BAB I

PENDAHULUAN

Skizoafektif merupakan gangguan jiwa dimana penderita

mempunyai gejala yang merupakan kombinasi gejala skizofrenia

dengan gangguan afektif. Istilah skizofrenia berasal dari kata schizos

yang artinya pecah belah dan pharen yang berarti jiwa. Skizofrenia

menjelaskan mengenai suatu gangguan jiwa dimana penderita

mengalami perpecahan jiwa adanya keretakan atau disharmoni antara

proses berfikir, perasaan dan perbuatan. Sedangkan gangguan afektif

adalah gangguan dengan gejala utama adanya perubahan suasana

perasaan (mood) atau afek, biasanya ke arah depresi. 1

Penyebab gangguan skizoafektif tidak diketahui, tetapi empat model

konseptual telah dikembangkan. Gangguan dapat berupa tipe skizofrenia atau tipe

gangguan mood. Gangguan skizoafektif mungkin merupakan tipe psikosis ketiga

yang berbeda, yang bukan merupakan gangguan skizofrenia maupun gangguan

mood. Keempat dan yang paling mungkin, bahwa gangguan skizoafektif adalah

kelompok heterogen gangguan yang menetap ketiga kemungkinan pertama. 1

Pada gangguan skizoafektif gejala klinis berupa gangguan episodik gejala

gangguan mood maupun gejala skizofreniknya menonjol dalam episode penyakit

yang sama, baik secara simultan atau secara bergantian dalam beberapa hari.2 Bila

gejala skizofrenik dan manik menonjol pada episode penyakit yang sama,

gangguan disebut gangguan skizoafektif tipe manik. Sedangkan pada gangguan

skizoafektif tipe depresif, gejala depresif yang menonjol.2 Gejala yang khas pada

pasien skizofrenik berupa waham, halusinasi, perubahan dalam berpikir,

perubahan dalam persepsi disertai dengan gejala gangguan suasana perasaan baik

itu manik maupun depresif.2,3

Kriteria diagnostik gangguan skizoafektif berdasarkan DSM-IV-TR,

merupakan suatu produk beberapa revisi yang mencoba mengklarifikasi beberapa

diagnosis, dan untuk memastikan bahwa diagnosis memenuhi kriteria baik

episode manik maupun depresif dan menentukan lama setiap episode secara

1

tepat.1 Pada setiap diagnosis banding gangguan psikotik, pemeriksaan medis

lengkap harus dilakukan untuk menyingkirkan penyebab organik. semua kondisi

yang dituliskan di dalam diagnosis banding skizofrenia dan gangguan mood perlu

dipertimbangkan. Sebagai suatu kelompok, pasien dengan gangguan skizoafektif

mempunyai prognosis di pertengahan antara prognosis pasien dengan skizofrenia

dan prognosis pasien dengan gangguan mood. Sebagai suatu kelompok, pasien

dengan gangguan skizoafektif memiliki prognosis yang lebih buruk daripada

pasien dengan gangguan depresif maupun gangguan bipolar, tetapi memiliki

prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan skizofrenia.1

2

BAB II

STATUS PASIEN

I.IDENTIFIKASI PASIEN

a.Nama : Tn. BS

b. Jenis kelamin : Laki-laki

c.Umur : 27 tahun

d. Status perkawinan : Belum menikah

e.Agama : Islam

f. Tingkat pendidikan : Tamat SD

g. Warga negara : Indonesia

h. Alamat : Kertapati, Palembang

II. ANAMNESIS

A. ALLOANAMNESIS (Dilakukan pada hari Selasa, 4 Agustus 2015 di

Poli RS Ernaldi Bahar pukul 10.00 WIB)

Diperoleh dari : Ny. S dan Tn. T

Jenis kelamin : Perempuan dan Laki-Laki

Umur : 49 tahun dan 52 tahun

Alamat : Kertapati, Palembang

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga dan Pedagang

Hubungan dengan pasien : Ibu dan Ayah os

a. Sebab utama : Os sering melempar-lempar barang sejak ± 2

minggu yang lalu

b. Keluhan utama : Tidak bisa tidur

c. Riwayat perjalanan penyakit

Kurang lebih 2 bulan yang lalu, os mengeluh pusing, sejak saat itu

os dilaporkan sering melamun dan sering mengurung diri. Os juga sering

3

menangis tanpa alasan. Saat ditanya oleh keluarganya, os tidak mau

menjawab dan langsung menangis. Os memang dikenal sebagai pribadi

yang pendiam dan cenderung tertutup. Os dilaporkan sering melihat ke

tembok rumah os sejak 2 bulan SMRS tersebut. Os menjadi lebih

pendiam dari biasanya. Os kesulitan memulai tidur dan sering terbangun

dimalam hari. Nafsu makan os menurun. Os masih mampu mengurus

diri.

Kurang lebih 2 minggu yang lalu, os mulai sering melempar-

lempar barang yang ada didekatnya, ketika ditanya os mengatakan

terdapat suara yang menyuruhnya untuk melakukan hal tersebut. Selain

itu, os juga sering berbicara serta tertawa sendiri dan terkadang tidak

nyambung saat diajak mengobrol. Os sesekali membicarakan mengenai

mantan pacarnya yang meninggalkannya 3 bulan yang lalu, os semakin

sering menangis dan tidak mau makan. Os mengurung diri dikamar.

Setelah ditanyai lebih dalam mengenai kemungkinan stressor pada

os, keluarga menyatakan bahwa os terlihat sering murung setelah putus

dari kekasihnya 3 bulan yang lalu, os merasa tidak layak menjadi

kekasihnya akibat os tidak memiliki pekerjaan layak dan tidak dapat

membahagiakan kekasih os, lalu os ditinggalkan oleh kekasih os.

d. Riwayat penyakit dahulu

Os adalah perokok (± 2-3 batang/hari) sejak remaja. Riwayat

penyakit lain disangkal.

e. Riwayat premorbid

- Lahir : lahir spontan, langsung menangis

- Bayi : tumbuh kembang baik

- Anak-anak : sosialisasi baik

- Remaja : sosialisasi baik (kepribadian pendiam dan cenderung

tertutup)

4

f. Riwayat perkembangan organobiologi

- Riwayat kejang (-)

- Riwayat demam tinggi yang lama (-)

- Riwayat trauma kepala (-)

- Riwayat asma (-)

- Riwayat sakit ginjal (-)

g. Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan terlarang

Riwayat mengonsumsi alkohol dan NAPZA disangkal.

h. Riwayat pendidikan

Os tamat SD. Os tidak lanjut sekolah akibat tidak memiliki biaya

untuk lanjut sekolah.

i. Riwayat pekerjaan

Os tidak bekerja, dan sulit mendapatkan pekerjaan. Os pernah

bekerja menjadi kuli bangunan selama 2 bulan, namun os merasa

pekerjaan tersebut tidak layak untuknya dan memutuskan untuk berhenti

bekerja 6 bulan yang lalu.

j. Riwayat perkawinan

Os belum menikah.

k. Keadaan sosial ekonomi

Os tinggal bersama keluarga dengan keadaan sosial ekonomi

menengah kebawah.

l. Riwayat keluarga

- Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga disangkal

5

- Pedigree:

B. AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI

Wawancara dan observasi dilakukan bersamaan dengan

alloanamnesis pada Selasa, 4 Agustus 2015 pukul 10.00 WIB di Poli RS

Ernaldi Bahar, Palembang. Pemeriksa dan pasien berhadapan dengan posisi

pasien duduk dikursi pasien. Wawancara dilakukan dengan menggunakan

bahasa Indonesia dan bahasa daerah. Pasien dapat berbicara dan kooperatif.

Pemeriksa Pasien Interpretasi

Selamat Siang Pak B.

Kami dokter muda yang

bertugas hari ini, boleh

tanya-tanya sebentar ya,

Pak?

Pak, umurnya berapa?

Sekarang kita lagi dimana

tau gak, Pak?

(saat datang, pasien

tampak diam dan sesekali

tertawa-tawa sendiri)

“Siang dok”

“Iyo, boleh”

“27 tahun, Taun ini”

“Di RS Erba”

Tanda-tanda halusinasi

Sensorium: compos

mentis

- kooperatif, perhatian

ada

- verbalisasi jelas

- cara bicara lancar

- kontak fisik, mata, dan

verbal ada

6

Sekarang hari apa, Pak?

Ini siapanya Pak? (sambil

menunjukkan ibu dan

ayah os)

“Selasa”

“mamak samo ubak aku”

(sesekali tertawa-tawa

sendiri)

Daya ingat: baik

Orientasi waktu, tempat,

dan personal: baik

Pak, tidurnya nyenyak

dak?

Ngapo Pak, ado yang

bapak pikiri apo sampe

dak pacak tedok itu?

Ngapo Pak mantannyo

jahat? Biso diceritoi dak?

Jadi bapak sedih gara-

gara mikiri itu yo?

Ado pikiran buat nyakiti

diri bapak dak?

“nyenyak-nyenyak bae,

tapi akhir-akhir ini susah

tedok, galak tebangun

malem-malem”

“Iyo, mantan aku. Jahat.”

(pasien diam, lalu

terlihat murung)

“aku diputusinyo, aku ni

katek gawe, dak biso

belike dio barang-

barang, jahat dio tu!”

“iyo” (kemudian os

sesekali tertawa-tawa

sendiri)

“idak”

Stressor masalah

percintaan

Hidup emosi: labil

7

Itu bapak ketawo samo

siapo? Ado yang lucu yo?

Bapak galak denger

suaro-suaro atau bisikan-

bisikan dak pak?

Ado bentuknyo dak pak?

Perasaan bapak cakmano

pas denger suaro itu?

Dio galak nyuruh-nyuruh

sesuatu dak pak?

Baiklah, terimakasih ya

Pak.

“Dak papo, katek”

(pasien mengangguk

sambil sedikit

menunjukkan ekspresi

fasial sedih dan murung)

(pasien menggelengkan

kepala)

“Takut”

(pasien mengangguk)

“galak nyuruh aku

ngelepar-lempar barang”

Adanya halusinasi

auditorik

III. PEMERIKSAAN

A. STATUS INTERNUS

1) Keadaan Umum

Sensorium : Compos Mentis

Frekuensi nadi : 80 x/menit

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36,6 0C

Frekuensi napas : 20 x/menit

B. STATUS NEUROLOGIKUS

1) Urat saraf kepala (panca indera) : tidak ada kelainan

8

2) Gejala rangsang meningeal : tidak ada

3) Gejala peningkatan tekanan intracranial : tidak ada

4) Mata

Gerakan : baik ke segala arahPersepsi mata : baik, diplopia tidak ada, visus normalPupil : bentuk bulat, sentral, isokor, Ø 2mm/2mmRefleks cahaya : +/+Refleks kornea : +/+Pemeriksaan oftalmoskopi : tidak dilakukan

5) Motorik

Fungsi MotorikLengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Luas luas luas luas

Kekuatan 5 5 5 5

Tonus Eutoni eutoni eutoni eutoni

Klonus - - - -

Refleks fisiologis + + + +

Refleks patologis - -

6) Sensibilitas : normal

7) Susunan saraf vegetatif : tidak ada kelainan

8) Fungsi luhur : tidak ada kelainan

9) Kelainan khusus : tidak ada

C. STATUS PSIKIATRIKUS

KEADAAN UMUM

a. Sensorium : Compos Mentis

b. Perhatian : Adekuat

c. Sikap : Kooperatif

d. Inisiatif : Ada

e. Tingkah laku motorik : Normoaktif

9

f. Ekspresi fasial : Sedih

g. Verbalisasi : Jelas

h. Cara bicara : Lancar

i. Kontak psikis

Kontak fisik : ada, inadekuat

Kontak mata : ada, inadekuat

Kontak verbal : ada, inadekuat

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

a. Keadaan afektif

Afek : Sesuai

Mood : Hipotimik

b. Hidup emosi

Stabilitas : labil

Dalam-dangkal : dangkal

Pengendalian :

terkendali

Adekuat-Inadekuat : inadekuat

Echt-unecht : echt

Skala diferensiasi : normal

Einfuhlung : bisa

dirabarasakan

Arus emosi : normal

c. Keadaan dan fungsi intelektual

Daya ingat : baik

Daya konsentrasi : baik

Orientasi orang/waktu/tempat : baik

Luas pengetahuan umum : sesuai

Discriminative judgement : baik

Discriminative insight : baik

Dugaan taraf intelegensi : baik

Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada

d. Kelainan sensasi dan persepsi

10

Ilusi : tidak ada Halusinasi : Audiorik

(+)

e. Keadaan proses berpikir

Psikomotilitas : sedang

Mutu : baik

Arus pikiran

- Flight of ideas : tidak ada

- Inkoherensi : tidak ada

- Sirkumstansial : tidak ada

- Tangensial : tidak ada

- Terhalang(blocking) : tidak ada

- Terhambat (inhibition): tidak ada

- Perseverasi : tidak ada

- Verbigerasi : tidak ada

Isi pikiran

- Waham : tidak ada

- Pola Sentral : tidak ada

- Fobia : tidak ada

- Konfabulasi : tidak ada

- Perasaan inferior : tidak ada

- Kecurigaan : tidak ada

- Rasa permusuhan/dendam: tidak ada

- Perasaan berdosa/salah : tidak ada

- Hipokondria : tidak ada

- Ide bunuh diri : tidak ada

- Ide melukai diri : tidak ada

- Lain-lain : tidak ada

Pemilikan pikiran

-Obsesi : tidak ada

-Aliensi : tidak ada

Bentuk Pikiran

Autistik : Tidak ada

Dereistik : Tidak ada

Simbolik : Tidak ada

Paralogik : Tidak ada

Simetrik : Tidak ada

11

Konkritisasi : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

f. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

Abulia/Hipobulia : Tidak ada

Vagabondage : Tidak ada

Katatonia : Tidak ada

Kompulsi : Tidak ada

Raptus/Impulsivitas : Tidak ada

Mannerisme : Tidak ada

Kegaduhan Umum : Tidak ada

Autisme : Tidak ada

Deviasi Seksual : Tidak ada

Logore : Tidak ada

Ekolalia : Tidak ada

Ekopraksi : Tidak ada

Mutisme : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

g. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt): Ada

h. Dekorum

Kebersihan : baik

Cara berpakaian : baik

Sopan santun : baik

i. Reality Testing Ability : Baik

12

IV. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah percintaan

Aksis V : GAF scale 80-71

V. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

F23.2 Gangguan Psikotik Lir-skizofrenia (schizophrenia-like) Akut

VI. TERAPI

a. Psikofarmaka

Risperidon 1 mg 2 x 1

Amitriptilin 2 x 1

b. Psikoterapi

Suportif

- Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah.

- Memotivasi pasien agar meminum obat secara teratur

Kognitif

Menerangkan tentang gejala penyakit pasien yang timbul akibat cara

berpikir yang salah, mengatasi perasaan, dan sikapnya terhadap masalah yang

dihadapi.

Keluarga

Memberikan penyuluhan bersama dengan pasien yang diharapkan

keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan pasien.

13

Religius

Bimbingan keagamaan agar pasien selalu menjalankan ibadah sesuai

ajaran agama yang dianutnya, yaitu menjalankan solat lima waktu, menegakkan

amalan sunah seperti mengaji, berzikir, dan berdoa kepada Allah SWT.

VII. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

14

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 SKIZOAFEKTIF

3.1.1 Definisi

Gangguan skizoafektif adalah penyakit mental yang serius yang memiliki

gambaran skizofrenia dan gangguan afektif. Gangguan skizoafektif memiliki gejala

khas skizofrenia yang jelas dan pada saat bersamaan juga memiliki gejala gangguan

afektif yang menonjol. Gangguan skizoafektif terbagi dua yaitu tipe manik dan tipe

depresif. Skizofrenia adalah gangguan otak yang mendistorsi cara seseorang berpikir,

bertindak, mengungkapkan emosi, merasakan realitas, dan berhubungan dengan

orang lain. Depresi adalah penyakit yang ditandai dengan perasaan sedih, tidak

berharga, atau putus asa, serta masalah berkonsentrasi dan mengingat detail.

3.1.2 Epidemiologi

Prevalensi seumur hidup pada gangguan skizoafektif kurang dari 1%, berkisar

antara 0,5%-0,8%. Tetapi, gambaran tersebut masih merupakan perkiraan.Gangguan

skizoafektif tipe depresif lebih sering terjadi pada orang tua dibanding anak muda.

Prevalensi gangguan tersebut dilaporkan perempuan lebih tinggi dibandingkan laki-

laki, terutama perempuan yang sudah menikah.Usia awitan perempuan lebih sering

dibandingkan laki-laki, seperti pada skizofrenia. Laki-laki engan gangguan

skizoafektif mungkin memperlihatkan perilaku antisosial dan mempunyai afek

tumpul yang nyata atau tidak sesuai. National Comorbidity Study menyatakan dari 66

orang dengan diagnose skizofrenia, 81% pernah didiagnosis gangguan afektif yang

terdiri dari 59% depresi dan 22% gangguan bipolar.

15

3.1.3 Etiologi

Sulit untuk menentukan penyebab dari penyakit yang telah berubah begitu

banyak dari waktu ke waktu.Dugaan saat ini bahwa gangguan skizoafektif mungkin

mirip dengan etiologi skizofrenia. Oleh karena itu etiologi mengenai gangguan

skizoafektif juga mencakup kausa genetik dan lingkungan. Penyebab gangguan

skizoafektif adalah tidak diketahui, namun empat model konseptual telah diajukan,

yaitu:

1. Gangguan skizoafektif mungkin merupakan suatu tipe skizofrenia atau suatu

tipe gangguan mood

2. Gangguan skizoafektif mungkin merupakan ekspresi bersama-sama dari

skizofrenia dan gangguan afektif

3. Gangguan skizoafektif mungkin merupakan suatu tipe psikosis ketiga yang

berbeda, tipe yang tidak berhubungan dengan skizofrenia maupun gangguan

afektif

4. Kemungkinan terbesar adalah bahwa gangguan skizoafektif adalah kelompok

gangguan yang heterogen yang meliputi semua tiga kemungkinan yang

pertama.

Penelitian yang dilakukan untuk menggali kemungkinan-kemungkinan

tersebut telah memeriksa riwayat keluarga, petanda biologis, respon pengobtanan

jangka pendek, dan hasil akhir jangka panjang..

3.1.4 Patofisiologi

Mekanisme terjadinya skizoafektif belum diketahui apakah merupakan suatu

patologi yang terpisah dari skizofrenia dan gangguan mood atau merupakan

gabungan dari keduanya yang terjadi secara bersamaan. Jika merujuk pada

kemungkinan kedua, maka telah diketahui neurobiologi baik fungsional ataupun

struktural yang terlibat dalam gangguan ini.

16

Gambar 1. Area yang terlibat pada gangguan afek dan mood4

3.1.5 Manifestasi Klinis.

Pada gangguan skizoafektif gejala klinis berupa gangguan episodik gejala

gangguan mood maupun gejala skizofreniknya menonjol dalam episode penyakit

yang sama, baik secara simultan atau secara bergantian dalam beberapa hari.2 Bila

gejala skizofrenik dan manik menonjol pada episode penyakit yang sama, gangguan

disebut gangguan skizoafektif tipe manik. Sedangkan pada gangguan skizoafektif tipe

depresif, gejala depresif yang menonjol.2

Gejala yang khas pada pasien skizofrenik berupa waham, halusinasi,

perubahan dalam berpikir, perubahan dalam persepsi disertai dengan gejala gangguan

suasana perasaan baik itu manik maupun depresif.2,3

Depresi

Nafsu makan yang berkurang

17

Pengurangan berat badan

Perubahan dari pola tidur biasanya ( sedikit atau banyak tidur )

Agitasi

Merasa tidak ada semangat

Kehilangan rasa untuk melakukan kebiasaan sehari-hari

Merasa tidak ada harapan

Selalu merasa bersalah

Tidak dapat berkonsentrasi

Mempunyai pikiran untuk melakukan percobaan bunuh diri

Mania

Peningkatan aktivitas

Bicara cepat

Pikiran yang meloncat-loncat

Sedikit tidur

Agitasi

Percaya diri meningkat

Mudah teralihkan

Skizofrenia

Gejala klinis berdasarkan pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan

jiwa (PPDGJ-III):3

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua

gejala atau lebih bila gejala gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):

a) - “thought echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema

dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama,

namun kualitasnya berbeda ; atau

18

- “thought insertion or withdrawal” = isi yang asing dan luar masuk ke dalam

pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar

dirinya (withdrawal); dan

- “thought broadcasting”= isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain

atau umum mengetahuinya;

b) - “delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu

kekuatan tertentu dari luar; atau

- “delusion of passivitiy” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah

terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang ”dirinya” = secara jelas merujuk

kepergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau

penginderaan khusus)

- “delusional perception” = pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang

bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat;

c) Halusinasi Auditorik: 

- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku

pasien, atau 

- Mendiskusikan perihal pasien pasein di antara mereka sendiri (diantara

berbagai suara yang berbicara), atau 

- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.

d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat

dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan

agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia

19

biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan

mahluk asing dan dunia lain)

Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

e) Halusinasi yang menetap dan panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh

waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan

afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas)

yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu minggu atau

berbulan-bulan terus menerus;

f) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan

(interpolation), yang berkibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak

relevan, atau neologisme;

g) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi tubuh

tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor;

h) Gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan

respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang

mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja

sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh

depresi atau medikasi neuroleptika;

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun

waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik

(prodromal). Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu

keseluruhan (overall quality) dan beberapa aspek perilaku pribadi (personal

behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak

berbuat sesuatu sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude) dan penarikan

diri secara sosial.6

3.1.6 Diagnosis

20

Konsep gangguan skizoafektif melibatkan konsep diagnostik baik skizofrenia

maupun gangguan mood, beberapa evolusi dalam kriteria diagnostik untuk gangguan

skizoafektif (Tabel 3) mencerminkan perubahan yang telah terjadi di dalam kriteria

diagnosis untuk kedua kondisi lain.

Tabel 3. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Skizoafektif (DSM-IV)5

Kriteria Diagnostik Untuk Gangguan Skizoafektif

A. Suatu periode penyakit yang tidak terputus selama mana, pada suatu waktu.

Terdapat baik episode depresif berat, episode manik, atau suatu episode campuran

dengan gejala yang memenuhi kriteria A untuk skizofrenia

Catatan : Episode depresi berat harus termasuk kriteria A1: mood terdepresi

B. Selama periode penyakit yang sama, terdapat waham atau halusinasi selama

sekurangnya 2 minggu tanpa adanya gejala mood yang menonjol

C. Gejala yang memenuhi kriteria untuk episode ditemukan untuk sebagian

bermakna dari lama total periode aktif dan residual dari penyakit

D. Gangguan bukan kareka efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya obat

yang disalahgunakan, suatu medikasi) atau suatu kondisi medis umum

Sebutkan tipe:

Tipe bipolar: Jika gangguan termasuk suatu episode manik atau campuran (atau

suatu manik suatu episode campuran dan episode depresi berat)

Tipe depresif: Jika gangguan hanya termasuk episode depresi berat

Tabel dari DSM-IV, diagnostic and statistical manual of mental disorders.Ed. 4.Hak cipta American Psychiatric

Association. Washington. 1994

DSM-IV juga membantu klinisi untuk menentukan apakah pasien menderita

gangguan skizoafektif, tipe bipolar, atau gangguan skizoafektif tipe depresif.Seorang

pasien diklasifikasikan menderita tipe bipolar jika episode yang ada adalah dari tipe

manik atau suatu episode campuran dan episode depresif berat. Selain itu, pasien

diklasifikasikan menderita tipe depresif.

21

Pada PPDGJ-III, gangguan skizoafektif diberikan kategori yang terpisah

karena cukup sering dijumpai sehingga tidak dapat diabaikan begitiu saja. Kondisi-

kondisi lain dengan gejala-gejala afektif saling bertumpang tindih dengan atau

membentuk sebagian penyakit skizoafektif yang sudah ada, atau dimana gejala-gejala

itu berada bersama-sama atau secara bergantian dengan gangguan-gangguan waham

menetap jenis lain, diklasifikasikan dalam kategori yang sesuali dalam F20-F29.

Waham atau halusinasi yang tak serasi dengan suasana perasaan (mood) pada

gangguan afektif tidak dengan sendirinya menyokong diagnosis gangguan

skizoafektif (lihat Tabel 4).

Tabel 4. Pedoman Diagnostik Gangguan Skizoafektif berdasarkan PPDGJ-III6

Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala

definitive adanya skizofrenia dan gangguan skizofrenia dan gangguan afektif

dama-sama menonjol pada saat yang bersamaan (stimultaneously), atau

dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode

penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai konsekuensi dari ini, episode

penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik

atau depresif.

Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gelaja skizofrenia

dan gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit yang berbedah.

Bila seseorang pasien skizoafrenik menunjukkan gejala depresif setelah

mengalami suatu episode psikotik, diberi kode diagnosis F.20.4 (Depresi

Pasca-skizofrenia)

Beberapa pasien dapat mengalami episode skizoefektif berulang, baik

berjenis manik (F25.0) maupun depresif (F.25.1) atau campuran dari

keduanya (F.25.2). pasien lain mengalami satu atau dua episode manik atau

depresi (F30-F33)

3.1.7 Diagnosis Banding

22

Pada setiap diagnosis banding gangguan psikotik, pemeriksaan medis lengkap

harus dilakukan untuk menyingkirkan penyebab organik. semua kondisi yang

dituliskan di dalam diagnosis banding skizofrenia dan gangguan mood perlu

dipertimbangkan. Pasien yang diobati dengan steroid, penyalahgunaan amfetamin dan

phencyclidine (PCP), dan beberapa pasien dengan epilepsi lobus temporalis secara

khusus kemungkinan datang dengan gejala skizofrenik dan gangguan mood yang

bersama-sama.1 Selain itu, apabila pasien menunjukkan gejala klinis lain seperti

aktivitas motorik katatonia yang khas, dapat pula didiagnosis banding dengan

skizofrenia katatonik (lihat Tabel 5). Setiap kecurigaan terhadap kelainan neurologis

perlu didukung dengan pemeriksaan pemindaian (CT Scan) otak untuk

menyingkirkan kelainan anatomis dan elektroensefalogram untuk memastikan setiap

gangguan yang mungkin.1,4

Tabel 5. Pedoman Diagnostik Skizofrenia Katatonik berdasarkan PPDGJ-III6

Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia

Satu atau lebih dari perilaku berikut ini harus mendominasi gambaran klinisnya:

A. Stupor (amat berkurangnya dalam reaktivitas terhadap lingkungan dan dalam

gerakan serta aktivitas spontan) atau mutisme (tidak berbicara);

B. Gaduh-gelisah (tampak jelas aktivitas motorik yang tak bertujuan, yang tidak

dipengaruhi oleh stimuli eksternal);

C. Menampilkan posisi tubuh tertentu (secara sukarela mengambil dan

mempertahankan posisi tubuh tertentu yang tidak wajar atau aneh);

D. Negativisme (tampak jelas perlawanan yang tidak bermotif terhadap semua

perintah atau upaya untuk menggerakkan, atau pergerakan ke arah yang

berlawanan);

E. Rigiditas (mempertahankan posisi tubuh yang kaku untuk melawan upaya

menggerakkan dirinya);

F. Fleksibilitas cerea/”waxy flexibility” (mempertahankan anggota gerak dan

23

tubuh dalam posisi yang dapat dibentuk dari luar); dan

G. Gejala-gejala lain seperti “command automatism” (kepatuhan secara otomatis

terhadap perintah), dan pengulangan kata-kata serta kalimat-kalimat.

Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari gangguan

katatonik, diagnosis skizorenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti

yang memadai tentang adanya gejala-gejala lain.

Penting untuk diperhatikan bahwa gejala-gejala katatonik bukan petunjuk

diagnostik untuk skizofrenia. Gejala katatonik dapat dicetuskan oleh penyakit

otak, gangguan metabolik, atau alkohol dan obat-obatan, serta dapat juga terjadi

pada gangguan afektif.

Diagnosis banding psikiatrik juga termasuk semua kemungkinan yang

dipertimbangkan untuk skizofrenia dan gangguan mood. Di dalam praktik klinis,

psikosis pada saat datang mungkin mengganggu deteksi gejala gangguan mood pada

masa tersebut atau masa lalu. Dengan demikian, klinisi boleh menunda diagnosis

psikiatrik akhir sampai gejala psikosis yang paling akut (perhatikan Tabel 6) telah

terkendali.1

Tabel 6. Pedoman Diagnostik Psikotik Lir-skizofrenia (schizophrenia-like) Akut

berdasarkan PPDGJ-III

Untuk diagnosis pasti harus memenuhi:

H. Onset gejala psikotik harus akut (2 minggu atau kurang, dari suatu keadaan

nonpsikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik);

I. Gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F20.-) harus ada

untuk sebagian besar waktu sejak berkembangnya gambaran klinis yang jelas

psikotik;

J. Kriteria untuk psikotik polimorfik akut tidak terpenuhi.

Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk kurun waktu lebih dari 1 bulan

24

lamanya, maka diagnosis harus dirubah menjadi skizofrenia.

3.1.8 Perjalanan Penyakit dan Prognosis

Sebagai suatu kelompok, pasien dengan gangguan skizoafektif mempunyai

prognosis di pertengahan antara prognosis pasien dengan skizofrenia dan prognosis

pasien dengan gangguan mood. Sebagai suatu kelompok, pasien dengan gangguan

skizoafektif memiliki prognosis yang jauh lebih buruk daripada pasien dengan

gangguan depresif, memiliki prognosis yang lebih buruk daripada pasien dengan

gangguan bipolar, dan memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan

skizofrenia. Generalisasi tersebut telah didukung oleh beberapa penelitian yang

mengikuti pasien selama dua sampai lima tahun setelah episode yang ditunjuk dan

yang menilai fungsi sosial dan pekerjaan, dan juga perjalanan gangguan itu sendiri.

Data menyatakan bahwa pasien dengan gangguan skizoafketif, tipe bipolar,

mempunyai prognosis yang mirip dengan prognosis pasien dengan gangguan bipolar

dan bahwa pasien dengan premorbid yang buruk; onset yang perlahan-lahan; tidak

ada faktor pencetus; menonjolnya gejala pskotik, khususnya gejala defisit atau gejala

negatif; onset yang awal; perjalanan yang tidak mengalami remisi; dan riwayat

keluarga adanya skizofrenia. Lawan dari masing-masing karakeristik tersebut

mengarah pada hasil akhir yang baik. Adanya atau tidak adanya gejala urutan pertama

dari Schneider tampaknya tidak meramalkan perjalanan penyakit.

Walaupun tampaknya tidak terdapat perbedaan yang berhubungan dengan

jenis kelamin pada hasil akhir gangguan skizoafektif, beberapa data menyatakan

bahwa perilaku bunuh diri mungkin lebih sering pada wanita dengan gangguan

skizoafektif daripada laki-laki dengan gangguan tersebut. Insidensi bunuh diri di

antara pasien dengan gangguan skizoafektif diperkirakan sekurangnya 10 persen.

3.1.9 Penatalaksanaan

Modalitas terapi yang utama untuk gangguan skizoafektif adalah perawatan di

rumah sakit, medikasi, dan intervensi psikososial. Terapi psikofarmaka yang

25

diberikan pada skizoaktif tipe bipolar adalah obat golongan mood stabilizer, baik

lithium atatu carbamazepine sama efektifnya, sedangkan untuk tipe depresif yang

terbukti lebih efektif adalah dengan pemberian carbamazepine dibanding lithium.

Prinsip dasar yang mendasari farmakoterapi untuk gangguan skizoafektif adalah

bahwa antidepresan dan antimanik diberikan sesuai bentuk afek yang menonjol dan

bahwa antipsikotik digunakan berdasarkan gejala psikotik yang muncul. Pada

skizoafektif tipe manik, terapi dilakukan lebih agresif untuk mencapai konsentrasi

obat dalam darah pada tingkat menengah sampai tinggi. Ketika pasien sudah dalam

fase maintenance, dosis dapat diturunkan untuk menghindari efek samping yang tidak

diinginkan. Pemeriksaan laboratorium secara berkala perlu dilakukan untuk menilai

fungsi thyroid, ginjal dan sel-sel darah.

Antidepresan diberikan pada pasien skizoafektif tipe depresif, tetapi harus

dengan perhatian yang ketat karena dapat terjadi pergeseran gejala dari episode

depresif menjadi episode manik pada pemberian antidepresan. Antidepresan lini

pertama yang diberikan adalah golongan SSRI, karena selain cukup efektif, obat ini

juga memiliki sedikit efek samping pada sistem kardiovaskular. Pasien skizoafektif

dengan gejala agitasi atau insomnia lebih berespon dengan obat golongan trisiklik.

26

BAB IV

ANALISIS KASUS

Tn. BS, laki-laki 27 tahun, datang ke Poli Erba dengan keluhan tidak bisa

tidur, sebab utama pasien dibawa ke Poli Erba Os sering melempar-lempar barang

sejak ± 2 minggu yang lalu.

Dari alloanamnesis didapatkan bahwa pasien mulai mengalami perubahan

perilaku sejak ± 2 bulan yang lalu. Kurang lebih 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh

pusing, sejak saat itu os dilaporkan sering melamun dan sering mengurung diri.

Pasien juga dikatakan sering melihat ke dinding rumah. Pasien menjadi sering

murung, menutup diri, dan membatasi interaksi dengan keluarga, bahkan komunikasi

sering tidak nyambung. Selain itu, pasien menjadi sering menangis tanpa alasan. Saat

ditanya oleh keluarganya, os tidak mau menjawab dan langsung menangis. Pasien

memang dikenal sebagai pribadi yang pendiam dan cenderung tertutup. Os kesulitan

memulai tidur dan sering terbangun dimalam hari. Nafsu makan os menurun.

Enam minggu kemudian, pasien mengalami perubahan perilaku. os mulai

sering melempar-lempar barang yang ada didekatnya, ketika ditanya os mengatakan

terdapat suara yang menyuruhnya untuk melakukan hal tersebut. Selain itu, os juga

sering berbicara serta tertawa sendiri dan terkadang tidak nyambung saat diajak

mengobrol.

Kemungkinan stressor pada pasien, keluarga menyatakan bahwa os terlihat

sering murung setelah putus dari kekasihnya 3 bulan yang lalu, os merasa tidak layak

menjadi kekasihnya akibat os tidak memiliki pekerjaan layak dan tidak dapat

membahagiakan kekasih os, lalu os ditinggalkan oleh kekasih os.

Berdasarkan pengamatan pemeriksa, sensorium pasien saat dinilai adalah

compos mentis, terdapat kontak adekuat. Pasien dinilai kooperatif, normoaktif, afek

sesuai. Mood hipotimik, emosi labil. Dugaan adanya halusinasi auditorik didapatkan

dari kesimpulan alloanamnesis dan autoanamnesis.

27

Pada pasien ini, ditemukan gejala-gejala utama depresi yaitu kehilangan minat

dan kegembiraan (melamun dan sering menangis tanpa alasan) serta berkurangnya

energi. Gejala depresi lainnya seperti sulit tidur, nafsu makan berkurang, kepercayaan

diri berkurang, Gagasan bahwa dirinya tidak berguna, ataupun ide untuk bunuh diri

disangkal. Gejala-gejala yang ditemukan pada pasien mengarah ke kondisi depresi

yang terjadi dalam kurun waktu ± 2 bulan yang lalu.

Selain gejala depresi, pada pasien ini juga ditemukan adanya gejala psikotik.

Sehingga diagnosis skizofrenia belum dapat disingkirkan. Temuan yang mengarah

pada skizofrenia di antaranya adanya dugaan halusinasi auditorik dari hasil

alloanamnesis berupa kecenderungan pasien berbicara dan tertawa sendiri, dan

dikonfirmasi dari pernyataan pasien.

Berdasarkan DSM-IV maupun PPDGJ-III, gejala klinis yang ditemukan pada

pasien ini mengarah ke gangguan skizoafektif, dikarenakan adanya gejala gangguan

mood (depresi) dan skizofrenia pada saat yang bersamaan. Pada pasien ini gejala

yang lebih menonjol adalah gejala depresi. Maka pada aksis I gangguan berupa

skizoafektif tipe depresi. Tidak ada diagnosis pada aksis II. Aksis III tidak ada

diagnosis. Pada aksis IV stressor berupa masalah percintaan. Aksis V GAF scale saat

diperiksa 80-71. Pasien didiagnosis banding dengan F32.3 episode depresif berat

dengan gejala psikotik dan F23.2 gangguan psikotik lir-skizofrenia (schizophrenia-

like) akut.

Terapi yang diberikan berupa psikofarmaka dan psikoterapi. Psikofarmaka

yang diberikan berupa Risperidon 1 mg 2 x 1 sebagai antipsikotik dan amitriptilin 2 x

1 sebagai antidepresan. Psikoterapi pada pasien ini lebih ditekankan kepada

psikoterapi keluarga, dimana keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan

pasien. Selain itu, psikoterapi suportif ditujukan untuk memberi dukungan dan

perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah, serta memotivasi pasien agar

meminum obat secara teratur, dan rutin kontrol setelah pulang dari perawatan di

rumah sakit.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock BJ, Kaplan HI, Grebb JA. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry.

9th ed. Philadelpia: Lippincott William & Wilkins: 2003

2. Benjamin J., Sadock MD. Virginia A. Kaplan & Sadock’s Pocket Handbook

of Psychiatric Drug Treatment

3. Kaplan HI, Sadock BJ, dan Grebb JA. Sinopsis Psikiatri, Jilid II. Binarupa

Aksara. Tangerang: 2010. 33-46

4. Sadock BJ, Kaplan HI, Grebb JA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive

Textbook of Physchiatry. 9th ed. Philadelpia: Lippincott William & Wilkins:

2009

5. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa: Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.

Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa FK-Unika Atmajaya: Jakarta; 2001.

6. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa: Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III dan

DSM-5. Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa FK-Unika Atmajaya: Jakarta; 2013.

7. Jiwo T. Pusat Pemulihan dan Pelatihan Penderita Gangguan Jiwa. Available

from URL: http://www.tirtojiwo.seri-depresi.pdf.com

8. Sulistia G. Ganiswarna. Farmakologi dan terapi. 4 th ed. Indonesia; Gaya baru

jakarta. 1995

9. Junaldi I. Anomali Jiwa. Dalam : Gangguan Kecemasan. Edisi 1.

Yogyakarta:Percetakan Andi, 2012. Hal:124-141

29