Upload
jefri-kurniawan
View
285
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
LAMPIRAN
Citation preview
41
LAMPIRAN
LAMPIRAN 1. SURAT KETERANGAN LAHIR
KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
JLN. K.S Tubun No. 14 Pontianak
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nomor : Sket/ / / / Rsbhy
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan telah lahir seorang anak,
yaitu :
Nama :
Jenis Kelamin :
Dilahirkan pada hari/ tanggal :
Jam :
BB/TB :
Kelahiran anak ke :
Nama Bapak : Umur : Tahun
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Nama Ibu : Umur : Tahun
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
Kecamatan :
Kab/ Kota :
Demikian surat keterangan kelahiran ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan seperlunya.
Pontianak, 12 Maret 2014
Penolong Persalinan
(....................................)
42
LAMPIRAN 2. SURAT KETERANGAN MENINGGAL
KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN BARAT
DEPARTEMEN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA ANTON SOEDJARWO PONTIANAK BIDDOKKES POLDA KALBAR
Jl. KS Tubun No. 14 Telp (0561) 736610 Pontianak Kode Pos 78121
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : Sket / 001 / / 2015 / Dokpol
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : dr. Edi Syahputra Hasibuan, Sp.F, MHKes
Pangkat / NRP : Komisaris Polisi / 74060759
Jabatan : Dokter Forensik RS.Bhayangkara-Biddokkes Polda
Menerangkan bahwa :
1. Pada hari Senin , tanggal 14 Mei 2015 Pukul 15.30 WIB bertempat
di Rumah Sakit Bhayangkara Biddokkes Polda Kalimantan Barat, telah
memeriksa JENAZAH dengan keterangan sebagai berikut :
N a m a : HUI KIANG
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tmpt tgl Lahir : PONTIANAK, 4 AGUSTUS 1959
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : BUDHA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : JL. SUI. RAYA DALAM, KUBU RAYA
AHIRINO.
2. Jenazah tersebut diperiksa dalam keadaan meninggal dunia diduga akibat
3. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.
Pontianak, 14 Mei 2015
Dokter Pemeriksa,
dr. Edi Syahputra Hasibuan, Sp.F, MHKes
Ajun Komisaris Polisi NRP 74060759
43
NoReg. STR : 33.1.1.607.2.11.062072
LAMPIRAN 3. SURAT KETERANGAN SEHAT
KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
JLN. K.S Tubun No. 14 Pontianak
SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
Nomor : Sket/ / / / Rsbhy
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Dokter......................................................................... menerangkan bahwa:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Menurut Pemeriksaan saat ini adalah berbadan sehat. Adapun surat ini
dipergunakan untuk..................................................................................
Demikian agar yang berkepentingan maklum
Pontianak, 2015
Pemeriksa,
(dr. .................................)
T.B : cm
B.B : kg
Tensi : mmH
44
LAMPIRAN 4. SURAT KETERANGAN SAKIT
KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
JLN. K.S Tubun No. 14 Pontianak
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT DOKTER
No. Pol. : KES/ / / / Rsbhy
Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA :
PANGKAT/ NRP/ NIP :
JABATAN :
Menerangkan bahwa :
NAMA :
UMUR :
PEKERJAAN :
PANGKAT/NRP/ NIP :
KESATUAN :
ALAMAT :
Berhubung karena penyakitnya yang bersangkutan perlu mendapat
istirahat / pekerjaan ringan/ bebas olahraga/ bebas sepatu/ bebas dinas malam
selama hari/ minggu, terhitung mulai tanggal s/d tanggal di
Pontianak
Demikian surat ini diberikan dengan sebenar-benarnya untuk diperlukan
seperlunya.
Pontianak,
Dokter Pemeriksa
(.)
45
LAMPIRAN 5. SURAT KETERANGAN CACAT
KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
JLN. K.S Tubun No. 14 Pontianak
SURAT KETERANGAN DOKTER UNTUK CACAT TETAP/TOTAL
Nomor : Sket/ / / / Rsbhy
1. Nama Pasien :
2. No. Rekam Medik :
3. Usia :
4. Jenis Kelamin :
5. Tanggal Perawatan :
6. Anamnesa/Riwayat Penyakit :
7. Tanggal gejala atau keluhan :
pertama kali diketahui pasien
8. Tanggal pertama kali konsultasi : untuk sakit tersebut
9. Nama dan Alamat dokter yang merujuk :
10. Jenis dan hasil pemeriksaan fisik, lab, : rontgen, CT Scan, hasil PA dll
11. Diagnosa atau dugaan diagnosis :
12. Tanggal pertama kali diagnosa : ditegakkan
13. Diagnosa diatas berhubungan dengan : Beri tanda v pada pilihan
Kesuburan Penyakit Kejiwaan Kecelakaan
Penggunaan Kontrasepsi Kelainan Bawaan AIDS
Penyakit Kelamin Kehamilan Pekerjaan
Pontianak,
Pemeriksa
(dr.........................)
46
LAMPIRAN 6. SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL
KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
JLN. K.S Tubun No. 14 Pontianak
SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL
Nomor : Sket/ / / / Rsbhy
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Memang benar yang namanya tersebut di atas pada hari..........., tanggal..........,
telah melakukan pemeriksaan kehamilan di Rumah Sakit Bhayangkara
Pontianak, menurut hasil pemeriksaan dinyatakan hamil...... (........) minggu
dan yang bersangkutan bisa diberikan cuti selama 3 (tiga) bulan, erhitung
mulai tanggal..................s/d........................
Demikian surat keterangan ini, agar dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.
Pontianak,..................
Dokter yang Memeriksa,
(dr..............................)
47
LAMPIRAN 7. SURAT KETERANGAN IBU HAMIL BEPERGIAN DENGAN
PESAWAT UDARA
KEPOLISIAN DAERAH
KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA
PONTIANAK
Jl. K. S. Tubun No. 14 Pontianak
SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG
Nomor : Sket / / I / 2015 / Rsbhy
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : dr. DESI DINISESIATI
Pangkat / Nrp / Nip : STR.342.110.011.414.2326
Jabatan : DOKTER RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Kesatuan : RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK POLDA KALBAR
Dengan ini menyatakan bahwa penderita / pasien dibawah ini :
Nama : Gita Indah Nundya Sari
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Pangkat / Nrp / Nip : -
Kesatuan : -
Alamat / Telepon : Jl. Sepakat 2, Komp. Villa Permata Sepakat C. II PTK
Diagnosa Medik : Hamil 28 minggu
Keadaan Umum : Kesadaran : . TD : Mmhg N :. x/mnt R : x/mnt S : 0C Lain-lain :
Yang bersangkutan membutuhkan / tidak membutuhkan pendamping :
1. DOKTER 3.BIDAN 2. PERAWAT 4.PERAWAT
Fasilitas yang diperlukan : 1. KURSI DORONG 3.OXYGEN .. L / Menit 2. KERETA DORONG 4.INFUS
Posisi penderita dipesawat : 1. DUDUK
2. SETENGAH DUDUK 3. TIDUR
Kami berpendapat bahwa kesehatan penderita tersebut cukup mampu melakukan perjalanan
dengan menggunakan pesawat terbang dan tidak menderita penyakit menular serta tidak mengganggu
penumpang lain.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
Pontianak, 24 Januari 2015
DOKTER PEMERIKSA
48
LAMPIRAN 8. SURAT KETERANGAN BEBAS PENYAKIT MENULAR
KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN BARAT
DEPARTEMEN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA ANTON SOEDJARWO PONTIANAK BIDDOKKES POLDA KALBAR
Jl. KS Tubun No. 14 Telp (0561) 736610 Pontianak Kode Pos 78121
SURAT KETERANGAN BEBAS PENYAKIT MENULAR
Nomor : Sket / 001 / / 2015 / Dokpol
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : dr. Edi Syahputra Hasibuan, Sp.F, MHKes
Pangkat / NRP : Komisaris Polisi / 74060759
Jabatan : Dokter Forensik RS.Bhayangkara-Biddokkes Polda
Menerangkan bahwa :
1. Pada hari Kamis , tanggal 14 Mei 2015 Pukul 15.30 WIB bertempat di Rumah
Sakit Bhayangkara Biddokkes Polda Kalimantan Barat, telah memeriksa
JENAZAH dengan keterangan sebagai berikut :
N a m a : HUI KIANG
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tmpt tgl Lahir : PONTIANAK, 4 AGUSTUS 1959
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : BUDHA
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : JLN. SUNGAI RAYA DALAM, KUBU RAYA
AHIRINO.
2.Jenazah tersebut meninggal dunia TIDAK MENDERITA PENYAKIT MENULAR
3.Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.
Pontianak, 14 Mei 2015
Dokter Pemeriksa,
dr. Edi Syahputra Hasibuan, Sp.F, MHKes
Ajun Komisaris Polisi NRP 74060759
NoReg. STR : 33.1.1.607.2.11.062072
49
LAMPIRAN 9. SURAT KETERANGAN BEBAS BUTA WARNA
KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
JLN. K.S Tubun No. 14 Pontianak
SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : Sket/ / / / Rsbhy
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Pangkat/NRP/NIP :
Kesatuan :
Alamat :
Pasa pemeriksaan kami hari ini ternyata yang bersangkutan kesehatan cukup
baik untuk : Melanjutkan Pendidikan/ Melamar Pekerjaan/ Persyaratan
Pernikahan/ Persyaratan CPNS.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
TB : cm BB : kg Telinga : Mata :
Fisik Lainnya : Buta Warna :
T.D :
N.D :
Mengetahui, Pontianak,
KARUMKIT BHAYANGKARA ANTON SOEDJARWO Dokter Pemeriksa, POLDA KALBAR
drg. S U G I Y A T O (dr. ..........................)
A K B P N R P 66050671
50
LAMPIRAN 10. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
Nomor : Sket / 4171 / VI / 2015 / Rsbhy Yang bertanda tangan dibawah ini dalam menjalankan tugas dan mengingat
sumpah jabatan yang telah diucapkan sewaktu menerima Jabatan. Dengan ini
menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :
NAMA : ACHMAD RIFA'I KUSYAIRI
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TEMPAT / TGL. LAHIR : PONTIANAK, 11 FEBRUARI 1997
PEKERJAAN : -
KEPERLUAN : MELAMAR PEKERJAAN
ALAMAT : JL. UJUNG PANDANG GG. ASPAL O. 6, RT
001 / RW 032, KEL. SUNGAI JAWI, KEC.
PONTIANAK KOTA, KOTA PONTIANAK
Berdasarkan Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium pada tanggal 1 JUNI 2015
Dari hasil Tes Urine yang bersangkutan didapatkan hasil terhadap pemakaian
Narkoba sebagai berikut :
Hasil Test Skrining-
Golongan Ampethamine ( Ecstasy, Shabu-shabu ): Negatif ( - )
Golongan THC ( Ganja, Marijuana ) : N
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.
Pontianak, 1 JUNI 2015
DOKTER PEMERIKSA
Dr. FUJIANTO
PENATA Tk. I NIP
197104082005011004
Jl. K.S. Tubun No. 14 A Telp. 0561 736610 Pontianak
51
HASIL PEMERIKSAAN
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN KET
1
Narkoba :
- AMPHETAMINE - THC - MORPHIN - METHAMPHETAMINE - BENZODIAZEPHIN
NEGATIF
-
-
-
-
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
-
Penanggung Jawab
Dr. FUJIANTO
PENATA Tk. I NIP
197104082005011004
Nama : ACHMAD RIFA'I KUSYAIRI
Tempat Tanggal Lahir : PONTIANAK, 11 FEBRUARI 1997
Dokter Pemeriksa : Dr. FUJIANTO
Keperluan Rikkes : MELAMAR PEKERJAAN
Tanggal : 1 JUNI 2015
Jl. K.S. Tubun No. 14 A Telp. 0561 736610 Pontianak
52
LAMPIRAN 11. SURAT RUJUKAN MEDIS
Pontianak, Desember 2014
Nomor : R / / XII / 2014 / Rsbhy
Klasifikasi : RAHASIA
Lampiran : -
Perihal : Rujukan Os. Atas nama
Abdul Rahman Yatim
1. Bersama ini dirujuk Os. Atas :
Nama : ABDUL RAHMAN YATIM
Umur : 12 TAHUN
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : MELIAU, KAB. SANGGAU
Diagnosa : TETRALOGY OF FALLOT
2. Karena keterbatasan sumber daya di Rumkit Bhayangkara Pontianak Polda Kalbar, maka mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut.
3. Demikian untuk menjadi maklum.
Kepada
Yth. KEPALA RUMAH SAKIT
JANTUNG HARAPAN KITA
di
Jakarta
a.n. KEPALA RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
DOKTER PEMERIKSA
dr. Mirza
Jl. K.S. Tubun No. 14 A Telp. 0561 736610 Pontianak