PAGE
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PADA Tn. GMDENGAN HALUSINASI
PENDENGARAN
DI RUANG JATI RSJ SAMBANG LIHUMRuangan Rawat: Ruang Jati (Ruang
Akut Pria)
Tanggal Dirawat: 3 September 2013A. IDENTITAS KLIEN 1.
Inisial
: Tn. GM (L / P)
2. Umur
: 19 Tahun
3. Pendidikan
: SLTP4. Pekerjaan : Tidak bekerja5. Informan
: Ny. M (Ibu Pasien), pasien, dan rekam medik6. Status
perkawinan : Belum menikah7. No.RMK : 01-52-548. Tanggal
Pengkajian: 11 September 2013B. ALASAN MASUKMengamuk tanpa sebab
saat di rumah.C. KELUHAN/KEADAAN PASIEN SAAT INI
Subjektif:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan perasaan pasien saat
ini. Pasien mengatakan terkadang masih sering mendengar
bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk marah-marah dan memukul
orang lain. Pasien mengatakan saat ini tidak ada mendengar
bisikan-bisikan tersebut. Pasien tidak ada melihat
bayangan.Objektif:Pasien tampak sehat, tenang dan sadar. Pasien
mampu menjawab dan membalas sapaan perawat. Pasien mampu
berkomunikasi dengan baik. Kontak mata baik (+), dapat
dipertahankan. Pasien menerima kehadiran perawat, kooperatif.
Pasien menggunakan baju seragam RSJD Sambang Lihum, pasien tampak
rapi, bersih.D. FAKTOR PRESIPITASIAllo anamnesa: Ibu dan kakak
pasien
Dua hari SMRS pasien ada mengamuk, pasien mengamuk dengan
menghamburkan barang, dan mencoba mengancam orang-orang disekitar.
Pasien ada juga membenturkan diri sendiri. Pasien tidak pernah
menceritakan masalahnya. Ibu pasien mulai merasa 5 bulan terakhir
ini sering melamun. Pasien kadang-kadang terlihat bicara sendiri.
Pasien juga pernah mengamuk sejak 3 bulan yang lalu. Pasien
mengamuk seperti menyakiti dirinya sendiri, tetapi tidak ada niat
mengganggu orang lain. Pasien sehari-hari bekerja sebagai buruh
angkut air mineral. Pasien masih bisa bekerja dan beraktivitas
seperti biasa. Ibu pasien mengaku anaknya seperti ada yang
membicarakannya seperti membilangnya orang gila. Ibu pasien merasa
pasien tidak punya masalah tetapi hanya merasa pasien dibicarakan
orang lain. Pasien mulai terlihat mengamuk. Dulu pernah bekerja di
pencucian motor, tetapi berhenti tanpa sebab. Lalu pasien mulai
merenung karena tidak punya uang. Pasien juga terkadang memikirkan
ekonominya, karena ibunya tidak bekerja. Ibu pasien mengaku, waktu
pasien kecil sangat sering berkelahi dan punya banyak teman. Pasien
berhenti sekolah saat kelas 2 SLTP karena pindah sekolah dan sering
berkelahi. Dua bulan ini pasien tidak mau sholat dan puasa. Pasien
tidak pernah dibawa berobat. Auto anamnesis:
Pasien mengaku satu tahun yang lalu ada mempunyai ilmu kuat
(dengan cara memasukkan bulu kijang putih) gunanya agar pasien
kuat. Pasien mengaku kalau dipukul tidak sakit dan kalau disayat
berdarah tapi tidak merasa sakit. Sejak saat itu pasien pasien ada
mendengar bisikan-bisikan, kadang-kadang bisikan menyuruh
marah-marah. Pasien mengaku sekarang tidak lagi memiliki ilmu,
karena sudah dibuang (diubah). Pasien mengaku sadar kalau mengamuk.
Pasien mengaku merasa kecewa kepada orang yang pertama kali
memasukkan ilmu tadi. Pasien mengaku takut ada orang yang dendam
kepadanya saat kejadian dia dulu. Pasien merasa setelah diberi
kajian pasien melihat orang seperti marah kepada pasien. Hingga
saat ini, terkadang pasien masih mendengar bisikan-bisikan yang
menyuruhnya untuk marah-marah dan memukul orang lain. E. FAKTOR
PREDISPOSISI1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya
Tidak2. Pengobatan sebelumnyaBerhasil Kurang berhasilTidak
berhasil3. Trauma
Pelaku/UsiaKorban/Usia Saksi/UsiaAniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal Jelaskan No. 1, 2, 3: 1. Klien tidak pernah
mengalami gangguan jiwa di masa lalu. 2. Pasien tidak pernah
mendapatkan pengobatan sebelumnya3. Trauma: Ibu pasien mengaku,
waktu pasien remaja (SLTP) sangat sering berkelahi dan punya banyak
teman. Ketika dewasa umur 17 tahun klien pernah menjadi korban
aniaya, dipukul oleh teman-teman di kampungnya. Klien dipukuli
hingga berdarah, karena masalah saling mengejek.Masalah
keperawatan:
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
Gangguan proses keluarga
Respon pasca trauma
Resiko perilaku kekerasan
Berduka disfungsional
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya
Tidak
Hubungan keluarga: Tante dari pasienGejala: Mengamuk/seperti
klienRiwayat pengobatan/perawatan : Di Puskesmas/tidak
berhasilMasalah Keperawatan : Koping keluarga tidak efektif :
ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif : Penurunan
Koping keluarga : potensial pertumbuhan5. Pengalaman masa lalu
yang tidak menyenangkan
Pasien pernah menjadi korban perilaku kekerasan/dipukuli oleh
teman-temannya.
Masalah Keperawatan : Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
Gangguan proses keluarga
Respon pasca traumaF. PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda vital: TD :
110/80 mmHg; N : 86 x/menit; R : 22 x/menit; T : 36, 6(C2. Ukur
: TB : 167 cm; BB : 53 Kg3. Keluhan fisik: Ya
Tidak
Jelaskan: 1. Tanda vital semuanya dalam batas normal3. Pasien
tidak ada keluhan fisik. Namun, tampak membrane mukosa oral pasien
kering.Masalah Keperawatan : Resiko gangguan suhu tubuh
Defisit volume cairan
Kelebihan volume cairan
Resiko infeksi
Gangguan nutrisi < dari kebutuhan tubuh
Gangguan nutrisi > dari kebutuhan tubuh
Gangguan menelan Kerusakan integritas kulit
Kerusakan integritas jaringan
gangguan eliminasi feses
gangguan eliminasi urin
perubahan membrane mukosa oral
G. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: meninggal
: pasien
: tinggal serumahJelaskan: Pasien merupakan anak tunggal dari
suami ke 2. 1 tahun yang lalu ayahnya meninggal dunia. Pasien
tinggal serumah dengan ibunya. Tante dari pasien saudara ibu
kandung pasien menederita gangguan jiwa yang sama seperti pasien.
Masalah Keperawatan : Koping keluarga tidak efektif :
ketidakmampuan
Koping keluarga tidak efektif : penurunan
Koping keluarga : potensial pertumbuhan2. Konsep diri a Gambaran
diri : pasien menyukai seluruh anggota tubuh pasien..b Identitas:
pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 19 tahun dan belum
menikah. Pendidikan terakhir pasien kelas 2 SLTP dan tidak memiliki
pekerjaan tetap.c Peran : dalam keluarga, pasien seorang yang tidak
bekerja dan tinggal dengan ibunya. Pasien hanya kadang-kadang
bekerja sebagai buruh angkut air mineral.d Ideal diri : pasien
mengatakan ingin menjadi anak yang berguna bagi ibunyae Harga diri
: pasien merasa kurang dapat membahagiakan ibunya karena belum
mempunyai pekerjaan yang tetapMasalah Keperawatan : Gangguan citra
tubuh
Gangguan identitas pribadi
Gangguan konsep diri
Harga diri rendah
3. Hubungan Sosiala Orang yang berarti : Ibu pasienb Peran serta
dalam kegiatan kelompok / masyarakat : pasien tidak pernah memiliki
kegiatan kelompok atau kegiatan sosial di masyarakatc Hambatan
dalam berhubungan dengan orang lain : pasien kurang berinteraksi
dengan pasien lain.Masalah Keperawatan : Hambatan komunikasi
verbal
Isolasi sosial
Hambatan interaksi sosial
Perubahan performa peran4. Spirituala Nilai dan keyakinan :
Pasien beragama islamb Kegiatan ibadah : Sebelum sakit: pasien
rajin sholat, Saat sakit: pasien tidak pernah sholat selama di
rumah sakit.Masalah Keperawatan : Distress spiritualH. STATUS
MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian
Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai
biasanya
Penjelasan: Pasien berpakaian cukup rapi dan bersih, menggunakan
seragam pasien. Rambut dan kuku terpotong pendekMasalah Keperawatan
: Defisit perawatan diri2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoheren
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai
PembicaraanLoghorea
EcholaliaPenjelasan: Pada saat wawancara pasien berbicara
lancar, dapat dimengerti, jawaban sesuai terhadap apa yang
ditanyakan, mampu mengungkapkan perasaan. Pembicaraan Koheren dan
relevan.Masalah Keperawatan : Hambatan komunikasi verbal3.
Aktivitas Motorik:
Lesu
Tegang
Gelisah
Agitasi
TIK
Grimasen
Tremor
Kompulsif
Penjelasan:
Pada saat wawancara pasien bersikap kooperatif dan tenang.
Pasien mampu beraktivitas rutin di ruangan seperti makan, mandi,
sikat gigi, dan membereskan tempat tidur secara mandiri. Masalah
Keperawatan : Resiko cedera
Intoleransi aktivitas4. Alam perasaaan
Sedih
Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Penjelasan:
Klien dalam keadaan baik. Tidak sedang sedih dan gelisah.Masalah
Keperawatan : Resiko cedera
Ansietas
Ketakutan
Ketidakberdayaan
Ketidakmampuan
Resiko membahayakan diri sendiri5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Penjelasan:
Afek pasien sesuai dengan stimulus yang diberikan. Ekspresi
sesuai dengan yang dirasakannya. Emosi klien dalam keadaan
stabil
Masalah Keperawatan : Resiko cedera
Hambatan komunikasi
perubahan performa peran6. lnteraksi selama wawancara
bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata (-)Defensif
Curiga
Penjelasan:
Pasien kooperatif, kontak mata (+) dapat dipertahankan, sikap
tenang.Masalah Keperawatan : Hambatan komunikasi verbal
Hambatan interaksi sosial
Resiko membahayakan diri sendiri Isolasi sosial
Resiko perilaku kekerasan
Perubahan performa peran
7. Persepsi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Penjelasan:
Halusinasi pendengaran. Pasien mengaku mendengar bisikan yang
menyuruh pasien untuk mengamuk dan membunuh orang. Ketika bisikan
datang pasien mencoba dengan membaca zikir dan shalawat.Masalah
Keperawatan : Gangguan sensoris / persepsi
8. Proses Pikir
sirkumtansial
tangensial
kehilangan asosiasi
flight of idea
blocking
pengulangan pembicaraan/persevarasi
NeologismePenjelasan:
Pasien tidak mengalami gangguan dalam proses pikir. Pembicaraan
pasien dapat dipahami, runut, dan mampu memulai pembicaraan. Pasien
juga mampu mengungkapkan apa yang dirasakannya dengan baik
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir9. Isi Pikir
Obsesi
Fobia
Hipokondria
depersonalisasiide yang terkaitpikiran magis
Waham
Agama
Somatik
Kebesaran Curiga
nihilistic
sisip pikir
Siar pikir Kontrol pikir
Penjelasan:
Pasien tidak memiliki gangguan dalam isi pikir maupun waham.
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir10. Tingkat
kesadaran
bingung
sedasi
stupor
Disorientasi
waktu
tempat
orang
Penjelasan:
Kesadaran compos mentis. Pasien tidak mengalami disorientasi
waktu, tempat maupun orang. Pasien mengetahui saat ini sedang
berada di RSJ, pasien dapat membedakan antara siang, malam maupun
pagi, dan pasien dapat mengenal teman-temannya di dalam ruangan dan
perawat-perawatnya.Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir
Resiko cedera11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini
konfabulasi
Penjelasan:
Pasien tidak memiliki gangguan memori baik jangka pendek maupun
jangka panjang. Pasien dapat mengingat kejadian-kejadian yang
pernah di alami pasien.Masalah Keperawatan : Gangguan proses
pikir12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih tidak mampu konsentrasiTidak mampu berhitung
sederhana
Penjelasan:
Pasien mampu berkonsentrasi dengan baik.Masalah Keperawatan :
Gangguan proses pikir
Isolasi sosial13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
gangguan bermakna
Penjelasan:
Pasien tidak memiliki gangguan dalam kemampuan penilaian.
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir14. Daya tilik diri
mengingkari penyakit yang diderita
menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Penjelasan:
Pasien tidak mengingkari penyakit yang dialaminya, pasien sadar
akan sakit yang dideritanya.Masalah Keperawatan : Ketidak efektifan
penatalaksanaan program terapeutik
Ketidakpatuhan (resti)
Gangguan proses pikirI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal
Bantuan total
Penjelasan: Pasien makan dengan mandiri.
2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Bantual total
Penjelasan: Pasien mampu BAB dan BAK secara mandiri
3. Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
Penjelasan: Pasien perlu mendapatkan arahan untuk mandi
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
Bantual total
Penjelasan: Pasien mampu berpakaian mandiri
5. Istirahat dan tidurTidur siang lama: 14.00 s/d 16.00 WITA
Tidur malam lama : 20.00 s/d 06.00 WITA
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
Penjelasan : Kebutuhan tidur pasien terpenuhi6. Penggunaan
obat
Bantuan minimal
Bantual total
Penjelasan: Pasien dapat minum obat mandiri dan teratur sesuai
anjuran dengan pengawasan dan arahan dari perawat7. Pemeliharaan
Kesehatan
Perawatan lanjutan
Ya
tidak
Perawatan pendukung
Ya
tidak
Penjelasan: Setelah pulang pasien memerlukan perawatan lanjutan
yaitu minum obat secara teratur sehingga diperlukan pengawas minum
obat agar mengingatkan untuk minum obat dan memastikan pasien sudah
meminum obat sehingga tidak terjadi putus obat kembali. Perawatan
pendukung juga diperlukan agar pasien tidak mengalami putus obat
dan kambuh lagi.
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Ya
tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya
tidak
Mencuci pakaian
Ya
tidak
Pengaturan keuangan
Ya
tidak
Penjelasan: Pasien mengatakan tidak pernah mempersiapkan makan,
menjaga kerapihan rumah, mencuci pakaian, serta mengatur
keuangan.
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja
Ya
tidak
Transportasi
Ya
tidak
Lain-lain
Ya
tidak
Penjelasan : Pasien dapat bepergian dan belanja secara mandiri
ketika masih di rumahMasalah Keperawatan :
Gangguan pemeliharaan kesehatan
Gangguan eliminasi
Defisit perawatan diri
Gangguan nutrisi
Gangguan pola tidur
Ketidak efektifan penatalaksanan program terapeutik
Ketidakpatuhan
Konflik pengambilan keputusan
J. MEKANISME KOPING
Adaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi
bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
menghindar
Olahraga
mencederai diri
Penjelasan: Pasien masih belum bisa menggunakan koping yang
adaptif, berdasarkan rekam medik saat pasien mengalami halusinasi
reaksi pasien adalah mengamuk yang dapat mencederai dirinya
sendiri.
Masalah Keperawatan : gangguan penyesuaian diri
koping individu tidak efektifK. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN
LINGKUNGAN:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik Pasien tidak memiliki
masalah dengan kelompok atau teman-temannya,
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik Pasien tampak
tidak ada masalah dengan lingkungan dan orang sekitar di RSJ
Sambang Lihum. Pasien mampu berinteraksi dengan baik pada
orang-orang di sekelilingnya.
Masalah dengan pendidikan, spesifik Pasien hanya sekolah sampai
kelas 2 SLTP.
Masalah dengan pekerjaan, spesifik Pasien tidak memiliki
pekerjaan tetap, pernah bekerja sebagai buruh angkut air mineral,
dan dulu pernah bekerja dipencucian motor, tetapi berhenti tanpa
sebab.Masalah dengan perumahan, spesifik Pasien tinggal di
martapura bersama ibunya.
Masalah ekonomi, spesifikKeluarga pasien bermasalah dengan
keuangan, hingga pasien pernah merenung karena masalah keuangan,
ibu pasien juga tidak bekerja.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik Selama pasien sakit
mendengar bisikan ketika di rumah, tidak pernah dibawa ke puskesmas
maupun tempat pelayanan kesehatan lain, hanya ibu pasien membawa
pasien ke dukun-dukun atau orang pintar yang ada di kampung
pasien.
Masalah Keperawatan : Gangguan pemeliharaan kesehatan
Gangguan konsep diri
Ketidak berdayaan
Ketidak mampuan
Konflik peran menjadi orang tua
Sindrom stres akibat pindahL. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:
Penyakit jiwa
sistem pendukung
Faktor presipitasi
penyakit fisik
Koping
obat-obatan
Lainnya :Pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya secara
rinci, faktor pencetus, bagaimana koping yang adaptif, sistem
pendukung, penyakit fisik yang mungkin terjadi dan obat-obatan yang
digunakanMasalah Keperawatan : Ketidakefektifan penatalaksanan
program terapetik
Ketidakpatuhan
Defisit pengetahuan tentang penyakit
17
13
Tn. GM
Tn. GM
PAGE
