2021 Health Net Cal MediConnect Formulary · 2020. 10. 3. · Covered Drugs 에서찾아보십시오. 색인에는Health Net Cal MediConnect 에서보장하는 모든 약품이철자

Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2021 년 보장 의약품 목록 ( 처방집 )

서론

이 문서를 보장 의약품 목록 ( 또한 의약품 목록으로도 알려져 있음 ) 이라 합니다 . Health Net Cal MediConnect 를 통해 어떠한 처방약 , 비처방 의약품 및 품목이 보장되는지 안내해 드립니다 . 또한 의약품 목록에는 Health Net Cal MediConnect 에서 보장하는 약품에 대해 특별 규정 또는 제한이 있는지 명시되어 있습니다 . 주요 용어 및 정의는 가입자 안내서 . 마지막 장에 명시되어 있습니다 .

자세한 최근 정보나 다른 질문은 월요일 ~ 금요일 , 오전 8 시 ~ 오후 8 시 사이 Los Angeles 카운티는 1-855-464-3571 번으로 , San Diego 카운티는 1-855-464-3572 (TTY: 711) 번으로 저희에게 전화 주십시오 . 영업 외 시간과 주말 및 휴일에는 메시지를 남기실 수 있습니다 . 다음 영업일 내로 귀하께 답신 전화를 드릴 것입니다 . 아니면 mmp.healthnetcalifornia.com 을 방문하십시오 .

03/01/2021 업데이트 HPMS 승인 처방집 파일 제출 ID: 21465 버전 번호 : 9 H3237_21_20965LOD_ALL_FINAL_KOR_Approved_09092020

http:mmp.healthnetcalifornia.com

2020 Part D Model Transition Letter

Nondiscrimination Notice Health Net Community Solutions, Inc. (Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)) complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate, exclude people or treat them diferently on the basis of sex, race, color, religion, ancestry, national origin, ethnic group identifcation, age, mental disability, physical disability, medical condition, genetic information, marital status, gender, gender identity, or sexual orientation.

Health Net Cal MediConnect:

• Provides free aids and services to people with disabilities to communicate efectively with us, such as qualifed sign language interpreters and written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats).

• Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualifed interpreters and information written in other languages.

If you need these services, contact the Health Net Cal MediConnect Customer Contact Center at 1-855-464-3571 (Los Angeles County), 1-855-464-3572 (San Diego County) (TTY: 711) from 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. After hours, on weekends, and on holidays, you can leave a message. Your call will be returned within the next business day. The call is free. If you believe that Health Net Cal MediConnect has failed to provide these services or discriminated in another way, you can fle a grievance by calling the number above and telling them you need help fling a grievance; the Health Net Cal MediConnect Customer Contact Center is available to help you.

You can also fle a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Ofce for Civil Rights, electronically through the Ofce for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019 (TDD: 1-800-537-7697) if there is a concern of discrimination based on race, color, national origin, age, disability, or sex.

Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/ofce/fle/index.html.

FLY047573EH00 (9/20)

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

2020 Part D Model Transition Letter

목차

A. 책임의 한계와 법적고지 .............................................................................................................. ii

B. 자주 묻는 질문 (FAQ) .................................................................................................................. iv

B1. 어떤 처방약이 보장 의약품 목록에 속해 있나요 ? ( 당사는 보장 의약품 목록을 짧게는

B4. 특정 약품을 처방받는 데 있어 약품 보장에 대한 규제나 제한 또는 필요한 조치가

B5. 귀하가 원하는 약품에 제약사항이 있는지 아니면 약품을 처방받기 위해서 필요한

B6. 일부 약품에 대한 규정이 변경되는 경우 ( 예 : 사전 승인 ( 허가 ), 수량 제한 및 / 또는 단계

B9. Health Net Cal MediConnect 신규 가입자로 약품을 의약품 목록에서 찾을 수 없거나

“ 의약품 목록 ” 이라고 부릅니다 .) ........................................................................................... iv

B2. 의약품 목록이 바뀌기도 하나요 ? .......................................................................................... v

B3. 의약품 목록에 변경 사항이 있는 경우 어떠한 일이 발생하나요 ? .......................................... v

있나요 ? ................................................................................................................................ vi

절차가 있는지 어떻게 알 수 있을까요 ? ............................................................................... vii

치료 규제 ) 어떠한 일이 발생하나요 ? .................................................................................. vii

B7. 의약품 목록에 있는 약품은 어떻게 찾나요 ? ........................................................................ vii

B8. 귀하가 복용하길 원하는 약품이 의약품 목록에 있지 않은 경우 어떻게 해야 할까요 ? ....... viii

약품을 처방받는 데 문제가 있는 경우 어떻게 하나요 ? ...................................................... viii

B10. 약품을 보장하도록 예외 처리를 요청할 수 있나요 ? ........................................................... ix

B11. 예외 처리는 어떻게 요청하나요 ? ........................................................................................ x

B12. 예외 처리를 받기 위해서는 얼마나 걸리나요 ? .................................................................... x

B13. 제네릭의약품이란 무엇인가요 ? .......................................................................................... x

B14. OTC 약품은 무엇인가요 ? .................................................................................................... x

B15. Health Net Cal MediConnect 는 약품 외 OTC 제품을 보장하나요 ? .................................... x

B16. 코페이는 얼마인가요 ? ........................................................................................................ xi

C. 보장 의약품 목록의 개요 ........................................................................................................... xii

C1. 의료 상태에 따라 분류된 약품 ............................................................................................. xii

D. Index of Covered Drugs ………………………………………………………………………...Index 1

? 질문이 있으신 경우 , Los Angeles 카운티는 1-855-464-3571 번으로 , San Diego 카운티는 1-855-464-3572 (TTY: 711) 번으로 월요일 ~ 금요일 , 오전 8 시 ~ 오후 8 시 사이에 Health Net Cal

MediConnect 에 전화 주십시오 . 영업 외 시간과 주말 및 휴일에는 메시지를 남기실 수 있습니다 .

다음 영업일 내로 귀하께 답신 전화를 드릴 것입니다 . 통화는 무료입니다 . 자세한 정보를 원하시면 ,

mmp.healthnetcalifornia.com 을 방문하십시오 . i


A. 책임의 한계와 법적고지

이것은 Health Net Cal MediConnect 가입 회원에게 보장되는 약품의 목록입니다 .

Health Net Community Solutions, Inc. 는 Medicare 및 Medi-Cal 과 협약을 맺어 가입자 분들에게 두 프로그램의 혜택을 모두 제공하고자 하는 건강 보험입니다 .

ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-855-464-3571 for Los Angeles County or 1-855-464-3572 for San Diego County (TTY: 711), Monday through Friday, 8 a.m. to 8 p.m. After hours, on weekends and on holidays, you can leave a message. Your call will be returned within the next business day. The call is free.

ATENCIÓN: Si usted habla español, hay servicios de asistencia de idiomas disponibles para usted sin cargo. Llame al 1-855-464-3571 en Los Angeles County o 1-855-464-3572 en San Diego County (TTY: 711) de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Después del horario de atención, los fines de semana y los días feriados puede dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada el siguiente día hábil. La llamada es gratuita.

PAALALA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, available sa inyo ang mga serbisyo ng tulong sa wika, nang walang singil. Tawagan ang 1-855-464-3571 sa Los Angeles County o 1-855-464-3572 sa San Diego County (TTY: 711) mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes. Paglipas ng mga oras ng negosyo, tuwing Sabado at Linggo at sa pista opisyal, maaari kang mag-iwan ng mensahe. Ang iyong tawag ay ibabalik sa loob ng susunod na araw ng negosyo. Libre ang tawag.

XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt, chúng tôi sẵn có dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Vui lòng gọi 1-855-464-3571 ở Los Angeles County hoặc 1-855-464-3572 ở San Diego County (TTY: 711) từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, từ thứ Hai đến hết thứ Sáu. Sau giờ làm việc, vào các ngày cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Cuộc gọi của quý vị sẽ được hồi đáp vào ngày làm việc hôm sau. Cuộc gọi này miễn phí.

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите по-русски, мы можем предложить вам бесплатные услуги переводчика. Звоните по телефону 1-855-464-3571 в Los Angeles County или 1-855-464-3572 в San Diego County (TTY: 711) с понедельника по пятницу с 8 часов утра до 8 часов вечера. В нерабочее время, а также в выходные и праздничные дни, вы можете оставить сообщение. Вам перезвонят на следующий рабочий день. Звонок бесплатный.

請注意：如果您使用中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 Los Angeles County 1-855-464-3571 或 San Diego County 1-855-464-3572 (聽障專線： 711)。週一至週五，上午 8點到下午 8點。非營業時間、週末及假日，您可以留言。我們會在下一個工作日給您回電。此專線為免付費電話。




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ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե Հայերեն եք խոսում, անվճար լեզվական օգնության ծառայություններ են հասնում Ձեզ : Զանգահարեք 1-855-464-3571 Los Angeles County-ում կամ 1-855-464-3572 San Diego County-ում (TTY՝ 711) երկուշաբթիից ուրբաթ, կ.ա. 8-ից կ.հ. 8-ը: Աշխատանքային ժամերից անց, հանգստյան օրերին եւ տոներին, կարող եք թողնել հաղորդագրություն: Ձեր զանգը կվերադարձվի հաջորդ աշխատանքային օրվա ընթացքում: Հեռախոսազանգն անվճար է:

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알림 : 귀하께서한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 . Los Angeles County: 1-855-464-3571 또는 San Diego County: 1-855-464-3572 (TTY: 711) 번으로 월요일 - 금요일 , 오전 8 시부터 오후 8 시까지 전화하십시오 . 영업시간 이후 , 주말 및 공휴일에는 메시지를 남기실 수 있습니다 . 다음 영업일에 저희가 귀하께 전화를 드리겠습니다 . 안내전화는 무료입니다 .

본 문서를 무료로 큰 활자 , 점자 , 또는 오디오 등 다른 포맷으로 받아보실 수 있습니다 . Los Angeles 카운티는 1-855-464-3571 번 , San Diego 카운티는 1-855-464-3572 (TTY: 711) 번으로 월요일 ~ 금요일 , 오전 8 시 ~ 오후 8 시 사이에 전화 주십시오 . 영업 외 시간과 주말 및 휴일에는 메시지를 남기실 수 있습니다 . 다음 영업일 내로 귀하에게 답신 전화를 드릴 것입니다 . 이 전화는 무료입니다 .

Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 은 귀하가 귀하의 건강 보험 정보를 이해하실 수 있도록 최선을 다해 도와드리고 있습니다 . 요청하실 경우 저희가 다른 언어 또는 대체 형식으로 자료를 보내드릴 수 있습니다 . 이를 “ 지정 요청 ” 이라고 합니다 . 저희는 귀하의 선택을 기록해 둡니다 . 다음과 같은 경우 저희에게 연락 주십시오




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아랍어 , 스페인어 , 타갈로그어 , 베트남어 또는 대체 형식으로 자료를 받기 원하시는 경우 . 로스앤젤레스 카운티에서는 아르메니아어 , 캄보디아어 ( 크메르어 ), 중국어 ( 정체자 ), 페르시아어 , 한국어 또는 러시아어도 요청할 수 있습니다 . 또한 대체 형식으로 다음 언어 중 한 가지를 요청할 수 있습니다 .

또는

저희가 귀하에게 보내는 자료의 언어 또는 형식을 변경하기 원하시는 경우 .

귀하의 플랜 자료를 이해하는 데 도움이 필요한 경우 , Los Angeles 카운티는 1-855-464-3571 번으로 , San Diego 카운티는 1-855-464-3572 (TTY: 711) 번으로 Health Net Cal MediConnect 가입자 서비스에 전화 주십시오 . 운영 시간은 월요일부터 금요일 , 오전 8 시부터 오후 8 시까지입니다 . 영업 외 시간과 주말 및 휴일에는 메시지를 남기실 수 있습니다 . 다음 영업일 내로 귀하께 답신 전화를 드릴 것입니다 .

B. 자주 묻는 질문 (FAQ)

이 보장 의약품 목록에 대해 갖고 있는 귀하의 질문에 대한 답변을 여기에서 찾아보십시오 . 귀하께서는 더욱 자세한 정보를 얻기 위해 FAQ 를 전부 읽어보시거나 개별 질문에 대한 답변을 찾아보실 수 있습니다 .

B1. 어떤 처방약이 보장 의약품 목록에 속해 있나요 ? ( 당사는 보장 의약품 목록을 짧게는 “ 의약품 목록 ” 이라고 부릅니다 .)

의약품 목록에 있는 약품은 Health Net Cal MediConnect 에 의해 보장되는 약입니다 . 이러한 약품은 당사 네트워크에 속한 약국에서 구입하실 수 있습니다 . 당사와 제휴하여 귀하께 서비스를 제공하기로 합의한 약국이라면 당사의 네트워크에 속한 약국입니다 . 당사는 이러한 약국을 “ 네트워크 약국 ” 이라고 부릅니다 .

Health Net Cal MediConnect 는 다음과 같은 경우 의약품 목록에 있는 약품 중 모든 의료적으로 필요한 약품을 보장해 드립니다 .

o 귀하의 의사 또는 기타 처방의가 귀하의 상태가 호전되거나 건강을 유지하는 데 해당 약품이 필요하다고 말하는 경우 , 그리고

o 귀하가 Health Net Cal MediConnect 네트워크 약국에서 처방약을 조제받는 경우 .

어떤 경우에는 , 약품을 받기 이전에 귀하께서 하셔야 할 일들이 있습니다 ( 아래 질문 B4 번 참조 ).

귀하께서는 가장 최신의 보장 의약품 목록을 mmp.healthnetcalifornia.com 에서 온라인으로 확인하실 수 있으며 , Los Angeles 카운티는 1-855-464-3571 번으로 , San Diego 카운티는 1-855-464-3572 (TTY: 711) 번으로 가입자 서비스에 전화 주십시오 .




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http:mmp.healthnetcalifornia.comhttp:mmp.healthnetcalifornia.com

B2. 의약품 목록이 바뀌기도 하나요 ? 그렇습니다 . Health Net Cal MediConnect 는 변경 시 반드시 Medicare 및 Medicaid 규칙을 따라야 합니다 . 당사는 연중 내내 의약품 목록에 약품을 추가 또는 삭제할 수 있습니다 .

또한 당사는 약품에 대한 규정을 바꿀 수 있습니다 . 예를 들어 , 당사는 다음과 같이 할 수 있습니다 .

약품에 대한 사전 승인이 필요하거나 필요하지 않다고 결정할 수 있습니다 . ( 사전 승인이란 귀하께서 약품을 받기 전 Health Net Cal MediConnect 로부터 받는 허가를 뜻합니다 .)

받으실 약품의 수량을 추가하거나 변경할 수 있습니다 (“ 수량 제한 ” 이라 함 ).

약품에 대한 단계 치료 규제를 더하거나 변경할 수 있습니다 . ( 단계 치료란 당사가 다른 약품을 보장하기 전에 하나의 약품을 꼭 시도해 보아야 하는 것을 의미합니다 .)

( 약품 규정에 대한 자세한 정보는 B4 번 질문에서 확인하실 수 있습니다 .)

연초에 보장되었던 약품을 복용하는 경우 , 같은 해 남은 기간 동안 당사는 일반적으로 해당 약품에 대한 보장을 없애거나 변경하지 않습니다 . 다음의 경우는 제외됩니다 .

현재의 의약품 목록에 있는 약품과 동일한 작용을 하는 더 저렴한 약품이 시장에 출시되는 경우 , 또는

약품이 안전하지 않다는 것을 알게 되는 경우 , 또는

약품이 더 이상 출시되지 않는 경우 .

아래의 B3, B6 번 질문에는 의약품 목록이 바뀔 경우 어떤 일이 발생하는지에 대한 자세한 정보가 포함되어 있습니다 .

귀하께서는 Health Net Cal MediConnect 의 최신 의약품 목록을 언제든지 mmp.healthnetcalifornia.com 에서 온라인으로 확인하실 수 있습니다 .

또한 Los Angeles 카운티는 1-855-464-3571 번으로 , San Diego 카운티는 1-855-464-3572 (TTY: 711) 번으로 가입자 서비스에 전화하여 현재의 의약품 목록을 확인하실 수 있습니다 .

B3. 의약품 목록에 변경 사항이 있는 경우 어떠한 일이 발생하나요 ? 의약품 목록에 즉시 변경사항 몇 가지가 적용됩니다 . 예 :

새로운 제네릭의약품을 사용할 수 있는 경우 . 간혹 현재의 의약품 목록에 있는 유명 상표약과 동일한 작용을 하는 새로운 제네릭의약품이 시장에 출시됩니다 . 이러한 경우 , 당사는 유명 상표약을 제하고 새로운 제네릭의약품을 추가할 수 있으나 새로운 약품에 대한 비용은 동일하거나 더 낮아질 것입니다 . 또한 새로운




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제네릭의약품을 추가하는 경우 , 당사는 유명 상표약을 목록에서 제하지는 않지만 이에 대한 보장 규정 및 제한을 변경할 수 있습니다 .

o 당사가 변경하기 전에는 귀하에게 이를 통보하지 않을 수 있으나 , 변경한 경우에는 구체적인 변경에 대한 정보를 귀하에게 보내드릴 것입니다 .

o 귀하 또는 귀하의 공급자는 이러한 변경 사항에 대한 예외 처리 요청을 하실 수 있습니다 . 예외 처리 요청에 대한 절차가 안내되어 있는 통지문을 귀하에게 보내드릴 것입니다 . 예외 처리에 대한 자세한 정보는 질문 B10 번을 참고하시기 바랍니다 .

약품이 더 이상 출시되지 않는 경우 . Food and Drug Administration (FDA) 에서 약품이 안전하지 않거나 해당 약품의 제조사가 더 이상 약품을 출시하지 않는다고 명시하는 경우 , 저희는 의약품 목록에서 해당 약품을 제거할 것입니다 . 해당 약품을 복용하고 계시다면 저희에게 알려주십시오 . 더 이상 출시되지 않는 약품에 대해 질문이 있으신 경우 , 귀하의 의사나 다른 처방의에게 문의하십시오 .

귀하가 복용하는 약품에 적용되는 다른 변경 사항이 있을 수 있습니다 . 의약품 목록에 적용되는 이러한 다른 변경 사항에 대해 귀하에게 미리 말씀드릴 것입니다 . 다음의 경우 이러한 변경 사항이 적용될 수 있습니다 :

FDA 에서 어떠한 약품에 대해 새로운 가이드라인을 제공하거나 새로운 임상 가이드라인이 있는 경우 .

새로 출시되지 않은 제네릭의약품을 추가하는 경우 , 그리고

o 현재 의약품 목록에 있는 유명 상표약을 대체하는 경우 , 또는 o 유명 상표약에 대한 보장 규정 또는 제한을 변경하는 경우 .

이런 변경이 일어나는 경우 , 당사는 다음과 같은 조치를 취할 것입니다 .

늦어도 의약품 목록을 변경하기 30 일 전에 귀하에게 알리거나 ,

귀하가 재처방을 요청한 후 통보와 함께 30 일분의 약품을 드릴 것입니다 .

이렇게 함으로써 귀하는 귀하의 의사나 다른 처방의와 상담할 수 있는 시간적 여유를 갖게 될 것입니다 . 그들은 귀하가 다음 사항을 결정하시는 데 도움을 드릴 것입니다 .

대신에 수령할 비슷한 약품이 의약품 목록에 있는지 , 또는

이러한 변경에 대한 예외를 요청하실 수 있는지 . 예외 사항에 대한 추가 정보는 질문 B10 을 참조하십시오 .

B4. 특정 약품을 처방받는 데 있어 약품 보장에 대한 규제나 제한 또는 필요한 조치가 있나요 ?




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그렇습니다 . 어떤 약품은 보장 규정이 있거나 귀하께서 처방받으실 수 있는 수량에 한계가 있습니다 . 일부의 경우 , 귀하가 약품을 처방받기 전 , 귀하 , 의사 또는 다른 처방의가 하셔야 할 일도 있습니다 . 예 :

사전 허가 ( 또는 사전 승인 ): 어떤 약품의 경우 , 귀하 또는 귀하의 의사나 기타 처방의는 처방 조제를 받기 전에 Health Net Cal MediConnect 로부터 승인을 받아야 합니다 . 승인을 받지 않으면 Health Net Cal MediConnect 는 약품을 보장하지 않을 수도 있습니다 .

수량 제한 : 때때로 Health Net Cal MediConnect 는 귀하께서 받으실 수 있는 약품의 분량을 제한합니다 .

단계 치료 : 때때로 Health Net Cal MediConnect 는 귀하께서 단계 치료를 받으시도록 요구합니다 . 이는 귀하의 의료 상태에 대해 약품을 특정 순서에 따라 복용해야 함을 의미합니다 . 다른 약품을 보장하기 전에 귀하께서 하나의 약품을 꼭 시도해 보아야 할 수도 있습니다 . 귀하의 의사가 첫 번째 약품이 귀하께 효과가 없다고 생각하는 경우 , 당사에서는 두 번째 약품을 보장할 것입니다 .

1 - Index 1 의 표에서 귀하의 약품에 추가 요건 또는 제한사항이 적용되는지 확인하실 수 있습니다 . 또한 저희 웹사이트인 mmp.healthnetcalifornia.com 을 방문하여 추가 정보를 얻으실 수 있습니다 . 당사는 사전 승인 및 단계 치료 제한에 대해 설명하는 문서를 웹사이트에 게시하였습니다 . 귀하께서는 당사에 해당 문서 사본을 보내달라고 요청하실 수 있습니다 .

귀하는 이러한 제약사항으로부터 예외 처리를 요청하실 수 있습니다 . 이렇게 함으로써 귀하는 귀하의 의사나 다른 처방의와 상담할 수 있는 시간적 여유를 갖게 될 것입니다 . 귀하의 의사나 다른 처방의는 귀하가 복용할 수 있는 비슷한 대체 약품이 의약품 목록에 있는지 또는 예외처리를 요청해야 하는지 귀하가 결정하실 수 있도록 도움을 줄 수 있습니다 . 예외 처리에 대한 자세한 정보는 질문 B10-B12 번을 참고하시기 바랍니다 .

B5. 귀하가 원하는 약품에 제약사항이 있는지 아니면 약품을 처방받기 위해서 필요한 절차가 있는지 어떻게 알 수 있을까요 ?

보장 의약품 목록 1 페이지에 “Necessary actions, restrictions, or limits on use.” 이라는 열이 있습니다 .

B6. 일부 약품에 대한 규정이 변경되는 경우 ( 예 : 사전 승인 ( 허가 ), 수량 제한 및 / 또는 단계 치료 규제 ) 어떠한 일이 발생하나요 ?

일부의 경우 , 약품에 대한 사전 승인 , 수량 한계 , 그리고 / 또는 단계 치료 제약사항을 추가하는 경우 , 귀하께 미리 연락을 드립니다 . 이러한 사전 통지 및 의약품 목록에서 약품에 적용되는 규정이 변경될 시 미리 알려드리지 못하는 상황에 대한 자세한 정보는 질문 B3 번을 확인하십시오 .

B7. 의약품 목록에 있는 약품은 어떻게 찾나요 ? 약품을 찾는 두 가지 방법이 있습니다 .




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철자 순으로 찾으시거나 ( 약품의 철자를 아시는 경우 ), 또는

의료 상태에 따라 찾으실 수 있습니다 .

철자 순으로 찾으시려면 , Index of Covered Drugs 섹션으로 이동하십시오 . Index 1 페이지에서 찾으실 수 있습니다 .

의료 상태에 따라 찾으시려면 , 1 페이지에 “ 의료 상태에 따른 의약품 목록 ” 이라고 표시된 부분을 찾으십시오 . 이 섹션의 약품은 치료에 사용되는 의료 상태 유형에 따라 범주로 분류되어 있습니다 . 예를 들어 , 귀하께서 심장 질환을 앓고 계신 경우 , CARDIOVASCULAR AGENTS - MISC – Drugs to Treat Heart and Circulation Conditions 를 찾아보셔야 합니다 . 그 곳이 심장 질환을 치료하는 약품을 찾으실 수 있는 곳입니다 .

B8. 귀하가 복용하길 원하는 약품이 의약품 목록에 있지 않은 경우 어떻게 해야 할까요 ? 귀하의 약품이 의약품 목록에 보이지 않는 경우 , Los Angeles 카운티는 1-855-464-3571 번으로 , San Diego 카운티는 1-855-464-3572 (TTY: 711) 번으로 가입자 서비스에 전화하여 문의하십시오 . 귀하께서 Health Net Cal MediConnect 가 약품을 보장하지 않는다는 사실을 알게 되신 경우 , 귀하께서는 다음 중 한 가지를 하실 수 있습니다 .

가입자 서비스에 귀하가 복용하기 원하는 것과 같은 의약품 목록을 요청하십시오 . 그 후 목록을 귀하의 의사나 다른 처방의에게 보여주십시오 . 귀하의 의사나 다른 처방의가 의약품 목록에 있는 약품 중 귀하가 복용하길 원하는 약품과 같은 약품을 처방할 수 있습니다 . 또는

귀하의 약품을 보장하도록 건강 보험에 예외 처리를 요청할 수 있습니다 . 예외 처리에 대한 자세한 정보는 질문 B10-B12 번을 참고하시기 바랍니다 .

B9. Health Net Cal MediConnect 신규 가입자로 약품을 의약품 목록에서 찾을 수 없거나 약품을 처방받는 데 문제가 있는 경우 어떻게 하나요 ?

당사에서 도와 드릴 수 있습니다 . 당사는 귀하께서 Health Net Cal MediConnect 가입자가 되신 후 첫 90 일 동안 임시로 귀하의 약품 30 일분 복용량을 보장할 수 있습니다 . 이렇게 함으로써 귀하는 귀하의 의사나 다른 처방의와 상담할 수 있는 시간적 여유를 갖게 될 것입니다 . 귀하의 의사나 다른 처방의는 귀하가 복용할 수 있는 비슷한 대체 약품이 의약품 목록에 있는지 또는 예외처리를 요청해야 하는지 귀하가 결정하실 수 있도록 도움을 줄 수 있습니다 .

만약 귀하의 처방전이 단기간의 며칠 분량만 허용한다면 , 저희는 최대 30 일 분량의 약품을 제공하기 위한 여러 번의 재처방을 허용할 것입니다 .

당사는 다음과 같은 상황에서 귀하의 약품 30 일분 복용량을 보장할 것입니다 .

귀하가 당사의 의약품 목록에 없는 약품을 복용하고 있는 경우 , 또는




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건강 보험 규정상 귀하의 처방의가 처방한 수량을 받으실 수 없는 경우 , 또는

해당 약품에 대해 Health Net Cal MediConnect 의 사전 승인이 필요한 경우 , 또는

귀하가 단계 치료 제약사항에 해당되는 약품을 복용하고 있는 경우 .

귀하께서 요양원 또는 기타 장기 치료 시설에 계시면서 의약품 목록에 없는 약품을 필요로 하시는 경우 , 또는 귀하께서 필요로 하시는 약품을 쉽게 구하실 수 없는 경우 , 당사가 도와드릴 수 있습니다 . 플랜에 가입한 지 90 일 이상 지났고 , 장기치료 시설에 거주하고 , 약품 복용량이 즉시 필요한 가입자 :

귀하께서 Health Net Cal MediConnect 의 새로운 가입자인지 여부와 무관하게 ( 훨씬 단기간용으로 처방이 필요한 경우가 아닌 한 ) 당사는 귀하께서 필요로 하시는 약품의 31 일분 응급 복용량에 대해 보장해 드립니다 .

이것은 Health Net Cal MediConnect 의 가입자가 되신 처음 90 일 동안의 임시 공급분에 추가로 제공되는 것입니다 .

진료 수준 변경

귀하의 진료 수준이 변경되는 경우 , 당사는 귀하의 약품에 대한 임시 공급분을 보장할 것입니다 . 진료 수준 변경은 귀하께서 병원에서 퇴원하는 경우 발생합니다 . 또한 귀하가 장기 치료 시설로 입원하거나 퇴원하는 경우에도 발생합니다 .

귀하께서 장기 치료 시설 또는 병원에서 집으로 퇴원하고 임시 공급분이 필요한 경우 , 당사에서는 30 일분의 약품을 1 회 보장할 것입니다 . 귀하의 처방전에 더 적은 일수로 처방되어 있다면 , 당사는 최대 총 30 일분의 약품을 제공하는 재조제를 허용할 것입니다 .

귀하께서 집 또는 병원에서 장기 치료 시설로 이송되고 임시 공급분이 필요한 경우 , 당사에서는 31 일분의 약품을 1 회 보장할 것입니다 . 귀하의 처방전에 더 적은 일수로 처방되어 있다면 , 당사는 최대 총 31 일분의 약품을 제공하는 재조제를 허용할 것입니다 .

B10. 약품을 보장하도록 예외 처리를 요청할 수 있나요 ? 예 . 귀하께서는 의약품 목록에 없는 약품을 보장하는 예외 처리를 하도록 Health Net Cal MediConnect 에 요청할 수 있습니다 .

또한 귀하는 귀하의 약품에 대한 규정을 바꾸도록 요청할 수 있습니다 .

예를 들어 , Health Net Cal MediConnect 는 당사가 보장하는 약품의 분량을 제한할 수 있습니다 . 귀하의 약품에 제한이 있는 경우 , 귀하께서는 제한을 변경하고 더욱 보장을 해달라고 요청을 하실 수 있습니다 .




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기타 사례 : 귀하께서는 단계 치료 제약 또는 사전 승인 요건을 취소하도록 당사에 요청하실 수 있습니다 .

B11. 예외 처리는 어떻게 요청하나요 ? 예외 처리에 대해 질문이 있으신 경우 , 가입자 서비스에 전화하십시오 . 가입자 서비스는 예외 처리와 관련된 질문에 대해 귀하와 귀하의 공급자에게 협조할 것입니다 . 예외 처리에 대한 자세한 내용은 또한 가입자 안내서 제 9 장을 참조하실 수 있습니다 .

B12. 예외 처리를 받기 위해서는 얼마나 걸리나요 ? 우선 , 귀하의 처방의가 귀하의 예외 처리 요청을 입증하는 문서를 당사로 보내야 합니다 . 문서를 받은 후 , 당사는 72 시간 이내에 귀하께 예외 처리 요청에 대한 결정을 통보합니다 .

귀하 또는 귀하의 처방의가 생각하기에 72 시간 동안 기다린다면 귀하의 건강 상태가 위험해질 수 있다고 보는 경우 , 귀하께서는 신속 예외 처리를 요청하실 수 있습니다 . 이렇게 하면 더 빠른 결정을 내릴 수 있습니다 . 귀하의 처방의가 귀하의 요청을 입증하는 경우 , 귀하의 처방의로부터 입증 진술서를 받은 후 24 시간 이내에 귀하께 결정을 통보합니다 .

B13. 제네릭의약품이란 무엇인가요 ? 제네릭의약품은 유명 상표약과 동일한 성분으로 만들어집니다 . 대개 유명 상표약보다 저렴하며 이름이 덜 알려져 있습니다 . 제네릭의약품은 Food and Drug Administration (FDA) 에서 승인을 받았습니다 .

Health Net Cal MediConnect 는 유명 상표약과 제네릭의약품을 모두 보장합니다 .

B14. OTC 약품은 무엇인가요 ? OTC 는 “over-the-counter”( 비처방 ) 를 의미하며 처방전 없이 살 수 있는 약품을 말합니다 . Health Net Cal MediConnect 는 귀하의 공급자가 처방을 하는 경우 몇몇의 OTC 약품을 보장합니다 .

어떤 OTC 약품이 보장되는지 알아보시려면 Health Net Cal MediConnect 의약품 목록을 읽어 보십시오 .

B15. Health Net Cal MediConnect 는 약품 외 OTC 제품을 보장하나요 ? Health Net Cal MediConnect 는 귀하의 공급자가 처방을 하는 경우 몇몇의 약품 외 OTC 제품을 보장합니다 .

약품 외 OTC 제품에는 예를 들어 LATEX CONDOMS, POCKET PEAK FLOW METER DEVI 등이 있습니다 .

어떤 약품 외 OTC 제품이 보장되는지 알아보시려면 Health Net Cal MediConnect 의약품 목록을 읽어 보십시오 .




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B16. 코페이는 얼마인가요 ? 각 약품에 대한 코페이를 알아보시려면 Health Net Cal MediConnect 의약품 목록을 읽어 보십시오 . 요양원 또는 기타 장기 치료 시설에 거주하는 Health Net Cal MediConnect 회원은 코페이를 부담하지 않습니다 . 해당 지역에서 장기 치료를 받는 회원들의 경우 또한 코페이를 부담하지 않습니다 .

코페이는 군에 따라 목록에 작성되어 있습니다 . 군은 코페이 값이 같은 약품을 모아 놓은 것입니다 .

1 군 약품의 코페이는 저렴합니다 . 이 군의 약품은 제네릭의약품입니다 . 코페이는 $0.00~$3.70 입니다 . 이는 귀하의 소득 층에 따라 다릅니다 .

2 군 약품의 코페이는 더 높습니다 . 이 군의 약품은 유명상표약입니다 . 코페이는 $0.00~$9.20 입니다 . 이는 귀하의 소득 층에 따라 다릅니다 .

3 군 약품의 코페이는 $0.00 입니다 . 이 군의 약품은 Medi-Cal 이 보장하는 처방약 및 OTC 약품입니다 .




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http:mmp.healthnetcalifornia.comhttp:0.00~$9.20http:0.00~$3.70

C. 보장 의약품 목록의 개요

다음 보장 의약품 목록은 Health Net Cal MediConnect 에 의해 보장되는 약품에 대한 정보를 제공합니다 . 귀하의 약품을 목록에서 찾으실 수 없는 경우 , Index 1 페이지부터 시작되는 Index of Covered Drugs 에서 찾아보십시오 . 색인에는 Health Net Cal MediConnect 에서 보장하는 모든 약품이 철자 순으로 나열되어 있습니다 .

차트의 첫 번째 열은 약품의 이름을 나열합니다 . 유명상표 약품은 대문자로 표기되어 있고 ( 예 : ELIQUIS TABS) 제네릭의약품은 소문자 이탤릭체 ( 예 : warfarin sodium tabs) 로 표기되어 있습니다 .

“Necessary actions, restrictions, or limits on use” 열 내의 정보는 귀하께 Health Net Cal MediConnect 가 귀하의 약품을 보장하기 위한 모든 규정을 알려 드립니다 .

참고사항 : 약품 옆에 있는 NT 는 약품이 “ 파트 D 약품 ” 이 아니라는 것을 의미합니다 . 이러한 약품에는 코페이를 지급하지 않아도 됩니다 . 또한 이러한 약품은 이의제기를 하는 데 다른 규정이 있습니다 .

이의제기란 귀하께서 당사가 실수를 했다고 생각하시는 경우 귀하의 보장 범위에 대해 당사가 내린 결정을 당사가 검토하고 변경할 것을 공식적으로 요청하는 것입니다 . 예를 들어 , 귀하가 원하는 약품이 Medicare 또는 Medi-Cal 에 의해 귀하에게 보장되지 않거나 더 이상 보장되지 않는다는 결정을 내릴 수도 있습니다 .

귀하나 담당 의사가 당사의 결정에 동의하지 않는 경우 , 이의제기를 할 수 있습니다 . 질문이 있으신 경우 , Los Angeles 카운티는 1-855-464-3571 번으로 , San Diego 카운티는 1-855-464-3572 (TTY: 711) 번으로 가입자 서비스에 전화 주십시오 . 가입자 안내서의 제 9 장을 통해서도 이의제기 방법을 알아보실 수 있습니다 .

C1. 의료 상태에 따라 분류된 약품 이 섹션의 약품은 치료에 사용되는 의료 상태 유형에 따라 범주로 분류되어 있습니다 . 예를 들어 , 귀하께서 심장 질환을 앓고 계신 경우 , CARDIOVASCULAR AGENTS - MISC – Drugs to Treat Heart and Circulation Conditions 를 찾아보셔야 합니다 . 그 곳이 심장 질환을 치료하는 약품을 찾으실 수 있는 곳입니다 .




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의약품 목록에 사용된 코드의 의미는 다음과 같습니다 .

약어 의미 적용 방법

AL Age Limit( 나이 제한 )

귀하의 나이가 제약회사 , FDA 또는 임상 가이드라인을 충족하지 않는 경우 이 약품은 사전 승인을 필요로 할 수도 있습니다 .

B/D Medicare Part B vs. Part D (Medicare 파트 B 대 파트 D)

이 약품은 Medicare 파트 B 또는 파트 D 에 의해 보장되어야 하는지를 결정하기 위해 사전 승인을 받아야 할 수 있습니다 . 이는 Medicare 규정입니다 . 귀하의 의사나 기타 처방의는 당사가 이 결정을 내리는 데 도움이 될 만한 더 많은 사실을 제공해야 할 수도 있습니다 .

LA Limited Access( 제한된 접근성 )

이 처방전은 특정 약국에서만 조제가 가능할 수도 있습니다 . 자세한 정보는 공급자 또는 약국 명부를 참조하시거나 월요일 ~ 금요일 , 오전 8 시 ~ 오후 8 시 사이 Los Angeles 카운티는 1-855-464-3571 번으로 , San Diego 카운티는 1-855-464-3572 (TTY: 711) 번으로 가입자 서비스에 전화 주십시오 . 업무 시간 후 , 주말 및 공휴일에는 음성 메시지를 남겨 주시기 바랍니다 . 다음 영업일 내로 귀하께 답신 전화를 드릴 것입니다 .

MO Mail Order( 우편 주문 )

이 약품은 기타 네트워크 약국 및 당사 우편 주문 약국에서 조제가 가능합니다 .

NT Not Part D( 파트 D 아님 )

이 약품은 “ 파트 D 약품 ” 이 아닙니다 .

PA Prior Authorization( 사전 승인 )

이 약품은 사전 승인을 요구합니다 . 이는 처방약을 조제하기 전에 귀하 또는 담당 의사가 Health Net Cal MediConnect 로부터 승인을 받아야 함을 의미합니다 . 승인을 받지 않으면 , 당사는 약품을 보장하지 않을 수도 있습니다 .

QL Quantity Limit( 수량 제한 )

이 약품은 플랜에서 보장하는 수량에 제한이 있습니다 .

RX/OTC Prescription and Over-the-Counter (OTC)( 처방약과 일반의약품 (OTC))

이 약은 처방 형식과 OTC 형식으로 만들어집니다 .




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약어 의미 적용 방법

SL Safety Limit( 안전성 한계 )

이 약품에는 FDA 가 지지하는 안전을 위한 최대 일일 용량 한계가 있습니다 . 이는 당사가 최대 일일 용량 이상을 보장하지 않음을 의미합니다 . 예를 들어 , ibuprofen 의 FDA 최대 일일 용량은 3200mg 입니다 . 따라서 ibuprofen 800mg 의 경우 1 일 4 정만을 보장해 드릴 것입니다 .

ST Step Therapy( 단계 치료 )

이 약품은 단계 치료를 요구합니다 . 이는 귀하의 의료 상태에 대해 약품을 특정 순서에 따라 복용해야 함을 의미합니다 . 다른 약품을 보장하기 전에 귀하께서 하나의 약품을 꼭 시도해 보아야 할 수도 있습니다 . 귀하의 의사가 첫 번째 약품이 귀하께 효과가 없다고 생각하는 경우 , 당사에서는 두 번째 약품을 보장할 것입니다 .

^ Non-Extended Day Supply( 연장 복용 불가 )

이 처방약은 연장 복용이 불가능합니다 . 약품이 연장 복용이 가능한지 알고 싶으시면 가입자 서비스에 전화 주십시오 .




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Name of drug

What the

drugwill cost you(tier

level)

Necessaryactions, restrictions, or limits on use

ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI-OBESITY/ANOREXIANTS - Drugs to TreatADHD, Sleep and Eating Disorders Amphetamines

amphetamine-dextroamphetamine cp24

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(4 ea daily);MO

amphetamine-dextroamphetamine tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(4 ea daily);MO

dextroamphetamine sulfatecp24 10 mg, 15 mg, 5 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(6 ea daily);MO

dextroamphetamine sulfatetabs 10 mg, 5 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(6 ea daily);MO

methamphetamine hcl tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

PA; MO

Anorexiants Non-Amphetamine

diethylpropion hcl tabs $0

(Tier 3)

PA; MO; NT

diethylpropion hcl tb24 $0

(Tier 3)

PA; MO; NT

LOMAIRA TABS $0

(Tier 3)

PA; MO; NT

phentermine hcl caps $0

(Tier 3)

PA; MO; NT

Name of drug

What the


level)


phentermine hcl tabs $0

(Tier 3)

PA; MO; NT

QSYMIA CP24 $0

(Tier 3)

PA; NT

Anti-Obesity Agents

ALLI CAPS $0

(Tier 3)

PA; NT

XENICAL CAPS $0

(Tier 3)

PA; MO; NT

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)

atomoxetine hcl caps 10 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(10 ea daily);MO


$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(1 ea daily);MO


$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(5.55 eadaily); MO


$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(4 ea daily);MO


$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(2.5 eadaily); MO

You can find information on what the symbols and abbreviations on this table mean by going tothe beginning of this table.

2021 Health Net Cal MediConnect Drug List Updated 03/01/2021 1

Name of drug

What the


level)



$0.00 -

$3.70 (Tier

1)



$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


clonidine hcl (adhd) tb12

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

guanfacine hcl (adhd) tb24

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

AL(Up to 64 yrsold); MO

Dopamine and Norepinephrine Reuptake

SUNOSI TABS 150 MG

$0.00 -

$9.20 (Tier

2)

PA; SL(1 eadaily); MO

SUNOSI TABS 75 MG

$0.00 -

$9.20 (Tier

2)

PA; SL(2 eadaily); MO

Histamine H3-Receptor Antagonist/Inverse

WAKIX TABS

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA

Stimulants - Misc.

Name of drug

What the


level)


dexmethylphenidate hclcp24 10 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(4 ea daily);MO


$0.00 -

$3.70 (Tier

1)



$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(2 ea daily);MO


$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(1.6 eadaily); MO

dexmethylphenidate hclcp24 35 mg, 30 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)



$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(1 ea daily);MO


$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

dexmethylphenidate hcltabs 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO



Name of drug

What the


level)


$0.00 MO methylphenidate hcl cp24 -10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 $3.70 mg, 60 mg (Tier

1)

methylphenidate hcl cpcr20 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(2 ea daily);MO

methylphenidate hcl cpcr30 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

methylphenidate hcl cpcr40 mg, 10 mg, 50 mg, 60 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(1 ea daily);MO

methylphenidate hcl tabs20 mg, 10 mg, 5 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

methylphenidate hcl tb2427 mg, 36 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

Non-Osmotic Release

$0.00 -

MO methylphenidate hcl tbcr 18mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg $3.70 (Tier

1)

methylphenidate hcl tbcr 20 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

Name of drug

What the


level)


modafinil tabs 100 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

PA; MO

modafinil tabs 200 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

PA; QL(1 eadaily); MO

AMINOGLYCOSIDES - Drugs to Treat BacterialInfections Aminoglycosides

amikacin sulfate soln

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

ARIKAYCE SUSP

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA; MO

gentamicin in saline soln0.9 %-1 mg/ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

gentamicin sulfate soln

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

neomycin sulfate tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

paromomycin sulfate caps

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO



Name of drug

What the


level)


TOBI PODHALER CAPS

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

tobramycin nebu 300mg/4ml

$0.00 -

$3.70 (Tier 1^)

B/D

tobramycin nebu 300mg/5ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

B/D

tobramycin sulfate soln 1.2gm/30ml, 80 mg/2ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

tobramycin sulfate solr 1.2 gm

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY - Drugsto Treat Pain, Swelling, Muscle and JointConditions Anti-TNF-alpha - Monoclonal Antibodies

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK PSKT

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA

HUMIRA PEN PNKT

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA

Name of drug

What the


level)


HUMIRA PEN-CD/UC/HSSTARTER PNKT

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA

HUMIRA PEN-PS/UVSTARTER PNKT

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA

HUMIRA PSKT

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA

SIMPONI SOAJ

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA

SIMPONI SOSY

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA

Antirheumatic - Enzyme Inhibitors

RINVOQ TB24

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA

XELJANZ TABS

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA

XELJANZ XR TB24

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA

Antirheumatic Antimetabolites



Name of drug

What the


level)


OTREXUP SOAJ

$0.00 -

$9.20 (Tier

2)

PA

RASUVO SOAJ

$0.00 -

$9.20 (Tier

2)

PA

Gold Compounds

RIDAURA CAPS

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

MO

Interleukin-1 Blockers

ARCALYST SOLR

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

LA

Interleukin-1beta Blockers

ILARIS SOLN

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA; LA

Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents (NSAIDs)

celecoxib caps

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

diclofenac potassium tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

Name of drug

What the


level)


diclofenac sodium tb24

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

diclofenac sodium tbec

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

diclofenac w/ misoprostoltbec

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

etodolac caps

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

etodolac tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

etodolac tb24

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

flurbiprofen tabs 100 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

ibuprofen caps 200 mg $0

(Tier 3)

MO; NT

ibuprofen chew 100 mg $0

(Tier 3)

MO; NT



Name of drug

What the


level)


ibuprofen susp 100 mg/5ml $0

(Tier 3)

Over-the-counter;RX/OTC; MO; NT

ibuprofen susp 100 mg/5ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

RX/OTC; MO

ibuprofen susp 40 mg/ml,50 mg/1.25ml

$0 (Tier

3)

NT

ibuprofen tabs 100 mg $0

(Tier 3)

NT

ibuprofen tabs 200 mg $0

(Tier 3)

MO; NT

ibuprofen tabs 400 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO


$0.00 -

$3.70 (Tier

1)



$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(4 ea daily);MO

indomethacin caps 25 mg,50 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


indomethacin cpcr 75 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


Name of drug

What the


level)


ketorolac tromethamine soln ij 15 mg/ml, 30 mg/ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


ketorolac tromethamine soln im 30 mg/ml, 60mg/2ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


mefenamic acid caps

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

meloxicam tabs 15 mg, 7.5 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

nabumetone tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

naproxen sodium caps 220 mg

$0 (Tier

3)

NT

naproxen sodium tabs 550mg, 275 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

naproxen tabs 250 mg, 375mg, 500 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

naproxen tbec 375 mg, 500 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO



Name of drug

What the


level)


oxaprozin tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

piroxicam caps

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

sulindac tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

tolmetin sodium caps 400 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

Pyrimidine Synthesis Inhibitors

leflunomide tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

Soluble Tumor Necrosis Factor Receptor Agents

ENBREL MINI SOCT

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA

ENBREL SOLN

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA

ENBREL SOLR

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA

Name of drug

What the


level)


ENBREL SOSY

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA

ENBREL SURECLICK SOAJ

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA

ANALGESICS - NonNarcotic - Drugs to TreatPain, Muscle and Joint Conditions Analgesics Other

acetaminophen chew or 80mg, 160 mg

$0 (Tier

3)

NT

acetaminophen liqd or 160mg/5ml

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen soln or 160mg/5ml, 325 mg/10.15ml,650 mg/20.3ml

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen susp or160 mg/5ml, 650mg/20.3ml, 80 mg/2.5ml

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen tbdp or 160 mg

$0 (Tier

3)

NT

FEVERALL INFANTS SUPP

$0 (Tier

3)

NT

NORTEMP INFANTS SUSP

$0 (Tier

3)

NT

Salicylates

aspirin buffered (cal carb-mag carb-mag oxide) tabs

$0 (Tier

3)

MO; NT

ASPIRIN SUPP RE 300 MG, 600 MG

$0 (Tier

3)

NT



Name of drug

What the


level)


aspirin tabs or 325 mg $0

(Tier 3)

MO; NT

aspirin tbec or 324 mg, 325mg, 81 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

diflunisal tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

ECOTRIN REGULAR STRENGTH TBEC (aspirin)

$0 (Tier

3)

MO; NT

ECOTRIN TBEC (aspirin) $0

(Tier 3)

MO; NT

ANALGESICS - OPIOID - Drugs to Treat Pain,Muscle and Joint Conditions Opioid Agonists

fentanyl citrate lpop bu1200 mcg, 1600 mcg, 400mcg, 600 mcg, 800 mcg

$0.00 -

$3.70 (Tier 1^)


fentanyl citrate lpop bu 200 mcg

$0.00 -

$3.70 (Tier 1^)


fentanyl pt72 100 mcg/hr,12 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75mcg/hr, 25 mcg/hr

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

Limit 10 patches permonth;QL(0.34ea daily); MO

hydrocodone bitartratecp12 10 mg, 15 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


Name of drug

What the


level)


hydrocodone bitartratecp12 20 mg, 30 mg, 40 mg,50 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


hydromorphone hcl liqd or1 mg/ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(50 mldaily); MO

hydromorphone hcl soln ij10 mg/ml, 50 mg/5ml, 500mg/50ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1) $0.00

-MO

hydromorphone hcl soln ij 4mg/ml, 1 mg/ml, 2 mg/ml $3.70 (Tier

1)

hydromorphone hcl tabs or2 mg, 4 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(9 ea daily);MO

hydromorphone hcl tabs or8 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(6.25 eadaily); MO

methadone hcl soln or 10 mg/5ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(33.34 mldaily); MO

methadone hcl soln or 5 mg/5ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(15 mldaily); MO



Name of drug

What the


level)


methadone hcl tabs or 5 mg, 10 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(6 ea daily);MO

morphine sulfate cp24 or10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

morphine sulfate cp24 or100 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier 1^)

QL(2 ea daily);MO


$0.00 -

$3.70 (Tier

1)



$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(2.5 eadaily); MO

morphine sulfate soln ij 0.5mg/ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

morphine sulfate soln ij 1mg/ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

morphine sulfate soln or 10mg/5ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(100 mldaily); MO

Name of drug

What the


level)


morphine sulfate soln or100 mg/5ml, 20 mg/ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(10 mldaily); MO

morphine sulfate soln or 20mg/5ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(50 mldaily); MO

morphine sulfate tabs or 15 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


morphine sulfate tabs or 30 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


morphine sulfate tbcr or100 mg, 200 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(2 ea daily);MO

morphine sulfate tbcr or 15mg, 30 mg, 60 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

oxycodone hcl caps 5 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(6 ea daily);MO

oxycodone hcl conc 100mg/5ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(6 ml daily);MO



Name of drug

What the


level)


oxycodone hcl tabs 10 mg,20 mg, 15 mg, 5 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(6 ea daily);MO

oxycodone hcl tabs 30 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


oxymorphone hcl tabs 10mg, 5 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(6 ea daily);MO

oxymorphone hcl tb12 15 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


oxymorphone hcl tb12 7.5 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


SUBSYS LIQD 100 MCG

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)


SUBSYS LIQD 1200 MCG

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA; QL(2 eadaily)

SUBSYS LIQD 1600 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)


Name of drug

What the


level)


SUBSYS LIQD 200 MCG

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)


tramadol hcl tabs 50 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

tramadol hcl tb24 100 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(3 ea daily);MO


$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(1.5 eadaily); MO


$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(1 ea daily);MO

Opioid Combinations

acetaminophen w/ codeinesoln 12 mg/5ml-120mg/5ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(150 mldaily); MO

acetaminophen w/ codeinetabs 15 mg-300 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)



$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(12 ea daily);MO



Name of drug

What the


level)



$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(6 ea daily);MO

butalbital-aspirin-caffeinew/cod caps

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

AL(Up to 64 yrsold); SL(6 eadaily); MO

hydrocodone- $0.00 Limit 5535mls acetaminophen soln 108 - permg/5ml-2.5 mg/5ml, 217 $3.70 month;SL(184.mg/10ml-5 mg/10ml, 325 (Tier 5 ml daily); MO mg/15ml-7.5 mg/15ml 1)

hydrocodone-acetaminophen tabs 10mg-300 mg, 300 mg-5 mg,300 mg-7.5 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


hydrocodone-acetaminophen tabs 10mg-325 mg, 325 mg-5 mg,325 mg-7.5 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


hydrocodone-ibuprofentabs 200 mg-5 mg, 200mg-7.5 mg, 10 mg-200 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(5 ea daily);MO

oxycodone w/acetaminophen tabs 10mg-325 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(6 ea daily);MO

oxycodone w/acetaminophen tabs 2.5mg-325 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


Name of drug

What the


level)


oxycodone w/acetaminophen tabs 325mg-5 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(12 ea daily);MO

oxycodone w/acetaminophen tabs 325mg-7.5 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

oxycodone-aspirin tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


tramadol-acetaminophentabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

Opioid Partial Agonists

buprenorphine hcl subl sl 2mg, 8 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate subl0.5 mg-2 mg, 2 mg-8 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

butorphanol tartrate soln ij2 mg/ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

butorphanol tartrate soln na10 mg/ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

Limit 210mls per month;QL(7ml daily); MO

ANDROGENS-ANABOLIC - Drugs to Regulate Hormones



Name of drug

What the


level)


Anabolic Steroids

ANADROL-50 TABS

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

MO

oxandrolone tabs 10 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier 1^)

MO

oxandrolone tabs 2.5 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

Androgens

ANDRODERM PT24

$0.00 -

$9.20 (Tier

2)

MO

AVEED SOLN

$0.00 -

$9.20 (Tier

2)

LA

danazol caps

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

methyltestosterone caps

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

testosterone cypionate solnim 100 mg/ml, 200 mg/ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

Name of drug

What the


level)


testosterone enanthate soln im

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

testosterone gel td 1.62 %,20.25 mg/1.25gm, 25mg/2.5gm, 40.5 mg/2.5gm,1 %, 50 mg/5gm

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

testosterone soln td 30 mg/act

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

ANORECTAL AND RELATED PRODUCTS -Rectal Drugs to Treat Pain, Swelling and Itching Intrarectal Steroids

hydrocortisone (intrarectal) enem

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

UCERIS FOAM RE 2 MG/ACT

$0.00 -

$9.20 (Tier

2)

MO

Rectal Steroids

hydrocortisone (rectal) crea

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

Vasodilating Agents

RECTIV OINT

$0.00 -

$9.20 (Tier

2)

MO

ANTACIDS



Name of drug

What the


level)


Antacid Combinations alum & mag hydrox-simethicone chew 200 mg-200 mg-25 mg

$0 (Tier

3)

NT

alum & mag hydrox-simethicone liqd 40mg/5ml-400 mg/5ml-400mg/5ml, 20 mg/5ml-200mg/5ml-200 mg/5ml

$0 (Tier

3)

MO; NT

alum & mag hydrox-simethicone susp 240mg/30ml-2400 mg/30ml-2400 mg/30ml, 40 mg/5ml-40 mg/5ml-400 mg/5ml-400mg/5ml-400 mg/5ml-400mg/5ml, 80 mg/10ml-800mg/10ml-800 mg/10ml, 0.2%-40 mg/10ml-400mg/10ml-400 mg/10ml, 120mg/30ml-1200 mg/30ml-1200 mg/30ml, 20 mg/5ml-20 mg/5ml-200 mg/5ml-200mg/5ml-200 mg/5ml-200mg/5ml

$0 (Tier

3)

MO; NT

Antacids - Aluminum Salts

ALUMINUM HYDROXIDE SUSP OR

$0 (Tier

3)

NT

Antacids - Calcium Salts calcium carbonate (antacid) chew 500 mg,750 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

CALCIUM CARBONATE TABS 648 MG

$0 (Tier

3)

MO; NT

ANTHELMINTICS - Drugs to Treat Worm Infections Anthelmintics

Name of drug

What the


level)


albendazole tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

ivermectin tabs or 3 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

pyrantel pamoate susp $0

(Tier 3)

MO; NT

ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC. - Drugs to Treat Bacterial Infections Anti-infective Agents - Misc.

IMPAVIDO CAPS

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

MO

metronidazole caps or 375 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


metronidazole in nacl soln 0.79 %-5 mg/ml, 0.79 %-500 mg/100ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

metronidazole tabs or 250 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(16 ea daily);MO

metronidazole tabs or 500 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO



Name of drug

What the


level)


pentamidine isethionatesolr ij

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

pentamidine isethionatesolr in

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

B/D; MO

tinidazole tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

trimethoprim tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

XIFAXAN TABS 550 MG

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

QL(3 ea daily);MO

Anti-infective Misc. - Combinations

sulfamethoxazole-trimethoprim soln

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

sulfamethoxazole-trimethoprim susp

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

sulfamethoxazole-trimethoprim tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

Antiprotozoal Agents

Name of drug

What the


level)


ALINIA TABS 500 MG (nitazoxanide)

$0.00 -

$9.20 (Tier

2)

MO

atovaquone susp

$0.00 -

$3.70 (Tier 1^)

MO

nitazoxanide tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

Carbapenems

ertapenem sodium solr

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

imipenem-cilastatin solr250 mg-250 mg, 500 mg-500 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

meropenem solr 1 gm

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

meropenem solr 500 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

VABOMERE SOLR

$0.00 -

$9.20 (Tier

2)

Chloramphenicols



Name of drug

What the


level)


chloramphenicol sodiumsuccinate solr

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

Cyclic Lipopeptides

daptomycin solr 500 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier 1^)

MO

Glycopeptides

DALVANCE SOLR

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

FIRVANQ SOLR 25 MG/ML

$0.00 -

$9.20 (Tier

2)

FIRVANQ SOLR 50 MG/ML

$0.00 -

$9.20 (Tier

2)

MO

ORBACTIV SOLR

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

MO

vancomycin hcl caps or125 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


vancomycin hcl caps or250 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier 1^)


Name of drug

What the


level)


$0.00 vancomycin hcl solr iv 10 -gm, 5 gm, 750 mg, 1 gm, $3.70 1000 mg (Tier

1)

vancomycin hcl solr iv 500 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

VANCOMYCIN HYDROCHLORIDE SOLR OR 250 MG/5ML

$0.00 -

$9.20 (Tier

2)

MO

VANCOMYCIN $0.00 HYDROCHLORIDE/DEXT -ROSE SOLN 1 GM/200ML- $9.20 5 %, 5 %-500 MG/100ML, (Tier 5 %-750 MG/150ML 2) Leprostatics

dapsone tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

Lincosamides

clindamycin hcl caps

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

clindamycin palmitatehydrochloride solr

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

clindamycin phosphate ind5w soln

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)



Name of drug

What the


level)


clindamycin phosphatesoln ij 300 mg/2ml, 9gm/60ml, 9000 mg/60ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

clindamycin phosphatesoln ij 600 mg/4ml, 900mg/6ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

lincomycin hcl soln

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

Monobactams

aztreonam solr

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

CAYSTON SOLR

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA; LA

Oxazolidinones

linezolid in sodium chloride soln

$0.00 -

$3.70 (Tier 1^)

linezolid soln iv 600 mg/300ml

$0.00 -

$3.70 (Tier 1^)

linezolid susr or 100 mg/5ml

$0.00 -

$3.70 (Tier 1^)

MO

Name of drug

What the


level)


linezolid tabs or 600 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

SIVEXTRO SOLR IV

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

SIVEXTRO TABS OR

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

MO

ZYVOX SOLN IV 200 MG/100ML

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

Pleuromutilins

XENLETA TABS OR 600 MG

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

PA; MO

Polymyxins

colistimethate sodium solr

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

polymyxin b sulfate solr

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

Streptogramins



Name of drug

What the


level)


SYNERCID SOLR

$0.00 -

$9.20 (Tier 2^)

Urinary Anti-infectives

methenamine hippuratetabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

nitrofurantoin macrocrystal caps

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

nitrofurantoin monohyd macro caps

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

ANTIANGINAL AGENTS - Drugs to Treat Chest Pain Antianginals-Other

ranolazine tb12

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

Nitrates

isosorbide dinitrate tabs 30 mg, 10 mg, 20 mg, 5 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

isosorbide mononitrate tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

Name of drug

What the


level)


isosorbide mononitrate tb24

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

nitroglycerin pt24 td 0.1mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4mg/hr, 0.6 mg/hr

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

nitroglycerin soln tl 0.4mg/spray

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

nitroglycerin subl sl 0.3 mg,0.4 mg, 0.6 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

NITROSTAT SUBL (nitroglycerin)

$0.00 -

$9.20 (Tier

2)

MO

ANTIANXIETY AGENTS - Drugs to Treat Anxiety

Antianxiety Agents - Misc.

buspirone hcl tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

hydroxyzine hcl soln im 50mg/ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


hydroxyzine hcl syrp or 10mg/5ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)




Name of drug

What the


level)


hydroxyzine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


hydroxyzine pamoate caps25 mg, 50 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


Benzodiazepines

alprazolam tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

alprazolam tb24

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

alprazolam tbdp

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

clorazepate dipotassiumtabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

diazepam conc or 5 mg/ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

diazepam soln or 5 mg/5ml

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

Name of drug

What the


level)


diazepam tabs or 10 mg, 2mg, 5 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

lorazepam conc

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

lorazepam soln

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

lorazepam tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

oxazepam caps 30 mg, 10mg, 15 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

ANTIARRHYTHMICS - Drugs to treat abnormal heart rhythms Antiarrhythmics Type I-A

disopyramide phosphate caps

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)


quinidine gluconate tbcr or324 mg

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

quinidine sulfate tabs

$0.00 -

$3.70 (Tier

1)

MO

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2021 Health Net Cal MediConnect Formulary · 2020. 10. 3. · Covered Drugs 에서찾아보십시오. 색인에는Health Net Cal MediConnect 에서보장하는 모든 약품이철자