r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(4):312316

Revista Colombiana de AnestesiologaColombian Journal of Anesthesiology

w ww.revcolanest .com.co

Reporte de caso

Una cayuno

Carlos Ey Carloa AnestesilPonticia Unb Anestesilc Clnica de d Estudiante

informa

Historia del a

Recibido el

Aceptado el

On-line el 30

Palabras clav

Ayuno

Cetoacidosi

Acidosis me

Anin gap

Autor parCorreos

http://dx.do0120-3347/reservados.

Documento descargado de http://www.revcolanest.com.co el 24/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.ausa inusual de acidosis metablica severa: prequirrgico

duardo Laverde-Sabogala,, Ana Ruth Valencia Crdenasb,c

s Augusto Vega Sandovald

ogo intensivista, Unidad de Cuidado Intensivo, Hospital Universitario San Ignacio,iversidad Javeriana, Bogot, Colombiaoga, Hospital Universitario Mayor, Mderi, Bogot, Colombiala Polica, Bogot, Colombia

pregrado de Medicina, Universidad del Rosario, Bogot, Colombia

cin del artculo

rtculo:

21 de octubre de 2013

10 de abril de 2014

de julio de 2014

e:

s

tablica

r e s u m e n

Objetivos: Presentacin de un caso clnico y revisin no sistemtica de la literatura sobre

acidosis metablica severa por ayuno prequirrgico, su incidencia, etiologa y siopatologa.

Materiales y mtodos: Con autorizacin del Comit de tica de nuestra institucin, se presenta

el caso de un paciente con acidosis metablica severa inducida por ayuno durante una

colecistectoma laparoscpica, su manejo y desenlace. La bsqueda bibliogrca se realiz

en PubMed, Scielo y Bireme.

Resultados: La acidosis metablica secundaria a ayuno es subdiagnosticada y est relacio-

nada con la bsqueda de una fuente alterna de energa en ausencia de glucosa y glucgeno.

Los cidos grasos libres constituyen esta alternativa, generando cuerpos cetnicos que, al

acumularse, desencadenan una cetoacidosis. Este el primer caso en nuestra institucin en

un paciente no diabtico. No encontramos reportes a nivel nacional. Existen en la literatura

mdica mundial casos asociados a ayuno secundarios a vmito durante el tercer trimes-

tre de embarazo, trastornos psiquitricos, dietas estrictas, disfuncin de banda gstrica

y abuso de alcohol.

Conclusiones: El anestesilogo debe contemplar esta posibilidad en pacientes con acidosis

metablica inducida por ayuno con valores de lactato normal y clnica de deterioro hemodi-

nmico, que estn en los extremos de la vida, no diabticos ni con antecedentes de abuso de

alcohol. El clculo de anin gap es una herramienta sencilla de aproximacin diagnstica.

Su incidencia aumenta durante el embarazo. 2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier

Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

a correspondencia: Cra 23 n. 118-31 apto. 302, Bogot, Colombia.electrnicos: celaverde@husi.org.co, kakayy@gmail.com (C.E. Laverde-Sabogal).i.org/10.1016/j.rca.2014.04.002

2013 Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos

r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(4):312316 313

A rare cause of severe metabolic acidosis: Presurgical fasting

Keywords:

Fasting

Ketoacidosi

Metabolic ac

Anion gap

a b s t r a c t

se a

l fast

of a c

olec

prove

ic aci

abse

tone

of a

el. Th

ng th

nctio

t mu

norm

, non

imple

na d

Introducc

El diagnstquirrgico cmica tiela cantidadvmito, diehidrogenionol y sepsis

La dismde glucgeen la secrelipolisis. Esformando cy acetona. por intermepermitiendfuente alterato generaLa acumula

En la prcomo causaasintomtide alcohol8

y los niveleasocian con

Reporte d

Con autorizde la instit

tnabdoo, asre. S

paradentinasin

Documento descargado de http://www.revcolanest.com.co el 24/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.s

idosis

Objectives: To discuss a clinical ca

bolic acidosis due to pre-surgica

Materials and methods: Discussion

acidosis during a laparoscopic ch

Committee of our institution ap

Pub Med, Scielo and Bireme.

Results: Fasting-induced metabol

an alternate energy source in the

alternate source and generate ke

of acidosis. This is the rst case

other reports at the national lev

with fasting from vomiting duri

strict dieting, gastric band dysfu

Conclusions: The anesthesiologis

induced metabolic acidosis with

are either too young or too old

anion gap calculation tool is a s

increases during pregnancy.

2013 Sociedad Colombia

in

ico de acidosis metablica por ayuno en el pacientees un reto para el anestesilogo. La cetosis eugli-ne 2 causas, la primera es la disminucin en

circulante de glucosa por ayuno originada porta extrema y embarazo. La segunda, por exceso de

origendolor derechsin ebgramaAntecelovastade tennes debido a intoxicaciones con salicilatos, meta-

entre otras1,2.inucin de los niveles de glucosa y los depsitosno por falta de ingesta conlleva una disminucincin de insulina, generando un aumento de latos cidos grasos son oxidados a nivel heptico,uerpos cetnicos B: hidroxibutirato, acetoacetatoPosteriormente, en los tejidos son trasformadosdio de la succionil CoA mitocondrial en acetil CoA,o el ingreso al ciclo de Krebs, garantizando as unarnativa de energa3. Un gramo de betahidroxibuti-

4,69 caloras frente a la glucosa con 3,72 caloras.cin del primero genera acidosis metablica47.ctica clnica, el ayuno raras veces se sospecha

de acidosis metablica y menos an en pacientescos, no embarazados, ni diabticos y sin consumo. Adicionalmente, el ayuno prequirrgico en ninoss plasmticos de glucosa menores de 144 mg/dl se

disminucin del vaciamiento gstrico9.

e caso

acin del Comit de tica, este es el primer casoucin. Un paciente de 71 anos, sexo masculino,

paraclnicosodios emmidazolam50 mg, sin csin refractgases arterevidenciantisular. Se vasopresor

En UCI, lsangunea Como hallabajo y lacta(3 cruces). maneja conzacin de ses retirado

Revisin

La utilizaci(DIFa) y la mla aproximnd a non-systematic literature review on severe meta-

ing, its incidence, etiology, and pathophysiology.

ase of a patient with fasting-induced severe metabolic

ystectomy, its management and outcomes. The Ethics

d the case discussion. The literature search included

dosis is underdiagnosed and is related to the search for

nce of glucose and glycogen. Free fatty acids are these

bodies that accumulate and lead to the development

non-diabetic patient at our institution. We found no

ere are some cases in the world literature associated

e third trimester of pregnancy, psychiatric disorders,

n and alcohol abuse

st be aware of this possibility in patients with fasting

al lactate values and hemodynamic impairment that

-diabetic and with no history of alcohol abuse. The

diagnostic approach. The incidence of the condition

e Anestesiologa y Reanimacin. Published by Elsevier

Espaa, S.L.U. All rights reserved.

ico mestizo y ocupacin agricultor. Con 48 h deminal tipo clico en mesogastrio e hipocondrioociado a vmito en mltiples oportunidades, ye documenta una colecistitis colelitiasis y se pro-

colecistectoma laparoscpica ms colangiografa.tes personales: dislipidemia en tratamiento con. Se inicia manejo antihipertensivo oral por cifras

arterial no controladas. Su electrocardiograma y

s son normales. En las ltimas 48 h, sin nuevos epi-ticos. Se realiza intubacin de secuencia rpida con

2 mg, fentanil 150 mcg, propofol 70 mg, rocuronioomplicaciones. A continuacin, presenta hipoten-aria a manejo con cristaloides y vasopresores. Losiales y venosos perioperatorios y postoperatorios

una acidosis metablica severa sin hipoperfusintraslada a UCI con soporte ventilatorio invasivo y

(tablas 1 y 2).a curva de enzimas cardiacas es negativa. Qumicay coagulacin normales. Gasto urinario normal.zgos positivos: valor elevado de anin gap con DIFto normal. Parcial de orina con cetonas positivasSe sospecha acidosis metablica por ayuno, se

dextrosa al 10% por 12 h con posterior normali-u estado cido base. Despus de 24 h, el pacientede su soporte ventilatorio y vasopresor (tablas 2 y 3).

de la literatura

n del anin gap, la diferencia de iones fuertesedicin de lactato son herramientas sencillas para

acin diagnstica de la acidosis metablica10.

314 r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(4):312316

Tabla 1 Signos vitales perioperatorios y soporte vasopresor

Parmetros Ingreso Perioperatorio UCI

Peso (kg) 55 - 57Talla (cm) 140 - -FC 88 110 90FR 16 10 10SatO2 91 (21% FiO2) 97 (FiO2 50%) 97TA (mmHg) 134/75 70/40-121/65 110/75TAM (mmHg) 85 70-90 70-90Glasgow 15/15 - -Noradrenalina (mcg/kg/min) 0 0,05-0,1 0,05-0,1Etilefrina (mg) 0 2 -Presin venosa central (mmHg) 10-12 10-12Tiempo qu

Fuente: Inf

Tabla 2 te en

Tiempo BE

Perioperato 16,7 Postoperat 15,3 6 h 19,4 12 h 11,0 24 h 7,3

Fuente: Inf

La DIFa los anioneiones que sun alto podpor consigEn human42 meq/lt11

El aninentre las ctiva) y aniou orina1,12.

Anin gap :

Regularmporcin a laanin gap sutilidades dorigen de laadicionalesde la acidossecundariarato) o cati

luaci enfe1970ercer

de gl y laresis

Tabla 3

Tiempo

Inmediato 6 h 12 h 24 h

Fuente: Inf

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ormacin tomada de la historia clnica.

Gasometra arteria, venosa y soporte vasopresor del pacien

PH PCO2 HCO3 PO2

rio 7,22 25,4 9,8 174,6 orio inmediato 7,06 33 9 326

7,17 32,2 7,9 131 7,24 32,5 14,5 91,1 7,33 33,2 17,2 74,2

ormacin tomada de la historia clnica.

hace relacin a la diferencia de la suma de todoss y todos los cationes fuertes, es decir aquellose disocian completamente en agua, representandoer electroqumico sobre la disociacin del agua y,

uiente, sobre la concentracin de hidrogeniones.os sanos, el valor de DIFa plasmtica es de 40 a.

4) Evamente

En en el tmestrecortisotan la gap est determinado por la diferencia que existeoncentraciones de cationes (iones de carga posi-nes (iones de carga negativa) en la sangre, plasma

Se estima usando la siguiente frmula:

(Na + K) (Cl + HCO3) o Na (Cl + HCO3).

ente la concentracin de cationes excede en pro- de aniones a nivel corporal, por lo que el valor dele encuentra normalmente entre 8 y 16 mEq/L8. Lasel anin gap son las siguientes: 1) Aproximacin al

acidosis metablica. 2) Determinacin de fuentes bsica o cida que contribuyan al empeoramientois de origen mixto. 3) En caso de ser bajo, la acidosis

a alteraciones de aniones (albmina, hidroxibuti-ones (K, Ca, Mg y Li) no medidos de rutina1,13,14.

produccinde energaproduccinconduciendcin a esteen los cuavmito concasos infecmetablicamanejadosen infusincesrea enen UCI10,14

En adultse encontr

Electrolitos, DIFa, anin gap del paciente

NA K CL

139 3,9 109 136 4,3 104 139 3,6 103 139 3,6 104

ormacin tomada de la historia clnica. ciruga y UCI

Lactato PAFI SVO2 Noradrenalinamcg /k/min

337 0,11,1 326 71,3 0,051,3 337 71,5 0,051,1 355 77,5 0,050,9 356 75,9 Suspendido

n de riesgo de mortalidad en pacientes crtica-rmos15.

Feling y Linch describieron la mayor incidencia trimestre del embarazo. Durante este ltimo tri-estacin se incrementa la produccin de glucagn,ctgeno por parte de la placenta, las cuales aumen-tencia perifrica a la insulina y generan una mayor de cuerpos cetnicos como fuente bioqumica. El vmito es un factor estresor que aumenta la

endgena no placentaria de glucagn y cortisol,o a una agudizacin de la acidosis4,10. Con rela-

ltimo punto encontramos 8 reportes de casos,les los elementos comunes son: la aparicin de

un tiempo de evolucin menor a las 24 h, en 2cin, un caso de diabetes gestacional y acidosis

de moderada a severa. Todos estos casos fueron con infusin de dextrosa al 10%, insulina cristalina, control del foco infeccioso, monitorizacin fetal,

algunos casos y seguimiento gasomtrico estricto20.os voluntarios no embarazados sometidos a ayuno,

que el aporte calrico depende de glucosa en un

DIFa Anin gap

33,9 22,936,3 28,439,6 22,438,6 20,9

r e v c o l o m b a n e s t e s i o l . 2 0 1 4;4 2(4):312316 315

10%, de la oxidacin de cuerpos cetnicos en un 32% y de loscidos grasos libres en un 50%, con una produccin mximade cetonassu presentacalrico coa la resisteanteriorme

La cetoanovo, por uciada a infedietas muyextremo o est muy obesos contes cuadrosquirrgica2

David eembarazadrndole undextrosa almente, Totun ano en usospecha dintravenosodas por el amia. Se diagap elevadoencontram

Discusin

Presentamoquien presemayor a 80diagnsticodescarte conas en orines inusual pde diabetesfactor de su

Encontrayuno es dede 24 h en nde glucgennuestro pacdad con unexplicado pcortisol parsiva de cetoestara exp

El costomente en ecompensadcambio de

Conclusio

El anestesites con acid

lactato normal y clnica de deterioro hemodinmico, que estnen los extremos de la vida, no diabticos ni con antecedentes

so dramita d

ciac

a.

icto

tores

o g r

ni LGetab

6;10:rillo el perndozel ayustesill G6;5:3nick

diff prehrtalitriticaids Msualill G6;26:ng

on gak to tes R,6 h. Re CJ,oacid3;167lum Je Clinni LGircuatienlly R,d. 199es D,oacidvosa

2013el A, te stosisph F

e diabn Intbos Nsequtet. 2

Documento descargado de http://www.revcolanest.com.co el 24/11/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. hacia el tercer da de ayuno. Durante el embarazocin es ms temprana debido al mayor consumo

n la subsiguiente produccin de cetonas, asociadancia siolgica a la insulina como se describinte15.cidosis en pacientes diabticos se presenta den tratamiento inadecuado (euglucmica) o aso-ccin. Por otra parte est asociada a alcoholismo,

severas (frugitarismo, dieta de Atkins), ejerciciodesnutricin, situaciones en las cuales la ingestacomprometida21,22. Igualmente, en los pacientes

banda gstrica disfuncionante con subsiguien- emticos crnicos, llegando a requerir correccin3,24.t al. describen el caso de una paciente joven noa que presenta vmito de 3 das de evolucin, gene-a cetoacidosis severa, la cual es manejada con

10% por 12 h con posterior resolucin24,25. Igual-h y Greenbaum reportan el caso de un menor den estado posreanimacin con edema cerebral cone lesin cerebral hipxica, el cual recibe lquidoss sin dextrosa ni ningn soporte nutricional por 5parente efecto deletreo cerebral de la hipergluce-

gnostica una severa acidosis metablica con anin y cetonas positivas. Manejado con dextrosa26. No

os ningn caso especco de ayuno prequirrgico.

s el caso clnico de un paciente adulto mayor,nta acidosis metablica severa posterior a ayuno

h sin aporte de glucosa o soporte nutricional. El de acidosis metablica por ayuno se realiz porn ayuda del valor de anin gap elevado con ceto-a y la rpida respuesta teraputica. Nuestro casoorque se trata de una persona mayor, sin historia

ni consumo de alcohol. La polipnea fue el nico cetosis severa.

amos que el tiempo desarrollo de la cetosis por 3 das en adultos voluntarios sanos pero en menosinos y ancianos por la deplecin en los depsitoso, lo que se corresponde con el tiempo de ayuno deiente. Se presenta con grado moderado de severi-

bicarbonato entre 17 a 22 mEq/L (17-a 22 mmol/L),or la disminucin la sntesis de catecolaminas ya prevenir de alguna manera la produccin exce-nas. En nuestro paciente la severidad de la acidosislicada por la suma factores.

metablico del ayuno es subestimado especial-l paciente asintomtico; la cetosis con respuestaora y su efecto siolgico invita a pensar en unactitud2,3.

nes

logo debe contemplar esta posibilidad en pacien-osis metablica inducida por ayuno con valores de

de abulla heraumen

Finan

Ningun

Con

Los au

b i b l i

1. Forin m200

2. Caren

3. Meen Ane

4. Cah197

5. LipTheandmoin c

6. Davunu

7. Cah200

8. DomaniBac

9. Rey4 y

10. Frisket201

11. KelCar

12. ForPJ. Cin p

13. ReiMe

14. EspketnerSci.

15. PatAcuacid

16. JosetruJ Ge

17. BurconObse alcohol. El clculo de anin gap es una senci-enta de aproximacin diagnstica. Su incidenciaurante el embarazo.

in

de intereses

declaran no tener ningn conicto de intereses.

a f a

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