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4. 4. DEODEO--SymposiumSymposium 10.6.201010.6.2010
Endokrinologie im Praxisalltag:Endokrinologie im Praxisalltag:Suchen, finden und therapieren!Suchen, finden und therapieren!
Andreas Andreas RohrerRohrer--TheusTheusDEODEO--KompetenzzentrumKompetenzzentrum
Endokrinologie/Endokrinologie/DiabetologieDiabetologie FMHFMH7000 Chur / 7000 Chur / www.praxiswww.praxis--rohrer.chrohrer.ch
Fall 1Fall 1
Eine Frage des BewusstseinsEine Frage des Bewusstseins……
Familie der Familie der FrettchenFrettchen::Marder, Wiesel, Dachs Marder, Wiesel, Dachs ……
Frage 1: Frage 1: Welche endokrinologische Krankheit Welche endokrinologische Krankheit
kommt bei kommt bei FrettchenFrettchengehgehääuft vor ?uft vor ?
�� 1) 1) HypophysenadenomeHypophysenadenome
�� 2) Nebennierenrinden2) Nebennierenrinden--InsuffizienzInsuffizienz
�� 3) 3) InsulinomeInsulinome / / HypoglykHypoglykäämiemie
�� 4) 4) HypothyreoseHypothyreose
Fallbeispiel aus dem AlltagFallbeispiel aus dem Alltag
�� Patient 1946: Im 4/2008 2x Ereignis mit Patient 1946: Im 4/2008 2x Ereignis mit
GefGefüühl des Betrunkenseins, nicht hl des Betrunkenseins, nicht
ansprechbar, keine Bewusstlosigkeit, ansprechbar, keine Bewusstlosigkeit,
spontane Besserung nach ca. 1/4h, spontane Besserung nach ca. 1/4h,
Amnesie fAmnesie füür die Ereignisser die Ereignisse
�� Klinik und Labor: Keine Hinweise fKlinik und Labor: Keine Hinweise füür r
HypothyreoseHypothyreose, Morbus , Morbus AddisonAddison oder oder
HypophysenadenomHypophysenadenom, Glukose normal, Glukose normal
Frage 2 :Frage 2 :Was ist die nWas ist die näächste Untersuchung ?chste Untersuchung ?
�� 1) 1) Patient soll sich bei nPatient soll sich bei näächstem Ereignis chstem Ereignis notfallmnotfallmäässig melden (EKG, Klinik, Labor ssig melden (EKG, Klinik, Labor im Anfall etc.)im Anfall etc.)
�� 2) 2) Ambulanter Ambulanter FastentestFastentest in Praxisin Praxis
�� 3) 3) HospitalisationHospitalisation mit CT, MRI und mit CT, MRI und invasiveninvasivenAbklAbkläärungenrungen
�� 4)4) 1 x normales 1 x normales CortisolCortisol ungenungenüügend: gend: SynacthenSynacthen--KurztestKurztest
Ambulanter 18 Ambulanter 18 hh--FastentestFastentest
�� Glucose 14 h nach Beginn Glucose 14 h nach Beginn 3,9 mmol/l3,9 mmol/l
�� Glucose nach 16 hGlucose nach 16 h 3,3 mmol/l3,3 mmol/l
�� Glucose nach 18 hGlucose nach 18 h 3,0 mmol/l3,0 mmol/l
�� CC--Peptid maximal Peptid maximal 780 780 pmolpmol/l (330/l (330--1500)1500)
�� Insulin maximalInsulin maximal 62,4 62,4 pmolpmol/l (48/l (48--120)120)
= > = > Glucose sinkt ab ohne Suppression von Glucose sinkt ab ohne Suppression von
Insulin und CInsulin und C--PeptidPeptid
Typischer Typischer FastentestFastentest mit kontinuierlichem mit kontinuierlichem Abfall des Blutzuckers und Abfall des Blutzuckers und persistierendpersistierend
hohen Insulinhohen Insulin-- und Cund C--PeptidPeptid--WertenWerten
AbklAbkläärung im KSSGrung im KSSG
�� CT Abdomen: Keine pathologischen CT Abdomen: Keine pathologischen
ErgebnisseErgebnisse
�� MRI Abdomen: Knapp 2 cm grosser Tumor MRI Abdomen: Knapp 2 cm grosser Tumor
im im PankraskopfPankraskopf
�� IntraarterielleIntraarterielle CalciumCalcium--Stimulation der Stimulation der
PankreasPankreas--versorgendenversorgenden Arterien und Arterien und
InsulinInsulin--SamplingSampling in der in der VenaVena hepaticahepatica => =>
Insulinanstieg im Bereiche des PankreasInsulinanstieg im Bereiche des Pankreas--
KopfesKopfes
InsulinInsulin--Konzentration in der rechten Lebervene Konzentration in der rechten Lebervene vor und nach vor und nach intraarteriellerintraarterieller Calciumstimulation Calciumstimulation
bei 45 Patientenbei 45 PatientenJCEM 2009, JCEM 2009, GuettierGuettier J.J.--M. et al; 94 (4):1074M. et al; 94 (4):1074--10801080
ReferencesReferences: : OO‘‘SheaShea D, D, RohrerRohrer--TheusTheus AW, Bloom S et al. JCEM 1996AW, Bloom S et al. JCEM 1996
LokalisationssensitivitLokalisationssensitivitäät von t von prprääoperativenoperativen TestsTests
Therapie unseres Patienten: Operation Therapie unseres Patienten: Operation mit mit pyloruserhaltenderpyloruserhaltender partieller partieller
DuodenopancreatectomieDuodenopancreatectomie
DiagnoseDiagnose
�� LymphogenLymphogen metastasierendermetastasierender, maligner , maligner
neuroendokriner Tumor des neuroendokriner Tumor des ProcessusProcessus
uncinatusuncinatus mit mit HyperinsulinHyperinsulinäämiemie
= > = > InsulinomInsulinom
�� Verlaufskontrolle mit Verlaufskontrolle mit OctreotidOctreotid--SzintigraphieSzintigraphie
und MRI Abdomen unauffund MRI Abdomen unauffäälligllig
�� Aktuell geht es dem Patienten sehr gutAktuell geht es dem Patienten sehr gut
Frage 3: DD der Frage 3: DD der HypoglykHypoglykäämiemieWelche Situation ist viel hWelche Situation ist viel hääufiger als das ufiger als das
InsulinomInsulinom ( 4 : 1 ( 4 : 1 MioMio Personenjahre)Personenjahre)
�� 1) Hormon1) Hormon--Mangel: Mangel: CortisolCortisol, Wachs, Wachs--tumshormontumshormon
�� 2) Medikamente: Orale 2) Medikamente: Orale AntidiabetikaAntidiabetika, , InsulinInsulin
�� 3) Infektion, Sepsis3) Infektion, Sepsis
�� 4) Alle Antworten richtig4) Alle Antworten richtig
THM Fall 1THM Fall 1
HypoglykHypoglykäämiemie: :
Das HDas Hääufige ist hufige ist hääufig, aber man darf ufig, aber man darf auch mal an etwas Seltenes denken !auch mal an etwas Seltenes denken !
Fall 2Fall 2
Eine Frage des WassersEine Frage des Wassers……
Eine Frage des WassersEine Frage des Wassers……
Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1)Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1)
�� Patient 1963: Patient 1963: CraniopharyngeomCraniopharyngeomOperation im Alter von 11 JahrenOperation im Alter von 11 Jahren
�� Tumor oft gross und Tumor oft gross und cystischcystisch, , Verkalkungen hVerkalkungen hääufigufig
�� Symptome: Kopfschmerzen, Symptome: Kopfschmerzen, GesichtsfeldGesichtsfeld--ausfausfäällelle
�� Beginn bei 50% unter 20 JahrenBeginn bei 50% unter 20 Jahren
�� BenignerBenigner Tumor aus Resten der Tumor aus Resten der RathkeRathke--Tasche => Tasche => AdenohypophyseAdenohypophyse
CraniopharyngeomCraniopharyngeom
Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1)Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1)
�� Patient 1963: Patient 1963: CraniopharyngeomCraniopharyngeom
Operation im Alter von 11 Jahren (1974)Operation im Alter von 11 Jahren (1974)
�� Postoperativ Postoperativ PanhypopituitarismusPanhypopituitarismus mit mit
Substitution inkl. ADH: Substitution inkl. ADH: DesmopressinDesmopressin
((MinirinMinirin) Nasentropfen) Nasentropfen
�� Situation Situation üüber Jahre stabil; Patient ber Jahre stabil; Patient
zuverlzuverläässig mit Dokumentation von ssig mit Dokumentation von
MinirinMinirin-- Menge und GewichtMenge und Gewicht
(2)(2)
�� Anfang MAnfang Määrz 2010 AZrz 2010 AZ--Verschlechterung mit Verschlechterung mit
unspezifischen Symptomen unspezifischen Symptomen
�� Labor: Nachweis einer Labor: Nachweis einer HyponatriHyponatriäämiemie von von
112 mmol/l 112 mmol/l (136(136--145)145)
�� HospitalisationHospitalisation zur Korrektur bei der Gefahr zur Korrektur bei der Gefahr
einer einer zentralen zentralen pontinenpontinen MyelinolyseMyelinolyse
�� Ursache der Ursache der HyponatriHyponatriäämiemie unklarunklar
�� Problemloser VerlaufProblemloser Verlauf
Was geht hier vor ?Was geht hier vor ?
Tab.1 AbklTab.1 Abkläärungen bei rungen bei HyponatriHyponatriäämiemie
�� OsmolalitOsmolalitäätt im Plasmaim Plasma
�� OsmolalitOsmolalitäätt im Urin (Primim Urin (Primääre Polydipsie re Polydipsie < 100 < 100 mosmolmosmol/kg)/kg)
�� ADHADH--BestimmungBestimmung (SIADH)(SIADH)
�� UrinsedimentUrinsediment (Nierenerkrankung)(Nierenerkrankung)
�� CortisolCortisol ((NNRNNR--InsuffizienzInsuffizienz))
�� TSH (TSH (HypothyreoseHypothyreose))
�� Leberenzyme, Quick (Lebererkrankung)Leberenzyme, Quick (Lebererkrankung)
�� Echokardiographie (Herzinsuffizienz)Echokardiographie (Herzinsuffizienz)
OsmolalitOsmolalitäätt
�� OsmolalitOsmolalitäätt = = KationenKationen und Anionenund Anionen
�� Faustregel fFaustregel füür Schr Schäätzung: Na+ = Hauptteil tzung: Na+ = Hauptteil
der der KationenKationen; Anionen gleich viel wie ; Anionen gleich viel wie
KationenKationen => Na+ x 2 = => Na+ x 2 = OsmolalitOsmolalitäätt
�� HyponatriHyponatriäämiemie 125 mmol/l entspricht ca. 125 mmol/l entspricht ca.
OsmolalitOsmolalitäätt von 150 von 150 mosmolmosmol/kg/kg
Tab. 2 Symptome bei Tab. 2 Symptome bei HyponatriHyponatriäämiemie
1) 1) SerumSerum--NatriumNatrium > 120 mmol/l> 120 mmol/l�� Oft unspezifische, subtile SymptomeOft unspezifische, subtile Symptome
�� HyponatriHyponatriäämiemie wird oft unterdiagnostiziertwird oft unterdiagnostiziert
�� Bei CoBei Co--MorbiditMorbiditäät werden Symptome oft einer t werden Symptome oft einer anderen Ursache zugeschriebenanderen Ursache zugeschrieben
2) 2) SerumSerum--NatriumNatrium < 120 mmol/l< 120 mmol/l�� AuffAuffäälligere Symptomatik als unter 1)lligere Symptomatik als unter 1)
�� Lethargie; AppetitlosigkeitLethargie; Appetitlosigkeit
�� MuskelschwMuskelschwääche; Kopfschmerzenche; Kopfschmerzen
Tab.3 Ursachen des SIADHTab.3 Ursachen des SIADH
1) 1) Erkrankungen ZNSErkrankungen ZNS
�� SchSchäädeldel--HirntraumaHirntrauma
�� Meningitis; Meningitis; EncephalitisEncephalitis
�� HypophysenHypophysen--AdenomAdenom; ;
CraniopharyngeomCraniopharyngeom
�� IntracranielleIntracranielle BlutungBlutung
2) 2) ExtracranielleExtracranielle MalignomeMalignome
�� BronchialkarzinomeBronchialkarzinome
�� PleuramesotheliomePleuramesotheliome
�� ThymomeThymome
3) 3) LungenerkrankungenLungenerkrankungen
�� TuberkuloseTuberkulose
�� PneumonienPneumonien
4) 4) SonstigesSonstiges
�� HypothyreoseHypothyreose
�� Medikamente: ADH und Medikamente: ADH und
Analoga, Analoga, CarbamazepinCarbamazepin, ,
VincristinVincristin, Cisplatin etc., Cisplatin etc.
Zentrale Zentrale pontinepontine MyelinolyseMyelinolyse
�� CaveCave: Zu schnelle : Zu schnelle
Korrektur der Korrektur der
HyponatriHyponatriäämiemie kann kann
auch nach Tagen zu auch nach Tagen zu
einer einer pontinenpontinen oder oder
extrapontinenextrapontinen MyelinMyelin--
olyseolyse ffüühren => hren =>
langsame Korrektur langsame Korrektur
verhindert diese verhindert diese
schwere Komplikationschwere Komplikation
Frage 4: Welches Problem erwarten Sie Frage 4: Welches Problem erwarten Sie am ham hääufigsten bei ufigsten bei
NichtNicht--Elite Elite MarthonlMarthonlääufernufern ??(w(wäährend und nach Lauf)hrend und nach Lauf)
�� 1) Akute 1) Akute kardiovaskulkardiovaskuläärere EreignisseEreignisse
�� 2) 2) DehydratationDehydratation / / HypernatriHypernatriäämiemie
�� 3) Lungenembolie bei 3) Lungenembolie bei DehydratationDehydratation
�� 4) 4) HypoosmolaitHypoosmolaitäätt / / HyponatriHyponatriäämiemie
Sportliche AktivitSportliche Aktivitäät und t und ElektrolytstElektrolytstöörungenrungen
�� DehydratationDehydratation 12,0%12,0%NZ MarathonNZ Marathon
�� PhPhäänomen seit ca. 1980 : nomen seit ca. 1980 : HyponatriHyponatriäämiemie bei bei MarathonlMarathonlääufernufern
Na < 135Na < 135 18,0%NZ18,0%NZ 13,0% Boston 13,0% Boston Na < 120Na < 120 3,4%NZ3,4%NZ 0,6% Boston0,6% Boston
�� RF RF HyponatriHyponatriäämiemie / Marathon/ Marathon
Frauen > MFrauen > Mäännernner
> 4h strenge k> 4h strenge köörperliche Aktivitrperliche Aktivitäätt> 1,5 l / h Fl> 1,5 l / h Flüüssigkeitszufuhr; > 3 l pro Rennenssigkeitszufuhr; > 3 l pro Rennen
NEJM 2005; 352:1550NEJM 2005; 352:1550--1556 1556 HyponatremiaHyponatremia amongamong RunnersRunners in the Boston Marathonin the Boston Marathon
Frage 5: Was geht hier vor ?Frage 5: Was geht hier vor ?Grund der Grund der HyponatriHyponatriäämiemie??
�� 1) Rezidiv des 1) Rezidiv des CraniopharyngeomsCraniopharyngeoms mit mit totalem Diabetes totalem Diabetes insipidusinsipidus
�� 2) 2. maligner Tumor mit SIADH2) 2. maligner Tumor mit SIADH
�� 3) Untersubstitution mit 3) Untersubstitution mit GlucoGluco-- und und MineralocorticoidenMineralocorticoiden
�� 4) 4) UebersubstitutionUebersubstitution mit mit DesmopressinDesmopressin((MinirinMinirin))
Was geht hier vor ?Was geht hier vor ?
„„AtypischesAtypisches““ SIADH mit SIADH mit MinirinMinirin--ÜÜberdosierungberdosierung beibeizentralem Diabetes zentralem Diabetes insipidusinsipidus
=> Aufmerksamkeit gewinnen=> Aufmerksamkeit gewinnen……
THM Fall 2THM Fall 2
�� Patienten mit einer Patienten mit einer DesmopressinDesmopressin Therapie Therapie
benbenöötigen eine genaue Kontrolle von Klinik tigen eine genaue Kontrolle von Klinik
(Gewicht!), Labor und Dosierung(Gewicht!), Labor und Dosierung
�� Lieber einmal zu viel als einmal zu wenig Lieber einmal zu viel als einmal zu wenig
NatriumNatrium--Kontrolle !Kontrolle !
�� MarathonMarathon--LLääufer in Praxis: Thema Natrium !ufer in Praxis: Thema Natrium !
Eine Frage des WassersEine Frage des Wassers……
Besten Dank fBesten Dank füür die r die AufmerksamkeitAufmerksamkeit