2019년변경된가이드라인을중심으로한당뇨병의치료

Hyuk-Sang KwonThe Catholic University of Korea

http://guidelines.diabetes.ca/cpg

https://professional.diabetes.org/content-page/practice-guidelines-resources

https://www.aace.com/publications/algorithm

당뇨병 진료지침 제6판 : 어디서 볼 수 있나요?http://www.diabetes.or.kr/pro/publish/guide.php?mode=list

권고초안도출의근거자료로사용된문헌(혹은지침)은다음의기준을적용하여진료지침위원회에서근거수준등급을네가지로분류하여제시하였음.

근거수준과 권고등급

당뇨병진단및분류 (1)

1. 당뇨병의진단기준

1) 당화혈색소 6.5% 이상또는

2) 8시간이상공복혈장포도당 126 mg/dL 이상또는

3) 75 g 경구당부하후 2시간혈장포도당 200 mg/dL 이상또는

4) 당뇨병의전형적인증상(다뇨, 다음, 설명되지않는체중감소)이있으면서무작위혈장포도당 200 mg/dL 이상

* 1), 2), 3)의경우, 서로다른날검사를반복해서확진해야하지만같은날동시에두가지이상기준을만족한다면바로확진할수있다.

* 당화혈색소는표준화된방법으로측정해야한다.

72세 남자, 지속적인 고혈당으로 내원

• 1997년당뇨병진단, 현재 Premixed 30 아침 12/저녁 12단위

• 2017.06. 응급실방문시혈당 503mg/dL, HbA1c 9.3%

응급실퇴원시 Premixed 30 아침 18/저녁 18단위 + DPP4 억제제추가함

FU loss 되다가다시내원하심 HbA1c 11.7%

최근까지 Premixed 30 아침 18/저녁 18단위

C-peptide 0.6/1.8 ng/mL CA 19-9 136.4 U/mL (<35미만정상)

복부 CT상 chronic pancreatitis 소견

퇴원후현재 Basal-bolus insulin 으로치료중이심

Secondary diabetes with low insulin secretion

38세 여자, 고혈당을 주소로 내원

2014.05. HbA1c 14.3% at diagnosis 2014.08. HbA1c 8.1% 2015.08. HbA1c 13.1% 2015.12. HbA1c 15.3%• Medication: SU + MFOM + TZD + (DPP4 inhibitor + SGLT2 inhibitor)• 2016.02. FPG 247 HbA1c 13.6% LDL 164 Na 135

U/A; ketone (+++) Fasting c-peptide 0.38 ng/mL GAD Ab 7.48 U/mL (0-1)

Latent autoimmune diabetes in adults (LADA)

병력: DM(3yrs), HTN(3yrs), humulin N(NPH) 30 U 으로 조절 하던 분으로, 내원 3일전부터 epigastric discomfort, vomiting 지속 되다가 내원 1일 전부터 drowsy mentality 보여 ER visit.

Initial v/s: 90/50mmHg- 119/min- 20/min- 36.6 ºSerum glucose 1550, Serum ketone 2+, Urine ketone 1+, ABGA: 7.252 - 31.3mmHg - 98.1 mmHg- 13.5mmol/L, Sao2 96.4%BUN/Cr 50/2.6mg/dL, Na/K/Cl 133/5.6/79 mmol/L Osmolality 396 mOsm/kg Uric acid 9.6 mg/dL, Ca/P 13.3/10.1 mg/dLHbA1C 12.7%, Glycoalbumin 55.8%GAD Ab 2.13 U/ml(0~1) C-peptide(ng/mL) 0.05/0.05

74세 여자, 의식혼미를 주소로 내원71세에 발병한 T1DM

C-peptide ≈ 인슐린분비능

• 제1형당뇨병– 대개 30세이전발병 (전연령에서발병가능)– 비비만형, 급격한증세발현, DKA 동반– 자가항체; GAD, IA-2, ICA– C-peptide; fasting 0.6 ng/ml 미만, stimulated 1.8 ng/ml 미만

• 제2형당뇨병– 대개 30세이후발병(10대에서발병증가)– 비만형(60%이상), 서서히발현, 가족력– C-peptide; fasting 1.0 ng/ml 이상 (< 1.7 ng/ml: 인슐린분비능저하)

• 당독성 (Glucose toxicity)– 지속적인고혈당에의해인슐린분비능이저하되는현상– 당화혈색소가정상화된후인슐린분비능에대해재평가필요함

C-peptide can be measured in a fasting or non-fasting (‘random’) sample or in a formal stimulation test (e.g. after IV glucagon or a mixed-meal test)* 1 nmol/L = 1000 pmol/L = 3 ng/mL

Absolute insulin deficiency/Absolute insulin requirement Stimulated C-peptide < 0.6 ng/mL

39세 남자, 고혈당으로 내원

C.C : 1년전당뇨병진단되었으나혈당조절불량하여내원하심체중; 64.8kg 신장; 165.9cm 체질량지수; 23.5 kg/m2

Lab: FPG 296 mg/dL Hb A1c 11.6%외래에서 Basal 20U 과MET+DPP4 억제제복합제로시작

C-peptide 0.75ng/ml FPG 78 mg/dlBasal 20U 과MET+DPP4 억제제복합제지속해서유지 A1c 6.1%4개월후 C-peptide 2.18 ng/ml GAD Ab (-) A1c 5.8%MET+DPP4 억제제 & TZD 로변경

T2DM 외래에서 인슐린치료후 c-peptide 회복, 경구전환

당뇨병진단및분류 (2)

2. 당뇨병전단계(당뇨병고위험군)

1) 공복혈당장애는공복혈장포도당 100 -125 mg/dL로정의한다.

2) 내당능장애는 75 g 경구당부하후 2시간혈장포도당 140 -199 mg/dL로정의한다.

3) 당화혈색소 5.7- 6.4%에해당하는경우당뇨병전단계(당뇨병고위험군)로정의한다.

공복혈당에 따른 당뇨병 위험도

공복혈당 기준 당뇨병 발생 위험도

공복혈당< 80 (mg/dl)

공복혈당; 80 - 84 1.2 배

공복혈당; 85 - 89 2.0 배

공복혈당; 90 - 94 3.1 배

공복혈당; 95 - 99 7.1 배

From Catholic Metabolic diseases Cohort study

성인제2형당뇨병선별검사

1. 당뇨병선별은공복혈장포도당, 경구당부하검사혹은당화혈색소로검사할것을고려한다. [B, IIa]

2. 당뇨병선별검사는 40세이상성인이나위험인자가있는 30세이상성인에게서매년시행을고려한다. [E, IIa]

3. 공복혈장포도당혹은당화혈색소수치가아래에해당하는경우추가검사를고려한다. [C, IIa]

1) 1단계: 공복혈장포도당 100 -109 mg/dL 또는당화혈색소 5.7-6.0%인경우매년공복혈장포도당또는당화혈색소측정

2) 2단계: 공복혈장포도당 110-125 mg/dL 또는당화혈색소 6.1-6.4%의경우경구당부하검사

4. 임신성당뇨병을진단받았던임신부는출산 6-12주후 75 g 경구당부하검사시행을고려한다. [E, IIa]

당뇨병위험도체크리스트

제2형 당뇨병 완치가 가능한가?

체중감소(15kg)가 당뇨병 관해의 핵심요인

체중감소정도에 따른 당뇨병 관해

DiRECT 연구의 식생활개선 프로토콜

(0-12wks)

DiRECT 연구의 식생활개선 프로토콜

(12-18wks)

(19wks~)

36세 남자, 고혈당으로 내원

C.C : 경부종창및압통으로전일응급실내원후당뇨병및경부농양으로입원F/Hx; 아버지, 삼촌 – DM 체중; 125kg 신장; 178cm 체질량지수; 39.4 kg/m2

Lab: CBS 659 mg/dL HbA1c 11.4%입원후 bacteremia 확인되어농양제거및배액술시행입원중 Basal-bolus Tx유지함 C-peptide 3.04/3.96ng/ml FPG 142 mg/dl퇴원후 Basal 50U + Bolus 20-20-20유지 HbA1c 5.4%퇴원 4개월후 Basal 40U + MET 500mg tid로변경 체중 110kg퇴원 6개월후MET 850mg tid + SGLT2 억제제로변경 HbA1c 5.6%경구변경후 4개월후체중 98kg HbA1c 5.2% 경구변경후 14개월후체중 88kg HbA1c 5.3% 약제중단함

3단계(고도비만) 당뇨병환자, 체중감량후 약제 중단 (당뇨병관해?)

Golden Time for β-cell Before Closing the Window

Q J Med 2003;96;281-8

당뇨병 진단 5년 이내 10kg이상의 체중감소로당뇨병을 관해(FPG<126, A1c<6.5%)시킬 수 있다

성인당뇨병환자의혈당조절목표

1. 미세혈관또는대혈관합병증발생의위험을낮추기위해적극적인혈당조절을권고한다. [A, I]

2. 제2형당뇨병환자의이상적인혈당조절목표는당화혈색소 6.5% 미만으로할것을권고한다. [B, I] 다만환자의상태나목표의식을고려하여개별화해야한다. [B, IIa]

3. 중증저혈당의병력또는진행된미세혈관및대혈관합병증을갖고있거나, 기대여명이짧거나, 나이가많은환자에게서는저혈당등부작용발생위험을고려하여혈당조절목표를개별화해야한다. [B, IIa]

4. 제1형당뇨병환자의혈당조절목표는당화혈색소 7.0% 미만으로할것을권고한다.[A, I]

Most adults with type 1 or long duration of type 2 diabetes.

Adults withshort duration of diabetes, treated with lifestyle or 1 or 2 OHA (no Hypo), long life expectancy, or no significant CVD.

≤6.5 Adults with type 2 diabetes to reduce the risk of CKD and retinopathy if at low risk of hypoglycemia

International guidelines regarding HbA1c target

Organization Target of HbA1c

American Diabetes Association (ADA) 2019 < 7.0%

American Association of Clinical Endocrinologists & American

College of Endocrinology (AACE/ACE) 2019≤ 6.5%

International Diabetes Federation (IDF) 2017 < 7.0%

Japan diabetes society (JDS) 2017 < 7.0%

Canadian Diabetes Association (CDA) 2018 ≤ 7.0%

National Institute for Health and Care Excellence (NICE, UK) 2017

Korean Diabetes Association 2019

< 6.5%

< 6.5%23

JDS 2016 (일본당뇨병학회)

Modified from ref. 1

*1 When targets can be attained by appropriate MNT or physical activity/exercise, or during pharmacotherapy without the occurrence of side effects such as hypoglycemia. *2 From the perspective of preventing complication, HbA1c target value is set at <7%. A fasting blood glucose level <130 mg/dL (7.2 mmol/L) and a 2-h postprandial blood glucose level <180 mg/dL (10.0 mmol/L) can be used as an approximate guideline for the corresponding blood glucose levels. *3 When intensification of treatment is considered difficult due to side effects such as hypoglycemia or for other reasons.

Target Target when aiming fornormal glycemia *1

Target when aiming to prevent complication *2

Target when intensification of therapy considered difficult *3

HbA1c (%) <6.0 < 7.0 < 8.0

Patientbackground/health status[1]

Use of drugspotentiallyassociatedwith severehypoglycemia(e.g.insulin,sulfonylureas,glinides)

1. Intact cognitive function

2. No impairment of ADL

For older patients, the glycemic target is to be determined for each patient by taking into account his/her age, duration of diabetes, risk of hypoglycemia, and any support available to the patient, as well as the patient’s cognitive function, basic/instrumental activities of daily living (ADL), and comorbidities/functional impairments, while noting the potential risk of hypoglycemia that increases with age in each patient.

and

No [2]

Yes [3]

1. Moderate or severe dementia

2. Impairment(s) of basic ADL

3. Presence of multiple comorbidities of functional impairments

or

or1. Mild cognitive impairment to

mild dementiaor

2. Impairment(s) of instrumental ADL, no impairment of basic ADL

J Clin Endocrinol Metab 104: 1–55, 2019

US ENDO 2019 (미국내분비학회)

2. 제2형당뇨병환자의경구약제

1) 당뇨병진단초기부터적극적인생활습관개선과적절한약물치료가필요하다. [A, I]

2) 약제작용기전, 효능, 부작용, 환자의특성, 순응도, 비용을고려해약제를선택한다.[E, I]

3) 경구약제의첫치료법으로메트포르민단독요법을우선적으로고려하나, 환자상태에따라다른약제를선택할수있다. [A, I]

4) 단독요법으로혈당조절목표에도달하지못할경우작용기전이다른약제를병합한다. [A, I]

5) 환자의임상상태에따라진단당시부터 2제병합요법을시행할수있다. [B, I]

당뇨병약물요법 (3)

2. 제2형당뇨병환자의경구약제 (continued)

6) 병합요법시혈당강하효과, 저혈당위험, 체중이나심혈관질환에대한효과를고려해약제를선택한다. [E, IIa]

7) 죽상경화성심혈관질환이동반된당뇨병환자에게는 sodium-glucose cotransporter

(SGLT)2 억제제중심혈관질환예방효과가입증된약제를우선적으로고려한다. [A, IIa]

8) 혈당조절목표에도달하지못한경우생활습관점검과약제복용순응도확인후적극적인병합이나증량, 또는인슐린치료를고려한다. [E, IIa]

당뇨병약물요법 (4)

3. 제2형당뇨병환자의주사제: 글루카곤유사펩티드-1 수용체작용제

1) 글루카곤유사펩티드(glucagon-like peptide, GLP)-1 수용체작용제는단독으로,혹은디펩티딜펩티다아제(dipeptidyl peptidase, DPP)-4 억제제를제외한경구약제와병합하여사용할수있다. [A, I]

2) GLP-1 수용체작용제는기저인슐린과병용할수있다. [A, I]

3) 죽상경화성심혈관질환이동반된당뇨병환자에게는 GLP-1 수용체작용제중심혈관질환예방효과가입증된약제를우선적으로고려한다. [A, IIa]

당뇨병약물요법 (5)

제2형당뇨병약제치료알고리즘

4. 제2형당뇨병환자의주사제: 인슐린

1) 적절한경구혈당강하제치료에도불구하고혈당조절목표에도달하지못하면인슐린요법(기저인슐린요법, 혼합형인슐린요법및다회인슐린주사법)을시행한다. [A, I]

2) 대사이상을동반하고고혈당이심할경우당뇨병진단초기에도인슐린을사용할수있다. [C, IIa]

3) 급성심근경색증또는뇌졸중, 급성질환, 수술시에는인슐린요법을시행한다. [B, IIa]

4) 환자상태에따라인슐린과타계열약제의병합요법이가능하다. [A, IIa]

당뇨병약물요법 (6)

제2형당뇨병주사제치료알고리즘

당뇨병환자의고혈압관리 (1)

1. 당뇨병환자는병원방문시마다혈압을측정한다. [B, I]

2. 혈압이 120/80 mm Hg를초과하는당뇨병환자는정상혈압유지를위하여생활습관교정을해야한다. [B, I]

3. 적극적인생활습관교정은적절한운동및식사조절을포함한다. 나트륨섭취를줄이고칼륨섭취를증가시키며, 음주는최소화하고운동량은증가시켜야한다. [B, I]

4. 당뇨병환자의수축기혈압목표는 140 mm Hg 미만이다. [A, I]

5. 당뇨병환자의이완기혈압목표는 85 mm Hg 미만이다. [A, I]

6. 심혈관질환이동반된당뇨병환자는혈압을 130/80 mm Hg 미만으로조절한다. [C, IIa]

당뇨병환자의고혈압관리 (2)

7. 고혈압을동반한당뇨병환자에게모든고혈압약제를일차약제로권고한다. [A, I]

8. 알부민뇨를동반한경우안지오텐신전환효소억제제나안제오텐신II 수용체차단제를권고한다. [B, I]

9. 일차약제로혈압조절이되지않는경우, 서로다른기전을가진약물들의병합요법을권장한다. 다만안지오텐신전환효소억제제와안지오텐신II 수용체차단제의병합은권장하지않는다. [A, I]

10. 혈압이 160/100 mm Hg를초과하는경우적극적인생활습관교정과함께처음부터두가지이상의병합요법을고려할수있다. [C, IIb]

고혈압치료알고리즘

당뇨병환자의이상지질혈증관리 (1)

1. 혈청지질검사(총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 중성지방, LDL 콜레스테롤)는당뇨병진단시그리고매년 1회이상시행한다. 약제시작전과 4-12주후검사를해투약에대한반응및순응도를평가한다. [E, I]

2. 심혈관질환이없는당뇨병환자는 LDL 콜레스테롤을 100 mg/dL 미만으로조절한다.[A, I]

3. 심혈관질환이있는당뇨병환자는 LDL 콜레스테롤을 70 mg/dL 미만으로조절한다.[A, I]

4. 알부민뇨, 만성신질환(사구체여과율 60 mL/min/1.73 m2 미만) 등의표적장기손상이나고혈압, 흡연, 조기발병관상동맥질환의가족력등의위험인자를가지고있는당뇨병환자는 LDL 콜레스테롤을 70 mg/dL 미만으로조절한다. [B, IIa]

당뇨병환자의이상지질혈증관리 (2)

5. 중성지방의조절목표는 150 mg/dL 미만, HDL 콜레스테롤은남자에게서 40 mg/dL,여자에게서 50 mg/dL 초과이며, 이를위해생활습관을적극적으로교정하고혈당조절을엄격히한다. [C, I]

6. 이상지질혈증이있는경우적극적인생활습관교정을하도록교육한다. [A, I]

7. 당뇨병환자의이상지질혈증에서는스타틴을일차치료약제로사용한다. [A, I]

8. 심혈관질환이있는당뇨병환자에게서최대내약용량(maximal tolerable dose)의스타틴으로 LDL 콜레스테롤목표치에도달하지못한경우에제티미브나 proproteinconvertase subtilisin/kexin type 9(PCSK9)억제제의추가를고려한다. 단, 비용을고려하여에제티미브를선호한다. [B, IIa]

9. 심혈관질환이없는당뇨병환자에게서최대내약용량의스타틴으로 LDL 콜레스테롤목표치에도달하지못한경우에제티미브의추가를고려할수있다. [C, IIb]

이상지질혈증치료알고리즘

당뇨병 진료지침 제6판 : 너를 좀더 자세히 알고 싶다

당뇨병진료지침대책자구성: 권고안+배경원고판매금액: 30,000원

당뇨병진료지침소책자구성: 권고안+부록판매금액: 15,000원

경청해주셔서감사합니다.

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