625

TEKNIK

CDK-196/ vol. 39 no. 8, th. 2012

PENDAHULUANLaparoscopic myomectomy (LM)/miomektomi laparoskopik adalah prosedur yang kurang invasif untuk tata laksana mioma, membu-tuhkan ahli bedah berketrampilan khusus dan sudah terlatih. LM memberikan beberapa keuntungan seperti perawatan di rumah sakit yang lebih singkat, penyembuhan pascaope-rasi yang lebih cepat, dan kehilangan darah lebih sedikit daripada miomektomi abdomi-nal. Namun, teknik ini berisiko menyebabkan perlekatan pasca operasi yang dapat mem-pengaruhi fertilitas, meningkatkan rasa nyeri, dan meningkatkan risiko kehamilan ektopik.

Saat ini ada teknik operasi yang diasistensi ro-bot dan merupakan salah satu inovasi terbaru dengan tindakan invasif minimal. Penggu-naan sistem robotik pada operasi ginekologi ini baru digunakan di Amerika pada tahun 2005. Nama sistem robotik ini adalah da Vinci.

MIOMEKTOMI TEKNIK LAPAROSKOPIKMiomektomi laparoskopik, walaupun mudah dikerjakan tapi merupakan prosedur yang menyebabkan banyak perdarahan, terutama

pada kasus myoma sangat besar. Karena itu, kontrol perdarahan sangatlah penting. Pem-berian obat-obatan sebelum miomektomi seperti, gonadotropin-releasing hormone ago-nist, infi ltrasi myometrium dengan vasopresin, dan ligasi arteri myometrial terbukti efektif mengurangi kehilangan darah saat operasi.1

Lee menyarankan metode praoperasi yang lebih efektif untuk mengontrol perdarahan, yaitu: 2 ampul oksitosin (10 IU/mL/ampul) di-masukkan ke larutan salin (1000 mL) diberikan dengan kecepatan 40 mIU/min. Oksitosin langsung berfungsi pada myometrium mela-lui reseptor pada sel otot polos, yang me-nyebabkan kontraksi uterus dan menurunkan perfusi uterus.2

KONTRAINDIKASI Kontraindikasinya, antara lain: leiomioma yang difus; fi broid dengan jumlah lebih dari 3 dan masing-masing berukuran lebih dari 7 cm; ukuran uterus yang lebih dari 20 ming-gu; adanya 1 fi broid yang lebih dari 15 cm; dan wanita yang menginginkan histerektomi; serta kondisi medis yang tidak cocok untuk anestesia umum.2

KEUNTUNGAN DAN KERUGIANMiomektomi laparoskopik adalah prosedur yang kurang invasif untuk tata laksana mioma. Tindakan ini membutuhkan ahli bedah de-ngan ketrampilan khusus dan sudah terlatih. LM memberikan beberapa keuntungan seper-ti perawatan rumah sakit yang lebih singkat, penyembuhan pascaoperasi yang lebih cepat, dan kehilangan darah lebih sedikit daripada mio-mektomi abdominal.3 Waktu yang dibutuhkan untuk operasi ini bervariasi. Fibroid bertangkai dengan ukuran 8-10 cm dapat diangkat da-lam waktu beberapa menit, sedangkan fi broid intramural yang besar dapat menghabiskan beberapa jam untuk mengangkat dan mem-perbaiki uterus. Hasil penelitian menunjukkan LM memerlukan waktu operasi rata-rata yang lebih lama. Peningkatan waktu operasi ini teru-tama pada fi broid dengan konsistensi lunak, jumlah lebih dari 4 dan ukuran lebih dari 6 cm. Penelitian lain menunjukkan bahwa waktu ope-rasi yang lebih lama dan perubahan operasi ke laparotomi yang lebih banyak berhubungan dengan penggunaan GnRH pada LM disebab-kan oleh kesulitan dalam bidang pembedahan (cleavage planes).4 Penelitian Trivedi et al mem-

Miomektomi dengan Teknik Laparoskopi Konvensional dan Laparoskopi Robotik

Denny KhusenDivisi Onkologi Departemen Ilmu Kebidanan dan Kandungan

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

ABSTRAKPenelitian menunjukkan bahwa miektomi dengan teknik laparoskopik mempunyai beberapa keuntungan, tetapi berisiko perlekatan pasca-operasi. Saat ini tersedia teknik robotik da Vinci, inovasi terkini dalam teknik invasif minimal. Teknik robotik ini dapat mengatasi kesulitan dan keterbatasan yang dijumpai pada teknik miomektomi laparoskopik konvensional.

Kata kunci: laparoskopik, miomektomi, teknik robotik da Vinci, laparoskopi konvensional

ABSTRACTResearch showed that laparoscopic myomectomy provides several advantages, however, there are risk of postoperative adhesions. Now there is latest innovation in minimally invasive technique with robot asssistance. This robotic system is da Vinci. Robotic techniques may have some advantages compared with conventional laparoscopy in simple and radical hysterectomy. This robotic techniques can overcome diffi culties and limitations found in conventional laparoscopic myomectomy technique. Denny Khusen. Myomectomy with Conventional and Robotic Laparoscopic Technique.

Key words: laparoscopic, myomectomy, da Vinci robotic techniques, conventional laparoscopy

CDK-196_vol39_no8_th2012 ok.indd 625CDK-196_vol39_no8_th2012 ok.indd 625 8/6/2012 3:26:35 PM8/6/2012 3:26:35 PM

626

TEKNIK

CDK-196/ vol. 39 no. 8, th. 2012

berikan hasil bahwa risiko konversi ke laparoto-mi meningkat hampir tiga kali lipat jika ukuran fi broid lebih dari sebelas sentimeter atau terle-tak di anterior.5

Keterbatasan LM sebagian besar adalah masalah teknik. Mioma yang terletak di lokasi tertentu sulit diangkat. Jika mioma berukuran besar atau multipel, atau keduanya, waktu operasi dan jumlah darah yang hilang mung-kin tidak bisa diterima. Jika mioma tertanam dalam pada miometrium, perbaikan dinding uterus akan sulit rapi dan dapat terjadi ruptur uterus pada kehamilan selanjutnya; kehamilan pasien pasca LM harus dipantau sama seperti pada kehamilan pasien pasca miomektomi abdominal.4

Kerugian besar yang dapat ditimbulkan oleh miomektomi adalah risiko perlekatan pasca operasi. Perlekatan ini dapat mempengaruhi fertilitas, meningkatkan rasa sakit, dan me-ningkatkan risiko kehamilan ektopik. Bebera-pa penelitian menunjukkan penurunan risiko perlekatan saat teknik laparoskopik meng-gantikan laparotomi. Rata-rata perlekatan pascaoperasi LM adalah 41% dan lebih dari 90% pada laparotomi.4 Barier dianggap dapat mencegah atau secara bermakna mengurangi insiden terjadinya perlekatan pasca operasi.5

LM dapat menjadi pilihan bagi wanita dengan fi broid dan infertilitas. Trivedi et al melaporkan peningkatan angka kehamilan pada wanita yang sebelumnya infertil dengan mioma yang dioperasi menggunakan LM. Peningkatan sampai 50% kehamilan dicapai dengan fertili-sasi invitro dengan cara donor oosit. Dari se-mua kehamilan, 64% dilahirkan melalui ope-rasi caesar, 31% dilahirkan normal, dan 5% abortus. Tidak ada kasus ruptur uterus yang dilaporkan pada penelitian tersebut.5

MIOMEKTOMI TEKNIK ROBOTIKLaparoskopi RobotikPada tahun 1992, sistem robotik pertama kali dipasarkan untuk penggunaan komersial, yaitu ROBODOC. Ini adalah sebuah desain lengan robot dan digunakan pada operasi ortopedik panggul. ROBODOC mampu mem-buat irisan dengan ketepatan tinggi pada os. femur untuk menyisipkan implan berdasarkan memori 3 dimensi foto CT.6

Penggunaan sistem robotik da Vinci pada ope-rasi ginekologi baru digunakan di Amerika

pada tahun 2005.7 Operasi yang diasistensi oleh robot ini merupakan salah satu inovasi terbaru dengan tindakan invasif minimal.8 Banyak dokter bedah menggunakan teknolo-gi da Vinci untuk menggantikan laparoskopi konvensional karena keuntungan pada instru-mentasi pergelangan tangan pada teknologi ini. Selain itu menggunakan gambar 3-di-mensi, ergonomik, dan kontrol kamera oto-matis menjadi keunggulan lain dari teknologi da Vinci ini. Lagi pula banyak dokter bedah dengan kemampuan laparoskopi yang terba-tas dapat dengan sukses mengganti laparo-tomi dengan operasi invasif minimal dengan sistem Da vinci ini.7

Sebenarnya keuntungan yang paling bermak-na pada sistem robotik ini adalah visualisasi 3-dimensi, keakuratan yang baik, dan gerak-an seperti pergelangan tangan pada lengan robot ini yang memberikan gerakan yang cakap.6 Karena tindakan invasif yang minimal maka dapat terjadi pemulihan yang lebih cepat dengan rasa sakit yang lebih minimal, kehilangan darah yang lebih minimal, dan perawatan rawat inap pascaoperasi menjadi lebih singkat.

Namun, laparoskopi yang diasistensi robot ini membutuhkan ketrampilan khusus dan tidak mudah untuk dilakukan dalam waktu singkat,

apalagi pada myoma uteri yang besar dan multipel.9

Di Amerika, sistem da Vinci ini digunakan pada berbagai macam bidang di antaranya ginekologi, urologi, operasi umum, dan bedah thoraks. Lebih dari 645 sistem da Vinci diguna-kan di seluruh dunia, sekitar 41 di antaranya digunakan di Asia. Di Korea, sistem da Vinci pertama kali digunakan di Universitas Yon-sei pada tahun 2005 untuk berbagai macam bidang seperti ginekologi, urologi, operasi general, dan bedah thoraks. Untuk bidang ginekologi sendiri sistem da Vinci ini diguna-kan untuk berbagai spesialisasi diantaranya operasi pada kanker endometrium, myoma uteri, adenomyosis, hyperplasia endometri-um, neoplasia cervical intraepithelial.6

Laparoskopi Robotik Sistem da VinciSistem da Vinci adalah alat bantu pada operasi laparoskopi yang terdiri dari tiga komponen utama10:

1. Tempat Operator (Surgeon Console)Komponen ini terletak agak jauh, sekitar be-berapa kaki dari tempat tidur pasien. Bahkan menurut teori, komponen ini diletakkan di ruangan lain yang berdampingan dengan ruangan operasi. Operator yang duduk di tempat tersebut akan mampu untuk me-

Gambar 1 (A) Tempat operator / Surgical console (B) Lengan robotic / Robotic arms (C) Sistem penglihatan / Visual cart (D)

Endoskop 3 dimensi (E) EndoWrist Instruments

CDK-196_vol39_no8_th2012 ok.indd 626CDK-196_vol39_no8_th2012 ok.indd 626 8/6/2012 3:26:36 PM8/6/2012 3:26:36 PM

627

TEKNIK

CDK-196/ vol. 39 no. 8, th. 2012

ngontrol alat-alat robotik, sebuah kamera, dan sebuah sumber energi yang terdapat di pasien de-ngan bantuan alat penglihatan stereosko-pik, manipulator tangan, dan pedal kaki.

2. Sistem Penglihatan (In Site Vision System)Komponen ini menyediakan gambaran tiga dimensi melalui endoskop berukuran 12 mm. Sebuah endoskop berukuran 5 mm juga tersedia tapi hanya menyediakan gambaran dua dimensi. Oleh karena itu biasanya yang dipakai adalah endoskop ukuran 12 mm.

3. Patient-side Cart : Lengan Robotik dan En-doWrist Instruments Komponen ini terletak di dekat pasien. Saat ini sistemnya tersedia baik dengan tiga le-ngan atau empat lengan. Satu lengan berguna untuk memegang endoskop sedangkan dua atau tiga tangan lainnya berguna untuk me-megang EndoWrist Instruments, yang berukur-an 5 mm atau 8 mm. EndoWrist Instruments ini merupakan alat yang unik karena kurang memberikan rangsang balik taktil pada opera-tor. Namun, instrumen tersebut mempunyai mekanisme gerakan menyerupai pergelang-an tangan yang memungkinkan gerakan ke tujuh sudut yang berbeda, sehingga dapat menirukan gerakan tangan operator. Selain itu, juga dapat mengeliminasi efek titik tumpu yang ditemukan pada operasi laparoskopi konvensional.

EndoWrist InstrumentsAlat Endowrist yang multifungsional ini terdiri dari forsep disektor (dissecting forceps), gun-ting panas (hot shear), tenakulum (tenaculum), dan penggerak jarum (mega needle driver). Alat–alat ini memungkinkan teknik miomek-tomi yang aman dan efi sien dengan perganti-an alat minimal. Keuntungan forsep disektor adalah kemampuannya untuk memfasilitasi

proses enukleasi sambil menyediakan kontrol balik secara aktif selama pengaliran tenaga keluaran sedang berlangsung. Pada akhirnya, penggunaan alat–alat tersebut dapat mening-katkan homeostasis dengan penyebaran pa-nas minimal, perlengketan jaringan minimal, dan juga pemanasan alat yang minimal.10

Gambar 2 (Kiri) Gerakan EndoWrist Instruments yang me-

nyerupai gerakan pergelangan tangan. (Kanan) EndoWrist

Instruments yang terdiri dari: 1. tenakulum (tenaculum),

2. forsep disektor (dissecting forceps), 3. penggerak jarum

(mega needle driver), 4. gunting panas (hot shear)

Penelitian Bedient dkk. membandingkan pasien yang dioperasi miomektomi dengan teknik robotik dan pasien yang dioperasi de-ngan teknik laparoskopi konvensional. Teknik robotik yang dimaksud adalah sistem da Vinci. Ada 81 pasien yang diteliti secara retrospektif, 40 pasien menjalani operasi robotik dan si-sanya 41 orang menjalani operasi laparoskopi konvensional. Data yang dikumpulkan ter-masuk usia, indeks berat badan, gejala gejala yang timbul, karakteristik fi broid (jumlah, be-rat, lokasi, dan temuan patologis), lama ope-rasi, perdarahan, komplikasi, dan lama pera-watan setelah operasi. Pasien–pasien yang menjalani laparoskopi konvensional mem-punyai ukuran uterus dan fi broid yang lebih

besar serta jumlah fi broid yang lebih banyak. Hasilnya, ada perbedaan signifi kan komplikasi intraoperatif lebih sedikit pada pasien yang dioperasi dengan teknik robotik. Namun, bila disesuaikan dengan ukuran uterus, ukuran fi broid, dan jumlah fi broid, maka tidak ada perbedaan signifi kan antara kelompok pasien miomektomi yang dioperasi dengan teknik robotik dan teknik laparoskopi konvensional dalam hal lama operasi, perdarahan, kom-plikasi intraoperatif dan setelah operasi dan rawat inap lebih dari 2 hari.11 Penelitian ini hanya memberikan gambaran hasil jangka pendek. Dampak setelah jangka waktu lama, seperti jumlah kehamilan, ruptur uterus, dan komplikasi dari adesi/perlengketan tidak da-pat diteliti karena sedikit pasien yang meng-inginkan hamil dan durasi follow–up yang pendek. Meskipun komplikasi setelah operasi lebih sedikit pada pasien miomektomi robo-tik, namun perbedaan tersebut tidak signifi -kan secara statistik. 11

SIMPULANWalaupun teknik robotik lebih baik dari-pada laparotomi, tapi tidak demikian bila dibandingkan dengan laparoskopi konven-sional. Teknik robotik mungkin mempunyai beberapa keuntungan dibandingkan de-ngan laparoskopi konvensional untuk pasien– pasien yang menjalani operasi histerektomi sederhana dan radikal. Teknik robotik dapat mengatasi kesulitan pada operasi miomek-tomi dengan teknik laparoskopi konvensional, seperti penggunaan alat–alat yang kaku un-tuk melepaskan pseudokapsul dan kesulitan melakukan penjahitan yang kuat lapis demi lapis pada insisi uterus. Selain itu, dengan adanya teknik robotik, beberapa keterbatasan pada teknik laparoskopi konvensional, seperti tremor, gambaran 2 dimensi, dan posisi berdiri operator yang lebih lama dapat diatasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wang CJ, Yuen LT, Han CM, Kay N, Lee CL, Soong YK. A transient blocking uterine perfusion procedure to decrease operative blood loss in laparoscopic myomectomy. Chang Gung Med

J. 2008;31:463-8.

2. Lee CL, Wang CJ. Laparoscopic myomectomy. Taiwan J Obstetr Gynecol. 2009 Des; 48(4):335-41.

3. Yoon HJ, Kyung MS, Joong US, Choi JS. Laparoscopic momectomy for large myomas. J Korean Med Sci. 2007;22:706-12.

4. Rock JA, Jones HW. Te Linde’s Operatif Gynecology. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer Business; 2008.

5. Trivedi P, Abreo M. Predisposing factors for fi broids and outcome of laparoscopic myomectomy in infertility. J Gynecol Endoscopy and Surgery. 2010 Jan-Jun;1(1):47-56.

6. Kim YT, Kim SW, Jung YW. Robotic surgery in gynecologic fi eld. Yonsei Med J. 2008;49(6):886-90.

7. Holloway RW, Patel SD, Ahmad S. Robotic surgery in gynecology. Scand J Surg. 2009;98:96-109.

8. Nezhat C, Saberi NS, Shahmohamady B, Nezhat F. Robotic-assisted laparoscopy in gynecological surgery. J Soc Laparoendoscopic Surg. 2006;10:317-20.

9. Mao SP, Lai HC, Chang FW, Yu MH, Chang CC. Laparoscopy-assisted robotic myomectomy using the da Vinci system. Taiwan J Obstetr Gynecol. 2007;46(2):174-6.

10. Senapati S, Advincula AP. Surgical techniques: robot-assisted laparoscopic myomectomy with the da Vinci surgical system. J Robotic Surg. 2007;1:69-74.

11. Bedient CE, Magrina JF, Noble BN, Kho RM. Comparison of robotic and laparoscopic myomectomy. Am J Obstetr Gynecol. 2009 Dec;201:566-627.

CDK-196_vol39_no8_th2012 ok.indd 627CDK-196_vol39_no8_th2012 ok.indd 627 8/6/2012 3:26:38 PM8/6/2012 3:26:38 PM