2019 Manual del participante - RiverSpring FIDA · 2019. 1. 4. · 2019 Manual del participante Plan RiverSpring FIDA (Plan de Medicare-Medicaid) 1 de enero de 2019 – 31 de diciembre

2019

Manual del participante

Plan RiverSpring FIDA

(Plan de Medicare-Medicaid)

1 de enero de 2019 – 31 de diciembre de 2019

Para comunicarse con Servicios para el participante, llame al 1-800-950-9000 (TTY: 711). Brindamos atención telefónica los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del

Este (Eastern Standard Time, EST).

H6435_FIDAParticipantHandbook_Approved_09/24/2018

Si tiene preguntas, llame al Plan RiverSpring FIDA al 1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de

la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este. La llamada es gratuita. Para obtener más

información, visite RiverSpringFIDA.org. 1

Manual del participante del Plan RiverSpring FIDA

1 de enero de 2019 – 31 de diciembre de 2019

Su cobertura de salud y medicamentos en virtud del Plan RiverSpring FIDA

Introducción al Manual del participante Este manual le informa sobre su cobertura en virtud del Plan RiverSpring FIDA (Plan de Medicare-

Medicaid) desde la fecha de su inscripción en el Plan RiverSpring FIDA hasta el 31 de diciembre de

2019. Explica de qué forma el Plan RiverSpring FIDA ofrece cobertura para los servicios de Medicare

y Medicaid, incluida la cobertura de medicamentos con receta, sin costo alguno para usted. Explica

los servicios de atención médica, de salud conductual, medicamentos con receta y servicios y apoyo

a largo plazo cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA. Los servicios y el apoyo a largo plazo incluyen

atención basada en el centro a largo plazo y servicios y apoyo basados en la comunidad a largo

plazo. Los servicios y el apoyo basados en la comunidad a largo plazo le proporcionan la atención

que necesita en el hogar y en la comunidad para reducir sus probabilidades de acudir a un hogar de

atención médica especializada u hospital. Los términos clave y sus definiciones aparecen, en orden

alfabético, en el último capítulo del Manual del participante. Es un documento legal importante. Guárdelo en un lugar seguro. El Plan RiverSpring FIDA es un Plan de Ventaja Doble Completamente Integrado (Fully Integrated

Duals Advantage, FIDA) ofrecido por ElderServe Health, Inc. Cuando este Manual del participante

dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, hace referencia a ElderServe Health, Inc. Cuando dice “el plan” o

“nuestro plan”, hace referencia al Plan RiverSpring FIDA. ATTENTION: If you speak Creole, French, Spanish, Korean, Chinese, Russian, or Italian, language

assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-950-9000 (TTY 711), 7 days a

week from 8 a.m. to 8 p.m. ET. The call is free. Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan 1-800-950-9000 ak nan

TTY/TDD: 711 ant 8:00 am ak 8:00 pm., Lè Zòn Lès, 7 jou pa semèn. Koutfil la gratis. Vous pouvez obtenir ces informations gratuitement dans d’autres langues. Appelez le 1-800-

950-9000 ou notre numéro TTY/TDD: 711 - 7 jours sur 7 de 8 a.m. à 8 p.m. EST. L’appel est

gratuit. Usted puede obtener esta informacion en otros idiomas de forma gratuita. Llame al 1-800- 950-

9000 y TTY/TDD: 711 8:00 am a 8:00 pm Hora del Este, los 7 días de la semana. La llamada es

gratuita.

이 정보는 다른 언어로도 제공됩니다(무료). 주 7 일 8:00 am – 8:00 pm(EST) 중 1-800-950-

9000 나 TTY/TDD: 711 으로 전화 주십시오. 통화료는 무료입니다.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 1: Su introducción como participante




您可免費取得以其他語言撰寫的資訊。請於週一至週日美國東部標準時間上午 8 時至下午 8 時致電：

1-800-950-9000，TTY/TDD 使用者: 711。每週 7 天服務。此為免付費電話。 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру 1-800-

950-9000 или 711 (линия TTY/TDD) с 8:00 до 20:00 по восточному поясному времени 7

дней в неделю. Звонок бесплатный. È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il 1-800-950-

9000 e TTY/TDD: 711 dalle ore 8:00 alle ore 20:00 EST (ora standard orientale degli Stati

Uniti), 7 giorni su 7. Il servizio è gratuito. You can get this document for free in other formats, such as large print, braille, or audio. Call 1-800-

950-9000 (TTY 711), 7 days a week from 8 a.m. to 8 p.m. ET. The call is free. If you require any of the Plan materials, now or in the future, in your preferred language or

alternative format, please call Participant Services at 1-800-950-9000 (TTY 711) -- we’d be happy to

help you.




ÍNDICE Esta lista de capítulos y números de las páginas son su punto de partida. Encontrará una lista detallada de temas al comienzo de cada capítulo. Capítulo 1: Su introducción como participante ..................................................................................... 5

Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes .................................................................. 15

Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención médica y otros servicios y productos cubiertos .......................................................................................................................... 29

Capítulo 4: Productos y servicios cubiertos ....................................................................................... 48

Capítulo 5: Cómo obtener medicamentos con receta para pacientes ambulatorios y otros medicamentos cubiertos a través del plan ...................................................................... 113

Capítulo 6: Comprender la cobertura de medicamentos del plan..................................................... 131

Capítulo 7: Cómo pedirnos que paguemos una factura que recibió por servicios, productos o medicamentos cubiertos ................................................................................................ 137

Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades ................................................................................ 143

Capítulo 9: Qué hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos) ....................................................................................................................... 160

Capítulo 10: Cómo finalizar su participación en nuestro Plan FIDA ................................................. 215

Capítulo 11: Avisos legales ............................................................................................................. 224

Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes .......................................................................... 228

Limitación de responsabilidad El Plan RiverSpring FIDA es un plan de atención administrada que tiene contratos con Medicare y

el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para brindar beneficios de

ambos programas a sus participantes a través de la Demostración del Plan de Ventaja Doble

Completamente Integrado (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA).

La cobertura a través del Plan RiverSpring FIDA califica como cobertura esencial mínima

(minimum essential coverage, MEC). Cumple con el requisito de responsabilidad compartida

individual de la Ley de Protección al Paciente y la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio

(Affordable Care Act’s, ACA). Visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (Internal

Revenue Service, IRS) en www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para obtener

más información sobre el requisito de responsabilidad compartida individual para la MEC. La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar

durante el año. Le enviaremos un aviso antes de realizar una modificación que lo afecte.

file://///hebrewhome.org/Group/Legal-Shared/Marketing/FIDA%20Marketing/2019%20Materials%20FIDA/Translated%20Materials/www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families





Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen ninguna obligación de tratar a los

miembros del Plan RiverSpring FIDA, excepto en casos de emergencia. Llame a nuestro número

de Servicio al Cliente o consulte ElderServe Health, Inc. cumple con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no

discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available

to you. Call 1-800-950-9000 (TTY 711).

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-950-9000 (TTY 711).

El estado de Nueva York ha creado un programa de defensores del participante denominado

Red de Defensoría del Consumidor Independiente (Independent Consumer Advocacy Network,

ICAN) para brindar a los participantes asistencia gratuita y confidencial sobre todos los

servicios ofrecidos por el Plan RiverSpring FIDA. Puede comunicarse con la ICAN al número

gratuito 1-844-614-8800 o en línea en icannys.org. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711 y

seguir las instrucciones para marcar 844-614-8800).





Capítulo 1: Su introducción como participante

Introducción

Este capítulo incluye información sobre el Plan RiverSpring FIDA, un plan de salud que cubre todos

sus servicios de Medicare y Medicaid, y su participación en este plan. También le informa qué

esperar y qué otra información recibirá del Plan RiverSpring FIDA. Los términos clave y sus

definiciones aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del Manual del participante.

Índice

A. Bienvenida al Plan RiverSpring FIDA ........................................................................................... 6

B. Información sobre Medicare y Medicaid........................................................................................ 6

B1. Medicare .................................................................................................................................. 6

B2. Medicaid .................................................................................................................................. 6

C. Ventajas de este Plan FIDA .......................................................................................................... 7

D. Área de servicio del Plan RiverSpring FIDA .................................................................................. 8

E. ¿Qué hace que sea elegible para ser participante del plan?......................................................... 8

F. ¿Qué debe esperar al inscribirse por primera vez en un Plan FIDA? ............................................ 9

G. Su Plan de servicios centrado en la persona .............................................................................. 10

H. Prima mensual del Plan RiverSpring FIDA ................................................................................. 10

I. El Manual del participante .......................................................................................................... 10

J. Otra información que recibirá de nuestra parte ........................................................................... 10

J1. Su tarjeta de identificación de participante del Plan RiverSpring FIDA ................................... 11

J2. Directorio de Proveedores y Farmacias ................................................................................. 11

J3. Lista de medicamentos cubiertos ........................................................................................... 12

J4. La Explicación de Beneficios .................................................................................................. 13

K. Cómo mantener su registro de participante actualizado ............................................................. 13

K1. Privacidad de información médica personal (PHI) privada ..................................................... 14





A. Bienvenida al Plan RiverSpring FIDA El Plan RiverSpring FIDA es un Plan de Ventaja Doble Completamente Integrado (FIDA). Un Plan FIDA es una organización de médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios y apoyo a

largo plazo, y otros proveedores. También cuenta con administradores de atención y equipos interdisciplinarios (Interdisciplinary Team, IDT) que lo ayudarán a administrar todos sus proveedores

y servicios. Todos trabajan juntos para brindarle la atención que necesita.

El Plan RiverSpring FIDA fue aprobado por el estado de Nueva York y los Centros de Servicios de

Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) para brindarle servicios como

parte de la Demostración del FIDA.

El FIDA es un programa de demostración administrado en conjunto por el estado de Nueva York y el

gobierno federal a fin de brindar una mejor atención médica a las personas que tienen Medicare y Medicaid. En virtud de esta demostración, tanto el gobierno estatal como el federal desean probar formas

nuevas de mejorar la manera en que recibe sus servicios de atención médica de Medicare y Medicaid. Por ahora, la duración de esta demostración está programada hasta el 31 de diciembre de 2018.

B. Información sobre Medicare y Medicaid B1. Medicare

Medicare es el programa de seguro de salud federal para:

personas de 65 años o más;

algunas personas menores de 65 años con determinadas discapacidades;

personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal).

B2. Medicaid

Medicaid es un programa administrado por el gobierno federal y el estado de Nueva York que ayuda a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los servicios y el apoyo a largo plazo, y los

costos médicos. Cubre servicios y medicamentos adicionales que no están cubiertos por Medicare.

En Nueva York, Medicaid se llama New York Medicaid.

Cada estado decide:

Qué cuenta como ingresos y recursos.

Quién califica.

Qué servicios están cubiertos.

El costo de los servicios.

Los estados pueden decidir cómo administrar sus programas, siempre y cuando sigan las reglas federales.





Medicare y el estado de Nueva York deben aprobar el Plan RiverSpring FIDA cada año. Puede

recibir los servicios de Medicare y Medicaid a través de nuestro plan si cumple con lo siguiente:

Es elegible para participar en la Demostración del FIDA.

Decidimos ofrecer el Plan FIDA.

Medicare y el estado de Nueva York aprueban la participación del Plan RiverSpring

FIDA en la Demostración del FIDA.

Si en algún momento nuestro plan deja de funcionar, su elegibilidad para los servicios de Medicare

y Medicaid no se verá afectada.

C. Ventajas de este Plan FIDA En la Demostración del FIDA, obtendrá todos los servicios cubiertos de Medicare y Medicaid por

parte del Plan RiverSpring FIDA, incluidos los servicios y el apoyo a largo plazo (Long-Term Services and Supports, LTSS), y medicamentos con receta. No tiene que pagar ningún costo

para inscribirse o recibir los servicios de este plan. Sin embargo, si usted tiene Medicaid con

“responsabilidad económica” o “ingreso excesivo”, tendrá que continuar pagando su

responsabilidad económica al Plan FIDA.

El Plan RiverSpring FIDA lo ayudará a que sus beneficios de Medicare y Medicaid funcionen mejor

en conjunto y para usted. Estas son algunas de las ventajas de tener el Plan RiverSpring FIDA:

Podrá trabajar con un plan de salud para todas sus necesidades de seguro médico.

Tendrá un equipo interdisciplinario que usted ayudará a armar.

o Un equipo interdisciplinario (IDT) es un grupo de personas que conocerá sus necesidades y trabajará con usted para desarrollar y llevar un Plan de servicios

centrado en la persona específico para sus necesidades.

o Su IDT puede incluir al administrador de atención, médicos, proveedores de servicios u otros profesionales de la salud que le ayudarán a recibir la atención que necesita.

Tendrá un administrador de atención. Esta persona trabajará con usted, el Plan

RiverSpring FIDA y sus proveedores de atención para asegurarse de que reciba la

atención que necesita.

Podrá dirigir su propia atención con ayuda de su IDT y de su administrador de atención.

El IDT y el administrador de atención trabajarán con usted para idear un Plan de

servicios centrado en la persona específicamente diseñado para satisfacer sus

necesidades. El IDT estará a cargo de coordinar los servicios que necesite. Esto

significa, por ejemplo:





o Su IDT se asegurará de que sus médicos sepan qué medicamentos toma para que puedan reducir los efectos secundarios.

o Su IDT se asegurará de que sus médicos y otros proveedores conozcan los resultados de sus pruebas.

o Su IDT lo ayudará a coordinar y programar citas con médicos y otros proveedores.

D. Área de servicio del Plan RiverSpring FIDA Nuestra área de servicio incluye estos condados de Nueva York: los condados del Bronx, Kings,

Nueva York, Nassau, Queens, Richmond y Westchester.

Solo las personas que viven en nuestra área de servicio pueden inscribirse en el Plan RiverSpring FIDA.

Si se muda fuera del área de servicio, no podrá conservar este plan. Consulte el Capítulo 8 para

obtener más información sobre los efectos de mudarse fuera del área de servicio.

E. ¿Qué hace que sea elegible para ser participante del plan? Usted será elegible para nuestro plan si cumple con lo siguiente:

Vive en nuestra área de servicio.

Tiene derecho a recibir los servicios de la Parte A de Medicare, está inscrito en la

Parte B de Medicare y es elegible para la Parte D de Medicare.

Es elegible para Medicaid.

Es ciudadano de los Estados Unidos o reside legalmente en los Estados Unidos.

Tiene 21 años o más al momento de la inscripción.

Necesita 120 días o más de LTSS basados en la comunidad o un centro, o cumple con

los criterios clínicos para ingresar en un hogar de atención médica especializada y

obtener servicios y apoyo a largo plazo basado en un centro.

No está excluido de la inscripción de acuerdo con una de las exclusiones que se

enumeran a continuación.

No podrá inscribirse en nuestro plan si:

Es residente de un centro de la Oficina de Salud Mental (Office of Mental Health,

OMH) del estado de Nueva York o de un centro psiquiátrico.

Recibe los servicios del sistema de la Oficina para Personas con Discapacidades del

Desarrollo (Office for People with Developmental Disabilities, OPWDD) del estado,





independientemente de si recibe servicios en un centro de OPWDD o tratamiento, si

recibe servicios a través de una exención de OPWDD, si puede recibir servicios en un

centro de atención a mediano plazo para personas con discapacidades intelectuales

(Intermediate Care Facility for Individuals with Intellectual Disabilities, ICF-IID), pero

eligió no hacerlo o tomó otra decisión.

Se espera que sea elegible para Medicaid durante menos de seis meses.

Es elegible para recibir los beneficios de Medicaid solo en el caso de servicios

relacionados con la tuberculosis, servicios para pacientes con cáncer de mama o

servicios para pacientes con cáncer de cuello de útero.

Recibe servicios de cuidados paliativos (al momento de la inscripción).

Es elegible para el programa de expansión de planificación familiar.

Es residente de un programa de tratamiento residencial a largo plazo de abuso de

alcohol/sustancias.

Es elegible para Medicaid de emergencia.

Está inscrito en el programa de exención 1915(c) para lesión cerebral traumática

(Traumatic Brain Injury, TBI).

Participa y es residente de un programa de vivienda asistida.

Forma parte de la Demostración de atención de familias adoptivas.

F. ¿Qué debe esperar al inscribirse por primera vez en un Plan FIDA?

Cuando se inscriba en el plan por primera vez, le harán una evaluación integral de sus necesidades

dentro de los primeros 90 días o dentro de los seis meses de su última evaluación si se transfirió de

RiverSpring at Home al Plan RiverSpring FIDA. La evaluación será realizada por un enfermero

registrado del Plan RiverSpring FIDA.

Durante un período determinado, podrá continuar visitando a los médicos que visita ahora y

recibiendo los servicios actuales si es nuevo en el Plan RiverSpring FIDA. Esto se denomina

“período de transición”. En la mayoría de los casos, el período de transición durará 90 días o hasta

que finalice y se implemente el Plan de servicios centrado en la persona, lo que ocurra más tarde.

Después del período de transición, deberá ver a médicos y otros proveedores de la red del Plan

RiverSpring FIDA. Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el Plan RiverSpring

FIDA. Para obtener más información sobre cómo recibir atención, consulte el Capítulo 3.

Existen dos excepciones al período de transición que se menciona anteriormente:

Si es residente de un hogar de atención médica especializada, puede continuar

viviendo allí durante la Demostración del FIDA, incluso si dicho hogar no participa en la





red del Plan RiverSpring FIDA.

Si al momento de su inscripción está recibiendo servicios de un proveedor de salud

conductual, podrá continuar recibiendo los servicios de ese proveedor hasta que se

complete el tratamiento, pero no durante más de dos años. Este será el caso incluso si

el proveedor no participa en la red del Plan RiverSpring FIDA.

G. Su Plan de servicios centrado en la persona Dentro de los primeros 90 días después de la fecha de entrada en vigencia de su inscripción, se

reunirá con los miembros de su equipo interdisciplinario (IDT) para hablar sobre sus necesidades y

desarrollar su Plan de servicios centrado en la persona (PCSP). Su PCSP es el plan que indica qué

servicios de salud, servicios y apoyo a largo plazo y medicamentos con receta recibirá y de qué forma.

Le harán una nueva evaluación integral cuando sea necesario, pero, al menos, cada seis meses.

En un plazo de 30 días posteriores a la nueva evaluación integral, su IDT trabajará con usted para

actualizar su PCSP. En cualquier momento, puede solicitar una nueva evaluación o actualizar su

PCSP llamando a su administrador de atención.

H. Prima mensual del Plan RiverSpring FIDA No hay ninguna prima mensual del plan y tampoco hay otros costos por participar en el Plan

RiverSpring FIDA. Sin embargo, si usted tiene Medicaid con “responsabilidad económica” o “ingreso

excesivo”, tendrá que continuar pagando su responsabilidad económica al Plan FIDA.

I. El Manual del participante Este Manual del participante forma parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que debemos

seguir todas las reglas de este documento. Si cree que hemos infringido estas reglas, usted podrá

presentar una apelación u oponerse a nuestra medida. Para obtener información acerca de cómo

presentar una apelación, consulte el Capítulo 9, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) o

llame a la Red de Defensoría del Consumidor Independiente al 1-844-614-8800. También puede

presentar una queja sobre la calidad de los servicios que prestamos llamando a Servicios para el

participante al 1-800-950-9000.

Puede solicitar un Manual del participante llamando a Servicios para el participante al 1-800-950-9000.

También puede consultar el Manual del participante en RiverSpringFIDA.org o descargarlo de este

sitio web.

El contrato tiene vigencia durante los meses que se encuentre inscrito en el Plan RiverSpring FIDA

entre el 1 de enero de 2019 y el 31 de diciembre de 2019.

J. Otra información que recibirá de nuestra parte





Ya debe haber recibido una tarjeta de identificación de participante del Plan RiverSpring FIDA, un

Directorio de Proveedores y Farmacias y una Lista de medicamentos cubiertos.

J1. Su tarjeta de identificación de participante del Plan RiverSpring FIDA

Con nuestro plan, usted tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y Medicaid, incluidos los

servicios y el apoyo a largo plazo y medicamentos con receta. Debe mostrar esta tarjeta cuando

reciba los servicios o medicamentos con receta. A continuación, encontrará una tarjeta de muestra

para que verifique cómo se verá la suya:

Si su tarjeta se daña, se pierde o se la roban, llame de inmediato a los Servicios para el participante

y le enviaremos una nueva.

Mientras sea un participante de nuestro plan, no será necesario que use su tarjeta roja, blanca y

azul de Medicare ni su tarjeta de Medicaid para recibir servicios. Guarde esas tarjetas en un lugar

seguro en caso de que las necesite en el futuro. Si muestra su tarjeta de Medicare en lugar de su

tarjeta de identificación de participante del Plan RiverSpring FIDA, es posible que el proveedor le

facture a Medicare en lugar de a nuestro plan y es posible que reciba una factura. Consulte el

Capítulo 7 para saber qué hacer si recibe una factura de un proveedor.

J2. Directorio de Proveedores y Farmacias

El Directorio de Proveedores y Farmacias es una lista de proveedores y farmacias de la red del Plan

RiverSpring FIDA. Mientras sea participante de nuestro plan, deberá usar proveedores de la red

para recibir los servicios cubiertos. Existen algunas excepciones cuando recién se inscribe en

nuestro plan (consulte la página 8). También hay algunas excepciones si no puede encontrar un

proveedor en nuestro plan que pueda satisfacer sus necesidades. Deberá analizar esta situación

con su equipo interdisciplinario (IDT).

Puede solicitar un Directorio de Proveedores y Farmacias llamando a Servicios para el participante

al 1-800-950-9000. También podrá consultar el Directorio de Proveedores y Farmacias en

RiverSpringFIDA.org o descargarlo de este sitio web.

El Directorio de Proveedores y Farmacias contiene información, como los idiomas hablados,

accesibilidad, días y horarios de atención, número de teléfono, si se aceptan pacientes nuevos y

otras habilidades especiales.

Definición de proveedores de la red

Los proveedores de la red del Plan RiverSpring FIDA incluyen los siguientes:





o Médicos, enfermeros y otros profesionales de atención médica que puede consultar como participante de nuestro plan.

o Clínicas, hospitales, hogares de atención médica especializada y otros lugares que proporcionan servicios de salud en nuestro plan.

o Agencias de atención médica domiciliaria, proveedores de equipo médico

duradero y otros que proporcionan productos y servicios que usted recibe a

través de Medicare o Medicaid.

Los proveedores de la red acordaron aceptar el pago de nuestro plan para los servicios cubiertos como

pago total. Al visitar estos proveedores, no tendrá que pagar ningún costo por los servicios cubiertos.

Definición de farmacias de la red

Las farmacias de la red son farmacias que han aceptado surtir recetas a los

participantes de nuestro plan. Use el Directorio de Proveedores y Farmacias para

encontrar la farmacia de la red que desee usar.

Excepto durante una emergencia, usted deberá surtir sus recetas en una de las

farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan las pague. No habrá costos para

usted cuando surta sus recetas en farmacias de la red.

Puede llamar a Servicios para el participante al 1-800-950-9000 para obtener más información.

Tanto los Servicios para el participante como el sitio web del Plan RiverSpring FIDA podrán

brindarle la información más actualizada sobre los cambios en las farmacias y los proveedores de

nuestra red.

J3. Lista de medicamentos cubiertos

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. De forma abreviada, la llamamos la “Lista de

medicamentos”. Indica qué medicamentos con receta están cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA.

La Lista de medicamentos también indica si existen reglas o restricciones para algún medicamento,

como, por ejemplo, límites en la cantidad que puede comprar. Consulte el Capítulo 5 para obtener

más información sobre estas reglas y restricciones.

Cada año le enviaremos una Lista de medicamentos, pero es posible que ocurran algunos cambios

durante el año. Para conocer la información más actualizada sobre qué medicamentos están

cubiertos, visite RiverSpringFIDA.org o llame al 1-800-950-9000.





J4. La Explicación de Beneficios

Cuando utilice sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe

a modo de resumen que lo ayudará a comprender y realizar un seguimiento de los pagos para sus

medicamentos con receta de la Parte D. Este informe a modo de resumen se denomina Explicación

de Beneficios (Explanation of Benefits, EOB).

La Explicación de Beneficios le indica el monto total que hemos pagado por cada uno de sus

medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 le brinda más información

sobre la Explicación de Beneficios y sobre cómo puede ayudarlo a realizar un seguimiento de su

cobertura de medicamentos.

Una Explicación de Beneficios también está disponible cuando solicita una. Para recibir una copia,

comuníquese con Servicios para el participante.

K. Cómo mantener su registro de participante actualizado

Puede mantener su registro de participante actualizado al informarnos cuando se modifique su

información.

Los proveedores y las farmacias de la red del plan necesitan contar con información correcta sobre

usted. Ellos utilizan su registro de participante para saber qué servicios y medicamentos

recibe y cuánto le costarán. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su

información actualizada.

Háganos saber lo siguiente:

Si se realizan cambios en su nombre, dirección o número de teléfono.

Si se realizan cambios en alguna otra cobertura de seguro de salud, como la de su

empleador, el empleador de su cónyuge o la indemnización de los trabajadores.

Si tiene alguna reclamación de responsabilidad, como reclamaciones por un accidente

automovilístico.

Si es ingresado en un hogar de atención médica especializada u hospital.

Si recibe atención en un hospital o sala de emergencias fuera del área o fuera de la red.

Si su cuidador o la persona responsable de usted cambian.

Si participa o piensa participar en un estudio de investigación clínica.

Si se modifica alguna información, infórmenoslo llamando a Servicios para el participante al

1-800-950-9000.





K1. Privacidad de información médica personal (PHI) privada

La información de su registro de participante puede incluir información médica personal (Personal

Health Information, PHI). Las leyes exigen que mantengamos su PHI en privado. Nos aseguramos

de que su PHI esté protegida. Para obtener más información sobre cómo protegemos su PHI,

consulte el Capítulo 8.

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes




Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes

Introducción

Este capítulo le proporciona información de contacto para obtener recursos importantes que pueden

responder a sus preguntas sobre el Plan RiverSpring FIDA y sus beneficios de atención médica.

También puede usar este capítulo para obtener información sobre cómo comunicarse con su

coordinador de atención y con otras personas que pueden interceder en su nombre. Los términos clave

y sus definiciones aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del Manual del participante.

Índice

A. Cómo comunicarse con Servicios para el participante del Plan RiverSpring FIDA ...................... 16

A1. Cuándo comunicarse con Servicios para el participante ........................................................ 16

B. Cómo comunicarse con su administrador de atención ................................................................ 19

B1. Cuándo comunicarse con su administrador de atención ........................................................ 19

C. Cómo comunicarse con la Línea de asesoramiento de enfermería ............................................. 20

C1. Cuándo comunicarse con la Línea de asesoramiento de enfermería ..................................... 20

D. Cómo comunicarse con la Línea para crisis de salud conductual ............................................... 21

D1. Cuándo comunicarse con la Línea para crisis de salud conductual ........................................ 21

E. Cómo comunicarse con el agente de inscripción ........................................................................ 22

E1. Cuándo comunicarse con New York Medicaid Choice ........................................................... 22

F. Cómo comunicarse con el Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (SHIP) ............. 23

F1. Cuándo comunicarse con el HIICAP ...................................................................................... 23

G. Cómo comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) ..................................................................................................................... 24

G1. Cuándo comunicarse con Livanta .......................................................................................... 24

H. Cómo comunicarse con Medicare ............................................................................................... 25

I. Cómo comunicarse con Medicaid ............................................................................................... 26

J. Cómo comunicarse con la Red de Defensoría del Consumidor Independiente ........................... 27





K. Cómo comunicarse con el Defensor de Atención a Largo Plazo del estado de Nueva York ....... 28

A. Cómo comunicarse con Servicios para el participante del Plan RiverSpring FIDA

LLAME AL

1-800-950-9000 Esta llamada es gratuita.

Los 7 días a la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este.

Ofrecemos servicios de interpretación gratuitos para personas que no

hablan inglés.

TTY

711 Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas con problemas de audición o de habla. Debe

tener un equipo de telefonía especial para poder llamar a este número.

Las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

ESCRIBA A

RiverSpring FIDA Plan

80 West 225th Street

Bronx, NY 10463

SITIO WEB

www.RiverSpringFIDA.org

A1. Cuándo comunicarse con Servicios para el participante

Preguntas acerca del plan

Preguntas acerca de reclamaciones, facturación o tarjetas de identificación del participante

Decisiones de cobertura acerca de sus servicios y productos

o Una decisión de cobertura es una decisión sobre:

– Si puede obtener cobertura para ciertos servicios y productos.

– Qué cantidad puede obtener de ciertos servicios y productos cubiertos.

o Llámenos o llame a su administrador de atención si tiene alguna pregunta acerca de una decisión de cobertura tomada por el Plan RiverSpring FIDA o por su equipo

interdisciplinario (IDT) con respecto a sus servicios y productos.

o Para conocer más acerca de las decisiones de cobertura, consulte la Sección 4 del Capítulo 9.

Apelaciones acerca de sus servicios y productos

http://www.riverspringfida.org/





o Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión que nosotros o su IDT hemos tomamos con respecto a su cobertura y de

pedirnos que la cambiemos si piensa que cometimos un error.

o Para conocer más acerca de cómo realizar una apelación, consulte la Sección 4 del Capítulo 9.

Reclamos relacionados con sus servicios y productos

o Puede presentar un reclamo (lo que también se denomina “presentar una queja”) sobre nosotros o cualquier proveedor (incluido un proveedor de la red o que no

forme parte de la red). Un proveedor de la red es un proveedor que trabaja con el

Plan RiverSpring FIDA. También puede presentar un reclamo sobre la calidad de

atención que recibió ante nosotros o ante la Organización para la Mejora de la

Calidad (consulte la Sección G a continuación).

o Nota: Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura tomada por el Plan RiverSpring FIDA o por su IDT en relación con sus servicios o productos, puede

presentar una apelación (consulte la sección anterior).

o También puede enviar un reclamo relacionado con el Plan RiverSpring FIDA directamente a Medicare. Puede usar el formulario en línea que aparece en

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar ayuda.

o Para obtener más información acerca de cómo presentar un reclamo, consulte la Sección 10 del Capítulo 9.

Decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos

o Una decisión de cobertura es una decisión sobre:

– Si puede obtener cobertura para ciertos medicamentos.

– Qué cantidad puede obtener de ciertos medicamentos cubiertos.

o Esto se aplica a los medicamentos de la Parte D, los medicamentos con receta de Medicaid y los medicamentos de venta libre de Medicaid, según la cobertura del

Plan RiverSpring FIDA. Consulte el Capítulo 5 y la Lista de medicamentos

cubiertos para obtener más información acerca de sus beneficios de medicamentos

y sobre cómo obtener medicamentos cubiertos.

o Para conocer más acerca de las decisiones de cobertura de medicamentos con receta, consulte la Sección 6.4 del Capítulo 9.

Apelaciones acerca de sus medicamentos

o Una apelación es una manera de pedirnos que cambiemos una decisión de cobertura.

http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx





LLAME AL




hablan inglés.

TTY





FAX

1-855-898-1483

ESCRIBA A

MeridianRx

1 Campus Martius, Suite 750

Detroit, MI 48226

SITIO WEB


o Para conocer más acerca de cómo presentar una apelación sobre sus medicamentos con receta, consulte la Sección 6.5 del Capítulo 9.

Reclamos relacionados con sus medicamentos

o Puede presentar un reclamo (lo que también se denomina “presentar una queja”) sobre nosotros o cualquier farmacia. Esto incluye un reclamo acerca de sus

medicamentos con receta.

o Nota: Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura relacionada con sus medicamentos con receta, puede presentar una apelación (consulte la sección anterior).

o También puede enviar un reclamo relacionado con el Plan RiverSpring FIDA

directamente a Medicare. Puede usar el formulario en línea que aparece en

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar al

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar ayuda.

o Para conocer más acerca de cómo presentar un reclamo sobre sus medicamentos con receta, consulte la Sección 10 del Capítulo 9.

Pagos por atención médica o medicamentos que ya realizó

o Para conocer cómo pedirnos que le reembolsemos un monto que ya pagó, consulte la Sección B del Capítulo 7.

http://www.riverspringfida.org/http://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx





B. Cómo comunicarse con su administrador de atención El administrador de atención del Plan FIDA coordina a su equipo interdisciplinario (IDT). El

administrador de atención garantizará la integración de sus servicios y el apoyo a largo plazo

(LTSS), ya sean médicos, de salud conductual, de abuso de sustancias, basados en la

comunidad o basados en el centro, y de sus necesidades sociales. El administrador de

atención coordinará estos servicios según lo especificado en su Plan de servicios centrado en

la persona. La asignación o selección de su administrador de atención ocurre por primera vez

cuando se inscribe en el Plan RiverSpring FIDA. Puede comunicarse con este o solicitar un

cambio de administrador de las siguientes formas:

LLAME AL


Los 7 días a la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del Este.


hablan inglés.

TTY





ESCRIBA A

RiverSpring FIDA Plan

80 West 225th Street

Bronx, NY 10463

SITIO WEB


B1. Cuándo comunicarse con su administrador de atención

Preguntas acerca de su atención y servicios, productos y medicamentos cubiertos

Asistencia para programar citas y acudir a ellas

Preguntas acerca de cómo obtener servicios de salud conductual, transporte, y

servicios y apoyo a largo plazo (LTSS)

Solicitudes de servicios, productos y medicamentos

Solicitudes de reevaluación integral o cambios en un Plan de servicios centrado en la persona

http://www.riverspringfida.org/





C. Cómo comunicarse con la Línea de asesoramiento de enfermería La Línea de asesoramiento de enfermería proporciona acceso a enfermeros para que respondan

preguntas sobre problemas médicos relacionados y proporcionen información sobre los recursos

disponibles para usted.

LLAME AL


La Línea de asesoramiento de enfermería se encuentra disponible las

24 horas del día, los 7 días de la semana.


hablan inglés.

TTY




La Línea de asesoramiento de enfermería se encuentra disponible las

24 horas del día, los 7 días de la semana.

C1. Cuándo comunicarse con la Línea de asesoramiento de enfermería

Preguntas inmediatas acerca de su salud





D. Cómo comunicarse con la Línea para crisis de salud conductual

LLAME AL




hablan inglés.

TTY





D1. Cuándo comunicarse con la Línea para crisis de salud conductual

Preguntas sobre servicios de salud conductual

Cualquier problema que pueda estar teniendo





E. Cómo comunicarse con el agente de inscripción New York Medicaid Choice es el agente de inscripción del estado de Nueva York para el programa

FIDA. New York Medicaid Choice ofrece asesoramiento gratuito sobre las opciones de su Plan FIDA

y puede ayudarlo a inscribirse en un Plan FIDA o cancelar su inscripción en este.

New York Medicaid Choice no está relacionado con ninguna compañía de seguros, plan de

atención administrada ni el Plan FIDA.

LLAME AL

1-855-600-FIDA Esta llamada es gratuita.

El agente de inscripción se encuentra disponible de lunes a viernes, de

8:30 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 10:00 a. m. a 6:00 p. m.

TTY




ESCRIBA A

New York Medicaid Choice

P.O. Box 5081

New York, NY 10274

SITIO WEB

http://www.nymedicaidchoice.com

E1. Cuándo comunicarse con New York Medicaid Choice

Preguntas sobre las opciones de su Plan FIDA

o Los asesores de New York Medicaid Choice pueden responder sus preguntas sobre cómo cambiar a un plan nuevo y ayudarlo a:

– Comprender sus derechos.

– Comprender las opciones de su Plan FIDA.

– Realizar reclamos sobre su tratamiento o atención médica.

– Solucionar problemas con sus facturas.

http://www.nymedicaidchoice.com/





F. Cómo comunicarse con el Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (SHIP)

El Programa Estatal de Ayuda sobre Seguros Médicos (State Health Insurance Assistance Program,

SHIP) brinda asesoramiento gratuito en seguros de salud a las personas con Medicare. En el

estado de Nueva York, el SHIP se denomina Programa de Información, Asesoramiento y Ayuda

sobre Seguros de Salud (HIICAP).

El HIICAP no está relacionado con ninguna compañía de seguros, plan de atención administrada ni

Plan FIDA.

LLAME AL


SITIO WEB

http://www.aging.ny.gov/healthbenefits

También puede comunicarse directamente con su oficina local del HIICAP:

OFICINA LOCAL

LLAME AL

ESCRIBA A

Condado de Nassau

516-485-3754

Office of Children and Family Services

400 Oak Street, Suite 104

Garden City, New York 11530

Ciudad de

Nueva York

212-602-4180

Department for the Aging

2 Lafayette Street, 17th Floor

New York, NY 10007-1392

Condado de Suffolk

631-979-9490

RSVP Suffolk

811 West Jericho Turnpike, Suite 103W

Smithtown, NY 11787

Condado de

Westchester

914-813-6100

Department of Senior Programs & Services

9 South First Avenue, 10th Floor

Mt. Vernon, NY 10550

F1. Cuándo comunicarse con el HIICAP

Preguntas sobre su seguro de salud de Medicare

o Los asesores del HIICAP pueden hacer lo siguiente:

– Ayudarlo a comprender sus derechos.

– Ayudarlo a comprender las opciones de su plan de Medicare.

http://www.aging.ny.gov/healthbenefits





– Responder a sus preguntas acerca de cómo cambiarse a un nuevo plan de Medicare.

G. Cómo comunicarse con la Organización para la Mejora de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO)

En nuestro estado contamos con una organización denominada Livanta. Consiste en un grupo de

médicos y otros profesionales de atención médica que ayudan a mejorar la calidad de atención de

las personas con Medicare. Livanta no está relacionada con nuestro plan.

LLAME AL


Livanta se encuentra disponible de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a

5:00 p. m., y los sábados de 11:00 a. m. a 3:00 p. m.

TTY

711

Este número es para personas con problemas de audición o de habla.

Debe tener un equipo de telefonía especial para poder llamar a este

número.

ESCRIBA A

BFCC-QIO Program

9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701

CORREO

ELECTRÓNICO

[email protected]

SITIO WEB

http://bfccqioarea1.com

G1. Cuándo comunicarse con Livanta

Preguntas sobre su seguro de salud

o Puede presentar una queja sobre la atención que recibió si sucede lo siguiente:

– Tiene un problema con la calidad de atención.

– Piensa que su hospitalización está finalizando demasiado pronto.

– Piensa que sus servicios de atención médica domiciliaria, centro de enfermería especializada o Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes

Ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF)

están terminando demasiado pronto.

mailto:[email protected]://bfccqioarea1.com/





H. Cómo comunicarse con Medicare Medicare es el programa federal de seguros de salud destinado a personas mayores de 65 años de

edad, determinadas personas menores de 65 años de edad con discapacidades y personas que

padecen enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o

trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o

CMS.

LLAME AL

1 800 MEDICARE (1 800 633 4227)

Las llamadas a este número son gratuitas las 24 horas del día, los

7 días de la semana.

TTY


Este número es para personas con problemas de audición o de habla.

Debe tener un equipo de telefonía especial para poder llamar a este

número.

SITIO WEB

http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial de Medicare. Le brinda información

actualizada sobre Medicare. También ofrece información sobre

hospitales, hogares de atención médica especializada, médicos,

agencias de atención médica domiciliaria y centros de diálisis. Incluye

folletos que puede imprimir desde su computadora. También puede

encontrar contactos de Medicare en su estado seleccionando “Forms,

Help & Resources” (Formularios, ayuda y recursos) y luego, haciendo

clic en “Phone numbers & websites” (Números de teléfono y sitios web).

Este sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta para ayudarlo

a encontrar planes en su área:

Buscador de planes de Medicare: brinda información personalizada

respecto de los planes de medicamentos con receta de Medicare, los

planes de salud de Medicare y las pólizas Medigap (el seguro

complementario de Medicare) en su área. Seleccione “Find health &

drug plans” (Buscar planes de salud y medicamentos).

Si no tiene una computadora, su biblioteca o centro para adultos

mayores locales pueden permitirle que visite este sitio web desde sus

computadoras. O puede llamar a Medicare al número que figura

anteriormente y decirles qué está buscando. El personal encontrará la

información del sitio web, la imprimirá y se la enviará.

http://www.medicare.gov/





I. Cómo comunicarse con Medicaid Medicaid ayuda con los servicios médicos y a largo plazo, y ayuda con los costos a las personas

con ingresos y recursos limitados.

Usted está inscrito en Medicare y Medicaid. Si tiene preguntas acerca de la ayuda que recibe de

Medicaid, llame a la Línea de ayuda de Medicaid.

LLAME AL


La Línea de ayuda de Medicaid se encuentra disponible de lunes a viernes,

de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., y los sábados de 9:00 a. m. a 1:00 p. m.

TTY








J. Cómo comunicarse con la Red de Defensoría del Consumidor Independiente

La Red de Defensoría del Consumidor Independiente (ICAN) ayuda a personas inscritas en un Plan

FIDA y trabaja como defensor en su nombre. Pueden responder preguntas si tiene algún problema o

alguna queja, y pueden ayudarlo a comprender qué hacer. La ICAN también ayuda a personas

inscritas en Medicaid con problemas relacionados con el servicio o la facturación. No está relacionada

con nuestro plan ni con ninguna compañía de seguros ni plan de salud. Sus servicios son gratuitos.

LLAME AL


La ICAN se encuentra disponible de lunes a viernes de 8:00 a. m. a

8:00 p. m.

TTY

Llame al 711 y, luego, siga las instrucciones para marcar el 844 614 8800.

CORREO

ELECTRÓNICO

[email protected]

SITIO WEB

http://www.icannys.org

mailto:[email protected]://www.icannys.org/





K. Cómo comunicarse con el Defensor de Atención a Largo Plazo del estado de Nueva York

El Programa del Defensor de Atención a Largo Plazo es un programa de defensores que ayuda a

las personas a informarse sobre hogares de atención médica especializada y otros entornos de

atención a largo plazo. También ayuda a resolver problemas entre estos entornos y los residentes o

sus familias.

LLAME AL


SITIO WEB

http://www.ltcombudsman.ny.gov

También puede comunicarse directamente con su defensor local de atención a largo plazo. La

información de contacto del defensor de su condado puede encontrarse en el directorio del

siguiente sitio web: http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm.

http://www.ltcombudsman.ny.gov/http://www.ltcombudsman.ny.gov/Whois/directory.cfm

MANUAL DEL PARTICIPANTE del Plan RiverSpring FIDA Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención

médica y otros servicios y productos cubiertos




Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su atención médica

y otros servicios y productos cubiertos

Introducción Este capítulo contiene términos y reglas específicas que debe conocer para obtener atención médica

y otros servicios cubiertos con el Plan RiverSpring FIDA. También le proporciona información sobre

su administrador de atención, sobre cómo obtener atención de distintos tipos de proveedores y en

ciertos casos especiales (incluso de proveedores o farmacias fuera de la red), sobre qué hacer

cuando le facturan directamente por servicios cubiertos por nuestro plan, y sobre las reglas para ser

propietario de equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME). Los términos clave y sus

definiciones aparecen, en orden alfabético, en el último capítulo del Manual del participante.

Índice

A. Información acerca de los “servicios y productos”, los “servicios y productos cubiertos”, los “proveedores” y los “proveedores de la red” ............................................................................... 31

B. Reglas generales para obtener su atención médica, salud conductual y servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA ............................................................................. 31

C. Su equipo interdisciplinario (IDT) ................................................................................................ 33

D. Su administrador de atención ..................................................................................................... 34

D1. Qué es un administrador de atención ..................................................................................... 34

D2. Quién tiene un administrador de atención .............................................................................. 34

D3. Cómo puede comunicarse con su administrador de atención ................................................ 34

D4. Cómo puede cambiar su administrador de atención ............................................................... 34

E. Atención de proveedores de atención primaria, especialistas, otros proveedores de la red y proveedores fuera de la red ........................................................................................................ 35

E1. Atención de un proveedor de atención primaria (PCP) ........................................................... 35

E2. Atención de especialistas y otros proveedores de la red ........................................................ 36

E3. Qué hacer cuando un proveedor abandona nuestro plan ....................................................... 36

E4. Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red ......................................................... 37

F. Cómo obtener la aprobación de los servicios y productos que requieren autorización previa ..... 37






F1. Servicios que puede obtener sin una autorización previa ....................................................... 38

G. Cómo obtener servicios y apoyo a largo plazo (LTSS) ............................................................... 39

H. Cómo obtener servicios de salud conductual .............................................................................. 39

I. Cómo recibir atención autogestionada ........................................................................................ 40

J. Cómo obtener servicios de transporte ........................................................................................ 40

K. Cómo obtener servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica o necesita atención de urgencia, o durante un desastre ................................................................................................. 41

K1. Atención cuando tiene una emergencia médica ..................................................................... 41

K2. Atención de urgencia ............................................................................................................. 42

K3. Atención durante un desastre ................................................................................................ 43

L. Qué sucede si le facturan directamente servicios y productos cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA ........................................................................................................................................... 43

L1. Qué hacer si los servicios o productos no están cubiertos por nuestro plan ........................... 43

M. Cobertura de servicios de atención médica cuando se encuentra en un estudio de investigación clínica ......................................................................................................................................... 44

M1. Definición de estudio de investigación clínica ......................................................................... 44

M2. Pago de los servicios cuando forma parte de un estudio de investigación clínica .................. 44

M3. Más información sobre los estudios de investigación clínica .................................................. 45

N. Cómo se cubren sus servicios de atención médica cuando se encuentra en una institución religiosa de atención de salud no médica ................................................................................... 45

N1. Definición de institución religiosa de atención de salud no médica ......................................... 45

N2. Cómo obtener atención en una institución religiosa de atención de salud no médica ............. 45

O. Equipo médico duradero (DME) ................................................................................................. 46

O1. DME como participante de nuestro plan ................................................................................. 46

O2. Propiedad del DME cuando pierde su cobertura de Medicaid y cambia a Original Medicare o Medicare Advantage ............................................................................................ 47

O3. Propiedad del DME si cambia su Plan FIDA o lo abandona y se inscribe en un Plan MLTC .. 47






A. Información acerca de los “servicios y productos”, los “servicios y

productos cubiertos”, los “proveedores” y los “proveedores de la red”

Los servicios y productos representan atención médica, servicios y apoyo a largo plazo, suministros,

salud conductual, medicamentos de venta libre y con receta, equipos y otros servicios. Los servicios

y productos cubiertos son cualquiera de estos servicios y productos que paga el Plan RiverSpring

FIDA. La atención médica y los servicios y el apoyo a largo plazo cubiertos incluyen los que figuran

en la Tabla de productos y servicios cubiertos del Capítulo 4, y cualquier otro servicio que el Plan

RiverSpring FIDA, su equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) o un proveedor

autorizado decidan que son necesarios para su atención.

Los proveedores son médicos, enfermeros y otras personas que le brindan servicios y atención. El

término “proveedores” también incluye a los hospitales, las agencias de atención médica

domiciliaria, las clínicas y otros lugares que le brindan servicios, equipos médicos y servicios y

apoyo a largo plazo.

Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos proveedores

de la red acordaron aceptar nuestro pago como pago total. Los proveedores de la red nos facturan

directamente a nosotros por la atención que le brindan. Cuando consulta a un proveedor de la red,

no paga nada por los servicios o productos cubiertos.

B. Reglas generales para obtener su atención médica, salud conductual y

servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por el Plan RiverSpring FIDA

El Plan RiverSpring FIDA cubre todos los servicios y productos cubiertos por Medicare y Medicaid,

más algunos servicios y productos adicionales disponibles a través del Programa FIDA. Estos

incluyen servicios de salud conductual y servicios y apoyo a largo plazo.

Por lo general, el Plan RiverSpring FIDA pagará los servicios y productos que necesita si sigue las

reglas del plan sobre cómo obtenerlos. Para tener cobertura de nuestro plan:

La atención que reciba debe ser un servicio o producto cubierto por el plan. Esto

significa que debe estar incluido en la Tabla de productos y servicios cubiertos del plan.

(La tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este manual). Otros servicios y productos que

no figuran en la tabla también pueden estar cubiertos si su equipo interdisciplinario (IDT)

determina que son necesarios para usted.

La atención debe ser médicamente necesaria. Médicamente necesario significa que

dichos servicios y productos son necesarios para evitar, diagnosticar, corregir o curar

afecciones que provocan un sufrimiento agudo, ponen en peligro la vida, dan como

resultado una enfermedad o un trastorno, interfieren con su capacidad para realizar

actividades normales o pueden causar una discapacidad significativa. Esto incluye la

atención que evita que ingrese a un hospital u hogar de atención médica especializada.

También incluye los servicios, suministros o medicamentos que cumplen con los






estándares de práctica médica aceptados.

Deberá cooperar con un equipo interdisciplinario (IDT); se espera que lo haga. Su

IDT evaluará sus necesidades, trabajará con usted y/o con la persona designada por

usted para planificar su atención y servicios, y se asegurará de que reciba la atención

y los servicios necesarios. Puede encontrar más información acerca del IDT en la

Sección C.

o En la mayoría de los casos, debe obtener la autorización del Plan RiverSpring FIDA,

de su IDT o de un proveedor autorizado antes de poder acceder a los servicios y

productos cubiertos. Esto se denomina autorización previa. Para conocer más

acerca de la autorización previa, consulte la página 36.

o No necesita una autorización previa para la atención de emergencia o de urgencia,

ni para consultar a un proveedor de servicios de salud para mujeres. Puede obtener

otros tipos de atención sin autorización previa. Para conocer más acerca de esto,

consulte la página 37.

Tendrá un administrador de atención, que será su punto principal de contacto con

su IDT. Puede encontrar más información acerca del administrador de atención en la

Sección D.

Debe elegir un proveedor de la red que actúe como su proveedor de atención

primaria (Primary Care Provider, PCP). También puede elegir que su PCP forme

parte de su IDT. Para conocer más acerca de cómo elegir o cambiar un PCP, consulte

la página 34.

Debe obtener sus servicios y productos de proveedores de la red. En general, el

Plan RiverSpring FIDA no cubrirá los servicios ni los productos de un proveedor que

no forma parte de la red del Plan RiverSpring FIDA. Estos son algunos casos en los

que no se aplica esta regla:

o El plan cubre la atención de emergencia o de urgencia de un proveedor fuera de la

red. Para obtener más información y conocer qué significa la atención de

emergencia o de urgencia, consulte la Sección K, página 40.

o Si necesita atención que nuestro plan cubre y que nuestros proveedores de la red

no pueden brindarle, puede obtener dicha atención de un proveedor fuera de la red.

En este caso, cubriremos la atención como si la hubiera recibido de un proveedor de

la red y sin ningún costo para usted. Para conocer cómo obtener la aprobación para

consultar a un proveedor fuera de la red, consulte la Sección E4, página 36.

o El plan cubre servicios y productos de proveedores y farmacias fuera de la red

cuando un proveedor o una farmacia no se encuentran disponibles a una distancia

razonable de su hogar.






o El plan cubre los servicios de diálisis de riñón cuando se encuentra fuera del área

de servicio del plan durante un período breve. Puede obtener estos servicios en un

centro de diálisis certificado por Medicare.

o Al inscribirse en el plan, puede seguir consultando a los proveedores que consulta

ahora durante el “período de transición”. En la mayoría de los casos, el período de

transición durará 90 días o hasta que finalice y se implemente el Plan de servicios

centrado en la persona, lo que ocurra más tarde. Sin embargo, su proveedor fuera

de la red debe acordar brindar un tratamiento continuo y aceptar el pago con

nuestras tarifas. Después del período de transición, ya no cubriremos su atención si

sigue consultando a proveedores fuera de la red.

o Si es residente de un hogar de atención médica especializada, puede continuar

viviendo allí durante el Programa del FIDA, incluso si dicho hogar no participa en la

red del Plan RiverSpring FIDA.

o Si al momento de su inscripción está recibiendo servicios de un proveedor de salud

conductual, podrá continuar recibiendo los servicios de ese proveedor hasta que se

complete el tratamiento, pero no durante más de dos años.

C. Su equipo interdisciplinario (IDT) Cada participante tiene un equipo interdisciplinario (IDT). Su IDT incluirá a las siguientes personas:

Usted y sus personas designadas.

Su administrador de atención.

También puede decidir que las siguientes personas participen en alguna de sus reuniones con el

IDT o en todas:

Su proveedor de atención primaria (PCP), incluido un médico, un enfermero practicante, un

asistente médico o un especialista que haya aceptado ser su PCP, o una persona designada

del centro de su PCP que tenga experiencia clínica (como un enfermero registrado, un

enfermero practicante o un asistente médico) y que conozca sus necesidades.

Su profesional de salud conductual (Behavioral Health, BH), en caso de que tenga uno,

o una persona designada con experiencia clínica del consultorio de su profesional de

salud conductual que conozca sus necesidades.

Su asistente de atención domiciliaria o una persona designada con experiencia clínica de la

agencia de atención domiciliaria que tenga conocimientos sobre sus necesidades, si está

recibiendo atención domiciliaria.

Un representante clínico de su hogar de atención médica especializada, si recibe atención






de un hogar de atención médica especializada.

Otras personas, que incluyen los siguientes:

o Otros proveedores, ya sea los solicitados por usted o su persona designada, o los

recomendados por los miembros de su IDT según sea necesario para la planificación

adecuada de la atención y esté aprobado por usted o por su persona designada.

o El enfermero registrado (Registered Nurse, RN) que realizó su evaluación.

El administrador de atención del Plan FIDA es el líder del IDT. Su IDT realiza la planificación de

servicios y desarrolla el Plan de servicios centrado en la persona (PCSP). Su IDT autoriza todos los

servicios de su PCSP o algunos de ellos, dependiendo de si su PCP participó en el proceso de

desarrollar su PCSP. Estas decisiones no pueden ser modificadas por el Plan RiverSpring FIDA.

D. Su administrador de atención

D1. Qué es un administrador de atención

El administrador de atención del Plan FIDA coordina a su equipo interdisciplinario (IDT). El

administrador de atención garantizará la integración de sus servicios y el apoyo a largo plazo

(LTSS), ya sean médicos, de salud conductual, de abuso de sustancias, basados en la comunidad

o basados en el centro, y de sus necesidades sociales. El administrador de atención coordinará

estos servicios según lo especificado en su Plan de servicios centrado en la persona.

D2. Quién tiene un administrador de atención

Todos los participantes tienen un administrador de atención. La asignación o selección de su

administrador de atención ocurre por primera vez cuando se inscribe en el Plan RiverSpring FIDA.

D3. Cómo puede comunicarse con su administrador de atención

Cuando se asigna o selecciona un administrador de atención, el Plan RiverSpring FIDA le brindará

la información de contacto de su administrador de atención. Los Servicios para el participante

también pueden brindarle esta información en cualquier momento durante su participación en el

Plan RiverSpring FIDA.

D4. Cómo puede cambiar su administrador de atención

Puede cambiar su administrador de atención en cualquier momento, pero tendrá que elegir entre una

lista de administradores de atención del Plan RiverSpring FIDA. Si tiene un administrador de atención

existente (por ejemplo, de la atención administrada a largo plazo [Managed Long-Term Care,

MLTC]), puede solicitar que la misma persona sea su administrador de atención del Plan FIDA. Si el

administrador de atención también se encuentra disponible en el Plan FIDA y la cantidad de casos

del administrador de atención así lo permite, el Plan RiverSpring FIDA debe cumplir con su solicitud.

Para cambiar de administrador de atención, comuníquese con Servicios para el participante al






1-800-950-9000 (TTY: 711), los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.

E. Atención de proveedores de atención primaria, especialistas, otros

proveedores de la red y proveedores fuera de la red

E1. Atención de un proveedor de atención primaria (PCP)

Debe elegir un proveedor de atención primaria (PCP) para que le brinde y administre su atención. El

Plan RiverSpring FIDA le ofrecerá la opción de, al menos, tres proveedores de atención primaria

entre los que podrá elegir. Si no elige un PCP, se le asignará uno. Puede cambiar su PCP en

cualquier momento comunicándose con Servicios para el participante al 1-800-950-9000 (711), los

7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Este.

Definición de “PCP”, y qué hace un PCP por usted

Su proveedor de atención primaria (PCP) es su médico principal y será responsable de brindarle

muchos de sus servicios preventivos y de atención primaria. Su PCP será parte de su equipo

interdisciplinario (IDT), si así lo decide. Si su PCP forma parte del IDT, participará en el desarrollo de

su Plan de servicios centrado en la persona, tomará determinaciones de cobertura como miembro de

su IDT y recomendará o solicitará muchos de los servicios y productos que su IDT o el Plan

RiverSpring FIDA autorizarán.

Su elección de PCP

Le daremos a elegir entre, al menos, tres PCP. Si no elige un PCP, le asignaremos uno. Para la

asignación de un PCP, tendremos en cuenta a qué distancia está el PCP de su hogar y cualquier

necesidad especial de atención médica o de idioma que tenga.

Si ya tiene un PCP cuando se una al plan, podrá continuar consultando a su PCP durante el

período de transición (consulte las páginas 33 y 34 para obtener más información). Después del

período de transición, puede continuar consultando a ese PCP si forma parte de nuestra red.

Cuándo una clínica puede ser su PCP

Su PCP no pued

Documents

2019 Manual del participante - RiverSpring FIDA · 2019. 1. 4. · 2019 Manual del participante Plan RiverSpring FIDA (Plan de Medicare-Medicaid) 1 de enero de 2019 – 31 de diciembre