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24.02.2015
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Der geforderte Patient – Wie können wir den Patienten im Versorgungsalltag unterstützen?
Kerstin Rhiem
Zentrum Familiärer Brust- und Eierstockkrebs
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Der geforderte Patient und der geforderte gesunde Mensch mit einer erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit
2
kurze Einleitung – Familiäres Mammakarzinom als Paradigma für erhöhtes Krebsrisiko
vorsorgliche Operation – ein Beispiel für nicht-direktive Kommunikation mit geforderten Pat./Ratsuchenden
kurzer Ausblick – geforderter Arzt und Pat./Ratsuchender im Zeitalter der Genetik
24.02.2015
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Der geforderte Patient und der geforderte gesunde Mensch mit einer erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit
kurze Einleitung – Familiäres Mammakarzinom als Paradigma für erhöhtes Krebsrisiko
vorsorgliche Operation – ein Beispiel für nicht-direktive Kommunikation mit geforderten Pat./Ratsuchenden
kurzer Ausblick – geforderter Arzt und Pat./Ratsuchender im Zeitalter der Genetik
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BC
BC OC
OC
* Zentrum für Krebsregisterdaten (http://www.rki.de)
Einleitung
BRCA1/2 Diagnostiknachfrage steigt international
• ´Angelina Jolie-Effekt´ (Evans et al., 2014)
• Therapierelevanz (Pt-Derivate, PARPi)
15-20% aller Fälle haben eine familiäre Belastung
• Häufung von BC, OC, mBC, assoziierte Tumoren
• autosomal dominant mit reduzierter Penetranz
• Lebenszeitrisiko: BC 60% BRCA1/2; OC 20-55% BRCA2/1
• Empirische BRCA1/2 Mutationshäufigkeit: 24% (3%-51%)
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Präventive Optionen
• intensivierte Brustkrebsfrüherkennung
• prophylaktische (kontralat.) Mastektomie
• prophylaktische bilaterale Salpingo-Oophorektomie
• Lebensstilintervention
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intensivierte Früherkennung
BRCA1/2-Mutationsträgerinnen
Altersabhängige, erhöhte Erkrankungsrisiken für Mamma-
und Ovarialkarzinom
TNBC
Normal 30
HER2
Luminal A
Luminal B
BRCA1BRCA2
RAD51C*
Genotyp-Phänotyp-Korrelation
prophylaktische Mastektomie
prophylaktische Ovarektomie
Zielgerichtete Therapie
Einleitung
München
Würzburg
Heidelberg
DüsseldorfKöln/Bonn
Dresden
Berlin
Ulm
Hannover
Kiel
MünsterGöttingen
Tübingen Regensburg
Leipzig
*Institute for Medical Genetics, Statistics and Epidemiology, Leipzig
18.875 in 2014; exp. +3.000 new families in 2015> 5.000 mutation carriers
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• since 1996, 15 centres (coordinator: Rita Schmutzler)
• national database (IMISE*, Leipzig)
• national DNA-biobank (center Cologne)
German Consortium of Hereditary Breast and Ovarian Cancer (GC-HBOC)
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Erste prospektive Daten !Erste prospektive Daten !Erkrankungsrisiken für BRCAErkrankungsrisiken für BRCA--MutationsträgerinnenMutationsträgerinnen
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 20 30 40 50 60 70
BRCA1 MaCa
BRCA1 OvCa
Allg. MaCa
Allg. OvCa
Alter
Mavaddat et al. JNCI 5.6.2013
0
10
20
30
40
50
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80
90
100
0 20 30 40 50 60 70
BRCA2 MaCa
BRCA2 OvCa
Allg. MaCa
Allg. OvCa
Alter
Erk
ran
ku
ng
sri
sik
o %
Der geforderte Patient und der geforderte gesunde Mensch mit einer erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit
kurze Einleitung – Familiäres Mammakarzinom als Paradigma für erhöhtes Krebsrisiko
vorsorgliche Operation – ein Beispiel für nicht-direktive Kommunikation mit geforderten Pat./Ratsuchenden
kurzer Ausblick – geforderter Arzt und Pat./Ratsuchender im Zeitalter der Genetik
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ZentrumFamiliärer Brust-und Eierstockkrebs
Quelle: RKI, Jan. 2015
„The Jolie effect“
Kerstin Rhiem 10
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ZentrumFamiliärer Brust-und Eierstockkrebs
Illusion der Gewissheit -Kunst der Risikokommunikation
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Individuelle Risikokalkulation
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ZentrumFamiliärer Brust-und Eierstockkrebs
Alternative: Intensivierte Früherkennung
BRCA1/2 pos Nicht -informativ mod. Risikogene
GPOH
Beginn* 25
Kernspintomographie
Jährlich
Sonographie Halbjährlich
Mammographie
b.B., >40 Jahre alle 2 Jahre
Ende 70 Jahre
5 Jahre vor dem jüngsten Ersterkrankungsalter
Änderung!
Aber im Rahmen von Studien: hohe RecallrateMRT-Indikatoren (Spezifität!)Restdrüsengewebe nach pMTXMortalitätssenkung?
neu neu
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TNBC
Normal 30
HER2
Luminal A
Luminal B
Genotype determines phenotype and clinical disease course
Genotype relevant for clinical decision on the uptake of preventive measures
BRCA1BRCA2
RAD51C*
Klinische Implikationen: Genotyp/Phänotyp
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Molecular subtypes
*Meindl et al. Nat. Genet 2010
Gevensleben et al. 2014
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Mutationsstatus Gesamt Kontr. CA verstorben
Nicht-informativ 4326 253 (5.8%) 1884 (43.6%)
BRCA1 1259 193 (15.8%) 1259 (40.4%)
BRCA2 650 56 (8.6%) 301 (46.3%)
11%vs.44%
Restrisiko 3% (Ev+) bis <10% (Ev-)
Rebbeck et al.
Einflussfaktoren
Risikoreduktion durch pOVX
Operationsrisiken
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Inhalt: 10-20%Inhalt: 10-20%
Beziehung: 80-90%Beziehung: 80-90%
10-20%: Strukturen und Verhalten (sichtbar) (Un)wahrheit, Beurteilung, Selbstbegrenzung
80-90% Psychosozialer (unsichtbarer Bereich) Vertrauen, Gefühle, Chemie, Hintergründe,Konflikte, Unzufriedenheit, Sympathie,Antipathie, Motivation
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Genetic Testing BRCA 1/2Genetic Testing BRCA 1/2
Counseling (genetic test result, risk communication)Counseling (genetic test result, risk communication)
T-O: HADS-D
Healthy BRCA1/2 mutation carriers (p=100)Healthy BRCA1/2 mutation carriers (p=100)
BRCA1/2 mutation carriers with breast cancer (p=100)BRCA1/2 mutation carriers with breast cancer (p=100)
Psychological counselling and diagnosticPsychological counselling and diagnostic
T-1: questionnaires (at home)HADS, FMBS, FPI-R, FKK
T-2: questionnaire (at home)HADS, FEPM-1DCS and SF-8, BREAST-Q (Mastectomy pre-operativ)
Bilateral or contralateral PM without reconstruction
Bilateral or contralateral PM without reconstruction
Bilateral or contralateral PM with reconstruction
Bilateral or contralateral PM with reconstruction
Multimodal surveillance, no PM or no procedure
Multimodal surveillance, no PM or no procedure
T-3: after six months (by phone)HADS and SF-8
add: BREAST-Q Reconstruction post-operativ BREAST-Q Mastectomy post-operativ
MoreRisk Trial: Modeling of economic, legal, ethical and communicative consequences of prophylactic surgery
Schmutzler R, Taupitz J, Dabrock P, Stock S
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Decision aidsDecision aids
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Zusammenfassung 1
• Recht auf informationelle Selbstbestimmung: evidenzbasierte Informationen zu gesundheits- oder krankheitsbezogene Entscheidungen und Beteiligung
• Gesunde Ratsuchende / Patienten und Ärzte treffen gemeinsam Entscheidungen (shared decision making)
• Ärzte verstehen Risiken und kommunizieren sie nicht-direktiv, vollständig, verständlich und transparent:
– Absolute Risiken (Risikoreduktion), natürliche Häufigkeiten, Angaben von Bezugsgrößen, kein „mismatched framing“ (RR/hohe Zahlen für Nutzen-, AR/niedrige Zahlen für Schaden, Risiko-Nutzen Bewertung, konkurrierende Risiken/Einflußgrössen, Alternativen)
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Zusammenfassung 2
• Verstehen und Verständnis bei RS/Patienten erreichen und überprüfen
• Entwicklung von evidenzbasierten Entscheidungshilfen (vollständig, unverzerrt, verständlich), Evaluation in RCT´s, Implementierung
• Psychosoziale Begleitung
• Risikokommunikation trainieren:
– Arzt-Patienten-Gespräch
– in die studentische Lehre integrieren
– Schulung von KollegInnen in Kooperationspartnerzentren
– subspez. Breast-care-nurses (Councelling-nurse)/Entscheidungslotsen etablieren
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Der geforderte Patient und der geforderte gesunde Mensch mit einer erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit
kurze Einleitung – Familiäres Mammakarzinom als Paradigma für erhöhtes Krebsrisiko
vorsorgliche Operation – ein Beispiel für nicht-direktive Kommunikation mit geforderten Pat./Ratsuchenden
kurzer Ausblick – geforderter Arzt und Pat./Ratsuchender im Zeitalter der Genetik
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Calculation of a polygenic risk score (PRS) refines the genetic risk among BRCA1/2-positive and -negative women
Genetic risk variants
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Mutationshäufigkeit
Erk
ran
kun
gsw
ah
rsch
ein
lich
keit
Hochrisikogene: relatives Risiko ca. 5-10fach
Moderate Risikogene: relatives Risiko ca. 2-5fach
Niedrig-Risikovariante: relatives Risiko 1,1-2fach
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Stand der Forschung: Interaktion vieler Risikogene
20-30% unklaregenetische Varianten
Mutationshäufigkeit
Erkr
anku
ngs
risi
ko
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Zukünftig nicht nur Prädiktion des Erkrankungsrisikossondern auch des Tumorsubtyps!
Bei welchem Risiko und welchem Tumorsubtyp welche klinischen Intervention?
•Wann welche Früherkennung?
•Wann welche prophyl. OP?
•Welche Therapieoption (PARP)?
•Welches Familienmitglied kann entlastet werden?
Stand der Forschung: Risikokontinuum
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1. Valide risk indicators for the identification of persons at risk available
2. Valide diagnostic indicators early detection available
3. Specific phenotype, e.g. penetrance, histo-pathological subtype, natural disease course, efficacy of preventive measures and response to therapy known
4. Evidence that diagnostic indicators, prophylactic surgery lead to better outcome in the target risk group
5. All four requirements must be fulfilled
6. Prospective clinical studies
Prerequisites for risk-adjusted preventive measures
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit