Gncel Gastroenteroloji

Gncel Gastroenteroloji 9/2 185

Kronik Pankreatit -Tedavide Amalar,Genel Tedbirler(Malabsorbsiyon,Diabetes MellitusTedavisi ve ArnnMedikal Tedavisi)Belks NSAL

Atatrk Eitim Hastanesi, Gastroenteroloji Klinii, zmir

Gncel Gastroenteroloji

Kronik Pankreatit (KP), pankreatik paranki-min inflamasyonu ve nekrozu sonucu prog-resif ykm ve fibrotik doku biyosentezi ile so-nulanan ilerleyici bir hastalktr.

Etiyolojisi ne olursa olsun KP, sreen bir ar, ek-zokrin ve endokrin dokunun progresif kayb veevre organlarn tutulumuna bal komplikasyon-larla karakterizedir.

KPnin tedavisindeki ama; arnn giderilmesi, ek-zokrin ve endokrin yetmezliin nlenmesi veya te-davisidir.

ster medikal, ister endoskopik veya cerrahi olsuntedavi ynteminin seiminde fonksiyon testleri vegrntleme yntemleri gereklidir.

Kronik Pankreatitin Tedavisindeki Prensipler:

I. Nedenin ortadan kaldrlmas

II. Arnn tedavisi

III. Ekzokrin pankreatik yetmezliin tedavisi

IV. Endokrin pankreatik yetmezliin tedavisi

V. Komplikasyonlarn tedavisi olarak belirlenir.

I. NEDENN ORTADAN KALDIRILMASI:

Alkoln Kesilmesi: Tropnelle gre alkoln kesil-mesi ary %75 orannda gidermektedir (). Nede-ni de alkoln pankreatik sekresyonu uyarmasdr.Bornman ve ark.da alkol almaya devam edenle-rin yarsnda ar olduunu gstermilerdir (2). Ek-zokrin sekretuvar fonksiyonu sren hastalarda a-r, alkolle uyarlmakta iken, ekzokrin sekresyonuiddetli olarak azalm hastalarda ise alkol, arnnmekanizmasnda rol oynamamaktadr.

II. ARININ TEDAVS:

KPde Abdominal Arnn Nedenleri:

. Pankreatik nedenler

a. Akut inflamasyon

b. Nral inflamasyon

c. Artm intrapankreatik basn

- byk ve kk kanallarda

- parankimde

2. Kronik pankreatitin dier komplikasyonlar

a. Psdokist

b. Duodenal obstrksiyon

c. Koledok obstrksiyonu

3. Kronik pankreatitte arnn dier nedenleri

a. Peptik lser

b. Safra kesesi hastalklar

c. Gastrointestinal motilite bozukluklar ayrdedil-melidir.

Arnn Tedavisinde zlenecek Yol:

. Alkoln kesilmesi

2. Analjezikler

a. Narkotik olmayanlar

b. Narkotikler

3. Sekresyonun suprese edilmesi

a. Pankreatik enzimler

b. Aratrlmakta olan ajanlar

4. Nral transmisyonun modifiye edilmesi

a. Sinir blokaj

5. Obstrksiyonun giderilmesi

a. Endoskopik

b. Cerrahi eklindedir

. ALKOLN KESLMES

Mutlak olarak kesilmesi ve mr boyu da alnma-mas gerekir.

2. ANALJEZKLER

KPli hastalarda ar tedavisi birlikte alkol kullan-m, narkotik bamll ve psikolojik bozukluklarnedeniyle komplikedir.

Klinisyenin KPli hastann kk kanal hastal myoksa byk kanal hastal m olduunu tanmla-mas gerekir. Radyografik anormalliin olmadkk kanal hastalnn hekim tarafndan anlal-mas nemlidir. Tansal deerlendirme, serum trip-sinojen ve fekal elastaz gibi basit, noninvaziv veucuz testlerden balayarak sekretin stimulasyontesti gibi karmak testleri kapsar.

Abdominal ar, mide ve ince barsan motilitebozukluuna da bal olabilir ve KP arsn taklitedebilir. Motilite bozukluu olan hastalarda hafifveya orta derecede amilaz ve lipaz ykseklii ai-kar hale gelebilir.

Gastroparezi prevalans abdominal arl ve kkkanal KPi olan hastalarda belirgin olarak artmtr.Yeni bir almada 55 kk kanal hastal olanKPli hastann %44nde gastroparezi saptanmtr(3). Kk kanal KPli hastalarda enterik kapl ol-mayan pankreatik enzimlerin alm gerekir. Eergastroparezi varsa enzim etkinlii anlaml olarakdmektedir. Eritromisin suspansiyon gibi bir proki-netik ajanla birlikte verilmesi, bu enzimin midedenfeedback kontroln yapld proksimal ince bar-saa dalmn artrmaktadr.

iddetli abdominal ars olan KPli hastalarn nem-li bir ksmnda mevcut olan gecikmi mide boalma-s, narkotik tedavi ile daha da kt hale gelebilir.

KP arsnn tedavisinde gastrointestinal motiliteyietkilemeyen asetaminofen, propoksifen, tramadolgibi analjezikler kullanlmaldr. Bu analjeziklerinyemek ncesi verilmesi nerilir (postprandiyal a-r oluumunu nlemek iin). Etkili en dk doz ve-rilmeli, daha sonra doz basamakl olarak (WHOemasnda nerildii gibi) artrlmaldr (4). Ariddetlendike narkotik olmayan analjeziklerdennarkotiklere geilir. nce en az kuvvetli opioidajanlardan balanmaldr. Propoxyphene napsy-late, acetaminophen (Darvocet-N 00) veya tra-madol (ultram) balanmaldr. Tramadol, ift etkili opioid agonisti ve monoaminerjik zelliktedir(norepinefrini ve serotonin reuptakeini zayf olarakbloke eder). Ama, arnn tam olarak giderilme-sinden ok, dayanlabilir hale getirilmesidir.

Kuvvetli narkotik gerektiren hastalar depresiftir vedepresyon ar eiini drr. Trisiklik antidepre-sanlarn eklenmesi yararl olur. Bunlar sadece dep-resyonu tedavi etmez, ayn zamanda ar zerinede etki eder ve narkotiklerin etkilerini artrr. SSRIlarda bu etkiyi yaparlar. Gabapentin (Neurantin), kro-nik ars olan hastalarda narkotiklere eklenir

3. SEKRESYONUN SUPRESE EDLMES

Klasik bilgilerimize gre oral pankreatik enzimler,pankreatik arya engel olup KPin akut alevlen-mesini nlemektedir. Bu, pankreatik sekresyonunfeedback reglasyonuna dayandrlmaktadr. D-k intraduodenal proteaz aktivitesi pankreatik en-zim sekresyonunu uyarrken, yksek proteaz akti-vitesi inhibe eder, pankreas istirahatte tutarak

186 Haziran 2005

ary giderir. Ancak CCK aracl bu mekanizmahala tartmaldr (5). Pankreatik svnn duodenum-dan diversiyonu intestinal lmende ncelikle CCK-RF salnmn uyarmakta bu da CCK salnmn art-rarak pankreas enzim sekresyonunu uyarp aryaneden olmaktadr. Baz almalarda KPli hastalar-da yksek plazma CCK seviyesi bildirilmitir (6, 7).Baz almalarda da yksek bulunmamtr (8, 9).

Artm duktal ve parankimal basn, kapiller kanakmnda azalmaya (asidik metabolitlerin birikme-si ile) ve pankreatik interstisiyel pHnn azalmasnayol aar (0). Bu teori temel alnarak, intrapankre-atik basncn azaltlmas (pankreatik sekresyonunsuprese edilmesi, giriimsel endoskopi) pankreatikarda anlaml azalmalar yapabilir.

Pankreatik sekresyonun feedback kontrol duode-numda olan bir fenomendir. Duodenumda alan(konvansiyonel) enzim preparatlarnn kullanmngerektirir (). Enterik kapl enzim preparatlar ilefayda salanamamtr (2). nk bu preparatlardistal duodenumda almakta ve CCK seviyesinisuprese edip ary giderememektedirler.

Pankreatik enzim tedavisine en iyi cevap veren has-ta grubu hafif veya orta derecede ekzokrin yetmez-lii olan (anormal sekresyon stimlasyon testi olupsteatoresi olmayanlar) ve ERCPde minimal deiik-lik olan veya ERCPsi normal olanlardr. iddetlipankreatik yetmezlii olanlarda feedback supres-yon ie yaramaz. yi cevap veren hasta grubu idi-opatik pankreatiti olan kadn hastalar, iyi cevap ver-meyenler ise alkole bal KPi olan erkek hastalardr.

Kronik pankreatit tek bir hastalk deildir. Bykkanal hastal ve kk kanal hastalnn ayrdedilmesi, hastann tedavisinde balang noktas-dr. Alkole bal byk kanal hastal olan KP ileidiopatik kk kanal KPine tedavi yaklam okfarkldr. Bu hastalarda tan, klinik seyir ve prognozolduka farkldr (8). 2004de KP tansnn en kesinyolu, sekretin testi gibi hormon stimlasyon testive endoskopik ultrasonografidir. Hormon stimulas-yon testi, kk kanal hastaln ortaya koyabile-cek kapasitede olan tek testtir. Kk kanal

GG 187

WHO EMASI

Basamak Analjezikler ve lave lalar Preparatlar Dozlar

I Periferal analjezikler Paracetamol 2-3x500-,000mg

Orta derecede Metamizol -4x500-,000mgiddetli ar

II Periferal analjezikler + Paracetamol

iddetli ar Metamizol

(I.basamak etkisizse) Santral etkili analjezikler Pentacocine 6-7x50mg

III. a Hafif opioidler Tramadol 4x00mg

Daha iddetli ar

(II. basamak etkisizse)

III. b Nroleptikler ve antidepresanlar Levopromacin 3-5x0mg

(emann herhangibir basamana eklenebilir) Clomipramin x50-00mg

IV Opioidler Buprenorphine 6-9 g/kg tek doz

En iddetli ar Morphine

(III etkisiz ise)

Konvansiyonel ve enterik kapl enzim preparatlarnnzellikleri:

Kriterler Konvansiyonel Enterik Kapl

Proteazlarn duodenumda Evet Hayr

salnm

Dk CCK seviyesi Evet Hayr

Ekzokrin sekresyonun Evet Hayr

azalmas

Arnn azalmas Evet Hayr

Pankreatik enzimlerle arnn giderilmesi ile ilgili yaplanplasebo kontroll 5 almada:

almay yapan Kulland enzim Cevap

Isaksson 983 (3) Konvansiyonel Var

Slaff 984 (4) Konvansiyonel Var

Halgreen 986 (5) Enterik kapl Yok

Massner 992 (6) Enterik kapl Yok

Massner 995 (7) Enterik kapl Yok

hastal olanlarn %30undan fazlasnda hormonstimlasyon testi anormaldir ve radyografik deer-lendirmede de normal veya hafif deiiklikler var-dr. Arnn giderilmesinin daha etkili olmas iinenterik kapl olmayan pankreatik enzim preparat-lar kullanlmaldr. Hastada eer byk kanal has-tal varsa ve steatore gelimise feedback kontrolmekanizmasna cevap yoktur, enterik kapl prepa-ratlar kullanlabilir.

Abdominal arnn KPe bal olduunu dn-yorsak dier nedenleri ve zellikle dismotilite send-romlarn dladktan sonra pankreas BT yaplmal-dr. Eer herhangi bir anormallik bulunmazsa hor-mon uyar testi yaplmaldr (sekretin ve CCK). Eerar KP ile ilgili ise test anormal olacaktr. Hormonstimlasyon testi KPin klinik bulgular ile de doru-lanrsa enterik kapl olmayan pankreatik enzimler4-6 hafta endikedir. Eer ar giderilirse bakaadm atmaya gerek yoktur. Hasta enzim alrken 6ay arsz bir periyot geirmi ise enzimler kesilir.Bu yapldnda hastalarn yaklak %50si arszkalr ve ileri bir tedavi verilmez. Dier %50sindehemen relaps olur. Pankreatik enzimlere sresizolarak balanr. Tedavi erikinlerde yan etkisizdir.

Pankreas enzim tedavisinin yetersiz olduu hasta-larda (zellikle byk kanal hastal olanlarda)oktreotid kullanm etkilidir. Oktreotid, feedback in-hibisyon yoluyla pankreatik sekresyon inhibisyonuve CCK seviyesinde belirgin dme yapar. okmerkezli, ift kr, plasebo kontroll bir almada200 gr subkutan, gnde 3 kez verilmesi hastalarn%65inde plasebodan stn bulunmutur (9).

ARININ KONTROLNDE DAHAETKL OLABLECEK POTANSYELTEDAVLER NELERDR?

Kombine enzim preparatlar hem serbest proteaz-larla arnn giderilmesi hem de enterik kapl lipaz-la ya absorbsiyonunun dzeltilmesine yneliktir.Her iki problemi halledecek tek bir preparat idealolacaktr (abdominal ar ve steatore).

Uzun etkili oktreotidler deerlendirilmektedir. 20 grdozda oktreotidin depo formu etkili olabilmektedir.

Oral alnan ve selektif olan CCK antagonistleripankreatik sekresyonu azaltmakta ve CCK home-ostaznda etkili olaca dnlmektedir. Yeni birJapon almasnda CCK reseptr antagonisti lo-xiglumide, 207 hastaya deiik dozlarda ve plase-bo kontroll olarak verilmi ve ary plasebodandaha fazla gidermitir (20) (ekil ).

188 Haziran 2005

!

"

#$%

"&' (")* +

ekil . Ar tedavisinde algoritim

III. EKZOKRN PANKREATK YETMEZLNTEDAVS

Ekzokrin pankreatik yetmezlik (EKPY), pankreasenzimlerinde genel veya izole azalma veya ncebarsaklardaki enzim aktivasyonundaki yetersizlik-ten kaynaklanabilir.

Kronik Pankreatitte EKPYe Yolaan Nedenler:

. Genel enzim eksiklii

a. Kronik pankreatit

b. Akut pankreatit (ounlukla ksa sreli yetmezlik)

c. Pankreatik kanal obstrkte eden karsinom

d. Major pankreatik rezeksiyon

e. Pankreatik travma (ounlukla ksa sreli yet-mezlik)

f. Mucoviscidosis

g. PSK

h. Kwashiorkor

i. Konjenital yetmezlik (kistik pankreas)

2. zole enzim eksiklii

a. Lipaz

b. Tripsin

c. Amilaz

3. nce barsaklardaki enzim aktivasyonundakieksiklikler

a. Enterokinaz yetmezlii

Pankreasn sindirim enzimlerinin %90ndan fazlasazalmadan ak malabsorbsiyon grlmez (2).

Enteral Nutrisyon:

KPde enteral nutrisyon iin 4 ana endikasyonvardr:

. Eer hasta yiyemiyorsa (ar veya genilemipankreas bana veya psdokist oluumuna balduodenostenoz gelimesi),

2. Uygun diyet rejimine ramen ilerleyici kilo kay-b varsa,

3. Akut komplikasyonlar varsa (KP veya fistlnakut alevlenmesi),

4. Cerrahi ncesi veya sonras,

Enteral beslenme, jejunuma beslenme tp yerle-tirilerek yaplmaldr. Hala kilo kayb devam edi-yorsa nazojejunal tp veya jejunal loopla (PEG-J)PEG nerilir. KPnin iddetli akut ataklarnda erkenenteral beslenme nosocomial enfeksiyonu, siste-mik inflamatuvar cevabn sresini ve iddetiniazaltabilir (22, 23).

Total Parenteral Nutrisyon:

Gastrik boalmann bloke olduu, hastalarn gast-rik dekompresyona gereksinimi olduu durumlar-da, beslenme tp jejunuma geirilemedii ve fis-tl komplikasyonu olduunda endikedir.

2. ENZM TEDAVS

Ekzokrin Pankreatik Yetmezlikte Enzim Eklenmesi-nin Endikasyonlar:

- Kantitatif fekal ya miktarnn gnde 5 gramnzerinde olmas,

- Devam eden kilo kayb,

- Protein ve karbonhidratlarn malabsorbsiyonu (nadir)

- Dispepsi, meteorizm ve diyaredir.

GG 189

Pankreatik Enzim Preparatlar

Preparat Lipaz miktar /niteKonvansiyonel

Viokase 8,6---------------------------------8000- 6.000

Cotazym---------------------------------------8000

Kuzyme Hp-----------------------------------8000

Enterik kapllar

Pankrease MT4,0,6-------------------4K- 6K

Creon 0,20----------------------------------0.000- 20.000

Ultrase MT6,2,8,20--------------------6K -20K

EKPY, Bat lkelerinde gittike artmaktadr. Nede-ni, alkole bal KPin art ve kistik fibrozisli hasta-larn yaam srelerinin uzamasdr.

Tedavideki Prensipler:

. Diyet

2. Enzim tedavisidir.

. DYET

KPin ileri evrelerinde kilo kayb sklkla vardr.Ne-denleri:

Ar ve sreen alkol alm nedeniyle kalori al-mnda azalma,

- Steatore ve azotore ile sonulanan pankreatik en-zim sekresyonunun azalmasdr.

KP hastalarnn literatrlere gre:

- %80i diyet nerisi ve pankreatik enzim eklenme-sini gerektirir,

- %0-5i oral polimerik veya semielemental ek di-yet gerektirir,

- %i total parenteral nutrisyon gerektirir.

KPde istirahatta enerji sarf yksektir. yi beslene-memi hastalarda enerji sarf %65 artmtr.

iddetli beslenme bozukluu olan hastalarda:

- KPin alevlenmesi,

- Pankreatik asit,

- Semptomatik psdokist olabilir.

Beslenme, hastann klinik durumuna gredzenlenir:A. Steatoresi olup malnutrisyonu olmayan KPli hastalarda:. sk yemek (gnde 4-5 kez) ile uygun enzim eklenmesi, 2. total kalori 30-35 kcal/kg/gn3. protein----------------------------00-50g/gn4. ya --------------------------------50-80g/gn5. karbonhidrat ---------------------kalan6. dk fiberB. Steatoresi ve malabsorbsiyonu olan hastalarda:. sk yemek (gnde 6-7 kez) ile uygun enzim eklenmesi, 2. total kalori 40-45 kcal/kg/gn3. protein-----------------------------80-20g/gn4. ya ---------------------------------50-80g/gn5. karbonhidrat----------------------- kalan6. dk fiber7. yada eriyen vitaminler verilmelidir. Eer kilo art yoksa8. orta zincirli ya asit (MCT) ilavesi--------80-20g/gn9. Esansiyel ya asitleri------------------------%-3 linoleik asit ilaveedilmelidir.

190 Haziran 2005

Enterik kapl mikrosferler yalnzca pH 4.5 civarndasalnr. Mide ortamnda daha az inaktive olur. Ezamanl asit inhibitr almaya gerek yoktur. K-k boyutlar nedeniyle duodenuma kimusla ezamanl ularlar (37). Daha az tablet alndndanhasta uyumu daha iyi olur. Konvansiyonellerdenanlaml olarak daha iyidirler. Hastalarn byk o-unluunda modern enzim preparatlar klinik d-zelmeyi ve steatorenin azalmasn salar. Tam d-zelme bir ksm vakalarda mmkn olmayabilir.Ne asit koruyucu enzim preparatlarnn ilavesi nede artrlm dozlar (38) veya enzimin duodenumadirekt verilii steatorenin dzelmesine neden ol-maktadr (39).

Tam Dzelmemenin Nedenleri unlar Olabilir:

- Celiac Sprue, giardiazis, bakteriyel ar oalma,

- pankreas enzim preparatlarnn mideden yiye-ceklerle ezamanl boalamamas,

- anormal asidik duodenal ierikte safra tuzlarnnpresipitasyonuna bal dk miceller konsantras-yonu

Baarl Tedavi Kriterleri:

- Kilonun dzeltilmesi,

- Diyarenin azaltlmas,

- Abdominal ar, ikinlik, fees arl ve fekalya atlmnn kontroldr.

Bu kriterler tam deilse tedavi baarszdr. Hastauyumu kontrol edilmelidir.

YEN LPAZLAR

EKPY nin tedavisinde ideal enzim preparatlar asi-te dayankl, olmal ve st ince barsakta lipolitik ak-tivitenin srdrlmesine izin vermelidir. Asite daya-nkl lipazlar, fungal ve gastrik lipazlardr. Fakatbunlar da fizyolojik safra asit konsantrasyonlarndaaktif hale gelmektedir. Bu nedenle bakteriyel lipaz-lar EKPY nin tedavisinde umut vermektedir ve bukonudaki almalar srmektedir (40, 4) (ekil 2).

IV- ENDOKRN PANKREATKYETMEZLK:

Ekzokrin ve endokrin pankreas arasndaki anato-mik ve fonksiyonel yakn iliki nedeniyle ekzokrindoku hasar olan hastalarn byk ounluu en-dokrin disfonksiyon da gsterir. Pankreatik ekzok-rin hastaln neden olduu diyabet, KPin balan-g tansndan sonraki ilk 0 yl ierisinde geliir.

Pankreas enzim preparatlarnn ou toz, tabletveya kapsl eklindedir. Kapsller mikrotabletlerveya mikrosferler eklindedir. Enzimler, pankre-asn maksimum uyarlmasndan sonra %5-0 du-odenumda olmaldrlar (24, 25).

Optimal Miktarda Lipazn Duodenuma Dalma-snda 2 Major Problem Vardr:

. Pankreatik enzimlerin gastrik asit tarafndaninaktivasyonu

Lipaz ieren pankreatik enzim preparatlar gastrikasitle inaktive olurlar. Lipazn degradasyonuna bal olarak yalnzca %8i Treitz ligamentine ular.Bu nedenle enterik kapl enzim preparatlar geliti-rilmitir. Bunlar pH>5de alr. Duodenal pH mideasiti dnda

- Barsaktaki bikarbonat sekresyonuna

- Safra asitlerinin duodenumdaki miktarna dabaldr.

Pankreatik yetmezlik pankreas ve duodenumdanHCO3 sekresyonunu engeller (26-28).

2. Pankreatik enzim ve yiyeceklerin senkron olma-yan gastroduodenal geii midedeki partikllerin boyutu, gastroduodenal transit hzn tayin eder(29, 30). 2mmnin zerinde olan partikller, altndakilere gre daha ge duodenuma girer.0.7-.6mm apnda minimikrosfer gelitirilmitir.erdikleri lipaz miktar ayndr. Kontroll bir al-mada KPli ve normal gastrik sekresyonu olanlar-da Creon, konvansiyonel enzim preparatlarndanstn bulunmutur (3). Bu yeni preparatlaEKPYnin tedavisini kolaylatrmtr (32-34).

Hzl salnan enterik kapl olmayan preparatlarnou asitle yklr. stediimiz etkiyi salamak iinok yksek dozda vermek gerekir. Ancak hipoasi-dite veya aklorhidri durumlarnda kullanlr. Enzimpreparatlarnn pH 4n zerinde 90 dakika inakti-ve olmadan kalmas gerekir (35). Enzimlerle birlik-te asit inhibitrleri verildiinde ya malabsorbsiyo-nu azalr. Omeprazoln 4 gn sreyle verildii Ja-pon hastalarda ya malabsorbsiyonu azalm, stince barsakta pH ykselmitir (36). Devaml H2RAveya PPI kullanlmas doru deildir. nk:

- lave ilalar hasta uyumunu azaltr,

- Maliyeti artrr,

- Asit inhibitrlerin etkileri ok eitlidir,

- Uzun dnem almlar tartlmaldr,

GG 191

! "###!

! $"

%&

''(

')*+,-

./

#!012!134!

3"

50!2

ekil 2. Ar tedavisinde algoritim

ABD ve Bat lkelerinde KPe sekonder diyabet, b-tn diyabetlerin %inden daha azdr (42, 43).

KPde inflamatuvar hastalk, progresif doku hara-biyeti ile fibrozis ve sklerozise yolaar. Bu olay ay-n zamanda Langerhans adacklarn etkiler ve fib-rozisin ilerlemesi hcre kitlesini azaltr. Fibrozis vesklerozis pankreatik kapiller dolam bozup, ada-ck perfzyonunu azaltr. Pankreastaki hcreleri-nin %80i hasar grdnde alk hiperglisemisigeliir (44). Akut pankreatitli hastalarn %50sindegeici hiperglisemi grlr (43). Fakat persistan di-yabet ileri atak gelimedike hastalarn %5indendaha aznda grlr (43).

Glukoz metabolizmasndaki olay inflamatuvarolayla ilgilidr. rnein alkol iddetli pankreatik do-ku hasarna ve yksek glukoz intolerans insidans-na yolaar (45). Bozulmu glukoz intolerans veyadiyabet, KPli hastalarn %30-70inde, kronik kalsifikpankreatitli hastalarn ise %90ndan fazlasndavardr (46-48).

Pankreatite Sekonder Diyabetin GelimesindeRisk Faktrleri:

- Alkolik pankreatit (43)

- Sren alkol bamll (49)

- iddetli ekzokrin yetmezlik (49)

- Tip 2 diyabet aile yks (50)

- Pankreatik cerrahi (50)dir.

Dz grafilerde pankreatik kalsifikasyon veya ste-atore tany destekler ancak baz hastalarda da di-yabet, pankreatitin ortaya kan ilk semptomuolabilir. Normal diyabetten fark plazma glukoz se-viyesindeki geni fluktuasyonlardr ve bu tip diya-bette iddetli ve nceden anlalamayan hipogli-semiye eilim vardr.

Bu Eilime Katkda Bulunan Faktrler:

- Glukagon yetmezlii ve hipoglisemiye azalmglukagon cevab,

- Absorbsiyon ve sindirim bozukluu (steatore)

- ntestinal transitin hzlanmas, dumping sendromu

- Dk karbonhidrat alm,

- Alkol,

- Diyet ve medikal tedaviye uyumsuzluktur

Metabolik kontroldeki bu problemin aksine diyabe-tik ketoasidoz ve diyabetik koma yaygn deildir.Ancak enfeksiyon, cerrahi gibi belirgin bir stres du-rumunda grlr. Bu da muhtemelen pankreatikdiyabette inslin sekresyonunun tam olarak kay-bolmamasna ve glukagon sekresyonunun azal-masna baldr. nslin reseptrleri ve antikorlarolmadndan bata dk doz yeterlidir. Retinopa-ti ve nefropati de komplikasyon olarak grlebilir.nsidans Tip I diyabetik hastalardakine benzer.

TEDAV

Pankreatik yetmezlie sekonder diyabet diyet veinslinle tedavi edilir. Bu tip diyabet oral antidiya-betiklere ok az cevap verir veya hi vermez. To-tal pankreatektomi sonras bu preparatlar inefektifolur. Total pankreatektomi yaplrken duodenumve pilorun korunmas hipoglisemi riskini azaltr(5). Alkole bal hipoglisemi de olabilir (52).

KPli hastalardaki diyabetin tedavisindeki ama,hastay normoglisemik hale getirmek deildir. Or-talama kan glukoz seviyesi 20-50 mg/dl arasn-dadr. Gnlk inslin gereklilii genellikle 20-30nite arasndadr. Bu doz, 2-3 kerede yaplmaldr.Diyet programna uyum ve yemeklerle birliktepankreas enzimlerinin dzenli alm ve absorbsiyo-nuna dikkat edilmelidir. Hipoglisemiye belirgineilim nedeni ile subtotal veya total pankreatekto-miden mmkn olduunca kanmak gerekir.

KAYNAKLAR1. Trapnell JE. Chronic relapsing pancreatitis: a review of 64

cases. Br J Surg 1979; 66: 471.

2. Bornman PC, Marks IN, Girdwood AH, et al. Is pancreatic

duct obstruction or stricture a major cause of pain in cal-

cific pancreatitis? Br J Surg 1980; 67: 425.

3. Chowdhury R, et al. Pancreas 2003; 26: 235-238.

4. World Health Organization, Cancer pain relief and palli-

ative care: Report on a WHO expert committee. 1990.

Geneva Switzerland, World ealth Organization.

5. Mssner J, Wresky HP, Back T (1990) Does feedback regu-

lation exist in chronic pancreatitis? In: Beger HG, Bchler

M, Ditschuneit H, Malfertheiner P (eds) Chronic pancreati-

tis. Springer, Berlin-Heidelberg, pp 198-209.

6. Schafmayer A, Becker HD, Werner M, et al. Plasma cho-

lecystokinin levels in patients with chronic pancreatitis.

Digestion 1985; 32: 136.

7. Gomez Cerezo J, Codocer R, Fernandez Callo P, et al. Basal

and postprandial cholecystokinin values in chronic pacre-

atitis with and without abdominal pain. Digestion 1991;

48: 134.

8. Funakoshi A, Nakano I, Shinozake H, et al. Low plasma

cholecystokinin response after ingestion of a test meal in

patients with chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol

1985; 80: 937.

9. Jansen JMBJ, Jebbink MCW, Mulders HJA, et al. Effect of

pancreatic enzyme supplementation on postprandial

plasma cholecystokinin secretion in patients with pancre-

atic insufficiency. Regul Pept 1989; 25: 333.

10. Slaff J Jacobson, Tillman CR, Curington C, et al. Protease-

specific suppression of pancreatic exocrine secretion. Gast-

roenterology 1984; 87 (1): 44-52.

11. Moosa AR. Surgical treatment of chronic pancreatitis: An

overview. Br J Surg 1987; 74(8): 661-7.

12. Mossner J, Secknus R, Meyer J, et al. Treatment of painwith pancreatic extracts in chronic pancreatitis: results ofa prospective placebo-controlled multicenter trial. Digesti-on 1992; 53: 54.

13. Malfertheiner P, Mayer D, Bchler MW, et al. Treatment ofpain in chronic pancreatitis by inhibition of pancreaticsecretion with octreotide. Gut 1995; 36: 450-4.

14. Halgreen H, Pederson NT, Worning H. Symtomatic effect ofpancreatic enzyme therapy in patients with chronic panc-reatitis. Scand J Gastroenterol 1986; 21: 104-8.

15. Malesci A, Gaia E, Fioretta A, et al. No effect of long-termtreatment with pancreatic extract on recurrent abdominalpain in patients with chronic pancreatitis. Scand J Gastro-enterol 1995; 30: 392-8.

16. Brown A, Hughes M, Tenner S, et al. Does pancreatic enzy-me supplementation reduce pain in patients with chronicpancreatitis: ameta-analysis. Am J Gastroenterol 1997; 92:2032-5.

17. Lembke B, Creutzfeldt W, Schleser S, et al. Effect of soma-tostatin analogue sandostatin (SMS 201-995) on gastroin-testinal, pancreatic, and biliary function and hormone re-lease in normal men. Digestion 1987; 36: 108-24.

18. Toskes PP, Forsmark CE, DeMeo MT, et al. A multicentercontrolled trial of octreotide for the pain of chronic panc-reatitis [Abstract]. Pancreas 1993; 8(6): 774.

19. Phillip P.Toskes MD Treatment of pancreatic pain AGAPostgraduate Course, May 15-16 2004.

20. Sarles H, Pastor J, Pauli AM, Barthelemy M (1963) Deter-mination of pancreatic function. A statistical analysis con-ducted in normal subjects and in patients with provenchronic pancreatitis (duodenal intubation, glucose tole-rance test, determination of fat content in stools, sweattest). Gastroenterologia 99: 279-300.

21. McClave Sa, Greene LM, Snider HL, et al. Cheadle WG, OwensNA et al. Comparison of the safety of early enteral vs parente-ral nutrition in mild acute pancreatitis. JPEN 1997; 21: 14-20.

192 Haziran 2005

Pankreatojenik diyabetin adack hcrelerinin otot-ransplantasyonu yoluyla tedavisi denenmitir (53,54). Postoperatif septik komplikasyonlar (55), DK(22, 56) ve portal hipertansiyon (22, 56) grlmtr.Bu komplikasyonlarn stesinden gelinilebilir (56) fa-kat baz almalar gstermitir ki adack hcre otot-ransplantasyonu tedaviye yardmc deildir. n-k baarl greft iin normal veya normale yaknadack hcre fonksiyonu gerekir (22, 57).

SONU

Bozulmu glukoz toleransna veya diyabete yola-an endokrin yetmezlik KPin nemli bir kompli-kasyonudur. hcre kitlesinde azalma ile inslin

cevabnda azalma, endokrin yetmezliin patoge-nezinde major rol oynar. nemli sayda hastadadiyet nlemi yeterlidir. Dier hastalarn oundada inslin gerekir. Bununla beraber ar metaboliklabiliteye bal olarak tedavi sklkla gtr.

- Optimal hasta eitimi,

- yi beslenme durumu,

- Alkoln kesilmesi,

- Uygun enzim eklenmesi,

- Self-monitrize kan glukozu ve sk inslin uygu-lanmas KPe sekonder diyabetin metabolik kont-rolnde ke talardr.

22. Hamvas J, Pap A. The role of jejunal feeding in the treat-

ment of acute necrotizing pancreatitis and in recurrence of

chronic pancreatitis with severe necrosis. Orv Hetil 1998;

139: 945-9.

23. DiMagno Ep, Go VLW, Summerskill WHJ (1973) Relations

between pancreatic enzyme outputs and malabsorbtion in

severe pancreatic insufficiency. N Engl J Med 288: 813-815.

24. Regan PT, Malagelada J-R, DiMagno EP, Glanzman SL, Go

VLW (1977) Comperative effects of antacids, cimetidine

and enteric coating on therapeutic response to oral enzy-

mes in severe pancreatic insufficiency. N Engl J Med 297:

854-858.

25. DiMagno EP, Malagelada JR, Go VLW, Moertal CG (1977)

Fate of orally ingested enzymes in pancreatic insufficiency.

Comparison of two dosage schedules. N Engl J Med 296:

1318-1322.

26. Dutta SK, Russell RM, Iber FL (1979) Impaired acid neutra-

lization in the duodenum in pancreatic insufficiency. Dig

Dis Sci 24: 775-780.

27. Dutta SK, Russell RM, Iber FL (1979) Influence of exocrine

pancreatic insufficiency on the intraluminal pH of the

proximal samll intestine. Dis Dig Sci 24: 529-534.

28. Meyer JH, Elashoff J, Porter-Fink V, Dressmann J, Amidon

GL. Human postprandial gastric emptying of 1-3 millime-

ter spheres. Gastroenterology 1988; 94: 115-1325.

29. Khnelt P, Mundlos S, Adler G. Einflu der Pelletgre ei-

nes Pankreasenzymeprparates auf die duodenale lipoly-

tische Aktivitt. Z Gastroenterol 1991; 29: 417-21.

30. Bengtsson M, Lfstrm JB (1990) Nerve block in pancreatic

pain. Acta Chir Scand 156: 285-291.

31. Freise J, Horstkotte H (1986) Exokrine Pankreasinsuffzi-

enz. Vergleich einer Substitutionstherapie mit nichtsure-

resistenten und einer sureresistenten Enzymprparation.

Fortschr Med 104: 625-628.

32. Lankisch PG, Lembcke B, Gke B, Creutzfeldt W (1986)

Therapy of pancreatogenic steatorrhoea: does acid protec-

tion of pancreatic enzymes offer any advantage ? Z Gast-

roenterol 24: 753-757.

33. Stead RJ, Skypala I, Hodson ME (1988) Treatment of ste-

atorrhea in cystic fibrosis: a comparison of enteric-coated

microspheres of pancreatin versus non-entericcoated

pancreatin and adjuvant cimetidine. Aliment Pharmacol

Ther 2: 471-482.

34. Graham DY. Enzyme replacement therapy of exocrine

pancreatic insufficiency in man. Relation between in vitro

enzyme activities and in vivo potency in commercial

pancreatic extracts. N Engl J Med 1977; 296: 1314-7.

35. Gow R, Bradbear R, Francis P, Shephard R (1981) Compa-

rative study of varying regimens to improve steatorrhea

and creatorrhea in cystic fibrosis: effectiveness of an ente-

ric-coated preparation with and without antacids and ci-

metidine. Lancet 2: 1071-1074.

36. Lebenthal E, Rolston DK, Holsclaw DS Jr. Enzyme therapy

for pancreatic insufficiency: Present status and future ne-

eds. Pancreas 1994; 9: 1-12.

37. Klbel C, Layer P, Hotz J, Goebell H (1986) Der Einflu ei-

nes suregeschtzten, mikroverkapselten Pankreatinpr-

parates auf die pankreatogene Steatorrh. Med Klin 81:

85-86.

38. Zerega J, Lerner S, Meyer JH (1988) Duodenal instillation

of pancreatin does not abolish steatorrhea in patients with

pancreatic insufficiency. Dig Dis Sci 33: 1245-1249.

39. Nakamura T, Arai Y, Tando Y, Terada A, Yamada N, Tsuji-

no M, Imamura K, Machida K, Kikuchi H, Takebe K. Effect

of omeprazole on changes in gastric and upper small in-

testine pH levels in patients with chronic pancreatitis. Clin

Ther 1995; 17: 448-59.

40. Durie PA, Bell L, Linton W, Corey ML, Forstner GG. Effect

of cimetidine and sodium bicarbonate on pancreatic rep-

lacement therapy in cystic fibrosis. Gut 1980; 21: 778-86.

41. Vinik AI, Jackson WPU. Endocrine secretions in chronic

pancreatitis. In: Podolsky S, Viswanathran M, eds. Secon-

dary Diabetes: The spectrum of the Diabetic Syndromes.

New York: Raven Press, 1981: 165-89.

42. Banks S. Chronic pancreatitis: Clinical features and medi-

cal management. Am J Gastroenterol 1986; 81: 153-67.

43. Vinik AI. Insulin secretion in chronic pancreatitis. In: Tien-

go A, Alberti KGMM, Del Prato S, Vranic M, eds. Diabetes

secondary to pancreopathy. Amsterdam: Excerpta Medica,

1988: 35-50.

44. Sarles H, Cros RC, Bidart JM, International Group for the

study of Pancreatic Diseases. A multicenter inquiry on the

etiology of pancreatic diseases. Digestion 1979; 19: 110-25.

45. Larsen S. Diabetes mellitus secondary to chronic pancre-

atitis. Den Med Bull 1993; 40: 153-62.

46. Owyang C. Endocrine changes in pancreatic insufficiency.

In: Vay Liang W Go et al., eds. The pancreas . Biology, Pat-

hology and Disease. New York: Raven Press, 1993: 803-10.

47. Amman RW, Akovbiantz A, Largiader F, Schneller G. Co-

urse and outcome of chronic pancreatitis. Gastroentero-

logy 1984; 86: 820-8.

48. Lankisch PG, Lhr-Hoppe A, Otto J, Creutzfeldt W. Natural

course in chronic pancreatitis. Digestion 1993; 54: 148-55.

49. Del Prato S, Tiengo A. Pancreatic diabetes. Diab Rev 1993;

1: 260-85.

50. Dellwyler W (1964) Le diabte des pancratopathies. Sem

Hop Paris 40: 1676-1682.

51. Linde J, Nilsson LH, Brny FR (1977) Diabetes and

hypoglycemia in chronic pancreatitis. Scand J Gastroente-

rol 12: 369-373.

52. Creutzfeldt W, Lankisch PG (1980) Totale Duodenopankre-

atektomie bei chronischer Pankreatitis. Z Gastroenterol

18: 641-643.

GG 193

194 Haziran 2005

53. Najarian JS, Sutherland DER, Baumgartner D, Burke B,Rynasiewicz JJ, Matas AJ, Goetz FC (1980) Total or near to-tal pancreatectomy and islet autotransplantation for trat-ment of chronic pancreatitis. Ann Surg 192: 526-542.

54. Toledo-Pereya LH (1983) slet cell autotransplantation af-ter subtotal pancreatectomy. Arch Surg 118: 851-858.

55. Mehigan DG, Bell WR, Zuidema GD, Eggleston JC, Came-ron JL (1980) Disseminated intravascular coagulation andportal hypertension following pancreatic islet autotransp-lantation. Ann Surg 191: 287-293.

56. Grodsinsky C, Malcom S, Goldman J, Dienst S, Oh HK,Westrick P (1981) Islet cell autotransplantation after panc-reatectomy for chronic pancreatitis. Its limitations. ArchSurg 116: 511-516.

57. Hinshaw DB, Jolley WB, Hinshaw DB, Kaiser JE, HinshawK (1981) Islet autotransplantation after pancreatectomyfor chronic pancreatitis with a new method of islet prepe-ration. Am J Surg 142: 118-122.