www.maratonacittadelvino.com

Il ritrovamento di questo volantino in luoghi pubblici è da ritenersi puramente casuale e non attribuibile agli organizzatori dell'evento

DOMENICA 7 OTTOBRE 2012con partenza e arrivo a San Giovanni al Natisone (UD)

MARATONA DELLECITTA’ DEL VINO(e maratonina)

4^

Manzano Buttrio Premariacco Cividaledel Friuli

Prepotto Dolegnadel Collio

Corno di Rosazzo

San Giovannial Natisone

Partner Istituzionali Partner Istituzionali

FEDERAZIONE ITALIANADI ATLETICA LEGGERA

ORGANIZZAZIONE: Radio Ufficiale

Modalità di iscrizione / RegistRation Method❏ on-line direttamente sul sito: www.maratonacittadelvino.com❏ via fax al n° 0432 673511 all’attenzione di Elisa Nonino

P.S. Le iscrizioni si chiuderanno giovedì 04 ottobre 2012

Modalità di pagaMento / PayMent Method❏ Carta di Credito (solo in caso di iscrizione on-line)❏ Versamento su C/C postale n° 96723176 intestato a: A.S.D. pODISMO BUTTRIO Causale: “Iscrizione Maratona o Maratonina delle città del vino”❏ Bonifico Bancario IBAN: IT 37 K 0548463690027570704566 Causale: “Iscrizione Maratona o Maratonina delle città del vino” ❏ Contanti

Quote di iscrizione / RegistRation feesMaratona / Marathonentro il 19 marzo 2012 € 15,00

entro il 18 giugno 2012 € 20,00

entro il 24 settembre 2012 € 25,00

entro il 04 ottobre 2012 € 30,00

❏ Atleti non tesserati cartellino di giornata FIDAL € 7,00

Maratonina / half Marathonentro il 19 marzo 2012 € 12,00

entro il 18 giugno 2012 € 14,00

entro il 24 settembre 2012 € 17,00

entro il 04 ottobre 2012 € 20,00

❏ Atleti non tesserati cartellino di giornata FIDAL € 7,00

skiroll € 15,00

roller € 5,00

atleti diversamente abili iscrizione gratuita

Con la firma del presente modulo, il concorrente dichiara di aver preso visione del regolamento ed accettarne le clausole. Di non aver dichiarato il falso e di accettare, ai sensi dell’art 10 legge 675/96, il trattamento dei propri dati personali ai soli fini di questa manifestazione (elenco partecipanti, classifica ed eventuali nostre comunicazioni relative, successive a questo evento).

Scheda di iScrizione / RegiStRation foRm

maratona dellecitta’ del vino(e maratonina)

4^Cognome / Surname

Cap / Zip Code

Cellulare / Mobile

Società o Gruppo sportivo / Club

N° tessera FIDAL

Altro Ente o Federazione convenzionato con FIDALAllego Certificato Medico

per attività agonistica

Codice FIDAL FIDAL Agonisti

FIDAL Amatori/Master

E-mail

SOLO ATLETI ITALIANI

Indirizzo / AddressSesso / Gender

Nome / Name

Città / Town

Data di nascita (gg-mm-aaaa)Date of birth (dd-mm-yyyy)

Nazione / Country

Atleta Celiaco / Celiac Athlete

Provincia

FEDERAZIONE ITALIANADI ATLETICA LEGGERA

FEDERAZIONE ITALIANADI ATLETICA LEGGERA

FEDERAZIONE ITALIANADI ATLETICA LEGGERA

FEDERAZIONE ITALIANADI ATLETICA LEGGERA

Data / Date Firma / Signature

M F

Maratona / Marathon

Skiroll (21,0975 km)

Maratona Cicloni

Maratonina / Half Marathon

Roller (21,0975 km)

Maratonina Cicloni