CATATAN KEPERAWATANPERI-OPERATIF

NamaUmurNo RMJenis KelaminAlamat

Lk Pr

RuangKelasHariTanggalJamPenjamin Pribadi

Asuransi Perusahaan Mitra

CATATAN KEPERAWATAN 1 Rencana Pembedahan Dokter Operator : Diagnosa Medis :

Dokter Anestesi : Tindakan Operasi : Sifat Operasi : Cito / Urgent / Elektif Jenis Anestesi : GA/Regional/Lokal/TA

2 Tanda – Tanda Vital(saat datang)Jam:

Suhu : °c RR : x/mnt TB : cm TD : mmHg SaO2 : % BB : kg Nadi : x/mnt Skala Nyeri :

3 Status mental Sadar penuh Bingung Agitasi Mengantuk Koma4 Riwayat Penyakit Hipertensi DM Hepatitis Asma Lain-lain5 Pengobatan saat ini6 Operasi sebelumnya Jenis operasi : Kapan : Tempat :7 Alergi Tidak ada Tidak diketahui Ada, jelaskan8 Hasil Pemeriksaan Penunjang

Laborat Hb BT CT PT / APTT Ureum Creatinin Gol. darah Leukosit HbsAg BGA Lain-lain

Penunjang lain ECG Echo USG Rontgen MRI Scan

PERSIAPAN PASIENI. VERIFIKASI PASIEN Ruangan Ruangan

penerimaanKeterangan

1 Periksa identitas pasien2 Periksa gelang identitas 3 Periksa kelengkapan persetujuan bedah4 Periksa kelengkapan persetujuan anesthesi5 Surat pengantar operasi6 Periksa jenis dan lokasi pembedahan7 Periksa kelengkapan pemeriksaan penunjang8 Site Marking

II PERSIAPAN FISIK PASIEN Ruangan Ruangan penerimaan

Keterangan

1 Puasa /makan dan minum terakhir2 Lepas protesse luar (gigi palsu, lensa kontak)3 Menggunakan protesse dalam (pace maker, Implant, Protesse Panggul/ Bahu, VP Shunt )4 Penjepit rambut / cat kuku perhiasan dilepas5 Persiapan kulit / cukur6 Pengosongan kandung kemih 7 Memastikan persediaan darah

8 Alat bantu : kacamata, alat bantu dengar (disimpan)9 Obat yang disertakan10 Obat terakhir yang diberikan 11 Obat Antibiotika dan skin test12 Vaskuler akses 13 Premedikasi

WB : Kalf PRC : Kalf FFP : Kalf

Diperiksa Oleh : Perawat Ruangan Perawat Penerima Pre - Op

Hari / Tanggal / Jam

Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan

DURANTE OPERASIPenempatan Pasien OK Mayor 1 2 3 4 5 6 7 8 OK Minor Pengaturan Posisi Operasi Supinasi Lateral Kanan / Kiri Lain- lain ............................................

Pronasi Sim Kanan / Kiri Litotomi Telungkup

Preparasi Operasi Cuci tangan bedah Memakai Jas Operasi Memakai Handscoen steril Desinfektan Iodine Povidone 10 % Minosep Alkohol 70 % Lain – lain ................................................................. Memasang linen steril Penyetirilan instrument menggunakan Sterimat Ozone Autoclave Cidex Penutupan luka Betadin Sufratulle Kassa steril Steril Drape Opsite Klasifikasi Luka Bersih Terkontaminasi Infeksi

Perhitungan Instruments DasarJenis Items Hitungan pertama Tambahan Selama Operasi Jumlah Hitungan Kedua Hitungan TerakhirGauze (Kassa) / DaremdoekPeanKocherPinset AnatomiPinset ChirurgiGuntingTowel KlemScapel MessAllis KlemOrdinary NeedleAtraumatic Needle

Pemakaian Alat Tidak Ya1 ET Portex Non Kingking Bicak

No. ET

2 Diatermi Bipolar Monopolar Harmonic Scaple Memasang Negatif neutral / PlateLokasi Ekstremitas Atas : Kanan / Kiri Ekstremitas Bawah : Kanan / Kiri

3 Suction Pump

4 Infus Needle No. 16 18 20 22 24 Pemasangan TanggalJenis cairan Koloid Kristaloid Jumlah total cc

5 Transfusi Darah Informed Consent Transfusi Darah Whole Blood Kalf, Masuk Jam Packed Cell Kalf, Masuk Jam FFP Kalf, Masuk Jam

6 Foley Cateter No Foley Cateter 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Jenis Cateter Jumlah Urine Warna Urine

7 Torniquet Lengan kanan : Jam mulai Jam selesai : Tekanan : Lengan kiri : Jam mulai Jam selesai : Tekanan : Paha kanan : Jam mulai Jam selesai : Tekanan : Paha kiri : Jam mulai Jam selesai : Tekanan :

Pemakaian Alat Tidak Ya

8 Drain Haemovac Redivac Corrugated Thoracic Yeates Lain-lain

9 Irigasi Luka Sodium Chloride 0.9 % Antibiotic Spray Antibiotic Hydrogen Peroxide Lain-lain

10 Pemakaian cairan Irigasi Water BSS Solution Sodium Chloride 0.9 % Lain-lain

11 Balutan Biasa Jenis Tekanan / Pressure

12 Specimen untuk pemeriksaan Histology Kultur Lain - lain Cytology Frozen Section Jumlah Total Jaringan / cairan Jenis dari jaringan

13 Specimen untuk dibawa pasien Jumlah Total Jaringan / cairan Jenis dari jaringan Keterangan

14 Specimen untuk di buang sebagai limbah / dihancurkan

Jumlah Total Jaringan / cairan Jenis dari jaringan Keterangan

Tanda – Tanda Vital(Selesai operasi)Jam :

Suhu : °c RR : x/mnt TB : cm TD : mmHg SaO2 : % BB : kg Nadi : x/mnt Skala Nyeri :

Diperiksa Oleh : Dokter Operator Perawat Assisten Perawat Instrument Perawat Sirkulasi

Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan

Hari / Tanggal / Jam

ASUHAN KEPERAWATAN DI KAMAR BEDAH

Data Subyektif

Data Obyektif

No Waktu Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Keperawatan 1 Cemas berhubungan dengan

tindakan pembedahan Pasien tidak cemas setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x Dengan kriteria hasil :□ Pasien menyatakan siap dilakukan operasi□ Pasien kooperatif

□ Jelaskan tindakan pembedahan yang dilakukan □ Jelaskan tentang kamar operasi Orientasikan dengan tim bedah Anjurkan untuk mendekatkan diri pada Tuhan. Kolaborasi dengan rokaniawan Kolaborasi pemberian obat penenang ...........................................................................

2 Resiko tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan efek general anestesi

Jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x post operasi.Dengan kriteria hasil :□ Nafas spontan adekuat Melalui ...................□ Irama teratur RR.............. x/menit SaO2 .......... % Tidak Sianosis Bunyi nafas vesikuler

□ Buka jalan nafas □ Atur posisi extensi kepala Pasang mouth tube Berikan oksigenasi sesuai terapi medis Lakukan suctioning Monitor TTV Monitor sirkulasi anggota tubuh Catat Adrette Score Anjurkan batuk efektif ...........................................................................

3 Resiko tidak efektifnya anggota gerak tubuh : ekstremitas bawah berhubungan dengan efek regional anestesi

Anggota gerak tubuh : ekstremitas bawah efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x post operasi.Dengan kriteria hasil :□ Kedua kaki dapat gerak seperti semula. TTV stabil Brooming score normal

□ Atur posisi semifowler / fowler Berikan oksigenasi sesuai terapi medis Monitor TTV Catat Brooming Score Anjurkan ROM pasif Anjurkan minum banyak Berikan penjelasan bedrest 24 jam post op Lanjutkan advis medis ...........................................................................

4 Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan tindakan pembedahan

Cairan dan elektrolit seimbang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x post operasi.Dengan kriteria hasil :□ Balance cairan seimbang Tekanan darah normal ( Sistole 120-140 mmHg, Diastole 60 – 90 mmHg)

□ Kontrol perdarahan □ Tabung suction Vacum drainage Monitor keluaran cairan DC NGT Monitor Tekanan Darah dan ECG Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit Ukur balance cairan Kolaborasi untuk pemeriksaan lab (Hb,Ht, Na, K, Cl) ...........................................................................

5 Resiko infeksi berhubungan dengan efek samping pembedahan

Tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x post operasi.Dengan kriteria hasil :□ Luka bersih Tidak ada tanda-tanda infeksi

□ Lakukan tindakan sesuai dengan prosedur kamar bedah untuk menghindari infeksi□ Gunakan tehnik aseptik Pertahankan alat-alat tetap steril Batasi jumlah personil kamar bedah dalam setiap operasi Kolab dalam pemberian antiseptik .......................................................................

6 Resiko gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan efek insisi pembedahan

Pasien nyaman setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x post operasi.Dengan kriteria hasil :

Monitor skala nyeri Latih nafas dalam Kolaborasi pemberian analgetik Anjurkan pasien untuk distraksi

□ Pasien tenang Nadi normal (60 – 100 x/menit). Pasien menyatakan tidak sakit / tidak nyeri.

......................................................................

7 Resiko kecelakaan berhubungan dengan efek pembedahan

Pasien aman selama dan setelah dilakukan tindakan keperawatan.Dengan kriteria hasil : Tidak ada kassa dan jarum tertinggal. Tidak ada instrumen tertinggal

Lakukan pengisian format intra operasi sesuai prosedur yang ada. Monitor penggunaan kassa / jarum / instrument ..........................................................................

8 Resiko kecelakaan berhubungan dengan efek anestesi

Pasien aman selama dan setelah dilakukan tindakan keperawatan.Dengan kriteria hasil :□ Pasien tidak jatuh Tidak ada luka baru

Dampingi pasien Jaga posisi imobilisasi Pasang pengamanan tempat tidur .........................................................................

9 Resiko tinggi hipotermi berhubungan dengan multi faktor ( proses pembedahan, penggunaan zat anestesi, umur, dehidrasi dan BB ekstrim).

Tidak terjadi hipotermi selama dan setelah dilakukan tindakan keperawatan. Dengan kriteria hasil : Suhu tubuh dalam batas normal ( 36 ° c s/d 37 ° c)

Catat suhu pre operasi Monitor suhu lingkungan sesuai dengan kebutuhan pasien Gunakan selimut hangat / blower/ blanket roll Lindungan area kulit diluar wilayah operasi agar tetap hangat. Catat suhu post op. .....................................................................

EVALUASI ASUHAN KEPERAWATANNo Waktu Hasil Evaluasi Keperawatan 1 Pasien tidak cemas Pasien menyatakan siap dilakukan pembedahan

Mampu membentuk hubungan interpersonal. Pasien kooperatif .........................................................................................................................................

2 Jalan nafas efektif Nafas spontan, adekuat Jalan nafas bersih, sekret tidak ada, RR ...................x/menit Pasien tidak sianosis, akral hangat Tekanan darah ........./........... mmHg .........................................................................................................................................

3 Kedua kaki efektif kembali Pasien dapat menggerakan kedua kaki seperti semula Brooming Score ......... Pasien kooperatif .........................................................................................................................................

4 Cairan dan elektrolit seimbang Input cairan .............................cc Output cairan ......................... cc Turgor kulit dalam batas normal. Hasil Laborat .........................................................................................................................................

5 Tidak terjadi infeksi Alat dan medan operasi tetap steril Luka bersih, tidak basah Tidak terlihat adanya tanda – tanda infeksi .........................................................................................................................................

6 Pasien nyaman Pasien tenang Skala nyeri ........................... Nadi ........................ x / menit Pasien menyatakan tidak sakit, kooperatif terhadap penatalaksanaan terapi. .........................................................................................................................................

7 Pasien aman Kassa / jarum / instrument lengkap Tidak ada luka baru Integritas Kulit utuh .........................................................................................................................................

8 Pasien aman Pasien tidak jatuh Tidak terjadi trauma fisik .........................................................................................................................................

9 Tidak terjadi hipotermi Tidak terlihat tanda hipotermia (Menggigil, kulit dingin, pucat). Suhu tubuh normal ......... °c Tekanan darah ......../........... mmHg Nadi ............. x/menit ........................................................................................................................................

Diperiksa Oleh : Perawat Ruangan Perawat Recovery Room

Hari / Tanggal / Jam Nama jelas, Tanda tangan Nama jelas, Tanda tangan