Gestion des épidémies d’infections associées aux soins :les outils d’alerte et de gestion

FELIN 04/2011 - 1

Bruno GRANDBASTIENFaculté de Médecine « Henri Warembourg », Université Lille 2

Service de Gestion du Risque Infectieux, des Vigilances et d’Infectiologie (SGRIVI), CHRU de Lille

Centre Hospitalier Régionalet Universitaire de Lille

Plan général de cette session

• Les fondamentaux• Cas concret• Les outils d’alerte et de gestion

– les 10 étapes de l’investigation d’une épidémie

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– outils d’alerte– outils de la description d’une suspicion d’épidémie (courbe épidémique, tableau synoptique)

– outils d’analyse épidémiologique : principes– impact des épidémies

Les 10 étapes de l’investigation d’une épidémie

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d’une épidémie

Les étapes d’une investigation

1. Préparer l’investigation2. Affirmer l’existence d’une épidémie3. Confirmer le diagnostic4. Définir et compter les cas5. Organiser les données en Temps, Lieu et

Personne

FELIN 04/2011 - 4

Personne6. Déterminer qui est à risque (contrôle immédiat)7. Formuler une hypothèse et la tester8. Mettre en place & évaluer contrôle et prévention9. Développer une étude plus approfondie10.Communiquer les résultats (rapport

d’investigation)

• Plusieurs étapes peuvent être abordées en même temps

Les étapes d’une investigation

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• L’ordre importe relativement peu

• L’essentiel est de ne rien oublier

Les outils de l’alerte :place dans la démarche

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place dans la démarche

Les voies de l’alerte

–Le secteur clinique • Attention aux premières hypothèses affirmées …• Pb de sensibilité

–Le laboratoire

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–Le laboratoire• système de routine :

– information de l’EOH pour TOUTES identification d’une BMR ou bactérie d’intérêt

– alerte épidémique (intégrée dans le SGL)– synthèses permettant de suspecter une épidémie

• expertise du biologiste

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Etape 1) Préparer l’investigation

• Recueil d’informations préliminaires• Identification et information des partenaires• Rôles des membres de l’équipe• Autorisation(s), ordre de mission• Documentation minimale : bibliographie,

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• Documentation minimale : bibliographie, collègues, Internet, …

• Matériel – ordinateur (Epi Info) & téléphone portables– cahier, crayons (line listing, notes, …)– appareil photo, matériel de laboratoire

(prélèvements)selon les 1ères données discutées

Etape 2) Affirmer l’existence d’une épidémie

• Nombre de cas observés > attendus• Cas attendus ?

– Données de surveillance (incidence)– Enquêtes hôpitaux, labos, médecins, écoles,…

FELIN 04/2011 - 11

– Enquêtes hôpitaux, labos, médecins, écoles,…

• Attention !– variations saisonnières (IN en été)– notification accrue (système de surveillance)– diagnostic plus fréquent (techniques,

expertise)– augmentation de la population

Etape 3) Confirmer le diagnostic

• Rencontrer les médecins–examiner quelques malades– revoir les dossiers médicaux

• Visiter les laboratoires

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• Visiter les laboratoires– revoir les procédures– confirmer les résultats

• Éliminer les erreurs !• Non nécessaire pour tous les cas

Les outils de description :place dans la démarche

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place dans la démarche

Etape 4) Définir les cas

• Buts– identifier le maximum de cas (Se)–ne pas inclure ceux qui ne sont pas des cas (Sp)

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cas (Sp)

• Importance de l’étape descriptive• Différents niveaux de certitude

–cas certains, probables, possibles

• Critères : Temps, Lieu, Personne

Exemple

• Problème : 6 décès en salle d’opération par embolie pulmonaire dans un centre de transplantation hépatique. Pas d’autopsie.

• Cas : tout patient ayant subi une transplantation hépatique entre le 01/04 et le 15/12/ dans l’hôpital A, et décédé d’embolie pulmonaire dans les 24 heures

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et décédé d’embolie pulmonaire dans les 24 heures qui ont suivi.– Certain : diagnostic confirmé par échographie trans-

oesophagienne, ou examen direct.

– Probable : diagnostic compatible avec l’hémodynamique du patient avant le décès (PAS<90 mmHg, PAP >50mmHg, PVC >20mmHg).

– Possible : diagnostic mentionné sur le certificat de décès.

Etape 5) Recenser et compter les cas

• Recherche systématique, sources multiples– entourage des cas– hôpitaux, médecins libéraux, …– dossiers médicaux, archives diverses

(laboratoire, …)

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• Informations recueillies– démographiques– signes cliniques et biologiques– date de début, durée, sévérité

• Expositions éventuelles (exploratoire)

Etape 6) Organiser les données

Temps �

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Lieu

Personne

•Qui a été atteint ?

•Où ont-ils été atteints ?

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•Quand ont-ils été atteints ?

Comment et pourquoi ?

Temps : courbe épidémique

• Distribution des cas selon la date (heure, semaine, …) de début des symptômes

• Importance et évolution–début, pic, durée, fin

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–début, pic, durée, fin• Cas aberrants +++• Formulation d’hypothèses

–durée d’incubation, agent responsable– type de source, de mode de transmission

Exemple 1

Selon la date d'infection

Suspicion d’épidémie de médiastinites

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S47 S48 S49 S50 S51 S52 S1 S2 S3 S4 S5 S6nov-10

nb d

e ca

s

temps (en semaines)dec-10 janv-11 fev-11

Exemple 2

ISO en neurochirurgie (ED)

8

9

8

9

Nom

bre

de c

as

10

11

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0

1

2

3

4

5

6

7

Nom

bre

de c

as

Janv.0

Fév. Mars Avril Mai Juin

1

2

3

4

5

6

7

Nom

bre

de c

asJanv.

0Fév. Mars Avril Mai Juin

Interprétation d’une courbe épidémique : type (1)

Source communeponctuelle

Nombre de cas

Nombre de cas

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Temps

Source communepersistante

Temps

Interprétation d’une courbe épidémique : type (2)

Transmission depersonne à personne

Nombre de cas

Nombre de cas

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Temps

Source communeinitiale + transmission

de personne à personneTemps

Lieu : cartographie

• Lieux de résidence, de travail• Autres lieux d’exposition (activités)

• Cartes

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• Cartes• nuages de points, taux d'attaque• bâtiment, quartier, département, région,

pays…

• Identifier les zones & populations à risque

Cartographie d’une suspicion d’épidémie

CAS 6CAS 5 CAS 9

CAS 1

Ch 4108 2 lits Ch 4109 2 lits Ch 4110 2 lits Ch 4105 1 lit Ch 4106 1 lit Ch 4107 1 lit

Escaliers Ch 4101 1 lit

Ch 4102 1 lit

Ch 4132 2 Llits Salle de soins Petite salle à manger

CAS 3

Ch 4108 2 lits

AccueiCirculation

Ch 4131 2 lits Circulatiohn

Ch 4109 2 lits Ch 4110 2 lits Ch 4105 1 lit Ch 4106 1 lit Ch 4107 1 lit

Salle de soins

Infections/portages de Klebsiella pneumoniae βLSE

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circu

latio

n

Circ

ulat

ion

CAS 3

CAS 7

CAS 8

CAS 4

CAS 1

CAS 2

VL 1,25m²

Ch 4131 2 lits Circulatiohn

circu

latio

n

Ch 4130 2 lits Salle de bains

Douche

Circ

ulat

ion

EscaliersSalubrité /Utilité

Salubrité :

Ch 4113 1 lit Ch 4112 1 lit Ch 4111 1 lit

Utilité Ch 4115 1 lit

Ch 4129 2 lits Vestiaires sanitaires Ch 4116 1 lit

Ch 4128 2 lits MatérielCh 4117 2 lits

VestiairesCh 4118 2 lits

Gde Salle à Manger

Déchets

Ch 4127 2 lits Office Ch 4119 2 lits

Bureau Médical

Salon -Accueil familles

Hall 88,15 m² Cadre de santé:

Escaliers

Détente

Personnes

• Décrire en détails les cas• Identifier les éventuels facteurs d’exposition communs

tableaux synoptiques

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tableaux synoptiques

Etude du lien entre les cas ou entre les secteurs touchés

par des cas= tableau synoptique

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exemple

= épidémie d’infections à P. aeruginosa

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December January MarchFebruary April May June July August

1

2

3

4

Rectal swab

Blood

Broncho-pulmonary

Urine

Control measures 1Control measures 1 Control measures 2Control measures 2

- Sectorisation- « Cohorting »- Limitation d’activité

exemple= épidémie d’infections à K. pneumoniae KPC

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4

7

8

6

ICU4th floor

Medecine unit

3rd floor

5

First isolation of KP

Urine

Urine

Rectal swab-Blood-Abdominal

Rectal Swab

Rectal swab

No link link

N. N. KassisKassis--ICAAC 2005ICAAC 2005-- Hôpital Paul Brousse APHôpital Paul Brousse AP--HPHPdiapo : JC diapo : JC LucetLucet

Personnes

• Décrire en détails les cas• Identifier les éventuels facteurs d’exposition communs

• Obtenir les dénominateurs

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• Obtenir les dénominateurs–calculer des taux d’attaque (TA)– comparer ces taux par groupes

• Facteurs–démographiques, spécifiques

Etape 7) Déterminer qui est à risque

• Décrire en détails les cas• Identifier les facteurs d’exposition communs

• Obtenir les dénominateurs

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• Obtenir les dénominateurs–calculer des taux d’attaque (TA)– comparer ces taux par groupes

• Facteurs–démographiques, spécifiques

Qui est à risque ?

Etape 8) Formuler une (des) hypothèse(s) et la(es) tester

• A partir– des informations descriptives (T,L,P)– de la connaissance de la maladie– d'une étude exploratoire sur quelques cas

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– d'une étude exploratoire sur quelques cas

• Pour expliquer– l'agent causal– la source– le mode de transmission– le véhicule

• Groupe de comparaison–étude cas – témoins–étude de cohorte

Principes fondamentaux des enquêtes épidémiologiques à

la recherche de FdR

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–étude de cohorte

Tableau de contingence (à 4 cases)

« malade »« indemne »

exposé

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non exposé

Les différentes méthodes pour compléter ce tableau de contingence :

enquête de cohorte (exposé–non exposé)

malade indemne

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exposé

non exposé

Les différentes méthodes pour compléter ce tableau de contingence :

enquête cas-témoins

malade indemne

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exposé

non exposé

Typologie des enquêtes en épidémiologie analytique : les enquêtes longitudinales (1)

l’enquête prospective = de cohorte

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?

Exposition au FdR

Maladie

?

t

Typologie des enquêtes en épidémiologie analytique : les enquêtes longitudinales (2)

l’enquête rétrospective = cas-témoins

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?

Exposition au FdR

Maladie

?

t

Exemple d’interprétation statistique :

Cas TemoinsCHIR_A | 1 2 | Total-----------+------------------+------

1 | 6 13 | 192 | 0 12 | 12

----------- +------------------ +------

complications infectieuses post-opératoires en fonction du chirurgien

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----------- +------------------ +------Total | 6 25 | 31

Chi-carré P-values----------- --------

Non corrigé (Pearson) : 4.70 0.03018110 <---Mantel-Haenszel : 4.55 0.03296938 <---Avec correction de Yates: 2.89 0.08893421

Test exact de Fisher : unilatéral p=0.0368501 <---bilatéral p=0.0585429

Une valeur attendue est < 5 ; le test exact de Fish er est recommandé.

• Groupe de comparaison–étude cas – témoins–étude de cohorte

Principes fondamentaux des enquêtes épidémiologiques à

la recherche de FdR

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–étude de cohorte

• Importance de la causalité– force de l’association– l’exposition précède la maladie–plausibilité biologique

Etape 8) Mesures de contrôle et de prévention

• Ne pas attendre la fin de l'investigation !• Mesures générales parfois,

puis plus spécifiques• Contrôle de

– source (chloration de l’eau)

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– source (chloration de l’eau)– transmission (mesures d’hygiène)– véhicule (retirer un produit)– diminuer la susceptibilité de l’hôte (vaccination)

• Évaluation � système de surveillance

Etapes 9) Études plus approfondies

• En parallèle, et orientées par l'enquête–épidémiologiques–environnementales–microbiologiques / expérimentales

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• Différents types & objectifs–augmenter les effectifs (puissance)–étude de cohorte après étude cas-témoins–étude dose-effet, facteurs associés

Etape 10) Communiquer les résultats

• Pour– proposer des recommandations– faire la synthèse de l’enquête– documenter l'événement (évaluation, légal)– outil pédagogique

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– outil pédagogique

• Différents publics / différents formats– rapport préliminaire / final– présentation à un congrès / article scientifique– communiqués

Impact des mesures de gestion d’une épidémie

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d’une épidémie

Epidémie de K pneumoniae KPC : interprétation du tableau synoptique

December January MarchFebruary April May June July August

1

2

3

4

Rectal swab

Blood

Broncho-pulmonary

Urine

Control measures 1Control measures 1 Control measures 2Control measures 2

- Sectorisation- « Cohorting »- Limitation d’activité

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4

7

8

6

ICU4th floor

Medecine unit

3rd floor

5

First isolation of KP

Urine

Urine

Rectal swab-Blood-Abdominal

Rectal Swab

Rectal swab

No link link

N. N. KassisKassis--ICAAC 2005ICAAC 2005-- Hôpital Paul Brousse APHôpital Paul Brousse AP--HPHPdiapo : JC diapo : JC LucetLucet

Epidémie de A baumannii VEB-1 : interprétation d’une courbe épidémique

(pour 1 établissement de la région Nord – Pas de Calais)

11

7

6

8

10

12 Fermeture du service aux entrées+ mesures strictes « contact »

Réouverture du service

7Mesures strictes « contact »

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00

2

4

6

sept oct nov decem janv fev mars avril mai juin

Première période

2

4

0

4

1

0

source : K. Blanckaert (ARLIN source : K. Blanckaert (ARLIN NPdCNPdC, ,

CC--CLIN ParisCLIN Paris--Nord)Nord)

Epidémies à ERV, AP-HP :interprétation d’une courbe épidémique

(nb d’épisodes / temps)La stratégie « search and isolate » est efficace

40

50

60

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0

10

20

30

08.0

4

09.0

4

10.0

4

11.0

4

12.0

4

01.0

5

02.0

5

03.0

5

04.0

5

05.0

5

06.0

5

07.0

5

08.0

5

09.0

5

10.0

5

11.0

5

12.0

5

01.0

6

02.0

6

03.0

6

04.0

6

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6

06.0

6

07.0

6

08.0

6

09.0

6

10.0

6

11.0

6

12.0

6

01.0

7

02.0

7

03.0

7

04.0

7

05.0

7

06.0

7

07.0

7

08.0

7

09.0

7

Date

Nom

bre

Total (colonisation + infection) Infection

S Fournier, V Jarlier, APHP - diapo : JC Lucetdiapo : JC Lucet