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NODI DECISIONALI
nella ges-one del
LATTANTE FEBBRILE s.s.l. nell’ambulatorio del pediatra di famiglia
LATTANTE FEBBRILE SENZA SEGNI DI LOCALIZZAZIONE: Revisione del PDTA dopo 10 anni 2006-‐2016
ARP Vicenza
Jacopo da Ponte Bassano del Grappa
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DIAGNOSI
L’approccio diagnos-co al bambino febbrile senza segni di localizzazione prevede:
1. accurata anamnesi (patologica remota e prossima e dell’andamento della febbre) – L’anamnesi deve essere molto accurata e deve tener conto dell’età, delle
condizioni generali preceden- il faKo febbrile (malaLe soKostan-), del grado della febbre e dei faKori epidemiologici (contaL con mala-, epidemia nella comunità, vaccinazioni recen-)
2. aKenta valutazione clinica delle condizioni generali del bambino – L’esame obieLvo va faKo meKendo il bambino a proprio agio e deve
comprendere la valutazione della frequenza cardiaca e respiratoria, di torace, cuore, addome, stazioni linfonodali, apparato ORL, tessu- molli, ossa e ar-colazioni, esame neurologico. Oltre al giudizio clinico soggeLvo per la valutazione dello stato generale si può u-lizzare la scala di Yale (vedi tabella)
DIAGNOSI
3. eventuali esami di laboratorio – Gli esami di laboratorio possono essere di screening (Emocromo, Formula, PCR,
s-ck urine e es.urine a fresco) e specifici (emo e liquorcultura)
– Emocromo: il rischio di baKeriemia aumenta proporzionalmente all’aumento dei GB (sopra i 15.000 è del 3-‐4%, sopra 20.000 dell’8-‐10%); il rischio va considerato elevato anche quando i GB sono <5.000
– Conta dei neutrofili: è ancora più specifica e sensibile di quella dei globuli bianchi; con una conta assoluta dei neutrofili sopra i 10.000/mm³, il rischio di baOeriemia sale all’8-‐10%.
– PCR: studi recen- indicano come la valutazione di questo parametro (a par-re da 12 ore dopo l’insorgenza della febbre) sia indice ancora più prediLvo rispeKo alla conta dei GB e dei neutrofili nella valutazione del rischio di baKeriemia
4. conoscenza dell’affidabilità e aKendibilità dei genitori
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NOTE
• necessità di una assistenza precoce e specialis-ca, in modo da fornire quanto prima una diagnosi anche orienta-va di malaLa
• potenziamento e ricorso alla pra-ca della “osservazione breve” quale tappa intermedia privilegiata nel percorso diagnos-co-‐terapeu-co, dove operare secondo schemi mira- e collauda-
• possibilità di eseguire, ove possibile, test rapidi di orientamento diagnos-co (GB, PCR, analisi delle urine) direKamente nell’ambulatorio del Pediatra di famiglia
• collaborazione fra ospedale (PS pediatrico e laboratorio) e pediatri di famiglia, finalizzata ad assicurare al paziente un -po di assistenza alterna-va al ricovero ospedaliero
Algoritmo
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Algoritmo
Con quale tempisTca visiT un LFssl?
0%
25%
50%
75%
100%
0-‐1 mese 1-‐3 mesi 3-‐12 mesi 12-‐36 mesi
Il prima possibile in ogni caso Entro 12 ore dall’insorgenza della febbre in ogni caso Entro 12 ore dall’insorgenza della febbre SOLO se al triage telefonico la situazione appare grave o poco chiara
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Con quale tempisHca visiH un laJante febbrile
Senza segni di localizzazione
?
2006 2016
Le nostre raccomandazioni
Neonato • subito 1-‐3 mesi • tempes-va • entro le 12 ore 3-‐12 mesi • subito se segni di gravità o TC >40°C • entro le 24/48 ore
Entro due ore per un qualsiasi punto del semaforo rosso • Temperatura ≥38 °C (0-‐3 mesi) o ≥39 °C (3-‐6 mesi)
Quando decidi il ricovero di un LFssl sulla base delle sue condizioni generali?
0%
25%
50%
75%
100%
0-‐1 mese 1-‐3 mesi 3-‐12 mesi 12-‐36 mesi
Sempre In caso di condizioni intermedie poco compromesse ma test diagnos-ci di self-‐help o esami di laboratorio altera- Solo in caso di condizioni generali molto compromesse
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Il neonato va sempre
ospedalizzato?
2006 2016
SI SI
Le nostre raccomandazioni
LaJante febbrile tra 1-‐3 mesi: Indicazioni al ricovero?
Le nostre raccomandazioni
2006 2016
compromissione clinica esami alteraT
unwell indici di flogosi aumentaT
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La clinica è di aiuto nell’ individuare le IBS ?
2006 2016
SI SI
Le nostre raccomandazioni
Quali prediJori di rischio di IBS e
IBI?
2006 2016
SISTEMA A SEMAFORO
Le nostre raccomandazioni
SCALA DI YALE
NOT CONFIRMED
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VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI MALATTIA SEVERA NEL BAMBINO FEBBRILE CON ETÀ < 5 ANNI
Basso rischio Rischio intermedio Alto rischio
Colore Colore normale della pelle, labbra e lingua
Pallore riferito dai genitori o da coloro che si prendono cura del bambino
Pallido, marezzato, cinereo o cianoTco
Alvità • Risponde normalmente agli sTmoli • È contento o sorride • Resta sveglio o si sveglia rapidamente • Non piange o piange normalmente
• Non risponde normalmente agli sTmoli • Si sveglia solo dopo sTmolazioni prolungate • Alvità diminuita • Non sorride
• Non risponde a sTmoli •Appare malato ai professionisT sanitari • Non risvegliabile o non riesce a restare vigile se svegliato • Pianto debole, di alta intensità o conTnuo
Respirazione Normale
• Alitamento delle pinne nasali • Tachipnea:
FR >50 al/min (6-‐12 mesi) FR >40 al/min (>12 mesi)
• Saturazione O2 ≤95% • CrepiTi all’auscultazione
GrunTng* • Tachipnea:
FR >60 al/min (a qualsiasi età) • RientramenT intercostali moderaT o severi
Circolazione e Idratazione
Pelle e occhi normali • Mucose umide • Tachicardia: • FC >160/min se < 12 mesi • FC >150/min se 12-‐24 mesi • FC > 140/min se 2-‐5 anni
• Mucose secche • Scarso appeTto nei neonaT • Tempo di ricircolo ≥3 sec • Diuresi diminuita
RidoOo turgore della pelle
Altro Febbre ≥5 giorni • Arto o arTcolazioni gonfie • Non carica il peso o non usa un’estremità • Nuova massa >2 cm
• Temperatura ≥38 °C (0-‐3 mesi) o ≥39 °C (3-‐6 mesi) • Rash che non impallidisce • Fontanella tesa • Rigidità nucale • Convulsioni • Segni neurologici focali o Crisi focali • Vomito biliare
Liviana Da Dalt
VPP per infezione baKerica
< 1 mese 25% 1-‐3 mesi 19% 3-‐12 mesi 6,5% Occult bacteraemia is uncommon in febrile infants who appear well,
and close clinical follow-‐up is more appropriate than blood tests . Susanna Hernandez-‐Bou Acta Pædiatrica Maggio 2014
Children aged three to 36 months who were febrile, but otherwise appeared well
Of the 591 pa-ents, only six (1.0%) had a true bacterial pathogen and three of those were Streptococcus pneumoniae (0.5%). None of the children with pneumococcal bacteraemia had been immunised.
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3-‐12 mesi: Cosa inserire sempre in cartella
• Colore cute • Idratazione cutanea • FR • FC • Tempo di refill
Febbre senza segni di localizzazione Principali punH criHci
Quando decidi di eseguire dei test diagnosTci ad un LFssl?
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Quali test diagnosTci di primo livello riTeni opportuni per un LFssl che necessiT di un approfondimento diagnosTco?
0
25
50
75
100
1-‐3 mesi
3-‐36 mesi
LaJante febbrile tra 1-‐3 mesi: quando esami?
Le nostre raccomandazioni
2006 2016
SEMPRE
SEMPRE
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1-‐3 m
Le nostre raccomandazioni 2006 2016 LaJante febbrile tra 3-‐12 mesi mesi: quando eseguire accertamenH e quali?
3-‐36 m: solo nel bambino che appare poco compromesso (il molto compromesso va ospedalizzato) GB con Neutrofili PCR Esame urine + ev. emocoltura
Presenza di prediOori anche precoci di IBI e IBS Esame urine PCT PCR GB con Neutrofili
NOT CONFIRMED
Quali dei seguenT test diagnosTci esegui nel tuo studio con gli strumenT di self help?
1,9 33,7
0
93,3
4,8
0
25
50
75
100
Conta GB PCR VES MulTsTx Urine
nulla
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3-‐12 mesi:
Febbre senza segni di localizzazione
Principali punH criHci
Test diagnos-ci da dover eseguire sempre in ambulatorio
A quali laOanT febbrili senza segni di localizzazione di 3-‐12 mesi decidi usualmente di prescrivere una terapia anTbioTca?
A tul i laOanT febbrili di 3-‐12 mesi, indipendentemente dalle condizioni cliniche
A tul i laOanT febbrili 3-‐12 mesi, anche in assenza di segni di compromissione e/o di esami di laboratorio alteraT, oltre il 3° giorno di febbre
Ai laOanT 3-‐12 mesi, dopo aver eseguito degli esami in aOesa del risultato
Ai laOanT 3-‐12 mesi senza segni clinici di compromissione ma con esami di laboratorio (GB e/o PCR) alteraT che fanno sospeOare una baOeriemia
Ai laOanT febbrili 3-‐12 mesi con segni clinici di compromissione
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Nel caso in cui tu ritenga necessario intraprendere in un LaOante Febbrile senza segni di localizzazione una terapia anTbioTca empirica senza ricorrere al ricovero ospedaliero,
quale anTbioTco prescrivi prevalentemente?
1-‐3 m
Le nostre raccomandazioni
2006 2016
3-‐36 m, in cui si sospeOa-‐ in base ai segni clinici e di laboratorio -‐ una baOeriemia, in aOesa dell’emocoltura -‐ Amoxicillina 100 mg/Kg/die in 3 somministrazioni e/o -‐ Cewriaxone 50-‐100 mg/Kg/die i.m in 1 somm.
LaJante febbrile tra 3-‐12 mesi mesi: quando terapia anHbioHca empirica
In assenza di diagnosi, se la febbre persiste oltre l’aOeso per una malala autolimitantesi, considerare il ricovero
NOT CONFIRMED
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Valutazione AGREE
Linee Guida analizzate
LG LG LG LG
Obielvi generali
Coinvolgimento Stakeholders
Criteri di selezione delle evidenze
Legame raccomandazioni ed evidenze
Raccomandazioni specifiche o ambigue
Applicabilità
Indipendenza editoriale
Note
