21. Yüzyılda Cerrahi Eğitim

Dr.İskender SayekHacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Genel Cerrahi Anabilim Dalı

İstanbul 17 Ekim 2009

TIP EĞİMİ TIP FAKÜLTESİNE GİRİŞLE BAŞLAYAN VE

YAŞAM BOYU DEVAM EDEN BİR EĞİTİMDİR.

Tıp Eğitimi

Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimi

‘Temel’ Eğitim

Mezuniyet Sonrası Tıp Eğitimi

‘Uzmanlık’ Eğitimi

Sürekli Tıp Eğitimi / Sürekli Mesleki Gelişim

‘Yaşam Boyu’ Eğitim

“Trioloji”

TIP EĞİTİMİNDE AMAÇ:

Tıp Eğitimi Dünya Federasyonu: Tüm insanların sağlıklı yaşamalarını sağlamak için hekim yetiştirmek

Dünya Tabipler Birliği: Yetenekli ve yeterli hekimler yetiştirmek

Yetenekli ve Yeterli Hekim: DSÖ (Geleceğin Doktorları)

• Hizmet Sunucu

• Karar Verici

• İletişimci

• Toplum Lideri

• Yönetici

Güncel Tıpta Uzmanlık Eğitimi

• Formal olan ve olmayan kısımlar içeren gelişim içinde olan yönelim

• Tanımlanmış eğitici ve eğitim ünitesi

• Yakın izlem (supervision)

• Klinik görevler ile eğitsel etkinlikler arasında denge: Görev yaparken öğrenme

• Eğitim için ayrılmış zaman

• Tanımlanmış çıktılar

Tıpta Uzmanlık Eğitiminde Sorunlar

• Eğitim kaynaklarında sınırlamalar,

• Eğitim kademeleri arasında kopukluk

• Sağlık hizmetlerindeki değişim,

• Tıp bilgisinin sürekli artması,–Aşırı uzmanlaşma : Eğitimin daha

spesifik bir ortamda yürütülmesi (Dördüncü basamak düzey)

Toyota BD Surg Neurol 2005; 64:383

Tıpta Uzmanlık Eğitiminde Sorunlar

• Avrupa Çalışma Zamanı Direktifi ile haftalık çalışma süresinin düşürülmesi

• Eğiticilerin seçimi ve eğitimi ile ilgili kalite sorunları

• Performans ve çıktıların değerlendirilmesi

Harden RM Emerg Med J 2006, 23:798-802

Uzmanlık Eğitiminde Yeterlilikler / Öğrenim çıktıları

1. Tıbbi bilgi

2. Hasta bakımı

3. Hizmet temelli öğrenme ve gelişme

4. Sistem temelli hizmet

5. İletişim becerileri

6. ProfesyonellikACGME

Hekimlik uygulamalarında

sadece bilgi ve beceri

sahibi olmak yeterli değildir.

Ortak değerlere

saygılı olmak , farkında olmak ve desteklemek sorumluluğunun bilincinde olmak gerekir.

IIME Medical Teacher 2002

Tıpta Uzmanlık Eğitiminde Eğilimler

• Çıktı temelli eğitim

• Simulatörlerin ve e-öğrenmenin kullanımı

• Yeterliliğe ve performansa dayalı değerlendirme, portfolyo ve kendini değerlendirme

• Eğiticiler eğitimi ve en iyi kanıt tıp eğitimi

Harden RM Emerg Med J 2006, 23:798-802

Tıpta uzmanlık eğitimi müfredatı

Eğitim süreci ve metotları tartışması

Çıktı temelli eğitim

Eğitim süresi

Rotasyonlar

Açık hedefleri belli olmayan eğitim

Klinik çalışma sırasında öğrenme

Yapılandırılmamış eğitici katılımı

Eğitilenin gereksinimlerinin Ön planda olmaması

Holm HA 2002

Tıpta uzmanlık eğitimi müfredatı

Eğitim süreci ve metotları tartışması

Çıktı temelli eğitim

Holm HA 2002

Ürün odaklı eğitim

Öğrenim çıktıları odaklı

Çıktı Temelli Eğitim

• 40 yılda gelişmiştir

• 1950’lerde kurallar ve hedeflere göre planlanmıştır

• 1980’lerde “çıktı (sonuç) için yapılan organizasyon” / ulaşılmak istenen çıktı için yapılan kuramsal etkinlikler (Spady)

• Öğrencilerin eğitim sonundaki kazanımlarına göre yapılan eğitim

Lai NM, Ramesh JC Singapore Med J 2006: 47:1053

Çıktı Temelli Eğitim: Öncesi hazırlık

Yeterliliğe dayalı eğitim Kriter tanımlı eğitim

Tam öğrenme Değerlendirme /

disiplinler arası çıktılar

Çıktı Temelli Eğitim

• Açıkça tanımlanmış ve yayınlanmış eğitim sonunda kazanılması gerekli öğrenme çıktıların geliştirilmesi

• Öğrenme çıktılarının kazanılması için müfredat, öğrenme stratejisi ve öğrenme olanaklarının belirlenmesi

• Öğrenme çıktılarına göre ölçme-değerlendirme yöntemleri ile sonuca ulaşılmasının değerlendirmesi

• Eğitilenlerin zenginleştirilmesi

+

Çıktı Temelli Eğitim : Özellikleri

Harden RM Med Teacher 2002,24:117

Çıktı Temelli Eğitim : Özellikleri

• Eğiticilere, eğitilenlerden neler beklendiği daha açık ortaya koymalarını sağlar

• Eğitilenlerin daha etkin öğrenmelerini sağlar: Ne durumda olduklarını daha iyi tanımlayabilirler ve müfredat onlar için daha açık

• Eğitilenler belirli bir eğitim sonrası elde edecekleri kazanımlar hakkında daha bilgili

Cerrahi Eğitimi

CERRAHİ EĞİTİM ÖGELERİCERRAHİ EĞİTİM ÖGELERİ

BİLGİBECERİ

DAVRANIŞ

YÖNETİM

“The skeptical Chirurgeon”John Goligher Ann R Coll Surg 66:207,1984

• Zamanına göre en yüksek düzeyde klinik hizmet verebilen

• Asistanlarına ve öğrencilerine uygun cerrahi yöntemleri öğretebilen

• Cerrahi biliminin gelişmesine katkıda bulunabilen

SON YÜZYILDA CERRAHİDE KİLOMETRE

TAŞLARI• ANESTEZİ• KAN BANKACILIĞI

VE TRANSFÜZYON• CERRAHİ SEPSİS

VE BESLENME• TRAVMA BAKIMI • CERRAHİ YOĞUN

BAKIM• YARA BAKIMI

• TOTAL EKLEM ARTOPLASTİSİ

• VASKÜLER CERRAHİ• AÇIK KALP CERRAHİSİ• CERRAHİ ONKOLOJİ• TRANSPLANTASYON

CERRAHİSİ• MİNİMAL İNVAZİF

CERRAHİ

Mulder DS Surgery 130,531,2001

CERRAHİ EĞİTİMİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

• BİLGİNİN ARTMASI– YENİ KAVRAMLAR

• TEKNOLOJİK GELİŞME : ALANLARIN ETKİLEŞİMİ– BİLGİSAYAR TEKNOLOJİSİ– MİNİMAL İNVAZİF GİRİŞİMLER– ROBOTİK CERRAHİ

• UZMANLAŞMA• KANITA DAYALI TIP KAVRAMI• SAĞLIK POLİTİKALARI : “Managed Care”• ENDÜSTRİ VE SİGORTA BASKISI

CERRAHİDE EĞİTİM GELENEĞİ

ÇIRAKLIK

BECERİ KAZANDIRMA : USTALIK

16. YÜZYILDA ENGEL“EDİNBURGH”

ASİSTANLIK PROGRAMI (YAPILANDIRILMIŞ)

WILLIAM HALSTED

HALSTED CERRAHİ EĞİTİM MODELİ

• “GÜVENLİ CERRAHİ İÇİN EĞİTİM”: Dokuya saygı ve iyi hemostaz

• BELLİ KRİTERLER SONRASI AMELİYAT YAPABİLME : EĞİTİM - HASTANE İLİŞKİSİ

• GİDEREK ARTAN CERRAHİ SORUMLULUK

• YAPILANDIRILMIŞ BİR EĞİTİM MODELİ

• PİRAMİD SİSTEMİ

21. YÜZYILDA

CERRAHİ EĞİTİMDE

DEĞİŞİM ŞARTTIR.

CERRAHİ UYGULAMALARINDAKİ DEĞİŞİM Hamdorf JM, Hall JC Brit J Surg 87:28-37,2000

• ENDOSKOPİK GİRİŞİMLER:

– 1990’LARIN BAŞINDA DENETİMSİZ GELİŞİM VE KULLANIM

– CERRAHLARIN İLGİ DUYMASI NEDENİYLE GELİŞME

• AMELİYATHANEDEKİ CERRAHİ EĞİTİMİN ; GİRİŞİMLERİN KOMPLEKSLİĞİ VE YASAL (MEDİKOLEGAL) NEDENLERLE SINIRLILIĞI:

– DAHA UYGUN SAATLERDE ÇALIŞMA

– ZAMAN SINIRLAMASI

– AMELİYATHANE DIŞINDA EĞİTİM GEREKLİLİĞİ

CERRAHİ UYGULAMALARINDAKİ DEĞİŞİM Hamdorf JM, Hall JC Brit J Surg 87:28-37,2000

• “AÇIK BOŞLUK (KAVİTE) CERRAHİSİNİN SON ZAMANLARININ GELMESİ

– GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ İLE SINIRIN BELİRGİN OLMAYIŞI

– MİNİMAL GİRİŞ (ACCESS) CERRAHİSİ İÇİN DAHA ÇOK BECERİ GEREKLİLİĞİ

• BECERİ KAZANDIRMANIN ALANLAR ARASINDAKİ ETKİLEŞİMİ

– GENEL CERRAHİ- VASKÜLER CERRAHİ– MİKROŞİRURJİ

CERRAHİ EĞİTİM DEĞİŞİMİHamdorf JM, Hall JC Brit J Surg 87:28-37,2000

ÇIRAKLIKSanat ve beceri

Uzun çalışma süreleri

Düşük teknoloji, düşük maliyetGör ve yap

Probleme dayalı

Yönlendirici değerlendirmesi

Kaliteye dayalı ölçme

YAPILANDIRILMIŞBilim ve beceri

Şiftlerle çalışma

Yüksek teknoloji, yüksek maliyet

Formal beceri eğitimi

Kanıta-dayalı

Objektif değerlendirme

Yeterliliğe-dayalı ölçme

CERRAHİ UYGULAMALARINDAKİ DEĞİŞİM Gawande AA, Amer J Surg 181:551,2001

• CERRAHİ HASTALIKLAR ARTIK SADECE CERRAHİ DEĞİLDİR.

– MEME KANSERİ ÖRNEĞİ: SADECE AMELİYATI YAPMAYI ÖĞRENMEK YETERLİ DEĞİLDİR. BİLİMSEL AÇIDAN CERRAHİNİN YANISIRA HORMON TEDAVİSİ, GENETİK TANI YÖNTEMLERİ, YENİ KEMOTERAPİLERİ, SENTİNEL LENFNODU BİYOPSİSİ VE DİĞER RADYOLOJİK YÖNTEMLERİN BİLİNMESİNİ VE UYGULANMASINI DA GEREKTİRİR.

CERRAHİ EĞİTİMDE HEDEFİMİZ NEDİR ? İyi cerrah yetiştirmektir.

MEVCUT YAKLAŞIMLARIMIZLA BU HEDEFLERE ULAŞIYORMUYUZ ?

21. YÜZYILDA CERRAHİ EĞİTİMGawande AA, Amer J Surg 181:551,2001

İYİ CERRAH Gawande AA, Amer J Surg 181:551,2001

• GENİŞ VİZYONU OLAN CERRAH

• HUMANİSTİK YAKLAŞIMLA EN İYİ SONUCA ULAŞAN CERRAH

• ÜÇ KOMPONENT:

– TEKNİK BECERİ

– EMNİYETLİ MUHAKEME

– YÜKSEK MORAL PERFORMANSI (BİLİNÇ, ADANMIŞLIK)

CERRAHİ EĞİTİM : ÖNERİLER Royal College of Physicians and Surgeons of Canada

• CERRAHİ HUMANİZM• CERRAHİ TARİHÇE : CERRAHİ BULUŞLARIN

ÇIKIŞI• INTERNET TEKNOLOJİSİNİN HEM HASTA

HİZMETİ HEMDE EĞİTİMDE KULLANILMASI• CERRAHİ EĞİTİCİLERİ İÇİN EĞİTİM

METODOLOJİLERİ FORMAL EĞİTİMİ• CERRAHİ EĞİTİM İÇİN FİNANSAL VE

AKADEMİK TANIM

CERRAHİ EĞİTİM : ÖNERİLER Royal College of Physicians and Surgeons of

Canada

• AMELİYATHANE BECERİLERİNİN KAZANDIRILMASI İÇİN SİMULATÖRLERİN VE BECERİ LABORATUVARLARININ KULLANIMI

• SAĞLIK POLİTİKALARI VE YÖNETİMİNİN ÖĞRETİLMESİ

• CERRAHİ EĞİTİMDE HASTANE ROLÜNÜN AZALDIĞI KAVRAMININ VERİLMESİ

• CERRAHİ USTALIĞININ YENİDEN GÜNDEME GELMESİ VE CERRAHİ ARAŞTIRMANIN CANLANDIRILMASI

Cerrahi Eğitim : Öneriler

• Fizyoloji / Mikrobiyoloji , moleküler biyoloji, genetik konularında bilgi sahibi olmak

• Sanal gerçeklilik: eğitimde kullanımı gerekecektir

GELECEKTE

CERRAHİ BİLİM VE TEKNİKTE

NELERİN GELİŞECEĞİNİ

KESTİRMEK GÜÇ

KLİNİK ARAŞTIRMA EĞİTİM

ARAŞTIRMAMETODOLOJİLERİNİ

ÖĞRENME

BİLİMSEL VERİLERİ DEĞERLENDİRME

ARAŞTIRMA VE CERRAHİ EĞİTİM

AKADEMİK CERRAH YETİŞTİRME

Daha iyi klinik uygulama

Tıpta Uzmanlık Eğitiminde Yeni Eğilimler

• Mezuniyet sonrası eğitim müfredatı

• Yeni teknolojinin eğitimde kullanımı

• Yeterliliğin değerlendirilmesi

• Tıp eğitiminde profesyonelizm

Yeni teknolojilerin eğitimde kullanımı

• Simülatörlerin kullanımı :

– Pilot eğitimi

– Klinik beceri eğitiminde kullanımı

– Yararları: etkili geribildirim alınması, tekrarlanabilir olması, güçlüğünün ayarlanabilmesi, çoklu öğrenim stratejilerinin kullanımı, değişik klinik durumların kullanımı, kontrollü eğitim ortamı, kişisel öğrenme

• E- öğrenme : bilişim ve iletişim araçlarının kullanımı

– Web ortamlı eğitimHarden RM Emerg Med J 2006, 23:798-802

Tıp eğitiminde denetim önemlidir.

• Tıpta Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği: TUK

• Uzmanlık Yeterlik Kurulları / Dernekler

Mesleğin sahipleri olarak kendi mesleği eğitimimizi planlama, denetleme ve değerlendirme

sorumluluğumuzu unutmamalıyız.

SONUÇ

• 21. Yy da CERRAHİ EĞİTİMDEKİ DEĞİŞİM FELSEFESİNİ KAVRAMAK VE YAŞAMA GEÇİRMEK ŞARTTIR

• ÇEKİRDEK EĞİTİM PROGRAMI HAZIRLANMALIDIR (YETERLİLİK KURULU)

• TEMEL BİLİMLERDE CERRAHLARIN İLERİ EĞİTİM YAPMALARI YÖNÜNDE ÇALIŞMALAR YAPILMALIDIR

• ARAŞTIRMA EĞİTİMİ KAPSANMALIDIR

Teşekkür ederim …