2022 Guía de Inscripción

S4802_PDP_72997S2_FINAL414_M CMS Accepted ©Wellcare 2021 NA2PDGRGD75934S_0414

Guía de InscripciónPrescription Drug Plan (PDP)

2022

Wellcare Classic (PDP)

Wellcare Value Script (PDP)

Wellcare Medicare Rx Value Plus (PDP)

NA2PDGRGD75934S_0414_pre_r2.indd 1NA2PDGRGD75934S_0414_pre_r2.indd 1 8/18/21 3:15 PM8/18/21 3:15 PM


¡Hola!Nos alegra que esté aquí.

Este es el primer paso para encontrar un Plan Prescription Drug que tenga en cuenta su salud integral. En este folleto, encontrará información importante sobre Medicare, los beneficios de medicamentos recetados que ofrecemos y el proceso de inscripción con nosotros.

Queremos asegurarnos de que tiene acceso a los medicamentos y los recursos que necesita para estar más saludable. También sabemos que esta es una decisión importante y que usted puede tener preguntas. Estaremos aquí, en cada paso del camino, para ayudarle a encontrar un plan que sea perfecto para usted.



No esperamos que usted sea un experto en Medicare. Es por eso que estamos aquí para ayudarlo. En este folleto, hablaremos sobre:

Conceptos Básicos de Medicare: ¿es usted nuevo en Medicare? ¿Necesita un repaso? Esta sección contiene las respuestas que necesita.

Información de beneficios : detalles sobre los planes de medicamentos recetados que ofrecemos.

Inscripción: le damos las fechas que necesita saber y le explicamos cómo inscribirse.

¿Qué Sigue? Hasta la llegada de sus materiales oficiales, su Lista de Verificación para Miembros Nuevos y Recibo de Solicitud tienen la información que usted necesita.

Asuntos Legales

Qué esperar

S4802_PDP_72997S2_FINAL414_M NA2PDGRGD75934S_0414

Reciba ayuda para elegir un plan que sea adecuado para usted

Número de teléfono de mi representante autorizado

Mi representante autorizado

Comuníquese con su representante local autorizado

Si está listo para inscribirse por teléfono, llámenos al 1-888-293-5151, (TTY: 711), De domingo a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. o visite www.wellcare.com/PDP.

Los miembros actuales pueden llamar a Servicios para Miembros gratuitamente al número que aparece en la parte posterior de su tarjeta de identificación de miembro.



ComprenderMedicare



Asegúrese de ver el Resumen de Beneficios en este folleto para obtener detalles sobre los beneficios adicionales específicos en cada plan.

Medicare 101

Medicare, también denominado Original Medicare, es un seguro de salud federal. Usted puede obtener Medicare si es ciudadano o residente permanente de los Estados Unidos y es...

Una persona de 65 años o más

Menor de 65 años con ciertas discapacidades

De cualquier edad y padece una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) o esclerosis lateral amiotrófica (ELA, también llamada enfermedad de Lou Gehrig)

Aunque Medicare es un buen programa, no cubre todos sus gastos de atención médica. Usted puede elegir entre Original Medicare, Medicare Advantage o Prescription Drug Plan independiente. Usted merece un plan asequible que satisfaga sus necesidades y ofrezca beneficios adicionales para ayudarle a estar o mantenerse sano.

PARTE A Y B SEGURO HOSPITALARIO Y MÉDICO

Original Medicare consta de la Parte A (Seguro Hospitalario) y la Parte B (Seguro Médico), lo que cubre aspectos como la atención para pacientes hospitalizados y las consultas médicas. Tendrá gastos de bolsillo, como deducibles y coseguro.

PARTE DCOBERTURA DE MEDICAMENTOS

RECETADOSParte D ayuda a cubrir el costo de los medicamentos recetados. Puede comprar un Prescription Drug Plan (PDP) solo o puede comprar un plan Medicare Advantage que incluya cobertura de medicamentos recetados (MAPD).

PARTE CMEDICARE ADVANTAGE

La Parte C, también denominada Medicare Advantage, consta de las Partes A y B, así como de beneficios adicionales, tales como atención dental, de la audición y de la visión. Los planes de Medicare Advantage también pueden incluir beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, a menudo denominados planes MAPD.

Medicare tiene cuatro partes:



Conozca la Parte D de Medicare

Parte D de Medicare ayuda a cubrir el costo de los medicamentos recetados. Muchas personas quieren cobertura de Parte D para ayudar a controlar sus costos de medicamentos recetados. Para recibir cobertura de la Parte D, puede unirse a un plan Medicare Advantage de Wellcare que incluya cobertura de medicamentos recetados o a un Prescription Drug Plan (PDP) independiente.

Parte D de Medicare cubre los medicamentos recetados genéricos y de marca. Por lo general, usted paga menos, o nada, por determinados medicamentos genéricos.

Etapas de Cobertura En el caso de la cobertura de medicamentos recetados de Parte D de Medicare, el monto que paga por los medicamentos recetados depende de la etapa de pago. A continuación, se enumeran los montos estándar de la Parte D de Medicare. Los montos de las coberturas pueden ser diferentes para el plan que elija. Consulte el Resumen de Beneficios incluido en este folleto para obtener detalles específicos de cobertura.

DeducibleEl monto que paga antes de que un plan cubra su parte de los costos de medicamentos recetados. Algunos planes de Wellcare no tienen deducible.

Cobertura Inicial Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo y usted paga su parte. Usted está en esta etapa hasta que sus pagos y el total de pagos del plan alcancen $4,430 en el año.

Etapa Sin Cobertura Cuando sus costos de medicamentos y pagos del plan para el año alcanzan $4,430, usted ingresa a la etapa sin cobertura. Es posible que haya escuchado que a esto se le llama “interrupción de la cobertura”. Usted paga el 25% del costo de los medicamentos genéricos y de marca. Usted permanece en esta etapa hasta que sus gastos de bolsillo del año alcancen los $7,050.

Cobertura para Catástrofes Después de que sus gastos de bolsillo para medicamentos recetados alcancen los $7,050, el plan paga la mayor parte de los costos de sus medicamentos durante el resto del año.

Pagará el monto mayor de lo siguiente: • 5% del costo del medicamento; o

• Un copago de $3.95 para medicamentos genéricos o de $9.85 para todos los demás medicamentos.



¿Cómo determinaré los costos de mis medicamentos?Nuestros planes agrupan cada medicamento en uno de los cinco niveles. Deberá utilizar su lista de medicamentos para determinar en qué nivel se encuentra su medicamento y cuál será su costo. El monto que debe pagar dependerá del nivel del medicamento y la etapa del beneficio que haya alcanzado.

Puede observar los costos de cada uno de los niveles de medicamentos del plan en el Resumen de Beneficios en esta guía.

Descubra si califica para obtener Ayuda AdicionalEl programa Ayuda Adicional ayuda a las personas que tienen ingresos y recursos limitados para pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare. Estos costos se refieren a las primas, los deducibles y los copagos/coseguros. Según sus ingresos y recursos, usted puede calificar para recibir Ayuda Adicional.

Para averiguar si califica para recibir Ayuda Adicional, llame al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY: 1-800-325-0778) de lunes a viernes, entre las 7 a.m. y las 7 p.m. También puede realizar la solicitud en su Oficina de Seguro Social local.

¿Qué es una Lista de Medicamentos?En una Lista de Medicamentos, se indican los medicamentos que su plan cubre. Si está trabajando con un representante de ventas con licencia, él o ella tendrá una copia de la lista de medicamentos y podrá ayudarlo a buscar los medicamentos que toma. También puede encontrar la lista de medicamentos en línea en www.wellcare.com/PDP o solicitar una copia llamando al 1-888-293-5151 (TTY: 711), De domingo a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m..

Para buscar sus medicamentos en la lista de medicamentos en línea:• Visite www.wellcare.com/PDP

• Seleccione su estado en el menú desplegable

• Seleccione Prescription Drug Plans en el menú desplegable

• Introduzca su código postal y haga clic en "Search" (Buscar)

• Haga clic en Go to my plan details (Ir a los detalles de mi plan)

• En la lista desplegable Pharmacy (Farmacia), seleccione Drug List (Formulary) (Lista de medicamentos) y descargue los documentos que necesite.



Sus Beneficios




¿Cuál es el mejor plan para usted?


Este plan es una buena opción para los miembros que califican para recibir Ayuda Adicional. Dependiendo del nivel de Ayuda Adicional que reciba, es posible que no pague una prima mensual y tenga copagos más bajos que los que aparecen en el Resumen de Beneficios. Después de que se haya inscrito en un Plan de Medicamentos Recetados de Parte D de Medicare de Wellcare, Medicare nos comunicará el nivel de Ayuda Adicional que recibirá y le enviaremos la información sobre el monto que pagará.

Incluye una amplia variedad de farmacias de la red

Es posible que ahorre más cuando elija una de las muchas farmacias preferidas en nuestra red. Las farmacias preferidas de estos planes incluyen CVS †, Walgreens † y varias cadenas de supermercados.

Si califica para obtener Ayuda Adicional, no pagará más que su copago subvencionado independientemente de qué farmacia utilice. Si no califica para recibir Ayuda Adicional, pagará los copagos indicados en el Resumen de Beneficios

¿Califica para obtener Ayuda Adicional? Elija nuestro Classic Plan:

Wellcare ofrece varios planes con niveles diferentes de beneficios, dependiendo de cuánta cobertura de medicamentos recetados necesita para mantener su bienestar y ayudarlo a vivir una vida mejor y más saludable.

Si quiere una prima baja, Wellcare también ofrece los siguientes planes que satisfacen sus necesidades:

Wellcare Value Script (PDP) Prima baja

Sin deducible en los medicamentos de Nivel 1 y 2 (genérico preferido y genérico)

Medicamentos de insulina de bajo costo*

En tienda, copagos tan bajos como $0 en farmacias de costo compartido preferido

Incluso copagos más bajos cuando usa una farmacia preferida de la red, que incluye CVS†, Walgreens† y varias cadenas de supermercados


†Hay otras farmacias disponibles en nuestra red.

* Los costos de insulina tendrán un límite de $35 al mes para un suministro de 30 días de cada medicamento durante las etapas de deducible, cobertura inicial e intervalo sin cobertura. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener todos los detalles.


Conocer su red de la farmaciaLos Prescription Drug Plans de la Parte D de Medicare de Wellcare usan una red de farmacias para surtir sus recetas. Aquí explicamos los tipos de farmacias en nuestros planes.

Farmacia de la red: Wellcare tiene contratos con farmacias para proporcionar medicamentos de la Parte D cubiertos a nuestros miembros. A esto se le denomina red. Debe usar una farmacia de la red para que su plan cubra sus medicamentos.

Farmacia preferida: Las redes de Medicare Prescription Drug Plans de Wellcare incluyen las farmacias estándar y preferidas. Si usa una de nuestras farmacias preferidas para surtir sus recetas de la Parte D, sus costos pueden ser incluso más bajos que cuando las surte en una farmacia estándar.

Wellcare Medicare Rx Value Plus (PDP) Sin deducible para todos los niveles de medicamentos recetados, de manera que el plan empieza a cubrir sus costos de medicamentos recetados desde el primer día en que es miembro del plan

Medicamentos de insulina de bajo costo*

En tienda, copagos tan bajos como $0 en farmacias de costo compartido preferido

La red de farmacias preferidas incluye CVS†, Walgreens† y varias cadenas de comestibles

¿Necesita más cobertura? Es posible que esté interesado en nuestro plan con un deducible de $0:

NA2PDGSOB80291S_0414.pdf


Resumen de beneficios de 2022

Ohio

Wellcare Value Script (PDP)

S4802 | 149


S4802 | 085

Wellcare Medicare Rx Value Plus (PDP)

S4802 | 217

S4802_PDP_80258S_M ©Wellcare 2022 NA2PDGSOB80291S_0414

2 Su resumen de beneficios

Este es un resumen de los beneficios de medicamentos recetados cubiertos por Wellcare Value Script (PDP), Wellcare Classic(PDP), y Wellcare Medicare Rx Value Plus (PDP) del 1 de enero de 2022 al 31 de diciembre de 2022.

Un plan de medicamentos recetados (Prescription Drug Plan, PDP) es una opción para las personas que desean inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare, que subsidia los costos de los medicamentos recetados para los afiliados. Un plan de medicamentos recetados (PDP) es un plan independiente que solo cubre medicamentos recetados.

¿Quién se puede inscribir?

Para inscribirse en alguno de nuestros planes, usted debe ser elegible para la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y vive en nuestra área de servicio.

Nuestra área de servicio incluye este estado: Ohio

¿Qué medicamentos están cubiertos?

Nuestros planes usan un formulario. Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web en (www.wellcare.com/PDP). O bien, llámenos y le proporcionaremos una copia del formulario.

¿Qué farmacias puedo usar?

Contamos con una red de farmacias y, por lo general, usted debe usar estas farmacias para obtener sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D.

Algunas de nuestras farmacias de la red también ofrecen un costo compartido preferido. Podría pagar menos si usa estas farmacias.

Puede consultar nuestro directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web (www.wellcare.com/PDP). O bien, llámenos y le proporcionaremos una copia del directorio de farmacias.

¿Cómo determinaré los costos de mis medicamentos?

Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco «niveles». Usted deberá usar su formulario para averiguaren qué nivel se encuentra su medicamento para determinar cuánto le costará. El monto que pague depende del nivel en el que se encuentre y qué etapa del beneficio haya alcanzado usted. Más adelante, en este documento comentaremos las etapas de los beneficios que ocurren cuando usted alcanza su deducible, si corresponde: Cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura en situaciones catastróficas.

Para obtener más información, comuníquese con su plan para conocer los detalles.

Este documento no menciona cada servicio, limitación o exclusión. Una lista completa de los servicios se encuentra en la evidencia de cobertura del plan. Puede encontrar la Evidencia de Cobertura en nuestro sitio web en www.wellcare. com/PDP. Puede llamarnos para solicitar una copia al número de teléfono que figura en la contraportada.

http://www.wellcare.com/PDP





(Si desea obtener información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual Medicare & You (Medicare y Usted). También puede acceder al manual en nuestro sitio web https://www.medicare.gov o bien, obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE al (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Está disponible las 24 horas, los 7 días de la semana, incluidos algunos días festivos federales. Debemos proporcionarle información de una manera que sea conveniente para usted (en otros idiomas diferentes al español, en audio, braille, en audio, en letra grande o en otros formatos alternativos, etc.). Por favor llame a Servicios para miembros si necesita información del plan en algún otro formato.

https://www.medicare.gov/


Cobertura para medicamentos recetados

Wellcare Value Script (PDP) S4802, Plan 149

Wellcare Classic (PDP) S4802, Plan 085

Wellcare Medicare Rx Value Plus (PDP) S4802, Plan 217

Prima mensual del plan

$12.90 $28.80 $68.90

Etapa 1: Deducible anual de medicamentos recetado

Deducible $480 por el Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos), el Nivel 4 (Medicamentos no preferidos) y el Nivel 5(Nivel de especialidades) medicamentos recetados de la Parte D. Para todos los demás medicamentos cubiertos, no tendrá que pagar ningún deducible y comenzará a recibir cobertura inmediatamente.

$480 para todos los medicamentos recetados de la Parte D.

Este plan no tiene deducible para medicamentos cubiertos, esta etapa de pago no aplica.

Etapa 2: Cobertura Inicial (después de que pague su deducible, si corresponde)

Usted paga lo que se indica a continuación hasta que sus costos anuales por medicamentos hayan llegado a $4,430. Los costos anuales por medicamentos son los costos totales por medicamentos que pagan tanto usted como nuestro plan. Una vez que alcance este monto, pasará al Periodo sin cobertura.

Costo compartido minorista (suministro para 30 días/90 días)

Preferido Estándar Preferido Estándar Preferido Estándar

Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos - incluye medicamentos genéricos preferidos y podría incluir algunos medicamentos genéricos).

$0 / $0 de copago

$8 / $24 de copago

$0 / $0 de copago

$5 / $15 de copago

$0 / $0 de copago

$10 / $30 de copago

Nivel 2 (Medicamentos genéricos - incluye medicamentos genéricos y podría incluir algunos medicamentos genéricos).

$4 / $12 de copago

$15 / $45 de copago

$7 / $21 de copago

$15 / $45 de copago

$4 / $12 de copago

$20 / $60 de copago







Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos - incluye medicamentos de marca preferidos y podría incluir algunos medicamentos genéricos no preferidos).

$42 / $126 de copago






Nivel 3, el costo compartido de tipos selectos de insulina es de $35 al mes por un suministro de 30 días de cada medicamento durante las etapas del deducible anual, de la cobertura inicial y del periodo sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura de su plan de su plan para conocer los detalles completos.

N/A Nivel 3, el costo compartido de tipos selectos de insulina es de $35 al mes por un suministro de 30 días de cada medicamento durante las etapas de cobertura inicial y del periodo sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura de su plan para conocer los detalles completos.

Nivel 4 (Medicamentos no preferidos - incluye medicamentos de marca no preferidos y medicamentos genéricos no preferidos).

47% / 47% de coseguro






Nivel 5 (Nivel de especialidades - incluye medicamentos de marca y medicamentos genéricos de costo elevado. Los medicamentos de este nivel no son elegibles para excepciones de pago en un nivel más bajo).

25% de coseguro / No disponible











Etapa 2: Cobertura inicial (después de pagar su deducible, si corresponde) (continuación)

Costo compartido para pedidos por correo (suministro para 30 días/90 días)


Nivel 1 (Medicamentos genéricos preferidos - incluye medicamentos genéricos preferidos y podría incluir algunos medicamentos genéricos).

$0 / $0 de copago

$8 / $24 de copago

$0 / $0 de copago

$5 / $15 de copago

$0 / $0 de copago

$10 / $30 de copago

Nivel 2 (Medicamentos genéricos - incluye medicamentos genéricos y podría incluir algunos medicamentos genéricos).

$4 / $12 de copago

$15 / $45 de copago

$7 / $21 de copago

$15 / $45 de copago

$4 / $10 de copago

$20 / $60 de copago

Nivel 3 (Medicamentos de marca preferidos - incluye medicamentos de marca preferidos y podría incluir algunos medicamentos genéricos no preferidos).





$47 / $117.50 de copago


Nivel 3, el costo compartido de tipos selectos de insulina es de $35 al mes por un suministro de 30 días de cada medicamento durante las etapas del deducible anual, de la cobertura inicial y del periodo sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura de su plan de su plan para conocer los detalles completos.

N/A Nivel 3, el costo compartido de tipos selectos de insulina es de $35 al mes por un suministro de 30 días de cada medicamento durante las etapas de cobertura inicial y del periodo sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura de su plan para conocer los detalles completos.







Nivel 4 (Medicamentos no preferidos - incluye medicamentos de marca no preferidos y medicamentos genéricos no preferidos).







Nivel 5 (Nivel de especialidades - incluye medicamentos de marca y medicamentos genéricos de costo elevado. Los medicamentos de este nivel no son elegibles para excepciones de pago en un nivel más bajo).







Etapa 3: Etapa del periodo sin cobertura

Después de que sus costos de bolsillo anuales (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) lleguen a $4,430; usted no pagará más de 25% de coseguro por medicamentos genéricos o 25% de coseguro por medicamentos de marca, en cualquier nivel de medicamento durante la etapa del periodo sin cobertura.









Etapa 4: Cobertura en situaciones catastróficas

Después de que sus costos de bolsillo anuales de bolsillo (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de pedidos por correo) alcanzan $7,050, usted paga la cantidad mayor de: • 5% de coseguro, o • $3.95 de coseguro por

medicamentos genéricos (incluyendo los de marca preferidos que se tratan como genéricos) y $9.85 de copago por todos los demás medicamentos.

Después de que sus costos de bolsillo anuales de bolsillo (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de pedidos por correo) alcanzan $7,050, usted paga la cantidad mayor de: • 5% de coseguro, o • $3.95 de coseguro

por medicamentos genéricos (incluyendo los de marca preferidos que se tratan como genéricos) y $9.85 de copago por todos los demás medicamentos.

Después de que sus costos de bolsillo anuales de bolsillo (incluidos los medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y a través de pedidos por correo) alcanzan $7,050, usted paga la cantidad mayor de: • 5% de coseguro, o • $3.95 de coseguro

por medicamentos genéricos (incluyendo los de marca preferidos que se tratan como genéricos) y $9.85 de copago por todos los demás medicamentos.

Los costos compartidos pueden variar según el punto de servicio (pedidos por correo, al menudeo, en un centro de atención a largo plazo [Long Term Care, LTC]), infusión en el hogar, ya sea que la farmacia esté en nuestra red preferida o estándar o si la receta es un suministro para un plazo corto (suministro para 30 días) o para un plazo largo (suministro para 90 días).

ATENCIÓN: Si habla español, contamos con servicios de asistencia lingüística que se encuentran disponibles para usted de manera gratuita. Llame al 1-877-374-4056. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711).

注意：如果您說中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-877-374-4056 (TTY：711)。

Chú ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt, dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ có sẵn miễn phí dành cho quý vị. Hãy gọi số 1-877-374-4056 (TTY: 711).

주의사항: 한국어를 구사할 경우, 언어 보조 서비스를 무료로 이용 가능합니다. 1-877-374-4056 (TTY: 711) 번으로 연락해 주십시오.

Atensyon: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, may mga available na libreng tulong sa wika para sa iyo. Tumawag sa 1-877-374-4056 (TTY: 711).

Dumngeg: No agsasau ka iti Ilokano, dagiti tulong nga serbisio, a libre, ket available para kaniam. Awagan ti 1-877-374-4056 (TTY: 711).

La Silafia: Afai e te tautala i le gagana Sāmoa, gagana ‘au’aunaga fesoasoani, fai fua leai se totogi, o lo’o avanoa ia te ‘oe. Vala’au le 1-877-374-4056 (TTY: 711).

Maliu: Inā ʻōlelo Hawaiʻi ʻoe, he lawelawe māhele ʻōlelo, manuahi, i lako iā ʻoe. E kelepona iā 1-877-374-4056 (TTY: 711).

Lista de verificación previa a la inscripción Antes de tomar la decisión concerniente a la inscripción, es importante que usted comprenda plenamente cuáles son sus beneficios y normas. Si tiene alguna pregunta, puede llamar y hablar con un representante de servicio al cliente al 1-888-293-5151(TTY: 711). Entre el 1 de octubre y el 31 de marzo, los representantes están disponibles de lunes a domingo de las 8:00 a. m. a las 8:00 p. m. Entre el 1 de abril al 30 de septiembre, los representantes están disponible de lunes a viernes de las 8:00 a. m. a las 8:00 p. m.

Comprender sus beneficios □ Revise la lista completa de beneficios que se encuentra en la Evidencia de cobertura (EOC),

especialmente en el caso de esos servicios para los cuales usted ve a un médico de manera rutinaria. Visite www.wellcare.com/pdp o llame al 1-888-293-5151 (TTY: 711) para ver una copia de la Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC).

□ Revise el directorio de farmacias para asegurarse de que la farmacia que use para cualquier medicamento recetado se encuentre en la red. Si la farmacia no está en la lista, es probable que usted tenga que elegir una nueva farmacia para sus recetas.

Comprender las normas importantes

□ Para los planes con prima del plan (No se aplica a los planes con prima cero del plan): Además de la prima mensual del plan, deberá seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare. La prima normalmente se descuenta de su cheque mensual del Seguro Social.

□ Los beneficios, primas y/o copagos/coseguro podrían cambiar el 1 de enero de 2023.

http://www.wellcare.com/pdp

Comuníquese con nosotros Para obtener más información, comuníquese con nosotros:

Por teléfono

Llame de manera gratuita al 1-888-293-5151 (TTY 711). Su llamada podría ser contestada por un representante con licencia.

Horario de atención

Entre el 1 de octubre y el 31 de marzo, los representantes están disponibles de lunes a domingo de las 8:00 a. m. a las 8:00p. m. Entre el 1 de abril al 30 de septiembre, los representantes están disponible de lunes a viernes de las 8:00 a. m. a las 8:00 p. m.

En línea www.wellcare.com/PDP

Estamos con nuestros miembros a cada paso del camino.

Centene, Inc. es un plan HMO, PPO, PFFS, PDP que tiene contrato con Medicare y es un patrocinador aprobado de la Parte D. Nuestros planes D-SNP tienen un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en nuestros planes depende de la renovación del contrato.



Comprender los Períodos de inscripción de Medicare



Periodo de Inscripción Anual (AEP)Las personas elegibles para Medicare pueden cambiar su plan de salud o de medicamentos entre el 15 de octubre del 2021 y el 7 de diciembre del 2021. Cualquier cambio durante este período entrará en vigor el 1 de enero del 2022. Durante este período, usted puede hacer lo siguiente:• Inscribirse en un plan de la Parte D de Medicare o en un plan Medicare

Advantage de Original Medicare• Cambiar de un plan de la Parte D de Medicare o de un plan Medicare

Advantage a otro• Inscribirse en Original Medicare desde un plan de Medicare AdvantageLos cambios realizados en la cobertura durante este período entrarán en vigor el 1 de enero del 2022.

OCT.15

DIC.7

ENE.1

MAR.31

Período de inscripción abierta de Medicare Advantage (MA OEP)Este MA OEP comienza el 1 de enero y finaliza el 31 de marzo. Durante este período, los miembros inscritos en Medicare Advantage (con o sin cobertura de medicamentos) pueden...

• cambiarse a otro plan de Medicare Advantage (con o sin cobertura de medicamentos)

• Dejar su plan Medicare Advantage y volver a Original Medicare. También podrá inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare

La fecha de entrada en vigor para la elección de MA OEPP es el primer día del mes después de recibir la solicitud de inscripción.

Período de Elección de Cobertura Inicial (ICEP)Esto es cuando la mayoría de las personas son elegibles por primera vez para inscribirse en Medicare. Este período comienza tres meses antes del mes en que cumple 65 años, continúa durante su mes de nacimiento y dura tres meses más. Por ejemplo, si usted nació en junio, se vuelve elegible para inscribirse en cualquier momento desde marzo hasta septiembre.

3 MESES

DESPUÉS

3 MESES ANTES

EL MES DE SU CUMPLEAÑOS

Cómo y Cuándo Inscribirse


Período de Inscripción Especial (SEP)Usted puede calificar para un SEP durante cualquier mes cuando ocurren determinados eventos en su vida. Los motivos por los que podría calificar son los siguientes:

• Ha cambiado su residencia permanente

• Se ha mudado recientemente a una nueva área de servicio

• Se volvió elegible para Medicaid

• Califica para recibir Ayuda Adicional con costos de sus medicamentos recetados

• Se traslada a una institución, como un centro de enfermería especializada o un hospital de cuidado a largo plazo

• Quiere cambiar a un plan con una calificación general de 5 estrellas

2022

Cómo obtener sus medicamentos durante la transiciónTodos los nuevos miembros de Wellcare pueden obtener un suministro temporal de 30 días de medicamentos recetados de la Parte D en cualquier momento durante los primeros 90 días después de inscribirse en nuestro plan (31 días si es cuidado a largo plazo) en la mayoría de los medicamentos cubiertos. Seguir el surtimiento temporal, si su medicamento no está incluido en nuestra lista de medicamentos (la lista de los medicamentos cubiertos) o tiene restricciones de uso (como autorización previa o terapia escalonada), usted y su médico recibirán una notificación por escrito que les explicará cómo elegir un medicamento alternativo. La notificación también les informará cómo solicitar una revisión de evaluación de medicamentos, la cual es una solicitud para obtener cobertura de un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos.

Si no está seguro de si los medicamentos que toma están cubiertos en nuestra lista de medicamentos, llame a Servicios para Miembros de Wellcare.

También puede encontrar en Internet los medicamentos que cubrimos en www.wellcare.com/PDP.

Asegúrese de inscribirse cuando sea elegibleSi no lo hace, podría deber una multa. Los beneficiarios de Medicare deben pagar una multa por inscripción tardía si cumplen 63 días o más sin una cobertura de medicamentos recetados que cumpla con los estándares de Original Medicare. Los miembros que reciben ayuda adicional de Medicare no pagarán una multa por inscripción tardía. Sin embargo, si alguna vez pierde esa Ayuda Adicional, deberá mantener su cobertura de la Parte D, o podría tener que pagar una multa por inscripción tardía en el futuro.


5 Maneras Fáciles de Inscribirse en Wellcare

LlámenosObtenga ayuda para encontrar la cobertura adecuada. Responderemos a sus preguntas y nos aseguraremos de que dispone de la información que necesita. Puede elegir el Prescription Drug Plan que mejor se adapte a su salud y a su presupuesto.

Si desea recibir asistencia para la inscripción o programar una cita en casa: 1-888-293-5151 (TTY: 711)

• De domingo a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m.• Se utiliza un sistema de mensajería fuera del horario laboral, los fines de semana y los días festivos

nacionales.

Llame a un corredor localMuchos miembros de Medicare hablan con un corredor antes de comprar un Prescription Drug Plan. Wellcare lo ayudará a encontrar un corredor en su área. Puede tener una conversación personal sobre sus opciones de Medicare y aprender más sobre lo que Wellcare ofrece.

Visítenos en líneaNuestro sitio web le permite obtener más información sobre sus opciones. También puede inscribirse desde la comodidad de su hogar. www.wellcare.com/PDP

Envíe su solicitud por correoWellcare Medicare EnrollmentPO Box 31411Tampa, FL 33631-3411

Envíe la aplicación por faxComplete la solicitud y envíela por fax al 1-866-388-1521.

El tiempo es ImportanteSolo tiene un tiempo limitado para seleccionar su Prescription Drug Plan de la Parte D de Medicare, y hay penalidades por inscribirse tarde. Un representante de Prescription Drug Plan de Wellcare puede ayudarle a inscribirse antes de su fecha límite. Puede revisar sus opciones de cobertura cada año durante el Período de Elección Anual desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.


NA2PDGAPP75419S_0000.pdf


S4802_PDP_73837S_C©Wellcare 2021 NA2PDGAPP75419S_0000

OMB n.° 0938-1378 Vence: 7/31/2023Formulario de solicitud de

inscripción individual en un plan Medicare Prescription Drug (Parte D)¿Quién puede usar este formulario? Los miembros de Medicare que desean inscribirse en un plan Medicare Prescription Drug

Para inscribirse en un plan, debe cumplir con estos requisitos: • Ser ciudadano estadounidense o haber legalizado su presencia en los EE. UU.

• Residir en el área de servicio del plan

Importante: Para inscribirse en un plan Medicare Pescription Drug, también debe contar con alguno de los siguientes, o con ambos: • Medicare Parte A (seguro hospitalario) • Medicare Parte B (seguro médico)

¿Cuándo utilizo este formulario? Puede inscribirse en un plan en estos momentos: • Entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada año (para recibir cobertura a partir del 1 de enero)

• En un plazo de 3 meses a partir de la fecha de obtención de Medicare

• En ciertas situaciones en las que se le permite inscribirse o cambiar de planes

Visite Medicare.gov para obtener más información sobre cuándo puede inscribirse en un plan.

¿Qué necesito para completar este formulario? • Su número de Medicare (el número de su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul)

• Su domicilio y número de teléfono permanentes

Nota: Debe completar todas las preguntas marcadas con un asterisco (*). Las preguntas que no tienen un asterisco (*) son opcionales. No se le puede negar la cobertura por no completarlas.

Recordatorios: • Si desea inscribirse en un plan durante la inscripción abierta de otoño (del 15 de octubre al 7 de diciembre), debe enviar al plan el formulario completado antes del 7 de diciembre.

• Su plan le enviará una factura por la prima de este. Puede optar por inscribirse para obtener el monto de los pagos de primas deducido de su cuenta bancaria o de su beneficio mensual de seguridad social (o Junta Ferroviaria de Retiro).

¿Qué ocurre después? Envíe su formulario completado y firmado a la siguiente dirección: Wellcare PO Box 31411 Tampa, FL 33631-3411

Una vez que procesen la solicitud de incorporación, se comunicarán con usted.

¿Cómo puedo obtener ayuda con este formulario? Llame a Wellcare al 1-888-293-5151. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.

O llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.

S4802_PDP_73837S_C©Wellcare 2021 NA2PDGAPP75419S_0000PÁGINA 1 DE 8

Representante autorizado:

Formulario de inscripción individual en el plan Wellcare Medicare Prescription Drug 2022

Comuníquese con Wellcare si requiere información en otro idioma o en formato (Braille).— Todos los campos señalados con un asterisco (*) son obligatorios. —

Para inscribirse en un plan Wellcare Prescription Insurance, Inc., proporcione la siguiente información:

*Seleccione la casilla del plan en el que desea inscribirse: Wellcare Classic

Wellcare Medicare Rx Value Plus Wellcare Value Script

N.º de ID del plan: S: *$ por mes

Sr. Sra. Srta. *Género: M F

*Fecha de nacimiento: (MMDDAAAA)

*Apellido: Inicial del segundo nombre:

*Nombre:

*Número de teléfono principal:

Número de teléfono secundario:

Dirección de correo electrónico del beneficiario:

Tenga presente que al proporcionar su dirección de correo electrónico, acepta recibir correos electrónicos de nosotros. Le daremos la oportunidad de participar y siempre puede optar por no recibir futuras comunicaciones por correo electrónico.

*Dirección de la residencia permanente: (no introduzca un apartado de correos)

Condado:

*Ciudad: *Estado:

*Código Postal:

*Dirección Postal: (únicamente si es diferente de su dirección de residencia permanente; se puede introducir el apartado postal)

*Dirección:

*Ciudad: *Estado:

*Código Postal:



Información de contacto de emergencia (opcional):

Contacto de emergencia:

Número de teléfono:

Parentesco con usted:

Tenga su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare a mano para completar esta sección.

• Rellene esta información como se muestra en su tarjeta de Medicare.

- O BIEN - • Adjunte una copia de su tarjeta de

Medicare o de su carta del Seguro Social o de la Junta Ferroviaria de Retiro.

Nombre (como se muestra en su tarjeta de Medicare):

*Número de Medicare:

Tiene derecho a: Fecha de entrada en vigencia: (MMDDAAAA)HOSPITAL (Parte A)

MÉDICO (Parte B)

Debe tener la Parte A o la Parte B de Medicare (o ambas) para inscribirse en un plan Medicare Prescription Drug.

Proporcione su información del seguro de Medicare

*1. ¿Tendrá alguna otra cobertura de medicamentos recetados (como VA, TRICARE) además de Wellcare?

Sí No

De responder “sí” indique esta otra cobertura y su número de identificación (ID) para esta cobertura:

*Nombre de la otra cobertura:

* Número de miembro para esta cobertura:

*Número del grupo para esta cobertura:

2. ¿Es usted residente de un centro de atención a largo plazo, como un hogar de ancianos? Sí No En caso de responder “sí”, proporcione la siguiente información:Nombre de la institución:

Dirección de la Institución (número y calle):

Ciudad: Estado:

Código postal:

Número de teléfono:

Lea y responda estas preguntas importantes:



Marque una de las siguientes casillas si prefiere que le enviemos la información en un idioma distinto al inglés o en un formato accesible:

Español (donde esté disponible) Tagalo (donde esté disponible) Ilocano (donde esté disponible)

Samoano (donde esté disponible) Hawaiano (donde esté disponible) Letra grande Braille

CD de Audio Comuníquese con Wellcare mediante una llamada al 1-888-293-5151 si necesita información en un formato accesible o en un idioma distinto a los que se indicaron. Nuestro horario de atención es de domingo a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Los miembros actuales también pueden llamar al número que aparece en su tarjeta de ID de miembro. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Pago de la prima de su plan

Puede pagar la prima mensual de su plan (y cualquier multa por inscripción tardía que quizás deba) por correo postal, tarjeta de crédito, pago telefónico o transferencia electrónica de fondos (EFT) cada mes. También puede optar por pagar su prima por deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta Ferroviaria de Retiro (RRB) cada mes.Si se le ha establecido un monto de ajuste mensual relevante a ingresos (IRMAA) de la Parte D, será notificado por la Administración del Seguro Social. Será responsable de pagar este monto adicional además de su prima del plan. El monto será retenido de su cheque de beneficios del Seguro Social o la RRB o Medicare le enviará una factura directamente. NO pague el monto adicional de la Parte D-IRMAA a Wellcare.Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir Ayuda Adicional para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si califica, Medicare podría pagar el 75% o más del costo de los medicamentos, incluidos las primas mensuales de medicamentos de venta con receta, los deducibles anuales y el coseguro. Además, aquellos que califiquen no tendrán una interrupción en la cobertura o una multa por inscripción tardía. Incluso si tiene Ayuda Adicional ahora, es posible que necesite volver a solicitar la recertificación. Mucha gente es elegible para estos beneficios y ni siquiera lo sabe. Para obtener más información acerca de esta Ayuda adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede solicitar Ayuda adicional en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp. Si califica para Ayuda Adicional con sus costos de cobertura del plan Medicare Prescription Drug, Medicare pagará la totalidad o parte de su prima del plan. Si Medicare paga únicamente una parte de esta prima, le facturaremos por el monto que no cubra Medicare. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una libreta de cupones para pagar sus primas mensuales.

Seleccione una opción para el pago de la prima:

Transferencia electrónica de fondos (EFT) desde su cuenta bancaria cada mes.

• No es necesario que recuerde enviar un cheque todos los meses.• El dinero se retira automáticamente de su cuenta entre los días 15 y 20 de cada mes.• Incluya un cheque ANULADO o proporcione lo siguiente:

Nombre del titular de la cuenta: (El nombre debe estar escrito en letra imprenta tal como aparece en la cuenta de la que se debitará el dinero).

Nombre del banco:



Número de enrutamiento (incluya el número de 9 dígitos) Número de cuenta

Tipo de Cuenta: Corriente De ahorros

Firma del titular de la cuenta: (si no es el afiliado)

Acepto que esta autorización permanezca vigente hasta que yo comunique por escrito que deseo finalizar el servicio.

Deducción automática de su cheque de beneficios mensual del Seguro Social o de la Junta Ferroviaria de Retiro (RRB), si es elegible.

Recibo beneficios mensuales de: Seguro Social Junta Ferroviaria de Retiro

(La deducción del Seguro Social/RRB puede tardar dos o tres meses en activarse una vez que el Seguro Social o la RRB la aprueben. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de una deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comience la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de una deducción automática, o aprueban el comienzo de las deducciones después de la fecha de vigencia de la inscripción, le enviaremos una factura por sus primas mensuales).

Reciba una libreta de cupones para los pagos de primas mensuales.

Nota: También puede pagar las primas de su plan mediante una tarjeta de crédito o por deducción de su cuenta bancaria (cuenta corriente o de ahorros), en lugar de utilizar los cupones mensuales. Para configurar el pago, visite nuestro sitio web www.wellcare.com/PDP o llame a Servicios para Miembros al 1-888-293-5151.

Lea esta información importante:

Si es miembro de un plan Medicare Advantage (como HMO o PPO), es posible que ya tenga una cobertura de fármacos recetados de su plan Medicare Advantage que satisfaga sus necesidades. Al inscribirse en Wellcare, puede que se cancele su membresía en el plan Medicare Advantage. Esto afectará su cobertura con el médico y el hospital, así como su cobertura de medicamentos recetados. Lea la información que le envía su plan Medicare Advantage y, si tiene alguna pregunta, comuníquese con su plan Medicare Advantage.

Si en este momento cuenta con una cobertura médica de un empleador o un sindicato, inscribirse en un plan de Wellcare podría afectar los beneficios médicos que recibe del empleador o sindicato. Podría perder la cobertura médica del empleador o sindicato si se inscribe en Wellcare. Lea las comunicaciones que le envía su empleador o sindicato. Si tiene alguna pregunta, visite su sitio web, o comuníquese con la oficina señalada en sus comunicaciones. Si no hay ninguna información con respecto a quién contactar, puede recibir ayuda de su administrador de beneficios o de la oficina que responde preguntas acerca de su cobertura.



Lea y firme:• Debo conservar la Parte A o la Parte B para permanecer en Wellcare.

• Al inscribirme en este plan Medicare Prescription Drug, reconozco que Wellcare divulgará mi información a Medicare, quien podrá utilizarla a fin de realizar un seguimiento de mi inscripción de beneficiarios para efectuar pagos, y para otros propósitos aplicables a la ley federal, que autorizan la recopilación de esta información (consulte la declaración de la Ley de Privacidad a continuación).

• Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, la falta de respuesta puede afectar la inscripción en el plan.

• La información en este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Comprendo que, si proporciono intencionalmente información falsa en este formulario, se anulará mi inscripción en el plan.

• Entiendo que las personas con Medicare por lo general no tienen cobertura de Medicare mientras están fuera del país, a excepción de una cobertura limitada a zonas próximas a las fronteras de EE. UU.

• Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre) en esta solicitud significa que he leído y comprendido el contenido de la misma. Si la firma un representante autorizado (conforme se describe anteriormente), esta firma certifica que:

1) Esta persona está autorizada en virtud de las leyes estatales para completar la inscripción.

2) La documentación de esta autoridad se encuentra disponible a solicitud de Medicare.

Firma: Fecha de hoy:

M M D D A A A A

*Si usted es el representante autorizado, deberá firmar y proporcionar la siguiente información.

¿Desea que toda la correspondencia se envíe al representante autorizado? Sí No

*Nombre:

*Dirección:

*Ciudad: *Estado:

*Código postal: *Número de teléfono:

*Relación con el afiliado:

Declaración de elegibilidad para un periodo de inscripciónPor lo general, es posible inscribirse en un plan Medicare Prescription Drug solo durante el período de inscripción anual, del 15 de octubre al 7 de diciembre. Además, hay excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Prescription Drug fuera de este período de inscripción anual.Lea las siguientes declaraciones con cuidado y elija la casilla si la declaración se aplica a usted. Al rellenar cualquiera de las siguientes casillas, usted certifica que, a su leal saber y entender, es elegible para un período de inscripción. Si luego determinamos que esta información es incorrecta es posible que se cancele su inscripción.Si la declaración que elige requiere una fecha, utilice el siguiente formato: MMDDAAAA



1. Soy un beneficiario nuevo de Medicare. Si es nuevo en Medicare debido a la pérdida de cobertura grupal del empleador o de un sindicato, consulte el número 13.

2. Estoy inscrito en un plan Medicare Advantage y deseo realizar un cambio durante el Período de inscripción abierta de Medicare Advantage (MA OEP).

3. Me mudé de forma reciente fuera del área de servicio de mi plan actual, o me mudé de forma

reciente y este plan es una opción nueva para mí. Me mudé el .

4. Fui liberado de la cárcel de forma reciente. Fui liberado el .

5. Regresé a Estados Unidos de forma reciente después de vivir de forma permanente en el exterior.

Regresé a EE. UU. el .

6. Obtuve la condición de presencia legal en los Estados Unidos de forma reciente. Obtuve esta

condición el .

7. Hubo un cambio reciente en mi Medicaid (acabo de obtener Medicaid, hubo un cambio en el nivel

de asistencia de Medicaid o perdí Medicaid) el .

8. Hubo un cambio reciente en la Ayuda Adicional con respecto al pago de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare (acabo de obtener una Ayuda Adicional, cambió mi nivel de

Ayuda Adicional o perdí la Ayuda adicional) el .

9. Tengo Medicare y Medicaid (o mi estado ayuda a pagar mis primas de Medicare), u obtengo Ayuda Adicional para pagar mi cobertura de medicamentos recetados de Medicare, pero hubo cambios.

10. Vivo en un centro de atención a largo plazo o dejé de vivir en uno de forma reciente (por ejemplo, un hogar de ancianos o un centro de atención a largo plazo). Me mudé o mudaré a un centro o fuera de

este el .

11. Dejé el programa PACE de forma reciente el .

12. Recientemente perdí de forma involuntaria mi cobertura acreditable de medicamentos recetados (una cobertura equivalente a Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el

.

13. Dejaré la cobertura del empleador o sindicato el .

14. Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica que ofrece mi estado.

15. Mi plan está cancelando su contrato con Medicare, o Medicare está cancelando su contrato con mi plan.

16. Medicare (o mi estado) me inscribió en un plan y deseo escoger uno distinto. Mi participación en ese

plan comenzó el .



17. Me afectó una emergencia o un desastre mayor, como lo declaró la Agencia Federal de Manejo de Emergencias (FEMA) o una entidad gubernamental federal, estatal o local. Una de las otras declaraciones del presente formulario se aplicaba a mí, pero no pude solicitar mi inscripción debido al desastre.

18. Ya he tenido Medicare, pero pronto cumpliré 65 años.

19. En los últimos 12 meses, me inscribí en el plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados cuando cumplí 65 años.

20. Voy a inscribirme en un plan de Medicare de 5 estrellas.

21. Estoy inscrito en un plan que está en quiebra.

22. Estoy inscrito en un plan que CMS identificó por tener un desempeño deficiente constante.

23. Me inscribí en un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados cuando cumplí 65 años. Han pasado menos de 12 meses desde que me inscribí en este plan. Quiero cambiar a Original Medicare, y me inscribiré en un Drug Plan.

24. Renuncié a un seguro complementario de Medicare (Medigap) cuando me inscribí por primera vez en un plan Medicare Advantage. Han pasado menos de 12 meses desde que renuncié a la póliza de Medigap. Quiero cambiar a Original Medicare para poder recuperar mi póliza de Medigap, y me inscribiré en un Drug Plan (Parte D).

25. Otro

Si ninguna de estas afirmaciones se aplica a su caso o no está seguro, comuníquese con Wellcare al 1-888-293-5151 para averiguar si califica para inscribirse. Estamos abiertos de domingo a sábado, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

DECLARACIÓN DE LA LEY DE PRIVACIDAD Los centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS) recopilan información de los planes de Medicare para realizar un seguimiento de la suscripción de beneficiarios en Medicare Advantage (MA) o los Planes Prescription Drug (PDP), mejorar la atención médica y efectuar el pago de beneficios de Medicare. En los artículos 1851 y 1860D-1 de la Ley de Seguridad Social y en el capítulo 42 del Código de Regulaciones Federales (CFR), artículos 422.50, 422.60, 423.30 y 423.32, se autoriza la recopilación de esta información. Mediante los CMS, se puede usar, divulgar e intercambiar datos de inscripción de beneficiarios de Medicare según lo especificado en el Sistema de Aviso de Registros (SORN) “Medicare Advantage Prescription Drug (MARx)”, sistema n.° 09-70-0588. Su respuesta a este formulario es voluntaria. Sin embargo, la falta de respuesta puede afectar la inscripción en el plan.



Para uso exclusivo del representante autorizado o de la oficina:

Nombre del miembro de personal/Agente/Corredor/Representante autorizado (si recibió asistencia durante la inscripción):

Firma del representante autorizado:

Fecha en que se recibió la solicitud: M M D D A A A A

Identificación del representante autorizado:

N.º de verificación del alcance de la cita:

N.° de teléfono del representante autorizado:

N.° de ID del plan: S

Fecha de entrada en vigencia de la cobertura: M M D D A A A ANombre del plan:


Lista de Verificación de Miembros Nuevos y Recibo de SolicitudInstrucciones para el agente: Revise cuidadosamente la Lista de Verificación de Miembros Nuevos con cada nuevo miembro que se inscriba en nuestro plan.

Nombre del Miembro Fecha

Copia del miembro

Lista de Verificación

SÍ | NO

1. Si mi plan tiene una prima mensual del plan, entiendo que soy responsable de esta prima,

además de mi prima mensual de la Parte B.

2. Entiendo que puedo ser responsable de ciertos copagos o coseguros por servicios

médicos cubiertos.

3. Mi agente me dejó una copia de la Guía de Inscripción del 2022, que incluye un Resumen

de Beneficios del 2022.

4. Mi agente me explicó los copagos y coseguros.

5. Mi agente me explicó el intervalo sin cobertura, a veces referido como “interrupción de la

cobertura”.

6. He revisado mis medicamentos recetados actuales con mi agente y he confirmado que se encuentran en la lista de medicamentos cubiertos del plan, que está disponible en www.wellcare.com/PDP. También entiendo que algunos de mis medicamentos pueden no estar cubiertos por la lista de medicamentos del plan.

Recepción de la Solicitud

El nombre de mi nuevo plan es:

Este es un Prescription Drug Plan, el cual proveerá toda mi cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

Se espera que la cobertura de mi plan comience el

Mi prima mensual será de $

(Nombre del Plan)

(Fecha de entrada en vigor)

Declaración de Miembros Nuevos: Entiendo que me estoy inscribiendo en un Prescription Drug Plan de la Parte D de Medicare que proporcionará toda mi cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

Firma del miembro:

Firma del agente:

Plan: 80840 RxBin: 004336 RxPCN: MEDDADV RxGRP: 788257

La información anterior se puede utilizar como tarjeta de identificación de Miembro temporal. Si tiene problemas para surtir una receta, póngase en contacto con Servicios para Miembros.


Nombre del Agente (en letra de imprenta):

Teléfono del Agente: NPN del Agente:

Código de Contrato: PBP:

ID de Verificación (si procede): ¿Configurar VBE? Sí No

Número de Verificación de Ascenso (si procede):


Qué Esperar Después de Inscribirse




Estamos muy contentos y orgullosos de que haya elegido un Prescription Drug Plan de Wellcare.

Hasta que lleguen estos materiales, su Lista de Verificación de Miembros Nuevos y el Recibo de Inscripción le recordarán los detalles de su plan.

Estas son algunas cosas importantes que se pueden esperar:

Tarjeta de Identificación de Miembro de WellcareSu tarjeta de identificación es como su llave para recibir los servicios de medicamentos recetados. Úsela cada vez que reciba una receta surtida en la farmacia.

Kit de BienvenidaSu Kit de Bienvenida le ayuda a comenzar con su nuevo plan. Este incluye:

• Consejos rápidos para que aproveche al máximo su nuevo plan• Preguntas frecuentes• Información sobre los niveles de costos compartidos

¿Qué sigue?


Nuestro servicio de entrega a domicilio** a través de CVS† Caremark® le permite tener un suministro de hasta 90 días de sus medicamentos que se envían de manera segura a su puerta. Ahorra tiempo y configura la entrega en cualquier lugar que elija. Incluso podemos resurtir y renovar sus medicamentos de entrega a domicilio automáticamente sin ningún costo adicional.

Ahorre Tiempo con la Entrega a Domicilio

S4802_WCM_73503S_M CMS Accepted 07152021©Wellcare 2021 NA2WCMINS75850S_0000

†Otras farmacias están disponibles en nuestra red.

** Entrega a domicilio, también conocida como farmacia de pedido por correo postal.

Comodidad

Sus medicamentos se le envían directamente, lo cual le ahorra viajes a la farmacia, además de tiempo en la estación de gasolina. Además, ¡el envío siempre es gratuito! Incluso nos comunicamos con su médico para solicitar una receta de 90 días.

¡Empiece hoy!

Llame a la línea gratuita de CVS† Caremark® al 1-866-808-7471 (TTY: 711), disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O visite mailrx.wellcare.com.

Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura del plan. Los miembros también pueden llamar al número que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del miembro.

Tranquilidad

Tendrá los medicamentos que necesita, cuando los necesite. Los medicamentos con receta se entregan en un paquete discreto. Además, puede recibir alertas del estado del envío por correo electrónico, mensaje de texto o por teléfono.


Nuestro servicio de entrega a domicilio** a través de CVS† Caremark® le permite tener un suministro de hasta 90 días de sus medicamentos que se envían de manera segura a su puerta. Ahorra tiempo y configura la entrega en cualquier lugar que elija. Incluso podemos resurtir y renovar sus medicamentos de entrega a domicilio automáticamente sin ningún costo adicional.

Ahorre Tiempo con la Entrega a Domicilio

S4802_WCM_73503S_M CMS Accepted 07152021©Wellcare 2021 NA2WCMINS75850S_0000

†Otras farmacias están disponibles en nuestra red.

** Entrega a domicilio, también conocida como farmacia de pedido por correo postal.

Comodidad

Sus medicamentos se le envían directamente, lo cual le ahorra viajes a la farmacia, además de tiempo en la estación de gasolina. Además, ¡el envío siempre es gratuito! Incluso nos comunicamos con su médico para solicitar una receta de 90 días.

¡Empiece hoy!

Llame a la línea gratuita de CVS† Caremark® al 1-866-808-7471 (TTY: 711), disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. O visite mailrx.wellcare.com.

Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura del plan. Los miembros también pueden llamar al número que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación del miembro.

Tranquilidad

Tendrá los medicamentos que necesita, cuando los necesite. Los medicamentos con receta se entregan en un paquete discreto. Además, puede recibir alertas del estado del envío por correo electrónico, mensaje de texto o por teléfono.



Esto es lo que Necesita Saber en Materia Legal


WellCare - S4802

Calificaciones de Estrellas de Medicare 2021

Todos los años, Medicare evalúa los planes con un sistema de calificación de 5 estrellas. Las Calificaciones de Estrellas de Medicare le ayudan a saber si nuestro plan está funcionando bien. Puede usar estas Calificaciones de Estrellas para comparar el desempeño de nuestro plan con otros planes. Las dos Calificaciones de Estrellas principales son:

1. UnaCalificacióndeEstrellasGeneralquecombinatodoslospuntajesdenuestroplan.

2. CalificacionesdeEstrellasdeResumenquesecentranennuestrosserviciosmédicosodemedicamentosconreceta.

Algunas de las áreas que Medicare revisa para realizar estas calificaciones son:

• Cómocalificannuestrosmiembroslosserviciosyatencióndelplan;

• Cuánbiendetectannuestrosmédicoslasenfermedadesymantienensaludablesalosmiembros;

• Cuántoayudanuestroplananuestrosmiembrosausarmedicamentosconrecetarecomendadosyseguros.

Para el 2021, WellCare recibió la siguiente Calificación de Estrellas General de Medicare.

★★★★ 4 Estrellas

Recibimos las siguientes Calificaciones de Estrellas de Resumen para los servicios de plan de salud/medicamentos de WellCare:

ServiciosdePlandeSalud: No se ofrece

ServiciosdePlandeMedicamentos: ★★★★

4 Estrellas

El número de estrellas muestra cuán bien se desempeña nuestro plan.

★★★★★ 5estrellas-excelente

★★★★ 4estrellas-superioralpromedio

★★★ 3estrellas-promedio

★★ 2estrellas-debajodelpromedio

★ 1estrella-deficiente

Paraconocermássobrenuestroplanyverloquenosdiferenciadeotrosplanes,visitewww.medicare.gov.

Tambiénpuedecomunicarseconnosotroslos7díasdelasemanade8:00a.m.a8:00p.m.,horalocal,al888-293-5151(sincargo)oal711(TTY),desdeel1deoctubrehastael31demarzo.Nuestrohorariodeatencióndesdeel1deabrilhastael30deseptiembreesdelunesaviernes,de8:00a.m.a8:00p.m.,horalocal.

Losmiembrosactualesdebenllamaral888-550-5252(sincargo)oal711(TTY).

LasCalificacionesdeEstrellassebasanenunacalificaciónde5estrellas.LasCalificacionesdeEstrellasseevalúancadaañoypuedencambiardeunañoaotro.

S4802_PDP_57266S_M ©WellCare2020 NA1PDGINS57299S_0000


WellCare - S4802

Calificaciones de Estrellas de Medicare 2021

Todos los años, Medicare evalúa los planes con un sistema de calificación de 5 estrellas. Las Calificaciones de Estrellas de Medicare le ayudan a saber si nuestro plan está funcionando bien. Puede usar estas Calificaciones de Estrellas para comparar el desempeño de nuestro plan con otros planes. Las dos Calificaciones de Estrellas principales son:

1. UnaCalificacióndeEstrellasGeneralquecombinatodoslospuntajesdenuestroplan.

2. CalificacionesdeEstrellasdeResumenquesecentranennuestrosserviciosmédicosodemedicamentosconreceta.

Algunas de las áreas que Medicare revisa para realizar estas calificaciones son:

• Cómocalificannuestrosmiembroslosserviciosyatencióndelplan;

• Cuánbiendetectannuestrosmédicoslasenfermedadesymantienensaludablesalosmiembros;

• Cuántoayudanuestroplananuestrosmiembrosausarmedicamentosconrecetarecomendadosyseguros.

Para el 2021, WellCare recibió la siguiente Calificación de Estrellas General de Medicare.

★★★★ 4 Estrellas

Recibimos las siguientes Calificaciones de Estrellas de Resumen para los servicios de plan de salud/medicamentos de WellCare:

ServiciosdePlandeSalud: No se ofrece

ServiciosdePlandeMedicamentos: ★★★★

4 Estrellas

El número de estrellas muestra cuán bien se desempeña nuestro plan.

★★★★★ 5estrellas-excelente

★★★★ 4estrellas-superioralpromedio

★★★ 3estrellas-promedio

★★ 2estrellas-debajodelpromedio

★ 1estrella-deficiente

Paraconocermássobrenuestroplanyverloquenosdiferenciadeotrosplanes,visitewww.medicare.gov.

Tambiénpuedecomunicarseconnosotroslos7díasdelasemanade8:00a.m.a8:00p.m.,horalocal,al888-293-5151(sincargo)oal711(TTY),desdeel1deoctubrehastael31demarzo.Nuestrohorariodeatencióndesdeel1deabrilhastael30deseptiembreesdelunesaviernes,de8:00a.m.a8:00p.m.,horalocal.

Losmiembrosactualesdebenllamaral888-550-5252(sincargo)oal711(TTY).

LasCalificacionesdeEstrellassebasanenunacalificaciónde5estrellas.LasCalificacionesdeEstrellasseevalúancadaañoypuedencambiardeunañoaotro.

S4802_PDP_57266S_M ©WellCare2020 NA1PDGINS57299S_0000



Documentos Legales y Descargos de Responsabilidad

Información de Salud Protegida (PHI)Cómo protegemos la privacidad de su información personalMantener segura su información es muy importante para nosotros. Solo pueden consultar su información personal quienes la necesitan para trabajar. Tenemos políticas estrictas para protegerla. Por ejemplo, restringimos el uso de nuestros edificios y computadoras. También tenemos una Oficina de Privacidad. Esta oficina se asegura de capacitar a nuestro personal acerca de nuestras políticas de privacidad y seguridad.

Algunas veces podemos utilizar su información de salud sin un permiso escrito. Nuestros empleados deben seguir políticas estrictas de privacidad y seguridad. Deben proteger su información de salud en forma oral. Esto es cuando hablan de su información de salud con personas aprobadas. Podrá ser de manera telefónica o en persona. Asimismo, deben proteger su información de salud en forma escrita o electrónica.

Tratamiento, Pago y Operaciones Comerciales.Podremos usar su información de salud o compartirla para ayudar a tratar su condición. Podemos usarla para tramitar el pago de dicho tratamiento. Y podemos usarla para dirigir nuestras operaciones comerciales.

Proceso de Revisión de la Utilización 2022Wellcare tiene un Programa de Administración de Utilización. Este incluye:• Autorización previa

• Revisiones retrospectivas

• Revisiones concurrentes

• Presentar revisiones de apelación

• Revisiones prospectivas

Estas reseñas nos permiten medir la atención de salud y los servicios médicos que reciben nuestros miembros. Las medimos basándonos en la cobertura de un miembro. Comprobamos si el cuidado y los servicios son correctos. Luego decidimos cuánta cobertura podemos brindar. También decidimos cómo pagar a aquellos que brindan el cuidado. En ocasiones debemos rechazar la cobertura de servicios o cuidado. Estas decisiones pueden ser tomadas por nuestros empleados. O pueden ser tomadas por un médico u otro revisor. Cuando esto sucede, nosotros no recompensamos a aquellos que toman estas decisiones. Si existen recompensas financieras, estas no fomentan el uso de menos servicios. Si desea obtener más información sobre este programa, llame a Servicio para Miembros de Wellcare.


Derecho a Acceder a su Información de Salud.Usted tiene derecho a consultar y a obtener una copia de su información de salud. Pero hay tres situaciones cuando usted no puede ver su información de salud. Son las siguientes: 1) notas de terapia de atención de salud mental; 2) cuando se recopila para preparar un caso legal y 3) con algunas excepciones, información sujeta a Enmiendas sobre Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA) de 1988. Podremos usar o llevar un registro de salud electrónico (EHR) para usted. Si lo hacemos, tiene derecho a obtener una copia de su EHR en formato electrónico. Además, tiene derecho a pedirnos que le enviemos una copia de su EHR a un tercero que usted designe.

Su Autorización.Usted podrá solicitarnos por escrito que compartamos su información de salud con quien desee por cualquier razón. Asimismo, puede pedirnos por escrito en cualquier momento que dejemos de compartir su información de salud. Si nos pide que dejemos de compartirla, eso no afectará a lo que se compartió cuando teníamos su aprobación para compartirla. Salvo que nos lo pida por escrito, no podemos compartir su información de salud por ninguna razón que no esté prevista en las indicadas anteriormente.

Asociados Comerciales.Podremos compartir su información de salud con un socio comercial. Aunque solo lo haremos si la necesitan para realizar una tarea o un servicio para nuestro negocio.

Esto es únicamente un resumen de nuestra Declaración de Privacidad.Para leer la Declaración de Privacidad completa, visite www.wellcare.com/medicare


Centene, Inc. es un plan HMO, PPO, PFFS, PDP con un contrato de Medicare y es un Patrocinador aprobado de la Parte D. Nuestros planes D-SNP tienen un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en nuestros planes depende de la renovación del contrato.

Todos los años, Medicare evalúa los planes con un sistema de calificación de 5 estrellas.

Nuestros planes usan una lista de medicamentos.

Para obtener una lista completa de los planes disponibles, comuníquese al 1-800-MEDICARE (los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048), las 24 horas del día, los 7 días de la semana o consulte www.medicare.gov.

†Hay otras farmacias disponibles en nuestra red.

Comuníquese con su plan para obtener más información.



Si Está con un Agente o un Corredor, la Parte a Continuación es Para Ellos



Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) requieren que los agentes documenten el alcance de una cita de comercialización antes de cualquier reunión de venta personal para garantizar que se comprenda lo que hablará el agente y el beneficiario de Medicare (o su representante autorizado). Toda la información que se proporciona en este formulario es confidencial y la debe completar cada persona con Medicare o su representante autorizado.

Coloque sus iniciales a continuación junto al tipo de producto sobre el cual desea hablar con el agente.

Alcance del Formulario de Confirmación de Citas de Ventas 2022

Medicare Health Maintenance Organization (HMO) Un plan de Medicare Advantage que brinda toda la cobertura médica de la Parte A y la Parte B de Original Medicare y puede incluir, en ocasiones, la cobertura de los medicamentos recetados de la Parte D. En la mayoría de los HMO, solo se puede obtener atención de médicos u hospitales que estén dentro de la red del plan (excepto en caso de emergencias).

Medicare Preferred Provider Organization (PPO) Plan Un plan de Medicare Advantage que brinda toda la cobertura médica de la Parte A y la Parte B de Original Medicare y puede incluir, en ocasiones, la cobertura de los medicamentos recetados de la Parte D. Los PPO tienen médicos y hospitales de la red, pero también puede usar proveedores fuera de la red, generalmente a un costo más alto.

Medicare Private Fee-For-Service (PFFS) Plan Un plan de Medicare Advantage en el que puede acudir a cualquier médico, hospital y proveedor aprobado por Medicare que acepte el pago, los términos y las condiciones del plan, y acepte tratarlo. (No todos los proveedores lo harán). Si se une a un plan PFFS que tiene una red, podrá ver a cualquiera de los proveedores de la red que han acordado tratar siempre a los miembros del plan. Usualmente pagará más para ver a los proveedores fuera de la red.

Medicare Special Needs Plan (SNP) Un plan de Medicare Advantage que tiene un paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades de salud especiales. Los ejemplos de los grupos específicos a los que sirve incluyen personas que tienen Medicare y Medicaid, personas que residen en nuestros centros para adultos mayores y personas que tienen ciertas afecciones médicas crónicas.

Planes Medicare Advantage (Parte C) y Planes de Costos

Prescription Drug Plans (Parte D) independientes de Medicare Medicare Prescription Drug Plan (PDP)

Un plan independiente de medicamentos que agrega cobertura de medicamentos recetados a Original Medicare, algunos Medicare Cost Plans, algunos Medicare Private Fee-for-Service Plans y Medicare Medical Savings Account Plans.


Medicare Medical Savings Account (MSA) Plan Los planes MSA combinan un plan de salud de deducible alto con una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare a la cuenta. Puede usarlo para pagar sus gastos médicos hasta que se alcance su deducible.

Medicare Cost Plan En un plan Medicare Cost, usted puede ser atendido por proveedores que estén dentro y fuera de la red. Si obtiene servicios fuera de la red del plan, los servicios cubiertos por Medicare se pagarán bajo Original Medicare, pero se hará responsable de los deducibles y el coseguro de Medicare.

Planes Medicare Advantage (Parte C) y Planes de Costo (continúa)

Al firmar este formulario, usted acepta reunirse con un agente de ventas para hablar sobre los tipos de productos que marcó antes con sus iniciales. Tenga en cuenta que la persona que hablará sobre los productos con usted está empleada o contratada por un plan Medicare Advantage. No trabaja directamente para el gobierno federal. También esta persona puede recibir un pago en función de su inscripción en un plan. La firma de este formulario NO lo obliga a inscribirse en un plan, no afecta su estado de inscripción actual o futuro, ni lo inscribe automáticamente en un plan de Medicare.

Firma y fecha de la firma del beneficiario o representante autorizado:

Firma: Fecha de la Firma:

Si usted es el representante autorizado, firme arriba y escriba en letra imprenta a continuación:

Nombre del representante:

Relación con el beneficiario:

Para ser completado por el agente:

Nombre del Agente: Teléfono del Agente:

Nombre del Beneficiario: Teléfono del Beneficiario:

Dirección del beneficiario:

Método inicial de contacto (Indique aquí si el beneficiario no tenía una cita previa):

Firma del agente:

Plan(es) que el agente representó durante esta reunión:

Fecha en que se Completó la Cita: ID de la Cita:

*La documentación del Alcance de la Cita está sujeta a los requisitos de retención de registros de CMS.*

Agente: Si el formulario fue firmado por el beneficiario al momento de la cita, explique por qué no se documentó el SOA antes de la reunión.

Centene, Inc. es un plan HMO, PPO, PFFS, PDP con un contrato de Medicare y es un Patrocinador aprobado de la Parte D. Nuestros planes D-SNP tienen un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en nuestros planes depende de la renovación del contrato. Nuestros planes usan una lista de medicamentos. Los proveedores fuera de la red o no contratados no tienen obligación de tratar a los miembros de Wellcare, excepto en situaciones de emergencia. Llame a nuestro número de servicio al cliente o vea su Evidencia de cobertura para obtener más información, incluida la distribución de gastos que se aplica a los servicios fuera de la red. Comuníquese con su plan para obtener más información.













¡Gracias!Esperamos conocerlo.

Nombre del Agente: Número de Teléfono del Agente:


Documents

2022 Guía de Inscripción