2019 Allwell Dual Medicare (HMO SNP) H5190: 004 Condado …...Allwell Dual Medicare (HMO SNP) H5190 - 004 Primas/copagos/coseguro Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles

2019 Allwell Dual Medicare (HMO SNP) H5190: 004 Condado de Miami-Dade, FL

H5190_19_7934SB_004_SPN_MS_Aceptado 09072019

En este folleto se le proporciona un resumen de los servicios que cubrimos y las responsabilidades de costos compartidos. No se enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llámenos al número que figura en la última página, y pida la ‘‘Evidencia de cobertura’’ (EOC). También puede acceder a la EOC en nuestro sitio web en allwell.sunshinehealth.com.

Usted es elegible para inscribirse en Allwell Dual Medicare (HMO SNP) en los siguientes casos:

• Usted tiene derecho a la Parte A de Medicare y está inscrito en la Parte B de Medicare. Los afiliados deben seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare si esta no se paga de otro modo conforme a Medicaid o si no la paga un tercero.

• Debe ser ciudadano estadounidense o encontrarse legalmente en los Estados Unidos y residir de manera permanente en el área de servicio del plan (es decir, su residencia permanente debe ser en el condado del área de servicio de Allwell Dual Medicare (HMO SNP). Nuestra área de servicio incluye el siguiente condado de Florida: Miami-Dade.

• No debe tener enfermedad renal terminal (ESRD). (Pueden aplicarse excepciones a personas que desarrollan ESRD mientras están inscritas en un plan de salud grupal o comercial de Allwell, o en un plan de Medicaid).

• Para Allwell Dual Medicare (HMO SNP), debe estar inscrito en el plan Medicaid de Florida. Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles pueden variar según su categoría de elegibilidad para Medicaid o el nivel de Ayuda adicional que reciba. El estado de Florida paga la prima de la Parte B para los inscritos con elegibilidad completa o elegibilidad doble. Para obtener más detalles, póngase en contacto con el plan.

• Usted es elegible para Medicaid de Florida.

El plan Allwell Dual Medicare (HMO SNP) le brinda acceso a nuestra red de proveedores médicos altamente calificados en su área. Puede elegir a su proveedor de atención primaria (PCP) para que lo ayude a coordinar su atención. Puede solicitar un directorio de proveedores actual o visite allwell.sunshinehealth.com para obtener una lista actualizada de los proveedores de la red. (Tenga en cuenta que, excepto para la atención de emergencia, la atención de urgencia cuando se encuentra fuera de la red, los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los que nuestro plan autoriza el uso de proveedores fuera de la red, si obtiene atención médica de proveedores fuera del plan, ni Medicare ni Allwell Dual Medicare (HMO SNP) serán responsables de los costos).

Este plan de Allwell Dual Medicare (HMO SNP) incluye además cobertura de la Parte D, que le brinda ayuda para coordinar sus necesidades médicas y de medicamentos con receta a través de una sola fuente conveniente.

http://allwell.sunshinehealth.com


Resumen de beneficios DEL 1 DE ENERO DE 2019 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2019 Beneficios Allwell Dual Medicare (HMO SNP) H5190 - 004

Primas/copagos/coseguro

Las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles pueden variar según su categoría de elegibilidad para Medicaid o el nivel de Ayuda adicional que reciba.

Prima mensual del plan Usted paga de $0 a $30.30 según su nivel de elegibilidad de Medicaid.

(Usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare si Medicaid u otro tercero no la pagan).

Deducible • Deducible de $0 para los servicios médicos cubiertos • Deducible de $415 para los medicamentos con receta de la Parte

D (se aplica a los medicamentos de los niveles 3, 4 y 5)

Responsabilidad máxima que paga de su bolsillo (no incluye losmedicamentos con receta)

$3,400 por año Este es el monto máximo que pagará por copagos y coseguro para los servicios médicos cubiertos durante el año.

Cobertura para pacientes internados en un hospital*

Copago de $0 por hospitalización

Atención hospitalaria para pacientes ambulatorios*

Servicios de atención hospitalaria para pacientes ambulatorios (incluyen centro quirúrgico ambulatorio y observación): copago de $0 por visita

Visitas en el consultorio del médico*

• Atención primaria: copago de $0 por visita • Especialista: copago de $0 por visita

Atención preventiva* (p. ej., vacuna antigripal, examen de detección de diabetes)

Copago de $0 para los servicios preventivos cubiertos por Medicare Hay otros servicios preventivos.

Atención de emergencia Copago de $0 por visita

Servicios de urgencia Copago de $0 por visita

Los servicios marcados con un * (asterisco) pueden requerir una autorización previa o una remisión de su médico.

Beneficios Allwell Dual Medicare (HMO SNP) H5190 - 004 Primas/copagos/coseguro

Servicios de diagnóstico/laboratorio/imágenes*

• Servicios de laboratorio: copago de $0 • Procedimientos y exámenes de diagnóstico: copago de $0 • Servicios de radiografía para pacientes ambulatorios: copago

de $0 • Servicios radiológicos de diagnóstico: copago de $0

Servicios auditivos • Examen auditivo (cubierto por Medicare): copago de $0 por visita

• Examen auditivo de rutina: copago de $0 (1 por año calendario) • Audífonos: copago de $0 (2 audífonos por año)

Servicios odontológicos • Servicios odontológicos (cubiertos por Medicare): copago de $0 por visita

• Servicios odontológicos preventivos: copago de $0 (incluye los exámenes odontológicos, limpiezas, tratamiento con flúor y radiografías)

• Servicios odontológicos integrales: copago de $0 (incluye los servicios de diagnóstico y de restauración, endodoncia, parodoncia, extracciones, prostodoncia y otras cirugías bucales y maxilofaciales)

Hay una asignación máxima de $3,000 por año calendario; se aplica a todos los beneficios odontológicos integrales y preventivos.

Servicios oftalmológicos • Examen oftalmológico (cubierto por Medicare): copago de $0 • Examen de la vista de rutina: copago de $0 por visita (hasta 1 por

año calendario) • Anteojos de rutina: hasta un beneficio máximo de $300 por año

calendario Servicios de salud mental*

Terapia individual y grupal: copago de $0 por visita

Centro de atención de enfermería especializada*

Para cada período de beneficio, usted paga lo siguiente: •

copago de $0 por día para los días 1 a 20 • copago de $0 - $50 por día para los días 21 a 100

Fisioterapia* Copago de $0 por visita Servicio de ambulancia* Copago de $0 (por viaje de ida) Transporte* Copago de $0 por cada viaje de ida

Los viajes de ida de más de 30 millas pueden necesitar la autorización del plan.

Medicamentos de la Parte B de Medicare*

• Medicamentos para quimioterapia: coseguro del 0 % o el 20 % • Otros medicamentos de la Parte B: coseguro del 0 % o el 20 %



Medicamentos con receta de la Parte D Etapa de deducible Deducible de $0 o $415

El deducible no se aplica a los niveles 1, 2 y 6. Si recibe ‘‘Ayuda adicional’’ para los costos de los medicamentos con receta, la etapa de deducible no se aplica.

Etapa de cobertura inicial (después de que paga su deducible de la Parte D, si corresponde)

Minorista estándar Receta para un suministro para

30 días

Pedido por correo Receta para un suministro para

90 días

Nivel 1: medicamentos genéricos preferidos

Copago de $0 Copago de $0

Nivel 2: medicamentos genéricos


Nivel 3: medicamentos de marca preferidos

Medicamentos genéricos: copago de $0, $1.25 o $3.40 Medicamentos de marca: copago de $0, $3.80 u $8.50


Nivel 4: medicamentos no preferidos



Nivel 5: medicamentos especializados


No disponible

Nivel 6: medicamentos seleccionados


Información importante: El costo compartido puede variar en función del nivel de ayuda que usted reciba, la farmacia que elija (como minorista estándar, pedidos por correo, atención a largo plazo o infusión en el hogar) y el momento en el que pase a otra de las cuatro etapas del beneficio de la parte D. Para obtener más información sobre los costos del suministro a largo plazo, la infusión en el hogar o los costos compartidos adicionales específicos de farmacia y las etapas del beneficio, llámenos o consulte nuestra EOC por Internet. El subsidio por bajos ingresos (LIS) es una ayuda adicional que recibe de Medicare. Para conocer si reúne los requisitos, visite Medicare.gov o llame a Servicios para afiliados al 1-877-935-8022 (TTY: 711).

http://Medicare.gov

Otros beneficios cubiertos

Beneficios Allwell Dual Medicare (HMO SNP) H5190 - 004 Primas/copagos/coseguro

Artículos de venta libre (OTC)

Copago de $0 (asignación de $100 por mes para los artículos disponibles para pedido por correo) Visite el sitio web del plan para conocer la lista de productos de venta libre cubiertos.

Comidas* Copago de $0 El plan cubre comidas a domicilio (por un máximo de 2 comidas por día durante 14 días) después de que reciba el alta de un hospital para pacientes internados o centro de enfermería especializada, siempre que las comidas sean médicamente necesarias y un médico o especialista las indiquen.

Atención quiropráctica • Servicios de quiropráctica (cubiertos por Medicare): copago de $0 por visita

• Servicios de quiropráctica de rutina: copago de $0 por visita (12 visitas por año)

Equipos o suministros médicos*

• Equipamiento médico duradero (p. ej., sillas de ruedas, oxígeno): copago de $0

• Prótesis (p. ej., aparatos ortopédicos, prótesis para miembros): copago de $0

• Suministros para la diabetes: copago de $0

Cuidado para los pies (servicios de podiatría)

• Exámenes y tratamiento para los pies (cubiertos por Medicare): copago de $0 por visita

• Cuidado para los pies de rutina: copago de $0 por visita (12 visitas por año)

Programas de bienestar

• Programa de acondicionamiento físico: copago de $0 • Línea de asesoramiento de enfermería las 24 horas: copago de

$0

Para obtener una lista detallada de los beneficios del programa de bienestar, consulte la EOC.


Declaración completa por escrito para los posibles inscritos

Nuestro plan Medicare Advantage cubre los beneficios que se describen en la sección Primas y beneficios del Resumen de beneficios. Para cada beneficio que se detalla, puede ver qué cubre nuestro plan. Lo que usted paga por los servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad para Medicaid. La cobertura de los beneficios descritos en este Resumen de beneficios depende de su nivel de elegibilidad para Medicaid. Independientemente de su nivel de elegibilidad para Medicaid, Allwell Dual Medicare (HMO SNP) cubrirá los beneficios descritos en la sección Primas y beneficios del Resumen de beneficios. Si tiene preguntas sobre su elegibilidad para Medicaid y los beneficios a los cuales tiene derecho, llame sin cargo a Florida Agency for Health Care Administration (AHCA) al 1-888-419-3456.

• Beneficiario calificado de Medicare (QMB): ayuda para pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles médicos, coseguro y copagos).

• Beneficiario calificado de Medicare adicional (QMB+): cobertura completa de Medicaid conforme al plan Medicaid del estado más ayuda para pagar las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare, y otros costos compartidos (como deducibles médicos, coseguro y copagos).

• Beneficiario específico de Medicare con bajos ingresos (SLMB): ayuda para pagar las primas de la Parte B.

• Beneficiario específico de Medicare con bajos ingresos adicional (SLMB+): Cobertura completa de Medicaid conforme al plan Medicaid del estado más ayuda para pagar las primas de la Parte B.

• Persona que reúne los requisitos (QI): ayuda para pagar las primas de la Parte B.

• Personas discapacitadas y trabajadores calificados (QDWI): ayuda para pagar las primas de la Parte A.

• Persona con doble elegibilidad total de beneficios (FBDE): Cobertura completa de Medicaid conforme al plan Medicaid del estado más ayuda para pagar las primas de la Parte A (si las hubiera) y la Parte B de Medicare, y los costos compartidos (como deducibles médicos, coseguro y copagos).

Nuestra fuente de información para los beneficios de Medicaid es ahca.myflorida.com. Todos los servicios cubiertos de Medicaid están sujetos a cambios en cualquier momento. Para obtener información de la cobertura de Medicaid de Florida más actualizada, visite ahca.myflorida.com o llame a Servicios para afiliados para solicitar ayuda. Puede encontrar una explicación detallada de los beneficios de Medicaid de Florida en el Resumen de servicios de Florida en línea, en ahca.myflorida.com.

http://ahca.myflorida.com



Medicaid cubre los beneficios que se describen a continuación. Para cada beneficio que se detalla a continuación, puede ver qué cubre Medicaid de Florida. La cobertura de estos beneficios puede depender de su nivel de elegibilidad para Medicaid. Si tiene preguntas sobre su elegibilidad para Medicaid y los beneficios a los cuales tiene derecho, llame al siguiente número: 1-877-254-1055 (TTY: 711).

Beneficio Descripción Servicio de ambulancia Los servicios de transporte de emergencia de Medicaid

proporcionan transporte de emergencia médicamente necesario terrestre o aéreo en ambulancia para beneficiarios elegibles de Medicaid. Los servicios de transporte de emergencia necesarios se reembolsan como cargos por servicio de Medicaid para todos los beneficiarios no inscriptos en un plan de salud que cubra el transporte. Hay un copago del beneficiario de $1 para servicios de transporte de cada viaje de ida y de vuelta, al menos que el beneficiario esté exento. Para los viajes de ida y vuelta, se deben pagar dos copagos. No se requiere copago para los servicios de transporte de emergencia de Medicaid.

Centros quirúrgicos ambulatorios (ASC)

Medicaid reembolsa a los ASC por la atención quirúrgica médicamente necesaria, programada u opcional, para pacientes que no requieran una hospitalización cuando la cirugía cumpla con los siguientes puntos: Requiere una sala de operaciones exclusiva. En condiciones normales, no se la considera de emergencia o que ponga en riesgo la vida. Se menciona en el cuadro de tarifas de Centros quirúrgicos ambulatorios de Medicaid. La operación tarda noventa minutos o menos. El tiempo de recuperación o convalecencia es de cuatro horas o menos. No requiere una invasión importante en las cavidades corporales ni involucra directamente a los vasos sanguíneos importantes. No suele producir una gran pérdida de sangre. Todos los beneficiarios de Medicaid pueden recibir servicios médicamente necesarios de Centros quirúrgicos ambulatorios, de acuerdo con los requisitos de limitaciones a la cobertura. Póngase en contacto con Medicaid de Florida para obtener información sobre el costo compartido.

Enfermeros practicantes profesionales, registrados y avanzados

Medicaid reembolsa los servicios brindados por enfermeros practicantes profesionales, registrados y avanzados (ARNP) que participen en Medicaid. Póngase en contacto con Medicaid de Florida para obtener información sobre el costo compartido.

Servicios de atención asistida Medicaid reembolsa los servicios de atención asistida para los beneficiarios con problemas cognitivos o funcionales que requieran atención las 24 horas. Los Servicios de atención asistida (ACS) proporcionan un conjunto integrado de servicios diarios para evitar la institucionalización del beneficiario en un hospital, un centro de enfermería o un centro de atención intermedia, que incluye: Apoyo sobre la salud, ayuda con las habilidades de la vida diaria, ayuda con actividades instrumentales de la vida diaria y ayuda con la

Servicios de atención asistida (continuación)

autoadministración de medicamentos. Los beneficiarios de Medicaid pueden recibir un ACS de acuerdo con los requisitos de limitaciones y la cobertura.

Para recibir los beneficios, los beneficiarios deben cumplir con los siguientes puntos: Tener más de 18 años de edad; tener una evaluación de salud completa, realizada por un médico o cualquier otro profesional certificado de las artes de curación que ejerza dentro del alcance de su práctica, según la ley estatal, que especifica la necesidad médica de recibir Servicios de atención asistida; la evaluación de salud debe especificar la necesidad de, al menos, dos de los siguientes componentes:

•

Ayuda con las actividades de la vida diaria. • Ayuda con actividades instrumentales de la vida diaria. • Ayuda con la autoadministración de medicamentos y apoyo

sobre la salud. • Debe residir en Hogares de cuidado para adultos, centros de

vivienda asistida o centros de tratamiento residencial: Póngase en contacto con Medicaid de Florida para obtener información sobre el costo compartido.

Atención quiropráctica Los servicios quiroprácticos incluyen el diagnóstico y el tratamiento de manipulación de desalineaciones de las articulaciones, en especial las de la columna vertebral, que pueden generar otros trastornos al afectar a los nervios, los músculos y los órganos. Todos los beneficiarios de Medicaid pueden recibir servicios quiroprácticos médicamente necesarios, de acuerdo con los requisitos de limitaciones y la cobertura. Póngase en contacto con Medicaid de Florida para obtener información sobre el costo compartido.

Servicios de salud conductual en la comunidad

Los servicios de salud conductual en la comunidad de Medicaid incluyen servicios de salud mental y abuso de sustancias para lograr la máxima reducción en el trastorno de salud mental o el uso de sustancias del beneficiario y lograr también una restauración delmejor nivel funcional posible. Medicaid reembolsa lo siguiente:

• Evaluaciones • Servicios médicos y psiquiátricos • Terapia familiar, grupal e individual Servicios de

rehabilitación • Servicios de salud conductual terapéuticos en el lugar para

niños y adolescentes • Servicios de atención grupal y custodia tutelar terapéutica

Todos los beneficiarios de Medicaid pueden recibir servicios de salud conductual en la comunidad médicamente necesarios, de acuerdo con los requisitos de limitaciones y la cobertura. Póngaseen contacto con Medicaid de Florida para obtener información sobre el costo compartido.

Servicios en clínicas del Departamento de Salud del condado (CHD)

Medicaid reembolsa por día, por beneficiario, lo siguiente: • Pruebas de detección para adultos • Detección y tratamiento de enfermedades transmisibles

(infecciones de transmisión sexual, tuberculosis, VIH/SIDA) • Planificación familiar odontológica • Inmunizaciones • Atención médica primaria • Atención prenatal y obstétrica • Servicios de enfermería registrada

Todos los beneficiarios de Medicaid pueden recibir servicios clínicos médicamente necesarios del Departamento de Salud del condado. Póngase en contacto con Medicaid de Florida para obtener información sobre el costo compartido.

Servicios odontológicos Medicaid reembolsa los servicios dentales para beneficiarios menores de 21 años de edad, que incluyen:

• Coronas • Evaluación de diagnóstico • Endodoncia • Dentadura completa y parcial • Cirugía oral • Tratamiento de ortodoncia • Servicios periodontales • Servicios preventivos • Radiografías necesarias para realizar el diagnóstico • Restauraciones

Póngase en contacto con Medicaid de Florida para obtener información sobre el costo compartido. Medicaid reembolsa los procedimientos dentales por emergencias agudas para aliviar el dolor o la infección, dentaduras y procedimientos relacionados con la dentadura para los beneficiarios mayores de 21 años de edad, que incluyen: evaluación oral integral, procedimientos relacionados con la dentadura, dentadura completa y parcial, incisión y drenaje de absceso, radiografías necesarias para realizar el diagnóstico, evaluación oral enfocada en el problema. Todos los beneficiarios de Medicaid pueden recibir servicios dentales médicamente necesarios, de acuerdo con los requisitos de limitaciones y la cobertura. Póngase en contacto con Medicaid de Florida para obtener información sobre el costo compartido.

Servicios de diálisis El tratamiento de diálisis incluye pruebas de laboratorio de rutina, suministros relacionados con la diálisis y artículos parenterales y auxiliares. Todos los beneficiarios de Medicaid pueden recibir servicios de diálisis médicamente necesarios. Póngase en contacto con Medicaid de Florida para obtener información sobre el costo compartido.

Equipos médicos duraderos y suministros médicos

Medicaid reembolsa los equipos médicos duraderos (DME) y suministros médicos adecuados para el uso en el hogar del beneficiario. El DME se puede alquilar, comprar o alquilar para comprar. Los ejemplos de equipos y suministros reembolsables incluyen lo siguiente:

• Dispositivos de comunicación asistida y aumentativos • Sillas con orinal • Equipo para diabéticos y suministros que incluyen

medidores de glucosa, tiras reactivas, jeringas y lancetas • Suplementos nutricionales enterales • Accesorios y camas de tipo hospitalario • Dispositivos de movilidad como bastones, muletas,

caminadores y sillas de rueda • Calzado ortopédico y dispositivos ortésicos y protésicos • Suministros para ostomía y urología • Equipo respiratorio y suministros, que incluyen

nebulizadores y oxígeno • Bombas de succión • Silla de ruedas

Todos los beneficiarios de Medicaid pueden recibir servicios y suministros médicos y DME médicamente necesarios, de acuerdo con los requisitos de limitaciones y la cobertura. Póngase en contacto con Medicaid de Florida para obtener información sobre el costo compartido.

Servicios auditivos Los servicios auditivos incluyen servicios de análisis, evaluación y detección y dispositivos para la audición adecuados para detectar y mitigar el impacto de la pérdida auditiva. Medicaid reembolsa lo siguiente:

• Dispositivo auditivo anclado en el hueso (BAHA) Implante coclear

• Pruebas de diagnóstico audiológico • Audífonos Moldes auriculares • Adaptación y entrega de audífonos Reparación de audífonos • Evaluaciones auditivas para determinar la candidatura para

recibir audífonos Todos los beneficiarios de Medicaid pueden recibir servicios auditivos médicamente necesarios, de acuerdo con los requisitos de limitaciones y la cobertura. Copago de $0.

Atención médica a domicilio Medicaid reembolsa los servicios de atención médica a domicilio brindados por agencias de atención médica a domicilio certificadas que participan en Medicaid y proveedores de atención personal independientes que están inscriptos en Medicaid. Medicaid reembolsa los siguientes servicios:

• Servicios de visitas al hogar proporcionados por un

Atención médica a domicilio (continuación)

enfermero registrado o un enfermero auxiliar diplomado. • Visitas al hogar proporcionadas por un auxiliar de atención

médica a domicilio calificado. • Suministros médicos, dispositivos y equipo médico

duradero. Servicios de enfermería privada para niños menores de 20 años. Servicios de atención personal para niños menores de 20 años.

• Servicios de terapia (terapia ocupacional, fisioterapia y patología del habla y el lenguaje).

Todos los beneficiarios de Medicaid que cumplan con los siguientes criterios pueden recibir servicios de atención médica en el hogar: Los servicios son médicamente necesarios y pueden brindarse de manera segura, efectiva y eficiente en su hogar o un entorno autorizado. Dejar el hogar no es médicamente recomendable o el beneficiario de Medicaid no puede salir del hogar sin la ayuda de otra persona. Póngase en contacto con Medicaid de Florida para obtener información sobre el costo compartido.

Hospicio Medicaid reembolsa los servicios de hospicio para proporcionar servicios de apoyo y cuidados paliativos a pacientes con enfermedades terminales y a sus familias. Los proveedores de hospicio deben cumplir con los requisitos para participar en Medicare y deben poder proporcionar lo siguiente:

• Servicio de hospicio proporcionado por el hospicio designado

• Servicios de atención directo de un médico del hospicio • Habitación y comida en el centro de enfermería

Todos los beneficiarios de Medicaid que cumplan con los siguientes criterios pueden recibir servicios de hospicio:

• Deben contar con la certificación de un médico como persona con una enfermedad terminal o con una expectativa de vida de menos de seis meses, si la enfermedad sigue su curso normal.

• Deben seleccionar un hospicio y firmar una declaración de elección para recibir los servicios de hospicio del hospicio designado. Póngase en contacto con Medicaid de Florida para recibir información sobre el costo compartido.

Servicios de laboratorio independiente

Los servicios de laboratorio independiente son procedimientos clínicos de laboratorio que se realizan en centros de laboratorio independientes. Un médico u otro profesional de la salud certificado y autorizado dentro del alcance de la práctica para solicitar pruebas clínicas de laboratorio deberán autorizar los servicios. Póngase en contacto con Medicaid de Florida para obtener información sobre el costo compartido.

Servicios de administración de casos orientada de salud mental

El propósito de la administración de casos orientada de salud mental es ayudar a los beneficiarios a obtener acceso a servicios médicos, sociales, educativos y a otros servicios. Copago de $0.

Servicios en centros de atención de enfermería

Los servicios de centros de atención de enfermería son servicios de rehabilitación y de enfermería de 24 horas que se brindan en un centro autorizado y certificado por la Agencia para participar en el programa de Medicaid. El centro de atención de enfermería debe ofrecer camas certificadas por la Agencia para participar en el programa de Medicaid. Los servicios de atención de enfermería pueden incluir el reembolso por servicios de cama giratoria que se brinden en un hospital rural de cuidado agudo y servicios de enfermería especializada que se brinden en una unidad de enfermería especializada en un hospital. Según los ingresos del beneficiario, es posible que cada beneficiario deba pagar un cargo, que es responsabilidad del paciente, cuyo monto lo determina el Departamento de Servicios para Niños y Familias (DCF). Póngase en contacto con Medicaid de Florida para obtener información sobre el costo compartido.

Servicios de optometría Medicaid reembolsa los servicios de optometría brindados por oftalmólogos y optometristas certificados que participen en Medicaid. Entre los servicios reembolsables de Medicaid se incluyen los siguientes: servicios de consulta y de remisión; servicios de evaluación y administración; exámenes de la vista, donde haya una lesión, una enfermedad o un problema de la vista informado; servicios oftalmológicos generales y especiales; servicios médicos y quirúrgicos dentro del alcance del optometrista; servicios de patología y de laboratorio; servicios de administración posoperatoria; servicios proporcionados en un centro de cuidado asistencial; y servicios proporcionados en un centro de enfermería. Póngase en contacto con Medicaid de Florida para obtener información sobre el costo compartido.

Servicios médicos Medicaid reembolsa los servicios brindados por médicos certificados y que participen en Medicaid para medicina osteopática o alopática. Los servicios pueden brindarse en el consultorio del médico, el hogar del paciente, un hospital, un centro de enfermería u otro lugar de servicio aprobado, según sea necesario, para tratar enfermedades o lesiones particulares. Póngase en contacto con Medicaid de Florida para obtener información sobre el costo compartido.

Servicios terapéuticos La terapia ocupacional aborda las necesidades funcionales de una persona en relación con el rendimiento de las habilidades de autoayuda, la conducta adaptiva y el desarrollo sensorial, motriz y de la postura. Medicaid reembolsa los servicios de terapia ocupacional brindados por terapeutas ocupacionales certificados que participan en Medicaid y por asistentes de terapia ocupacional supervisados.

Servicios terapéuticos • Los servicios reembolsables de Medicaid incluyen la evaluación y el tratamiento para evitar o corregir problemas físicos y emocionales o para minimizar el efecto incapacitante de estos problemas. Las actividades típicas son ejercicios de actividad motriz perceptual para mejorar el rendimiento funcional, movimiento cinético, orientación en el uso de equipos adaptables y otras técnicas relacionadas con mejorar el desarrollo motriz. Copago de $0.

• La fisioterapia aborda el desarrollo, la mejora o la restauración de la función motriz sensorial o neuromuscular, el alivio del dolor o el control del desvío en la postura para lograr el máximo rendimiento. Medicaid reembolsa los servicios de fisioterapia brindados por fisioterapeutas certificados que participan en Medicaid y por asistentes de fisioterapia supervisados. Los servicios reembolsables de Medicaid incluyen la evaluación y el tratamiento relacionado con el rango de movimiento, la fortaleza muscular, las habilidades funcionales y el uso de equipos adaptables o terapéuticos. Las actividades incluyen la rehabilitación a través de ejercicios, masajes, el uso de equipos y la rehabilitación a través de actividades terapéuticas. Copago de $0.

• Los servicios de patología del habla y el lenguaje implican la evaluación y el tratamiento de trastornos en el habla y el lenguaje. Medicaid reembolsa los servicios de patología del habla y el lenguaje brindados por patólogos del habla y el lenguaje certificados que participan en Medicaid y por asistentes patólogos del habla y el lenguaje supervisados. Estos servicios están disponibles en el hogar o en otro entorno adecuado. Copago de $0.

(continuación)

Transporte Medicaid reembolsa los servicios de transporte que no sea de emergencia médicamente necesarios para un beneficiario elegible de Medicare y un encargado de atención personal o acompañante, si se requiere, que no tenga otro medio de transporte disponible para ningún servicio compensable de Medicaid. Todos los beneficiarios elegibles de Medicaid que no tengan otro medio de transporte pueden recibir los servicios de transporte que no sea de emergencia. Póngase en contacto con Medicaid de Florida para obtener información sobre el costo compartido.

Servicios oftalmológicos Medicaid reembolsa los servicios visuales médicamente necesarios que brinden los oftalmólogos, optometristas y ópticos certificados, que participen en Medicaid, y que estén inscriptos como proveedores de servicios ópticos. Los servicios que reembolsa Medicaid incluyen anteojos, reparación de anteojos según sea necesario, prótesis oculares y lentes de contacto médicamente necesarios. Los proveedores pueden utilizar el Laboratorio óptico central, administrado por Prison Rehabilitative Industries and Diversified Enterprises (PRIDE), para brindar servicios a los

Servicios oftalmológicos (continuación)

beneficiarios de Medicaid. Póngase en contacto con Medicaid de Florida para obtener información sobre el costo compartido.

Cobertura inicial para los beneficios de medicamentos con receta

Medicaid reembolsa a los proveedores de farmacias certificados por lo siguiente:

• La mayoría de los medicamento con receta utilizados en entornos para pacientes ambulatorios y algunos medicamentos inyectables

• Algunos medicamentos de venta libre Todos los beneficiarios de Medicaid pueden recibir servicios de medicamentos con receta médicamente necesarios. Póngase en contacto con Medicaid de Florida para obtener información sobre el costo compartido.

Para obtener más información, comuníquese con: Allwell Dual Medicare (HMO SNP) 1301 International Parkway, Suite 400 Sunrise, FL 33323

allwell.sunshinehealth.com

Los afiliados actuales deben llamar al: 1-877-935-8022 (TTY: 711)

Los futuros afiliados deben llamar al: 1-877-826-3692 (TTY: 711)

Del 1 de octubre al 31 de marzo, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Del 1 de abril al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Después del horario de atención, los fines de semana y los feriados nacionales, se utiliza un sistema de mensajes.

Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente ‘‘Medicare & You’’ (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en www.medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Este plan está disponible para cualquier persona que reciba ayuda médica del estado y de Medicare. Usted debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Sin embargo, para beneficiarios con elegibilidad completa o con doble elegibilidad, el estado cubrirá su prima de la Parte B siempre y cuando usted conserve su elegibilidad para Medicaid.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, llame al 1-877-935-8022 (TTY: 711). El ‘‘coseguro’’ es el porcentaje que usted paga del costo total de determinados servicios médicos. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Este documento está disponible en otros formatos, como braille, en tamaño de letra grande o en audio.

Allwell tiene un contrato con Medicare para planes HMO, HMO SNP y PPO, y con algunos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Allwell depende de la renovación del contrato.

SBS026835SD00 (7/18)

http://www.medicare.gov


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