Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
OKUŽBE SKLEPOV IN KOSTI
Lotrič – Furlan Stanka
Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center Ljubljana
AKUTNO VNETJE SKLEPA
Povzročitelji: • bakterije
• virusi
• glive
• mikobakterije, borelije lymske borelioze
Starost Povzročitelj
3 mesece Staphylococcus aureus
Streptococcus agalactiae
po Gramu negativne črevesne bakterije
Candida
3 mesece – 5 let Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Kingella kingae
Haemophilus influenzae tipa b
> 5 let Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
> 15 let Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Streptococcus spp.
Pseudomonas aeruginosa
Serratia marcescens
Escherichia coli
Anaerobne bakterije
Neisseria gonorrhoeae
(pri spolno aktivnih osebah)
- Razsoj bakterij po krvi - širjenje vnetja iz okuženih tkiv in kosti - vnos bakterij v sklep pri poškodbah, operaciji, aplikaciji zdravila,……
Revmatološki priročnik za družinskega zdravnika
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
reaktivni artritis, Lymski artritis, degenerativne spremembe sklepov, protin, pseudoprotin, sinovijske hondromatoze, juvenilni idiopatski artritis, zlomi, tumorji..
težave pri starostnikih (predhodno antibiotično zdravljenje, degenerativne
spremembe, protin,….)
Zdravljenje septičnega artritisa
Za zdravljenje septičnega artritisa so potrebni veliki odmerki parenteralnih antibiotikov, izkušnje s peroralnim zdravljenjem so skope;
Pri nas 3 tedne i.v., izjema streptoki, H. influenzae (2 tedna), > 3 tedne P. aeruginosa
nekateri priporočajo vsaj 14 dnevno parenteralno zdravljenje, nato 2-4 tedensko peroralno zdravljenje, če lahko glede na povzročitelja in antibiogram izberemo antibiotik z dobro peroralno absorbcijo (kinoloni, amoksicilin, klindamicin, linezolid) QUIBA
Priporočila za antibiotično zdravljenje septičnega artritisa glede na povzročitelja
Razmaz po Gramu
Antibiotik izbire
(parenteralno)
Druge možnosti (parenteralno) Trajanje
zdravljenja
(tedni)
Grampozitivni koki v skupinah
občutljivi za meticilin (Staphylococcus aureus, KNS)
flukloksacilin 2g / 4 ali 6 h cefazolin 2 g / 8 h
ali
klindamicin 600 do 900 mg / 8 h
3
Grampozitivni koki v skupinah
proti meticilinu odporni
(MRSA, KNS )
vankomicin 1g / 12 h linezolid 600 mg / 12 h
daptomycin 6mg/kg t.t.
3
Grampozitivni koki v verižicah (Streptococcus spp.)
penicilin G 4 mil. IE / 4 h cefazolin 2 g / 8 h
ali
klindamicin 600 do 900 mg / 8 h
2
Gramnegativni bacili
(enterobakterije, Haemophilus
influenzae *)
ceftriakson 2g / 24 h
ali
cefotaksim 2 g / 8 h
ciprofloksacin 400 mg / 12 h 2* - 3
Pseudomonas aeruginosa cefepim 2 g / 12 h ali
ceftazidim 2 g / 8 h ali
piperacilin/tazobaktam 4,5g/8h
+
gentamicin 5 mg/kg / 24 h
3 - 4
Ni vidnih bakterij v razmazu flukloksacilin 2g / 4 ali 6 h ali
ceftriakson 2 g / 24 h
ali
cefotaksim 2 g / 8 h
3
MRSA – proti meticilinu odporen Staphylococcus aureus.
KNS – koagulazno negativni stafiloki.
*Bolnike z artritisom, ki ga povzroča H. influenzae zdravimo dva tedna.
QUIBA 4 tedne, najmanj 2 tedna i.v.
1. Klinični primer
- 41 letni moški, samski, 3x tedensko službeno potuje v tujino
- Nevrogeni mehur po infarktu hrbtenjače Th3-5, samokateterizacija
- V zadnjih 3 mesecih 3x zdravljen zaradi okužbe sečil (amoksicilin, nitrofurantoin)
Sedanja bolezen: dan pred sprejemom oteklo, boleče D koleno, gibljivost zavrta; izbrani zdravnik opravil punkcijo kolena, aplikacija kortikosteroida; laboratorijski izvidi SR 50 mmHg, L 14,5x 109/L, CRP 105 mg/L
1. Klinični primer (nadaljevanje)
Hospitalizacija: znaki vnetja D kolena, CRP>300 mg/L, L 13,3, DKS: 85 % segment
Punkcija sklepa: L 119x109/L, nevtro gran 83% Rtg kolena: bp Mikrobiološke preiskave: - gramski razmaz: po Gramu negativni diplokoki - hemokulture: neg - PCR: N. gonorrhoeae Empirično zdravljenje: flukloksacilin 2 g/6 ur i.v., nato
ceftriakson 1g /24 ur 7 dni 2x izpiranje kolena, artroskopska lavaža, ceftriakson 1g/dan i.v. 7
dni (dnevna bolnišnica) Dg: Gonartritis desno, Gonokokna okužba desnega kolena
PCR (širokospektralni evbakterijski PCR)
dokazujemo prisotnost bakterij s pomnoževanj gena 16S rRNK prednosti: boljša občutljivost (55-96%), specifičnost 95-100% hitrejši rezultat slabosti: ne moremo dokazati občutljivosti oziroma odpornosti
bakterij na antibiotike, ocena težja, lažno pozitiven dopolnilna metoda bakterijski kulturi, če je negativna oz
pri bolnikih, ki so že dobili antibiotik oz. za bakterije, ki rabijo posebna gojišča ali pa zaradi majhne koncentracije bakterij
OKUŽBE KOSTI
povzročajo bakterije, redko glive
prizadene vse starostne skupine
pri otrocih polovica osteomielitisov
do 5 leta starosti
akutni, kronični
Klasifikacija osteomielitisov (po Waldvoglu - glede na način nastanka okužbe)
hematogeni osteomielitis (pri otrocih, pri odraslih redko)
osteomielitis, ki nastane zaradi neposrednega
širjenja vnetja iz sosednjih tkiv ali neposrednega vnosa klic
- pri osebah z normalno prekrvljenostjo ali z
moteno prekrvljenostjo
2. Klinični primer
82 letna bolnica: arterijska hipertenzija, osteoporoza, po mastektomiji zaradi ca dojk (1968, 1975), po radioterapiji, po holecistektomiji, zlom kolka 2005 (osteosinteza)
Sedanja bolezen: D rama jo boli 14 dni, T do 39C, mrzlica, oslabela
Hospitalizacija: D rama otekla, koža pordela, topla - L 20,2x109/L, CRP 315 mg/L, DKS pomik v levo 18 % nesegm, Punkcija sklepa: moten, PVT–L 31,9x 109/L, nevtrof granul 92 % Mikrobiološke preiskave: - Gramski razmaz: po Gramu pozitivni koki v verižicah - Hemokulture: S. disgalactiae-equisimilis G - Punktat rame: S. disgalactiae-equisimilis G - Prisotnost kristalov v punktatu: neg
2. Klinični primer (nadaljevanje) Izkustveno zdravljenje: flukloksacilin i.v., po prejemu izvidov kristalni penicilin 4
mil IE/4 h i.v.
2x artroskopska lavaža, klinično in laboratorijsko ni izboljšanja, ortoped predlaga MR D ramena
MR (19. dan): Artritis glenohumeralno z večjim izlivom in sinovitisom tudi v burzi, erozivni osteitis glavice humerusa, osteitis proksimalne metadiafize humerusa, 2 kostna fragmenta ob malem tuberklu, popolna destrukcija hrustanca v sklepu, stanje po rupturi tetiv mišic rotatorne manšete
Operacija (24. dan): resekcija burze in ostankov rotatorne manšete, sinovektomija; postoperativni potek brez zapletov
Antibiotično zdravljenje: 67 dni, 47 dni po operaciji
Trajanje hospitalizacije: 68 dni
Dg: Septični artritis desne rame (S. dysgalactiae), Akutni hematogeni osteomielitis desne nadlahtice
Diagnostika, zdravljenje, izbira antibiotika, način aplikacije
pomembno je dokazati povzročitelja (kri, biopsija, brisi) izkustveno zdravljenje predpišemo samo, če je bolnik febrilen,
septičen, prizadet praviloma zdravimo usmerjeno glede na osamljene
povzročitelje če je povzročitelj, dobro občutljiv za antibiotik z dobro biološko
uporabnostjo, lahko že od začetka zdravimo per os peroralni betalaktamski antibiotiki (protistafilokokni,
cefalosporini), ki imajo slabšo biološko uporabnost, se ne priporočajo
za peroralno zdravljenje se priporočajo kinoloni, klindamicin, linezolid…
kombinacija z rifampicinom! Zimmerli W, Sendi P. Orthopedic biofilm infections. APMS 2017; 125:
353-64.
Osteomielitis (trajanje zdravljenja)
Akutni osteomielitis: vsaj 2 tedna i.v, nato per os do skupno 6-12 tednov
Kronični osteomielitis: vsaj 2 tedna i.v., 3-6 mesecev per os, do normalizacije laboratorijskih izvidov (SR, CRP)
Antibiotično zdravljenje osteomielitisa
Povzročitelj Najprimernejši antibiotik in odmerek Druge možnosti
Staphylococcus aureus flukloksacilin 2g/4 - 6 ur iv cefazolin 2 g/8 ur iv
MRSA vankomicin 1 g /12 ur iv
linezolid 600 mg/12 ur iv ali po ali teikoplanin
12mg/kg/12ur (5 odmerkov), nato na 24 ur ali
daptomicin 6-10 mg/kgTT/24 ur
Streptococcus spp. penicilin G 4 mil. IE /4 -6 ur iv cefotaksim 2g/8 ur i. ali ceftriakson 2 g/24 ur iv
Enterobakterije ciprofloksacin 400 mg/12 ur iv nato
750 mg/12 ur po ali levofloksacin 750
mg /24 ur po
ceftriakson 2 g/24 ur iv ali cefotaksim 2 g /8 ur iv
Pseudomonas
aeruginosa
cefepim 2g/8 ur iv ali piperacilin s
tazobaktamom 4,5 g/8 ur
ciprofloksacin 400 mg12 ur iv nato 750 mg12 ur po
posvetu z infektologom
Enterokoki penicilin G 4 mil. IE /4 -6 ur iv ali
ampicilin 2g/4 ur gentamicin
1g/kgTT/8 ur
vankomicin 1g12 ur gentamicin 1g/kgTT/8 ur
Hematogeni osteomielitis pri odraslih
infekcijski spondilodiscitis
(vertebralni osteomielitis)
Algoritem preiskav pri bolniku s sumom na spondilodiscitis
Osteomielitis: občutljivost in specifičnost slikovnih preiskav
Smids C, et al. Infection 2017; 45: 41-9.
Preiskava Občutljivost (%) Specifičnost (%)
Scintigrafija skeleta 95 33
Scintigrafija z označenimi levkociti
88 85
MRI
PET/CT
95
96
88 – 96
95
SPONDILODISCITIS
IDSA 2015
We recommend a total duration of 6 weeks of parenteral or highly bioavailable oral antimicrobial therapy for most
patients with bacterial NVO (strong, low).
Empirično zdravljenje le v primeru, če je bolnik septičen, prizadet, ogrožen
Spondilodiscitis: trajanje antibiotičnega zdravljenja
Empirično zdravljenje (bolnik septičen, prizadet) kužnine
flukloksacilin 2g/4-6 ur + ciprofloksacilin 400 mg/12 ur
Nato glede na povzročitelja in antibiogram
MSSA, MSSS: flukloksacilin 2g/4-6 ur najmanj 2 tedna,
nato levofloksacin 750 mg/24 ur + rifampin 450 mg/12 ur
Ali lahko skrajšamo parenteralno zdravljenje (najmanj 2 tedna) ???
Krajše parenteralno zdravljenje se ne priporoča:
- starost > 75 let
- MRSA okužbah
- kronična ledvična bolezen
- epiduralni absces
- nedrenirani abscesi
- multirezistentne okužbe
Literatura
1. Chokkalingam S, et al. Diagnosing acute monoarthritis in adults: a practical approach for the family physician. Am Fam Physician 2003; 68: 83-90.
2. Ross JJ. Septic arthritis of native joints. Infect Dis Clin N Am 2017; 31: 203-18.
3. Berbari EF, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and treatment of native vertebral osteomyelitis in adults. CID 2015; 61: 26-41.
4. Murillo O, Lora-Tamayo J. Pyogenic vertebral osteomyelitis and antimicrobial therapy: It is not just the lenth, but also the choice. CID 2016; 62: 1270-1.
5. Zimmerli W, Sendi P. Orthopedic biofilm infections. APMS 2017; 125: 353-64.
6. Babouee FB, et al. Is switching to an oral antibiotic regimen safe after 2 weeks of intravenous treatment for primary bacterial vertebral osteomyelitis? BMC Infect Dis 2014; 14: