I LA Ordinul nr. . .../.

|r,il rl,'r tl:/tiiirl i" ilpl

UNITATA SANIT

Prenume

DECLARATIE DE INTERESE A MEMBRILOR COMITETULUI DIRECTOR.CONSILIULUI CONSULTATIV, PERSONALULUI CU FUNCTII DECONDUCERE ( SEF SECTIE, SEF LABORATOR. SEF SERVICIU )

Nl lme J+Gtr l L '

Functie E e r a P N .i /a/Adresa piofesional6

2?iT/ / tqt cu r c ,AA ELocul de muncaAclreSa

Adresa e-mail

A. Interese personale

lndicati maijos toate legdturiie cu societelile producetoare, distribuitoare sau impoftatoare demedicamente. materiale sanitare, aparatura medicala precum Si cu reprezentantele din.tara alesocietAtilor comerciale producetoare, distribuitoare sau importatoare demedicamente,materiale sanitare, aparatura medicala:

l Parlicipare finatrciarS la capitalul un€i societdti din categoriile mentionate mai susin i c i una '

Denumirea societdlii

Jf !./t?dtyleN 7, / v l / 5,'

Strada,nrCod postaNumir de arde telefon

participdrit fnanciare

2. ActivitBte/actiyititi care corduc la o remurerare Dersotrali2.1. Legarurt legaruri durabil tudurabile sau permanenl ermanenle (LD)(contract de muncl cu rcmunerare regulatA)

rnlcl una

Denumirea societdlii Naturu legdtutii durabile sau permanefite

2.2. Intervenfie/intervenlii punctualtpunctuale (Ip): conferinte, alte acfiuni de formareinici una'

Denumired soctetdtii

2.3. Altele

Subiectul conferinlelor sau acliunilor de

inici una'

Denumirea sociefitii

3. Alti/alte legiturd/legituri (flr5 remuneare) (FR)lnici una'

Denumirea societdlii

4. Indicafi mai jos toate legeturile cu societeti comerciale indiferent de profilulacestorarproductie, prestari de servicii, distributie, import in orice domeniLl de acllvtrateprecum si cu reprezentantele din tard ale societdtilor comerciale producdtoare. distribuitoaresau exportatoare,

)

B. Interese ale soluluvsotiei

societdlilor comerciale producdtoare, distribuitoare sau importatoare de medioamcnre,materiale sanitare, apamtum medicala:

1. Participare financiartr la capitalul unei societtrli din categoriile mentionate mai sush ic iuna '

Denumirea societdlii .klelinere acliun,

Natura participdrti fnanciare

2. Acfivitate/activitili core conduc la o remunerare Dersotrald2. l. I egatura/legaluri durabili,durabile ,au permanenti permanenle (l D)(contract de munca cu remunerare regulatd)

jnici una'

Denumirea societdtii Nalu/a legdtltrii durabile sau permanente

2.2. Intervenlielinterventii punctualtpunctuale (lp): conferinte, alte actiuni de formarcinici una'

Dehum[reo societdlii

2.3. Al tele

Subiectul confeinlelor sau clcliunilor de

inici una"

Denumirca sucietdlii

3. Alti/alte legtrturi,4egituri (fiirtr remunerare) (FR)

inici una'

Denumitea sociefilii

4. Indicali mai jos toate legbturile cu societAti comerciale indiferent de profilulacestofarproductie, prestari de servicii, distributie, impod in orice dorneniu de activitate

sau exportatoare.

C.lnterese ale rudelor de gradul I (ptrrinti, copii, frali)

Nume, prem)me :li tipulde rudenie

Indica{i maijos toate legdtufile cu societe{ile producdtoare, d ribuitoare sau importatoare demedicamente, materiale sanitare, aparatum medicala precum cu reprezentantele din prA alesocietetilor comerciale producdtoare, distribuitoare sau importato de medicamenre,materiale sanitare, apamtura medicala,:

1. Parficipare linanciarii la capitalul unei societdti ditr categoriile mentionate mal suslnici una'

Denumrea societdtii(delinere acliuu )

Natura participdrit fnanciare

2. Activitate/activit5li care conduc la o remunerare Dersonaltr2. | . Legaturd,4egaluri durabila,/durabile sau permanenl; pemanenle (LD)(contract de munce cu remunerare regulate)

hrcl una

4

Denumirea societdlii Naturu legdturii durabile sau permanente

2.2. Intervenlie/intervenlii punctualUpunctuale (lp): studii clinice fi lucrdri $tiinfificeinici una'

Denumirca societdlii Natura studiilor sdu lucrdrilor ;tiinliJice

2.3. lntervenfie/interventiipunctualtpunctuale (Ip): rapoarte de expeftizainici una-

Denumirea r-ocield!ii De umlrea produsului pentru care s-aintocmit rapo uIde expertizd

2.4.lntervenlie/intervenlii punctualtpunctuale (lp): activitafi de consiliereinici una"

Denunirea sociefulii tura acliritdlii de consihere

. 2.5. Intervenfie/interventiipunctualtpunctuale (Ip): conferinle, alte ac(iuni de formlnici una'

Denumilea ,tocietdlii

2.6. Altele

Subrcctul conferinlelor sau actiunilor de

inici una"

Denumirea societdlii

3. Altd/alte leg[turinegtrturi (IIrtr remunerare) (FR)inici una"

Denumirca societdlri

4. Indicati _mai jos toate legdtu.ile cu societ?itri comerciale indiferent de protilul

acestora:productie, prestari de servicii, distributie, import in orice domeniu de acttvrtateprecum sr cu reprezentantele din fare ale societdtilor comerciale producatoare. distribuitosau exportatoare.

D. Itrterese ale persoatrelor allate in intretinere

societa lor comerciale producbtoare, distribuitoare sau importato de medicamente,materiale sanitare, apamtura medicala :

1. Participare linanciari la capitalul unei societi.ti din cat€goriile menfionate mai sus

Denumirea societdlii . .(delinere acliuni )

ut'a patlicipdrti

de prolilulde activitatedistribuitoare

2. Indicafi mai jos toate legf,tudle cu societdti comerciale indiferentacestora:productie, prestari de servicii, distributie, import in orice domeniuprecum si cu reprezentanFle din tara ale soci ilor comerciale Droducatoare-sau exponatoare.

Subsemnatul/subs€mnata hNdeclar prin p.ezent4 pe p.oprsusceptibile de a aduce atinge.e obiectivit6fiimandafului meu, sunt enumemte mai sus.

cd toate interes€lede c uie sd

directe sau indirectefac dovadA ln cadrul

Md angajez sa declar imediat orice modificare apdrute in legAturd cu c€le mentionate mal sus.

Dat Semnatura

1

ANEXA 2 LA Ord . . . . . . / . . . . . . .

UNITATEA SANITARA...............

DECLARATIE REFERITOAR-E LA INCOMPATIBILITATIA MANAGERULUI PERSOANA FIZICA, A MEMBRILORCOMITETULUI DIRECTOR, A SEFILOR DE SECTIE, DE

LABORATOR SAU DE SERVICIU

t 'Adresa profesionala...

Declar prin prezenta, pe proprie raspundere, ca nu ma aflu in nici una dinsituatiile incompatibilitate de mai jos;

1. Nu exercit nici o alta functie salarizata, nesalarizata sar/siindemnizata, inclusiv in cadrul vreunei autodtati executive, legislative orijudecatoresti;

2. Nu exercit nici o alta activitate sau functie de manager, inclusivneremunefata;

3. Nu exercit nici o activitate sau functie in structurile de conducereale unei alte unitati spitalicesti;

4. Nu exercit nici o functie in cadrul organizatiilor sindicale saupafonale de profil.

Dau prezenta declaratie cunoscand dispozitiile axt.292 Cod penalreferitoare la infractiunea de fals in declaratii.

Ma angajez sa declar imediat orice modificare aparuta in legatura cucele mentlonate mai sus.

Semnatura...:

ANEXA 3 LA Ord....../

DECLAR{TIE DE AVERE

+Categoriile indicate sunt: (l ) agricol; (2) forestier: (3) intravilan; (4)luciu apa: (5) alte categorii de terenuri extravilane. daca sunt in

I. BUNURI IMOBILE1. TerenuriNota: se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari

circuitul civil

2. CLADIRINota: se vor declara inclusiv cele aflate in alte tad

lesii

xcategoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit; (3) casade vacanta; (4) spatii comerciale/de productie

II. BUNURI MOBILEl. Autovehicule/autotudsme, tractoare, masini agricole, salupe,iahturi

si alte mijloace de transport care sunt supuse inmatricularii,potrivit

Adresa Cate-gona*

Anuldoban-dirii

Supra-IALA

Cotapafte

Valoareadeimpozi-tare

Moduldedo-bandire

Titu-larul

t"t i t, lLi 1.1.f /t _: I i ii, '

;-./ i';;iii4t

Adresa Cate-gofla+

Anuldobar-dirii

Supra-fata

Cotapane

Valoareadeimpozi-tare

Moduldedoban-dire

Titu-larul2

l Q t t , i:i;rf/;-l l ;

Nr.bucati ul defabricatie

Modul dedobandirec, |u /'a,1 LiL

r/-u/. llLtrt"J t4 ft ll iifl Ifti / l adx 'lrrle-

2.Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta si decult, colectii de arta si numismatica, obiecte care fac parte din oatrimoniulcultural national sau universal sau altele asemenea, aiaror valoareinsumata depaseste 5.000 Euro.Nota: Se vor declara toate bunurile aflate in proprietate, indiferent dacaele se afla sau nu pe teritoriul Romaniei la momentul declaxarii

III. BUNURI MOBILE CAROR VALOARE DEPASESTE1OOO EURO FIECARE, SI BUNURI IMOBILEINSTRAINATE IN ULTIMELE 12 LUNI

IV. ACTIVE FINANCIAREl. Conturi si depozite bancare, fonduri de investitii. forme echivalente

de economisire si investire daca valoarea insumata a acestoradepaseste 5000 EURONota: se vor declara inclusiv cele aflate in banci sau institutiifi nanciare din stainatate

*Categoriile indicate sunt: (l) Cont cwent sau echivalente (inclusivecard); (2) Depozit bancar sau echivalente; (3) Fonduri de investitii sauechivalente, inclusive fonduri private de pensii sau alte sisteme cuacumulare

2. Plasamente, investitii directe si imprumuturi acordate daca valoareade piata insumata a hjturor acestora depaseste 5000 El,rRONoLa: se vor declara inrestiri i le si paniciparile in strainarate

e er la momen axanlDescriere sumara Anul dobandirii Valoare estimata

Naturabunuluiinstrainat

Datainstrainarii

Persoanacafue care s-ainsftainat

Formainstrainarii

Valoarea

Institutia caxeadministreazasi adresaacestula

l lpur' Valuta Deschis inanul

Sold,/valoareala zi

Emitenttitlu/societatea incate persoanaesle acuonar sauasociaL/beneficiar

Tipul* Numar detitluri/cota depaltlclpare

Valoare totala lazl

xCategoriile indicate sunt: (l) Hartii de valoaxe detinute (titluri de stat.certificate,obligatiuni), (2) Actiuni sau parti sociale in societaticomerciale; (3) Imprumutud acordate in nume personal

3.Alte active producatoare de venituri nete, care insumafte depasescechivalentul a 5000 EURO pe an.Nota; se vor declara inclusiv cele aflate in strainatate

V. DATORIIDebite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci, garantii emise in beneficiulunui tert, bunuri achizitionate in sistem leasing si alte asemeneabunuri, daca valoarea insumata a tutuor acestora depaseste 5000EURO,

Nota: se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate instrainaiate

VI.CADOURI, servicii sau avantaje primate gratuit sau subventionatefa|a de valoarea de piata din partea unei personae, organizatii, societaticomerciale, regii autonome, companii/societati nationale sau institutiiipublice romanesti sau straine, inclusiv bwse, credite, garantii, decontaride cheltuieli sau alte asemeneal a caror valoare individuala depaseste1000 EURO.*

Creditor Contractat inanul

Scadent la Valoare

Cine a realizatvenitul

Sursa venituluiNume,adresa

Serviciulprestat/obiectulgenerator devenit

Venitul annualincasat

L I Titular

1.2 Sot/sotie

I .3 . Copi i

+ Se excepteaza de la declarare cadourile si tatatiile uzuale primate dinpartea rudelor de gradul I si II

Cine a realizat I Sursa venitului:venitul Nume,adresa

Serviciulprestavobiectulgenerator devenit

Venitul annualrncasat

I . Venituri dinsalarii1 .1 . T i tu la .

. le N.t t i i x- ./i'r i ii /- , 1 ! t ?

, t t t , ! t / | : ( t

i t t , t2. Venituri dinactivitatiindeoendente2.1. Titular

2.2. Sot/sotie

3. Venituri dincedareafblosinteibunurilor3.1. Titular

3.2. Sot/sotie

4.1. Titular

4.2. Sot/sotie

5. Venituri dinpensii5.1. Titular

5.2. Sot/sotie

6. Venituri dinactivitatiagricole6.1. Titular

6.2. Sot/sotie

7. Venituri dinpremii sijocuride noroc7.1. T lar

7.2. Sot/sotie

7.3. Copii

8. Venituri dinalte surse

8.1. Titular

8.2. Sot/sotie

8.3. Copii

r . rnn Tam te se In te tege so luysol ia s i copi i ia fa t i in in t re t inerea

2. La"trtulaf', se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numeleproprietarului (titularul, sotuvsotia, copilul), iar in cazul bunurilor incopropdetate, cota-paxte si numele coproprietarilor.

Prezenta declaratie constituie act public si raspund, potrivit legiipenale, pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al dateloimentionate.

Data compfetarii.. .k:.{f .4.{1.. S" nutot^.,,,:W!/.