2019 Pormular y o (Lis tah an ng mga Sakl aw na Gamot)

Blue Shield of California, Promise Health Plan Cal Mediconnect Formulary 20192019 Pormularyo (Listahan ng mga Saklaw na Gamot)
Blue Shield of California Promise Health Plan is an independent licensee of the Blue Shield Association
Mga County: Los Angeles at San Diego
Ang pormularyong ito ay ini-update noong . Ang Listahan ng mga Saklaw na Gamot ay maaaring magbago sa buong taon. Padadalhan ka namin ng abiso bago kami gumawa ng pagbabagong makakaapekto sa iyo. Para sa mas bagong impormasyon o iba pang mga tanong, mangyaring makipag-ugnayan sa member services ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan sa 1-855-905-3825 (TTY: 711) mula 8:00 a.m. – 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo, o bisitahin ang: www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect.
ID ng Pormularyo: 19463, Bersyon:
H0148_19_167_RX_TA_V2
24
12/01/2019
Kung mayroon kang mga tanong, pakitawagan ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect. ii
Panimula
Tinatawag ang dokumentong ito na Listahan ng mga Saklaw na Gamot (kilala rin bilang Listahan ng Gamot). Sinasabi nito sa iyo kung aling mga inireresetang gamot and over-the-counter na mga gamot ang saklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan. Sinasabi rin sa iyo ng Listahan ng Gamot kung mayroong anumang espesyal na alituntunin o paghihigpit sa anumang gamot na saklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan. Makikita ang mga mahahalagang salita at ang kanilang mga pakahulugan sa huling kabanata ng Handbook ng Miyembro.
Talaan ng mga Nilalaman A. Mga Pagtatatuwa ng Pananagutan .........................................................................................................iv
B. Mga Madalas Itanong (Frequently Asked Questions o FAQ) ................................................................. v
B1. Anong mga inireresetang gamot ang nasa Listahan ng mga Saklaw na Gamot? (Tinatawag namin ang Listahan ng mga Saklaw na Gamot na “Listahan ng Gamot” para maikli.) .......................................................................................................................................... v
B2. Nagbabago ba ang Listahan ng Gamot? .........................................................................................vi
B3. Ano ang mangyayari kapag may pagbabago sa Listahan ng Gamot? ......................................vi
B4. Mayroon bang anumang paghihigpit o limitasyon sa saklaw ng gamot o anumang kinakailangang aksyon na dapat gawin upang makakuha ng ilang gamot? ..........................vii
B5. Paano mo malalaman kung may mga limitasyon ang gamot na gusto mo o kung may mga kinakailangang gawin upang makuha ang gamot? ................................................. viii
B6. Ano ang mangyayari kung babaguhin namin ang aming mga alituntunin tungkol sa ilang gamot (halimbawa, ang paunang pahintulot (pag-apruba), mga limitasyon sa dami, at / o mga paghihigpit sa step therapy)? ....................................................................... viii
B7. Paano mo mahahanap ang isang gamot sa Listahan ng Gamot? ............................................. viii
B8. Paano kung wala sa Listahan ng Gamot ang gamot na gusto mong inumin? ............................ ix
B9. Paano kung ikaw ay bagong miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan at hindi mo mahanap ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot o nagkakaproblema sa pagkuha ng iyong gamot? ................................................................................................................. ix
B10. Maaari ka bang humiling ng pagbubukod upang masaklaw ang iyong gamot? ....................x
B11. Paano ka maaaring humiling ng pagbubukod? .............................................................................x
B12. Gaano katagal ang inaabot upang makakuha ng pagbubukod? ..............................................x
B13. Ano ang generic na mga gamot? ....................................................................................................xi
B14. Ano ang mga OTC na gamot? ..........................................................................................................xi
B15. Sinasaklaw ba ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang mga produktong OTC na hindi gamot? ...........................................................................................................................xi
B16. Ano ang iyong copay? .......................................................................................................................xi
Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan
2019 Listahan ng mga Saklaw na Gamot (Pormularyo)
Kung mayroon kang mga tanong, pakitawagan ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect. iii
B17. Ano ang mga tier ng gamot? ........................................................................................................... xii
C. Listahan ng Mga Saklaw na Gamot ......................................................................................................... xii
D. Listahan ng Mga Gamot ayon sa Medikal na Kondisyon .....................................................................xiii E. Index of Covered Drugs .......................................................................................................................... 121
Kung mayroon kang mga tanong, pakitawagan ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect. iv
A. Mga Pagtatatuwa ng Pananagutan
Ito ay isang listahan ng mga gamot na makukuha ng mga miyembro sa Blue Shield Promise Cal MediConnect .
• Ang Blue Shield Promise Cal MediConnect ay isang planong pangkalusugan na nakikipagkontrata sa parehong Medicare at Medi-Cal upang magbigay ng mga benepisyo ng parehong programa sa mga nagpatala.
• Ang Listahan ng mga Saklaw na Gamot at/o mga network ng botika at provider ay maaaring magbago sa buong taon. Padadalhan ka namin ng abiso bago kami gumawa ng pagbabagong makakaapekto sa iyo.
• Maaaring magbago ang mga benepisyo at/o copay sa Enero 1 ng bawat taon.
• Maaari mong laging tingnan ang up-to-date na Listahan ng mga Saklaw na Gamot ng Blue Shield Promise Cal MediConnect’s online sa www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect o sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m. pitong araw sa isang linggo.
• Maaaring gumamit ng mga limitasyon, copay at paghihigpit. Para sa karagdagang impormasyon, tumawag sa Member Services ng Blue Shield Promise Cal MediConnect o basahin ang Handbook ng Miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect .
• Maaaring mag-iba ang mga copay para sa mga inireresetang gamot batay sa antas ng natatanggap mong Karagdagang Tulong. Mangyaring makipag-ugnayan sa plano para sa mga karagdagang detalye.
• Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame a Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY: 711) De 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana.
• (Chinese): Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY: 711) 8:00 8:00
• Ting Vit (Vietnamese): CHÚ Ý: Nu bn nói Ting Vit, có các dch v h tr ngôn ng min phí dành cho bn. Gi s Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY: 711) 8 gi sáng–8 gi ti, 7 ngày trong tun. HOC Ban.
• Tagalog (Tagalog – Filipino): PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY: 711) Mula 8am-8pm, 7 araw sa isang lingo.
• (Korean): : , . Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY: 711) . , 8, 7 8..
•
Farsi
(Persian/Farsi):
. : 1-855- 905-3825 (TTY: 711) . 8 8
Arabic
( . : :
711( 1-855-905-3825 Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ) )711:
8:00 8:00
Farsi
(Persian/Farsi):
. : 1-855- 905-3825 (TTY: 711) . 8 8
Arabic
( . : :
8:00 8:00
Kung mayroon kang mga tanong, pakitawagan ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect. v
(Russian): : , . Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (: 711) 8:00 20:00, .
• (Japanese): Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY:711) 8am8pm
•
• (Panjabi): : , Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY:711) ‘ . 8 8 , 7
• (Cambodian/Khmer): , Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan 1-855-905-3825 (TTY:711) 8:00 8:00
• Makukuha mo nang libre ang dokumentong ito sa iba pang format, gaya ng malalaking letra, braille, o audio. Tumawag sa 1-855-905-3825 (Dapat tumawag ang mga gumagamit ng TTY sa 711). 8:00 a.m. – 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag.
• Maaari kang humiling na makakuha ng mga materyales sa wikang hindi English o sa isang alternatibong format ngayon at sa hinaharap. Upang humiling, mangyaring makipag-ugnayan sa Member Services ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan
B. Mga Madalas Itanong (Frequently Asked Questions o FAQ)
Hanapin dito ang mga sagot sa iyong mga tanong tungkol dito sa Listahan ng mga Saklaw na Gamot. Maaari mong basahin ang lahat ng FAQ upang matuto nang higit pa, o maghanap ng tanong at sagot.
B1. Anong mga inireresetang gamot ang nasa Listahan ng mga Saklaw na Gamot? (Tinatawag namin ang Listahan ng mga Saklaw na Gamot na “Listahan ng Gamot” para maikli.)
Ang mga gamot na nasa Listahan ng Gamot ay ang mga gamot na sinasaklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan. Makukuha ang mga gamot sa mga botika na kasali sa aming network. Ang isang botika ay kasali sa aming network kung mayroon kaming kasunduan sa kanila na makipagtulungan sa amin at bigyan ka ng mga serbisyo. Ang mga botikang ito ay tinatawag naming “mga botikang nasa network.”
• Sasaklawin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang lahat ng gamot na kinakailangang medikal na nasa Listahan ng Gamot kung:
sinabi ng iyong doktor at ng ibang nagrereseta na kailangan mo ang mga ito upang gumaling o manatiling malusog, at
kinuha mo ang reseta sa isang botikang nasa network ng Blue Shield Promise Cal
Farsi
(Persian/Farsi):
. : 1-855- 905-3825 (TTY: 711) . 8 8
Arabic
( . : :
8:00 8:00
Farsi
(Persian/Farsi):
. : 1-855- 905-3825 (TTY: 711) . 8 8
Arabic
( . : :
8:00 8:00
Farsi
(Persian/Farsi):
. : 1-855- 905-3825 (TTY: 711) . 8 8
Arabic
( . : :
8:00 8:00
Farsi
(Persian/Farsi):
. : 1-855- 905-3825 (TTY: 711) . 8 8
Arabic
( . : :
8:00 8:00
Kung mayroon kang mga tanong, pakitawagan ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect. vi
MediConnect Plan.
• Sa ilang sitwasyon, may kailangan kang gawin bago ka makakuha ng gamot (tingnan ang tanong na B4 sa ibaba).
Maaari mo ring tingnan ang up-to-date na listahan ng mga gamot na sinasaklaw namin sa aming website sa www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect o tumawag sa member services sa 1-855-905-3825.
B2. Nagbabago ba ang Listahan ng Gamot?
Oo. Maaaring magdagdag o mag-alis ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ng mga gamot sa Listahan ng Gamot sa buong taon.
Maaari din naming baguhin ang aming mga patakaran tungkol sa mga gamot. Halimbawa, maaari kaming/naming:
• Magdesisyon na humiling o hindi humiling ng paunang pag-apruba para sa isang gamot. (Ang paunang pag-apruba ay pahintulot mula sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan bago ka makakuha ng gamot.)
• Dagdagan o baguhin ang dami ng gamot na maaari mong makuha (tinatawag na mga limitasyon sa dami).
• Dagdagan o baguhin ang mga paghihigpit sa step therapy sa isang gamot. (Ang ibig sabihin ng step therapy ay dapat kang sumubok ng isang gamot bago namin saklawin ang isa pang gamot.)
Para sa karagdagang impormasyon sa mga patakaran sa gamot na ito, tingnan ang tanong na B4.
Kung ikaw ay umiinom ng gamot na nasasaklaw sa simula ng taon, sa pangkalahatan ay hindi namin aalisin o babaguhin ang saklaw ng gamot na iyon sa natitirang bahagi ng taon maliban kung:
• nagkaroon ng bago at mas murang gamot na kasing bisa ng gamot na nasa Listahan ng Gamot ngayon, o
• napag-alaman naming hindi ligtas ang isang gamot, o
• ang gamot ay inalis mula sa merkado.
Ang mga tanong na B3 at B6 sa ibaba ay may karagdagang impormasyon tungkol sa kung ano ang mangyayari kapag nagbago ang Listahan ng Gamot.
• Maaari mong laging tingnan ang up-to-date na Listahan ng Gamot ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan online sa www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect.
• Maaari mo ring tawagan ang Member Services upang tingnan ang kasalukuyang Listahan ng Gamot sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. to 8:00 p.m. seven days a week.
B3. Ano ang mangyayari kapag may pagbabago sa Listahan ng Gamot?
Ang ilang pagbabago sa Listahan ng Gamot ay mangyayari kaagad. Halimbawa:
• Magagamit na ang isang bagong generic na gamot. Kung minsan, may dumarating na isang bago at mas murang gamot na kasing bisa ng gamot na nasa Listahan ng Gamot ngayon.
Kung mayroon kang mga tanong, pakitawagan ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect. vii
Kapag nangyari iyon, maaari naming alisin ang kasalukuyang gamot, ngunit ang iyong gastos para sa bagong gamot ay mananatiling pareho o magiging mas mababa. Kapag idinagdag namin ang bagong generic na gamot, maaari din kaming magpasya na panatilihin ang kasalukuyang gamot sa listahan ngunit baguhin ang mga panuntunan o limitasyon sa saklaw nito.
Maaaring hindi namin sabihin sa iyo bago namin gawin ang pagbabagong ito, ngunit padadalhan ka namin ng impormasyon tungkol sa partikular na pagbabago o mga pagbabago na aming ginawa.
Ikaw o ang iyong provider ay maaaring humiling ng pagbubukod mula sa mga pagbabagong ito. Papadalhan ka namin ng abiso sa mga hakbang na maaari mong gawin upang humingi ng pagbubukod. Pakitingnan ang tanong na B10 para sa karagdagang impormasyon sa mga pagbubukod.
• Tinanggal ang gamot sa merkado. Kung sinabi ng Food and Drug Administration (FDA) na hindi ligtas ang isang gamot na iniinom mo o tinanggal ng tagagawa ng gamot ang gamot sa merkado, aalisin namin ito sa Listahan ng Gamot. Kung iniinom mo ang gamot, ipapaalam namin sa iyo na inalis ang gamot sa Listahan ng Gamot at tatagubilinan ka namin kung ano ang susunod na dapat gawin
Maaari kaming gumawa ng iba pang mga pagbabago na nakakaapekto sa mga gamot na iyong iniinom. Sasabihan ka namin nang maaga tungkol sa iba pang mga pagbabago sa Listahan ng Gamot. Maaaring mangyari ang mga pagbabagong ito kung:
• Magbibigay ang FDA ng bagong patnubay o may mga bagong klinikal na alituntunin tungkol sa gamot.
• Magdaragdag kami ng generic na gamot na hindi bago sa merkado at
Papalitan ang branded na gamot na kasalukuyang nasa Listahan ng Gamot o
Babaguhin ang mga panuntunan o limitasyon sa saklaw para sa branded na gamot.
Kapag nangyari ang mga pagbabagong ito, sasabihin namin sa iyo nang hindi bababa sa 30 araw bago namin gawin ang pagbabago sa Listahan ng Gamot o kapag humingi ka ng muling pagpuno. Makakapagbigay ito sa iyo ng oras na kausapin ang iyong doktor o ibang nagrereseta. Matutulungan ka niyang magdesisyon kung mayroong katulad na gamot sa Listahan ng Gamot na maaari mong inumin bilang kapalit o kung dapat humiling ng pagbubukod. Pagkatapos ay maaari kang:
• Kumuha ng 30 araw na supply ng gamot bago gawin ang pagbabago sa Listahan ng Gamot, o
• Humingi ng pagbubukod mula sa mga pagbabagong ito. Pakitingnan ang tanong na B10 para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga pagbubukod.
B4. Mayroon bang anumang paghihigpit o limitasyon sa saklaw ng gamot o anumang kinakailangang aksyon na dapat gawin upang makakuha ng ilang gamot?
Oo, ang ilang gamot ay may mga patakaran sa pagsaklaw o may mga limitasyon sa dami ng maaari mong makuha. Sa ilang sitwasyon, may kailangan kang gawin o ang iyong doktor o ibang nagrereseta bago mo makuha ang gamot. Halimbawa:
• Paunang pag-apruba (o paunang pahintulot): Para sa ilang gamot, ikaw o ang iyong doktor
Kung mayroon kang mga tanong, pakitawagan ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect. viii
o ang ibang nagrereseta ay dapat kumuha ng pag-apruba mula sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan bago mo punan ang iyong reseta. Maaaring hindi saklawin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang gamot kung wala kang nakuhang pag-apruba.
• Mga limitasyon sa dami: Kung minsan, nililimitahan ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang dami ng gamot na maaari mong makuha.
• Step therapy: Kung minsan, aatasan ka ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan na gumawa ng step therapy. Ang ibig sabihin nito ay kailangan mong sumubok ng mga gamot sa partikular na pagkakasunud-sunod para sa iyong medikal na kondisyon. Maaaring kailangan mong subukan ang isang gamot bago namin saklawin ang isa pang gamot. Kung sa palagay ng iyong doktor ay hindi tumalab sa iyo ang unang gamot, sasakupin namin ang pangalawa.
Maaari mong malaman kung mayroong anumang karagdagang kinakailangan o limitasyon ang iyong gamot sa pamamagitan ng pagtingin sa mga talahanayan sa mga pahina . Maaari ka ring makakuha ng karagdagang impormasyon sa pamamagitan ng pagbisita sa aming web site sa www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect. Nag-post kami ng mga online na dokumento na nagpapaliwanag sa aming paunang pahintulot at mga paghihigpit sa step therapy. Maaari mo rin kaming hilingan na padalhan ka ng isang kopya.
Maaari kang humiling ng pagbubukod mula sa mga limitasyong ito. Makakapagbigay ito sa iyo ng oras na kausapin ang iyong doktor o ibang nagrereseta. Matutulungan ka niyang magdesisyon kung mayroong katulad na gamot sa Listahan ng Gamot na maaari mong inumin bilang kapalit o kung dapat humiling ng pagbubukod. Pakitingnan ang mga tanong na B10-B12 para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga pagbubukod.
B5. Paano mo malalaman kung may mga limitasyon ang gamot na gusto mo o kung may mga kinakailangang gawin upang makuha ang gamot?
Ang Listahan ng mga Saklaw na Gamot sa pahina ay may column na may label na “Mga kinakailangang pagkilos, paghihigpit, o limitasyon sa paggamit.”
B6. Ano ang mangyayari kung babaguhin namin ang aming mga alituntunin tungkol sa ilang gamot (halimbawa, ang paunang pahintulot (pag-apruba), mga limitasyon sa dami, at / o mga paghihigpit sa step therapy)?
Sa ilang pangyayari, sasabihin namin sa iyo nang maaga kung nagdagdag o nagbago kami ng paunang pahintulot, mga limitasyon sa dami at/o mga paghihigpit sa step therapy sa isang gamot. Tingnan ang tanong na B3 para sa karagdagang impormasyon tungkol sa maagang abiso na ito at mga sitwasyon kung saan maaaring hindi namin masabi sa iyo nang maaga kapag nagbago ang aming mga patakaran tungkol sa mga gamot na nasa Listahan ng Gamot.
B7. Paano mo mahahanap ang isang gamot sa Listahan ng Gamot?
May dalawang paraan upang mahanap ang isang gamot:
• Maaari kang maghanap ayon sa pagkakasunud-sunod ng alpabeto (kung alam mo kung paano baybayin ang gamot), o
• Maaari kang maghanap ayon sa medikal na kondisyon.
Upang maghanap ayon sa pagkakasunud-sunod ng alpabeto, pumunta sa seksyong Indise ng Mga Saklaw na Gamot. Maaari mo itong makita sa indise na nagsisimula sa pahina Ang Indise 121
1-120
1-120
Kung mayroon kang mga tanong, pakitawagan ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect. ix
ay naglalaan ng alpabetikong talaan ng lahat ng gamot na kasama sa dokumentong ito. Kapwa ang mga gamot na branded at generic ay nakalista sa Indise. Tingnan ang Indise at hanapin ang iyong gamot. Katabi ng iyong gamot, makikita mo ang numero ng pahina kung saan mo makikita ang impormasyon ng saklaw. Buklatin sa pahina na nakatala sa Indise at hanapin ang pangalan ng iyong gamot na nasa unang column ng talaan.
Upang maghanap ayon sa medikal na kondisyon, hanapin ang seksyong may label na “Listahan ng mga gamot ayon sa medikal na kondisyon” sa pahina . Ang mga gamot sa seksyong ito ay nakagrupo sa mga kategorya depende sa uri ng mga medikal na kondisyon na ginagamit ang mga ito sa paggamot. Halimbawa, kung mayroon kang kondisyon sa puso, dapat mong tingnan ang kategoryang, Mga cardiovascular agent. Doon mo makikita ang mga gamot na nakakagamot ng mga kondisyon sa puso.
B8. Paano kung wala sa Listahan ng Gamot ang gamot na gusto mong inumin?
Kung hindi mo makita ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot, tawagan ang Member Services sa 1-855-905-3825 (TTY: 711) from 8:00 a.m. – 8:00 p.m., seven days a week at itanong ang tungkol dito. Kung malaman mo na hindi sasaklawin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang gamot, maaari mong gawin ang isa sa mga bagay na ito:
• Humingi sa Member Services ng listahan ng mga gamot tulad ng gamot na gusto mong inumin. Pagkatapos, ipakita ang listahan sa iyong doktor o ibang nagrereseta. Maaari siyang magreseta ng gamot na nasa Listahan ng Gamot na katulad ng gamot na gusto mong inumin. o
• Maaari mong hilingin sa planong pangkalusugan na magsagawa ng pagbubukod upang saklawin ang iyong gamot. Pakitingnan ang mga tanong na B10-B12 para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga pagbubukod.
B9. Paano kung ikaw ay bagong miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan at hindi mo mahanap ang iyong gamot sa Listahan ng Gamot o nagkakaproblema sa pagkuha ng iyong gamot?
Makakatulong kami. Maaari naming saklawin ang pansamantalang 30-araw na supply ng iyong gamot sa panahon ng 90 araw na ikaw ay miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan. Makakapagbigay ito sa iyo ng oras na kausapin ang iyong doktor o ibang nagrereseta. Matutulungan ka niyang magdesisyon kung mayroong katulad na gamot sa Listahan ng Gamot na maaari mong inumin bilang kapalit o kung dapat humiling ng pagbubukod.
Kung isinulat ang iyong reseta para sa pang-ilang araw, papahintulutan namin ang maramihang pagpupuno para magbigay ng hanggang sa maximum na 30-araw ng gamot.
Sasaklawin namin ang 30 araw na supply ng iyong gamot kung:
• umiinom ka ng gamot na wala sa aming Listahan ng Gamot, o
• hindi ka pinapahintulutan ng mga patakaran sa planong pangkalusugan na makuha ang dami na iniutos ng nagreseta sa iyo, o
• ang gamot ay nangangailangan ng paunang pag-apruba ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan, o
• umiinom ka ng gamot na bahagi ng paghihigpit sa step therapy.
Kung ikaw ay nasa isang nursing home o iba pang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga
140
Kung mayroon kang mga tanong, pakitawagan ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect. x
at kailangan ng gamot na wala sa Listahan ng Gamot, o kung hindi madali para sa iyo na kunin ang gamot na kailangan mo, makakatulong kami. Kung ikaw ay nasa plano nang mahigit sa 90 araw, nakatira sa isang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga at kailangan kaagad ng supply.
• Sasaklawin namin ang isang 31-araw na supply ng gamot na kailangan mo (maliban kung mayroon kang reseta para sa mas kaunting araw), maging ikaw ay bagong miyembro o hindi ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.
• Ito ay bilang karagdagan sa pansamantalang supply sa loob ng unang 90 araw na ikaw ay miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.
Patakaran sa Paglipat Sa mga sitwasyon kung saan lilipat ang isang benepisyaryo mula sa isang setting ng paggamot papunta sa iba, titiyakin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang mabilis na proseso para sa pag-apruba ng mga gamot sa Part D na wala sa pormularyo. Ang prosesong ito ay angkop din sa pormularyo na Part D na mga gamot na kailangan ng paunang awtorisasyon o step therapy. Ang mga halimbawa ng antas ng pangangalagang pagbabago ay: mga benepisyaryong pinalabas sa ospital tungo sa bahay; mga benepisyaryong nagtapos na ang kanilang pamamalagi sa may kasanayang pasilidad ng nursing ng Medicare Part A at kailangang bumalik sa kanilang plan formulary na Part D; mga benepisyaryong nagtapos na ang pamamalagi sa pasilidad para sa pangmatagalang pangangalaga at bumalik na sa komunidad; at, mga benepisyaryong pinalabas mula sa psychiatric na mga ospital na may mga pangsolong gamutang kailangan ng subaybayan
B10. Maaari ka bang humiling ng pagbubukod upang masaklaw ang iyong gamot?
Oo. Maaari mong hingin sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan na gumawa ng pagbubukod upang saklawin ang isang gamot na wala sa Listahan ng Gamot.
Maaari mo ring hilingin sa amin na baguhin ang mga patakaran sa iyong gamot.
• Halimbawa, maaaring limitahan ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang dami ng gamot na sasaklawin namin. Kung may limitasyon ang iyong gamot, maaari mong hilingin sa amin na baguhin ang limitasyon at dagdagan ang sasakupin.
• Iba pang mga halimbawa: Maaari mong hilingin sa amin na alisin ang mga paghihigpit sa step therapy o mga kinakailangan na paunang pag-apruba.
B11. Paano ka maaaring humiling ng pagbubukod?
Upang humiling ng pagbubukod, tumawag sa Member Services. Ang member services ay makikipagtulungan sa iyo at sa iyong provider upang tulungan kang humingi ng pagbubukod. Maaari mo ring basahin ang Kabanata 9, ng Handbook ng Miyembro upang malaman pa ang tungkol sa mga pagbubukod.
B12. Gaano katagal ang inaabot upang makakuha ng pagbubukod?
Una, dapat kaming makakuha ng pahayag mula sa nagreseta sa iyo na sumusuporta sa iyong kahilingan para sa pagbubukod. Pagkatapos naming makuha ang pahayag, bibigyan ka namin ng desisyon sa iyong kahilingan ng pagbubukod sa loob ng 72 oras.
Kung sa palagay mo o ng nagreseta sa iyo ay maaaring manganib ang iyong kalusugan kung kakailanganin mong maghintay ng 72 oras para sa isang desisyon, maaari kang humiling ng pinabilis na pagbubukod. Isa itong mas mabilis na desisyon. Kung sinusuportahan ng nagreseta sa iyo ang kahilingan mo, bibigyan ka namin ng desisyon sa loob ng 24 na oras mula noong makuha
Kung mayroon kang mga tanong, pakitawagan ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect. xi
ang sumusuportang pahayag ng nagreseta sa iyo.
B13. Ano ang generic na mga gamot?
Ang mga generic na gamot ay binubuo ng mga parehong sangkap na makikita sa mga branded na gamot. Kadalasang mas mura ang mga ito kaysa sa branded na gamot at mas hindi kilala ang pangalan ng mga ito. Ang mga generic na gamot ay inaprubahan ng Food and Drug Administration (FDA).
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang parehong mga branded na gamot at generic na gamot.
B14. Ano ang mga OTC na gamot?
Ang OTC ay kumakatawan sa “over-the-counter”. Sinasaklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang ilang OTC na gamot kapag nakasulat ang mga ito bilang mga reseta ng iyong provider.
Maaari mong basahin ang Listahan ng Gamot ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan upang makita kung anong mga OTC na gamot ang sinasaklaw.
B15. Sinasaklaw ba ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang mga produktong OTC na hindi gamot?
Sinasaklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang ilang produktong OTC na hindi gamot kapag isinulat ang mga ito bilang reseta ng iyong provider.
Kabilang sa mga halimbawa ng mga produktong OTC na hindi gamot ang Vortex Adult Mask
Mababasa mo ang Listahan ng Gamot sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan upang makita kung anong mga produktong OTC na hindi gamot ang sinasaklaw.
B16. Ano ang iyong copay?
Mababasa mo ang Listahan ng Gamot sa Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan upang malaman ang tungkol sa copay para sa bawat gamot. Hindi magkakaroon ng mga copay ang mga miyembro ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan na nakatira sa mga nursing home o iba pang mga pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga. Hindi rin magkakaroon ng mga copay ang ilang miyembrong tumatanggap ng pangmatagalang pangangalaga sa komunidad.
Nakalista ang mga copay ayon sa mga tier. Ang mga tier ay mga grupo ng mga gamot na may parehong copay. Mag-iiba-iba ang halaga ng co-pay depende sa iyong antas ng pagiging karapat-dapat sa Medi-Cal.
Tier Deskripsiyon Co-payment 30 araw na supply 90 araw na supply
Tier 1 Mga generic na gamot $0 hanggang $3.40 na co-pay
$0 hanggang $3.40 na co-pay
Tier 2 Mga branded na gamot $0 hanggang $8.50 na co-pay
$0 hanggang $8.50 na co-pay
Tier 3 Mga gamot na hindi sa Medicare Rx / Over-the- counter (OTC)
$0 na co-pay $0 na co-pay
Kung mayroon kang mga tanong, pakitawagan ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect. xii
B17. Ano ang mga tier ng gamot?
Ang mga tier ay mga grupo ng mga gamot sa aming Listahan ng Gamot.
• Ang mga Tier 1 na gamot ay mga generic na gamot.
• Ang mga Tier 2 na gamot ay mga branded na gamot.
• Ang mga Tier 3 na gamot ay mga gamot na Hindi sa Medicare at mga Over-the-Counter (OTC) na gamot.
C. Listahan ng Mga Saklaw na Gamot
Ang sumusunod na listahan ng sinasaklaw na mga gamot ay binibigyan ka ng impormasyon tungkol sa mga gamot na sinasaklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan. Kung nahihirapan kang hanapin sa listahan ang iyong gamot, gamitin ang Indise ng Mga Saklaw na Gamot na nagsisimula sa pahina index . Inililista ng Indise ang lahat ng gamot ayon sa alpabeto na sinasaklaw ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.
Nakalista sa unang column ng tsart ang pangalan ng gamot. Ang mga gamot na branded ay nakasulat sa malalaking titik (hal., ELIQUIS) at ang mga generic na gamot ay nakasulat sa maliliit na titik na nakapahilis (hal., simvastatin ).
Sinasabi sa iyo ng impormasyon sa column na “Mga kinakailangang pagkilos, mga paghihigpit, o mga limitasyon sa paggamit” kung mayroong anumang patakaran ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan para sa pagsaklaw ng iyong gamot.
Paliwanag para sa mga ginamit na Pagdadaglat para sa Mga Kinakailangan/Limitasyon sa Listahan ng Gamot
Pagdadaglat Deskripsiyon Paliwanag PA Kailangan ng paunang
pahintulot Kinakailangan mong kumuha (o ng iyong doktor) ng paunang pahintulot mula sa Blue Shield Promise MediConnect Plan bago mo punan ang iyong reseta para sa gamot na ito. Kung walang paunang pag-apruba, maaaring hindi saklawin ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang gamot na ito.
QL Limitasyon sa dami Nililimitahan ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan ang sasaklawing dami sa loob ng partikular na haba ng panahon para sa gamot na ito.
ST Step therapy Bago magbigay ng pagsaklaw ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan para sa gamot na ito, dapat mo munang subukan ang ibang (mga) gamot na nasa pormularyo upang gamutin ang iyong medikal na kondisyon. Maaari lang saklawin ang gamot na ito kung hindi tumalab sa iyo ang ibang (mga) gamot.
121
Kung mayroon kang mga tanong, pakitawagan ang Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan sa 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. hanggang 8:00 p.m., pitong araw sa isang linggo. Libre ang tawag. Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang www.blueshieldca.com/promise/calmediconnect. xiii
BvD Nangangailangan ng paunang pahintulot upang makapagsagawa ng pagtukoy sa pagsaklaw sa Part B vs. Part D
This drug may be eligible for payment under Medicare Part B or Part D. You (or your physician) are required to get prior authorization from Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan to determine that this drug is covered under Medicare Part D before you fill your prescription for this drug. Without prior approval, Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan may not cover this drug.
Paliwanag para sa mga ginamit na Pagdadaglat sa Listahan ng Gamot
Pagdadaglat Paalala LA Maaaring available lang ang resetang ito sa partikular na mga botika. Para
sa karagdagang impormasyon, tumawag sa Member Services ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.
MO Isa itong pang-maintenance na gamot. Hanggang sa 90-araw na supply ng gamot na ito ay makukuha sa pamamagitan ng aming network ng botikang mail-order, at sa pamamagitan ng aming network ng botika na nagtitingi. Para sa karagdagang impormasyon tumawag sa Member Services ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.
NPD Ang gamot na ito ay sinasaklaw ng Medi-Cal at hindi isang “gamot sa Part D.” Kung mayroon kang mga tanong, tumawag sa Member Services ng Blue Shield Promise Cal MediConnect Plan.
Tandaan: Ang NPD na kasunod ng isang gamot ay nangangahulugan na ang gamot ay hindi isang “Part D na gamot.” Hindi ka aatasang magbayad ng copay para sa mga gamot na ito. Mayroon ding ibang mga patakaran para sa mga apela ang mga gamot na ito.
• Ang isang apela ay isang pormal na paraan ng paghiling sa amin na suriin ang isang desisyon na ginawa namin tungkol sa pagsaklaw sa iyo at na palitan ito kung sa palagay mo ay nagkamali kami. Halimbawa, maaari kaming magdesisyon na ang isang gamot na nais mo ay hindi saklaw o hindi na saklaw ng Medicare o Medi-Cal.
• Kung ikaw o ang iyong doktor ay hindi sumasang-ayon sa aming pagpapasya, maaari kang umapela. Kung sakaling mayroon kang tanong, tumawag sa Member Services sa 1-855-905- 3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. to 8:00 p.m. seven days a week. Mababasa mo rin ang Kabanata 9, ng Handbook ng Miyembro upang matutunan kung paano iapela ang isang desisyon.
D. Listahan ng Mga Gamot ayon sa Medikal na Kondisyon
Ang mga gamot sa seksyong ito ay nakagrupo sa mga kategorya depende sa uri ng mga medikal na kondisyon na ginagamit ang mga ito sa paggamot. Halimbawa, kung mayroon kang kondisyon sa puso, dapat mong tingnan ang kategoryang, Cardiovascular Agents . Doon mo makikita ang mga gamot na nakakagamot ng mga kondisyon sa puso.
Blue Shield of California, Promise Health Plan Cal Mediconnect Formulary 2019 (List of Covered Drugs)
Analgesics
Name of drug What the drug will cost you (tier level)
Necessary actions, restrictions, or limits on use
Analgesics acetaminophen with codeine 120- 12mg/5 solution
Tier 1 QL (1800 PER 30 DAYS)
acetaminophen with codeine phosphate (300mg-15mg tablet, 300mg-30mg tablet, 300mg-60mg tablet)
ascomp with codeine capsule Tier 1 QL (180 PER 30 DAYS)
butalbit/acetamin/caff/codeine 50- 325-30 capsule
codeine/butalbital/asa/caffein 30-50- 325 capsule
hydrocodone bitartrate/acetaminophen (10mg- 325mg tablet, 2.5-325 mg tablet, 5 mg-325mg tablet, 7.5-325 mg tablet)
hydrocodone bitartrate/acetaminophen (2.5-108/5 solution, 5-217mg/10 solution, 7.5- 325/15 solution)
hydrocodone/ibuprofen (10mg-200mg tablet, 5mg-200mg tablet, 7.5-200 mg tablet)
oxycodone hcl/acetaminophen (10mg- 325mg tablet, 5 mg-325mg tablet, 7.5- 325 mg tablet)
oxycodone hcl/aspirin 4.8355-325 tablet
tramadol hcl/acetaminophen 37.5- 325mg tablet
You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to pages (xii) and reading the explanation provided in the legends.
1
Analgesics
Opioid Analgesics, Long-acting buprenorphine hcl 8 mg tab subl Tier 1 QL (3 PER 1 DAYS)
fentanyl (12 mcg/hr patch td72, 25 mcg/hr patch td72, 50mcg/hr patch td72)
Tier 1 ST, QL (10 PER 30 DAYS OVER TIME)
fentanyl citrate (600 mcg lozenge hd, 800 mcg lozenge hd)
Tier 1 PA, QL (30 PER 30 DAYS)
fentanyl citrate 200 mcg lozenge hd Tier 1 PA, QL (120 PER 30 DAYS)
fentanyl citrate 400 mcg lozenge hd Tier 1 PA, QL (60 PER 30 DAYS)
hydromorphone hcl/pf (10 mg/ml ampul, 10 mg/ml vial)
Tier 1 BvD
methadone hcl (10 mg tablet, 5 mg tablet)
methadone hcl 10 mg/5 ml solution Tier 1 QL (600 PER 30 DAYS)
methadone hcl 5 mg/5 ml solution Tier 1 QL (1200 PER 30 DAYS)
morphine sulfate (15 mg tablet er, 30 mg tablet er)
morphine sulfate (15 mg tablet, 30 mg tablet)
morphine sulfate 10 mg/5 ml solution Tier 1 QL (1800 PER 30 DAYS)
morphine sulfate 100 mg tablet er Tier 1 QL (30 PER 30 DAYS)
morphine sulfate 100 mg/5ml solution Tier 1 QL (180 PER 30 DAYS)
morphine sulfate 20 mg/5 ml solution Tier 1 QL (900 PER 30 DAYS)
morphine sulfate 60 mg tablet er Tier 1 QL (60 PER 30 DAYS)
oxycodone hcl (10 mg tab er 12h, 15 mg tab er 12h, 20 mg tab er 12h, 30 mg tab er 12h, 40 mg tab er 12h)
OXYCONTIN (ER 15 MG TABLET, ER 30 MG TABLET)
2
Analgesics
Opioid Analgesics, Short-acting codeine sulfate (15 mg tablet, 30 mg tablet, 60 mg tablet)
hydromorphone hcl (2 mg tablet, 4 mg tablet)
hydromorphone hcl 8 mg tablet Tier 1 QL (90 PER 30 DAYS)
LAZANDA 100 MCG NASAL SPRAY
meperidine hcl (100 mg tablet, 50 mg tablet)
meperidine hcl 50 mg/5 ml solution Tier 1 PA, QL (600 PER 30 DAYS)
oxycodone hcl (10 mg tablet, 10mg/0.5ml syringe, 15 mg tablet, 20 mg tablet, 20 mg/ml oral conc, 5 mg capsule, 5 mg tablet)
oxycodone hcl 30 mg tablet Tier 1 QL (60 PER 30 DAYS)
oxycodone hcl 5 mg/5 ml solution Tier 1 QL (250 PER 30 DAYS)
oxycodone hcl/acetaminophen 5- 325/5 ml solution
tramadol hcl 50 mg tablet Tier 1 QL (240 PER 30 DAYS)
Anesthetics
Local Anesthetics lidocaine 5 % adh. patch Tier 1 PA
lidocaine 5 % oint. (g) Tier 1 BvD
lidocaine hcl (2 % jel/pf app, 2 % jelly(ml), 2 % solution, 4 % solution, 40 mg/ml solution)
Tier 1
3
Anesthetics
lidocaine/prilocaine (2.5 %-2.5% cream (g), 2.5 %-2.5% kit)
Tier 1 PA
Anti-Addiction/ Substance Abuse Treatment Agents
Alcohol Deterrents/Anti-craving acamprosate calcium 333 mg tablet dr Tier 1 MO (Maintenance Drug)
disulfiram (250 mg tablet, 500 mg tablet)
Tier 1 MO (Maintenance Drug)
naltrexone hcl 50 mg tablet Tier 1
Opioid Dependence Treatments buprenorphine hcl 2 mg tab subl Tier 1 QL (12 PER 1 DAYS)
buprenorphine hcl/naloxone hcl (12 mg-3 mg film, 2 mg-0.5mg film, 4mg- 1mg film, 8 mg-2 mg film)
Tier 1 PA, MO (Maintenance Drug)
buprenorphine hcl/naloxone hcl 2 mg- 0.5mg tab subl
Tier 1 QL (12 PER 1 DAYS), MO (Maintenance Drug)
buprenorphine hcl/naloxone hcl 8 mg- 2 mg tab subl
SUBOXONE (12 MG-3 MG SL FILM, 2 MG-0.5 MG SL FILM, 4 MG-1 MG SL FILM, 8 MG-2 MG SL FILM)
VIVITROL 380 MG VIAL + DILUENT
Tier 2 BvD
Opioid Reversal Agents naloxone hcl (0.4 mg/ml cartridge, 0.4 mg/ml vial, 1 mg/ml syringe)
Tier 1
NARCAN 4 MG NASAL SPRAY Tier 2 QL (2 PER 1 DAYS)
4
Anti-Addiction/ Substance Abuse Treatment Agents
Smoking Cessation Agents bupropion hcl 150 mg tab er 12h Tier 1
CHANTIX (0.5 MG TABLET, 1 MG CONT MONTH BOX, 1 MG TABLET)
Tier 2 PA
NICOTROL CARTRIDGE INHALER
Anti-inflammatory Agents
Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs celecoxib (100 mg capsule, 200 mg capsule, 400 mg capsule, 50 mg capsule)
diclofenac potassium 50 mg tablet Tier 1
diclofenac sodium (100 mg tab er 24h, 25 mg tablet dr, 50 mg tablet dr, 75 mg tablet dr)
Tier 1
diflunisal 500 mg tablet Tier 1
etodolac (200 mg capsule, 300 mg capsule, 400 mg tab er 24h, 400 mg tablet, 500 mg tab er 24h, 500 mg tablet, 600 mg tab er 24h)
fenoprofen calcium 600 mg tablet Tier 1
flurbiprofen (100 mg tablet, 50 mg tablet)
Tier 1
ibuprofen (400 mg tablet, 600 mg tablet, 800 mg tablet)
indomethacin (25 mg capsule, 50 mg capsule, 75 mg capsule er)
Tier 1 PA
5
Anti-inflammatory Agents
ketoprofen (200 mg cap24h pel, 50 mg capsule, 75 mg capsule)
Tier 1
ketorolac tromethamine 10 mg tablet Tier 1 PA, QL (20 PER 30 DAYS)
meclofenamate sodium (100 mg capsule, 50 mg capsule)
Tier 1
nabumetone (500 mg tablet, 750 mg tablet)
Tier 1
naproxen (250 mg tablet, 375 mg tablet, 375 mg tablet dr, 500 mg tablet, 500 mg tablet dr)
piroxicam (10 mg capsule, 20 mg capsule)
Tier 1
Tier 1
Tier 1
Antibacterials
Aminoglycosides amikacin sulfate 500 mg/2ml vial Tier 1 BvD
gentamicin sulfate (0.3 % drops, 0.3 % oint. (g))
Tier 1
neomycin sulfate 500 mg tablet Tier 1
paromomycin sulfate 250 mg capsule Tier 1
streptomycin sulfate 1 g vial Tier 1 BvD
6
Antibacterials
tobramycin 0.3 % drops Tier 1
tobramycin in 0.225% sod chlor 300 mg/5ml ampul-neb
tobramycin sulfate (1.2 g vial, 40 mg/ml vial)
Tier 1 BvD
Antibacterials, Other alcohol 70% pads Tier 1
bacitracin 500 unit/g oint. (g) Tier 1
clindamycin hcl (150 mg capsule, 300 mg capsule)
Tier 1
clindamycin phosphate (1 % gel (gram), 1 % lotion, 1 % med. swab, 1 % solution, 2 % cream/appl)
Tier 1
Tier 1 BvD
Tier 1 PA
linezolid (100 mg/5ml susp recon, 600 mg tablet)
Tier 1 PA
Tier 1 PA
Tier 1 PA
METRO IV 500 MG/100 ML Tier 1 BvD
metronidazole (0.75 % cream (g), 0.75 % gel (gram), 0.75 % gel w/appl, 0.75 % lotion, 250 mg tablet, 500 mg tablet)
Tier 1
7
Antibacterials
metronidazole/sodium chloride 500mg/0.1l piggyback
Tier 1 BvD
mupirocin 2 % oint. (g) Tier 1 QL (22 PER 30 DAYS OVER TIME)
nitrofurantoin macrocrystal (100 mg capsule, 25 mg capsule, 50 mg capsule)
Tier 1
Tier 1
trimethoprim 100 mg tablet Tier 1
vancomycin hcl (1 g vial, 1 g vial port, 10 g vial)
Tier 1 BvD
Tier 1
Beta-lactam, Cephalosporins cefaclor (125 mg/5ml susp recon, 250 mg capsule, 250 mg/5ml susp recon, 375 mg/5ml susp recon, 500 mg capsule, 500 mg tab er 12h)
Tier 1
cefadroxil (1 g tablet, 250 mg/5ml susp recon, 500 mg capsule, 500 mg/5ml susp recon)
Tier 1
cefazolin sodium (1 g vial, 1 g vial port, 10 g vial, 100 g bulkbaginj, 20 g vial, 300g bulkbaginj, 500 mg vial)
Tier 1 BvD
cefazolin sodium/dextrose, iso- osmotic (1 g/50 ml froz.piggy, 1 g/50 ml piggyback)
Tier 1 BvD
cefdinir 300 mg capsule Tier 1
cefepime hcl (1 g vial, 2 g vial) Tier 1 BvD
8
Antibacterials
cefepime hcl in dextrose 5 % in water (in dextrose 5 % 1 g/50 ml piggyback, in dextrose 5 % 2 g/50 ml piggyback)
Tier 1 BvD
cefepime hcl in iso-osmotic dextrose (in iso-osm dextrose 1 g/50 ml froz.piggy, in iso-osm dextrose 2 g/100 ml froz.piggy)
Tier 1 BvD
cefotaxime sodium (1 g vial, 2 g vial, 500 mg vial)
Tier 1 BvD
cefoxitin sodium/dextrose,iso 1 g/50 ml piggyback
Tier 1 PA
cefpodoxime proxetil (100 mg tablet, 100 mg/5ml susp recon, 200 mg tablet, 50 mg/5 ml susp recon)
Tier 1
cefprozil (125 mg/5ml susp recon, 250 mg tablet, 250 mg/5ml susp recon, 500 mg tablet)
Tier 1
ceftazidime (1 g vial, 1 g vial port, 2 g vial, 2 g vial port, 6 g vial)
Tier 1 BvD
ceftazidime in dextrose 5% and water (in dextrose5%water 1 g/50 ml piggyback, in dextrose5%water 2 g/50 ml piggyback)
Tier 1 BvD
ceftriaxone sodium (1 g vial, 1 g vial port, 10 g vial, 100 g bulkbaginj, 2 g vial, 2 g vial port, 250 mg vial, 500 mg vial)
Tier 1 BvD
ceftriaxone sodium in iso-osmotic dextrose (in is-osm dextrose 1 g/50 ml froz.piggy, in is-osm dextrose 1 g/50 ml piggyback, in is-osm dextrose 2 g/50 ml froz.piggy, in is-osm dextrose 2 g/50 ml piggyback)
Tier 1 BvD
Tier 1
cefuroxime sodium (1.5 g vial, 7.5 g vial, 750 mg vial)
Tier 1 BvD
9
Antibacterials
cephalexin (125 mg/5ml susp recon, 250 mg capsule, 250 mg tablet, 250 mg/5ml susp recon, 500 mg capsule, 500 mg tablet, 750 mg capsule)
Tier 1
Tier 2 BvD
CAYSTON 75 MG INHAL SOLUTION
Tier 2 PA
imipenem/cilastatin sodium (250 mg vial, 500 mg vial)
Tier 1 BvD
meropenem (1 g vial, 500 mg vial) Tier 1 BvD
meropenem in 0.9 % sodium chloride (1 g/50 ml piggyback, 500mg/50ml piggyback)
Tier 1 BvD
Beta-lactam, Penicillins amoxicillin (125 mg tab chew, 125 mg/5ml susp recon, 200 mg/5ml susp recon, 250 mg capsule, 250 mg tab chew, 250 mg/5ml susp recon, 400 mg/5ml susp recon, 500 mg capsule, 500 mg tablet, 875 mg tablet)
Tier 1
amoxicillin/potassium clavulanate (200-28.5/5 susp recon, 200-28.5mg tab chew, 250-125 mg tablet, 250- 62.5/5 susp recon, 400-57mg tab chew, 400-57mg/5 susp recon, 500-125 mg tablet, 600-42.9/5 susp recon, 875- 125 mg tablet)
Tier 1
ampicillin sodium (1 g vial, 1 g vial port, 10 g vial, 125 mg vial)
Tier 1 BvD
ampicillin sodium/sulbactam sodium (1.5 g vial, 1.5 g vial port, 15 g vial, 3 g vial, 3 g vial port)
Tier 1 BvD
10
Antibacterials
ampicillin trihydrate 500 mg capsule Tier 1
BICILLIN C-R (1.2 MILLION UNIT, 900-300 SYRINGE)
Tier 2 BvD
Tier 2 BvD
Tier 1
Tier 1 BvD
Tier 1 BvD
penicillin g potassium (g potassium 20mm unit vial, g potassium 5mm unit vial)
Tier 1 BvD
penicillin g sodium 5mm unit vial Tier 1 BvD
penicillin v potassium (125 mg/5ml soln recon, 250 mg tablet, 250 mg/5ml soln recon, 500 mg tablet)
Tier 1
piperacillin sodium/tazobactam sodium (13.5 g vial, 2.25 g vial, 2.25 g vial port, 3.375 g vial, 3.375 g vial port, 4.5 g vial, 4.5 g vial port, 40.5 g vial)
Tier 1 BvD
Tier 1 QL (6 PER 30 DAYS OVER TIME)
azithromycin (500 mg vial, 500 mg vial port)
Tier 1 BvD
azithromycin 1 g packet Tier 1 QL (3 PER 30 DAYS OVER TIME)
azithromycin 100 mg/5ml susp recon Tier 1 QL (2 PER 30 DAYS OVER TIME)
azithromycin 200 mg/5ml susp recon Tier 1 QL (67.5 PER 30 DAYS OVER TIME)
11
Antibacterials
azithromycin 600 mg tablet Tier 1 QL (8 PER 30 DAYS OVER TIME)
clarithromycin (125 mg/5ml susp recon, 250 mg tablet, 250 mg/5ml susp recon, 500 mg tab er 24h, 500 mg tablet)
Tier 1
ERYTHROCIN 250 MG FILMTAB Tier 1
ERYTHROCIN LACTOBIONATE (500 MG ADDVAN VIAL, LACT 500 MG VIAL)
Tier 2 BvD
erythromycin base (250 mg capsule dr, 250 mg tablet, 5 mg/gram oint. (g), 500 mg tablet)
Tier 1
erythromycin base in ethanol (in ethanol 2 % gel (gram), in ethanol 2 % med. swab, in ethanol 2 % solution)
Tier 1
Tier 1
Quinolones ciprofloxacin 500 mg/5ml sus mc rec Tier 1
ciprofloxacin hcl (0.2 % droperette, 0.3 % drops, 100 mg tablet, 250 mg tablet, 500 mg tablet, 750 mg tablet)
Tier 1
ciprofloxacin/ciprofloxacin hcl (1000 mg tbmp 24hr, 500 mg tbmp 24hr)
Tier 1
levofloxacin (250 mg tablet, 250mg/10ml solution, 500 mg tablet, 500mg/20ml solution, 750 mg tablet)
Tier 1
levofloxacin/dextrose 5 % in water (in dextrose 5 % 500mg/0.1l piggyback, in dextrose 5 % 750mg/.15l piggyback)
Tier 1 BvD
12
Antibacterials
moxifloxacin hcl (0.5 % drops, 400 mg tablet)
Tier 1
Sulfonamides BLEPH-10 10% EYE DROPS Tier 1
silver sulfadiazine 1 % cream (g) Tier 1
SSD 1% CREAM Tier 1
sulfacetamide sodium 10 % drops Tier 1
sulfadiazine 500 mg tablet Tier 1
sulfamethoxazole/trimethoprim (200- 40mg/5 oral susp, 400mg-80mg tablet, 800-160 mg tablet, 800-160/20 oral susp)
Tier 1
Tier 1
Tier 1
Anticonvulsants
Anticonvulsants, Other BRIVIACT (10 MG TABLET, 10 MG/ML ORAL SOLN, 100 MG TABLET, 25 MG TABLET, 50 MG TABLET, 75 MG TABLET)
BRIVIACT 50 MG/5 ML VIAL Tier 2 PA
13
Anticonvulsants
DIASTAT 2.5 MG PEDI SYSTEM Tier 2 QL (5 PER 30 DAYS)
DIASTAT ACUDIAL (12.5-15-20 MG, 5-7.5-10 MG KT)
Tier 2
diazepam (10 mg tablet, 2 mg tablet, 5 mg tablet)
diazepam (12.5-15-20 kit, 5-7.5-10mg kit)
Tier 1
diazepam 2.5 mg kit Tier 1 QL (5 PER 30 DAYS)
diazepam 5 mg/5 ml solution Tier 1 QL (1200 PER 30 DAYS)
EPIDIOLEX 100 MG/ML SOLUTION
Tier 2 PA
levetiracetam (100 mg/ml solution, 1000 mg tablet, 250 mg tablet, 500 mg tablet, 500 mg/5ml solution, 750 mg tablet)
levetiracetam 500 mg tab er 24h Tier 1 QL (180 PER 30 DAYS), MO (Maintenance Drug)
levetiracetam 500 mg/5ml vial Tier 1 PA
levetiracetam 750 mg tab er 24h Tier 1 QL (120 PER 30 DAYS), MO (Maintenance Drug)
POTIGA (200 MG TABLET, 300 MG TABLET, 400 MG TABLET)
POTIGA 50 MG TABLET Tier 2 PA, QL (270 PER 30 DAYS), MO (Maintenance Drug)
SPRITAM (1,000 MG TABLET, 250 MG TABLET, 500 MG TABLET, 750 MG TABLET)
Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN 300 MG KAPSEAL Tier 2 MO (Maintenance Drug)
ethosuximide (250 mg capsule, 250 mg/5ml solution)
14
Anticonvulsants
LYRICA (100 MG CAPSULE, 150 MG CAPSULE, 20 MG/ML ORAL SOLUTION, 200 MG CAPSULE, 225 MG CAPSULE, 25 MG CAPSULE, 300 MG CAPSULE, 50 MG CAPSULE, 75 MG CAPSULE)
pregabalin (100 mg capsule, 150 mg capsule, 20 mg/ml solution, 200 mg capsule, 225 mg capsule, 25 mg capsule, 300 mg capsule, 50 mg capsule, 75 mg capsule)
zonisamide (100 mg capsule, 25 mg capsule, 50 mg capsule)
Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents clobazam (10 mg tablet, 2.5 mg/ml oral susp, 20 mg tablet)
Tier 1 PA
divalproex sodium (125 mg cap dr spr, 125 mg tablet dr, 250 mg tab er 24h, 250 mg tablet dr, 500 mg tab er 24h, 500 mg tablet dr)
gabapentin (100 mg capsule, 250 mg/5ml solution, 300 mg capsule, 300 mg/6ml solution, 400 mg capsule, 600 mg tablet, 800 mg tablet)
GABITRIL (12 MG TABLET, 16 MG TABLET)
ONFI (10 MG TABLET, 2.5 MG/ML SUSPENSION, 20 MG TABLET)
phenobarbital (100 mg tablet, 15 mg tablet, 16.2 mg tablet, 20 mg/5 ml elixir, 30 mg tablet, 32.4 mg tablet, 60 mg tablet, 64.8 mg tablet, 97.2mg tablet)
primidone (250 mg tablet, 50 mg tablet)
SYMPAZAN (10 MG FILM, 20 MG FILM, 5 MG FILM)
Tier 2 PA, QL (2 PER 1 DAYS), MO (Maintenance Drug)
15
Anticonvulsants
tiagabine hcl (12 mg tablet, 16 mg tablet, 2 mg tablet, 4 mg tablet)
valproic acid (as sodium salt) (valproate sodium) (250 mg/5ml solution, 500mg/10ml solution)
valproic acid (as sodium salt) 500 mg/5ml vial
Tier 1 PA
valproic acid 250 mg capsule Tier 1 MO (Maintenance Drug)
vigabatrin (500 mg powd pack, 500 mg tablet)
Glutamate Reducing Agents felbamate (400 mg tablet, 600 mg tablet, 600 mg/5ml oral susp)
FYCOMPA (10 MG TABLET, 12 MG TABLET, 2 MG TABLET, 4 MG TABLET, 8 MG TABLET)
FYCOMPA 0.5 MG/ML ORAL SUSP
FYCOMPA 6 MG TABLET Tier 2 PA, QL (60 PER 30 DAYS), MO (Maintenance Drug)
lamotrigine (100 mg tablet, 150 mg tablet, 200 mg tablet, 25 mg tablet, 25 mg tb chw dsp, 5 mg tb chw dsp)
lamotrigine 25mg (35) tab ds pk Tier 1
topiramate (100 mg cap spr 24, 150 mg cap spr 24, 200 mg cap spr 24, 25 mg cap spr 24, 50 mg cap spr 24)
topiramate (100 mg tablet, 15 mg cap sprink, 200 mg tablet, 25 mg cap sprink, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
16
Anticonvulsants
Sodium Channel Agents APTIOM (200 MG TABLET, 400 MG TABLET)
APTIOM 600 MG TABLET Tier 2 PA, QL (60 PER 30 DAYS), MO (Maintenance Drug)
APTIOM 800 MG TABLET Tier 2 PA, MO (Maintenance Drug)
BANZEL (200 MG TABLET, 40 MG/ML SUSPENSION, 400 MG TABLET)
carbamazepine (200 mg tab er 12h, 400 mg tab er 12h)
DILANTIN (100 MG CAPSULE, 30 MG CAPSULE, 50 MG INFATAB)
DILANTIN 125 MG/5 ML SUSP Tier 2 MO (Maintenance Drug)
fosphenytoin sodium (100mg pe/2 vial, 500 pe/10 vial)
Tier 1 PA
oxcarbazepine (150 mg tablet, 300 mg tablet, 300 mg/5ml oral susp, 600 mg tablet)
OXTELLAR XR (150 MG TABLET, 300 MG TABLET, 600 MG TABLET)
PEGANONE 250 MG TABLET Tier 2 MO (Maintenance Drug)
PHENYTEK (200 MG CAPSULE, 300 MG CAPSULE)
phenytoin (100 mg/4ml oral susp, 125 mg/5ml oral susp, 50 mg tab chew)
phenytoin sodium (50 mg/ml ampul, 50 mg/ml syringe, 50 mg/ml vial)
Tier 1 PA
phenytoin sodium extended (100 mg capsule, 200 mg capsule, 300 mg capsule)
17
Anticonvulsants
VIMPAT (10 MG/ML SOLUTION, 100 MG TABLET, 150 MG TABLET, 200 MG TABLET, 50 MG TABLET)
VIMPAT 200 MG/20 ML VIAL Tier 2 PA, QL (200 PER 5 DAYS)
Antidementia Agents
Antidementia Agents, Other ergoloid mesylates 1 mg tablet Tier 1 PA, MO (Maintenance
Drug)
Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl (10 mg tab rapdis, 10 mg tablet, 5 mg tab rapdis, 5 mg tablet)
rivastigmine (13.3mg/24h patch td24, 4.6mg/24hr patch td24, 9.5mg/24hr patch td24)
rivastigmine tartrate (1.5 mg capsule, 3 mg capsule, 4.5 mg capsule, 6 mg capsule)
N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine hcl (10 mg tablet, 2 mg/ml solution, 5 mg tablet)
memantine hcl (14 mg cap spr 24, 21 mg cap spr 24, 28 mg cap spr 24, 7 mg cap spr 24)
memantine hcl 5 mg-10 mg tab ds pk Tier 1
18
Antidepressants
Antidepressants amitriptyline hcl/chlordiazepoxide (12.5mg-5mg tablet, 25 mg-10mg tablet)
perphenazine/amitriptyline hcl (2 mg- 10 mg tablet, 2 mg-25 mg tablet, 4 mg-25 mg tablet, 4 mg-50 mg tablet, 4mg-10mg tablet)
Antidepressants, Other bupropion hcl (100 mg tab sr 12h, 100 mg tablet, 150 mg tab sr 12h, 200 mg tab sr 12h, 300 mg tab er 24h, 75 mg tablet)
bupropion hcl 150 mg tab er 24h Tier 1 QL (30 PER 30 DAYS), MO (Maintenance Drug)
maprotiline hcl (25 mg tablet, 50 mg tablet, 75 mg tablet)
mirtazapine (15 mg tab rapdis, 15 mg tablet, 30 mg tab rapdis, 30 mg tablet, 45 mg tab rapdis, 45 mg tablet, 7.5 mg tablet)
nefazodone hcl (100 mg tablet, 150 mg tablet, 200 mg tablet, 250 mg tablet, 50 mg tablet)
trazodone hcl (100 mg tablet, 150 mg tablet, 300 mg tablet, 50 mg tablet)
Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM (12 MG/24 HOURS PATCH, 6 MG/24 HOURS PATCH, 9 MG/24 HOURS PATCH)
MARPLAN 10 MG TABLET Tier 2 MO (Maintenance Drug)
phenelzine sulfate 15 mg tablet Tier 1 MO (Maintenance Drug)
tranylcypromine sulfate 10 mg tablet Tier 1 MO (Maintenance Drug)
19
Antidepressants
SSRIs/ SNRIs citalopram hydrobromide (10 mg tablet, 10 mg/5 ml solution, 20 mg tablet, 40 mg tablet)
citalopram hydrobromide 20 mg/10ml solution
Tier 1
desvenlafaxine (100 mg tab er 24, 100 mg tab er 24h, 50 mg tab er 24, 50 mg tab er 24h)
desvenlafaxine fumarate (100 mg tab er 24, 50 mg tab er 24)
desvenlafaxine succinate (100 mg tab er 24h, 25 mg tab er 24h, 50 mg tab er 24h)
escitalopram oxalate (10 mg tablet, 20 mg tablet, 5 mg tablet, 5 mg/5 ml solution)
FETZIMA (ER 120 MG CAPSULE, ER 20 MG CAPSULE, ER 40 MG CAPSULE, ER 80 MG CAPSULE)
FETZIMA 20-40 MG TITRATION PAK
Tier 2 PA
fluoxetine hcl (10 mg capsule, 10 mg tablet, 20 mg capsule, 20 mg tablet, 20 mg/5 ml solution, 40 mg capsule, 90 mg capsule dr)
fluvoxamine maleate (100 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
paroxetine hcl (10 mg tablet, 20 mg tablet, 30 mg tablet, 40 mg tablet)
PAXIL 10 MG/5 ML SUSPENSION Tier 2 MO (Maintenance Drug)
sertraline hcl (100 mg tablet, 20 mg/ml oral conc, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
TRINTELLIX (10 MG TABLET, 20 MG TABLET, 5 MG TABLET)
20
Antidepressants
venlafaxine hcl (100 mg tablet, 150 mg cap er 24h, 25 mg tablet, 37.5 mg cap er 24h, 37.5 mg tablet, 50 mg tablet, 75 mg cap er 24h, 75 mg tablet)
VIIBRYD (10 MG TABLET, 20 MG TABLET, 40 MG TABLET)
VIIBRYD 10-20 MG STARTER PACK
Tier 2 PA
Tricyclics amitriptyline hcl (10 mg tablet, 100 mg tablet, 150 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet, 75 mg tablet)
amoxapine (100 mg tablet, 150 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
clomipramine hcl (25 mg capsule, 50 mg capsule, 75 mg capsule)
desipramine hcl (10 mg tablet, 100 mg tablet, 150 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet, 75 mg tablet)
imipramine hcl (10 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
imipramine pamoate (100 mg capsule, 125 mg capsule, 150 mg capsule, 75 mg capsule)
nortriptyline hcl (10 mg capsule, 10 mg/5 ml solution, 20 mg/10ml solution, 25 mg capsule, 50 mg capsule, 75 mg capsule)
protriptyline hcl (10 mg tablet, 5 mg tablet)
SURMONTIL (100 MG CAPSULE, 25 MG CAPSULE, 50 MG CAPSULE)
trimipramine maleate (100 mg capsule, 25 mg capsule, 50 mg capsule)
21
Antiemetics
Antiemetics, Other hydroxyzine hcl (10 mg tablet, 10 mg/5 ml solution, 25 mg tablet, 50 mg tablet, 50 mg/25ml solution)
Tier 1 PA
Tier 1
metoclopramide hcl (10 mg tablet, 10 mg/10ml solution, 5 mg tablet, 5 mg/5 ml solution)
Tier 1
prochlorperazine edisylate 5 mg/ml vial
Tier 1 BvD
promethazine hcl (12.5 mg supp.rect, 12.5 mg tablet, 25 mg supp.rect, 25 mg tablet, 50 mg supp.rect, 50 mg tablet, 6.25mg/5ml syrup)
Tier 1 PA
scopolamine 1 mg/3 day patch td 3 Tier 1 PA
Emetogenic Therapy Adjuncts aprepitant (125 mg capsule, 125mg- 80mg cap ds pk, 40 mg capsule, 80 mg capsule)
Tier 1 PA
dronabinol (10 mg capsule, 2.5 mg capsule, 5 mg capsule)
Tier 1 PA
Tier 2 PA
ondansetron (4 mg tab rapdis, 8 mg tab rapdis)
Tier 1 BvD
ondansetron hcl (24 mg tablet, 4 mg tablet, 4 mg/5 ml solution, 8 mg tablet)
Tier 1 BvD
22
Antifungals
Antifungals ABELCET 100 MG/20 ML VIAL Tier 2 BvD
AMBISOME 50 MG VIAL Tier 2 BvD
amphotericin b 50 mg vial Tier 1 BvD
caspofungin acetate (50 mg vial, 70 mg vial)
Tier 1 PA
ciclopirox olamine (0.77 % cream (g), 0.77 % suspension)
Tier 1
Tier 1
ERAXIS (WATER DILUENT) (100 MG VIAL, 50 MG VIAL)
Tier 2 PA
fluconazole (10 mg/ml susp recon, 100 mg tablet, 150 mg tablet, 200 mg tablet, 40 mg/ml susp recon, 50 mg tablet)
Tier 1
Tier 1 BvD
fluconazole in sodium chloride, iso- osmotic (in nacl,iso-osm 200mg/0.1l pggybk btl, in nacl,iso-osm 200mg/0.1l piggyback, in nacl,iso-osm 400mg/0.2l pggybk btl, in nacl,iso- osm 400mg/0.2l piggyback)
Tier 1 BvD
Tier 1
Tier 1
23
Antifungals
griseofulvin, microsize (125 mg/5ml oral susp, 500 mg tablet)
Tier 1
ketoconazole (2 % cream (g), 2 % shampoo, 200 mg tablet)
Tier 1
NATACYN EYE DROPS Tier 2 PA
nystatin (100000/g cream (g), 100000/g oint. (g), 100000/g powder, 100000/ml oral susp, 500k unit tablet)
Tier 1
terconazole (0.4 % cream/appl, 0.8 % cream/appl, 80 mg supp.vag)
Tier 1
voriconazole (200 mg tablet, 200 mg/5ml susp recon, 50 mg tablet)
Tier 1 PA
Antigout Agents
Antigout Agents allopurinol (100 mg tablet, 300 mg tablet)
colchicine 0.6 mg tablet Tier 1
probenecid 500 mg tablet Tier 1 MO (Maintenance Drug)
probenecid/colchicine 500-0.5 mg tablet
24
Antimigraine Agents
Ergot Alkaloids dihydroergotamine mesylate 0.5mg/spry spray/pump
Tier 1 PA
ergotamine tartrate/caffeine 2-100mg supp.rect
Tier 2
Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists rizatriptan benzoate (10 mg tab rapdis, 10 mg tablet, 5 mg tab rapdis, 5 mg tablet)
sumatriptan 20 mg spray Tier 1 QL (9 PER 30 DAYS)
sumatriptan 5 mg spray Tier 1 QL (12 PER 30 DAYS)
sumatriptan succinate (100 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mg tablet)
sumatriptan succinate (4 mg/0.5ml cartridge, 4 mg/0.5ml pen injctr, 6 mg/0.5ml cartridge, 6 mg/0.5ml pen injctr)
Antimyasthenic Agents
Parasympathomimetics guanidine hcl 125 mg tablet Tier 1
pyridostigmine bromide 60 mg tablet Tier 1 MO (Maintenance Drug)
25
Antimycobacterials
Antimycobacterials, Other dapsone (100 mg tablet, 25 mg tablet) Tier 1 MO (Maintenance Drug)
PRIFTIN 150 MG TABLET Tier 2
rifabutin 150 mg capsule Tier 1
Antituberculars ethambutol hcl (100 mg tablet, 400 mg tablet)
Tier 1
isoniazid (100 mg tablet, 300 mg tablet, 50 mg/5 ml solution)
Tier 1
Tier 2
rifampin (150 mg capsule, 300 mg capsule)
Tier 1
RIFATER TABLET Tier 2
Antineoplastics
Alkylating Agents BENDEKA 100 MG/4 ML VIAL Tier 2 PA
busulfan 60 mg/10ml vial Tier 1 PA
cyclophosphamide (25 mg capsule, 50 mg capsule)
Tier 2 PA
LEUKERAN 2 MG TABLET Tier 2
26
Antineoplastics
MATULANE 50 MG CAPSULE Tier 2
melphalan hcl 50 mg vial Tier 1 PA
TEMODAR 100 MG VIAL Tier 2 PA
TREANDA (100 MG VIAL, 25 MG VIAL)
Tier 2 PA
YONDELIS 1 MG VIAL Tier 2 PA, MO (Maintenance Drug)
Antiandrogens abiraterone acetate 250 mg tablet Tier 1 PA
bicalutamide 50 mg tablet Tier 1 MO (Maintenance Drug)
ERLEADA 60 MG TABLET Tier 2 PA, MO (Maintenance Drug)
flutamide 125 mg capsule Tier 1 MO (Maintenance Drug)
nilutamide 150 mg tablet Tier 1 PA, MO (Maintenance Drug)
NUBEQA 300 MG TABLET Tier 2 PA, QL (4 PER 1 DAYS)
XTANDI 40 MG CAPSULE Tier 2 PA, MO (Maintenance Drug)
YONSA 125 MG TABLET Tier 2 PA
ZYTIGA (250 MG TABLET, 500 MG TABLET)
Antiangiogenic Agents POMALYST (1 MG CAPSULE, 2 MG CAPSULE, 3 MG CAPSULE, 4 MG CAPSULE)
REVLIMID (10 MG CAPSULE, 15 MG CAPSULE, 25 MG CAPSULE, 5 MG CAPSULE)
Tier 2 PA, LA, MO (Maintenance Drug)
THALOMID (100 MG CAPSULE, 150 MG CAPSULE, 200 MG CAPSULE, 50 MG CAPSULE)
27
Antineoplastics
Antiestrogens/Modifiers EMCYT 140 MG CAPSULE Tier 2 PA
FARESTON 60 MG TABLET Tier 2 MO (Maintenance Drug)
FASLODEX 250 MG/5 ML SYRINGE
fulvestrant 250 mg/5ml syringe Tier 1
SOLTAMOX (10 MG/5 ML SOLN, 20 MG/10 ML SOLN)
tamoxifen citrate (10 mg tablet, 20 mg tablet)
toremifene citrate 60 mg tablet Tier 1 MO (Maintenance Drug)
Antimetabolites ALIMTA (100 MG VIAL, 500 MG VIAL)
Tier 2 PA
DROXIA (200 MG CAPSULE, 300 MG CAPSULE, 400 MG CAPSULE)
ELITEK (1.5 MG VIAL, 7.5 MG VIAL)
Tier 2 BvD
fluorouracil (1 g/20 ml vial, 2.5 g/50ml vial, 5 g/100 ml vial, 500mg/10ml vial)
Tier 1 PA
Tier 2 PA
gemcitabine hcl (1 g vial, 1 g/26.3ml vial, 100 mg/ml vial, 2 g vial, 2 g/52.6ml vial, 200 mg vial, 200mg/5.26 vial)
Tier 1 PA
Tier 2 PA
28
Antineoplastics
PURIXAN 20 MG/ML ORAL SUSP Tier 2 PA
TABLOID 40 MG TABLET Tier 2 PA
Antineoplastics GLEOSTINE (10 MG CAPSULE, 100 MG CAPSULE, 40 MG CAPSULE, 5 MG CAPSULE)
Tier 2 PA
LYNPARZA (100 MG TABLET, 150 MG TABLET, 50 MG CAPSULE)
MESNEX 400 MG TABLET Tier 2
NINLARO (2.3 MG CAPSULE, 3 MG CAPSULE, 4 MG CAPSULE)
RUBRACA (200 MG TABLET, 250 MG TABLET, 300 MG TABLET)
VENCLEXTA (10 MG TABLET, 100 MG TABLET, 50 MG TABLET)
VENCLEXTA STARTING PACK Tier 2
ZEJULA 100 MG CAPSULE Tier 2 PA
Antineoplastics, Other amifostine crystalline 500 mg vial Tier 1 PA
arsenic trioxide 12 mg/6 ml vial Tier 1 BvD
ARZERRA (1,000 MG/50 ML VIAL, 100 MG/5 ML VIAL)
Tier 2 PA
Tier 2 PA
BALVERSA (3 MG TABLET, 4 MG TABLET, 5 MG TABLET)
Tier 2 PA, LA, MO (Maintenance Drug)
BAVENCIO 200 MG/10 ML VIAL Tier 2 PA, MO (Maintenance Drug)
BELEODAQ 500 MG VIAL Tier 2 PA, MO (Maintenance Drug)
29
Antineoplastics
BESPONSA 0.9 MG VIAL Tier 2 PA
bleomycin sulfate (15 unit vial, 30 unit vial)
Tier 1 PA
Tier 2 PA
DARZALEX (100 MG/5 ML VIAL, 400 MG/20 ML VIAL)
Tier 2 PA
decitabine 50 mg vial Tier 1 PA
docetaxel (160 mg/8ml vial, 160mg/16ml vial, 20 mg/2 ml vial, 200mg/10ml vial, 20mg/ml(1) vial, 80 mg/4 ml vial, 80 mg/8 ml vial)
Tier 1 PA
Tier 2 PA
GAZYVA 1,000 MG/40 ML VIAL Tier 2 PA
HALAVEN 1 MG/2 ML VIAL Tier 2 PA
HERCEPTIN (150 MG VIAL, 440 MG VIAL)
IMFINZI (120 MG/2.4 ML VIAL, 500 MG/10 ML VIAL)
IMLYGIC 1 MILLION PFU/ML VIAL
Tier 2 PA
INREBIC 100 MG CAPSULE Tier 2 PA, QL (4 PER 1 DAYS)
30
Antineoplastics
ISTODAX 10 MG KIT Tier 2 PA
KADCYLA (100 MG VIAL, 160 MG VIAL)
Tier 2 PA
KEYTRUDA 100 MG/4 ML VIAL Tier 2 PA, MO (Maintenance Drug)
KYPROLIS 10 MG VIAL Tier 2 PA
LARTRUVO (190 MG/19 ML VIAL, 500 MG/50 ML VIAL)
leucovorin calcium (10 mg tablet, 15 mg tablet, 25 mg tablet, 5 mg tablet)
Tier 1
leucovorin calcium (100 mg vial, 200 mg vial, 350 mg vial, 50 mg vial, 500 mg vial)
Tier 1 PA
levoleucovorin calcium (10 mg/ml vial, 175 mg vial, 50 mg vial)
Tier 1 PA
LUMOXITI 1 MG VIAL Tier 2 PA
MARQIBO KIT Tier 2 PA
mitoxantrone hcl 2 mg/ml vial Tier 1 PA, MO (Maintenance Drug)
MYLOTARG 4.5 MG VIAL Tier 2 PA
ONCASPAR 3,750 UNIT/5 ML VIAL
Tier 2 PA
ONIVYDE 43 MG/10 ML VIAL Tier 2 PA
OPDIVO (100 MG/10 ML VIAL, 240 MG/24 ML VIAL, 40 MG/4 ML VIAL)
oxaliplatin (100 mg vial, 100mg/20ml vial, 50 mg vial, 50 mg/10ml vial)
Tier 1 PA
PERJETA 420 MG/14 ML VIAL Tier 2 PA
POLIVY 140 MG VIAL Tier 2 PA
31
Antineoplastics
PORTRAZZA 800 MG/50 ML VIAL
Tier 2 PA
PROLEUKIN 22 MILLION UNIT VIAL
Tier 2 PA
RITUXAN (100 MG/10 ML VIAL, 500 MG/50 ML VIAL)
Tier 2 PA
romidepsin 10 mg/2 ml vial Tier 1 PA
ROZLYTREK 100 MG CAPSULE Tier 2 PA, QL (5 PER 1 DAYS)
ROZLYTREK 200 MG CAPSULE Tier 2 PA, QL (3 PER 1 DAYS)
SYLVANT (100 MG VIAL, 400 MG VIAL)
SYNRIBO 3.5 MG/ML VIAL Tier 2 PA, MO (Maintenance Drug)
TECENTRIQ (1,200 MG/20 ML VIAL, 840 MG/14 ML VIAL)
thiotepa 15 mg vial Tier 1 PA
TIBSOVO 250 MG TABLET Tier 2 PA
TRISENOX (10 MG/10 ML AMPULE, 12 MG/6 ML VIAL)
Tier 2 PA
TURALIO 200 MG CAPSULE Tier 2 PA, LA, QL (4 PER 1 DAYS)
UNITUXIN 17.5 MG/ 5 ML VIAL Tier 2 PA
VELCADE 3.5 MG VIAL Tier 2 PA
VITRAKVI (100 MG CAPSULE, 20 MG/ML SOLUTION, 25 MG CAPSULE)
VIZIMPRO (15 MG TABLET, 30 MG TABLET, 45 MG TABLET)
Tier 2 PA
VYXEOS 44 MG-100 MG VIAL Tier 2 PA
32
Antineoplastics
XOSPATA 40 MG TABLET Tier 2 PA, MO (Maintenance Drug)
XPOVIO 100 MG ONCE WEEKLY DOSE
Tier 2 PA, QL (20 PER 28 DAYS OVER TIME)
XPOVIO 80 MG TWICE WEEKLY DOSE
YERVOY (200 MG/40 ML VIAL, 50 MG/10 ML VIAL)
Tier 2 PA
ZOLADEX 10.8 MG IMPLANT SYRN
Tier 1 PA
Tier 2 PA
Aromatase Inhibitors, 3rd Generation anastrozole 1 mg tablet Tier 1 MO (Maintenance Drug)
exemestane 25 mg tablet Tier 1 MO (Maintenance Drug)
letrozole 2.5 mg tablet Tier 1 MO (Maintenance Drug)
Enzyme Inhibitors FARYDAK (10 MG CAPSULE, 15 MG CAPSULE, 20 MG CAPSULE)
Tier 2 PA
IBRANCE (100 MG CAPSULE, 125 MG CAPSULE, 75 MG CAPSULE)
IDHIFA (100 MG TABLET, 50 MG TABLET)
KISQALI (200 MG DAILY DOSE, 400 MG DAILY DOSE, 600 MG DAILY DOSE)
33
Antineoplastics
LORBRENA (100 MG TABLET, 25 MG TABLET)
Tier 2 PA
PIQRAY 200 MG DAILY DOSE Tier 2 PA, QL (1 PER 1 DAYS)
topotecan hcl (4 mg vial, 4 mg/4 ml vial)
Tier 1 PA
VERZENIO (100 MG TABLET, 150 MG TABLET, 200 MG TABLET, 50 MG TABLET)
ZYDELIG (100 MG TABLET, 150 MG TABLET)
Molecular Target Inhibitors AFINITOR (10 MG TABLET, 5 MG TABLET, 7.5 MG TABLET)
ALECENSA 150 MG CAPSULE Tier 2 PA, MO (Maintenance Drug)
ALIQOPA 60 MG VIAL Tier 2 PA, MO (Maintenance Drug)
ALUNBRIG (180 MG TABLET, 30 MG TABLET, 90 MG TABLET)
ALUNBRIG 90 MG-180 MG TAB PACK
Tier 2 PA
BOSULIF (100 MG TABLET, 400 MG TABLET, 500 MG TABLET)
BRAFTOVI (50 MG CAPSULE, 75 MG CAPSULE)
Tier 2 PA
CABOMETYX (20 MG TABLET, 40 MG TABLET, 60 MG TABLET)
CALQUENCE 100 MG CAPSULE Tier 2 PA, MO (Maintenance Drug)
CAPRELSA (100 MG TABLET, 300 MG TABLET)
34
Antineoplastics
COMETRIQ (100 MG DAILY- DOSE PK, 140 MG DAILY-DOSE PK, 60 MG DAILY-DOSE PACK)
COTELLIC 20 MG TABLET Tier 2 PA, MO (Maintenance Drug)
CYRAMZA (100 MG/10 ML VIAL, 500 MG/50 ML VIAL)
ERIVEDGE 150 MG CAPSULE Tier 2 PA, MO (Maintenance Drug)
erlotinib hcl (100 mg tablet, 150 mg tablet, 25 mg tablet)
GILOTRIF (20 MG TABLET, 30 MG TABLET, 40 MG TABLET)
ICLUSIG (15 MG TABLET, 45 MG TABLET)
imatinib mesylate (100 mg tablet, 400 mg tablet)
IMBRUVICA (140 MG CAPSULE, 140 MG TABLET, 280 MG TABLET, 420 MG TABLET, 560 MG TABLET, 70 MG CAPSULE)
INLYTA (1 MG TABLET, 5 MG TABLET)
IRESSA 250 MG TABLET Tier 2 PA
JAKAFI (10 MG TABLET, 15 MG TABLET, 20 MG TABLET, 25 MG TABLET, 5 MG TABLET)
JEVTANA 60 MG/1.5 ML KIT Tier 2 PA
KYPROLIS (30 MG VIAL, 60 MG VIAL)
LENVIMA (10 MG DAILY DOSE, 14 MG DAILY DOSE, 18 MG DAILY DOSE, 20 MG DAILY DOSE, 24 MG DAILY DOSE, 8 MG DAILY DOSE)
35
Antineoplastics
LENVIMA (12 MG DAILY DOSE, 4 MG CAPSULE)
Tier 2 PA
MEKTOVI 15 MG TABLET Tier 2 PA
NERLYNX 40 MG TABLET Tier 2 PA
NEXAVAR 200 MG TABLET Tier 2 PA
ODOMZO 200 MG CAPSULE Tier 2 PA, MO (Maintenance Drug)
RYDAPT 25 MG CAPSULE Tier 2 PA, MO (Maintenance Drug)
SPRYCEL (100 MG TABLET, 140 MG TABLET, 20 MG TABLET, 50 MG TABLET, 70 MG TABLET, 80 MG TABLET)
STIVARGA 40 MG TABLET Tier 2 PA
SUTENT (12.5 MG CAPSULE, 25 MG CAPSULE, 37.5 MG CAPSULE, 50 MG CAPSULE)
Tier 2 PA
TAGRISSO (40 MG TABLET, 80 MG TABLET)
Tier 2 PA
Tier 2 PA
TASIGNA (150 MG CAPSULE, 200 MG CAPSULE, 50 MG CAPSULE)
TYKERB 250 MG TABLET Tier 2 PA, MO (Maintenance Drug)
VOTRIENT 200 MG TABLET Tier 2 PA, MO (Maintenance Drug)
XALKORI (200 MG CAPSULE, 250 MG CAPSULE)
36
Antineoplastics
ZELBORAF 240 MG TABLET Tier 2 PA, MO (Maintenance Drug)
ZYKADIA (150 MG CAPSULE, 150 MG TABLET)
Retinoids bexarotene 75 mg capsule Tier 1 MO (Maintenance Drug)
PANRETIN 0.1% GEL Tier 2 PA
TARGRETIN 1% GEL Tier 2
tretinoin 10 mg capsule Tier 1 PA
Antiparasitics
Anthelmintics albendazole 200 mg tablet Tier 1
ivermectin 3 mg tablet Tier 1
praziquantel 600 mg tablet Tier 1
Antiprotozoals ALINIA 500 MG TABLET Tier 2 PA
atovaquone 750 mg/5ml oral susp Tier 1
atovaquone/proguanil hcl (250-100 mg tablet, 62.5-25 mg tablet)
Tie

Documents

2019 Pormular y o (Lis tah an ng mga Sakl aw na Gamot)