかに ✓）学校名（英語表記の場合はブロック体）

保　

護　

者

フリガナ 志願者との

続柄氏名

E-mailアドレス

※P

※海外在住証明書の保護者と同一のこと

Cメールのアドレスのみ可・ブロック体

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠現住所

志願者と同じ場合は記載不要

（国内の場合　〒　　　　　　　　　　　　）

電話番号（海外の場合は国番号から）

〈□自宅　□職場　□携帯（いずれかに ✓）〉

国内連絡先※

フリガナ 志願者との

続柄氏名

現住所（〒　　　　　－　　　　　　　）

電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　　－　　　　　　　　　〈□自宅　□職場　□携帯（いずれかに ✓）〉

都　道府　県

都　道府　県

市　区町　村

入　学　確　約　書（Ｇ選考＜専願＞）

同志社国際高等学校校長　様

　　下記の点につき、本人保護者連署の上、確約いたします。

記2016 年度同志社国際高等学校入学試験に第 1志望校として出願し、Ｇ選考＜専願＞で合格となった場合は、必ず同志社国際高等学校に入学いたします。

志願者氏名（自　署）

保護者氏名（自　署）

２０　　年　　　月　　　日

印サイン不可

入試時期 12月 2月 7月学　　年 第 1学年 第2学年 第 1学年 第 2学年 第 1学年 第 2学年選考方法 Ａ Ｂ Ａ Ａ Ｂ ＢＧ(専) ＢＧ(併) Ａ Ｂ Ａ Ｂ Ａ Ｂ

試験会場

京都

シンガポール

※受験する試験会場・選考の欄に○印を記入すること。Ａ……小論文（日本語以外）・書類・面接による選考　　　〈第 2学年Ａ選考は、上記に加えて小論文要約 ( 日本語 )〉Ｂ……3教科（国語 ･数学 ･英語）の筆記試験による選考ＢＧ ( 専 )……Ｂ選考とＧ選考〈専願〉を重複して受験する場合ＢＧ ( 併 )……Ｂ選考とＧ選考〈併願〉を重複して受験する場合

ロンドン

ニューヨーク

ロサンゼルス

帰国②－２

仮 出 願受付番号　SR －

■Ｂ選考とＧ選考〈専願〉を重複受験する場合は、下記も記入すること。記入のない場合、Ｇ選考は〈併願〉として処理する。

※「国内連絡先」は保護者が海外に在住している場合にのみ記入

□卒業 (　　　年生修了 )□卒業 (　　　年生修了 ) 見込

受験番号（本校記入欄）

Ａ選考小論文に使用する言語(（Ａ選考志願者のみ記入）) 志望

理由語

帰国③

生　育　歴　　※区分：出生、入学、卒業、転居、転校について必ず記入すること

事実発生年月日西暦　年 月

区分 在住国 州､県､都市名など 在学校 年齢 学年期間年 ヶ月

海外には○印

最終帰国年月日 年　　月　　日・在住中 年　　ヶ月最終帰国後入試までの期間※

在外期間合計※ 年　　ヶ月

※海外在住中の場合は、記入不要

同志社国際高等学校　 帰国生徒

※裏面記入例を参考にして記入すること　　　２０ 　　年　　月　　日

志　　

願　

　

者

保　

護　

者

氏　　名

住　　所

氏　　名

住　　所

フ リ ガ ナ

フ リ ガ ナ

志願者と異なる

場合のみ記入

国　　籍

ＴＥＬ　　（　　　　　　　）　　　　　　　－(〒　　　　　　　　　　）

ＴＥＬ　　（　　　　　　　）　　　　　　　－(〒　　　　　　　　　　）

続　柄

国　籍

男・女

生年月日(西暦)

年　　　月　　　日生

日本国籍を有しない場合

志願者の日本での永住許可の有無有　・　無

2016年度 入学志願者身上書

受験番号(本校記入欄)

志　　

願　

　

者

保　

護　

者

氏　　名

住　　所

氏　　名

住　　所

フ リ ガ ナ

フ リ ガ ナ

男・女

生年月日(西暦)

志願者と異なる

場合のみ記入

ＴＥＬ　　（　　　　　　　）　　　　　　　－(〒　　　　　　　　　　）

ＴＥＬ　　（　　　　　　　）　　　　　　　－(〒　　　　　　　　　　）

同志社国際高等学校　 帰国生徒

続　柄

※裏面記入例を参考にして記入すること　　　２０ 　　年　　月　　日

年　　　月　　　日生

国　　籍日本国籍を有しない場合

志願者の日本での永住許可の有無有　・　無

国　籍

生　育　歴　　※区分：出生、入学、卒業、転居、転校について必ず記入すること

事実発生年月日西暦　年 月

区分 在住国 州､県､都市名など 在学校 年齢 学年期間年 ヶ月

海外には○印

2000

2006

2007

2010

2010

2013

2013

2013

2013

2015

2015

５

12

４

３

４

３

４

８

９

６

９

出生

転居

入学

転居

編入

卒業

入学

転居

編入

修了

転居・編入

日本

イタリア

日本

シンガポール

アメリカ

京都市

ミラノ

京都市

シンガポール

ニューヨーク

ミラノ日本人学校

京都市立京極小学校

京都市立京極小学校

京田辺市立田辺中学校

ユナイテッドワールドカレッジ

同校　９年生修了

ハリソン・ハイスクール

6

6～9

9

9

12

12

13

13

15

15

小1～3

小4

小6

中1

８年生

10年生

3

2

○

○

○

○

○

○

記　入　例

4

2

6

国際　花子

コクサイ　　ハナコ

国際　太郎

コクサイ　　タロウ父

日本

○

×× ○○ △△

２０００ ０５ １８

２１２ ××× ○○○○

○○○○ street, New York City, NY ×××× USA

日本

2016年度 入学志願者身上書

最終帰国年月日 年　　ヶ月年　　月　　日・在住中 年　　ヶ月最終帰国後入試までの期間※

在外期間合計※ 6 0

受験番号(本校記入欄)

※海外在住中の場合は、記入不要

入試結果通知送付先（夏編入受験者記入不要）特別推薦の第一次選考結果返送先は兼用

海外会場で受験する場合 … 海外へ送付する（英語表記に限る）。京都会場で受験する場合 … 原則として、国内へ送付する（日本語表記に限る）。　　　　※海外に送付を希望する場合は、ＯＣＳの送料荷受人払い(Collect扱い)で送付する(英語表記のこと)。

帰国④

写　真　票

写真貼付

(たて45㎜～よこ35㎜)

最近3ヶ月以内に撮影した

正面上半身脱帽のもの。

白黒可。

スナップ写真不可。

２０１６年度入学試験　受　験　票

入学検定料領収印

本票に本校の領収印、および受験番号のないものは無効

(注)楷書及びブロック体で記入してください。

同志社国際高等学校

同志社国際高等学校

氏　　名

生年月日（西暦）

年 月 日 生

男・女

氏　　名

生年月日（西暦）

年 月 日 生

フリガナ

男・女

受験番号(本校記入欄)

受験番号(本校記入欄)

※本校記入欄

ＫＹＴ 　 ＳＩＮ 　 ＬＯＮ 　 ＮＹＣ 　 ＬＡＸ

特推Ａ　特推Ｂ　12月Ａ　12月Ｂ　２月Ａ　２月Ｂ

２月Ｇ(専)　２月Ｇ(併)　７月Ａ　７月Ｂ

１年

２年

志願者氏名

ＴＥＬ

住所ADDRESS

氏名NAME 様

入試結果通知送付先

（　　　－　　　　）

(本校記入欄) (本校記入欄)

同志社国際高等学校校長　様

記

１．志願者氏名

２．志願者在住期間

海 外 在 住 証 明 書

(保護者氏名) は

下記の通り、貴校志願者を同行し、海外に在住したことを証明します。

２０　　 年　　　月　　　日

証 明 者

　会 社 名

　役 職 名

　氏　　名 社印

在　住　地 年　月　日より 年　月　日まで 在　住　期　間

年　 月 　日

年　 月 　日

年　 月 　日

年　 月 　日

年　 月 　日

年　 月 　日

年　 月 　日

年　 月 　日

　年　　 ヶ月

　年　　 ヶ月

　年　　 ヶ月

　年　　 ヶ月

　年　　 ヶ月合　　　　　　　　計

西暦

最終帰国年月日 　　　年　　　月　　　日　・　在住中

帰国⑤

記入上の注意　・海外法人の場合は代表者のサインでも可。　・本人が本人を証明することはできない。

※海外に在住中の場合は記入不要

受験番号(本校記入欄)

帰国⑥

同志社国際高等学校校長　様

保護者氏名　　　　　　　　　　　　㊞

入学検定料送金通知書下記のとおり、貴校指定の銀行口座に送金したことを通知します。

記 太枠箇所記入

ｲﾝﾀｰﾈｯﾄﾊﾞﾝｷﾝｸﾞまたは国内からの振込

海外からの振込（日本国内手数料含む）

フ　 リ　 ガ　 ナ

送 金 人 氏 名

（保護者名または志願者名に限る）

送 金 銀 行 名

送 金 支 店 名

送　　金　　日

送　金　方　法

送金金額（該当欄い

ずれかに○

印を記入）

京都試験場で受験 20,000円 23,000円

30,000円

60,000円

80,000円

33,000円

63,000円

83,000円

Ｂ選考とＧ選考重複受験

海外試験場で受験

シンガポール12月Ａと

12月Ｂ選考重複受験

振込先銀行

三菱東京ＵＦＪ銀行　京都支店（普）5439046ｶﾞｯｺｳﾎｳｼﾞﾝﾄﾞｳｼｼｬ　　　 ﾄﾞｳｼｼｬｺｸｻｲﾁｭｳｶﾞｸ ｺｳﾄｳｶﾞｯｺｳ

学校法人同志社　　　同志社国際中学・高等学校GAKKOHOJIN DOSHISHA DOSHISHAKOKUSAI CHUGAKU・KOTOGAKKO

SWIFTコード：「ＢＯＴＫＪＰＪＴ」

【注意事項】振込が確認できる振込明細書類のコピーをこの「入学検定料送金通知書（裏面）」に添付して願書と同時に提出してください。

２０　　　　 年　　　　 月　　　　 日

志 願 者 氏 名

Ａ/Ｂ選考

Ｇ 選 考

仮出願受付番号 ＳＲ－

受験番号(本校記入欄)

※本校記入欄

１年

２年

受付番号 受 付 日 入 金 日ＫＹＴ 　 ＳＩＮ 　 ＬＯＮ 　 ＮＹＣ 　 ＬＡＸ

特推Ａ　特推Ｂ　12月Ａ　12月Ｂ　２月Ａ　２月Ｂ

２月Ｇ(専)　２月Ｇ(併)　７月Ａ　７月Ｂ

２０　　 年　　月　　日

志願者氏名

帰国生徒在籍学校レポート

１．海外で在籍していた学校の特色

２．（英語圏・International Schoolの場合）

ＥＳＬ（English as a Second Language）の有無とその形態（英語だけか、あるいは社会科等他の教

科にも設置されていたかどうか）について説明すること。

　　また、ＥＳＬに入っていた期間についても説明すること。

３．学校独自の特殊な教科があれば説明すること。また成績表について、特に説明を要する場合は記

述すること。

帰国⑦

（本人又は保護者が記入のこと）

2016年度　同志社国際高等学校帰国生徒　特別推薦自己推薦書

その１

※本書は、すべて志願者本人が記入してくだ

さい。

※日本語または英語で記入してください。

氏　　名

フ リ ガ ナ

【１】本校に入学を希望する理由

【２】自分の人物像を客観的に見た「自己アピール」(self-recommendation）

帰国⑧-１

受験番号(本校記入欄)

フ リ ガ ナ

氏　　名

【５】高校入学後に取り組みたいと思っていること。

【３】今までに力を入れた学習活動、課外活動、社会活動などについて（具体的に書いてください）

【４】資格および特技

資 格

特 技

取 得 年 月 正 式 名 称 な ど 級、段、得点など

帰国⑧-２

その２

受験番号(本校記入欄)

【本校の学寮について】

　本校には、両親が海外に在住している生徒、遠方のために通学が困難な生徒等のために、男子寮・女子寮があ

ります。学寮は学校付帯施設です。

（注１）入寮の可否、入寮先は学校が決定します。

（注２）「遠方」とは、具体的には自宅から学校までの所要時間が２時間以上であることを基準としています。

　開寮期間は通常以下の通りです。

※年度によって変更になることがあります。

【寮室について】

　寮室は、2～３人部屋です。居室の様子や、居室内備品についてはホームページでご確認ください。

【食事について】

　食事は朝食・夕食を寮生食堂にて提供します。

【指導方針について】

　寮は学校と同じ方針の下に運営されています。日常の生活については常泊の寮監・寮母が教員とともに指導にあ

たります。生徒たちには自主的な寮運営を求めています。

　本校の寮は「教育寮」であり、学習習慣と共同生活を送る上でのマナーを身につけ、将来社会に出たときに有用

な人材となるよう、有意義な寮生活を送ってくれることを望んでいます。

　寮生活では、自由な環境の中で自己を律していく力が求められます。自己をコントロールできない生徒、日常の

生活習慣が身についていない生徒、学習に対する意欲を示せない生徒については厳しく指導します。

【保証人について】

　入寮に際して保証人を立てていただきます。保証人の方には、保護者の方が遠方にいるために、その代理として

保護者と同様の責任と義務を負っていただく場合があります。具体的には以下の内容となります。

1）入寮時の付添いや手続き

2）必要書類の日本語での作成

3）離寮指導を必要とする場合等の生徒の引き取り

4）学校が定める離寮期間や体調不良のための一時的な離寮時の対応

5）判断を要する場合の保護者の代行

6）緊急時の対応

7）その他

などです。これらの場合に、確実に対応できる方を立てていただけることが条件となります。対応ができない場合

は保証人を変更して頂くか、退寮していただくことになります。

　そのため、原則として保証人は、本校までの所要時間が２時間以内に居住し、かつ独立した生計を営み、日本語

でのやり取りが可能な成人と定めています。

【指定外泊先について】

　入寮を希望する場合、寮生が外泊をする際の指定外泊先を保証人以外に日本国内に設定していただく必要があります。

指定外泊先は、本校までの所要時間が２時間以内である必要はありませんが、独立した生計を営む成人と定めています。

保証人が何らかの理由で生徒の引き取りができない場合、対応していただくことがあります。

【学寮費等】

　入寮に際して、入寮費等をお納めいただきます。

【入学時までに住所の変更があった場合】

　入学時までに自宅や保証人の住所などに変更があった場合、速やかに本校までお知らせください。

入寮希望者へ（帰国生徒用）

学寮費等　　　　　　　　　　　（2016年度予定）

入　　寮　　費

寮　　　　　費

冷　暖　房　費

食　　　　　費

50,000円

480,000円（年額）

　6,000円（年額）

　1,500円（１日朝夕）

１　学　期

２　学　期

３　学　期

始業式前日から、終業式翌日まで

始業式前日から、終業式翌日まで

始業式前日から、終業式翌日まで

帰国⑨

入　寮　願(帰国生徒用)

志　

願　

者

国内連絡先※

フリガナ

氏　名

現住所

フリガナ

氏　名

現住所

男・女

生年月日

　　　 年　 月　 日生　　 歳

（〒　　　　　　 　　　　）　　　　TEL　　　（　　　　　）　　　　　　－

（〒　　　　　　 　　　　）　　　　TEL　　　（　　　　　）　　　　　　－

※志願者と同じ場合は不要

入寮希望時期 ・

入寮選考調書

※注意　入寮を希望できるのは、以下のいずれかに該当する場合のみです。　　　　１．両親が海外に在住している。　　　　２．両親の在住地が遠隔地のため通学が困難である。

入学（夏編入の場合は２学期始業式）の時点での保護者および保証人の在住地について、以下の必要事項を記入してください。

年　　　月ごろの予定　・　未定

保　

証　

人

氏　名

住　所

フリガナ

来校所要

時　　間

※本校記入欄

（日本国内在住の場合のみ、ご自宅から本校までの所要時間を記入）

入寮許可・入寮不可

続柄

（〒　　　　　　 　　　　）　　　　TEL　　　（　　　　　）　　　　　　－

最寄駅　　　　　線　　　　　駅　自宅から本校まで　　　　時間　　　分

保　

護　

者

氏名

住所

フリガナ

（〒　　　　　　 　　　　）　　　　TEL　　　（　　　　　）　　　　　　－

20　　 年　　 月 　　日同志社国際高等学校校長様

１年

２年

(西暦)

帰 国 時 期

本人と

の続柄

来校所要

時　　間 最寄駅　　　　　線　　　　　駅　自宅から本校まで　　　　時間　　　分

２０

ＫＹＴ 　 ＳＩＮ 　 ＬＯＮ 　 ＮＹＣ 　 ＬＡＸ 特推Ａ　特推Ｂ　12月Ａ　12月Ｂ　２月Ａ　２月Ｂ

２月Ｇ(専)　２月Ｇ(併)　７月Ａ　７月Ｂ

Ａ/Ｂ選考

Ｇ 選 考

受験番号(本校記入欄)

４月 夏

報　　　告　　　書 　

（ 調

査 書

）

（帰国生徒用）

フリガナ

氏 名

男 ・ 女

Ａ選

考・

Ｂ選

考受

験番

号

特別

推薦

受験

番号

Ｇ選

考受

験番

号

年　　 月　　 日生

現住所

年　　 月 　　日　入学･編

入･転入

年　　 月 　　日 卒業･卒業見込

学　 　 習　 　 の　 　 記　 　 録

教　　科

国語

社会

数学

理科

音楽

美術

保健体育

技術家庭

英語

行　動　の　記　録

（項目ごとに十分満足できる状況にあると判断される場合には、○印を付けてください。）

１ 年 ２ 年

評 定

(　　　　　　　　)段階評定

特別

活動

の記

録Ⅰ．活

動

の

状

況

(活動が顕

著な場合○印)

学級

活動

生徒会活動

学校

行事

総合的な学習の時間・選択教科の記録

(顕著な

実績がある場合は、記入してください。)

Ⅱ．活動の事実及び所見

特　記　事　項　及　び　総　合　所　見

３　 　 　 　 年

項　 　 　 　 目

基 本 的 な 生 活 習 慣

健 康 ・ 体 力 の 向 上

自 主 ・ 自 律

責 任 感

創 意 工 夫

思 い や り ・ 協 力

生 命 尊 重 ・ 自 然 愛 護

勤 労 ・ 奉 仕

公 正 ・ 公 平

公 共 心 ・ 公 徳 心

状　況

出　欠　の　記　録

(卒業見込み者は、12月入試受験

の場合は記入日現在、２月入試受験の場合は２学期末までの状況を記入してください。)

学年

授業日数

欠席日数

備　　　　考

1 2 3※年間20日以上欠席の場合は、備考にその主な理由を記入してください。

この調査書の記載事項に誤りのない

ことを証明する。

　　年　　　月　　　日

学校

所在

地学

校名

校長

名

(記載責任者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　)

印

※注１　特別推薦の場合、３年の評定は、必ず５

段階で記入してください。

※注２　在籍していない期間、あるいは、在籍が

短く評定が出ない場合は、／(斜線）を記入してください。

帰国⑩

３ 年

評 定 評 定

国内一般生徒用

入学願書等提出書類

国内①

同志社国際高等学校　国内一般生徒2016 年度 入学願書

選考方法

志　

願　

者

フリガナ 男・女

生年月日

（西暦）　　　　年　　月　　日生　

（　　　　　歳）　氏名

現住所（国内の場合　〒　　　　　　　　　　　　）

出身校(最終在籍校 )

国内の場合

□国立大学法人立　　□公立　　□私立　（いずれかに ✓）海外の場合　　国名　　　　　　　　　　　　　　　都市名

□現地校　　□インターナショナル校　　□日本人学校　（いずれかに ✓）学校名（英語表記の場合はブロック体）

保　

護　

者

フリガナ 志願者との

続柄氏名

E-mailアドレス

※PCメールのアドレスのみ可・ブロック体

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠

現住所志願者と同じ場合は記載不要

（国内の場合　〒　　　　　　　　　　　　）

電話番号（海外の場合は国番号から）

〈□自宅　□職場　□携帯（いずれかに ✓）〉

国内連絡先

フリガナ志願者との

続柄氏名

現住所（〒　　　　　－　　　　　　　）

電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　　－　　　　　　　　　〈□自宅　□職場　□携帯（いずれかに ✓）〉

都　道府　県

専　　願 併　　願

都　道府　県

市　区町　村

仮 出 願受付番号　SG －

志望理由

入　学　確　約　書

同志社国際高等学校校長　様

　　下記の点につき、本人保護者連署の上、確約いたします。

記2016 年度同志社国際高等学校入学試験に第 1志望校として出願し、Ｇ選考＜専願＞で合格となった場合は、必ず同志社国際高等学校に入学いたします。

志願者氏名（自　署）

保護者氏名（自　署）

２０　　年　　　月　　　日

印サイン不可

■Ｇ選考〈専願〉を受験する場合は、下記も記入すること。記入のない場合、〈併願〉として処理する。

希望する選考方法に○

※「国内連絡先」は保護者が海外に在住している場合にのみ記入

□卒業 (　　　年生修了 )□卒業 (　　　年生修了 ) 見込

受験番号 ※（本校記入欄）

写　真　票

写真貼付

(たて45㎜～よこ35㎜)

最近3ヶ月以内に撮影した

正面上半身脱帽のもの。

白黒可。

スナップ写真不可。

２０１６年度入学試験　受　験　票

入学検定料領収印

本票に本校の領収印、および受験番号のないものは無効

入試結果通知送付先

(注)楷書及びブロック体で記入してください。

志願者氏名

ＴＥＬ

住所

氏名 様

入試結果通知送付先

（日本国内のみ）

（　　　－　　　　）

同志社国際高等学校

同志社国際高等学校

氏　　名

生年月日（西暦）

年 月 日 生

男・女

氏　　名

生年月日（西暦）

年 月 日 生

フリガナ

男・女

受験番号(本校記入欄)

受験番号(本校記入欄)

国内②

２月Ｇ　（　専願　　併願　）１年本校記入欄

(本校記入欄) (本校記入欄)

国内③

同志社国際高等学校校長　様

保護者氏名　　　　　　　　　　　　㊞

入学検定料送金通知書下記のとおり、貴校指定の銀行口座に送金したことを通知します。

記太枠箇所記入

フ　 リ　 ガ　 ナ

送 金 人 氏 名

（保護者名または志願者名に限る）

送 金 銀 行 名

送 金 支 店 名

送　　金　　日

送　金　方　法 ｲﾝﾀｰﾈｯﾄﾊﾞﾝｷﾝｸﾞまたは国内からの振込

20,000円入 学 検 定 料

振込先銀行

三菱東京ＵＦＪ銀行　京都支店（普）5439046ｶﾞｯｺｳﾎｳｼﾞﾝﾄﾞｳｼｼｬ　　　 ﾄﾞｳｼｼｬｺｸｻｲﾁｭｳｶﾞｸ ｺｳﾄｳｶﾞｯｺｳ

学校法人同志社　　　同志社国際中学・高等学校GAKKOHOJIN DOSHISHA DOSHISHAKOKUSAI CHUGAKU・KOTOGAKKO

SWIFTコード：「ＢＯＴＫＪＰＪＴ」

【注意事項】

　振込が確認できる振込明細書類のコピーをこの「入学検定料送金通知書（裏面）」に

添付して願書と同時に提出してください。

※本校記入欄

１年

受付番号 受 付 日 入 金 日

２月Ｇ（　専願　　併願　）

２０　　　　 年　　　　 月　　　　 日

志 願 者 氏 名

仮出願受付番号 ＳＧ－

受験番号(本校記入欄)

入寮希望者へ（国内一般生徒用）

【本校の学寮について】

　本校には、両親が海外に在住している生徒、遠方のために通学が困難な生徒等のために、男子寮・女子寮があ

ります。学寮は学校付帯施設です。

（注１）入寮の可否、入寮先は学校が決定します。

（注２）「遠方」とは、具体的には自宅から学校までの所要時間が２時間以上であることを基準としています。

　開寮期間は通常以下の通りです。

※年度によって変更になることがあります。

【寮室について】

　寮室は、2～３人部屋です。居室の様子や、居室内備品についてはホームページでご確認ください。

【食事について】

　食事は朝食・夕食を寮生食堂にて提供します。

【指導方針について】

　寮は学校と同じ方針の下に運営されています。日常の生活については常泊の寮監・寮母が教員とともに指導にあ

たります。生徒たちには自主的な寮運営を求めています。

　本校の寮は「教育寮」であり、学習習慣と共同生活を送る上でのマナーを身につけ、将来社会に出たときに有用

な人材となるよう、有意義な寮生活を送ってくれることを望んでいます。

　寮生活では、自由な環境の中で自己を律していく力が求められます。自己をコントロールできない生徒、日常の

生活習慣が身についていない生徒、学習に対する意欲を示せない生徒については厳しく指導します。

【保証人について】

　入寮に際して保証人を立てていただきます。保証人の方には、保護者の方が遠方にいるために、その代理として

保護者と同様の責任と義務を負っていただく場合があります。具体的には以下の内容となります。

1）入寮時の付添いや手続き

2）必要書類の日本語での作成

3）離寮指導を必要とする場合等の生徒の引き取り

4）学校が定める離寮期間や体調不良のための一時的な離寮時の対応

5）判断を要する場合の保護者の代行

6）緊急時の対応

7）その他

などです。これらの場合に、確実に対応できる方を立てていただけることが条件となります。対応ができない場合

は保証人を変更して頂くか、退寮していただくことになります。

　そのため、原則として保証人は、本校までの所要時間が２時間以内に居住し、かつ独立した生計を営み、日本語

でのやり取りが可能な成人と定めています。

【指定外泊先について】

　入寮を希望する場合、寮生が外泊をする際の指定外泊先を保証人以外に日本国内に設定していただく必要があります。

指定外泊先は、本校までの所要時間が２時間以内である必要はありませんが、独立した生計を営む成人と定めています。

保証人が何らかの理由で生徒の引き取りができない場合、対応していただくことがあります。

【学寮費等】

　入寮に際して、入寮費等をお納めいただきます。

【入学時までに住所の変更があった場合】

　入学時までに自宅や保証人の住所などに変更があった場合、速やかに本校までお知らせください。

学寮費等　　　　　　　　　　　（2016年度予定）

入　　寮　　費

寮　　　　　費

冷　暖　房　費

食　　　　　費

50,000円

480,000円（年額）

　6,000円（年額）

　1,500円（１日朝夕）

１　学　期

２　学　期

３　学　期

始業式前日から、終業式翌日まで

始業式前日から、終業式翌日まで

始業式前日から、終業式翌日まで

入　寮　願(国内一般生徒用)

国内④

志　

願　

者

国内連絡先※

フリガナ

氏　名

現住所

フリガナ

氏　名

現住所

男・女

生年月日

　　　 年　 月　 日生　　 歳

（〒　　　　　　 　　　　）　　　　TEL　　　（　　　　　）　　　　　　－

同志社国際高等学校校長様

続柄

（〒　　　　　　 　　　　）　　　　TEL　　　（　　　　　）　　　　　　－

※志願者と同じ場合は不要

※注意　入寮を希望できるのは、以下のいずれかに該当する場合のみです。

　　　　１．両親が海外に在住している。

　　　　２．両親の在住地が遠隔地のため通学が困難である。

20　　 年　　 月 　　日

(西暦)

入寮選考調書入学の時点での保護者および保証人の在住地について、以下の必要事項を記入してください。

年　　　月ごろの予定　・　未定

保　

証　

人

氏　名

住　所

フリガナ

来校所要

時　　間

（日本国内在住の場合のみ、ご自宅から本校までの所要時間を記入）

（〒　　　　　　 　　　　）　　　　TEL　　　（　　　　　）　　　　　　－

最寄駅　　　　　線　　　　　駅　自宅から本校まで　　　　時間　　　分

保　

護　

者

氏名

住所

フリガナ

（〒　　　　　　 　　　　）　　　　TEL　　　（　　　　　）　　　　　　－

帰 国 時 期

本人と

の続柄

来校所要

時　　間 最寄駅　　　　　線　　　　　駅　自宅から本校まで　　　　時間　　　分

２０

※本校記入欄入寮許可・入寮不可

１年 ２月Ｇ（　専願　　併願　）

受験番号(本校記入欄)

2015年度　高等学校第１学年

12月・2月入学試験問題

小 論 文 12月

国　語 12月

数 　 学 12月

英 　 語 12月

小 論 文 ２ 月

国　語 ２月

数　 学 ２ 月

英　 語 ２ 月

理　 科 ２ 月

社　 会 ２ 月

同志社国際高等学校

〒610-0321　京都府京田辺市多々羅都谷60-１

電　話　（０７７４）６５－８９１１