1. HISTORIJA OFTALMOLOGIJE

1.1. DOBA SUMERANA, BABILONA l ASIRIJENajstariji medicinski zapisi iz ovih država potječu iz arheoloških nalaza datiranih natrag sve do

1800 g. pr.n.e. Na osnovu njih je dešifriran Hamurabijev zakonik. U njemu se spominju propisi medicinske prakse i određuje naknada. Uspješna operacija oka kod slobodnog čovjeka koštala je 10 srebrenih šekela što je bilo ekvivalentno godišnjoj plaći radnika. Za siromaha isto je koštalo 5, a za roba 2 šekela. Ako operacija nije uspjela kod slobodnjaka, zakon je tražio da se operateru odreže ruka, a kod robova njihov vlasnik bi bio obeštećen isplatom koja odgovara vrijednosti roba.

Mi, međutim, ne znamo koje su se vrste operacija vršile u tom periodu. Sve ukazuje na to da se kataraktom u to doba nije bavilo. Hirurgija koja se spominje u Hamurabijevom zakoniku odnosila se na ulkuse korneje, infekcije suzne kesice i ožiljke korneje. Spominju se akutne infekcije u toplim krajevima, trihijaza, noćno sljepilo, diplopija te oštećenje vida kod izlaganja očiju suncu. Bol i suzenje u očima su se liječili praškom napravljenim od kostiju izmiješanih s kedrovim uljem dobijenim u hramu. Druga sredstva su bile mješavine arsena, bakra i sumpora sa bjelancetom jajeta, mlijekom, vodom ili vinom.

1.2. DOBA STAROG EGIPTAMedicinu tog doba možemo podijeliti u tri doba. Najraniji period u dalekoj prošlosti bio je u rukama

svećenika. U drugom periodu medicinom su se bavili liječnici. Iz tog perioda potječu tri kompleta papirusa (l 600.-l300. god.pr.n.e.). Treći period je bio pod utjecajem grčke medicine u Aleksandriji, što je utjecalo na medicinu kroz narednih 1500 godina.

O prvom periodu ima veoma malo podataka. Galen je znao za 36 Hermesovih knjiga koje su zagubljene. Šest od njih su se bavile i očnim bolestima, ali su samo dijelovi od njih došli do Galena. Međutim, o drugom periodu ima više informacija a one potječu iz arheoloških nalaza u grobnicama i iz papirusa te od Herodoia koji je doputovao u Egipat.

U grobnicama su nađeni lijekovi koji su sadržavah cinkov oksid, bakar i antimon a epilaciona pinceta je ukazivala na eventualne komplikacije trahoma. Najvažniji oftalmolog je bio Pepi-Ankh-Or-Iri, koji je bio astrolog, okulista i liječnik za abdomen.

Eberov papirus sadži 237 recepata od kojih se 100 odnosilo na bolesti oka. U njemu su opisani konjunktivitis, trihijaza, zamućenja korneje, zamućenja zjenice ali se katarakta ne spominje, zatim infekcije suzne kesice, blefaritis, stafilomi, iritis, hemo-za, pingvekula i pterigium. Osim epilacije ne spominju se druge hirurške procedure. Kako navodi Herodot, bila je veoma razvijena specijalizacija tako da su egipatski okulisti bilo veoma cijenjeni i izvan Egipta i bili su konzultirani kod očnih bolesti kraljeva i njihovih obitelji.

Farmakopeja je sadržavala 700 supstanci. Za oči se uglavnom koristio cink, bakar i antimon. Specijalna crnila oko očiju su se koristila u kozmetske svrhe. Urin se koristio kod ožiljaka korneje. Kao sredstvo-podloga za lijekove koristili su se med, urin, bjelanjce jajeta, mlijeko žene koja je rodila sina i pljuvačka.

Egipćani su bili majstori u spravljanju očnih proteza. Oni su ih pravili za mumije i statue već 3500 godina pr.n.e. Nisu koristili staklo sve do Rimskog perioda.

1.3. DOBA STARE INDIJESusruta, otac Hindu hirurgije i prvi očni hirurg, živio je prije više hiljada godina, a njegov život je

obavijen misterijem. Bio je očni hirurg i učitelj oftalmologije. Navodi 700 recepata i 130 instrumenata. Iako se njemu zvanično ne pripisuje prva operacija katarakte, dao je veoma lijepi opis same operacije katarakte. Također je opisao vađenje stranog tijela magnetom (magnetni željezni kamen). Opisao je, također, različite oblike keratitisa. a za liječenje noćne sljepoće preporučio je jetru i voće (koje sadrži vitamin A). Susruta je opisao i bolesti konjuktive, sklere, korneje, uvealnog trakta, mrežnice i staklovine. Upotrebljavao je adstrigente u vidu kapi, masti, paste i prašak koji se uprašivao

1

u oči. Poslije operacije katarakte koristio je mlijeko, med, maslac i bakar. Prije operacije koristio je venepunkciju i purgative. U mastima za liječenje blefantisa stavljao je zlato. Poznavao je termokauterizaciju i kaustičnu kaiitenzaciju. Proljetni katar je liječio eksperesijom granulacija, venepunkcijom i zaštitom od svjetla. Susruta je opisao 6 ovojnica oka i vjerovao je da su međusobno vezane krvnim žilama. Opisao je kliničku sliku koja je odgovarala uveitisu i glaukomu. Preporučivao je odstranjivanje stranog tijela prstom, komadićem tkanine ili ispiranjem vodom.

1.4. DOBA STAROG IZRAELAU Talmudu se govori o sredstvima za spavanje, o venepunkciji a navode se imena različitih bolesti.

Higijenske mjere su bile veoma važne pa se kaže "ako se ujutro neopranom rukom dodiruje oko, ista zaslužuje da bude odsječena".

Postojali su i socijalni zakoni zaštite slijepih osoba, iako je status slijepih bio veoma loš, pa se navodi: "Siromasi, roditelji bez djece i slijepi su dobri koliko i mrtvi".

Stari Jevreji nisu ostavili sistematične zapise o medicini. Kirurzi su imali visok društveni status i mogli su dobro naplaćivati svoje usluge. Imali su napredno znanje iz medicine. Znali su da se u aorti nalazi krv, a ne zrak, kao što se ranije mislilo. Vjerovali su u teoriju o četiri tekućine u tijelu i u grčki koncept fiziologije. Za razliku od Hipokrata razlikovali su 7 ovojnica oka. Ovu ideju su prihvatili kasnije arapski liječnici. Ne spominju trahom.

Međutim, u Talmudu se spominje gonoroična oftalmija kod odraslih, dok se kod novorođenčadi ne spominje, jer je bila prevenirana strogim običajima nakon menstruacije. Učenici Talmuda su poznavali greške refrakcije kao i poremećaj akomodacije vezan za starenje. Spominju dalekovidnost i kratkovidnost.

Jevreji su koristili u liječenju konjunktivitisa pljuvačku, naročito primijenjenu rano ujutro. Česta praksa kod odstranjenja stranih tijela je bilo lizanje oka jezikom.

1.5. DOBA GRČKE, ALEKSANDRIJE l RIMAGrčku medicinu možemo podijeliti u četiri stadija: period prije Hipokrata, period Hipokrata, era

Aleksandrije i Rima, helensko-bizantijski period.Nažalost, iz sva četiri perioda imamo veoma malo medicinske literature. Razlog za to je požar velike

biblioteke u Aleksandriji koja je imala oko 700.000 naslova, zatim uništenje knjiga od različitih vojski te mnogi požari.

Grčko medicinsko znanje se bazira na djelima Hipokrata, Celsusa i Galena. Grčki izvori su bili nepoznati kršćanskom svijetu Evrope u srednjem vijeku. Oni su bili prevedeni na arapski, a Evropljani su se sreli s njima preko latinskih prijevoda za vrijeme renesanse.

A. U doba prije Hipokrata medicina je bila kao nešto između Boga i čovjeka. Pallas Athena je bila iscjelitelj, a Hyhea zaštitnik

očnog vida. Osnivač grčke medicine je bio Centaurus Chiron koji je bio okulista i koji je liječio sljepoću feničanske djece koji su oslijepili kaznom njihovih roditelja.

Hipokrat se smatra "ocem medicine". Rođen je 460. godine pr.n.e. Bio je prvi kliničar i dobar promatrač sitnih detalja, kao što su uvećane preaunkularne limfne žlijezde kod hordeoluma. Napisao je 153 rada podijeljena n 72 knjige. Jedna od knjiga se odnosi na oči. Nažalost, fiziologija oka je bila slabo razumljiva jer se bazirala na lošim anatomskim spoznajama.

Znanje o anatomiji pak potječe od Demokrita koji je opisao 2 ovojnice oka, "fibroznu tuniku" koja obuhvata korneu i skleru i "nježnu tuniku" koja je odgovarala šarenici, cilijarnom tijelu, žilnici i pupili. Hipokrat je razlikovao tri ovojnice oka s tim da je treća odgovarala mrežnici.

On je opisao nistagmus, niktalopiju i hemeralopiju. Nije preporučivao lijekove za oko. Njegovi nasljednici su o tome naučili kasnije od Egipćana. Aristofan spominje trahom koji se pojavljuje u toku Peloponežanskih ratova, a liječenje se sastojalo od struganja unutarnje površine kapaka sa vunom namotanom na štapiću ili tvrdim smokvinim listom ili pak oštrim instrumentima. Hipokrat, također, spominje ulkuse korneje, prolaps irisa, hipopion i Četiri vrste zamućenja korneje.

B. Aleksandrijsko-rimska školaPrvi poznati medicinar je bio Herofil od Kalkedona (344-280 pr.n.e.) koji je prvi javno vršio sekcije

2

ljudskog tijela. On je prvi opisao anatomiju oka koja je , nažalost, izgubljena. Njegovi opisi su sačuvani u Galenovim i Celsusovim djelima.

Grčki anatomi su razlikovali korneu, skleru, iris i žilnicu, cilijarno tijelo, leću i mrežnicu, očnu vodicu i staklovinu. Njihova pak fiziologija je bila pogrešna jer su smatrali da je leća u centru oka i da je ona fotoreceptorni organ vida.

Celsus (25. pr.n.e.- 50 n.e.) je pripremio teren u Rimu za širenje grčke medicine. Njegovo djelo "De re medicinae" je imalo utjecaja sve do modernih vremena. Opisao je prazni prostor između leće i irisa kao i 30 očnih bolesti i njihovo liječenje. Opisao je i 21 operativni zahvat i ohrabrio liječnike da rade operacije katarakte kako bi je oduzeo berberima koji su to do tada radili.

Najveće ime u antičkoj medicini poslije Hipokrata je bio Galen (131.-201. n.e.). On je sumirao sve znanje grčke medicine i dodao tome svoja iskustva. Međutim, imao je neke krive predodžbe koje su ostale do 17. ili 18. stoljeća. Smatrao je da nema ukrštanja niti u optičkoj hijazmi. Nikada nije vršio sekcije na ljudskom tijelu nego samo na životinjama. U knjizi "Anatomija i fiziologija oka" ukazao je na razliku zakrivljenosti prednje i stražnje površine leće, opisao horioidalne krvne žile koje hrane mrežnicu i drže leću na mjestu. Smatrao je da su kornea i sklera produžeci meninga, a da konjuktiva odgovara periostu. Za zjenicu je mislio da je ispunjena zrakom. Mnogi od naziva u oftalmologiji potječu upravo od Galena kao što su vidni živac, očna jabučica, kornea, sklera, uvea, cilijarno tijelo, iris, prednja očna sobica, očna vodica, staklovina, leća i dr.

Ptolomej (oko 160. n.e.) je prvi izmjerio lom svjetlosti između zraka, vode i stakla. Njegova izučavanja optike i refrakcije su bila osnova za narednih 1000 godina sve dok Arapi nisu istu dalje razvili. Grci i Rimljani nisu koristili naočale.

Pedanije Dioskorid je živio 50-tih godina n.e. i napravio je najstariju knjigu u pet tomova o liječenju očiju ''De materia medica".

C. Oftalmologija u RimuPrije dolaska Grka u Rim, oftalmologije praktično nije niti bilo. To se zbilo već u 2. stoljeću pr.n.e.

kada su grčki liječnici migrirali u Rim i kasnije, tako da su liječniciu Rimu bili uglavnom Grci. Medu njima je bio i Galen koji je mogao predvidjeti da li će operacija

katarakte biti uspješna ili ne po širenju zjenice nakon zatvaranja zdravog oka. Ukazivao je da neki liječnici vrše ekstrakciju katarakte iz oka nakon što prave inciziju. Tako, izgleda, da su neki anonimni okulisti radili ekstrakciju katarakte mnogo prije Daviela. Galen je razlikovao kataraktu od glaukoma, ali nije znao za povišeni intraokularni tlak. Krivo je shvatao kratkovidnost, a nije poznavao dalekovidnost. Bojenje ožiljaka korneje je bilo dobro poznato.

Demosten je liječio hemijske povrede oka bjelancem od jajeta ili ružinim uljem. Strana tijela je vadio ako protrudiraju, a inficirana strana tijela pomoću incizije. Za abraziju korneje koristio je instilaciju krvi goluba ili bjelance od jajeta. Kod gubitka vodice nakon ubodne rane bolesniku su se određivale kupke uz određenu količinu vina u namjeri da se poveća ponovno stvaranje i protok vodice.

1.6. DOBA SREDNJEG VIJEKA l RENESANSE

1.6.1. ARAPSKA OFTALMOLOGIJASrednji vijek je zahvatao razdoblje od 395. do 1492. god. n.e. Što se tiče oftalmologije, ovaj period

možemo podijeliti u eru arapske oftalmologije između 8. i 12. stoljeća u kome su arapski oftalmolozi sačuvali ono što je vrijedilo u grčkoj oftalmologiji i dodali svoje originalno znanje te sve to predali kasnije Zapadu, i evropski srednji vijek između 12. i 16. stoljeća. Za Arape je to bilo doba velike političke i kulturne ekspanzije. S druge strane, u toku evropskog srednjeg vijeka kultura je bila uronjena u filozofiju religijskog skolasticizma i crkvenih dogmi.

Arapski period je odigrao veliku ulogu u sačuvanju grčke oftalmologije. Grčki radovi su bili prevedeni na arapski jezik. Važnu ulogu u tom periodu su igrali i Jevreji, pa se govori o muhamedanskom i jevrejskom periodu. Učeni Jevreji su se služili arapskim jezikom, na njega su prevodili djela s grčkog i latinskog jezika.

U evropskom srednjem vijeku bilo je više centara gdje se izučavala medicina i to van utjecaja

3

Crkve. Mnogi liječnici su protjerani iz Bizantijskog carstva i našli se kao izbjeglice u Perziji. Međutim jačanjem i razvojem islama, razvija se i arapska civilizacija sa mnogim centrima među kojima su najznačajniji bili Bagdad, Kairo, Damask i dr.

U arapskoj Španiji je postojalo 70 biblioteka i 17 visoko obrazovnih institucija. Arapska medicina je bila najčuvenija između 12. i 16. stoljeća.

U to doba je bio veoma čuven liječnik Zakarija Ar-Razi (Rhazes) (850.-932.) koji je ostavio preko 200 pisanih radova i koji je sve to sabrao u medicinskoj enciklopediji. Međutim, najveći među njima je bio Abu-Ali al-Humain Ibn Sina (Avicenna). Avicenna je napisao kanon medicinskog liječenja i knjigu hirurškog liječenja koji se nisu praktično mijenjali kroz narednih 500 godina. Kako je govorio grčki, preveo je na arapski jezik djela Galena. U knjizi bagdadski okulista Ali Ibn Isa (Jesus Hali) na

arapskom jeziku je opisao 130 različitih očnih bolesti a u očnoj hirurgiji je koristio opću anesteziju. Djela Ali Ibn Ise su ostala narednih 800 godina kao najčitanije knjige iz oftalmologije. Izgubila su na vrijednosti nakon otkrića Keplera o dioptrijskom sistemu oka.

Arapska oftalmologija je bila na visokom nivou. U većim gradovima postojale su bolnice i očna odjeljenja. Oftalmologija je bila veoma profitabilna struka i bila je kontrolirana generalnim inspektorom. Svaki liječnik je imao diplomu ako je položio ispite. Arapi su prekinuli sa radom berbera i ustanovili prestižnu specijalizaciju koja se nije razvila u evropskim zemljama sve do kasnog 19. stoljeća.

1.6.2. DOBA RENESEANSEPraktičnu oftalmologiju u srednjem vijeku i u doba renesanse vršili su problematični putujući

liječnici ("cursores") i bodači mrena po sajmovima. Iz takve vašarske praktične medicine putujući ranarnik i okulista iz Dresdena Georg Bartisch napisao je 1583. god. prvu knjigu o praktičnom vršenju oftalmologije "Oftalmodouleia", u kojoj opisuje operacije ptoze, simblefarona, egzenteracije orbite i enukleacije bulbusa. Naročito ističe etiku u radu oftalmologa i osjećanje odgovornosti te poznavanje opće medicine i hirurgije. Veliki Leonardo da Vinci (15.-16.st.) radi serijske rezove oka i pokuse s optičkim lećama i prvi objašnjava da oko funkcionira na principu tamne komore ("camera obscura"). Dolazi do mnogih otkrića u anatomiji i fiziologiji oka, u optici i fizici.

1.6.3. POVIJEST NAOČALASigurno je da Stari Egipćani, Grci i Rimljani nisu poznavali pomagala za vid. Poznati rimski

advokat, političar i pisac Cicero piše jednom svom prijatelju pismo u kojem spominje zabrinutost da mu uslijed starosti slabi vid i ne može čitati te da mu nikakva sredstva ne pomažu. Ovo pismo je upravo jedan od dokaza da u ono vrijeme nisu postojala pomagala za vid jer bi se u protivnom moćni državnik Cicero sigurno služio ovim pomagalom.

Pronalazak naočala nije vezan niti zajedno ime te nije poznato kako je došlo do pronalaska naočala. Ne zna se da lije to slučajno otkriće pojedinca ili skupine učenih ljudi.

Veliki filozof i prirodoslovac Roger Bacon je 1267. god. tvrdio da su plankonveksne leće ("kamen za čitanje") odlično očno pomagalo za starije i slabovidne osobe. Neće proći mnogo vremena, kada su oko 1285. god. u sjevernoj Italiji izumljene naočale za starovidne. Već oko 1300. god. u Veneciji su doneseni strogi zakoni o zaštiti tajne umijeća proizvodnje naočala. Poznato i sigurno je da su krajem 13. stoljeća u Muranu kraj Venecije, tadašnjem sjedištu staklarstva, dvije konveksne brušene leće obrubili prstenom od željeza, drva ili rogovine. Ovi prstenasti obruči oko brušenih leća imali su i ručicu. Tada su ručice dvaju obruča spojili zakovicom. Tako je bilo omogućeno da se istovremeno stave dvije leće pred oba oka, što je, ustvari, bio prvi oblik naočala.

U Weinhausenu u Njemačkoj prilikom arheoloških istraživanja pronađene su i naočale prvobitnog oblika sa zakovicama, a koje smo poznavali samo sa starih slika. Između ostalog nađene su i pripadajuće kožne futrole. Pretpostavlja se da one potječu upravo iz 13. stoljeća.

Do danas najstariji poznati prikaz naočala nalazi se na slikama u Crkvi sv. Nikole u Tarvisu kraj Venecije. Oslikana freska, rad slikara Tommasa di Modena iz 1352. godine prikazuje kardinala Ugonea di Provenza sa zakovičastim naočalama na nosu. Daleko bi nas vodilo da se navedu mnogobrojne i značajnije umjetničke slike 15. stoljeća i nadalje, koje su svjedoci kako su ogromnu važnost imale naočale. Naočalama se htjela istaknuti visoka učenost i dostojanstvo te su ih tadašnji

4

majstori slikari rado prikazivali na svetačkim motivima.Tokom vremena mijenjali su se oblici naočala. Umjesto iz dva dijela spojenih zakovicama

izradivalje su se iz jednog dijela, a kasnije su obrube spajali s lukom, za koji se nastojalo da bude elastičniji. Nastojanje tadašnjih izrađivača naočala bila su da se omogući čvršće i ugodnije korištenje te da ih se ne mora pridržavati rukom kako je to bilo nužno kod zako-vičanih naočala. Učvršćivale su se i na kapu uz čelo. I naočale s metalnim obručem oko čela služile su čvršćem držanju. Učvršćivanje naočala vrpcom uz glavu ispred očiju javlja se već u 16. stoljeću.

Iako se kod gledanja i ranije koristila jedna leća, u 16. stoljeću upotrebljavao se tzv. "monokl". Naočale s dva stakla na dršku zvali su se lornjoni.

Naočale s drškama, koje se zakače iza uha, došle su u upotrebu veoma kasno. One najvjerovatnije potječu iz Engleske.

Londonski optičar i tvorničar Ayscough je 1752. godine objelodanio napis u kojem objašnjava svoj pronalazak drške s dvostrukim zglobom. Nastavci na krajevima držaka pomoću zgloba mogli su se okrenuti prema unutra, tako da su straga zahvatali glavu. Tek daljnji razvoj ovih držaka s nastavkom bio je tako izrađen da su se ovi zakrenuli prema dolje i zahvatali iza uha. Time se naravno postiglo sigurnije držanje naočala na glavi, pa su to bile preteče današnjim oblicima krila na naočalama.

Tek krajem 19. stoljeća prihvaćene su naočale kao koristan objekt, da bi u 20. stoljeću postale prijeko potrebno pomagalo za vid.

1.7. SEDAMNAESTO, OSAMNAESTO l DEVETNAESTO STOLJEĆEZapad prihvata znanja iz arapske i grčke medicine i dalje ih usavršava. Razvojem tehnike otkrivaju

se mnoge do tada nepoznate stvari na svim područjima medicine i oftalmologije. Usavršavaju se dijagnostički i terapijski postupci, dolazi do procvata oftalmologije omogućavanjem viđenja dijelova oka koji su do tada bili nedostupni našem oku. Teško je i manji dio tih otkrića navesti pa ćemo pokušati spomenuti samo one najznačajnije.

Schneider je 1619. izmjerio koeficijent refrakcije u oku i objasnio nastanak obrnute slike na mrežnici; Kepler 1604. tumači optičke zakone refrakcije oka i kratkovidosti, objašnjavajući da se svjetlosne zrake lome i u kornei i u leći te se ujedinjuju u mrežnici, koja je pravo sjedište vida; matematičar Maurolycus je utvrdio važnost leće za vid i prvi je objasnio refrakcione mahane; Decartes eksperimentalno dokazuje percepciju svjetla u oku i postojanje obrnute slike vanjskog svijeta na stražnjem polu očne jabučice u mrežnici; Leuvenhook pod prvim mikroskopom promatra nativni preparat osjetnih stanica mrežnice i otkriva vlaknastu strukturu leće; Young postavlja teoriju o kolornom vidu.

Daviel 1748 opisuje linearnu ekstrakciju katarakte, intrakapsularnu De la Faye 1753., a perikornealnu ekstrakciju katarakte Von Graefe 1866. Opću anesteziju u oftalmološku hirurgiju je uveo Morton 1846., a lokalnu kokainom von Anrep i Koller 1884.

Važnost povišenja intraokularnog tlaka kod glaukoma prvi su upoznali Bannister 1621. i Platner 1745., Graefe 1856. prvi je izveo totalnu iridektomiju kod akutnog glaukoma; prvu katedru oftalmologije otvorio je Lamartinier 1765. u Parizu i Barth 1772. u Beču.

Revolucionarno otkriće u oftalmologiji učinio je Helmholtz 1851. pronalaskom oftalmoskopa koji je prvi počeo upotrebljavati Von Graefe. Dieffenbach 1839. izvodi prvu operaciju strabizma tenotomijom; Javal 1861. je počeo rehabilitaciju strabizma vježbama na stereoskopu vlastite produkcije i prvi je primijenio cilindrične leće u korekciji astigmatizma. Stilling je 1885. opisao "cover test".

Optotipe za ispitivanje oštrine vida uveo je 1843. Kuechler, a skijaskopiju Cuignet 1873.; prvi perimetar je konstruirao 1868. Foerster; Lister uvodi 1867. antisepsu, a Pasler i Koch postavljaju temelje nove bakteriološke ere koncem 19. stoljeća.

1.8. DVADESETO STOLJEĆEOftalmologija u posljednjem stoljeću doživljava pravu eksploziju u svom razvoju i novinama

zahvaljujući velikom napretku prirodnih znanosti i napretku tehnike. Prvi tonometar je konstruirao

5

Maklakoff 1884., a Schioetz gaje 1905. usavršio i dobio jednostavan tonometar za rutinsko mjerenje intraokularnog tlaka. Nakon toga se uvode elektronska tonometrija i tonografija; Bjerrum otkriva kampimetriju i skotometriju; razvijaju se kupolasti zatim i kompjuterizirani perimetri.

Švedski oftalmolog Gullstrand otkriva 1911. stereoskopski oftalmoskop i procjep-nu svjetiljku. Pronalazak biomikroskopije bio je daljnji korak u obogaćenju dijagnostike očnih bolesti kao što su gonioskopija, aplanaciona tonometrija i binokularni pregled unutrašnjosti oka kontaktnom prizmom.

Karpe 1945. uvodi elektroretionografiju u kliničke pretrage, a otkrivaju se elek-trookulografija, elektronistagmografija, elektromiografija i vizuelni evocirani potencijali. Baillart 1917. uvodi oftalmodinamometriju.

Razvoj ultrazvučnih metoda pretrage oka započeo je 1956. pionirskim radovima Mundta i Hughesa da bi A-sliku uveo Oksala 1957., a B-sliku Baum 1958. god. Novotny i Alvis 1961. uvode fluoresceinsku angiografiju krvnih žila mrežnice.

Strabologija doživljava preporod u ovom stoljeću. 1902. Worth uviđa važnost fuzije u nastanku strabizma i dijeli binokularni vid na tri stupnja, te preporuča okluziju zdravog oka i vježbe na steroskopu. 1925. god. Sherrington postavlja pravilo recipročne inervacije antagonističkih mišića, a Bielschowsky za uzrok strabizma označava prekomjernu podražljivost centra za konvergenciju. U toku II svjetskog rata i nakon njega u Evropi se razvijaju dvije škole strabizma. U Švicarskoj Bangerter (1943.) uveo je pleoptiku (vježbe na pleoptoforu i centroforu te vježbe na separatom) i sistemski je počeo primjenjivati okluziju u liječenju ambliopije. U Njemačkoj je Cueppers razvio metodu liječenja ambliopije pomoću paslika (eutiskopija) i Haidingerova fenomena (koordinator).

Iako začeci kontaktnih leća sežu u 19. stoljeće (Fick, 1888), one se počinju masovnije upotrebljavati tek nakon II svjetskog rata. Prvu kontaktnu leću od stakla je napravio Zeiss 1912. u Jeni, a od akrilata Touchy 1947. god., dok je Wichterle 1960. izradio prvu mehku leću. Tih godina ulaze u upotrebu multifokalne naočalne leće, a ispitivanje oštrine vida olakšano je upotrebom refraktometara, posebno onih kompjuteriziranih.

Operativno liječenje je uvođenjem operacionog mikroskopa i mikrohirurškog instrumentarija doživjelo istinsku revoluciju. Dugi niz godina ekstrakapsulama i intrakapsularna ekstrakcija su bile suverene metode operacije katarakte da bi 1960. god. Krwawicz izveo krioekstrakciju katarakte, a 1967. Kelman fakoemulzifikaciju. Razvoj intraokularne implantacije leća ponovo je reafirmirao ekstrakapsularnu ekstrakciju katarakte.

Dugi niz godina Graefeova iridektomija je bila jedini operativni zahvat kod akutnog glaukoma. Nakon toga slijede ciklodijaliza (Heine 1905.), iridenkleiza (Holth 1906.), iridosklerektomija (Lagrange 1906.), sklerokornealna trepanacija (Elliot 1913.), dijaskleralna dijatermija cilijarnog tijela (Vogt 1930.), goniotomija kod kon-genitafnog glaukoma (Barkan 1936.) i trabekulektomija (Cairs 1968.).

Hirurgiju ablacije retine počeo je Gonin 1906. god. izvršivši prvu termokauteri-zaciju rupture retine da bi se poslije II svjetskog rata razvile metode kao što su serk-laža, plombe, kriopeksija, fotokoagulacija i vitrektomija s upotrebom visokoelastičnih supstanci.

Prvu keratoplastiku je izveo Zirm 1906. god., a prvu ksenonsku fotokoagulaciju mrežnice Meyer-Schwickerath 1954. god. da bi nakon toga slijedilo nekoliko generacija lasera od rubinskog do argonskog i Yag neodimijskog lasera.

1.9. RAZVOJ OFTALMOLOGIJE U BOSNI l HERCEGOVINI Prvi podaci o liječenju očnih bolesnika postoje iz doba austrougarske vladavine kada je pri

Zemaljskoj bolnici u Sarajevu, osnovanoj 1866. godine, postojalo Hirurško-okulističko odjeljenje gdje je medu bolesnicima bilo i 4,5% očnih bolenika. U to vrijeme okulističkim liječenjem i operacijama se bavio hirurg dr. Josef Preindlsberger.

Međutim, prvo pravo očno odjeljenje u Bosni i Hercegovini je osnovano 1923. godine sa tada jedinim oftalmologom Momčilom Vučičevićem. On je sa svojim saradnicima razvio i opremio odjeljenje, uveo nove operativne metode, među njima i keratoplastiku. Suvremene metode dijagnostike i terapije su prenošene i primjenjivane direktno sa evropskih očnih klinika. Odjeljenje je imalo 80-100 kreveta. Postavio je temelje edukacije mladih liječnika i temelje naučnoistraživačkog rada.

6

Godine 1929. počinje sa radom prvi oftalmolog u Mostaru, Dragutin Hlubna, bernški student medicine, koji 1931. godine, nakon završetka specijalizacije u Bernu, osniva očno odjeljenje. Dugo vremena je radio sam (do 1962.godine), a odjeljenje je bilo u sastavu tadašnjeg Kirurškog odjeljenja da bi se tek 1962. godine izdvojilo u zasebno odjeljenje sa daljnom modernizacijom i jačanjem oftalmološkog kadra.

Nakon postavljenja za prvog asistenta u Sarajevu i završetka specijalizacije u Zagrebu, Šefkija Sefić, bečki student medicine, odlazi 1931. godine u Banju Luku gdje počinje raditi prvo u privatnoj ordinaciji. Tu radi i operativne zahvate i ima 8 bolesničkih kreveta, da bi već 1933. godine prešao u tadašnju Državnu bolnicu gdje je pri Hirurškom odjeljenju imao krevete za očne bolesnike, i operativne zahvate vršio u hirurškim salama. Poslije završetka II svjetskog rata osniva posebno Očno odjeljenje, koje vremenom modernizira, a od 1957. godine i educira čitav niz novih oftalmologa.

Prvi oftalmolog u Tuzli, Košta Stamenković, počinje sa radom 1954. godine gdje ubrzo po dolasku osniva i prvo očno odjeljenje. Iza toga oftalmolozi sa stalnim zaposlenjem dolaze i u druge gradove Bosne i Hercegovine kao što su Bihać 1961., Doboj i Foča 1964., Trebinje 1965., Zenica 1966 i dr. Obično se nakon dolaska stalnog oftalmologa prije ili kasnije osnivaju očna odjeljenje i započinje s hirurškim liječenjem očnih bolesnika.

Osnivanjem medicinskih fakulteta, očna odjeljenja prerastaju u klinike i to prvo u Sarajevu 1946. (Vladimir Čavka), a zatim u Tuzli (1976) i Banjoj Luci (1977) čime se postavlja široka baza za izobrazbu kadrova i naučnoistraživački rad.

7

2. EMBRIONALNI RAZVOJ OKA KOD ČOVJEKAKod čovjeka postoji tijesna povezanost između embrionalnog razvoja mozga i oka. Prvu osnovu tog

razvoja čini neuralna (medularna) ploča. Prije nego što dođe do zatvaranja neuralne cijevi stvaraju se sprijeda, s lateralne strane dva primarna očna mjehurića (vesiculae opticae). Šupljina ovih mjehurića stoji u vezi sa šupljinama mesencephalona. Ta fetalna očna pukotina u daljem razvoju se sužava i zatvara čime nastaje nervus (fasciculus) opticus u čijem se centralnom dijelu nalaze arterija i vena centralis retinae.

Vanjska površina primarnih očnih mjehurića je u direktnom kontaktu s vanjskim ektodermom. Na mjestu kontakta vanjskog i neuralnog ektoderma stvara se osnova za očnu leću. U kasnijoj fazi razvoja osnova leće se otkida od ektoderma stvarajući prozirni mjehurić iz čega će kasnije nastati

očna leća.Primarni očni mjehurić nakon tri nedjelje

embrionalnog života se udubljuje u obliku čašica ili pehara. Tako nastaje sekundarni očni mjehurić. Sekundarni očni mjehurić ima dva lista. Vanjski list je pigmentni i iz njega nastaje pigmentni sloj retine. Iz unutarnjeg lista se razvija nervni dio retine.

Vanjski ektoderm čini osnovu za razvoj leće, epitela korneje, konjunktive i suzne žlijezde. Iz iste osnove se razvija epitel kapaka, trepavica, Meibomovih, Mollovih i Zeissovih žlijezda kao i epitela suznih kanalića.

Početkom drugog mjeseca očni vrč dopire do ekvatora leće. U toku trećeg mjeseca prednja ivica očnog vrča raste i na taj način stvara osnovu za razvoj primitivnog cilijarnog tijela. Iz njegovog prednjeg dijela nastaje osnova za iris.

U četvrtom embrionalnom mjesecu od ektodermalne osnove za iris odvajaju se pupoljci iz kojih će nastati mišići sfinkter i dilatator zjenice. Primitivno mezodermalno tkivo s krvnim žilama obuhvata retinalni vrč s vanjske strane i kroz fetalni žlijeb prodire u prostor između leće i retinalnog vrča. Iz osnove za arteriju i venu centralis retine izlazi arterija hijaloidea čija je funkcija ishrana leće. Od primitivnog mezodermalnog nediferenciranog tkiva razvijaju se ostali dijelovi oka.

Jedan sloj ovog mezoderma odvoji očnu leću od vanjskog ektoderma i iz tog sloja se kasnije diferencira endotel i stroma korneje, kao i stroma irisa. Mezodermalno tkivo oko zadnjeg dijela očnog vrča se izdiferencira u očne mišiće. Od ekstraokularne vaskularne mreže (buduće žilnice) stvara se osnova za primitivnu skleru. Između očnog vrča i primitivne sklere stvara se stroma za žilnicu, cilijarno tijelo i cilijarni mišić. Staklasto tijelo nastaje kutikularnim bujanjem i izlučivanjem iz unutarnjeg lista očnog vrca i osnove lećnog mjehura. Kapsula leće se formira kutikularnim izlučivanjem lećnog epitela. Semilunarni nabor predstavlja rudiment trećeg kapka.

Rođenjem djeteta razvoj oka još nije završen! Osovina dječijeg oka je oko 17 mm, a odraslog oko 24 mm. Prednja komora je plića, kornea veća i tanja, očna leća je više kuglasta. U vremenu od 5 do 8 godina može se reći da je razvoj oka djeteta završen.

8

3. ANATOMSKA I HISTOLOŠKA GRAĐA OKA l OČNIH ADNEKSA

Organ vida možemo podijeliti na tri odvojena, ali funkcionalno povezana dijela:- pomoćni aparat oka (organa oculi accesoria)- očna jabučica (bulbus oculi)- vidni putevi.

3.1. POMOĆNI APARAT OKASačinjavaju ga kapci (palpebrae), suzni aparat (apparatus lacrimalis), spojnica (conjunctiva),

vanjski mišići oka (musculi bulbi oculi externi), očna šupljina (orbita), pokosnica (periost), masno tkivo orbite (peniculus adiposus), krvne i limfne žile te živci.

KAPCI (palpebrae)Kapci predstavljaju dva kožno-mišićno-fibrozna nabora čiji je zadatak zaštita očne jabučice od

vanjskih štetnih utjecaja. Svojim pokretanjem kapci mehanički skidaju sitna strana tijela. Pomoću suza kapci održavaju stalnu vlažnost korneje i konjuktive. Rubovi kapaka ograničavaju prostor koji se zove rima palpebrarum. Dužina palpebralnog otvora je oko 30 mm, a širina 10-15 mm. U različitim patološkim stanjima ove vrijednosti variraju. U medijalnom očnom kutu nalazi se ispupčenje odakle polaze očni kanalići (papilla lacrimalis). Na rubovima gornjeg i donjeg kapka nalaze se trepavice (cilije), koje su u gornjem kapku poredane u dva reda i ima ih oko 150 a u donjem oko 50-70. Na rubu kapaka (margo palpebrarum) otvaraju se lojne Zeissove i mirisne apokrine Mollove žlijezde. Meibomove žlijezde koje se nalaze u kapku, također se otvaraju na unutrašnjem rubu kapka. Iznad gornjih kapaka nalaze se obrve (supercilium). Kapci su građeni iz pet slojeva.

Koža kapaka je tanka, glatka i u njoj se nalaze nježne dlačice, žlijezde, lojnice i znojnice.

Potkožni sloj je građen od rahlog vezivnog tkiva. Svojstvo mu je zadržavanje tekućine i to ima svoje patološko značenje kod edema ali i nekih drugih oboljenja.

Mišićni sloj čini kružni mišić (musculus orbicularis oculi) koji se sastoji iz koncentričnih niti a funkcija mu je zatvaranje kapaka. Musculus levator palpebrae podiže gornji kapak i otvara oko. U tarzusu postoji i musculus tarsalis Muelleri, koji djelomično podiže gornji kapak. Musculus orbicularis oculi inervira facijalis, levator palpebrae okulomotorius, a Muellerov mišić simpatikus.

Tarsus daje kapku čvrstinu i građen je iz guste mreže fibroznih i elastičnih vlakana. Preko palpebralnih ligamenata vezan je za medijalni i lateralni očni ugao. Gornji tarzus je promjera oko 10 mm, a donji 5 mm. U gornjem tarzusu se nalaze Meibomove žlijezde koje imaju oblik brojanice. Pružaju se uzdužno, a izvodni kanalići se otvaraju na unutarnjem palpebralnom rubu. To su modificirane žlijezde lojnice i nemaju folikula.

Konjuktiva pokriva kapke s unutarnje strane. To je tanka, mukozna i čvrsto srasla membrana koja prema gore i dole prelazi u konjunktivu prelazne brazde (fornix). Epitel konjunktive je višeslojni pločasti. Ispod konjunktive su akcesorne suzne žlijezde (Krause, Wolfring).

9

SUZNI APARAT OKASuzni aparat je u funkciji zaštite oka. Zahvaljujući suzama kornea je uvijek vlažna, a vlažnost je

uvjet njene prozirnosti. Suze su ljekovite jer sadrže lisozim - koji djeluje baktericidno. Inače, suzni aparat možemo podijeliti na tri dijela: sekretorni, intermedijarni i ekskretorni dio.

Sekretorni dio suznog aparata spada suzna žlijezda (glandula lacrimalis) koja se sastoji iz dva dijela:

- orbitalni dio (pars orbitalis) koji se nalazi s unutarnje strane vanjskog zida i nije dostupan našem oku, i

- palpebralni dio (pars palpebralis) koji je dostupan našem pogledu i nalazi se u vanjskom očnom uglu.

To je složena serozna tubularna žlijezda koja ima 10-12 sekretornih odvodnih kanalića. Po histološkoj gradi slična je parotidnoj žlijezdi. Ekskretorni kanalići su pokriveni stanicama kubičnog epitela koji u interlobarnim kanalićima prelazi u dvoslojni epitel.Suze su bistra, slankasta tekućina koja sadrži oko 0.5% bjelančevina, zatim plazmu. Na bikarbonat, kuhinjsku so i odbrambeni enzim lisozim. Blago su alkalne. Produkcija suza je pod utjecajem vegetativnog nervnog sistema.

Intermedijarni dio - Suze se stvaraju u lateralnom očnom kutu, odakle u vidu potočića teku prema medijalnom očnom kutu i stvaraju suzni potočić (rivus lacrimalis). Višak suza se preko kapaka slijeva preko lica kao i u nosnu šupljinu. U medijalnom očnom kutu nalazi se suzno jezerce (lacus lacrimalis) kojeg omeđavaju rubovi kapaka s jedne i polumjesečasti nabor (plica semilunaris) s druge strane. Odatle preko odvodnih suznih kanalića suze odlaze u nosnu šupljinu.

Ekskretorni dio - U blizini unutarnjeg očnog ugla, na rubu gornjeg i donjeg kapka postoje mala ispupčenja (papilla lacrimalis). Odatle polaze gornji i donji suzni kanali (canalis lacrimalis superior et inferior) koji odvode suze u suznu vrećicu (saccus lacrimalis) koja je smještena u fossa sacci lacrimalis na nazalnoj kosti. Iz suzne vrećice suze odlaze putem suzno-nosnog kanala (canalis lacrimonasalis) u nosnu šupljinu i završava se u donjem nosnom hodniku ispod donje nosne školjke. Otvor na ulazu u donji nosni hodnik omeđuje polumjesečasti nabor (plica semilunaris s. valvula Hassneri) koja, također, ima svoje patološko značenje.

KONJUKTIVA (spojnica)Tanka, vlažnu membranu koja se sastoji iz dva sloja.

Epitel je višeslojan, cilindričan a u predjelu limbusa prelazi u višeslojni pločasti, neoroženi epitel. Unicelularne mukozne žlijezde nalaze se više u medijalnim dijelovima konjuktive.

Stroma je građena od površnog rahlog veziva, finih kolagenih vlakana sa dosta limfocita, makrofaga i mastocita. U dubljim dijelovima su vezivna, elastična i kolagena vlakna.

U medijalnom očnom uglu nalazi se plica semilunaris građe kao konjunktiva. Karunkula - kvržica je modificirana koža sa dosta žlijezda lojnica i dlačica. Prekrivena je mnogoslojnim pločastim epitelom.

Konjuktiva se anatomski može podijeliti u tri dijela: konjuktiva koja prekriva tarzuse (conjunctiva tarsi), bulbus (conjunctiva bulbi) i prelaznu brazdu (conjunctiva fornicis).

VANJSKI MIŠIĆI OKAPostoje četiri prava i dva kosa mišića.

musculus rectus medialis, musculus rectus superior musculus rectus inferior musculus rectus lateralis – n. abducens musculus obliquus superior – n.trochlearis musculus obliquus inferior

10

Sve mišiće inervira oculomotorius, osim navedenih. Svi osim obl. inferior polaze od annulus tendineus communis. Čine lijevak orbite i hvataju se za bulbus na različitoj udaljenosti od ruba limba.

Pravi mišići se hvataju na 5.5-7.5 mm od ruba limba a kosi iza ekvatora (13 i 14 mm od limba).

ORBITA (očna šupljina)Ima izgled piramide a čine je maksilarna, frontalna, zigomatična, sfenoidalna, etmoidalna i

lakrimalna kost, kao i jedan dio os palatinum. Neposredno je spojena s intrakranijalnim prostorom kao i s paranazalnim šupljinama. Obložena je periostom. Orbita je dijelom ispunjena masnim tkivom orbite koje ima značajnu ulogu u zaštiti očne jabučice jer je u stanju amortizirati udar i na taj način spriječiti povredu očne jabučice.

VASKULARIZACIJA OKAA. Ophthalmica je grana carotis internaei iz nje nastaju a. centralis retinae, aa. ciliares posteriores

breves et longe, i aa. ciliares anteriores. a. centralis retinae hrani retinu a. cilliares posteriores - žilnicu a. cilliares anteriores - ishranjuju četiri prava očna mišića dajući ogranke za limbus,

episkleru i konjunktivu.Venoznu krv iz oka odvode vena ophthalmica superior prema sinus cavernosus i vena ophthalmica

inferior prema plexus pterygoideus i veni jugularis.

LIMFNI PUTEVIVaša lymphacea oculi odvode limfu sa područja suzne žlijezde, konjuktive i kože kapka prema

preaurikularnim limfnim čvorovima. Iz medijalnog očnog ugla, nazalnog dijela kapka i suzne kesice limfa ide prema retromaksilarnim i premaksilarnim limfnim čvorovima.

INERVACIJA OKASenzibilna vlakna za oko daje nervus trigeminus preko n. ophthalmicusa koji daje više ogranaka.

Nervus lacrimalis inervira temporalni dio konjuktive i kapka, nervus frontalis čelo, gornji kapak i medijalni očni ugao, nervus nasociliaris skleru i korneu, a nervus infraorbitalis donji očni kapak.

Vegetativni nervi - Parasimpatični nervi dolaze preko nervus oculomotoriusa, a simpatični preko centrum ciliospinale do ganglion Gasseri i cilijarnih nerava u oko.

3.2. OČNA JABUČICAIma izgled nepravilne kugle. Dužina linije koja spaja centar korneje sa stražnjim polom iznosi oko

24 mm. Verikalna osovina iznosi 23.3 mm, a horizontalna 23.6 mm. Linija koja spaja centar korneje sa stražnjim polom zove se geometrijska linija. Ona se poklapa sa vidnom linijom koja prolazi nešto nazalnije od prednjeg pola i te dvije linije zatvaraju pozitivan ugao od 5-8°.

Inače očna jabučica je sastavljena iz tri ovojnice: vanjske (tunica externa s. t. fibrosa), srednje (tunica media s. t. vasculosa s. uvea) i unutarnje (tunica interna s. t. nervosa).

VANJSKA OČNA OVOJNICADaje oblik i čvrstinu oku i ima izrazito zaštitnu ulogu. Za nju se sa vanjske strane hvataju očni

mišići. Sastoji se iz dva dijela: prednji prozirni dio čini 1/5 cjelokupne površine vanjske očne ovojnice i zove se rožnica (cornea) a stražnji dio je neproziran i radi svoje bijele boje dobio je ime bjeloočnica (sclera). Kornea je umetnuta u skleru kao staklo na satu. Onaj dio gdje kornea prelazi u skleru predstavlja komeoskleralni limbus (limbus corneoscleralis). Ova zona je polutransparentna i ima svoje patološko i hirurško značenje.

KORNEA, s obzirom na svoju zakrivljenost i prozirnost, ima veliku važnost u dioptrijskom aparatu oka. Nalik je na elipsu. Vertikalni dijametar je 10-10.5 mm, a horizontalni 11-11.5 mm. Debljina

11

korneje nije svugdje ista i iznosi od 0.9 mm do 1.2 mm na periferiji. Dioptrijska moć je 57 dioptrija. Prozirna je, nema krvnih žila, bogata je nervnim završecima koji dolaze od nervus trigeminusa. Uglavnom se ishranjuje preko endotela, a kisik dobija direktno iz zraka.

Sastoji se iz pet slojeva: epitel čija je debljina oko 50 mikrona sa bazalnim stanicama koje su cilindrične, kubične

koje su iznad njih, a na površini pločaste; inače, prednju površinu korneje prekriva suzni film koji je raspoređen u tri sloja

Bowmanova membrana je građena iz finih kolagenih mikrofibrila između kojih se nalaze fibroplasti - keratociti, te limfociti i makrofagi

stroma koja čini najdeblji sloj i iznosi oko 500 mikrona, građena od kolagenih fibrila sa fibrocitima-keratocitma smještenim između lamela

Descemetova membrana je debljine sloja oko 10 mikrona, građena od tankih filamenata gdje između lamela nema stanica

endotel debljine oko 5 mikrona čije su stanice heksagonalne i ima ih oko 500.000, aktivno prenose tvari iz prednje očne komore.

SKLERA se sastoji iz vezivnih i elastičnih niti čiji se ondos mijenja sa starošću. Kod djece je više elastičnih, stariji imaju više fibroznih niti.

Sa unutarnje strane nalazi se žlijeb (sulcus sclerae internus). Žlijeb nije potpuno zatvoren. Premoštava ga mrežasto tkivo koje se zove trabekulum (trabeculum corneosclerale). U žlijebu se nalazi Šlemov (Schlemm) kanal, kao i sabirni kanalići (Sondermann) koji igraju značajnu ulogu kod primarnog glaukoma otvorenog komornog ugla.

SREDNJA OČNA OVOJNICA (uvea)Ima više naziva pa se zove i žilnica jer se preko nje odvija ishrana oka ili uvea budući da kada se

ispreparira liči na zrno crnog grožđa. Dijeli se na tri dijela: šarenica (iris), zrakasto tijelo (corpus ciliare) i žilnica (chorioidea).

IRIS - ŠARENICA

Čini prednji dio srednje očne ovojnice. Od količine pigmenta u irisu ovisit će i boja očiju. Raznolikost boja irisa zove se heterohromija (heterochromia).

Ima izgled dijafragme koja u svom centralnom dijelu ima otvor - zjenicu (pupilla). Preko pupilarnog područja vrši se transport komorne vodice iz stražnje u prednju očnu sobicu. Veličina pupile iznosi 2-4 mm i regulirana je djelovanjem dva mišića i to musculus sphincter pupillae - parasimpatikus (n.oculomotorius) i musculus dilatator pupillae - simpatikus.U irisu se nalaze i dva arterijska pleksusa i to circulcus arteriosus iridis maior i circulus arteriosus iridis minor.

Iris se sastoji iz nekoliko slojeva:- endotela, koji zapravo predstavlja modificiranu stromu irisa,- strome, koja se sastoji iz rahlog veziva, finih kolagenih niti, melanocita i fibro-plasta,- mišićnog sloja, kojeg čine dva gore spomenuta mišića, te- stražnjeg pigmentnog epitela irisa (stratum pigmenti iridis) i

CORPUS CILLIARE - ZRAKASTO TIJELO

Zauzima srednji dio srednje očne ovojnice. Uloga mu je značajna jer učestvuje u produkciji očne vodice a ima ulogu i u aktu akomodacije. Prstenastog je oblika i ima na presjeku izgled trokuta. Proteže se od ore serate do korijena irisa. Razlikujemo slijedeće dijelove ne slojeve):

- lamina fusca sclerae, koja se nalazi u subhorioidalnom prostoru,- musculus ciliaris, koji zazuzima najveći dio cilijarnog tijela i sastoji se iz mišićnih vlakana koja su

raspoređena u meridijalnom, cirkulatornom i radijarnom smjeru.Cilijarna stroma je tanka i građena je od vezivnog tkiva, pigmentnih stanica i krvnih žila koje u

processus cilliarisima formiraju gusti krvno-žilni splet. Bruchova membrana predstavlja bazalnu membranu cilijarnog pigmentnog epitela. Cilijarni pigmentni epitel predstavlja sloj kubičnih stanica koje se protežu od ore serate do korijena irisa (stratum pigmenti corporis ciliaris). Nepigmentirani

12

cilijarni epitel pripada retini (pars coeca corporis ciliaris). Inače, cilijarno tijelo ima 70-80 cilijarnih nastavaka u vidu resica (processus ciliares) i njihova funkcija je produkcija komorne vodice. Između ovih resica nalaze se veoma nježne niti koje drže očnu leću na svom mjestu (apparatus suspensorius lentis s. zonulae Zinnii). Parasimpatične niti dolaze preko nervus oculomotoriusa a simpatične preko gornjeg cilijarnog ganglija. Senzome niti dolaze preko nervus trigeminusa.

CHORIOIDEA - ŽILNICA

Po svom sastavu slična je arahnoidei. Debela je oko 30-50 mikrona. Glavni zadatak joj je ishrana oka. Sastoji se iz nekoliko slojeva:

- lamina suprachoriodea, koja je mrke boje, građena je od protoplazmatskih slojeva sa jezgrama hromatofora kao i elastičnog tkiva,

- lamina vasculosa, koja se sastoji od velikih krvnih žila, strome, elastičnih vlakana kao i hromatofora,

- lamina choriocapillaris, koja se sastoji od malih kapilara, završava se na ori serati i snabdijeva krvlju vanjske slojeve retine

- membrana vitrea (Bruch), koja je promjera 1.5 mm i koja se naslanja na pigmentni sloj retine; dvojakog je porijekla, horio-mezodermalnog i kutikularno-retinalnog; vaskularizirana je preko aa. ciliares posteriores breves et reccurentes a krv odvode cilijarne vene; inervirana je nitima nn. ciliares longi et breves.

UNUTARNJA OČNA OVOJNICA (MREŽNICA, RETINA)Radi se o prozirnoj membrani crvene, boje (boja potječe od purpura). Dijeli se na: vidni (pars optica

retinae) i slijepi dio (par coeca retinae)Pars optica retinae se prostire do ore serate. Predstavlja visoko diferencirano nervno tkivo. Mjesto

najjasnijeg vida je žuta pjega (macula lutea). Na oko 3.5 mm nazalno od makule nalazi se slijepa pjega (Marioth) koja odgovara papili vidnog živca (optički disk) gdje se skupljaju nervne niti sa cijele retine i formiraju glavu vidnog živca (papilla fasciculi s. nervi optici). Papila vidnog živca je promjera 1.3-1.7 mm, uzdužno je ovalna i svijetlo-ružičaste boje. Žuta mrlja je promjera oko 1.82 mm.

Retina je fiksirana na svoju podlogu u području glave vidnog živca i ore serate. Na oko 10-15 mm od papile u vidni živac ulazi arteria centralis retinae a izlazi istoimena vena. Centralna retinalna arterija se dijeli dihotomično na gornju i donju temporalnu i nazalnu granu koje ne anastomoziraju i predstavljaju terminalne arterije. Krv iz retine odlazi preko retinalne vene u gornju oftalmičku. Retina nema limfatičnog sustava, ali se pretpostavlja da uz krvne žile postoje limfatični prostori.

Histološki retina se dijeli na deset slojeva: 1. pigmentni epitel, 2. sloj štapića i čunjića, 3. vanjska granična membrana, 4. vanjski nuklearni sloj, 5. vanjski pleksiformni sloj, 6. unutarnji nuklearni sloj, 7. unutarnji pleksiformni sloj, 8. sloj ganglijskih stanica, 9. sloj živčanih vlakana i 10. unutarnja granična membrana.

U području makule mrežnica je reducirana na 3-4 sloja. Sloj štapića i čunjića su senzorni receptori vidne funkcije. U vanjskim segmentima štapića i čunjića nalaze se fotopigmenti koji injiciraju ekscitorne odgovore na svjetlo. Njihovi aksoni povezuju se preko sinapsa sa dendritima u vanjskom pleksiformnom sloju. Bipolarne stanice nalaze se u unutarnjem nuklearnom sloju i sinapsijski se vežu s dendritima ganglijskih stanica.

13

3.3. SADRŽAJ OČNE JABUČICE

OČNA VODICA (HUMOR AQUEUS)Očna vodica se stvara na nivou cilijarnog tijela i ima veoma važnu ulogu u ishrani korneje i očne

leće te održavanju normalnog intraokularnog tlaka. Stvara se metodom sekrecije, ultrafiltracije i dijalize, brzinom oko 2.5 mm3/min. Radi se o bistroj tekućini koja sadrži 99.69% tekućine, zatim soli, bjelančevina, proteina i glukoze. Stoji pod direktnim utjecajem vegetativnog nervnog sistema. Podražajem simpatikusa - intraokularni tlak se povećava.

Očna vodica se skuplja u stražnjoj očnoj sobici koja je omeđena sprijeda stražnjom površinom irisa, gore cilijarnim nastavcima, a prema nazad prednjom površinom očne leće. Preko pupilarnog otvora očna vodica struji prema prednjoj očnoj komori koja je omeđena sprijeda stražnjom površinom korneje i prema nazad prednjom površinom irisa i pupilarnim područjem. U komornom kutu nalazi se filtraciona zona oka sa trabekulumom i Šlemovim kanalom odakle komorna vodica otječe preko episkleralnih vena u venozni sistem oka.

LEĆA OKA (LENS CRISTALLINA)Radi se o bikonveksnoj leći koja se nalazi iza pupilarnog otvora u udubljenju staklastog tijela (fossa

patellaris). Potpuno je prozirna i Zinijevim nitima je vezana za cilijarno tijelo. Sadrži 65% vode, 35% proteina uz minerale.

Kada se balans vode i čvrstih materija naruši iz bilo kojeg razloga, nastaje zamućenje leće. Dioptrijska moć leće je +17 sferičnih dioptrija.

Oko leće se nalazi capsula lentis, neobično debela i homogena membrana lamelarne strukture čije se lamele pružaju paralelno sa površinom leće. U nju su ugrađene kolagene mikrofibrile. Ispod kapsule se nalazi epitel (epithelium lentis).

Vrhovi epitelnih stanica okrenuti su prema unutrašnjosti leće. To su jednoslojne koloidne stanice sa okruglom jezgrom. Stalnom produkcijom mladih stanica, starije stanice se potiskuju u korteks i sa sobom nose pločaste jezgre. One stanice koje su najdublje raspoređene, formiraju nukleus i gube jezgru. U ekvatorijalnom dijelu su lećne stanice heksagonalnog oblika.

STAKLASTO TIJELO (CORPUS VITREUM)Predstavlja želatinozno-mukoznu transparentnu viskoznu masu i ispunjava stražnji segment oka.

Važna mu je uloga u ishrana leće a ujedno sprečava pomjeranje retine, corpus cilliare i leće. Daje oku kuglast oblik. S prednje strane staklasto tijelo je odvojeno od leće hijaloidnom membranom (membrana hyaloidea). Prema nazad je staklasto tijelo vitreoretinalnim vezom intimno sraslo u području papile vidnog živca i ore serate.

Staklovina nije prosta koloidna tvar nego mezenhimno tkivo posebnog tipa, 99% ga čini voda a 1% čvrsta tvar. Gelska struktura staklovine dijeli se na solidnu i likvidnu fazu. Kolagene fibrile su veličine 0.0016 mikrona. Likvidnu fazu staklovine čine mukopolisaharad-hijaluronske kiseline. Vitrealne stanice (hijalociti) se smatraju embrionalnim stanicama. Fibrile su uniformno građene i čine mrežastu osnovu staklovine.

3.4. VIDNI PUTVidni put se sastoji iz 4 neurona. Prva tri neurona nalaze se u retini. Nervne niti skupljene u

snopove izlaze iz oka i formiraju nervus s. fasciculus opticus, prolaze kroz orbitu i dolaze do baze mozga. Niti obje nazalne polovine retine se ukrštaju u hijazmi (chiasma fasciculorum s. nervorum opticorum) dok se temporalne niti ne ukrštaju. Napuštajući hijazmu, niti formiraju tractus opticus.

Niti traktusa se završavaju na primarnim optičkim centrima (corpus geniculatum laterale). Od primarnih optičkih do kortikalnih centara u kori velikog mozga (okcipitalni režanj) vodi Gracioletov optički snop koji završava u fisuri kalkarini (fissura calcarina) i to kraj četvrtog neurona.

14

4. FIZIOLOGIJA OKALjudsko oko nije najsavršenije medu različitim živim vrstama. Od sisara, foveu imaju samo čovjek i majmun, dok neke vrste ptica imaju

znatno bolju centralnu vidnu oštrinu od čovjeka jer imaju u oku dvije fove, jednu koja je postavljena centralno, a drugu na temporalnoj strani mrežnice. Naše oko je osjetljivo na adaptaciju na tamu a neke noćne životinje kao npr. sova, imaju još niži prag podražaja na tamu jer im je mrežnica sastavljena isključivo od štapića.

Oko služi složenoj funkciji osjeta svjetla, a da bi taj osnovni zadatak moglo pravilno vršiti, potrebno ga je podijeliti (u fiziološkom smislu) u tri zasebna dijela, a to su:

- zaštitni aparat oka,- optički osjetni i- pokretni aparat oka.

4.1. ZAŠTITNI APARAT OKASastoji se od očne šupljine, kapaka i suznog aparata.Očna šupljina (orbita) - štiti očnu jabučicu od udaraca sa strane i omogućuje izvjesno uvlačenje

bulbusa pri udarcima sprijeda.Kapci - Osnovna funkcija kapaka je otvaranje i zatvaranje očnog otvora, pri čemu gornji kapak vrši

veću ekskurziju (10 mm) a donji manju (3 mm). Oni zatvaraju očni otvor čije fiziološke varijacije u veličini zavise od položaja bulbusa, emocija, tonusa mišića kapaka i refrakcije oka.

Statičko stanje kapaka postoji u snu, kada je stimuliran m. orbicularis uz inhibiciju inervacije m. levator palp.sup. Kinetičko stanje kapaka postoji prilikom treptanja i u budnom stanju.

Treptanje kapaka može biti spontano, refleksno i voljno. Spontano treptanje je ritmično i javlja se 10-20 puta u minuti, a traje 1/15 sek. Novorođenče, do 6 mj nema spontanog treptanja. Do češćeg treptanja dolazi fiziološki kod promjena pogleda, emocija, zijevanja i povraćanja. Refleksno treptanje je zaštitni refleks i javlja se na osnovu podražaja nervnog spleta na rubu kapaka, ili nadražaja konjunktive ili pak podražaja korneje (kornealni refleks). Voljno treptanje je voljna kontrakcija palpebralnog i orbikularnog dijela m. orbikularisa. Ono je sporije i produžena je pauza između dva treptaja.Pored funkcije otvaranja i zatvaranja očnog otvora, kapci još spriječavaju upadanje stranih tijela u oko, čiste površinu jabučice vlažeći je, pomažu drenažu suza, štite retinu od upadanja velike količine svjetlosti u oko.

Pokreti kapaka udruženi su sa očnim pokretima, pa se očna jabučica prilikom njihovog zatvaranja pokreće prema gore za oko 15°. Ova pojava je obostrana i nazivamo je Bellov fenomen koji predstavlja, ustvari, dodatnu zaštitu očne jabučice u snu.

Suzni aparat: prednja površina oka vlazi se suzama, koje su mješavina lučenja suzne žlijezde i pomoćnih suznih žlijezda. Sekrecija suza se pojavljuje nakon prvog mjeseca života, a smanjuje se poslije 60-te godine. Suze održavaju korneu glatkom i sjajnom. Do pojačanog lučenja suza može doći refleksno i psihogeno. Refleksno suzenje nastaje iritacijom, zatim kod upale prednjeg segmenta oka, kašljanja, povraćanja i dr., a psihogeno je uzrokovano emocijama.

4.2. OPTIČKO-OSJETNI APARAT OKAPredstavlja ga očna jabučica i vidni živac. Očna jabučica je vrlo složene građe i svaki njen dio ima

određenu funkciju, a tek zajedničkim djelovanjem svih njenih dijelova, omogućen je osjet vida.Kornea je prozirni dio očne jabučice kroz koju prolaze zrake svjetlosti ka mrežnici. Prozirnost

korneje je bitan uvjet njenog optičkog djelovanja i uvjetuju je anatomski odnosi a to su paralelan položaj kornealnih lamela, hemijski sastav koloidnih vlakana, odnosno sadržaj vode u ćelijama. Na sve vanjske podražaje kornea odgovara bolom, a svaki dodir korneje izaziva refleksno zatvaranje kapaka, što se dešava veoma brzo i tu je njena uloga zaštite organa vida.

Sklera – čvrsta i neprozirna daje dobru zaštitu unutarnjim dijelovima oka uz davanje oblika očnoj jabučici i omogućavanje formiranja "mračne komore" organa vida.

Očna vodica - Ona održava metabolizam avaskularnih struktura prednjeg dijela oka (leća, endotel i dio strome korneje) i daje tonus očnoj jabučici koji je važan za održavanje njezine refrakcione sposobnosti, odnosno jasnog vida.

15

Iris djeluje poput dijafragme na fotografskom aparatu regulira širinu zjenice. Rastresito tkivo strome irisa i njena bogata vaskularizacija učestvuju u resorpciji vodice ili nekog patološkog eksudata iz prednje sobice.

Zjenica - reguliše količinu svjetla koje ulazi u oko. Pri njenoj kontrakciji dolazi do isključenja perifernih zraka čime se smanjuje sferna i kromatska aberacija. Veličina zjenice varira prema životnoj dobi; u ranom djetinjstvu i starosti je uska zbog rigiditeta sfinktera, dok je u djetinjstvu i mladosti šira. Širina zjenice uglavnom ovisi o tonusu simpatikusa i parasimpatikusa, a reakcija zjenica je refleksna, bez utjecaja naše volje.

Cilijarno tijelo u fiziološkom pogledu ima dvije važne funkcije, a to su akomodacija i stvaranje komorne vodice. Pri aktu akomodacije kontrahira se cilijarni mišić pri čemu olabave zonule Zinni, tako da se zbog svoje elastičnosti leća ispupči i time poveća svoju prelomnu moć čime podešava oko za gledanje bliskih predmeta.

Leća je važan dio dioptrijskig sistema oka koja omogućava gledanje na daljinu i blizinu. Radi ove važne funkcije leća mora biti slobodna i bez kontakta sa okolnim tkivom, osim preko niti zonulae Zinni. Osnovno joj je svojstvo njena prozirnost, a njen oblik diktira elastična kapsula što dolazi do izražaja kada se zonulae Zinni olabave. Metabolizam leće je relativno visok, a intenzivniji je na periferiji nego u centru. Njime se održava prozirnost leće i elastičnost njene kapsule. Metabolična aktivnost opada starenjem. Prehrana leće ide putem kapsule, difuzijom iz vodice, te svaka promjena u sobnoj vodici odražava se na prozirnost leće. Za njenu prehranu su potrebni kisik i glukoza.

Staklasto tijelo je providno i dozvoljava prolaz svjetlosti do retine. Služi još i kao pomoćna ishrana leće i za održavanje oblika jabučice i održava priljubljene retinu i horiodieu jednu uz drugu.

Horioidea osigurava ishranu osjetnog epitela mrežnice. Pigmentni i osjetni epitel su avaskularni i njih hrani tekućina koja dolazi iz horiokapilarisa žilnice i donosi sobom kisik, glukozu, aminokiseline i vitamin A.Na taj način prima prehranu I neuron mrežnice. Koliko je važan taj sistem ishrane najbolje se vidi po tome što se veliki broj očnih oboljenja bazira upravo na smetnjama u funkciji horiokapilarisa žilnice. Žilnica sudjeluje i u reguliranju očnog tlaka, pošto je veliki rezervoar krvi, a kao kompresivni balon štiti mrežnicu od naglih skokova pritiska u očnoj cirkulaciji krvi.

Retina vrši specifičnu funkciju oka - funkciju vida. U području makule nalaze se samo čunjići koji su odgovorni za centralni vid i razlikovanje boja. Prema periferiji povećava se broj štapića u odnosu na broj čunjića. Oni su nosioci rodopsina ili vidnog purpura koji pod utjecajem svjetlosti nestaje a u mraku se regenerira. Štapići služe za snalaženje u sumraku i opažanje slabo osvijetljenih predmeta.

Pod utjecajem svjetlosti dolazi u štapićima do razgradnje vidnog purpura - rodopsina, a razgradnja prolazi cijeli niz međuprodukata. Rodopsin je lipoprotein i pod utjecajem svjetlosti se dijeli na dva dijela: proteinsku skupinu nazvanu opsin i prostetičnu skupinu koja je nazvana retinal i koja je nosilac pigmenta. Retinal je aldehid organskog alkohola i vitamina A - retinola, koji je derivat karotina. Ovom procesu se pridodaje još u krvi cirkulirajući vitamin A kako bi se nadoknadili gubici koji se javljaju pri razgradnji rodopsina. Sinteza rodopsina u mraku se spontano odvija, a pod utjecajem svjetlosti rodopsin se raspada i tako nastaje prstenasti ciklus razlaganja i sinteze rodopsina koji teče kao samostalna fotohemijska reakcija u oku.

4.3. POKRETNI APARAT OKAPokreti oka podređeni su procesu vida. Akcija vanjskih mišića oka uvjetovana je njihovom

insercijom i polazištem, dakle, anatomskim uvjetima i linijom trakcije odgovarajućeg mišića. Sistem tih pokreta je troosovinski, oko vertikalne, horizontalne i sagitalne osovine, koje prolaze kroz zamišljeni centar rotacije bulbusa.

16

5. ANAMNEZA l SIMPTOMATOLOGIJA OFTALMOLOŠKIH OBOLJENJA

5.1. ANAMNEZAPrije svakog pregleda bolesnika stoji anamneza. Bolesnik nam, naime, govori zašto je došao do

oftalmologa, zašto ga mi treba da pregledamo i ispitamo. Treba napomenuti da bolesnici koji imaju bolest ili povredu oka pokazuju neuobičajenu anksioznost. Zbog toga, trivijalna smetnja na koju se ukazuje kliničaru je ustvari odraz prenaglašenog straha, straha od sljepoće.

Anamneza se sastoji iz tri dijela: podaci o sadašnjoj bolesti, podaci iz osobne anamneze (očne i opće bolesti) i podaci iz porodične anamneze.

SADAŠNJA BOLESTZašto je bolesnik došao kod oftalmologa. Kroz odgovore prosuđujemo o kakvom se mentalitetu

pacijenta radi, o kakvom se stanju njegove bolesti radi. Želimo da saznamo koliko u njegovim smetnjama igra ulogu prisustvo straha, a koliko se radi o objektivnim tegobama.

Kad se pojavi bolesnik s očnom smetnjom, obično se prvo postavlja pitanje postanka bolesti, od kada je nastala i u kome obliku se sve izražava. Tom prilikom bolesnik često i ne kaže sve ono što nas konkretno interesira i mi ćemo ga još potpitanjima podsjetiti na neke momente koji će nama biti važni za postavljanje dijagnoze, a koje možda bolesnik nije uočio.

Prvo nas zanima koliko dugo traju smetnje i kakve su. Oblik smetnje može da se sastoji od oštećenja vida, pojave boli i crvenila oka, te suzenja.

Smetnje vida mogu se prikazati u više oblika, zato moramo pitanje tako postaviti da dobijemo i tačan podatak o kakvoj se smetnji vida radi, jer se često puta iza izjave bolesnika "da ne vidi", krije samo podatak da ne vidi čitati.

Prema tome naše pitanje treba da glasi: "Od kada ne vidite? Kako ne vidite?". Nadalje naše podpitanje može glasiti: "Da li imate osjećaj da jedan dio širine vašeg pogleda manjka?", Da li je možda to suženje koncentrično, kao što je to npr. slučaj kod nekih degenerativnih promjena na mrežnici gdje se vidno polje koncentrično suzi na minimalnu vrijednost. To će se odraziti time da se bolesnik veoma teško kreće, te da se ne snalazi u svojoj okolini. Dakle, to znači da se pojam iskaza: "Ja ne vidim!" mora uzeti sa izvjesnom rezervom. Bolesnik, npr., dolazi s time da kaže da je unazad četiri dana naglo oslijepio, a onda se ustanovi da se taj gubitak odnosi samo na gubitak jednog dijela vidnog polja. Prema tome njegova smetnja vida treba da bude sa naše strane precizirana.

Bolesnik se može potužiti na bol. Bol koja je vezana za oko, redovito se lokalizira u frontalnoj i temporalnoj regiji. Glavobolja vezana za okcipitalnu regiju, barem u njenom početku nije izazvana oboljenjem oka. Druga je stvar ako je bolesnik dulje vremena imao glavobolje u toj regiji te ga na kraju boli čitava glava. Početak glavobolje u okciputu ne govori za očnu promjenu koja bi bila uzrok te glavobolje. Jutarnja glavobolja može nas uputiti na glaukom, ili pak glavobolja i umor nakon rada na refrakcionu grešku.

Vrlo česti simptom koji će bolesnika dovesti do nas bit će crvenilo oka koje ćemo pregledom analizirati. Naravno da će se naše pitanje ponovo odnositi na to od kada on to crvenilo primjećuje, da li je crvenilo vezano uz bol ili nije. No opet postoji izvjesni osjećaj koji pacijent ne zna raščlaniti. On često kaže: "Mene bole oči". Kada se mi malo raspitamo o vrsti boli, dolazimo do saznanja da to nije bol nego pečenje, što će on nama prezentirati kao bol. Pojmovi kao što su pečenje, grebanje, osjećaj stranog tijela, predstavljaju smetnje koje se odnose na oboljenje koje je zahvatilo konjuktivu, a pojam boli će se javiti tek ako je zahvaćena kornea, iris ili duboki dijelovi oka, ali ne i mrežnica. Bolesnik se može potužiti, a mi to možemo i opaziti, da mu oko jače suzi (epiphora) kod otežanog odvođenja suza. No, to ne moraju biti čiste suze, jer ukoliko ima primjesa upalnih stanica radi se o sekreciji. Često se bolesnik tuži da ga smeta svjetlo (photophobia), a posljedica će biti manje ili jače stiskanje vjeđa (blepharospasmus) ili učestalo treptanje (nictitatio).

17

LIČNA ANAMNEZA

OČNE BOLESTI

Kada završimo sa pitanjima o sadašnjoj bolesti, nas interesira nije li taj bolesnik prije bolovao od neke druge ili iste ranije preboljele očne bolesti. Vrlo često se može raditi o recidivu nekog prethodnog očnog oboljenja, npr. keratitis herpetica, ili iridocyclitis, oboljenjima veoma sklonim recidiviranju. Bolesnik koji je možda prije godinu dana imao ova oboljenja korneje ili irisa može ponovo dobiti recidiv.

No bolesnik je mogao bolovati na očima od neke sasvim druge bolesti, a sada se razboliti od drugog oboljenja. Npr. bolesnik je nekada bolovao od trahoma, a sada je došao sa stranim tijelom u oku. Takvo će oko, možda, teže i lošije reagirati na terapiju nego ono oko koje je prethodno bilo zdravo. Dakle, i druga bolest, drugog tipa može imati utjecaja na sadašnju bolest.

OPĆE BOLESTI

U anamnezi nas mora interesirati naročito kod nekih bolesti, da li možda bolesnik još boluje od neke druge bolesti. Nas itekako interesira nije li taj bolesnik dijabetičar ili hipertoničar, ne radi li se možda o tuberkuloznom ili luetičnom bolesniku, jer upravo ta oboljenja organizma mogu biti povod odnosno uzrok oboljenja koje se pojavilo pred nama.

Kod dijabetesa se češće javlja glaukom i katarakta, kod hipertonije različite promjene na retini itd. Ne samo da nas zanimaju bolesti koje bolesnik u ovom trenutku ima nego nas zanima nije li on neke bolesti koje bi mogle imati posljedice na oku prebolio davno prije. Npr. bolesnik je mogao preboljeti ranije pjegavi tifus koji je iza sebe mogao ostaviti atrofiju vidnog živca; premda je odavno likvidirao svoju bolest, ipak su prvi začeci njegove atrofije optikusa mogli biti vezani za pojavu pjegavca.

No još jednu stvar ne smijemo zaboraviti, a to je zvanje bolesnika. Primjera radi, kod osobe koja radi s olovom može doći do oštećenja vidnog živca. Prema tome, nas će zanimati gdje bolesnik radi, šta radi i sa čime se bavi. Naročito je to važno kod raznih alergičnih stanja, jer ambijent u kome bolesnik radi može biti povod njegove bolesti – alergija i blefarokonjuktivitis. Nadalje, vlažni stanovi, uvjeti rada u vlazi i propuhu mogu biti povod i razlog za pojavu npr. reumatičnog iridociklitisa. Terapija će biti uzaludna i bez efekta ukoliko mu ne omogućimo druge uvjete rada i života. Bolesnika treba pitati da li puši i uživa alkohol, ukoliko da, koliko.

PORODIČNA ANAMNEZA

Postoji čitav niz bolesti koje su nasljedne, ili takvih oboljenja za koje je porodica predisponirana. Kongenitalna ptoza je redovito nasljedna pojava. Nasljeđuju se greške u raspoznavanju boja i obično se prenose preko majki konduktera, a obolijevaju muškarci. Oboljenja kao što je npr. retinopathia pigmentosa je degenerativno retinalno oboljenje vezano za nasljedstvo iako recesivno prenošeno. Refrakcione anomalije, glaukom i mnoge druge bolesti mogu biti nasljedne.

5.2. STATUS PRAESENSInspekcija - Dok razgovaramo sa bolesnikom, koristimo vrijeme da vršimo inspekciju. Pokušavamo

uočiti neke od promjena koje će nas uputiti na eventualno postojanje bolesti ili anomalije oka. Uočavamo tako habitus bolesnika, eventualnu kaheksiju kod metastazirajućih tumora ili pedatrofiju kod keratomalacije, kod djece mislimo na hydrophthalmus, retinoblastom i dr., a kod odraslih na ulkus serpens ili glaukom, kod paralize facijalisa na lagophthalmus, kod zoster ophthalmicusa na keratitis, iritis ili sekundarni glaukom, kod facies scrophulosa na keratoconjunctivitis eczematosa, kod naevus flameusa lica na glaukom (Sy Surge-Weber) itd. I same naočale nas upućuju na stanje u očima, konkavne naočale na kratkovidost, konveksne na dalekovidost, a debele na afakiju. Inspekcija je naročito važna kod djece, a da to dijete ne primijeti. Dok za vrijeme razgovora dijete slobodno gleda, mi možemo mnogo toga uočiti.

U prvom redu ćemo promatrati konfiguraciju glave, jer oblik glave može katkada dati izvjesne ideje o onome u čemu bi se kod bolesnika moglo raditi. Kada je gornji dio lubanje sav stiješnjen, pa prema tome i orbita, vidimo egzoftalmus. Plitka orbita čini kao da se bulbus izboči. Osim egzoftalmusa u

18

takvom slučaju možemo očekivati i uski optički koštani kanal koji je mogao dovesti do atrofije vidnog živca. Deformacija lica, također, može biti jednostrani odraz deformacije lubanje i lubanjskih otvora, a takva suženja i deformacije mogu pritiskivati određeni dio oka u prvom redu vidni živac. Dalje će nas u inspekciji interesirati općenito izgled kože. Na koži možemo uočiti sve pojave koje može uočiti dermatolog: od otečene, edematozne kože, kože u kojoj se nalazi zrak (emphysaema cutis), kože koja je crvena, ekcematozna, prekrivena krustama itd. Sve to može pomagati u dijagnostici oboljenja koje se pred nama nalazi. Prilikom pregleda kože naš će interes prvenstveno pobuditi izgled kože vjeda.

Položaj bulbusa unutar same orbite i rima oculi. Vjeđe zatvaraju međusobno otvor koji zovemo rima palpebrarum. Palpebralna rima može biti širine kakvu normalno očekujemo od 6-10 mm, a može da bude i veća i manja. Kod normalnog palpebralnog otvora kapak prekriva gornju trećinu korneje. U slučaju veće rime palpebrarum, očni kapci su jače rastvoreni. Povećanu rimu palpebrarum možemo vidjeti kod protruzije bulbusa (exophthalmus). Ona može biti unilateralna i bilateralna. Egzoftalmični bulbus može biti potisnut u raznim smjerovima, ali bulbus može biti i uvučen u orbitu pa govorimo o enophthtalmusu. Palpebralna rima može bili uvećana kod pojave lagophthalmusa tj., pojave kod koje se vjede ne mogu ispravno zatvoriti i jedan dio bulbusa ostaje nepokriven. Uzrok ovome može biti pareza facialisa, oslabljen tonus kože u seniumu, ožiljak koji vuče vjedu i dr. Rima može biti i smanjena ukoliko je promijenjen položaj i izgled vjeda kod edema ili ptoze vjeda i dr.

Kapak (vjeda) u svome položaju treba normalno tačno prilijegati uz bulbus i obje vjede se moraju tako poklapati da ne ostavljaju slobodan prostor. Međutim, rub kapka se može izvrnuti prema van i nastaje ectropium. Obrnuto od toga je uvrtanje ruba kapka ili entropium.

Pažnju zatim prenosimo na suzne odvodne puteve. Promatramo položaj suznih tačkica i eventualne promjene u predjelu suzne vrećice. Pritiskivanjem na predio suzne vrećice ispitujemo da li na suzne tačkice izlazi patološki sekret, da li postoji epifora ili fistula. Suzenje oka ili epifora nastaje zbog upale i podražaja konjuktive, korneje i irisa, kao i zbog začepljenja ili suženja suznih podvodnih puteva.

Bulbusi međusobno imaju normalno takav položaj da im vidne osovine teku paralelno, znači da oba oka stoje u paralelnom položaju. To ne mora biti uvijek slučaj. Katkada vidne osovine se ili ukrštaju ili razilaze i mi u tom slučaju imamo pojavu strabizma. Ukoliko se vidne osovine ukrštaju, govorimo o konvergentnom strabizmu, a ukoliko se razilaze, o divergentnom strabizmu. Prema ponašanju i pokretljivosti takvih očiju koje se ne nalaze u paralelnom položaju, tj. da li su one u svojim pokretima slobodne ili nisu, razlikujemo opet dvije vrste strabizma. Konkomitirajući ili prateći je onaj gdje je oko u svom pokretu slobodno bez obzira što se osovine ukrštaju. Druga vrsta strabizma tzv. paralitički je uzrokovan paralizom mišića te se oko ne može pokretati u pravcu gdje bi ga trebao povući mišić koji je zakazao u funkciji tj. mišić koji je paraliziran.

Konjuktiva presvlači unutarnji dio gornje i donje vjede, prebacuje se na bulbus tvoreći gornji i donji forniks, odnosno prelazne brazde i prelazi na prednju trećinu bulbusa koga presvlači do korneje. Pregledavajući konjuktivu mi se želimo orijentirati kako o konjuktivi kapaka tako i o konjuktivi prijelaznih brazdi i bulbusa. Među njima postoji razlika i u histološkoj gradi pa se zato i morfološke promjene, koje se mogu pojaviti na jednom odnosno na drugom dijelu konjuktive, mogu razlikovati. Posebno analiziramo konjuktivu kapaka, a posebno konjuktivu bulbusa.

Konjuktiva kapaka je normalno glatka, sjajna i poluprozirna sluznica u kojoj ima određen broj krvnih žila.

- Boja - Ona može da promijeni boju. Konjuktiva kapaka može biti crvena kod hiperemije, koja može biti aktivna i pasivna, ali može biti izrazito blijeda ili anemična.

- Sjaj i glatkoća - Dalje može prestati biti glatka i sjajna i obično je to zajedno. Naime, u konjuktivi se i normalno nalaze sitne papile koje se uslijed određenih razloga mogu povećati. Ukoliko su se povećale, donose sa sobom lagahnu hrapavost konjuktive i govorimo o papilarnoj hipertrofiji. Ona je najblaža forma lagahnih neravnosti koje se javljaju na

19

konjuktivi i koje možemo naći uglavnom kod hroničnih konjunktivitisa. Ukoliko su neravnosti veće, one nastaju od limfnih čvorića, folikula, ovalnog oblika i nazivamo ih folikularnom hipertrofijom. Folikuli su poluprozirni i mogu biti veličine riblje ikre pa do veličine zrna maline, a mogu biti zastupljeni u raznom broju. Mogu se smjestiti kao biseri u dva ili više nizova. Time je konjuktiva postala zadebljana i pomalo je zbog toga izgubila svoj sjaj, a postala je i neprozirna. Konjuktiva kroz koju se normalno vidi radijarni crtež Meibomovih žlijezda može postati neprozirna i radi ožiljaka.

- Prokrvljenost i injekcija - Pri analizi konjuktive bulbusa zanima nas njena prokrvljenost. Ako se radi o hiperemiji služimo se izrazom injekcija. Ta injekcija može biti konjunktivalna i cilijarna zavisno od žila koje su zahvaćene.

o Konjunktivalna injekcija predstavlja proširenje površnih krvnih žila u konjuktivi. Moguće ih je promatrati i prostim okom kada se vidi njihovo dihotomsko dijeljenje. Ova vrsta injekcije se ističe jasnim crvenilom koje je jače izraženo prema prijelaznim brazdama, nestaje kod pritiska i veoma brzo se ponovo pojavljuje nakon prestanka djelovanja pritiska prstom.

o Cilijarna (perikornealna) injekcija predstavlja hiperemiju krvnih žila u samoj skleri i prikazat će nam se kao difuzni ljubičasti prsten oko korneje unutar koga mi ne razlikujemo pojedine žile već imamo dojam jednoličnog lividnog tkiva. Širina lividnog prstena je 1.5 do 2.5 mm oko limbusa, a može biti izražen u čitavoj cirkumferenciji ili samo u pojedinim sektorima.

o Obje ove injekcije mogu se kombinirati i tada imamo miješana injekciju.

Dok je konjunktivalna injekcija znak podražaja i upale konjuktive - konjunktivitisa, dotle je cilijarna injekcija uvijek znak ozbiljnijeg oboljenja, ona je znak da su i drugi dijelovi oka zahvaćeni (kornea, iris i cilijarno tijelo). Veoma slična, mada ne potpuno ista, jeste episkleralna injekcija, a ta predstavlja hiperemiju episkleralnog tkiva i zahvata šire područje, a klinički se manifestira sličnom slikom. Na konjuktivi se može pojaviti i pasivna hiperemija grimizno ljubičaste boje, koja dovodi do proširenja žila, naročito vena, a nastaje uslijed jakog povišenja intraokularnog tlaka. Smješta se kao pletež krvnih žila oko limbusa korneje (caput medusae).

- Edem konjuktive Posebnu sliku pruža edem konjuktive bulbusa koji zovemo chemosis, a koji je obično znak ozbiljnog oboljenja (cellulitis orbitae, panophthalmitis). Edematozna konjuktiva se uzdiže oko limbusa korneje poput jastuka ili kifle.

Sklera - Nakon pregleda konjuktive orijentirat ćemo se o boji i izgledu sklere. Boja može biti bijela, žuta, siva ili crna, a tkivo sklere može biti izbočeno u vidu staphyloma sa tamnim prosijavanjem srednje očne ovojnice.

Kornea - Slijedi pretraga korneje, koja omogućuje da nam zrake svjetla ulaze u oko. Analiziramo slijedeće njene osobine: veličinu, zakrivljenost, površinu, sjaj, prozirnost i osjetljivost.

- Veličina normalne korneje je oko 11 mm, može biti veća (macrocornea ili megalocornea) ili manja (microcornea). Povećana može biti kod kongenitalnog glaukoma i megalokorneje, a smanjena kao naslijedna anomalija.

- Zakrivljenosti - Kornea je u odnosu prema skleri izbočena i jače je zakrivljena nego sklera. Zakrivljenost korneje može se ustanoviti "slikom prozora" korneje. Slika koja padne na korneu daje smanjenu konveksnu, onakvu sliku kao da je pala na konveksno staklo. Jače izbočenje slike može biti posljedica keratoconusa ili keraglobusa, slučajeva kod kojih se kornea izbočila poput

20

čunja ili kugle. Kornea može biti spljoštena, aplanirana tj. da nema uopće pravog zakrivljenja i tada govorimo o cornea plana. Izbočenja i aplanacije korneje mogu biti uvjetovani prirođenim anomalijama ili stečenim stanjem. Tako npr. nakon povrede može doći do cikatrizacije korneje i do njene aplanacije. Nakon upale korneje može njeno tkivo, koje postane manje vrijedno, popustiti pod djelovanjem intraokularnog tlaka i jako se izbočiti te nastaje keratektazija.

- Sjaj - Slika prozora korneje je nadalje pomagalo, kod određivanja sjaja izgleda površine i njene vlage. Kornea je normalno glatka i sjajna. Sjajna je zato jer je stalno vlažna, a suze imaju zadatak da je stalno vlaže. Taj sjaj, vezan za vlagu, mora biti permanentno održavan jer je to uvjet da kornea ostane bistra, a bistra mora ostati da bi nesmetano propuštala zrake svjetla i mogla vršiti svoju funkciju. Nosilac sjaja korneje je njen epitel. Nema li epitela, nema niti sjaja.

Slika prozora normalne korneje koja ima sve slojeve i koja je vlažna je sjajna i pravilnih kontura.

Ako kornei nedostaje epitel koji je nosilac sjaja, njena slika prozora će biti pravilna ali na mjestu gdje manjka epitel, manjkat će i sjaj. Mi tada govorimo o eroziji koja može biti posljedica ili upale ili povrede. Ukoliko je proces u kornei zahvatio stromu, pa je došlo do njene demarkacije, ne nedostaje samo epitel nego i dio strome, tada će slika prozora korneje osim što je bez sjaja postati i nepravilna. U tom slučaju pred sobom imamo ulkus. U slučaju da dođe do oporavka ulkusa, prvo se regenerira epitel koji će presvući korneu. Epitel presvlači ona područja koja su bila ledirana u stromi i stvara se tzv. faseta koja će nam se prikazati kao sjajna slika prozora, ali nepravilnih kontura. Vremenom će vezivo to područje defekta strome nadomjestiti i opet će kornea postati glatke površine, pravilnih kontura i sjajna. Epitel korneje može biti edematozan, a da inače nije oštećen i to će nam se u slici prozora odraziti smanjenim sjajem tj. površina korneje će izgledati kao izbock-ana, odnosno kao daje nahukana. Dakle, neće više biti idealno sjajna već će imati izgled nahukanog stakla pa kažemo da je slika prozora šagrinirana. Edem epitela korneje možemo naći kod napada akutnog glaukoma, duboke upale korneje i dr.Prema tome, edem epitela korneje će nam se prikazati pravilnom slikom prozora, ali zagasitog sjaja.

- Providnost - Slijedeća osobina korneje je njezina prozirnost koja je jedan od važnih uvjeta koji omogućuju vid. Može biti ugrožena pojavom infiltrata, ožiljaka i krvnih žila. U samoj kornei se može stvoriti infiltrat, a sanacija infiltrata može uslijediti produkcijom vezivnog tkiva. Infiltrat može ležati u dubljim ili u površnim slojevima korneje. Kada se infiltrat povuče, tkivo korneje propada, a tek mali dio korneje će biti nadoknađen bistrim rožničkim tkivom. Uglavnom propalo tkivo će biti nadoknađeno umnažanjem veziva i stvorit će se ožiljak koji nije proziran. Ostaje ožiljno zamućenje raznog intenziteta. Najblaže oblaćasto zamućenje zovemo nubecula, ako je gušće macula, te ako je sasvim gusto i bijelo leucoma. Bistrinu korneje može da ugrozi pojava krvnih žila kojih u kornei normalno nema i ne smije biti. Kornea se hrani osmozom iz okoline, ali u slučaju patološkog procesa ulaze u nju krvne žile da bi joj omogućile bolju prehranu. Prema tome, s jedne strane krvne žile su poželjne da pomognu sanaciji korneje, a s druge strane nisu, jer je zamute. Ovisno o procesu koji se odigrava, da li u površnim ili dubokim slojevima, pojavit će se u kornei površne ili duboke krvne žile, a mogu se pojaviti jedne i druge. Površne krvne žile možemo pratiti kako sa konjuktive prelaze u korneu i u njoj se dihotomski dijele (trahomski panus). Duboke krvne žile dolaze iz spleta oko limbusa i možemo ih pratiti samo do limbusa, gdje kao odsječene nestaju.

- Osjetljivost - Važna kvaliteta korneje je njena osjetljivost. Kornea je obično veoma osjetliva. Čim neki predmet takne korneu, pa čak i kada samo dođe u njezinu blizinu kao refleksni akt odbrane dolazi do treptaja. Osjetljivost može da se smanji kod nekih oboljenja kao što je to slučaj kod herpetičnog keratitisa, ili da sasvim nestane kod lezija gangliona Gasseri. Radi toga se može razviti neuroparalitički keratitis. Osjetljivost možemo veoma lako ispitati. Uzmemo mali stručak vate koji zašiljimo i njime dodirnemo površinu korneje. Normalno slijedi treptaj, ali ako on ne uslijedi ili ako je oslabljen, znači da je osjetljivost smanjena ili čak manjka. Postoji i kvantificirana metoda ispitivanja osjetljivosti korneje koja se naziva esteziometrija.

21

Prednja očna sobica. Gledajući prednju očnu sobicu mi analiziramo njenu dubinu i sadržaj. Normalna dubina sobice je 3-4 mm, no postoje fiziološke varijacije, te ona može biti nešto dublja ili plića. Kod hipermetropa je obično plića, a kod miopa dublja. Patološki duboku prednju sobicu naći ćemo kod afakije ili luksacije leće, a patološki plitku sobicu ćemo naći kod glaukoma užeg ugla, gdje upravo zatvaranje ugla dovodi do povišenja intraokularnog tlaka i napada glaukoma.

Sadržaj je bistar, jer prednju očnu sobicu ispunjava prozirna očna vodica koja se sastoji uglavnom iz vode i veoma malo soli. Sadržaj prednje sobice može se zamutiti. Ako se odigrava upalna promjena u šarenici, dolazi do eksudacije u prednju očnu sobicu i do nakupljanja upalnih elemenata i proteina u njoj što će dovesti do pojave Tindalovog fenomena. Naime, ako bacimo jaki snop procjepnog svjetla, vidjet ćemo u prednjoj sobici molekularno gibanje i to uz korneu to gibanje se odvija prema dole zbog hlađenja sa korneje, i uz iris prema gore zbog zagrijavanja sadržaja očne sobice u dubljim dijelovima oka. Ukoliko upalnih elemenata ima više, onda će doći do njegovog ujedinjavanja i

22

taloženja na endotel korneje u vidu orošenja ili precipitata koji imaju tendenciju padanja na dno prednje sobice. Ne zaboravimo da je prednja sobica, ustvari, odsječak kugle i prema tome njeno dno nije ravno već kuglasto pa prema tome i trokutastog oblika. Zato će se i precipitati naslagati u obliku trokuta (Arltov trokut), na čijem se vrhu usmjerenom prema gore nalaze oni finiji i lakši, a na dnu oni teži i masniji. Precipitati prate upalu irisa i cilijarnog tijela. U prednjoj sobici može se skupiti i gnoj pa tada govorimo o hipopionu koji se javlja kod gnojnog ulkusa korneje ili gnojnog uveitisa. Ako se u prednjoj očnoj sobici pojavi krv govorimo o hifemi. Količina krvi može biti različita, može se pojaviti sasvim pri dnu, može zauzeti trećinu, polovinu, a može ispuniti i čitavu prednju očnu sobicu. Hifemu možemo naći kao posljedicu povrede, npr. udarca, ali i različitih bolesti. Ukoliko hifema ispunjava cijelu prednju sobicu, onda je vrlo sumnjivo nije li ispunjen i cijeli bulbus s krvlju. Ukoliko je čitav bulbus odnosno staklovina ispunjena krvlju, govorimo o haemophthalmusu.

Iris - Pri pregledu irisa u prvom redu treba obratiti pažnju na njegovu boju. Tek u toku prve godine života formira se boja očiju koja potiče od boje irisa jer melanofore završavaju svoj zadatak tek u toku prve godine života. Može se desiti da na nekom sektoru irisa izostane razvoj pigmenta, pa neko u istom oku može imati razno obojene sektore irisa. Heterochromia iridis je pojava kod koje je svako oko drukčije boje. Može biti sastavni dio nekih sindroma ili pak znak latentnog ciklitisa. Na boju oka osim količine pigmenta utiče i količina krvnih žila koje su smještene u šarenici.

Iris je pravilan tj. sa svih strana je jednako širok, cjelovit. Međutim ima slučajeva kada jedan dio irisa nedostaje pa govorima o kolobomu. Uopće izraz kolobom rabimo onda kada dio tkiva nedostaje pa govorimo o kolobomu kapka kada nedostaje dio ili cijeli očni kapak, ili o kolobomu irisa, žilnice ili cilijarnog tijela zavisno koji dio srednje očne ovojnice nedostaje. Kolobom irisa može da bude kongenitalan i tada je uvijek na 6h. zjenica tada ima oblik kruške s peteljkom okrenutom prema dole, jer je to mjesto gdje se u toku razvoja zatvara očni vrč i u ovom slučaju nije do kraja zatvoren i zato je kongenitalni kolobom irisa isključivo vezan za ovu poziciju. Međutim, mi možemo naći kolobome i na drugim mjestima, a ti mogu biti umjetno stvoreni npr. operativni kolobom koji je u pravilu smješten prema 12 h, naime u području u kome vjeđa prekriva korneu. Ako nedostaje čitava širina irisa, govorimo o totalnom ili sektorastom kolobomu, ako nedostaje samo komadić pri korijenu irisa to je onda periferni ili bazalni kolobom.

Gledajući cjelovitost irisa, nekada možemo ustanoviti pojavu iridodijalize. Prilikom udarca može korijen irisa da se otkine od svoje baze i da se ondje stvori novi otvor poput zjenice, koji ima neobičan oblik. Radi toga što bolesnik tom prilikom ima dvije zjenice, može vidjeti na to oko i dvoslike. To je jedan od rijetkih slučajeva kada mogu postojati monokularne dvoslike.

U slučaju daje leća na koju se iris normalno prislanja luksirana ili je pak nema (aphakia), možemo vidjeti da iris pri pokretu oka podrhtava (iridodonesis).

Crtež irisa potječe od radijarno smještenih krvnih žila koje formiraju plastična kripta. Crtež postaje nejasan u slučaju upala, a u slučaju dugotrajnih upala može iris atrofirati i onda se izravna.

Zjenica - smještena u centru, pravilno je okrugla, crne je boje i jednako velika na oba oka. Ako zjenice nisu jednake na oba oka, onda govorimo o anizokoriji. To može biti posljedica traume, ali i tercijarnog luesa ili Homerovog sindroma (ptoza, mioza i enoftalmus uslijed paralize vratnog simpatikusa). Nepravilnost zjenice može nastati radi stražnjih sinehija tj. sraštenja između leće i irisa, a koje mogu biti posljedica upala irisa. Takva pupila može izgledati okrugla. Međutim, kada upotrijebimo midrijatik, sva slobodna područja se povuku u midrijazu tj.pupila se proširi osim na mjestu gdje postoji sraslina između irisa i leće. Tek tada vidimo opseg i oblik deformacije zjenice. Ispitujemo dalje reakcije zjenice i to direktnu i indirektnu reakciju na svjetlo te reakciju na akomodaciju. Na osnovu reakcija zjenice informiramo se o mnogim stanjima u oku i organizmu; ako postoji proširena zjenica kod slijepog oka bez direktne i indirektne reakcije na svjetlo onda se radi o procesu u mozgu, a ako postoji indirektna reakcija na svjetlo, onda je razlog sljepoći u samom oku ili neposredno iza njega.

Refleks iz zjenice je normalno crn. Ako vidimo da je siv to govori da postoji katarakta, zelenkasti refleks možemo naći kod apsolutnog glaukoma, a u slučaju gnojenja u unutrašnjosti oka vidjet ćemo iz dubine oka žuti refleks. Prilikom prosvjetljavanja optičkih medija iz zjenice se dobija crveni refleks.

23

Ukoliko optički mediji nisu prozirni, dobijaju se crne mrlje u crvenom refleksu. Fenomenom paralakse možemo ustanoviti kojem dijelu oka zamućenje odgovara.

Staklovinu - ispitujemo metodom prosvjetljavanja i pomoću kontaktne prizme ("dreispiegel"). Obično je ona prozirna, ali se u njoj mogu pojaviti i zamućenja (opaciteti) koja mogu biti sasvim sitna, ali i opsežna krpasta. Mogu potjecati od krvarenja, vezivnih i vaskularnih proliferacija, ali mogu biti i posljedica eksudacije kod upala srednje i unutrašnje očne ovojnice.

Fundus - Oftalmoskopiranjem vidimo fundus, i prvo što želimo vidjeti i analizirati je- Papila vidnog živca. Na njoj analiziramo oblik, granice, boju i nivo. Ona nam se normalno

prikazuje kao uzdužno ovalna pločica, blijedoružičaste boje, oštrih granica, u nivou ostale retine. Jasno se uočava u odnosu na izrazito crvenu retinu ostalog fundusa.

- Krvni sudovi - U području papile vidnog živca nalaze se arterije i vene. Prilikom pregleda pratimo tok krvnih žila i njihov izgled te uočavamo razliku kalibra i punjenja krvi između arterija i vena. Arterije su uže, a vene šire; arterije su sjajne i imaju jači refleks, a vene bez sjaja i obično bez ili s veoma slabim refleksom; arterije su ravnije, a vene više vijugave; na arterijama vidimo zidove krvnih žila, a na venama ne vidimo.

- Područje žute pjege se lakše vidi kada je zjenica široka, jer inače u momentu kada bolesnik pogleda direktno u svjetlo, zjenica se suzi i makula se teže vidi. Ona se predstavlja kao jedno veće, ovalno, intenzivnije crveno obojeno područje u čijoj se sredini nalazi sjajni, mali, tačkasti refleks (foveolarni refleks). Ovalni crtasti refleks se nalazi i oko cijelog makularnog područja (makularni refleks).

- Ostali dio fundusa - tražimo da bolesnik gleda na razne strane kako bi se vidio ostali dio fundusa. Fundus je u većini slučajeva jednolično crveno šagriniran. Ukoliko postoje neke nepravilnosti u količini pigmenta, čak i fiziološke, tada vidimo krvne žile žilnice u vidu spleta jednoličnih krvnih žila bez refleksa i sjaja i gdje nema razlike između arterija i vena. U slučaju da pigmenta uopće nema, npr. kod albinosa vidimo i retinalne i horioidalne krvne žile kroz koje se nazire svijetla boja sklere.

Stanje intraokularnog pritiska - koji se orijentaciono mora izmjeriti kod svakog pregleda, a obavezno i tačno kod svake osobe starije od 40 godina. Za grubu orijentaciju služimo se palpacijom sa dva kažiprsta obadviju ruku koje prislonimo na oko preko gornje vjeđe i metodom fluktuacije ustanovimo "tvrdoću" oka. Sigurnija metoda je instrumentalno mjerenje intraokularnog tlaka impresionim tonometrom ili u novije vrijeme alpanacionim tonometrom na biomikroskopu. Procjena prometa očne vodice vrši se tonografijom, a komorni ugao analizira gonioskopijom.

Vidno polje - se određuje perimetrijom.

24

6. METODE OFTALMOLOŠKOG PREGLEDAPoznavanje opće dijagnostike je preduvjet bilo kakve adekvatne terapije. Liječnik se može upustiti u

liječenje neke očne bolesti samo kada je upoznat sa svim mogućim komplikacijama. Bez osobnog pregleda pacijenta nezamisliva je sigurna dijagnoza i adekvatno liječenje.

Uvijek treba pregledati oba oka jer katkada dobro napravljena očna proteza može ispitivača i zavarati.

6.1. ISPITIVANJE OŠTRINE VIDAIspitivanje oštrine vida je najvažnije pojedinačno ispitivanje i radi se prvo. Potrebno ga je učiniti

prije primjene liječenja, tako da se eventualno smanjenje vida ne može vezati za sam operativni zahvat ili drugo naše liječenje.

U idealnim uvjetima, vidnu oštrinu ćemo ispitati na Snellenovim optotipima na udaljenosti od 5 ili 6 metara. Najbolje je izražavati kvalitet oštrine vida internacionalnim načinom od 0.1-1.0. Ukoliko se radi o predškolskoj djeci ili nepismenim osobama koristi se Pfluegelova kukica "E" ili Landoldtov prsten različitih veličina i za koje nam dijete pokazuje prstićima gdje je kukica okrenuta, odnosno gdje je prekinut prsten. Na sličan način se kod još manje djece, a na osnovu veličine Loehleinovih slikica i udaljenosti, sa koje se vrši ispitivanje vida, određuje oštrina vida.

Treba ispitati oštrinu vida bez i sa korekcijom. Svako oko se ispituje pojedinačno. Za svako oko koje se ispituje, piše se oštrina vida s tim što se prvo pregleda i zapisuje desno pa lijevo oko, da ne bi dolazilo do zabune strana. Treba napisati način na koji se vršilo ispitivanje (sočiva ili naočale)

Ukoliko povrijeđeni ne može čitati najveći znak na optotipima koje normalno oko vidi na udaljenosti od 60 metara, odnosno 50 metara, približavamo bolesnika optotipima na 5,4,3,2, i l metar i tako određujemo oštrinu vida od 0.05-0.01 odnosno 5/60 do 1/60. Isto se može ispitati i brojanjem prstiju na 5 metara odnosno l metar. Ako bolesnik ne vidi brojanje prstiju na l metar, približavamo ih na 0.5 metara, zatim na 20 cm i 10 cm, te pred samo lice. Ako bolesnik ni tada ne može brojati prste, ispitujemo osjećaj mahanja ruke, zatim osjećaj svjetlosti sa ili bez projekcije svjetla i konačno samo osjećaj svjetla u svim ili u bilo kojem pravcu. Ukoliko nema ni osjećaja svjetla niti projekcije, radi se o amaurozi, a vidna oštrina se označava sa 0.

Posebnu pažnju treba pokloniti djeci i određivanju oštrine vida kod njih jer ona često plaču kod ispitivanja bojeći se. Ukoliko je bolesno jedno oko, onda treba ispitati oštrinu vida, prvo na tom oku, s tim da se zdravo oko dobro zatvori. Često se koristimo sa dodatnim trokutaste oblikovanim komadima papira koje stavljamo između probnih okvira i oka i tako sprečavamo naginjanje glave djeteta i mogućnost virenja pokraj probnog okvira i okludera. Kod veoma male djece preporučljivo je da sam roditelj zatvori oko djetetu da se ono ne bi previše prestrašilo i uzbudilo. Kod takve male djece koja se ne snalaze sa odgovorima, jedino što možemo ispitati je fiksacija pogleda očiju na svjetlo ili predmet i praćenje njihovih pokreta.

Intenzivna bol zbog stranih tijela, erozije korneje ili jednog keratokonjunktivitisa mogu biti razlogom veoma jake epifore i blefarospazma. Upravo to možemo smanjiti ili ukloniti primjenom lokalnih anestetika. Ne samo da nam lokalna anestezija omogućava da odredimo oštrinu vida, ona će nam olakšati da ustanovimo tačnu vrstu i stepen bolesti ili povrede te da uopće pregledamo oko.

Razlika u vidnoj oštrini oba oka može biti znak bolesti ili traume ukoliko je ta razlika novijeg datuma. Kod većine pacijenata, vidna oštrina je na oba oka jednaka ili su tip i vrsta anomalije refrakcije jednake (myopia, hyperopia, presbyopia). Razlika između oba oka u vidnoj oštrini od jednog ili dva reda na optotipima može ukazivati na ranije greške vida, raniji strabizam ili povredu, korištenje korekcionih stakala itd.

Test sa stenopeičnim otvorom, postavljenim u blizini oka, korisna je metoda ispitivanja vidne oštrine u slučajevima jake refrakcione anomalije, a bolesnik nema naočala. Stenopeični otvor možemo sami napraviti na komadiću papira praveći malu rupicu vrhom olovke. Budući da stenopeični otvor dozvoljava da samo centralne zrake dolaze u oko i da uklanja zamućenje vida uzrokovano greškom refrakcije, općenito se smatra da ako dođe do poboljšanja vidne oštrine gledanjem kroz takvu malu rupicu, da se tu radi o greški refrakcije koja smanjuje vid, a ne o patološkom uzroku.

25

Standardni fizikalni pregled oka treba da ide slijedećim redom: oštrina vida, okolina oka, kapci i adneksa, bulbus i motilitet bulbusa, konjuktiva, kornea, sklera, prednja očna sobica, iris, zjenica, leća, staklasto tijelo, fundus (papila vidnog živca, arterije, vene, makula) i intraokularni tlak.

6.2. PREGLED KOD PRIRODNOG l FOKALNOG OSVJETLJENJAOko možemo pregledati pri difuznom ili fokalnom osvjetljenju, sa upotrebom optičkih pomagala ili

bez njih.Dovoljno jako osvjetljenje je stanje bez kojeg nema dobrog oftalmološkog pregleda. Prirodno

osvjetljenje može biti nekada dovoljno jako da se grubi pregled i inspekcija izvrši preko dana pri difuznoj rasvjeti. Bolesnika okrenemo prema prozoru gdje je stavljeno po mogućnosti mliječno staklo. Kod toga se možemo služiti određenim pomagalima (monokularna ili binokularna lupa). Međutim, mnogo se češće pregled vrši uz pomoć umjetnog izvora svjetla (Fuchsova lampa) ili manje baterijske svjetiljke.

Pomoću jedne lupe možemo svjetlosne zrake sa električne žarulje ili baterijskog izvora skupiti u fokus i na taj način još više pojačati osvjetljenje i vidjeti i sitnije promjena na oku. Ovakav način rasvjete nazivamo fokalnom rasvjetom.

Danas najbolji način pregleda prednjeg segmenta oka omogućen je pregledom na binokularnom biomikroskopu sa procjepnim svjetlom. Na njemu razlikujemo izvor svjetlosti koji šalje svjetlost kroz sklop leća do mehanizma za procjepnu svjetlost s mogućnostima podešavanja procjepne svjetlosti u svim smjerovima. Uz to postoje dodaci sa različitim filterima kao i aplanacioni tonometar. Zraka se usmjerava u oko preko jednog ogledala tako da se fokusira upravo na oku. Osnovna namjena joj je pregled prednjeg segmenta oka, ali može poslužiti i za pregled stražnjeg segmenta oka dodatkom posebnih leća ("drei Spiegel"). Pomoću ovog aparata moguće je pregledati korneu i uz povratno (indirektno) svjetlo kao i pri reflektiranoj sici (spekularna mikroskopija za pregled nevidljivog endotela korneje).

6.3. EVERTIRANJE KAPAKAPregled donjeg kapka - bolesniku ćemo reći neka gleda prema gore, a palcem ruke odgovarajaće

strane ćemo povući kapak prema dole. Na taj način će nam se lijepo prikazati konjuktiva donjeg kapka, donje prelazne brazde i donjeg dijela bulbusa.

Pregled gornjeg kapka - služimo se metodom izvrtanja (evertiranja) gornjeg kapka. Postoje četiri načina evertiranja gornje palpebre: prstima obje ruke, prstima jedne ruke, pomoću staklenog štapića i pomoću obrtača (ekarter, Dessmares). Princip kod svih ovih metoda je isti. Naime, bolesniku se naloži da gleda prema dole s tim da ne zatvara oko. Prstima se povlači gornji kapak za trepavice lagahno prema dole i naprijed, a (ovisno od metode) palcem druge ruke, odnosno trećim prstom iste ruke, staklenim štapićem ili ekarterom potisne se kao preko hipomohliona gornji rub tarzusa čime se kapak evertira. U tom momentu kapak se prihvati prstima lijeve ruke i zadrži te promatra koliko je dugo potrebno. Samo je metodom evertiranja kapaka pomoću ekartera moguće promatrati konjuktivu gornje prelazne brazde što je nekada od posebne važnosti. Tako npr. dok čitava ostala konjuktiva može katkada izgledati potpuno normalno nekada jedino u gornjem forniksu možemo naći npr. trahomske bobice

6.4. OFTALMOSKOPIJAOftalmoskopija je metoda promatranja očne pozadine (očnog dna, fundusa). Vrši se pomoću

26

oftalmoskopa (električni, baterijski, akumulatorski). Postoje dva tipa instrumenta zavisno od toga da li su namijenjena za direktnu ili za indirektnu oftalmoskopiju.

Direktni oftalmoskop ima u sebi inkorporiran izvor svjetlosti koju fokusira na retini kroz malo pod kutom nageto ogledalo. Ono zahvata polovinu otvora kroz koji gleda liječnik. Između povratnih svjetlosnih zraka i oka ispitivača postoji tzv. Recossova ploča sa setom leća od +30 do -30 dioptrija koja može da korigira eventualnu refrakcionu grešku bilo bolesnika bilo ispitivača. Izmjenom dubine fokusa svjetlosti u oku omogućavamo upotrebu oftalmoskopa ne samo za pregled stražnjeg segmenta nego i zamućenja u optičkim medijima kao što su leća i retrovitrealni prostor.

Kod direktne oftalmoskopije u zatamnjenoj prostoriji bolesnik i liječnik sjede jedan nasuprot drugom. Liječnik desno oko bolesnika gleda svojim desnim okom, a oftalmoskop drži svojom desnom rukom sa kažiprstom na Recossovoj ploči. Kod pregleda lijevog oka liječnik se koristi svojim lijevim okom i lijevom rukom. Već iz udaljenosti od 30 do 40 cm vidi se crveni refleks zjenice (prosvjetljavanje optičkih medija) ukoliko su optički mediji prozirni. Detalji fundusa se ugledaju kada se liječnik približi na svega 1-3 cm od ispitanika. Slika koja se vidi direktnim oftalmoskopom je realna, dvodimenzionalna, uspravna, uvećana 14 puta.

Indirektna oftalmoskopija može biti monokularna ili što je danas češće binokularna. Područje pregleda ovom metodom je znatno veče nego kod direktne oftalmoskopije pa se bolje može pregledati periferija. Sve više potiskuje direktnu oftalmoskopiju. Liječnik je udaljen od bolesnika oko 50-60 cm, sjede i liječnik i bolesnik ili je bolesnik u ležečem položaju. Liječnik usmjerava u oko svjetlosne zrake preko ogledala na čelu kroz jaču leću sibaraču (cca 20 dioptrija) koja se drži u lijevoj ruci. Primicanjem i odmicanjem leće dobijamo jasnu sliku fundusa koja je obrnuta, virtuelna, trodimenzionalna i uvećana 2 do 4 puta.

Metodom prosvjetljavanja optičkih medija možemo vidjeti mutnine optičkih medija (kornea, leća, staklasto tijelo). Vrši se kada oftalmoskopom iz udaljenosti od cea 20 cm od bolesnika ubacimo svjetlo u oko bolesnika koje se onda reflektira u naše oko bez zapreke. Ukoliko postoje u optičkim medijima neke mutnine, one će nam se prikazati kao crne mrlje u crvenom refleksu koji dolazi sa očne pozadine. Ukoliko se te mutnine kod pokretanja oka bolesnika slobodno miču, onda se mogu nalaziti u jednom od medija koji je polutekući, a to je staklasto tijelo. Ukoliko se one kreću pri pogledu onda to može da znači da je ili promjena u prednjim ili zadnjim dijelovima oka. Pri određivanju lokalizacije pomoći će nam fenomen paralaktičkog pomicanja. Ako zamislimo jednu osovinu kroz oko čiji će se centar nalaziti tačno u području prednjeg pola leće, tada

sve mutnine koje se nalaze ispred tog centra će se kretati zajedno s pokretom oka, a one koje se nalaze iza zamišljenog centra kretati će se obrnuto, dok mutnine koje se neće micati leže upravo u tom centru - prednja ploha leće.

Naravno kada se radi o mutninama u kornei da se ne moramo služiti tom metodom jer ih na drugi način bolje i lakše vidimo.

6.5. PRETRAGE INTRAOKULARNOG TLAKAIntraokularni tlak (IOT) je, ustvari, pritisak sadržaja bulbusa na ovojnice i ovisi od volumena

sadržaja oka i elasticiteta ovojnica, odnosno o ravnomjernom i uravnoteženom dovodu i odvodu vodice iz oka. Predstavlja konstantu u organizmu isto kao što su temperatura ili puls. U normalnom oku se kreće od 10-22 mm Hg (1,3-2,9 kPa) i viši je od tlaka u bilo kojem drugom organu u tijelu.

Orijentaciono se možemo informirati pomoću prstiju obje ruke koristeći fenomen fluktuacije. Stavimo oba kažiprsta na zatvoreno oko bolesnika čiji je pogled usmjeren prema dole i upoređujemo otpor, koji se dobija na bolesnom i zdravom oku pri kompresiji bulbusa preko kapaka te procjenjujemo visinu IOT-a. Ako je oko normotenzivno označimo ga sa N, ako je tvrđe, zavisno od stepena, označavamo sa N+l, N+2 ili N+3 (tvrdo poput "kamena"), ili ako je mekše N-l, N-2 ili N-3.

Tačno izmjeriti vrijednost intraokularnog tlaka možemo samo mjerenjem napetosti očne jabučice tonometrijom. Danas se koristi aplanaciona tonometrija (Goldmann) koja se bazira na principu da je sila potrebna za aplanaciju (udubljevanje) površine korneje ekvivalentna visini intraokularnog tlaka. Vrši se na biomikroskopu nakon prethodne lokalne anestezije i ukapavanja kapi fluoresceina.

27

Aplanacioni tonometar stoji na biomikroskopu u stojećem ili visećem obliku (zavisno od tipa tonometra). Ima ugrađeni prozirni cilindar sa dvolomcem koji se naslanja na površinu anestezirane korneje. Kornea i cilindar se obasjavaju kobalt plavim svjetlom iz biomikroskopa nakon čega možemo vidjeti kružnu površinu aplanacije koja zeleno fluoresceira. Okretanjem mikrometarskog vijka mjernog bubnja, cilindar pojačava pritisak na korneu i nastaju dva jednaka fluoresceinska polukruga suznog filma, koji su znak da je kornea na dodirnom mjestu s cilindrom jednakomjerno aplanirana. Vrijednost intraokularnog tlaka se direktno očitava u mm Hg na mikrovijku kada se unutrašnji rubovi fluoresceinskih polukrugova dovedu u dodir. Ukoliko polukrugovi prejahavaju jedan preko drugog ili su udaljeni jedan od drugog, treba ih dovesti u dodir njihovim unutarnjim rubovima jer tada dobijamo vrijednost intraokularnog tlaka. Pri tome je kornealna depresija minimalna tako da količina istisnute očne vodice ili krvi u žilnici praktično ne dovodi do promjena u vrijednosti intraokularnog tlaka. Kod toga ne igra ulogu niti rigiditet ovojnica oka

Kod impresione tonometrije (Schioetz) mjerimo stepen impresije korneje pod djelovanjem težine pokretnog metalnog klipa tonometra i kod koje značajnu ulogu igra rigiditet ovojnica oka. Danas se ovaj način tonometrije sve više napušta.

Jednom izmjeren normalan intraokularni tlak nije garancija da osoba ne boluje od glaukoma. Naime, postoji mogućnost da bolesnik ima pojedinačne skokove tlaka koji se javljaju u drugo vrijeme dana od vremena kada smo izvršili kontrolu intraokularnog tlaka. Zbog toga za kompletniji uvid u kretanje visine intraokularnog tlaka poslužit će nam dnevna krivulja koja se postiže mjerenjem intraokularnog tlaka od 6 do 22h svaka 2-3 sata tokom 3 dana.

Kod "non kontakt" tonometrije kontaktno staklo ne dolazi u kontakt s korneom oka pa je preporučljiva kao metoda pretrage IOT-a u screeningu veće skupine ljudi ili pak u onim slučajevima kada bolesnik ne surađuje.

6.6. TESTOVI PROVOKACIJETestovi provokacije kod glaukoma pomažu u lakšoj i ranijoj dijagnozi bolesti. Kod svih njih je

osnovno da dolazi do izraženijeg porasta intraokularnog tlaka nakon provokacije kod glaukomatoznih bolesnika negoli u osoba koje nemaju glaukom. Ima ih više vrsta i na odluku koji ćemo test provokacije koristiti utječe činjenica o kojoj vrsti glaukoma bi se moglo raditi.

Kod sumnje na jednostavni glaukom koristit ćemo se testom opterećenja tekućinom ili priskolom, a kod sumnje na glaukom sa zatvaranjem ugla testom boravka u tamnoj sobi (60-90 minuta) ili artificijelne midrijaze (lokalni midrijatik kratkog djelovanja) ili pak kofeinom (2 šalice jake kafe).

Test opterećenja tekućinom sastoji se u unošenju veće količine vode što dovodi do porasta IOT-a koji je kod osoba sa oštećenim drenažnim sistemom izraženiji. Prije samog testa bolesniku se naloži da ne uzima tečnost osam sati. Odmah po aplanacionoj tonometriji bolesniku se da da popije litar tekućine (voda, blagi čaj, sok). U toku narednog sata, svakih 15 minuta se mjeri. Skok je najizraženiji oko 30 minuta poslije uzimanja tečnosti. Kod zdravih osoba ovaj skok tlaka je ispod 8 mm Hg, dok je kod glaukomatoznih bolesnika skok preko ove vrijednosti.

6.7. TONOGRAFIJADa bi mogli procijeniti kakav je promet vodice u oku tj. da ustanovimo da li je protjecanje i

otjecanje vodice ispravno, služimo se tonografijom. Ona predstavlja kvantitativnu analizu funkcionalnog stanja drenažnog sistema u oku. Pomoću impresionog tonometra vrši se kontinuirano mjerenje opadanja intraokularnog tlaka najčešće kroz 4-7 minuta kod bolesnika koji je u ležećem položaju s anesteziranom korneom. Intraokularni tlak se očita na početku tonografije i svake narednje minute do završetka mjerenja najčešće nakon 5 minuta po Merteu. Na osnovu istiskanja tečnosti i smanjenja količine krvi u oku dolazi do pada vrijednosti intraokularnog tlaka pa se na osnovu toga mogu odrediti različiti parametri kao Parametri Normalne vrijednostikoeficijent lakoće istjecanja - Beckerov koeficijent (C) 0.12 do 0.16 cmm u minutiotpor istjecanja (R) 2.8-7.5 cmm u minuti

28

vrijednost količine istekle tekućine (F)I druge vrijednosti na osnovu kojih se zaključuje o vrsti glaukoma. Danas se koriste elektronski

tonometri koji odmah automatski izbacuju tonografske vrijednosti.

6.8. GONIOSKOPIJARadi se o jednoj od najvažnijih pretraga u glaukomatologiji na osnovu koje se vrši podjela

primarnog glaukoma na jednostavni glaukom i glaukom uskog komornog ugla. Njome se informiramo o stanju iridokornelanog ugla. Radi se o pretrazi kod koje se na biomikroskopu koristi posebna prizma ugrađena u lupi (Goldmann) koja se nakon lokalne anestezije i aplikacije kontaktnog imerzionog sredstva stavlja na korneu. Preko tako postavljene lupe možemo direktno binokularno promatrati osvijetljeni povećan iridokornealni ugao i ustanoviti stepen otvorenosti istog (I-IV), analizirati pojedinačno strukture ugla i pigmentaciju (I-IV po Scheie-u), a mijenjanjem položaja rotacijom kontaktne leće možemo pregledati čitavu cirkumferenciju komornog ugla. Prilikom gonioskopije u komornom kutu, ako je otvoren, mogu se vidjeti slijedeće strukture: prednja Schwalbeova linija, trabekulum u vidu sivkasto-plavkaste šire linije, Schlemmov kanal u projekciji unutrašnje trećine trabekuluma, skleralni greben kao tanka sedefasta linija, sivkasta zona cilijarnog tijela te korijen irisa.

6.9. VIDNO POLJEVidno polje je područje vida koje možemo obuhvatiti pogledom ako gledamo u jednom smjeru.

Retina ima različitu senzitivnost u pojedinim dijelovima i to pokazuje grafička slika snimljenog vidnog polja. Linije jednakog senzitiviteta, izoptere, povezuju tačke gdje se markice jednakog osvjetljenja i veličine prvo primjećuju. Razlikujemo vidno polje u fotopiji (danju), mezopiji (u sumraku) i skotopiji (u tami).

Područje vidnog polja ovisi o veličini, osvjetljenju i boji markice kao i o kontrastu između markice i osvijetljenosti podloge. Kod toga su od važnosti i psihički faktori koji mogu utjecati na koncentraciju bolesnika i dobru fiksaciju markice. Prije ispitivanja moraju biti korigirane refrakcione anomalije što je posebno važno za ispitivanje centralnih dijelova vidnog polja. Manja veličina zjenice (ispod 2 mm) može također utjecati na suženje vidnog polja.

Istraživanje vidnog polja se naziva PERIMETRIJA . Ona može biti izvedena s različitom vrstom aparata zavisno da li su namijenjeni kinetičkoj ili statičkoj perimetriji. Kinetička perimetrija obuhvata ispitivanje pomičnih svjetlosnih tačaka što je prikazano sa četiri izoptere (I1-I4) kod čega je neobično važno ponašanje izoptere I1. Ona se nalazi u intermedijarnoj zoni, koja je veoma osjetljiva na procese u vidnom živcu, pa pri ispadu vidnog polja zauzima različit položaj prema slijepoj pjegi. Slijepa pjega se nalazi na mjestu projekcije papile vidnog živca i predstavlja fiziloški skotom.

Širina slijepe pjege je 5-6°, a visina 7-8°, sa unutrašnjom granicom 12-15° temporalno od fiksacijske tačke, i središtem slijepe pjege oko 1.5° ispod horizontalne crte. Proširenje slijepe pjege je jedan od prvih znakova na vidnom polju kod početnog glaukoma.

Statička perimetrija ispituje fiksne test značke uz mijenjanje jačine osvijetljenosti markice. Ova druga metoda je ciljana i veoma osjetljiva jer ispitujemo prag podražaja (najmanji mogući svjetlosni podražaj kojega je retina u stanju percipirati) tačno određenog područja ili meridijana koji nas interesira. Koristi se kod početnih degenerativnih promjena makule gdje je kinetička perimetrija premalo osjetljiva i kod početnog glaukoma ukoliko kod kinetičke perimetrije postoji sumnja na ispad kojeg ne možemo dokazati.Ispitivanje vidnog polja može se obaviti na različite načine

Konfrontacija - Najjednostavniji način. - ispitivač sjedi nasuprot bolesniku koji također sjedi na jedan metar od liječnika. Istovremeno zatvaraju svaki svoje oko iste strane tako da nepokrivene oči imaju praktično vidna polja koja su kongruentna. Bolesniku se naloži da gleda oko ispitivača, koji zatim približava s temporalne strane test-predmet (prst, čep od boce) sve dotle dok bolesnik ne izjavi da ga je primijetio. Predmet crvene boje je pogodan sa otkrivanje neuroloških defekata u centralnom polju, jer su retrobulbarni putevi uglavnom obuhvaćeni makularnim vidom (centralnih 30° polja).

29

Goldmannov perimetar se koristi za ispitivanje kinetičkog vidnog polja, a može biti adaptiran i za statičku perimetriju. Sastoji se od velike polukugle koja je iznutra jednolično osvijetljena (mogućnost promjene intenziteta svjetla) na koju se projicira test-markica različite veličine, osvijetljenosti i boje. Bolesnik sjedi za aparatom tako da bradu postavlja u poseban držač sa okom koje se ispituje fiksiranim u centar polukugle. Drugo oko je zatvoreno poveskom. Nakon toga se projicira test-markica u različitim meridijanima i ubilježava na kartici. Ubilježavanje se vrši nakon odgovora bolesnika da je primijetio markicu. Ispitivanje se obično vrši sa markicama različite veličine i osvjetljenja čime se prikazuje područje i gustoća gubitka vidnog polja. Statistička procjena se može postići treptajućim svjetlom markice unutar odgovarajuće izoptere.

Kompjuterizirana perimetrija isključuje greške testiranja koje uzrokuje ispitivač. Rezultati se mogu dobiti u numeričkom obliku i tako podvrgnuti tačnom proračunavanju a još je i mnogo preciznija u detekciji i praćenju malih i plitkih defekata vidnog polja.

6.10. EGZOFTALMOMETRIJAPoložaj očne jabučice se procjenjuje kao relativni položaj pojedinog oka u očnoj šupljini i određuje

se metodom egzoftalmometrije po Hertelu. Pri tome se kao mjera uzima prominencija rožnične kupole iznad lateralnog ruba orbite. Instrument se sastoji od šine s milimetarskom skalom prema kojoj klizi pokretni krak instrumenta. Incizure na kraju i pokretnog i fiksnog kraka od kojih oba imaju ogledala postavljena pod kutem od 45° postavljaju se na temporalne rubove obiju orbita tako da se pokretni dio podesi na odgovarajući razmak. Dobijena distanca se očita na milimetarskoj skali i zabilježi kako bi se daljnja kontrola mjerenja provodila s istom vrijednošću. Prilikom mjerenja ispitanik gleda ravno naprijed; na donjem ogledalu vidi se vrh rožnične kupole gledan sa strane (ogledalo!). Gornje ogledalo pokazuje ljestvicu na kojoj se u milimetrima očitava vrijednost koju doseže vrh kupole. Vrijednosti se očitavaju za svaku stranu.

Normalne vrijednosti položaja bulbusa su kod odraslih 15-17 mm u odnosu na lateralni rub orbite, a kod djece od 13-17 mm ovisno od starosti djeteta. Međutim, apsolutne vrijednosti nemaju same veliku važnost, nego ih treba uporedivati i pratiti. Posebno je važno uočiti razliku u prominenciji desnog i lijevog oka a metoda ima posebnu važnost kod ekspanzivnih procesa. Kod tog treba paziti kako se izražavaju rezultati. Pogrešno je označiti "Hertel: 4 mm egzoftalmus lijevo" nego treba označavati ovako

Hertel: D24 L22 26

6.11. OBJEKTIVNO ODREĐIVANJE REFRAKCIJE OKAOvaj način određivanja refrakcije oka nam veoma pomaže kod tačnog odredjivanja subjektivne

refrakcije i propisivanja naočala ili kontaktnih leća. Posebno je od koristi, praktički obavezna, kod ispitivanja vida i propisivanja korekcije kod djece.

Jedan od najjednostavnijih načina određivanja objektivne refrakcije oka je direktno oftalmoskopiranje. Naime, kada u potpunosti izoštrimo sliku fundusa kod oftalmoskopiranja okretanjem Recossove ploče, refrakcija je jednaka zbroju refrakcije oka liječnika i bolesnikovog oka koje liječnik direktno oftalmoskopira. Pretpostaviti je da liječnik zna tačno svoju refrakciju pa je lako izračunati kolika je refrakcija oka koje direktno oftalmoskopira.

Skijaskopija je objektivna metoda određivanja refrakcije oka pomoću pokusa sjene. Akomodaciju bolesnika isključimo ukapavanjem 1% atropina kod djece (3x dnevno kroz 5 dana), odnosno 0.5% homatropina ili nekog drugog kratkotrajnog cikloplegika kod odraslih više puta u toku l sata. Bolesnik i liječnik sjede jedan nasuprot drugom na udaljenosti od 1m. Iza desnog uha bolesnika nalazi se izvor svjetlosti, a okruglo ravno ili konkavno ogledalo u ruci liječnika. Kroz centralni otvor ogledala promatra liječnik. Postoje i električni i baterijski skijaskopi s ugrađenim svjetlom. Ogledalom osvijetlimo zjenicu i pokrećemo ga prema gore, dole, desno i lijevo. Na rubu zjenice se pojavljuje sjena koja se kreće u istom smjeru, kako mi okrećemo ogledalo, ili u suprotnom smjeru. Iz smjera

30

kretanja sjene možemo zaključiti i ustanoviti stanje refrakcije oka. Ako koristimo ravno ogledalo, a pri njegovom pokretanju zjenica je čas crvena čas crna, (tada je

slika mirna valjda?) onda je oko kratkovidno upravo za l dioptriju, a mi se nalazimo u punctum remotomu oka, koji je udaljen jedan metar ispred oka.

Ako sjena ide u protivnom smjeru, onda je oko kratkovidno više od -1.0 D sph pa pred oko pomoću skijaskopskih ljestvica ili probnih okvira stavljamo sve jače minus-leće, dok se sjena ne umiri i zjenica pri kretanju postane čas crvena čas crna tj. dok refrakciju oka ne svedemo na - 1.0 D sph, a to je tačka neutralizacije.

Ako sjena ide u istom smjeru u kome mičemo ravno ogledalo, onda postoji emetropia, hipermetropija ili miopija manja od -1.0 D sph jer se sa oftalmoskopom nalazimo unutar punctum remotuma bolesnikova oka.

Pred oko ponovo pomoću skijaskopskih ljestvica ili probnih okvira stavljamo sve jače plus-leće sve dok se sjena ne umiri tj. postignemo tačku neutralizacije. Dobivenom rezultatu dodajemo - 1.0 D sph i tako postižemo objektivnu refrakciju oka.

Ako se sjena u isto vrijeme ne umiri u svim meridijanima ili se počne preokretati u protivni smjer onda postoji astigmatizam koji se korigira plus- ili minus cilindrima u odgovarajaćim osovinama astigmatizma.

Astigmatizam skijaskopski najtačnije možemo ustanoviti pomoću retinoskopa, kada dobijemo u zjenici uski tračak svjetla, koji odgovara osovini astigmatizma, na koju je udešena distanca retinoskopa u neutralnoj tački.

Danas se najviše i najsigurnije koriste nove metode objektivnog određivanja refrakcije oka pomoću automatskih refraktometara u kojima ugrađeni kompjuter tačno očitava totalnu refrakcionu sposobnost oka sa tačnom naznakom osovine cilindara.

Kornealni astigmatizam, tj. zakrivljenost korneje u pojedinim meridijanima možemo objektivno odrediti keratometrom po Javalu. Aparat se sastoji od jednog luka na kome nalazimo dvije svijetle pokretne test sličice (pravokutnik i profilna slika stepenica sa centralnim poprečnim linijama). Pomicanjem figura na luku u horizontalnom i vertikalnom meridijanu postižemo da se slike dotaknu, a centralne linije predu jedna na drugu. Razlika u broju stepenika između dva meridijana iznosi broj dioptrija, a zakrivljenost korneje u dioptrijama se može pročitati na odgovarajućoj skali. Tako se može ispitati po potrebi i bilo koji od kosih meridijana. Ova metoda ima posebnu važnost u određivanju tačne bazne krivine kontaktnih leća.

6.12. PRETRAGE SUZNOG APARATASekreciju suza ispitujemo objektivno Schirmerovim testom. U donju konjunktivalnu vrećicu se

stavlja vrpca upijajućeg papira dimenzija 5x35 mm i izaziva podražaj konjuktive. Na jednom se kraju savije na 5 mm od ruba i taj dio se umetne u konjunktivalnu vrećicu na granici između srednje i vanjske trećine vjede, a preostali duži dio vrpce visi preko ruba kapka. Prethodno nije potrebna nikakva lokalna anestezija. Nakon 5 minuta normalna sekrecija suza ovlaži test-papirić u dužini od 15 i više mm preko ruba donje vjede bez računanja savijenog dijela vrpce. Ukoliko je ovlaženo 10-15 mm vrpce papira, radi se o umjereno smanjenoj sekreciji suza, a ako je ovlaženo manje od 5 mm dužine papira, radi se o izrazito smanjenoj sekreciji suza u oku ("suho oko").

Fluoresceinskim pokusom ispitujemo prohodnost odvodnih suznih puteva. U spojničku vrećicu ukapa se otopina fluoresceina (2% natrijev fluoresceinat). Nakon 5-10 minuta ispitanik uz pritisak na nosnicu druge strane (radi zatvaranja iste), ispuše nosnicu na istoj strani na kojoj smo kapali fluorescein u oko. Kod normalne prohodnosti suznih puteva, žuta boja fluoresceina će dospjeti u donji nosni hodnik i pokazati se na gazi prilikom ispuhavanja nosnice.

Prepiranje odvodnih suznih puteva izvodi se pomoću brizgalice od 2 cc i zavijene tupe kanile. Prvo se u oko ukapa lokalni anestetik, zatim se obično koničnom sondom lako proširi ulazni suzni punktum donje vjede i uvodi tupa kanila u kanalić u vertikalnom smjeru. Nakon 3 mm okrećemo je za 90° u horizontalni smjer nazalno prema suznoj vrećici, lagahno zatežući prstom donju vjeđu da bismo izravnali kanalić te uvodimo kanilu u suznu vrećicu. Ispitanik nagne glavu naprijed da bi prilikom

31

ubrizgavanja tekućine u suznu vrećicu ona izlazila kroz nosnicu prema naprijed. Ukoliko su suzna vrećica i suznonosni kanal neprohodni, tečnost se vraća na gornju suznu tačkicu. Kod upale suzne vrećice, vraćeni sadržaj može biti gnojan.

Dacryocystographia je rendgenska metoda kontrastnog snimanja odvodnih suznih puteva. U lokalnoj anesteziji kod odraslih, a u općoj kod djece, suzni putevi se properu fiziološkom otopinom, a zatim se u njih ubrizga kontrastno sredstvo (Lipiodol "F") (kod čega treba paziti da se isto ne vraća na suzne tačkice) i učine anteroposteriorne i laterolateralne snimke odvodnih suznih puteva.

6.13. DIJAFANOSKOPIJADijaskleralna rasvjeta ili transiluminacija je metoda koju danas sve više potiskuje ultrazvučna

dijagnostika. Izvodi se Langeovom lampom ili korištenjem tzv. hladnog svjetla iz jakog izvora. Nakon lokalne anestezije u tamnoj prostoriji vrše se razna mjesta dodira sa sklerom. Ako na putu svjetla nema solidne tvorbe (tumor i. si.) zjenica će biti jednoliko crveno osvijetljena. Ukoliko dodirnemo mjesto na skleri u blizini ili ispod solidne tvorbe koja onemogućava prolaz našem svjetlu, zjenica tada neće biti osvijetljena, neće crveno reflektirati.

6.14. ISPITIVANJE KOLORNOG VIDAKolorni vid je sposobnost vidnog organa da razlikuje svjetlost različitih spektralnih sastava i onda

kada je jasnoća ovih svjetala izjednačena. Najjednostavniji način ispitivanja osjeta boja je pomoću pseudoizokromatskih tablica (Stilling, Ishihara i dr.). Ove tablice sadržavaju brojke pisane bojadisanim tačkama na mozaik podlozi razno bojadisanih tačaka poput korijandola.

Detaljnije ispitivanje kolomog vida može se napraviti anomalskopijom po Nagelu koja se temelji na postizavanju Rayleighove ravnoteže boje, tako da crvena plus zelena boja daju žutu boju, koju treba izjednačiti na anomaloskopu sa žutim testom. Tako se određuje kvocijent anomalnosti (Q) koji se kreće u normalnim vrijednostima od 0.7 do 1.3 kod normalnih trikromata. Ako je Q manji od 0.7, onda postoji protanomalija, a ako je veći od 1.3, postoji deuteranomalija.

6.15. ADAPTOMETRIJAAdaptometriju ili mjerenje sposobnosti adaptacije oka na tamu mjerimo adaptometrima kojima

određujemo diferencijalni svjetlosni prag jer ljudsko oko razlikuje dvije osvijetljene plohe prema intenzitetu njihove sjajnosti na bazi kontrasta. Pomoću diferencijalnih pragova razlikujemo oblike u tami kada je osjet jako smanjen. Na bifaznoj krivulji se prikazuje primarna adaptacija koja odgovara brzom spuštanju svjetlosnog praga u početku ispitivanja i odgovara adaptaciji čunjića i zatim sekundarna adaptacija sa sporim spuštanjem svjetlosnog praga i odgovara adaptaciji štapića dok se krivulja konačno ne stabilizira.

Najčešće se koristi Goldmann-Weekersov adaptometar u tamnoj prostoriji. Nakon dvije minute boravka u tami, ispitanika tokom 3-5 minuta izložimo adaptaciji na jako svjetlo (200-3000 luksa) kojom osvijetlimo unutrašnjost kugle adaptometra čime razaramo mrežnični vidni purpur i brišemo postojeće retinalne impresije. Iza toga u potpunoj tami određujemo apsolutne pragove svjetlosnih podražaja u određenim vremenskim razmacima tokom 25-30 minuta.

Međutim, sposobnost adaptacije na tamu možemo veoma jednostavno ali samo orjentaciono ispitati tako da i ispitanik i ispitivač borave određeno vrijeme u zatamnjenoj prostoriji nakon čega ispitivač polako otvara vrata kroz koja ulazi u sobu u početku veoma malo svjetlosti pa sve jače i jače. Pod pretpostavkom da je sposobnost adaptacije kod ispitivača normalna, istovremeno će i ispitivač i ispitanik primijetiti npr. bačeni komadić papirića u sobi. Znači da su im sposobnosti adaptacije otprilike slične tj. normalne.

32

6.16. METODE ISPITIVANJE HEMODINAMIKE OKA

OFTALMODINAMOMETRIJATo je metoda kojom vršimo mjerenje tlaka arterije i vene centralis retine na osnovu čega se otkriva

eventualna promjena krvotoka u arteriji karotis interni. Metoda se mnogo koristila ranije u neurologiji a danas je sve više zamjenjuje dopler sonografija.

Pretragu vršimo tako što oftalmodinamometrom pritiskujemo na skleru, a oftalmoskopom direktno gledamo na papilu kada će se pojaviti puls art. centralis retinae – dijastolni pritisak. Povećavamo pritisak dok pulzacije ne prestanu – sistolni pritisak. Na isti način određujemo tlak v. centralis retinae.

Normalne vrijednosti tlaka oftalmičke arterije iznose: sistolički 90/60 mmHg.

OFTALMOPLETIZMOGRAFIJATo je tehnika grafičkog registriranja i mjerenja volumena prednjeg segmenta oka koje nastaje

tokom srčane akcije. Pulsni volumen (komealni puls) tokom sistole odgovara 1/10 ukupnog pulsnog volumena svih intraokularnih žila i normalno iznosi 1,5-2,0 mm3 krvi. Klinička istraživanja su potvrdila da pulsni volumen opada proporcionalno sa stanjem, dekompenzacije glaukoma.

OFTALMOREOGRAFIJATo je metoda mjerenja i grafičkog prikaza promjena otpora toku električne struje visoke

frekvencije kroz tkiva u oku (cilijarno tijelo). Dobijena krivulja je rezultat promjena baznog otpora sinhrono s pulsom a visina amplitude vala odražava intenzitet prokrvljenosti. Sinhrone oscilacije otpora s pulsom javljaju se stoga što je krv dobar vodič električne struje, što smanjuje otpor u toku sistole zbog povećane količine krvi i veće brzine cirkulacije.

U kliničkim istraživanjima vrijednosti pulsnog volumena krvotoka cilijarnog tijela, izražena kroz veličinu reografskog koeficijenta, smanjivale su se razmjerno stadiju dekompenzacije glaukoma. Izražena je i korelacija tonografskih vrijednosti minutnog volumena i reografskog nalaza.

6.17. FLUORESCEINSKA ANGIOGRAFIJATo je metoda pretrage koja nam koristi u dijagnosticiranju mnogih patoloških procesa na očnoj

pozadini. Radi se u sjedećem položaju bolesnika sa čvrsto fiksiranom glavom pred kamerom i uz dobru midrijazu. Iv se daje 5ml 10% fluoresceina u roku od 2-3 sekunde da se postigne koncentrirani bolus obojene krvi, koji nakon 8-12 sekundi stiže do arterija retine. Učestale snimke na crno-bijelom filmu u razmacima od 1-2 sekunde omogućavaju praćenje najranijih faza angiografije, preretinalne fluorescencije, arterijalne, kapilarne te rane venozne faze.

Sve patološke promjene angiograma mogu se svesti na fenomene hipo ili hiper fluorescencije.Ovom metodom dokazujemo mikroaneurizme kod dijabetesa (dijabetična retinopatija), meke

eksudate, maligne melanome i horiodialna upalna žarišta, dok se nevusi ne daju prikazati.

6.18. ULTRASONOGRAFSKE METODE PRETRAGE OKAUltrazvučna sonda se aplicira direktno na bulbus nakon prethodne lokalne anestezije ili prislonjena

na kapak. U ovom posljednjem slučaju koristi se gel, koji se aplicira na sondu prije prislanjanja sonde na kožu kapka čime se olakšava prolaz zvučnog snopa smanjenjem gubitka energije snopa na graničnim površinama. Metoda se koristi u biometriji oka, ali i u otkrivanju niza patoloških procesa u različitim dijelovima oka kao što su, krvarenja i tumori u staklastom tijelu, ablacija retine (solidna i eksudativna), luksacije leće, strana tijela u oku i dr. Međutim, koristi se i u dijagnostici patoloških stanja orbite.

Doplersonogafijom određujemo brzinu i smjer cirkulacije, stupanj redukcije, te postojanje kolateralne cirkulacije.

33

6.19. RENDGENOLOŠKE METODE PRETRAGEOve metode pretrage koristimo kod dijagnosticiranja različitih vrsta povreda mehkih i koštanih

dijelova orbite i oka, zatim stranog tijela u oku, orbiti ili njihovoj okolini te kod brojnih oboljenja kako oka i orbite, tako i susjednih organa i centralnog nervnog sistema.

U tu svrhu služimo se čitavim nizom rendgenskog snimanja među kojima su najvažnije: snimke orbita po Cakhvellu, kraniogram u dva smjera, snimke paranazalnih šupljina, snimke optičkih kanala po Rheseu, tomografija orbite i paranazalnih šupljina, dakriocistografija, pneumoorbitografija, ciljane snimke i tomogrami turskog sedla, CT i MRI.

6.20. ELEKTRODIJAGNOSTICKE METODE U OFTALMOLOGIJI

ELEKTRORETINOGRAFIJAElektroretinografija je metoda snimanja indukcionih struja koje nastaju u retini pod utjecajem

svjetla, dakle, to je bioelektrična reakcija retine na svjetlosni podražaj. Njome ispitujemu funkciju retine u smislu njezine reakcije na svjetlo. Ukoliko se radi o slijepoj retini, ne možemo dobiti elektroretinografski odgovor ako retinu podražimo svjetlom. Razlikujemo fotopični i skotopični elektroretinogram zavisno od toga da li se ispitivanje vršilo na oku adaptiranom na svjetlo ili na tamu.

ELEKTROOKULOGRAFIJAOvom metodom mjerimo razliku potencijala vanjske i unutrašnje strane očnih ovojnica što je

rezultat jonske razmjene pigmentnog epitela i vanjskih slojeva retine. Na taj način se stvara električno polje duž optičke osi oka s relativno pozitivnom korneom u odnosu na neutralne elektrode postavljene na kožu vanjskog i unutrašnjeg očnog ugla.

VIDNI EVOCIRANI POTENCIJALIPredstavlja reakciju vidnog sustava od retine do korteksa, ali su od važnosti i faktori koji utječu na

osvijetljenost retine kao što su ptoza, mioza ili zamućenje leće i refrakcijske greške. Odgovori se registriraju postavljanjem elektroda u područje okcipitalne regije i odgovarajućim dijelovima glave i odvode na kompjuter gdje se sumiraju. U jednakim razmacima ide nastupajući stimulus u vidu bljeska ili promjene uzorka (šahovska tabla). Analizira se krivulja i to amplituda, latencija i morfologija (oblik) vala. Zbog svoje stabilnosti najčešće se analizira val PIoo.

U normalnim uvjetima kod prvog vala PIoo ima latenciju od 118 msek i visoku amplitudu. Nasuprot tome, kod bolesnika s retrobulbarnim neuritisom postoji niska amplituda koja se produžava do 170 msek. Sa kliničkim poboljšanjem amplituda se povisuje, ali produženje odgovora ostaje. Kod glaukoma postoji povišenje latencija i smanjenje amplitude, zatim je od važnosti kod mnogih patoloških promjena, kao što su multipla skleroza, ambliopija, lezija prednjeg i hijazmalnog vidnog puta, ekstrapiramidni sindromi i drugo.

ELEKTROMIOGRAFIJAElektromiografija vanjskih očnih mišića registrira očne pokrete na osnovu promjene električnog

potencijala okolice oka.Aktivna elektroda se ubode kroz konjuktivu u vanjski mišić, indiferenta elektroda u konjuktivu, a

spoj sa zemljom vrši se na blefarostatu. Preko amplifikatora, elektrode su spojene na oscilograf. Registracija voljnih kontrakcija je normalno frekventna kod normalne inervacije, nepravilna je i utrnuta kod paralize, srednje ubrzana kod miopatija, a nepravilno paroksizmalna kod amiotrofične skleroze i miastenije.

6.20.5. ELEKTRONISTAGMOGRAFIJARadi se o metodi pomoću koje se može ustanoviti neutralna zona nistagmoidnih kretnji oka, u kojoj

postoji najjasniji vid kod pendularnog nistagmusa. Elektronistagmografija registrira razlike između električnog potencijala elektropozitivnog pola korneje i elektronegativnog pola stražnjeg skleralnog pola oka pomoću odvoda depolariziranim elektrodama prislonjenim iznad i ispod gornje i donje vjede i temporalnog područja. Metoda nam omogućuje analizu smjera, frekvencije i amplitude nistagmusa.

34

7. OFTALMOLOŠKA OPTIKA, REFRAKCIJA l REFRAKCIONE ANOMALIJE

7.1. OPTIKAČovječije oko predstavlja vrlo složen optički sistem koji ima tri sferne površine na kojima se lomi

svjetlost, i to korneu kao granicu između zraka i tečnosti u prednjoj komori, zatim prednju sfernu površinu leće - granica između tečnosti u prednjoj komori i unutrašnje mase

leće zadnju sfernu površinu leće kao granicu između leće i staklastog tijela.

PRELAMANJE SVJETLOSTIFenomen da se svjetlosni zraci prelamaju prelazeći iz jedne sredine u drugu i mijenjaju svoj

prvobitni pravac rasprostiranja naziva se refrakcijom, a tumači se širenjem svjetlosti različitim brzinama u raznim sredinama . Kada svjetlost pri prelazi iz jedne sredine u drugu a skreće ka normali, kaže se za tu drugu sredinu da je optički gušća od prve, a u njoj je i brzina rasprostiranja svjetlosti manja.

U slučaju dviju optičkih sredina, različitih optičkih gustina, kakav je slučaj sa dioptrijskim sistemom oka, snop svjetlosti na granici sredina pomjera svoj pravac rasprostiranja

Upadni zrak A koji u tački B pogađa površine MMl dviju sredina (I i II) sa brzinom prostiranja CI i CII mijenja pravac. Pri tome se zrak A djelimično odbija (zrak D), a djelimično prolazi prelamajući se (zrak C); sve zavisi od upadnog ugla i, koji se mjeri od normale. Prelomni ugao je (r) je manji od upadnog (i), ako je Cl veće od C2 Budući da su brzina i smjer svjetlosti između dviju sredina stalni, tu konstantu nazivamo indeks prelamanja.

ŠIRENJE SVJETLOSTISvjetlost se širi talasasto, a zrake svjetlosti se najbrže šire u vakuumu, dok je u prozirnim sredinama

njihova brzina manja, a to ovisi o vrsti materije odnosno njenoj optičkoj gustoći.U prirodi, svjetlost se od hrapave neprozirne površine raspršuje na sve strane pa zbog te osobine

vidimo objekte u okolini, iako sami ne svijetle. Iz ovog proizlazi jedna od važnih sposobnosti čovječijeg oka da vidi, a ta sposobnost nastaje na principu difuznog odbijanja refleksije svjetlosti.

VIDNI UGAOOcjena prividne veličine nekog predmeta zavisi od veličine njegovog lika obrazovanog na retini

oka.Veličina lika A1B1 na retini, zavisi od ugla koji grade zraci koji dolaze sa krajeva nekog poredmeta

AB u oko i sijeku se u optičkom centru oka. Taj ugao alfa zovemo vidnim uglom. Veličina vidnog ugla zavisi od veličine posmatranog predmeta i od njegovog rastojanja od oka.

Za određeno rastojanje predmeta od oka, veličina lika na retini bit će veća za veći, a manja za manji predmet. Isti predmet dat će na retini manji lik ako se nalazi na većem rastojanju od oka, a veći kada je bliži oku. I nejednaki predmeti izgledaju nam iste veličine, ako ih vidimo pod istim vidnim uglom.

Pod kojim još najmanjim vidnim uglom možemo raspoznati neki predmet, zavisi od OŠTRINE VIDA samog oka. Vidnu oštrinu uvjetuje anatomska struktura retine tj. što je ona finije građe, to je vidna oštrina veća. Da bi retina mogla razlikovati dvije tačke kao odvojene, potrebno je da zrake koje dolaze

35

od njih podraže po jedan čunjić, a da među njima ostane najmanje po jedan nepodražen čunjić. To će se dogoditi, ako tek krajnje zrake padnu na retinu pod uglom 1’ na retini odgovara razmak od 4µm (to je širina jednog čunjića). Taj minimalni ugao upadanja zraka na retinu oka, potreban da bi se dvije tačke vidjele kao dvije tačke, jest "minimum separabile"; "minimum visibile" predstavlja mogućnost razdvajanja tih dviju tačaka kao sitnih detalja, a ovisi o kvantitetu svjetla koje podražuje grupu čunjića.

U području fovee minimalni vidni ugao iznosi 1', a kod mladih on je još manji i iznosi od 20" do 30". Minimalni vidni ugao različit je u odnosu na stanje adaptacije. U fotopičnoj (dnevnoj) retini najmanji je u području fovee, dok je u sktopičnoj (noćnoj) najosjetljivije paramakularno područje. Dakle, minimalni vidni ugao za normalno oko kod čovjeka iznosi 1' i smatra se jedinicom vidne oštrine. Na principu vidnog ugla izrađene su tablice za određivanje vidne oštrine - optotipi.

7.2. REFRAKCIJAPod refrakcijom podrazumijevamo odnos koji postoji između prelomne moći korneje i leće, s

jedne, i dužine očne jabučice s druge strane.

Ovaj odnos treba da je takav da se zraci, dolazeći u oko paralelno, odnosno, iz beskonačnosti, poslije prelamanja kroz korneu i leću koja ne akomodira, sijeku u retini, gdje grade jasan, stvaran i umanjen lik predmeta. To označavamo kao emetropija (normalna refrakcija)

Međutim, ako se zraci ne susreću na retini, govorimo o ametropiji ili odstupanju od normalne refrakcije. Kao osnovni oblici ametropije uzimaju se kratkovidost (myopia) i dalekovidost (hypermetropia). Refrakcija može biti različita na oba oka što označavamo kao anisometropija, a može da bude nejednaka na jednom istom oku, kada govorimo o astigmatizmu.

Za nastajanje ametropije odgovorni su kornea (kornealna ametropija), leća (lentalna ametropija) ili dužina oka (aksijalna ametropija). Kornealna i lentalna ametropija su rijetke u svakodnevnom životu, ali je zato češća osovinska ili aksijalna ametropija.

EMETROPIAEmetropija je normalna refrakcija oka. Zrake svjetlosti koje dolaze iz beskonačnosti međusobno

paralelne, lome se u oku, tako da se skupljaju upravo u žutoj mrlji retine stvarajući jasan lik predmeta koji se posmatra.

Glavne karakteristike normalnog oka su: Sagitalna osovina - dužina normalnog oka, od vrha korneje do zadnjeg pola iznosi 24,0 mm. Kornea, njena prelomna moć iznosi 43 D, širina optičke zone korneje je 4,0 mm. To je njen

centralni dio gdje je i njena zakrivljenost ravnomjerna, što je i neophodno za normalno prelamanje svjetlosti.

Leća, koja ima različite indekse prelamanja pri čemu kortikalni dijelovi leće prelamaju slabije, dok jezgra leće prelama jače. Prelomna moć leće iznosi 17D.

Tečnost prednje sobice i staklasto tijelo igraju sporednu ulogu u prelamanju svjetlosti i imaju približno isti indeks prelamanja kao i voda.

Obrazovani lik na retini oka, odnosno u žutoj mrlji svojim svjetlosnim djejstvima, izaziva foto-hemijske procese, uslijed čega nastaju nadražaji koji uvjetuju viđenje. Pri tome treba imati u vidu da viđenje nije samo fizički i fiziološki proces, koji se odigrava u oku, nego i psihički proces, koji se završava u kori mozga.

Čovječije oko predstavlja izvanredan ali ne i savršen optički sistem. Nedostaci oka su:- Sferna aberacija kod koje se periferni zraci, koji prolaze kroz leću, jače prelamaju od centralnih- Hromatska aberacija zbog koje se pojedine boje ne prelamaju jednako - plava jače od crvene- Astigmatizam kosih snopova gdje zraci koji ulaze pod kosim uglom u oko, prilikom prelamanja,

daju likove koji su razvučeni i nejasni.- Rasipni krugovi, ukoliko se likovi ne stvaraju na retini oka, tada ćemo na njoj imati nejasan

36

difuzni lik u vidu rasipnog kruga koji može biti veći ili manji zavisno od udaljenosti lika retine, refrakcione anomalije i širine zjenice.

AKOMODACIJANaše oko je podešeno je za paralelene zrake koje dolaze iz beskonačnosti, a da bi moglo precizno

vidjeti i predmete koji se nalaze u blizini, ono mora promijeniti svoju moć prelamanja pošto se dužina oka ne može mijenjati. Ta sposobnost promjene moći prelamanja naziva se akomodacija.

Proces akomodacije zasnovan je na elasticitetu leće, kontrakcijama cilijarnog mišića i retrakcionoj sposobnosti laminae suprachorioideae. Cilijarno tijelo tako predstavlja aktivnu fazu akomodacije, a kristalna leća njenu pasivnu fazu.

Kontrakcijom cilijarnog mišića pojačava se moć lomljenja svjetla, time što se mijenja zakrivljenost leće. Promjena u zakrivljenosti leće odigrava se poglavito na njegovoj prednjoj površini, čiji se radijus krivine pri maksimalnoj akomodaciji smanjuje od 10 mm na 5,35 mm, dok se zakrivljenost zadnje površine leće sasvim neznatno mijenja, tako da se njen radijus krivine od 6 mm smanjuje na 5,30 mm.

Proces akomodacije nastaje refleksnim putem, tako da podražaj ide iz retine oka gdje nastaju nejasne slike predmeta, do vidnog centra u kori mozga, a odatle do colliculus sup. i do nucleus n. oculomotorii; odatle idu motorne parasimpatične niti kroz ganglion ciliare i cilijarne nerve do cilijarnog mišića.

Najvažniji stimulus akomodacije su upravo nejasne slike na retini oka. Drugi važan stimulans je bitemporalna disparacija (predmet je preblizu pa promašuje makulu luteu), koji nastaje kada konvergencija svjetlosnih zraka, koji padaju na retinu nije dovoljna.

Refleks akomodacije povezan je s refleksom konvergencije i pupilarnim refleksom suženja zjenice. Harmoničnom funkcijom ovih refleksa nastaju u oba oka jasne slike fiksiranog predmeta u obje foveae centrales na identičnim mjestima retine.

Kod ispitivanja akomodacije potrebno je ustanoviti najdalju i najbližu tačku jasnog vida. Najdalja tačka jasnog vida - punctum remotum (PR) predstavlja najdalje rasto-janje sa koga

oko bez učešća akomodacije može jasno da vidi. Najbližom tačkom jasnog vida - punctum proximum (PP) podrazumijeva se najbliže rastojanje

sa koga oko, pri maksimalnoj akomodaciji još uvijek može jasno da vidi.

Određivanje PP vrši se za svako oko posebno i to tako što se da pacijentu da čita sitna slova zatim mu se tekst približava sve dok mu slova ne postanu nejasna. Najmanje rastojanje sa koga oko još uvijek vidi jasno predstavlja PP.

Udaljenost PP od oka zavisi od starosti, pošto se jačina akomodacije u toku života stalno smanjuje. Tako će PP kod djeteta od 10 godina biti na 7 cm od oka, što odgovara akomodaciji od 14 dioptrija (100/7), dok će se kod osobe od 40 godina on nalaziti na 22 cm od oka šio odgovara akomodaciji od 4,4 dioptrije, a kod osobe od 60 godina on će se nalaziti na 100 cm od oka što odgovara akomodaciji od l dioptrije.

Obim akomodacije - predstavlja razliku između refrakcije oka pri maksimalnoj akomodaciji (P) i njegove refrakcije u miru (R), što se može predstaviti formulom A=P-R.

Emetrop, pošto jasno vidi na daljinu, upotrebljava svoju akomodaciju samo kod rada na blizinu. PR kod emetropa se nalazi u beskonačnosti.

Kod hipermetropnog oka, koje najslabije prelama, zrake koje bi pošle s retine, napustit će oko međusobno divergentno, te se ne mogu presjeći ispred oka, već u produženju tih zraka negdje iza oka, PR hipermetropnog oka je u negativnoj udaljenosti od oka, PR je virtuelan. Hipermetrop upotrebljava izvjesnu količinu akomodacije kod gledanja na daljinu, zavisno od njegove hipermetropije, a da bi jasno vidio na blizinu mora još više da pojača akomodaciju zbog čega je područje akomodacije kod hipermetropnog oka smanjeno.

37

Kod miopnog oka, koje jače prelama, zrake će napustiti oko međusobno konvergentno i presjeći će se ispred oka u konačnoj udaljenosti, koja predstavlja PR toga oka. Ukoliko je miopija veća, utoliko je PR bliži oku, zbog čega miop može da ima PR blizu PR

Oko može jasno da vidi samo one predmete koji se nalaze između PP i PR i taj razmak se naziva širinom akomodacije, a njena veličina zavisi od refrakcije,

KONVERGENCIJAKada se posmatra bliski predmet da bi ga jasno vidjeli, oči ne samo da moraju akomodirati nego i

sinhrono konvergirati. Ugao koji nastaje pokretanjem bulbusa prema unutra naziva se ugao konvergencije, njegova veličina varira i veći je što je objekat bliži i što je interpupilarna distanca veća. Postoje dvije jedinice za konvergenciju: metarski ugao (MA) i prizma dioptrije.

Metarski ugao - U cilju postizanja jasnog binokularnog vida za predmet koji je postavljen na l m udaljenosti, svako oko mora da konvergira l MA, a ako je na pola metra, svako oko mora da konvergira 2 MA, a na trećinu metra, svako oko mora da konvergira 3 MA.

Prizma dioptrija - konvergencija očiju može se izraziti i mjerom prizma dioptrija. Ona se koristi u praksi. To je snaga prizme koja na udaljenosti predmeta od l m izaziva pomjeranje slike za l cm. Najjača prizma koja dovodi do pomjeranja lika, a da se još uvijek održi binokularno je mjera za jačinu konvergencije.

Razlikujemo dvije vrste konvergencije: voljna i nevoljna. Voljna konvergencija je hotimična konvergencija tj. kada osoba želi da pokrene oči nasilno. Nevoljna konvergencija je više složena i dijeli se na toničnu, akomodativnu, fuzionu i proksimalnu konvergenciju. Tonična konvergencija je ona koja određuje poziciju vidnih osovina u odnosu jedne na drugu

kada se oči nalaze u primarnom položaju. Ona zavisi od nekoliko faktora, koji obuhvataju količinu svjetlosti koja pada na retinu i impulse koji se bude u labirintu, vratu i tijelu.

Akomodativna konvergencija vezana je za stimulus akomodacije i direktno je proporcionalna jačini akomodacije, tj. ako povećamo ili smanjimo akomodacioni napor medikamentima (atropin, pilokarpin) u istoj mjeri se povećava ili smanjuje konvergencija i akomodacioni stimulans je najvažniji za konvergenciju.

Fuziona konvergencija izazvana je disparitetom slika na retini oka, koja dovodi do pokreta fuzionog mehanizma, a taj pokret se ispoljava kao konvergencija.

Proksimalna konvergencija stimulirana je osjećajem blizine predmeta i čini se da ne zavisi od akomodacije, naziva se još i instrumentalna konvergencija.

Insuficijencija konvergencije je nesposobnost pacijenata da konvergira kod gledanja predmeta na blizinu. To je preslab akomodacioni napor. Može biti funkcionalnog i organskog porijekla.

Funkcionalna insuficijencija konvergencije karakterizira se glavoboljom, suzenjem, bolom u očima, diplopijama pri čitanju. Pri pregledu nalazimo da je najbliža tačka konvergencije više ili manje udaljena od oka.

Organska insuficijencija konvergencije uzrokovana je organskim lezijama na putu za konvergenciju.

SINERGlZAM AKOMODACIJE l KONVERGENCIJEKod gledanja na blizinu tri elementa igraju značajnu ulogu: mioza, akomodacija i konvergencija.

Mioza povećava dubinu polja fokusiranja i eliminira perifernu aberaciju leće (leća ne prelama svjetlost isto nukleusom i korteksom), akomodacija omogućava jasan vid, a konvergencija otklanja diplopiju.

Akomodacija i konvergencija usko su povezane, djeluju sinergično, tj. ako se povećava akomodacija, povećava se i konvergencija i obratno, ali njihov odnos je elastičan. Tako npr. pri stavljanju pred oko slabog konveksnog ili konkavnog stakla, održava se jasan binokularni vid makar

38

mijenjamo akomodaciju bez konvergencije. Kada ispred očiju stavljamo slabe prizme, mijenjamo konvergenciju bez akomodacije. Slično nalazimo i u toku života, pošto akomodacija opada dok konvergencija ostaje ista cijelog života.

Ovakav odnos akomodacije i konvergencije neophodan je da se održi jasan binokularni vid i do izvjesne granice ne uzrokuje nikakve poremećaje u njegovom održavanju.

Kada jedan emetrop fiksira predmet na udaljenosti od 0,33 m, on akomodira 3 D i istovremeno konvergira 3 MA. Ako stavimo pred oči stakla od +1,0 D akomodacija će se smanjiti od 3D na 2D, a konvergencija ostaje 3 MA. Ukoliko bi stavili -1,0 D, emetrop da bi jasno vidio mora pojačati svoju akomodaciju za l D pa je njegova akomodacija 4D. Dakle, da bi se održao jasan binokularni vid, akomodacija se povećava ili smanjuje, a konvergencija je konstantna što nazivamo relativna akomodacija.

Relativna akomodacija se kreće između relativnog PP (pri maksimalnoj akomodaciji) i relativnog PR ( pri minimalnoj akomodaciji), a razmak između ovih tačaka zove se relativna širina akomodacije.

Tačka konvergencije dijeli relativnu širinu akomodacije na dva dijela: pozitivni (između tačke konvergencije i relativnog PP) i negativni dio (od tačke konvergencije i relativnog PR).

Zbir pozitivnog i negativnog dijela akomodacije predstavlja relativni obim akomodacije i može da varira pri konstantnoj konvergenciji. Pozitivan dio relativne širine akomodacije mjeri se najjačim konkavnim staklom, a negativni najjačim konveksnim staklom sa kojim se predmet još uvijek može jasno vidjeti.

Za rad na blizinu potrebno je da pozitivni dio relativne akomodacije bude što veći u odnosu na negativni dio, u protivnom brzo će se pojaviti zamor.

Isto tako i konvergencija može da varira pri konstantnoj akomodaciji. Povećanje ili smanjenje konvergencije naziva se relativna konvergencija. Konvergencija se mijenja prizmama i najjača prizma postavljena bazom temporalno koja ne dovodi do pojave diplopije je mjera pozitivnog dijela relativne konvergencije. Najjača prizma s bazom nazalno je mjera negativnog dijela relativne konvergencije.

Za rad na blizinu mora pozitivni dio relativne konvergencije biti veći od negativnog dijela. Kada ne bi bilo relativne nezavisnosti između akomodacije i konvergencije, kod većine ljudi bi binokularni vid iz blizine bio onemogućen. Zamor bi se javljao vrlo brzo kada bi se kod hipermetropa konvergencija povećavala srazmjerno naporu akomodacije, a kod miopa kada bi se akomodacija povećala sinhrono sa konvergencijom.

Međutim, postoje i nenormalni odnosi između akomodacije i konvergencije, odnosno, postoji disharmonija između akomodacionog stimulusa, akomodacije i konvergencije, jer konvergencija izazvana akomodacijom može biti ili suviše slaba ili suviše jaka.

POREMEĆAJ AKOMODACIJESmetnje akomodacije koje se očituju, naročito kod čitanja na blizinu razvijaju se zbog ovih uzroka: lokalni poremećaji : ukapavanje midrijatika, traumatska kljenut zbog udarca po oku, oslabljenje

akomodacije kod glaukoma, simpatičke oftalmije, ciklitisa itd. orbitalne afekcije i oboljenja baze lubanje : oštećenje ganglion ciliare i u području fisure

orbitalis sup. kod tumora, solitarnih tuberkula, meningealnog žarišta, frakture baze lubanje, afekcije n. oculomotori, fokalnih dentalnih žarišta.

cerebralna oboljenja mogu da dovedu do kljenuti akomodacije: cerebralni tumori, progresivna paraliza, krvarenja u mozgu, hvdrocephalus int.

opća oboljenja i intoksikacije : dijabetes, nefroskleroza, akutne infektivne bolesti, intoksikacije alkoholom i lijekovima.

Liječenje kljenuti akomodacije je, prije svega, etiološko, a prognoza zavisi od uzroka koji je doveo do kljenuti akomodacije kao i opće otpornosti organizma.

39

Spazam akomodacije je poremećaj akomodacije koji se razvija kod hipermetropne školske djece, koja nisu korigirana naočarima, kod egzoforije i intermitentne divergentne razrokosti, histerije, neuropata, ukapavanja miotika, trovanja gljivama i mesom itd. Za dijagnozu spazma akomodacije važan je podatak što se pacijent pored slabijeg vida na blizinu žali na brzo zamaranje i glavobolju.

Staračka dalekoviodost (presbyopia) je uvjetovana fiziološkim opadanjem obima akomodacije, uslijed čega se PP udaljuje od oka, slova počinju da "igraju", vid se "zamagljuje" i u početku se to kompenzira udaljavanjem teksta od oka. Pojava staračke dalekovidosti javlja se oko 45. godine jer se tada PP odmakao od oka dalje nego što iznosi uobičajena radna udaljenost od oka 25 do 30 cm.

Pošto obim akomodacije u 45. godini iznosi +3,25 D to je potrebno u to doba nadoknaditi deficit akomodacije od + 0,75 D da bi takva osoba mogla jasno da vidi na udaljenosti od 25 do 30 cm. Svakih pet godina opada obim akomodacije za + 0,75 D, tako da u sedamdesetoj godini oko više nije u stanju da akomodira i mora se to nadoknaditi naočarima od + 4,0 D.

Nošenje prezbiopskih naočara je potrebno čim se ukazu određene smetnje kod rada na blizinu, njih ne treba izbjegavati, jer prezbiopija je fiziološki proces, koji se ne može zaustaviti odlaganjem nošenja naočara.

Ukoliko se radi o hipermetropu, onda se na njegovu korekciju na daljinu dodaje korekcija na blizinu koja bi odgovarala emetropnom oku i zbir tih dviju korekcija je blizinska korekcija za hipermetropnu osobu. Ukoliko se radi o miopskoj refrakcionoj anomaliji, tada se od miopske korekcije oduzima korekcija za blizinu koja bi odgovarala emetropnom oku i razlika tih dviju korekcija je blizinska korekcija za miopnu osobu.

7.3. ANOMALIJE REFRAKCIJE

HYPERMETROPIA - DALEKOVIDNOSTHipermetropija je takva refrakciona anomalija kod koje se paralelne zrake svjetlosti sijeku u nekoj

tački koja se nalazi iza retine. Slika predmeta je na retini nejasna, a PR je irealan i nalazi se iza retine.Razlikujemo prelomnu i osovinsku hipermetropiju, PRELOMNA HIPERMETROPIJA - kada je moć prelamanja u odnosu na dužinu oka suviše slaba (slaba

zakrivljenost korneje - cornea plana, afakija, luksacija leće u staklovinu) i OSOVINSKA HIPERMETROPIJA - kada je sagitalna osovina oka u odnosu na moć prelamanja suviše

kratka, što znači da je osovina oka kraća od 24 mm.

Hipermetropno oko predstavlja najslabiji stepen mikroftalmusa, zjenica je uža, prednja komora plića, a zbog stalne upotrebe akomodacije ( i kod gledanja na blizinu i na daljinu) cilijarno tijelo je hipertrofično.

Oftalmološki nalaz kod hipermetropnog okaje obično normalan, makar kod visokih hipermetropa možemo naći papile vidnog živca rumenije i manje, nekad i nejasnih granica pa govorimo o tzv. pseudoneuritis hypermetropicum.

Visina hipermetropije rijetko prelazi 7,0 dioptrija. Dio hipermetropije kojeg osoba može korigirati naporom svoje akomodacije naziva se latentna hipermetropija, dio koji se korigira korekcionim staklima naziva se manifestna hipermetropija, a zbir latentne i manifestne hipermetropije naziva se totalna hipermetropija.

Subjektivne smetnje - osoba s hipermetropijskom refrakcionom anomalijom, mora da stalno napreže svoju akomodaciju, tako da lako može doći do premorenosti cilijarnog mišića (asthenopia accommodativa), zatim poslije kraćeg ili dužeg čitanja slova počinju da se slijevaju i igraju, javlja se pritisak u očima i bol u glavi.

Korekcija hipermetropije vrši se pomoću konveksnih leća u vidu naočala i kontaktnih leća, koja svojim sabirnim djelovanjem povećavaju nedovoljnu moć prelamanja hipermetropnog oka; daje se najjača konveksna leća s kojom se postiže najbolja oštrina vida, a cilj je rasteretiti oko od stalne nefiziološke upotrebe akomodacije. Korekcija hipermetropije ne zavisi samo od visine hipermetropije nego i od starosti osobe kojoj se korigira refrakciona anomalija.

40

MYOPIA - KRATKOVIDOSTMiopija je takva refrakciona anomalija kod koje se zrake svjetlosti sijeku u nekoj tački koja se

nalazi ispred oka. Slika premeta je na retini nejasna, javlja se disperzija u vidu krugova, a PR leži na nekoj udaljenosti ispred oka.

PRELOMNA KRATKOVIDOST - moć prelamanja suviše jaka (keratokonus, keraglobus, lentikonus, luksacija leće prema naprijed, grč akomodacije) i

OSOVINSKA KRATKOVIDOST - kada je sagitalna osovina oka suviše duga što znači da je osovina kratkovidnog oka duža od 24 mm.

Očna jabučica kod miopnog oka je veća uslijed slabe sklere, koja se rasteže u svom zadnjem dijelu, prednja komora je dublja, zjenica šira, a zbog neupotrebe akomodacije kod nekorigirane kratkovidosti cilijarno tijelo je atrofično.

Oftalmološki nalaz kod visokih kratkovidosti rijetko je normalan. Promjene na očnom dnu mogu biti različite, a to zavisi od visine kratkovidosti a to su: Conus myopicus, u vidu žućkasto-bjeličastog prstena, smještenog obično s temporalne strane uz

sam rub papile vidnog živca, a nastaje uslijed atrofije sklere i pigmentnog sloja retine. Conus myopicus peripapillaris, koji u obliku žućkasto-bjeličastog prstena okružuje papilu

vidnog živca; javlja se kod viših kratkovidosti. Chorioiditis centralis degenerativa myopica, javlja se kod visokih kratkovidosti gdje se

peripapilarni konus širi, a atrofija žilnice i pigmentnog sloja retine može zahvatiti cijeli zadnji pol i makulu luteu.

Fuksova crna mrlja predstavlja tešku komplikaciju kratkovidosti, jer je praćena smanjenjem vida, pojavom centralnog skotoma i otežanim čitanjem, a nastaje kao posljedica prskanja degeneriranih krvnih sudova i pojave pigmenta uslijed čega u inakuli dolazi do stvaranja ožiljka.

Staphyloma posticum verum Scarpae, zbog rastezanja zadnjeg dijela sklere dolazi do ispupčenja njenog zadnjeg zida.

Opacitates corporis vitrei, zamućenja u staklastom tijelu koja mogu biti prašinasta, tačkasta, končasta i krpasta.

Ablatio retinae, odljepljenje retine spada u najtežu komplikaciju kratkovidosti.

Visina kratkovidosti može biti niska od l-6 D, srednja od 7-12 D i visoka preko -13 dioptrija.Kratkovidost se može javiti između 5-te i 10-te godine, ali i znatno ranije, u ranom djetinjstvu.

Kratkovidost koja se javlja kasnije naziva se još i školska kratkovidost, pošto njeno javljanje pada u doba školovanja i njen rast završava se s završetkom rasta organizma, nije progresivna, naziva se još i stacionarnom kratkovidošću i obično ne prelazi veće vrijednosti od 5 do 6 dioptrija.

Pored ove stacionarne, benigne kratkovidosti, postoji još i maligna, progresivna kratkovidost kod koje nasljedni faktori igraju važnu ulogu. Javlja se u ranom djetinjstvu, progresivna je i njene vrijednosti se kreću i preko - 20 dioptrija. Kod ovog oblika kratkovidosti obično nalazimo i teške degenerativne promjene na oku.

Subjektivne smetnje - osobe s miopskom refrakcionom anomalijom, bez korekcije slabo vide nadaleko, imaju osjećaj umora, titranja i glavobolju. Kratkovidne osobe nablizinu vide dobro ukoliko na očnom dnu nema degenerativnih promjena.

Ukoliko na očnom dnu imamo veće degenerativne promjene, a posebno ako je zahvaćeno i makularno područje, onda kratkovidne osobe imaju smetnje i kod rada nablizu, javlja se iskrivljena slika predmeta, a kasnije dolazi do pojave i centralnih skotoma.

Korekcija kratkovidosti se vrši pomoću konkavnih leća, koja svojim rasipnim djelovanjem slabe moć prelamanja miopskog oka i to se propisuje najslabija konkavna leća s kojom kratkovidna osoba postiže najbolju oštrinu vida.

41

ASTIGMATISMUS - ASTIGMATIZAMKod ovog oblika refrakcione anomalije zrake svjetla padaju na korneu i lome se tako da se ne

skupljaju u jednoj tački na retini nego je žarišna tačka optičkog sistema zamijenjena sa dvije žarišne prave, koje stoje pod pravim uglom jedna prema drugoj. Slike na retini kod astigmatizma bit će iskrivljene i izdužene.

Razlikujemo regularni i iregularni astigmatizam.

ASTIGMATISMUS REGULARIS - Kod regularnog - pravilnog astigmatizma svaki poseban meridijan predstavlja pravilnu krivinu i prelama pravilno, ali različito od drugih meridijana. U regularne astigmatizme spada i fiziološki astigmatizam pri kojem vertikalni meridijan jače lomi od horizontalnog do 1,25 D.

U većini slučajeva vertikalni meridijan jače prelama od horizontalnog i ovakav astigmatizam nazivamo direktnim astigmatizmom (a. directus). Ako horizontalni meridijan prelama jače od vertikalnog, to je onda inverzni astigmatizam (a. inversus).

Pravilni astigmatizam može imati tri oblika:o astigmatismus regularis simplex - prosti , kod kojeg jedan glavni meridijan prelama

emetropno, a drugi meridijan prelama miopno ili hipermetropno.o astigmatismus regularis simplex - složeni , oba glavna meridijana imaju istu anomaliju

(miopnu ili hipermetropnu), ali različite jačine.o astigmus regularis mixtus - mješoviti , jedan meridijan ima miopsku, a drugi hiper-

metropsku refrakciju.

ASTIGMATISMUS IRREGULARIS - Kod iregularnog astigmatizma prelamanje je u jednom istom meridijanu nejednako i nepravilno. Ovaj nepravilni astigmatizam je posljedica patoloških promjena na kornei i leći.

Astigmatismus određujemo keratometrom - oftalmometrom po Javalu pri čemu se posmatraju refleksne sličice na kornei pa se iz njihovog međusobnog položaja određuje jačina astigmatizma i osovina. Keratometar nam ne daje podatak da li je oko kratkovido ili dalekovido, a to ispitujemo skijaskopijom, refraktometrijom i fotoskijaskopijom.

Regularni astigmatizam korigiramo cilindričnim ili sferocilindričnim lećama, a iregularni se korigira kontaktnim staklima ukoliko ih može osoba s iregularnim astigmatizmom da podnese.

7.4. OŠTRINA VIDAOštrina vida se određuje najmanjim uglom pod kojim oko može da razlikuje dvije tačke kao

odvojene, a naziva se "minimum visibile". U normalnom oku taj minimalni vidni ugao iznosi l minutu. Oštrina vida koja odgovara prema građi retine minimumu separabile od l minute označava se kao jedinica oštrine vida.

Na principu odvojenih tačaka izrađene su i tablice za ispitivanje vidne oštrine (Snellen) gdje svaka tačka od koje je sačinjeno slovo gradi ugao od l minute dok cijelo slovo gradi ugao od 5 minuta.

Oštrina vida se izračunava prema formuli V = d/D u kojem d u brojniku znači rastojanje sa kojeg se vrši ispitivanje, a D u nazivniku znači rastojanje sa kojeg oko vidi dotični red tablica sa kojeg bi trebalo da čita taj red ukoliko oko normalno vidi.

Funkcionalna sposobnost oka zavisi od starosti djeteta. Novorođenče ima samo osjećaj svjetla; dijete sa dva mjeseca slijedi osobu, s četiri mjeseca hvata igračke i posmatra svoje ruke, a sa 6 mjeseci može da fiksira predmete par minuta; jednogodišnje dijete ima 1/6, a

42

dvogodišnje ima 1/2 normalne vidne oštrine; dijete tek sa pet godina starosti ima normalnu oštrinu vida 1,0 ili 6/6.

Vid djeteta se može ispitati oko treće godine života, a nekada i ranije.

Za određivanje očne refrakcije postoje subjektivne i objektivne metode. Subjektivne metode su određivanje visus naturalisa i refrakcije na optotipima te ispitivanje

binokularne korekcije, a Objektivne metode skijaskopija, fotoskijaskopija i refraktometrija.

Da li smo korektno odredili refrakciju pri subjektivnom ispitivanju vidne oštrine na daljinu i blizinu služimo se testom akomodacione ravnoteže. Test akomodacione ravnoteže ispituje se na crveno-zelenim test tablicama (duokromni test) sa optotipima i na udaljenosti od 6 m i na 35 cm.

miopu ili hiperkorigiranom hipermetropu bolje će vidjeti znakove na crvenoj podlozihipermetropu ili hiperkorigiranom miopu na zelenoj bojiemetropu ili ispravno korigiranom ametropu podjednako

Test se obavlja monokularno pa se postepeno dodaje po 0,25 D dok se vidljivost na oba oka ne izjednači, a zatim se gleda binokularno, a po potrebi doda još po 0,25 D.

43

8. BOLESTI OČNE ŠUPLJINE (ORBITA)Orbita je prostor u obliku četverostrane piramide, volumena oko 30 ml u kome se uz očnu jabučicu i vidni živac nalaze vanjski očni

mišići, masno tkivo orbite, suzna žlijezda, oftalmička arterija i vena sa svojim ograncima, orbitalni nervi (n. trochlearis, n. oculomotorius, n. abducens, n. supraorbitalis, n. infraorbitalis, ganglion i nn. ciliares), fascia bulbi Tenoni (ograničava masno tkivo orbite od očne jabučice i ima ulogu zglobne čahure u kojoj se okreće bulbus) i fascije očnih mišića (u vezi su s očnom jabučicom, Tenonovom čahurom i periostom i drže očnu jabučicu da lebdi u sredini orbite, omogućavajući joj da se lako pokreće na sve strane).

Očna šupljina je u najužem dodiru i susjedstvu endokranijalne šupljine i paranazalnih šupljina. Zato su bolesti orbite najčešće uvjetovane njezinim anatomskim smještajem, a imaju dodira i sa bolestima čeljusti i zuba.

U dijagnostici može pomoći korištenje starih fotografija može biti od koristi u procjeni pojave dugotrajnog egzoftalmusa. Budući da su mnoge bolesti orbite povezane sa sistemskim stanjima u organizmu, precizna i minuciozna anamneza i ispitivanje općih bolesti zajedno s neuro-oftalmološkim ispitivanjem u smislu udružene intrakranijalne bolesti je zbog toga obavezna u procjeni stanja ovih bolesnika. Veličinu protruzije bulbusa određujemo i pratimo egzoftalmometrijom po Hertelu, a u postavljanju dijagnoze od neobične važnosti su ultrasonografske i rendgenološke (posebno kompjuterizirana tomografija orbita) metode pretrage.

Sve promjene u orbiti možemo podijeliti u promjene položaja očne jabučice, upale, tumore i traume orbite.

8.1. PROMJENE POLOŽAJA OČNE JABUČICE ZBOG BOLESTI ORBITE

Svaka promjena volumena sadržaja očne šupljine praćena je promjenom položaja očne jabučice..

EXOPHTHALMUS (PROTRUSIO BULBI)To je stanje izbočenosti očne jabučice. Radi se, dakle, o poremećaju položaja bulbusa u smislu

pomjeranja očne jabučice prema naprijed zbog povećanja sadržaja orbite. Zbog toga je rima palpebrarum proširen tako da se stječe utisak "velikih očiju" iako veličina samih bulbusa nije promijenjena. Ukoliko je više sadržaja orbite sa strane, bulbusi mogu biti pomjereni i ustranu ili gore ili dole.

Pokretljivost je bulbusa ograničena, mogu nastati dvoslike kao i komplikacije zbog lagophthalmusa (sušenje korneje i konjuktive, keratitis e lagophthalmo i dr.).

Razlozi za pojavu egzoftalmusa mogu biti obesitas, upale (periostitis orbitae, cellulitis orbitae, tenonitis, panophthalmitis) i poremećaji cirkulacije orbite (arteriovenozni šant u sinus kavernosusu, varikoziteti i hemangiomi orbite, hemoragije orbite, tromboza kavernoznog sinusa), endokrini poremećaji (M.Basedow), tumori orbite (meningeomi, hemangiomi, dermoidne ciste, neurofibromi očnih živaca) i pseudotumori orbite (inflamacije) te povrede (krvarenje).

Česti oblik protruzije bulbusa je egzoftalmus kod mb. Basedow. Uz njega postoji i: retrakcija gornjeg kapka tako da u primarnom položaju očiju gornji kapak ne pokriva gornji

rub korneje (Dal Rymple), zatim okulopalpebralna asimetrija kod koje pri pogledu prema dole gornji kapak ne prati

bulbus (von Graefe), kao i rijetko treptanje kapaka (Stelwag).

U 2-12% slučajeva javlja se tzv. maligni egzoftalmus sa veoma izraženim simptomima protruzije bulbusa i pratećih simptoma.

Liječenje je kauzalno i spada u domen oftalmologa. Simptomatski se daju sredstva za zaštitu korneje i konjuktive zbog lagoftalmusa. U najtežim slučajevima dolazi u obzir operativna dekompresija orbite.

EXOPHTHALMUS PULSANS

Ova vrsta se manifestuje pored egzoftalmusa i pulzacijaina, koje se palpatorno i auskultatorno mogu ustanoviti na oboljeloj strani. Nastaje kao posljedica arterio-venozne aneurizme unutrašnje karotidne arterije u kavernoznom sinusu ili oftalmičke arterije i venoznog pleksusa. Bolesnik osjeća

44

šumljenje u glavi u vidu zvuka lokomotive ili u obliku udara čekića. Najčešće nastaje kao posljedica traume , ali medu uzrocima mogu biti ateroskleroza ili lues. Liječenje je hirurško u obliku podvezivanja unutarnje ili zajedničke karotidne arterije.

EXOPHTHALMUS INTERMITTENS

On se odlikuje pojavom egzoftalmusa kod sagibanja glave dok nestaje kod uspravnog položaja. Uzrok su mu varikozno proširene vene orbite i kavernozni hemangiomi. Pojava je skoro redovito unilateralna. Terapija je operativna i sastoji se u podvezivanju ili odstranjivanju varikoznih konvoluta.

ENOPHTHALMUSRadi se o stanju uvučenosti očne jabučice. U starosti se količina masnog tkiva u orbiti smanjuje,

zbog čega očna jabučica jače utone u orbitu i nastaje enoftalmus. On može nastati i poslije tupe traume, naročito kod fraktura koštanih zidova orbite (blow-out frakture). Lezije vratnog simpatikusa, također, dovode do enoftalmusa zbog slabljenja tonusa m. orbitalis Muelleri, zajedno s miozom i ptozom gornje vjede (Homerov sindrom). Liječenje treba biti kauzalno.

8.2. INFLAMACIJE ORBITE

CELLULITIS ORBITAEPredstavlja upalu masnog tkiva orbite sa tromboflebitisom orbitalnih vena i apscesom orbite, koja

se javlja obično kod djece. Može nastati nakon povrede sa stranim tijelom u očnoj šupljini, metastatski kod sepse ili pijemije i sličnih stanja ili pak per continuitatem putem tromboflebitisa kavernoznog sinusa, gnojnih procesa zuba i dr.

Klinička slika celulitisa orbite je karakterizirana edemom kapaka, hemozom konjuktive, protruzijom bulbusa sa ograničenjem kretnji bulbusa, dubokom fluktuacijom i intenzivnom boli kod dodira. Liječenje visoke doze antibiotika po potrebi u hirurškoj drenaži procesa.

PHLEGMONA ORBITAETo je gnojna upala sadržaja očne šupljine koja ima sve kliničke znakove orbitalnog celulitisa, ali

jače izražene. Poremećeno je i opšte stanje bolesnika. U toku bolesti može se formirati abscessus orbitae, koji se rijetko prazni spontano kroz kožu ili konjuktivu.

Liječenje se sastoji u davanju velikih doza antibiotika, a u slučaju pojave fluktuacije primjenjuje se incizija i drenaža. Inače, prije antibiotske ere često se razvijao purulentni meningitis sa trombozom kavernoznog sinusa, sepsom i smrtnim završetkom.

PANOPHTHALMITISPredstavlja gnojnu inflamaciju svih ovojnica i sadržaja očne jabučice.

Bolest počinje naglo jakim bolovima, miješanom injekcijom, purulentnim iridociklitisom i pojavom gnoja u staklastom tijelu. Upala zahvata i orbitu što se vidi po edemu kapaka i konjuktive, nepokretljivosti očne jabučice i egzoftalmusom. Bolest se završava funkcionalnim a nekad anatomskim gubitkom oka.

Infekcija nastaje direktno traumom ili se širi endogeno, metastatski iz gnojnih žarišta u tijelu. Brzo zahvata sve slojeve očne jabučice i prelazi na tkivo orbite.

Liječenje - visoke doza antibiotika i operativnom odstranjenju sadržaja očne jabučice (evisceratio bulbi). Enukleacija bulbusa se ne vrši jer bi se otvaranjem ovojnica vidnog živca upala mogla proširiti na moždane ovojnice.

8.3. TUMORI ORBITEKako orbita sadrži raznolika tkiva, to i primarni tumori u njoj mogu biti različitog sastava benigni ili

45

maligni. U kliničkoj slici svih tumora dominira egzoftalmus sa ograničenom pokretljivosti i eventualno pojavom dvoslika. Ukoliko se tumor javlja na očnom živcu ili u neposrednoj njegovoj blizini, odmah je i vidna oštrina ugrožena.

Benigni Maligni SekudnarniKongenitalne i dermoidne ciste Karcinomi RetinoblastomiAteromi Sarkomi Melanom horioidejeEkzostoze i osteomi Karcinomi kože kapakaAngiomi Ili iz udaljenih dijelova tijelaFibromi i neurofibromi

Liječenje je hirurško i ovisi o stepenu razvoja bolesti. Kod malignih tumora orbite mora se izvršiti egzenteracija orbite, dakle, odstranjenje cjelokupnog sadržaja zajedno s periostom, a ukoliko je ledirana kost, treba resecirati zidove orbite, pola nosa, frontalnu i maksilarnu regiju. Kod uznapredovalih tumora dolazi u obzir i radioterapija.

Pseudotumori orbite su definirani kao nespecifične i ne-neoplastične upalne lezije koje se pojavljuju u orbiti sa različitim patološkim izgledom koji varira od polimorfne hronične upalne lezije do monomorfhih limfatičnih masa koje mogu imponirati kao maligni limfomi. Mogu se pojaviti bilo gdje u orbiti. Česta lokalizacija je u suznoj žlijezdi, Tenonovoj kapsuli, intrakonusnom prostoru, vanjskim očnim mišićima, apeksu orbite ili kavernoznom sinusu.

U kliničkoj slici pseudotumora orbite nailazimo na bolove i akutni egzoftalmus, hemozu konjuktive, ograničenost kretnji bulbusa i smetnje vida što ovisi o tačnom mjestu pseudotumora.

Apeks orbite je veoma često u mjestu sjedišta pseudotumora što izaziva karakterističan sindrom apeksa orbite

bol, egzoftalmusom, smetnjama vida i oštećenjem III, IV, V i VI moždanog živca,

Iz pseudotumora treba isključiti hronične inflamacije udružene s dobro poznatim predisponirajućim faktorima kao što su endokrini egzoftalmus, hronična infekcija, reakcije na strana tijela ili kao sekundarna reakcija na vaskulitis.

8.4. POVREDE ORBITEOko 11% svih povreda očne regije pripada orbiti. Povrijediti se mogu koštana strukutra i/ili meka

tkiva. Pri tome često dolazi do povreda zidova susjednih šupljina koji s orbitom čine anatomski i funkcionalni kontinuitet.

Zavisno od načina kako su povrede nastale, one mogu biti najraznovrsnije: od obične kontuzije mehkih tkiva do različitih lomova kostiju. Ako je jačina udara mala, kost može naprsnuti na rubu ili da se fisura produži na jedan od orbitalnih zidova. Kod jačih udara u području čela javljaju se impresione frakture kao i frakture s odvajanjem koštanih fragmenata koji mogu biti uvučeni u orbitalni sadržaj, u sinuse ili tkivo mozga.

Tupi udarci u anteroposteriornom smjeru koji pogađaju aditus orbite, izazivaju frakture kod kojih orbitalno dno biva deprimirano u antrum maksile. Kod teških povreda dolazi do razmrskavanja zidova i stvaranja širokih komunikacija između orbite i sinusa, odnosno između orbite i intrakranijalne šupljine.

Tipični znakovi orbitalne traume su ekhimoze i otok kapaka, umjerenog ili većeg stupnja, udruženi s egzoftalmusom i oftalmoplegijom zbog krvarenja unutar orbite. Uz to, može se pojaviti i potkožni emfizem kapaka sa osjećajem krepitacija, orbitalna i periorbitalna krvarenja i ograničena anestezija

46

kože u regijama inerviranim ograncima trigeminusa. Mogu se pojaviti krvarenja iz nosa, promjene u reakcijama zjenice i motilitetu bulbusa te senzibilitetu kože orbitalne regije.

Indirektne frakture često izazivaju subperiostalna krvarenja koja se karakteriziraju hematomom kapaka u vidu naočala tzv. "Brillen hematoma" koji nastaje kasnije, obično 24 – 48 h poslije povrede. Boja kože je purpurna, a ne svijetlo crvena. Ako je u ovim povredama lediran optikus na njegovom intrakranijalnom putu ili u optičkom kanalu, nastaje gubitak vida.

Kod povreda orbite mogu nastati različita oštećenja unutar bulbusa, od oštećenja epitela korneje, luksacije lensa, iridodijalize, krvarenja u staklovinu do rupture i avulzije bulbusa, ablacije retine te oštećenja vidnog živca.

FRAKTURE ORBITEFrakture orbite mogu biti eksterne i interne (blow-out frakture).

EKSTERNI PRIJELOMI ORBITE su posljedica direktne traume orbitalnog ruba i mogu biti kombinirane s unutrašnjim frakturama. Palpacijom rubova orbite, može se naići na defekte u koštanom rubu orbite, a dijagnoza se potvrđuje rentgenski. Često frakturom mogu biti zahvaćene i susjedne paranazalne šupljine i nos. Klinička slika će ovisiti o zahvaćenosti orbitalnog sadržaja.

INTERNE FRAKTURE (BLOW-OUT FRAKTURE) - nastaju kao posljedica tupe traume (udarac šakom, kundakom puške ili nogometnom loptom, prilikom eksplozija) kada postoji kompresija sadržaja orbite i značajan porast hidrauličnog tlaka unutar orbite. Povećanje intraorbitalnog tlaka se prenosi indirektno na koštane zidove orbite pri čemu ih oštećuje na najslabijem mjestu -lamina papiracea i dno orbite.

Masno tkivo orbite, zatim donji rektusi i donji oblikvus mogu se inkarcerirati u pukotinu.U kliničkoj slici uz

ograničenost pokreta posebno prema dole i gore javljaju se bol povrijeđene strane, anestezija na nosu i donjem kapku, dvoslike uz enoftalmus ili egzoftalmus (pojavljuju se nakon nekoliko nedjelja).

Test forsirane dukcije je pozitivan. On se sastoji u pokušaju elevacije bulbusa kod pogleda prema

gore što, ukoliko nema zapreke zbog uklještenja mišića u fraktumoj pukotini, omogućava puni opseg kretanja bulbusa. Ukoliko se bulbus pincetom ne može povući prema gore, test je pozitivan, znači da postoji fizička zapreka za to.

U postavljanju dijagnoze od velike pomoći su nam rentgenski snimci na kojima se može vidjeti mjesto i vrsta frakture koštanih zidova orbite. Međutim, kompjuterizirana tomografija to prikazuje još tačnije i sa više detalja, tako da se na CT snimci može tačno prikazati ukliješteni mišić u maksilarnom sinusu. CT snimanje treba napraviti čim prije, jer često, rutinsko rentgensko snimanje je negativno, uprkos evidentne frakture dna orbite.

Liječenje blow-out fraktura u ranoj fazi nije preporučljivo zbog opsežnog krvarenja i edema orbitalnog sadržaja, ali ga ne treba niti odgađati predugo, duže od dvije ili tri nedjelje, radi mogućih ireverzibilnih promjena u smislu oživljavanja i fibroze tkiva. Operativni zahvat se sastoji u primjeni koštane ili plastične transplantacije.

47

POVREDE MEKANlH DIJELOVA ORBITEPovrede intraorbitalnog sadržaja nastaju kao

posljedica fraktura zidova orbite, penetracije stranih tijela i contrecoup efektom kada dolazi, prije svega, do povrede krvnih žila, a koštani zidovi

ostaju bez promjena. Uslijed kompresije krvi na okolne mišiće i nerve, javlja se poremećaj motiliteta, kao i smanjenje

senzibiliteta korneje s pojavom ulkusa.

Kod teških povreda orbitalnog sadržaja može doći do rotacije oka i do avulzije optikusa kada se on otkida od bulbusa obično na skleralnom prstenu, a mogu biti ledirane pojedine grane za bulbomotore. Mogu biti povrijeđeni i senzorni živci.

Krv iz orbite se sporo resorbira, obično do mjesec dana. Nisu rijetki slučajevi stvaranja hemoragičnih cisti koje treba punktirati. Veoma rijetko poslije povrede može doći do traumatske aneurizme na oftalmičkoj arteriji koja uzrokuje pulzirajući egzoftalmus.

Povreda suzne žlijezde i povrede suznih odvodnih kanala javljaju kod fraktura medijalnog zida orbite kada odlomljeni koštani fragmenti mogu da laceriraju suznu vrećicu s pojavom purulentnog dakriocistitisa iz koga se može razviti fistula. Ukoliko su oštećeni kanalikuli, nastaje epifora.

Liječenje se sastoji u operativnoj rekonstrukciji suznih puteva.

48

9. BOLESTI KAPAKAKapci su jako izloženi mnogobrojnim oboljenjima, koja su česta i raznovrsna uključujući tu i

različite načine povređivanja. Oboljenja mogu biti lokalne prirode ili povezana s raznim sistemskim, metaboličkim, toksičnim, alergijskim i ostalim oboljenjima.

9.1. KONGENITALNE MALFORMACIJE KAPAKAkongenitalne malformacije mogu se izraziti kao

poremećaj u strukturi kapaka poremećaj oblika poremećaj položaja kapaka.

Coloboma palpebrae – najčešća kongenitalna anomalija na kapcima. Može se javiti kao samostalno oboljenje ali i udružen s drugim malformacijama. Defekt ili kolobom kapaka zahvata uglavnom sve slojeve. Stoga je kornea izložena isušivanju.

Liječenje je isključivo hirurško. Kapak je potrebno rekonstruirati. Tarzus rekonstruiramo slobodnim transplantatom nosnog septuma, a vanjsku lamelu lokalnim režnjem kože.

Epicanthus - kožni nabor koji prekriva unutarnji očni ugao. Epikantus se normalno javlja kod žute i crne rase. Ukoliko se javlja kod bijele rase, može da bude znak mongoloidizma. Veoma rijetko ide udruženo s drugim anomalijama oka kao što su strabizam, ptoza i blefarofimoza (Wardenburgov sindrom).

Liječenje: kod manjeg epikantusa nije potreban operativni zahvat. Ukoliko je epikantus velik, tada se ta malformacija rješava hirurški, ali tek kada osoba uzraste.

Telecanthus povećana udaljenost između kapaka na unutrašnjem uglu – suprotno od epikantusa.

Epiblepharon predstavlja kožni nabor koji se stvara na gornjem kapku. Uzrok ove malformacije jeste u hvatištu dizača kapka (m. levator palpebrae sup.). Ovaj mišić se obično hvata na gornji tarzus. Kod ove malformacije hvatište je više pomaknuto rubu kapka.

Blepharophimosis je stanje kada postoji skraćenje očnog rasporka (valjda rime oculi). Veoma često je udružen sa epikantusom i telekantusom. Liječenje je Kirurško.

Entropium i ectropium se mogu javiti kao kongenitalne anomalije. Liječe se isključivo operativno. Kod ektropiuma potrebno je skratiti dužinu ruba donjeg kapka ali postoje i druge metode.

Ptosis palpebrae superioris u vidu spuštenosti gornjeg kapka se javlja i kao kongenitalna anomalija. Može biti jednostrana ili obostrana, parcijalna ili totalna.

Liječenje je hirurško. Levator palpebre se skraćuje.

9.2. OTOCI KAPAKA (OEDEMA PALPEBRARUM)Sama građa kapaka pokazuje njihovu sklonost edemu jer u kapku postoji subkutano rahlo vezivo

koje je sklono bubrenju. Uzroci edema mogu biti lokalne prirode, kao što su povrede ili upale kod sistemskih, metaboličkih i drugih oboljenja.

Otečeni kapci su obično zadebljani, pa se ne mogu otvoriti aktivno, a nekad ni pasivno. Otvor

49

kapaka se potpuno zatvori pa treba učiniti veliki napor da bi se izvršio pregled, najčešće ekarterom.Edeme kapaka možemo podijeliti u dvije grupe: neupalni i upalni.

NEUPALNI - HLADNI EDEMI (OEDEMA FRIGIDUM)Zovu se još i hladni edemi zbog toga što uz izražen edem kapaka imamo i hladnoću kože. Koža

je hladna, blijeda i tjestasta. Edemi se javljaju obostrano. Etiologija je raznovrsna i najčeće se radi o kvs i bubrežnim bolesnicima, o nekim alergijskim oboljenjima (oedema angioneuroticum - Quincke) ili zastoju limfe. Ovi edemi se mogu povući ne ostavljajući nikakvog traga.

U liječenju je potrebno liječiti osnovno oboljenje. Lokalno obično apliciramo obloge od 3% borne kiseline nekoliko puta dnevno.

UPALNI - TOPLI EDEMI (OEDEMA CALIDUM)Zovu se još i topli edemi. Nastaju najčešće uslijed lokalnih upala kao i posljedica povreda oka.

Edem se može javiti i poslije upale okolnih organa kao npr. kod upale nosa, sinusa, zuba, suzne kesice, suzne žlijezde, celulitisa, tenonitisa, tromboze kavernoznog sinusa itd.

Koža kapaka je bolna na dodir, topla, crvena. Kapak je otežan i pada prema dolje, teško se otvara.

Uz lokalni edem kod povrede etmoidalnog sinusa pod kožom kapaka nakuplja se zrak iz šupljina etmoidalnog sinusa i tada uz lokalni edem kod palpacije osjetimo pod prstima pucketanje zraka.

Liječenje je potrebno usmjeriti u pravcu osnovnog oboljenja, a lokalno aplicirati 3% otopinu borne kiseline nekoliko puta dnevno.

HEMATOMI KAPAKA (HAEMATOMA PALPEBRARUM)Radi se o krvnom podlivu u području korijuma ili potkožnog tkiva a nastaje najčešće poslije tupe

traume. Osim traume hematom može nastati i kod nekih krvnih diskrazija. Kapci su zatvoreni, crveni, krvlju podliveni. Rima palpebrarum je iščezla. Aktivno otvaranje kapaka je onemogućeno..

Ovo stanje ne zahtijeva posebno liječenje jer se krv spontano resorbira za dvije do tri nedjelje. Treba liječiti osnovnu bolest, pogotovo kada je riječ o diskrazijama. Inače mogu se ordinirati oblozi 3% borne kiseline.

Brille hematom - specifične geneze znak povrede kavernoznog sinusa.

ALERGIJSKE MANIFESTACIJE NA KAPCIMAOve se promjene obično javljaju pod kliničkom slikom kontaktnog dermatitisa ili ekcema (eczema

palpebrarum). Poslije aplikacije različitih oftalmoloških preparata u vidu kapi ili masti kod nekih bolesnika nastaju alergijske reakcije na kapcima i konjuktivama kapaka. Obično se javlja svrbež, povećana sekrecija, koža kapaka je crvena i vlažna.

Slične promjene mogu nastati kada se neki alergeni unesu putem hrane ili nekih medikamenata. Ekcem kapaka se može pojaviti kod slabo hranjene i slabo njegovane djece. Bolest ne zahvata samo kapke, nego i okolne dijelove kao što su nos, uši, lice, konjuktive.

U liječenju treba prekinuti s primjenom lijekova ili drugih alergena za koje se drži da je izazivač alergijskih manifestacija. Ordiniraju se kalcijevi preparati, antihistaminici i kortizonski preparati lokalno, u vidu kapi i masti, uz sve ostale higijensko-dijetetske mjere.

9.3. VIRUSNA OBOLJENJA KAPAKA

HERPES SIMPLEX KAPAKADosta je često virusno oboljenje oka (kornea) i adneksa (kapci). Na koži kapaka javljaju se

žućkasti mjehurići koji pucaju i secerniraju, a koža zahvaćena herpesom je crvena, vlažna i bolna. Oboljenje izaziva virus herpes simpleksa.

50

U liječenju se ordiniraju virostatici Acyclovir, Virolex, Zovirax, uz velike doze vitamina B.

HERPES ZOSTER OPHTHALMICUSZahvata područje i širi se putem n.ophtalmicusa. Zahvata kožu oko oka korneje, ali i kožu čela i

nosa. Oboljela koža je crvena, bolna, edematozna i vlažna. Javljaju se vezikule a kasnije i pustule koje pucaju i secerniraju. Postoji i nekrotična i hemoragična forma.

U liječenju se daju virostatici uz analgetike i vitamine B grupe.

MOLLUSCUM CONTAGIOSUMNa koži kapaka i lica javljaju se bradavičaste formacije upupčene na vrhu. Na konjuktivama

imamo pojavu folikularnog konjunktivitisa. Liječenje se obično sastoji u izljuštenju bradavičaste formacije uz primjenu dijatermokoagulacije.

VERRUCAENa rubovima kapaka, ali može i na drugim dijelovima kapka javljaju se bradavičaste formacije koje

alergijskim i toksičnim dejstvom - izazovu i promjene na konjunktivi. Izazivač ovog oboljenja je tzv. Papova virus. Lječenje se provodi obično ekscizijom bradavica uz dijatermokauterizaciju.

VARICELLAU nekim slučajevima varičela može dati komplikaciju i na očima (4%). Na koži kapaka javljaju se

mjehurići. Slične promjene javljaju se na konjunktivi i kornei. Upala se može komplicirati upalom n. opticus-a, paralizom bulbomotora, ali može nastati i pupilotonija. Liječenje se sastoji u lokalnoj primjeni virostatika prema ranijom shemi.

VACCINA PUSTULAEPrilikom vakcinisanja djece protiv velikih boginja moguće je da se vakcina prenese na kapke i

bulbus. Promjene koje nastaju na kapcima identične su promjenama koje nastaju na mjestu vakcinacije. Obično te promjene ostavljaju velike ožiljke. Ukoliko su promjene i na kornei, tada može vidna oštrina da bude bitno ugrožena zbog stvaranja ožiljaka na kornei.

Sto se tiče liječenja na prvom mjestu su preventivne mjere. Ukoliko već dođe do manifestacije oboljenja na kapcima i bulbusu, tada se ordiniraju virostatici lokalno i per os prema ranijoj shemi.

9.4. BAKTERIJSKE UPALE

FURUNCULUS PALPEBRAEGnojna upala žlijezda kapaka i okolnog tkiva. Kapak je jako edematozan, spušten, bolan, rima

palpebrarum je zatvorena a aktivno otvaranje kapaka je onemogućeno. U središtu furunkula nalaze se gnojne mase koje mogu spontano perforirati. Regionalne limfne žlijezde su povećane.

Treba skrenuti pažnju da svi gnojni procesi koji su locirani iznad gornje usne mogu biti veoma loše a ponekad i fatalne prognoze, stoga što se krv iz tog područja usmjerava prema orbitama, moždanim ovojnicama kao i sinusu kavernozusu.

U liječenju se ordiniraju visoke doze antibiotika per os i pareneteralno uz aplikaciju toplih obloga, a kada se stvori kolekcija gnoja onda je indicirana incizija s drenažom.

FLEGMONA l APSCES Predstavlja difuznu gnojnu upalu kapaka s kliničkom slikom i simptomatologijom, koja je slična

gore opisanim promjenama samo što je čitav tok brži i burniji. Terapija je - antibiotika peroralno i parenteralno indicirana je široka incizija sa drenažom - voditi

računa o tome da se ne povrijedi musculus orbicularis oculi, i druge strukture. Inciziju treba raditi

51

paralelno s rubom kapaka ili rubom orbite.

ERIZIPEL (ERISIPELAS)Crveni vjetar može zahvatiti i kapke. Klinička slika je ista kao na drugim dijelovima kože. Od

komplikacija - propagiranje oboljenja prema orbitama i meningama. Liječi se isto kao što se liječi ovo oboljenje na nekoj drugoj lokaciji.

ANTRAKS (PUSTULA MALIGNA)Uglavnom se javlja kao profesionalno obljenje kod mesara, kožara i drugih sličnih profesija, iako

je ono moguće i u drugim profesijama. Klinička slika identična je kliničkoj slici maligne pustule druge lokalizacije. Uzročnik oboljenja je bacilus antracis. Oboljenje karakterizira sklonost ka stvaranju opsežnih ožiljnih promjena. Uz ostalo, liječenje koje je identično liječenju antraksa na drugom mjestu sa plastičnim operacijama na kapcima radi otklanjanja ožiljnih deformiteta, na prvom mjestu ektropijuma.

LUES KAPAKA (LUES PALPEBRAE)Danas je rijetko. Može se javiti u sva tri klinička stadija. Obično se javlja u obliku ulcus durum.

Dijagnozu postavljamo nalazom treponeme,. Uz lokalni nalaz obično imamo i bezbolni regionalni otok limfnih žlijezda. Oboljenje je sklonostvaranju opsežnih ožiljnih promjena.

TUBERKULOZA (TUBERCULOSIS)Tuberkuloza kapaka može se javiti u nekoliko kliničkih oblika. Može se javiti u obliku lupus

vulgaris kada se sa kože lica bolest širi prema kapcima. Sanacijom oboljenja nastaju opsežne ožiljne promjene. Međutim, tuberkuloza kapaka može se javiti i pod slikom skrofuloderme (tuberculosis cutis coliquata) koju karakterizira nastajanje abscesa u subkutisu. Nadalje, tuberkuloza se može manifestirati i kao tuberkulozni tarsitis. Liječenje je identično liječenju tuberkuloze drugih lokalizacija.

UPALE RUBOVA KAPAKAUpale rubova kapaka su dosta česta oboljenja. Etiologija je polimorfna. Dosta se često javlja kod

osoba koje su konstitucionalno predisponirani. I refrakcione anomalije (hipermetropija i astigmatizam) mogu imati svog udjela u nastanku blefaritisa. Nehigijenski uvjeti, štetni utjecaj dima i prašine, hipovitaminoze kao i neka hronična oboljenja u organizmu mogu za posljedicu imati upalu kapaka. Poznato je da kod ljudi koji boluju od šećerne bolesti nastaju česte, recidivirajuće i tvrdokorne upale kapaka. Postoji veliki broj kliničkih formi upala kapaka, a mi ćemo spomenuti samo neke od njih, i to one koje se najčešće javljaju.

BLEPHARITIS SQUAMOSA Spada u grupu najblažih upala kapaka. Najčešći uzrok su refrakcione anomalije kao i

konstituciona predispozicija. Bolesnici - često treptanje, žućkastu sekreciju, osjećaj žarenja i stranog tijela. Rubovi kapaka su crveni a po rubovima silne sedefaste ljuspice koje se ljušte. Primijećeno je kod ovih bolesnika perutanje na koži kosmatog dijela glave, kao i seboreja. U terapiji se savjetuju higijensko-dijetetske mjere. Treba korigirati refrakcione anomalije. Uz vitaminoznu terapiju potrebno je ordinirati antiseptične kapi i masti (ung. 1% Acidi salycilici).

BLEPHARITIS ULCEROSA Ovdje se radi o težem obliku upale kapaka. Najčešći uzročnik je stafilokok. Upaljeni su rubovi kapaka ali su zahvaćene i žlijezde kapaka kao što su Meibomove, Mollove i Zeissove, odnosno folikuli trepavica. Rubovi kapaka su neravni, crveni, zadebljali. Cilije ispadaju i nastaju mjesta koja su bez trepavica (madarosis). Ostale cilije su slijepljene. Na kapcima se vide

52

ulkusi koji su ispunjeni gnojnim sadržajem. Ove promjene mogu dovesti do izvrtanja rubova kapaka i trajnih deformiteta. Oboljenje je tvrdokorno, dugo traje i liječi se godinama. Potrebno je odstraniti gnojne i nekrotične mase s rubova kapaka i premazati ih antiseptičnim mastima. Inače treba ordinirati antibiotike prema antibiogramu u vidu kapi i masti, nekoliko puta dnevno.

BLEPHARITIS ANGULARIS Izazivač ovog oboljenja je bacilus po Morax-Axenfeldu. Obično zahvati vanjske rubove kapaka. Koža vanjskih uglova očnih kapaka je crvena, vlažna. Konjunktive su hiperemične. Bolest je tvrdokorna i ne reagira na uobičajenu antibiotičku terapiju. Koristi se mast Zinci sulfati, odnosno Aluminium crudum. Treba tuširati konjuktive kapaka i prelazne brazde 1% otopinom srebrenog nitrata.

9.6. UPALE ŽLIJEZDA KAPAKA

HORDEOLUMOvo je dosta često oboljenje, pogotovo kod dijabetičara. Uglavnim je uzrokovan stafilokokama.

Hordeolum externum - radi se o akutnoj, ograničenoj, gnojnoj upali Mollovih i Zaissovih žlijezda.

Hordeulum internum – ako je akutna upala zahvatila i Meibomove žlijezde. Ukoliko se u isto vrijeme javlja vise istih upalnih žarišta, tada govorimo o hordeolozi.

Kod pregleda vidimo čvorić koji je bolan uz jako izražen otok kapaka a centralni dio žućkasto prosijava. Ponekad hordeolum spontano perforira i tada je bol manja. Unutarnji hordeolum ima težu kliničku sliku.U liječenju se ordiniraju antibiotske kapi i masti više puta dnevno. Preporučljivi su topli suhi oblozi. Kada se stvori kolekcija gnoja, treba hordeolum incidirati.

CHALAZIONKod halaciona se radi o hroničnoj, ograničenoj, gnojnoj upali Maibomovih žlijezda. Obično na donjem ili gornjem rubu kapka ili dalje od

rubova kapaka javlja se bezbolan čvorić veličine zrna graška ili veći. Kod palpacije nema boli. Koža nad halacionom je pomična. Ukoliko evertiramo kapak, vidjet ćemo u području halaciona žućkasto-crvenkasto prosijavanje Meibomovih žlijezda. Može trajati mjesecima.

Uzrok ovog oboljenja je obično začepljenje izvodnih kanala Meibomovih žlijezda koje se naknadno inficiraju.

Liječenje je isključivo hirurško. S unutarnje strane kapka napraviti vertikalni rez i granulaciono tkivo ekskohleirati. Ukoliko i poslije korektno izvršene operacije halacion recidivira, potrebno je pomisliti na mogućnost malignog tumora Meibomovih žlijezda kada je neophodno uraditi i patohistološki nalaz.

9.7. POREMEĆAJI POLOŽAJA l POKRETLJIVOSTI OČNIH KAPAKA

ANKYLOBLEPHARONPotpuno i parcijalno sraštenje kapaka. Može biti kongenitalno prirode, kada uz sraštenje kapaka

53

nalazimo i nerazvijenu očnu jabučicu (kryptophthalmus). Međutim, ankiloblefaron može biti i stečen poslije teških povreda ili kauzoma. Liječenje je isključivo hirurško.

BLEPHAROPHIMOSISKongenitalno. Međutim, dešava se da kod starijih ljudi, zbog toga što je koža izgubila svoj

elasticitet, razvlači se i prelazi s vanjske strane rub kapka. Na taj način dobija se utisak da je horizontalni dijametar kapaka skraćen, iako to ne stoji.

SYMBLEPHARONSimblefaron najčešće imamo poslije teških oštećenja bazama ili kiselinama kao i poslije teških

povreda. Konjunktiva kapaka je srasla sa konjunktivom bulbusa. Može biti totalni ili parcijalni. Liječenje je isključivo operativno.

ENTROPIUMU normalnim uvjetima rubovi kapaka se priljubljuju uz očnu jabučicu i to je fiziološki položaj

rubova kapaka. Kod entropiuma se radi o uvrtanju ruba kapka prema očnoj jabučici. U tom slučaju trepavice su usmjerene prema konjunktivi i kornei izazivajući erozije a ponekad i ulkuse na kornei. Struganje trepavica po konjunktivi i kornei naziva se trichiasis.

ENTROPIUM SPASTICUM – kod djece koja imaju česte upale na očima uslijed kojih dolazi do grča orbikularnog mišića i uvrtanja rubova kapaka prema unutra. kod starijih ljudi zbog smanjivanja očne jabučice te se rub kapka slijedeći bulbus uvlači prema unutra.

ENTROPIUM CICATRICEUM – Nastaje, uglavnom, poslje teških oštećenja kapaka i konjuktive, kao što su kauzome, povrede, pemfigus, trahom i mnoga druga oboljenja.

U liječenju kod blažih oblika entropiuma sa trihijazom treba pokušati s povlačenjem ruba kapka i fiksaciju s flasterom. Trihijazu manjeg obima možemo riješiti odstranjivanjem trepavica s pincetom kao i elektroepilacijom. Povremeni efekat se može postići i davanjem 2% otopine Novocaina u m. orbicularis oculi.

Trajno rješenje se može postići samo plastičnom operacijom i vraćanjem ruba kapka u njegov fiziološki položaj. To postižemo ovalnom kožno-orbikularnom ekscizijom čiji je krajnji efekt vraćanje kapka u njegov normalni položaj.

ECTROPIUMObrnuto stanje od entropijuma je ektropijum. To je stanje kada je rub kapka izvrnut prema vani.

U tom slučaju kapak ne priliježe uz bulbus pa se i bulparna i palpebralna konjunktiva isušuju. To bolesnik doživljava kao stalnu iritaciju, suzenje, pečenje, osjećaj stranog tijela a konjunktive su stalno hiperemične. I ovdje postoji više uzroka nastanka ektropijuma.

ECTROPIUM SPASTICUM - nastaje kod česte upale kapaka i pretežno kod mlađih ljudi, ECTROPIUM CICATRICEUM - obično poslije opsežnih ožiljnih promjena pa koži kapaka i lica

kod povreda, tumora, upale, pemfigusa, antraksa, tuberkuloze i luesa kože, ECTROPIUM PARALYTICUM - poslije paralize nervus facialisa ECTROPIUM SENILE - uglavnom kod starijih ljudi uslijed mlohavosti kože i mišića očnih

kapaka.

Treba liječiti osnovnu bolest. Kod senilnog ektropijuma, ako je blaže forme, preporuča se lagana masaža rubova kapaka uz vraćanje rubova kapaka na bulbus. Kod ožiljnog ektropijuma treba ekscidirati ožiljke, po potrebi transplantirati kožu, rekonstruirati kapak uz plastičnu operaciju koja ima za cilj skraćivanje ruba kapka i priljublji-vanje uz bulbus. Kod paralitičkog ektropijuma, obično

54

se radi operacija skraćivanja ruba donjeg kapka s ciljem priljubljivanja ruba kapka uz bulbus.

BLEPHAROSPASMUSRadi se o stanju grčevitog zatvaranja kapaka. Grčevi mogu biti klonični i tonični. Kod kloničnog

grča se radi o kontrakciji pojedinih mišićnih snopova ili cijelog mišića. Klonični grč pojedinih snopova zove se FIBRILATIO. Javlja se obično kod nervoznih i premorenih osoba. Liječenje je odmor. Kod nervozne djece može se javiti klonični grč cijelog musculus orbicularisa. Ovaj grč se može javiti i kod djece koja imaju parazite u crijevima ili koja nose naočare (refrakciona anomalija). U liječenju treba otkloniti uzrok.

LAGOPHTHALMUSStanje koje nastaje kada se gornji kapak ne može spustiti. Oko je stalno otvoreno i takvo oko se

zove "ZEČIJE OKO". Najčešći uzrok je paraliza nervus facialisa. Kornea i konjunktiva nisu zaštićene, one se isušuju. Oko je crveno, stalno suzi. Na kornei je moguća upala pa nastaje keratitis e lagophthalmo. Prilikom spavanja, obično očna jabučica ide prema gore. Kod lagoftalmusa u snu ostaje nepokrivena donja trećina korneje sa svim posljedicama.

U liječenju treba zaštititi korneu nekom antibiotskom masti ili masti 3% borne kiseline, pogotovo noću. Inače, treba liječiti osnovno oboljenje. U težim slučajevima potrebno je trajno riješiti zatvaranje oka. Najčešće se to postiže operacijom zatvaranja rime palpebrarum koja se zove BLEPHARORAPHIA.

PTOSISGornji kapak je u cijelosti ili djelimično spušten, tako da je podizanje gornjeg kapka aktivno

onemogućeno. U kliničkoj slici vidimo da je gornji kapak spušten. Rub kapka prekriva zjenično područje tako da ukoliko pacijent želi vidjeti, mora podignuti glavu. Rima palpebrarum je sužena. Čelo je obično nabrano zato što bolesnici kontrakcijom čeonog mišića pokušavaju podići gornji kapak.

Ptoze po svom porijeklu mogu biti urođene i stečene.UROĐENE PTOZE su uglavnom obostrane. Naslijeđuju se dominantno. Obično se radi o hipoplaziji

levatora palpebre. Dijele se na nekoliko podgrupa: jednostavne, udružene sa drugim anomalijama, udružene s oftalmoplegijama i sinkinetične ptoze (ovdje je funkcija podizača kapka uredna ali se radi o paradoksalnoj inervaciji).

STEČENA PTOZA može biti jednostrana ili obostrana. Nastaje zbog lezije nervus oculomotoriusa i stoga može biti udružena s poremećajima funkcije mišića koje inervira nervus. Može biti zahvaćen i m. sphincter pupillae. Lezijom vratnog simpatikusa može nastati djelimična ptoza. Radi se o Claude-Bernard-Hornerovom sindromu koga karakterizira mioza, ptoza i enoftalmus.

Obično se intervenira na podizaču gornjeg kapka u smislu skraćivanja njegove insercije ili liga-turom koja se može povremeno korigirati.

9.8. TUMORI OČNIH KAPAKAKapci su građeni od različitih tkiva i svako od tih tkiva može da daje osnovu za razvoj malignog ili

benignog tumora. Stoga su tumori kapaka najmnogobrojni-ji u oftalmologiji, i mogu biti različitog porijekla i to epitelijalnog, pigmentnog, mezenhimalnog, limforetikularnog, vaskularnog, neurogenog, metastatskog te tumori poremećenog razvoja.Tumori epitela kože mogu biti benigni, prekancerozni i maligni.

Benigni tumori - fibrom, miom, dermoidna cista, hemangiom, papilom, i drugi. Treba spomenuti ksantelazmu kapaka koja predstavlja nakupinu lipoidnih supstanci,a ima izgled

krila. Obično ide sa oboljenjima jetre i hiperholesterinemijom.

Prekanceroze - ne predstavljaju maligna oboljenja. U starosti mogu maligno alterirati. Čim neka veruka, nevus ili cornu cutaneum u starijim godinama počinje mijenjati svoj izgled, treba ga na

55

vrijeme ekscidirati i poslati na patohistološki nalaz.

Maligni tumori – Bazocelularni karcinom se javlja u 80% slučajeva svih malignih tumora kapaka. Klinička

slika u početku nije karakteristična. Obično se javlja kao crvenkasto-žućkasti tumor koji kasnije egzulcerira a ivice su bedemaste. Brzo se širi u dubinu kapka prema orbiti. Ne metastazira i ne zahvala regionalne limfne žlijezde.

Planocelularni karcinom počinje u epidermisu. Širi se limfnim putem, zahvata regionalne limfne žlijezde i metastazira.

Adenokarcinom Meibomovih žlijezda može se zamijeniti s halacionom. Stoga, ako smo lege artis odstranili halacion a on ponovo recidivira, treba pomisliti na ovaj karcinom.

Melanomi kapaka se javljaju u različitim kliničkim slikama. Metastaziraju u udaljena područja limfogeno i hematogeno.

Liječenje: posebna pažnja se mora obratiti na dijagnosticiranje benignih tumora, prekanceroza i malignih tumora. Nema egzaktne dijagnoze bez potvrđenog pozitivnog patohistološkog nalaza. Manji tumor se ekscidira in toto do u zdravo tkivo. Defekt koji nastaje odstranjenjem tumora mora se šivati po slojevima. Ukoliko je tumor uznapredovao, uz radikalnu eksciziju, apliciramo rendgen i radijum zračenje te citostatike. Nažalost, veliki broj operacija se završava enukleacijom očne jabučice i egze-nteracijom orbite.

56

10. BOLESTI SUZNOG APARATA

Suze su produkt suzne žlijezde. Pomiješane s mucinom kao i masnim supstancama iz Meibomovih žlijezda čine zaštitni film koji štiti oko. Inače su bistra, slankasta tekućina, koja sadrži oko 1-1,5% soli, 0,6% bjelančevina, glukozu, mokračnu kiselinu kao i baktericidni lisozim.

Sekrecija suza stoji pod direktnim uticajem vegetativnog nervnog sistema.Ovaj sistem regulira psihogenu i reflektornu sekreciju suza. Izračunato je da suzna žlijezda u normalnim uvjetima dnevno secernira oko 16 kapi suza. Suze teku iz lateralnog očnog ugla prema medijalnom. Otjecanje suza iz oka odigrava se usisnim mehanizmom u kojem učestvuju Homerov mišić i plica semilunaris Hassneri koja se nalazi u nosnoj šupljini. Taj mehanizam otjecanja suza iz suznih puteva pokreće musculus orbicularis oculi koji se kontrahira a njegove niti okružuju izvodne kanaliće. Dolaskom suza u suznu vrećicu, ona se širi i na taj način se stvara negativni pritisak. Taj negativni pritisak usisava suze. Popuštanjem kontrakcije orbikularnog mišića suzna vrećica kolabira i na taj način potiskuje suze u nosno-suzni kanal. Oko 25% suza obično ispari. U suzni kanal prelazi 75% a višak suza prelijeva se preko rubova kapaka. Potrebno je poznavati kliničku sliku "suhog" i "vlažnog" oka.

Suho oko nastaje u svim onim slučajevima gdje nema dovoljno suza. Oko je suho. Javlja se osjećaj suhoće, peckanja, žuljanja te osjećaj stranog tijela. Uslijed nedostatka suza konjunktiva i kornea se isušuju i nastaje keratoconjunctivitis sicca.

Neki od uzroka suhoće su smanjena produkcija suza kao npr. kod hipofunkcije suzne žlijezde, zatim povećano isparavanje (kod lagoftalmusa kapak se ne može spustiti), kod ožiljnih promjena na konjuktivama (poslije hroničnih upala kao što su trahom, tbc, lues, antraks i dr.), poslije težih kauzoma, neka sistemska oboljenja (Miculiczeva bolest, M. Besnier-Boeck-Schauman), Sjoegrenova bolest (keratoconjunctivitis sicca), kod lezije aferentnih niti I, II i III grane nervus trigeminusa i kod prekida aferentnih niti zbog blokade nervus facialisa.

Vlažno oko ima višak suza koje se prelijevaju preko lica i daju utisak vlažnog oka. Suzenje oka naziva se epiphora čiji razlozi mogu biti raznovrsni kao što su upale konjunktive, korneje, irisa i cilijarnog tijela, zatim neke anomalije promjene položaja kapaka a naročito rubova kapaka (ectropium, entropium, trihijaza), strana tijela konjunktive i korneje, povrede oka (kontuzione i perforativne), napad akutnog glaukoma, neka meteorološka stanja (vjetar, kiša, bijelina snijega) kao i razna emotivna stanja (radost, žalost, bol).

Razlikujemo bolesti sekretornog i ekskretornog dijela suznog aparata.

10.1. OBOLJENJA SEKRETORNOG DIJELA SUZNOG APARATANajčešća oboljenja su kongenitalne anomalije, povrede, upale i tumori.

KONGENITALNE ANOMALIJE SUZNE ŽLIJEZDE Aplazija suzne žlijezde je stanje kada se suzna žlijezda uopće nije razvila (alacrimia). Hipoplazija suzne žlijezde je stanje koje karakterizira nedovoljna razvijenost suzne žlijezde. Atipični položaj suzne žlijezde (ptosis glandulae lacrimalis). Fistula glandule lacrimalis gdje je izvodni kanal na atipičnom mjestu na koži gornjeg kapka. Smanjena sekrecija akcesomih suznih žlijezda (Krause i Wolfring).

POVREDE SUZNE ŽLIJEZDEOve povrede će biti obrađene u posebnom poglavlju. Treba istaći da te povrede i nisu tako rijetke i

obično su udružene s povredama kapaka, orbite, glave i sinusa. Ove povrede treba obraditi po svim pravilima traumatološke doktrine. Poslije povrede suzne žlijezde često nastaju fistule kada žlijezdu treba ekstirpirati a fistulu zatvoriti.

UPALE SUZNE ŽLIJEZDEMogu biti akutne i hronične. Infekcija može nastati metastatski iz nekog udaljenog žarišta, zatim

egzogeno preko izvodnih kanalića i iz okoline per continuitatem.

57

DACRYOADENITIS ACUTA

Opšti poremećaji - povišena temperaturu, tresavica, ubrzana sedimentacija i limfadenitis preaurikularnih i retromandibularnih žlijezda.

U lokalnom statusu vidimo da je jako izražen trijas - blefarospazam, fotofobija i epifora. Koža gornjeg kapka je edematozna, crvena, topla a rub gornjeg kapka karakterističan izgled izvinutog slova "S". Upaljeno područje je bolno. Ako uspijemo vidjeti suznu žlijezdu, ona je sukulentna i povećana.

U diferencijalnoj dijagnozi treba misliti na hordeolum, halacion ili apsces kapka. Konzervativno liječenje se sastoji u davanju antibiotika u kapima i mastima nekoliko puta dnevno,

a prema težini slučaja i parenteralno. Topli oblozi 3% ac. borici nekoliko puta mogu imati povoljno djelovanje. Hirurška intervencija - incizija i evakuacija gnoja.

DACRYOADENITIS CHRONICA

Može nastati iz akutne upale, ali može i od samog početka početi s hronicitetom. Simptomi su manje izraženi, nema burnosti. Na gornjem kapku vidimo deformitet u vidu izvinutog slova S. Kod palpacije žlijezda obično nije bolna. Najčešći uzrok je tbc, lues i trahom. Diferencijalno dijagnostički treba misliti na halacion, tumor ili hordeolum.

Ukoliko je došlo do ožiljnih promjena, suznu žlijezdu treba ekstirpirati. Pošto je sekrecija suza smanjena ili ne postoji uz ostalu antibiotičnu i etiološku terapiju treba ordinirati umjetne suze (Ocutal 3-4x dnevno).

OKULOSALIVATORNI SINDROMI

MORBUS MICULICZ predstavlja zajedničko oboljenje - upalu suzne i parotidne žlijezde. Oboljenje je simetrično, nepredvidivog toka. Vodeći simptom je suhoća oka i usta. Povećane su sublingvalne žlijezde. Etiologija je nepoznata, spominju se tbc, lues kao i neka endokrina oboljenja. Liječenje je simptomatsko.

SYNDROMA MICULICZ nije samostalna bolest. Obično se sreće kod nekih sistemskih bolesti kao što su leukemija, limfogranulomatoza, sarkoidoza i dr. Kod postavljanja dijagnoze treba ispitati cijeli organizam, jer je to veoma često samo manifestacija nekog oboljenja koje zahvata cijeli organizam. Liječenje je simptomatsko. U nekim slučajevima se preporuča rentgen zračenje i operacija suzne žlijezde u smislu ekstirpacije.

ZAUŠNJACI (Mumps, Parotitis epidemica). Radi se o virusnoj bolesti gdje uz tjestast edem pljuvačnih i suznih žlijezda imamo suhoću oka i usta. Virus možemo naći i u pljuvački, testisu, ovariju, likvoru i suzama. Liječenje je simptomatsko.

DACRYOADENITIS SUPPURATIVA . Radi se o gnojnoj upali suznih i često pljuvačnih žlijezda. Infekt može propagirati prema orbiti. U liječenju se koriste antibiotici a ponekad i operacija (incizija).

MORBUS SJOEGREN . Dominiraju simptomi suhoće oka i usta. Bolest nastaje zbog atrofije suzne žlijezde. Suhoća zahvata i ostale sluznice: nos, vulvu i ždrijelo. Oko je suho (keratoconjunctivitis sicca). Konjunktive kapaka i bulbusa su hiperemične a na kornei imamo obično erozije, odnosno defekte epitela uz filamentozan sekret (deskvamirane epitelne stanice). Bolest je nepoznate etiologije, a bolesnici često u anamnezi navode neka endokrina oboljenja i reumatizam. Liječenje je uglavnom simptomatsko. Koriste se hormoni, radijum zračenje, fibrolizin i umjetne suze.

TUMORI SUZNE ŽLIJEZDEMogu biti benigni i maligni. Od benignih tumora susrećemo adenom, hemangiom, fibrom kao i

58

pseudotumor kao posljedica upale. Medu malignim tumorima se radi obično o adenokarcinomu i miješanom tumoru suzne žlijezde koji poprima orijaške razmjere. Jako je maligan i brzo propagira u dubinu. Liječenje je hirurško u smislu ekstirpacije tumora. Dolaze u obzir radijum i rentgen zračenje a po potrebi i citostatici.

10. 2. OBOLJENJA ODVODNOG (EKSKRETORNOG) DIJELA SUZNOG APARATA

I ovdje se najčešće radi o kongenitalnim malformacijama, upalama i tumorima suznih kanalića i suzne vrećice.

10.2.1. KONGENITALNE ANOMALIJE SUZNIH PUTEVAMedju njima su

atresio puncta lacrimalis (suzne tačkice nisu uopće razvijene), eversio puncta lacrimalis (suzne tačkice nisu na mjestu), prekomjerne suzne tačkice. fistula i mukokela suzne vrećice, nerazvijen ili jako uzak lakrimalni sakus te prepreke na izlazu suzno-nosnog kanala odnosno Hasnerove valvule.

Sve ove malformacije se rješavaju uglavnom operativnom metodom.

UPALE SUZNIH PUTEVA

CANALICULITIS

To je dosta rijetko oboljenje. Upala može preći sa konjunktive kapaka, može je izazvati i strano tijelo (trepavica). Nisu rijetka gljivična oboljenja. Česta je pojava kod starijih ljudi. Najčešće se radi o gnojnoj upali. Upala se sa gornjih dijelova kanalića brzo širi prema sakusu. Osnovni simptom je epifora s gnojem koji se cijedi iz punkta lakrimalia.

Liječenje je konzervativno sa sondiranjem i prošpricavanjem suznih kanalića. Lokalna aplikacija antibiotskih i steroidnih kapi i masti je uobičajena. Liječenje može biti i operativno kada incizijom kanalikula pokušavamo riješiti problem. U rijetkim slučajevima indicirana je dakriocistorinostomija.

UPALA SUZNE VREĆICE

DACRYOCYSTITIS ACUTA

Dosta je česta akutna upala suzne vrećice koja se javlja 3x češće kod žena. Može nastati poslije dugotrajne upale kapaka. Javlja se i hereditarno i familijarno.

Etiološki - opstrukcija otjecanja suza (promjene na sluznici nosa, smetnje u koštanom kanalu itd.) povrede lica, nosa i orbite, alergijska oboljenja sluznice nosa, upala maksilarnih sinusa, fokalne infekcije i strana tijela u nosu.

Opšti simptomi - temperaturu, tresavicu, sedimentaciju, leukocitozu i limfadenitis. Lokalni nalaz: jak otok kapaka. Kapci su zatvoreni, crveni. U području suzne vrećice palpira

se bolna oteklina koja fluktuira (gnoj). Cilije su slijepljene i govorimo o dacryocystitis acuta phlegmonosa. Flegmona može perforirati pa nastaje fistula.

Konzervativno liječenje velikih doza antibiotika sistemno i loklanlno. Operativno - incizija i antibiotske trake. Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir periostitis i periapikalni apsces.Ne preporuča se sondiranje i proštrcavanje. Moguće su i komplikacije u smislu cellulitis orbitae, panophthalmitis, encephalitis i meningitis.

59

DACRYOCYSTITIS CHRONICA

Ovo oboljenje nastaje uslijed dugotrajnog zastoja u otjecanju suza. U suznim kanalićima obično se nalaze saprofitne bakterije. Kod zastoja suza te bakterije iz saprofitnog stanja prelaze u patogeno i izazivaju gnojnu upalu. Ovo je rijedak primjer kada hronična upala prelazi u akutnu, a ne obratno. Inače, oko je mirno, ali je jako izražena epifora. Ukoliko izvršimo pritisak na vrećicu na suzne tačkice izlazi sluzno-gnojni sadržaj.

U liječenju treba odmah pristupiti prošpricavanju i sondiranju kanala. Suzne kanale ispiramo antibioticima i kortikosteroidima. Ukoliko nemamo efekta, treba izvršiti operativni zahvat (dacryocystorrhinostomia).

DACRYOCYSTITIS NEONATORUM

Upala suzne vrećice kod novorođenčeta se obično u trećoj nedjelji života kada majka primijeti da je dijete nemirno, odbija hranu, iz rasporka se cijedi gnojni sadržaj a trepavice su slijepljene. Pritiskom na suznu vrećicu izlazi gnoj na suzne tačkice.

Uzrok oboljenja je u tome što se nije razvila suzno-nosna komunikacija. Obično se smetnje nalaze u području Hasnerove valvule. Umjesto plike perzistira membrana koja ne dozvoljava otjecanje suza iz oka.

Kod liječenja je potrebno Bowmanovom sondom sondirati kanal i potom, prošpricati otopinom antibiotika i kortikosteroida. S tom intervencijom ne treba žuriti. Treba ordinirati lokalnu terapiju antibiotičnih kapi i masti uz lagahno masiranje područja suzne vrećice. Ukoliko se u roku 6-8 mjeseci stanje ne popravi, potrebno je izvršiti ranije opisane procedure.

TUMORI SUZNE VREĆICETumori suzne vrećice i suznih puteva nisu tako česti. Od benignih tumora mogu biti fibrom,

hemangiom, cista i neki drugi. Od malignih tumora najpoznatiji su karcinomi, sarkomi, granulomi i limfosarkomi.

U simptomatologiji dominiraju suzenje i bezbolni otok u području vrećice. Dijagnoza se postavlja pomoću rentgenskog nalaza - dakricistografije. Liječenje je hirurško i sastoji se u ekstirpaciji tumora u cijelosti.

60

11. BOLESTI KONJUKTIVEUpala konjunktive oka - conjuntivitis je vrlo često očno oboljenje. Uzroci koji dovode do upale

konjunktive su u većini slučajeva vanjski i uzrokovani su direktnim djejstvom na konjunktivu, a mikroorganizmi dospijevaju na nju različitim putevima. Pored mikroorganizama, upalu konjunktive mogu izazvati fizički (toplotna i zražna energija) i hemijski faktori (baze i kiseline), zatim alergijska stanja i neki paraziti.

U konjunktivi je prisutna saprofitna bakterijska flora, koja ne dovodi do upale. Međutim, pod određenim okolnostima, povredi ili nedostatka zaštite lakrimalne sekrecije, mogu i saprofiti dovesti do upale konjunktive. Treba naglasiti da različiti etiološki faktori mogu na konjunktivi dati istu kliničku sliku oboljenja, a isto tako može i isti uzročnik da dade različite kliničke manifestacije.

Normalan izgled konjunktive: nježna, glatka, sjajna, vlažna, svijetlo-ružičasta, kroz nju se na tarzusu naziru žućkaste Meibomove žlijezde i nježne krvne žilice, a na bulbarnoj konjunktivi ocrtavaju se konjunktivalne krvne žile.

Pri pregledu konjunktive potrebno je obratiti pažnju na hiperemiju, eventualnu papilarnu hipertrofiju, folikule, ožiljke i srasline, sekreciju i strana tijela.

Crveno okoOko može da izgleda crveno, a da ne bude upaljeno, zbog krvnih podliva u konjunktivi ili jače

prepunjenosti krvnih sudova konjunktive.Suffusio conjunctivae (Hyposphagma, haemorrhagia subconjunctivalis) je stanje kada se krvni

podlivi javljaju u subkonjunktivalnom vezivnom tkivu, tamno crvene boje i jasno ograničeni. Mogu se javiti pri povredi, kašlju, naporu i opstipaciji, zatim kod starijih osoba zbog sklerotičnih krvnih sudova kada nastaju spontano. Terapija nije potrebna, jer se spontano resorbira za dvije do tri nedjelje bez ikakvih posljedica.

Znakovi upale konjunktive HIPEREMIJA – pojačana prokrvljenost, obično najjače izražena u predjelu prelaznih brazda.

Kod bakterijske infekcije je jasno crvene bojeKod alergijskog konjuktivitisa onda je više mliječnoružičasta

Konjunktivalna injekcija je jasno crvene boje, najintenzivnija je u predjelu tarzusa, krvni sudovi se mogu pratiti, jer se radi o podražaju površnih krvnih sudova. Javlja se kod upale konjunktive.Cilijarna injekcija nastaje zbog podražaja cilijarnih krvnih sudova, koji se nalaze u blizini limba korneje. Najjače je izražena u blizini limba korneje, lividne boje i da se krvni sudovi ne mogu pratiti pošto se radi o dubokokim krvnim sudovima. Ona je znak upale korneje, irisa, cilijarnog tijela ili znak akutnog povećanja intraokularnog tlaka.EDEM KONJUNKTIVE (CHEMOSIS) - konjunktiva je zadebljala, neprovidna i ona je najčešće izražena u predjelu prelazne brazde i bulbarne konjunktive. Nekada otok može biti toliko jak da bedemasto uokviruje korneu kao jastučić (izgled kifle)

PHOTOFOBIA - pacijent teško podnosi svjetlost i zatvara kapke. BLEPHAROSPASMUS - očni kapci su grčevito zatvoreni i spontano se teško otvaraju. EPIPHORA - pojačano suzenje. BOL se opaža u vidu bockanja, peckanja i osjećaja stranog tijela. KONJUNKTIVALNI SEKRET – upaljena konjunktiva stvara više sekreta. Sekret može da bude serozan,

mukozan, mukopurulentan, rjedje hemoragičan. PAPILARNA HIPERPLAZIJA je nespecifična reakcija konjunktive na upalni proces čiju osnovu u

početku čine vaskularne formacije, a poslije se javlja limfoidna infiltracija. Konjunktiva ima izgled poput somota.

FOLIKULI - pri upali konjunktive dolazi do pojave novoformiranog limfnog tkiva s naknadnom

61

vaskularizacijom.

Podjela upala konjunktivePrema etiologiji upale konjunktive mogu se podijeliti na

konjunktivitise infektivnog porijekla (bakterije i virusi), konjunktivitise koji su posljedica alergijskih manifestacija, konjunktivitise izazvane parazitima i endogene konjunktivitise koji su posljedica oboljenja okolnih tkiva.

11.2. KONJUNKTIVITISI INFEKTIVNOG PORIJEKLAOvi konjunktivitisi se dijele u dvije velike skupine: akutne i subakutne, odnosno, hronične

konjunktivitise.Kod akutnog konjunktivitisa nalazimo mnogobrojne patološke promjene na konjunktivi kapaka, dok

kod hroničnog konjunktivitisa lokalni nalaz je oskudan, ali su brojni subjektivni simptomi kod oboljelih.

U grupu akutnih konjunktivitisa spadaju:, i U grupi subakutnih odnosno hroničnih konjunktivitisa spadaju:, i konjunktivitis, a zbog određene

posebnosti u kliničkoj slici i eti-ologiji izdvajaju se, , i.Akutni Subakutni i hronični Posebnost u kl. sliciserozni simpleks trahomkataralni ili mukopurulentni angularni tuberkulozamembranozni konjunktivitis folikularni tularemija

sifilis

CONJUNCTIVITIS SEROSAUzročnik je virus. Konjunktiva je lako edematozna, difuzno zamućena sa vodenastom

sekrecijom. Liječenje se sastoji u ispiranju konjunktive blagim sredstvima koja ne draže, zatim u lokalnoj primjeni antibiotika i hemoterapeutika.

CONJUNCTIVITIS CATARRHALIS ACUTAAkutna upala konjunktive često se javlja uz prisustvo hiperemije (konjunktivalna injekcija) i

mukopurulentne sekrecije sa izlječenjem koje je često i spontano. Uzročnik je najčešće pneumokok, zatim stafilokok, streptokok, H. influenzae, a nekada je uzročnik i nepoznat.

Klinički vidimo konjunktivu koja je crvena, edematozna, neprozirna sa naznačenom konjunktivalnom hiperemijom i sa papilarnom hiperplazijom. Sekrecija je u početku serozna, kasnije mukozna i mukopurulentna. Sekret se nakuplja noću kada lijepi trepavice i rubove kapka.

Nekada, kod jače izražene upale, može biti zahvaćena i kornea u kojoj se mogu javiti epitelijalni, subepitelijalni i stromalni infiltrati, koji nestaju sa izlječenjem konjunktivitisa.

Bolesnik se žali na žuljanje, pečenje, osjećaj stranog tijela, uz prisustvo podražajnih simptoma (fotofobije, blefarospazma i epifore),a zbog obilne sekrecije oboljeli vidi kao kroz maglu.

Liječenje - često ispiranje sredstvima koja ne draže kao i davanju antibiotskih kapi i masti obično širokog spektra. Davanje antibiotika ne treba biti predugo, jer zbog iritacije može pogodovati razvoju hroničnog konjunktivitisa. Bolesnika treba naručiti sutradan na kontrolu kako ne bi previdjeli razvoj iridociklitisa i drugih ozbiljnijih oboljenja oka a koji počinju kao akutni konjunktivitis.

CONJUNCTIVITIS CATARRHALIS CHRONICARadi se o hroničnom oboljenju konjunktive sa izraženom subjektivnom simptomatologijom, dok je

62

objektivni nalaz vrlo oskudan.Uzroci nastanka su brojni i raznoliki kao što su bakterije, alergija ili iritacija. Najčešći uzročnik je

stafilokok, rijetko virus ili gljivica. Kao iritansi mogu da budu strana tijela, prašina, dim, trihijaza ili loše osvjetljenje. Može se pojaviti i kod senilnog ektropijuma, pareze n. facialisa, smetnji u sekreciji suza i neko-rigiranih refrakcionih anomalija.

Bolesnik ima izražene subjektivne smetnje u vidu žarenja, peckanja, suzenja, "oči su teške". Sekrecija je oskudna, povremeno su ujutro kapci slijepljeni.

Od objektivnih simptoma nalazimo pri pregledu konjunktive donjeg kapka blagu konjunktivalnu hiperemiju, dok je konjunktiva tarzusa zamućena. Prisutna je i papilama hiperplazija. Često dolazi do nakupljanja bjeličastog sekreta u uglovima oka.

Kod liječenja važno je naći uzrok bolesti –biogram i antibiogrami. Kod lakših slučajeva daju se blaga adstringentna sredstva kao što su 3% borna kiselina i 1% otopina ZnSO4 3x dnevno. Kod upornijih slučajeva tuširamo konjunktivu sa 2% otopinom AgNO3 2x nedjeljno uz lokalnu primjenu kortikosteroida s antibioticima.

GONOBLENORRHOEA NEONATORUMOva forma konjunktivitisa spada u grupu akutnih gnojnih konjunktivitisa, a javlja se od l do 3

dana po rođenju i zahvata oba oka. Gonokok se lako razmnožava u epitelu konjunktive i već prvog dana po infekciji dolazi do dekskvamacije, a potom i do nekroze epitela. Do infekcije dolazi u toku porođaja pri prolasku dječije glave kroz meke porođajne puteve zaražene majke.

U kliničkoj slici dominira otok kapaka i obilna sekrecija. Tako obilnu sekreciju nemamo niti kod jedne druge forme konjunktivitisa. Sekret je u početku sangvinolentan, da bi kasnije postao žuto-zelen. Zbog "tvrdog" otoka kapaka, dijete ne može da otvara kapke.

Ukoliko se gonoreja ne liječi, obično dolazi do teških komplikacija. Zbog poremećene ishrane korneje, može doći do pojave infiltrata (ulcus serpens), apscesa i perforacije korneje, zatim adherentnog leukoma, sekundarnog glaukoma i širenja procesa u dubinu oka i pojave endophthalmitis purulenta i panophthalmitisa.

Liječenje - ispiranju oka fiziološkom, kapi eritromicina ili tetraciklina

svaki minut u prvih 30min od početka liječenja, a zatim svakih 5 minuta idućih 30 min. Potom se liječenje nastavlja ukapavanjem svaki sat kroz iduća 2 do 3 dana.

Profilaksa: nakon rođenja, novorođenčetu treba isprati oči i ukapati 1% otopinu AgNO3 (Credeova profilaksa). Danas se u tu svrhu koriste antibiotske kapi.

GONOBLENORRHOEA ADULTORUMNastaje samokontaminiranjem obično unilateralno sa naglim početkom, češćim komplikacijama na

kornei i lošijom prognozom u odnosu na bolest novorođenčadi. Od komplikacija mogu da se jave perforacija korneje, sepsa, artritis i dacryoadenitis.

CONJUNCTIVITIS PSEUDOMEMBRANACEA (MEMBRANACEA)Kod ove forme upale dolazi do stvaranja membrana na konjunktivi. Uzročnik su C.diphteriae,

pneumokok i stafilokok. Pseudomembranozni oblik je lakši osim općih znakova inflamacije, dominira pojava

pseudomembrana koja se javlja na konjunktivi kapaka do prelazne brazde. Ove se membrane veoma lako skidaju, ostavljajući ulceriranu površinu konjunktive, koja lako krvari.

Membranozni oblik je teži takođe opšti znakovi infekcije a konjunktiva je jako inflamirana, prekrivena debelim membranama , koje se teško skidaju ostavljajući za sobom veće učceracije.

63

Kod ovog oblika češće su i kornealne komplikacije.Bolest može da traje i do 3 sedmice, ostavljajući na konjunktivi karakteristične ožiljke, a mogu se

pojaviti symblepharon, entropium i trichiasis.

Ovakva klinička slika bolesti najčešće se javlja kod difterije, a danas je na sreću rijetka zbog obavezne vakcinacije, iako se može javiti poslije nekih dječijih zaraznih bolesti kada je uzročnik obično streptokok ili pneumokok.

Svaki slučaj treba liječiti kao da se radi o uzročniku difterije sve dok bakteriološke probe ne pokažu da se radi o drugom uzročniku. Treba davati veće doze penicilina parenteralno i lokalno uz primjenu antidifteričnog seruma.

CONJUNCTIVITIS ANGULARISTo je hronična upala sa tipičnom kliničkom slikom u vidu crvenila očnih uglova. Uzročnik je G-

diplobacil (Morax-Axenfeld), koji je tipičan po tome što sadrži enzim koji otapa proteine i macerira epitel, patogen je samo za konjunktivu oka, gdje dolazi iz nosa u kojem je saprofit.

Klinički vidimo hiperemiju konjunktive kapaka, crvenilo i maceraciju kože uglova i rubova kapaka (pa se zove i blepharoconjunctivitis angularis). Sekrecija nije nikada jaka, ali se sekret skuplja na trepavicama i osobito uz očne uglove. Bolesnik se žali na peckanje i češće treptanje.

Terapija - Kapi cink sulfata i masti cink oksida 3x dnevno, s tim što se terapija daje još izvjesno vrijeme poslije nestanka simptoma, zbog opasnosti od pojave recidiva.

Međutim, danas, kod ovog oblika konjunktivitisa, u terapiji se daju kapi teramicina duže vrijeme.

CONJUNCTIVITIS FOLLICULARISMože se pojaviti u akutnoj, subakutnoj i hroničnoj formi.

CONJUCTIVITIS INCLUSORIA (paratrachoma, bazenski konjunktivitis) je akutna forma. Razlikujemo 2 oblika – kod novorođenčadi i kod djece ili odraslih:

Kod novorođenčadi - počinje u drugoj nedjelji po rođenju. Uzročnik je Chlamydia oculogenitale. Infekcija nastaje za vrijeme prolaza kroz inficirani porođajni kanal, gdje je inficiran cerviks, ali nema nekih kliničkih simptoma kod majke.

Klinički su vidljivi jak otok kapaka i obilna seropurulentna sekrecija. Konjunktiva je crvena, somotastog izgleda zbog papilarne hiperplazije. Bolest traje 7 dana i obično ne ostavlja posljedice.

Kod djece i odraslih izazivač je isti a izvor je urogenitalni trakt. Bolest se prenosi i preko vode u bazenima za kupanje gdje je voda zagađena urogenitalnim sekretom.

Bolest počinje naglo sa podražajnim znacima (blefarospazam, fotofobija i epifora) obično na jednom oku. Kapci otečeni, konjunktiva hiperemična, injicirana.

U predjelu prelazne brazde vidi se dosta folikula koji su jednake veličine i prozirni za razliku od trahomskih folikula koji su nejednaki, neprozirni i mutni. Prisutna je papilama hiperplazija uz osrednju mukopurulentnu sekreciju. Preaurikularne limfne žlijezde mogu biti otečene.

Prognoza bolesti je dobra i obično ne ostavlja posljedice. Terapija – lokalna primjena antibiotskih kapi i masti (1% tetraciklina ili eritromicina) 3-4 nedjelje.

CONJUNCTIVITIS FOLLICULARIS CHRONICA – virusna infekcija, konjunktiva hiperemična sa folikularnom hiperplazijom tarzusa i forniksa te umjerenom sekrecijom. Kornea je intaktna. Bolest se završava spontano bez ikakvih posljedica. Nekada ju je teško razlikovati od trahoma, Međutim, ovdje nikada nema panusa niti inkluzija u razmazu epitelnih stanica.

Kod slučajeva s aktivnom bolešću daju se u liječenju kroz tri nedjelje lokalno 1,5% masti tetraciklina ili eritromicina.

64

KERATOCONJUNCTIVITIS EPIDEMICASpada u grupu konjunktivitisa sa nespecifičnom simptomatologijom. Uzročnik bolesti je adenovirs tip 8 i 19. Inkubacija traje 8-9 dana. Bolest zahvata oba oka, ali ne

istovremeno. Prisutna je konjunktivalna hiperemija, a od podražajnih znakova prvo se javlja epifora. Nakon 5-14 dana javljaju se blefarospazam i fotofobija.

Pri pregledu konjunktive, primjećujemo hemozu, folikularnu hiperplaziju, a može se naći i krvarenje kao i pseudomembrane.

Preaurikularne limfne žlijezde su uvećane što je i karakteristika ove bolesti. Na kornei posebno u njenom središtu mogu se javiti kornealne lezije i to kao

keratitis epithelialis 3-ćeg. dana bolesti, tačkasta opacifikacija epitela 7-tog dana, opacifikacije strome 15-tog dana i subepitelijalni infiltrati 20-tog dana.

Bolest se prenosi prilikom pregleda, nedovoljno čistim instrumentima (tonometar, kapi, tupferi) i rukama tako da se mogu zaraziti i drugi bolesnici. Liječenje je simpto-matsko u vidu vazokonstriktora i kortikosteroida u kapima.

FARINGO-KONJUNKTIVALNA GROZNICAUzročnik je adenovirus tip 3 i 7. Bolest se javlja epidemijski sa inkubacijom od 5-12 dana a oboljeli

je kontagiozan dvije nedjelje. Bolesnici imaju visoku temperaturu, glavobolju, upalu faringsa i konjunktive, a pored toga javljaju se bolovi u mišićima i proljev.

Oboljenje je bilateralno, javlja se konjunktivalna injekcija, serozna sekrecija, folikularna hiperplazija, preaurikularne limfne žlijezde su uvećane, a od podražajnih znakova javlja se fotofobija.

Na kornei se mogu javiti subepitelijalni infiltrati ili češće keratitis epithelialis.Liječenje je simptomatsko. Bolest nestaje spontano za desetak dana.

CONJUNCTIVITIS HERPETICA ACUTAUzročnik je virus tip l (oralni soj) i tip 2 (genitalni soj). Radi se o jednostranoj pojavi sa otokom

kapaka, crvenom konjunktivom, hiperplazijom folikula, a katkada se mogu pojaviti i pseudomembrane. Sekrecija je mukozna, bolesnik se žali na bol, a prisutna je i fotofobija. Preaurikularne limfne žlijezde su otečene i bolne. Vidljive su vezikule na koži. U liječenju se koriste antivirotici u obliku masti (Acyclovir) 5x dnevno uz izbjegavanje steroidnih preparata i stalno promatranje korneje.

VARICELLA CONJUNCTIVITISKod oboljelih od pljuskavica-kozica često se mogu naći i promjene na koži kapaka, rubovima

kapaka i konjunktivi. Bolest se javlja u formi blagog konjunktivitisa, a nekada uz limb korneje mogu da se jave promjene slične flikteni.

CONJUNCTIVITIS KOD MORBILAPrije osipa na koži, može se pojaviti kataralni konjunktivitis sa mukopurulentnom sekrecijom.

Konjunktiva ima staklast izgled, a otečen je i polumjesečasti nabor (Meyerov znak). Na konjunktivi mogu da se pojave Koplikove mrlje.

TRACHOMATrahom je infektivno hronično oboljenje konjunktive i korneje oka. Njegova kolijevka je Daleki

Isto. Bolest se spominje već 2700 godina p.n.e. U Evropi, bolest nije bila dovoljno poznata do Napeolonovih ratova u Egiptu, kada vojnici masovno obolijevaju od trahoma pa je po tome trahom dobio naziv egipatska bolest (ophthalmia aegyptica). Endemska područja trahoma su ušća sporotekućih rijeka i u području močvarnog terena. Tako su endemska područja na području BiH

65

u području Posavine.

Uzročnik pripada grupi atipičnih virusa. Razvojni ciklus virusa trahoma odigrava se u epitelnoj ćeliji konjunktive. Inkluzivno tjelešce apsorbira stanica konjunktive u čijoj se protoplazmi se tjelašce povećava, potiskuje staničnu jezgru ustranu i ispunjava staničnu protoplazmu. Potom stanica prska i oslobađa tjelešca koja napadaju druge stanice konjunktive.

Bolest se prenosi direktno rukama, a indirektno posteljinom i ručnikom oboljeloga.Danas je to rijetka bolest na prostorima Evrope, zahvaljujući organiziranoj borbi protiv trahoma.

Klinička slika: prema Mac Callanu trahom se dijeli na četiri stadija:

A. Prefolikularni stadij

U početnom stadiju trahom je teško razlikovati od drugih akutnih upala konjunktive. Konjunktiva je hipremična, zadebljala, mutna, i ove promjene su najjače izražene na konjunkti gornjeg kapka.

Na zadebljanoj konjunktivi počinju da se primjećuju jedva vidljivi, sivožućkasti folikuli u srednjoj trećini gornjeg tarzusa, što ga razlikuje od ostalih folikularnih konjuktivitisa. Ovaj stadij može da traje mjesecima.

B. Folikularni stadij

Konjunktiva je više zadebljala i hiperemična u odnosu na prvi stadij, a folikuli su mekani, nejednake veličine, tamnocrveni, nejasno ograničeni, mjestimično se spajaju, javlja se mukopuru-lentna sekrecija.

Na gornjem rubu korneje primjetan je panus.

Na konjunktivi tarzusa se vidi papilama hiperplazija koja nekada može biti tako razvijena da se folikuli teže naziru. Kapci su spušteni (ptosis trachomatosa), bolesnici imaju pospan izgled. Stadij može trajati godinama.

C. Floridni stadij

U ovom stadiju folikuli su zreli, krupni i u njihovom središtu dolazi do nekroze pa pucaju a njihov sadržaj se prazni u konjunktivalnu vrećicu.

Na konjunktivi se mogu naći, istovremeno, crveni želatinozni folikuli koji su u skupinama, zatim otoci papilarne hipertrofije, kao i mrežaste sivo-bjeličaste ožiljne promjene koje zauzimaju mjesto nekrotičnih folikula

Zbog jake infiltracije konjunktive tarzusa, gornji kapak je edematozan i spušten. Na kornei je još jače izražen trahomski panus koji je sad vidljiv i prostim okom. Trahomski panus, obično je ograničen na gornji dio korneje, nekada dolazi do njenog središta gdje u korneu urastaju nježne krvne žile i spušta se od limba korneje prema njenom centru u vidu zavjese. U poodmaklom stadiju može da pokrije i predio zjenice kada imamo i defekt vidne oštrine.

D. Cikatricijelni stadij (Trachoma sanatum)

U ovom stadiju dolazi do nestanka folikula i papila i njihove zamjene ožiljnim vezivnim tkivom. Infiltrati panusa se resorbuju ili zamjenjuju vezivom, a na kornei se vide zamućenja različitog intenziteta od nubekule do leukoma. Krvni sudovi panus ostaju na kornei godinama po izlječenju trahoma, kasnije obliteriraju i vide se u obliko sivobjeličastih končića.

Poslije preboljelog trahoma, konjunktiva je plavkasto-bijele boje sa ožiljcima.

KOMPLIKACIJE Posljedice preboljelog trahoma vrlo su često teške

66

promjene na kapcima u vidu skvrčavanja konjunktive prelazne brazde i pojave stražnjeg ili totalnog simblefarona, zatim

skvrčavanje tarzusa i pojava cikatricijelnog entropijuma i trihijaze.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA inkluzioni konjunktivitis djece i odraslih (paratrahom), hronični folikularni konjunktivitis,

conjunctivitis vernalis

TERAPIJA Individualna je, zavisna od aktivnosti bolesti. Lokalno se primjenjuju antibiotici iz reda tetraciklina

u vidu 1% masti 2-3x dnevno kroz tri mjeseca i davanjem per os sulfonamidskih preparata u niskim dozama os 0,5-1,0 g dnevno. Masovni tretman i liječenje u endemskim područjima provodi se u davanju 1% masti tetraciklina 2x dnevno pet dana kroz 6 mjeseci.

Profilaksa se sastoji u provođenju zaštitnih mjera od dodira sa zaraženim materijalom i bolesnikom. One mogu biti individualne i kolektivne.

TUBERCULOSIS CONJUNCTIVAEBolest je rijetka, hroničnog tipa i obolijevaju mladi ljudi. Infekcija je češća sa typus bovinus.

Subjektivni simptomi su slabije izraženi. Na konjunktivi kapaka, a nekada i prelazne brazde javlja se ČIR , prljavo sivog izgleda, nepravilnih rubova kao i GRANULACIJE polipoidnog izgleda.

Regionalne limfne žlijezde su uvećane. Bolest se završava ožiljnim promjenama na konjunktivi. Liječenje se sastoji u specifičnoj općoj i lokalnoj antituberkuloznoj terapiji.

FOLLICULOSISOvdje se ne radi o upali konjunktive, nego o hiperplaziji limfnog tkiva konjunktive. Javlja se

kod djece sa limfatičnom konstitucijom. Bolesnik nema nikakvih subjektivnih smetnji. U prelaznoj brazdi konjunktive vide se staklasti, čvrsti, providni folikuli jednake veličine, a između njih je normalna konjunktiva. Bolest traje godinama i završava bez posljedica pa liječenje nije potrebno.

11.3 KONJUNKTIVITISI ALERGIJSKOG PORIJEKLA

CONJUNCTIVITIS ALLERGICAUpala nastaje akutno i često je udružena s astmom i rinitisom. Ovu alergijsku upalu mogu izazvati

mnogi alergeni. Bolest počinje naglo uz osjećaj grebanja, peckanja, stranog tijela i podražajnih simptoma (blefarospazam, fotofobija, epifora).

Konjunktiva je hiperemična sa seromukoznom sekrecijom. Kod liječenja potrebno je otkriti alergen ili izazvati desenzibilizaciju organizma, a lokalno se primjenjuju steroidne kapi i masti.

CONJUNCTIVITIS VERNALIS - PRIMAVERILIS (PROLJETNI KATAR)To je hronična, bilateralna, recidivirajuća upala konjunktive koja se obično javlja s proljeća.

Počinje prije desete godine, češće kod muške djece i traje 4 do 10 godina.PAPILARNA FORMA - na konjunktivi gornjeg tarzusa vidljiva je tvrda poput hrskavice papilama

hipertrofija koja ne prelazi na konjunktivu prelazne brazde. Konjunktiva ima izgled kaldrme i mliječno je ružičaste boje. Od podražajnih znakova prisutna je epifora.

LIMBRANA FORMA – rjeđa, ali češća kod crnaca – nalazi se na limbusu kao želatinozna infiltracija. Trokutasteg je izgleda u području otvora kapaka, a nekada bedemasto uokviruje limbus korneje. Prisutna je sektorasta ili perikornealna injekcija kao i površne krvne žile na periferije korneje.

Nekada se mogu javiti Trantasove mrlje (degeneracija epitelnih stanica na periferiji korneje), zatim

67

punktiformne epitelne erozije i plitke ulceracije u gornjoj trećini korneje.

U liječenju daju se vazokonstriktori i steroidni preparati. Uz to se može uraditi i hirurška ekscizija papila i površna keratotomija.

KERATOCONJUNCTIVITIS ECZEMATOSATo je alergijska bolest koja se u početku javlja kao conjunctivitis phlyctenulosa sa razvojem

FLIKTENA na limbusu korneje. Od ovog oblika upale najčešće obolijevaju djeca školskog uzrasta. Nekada ta djeca mogu imati i skrofulozne promjene na koži lica, vrata ili ekcematozne promjene u okolini očiju, usta i nosa.

Radi se o alergijskoj manifestaciji na oku koji je jednom inficiran tuberkulozom i osjetljiv je na ponovno unošenje specifičnog, a nekada i nespecifičnog alergena.

Djeca nisu aktivni tuberkulozni bolesnici i tu je konsolidiran primarni afekt na plućima, a ovo je odgovor alergijski promijenjenog stanja organizma nakon invazije tbc uzročnika.

Pošto se obično radi o djeci s limfatičnom dijatezom sa povišenom osjetljivošću kože i sluznica, pod nepovoljnim uvjetima, oni su odličan teren za razvoj bolesti. Pored ovih endogenih faktora, mogu im se pridružiti i egzogeni egzistirajući faktori, koji dovode do ove forme upale konjunktive, a to su nečistoća, ekcemi kože i lica te uši, zatim loša i siromašna ishrana vitaminima, prehlada, vlažni stanovi i utjecaj godišnjeg doba jer se oboljenje najčešće javlja s proljeća i jeseni.

U kliničkoj slici pored upala konjunktive očne jabučice, javlja se žućkasti subepitelijalni čvorić, veličine 1-3 mm na limbusu ili konjunktivi sa sektorastom konjunktivalnom injekcijom. Može ih biti više, nekada možemo imati cijeli prsten sitnih čvorića oko limbusa.

Prisutna je jaka fotofobija i epifora tako da dijete skoro ne otvara kapke. Koža lica je edematozna i odebljala s ekcematoznim promjenama i ragadama.

Obično su prve fliktene smještene uz limbus, a kod recidiva možemo ih naći i na bulbarnoj konjunktivi , dok su na konjunktivi tarzusa rijetkost .

Fliktena se u toku 7-14 dana resorbira sa egzulceracijom ili bez i dok fliktene na konjunktivi ne ostavljaju promjene, dotle fliktene na limbusu korneje uvijek završavaju ožiljnim promjenama.

Liječenje je opće i lokalno. Od opće terapije daju se roborancija i vitamini. Potrebno je poboljšati ishranu i higijenske navike djeteta. Lokalna terapije se sastoji u davanju steroidnih preparata s antibioticima zbog sekundarne infekcije u vidu kapi i masti 3-4xdnevno. Uz ovo savjetuje se zbog fotofobije i nošenje tamnih naočara. Promjene na kornei se liječe kao i ostale upale korneje.

11.4. KONJUNKTIVITISI IZAZVANI PARAZITIMAParaziti mogu dospjeti u konjunktivu bilo kontaktom, bilo limfom ili krvlju i izazvati upalu.

Ascaris lumbricoides conjunctivitisUkoliko tekućina crva dospije u oko, dolazi do jake reakcije konjunktive u vidu bolnog

konjunktivitisa, hemoze konjunktive i otoka kapaka. Liječenje se sastoji u ispiranju konjunktive i primjeni otopine antibiotika radi smirivanja upale.

Trichinella spiralis conjunctivitisPromjene na konjunktivi oka su tipične. Konjunktiva je žuta, poput limuna i to posebno u

predjelu vanjskih očnih mišića, pokreti bulbusa su bolni a kapci edema-tozni. Lokalno liječenje nije potrebno.

68

PHTHIRIASIS CONJUNCTIVITISParaziti izazivaju kod djece folikulami konjunktivitis a kod odraslih konjunktivitis s papilarnom

hipertrofijom. Rubovi kapaka su otečeni i crveni a bolesnici osjećaju svrbež. Uz korijen trepavica vide se

uzročnici. Liječenje se sastoji u mehaničkom otklanjanju gnjida a potrebno je liječenje bolesnika od phthiriasis pubis.

OFTALMOMIJAZAU konjunktivalnoj vrežici prisutne su bijele duguljaste larve, kojih najviše ima u konjunktivi

prelazne brazde. Bolesnik osjeća jak svrbež i suzenje. Konjunktiva je hiperemična i u njoj su vidljive larve. Liječenje se sastoji u mehaničkom odstranjivanju larvi ili se mogu dati uljani preparati A+D kapi, gdje kapanjem u konjunktivalnu vrežicu dolazi do njihovog ugušenja a onda ih lako odstranimo.

OPHTHALMIA NODOSAOva forma konjunktivitisa izazvana je dlačicama kaktusa, gusjenica i algi ako dospiju u oko.

Javlja se upala konjunktive uz fotofobiju i suzenje i mnoge subjektivne simptome. Potom se upala smiri da bi se za 3 do 4 nedjelje ponovo pojavila (ukoliko se nije ništa interveniralo) sa jakom fotofobijom. Na konjunktivi nalazimo brojne prokrvljene čvoriće žučkastosive boje, a u samom središtu čvorića nalaze se dlačice. Liječenje se sastoji u što ranijem odstranjivanju dlačica, jer ako se one ne odstrane, mogu izazvati gnojnu upalu irisa.

PARINAUD-OKULOGLANDULARNI SINDROMTo je jednostrani akutni konjunktivitis životinjskog porijekla gdje se ne radi o određenom

uzročniku, nego su uzrok upale razni mikroorganizmi. Ovdje ubrajamo mnoga stanja kao što su primarni lues, tbc, tularemija te neke rikecije i gljivice.

U konjunktivi nalazimo crvenkaste-folikule koji su u početku prozirni, kasnije se zamute, nekrotiziraju i ulceriraju. Javlja se sekret, koji je mukofibrinozan. Preaurikularne limfne žlijezde su otečene a bolesnici imaju povišenu tjelesnu temperaturu. Od ove bolesti obolijevaju najčešće veterinari, uzgajivači zečeva, šumski i poljoprivredni radnici.

Liječenje je zavisno od uzročnika upale konjunktive pa je i terapija specifična.

ENDOGENI KONJUNKTIVITISIOva vrsta upale konjunktive se javlja kod nekih kožnih bolesti kao što su acna rosacea, pemphigus,

erythema multiforme et nodosum, molluscum contagiosum, psoriasis. Kod porfirinurije se razvija conjunctivitis cystica. Kod gripe se pojavljuje konjunktivitis s hemozom, seroznom sekrecijom, a može da se pojavi i cellulitis kod mlade djece.

11.6. AUTOIMUNE BOLESTI KONJUNKTIVE

KERATOCONJUCTIVITIS SICCA (MB. GOUGEROT-SJOGERN)Ssistemno oboljenje, najčešće kod žena nakon menopauze i karakterizira ga trijas simptoma:

keratoconjunctivitis, xerostomia (suhoća u ustima) i artritis.

Konjunktiva je edematozna i suha, sekret končast i sastoji se od epitelnih ćelija i mucina. Zbog smanjene sekrecije suza na kornei se javljaju tačkaste mutnine - keratitis sicca. Bolest je

progresivna i vremenom dolazi do atrofije suzne žlijezde, te sluznih žlijezda nosa, želuca i genitalija.U liječenju treba, ako je moguće, što prije odstraniti uzrok. Daju se polni hormoni i vitamini A i

B2, a lokalno umjetne suze. U rjeđim slučajevima provodi se operativno liječenje koje se sastoji u transplantaciji ductus paroticus u prelaznu brazdu konjunktive.

69

PEMPHYGUSNa konjunktivi se javljaju supepitelijalni mjehurići koji pucaju i prelaze u ožiljke. Na kornei se

javljaju erozije, ulceracije, zamućenja strome i vaskularizacija. Zbog ožiljnih promjena konjunktiva se skvrčava, vremenom se razvija totalni simblefaron kapka sa očnom jabučicom tako da kretnje bulbusa postaju ograničene. Ako se proces ne zaustavi, prognoza je loša i dolazi do sljepoće.

Liječenje se provodi kortikosteroidima koji su nekada, nažalost, bez učinka.

11.7. FIZICKO-HEMIJSKA OŠTEĆENJA KONJUNKTIVE

OPHTHALMIA ELECTRICA (NIVEA)Javlja se kod osoba koje su izložene UV zrakama (skijanje, kvarcanje, autogeno zavarivanje).

Javljaju se hiperemija konjunktive, jaki podražajni znaci (blefarospazam, fotofobija, epifora) i bol.

U liječenju se koriste lokalno kapi anestetika za oči, 3-4 u razmaku od 5 minula, a potom uljane kapi A+D vit.(svakih 15-20 minuta u toku nekoliko sahata) te antibiotske kapi i masti. Od opće terapije koristi se analgetika i boravak u zamračenoj prostoriji.

11.8. DEGENERATIVNE PROMJENE KONJUNKTIVE

PINGUECULARadi se o hijalinoj degeneraciji konjunktive u nazalnom dijelu uz limbus gdje se vidi kao žućkasti

čvorić. Liječenje obično nije potrebno, a kada je veća i izaziva smetnje može se učiniti ekstripacija operativnim putem.

PTERYGIUMRadi se o duplikaturi konjuktive trokutasteg oblika sa

degenerativnim promjenama Bowmannove membrane korneje. Najčešće je smješten nazalno gdje prelazi na korneu s kojom je čvrsto i srastao. Ima tri svoja dijela: onaj na kornei naziva se glava, na limbusu vrat, a dio na konjunktivi bulbusa tijelo. U svom rastu može da prekrije zjenični dio i da smeta vidu.

Etiologija nije razjašnjena i javlja se češće kod poljoprivrednih radnika i ljudi koji su izloženi dimu, vjetru, prašini i suncu. Liječenje je operativno

PSEUDOPTERYGIUMMože se javiti na svakom mjestu u blizini limbusa korneje,

nepravilnog je obilika, ne napreduje ka centru korneje, a pojavljuje se poslije upale ili povrede.

U diferencijalnoj dijagnozi prema pterigijumu proba sa sondom koja prolazi ispod nabora konjunktive kod pseudopterigija, dok se to ne da učiniti kod pravog pterigija.

KREČNI INFARKTI MEIBOMOVIH ŽLIJEZDAU konjunktivi gornjeg tarzusa nalazimo sitne bjeličaste grudvice , čvrste, mogu da prođu kroz

epitel konjunktive i da izazovu osjećaj stranog tijela pod kapkom. Liječenje se sastoji u odstranjenju konkremenata kao što to radimo kod stranih tijela i može to da uradi Ijekar opće medicine.

70

XEROSIS CONJUNCTIVAE U lakšim slučajevima uzrok je manjak vitamina A, a U težim se radi o ožiljnoj obliteraciji izvodnih kanalića suzne žlijezde.

U predjelu očnog otvora uz limbus korneje vidljive su pjenušaste Bitotove mrlje koje su znak suhoće konjunktive.

Liječenje se sastoji u primjeni akseroftola lokalno, per os i parenteralno, a kod težih slučajeva izvodi se transplantacija ductus iz parotidne žlijezde u konjunktivalnu vrećicu.

SYMBLEPHARONRadi se o srašćenju kapaka sa očnom jabučicom. Nastaje uslijed ožiljnih promjena. SYMBLEPHARON ANTERIUS je sraštenje ruba kapka (ili u blizini ruba) i očne jabučice, SYMBLEPHARON POSTERIUS srašćenje koje zahvata i prelaznu brazdu i njenu okolinu, a SYMBLEPHARON TOTALE potpuno srašćenje kapaka sa očnom jabučicom kada je i pokretljivost

bulbusa otežana ili onemogućena.

11.9. TUMORI KONJUNKTIVENAEVUS CONJUNCTIVAE se javlja u obliku smeđe ili crne mrlje, jasno ograničene i ravne površine.

Može biti jedan ili više njih, obično su prirođeni i nalaze se u bulbarnoj konjunktivi i u blizini lim-busa. Ne zahtijeva liječenje.

MELANOMA CONJUNCTIVAE se rijetko javlja kao primarni tumor konjunktive. Veoma je maligan i javlja se obično nakon 40 godina života. Najčešća mu je lokalizacija uz limbus korneje kada prodire udubinu i daje udaljene metastaze. U liječenju se kod manjih tumora radi široka ekscizija tumora do u zdravo tkivo, a kod većih enukleacija odnosno egzenteracija orbite.

CARCINOMA CONJUNCTIVAE je čest tumor koji se javlja poslije 50. godine života. Lokalizacija mu je uz limbus korneje, u početku je veličine čiodine glavice, zatim se povećava i zahvata konjunktivu šireći se na korneu. Rijetko daje metastaze. Liječenje je operativno.

71

12. BOLESTI KORNEJEKornea predstavlja prednji dio vanjske očne ovojnice koji je umetnut u skleru poput stakla na satu.

Od ostalog dijela vezivne, vanjske ovojnice oka razlikuje se po svojoj providnosti i većem radijusu zakrivljenosti. Funkcija joj je zaštitna i optička. Sa svojom prelomnom jačinom od 42-45 dioptrija kornea je najjači dio prelomnog aparata oka.

Razlikujemo opće upalne i ožiljne patološke promjene i patološku vaskularizaciju korneje kao izraz brojnih etiološki različitih patoloških procesa.

UPALNE PROMJENE

zajedničke karakteristike su im otok kapaka, podražajni znaci (blefarospazam, fotofobija i epifora), bol, cilijarna ili miješana hiperemija, specifičan izgled samog procesa na kornei i pad vidne oštrine. Pad vidne oštrine zavisi od lokalizacije procesa u odnosu na centar korneje. Defekte epitela na korneji ispitujemo flluorescinskom probom - nakon ukapavanja solucije 1% fluorescein natrijuma u oko i ispiranja fiziološkom otopinom defekti epitela obojiti zelenom bojom.

Osnovni oblici upalnih promjena na kornei su:

Edem epitela korneje - često prati povišeni intraokularni pritisak, postoperativni tok operacije mrene, glaukoma, fototraumatizam i brojne druge procese. Kornea je mutnija, epitel kao izbockan.

Liječi se ukapavanjem hipertonične otopine Natrium hlorida (4-10%) i etiološki. Može dovesti do bulozne keratopatije i ozbiljnog gubitka vida.

Erozija korneje (erosio corneae) predstavlja površni defekt epitela korneje koji ne dopire dublje od Bowmanove membrane. Najčešće je posljedica povrede epitela ili površnih upala korneje. Bolesnik ima podražajne znake, bol i cilijarnu injekciju. Na kornei se vidi oštro ograničen defekt epitela, bez sjaja koji se boji fluoresceinom. Veličina i oblici erozije mogu biti različiti.

Epitelizacija erozije se postiže brzo i bez posljedica ukoliko ne dođe do kompliciranja infekcijom. U terapiji se daju epitelizirajuća (A+D vitamin) sredstva i antibiotske kapi radi sprečavanja infekcije.

Ulkus korneje (Ulcus corneae) je defekt i dubljih dijelova korneje, prljavih, infiltriranih rubova i prljavog sivožućkastog dna. Nastaje kao posljedica povrede, infekcije erozije ili virulentne infekcije korneje. Najčešći uzročnici su streptokoki, stafilokoki, virusi herpesa, adenovirusi i gljivice. Pogodan teren za nastanak ulkusa čine opšti (iscrpljen organizam, pad odbrambenih snaga, dijabetes, hronični bolesnici, alergije) i lokalni faktori (oštećenje prekornealnog filma, sušenje korneje, nedostatak suza, lokalni anestetici, paraliza senzitivne inervacije korneje i dr.)

Bolesnik ima bolove, podražajne znake, cilijarnu i miješanu injekciju. Na kornei se vidi ulceracija koja se boji fluoresceinom. Pad vidne oštrine zavisi od lokalizacije ulkusa u odnosu na centar korneje. Intenzivne inflamacije su praćene jakim otokom kapaka, povećanjem preaurikularnih i submandibularnih limfnih žlijezda i povišenom tjelesnom temperaturom.

Evolucija ulkusa korneje može ići u progresiju prema dubini ili širini, kada je moguća perforacija korneje i propagacija upale u unutrašnjost oka, ili ka izlječenju sa stvaranjem ožiljnog tkiva.

Zamućenja korneje nakon sanacije ulkusa su makulozna ili leukomatozna zamućenja, a pad vidne oštrine zavisi od njihove lokalizacije.

Liječenje ulceracija korneje je, prije svega, antibiotsko prema antibiogramu. Koriste se u lokalnoj terapiji 6x dnevno u obliku kapi i subkonjunktivalnih injekcija l-2x dnevno i per os kod težih oblika. Daju se epitelizirajaće kapi (A+D oleum) i masti (ung. Pellidoli) te midrijatici (sol. 1% Atropini) da bi se spriječile posljedice reakcije irisa.

Infiltrat korneje (infiltratio corneae) je subepitelijalna upalna infiltracija strome korneje, nejasnih granica, sivkaste boje. Fluoresceinski test je negativan. Bolesnik ima podražajne znakove, cilijarnu injekciju i ostale znakove upale korneje. Uzrok infiltrata je egzogeni ili endogeni infekt, a terapija antibiotska i resorptivna. Ukoliko epitel nije lediran treba dati kortikosteroidne preparate u

72

kapima i subkonjuntivalnim injekcijama.

Apsces korneje (abscessus corneae) predstavlja gnojnu kolekciju u stromi korneje. Na kornei se vidi žućkasta formacija, najčešće okruglog ili prstenastog oblika.

Prstenasti paralimbarni apsces (abscessus annularis corneae) je najteži i prognostički najlošiji oblik apscesa korneje. Uzročnici su jako virulentne bakterije kao b. subtilis, proteus vulgaris. ili pseudomonas aeruginosa. a prognoza je loša usprkos antibiotskoj terapiji. Najčešće dolazi do propagacije infekcije u unutrašnjost oka, odnosno do gnojnog panoftalmita.

OŽILJNE PROMJENE NA KORNEI

Imaju nekoliko zajedničkih karakteristika. Jasno su ograničene, smanjene transparencije, bjeličaste boje i nalaze se na mirnom oku, bez znakova inflamacije.

Dijele se prema dubini tkiva korneje koja je zahvaćena ožiljkom. Utjecaj ožiljka na vidnu oštrinu zavisi od lokalizacije ožiljka, više nego od njegovog intenziteta. Ožiljne promjene se dijele na: Nubecula cornea kod koje je ožiljak epitela u vidu poluprovidnog "oblačića" bijele boje, Macula corneae kada ožiljak zahvata epitel i dio strome te je nešto intenzivnije bijele boje, ali

se kroz njega mogu vidjeti dublji dijelovi oka i Leucoma corneae gdje postoji kao porculan bijeli ožiljak koji zahvata sve slojeve korneje i

potpuno je neprovidan. Najčešće je posljedica perforativnih povreda ili perforiranih ulkusa. Ako u njega s unutrašnje strane uraste iris, govorimo o adherentnom leukomu (leucoma corneae adherens), a ako je na tom mjestu kornea izbečena o stafilomu korneje (staphyloma corneae).

VASKULARIZACIJA KORNEJE

U fiziološkim uvjetima kornea nema krvne sudove, a njihovo urastanje je znak resorpcije upalnih elemenata nakon inflamacije i oštećenja korneje. Kao izraz patološkog procesa može se vidjeti površna i duboka vaskularizacija korneje. Površna vaskularizacija korneje potječe sa bulbarne konjunktive. To je pojava izvijuganih

krvnih sudova koji sa konjunktive prelaze preko limba korneje, granaju se po njenoj površini i međusobno anastomoziraju. Najčešće je posljedica keratokonjunktivitisa, trahoma, ulceracija ili keratitisa.

Duboka vaskularizacija je posljedica resorpcije dubokih keratitičnih infiltrata, a potječe od krvnih sudova sklere. Ovi krvni sudovi nisu vidljivi prije ulaska u korneu gdje se u dubokim slojevima pružaju pravolinijski paralelno prema centru, bez međusobnog anastomoziranja.

Vaskularizacijom kornea gubi svoju providnost, što vodi padu vidne oštrine. U liječenju su najvažnije preventivne mjere a kad se već pojavi, daju se kortikosteroidi, jonizirajuće

zrake, kauterizacija i laser fotokoagulacija ili keratoplastika, ako je providnost korneje jako smanjena.

PIGMENTACIJE KORNEJE

Česte i sreću se kod brojnih oboljenja oka, korneje ili općih oboljenja. Melaninske pigmentacije su u vidu linija ili tačkasto raspršene kod jako tamnih osoba, nakon

povreda, kao kongenitalne ili patološke degeneracije korneje. Hemosideroza korneje nastaje kao posljedica dužeg prisustva krvi u oku, naročito u prednjoj

komori, kada hemosiderin infiltrira unutrašnje slojeve korneje koja postaje žućkastozelena i neprovidna.

Kayser-Fleischerov prsten je kod hepatolentikularne degeneracije - depozit materijala koji sadrži bakar u unutrašnjim slojevima korneje u blizini limba.

Krukenbergovo vreteno je vertikalni pigmentni depozit na endotelu korneje koji potječe od uvealnog pigmenta.

Teški metali kao što su srebro (argiroza), bakar (halkoza), željezo (sideroza), zlato (hrizeoza) ili živa, nakon povreda korneje, prodiranja stranog tijela u oko ili korištenja u općoj

73

ili lokalnoj terapiji, daju depozite u stromi u blizini Descemetove membrane, boja odgovara boji metala.

12.1. KONGENITALNE ANOMALIJE KORNEJE Microcornea je smanjena kornea čiji su promjeri manji od 10 mm. Obično je prate i drugi

poremećaji u razvoju oka kao mikroftalmus, kolobomi ili kongenitalna katarakta. Megacornea (macrocornea) - promjer korneje veći od 12 mm. Izaziva visoki astigmatizam, a

treba je razlikovati od hidroftalmusa kod kongenitalnog glaukoma gdje je povećano i cijelo oko. Cornea plana je aplanirana kornea gdje su smanjene zakrivljenost korneje i njena prelomna

moć. Keratoconus je kupasto izbočenje centralnih dijelova korneje. Bolest je rijetka, a češće se

javlja kod mladih žena sa tendencijom stalnog pogoršanja. Prati je iregularni astigmatizam i pad vidne oštrine. Može nastati akutno ili postepeno. Uslijed ekstenzije dolazi do pucanja epitela i membrana korneje na vrhu, stvaraju se zamućenja, a može doći i do spontane perforacije. Etiologija je nepoznata, povezuje se sa endokrinim poremećajima, jer se obično javlja u pubertetu, puerperiju i u stanjima pojačanih hormonalnih aktivnosti. Na evoluciju kera-tokonusa terapijski se ne može utjecati. Korekcija astigmatizma se postiže kontaktnim lećama u lakšim slučajevima, a jedina efikasna terapija je keratoplastika.

Keratoglobus je kongenitalna anomalija u kojoj je kornea kuglasto izbočena u vidu kalote globusa. Nije vezana uz ostale anomalije oka, a praćena je iregularnim astigmatizmom i miopijom. Kornea je stanjena u čitavoj površini.

Staphyloma corneae congenitum predstavlja zamućenu i izbočenu korneu koja je najčešće posljedica intrauterino prebolovane inflamacije i praćena je teškim anomalijama prednjeg segmenta oka.

Leucoma corneae congenitum je rijetka urođena jednostrana ili obostrana anomalija prozirnosti korneje.

Embryotoxon anterius et posterius je polulučno usko zamućenje uz limb korneje u površnim i dubokim slojevima.

12.2. UPALE KORNEJE (KERATITIS)Upale korneje su najčešća patologija korneje. Uobičajena je podjela na onež sa i bez gubitka tkiva.

KERATITISI SA GUBITKOM TKIVAU ovu grupu keratitisa spadaju oni oblici upale korneje kod kojih uslijed upalnog procesa dolazi do

sekvestracije pojedinih dijelova ili slojeva korneje koji se nadomještaju ožiljnim tkivom. Ovdje spadaju:

ULCEROZNI KERATITIS čiji uzročnici mogu biti bakterijski, virusni, mikotični, alergijski, neurotrofički itd. Karakteristike ulkusa korneje i ulceroznog keratitisa su opisane u prethodnom dijelu.

PUZAJUĆI ULKUS KORNEJE (ulcus serpens corneae) je posebna vrsta ulkusa korneje kojeg izazivaju virulentne klice (pneumokoki piocijaneus), često kod bolesnika s začepljenim suznim kanalima. Tri su osnovne karakteristike ulkus serpensa:

okugli centralni ulkus sa progresivnim i regresivnim rubom i hipopion u prednjoj očnoj sobici kao izraz reakcije irisa na bakterijske toksine.

Bolest nastaje naglo, u toku 24 sata sa jakim otokom kapaka, bolovima, podražajnim znacima i miješanom injekcijom bulbarne konjunktive. Preaurikularne i submandibularne limfne žlijezde su uvećane a bolesnik je febrilan.

U centru korneje se razvija ulkus okruglog oblika na kome se razlikuju dva ruba ili ivice. Progresivni rub je infiltriran, na tom mjestu se ulkus širi po površini i dubini korneje dok je nasuprot njemu drugi regresivni rub kojim ide proces cikatrizacije. Uz ulkus se javlja sterilna gnojna

74

eksudacija u prednjoj očnoj sobici (hypopion).

Evolucija može ići prema širenju ulkusa u širinu, dubinu i perforaciji ili stvaranju leukoma koji, radi centralnog položaja, vodi potpunom gubitku vida.

Terapija se sastoji u lokalnoj i općoj aplikaciji penicilina. Lokalno se daje u obliku kapi i subkonjunktivalnih injekcija, uz epitelizirajuće kapi i midrijatike. Svakodnevno treba prošpricavati suzne kanale antibiotikom.

MARGINALNI ULKUS I KORNEJE (Ulcera marginalia corneae) - naziv dolazi od položaja ulceracije uz limbus korneje u vidu sitnih infiltrata koji egzulceriraju i najčešće su posljedica preosjetljivosti korneje na razne toksine. Mogu se javiti i kao komplikacija hroničnih konjunktivitisa. Liječenje je etiološko.

KERATITIS E LAGOPHTHALMO - posljedica isušivanja i pucanja epitela korneje zbog nemogućnosti zatvaranja kapaka. Tipično je da se javlja u donjoj polovini korneje, gdje se prvo stvaraju aseptični zatim septični ulkusi, sa vaskularizacijom korneje.

Kod lagoftalmusa je donja polovica korneje stalno nepokrivena kapcima, što izaziva isparavanje suznog filma. Uzrok lagoftalmusa može biti paraliza facijalnog nerva, trauma, egzoftalmus, ožiljci, kolobomi, ektropijum, komatozna stanja itd. Terapija je etiološka a bolesnicima se ukapavaju umjetne suze, epitelizirajuće kapi te antibiotske kapi i masti radi sprečavanja infekcije. Mogu se stavljati zavoji s vlažnim komorama, a u težim slučajevima se radi plastika kapaka

NEUROPARALITIČKI KERATITIS ( keratitis neuroparalytica) je posljedica oštećenja senzitivne grane n. trigeminusa ili gangliona. Kornea gubi senzibilitet, metabolizam je oštećen, stvaraju se trofičke erozije i ulkusi koji ne mogu epitelizirati. Superinfekcija bakterijama dovodi do propadanja oka. Terapija je malo efikasna. Potrebno je pokušati liječiti oštećenje trigeminusa, a simptomatski se u oko ukapavaju antibiotske i epitelizirajuće kapi i masti te midrijatici.

ULCUS RODENS CORNEAE (MOORENOV ULKUS) javlja se kod starijih osoba na rubu korneje. Polulučnog je oblika sa progresivnim rubom prema centru korneje, kojim se ulceracija stalno širi. Infiltraciju prati vaskularizacija korneje i progresivni pad vidne oštrine. Terapija je neefikasna. Može se pokušati keratoplastika.

VIRUSNI KERATITISI - velika grupu upala korneje izazvanu ektoneurotropnim virusima. Najčešći uzročnik je virus herpes simplex, herpes zoster virus, adenovirus i virus morbila.

Keratitis herpetica - Nekontrolirana upotreba antibiotika i kortikosteroida u liječenju konjunktivitisa čini pogodan teren za ispoljavanje patogenih svojstava herpes simplex virusa koji na konjunktivi živi kao saprofit. Defekti epitela korneje, povrede, pad općih odbrambenih snaga te febrilna stanja su obično provocirajući faktori koji ga od saprofita čine patogenim. Virus herpes simpleksa na epitelu korneje pravi vezikulu. Ona odmah puca ostavljajući erozije epitela sklone ulceracijama i infekcijama. Prema obliku erozija, razlikujemo razne vrste herpetičnog keratitisa:

- dendritica (najčešći oblik sa erozijom u vidu grančice, dendrita), - punctata superfitialis et profunda (punktiformne

erozije površno ili dublje u kornei), - geographica (ulceracije u obliku geografske karte), - stellata (u obliku zvijezde), - farinata (u obliku brašna) itd.Dva duboka oblika kod kojih virus odmah prodire u dubinu korneje izazivajući infiltracije:- disciformis (veliki diskoidni infiltrat u stromi)- nummularis (infiltrati u obliku novčića naslagani uz

limb u stromi korneje).Bolesnik osjeća jake bolove jer virus ogolijeva nervne niti, ima podražajne znakove, cilijarnu

75

injekciju, a na kornei se vidi erozija u jednom od karakterističnih oblika. Senzibilitet korneje je ugašen, radi neurotropnog djelovanja virusa.

Proces završava stvaranjem makula, ostavljajući sklonost ka recidivima koji se javljaju često i nazivaju keratitis metaherpetica. Metaherpetični proces ima isti tok i istu kliničku sliku kao i prva infekcija, a svaka nova upala ostavlja nove makule na kornei i oslabljenu vidnu oštrinu.

Terapija se sastoji od lokalnog davanja virustatika (Acyclovir, Virumerz, Zovirax ung.) te interferona, IDU itd. i općoj terapiji virustaticima, epitelizirajućim sredstvima te visokim dozama C i B vitamina. Pošto se virus nalazi intracelularno, potrebno je prije aplikacije virustatika skarificirati erozije. Kod refrakternih slučajeva daje se autohemo inj. subkonjunktivalno (krv iz vene bolesnika) kao nespecifična podražajna terapija, krio- ili dijatermokoagulacija erozije sa distance te laser koagulacija erozije. Herpetični keratitisi su vrlo refrakterni na terapiju

Ukoliko se kornea jače zamuti, preostaje da se uradi keratoplastika, ali je i trans-plantat kasnije podložan herpetičnoj upali.

Herpes zoster ophthalmicus - Keratitis koji prati herpes zoster ophthalmicus može imati jedan od oblika herpetičnih keratitisa, a može se javiti i u sasvim nespecifičnoj formi. Prepoznaje se po karakterističnoj simptomatologiji herpes zostera na koži kapaka, čela i temporalne regije. Virus herpes zostera može napasti sve dijelove oka od kože kapaka do vidnog puta. Na kornei se vidi ulcerozni ili duboki stromalni keratitis. Postoji hipestezija ili potpuna anestezija korneje. Liječenje je simptomatsko pošto su virustatici malo efikasni.

Keratitis epidemica - Nastaje kao komplikacija epidemijskog folikularnog konjunktivitisa. Javlja se u obliku brojnih površnih ili dubokih infiltracija korneje koji su okruglog oblika ispod Bowmanove membrane, sa površnim defektima epitela. Može trajati mjesecima, a terapija je simptomatska, pošto specifična terapija za ovo oboljenje ne postoji.

KERATITIS ECZEMATOSA (PLYCTENULOSA) Opisan je kod bolesti konjunktive.

KERATOCONJUNCTIVITIS SICCA - Nastaje radi smanjene sekrecije suza iz različitih razloga. Karakterizira ga sušenje korneje, pucanje epitela, osjećaj suhoće, svrbeža, žarenja, podražaja i fotofobije. Kapci su zadebljani, konjunktiva je crvena, a na kornei se vide infiltracije, zamućenja i vaskularizacija. Sekrecija suza je smanjena, što se dijagnosticira Širmerovim testom. Terapija se sastoji u liječenju osnovne bolesti. Osim hormonalne terapije i velikih doza A i B vitamina, daju se lokalno umjetne suze 6-8x dnevno.

MIKOTIČNI KERATITISI (KERATOMYCOSIS) - To su relativno rijetka oboljenja korneje iako ih upotreba kortikosteroida i antibiotika čini sve češćim. Gljivične infekcije nastaju ili kao posljedica povrede oka biljnim materijalom, zemljom ili kao sekundarno inficirani bakterijski i vjrusni keratitisi, dugotrajno liječeni antibioticima, gdje je uništavanje bakterija kod oslabljenih organizama direktno otvorilo put infekciji gljivicama.

Najčešći uzročnik je candida albicans. Ulkus koji nastaje na kornei obično je prekriven bjeličastim naslagama i stalno progresivnog toka. Ulceracija ima odignute, sivkasto demarkirane, infiltrirane rubove koji perzistiraju mjesecima. Uz centralnu leziju javljaju se manje satelitske infiltracije. Kornealna vaskularizacija je minimalna, a hipopion nastaje vrlo brzo. Prognoza je loša.

U terapiji se daju antimikotici, antibiotici Amfoteracin B, lokalno Mikonazole, Clotrimazol, Natamycin i dr., midrijatici, a često i perforativna keratoplastika.

KERATITISI BEZ GUBITKA TKIVAOva grupa upala korneje poznata je pod nazivom k.profunda, k.interstitialis, endogeni parenhimni

keratitisi, neulcerativni keratitisi i sl. Zajednička im je karakteristika da se proces infiltracije odvija u stromi korneje, širi se prema

centru i na čitavu korneu, dajući joj izgled "mat stakla". Za razliku od ulceroznih keratitisa, nije praćeno gubitkom tkiva niti kornealnom nekrozom.

Oboljenje može biti akutno, hronično, progresivno ili stacionarno. U proces mogu biti zahvaćeni i

76

epitel i subepitel i stroma korneje. Do upale dolazi preko prednje očne sobice ili preko dubokih krvnih žila, a vrlo često se radi o

reakciji antigena s antitijelima koja krvlju dolaze do limbusa korneje. Upala strome korneje može nastati i sa njene površine, prodorom uzročnika kroz epitel, što je slučaj kod disciformnog virusnog keratitisa. Najčešći uzročnici stromalnih, intersticijalnih keratitisa su virusi (herpes simplex, herpes zoster, morbilli), zatim onhocerkoza, sifilis, tuberkuloza i sarkoidoza.

PARENHIMATOZNI KERATITIS KOD KONGENITALNOG SIFILISA

Tipični je predstavnik parenhimatoznih keratitisa. Keratitis kod kongenitalnog luesa je bilo često oboljenje u krajevim s endemskim luesom, a obolijevala su djeca u starosnoj dobi od 7 godina, u pubertetu i oko 25 godina starosti.

Etiologija nije potpuno razjašnjena jer se treponema gotovo nikada ne nade u oboljeloj kornei, pa se smatra da se radi o alergijsko-hiperergijskoj reakciji korneje na prisustvo toksina inaktivne treponeme u organizmu.

Obično je praćeno i drugim znakovima kongenitalnog luesa kao što su tubera frontalia, surditas, Hutschinsonovi zubi, gotsko nepce, sabljaste tibije, sedlasti nos i dr. Za kongenitalni lues je karakterističan Hutschinsonov trias: k. parenchymatosa, surditas i Hutschinsonovi zubi. Wassermanova reakcija je pozitivna, a

Bolest je uvijek bilateralna. Može početi na jednom oku, da bi se nakon nekoliko nedjelja ili mjeseci isti proces razvio i na drugom oku.

Uz vrlo blage podražajne znakove (fotofobija, epifora) i neznatnu cilijarnu injekciju te progresivno opadanje vida, bolest se razvija u tri stadija: stadij infiltracije, stadij vaskularizacije i stadij resorpcije od kojih svaki traje po 6-8 mjeseci. STADIJ INFILTRACIJE, počev od limbusa, kornea se žućkastobjeličasto infiltrira leukocitima i

limfocitima uz nekroze fiksnih kornealnih stanica. Pri kraju ovog stadija čitava je kornea infiltrirana i ima masni žućkasti izgled. Potpuno je neprovidna, a vidna oštrina svodi se samo na osjećaj svjetla.

STADIJ VASKULARIZACIJE - u daljem toku dolazi do intenzivne duboke vaskularizacije, kada duboki krvni sudovi sa svih strana prodiru u stromu u cilju resorpcije infiltrata. Zbog obilne vaskularizacije, kornea u ovom stadiju poprima tamnocrvenu boju, kao "višnja".

STADIJ RESORPCIJE - počinje nakon nekoliko nedjelja. Dio infiltrata i eksudata se resorbira, pojavljuju se ostrvca semitransparentne i transparentne korneje. Vidna oštrina se postepeno popravlja. Dio eksudata se resorbira, a dio ožiljno organizira. Krvne žile involuiraju, pa se kasnije vide kao prazne bjeličaste, paralelne pruge u stromi korneje. Na kraju procesa, kornea izgleda kao "mramor" sa ostrvcima providnog i ostrvcima poluprovidnog i zamućenog tkiva. Vidna oštrina je uvijek u manjem ili većem stepenu snižena. Uz korneu zahvaćena je i uvea, pa se vide znakovi prednjeg i stražnjeg uveitisa.

Terapija je specifična antiluetična (Penicillin), a lokalno se daju kortikosteroidi u subkonjunktivalnim, retrobulbarnim injekcija i kapima. Pošto se radi o alergijskom efektu koriste se i midrijatici. Prognoza je relativno dobra, naročito poslije upotrebe kortikosteroida.

Sličan oblik keratitisa vidimo i kod sekundarne tuberkuloze.

KERATITIS DISCIFORMIS

Srećemo kao komplikaciju herpetične upale, parotitisa, varičele, herpes zostera i najvjerovatnije je virusne etiologije. U stromi korneje stvara se u centru veliki diskoidni infiltrat praćen obično prednjim uveitisom. Liječi se kortikosteroidima.

ABSCESSUS ANNULARIS CORNEAE

Prstenasti apsces korneje pripada grupi dubokih upala gdje sekundarno dolazi do ulceracije i

77

nekroze tkiva korneje. Posljedica je perforativnih zahvata i povreda ili septičkih stanja kada dođe do prodiranja infekcije u stromu korneje. Uzročnici su jako virulentne bakterije kao pseudomonas aeruginosa, proteus vulgaris ili b. subtilis.

Uz jake znakove upale korneje kao što su hemoza konjunktive, intenzivna miješanja injekcija i bol, vidi se prstenasti apsces u dubini korneje lociran na oko l mm od limba korneje. Apsces se širi u dubinu i infekcija prodire u unutrašnjost oka.

Prognoza je teška, a terapija se provodi antibioticima širokog spektra, prema antibiogramu.

ADENOVIRUSNI KERATITISI

To su subepitelijalne infiltracije izazvane adenovirusima tipa 8 i 19. Bolest je prelazna i javlja se epidemijski, obično kod djece i mladih osoba ili u vidu bolničkih epidemija. Praćeno je rinofaringealnom upalom, odnosno infekcijom gornjeg respiratornog trakta, povećanim preaurikularnim žlijezdama, često povišenom temperaturom.

Na konjunktivi kapaka se vide znakovi epidemijskog folikularnog konjunktivita sa folikularnom, rjeđe papilarnom hiperplazijom.

Uz obilnu sekreciju, fotofobiju, bol, osjećaj stranog tijela, na kornei se razvija slika epitelijalnog punktiformnog keratitisa sa subepitelijalnim infiltracijama. Bolest traje oko 2 sedmice, a infiltracije mogu perzistirati i više mjeseci. Oboljenje ne reagira na virustatike, te se terapija provodi kao simptomatska, čestim ispiranjem antibiotskim kapima da se spriječi superinfekcija.

KERATITIS LEPROSA

Uzročnik je Mycobacterium leprae a način infekcije nije jasan. Javlja se u obliku punktiformnog, površnog i dubokog keratita, parenhimnog keratita, granulomatoznog keratita ili u vidu guma na episkleri i kornei. Javlja se kod 80% oboljelih od lepre. U terapiji se lokalno i parenteralno daju antibiotici (Aureomvcin) i sulfonamidi.

KERATOMALACIA

To je posebno oboljenje korneje koje se javlja kao posljedica avitaminoze A. Uzrok može biti u lošoj ishrani ili u lošoj resorpciji karotina. Uvijek je bilateralna, a na konjunktivi i kornei počinje kao kseroza, sušenje epitela, zatim pucanje epitela, uz pojavu bjeličastog pjenušavog sekreta i bjeličastih tzv. Bitotovih pjega. Na epitelu korneje stvaraju se ulceracije, vaskularizacije i ožiljci. U kasnijem stadiju dolazi do keratomalacije kada se kornea zamućuje, razvija se nekroza tkiva i nastaju perforacije. Neliječena, dovodi do sljepoće. U terapiji se daju visoke doze A vitamina (50.000 do 100.000 j.), uz lokalnu upotrebu antibiotika i vitamina.

12.3. DEGENERACIJE KORNEJEOva grupa oboljenja korneje razvija se bez znakova inflamacije. Mogu se podijeliti na primarne i

sekundarne degeneracije, odnosno distrofije korneje.

Sekundarne degeneracije kornejeU ove degeneracije korneje ubrajamo

taloženje pigmenta u tkivu korneje i na njenoj zadnjoj strani kao posljedicu oboljenja oka (pigmentni precipitati, Krukenbergovo vreteno i si.),

prisustva stranog tijela u oku (sideroza, halkoza, argiroza i dr.), krvi (hemosideroza) ili prebojavanja korneje nakon dugotrajne upotrebe srebrenog nitrata u terapiji konjunk-tivitisa. U ovu grupu degeneracija spada i Kayser-Fleischerov prsten, taloženja urata kod gihta ili masti

kod poremećaja metabolizma lipida itd. Na slijepim očima razvija se pojasasta degeneracija korneje (degeneratio corneae an boundellete)

kada se u širini očnog rasporka formira zamućenje korneje u obliku pojasa u koje se ulažu soli kalcija i lipidi.

Starački prsten (gerontoxon) predstavlja taloženje lipida uz limb korneje u obliku prstena (arcus

78

senilis) bez poremećaja funkcije oka.

Primarne degeneracije kornejePrimarne distrofije korneje su oboljenja za koja je zajedničko

da su nasljedna po raznim vidovima, da se javljaju na mirnom iako ponekad mogu postojati faze akutnih egzacerbacija, da su neumoljivo progresivne i da vode stalnom propadanju vidne oštrine odnosno

zamućivanju korneje. terapijski se ne može utjecati na progresiju. Jedina mogućnost za poboljšanje vida je keratoplastika.

U osnovi opacifikacije korneje obično leži poremećaj nekog od metabolizama: kratkolančanih masnih kiselina, bjelančevina, minerala i si. Kornealne distrofije se dijele na epitelijalne, stromalne i endotelijalne, prema lokaciji procesa. Nabrojat ćemo samo najčešće oblike:

DYSTROPHIA CORNEAE GRANULOSA (GROENOW I)Dominantno, stromalna distrofija kod koje se u prvoj deceniji života pojavljuju čvorasta centralna zamućenja korneje koja je kasnije šire i u dubinu i u širinu stalno smanjujući prozirnost korneje. Ne konfluiraju i ostavljaju rub korneje providan.

DYSTROPHIA CORNEAE MACULOSA (GROENOW II) -recesivno. Rjeđa je od prethodne. Zamućenja u obliku mrlja nastaju centralno i vrlo brzo zahvataju čitavu korneu. Zamućuju se i prostori između mrlja i sam limbus korneje.

DYSTROPHIA CORNEAE RETICULATA (HAAB-DIMMER)dominantno zamućenje korneje u obliku mreže, uz smanjeni senzibilitet i stalnu progresiju.

Postoji još čitav niz kornealnih distrofija kao što su amiloidna, lipoidna, endotelijalna cornea guttata (Fuchs), stražnja polimorfna itd., a u ovu grupu se mogu ubrojati i keratokonus i

12.4. TUMORI KORNEJEMogu biti primarni i sekundarni. Primarni potječu iz epitela (epiteliomi, melanomi, papilomi, prekanceroze - leukoplakija

(M.Bowen, intraepitelijelni epiteliom), dok sekundarni dolaze sa konjunktive i episklere odakle preko limba prelaze na korneu.Terapija je operativna.

79

13. BOLESTI SKLERESklera predstavlja veći dio (5/6) sklerokornealne kapsule oka. Uloga joj je da daje formu očnoj jabučici i da tvori čvrstu zaštitu unutarnjim

ovojnicama i sadržaju oka. Građena je, naime, od relativno čvrstog i uglavnom avaskularnog vezivnog tkiva.Avaskularnost sklere i odsustvo reakcije skleralnog tkiva na inzulte, kao što su upala ili trauma, jesu razlog što su bolesti ovog tkiva

relativno rijetke. Iz istog razloga, kada se pojave, oboljenja sklere imaju tendenciju da traju dugo i da su sporog toka.

Sve patološke pojave na skleri smo podijelili u četiri grupe: kongenitalna stanja i anomalije pigmentacije, zatim upale, tumore i povrede.

13.1. Kongenitalna stanja i anomalije pigmentacije sklere

HYDROPHTHALMUS

Sklera je loptastog oblika, dijametra oko 24 mm. Kod kongenitalnog glaukoma zbog povišenog intraokularnog tlaka dolazi do rastezanja inače čvrste, vezivno građene, sklere u cijelosti i konsekutivnog povećanja očne jabučice u svim dimenzijama. Pri tome je prednji segment oka teže promijenjen od stražnjeg.

SINDROM PLAVIH SKLERA (SY LOBSTEIN VAN DER HOEVE)

Dominantno nasljedna bolest kod oba spola i koja traje kroz cijeli život. Osnovni simptom, po kome je bolest dobila ime, jesu veoma istanjene sklere kroz koje prosijava plavkasto uvealno tkivo.

Uz promjene na skleri, postoji i izazita fragilnost kostiju tako da bolesnici lome kosti i kod beznačajnog razloga, ali one lako i zarastaju. Nije rijetko vidjeti osobu s ovom bolešću koja je imala 10-20 fraktura zbog čega su one nazvane i "osobama od stakla".

U kliničkoj slici ovog sindroma nailazimo i na deformacije glave, gluhoću, trošnost nokata, oštećenje zuba kao i endokrine poremećaje. Česti su keratokonus i kratkovidost.

MELANOSIS SKLERAE

Manifestira se u vidu crnih pigmentiranih mrlja koje mogu biti cirkumskriptne ili više difuzne. Pigmentacije se javljaju izolirano na skleri u predjelu prednjih cilijarmh krvnih žila ili udružene sa sličnim pojavama u konjuktivi i uveji. Promjena može biti prirođena ili stečena (lues). Dok je tok stacionaran nema opasnosti od maligne alteracije.

OCHRONOSIS SKLERAE

To je recesivno nasljedna bolest sa zlatno-žutim pigmentacijama koje nastaju zbog taloženja homogentizinske kiseline u skleri. Obično su praćene promjenama u zglobovima kao i tamnom bojom urina zbog alkaptonurije.

ARGYROSIS SKLERAE

Promjena je karakterizirana pojavom tamnih mrlja u skleri koje nastaju nakon dugotrajne upotrebe AgN03. Pojava nema drugih smetnji osim estetskih i obično nema opasnosti za buduću funkciju oka.

SIDEROSIS SKLERAE

Intraokularno željezno strano tijelo vremenom dovodi do oksidacije željeza uz pojavu hrđe (sideroze) u vidu žućkasto-smećkastih obojenja sklere.

OSTALE PROMJENE PIGMENTACIJE

Tamna pigmentacija korneoskleralnog limbusa postoji kod M. Addisoni, zelenkasto obojenje limbusa kod hepatolentikularne degeneracije (Wilson), zatim žuta boja kod ikterusa, te bijeložućkaste tačkice u skleri kod cistinurije, obično u kombinaciji s rahitisom i dr.

80

13.2. UPALE SKLEREKod upala sklere dominiraju tri činjenice.

One nastaju endogeno, mogu biti udružene ili praćene lezijama uvealnog trakta a zbog grade sklere imaju sklonost razvoja ograničenih lezija s određenom topografijom.

Inače, upalne promjene dovode do nekroze tkiva.

ETIOLOGIJA

Infekcija može nastati u obliku mikrobne metastaze (stafilokokni skleritis) ili se češće ispoljava kao alergična manifestacija. Etiološki valja misliti na fokalne infekcije (zubi, tonzile, paranazalni sinusi, urogenitalni aparat), akutni zglobni reumatizam, tuberkulozu (dugo trajanje, recidivirajući sklerokeratitisi), lues (ispoljava se u obliku gume, u početku oštro ograničenog čvora koji se u centru razmekša i ulcerira preko konjuktive), lepru, mikoze, sve infektivne bolesti praćene reumatizmom (gonokokcija, bacilarna dizenterija), giht, endogene poremećaje (menstrualni skleritis) i dr.

Možemo razlikovati dvije veće grupe upala sklere i to površne (episcleritis) i duboke (scleritis). Ovaj posljednji oblik upala sklere se često manifestira kao sclerokeratitis ili sclerouveitis.

EPISCLERITISMože se manifestirati u ograničenoj (e.nodularis) i u difuznoj formi (e.periodica fugax i

e.metastatica furunculiformis}.

Episcleritis nodularisTo je benigna upala dubokog subkonjunktivalnog vezivnog tkiva, uključujući površne skleralne

lamele. Bolest napada oba oka, ali se može javiti i jednostrano. Češće se javlja kod ženskog spola.Upala je ograničena, cirkumskriptnog izgleda u obliku

lokalne hiperemije episkleralnih krvnih žila, za koju se prvo pomisli da je oboljenje konjuktive.

Uskoro se pojavi malo ružičasto izdignuće u vidu čvorića, veličine glave staklenog štapića, građenog od guste limfocitarne infiltracije. Čvorić podiže konjuktivu iznad sebe i obično je lokaliziran na 2-3 mm od korneoskleralnog limbusa. Ovaj episkleralni nodul je tvrd, čvrsto prirastao uz skleru, a konjuktiva iznad njega slobodno klizi. Postavljen je na ograničenoj zoni tamno crvene hiperemije. Pritisak na episkleralni čvorić preko kapaka je bolan, a njime se izbriše crvenilo koje se odmah ponovo pojavljuje. Po svom izgledu episkleritični čvorić podsjeća na fliktenulozni konjunktivitis. No, fliktena se pojavljuje na konjunktivi, pokretna je s njom i neosjetljiva na pritisak.

Poslije nekoliko dana ili nedjelja on blijedi, smanjuje se i nestaje bez traga. Međutim, bolest često recidivira, a katkad je krajnje uporna i hroničnog toka. Ni tada

promjene ne ulceriraju, mogu ostavljati škriljevasto obojene ožiljke prirasle za konjuktivu Subjektivno bolesnici imaju umjerene ili lahke smetnje, a često doznaju za svoje oboljenje kada

primijete crvenilo oka. Bolesnik može osjećati laku bol u obliku nelagodnosti ili osjećaja pritiska, ali katkada i neuralgiju. U najtežim slučajevima bolest se proširi u dublje dijelove sklere i tako prelazi u skleritis.

Etiološki valja misliti na fokalne infekcije, giht, reumatizam, tuberkulozu i lues.Terapija –lokalno kortikosteroide (kapi i masti, a rjeđe subkonjunktivalne injekcije). Kod upornih

slučajeva, čak i kada nemamo potvrdu o reumatizmu, pokazala se korisnom primjena salicilata.

Episcleritis periodica fugaxKratkotrajni periodični episkleritis je rijetka difuzna upale sklere koja se lokalizira u prednjem

sektoru sklere, a može sezati sve do limbusa. Javlja se u obliku kriza kod osoba u punom zdravlju u zreloj životnoj dobi, češće kod muškaraca. Upalne promjene recidiviraju na jednom ili oba oka, često

81

mijenjajući lokalizaciju. Nikada se ne manifestira u obliku čvorića. Pored izražene difuzne episkleralne upale, redovno se pojavljuju znakovi upale u području kapaka sa izraženim edemom, fotofobijom i epiforom. Bolovi mogu biti slabije ili jače izraženi.

Nakon izlječenja ne ostavlja ožiljke. Samo izuzetno dolazi do proširenja bolesti na srednju očnu ovojnicu, kada su pak bolovi jaki. I ovaj oblik episkleritisa predstavlja benigno oboljenje čiji je tok ograničen na 4-6 nedjelja, no sklonost recidivima pogoršava prognozu.

Etiologija bolesti se povezuje s alergijskim oboljenjima, reumatizmom, gihtom i drugim faktorima koji utiču na pojavu upala sklere.

Liječenje Lokalno kortikosteroide (kapi, masti), no ne sprečava recidive. Ukoliko su alergeni poznati, valja provesti desenzibilizaciju.

Episcleritis metastatica furunculiformisEtiološki se radi o metastatskoj bakterijskoj emboliji cilijarnih krvnih žila sa staphylococcus

pyogenes aureus. To rijetka upala sklere koja nastaje hematogeno kod septičkih procesa ili apscesa u organizmu. Bolest je obilježena pojavom episkleralnih čvorića u kojima vrlo brzo dolazi do razmekšanja tkiva i stvaranja apscesa . Apscesi mogu biti multipli ili solitarni, promjera 5-6 mm ili više.

Episkleralno tkivo je intenzivno upaljeno s jakom hiperemijom episklere, konjuktive i površnih dijelova sklere. Jak edem kapaka, fotofobija i epifora s bolovima u oku redovita su pojava.

U težim slučajevima odbacivanjem nekrotičkih plaža nastaju površinski ulkusi, a može doći i do perforacije sklere s prolapsom uveje, endoftalmitisom i ftizom očne jabučice.

Prognoza je teška, posebno kada je s ovom gnojnom inflamacijom zahvaćena i unutrašnjost oka te može lako doći do gubitka oboljelog oka i ftize bulbusa.

Terapijski je najznačajnije kauzalno liječenje bolesti koje se nalazi u domenu rada oftalmologa. Lokalno treba dodati antibiotike, kortikosteroide i atropin. Katkad je potrebno incidirati apsces i odstraniti nekrotične mase.

SCLERITISUpala zahvata duboke slojeve sklere. Obično je bilateralna i češća kod žena. Rjeđa je od

episkleritisa, ali znatno ozbiljnija bolest.Etiologija je slična onoj kod episkleritisa. U 50% bolesnika udružena je sa sistemnim bolestima

vezivnog tkiva i pri istraživanju etiologije posebnu pozornost valja pokloniti aktivnim sistemnim bolestima kao što su lupus erythematodes, periarteritis nodosa, arthritis rheumatoides, nespecifični arteritis, Wegenerova granulomatoza, dermatomyositis i polychondritis.

Patohistološki, skleritis podsjeća na episkleritis, ali se upalni proces proteže mnogo dublje i osnovna promjena mu je gusta limfocitarna infiltracija.

Kao posljedica skleritisa, na skleri se mogu stvarati atrofični plavkastosmećkasti ožiljci s istanjenom sklerom i prosijavanjem unutrašnjih dijelova oka. Ovakva izbočenja sklere iznad površine bulbusa u obliku plave šljive nazivamo stafilomima (staphyloma). Razlikujemo nekoliko vrsta stafiloma i nazivamo ih prema njihovoj lokalizaciji. Tako govorimo o

Staphyloma intercalare ukoliko se on pojavljuje na limbusu u području stražnje očne sobice,

staphyloma ciliare u predjelu zrakastog tijela i staphyloma equatoriale u predjelu ekvatora bulbusa oko vortikoznih vena.

Stafilomi su definitivne, ireparabilne anatomske promjene praćene funkcionalnim oštećenjima oka često sa sekundarnim glaukomom, rupturama stafiloma i ftizom bulbusa.

Ovu vrstu stafiloma valja razlikovati od s.posticum Scarpae koji se može razviti kod progresivne miopije zbog stanjenja i izbočenja sklere u predjelu stražnjeg pola bulbusa.

82

Prema lokalizaciji, upale sklere mogu se pojaviti na prednjem ili stražnjem segmentu očne jabučice, dakle, ispred i iza hvatišta ravnih očnih mišića. Tako razlikujemo scleritis anterior i scleritis posterior.

Scleritis anteriorOva upala zahvata dublje dijelove sklere u prednjem segmentu oka. Manifestira se pojavom hiperemičnih čvorića na maloj udaljenosti od limbusa na prednjem dijelu

bulbusa pokrivenog konjuktivom. Konjuktiva iznad čvorića je pokretna, pritisak je uvijek bolan i izbriše za trenutak crvenilo. Čvorić je u početku tamnocrven do plavičast, a kasnije grimizne boje i poluproziran kao porculan.

Može se proširiti na okolinu tako da infiltrati međusobno konfluiraju i oko korneje formiraju vrlo ozbiljan difuzni oblik upale poznat kao s.annularis.

Oboljenje nastaje brzo. Obično je praćeno jakim bolovima koji se pojačavaju pokretima oka i pri čitanju (čime se napreže akomodacija) tako da svaki rad postaje nemoguć. Vidna oštrina je vrlo malo poremećena. Upalu prati uočljiva cilijarna i episkleralna sektorasta injekcija.

Stanje je hroničnog toka i obilježeno recidivima na istom ili drugom oku. Novi čvorić skleritisa pojavljuje se svaki put na drugom mjestu. Bolest traje nedjeljama ili mjesecima nakon čega simptomi jenjavaju. Nema ulceracija, ali na mjestu upale zaostaju okrugle ograničene mrlje sedefaste boje. Boja mrlje potječe od stanjene sklere koja se može izbočiti te nastaju ektazije u obliku stafiloma.

Za razliku od episkleritisa, upalni proces se širi na okolinu, na korneu i srednju očnu ovojnicu te može nastati sclerokeratitis ili sclerouveitis. U tim slučajevim oboljenje može trajati godinama. Na kornei blizu skleritisa pojavljuju se vaskularizirani infiltrati parenhima, a na endotelu precipitati kao znakovi korneouvealne reakcije. Ovi oblici često recidiviraju i traju vrlo dugo. Svaka ataka ostavlja kao posljedicu sve izraženije porculanske zamućenje korneje. Ova zamućenja se označavaju neprikladnim terminom "sklerozirajući keratitis" (keratitis sclerosans}.

Među komplikacijama su ablacija retine) i sekundarni glaukom.

Etiološki je ovaj oblik upale sklere najčešće povezan s reumatizmom, ali i s tuberkulozom, gihtom, luesom, fokalozama, akutnim infektivnim bolestima i dr.

Liječenje. Ako je otkrivena etiologija, terapija je antituberkulozna, antiluetična, antireumatična, antiinfektivna, sanacija fokalnih žarišta itd. Zbog bolova pri pokretanju oka i naporom akomodacije pri čitanju, savjetuje se odmor u poluosvijetljenoj prostoriji uz poštedu od posla. Lokalno dobro djeluju hiperemizirajuća sredstva, kao što su primjena vlažnih toplih obloga, kratkih valova, 1-5% Dionina, Priskola i dr. Lokalno se daje 1% Atropin. Ukoliko je u pitanju alergijska manifestacija, treba provesti desenzibilizaciju uz dijetu siromašnu bjelančevinama. Djelotvornim se pokazalo liječenje kortikosteroidima. Kod teških oblika kortikosteroidi su se primjenjivali u općoj terapiji. Međutim, liječenje je katkada ipak bilo nezadovoljavajuće. Dozu počinjemo s najmanje 40 mg Prednisolona dnevno, da bi svakodnevno povećavali dozu za 10 mg dok se ne postigne supresija upale. Kod postignutog terapijskog efekta doza lijeka se smanjuje na održavajući nivo kortikosteroida i takav se dalje ordinira. Kod ozbiljnih i recidivirajućih napada može se uz kortikosteroide davati i Tanderil 400 mg dnevno. Ukoliko postoji i vaskulitis, potrebni su antibiotici. Lokalna primjena kortikosteroida je slaba i nedjelotvorna, a subkonjunktivalne injekcije ne treba nikada davati zbog opasnosti rupture bulbusa. Kod izrazito teških oblika upale sklere mogu se primijeniti i citostatička imunosupresivna alkilirajuća sredstva.

Scleritis posteriorTo je upalni proces stražnjeg dijela sklere, iza hvatišta ravnih očnih mišića. Dijagnostika ove

forme upale u odnosu na lokalizaciju procesa i nemogućnost neposrednog promatranja promjena, u

83

stanovitom smislu je uvijek dubiozna. Upala obično zahvata jedno oko, ali je uočeno i bilateralno pojavljivanje.

Bolest izaziva jake bolove prilikom pokretanja oka, upalu Tenonove kapsule (Tenonitis), edem retine na stražnjem polu i izbočenje sklere.

Ako se razvila upala Tenonove kapsule, uz jake bolove pojavljuju se i edem vjeđa i hemoza konjuktive, kao i egzoftalmus. U težim slučajevima, skleralna upala može prijeći na žilnicu i retinu. Zbog bolnog ograničenja pokreta očne jabučice, može doći do pojave dvoslika (diplopia).

Ako proces potraje duže, naročito kod upala uveje, često se uočavaju zamućenja staklovine (opacitates corporis vitrei), a može doći i do pojave upale papile vidnog živca (papillitis n. optici), edema i ablacije retine te retrobulbarnog optičkog neuritisa.

Stanje može završiti atrofijom vidnog živca, atrofičnim horioidalnim žarištima i stražnjim stafilomom sklere uz popratnu kratkovidost.

Diferencijalno dijagnostički treba misliti na celullitis orbitae. Ovdje je otok ograničen na kapke i odijeljen od gornjeg ruba orbite s prostorom preko koga se prstom mogu palpirati bezbolni mehki dijelovi orbite. Kod stražnjeg skleritisa egzoftalmus je umjeren, dok je kod orbitalne flegmone on daleko jače izražen i u početku iznosi 3-4 mm, da bi kasnije bio znatno više izražen. Izraženiji edem kapaka, totalna nepokretnost bulbusa zbog izrazitog edema peribulbarnog intraorbitalnog tkiva, s jakim ostalim inflamatomim znakovima i povišenom tjelesnom temperaturom dijagnostički razlikuje flegmonu orbite od stražnjeg skleritisa.

Etiologija bolesti ne razlikuje se u odnosu na druge upale sklere. Dolaze u obzir reumatizam, alergija, fokaloze, tuberkuloza, lues i dr.

Liječenje posteriornog skleritisa u domeni je oftalmologa. Ukoliko je moguće, ono treba biti kauzalno. Simptomatsko nespecifično i opće liječenje je slično onome kod anteriornog skleritisa.

KOLAGENOZNE BOLESTI l SCLERITISReakcije sklere su česte kod reumatoidnog artritisa. Serološka karakteristika reumatoidnog artritisa

je prisustvo cirkulirajućih antitijela na molekule imunoglobulina što je poznato kao tzv. reuma-faktori. Između 70 i 90% reumatoidnih bolesnika su seropozitivni na klasični reuma faktor.

Lezije reumatoidnog artritisa mogle bi, zbog ulaganja globulinsko-antiglobulin-skog kompleksa i modificiranog IgG-a te lokalnog formiranja reuma faktora u sinoviji, rezultirati u aktivaciji komplementa i time izazvati otpuštanje hidrolitičkih enzima i posljedičnu eroziju susjednih zglobnih površina. To bi odgovaralo kao da su skleralni čvorići u reumatoidnog artritisa granulomatozni odgovor na fokalne depozite kompleksa antigen-antitijelo. Možda je primarni događaj u reumatoidnog artritisa kriptogena bakterijalna ili virusna infekcija koja je kod osjetljivih osoba provocirala neadekvatan odgovor.

Histološki tipične skleralne lezije podrazumijevaju značajnu kombinaciju proliferativne infiltracije hroničnim upalnim stanicama koje okružuju središnji dio fibrinoidne nekroze, kao što se pojavljuje u rematoidnih čvorića. Kliničke manifestacije na skleri javljaju se u nekoliko ozbiljnih formi.

13.3. TUMORI SKLEREPrimarni tumori sklere su rijetki i najčešće su benigne naravi. Mogu se naći fibromi, fibrosarkomi,

dermoidi i posttraumatske ciste korneoskleralnog limbusa (nastaju utisnućem spojničkog epitela u dubinu nakon povreda ili operativnih zahvata). Znatno su češći tumori koji sekundarno zahvataju skleru iz okoline, a to su karcinomi konjuktive i maligni melanomi uvealnog trakta.

Liječenje tumora sklere je u domenu rada oftalmologa i ono je operativno. Ovisi o vrsti i stadiju razvijenosti samog tumora. Kod malignih oblika bolesti može se i zračiti.

13. 4. POVREDE SKLEREO povredama sklere bit će govora u posebnom poglavlju o povredama.

84

14. BOLESTI SREDNJE OČNE OVOJNICESrednja očna ovojnica (uvea) se sastoji iz tri dijela: žilnice, cilijarnog tijela i šarenice. Svaki od ovih

dijelova ima posebne funkcije. Žilnica služi ishrani vanjskih slojeva retine i ima značajnu ulogu u regulaciji intraokularnog tlaka vršeći drenažu venske krvi iz očne jabučice, cilijarno tijelo secernira očnu vodicu i upravlja akomodacijom, a iris skupljanjem i širenjem zjenice regulira ulazak svjetlosti u oko, i ima ulogu u resorpciji komorne vodice i patološkog sadržaja iz prednje očne sobice

Građa uvee je podešena ovim funkcijama. Radi lakšeg sagledavanja cjelokupne patologije srednje očne ovojnice, potrebno je naglasiti jedinstvenost i cjelovitost njene vaskularizacije i inervacije, kao i blisku povezanost sa unutrašnjom ovojnicom oka. To je razlog što veliki broj patoloških procesa, posebno inflamatornih, rijetko ostaje lokaliziran, već zahvata sve dijelove srednje i unutrašnju očnu ovojnicu. Simptomi i znakovi bolesti srednje očne ovojnice variraju prema tome koji je dio uvee zahvaćen patološkim procesom. Promjene na irisu mogu rezultirati promjenom oblika, proširenjem (mydriasis) ili suženjem

(miosis) zjenice ili dislokacijom zjenice. Upale irisa i cilijamog tijela prati cilijarna hiperemija krvnih sudova i osjećaj dubokog bola unutar

oka. Upale stražnje uvee ne daju simptome na prednjem dijelu oka, nisu praćene hiperemijom

konjunktivalnih krvnih žila niti bolovima. U najvećem broju inflamacija cilijamog tijela bolni spazam cilijamog mišića dovodi do poremećaja akomodacije.

Inflamacije horioidee obično zahvataju i susjednu retinu izazivajući eksudaciju upalnih stanica i proteina u staklasto tijelo, pad vidne oštrine i oštećenja vidnog polja radi poremećaja ishrane retine putem horiokapilarisa.

Inflamacije cilijamog tijela oslobađaju stanice i proteine i u staklasto tijelo u zadnjoj sobici a i u prednju sobicu,

upalne stanice i eksudat sa irisa zadržavaju se u prednjoj sobici i na stražnjoj plohi korneje.

14.1. KONGENITALNE ANOMALIJE, ANOMALIJE RAZVOJA l DEGENERATIVNE PROMJENE SREDNJE OČNE OVOJNICE.

Urođene anomalije uvee manifestiraju se u obliku urođenih defekata irisa ili horioidee ili u poremećaju pigmentacije.

COLOBOMA IRIDIS CONGENITUM je prirođeni, najčešće obostrani defekt tkiva irisa. Za razliku od stečenog, uobičajeno je lociran na 6 sati, odnosno u donjem dijelu irisa kao djelimičan ili potpun.

COLOBOMA CHORIOIDEAE CONGENITUM može biti jednostran ili obostrani često je udružen sa kolobomom irisa i cilijarnog tijela. Na fundusu se vidi kao bjeličasto područje, oštrih granica, ponekad oivičeno pigmentom.

MEMBRANA PUPILLANS PERSISTENS je urođena anomalija kod koje ne dolazi do potpune resorpcije intrauterino postojeće membrane u predjelu zjenice. Ona zaostaje u obliku tankih pigmentnih tračaka i najčešće ne čini smetnje funkciji oka.

ANIRIDIA CONGENITA je rijetka anomalija kod koje potpuno nedostaje iris. Nekontrolirani ulazak svjetlosnih zraka u oko i stalno zablještenje retine, mogu se donekle ublažiti upotrebom kontaktnih leća obojene površine, sa centralnim prozirnim dijelom koji imitira zjenicu.

ALBINISMUS je teška razvojna anomalija kod koje nedostaje pigment u koži, kosi, trepavicama, obrvama, a jako je smanjen u čitavoj srednoj očnoj ovojnici. Radi nedostatka pigmenta zrake prodiru i kroz skleru i kroz tkivo irisa, izazivajući fotofobiju, oštećuju žutu mrlju, a crveni refleks fundusa izbija i kroz tkivo irisa. Obično postoji nistagmus i slabovidnost.

ATROFIJA HORIOKAPILARISA se može javiti u dva oblika: benigni tip sa mjestimičnim depigmentacijama bez funkcionalnih poremećaja. Kod benignog tipa

pigmentni epitel i senzorni slojevi retine su stanjeni degenerativni tip koji može biti lokalni ili generalizirani, a praćen je ozbiljnim funkcionalnim

85

posljedicama., potpuno nedostaju i pigmentni epitel i senzorni elementi retine.Najpoznatiji predstavnik degenerativnog tipa je chorioideremia, sa progresivnom horioidealnom

atrofijom, sekundarnom atrofijom retine i noćnom sljepoćom. Bolest je progresivna i u terminalnom stadiju ostaju samo male nakupine pigmenta i otočić horioidee oko makule, a sva ostala horioidea i retina su atrofične.

14.2. UPALE SREDNJE OČNE OVOJNICEUveitisi vrlo rijetko zahvataju samo jedan dio uvee. Kako su iris i zrakasto tijelo u vrlo bliskoj

anatomskoj vezi, najčešće se javlja zajednička upala koju nazivamo iridocyclitis ili uveitis anterior. Chorioiditis je, također, vrlo rijetko izolirana upala pa se zbog bliskog kontakta sa retinom preko Bruchove membrane inflamacija širi na fotoreceptomi sloj i dolazi do zajedničke upale horioideje i retine (chorioretinitis, uveitis posterior).

IRIDOCYCLITISUpale irisa i zrakastog tijela zajedno naziva se iridocyclitis, i najčešće je tako mada su mogući i

izolirani oblici. Prema vrsti i opsegu upale, razlikuju se tri klinička oblika: Iridocyclitis exudativa diffusa - eksudativna difuzna Iridocyclitis purulenta - gnojna Iridocyclitis granulomatosa s. nodullosa - cirkumskriptna upala u vidu granuloma

Postoje i druge podjele prema uzroku upale (bakterije, virusi, trauma, toksoalergijske reakcije, metabolički i drugi procesi), izvoru inflamacije (egzogeni i endogeni iridociklitisi) ili vrsti eksudacije (serozni, serofibrinozni, fibrinozni, purulentni, hemoragični).

Sve inflamacije irisa i zrakastog tijela imaju neke zajedničke subjektivne i objektivne simptome, a postoje i specifični simptomi za pojedine dijelove uvee i za pojedine etiološke oblike.

Subjektivni simptomi iridociklitične upale su: bol koji iradira u supraorbitalni i temporalni predio područja n. trigeminusa i koji može biti

pojačan pokretima oka, fotofobija i blefarospazam postoje uvijek, a moguća je i epifora radi pojačane sekrecije suza i pad vida je različito izražen, a zavisi od vrste i intenziteta eksudacije. Objektivni simptomi

iridociklitične upale su: cilijarna ili miješana injekcija bulbarne konjunktive je najvažniji objektivni simptom koji

ukazuje na upalu irisa i zrakastog tijela, edem irisa izaziva gubitak crteža i reljefa irisa koja djeluje kao isprana bez sjaja sa dilatiranim

krvnim žilama, pupila je uska, kako zbog kongestije i infiltracije, tako i zbog grča sfinktera pupile uslijed

toksičnog djelovanja upalnog procesa, tonus oka je najčešće snižen, ali može biti i povišen. eksudacija u prednju sobicu je važan simptom i evo dole opisa posebno

EKSUDACIJA U PREDNJU OČNU KOMORU

Dovodi do zamućenja komorne tečnosti i odlaganja ćelijskog i eksudiranog materijala na stražnjoj plohi korneje.

Boja komorne vodice ovisi od vrste eksudata koji može biti serozan, fibrinozan, purulentan ili hemoragičan. Eksudacija seroznih oblika iridociklitisa ne zamućuje komornu vodicu u znatnoj mjeri. Zamućenje je nešto veće kod fibrinoznog oblika, a kod gnojnih i hemoragičnih formi mijenja se i boja komorne vodice. Gnojna eksudacija u prednjoj sobici taloži se u donjem dijelu i ima horizontalni nivo, žućkaste boje, a naziva se hypopion. Ako je eksudacija hemoragična u prednjoj sobici se vidi krv, također horizontalnig nivoa i takav eksudat zovemo hyphaema.

86

Tyndallov fenomen - Uslijed eksudacije dolazi do porasta bjelančevina, pigmentnih i upalnih stanica u komornoj vodi, što se pomoću biomikroskopa vidi kao sitna pokretna prašina u prednjoj očnoj sobici u procjepnom svjetlu. Taloženje eksudata na stražnju plohu korneje manifestira se

o u vidu orošenja (kao kapi rose na endotelu korneje), a o dok nema dovoljno upalnih elemenata koji će formirati uobličene precipitate, može se

stvoriti i tzv. Türkeova linija u vidu vertikalne crte na stražnjoj površini korneje. o U daljem toku upale dolazi do precipitacije upalnih elemenata (limfocita, plazma

stanica, endotelnih, epitelnih, pigmentnih stanica slijepljenih bjelančevinastom masom) u obliku gromuljica raznih veličina na stražnjoj plohi korneje. Raspored ovih konglomerata, koje nazivamo precipitati, je obično u vidu trokuta (Arltov trokut) sa bazom prema donjem komornom kutu i vrhom prema centru korneje. Veći precipitati se talože u donjem, a manji u gornjem dijelu korneje.

Hemoragična eksudacija je posljedica toksičnog oštećenja krvnih sudova irisa i zrakastog tijela, ili povrede, metaboličkih poremećaja, lezije neovaskularne mreže kod dijabetesa, glaukoma i vaskularnih poremećaja. Ako se krv duže zadrži u prednjoj sobici, može doći do impregnacije irisa hemosiderinom (haemosiderosis iridis) i do prodiranja hemosiderina u korneu (haemosiderosis corneae) koja tada gubi prozirnost. Ovakav oblik upale često izaziva virus herpes simplex i zove se iridocylitis haemorrhagica.

Sinehije su čvrsta pojedinačna ili difuzna srastanja pupilarnog ruba irisa sa prednjom kapsulom leće (synaechiae posteriores) ili korijena irisa u iridokornealnom kutu sa stražnjom plohom korneje (synaechiae anteriores). Stražnje sinehije su daleko češće. Stvaranje sinehija je posljedica organizacije eksudata kod svih oblika iridociklita, a najizraženija je kod fibrinoznog oblika eksudacije.

Sinehije su najčešće pojedinačne, zjenica je obično uska i radi priraslica ne reagira, ili čitavom cirkumferencijom ili na pojedinim dijelovima, ni na svjetlost niti na midrijatike. Priraslice na pupilarnom rubu daju zjenici nepravilan oblik, što se naročito manifestira nakon ukapavanja midrijatika. Tada se zjenica ne širi na mjestima gdje postoje priraslice, pa obično poprima bubrežast ili oblik djeteline. Ako dođe do sraštenja čitavog pupilarnog ruba sa prednjom kapsulom

leće govorimo o cirkularnom sraštenju zjenice seclusio pupillae

87

Ako je priraslicama prekriveno čitavo pupilarno područje, pa je pupila pokrivena eksudatom koji formira membranu. Pupilarno područje je bijelosivkasto i takvo stanje nazivamo occlusio pupillae.

EKSUDACIJA U STAKLOVINU

Posljedica je upale zrakastog tijela, čiji produkti upale mogu formirati precipitate na stražnjoj površini leće i na prednjoj površini staklastog tijela, a zatim dospjeti u ostale dijelove staklovine. Tu se

oftalmoskopski vide kao prašinasti, končasti ili krupni mrljasti opaciteti, koji smanjuju vidnu oštrinu.

Difuzni iridociklitis može dovesti i do upale stražnje uvee, odnosno horioidee, kada se razvija panuveitis.

KOMPLIKACIJE IRIDOCIKLITISA

Brojne. Najčešći je prelazak u subakutno i hronično stanje, gdje se akutna upala smiri, a ako nije liječena ostavlja sinehije.

Sekundarni glaukom je direktna posljedica prednjih i stražnjih sinehija, posebno kod bolesnika s okluzijom i sekluzijom pupile, kada je prekinuta ili otežana cirkulacija komorne vodice. Povišeni intraokulami tlak može nastati i radi začepljenja struktura u iridokornealnom kutu produktima upale, kada govorimo o hipertenzivnom iridociklitisu (i. hypertensiva). Cataracta gomplicata je dalja posljedica upala irisa i zrakastog tijela. Na prednjoj kao i na stražnjoj kapsuli leće tokom upale može doći do odlaganja pigmenta.

Međutim, ako je upala izazavala teže oštećenje zrakastog tijela, atrofiju cilijarnih nastavaka i smanjeno lučenje komorne vode, nastaje hipotonija očne jabučice, koja u težim slučajevima može dovesti do atrofije oka i potpunog gubitka vidne oštrine.

ETIOLOGIJA

iridociklitis može biti primami i sekundarni, egzogenog i endogenog porijekla. Primarni iridociklitis - upala počinje na irisu,

Sekundarni iridociklitis - upala se propagira sa okolnih dijelova oka. Egzogeni iridociklitis –

o Kao infektivni - Obično posljedica traume, narožito perforacije bulbusa, sa unošenjem infekcije direktno u oko. Sličan mehanizam propagacije imaju i perforacije ulkusa korneje. Kada se razvija purulentni iridociklitis

o Toksični egzogeni iridociklitis može nastati i nakon uboda pčele ili ose u korneu. Endogeni iridociklitisi -

o Mogu biti metastatski izazvani brucelozama, spirohetama, gonokokima, virusima, toksoplazmozom, malarijom i obično imaju hroničan tok.

o Endogena alergijska reakcija uvee je daleko najčešća u etiologiji uveitisa. Antitijela senzibiliziraju čitavu srednju očnu ovojnicu. Prva reakcija je gotovo neprimjetna, a do burne reakcije dolazi prilikom ponovnog kontakta bakterijskih i virusnih antigena iz primarnog žarišta sa već senzibiliziranim uvealnim tkivom. Ovakve vrste iridociklitisa i horioretinitisa srećemo kod tuberkuloze, luesa, fokalnih infekcija (granulomatozni zubi, tonzile, inflamirana žučna kesa, paranazalni sinusi, apendiks i si.). Isti ili sličan mehanizam nastanka uvealne inflamacije postoji i kod reumatizma, endokrinih i metaboličkih poremećaja (diabetes, giht), djelovanja toksina ehinokoka, histoplazmoze, toxocara canis itd.

Iridociklitisi su i sastavni dio niza uvealnih sindroma u sklopu zahvatanja raznih sistema organizma, kao što su M.Besnier-Boeck-Schaumann (Lymphogranulomatosis benigna), Heerfordtov sindrom (febris uveoparotidea), Still-Chauffardov sindrom (hronični dječiji reumatizam), Behcet-Adamantiadesov sindrom (okulobukogenital-ni sindrom) i brojni drugi.

88

Pojedini etiološki faktori daju i karakteristične oblike inflamacije, pa se na osnovu kliničke slike može utvrditi o kojem se uzroku upale radi. To se posebno odnosi na granulomatozne oblike (tuberkuloza, lues, lepra ili dlake gusjenice),

Tuberkulozni iridociklitis se u nodularnom obliku javlja kod rasapa milijarnih čvorića u tkivu uvee, a karakterizira ga postojanje nodu-la u stromi irisa ili na pupilarnom rubu koji su izbečeni, sivobjeličasti, ponekad okruženi sitnim krvnim žilama. Mogu biti veliki i zahvatiti iris od pupilarnog ruba do korijena irisa (leprozni, luetični noduli).

Dlake gusjenica koje kod poljoprivrednih radova preko konjunktive mogu kroz korneu dospjeti u tkivo irisa izazivajući torpidni, sitno-nodularni iridociklitis.

Reumatični iridociklitis je obično serofibrinozni sa velikom sklonosti brzom nastanku sinehija i čestim recidivima.

Dijabetični iridociklitis zahvata oba oka u teškoj formi sa stvaranjem rubeoze irisa, komplicirane katarakte, sekluzije i okluz-ije pupile i sekundarnog hemoragičnog glaukoma.

Virusne iridociklite (herpes simplex, herpes zoster) karakterizira hemoragična eksudacija i rubeoza irisa.

TERAPIJA

Etiološka terapija - intenzivira liječenje osnovnog oboljenja koje je dovelo do upale uvee Simptomatska terapija

- lokalno kortikosteroidima, - midrijatike da bi se spriječilo stvaranje sinehija na pupilarnom rubu, odnosno da bi se raskinule

već stvorene sinehije. Midrijatici se daju u kapima 1% atropina ili u subkonjunktivalnim injekcijama atropina i adrenalina uz tople obloge. Midrijazu treba povremeno prekinuti i skupiti zjenicu, odnosno primijeniti tzv. "igru pupile", da ne bi došlo do stvaranja sinehija u midrijazi.

- antbiotici - gnojni iridociklitisi se liječe antibioticima. Pored opće primjene, daju se i lokalno, prema antibiogramu, u kapima i subkonjunktivalnim injekcijama.

- imunosupresivi - U izrazito teškim kroničnim upalama, pored opće kortikosteroidne terapije daje se i imunosupresivna terapija.

Hirurško liječenje se provodi nakon smirenja upale u cilju sprečavanja komplikacija iridociklitisa. To se, prije svega, odnosi na sekundarni glaukom nastao sekluzijom i okluzijom pupile, kada se radi sinehioliza, ili se pravi periferna iridektomija radi uspostavljanja cirkulacije komorne vodice ili neka od drugih antiglaukomatoznih operacija, zavisno o mehanizmu nastalog glaukoma. Ako se zamuti leća, radi se ekstrakcija katarakte.

CHORIOIDITISOsnovna funkcija žilnice je ishrana vanjskih slojeva retine. Bogata troslojna mreža krvnih žila,

posebno horiokapilarisa preko Bruchove membrae kontinuirano opskrbljuje čunjiće i štapiće kisikom, vitaminima, mineralima, lipidima, aminokiselinama, ugljikohidratima, dakle, supstancama koje su neophodne za sintezu i regeneraciju vidnih pigmenata. Zato vidni proces koji počinje u fotoreceptori-ma retine direktno zavisi od horiokapilarisa.

To su razlozi što svaka upala horioidee dovodi do disfunkcije horiokapilarisa i Bruchove membrane, odnosno do upale fotoreceptornog dijela retine. Izolirane upale horioidee (chorioiditis) su prava rijetkost jer se obično radi o istodobnoj upali i horioidee i retine (chorioretinitis). Izolirane upale horioidee ne prati funkcionalna simptomatologija, dok se kod horioretinitisa, ovisno o lokalizaciji, veličini i intenzitetu upale vrlo brzo pojave ispadi vidnih funkcija.

Eksudativne upale žilnice mogu biti - chorioiditis diffusa - difuzne ili - chorioiditis granulomatosa, circumscripta, nodullaris - granulomatozne

U odnosu na lokalizaciju, mogu se podijeliti na - chorioiditis centralis - centralne

89

- chorioiditis paracentralis - kada je zahvaćeno područje žute mrlje ili neposredno uz nju - chorioiditis iuxtapapillaris (uz papilu vidnog živca), - chorioiditis peripherica (ako je zahvaćena periferija, odnosno područje uz ekvator). - chorioiditis s. chorioretinis disseminata – najčešći oblik, kada nalazimo više perifernih

žarišta. Subjektivne smetnje zavise od lokalizacije procesa, koji se odvija na potpuno mirnom oku, bez

podražajnih znakova i konjunktivalne hiperemije. Kako horioidea nema senzitivnih vlakana, bolesnik ne osjeća bolove.

- u centralnom području makule lutee, odmah pada centralna vidna oštrina, dok periferna žarišta mogu proći nezapaženo.

- Veća i brojnija žarišta daju ispade u vidnom polju. - Zbog eksudacije u staklasto tijelo javljaju se prašinasti, končasti ili krupni krpasti

opaciteti, pa se i očno dno vidi nejasno, a bolesnik primjećuje tzv. "leteće mušice" pred okom.

DIJAGNOZA

se postavlja oftalmoskopski. - u početku vide žućkasto-bjeličaste neoštro ograničene mrlje različitog oblika. - Prelaskom u hronični stadij, ova žarišta se ograničavaju, a sa - Procesom cikatrizacije horiodea se stanjuje, žarišta poprimaju bjeličastu boju, a oko njih

se javlja proliferacija retinalnog pigmenta. Bolest je sklona recidivima, kada uz stara vidimo svježa horioretinalna žarišta.

ETIOLOGIJA

Slična onoj kod upala prednje uvee. Najčešći uzroci su tuberkuloza, lues, reumatizam, virusi, fokalne upale, a i mehanizam nastanka upala je isti. Neke upale horioidee imaju svoje specifičnosti u kliničkoj slici.

Tuberkulozni horioretinitis se javlja u proliferativnoj i eksudativnoj fazi. Kod proliferativne forme upala se može razvijati po tipu granulomatozne diseminacijom milijarnih čvorića ili se pojavljuju solitarni tuberkuli. U češćem eksudativnom obliku, proces ide u obliku brojnih eksudativnih žarišta (chorioretinitis disseminata).

Luetični horioretinitis je prateća pojava kongenitalnog i akviriranog luesa. Za kongenitalni lues je karakteristična diseminirana forma u vidu sitnih tačkastih bjeličastih žarišta između kojih su tačkaste pigmentacije. Ova slika se naziva biber-so (Salz-Pfeffer) fundus i tipična je za kongenitalni lues. Kod akviriranog luesa na očnom dnu se mogu naći eksudativni diseminirani oblici slični onima kod tuberkuloze ili pak solitarne gume u obliku granulomatoznih čvorova.

Chorioretinitis toxoplasmotica ima vrlo karakterističnu sliku. Veoma rijetko upala zahvata prednju uveu. Javlja se kod novorođene djece koja su intrauterino inficirana protozoom toksoplazme (Gondi). Pored općih simptoma na slezeni, jetri i centralnom nervnom sistemu, vide se karakteristične promjene na oku: mikrokornea, nistagmus i slabovidnost. Na očnom dnu, prije svega, u predjelu makule postoje velika horioretinalna atrofična žarišta oivičena izrazitom proliferacijom pigmenta, okruglog ili ovalnog oblika. Bolest je najčešće bilateralna, a vidna oštrina nepopravljivo oštećena. Akvirirana toksoplazmoza odraslih se obično manifestira u vidu eksudativnog centralnog horioretinitisa, sivozelenkaste boje, ne oštro ograničenog, prominentnog područja u makuli obrubljenog hemoragijama.

Dijagnoza se postavlja na osnovu imunoloških testova na toksoplazmozu, a u terapiji se pored simptomatske i kortikosteroidne daju Daraprim i sulfonamidi kao etiološka terapija toksoplazmoze u trajanju od pet nedjelja.

Liječenje Etiološko liječenje po istom principu kao i kod ispitivanja uzroka prednjih uveitisa.Simptomatsko liječenje se sastoji u primjeni kortikosteroida u obliku parabulbarnih i

retrobulbarnih injekcija, a preventivno, da se proces širenjem na prednju uveu ne bi iskomplicirao,

90

daju se i midrijatici. Podizanje općih odbrambenih snaga podrazumijeva upotrebu vitamina, kalcijuma, klimatoterapiju i si.

Hronični oblici se liječe vazodilatatorima, vitaminima i resorptivnim sredstvima (Dionin i si.).

14.3. TUMORI SREDNJE OČNE OVOJNICEMogu biti benigni i maligni.

BENIGNI TUMORI UVEEKao benigni tumori na šarenici i zrakastom tijelu mogu se naćiCiste različitih veličina, ispunjene tekućinom, koje rastom mogu dovesti do porasta intraokularne

tenzije. Posljedice su poremećaja u razvoju ili trauma. Potrebno ih je punktirati ili koagulirati.Mladeži irisa i žilnice (naevi pigmentosi iridis et chorioideae) su benigne tvorevine koje se često

nadu na šarenici kao pigmentirane mrlje. Slične tvorevine se vide i na horiodei gdje mogu i prominirati. Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir maligni melanomi, što se diferencira fluoresceinskom angiografijom.

Hemangiomi horioidee mogu biti izolirani ili u sklopu Sturge Weberovog sindroma.Neurofibromi i neurinomi su rijetki.

MALIGNI TUMORI UVEEMogu biti primarni i sekundarni. Sekundarni, metastatski tumori su najčešći kod karcinoma dojke.

Najvažniji primarni maligni tumor je melanom uvee.

MELANOM

Melanom se može razviti na irisu iz nevusa koji počinje rasti u obliku smeđih čvorića deformirajući iris i zjenicu.

Melanoma malignum corporis ciliaris obično raste prema zadnjoj komori, gurajući iris prema naprijed zbog čega prednja sobica postaje plića. Teško je uočljiv u početku, a kasnije može probiti iris ili se kroz pupilarno područje propagirati u prednju sobicu kao tamno pigmentirani, neravni tumor pokriven brojnim krvnim žilama.

Melanoma malignum chorioideae se u početku, ukoliko nije lokaliziran u predjelima uvee koji remeti vidnu oštrinu, otkriva samo slučajnim pregledom. Prolazi kroz nekoliko stadijuma:prvi pojava prominentne pigmentacije, koja je relativno jasno ograničena, rijetko jače odiže

retinu. To je faza difuzne infiltracije horioidee tumorskim stanicama;drugi stadijum potpunog odljepljenja retine tumorskim masama koje dovode do porasta

intraokularnog tlaka i gubitka vida. Sekundarni glaukom izaziva bolove, edem epitela korneje, kongestiju i obično se u toj fazi ne može pregledati očno dno. Zato jednostrani akutni glaukom uvijek pobuđuje sumnju na postojanje ekspanzivnog procesa u unutrašnjosti oka

treći perforaciju očne jabučice i propagaciju tumorskih masa u orbitučetvrti se karakterizira metastazama u jetri, plućima, kostima i drugim organima.

Liječenje malignih tumora srednje očne ovojnice je veoma ozbiljno.Manji tumori irisa mogu se isjeći skupa sa većim dijelom zdravog tkiva, ili se može uraditi

dijatermokoagulacija ili laserska koagulacija tumora. Kod većih tumora irisa, zrakastog tijela ili žilnice mora se uraditi enukleacija oka. Ako je došlo do

perforacije očne jabučice i infiltracije tumora u orbitu, potrebno je evakuirati orbitalni sadržaj (exenteratio orbitae).

Manji tumori horioidee ili tumori kod bolesnika koji imaju samo jedno oko mogu se pokušati liječiti postavljanjem radioaktivnih plombi na skleru u projekciji tumora te citostaticima. Tzv. Stallardova radioaktivna plomba izrađena je od radioaktivnog stroncijuma i njome se mogu postići privremeno dobri rezultati.

91

Manji tumori horioidee se mogu resecirati, fotokoagulirati ili tretirati kriopeksijom (niskim temperaturama) ili dijatermokoagulacijom (visokim temperaturama).

92

15. REAKCIJE ZJENICEZjenica (pupilla) je centralni okrugli otvor u irisu kroz koji prolazi svjetlost, veličine 2-5 mm.

Veličina zjenice se može mijenjati što zavisi od djelovanja m. sfinktera pupile (inerviran od parasimpatikusa) i m. dilatator pupile, (inerviran od simpatikusa).

Refleks za širenje zjenice polazi od centrum ciliospinale Budge, preko ganglion cervicale superior, plexus carottcus do ganglion Gasseri, preko ganglion ciliare, u oko.

Refleks za sužavanje zjenice ide iz moždanog stabla od Westfall-Edingerove i medijalne Perlia jezgre kroz n. oculomotorius, preko ganglion ciliare, u oko.

Kod starijih ljudi i u snu zjenica je uža. Kod mlađih ljudi i u afektivnim stanjima preovladava tonus simpatikusa i zjenica je šira.

Skupljanje i širenje zjenice je reflek-torne prirode, bez učešća naše volje. Na svjetlu se zjenica sužava, a u tami se širi.

15.1. KONGENITALNE ANOMALIJE ZJENICE

COLOBOMA IRIDIS je poremećaj uvjetovan nepotpunim zatvaranjem fetalne očne pukotine i obično je lociran dolje i nazalno. Kolobom može biti nepotpun i potpun kada je vidljivo cilijarno tijelo. Defekt je često udružen sa drugim poremećajima razvoja, okularnim, cerebralnim, često i mentalnim. Radi se o nasljednom oboljenju, koje može da se prenosi dominantno i recesivno.

EKTOPIČNA PUPILA u vidu korektopije i ektopije se sreće dosta često. Lokalizacija je različita, ali je pupila obično pomjerena prema gore i vani od centra korneje. Sreće se kao pojedinačna anomalija ili je praćena ektopijom leće, kongenitalnim glaukomom i mikrokorneom. Miopija je često prateća refrakciona anomalija.

POLYKORIA kao termin koristi se za više pupila. Da bi se postavila dijagnoza, ispituje se reakcija zjenice na svjetlost. Većina "otvora" na irisu nema sfinkter.

ČETVRTASTE PUPILE smatraju se varijantom nekompletne aniridije. Pri reakciji na svjetlost reagira samo u pojedinim kvadrantima.

MAČIJE PUPILE karakteristično se otvaraju u obliku eliptične pukotine, slično zjenicama mačke.

OSTACI PUPILARNE MEMBRANE javljaju se u obliku traka koje prelaze preko pupilarnog otvora i spajaju se sa irisom. U rijetkim slučajevima su povezani sa lećom, i tada dovode do prednje kapsularne katarakte.

KONGENITALNA MIOZA objašnjava se kongenitalnim nedostatkom m. dilatator pupillae. Na taj način dolazi do efekta kontrakcije m. sphincter pupillae. Reakcija zjenice na svjetlost je slabo izražena, a dilatacija na medikamente usporena i ograničena.

KONGENITALNI POREMEĆAJ BOJE IRISA zavisi od broja melanocita u epitelu i stromi irisa. Kod albinosa postoji nedostatak melanocita, pa je iris transparentno crven ili siv. Pri osvjetljavanju dobija se crveni refleks i kroz iris.

15.2. PROMJENE REFLEKSA ZJENICEU normalnim uvjetima refleks zjenice koji dobijamo iz dubine oka je crn. U različitim patološkim

stanjima mijenja se i refleks zjenice koji dobijamo iz dubine oka. Sivkasti refleks - Kod starijih ljudi, uslijed skleroze očne leće, i kod zamućenja leće. Zelen refleks - Kod apsolutnog hroničnog glaukoma, po tome je glaukom i dobio svoje ime.

93

Žut refleks – kod retinoblastoma ili apscesa staklastog tijela

15.3. PROMJENE OBLIKA ZJENICE Poslije operativnog totalnog koloboma zjenica poprima oblik ključaonice. Poslije perforativnih povreda korneje nastaju često priraslice korneje i irisa (adherentni leukom). Kod upale irisa i cilijarnog tijela dolazi do stvaranja priraslica između pupilarnog ruba i kapsule

leće. Zjenica postaje nazubljena, u obliku arkada i tada se javlja sekluzija i okluzija pupile sa pojavom sekundarnog glaukoma,

Trauma izaziva u prvom momentu spastičku miozu. Konstrikcija pupile je obično prolazna i često je praćena i iridoplegijom.

Dilatacija pupile nastaje poslije kontuzije bulbusa i praćena je paralizom akomodacije.

15.4. FIZIOLOŠKE REAKCIJE ZJENICEDIREKTNA REAKCIJA ZJENICE NA SVJETLO Kada direktno osvijetlimo zjenicu, ona se sužava. Reakcija je refleksne prirode.

INDIREKTNA ILI KONSENZUALNA REAKCIJA ZJENICE NA SVJETLO Kada osvijetlimo zjenicu na jednom oku, istovremeno dolazi do suženja zjenice na oku koje nije osvijetljeno.

REAKCIJA ZJENICE NA KONVERGENECIJU I AKOMODACIJU Pri fiksiranju nekog predmeta ispred očiju, dolazi do istovremene akomodacije i konvergencije. Refleksni centar za ovu funkciju nalazi se u medijalnoj Perlija jezgri. Preko n. oculomotoriusa se podraže oba unutarnja očna mišića, oba sfinktera pupile i oba cilijarna mišića.

REFLEKSNA MIOZA ZJENICE Kod zatvaranja kapaka i dubokog udisanja

REFLEKSNA DILATACIJA ZJENICE - U različitim emotivnim stanjima (strah, radost i sl)- Pri veoma jakom osjećaju bola, zjenica se refleksno proširi. - Pri pogledu ustranu, zjenica se refleksno širi.

15.5. PATOLOŠKE REAKCIJE ZJENICE

ARGYLL-ROBERTSONOV FENOMEN:

Kod nekih oboljenja centralnog nervnog sistema kao što su lues, meningitis, vasku-larni incidenti i tumori, direktna reakcija zjenice na svjetlo ne postoji, a očuvana je na konvergenciju i akomodaciju.

AMAUROTIČNA UKOČENOST ZJENICE

Kod slijepog oka zjenica je proširena i ne reagira direktno na svjetlo dok je konsenzualna reakcija očuvana. Bilateralna reakcija zjenice na konvergenciju postoji.

APSOLUTNA UKOČENOST ZJENICE:

Kod centralne paralize n. oculomotoriusa zjenica je široka i ne reagira na svjetlo. Ako uz midrijazu postoji i pareza očnih mišića, onda nastaje ophthalmoplegia completa,

94

ADIEOV SINDROM (PUPILOTONIJA, MIOTIČKA REAKCIJA ZJENICE)

Postepeno sužavanje zjenice na svjetlost i konvergenciju. Uzrok je lezija cilijamog gangliona ili njegovih postganglijskih veza sa sfinkterom pupile. Budući da je pupilotonija uvijek dio Adieova sindroma, kao uzrok mogu biti i drugi patološki procesi u orbiti koji vrše pritisak na cilijarni ganglion kao npr. tumori.

WERNICKEOV HEMIANOPIČNI PUPILARNI REFLEKS (HEMIANOPIČNA UKOČENOST ZJENICE )

Ako postoji lezija traktusa prije corpus geniculatum laterale, pa na slijepim polovinama retine ne možemo izazvati reakciju na svjetlo. Kod lezije Gratioletove iradijacije reakcija zjenica na svjetlo ne postoji.

HIPPUS ZJENICA

Kod nekih bolesti CNS-a (multipla skleroza, lues, meningitis, chorea), tumora, Basedovljeve bolesti možemo naći fenomen neprestanog sužavanja i širenja zjenice.

15.6. PATOLOŠKA STANJA ZJENICE

MIOSIS PARALYTICA

Kod Horenorovog ili Claude-Bemardovog sindroma.Kod lezije vratnog simpatikusa - trijasa simptoma: mioza, enoftalmus i ptoza. Ovaj sindrom može biti praćen i heterohromijom irisa.

MIOSIS SPASTICA

Kod nekih upalnih stanja centralnog nervnog sistema (meningitis, encephalitis) dolazi do grčevitog podražaja simpatikusa i zjenica postaje uska.

MYDRIASIS PARALYTICA

Kod raznih intoksikacija, kao što su intoksikacija pokvarenim životnim namirnicama dolazi do paralitičke midrijaze zjenice. Eter i kloroform mogu, također, dovesti do pojave paralitičke midrijaze.

MYDRIASIS SPASTICA

Od jakog podražaja simpatikusa, javlja se spastička midrijaza zjenice. Ova midrijaza zjenice se najčešće javlja kod frakture lubanje, akutnog pankreatitisa, ulkusnih bolova i drugih stanja.

MYDRIASIS GLAUCOMATOSA

Kod akutnog i apsolutnog glaukoma zjenica je proširena i ne reagira direktno na svjetlo. Oblik zjenice je najčešće ovalan.

15.7. PUPILARNI ZNAKOVI POVEZANI S KOMOMPupilarni znakovi kod stuporoznih i komatoznih bolesnika su važni pokazatelji nivoa svijesti i

stepena poremećaja funkcije moždanog stabla. Veličina pupile i refleksi, zajedno s refleksima okulomotora i respiratornim znakovima, položajem tijela i perifernim refleksima, mogu da daju pravovremenu sliku o eventualnim promjenama na moždanom stablu kod bolesnika s obimnim supratentorijalnim lezijama ako dođe do njihove ekspanzije.

Diencefalični stadijum uključuje rane znakove, obično u obliku različitih stepena somnolencije. Pupile su male, ali dobro reagiraju na svjetlo. Dilatacija na psihosenzorne stimuluse je još uvijek prisutna. Mioza je vjerovatno posljedica depresije kortikalnih i supkortikalnih utjecaja na Westphal-Edingerova jedra.

95

15.8. REAKCIJA ZJENICE NA RAZLIČITE FARMAKOLOŠKE PREPARATE

PARASIMPATIKOMIMETIČNI LIJEKOVI

dovode do mioze kao rezultat podražaja parasimpatikusa. Spominjemo najčešće upotrebljavane: pilokarpin, ezerin, morfij, acetlholin, metaholin i karbamilholin.

LIJEKOVI KOJI POTENCIRAJU PARASIMPATIČKE EFEKTE

Nemaju direktan utjecaj na parasimpatičke izvršne organe nego potenciraju učinke acetilhollina koji se prirodno izlučio na parasimpatičkim završecima. Oni inhibiraju holinesterazu sprečavajući brzu razgradnju acetilholina i tako indirektno djeluju na održavanje nadražaja koji acetilholin vrši na organe.Tu spadaju neostigmin, fizostigmin i di-izopropil-fluoprofosfat.

PARASIMPATOLITICI - LIJEKOVI KOJI BLOKIRAJU HOLINERGIČKU AKTIVNOST

U ovu grupu lijekova spadaju atropin, homatropin i skopolamin, a njihov efekat je blokiranje djelovanja acetilholina na holinergičke izvršne organe. Međutim, oni ne mijenjaju djelovanje acetilholina na postganglijske neurone, a ni na skeletne mišiće.

- Atropin Poslije lokalnog ukapavanja atropina nastupa midrijaza za deset minuta, a najveći efekat se dobija poslije 30-45 minuta. Potpuna cikloplegija se održava poslije jednog sata, a pupila može da ostane široka 10-12 dana, ali se akomodacija vraća za manje od 7 dana.

- Homatropin služi za širenje zjenice. U koncentraciji od 2 do 4% održava midrijazu l do 2 dana, ali je neophodno ponovo ga ukapavati, da bi se postigla efikasna cikloplegija.

SIMPATIKOMIMETIČKI LIJEKOVI

U ovu grupu spadaju adrenalin, epinefrin, fenilefrin, efedrin, kokain i dr. Oni se razlikuju jedan od drugoga intenzitetom stimuliranja nervnih završetaka i trajanjem djelovanja. Noradrenalin i adrenalin imaju djelovanje 1-3 minute, dok djelovanje većine ostalih je mnogo duže, od 30 minuta do 2 sata.

- Epinephrin (adrenalin) pri lokalnoj aplikaciji u oko kao 1:1000 solucija ne izaziva midrijatični efekat. Međutim, kod lezije receptora ova koncentracija najčešće izaziva midrijazu.

- Neosinefrin u 10% otopini dovodi do jake midrijaze.

- 2-5% otopina kokaina data lokalno djeluje kao izuzetan anestetik i midrijatik.

LIJEKOVI KOJI UZROKUJU POJAČANO OSLOBAĐANJE NORADRENALINA

efedrin, tiramin i amfetamin, što izaziva simpatičko djelovanje.

SIMPATOLITICI

Lijekovi koji blokiraju adrenergičnu aktivnost su: rezerpin, gvanetidin, dibenamin i dr.

96

16. BOLESTI LEĆELeća je prozirno bikonveksno optičko tijelo, smješteno iza irisa i zjenice, a ispred staklovine.

Funkcija joj je da omogući nastajanje oštre slike predmeta na retini. Funkcijom akomodacije, tj. stezanjem cilijarnog mišića u oku, leća može povećati svoju refrakcionu moć od 19 na 33 dioptrije i time omogućiti oštar vid na blizinu.

Sastoji se od 65% vode i 35% bjelančevina sa tragovima minerala. Postoje dvije vrste bjelančevina i to netopivi albuminoidi (denetarurirani proteini čija se koncentracija povećava s godinama života) i kristalni α, β i γ-proteini koje nalazimo u različitim koncentracijama u različitim dijelovima leće. Lećni proteini su specifični za organ, ali ne i za vrstu živih bića. Metabolizam glukoze se regulira anaerobnim putevima.

Prilikom pregleda leće potrebno je utvrditi da li lens postoji, zatim da li je na svome mjestu i da li je proziran. U ovo ćemo se uvjeriti pregledom s fokalnom rasvjetom i lupom, odnosno pregledom na binokulamom biomikroskopu s procjepnim svjetlom, te prosvjetljavanjem zjenice pomoću oftalmoskopa i promatranjem eventualnih zamućenja u području pupilarnog crvenog refleksa. Pri tome se koristimo fenomenom paralakse mutnina, Purkinje-Sansonovim refleksnim sličicama pomoću svijeće u tamnoj sobi te postraničnom rasvjetom i sjenom irisa.

Na binokulamom biomikroskopu vidimo tačno položaj leće i njenu prozirnost te pojavu eventualnih zamućenja u pojedinim njenim dijelovima (korteksu, kapsuli, nukleusu).

Prilikom prosvjetljavanja oftalmoskopom iz zjenice dobijamo normalno crveni refleks, što znači da su optički mediji prozirni i zrake svjetlosti odbijene od retine slobodno se vraćaju u vanjski svijet. Ukoliko postoji neka prepreka, npr. zamućenje u leći, zrake svjetlosti se u tom dijelu neće moći slobodno probijati prema vani i mi ćemo na tom dijelu vidjeti tamno mjesto na crvenoj podlozi. Ukoliko je čitava leća zamućena neće se uopće dobiti crveni refleks.

Pomoću fenomena paralakse mutnina ustanovit ćemo da li se zamućenja kreću u istom smjeru kao i pokretanje oka, što znaci da se zamućenja nalaze ispred stražnje plohe leće (leća, kornea), a ne možda u staklovini.

Purkinje-Sansonove refleksna sličice su ustvari tri sličice koje vidimo kod postraničnog osvjetljenja. Refleksne sličice leće dokazuju prisutnost leće iza zjenice oka. Ako leće nema, onda nema niti dviju sličica leće u zjenici. To su sljedeće

u dubini sitnu obrnutu refleksnu sličicu koja se reflektira od stražnje ploštine leće i koja se pomiče suprotno od pomicanja svijeće, i

dvije uspravne sličice, i to - jednu koja se reflektira od prednje ploštine leće i sprijeda još - jednu veću koja se reflektira od prednje ploštine korneje, koje se miču u istom smjeru s

pomicanjem svijeće.

Kod postranične rasvjete vidi se sjena irisa na lensu. Ukoliko leće nema, nema niti sjene irisa na leći.

Medu bolestima leće najvažnija su zamućenja (cataracta) i promjene oblika i položaja leće.

16.1. CATARACTA (Mrena)Bilo kakvo zamućenje leće ili njene kapsule nazivamo kataraktom (mrenom), veoma raširenom

bolesti od koje danas boluje oko 17 milijuna ljudi.Leća je uz korneu jedini organ u ljudskom oku koji je bez krvnih žila, a hrani se putem difuzije i

97

osmoze iz okoline tj. iz očne vodice. Zato će svaka promjena u balansu metaboličkih procesa, koji su, istina, relativno slabog intenziteta, dovesti do poremećaja u inače prozirnoj leći i njenog zamućenja. Te promjene mogu nastati kao rezultat različitih fizikalnih i hemijskih promjena bjelančevina leće, a isto može biti uzrokovano najrazličitijim faktorima kao što su osmotski utjecaji, toplota, hladnoća, različita hemijska sredstva, radijacija, nedostaci vitamina i dr. No danas se još uvijek ne zna tačan razlog pojave najčešćeg oblika ove bolesti, senilne katarakte kod ljudi.

Podjele katarakti

PREMA LOKALIZACIJI

Cataractapolaris anterior

zamućenje u predjelu prednjeg pola leće, a može nastati uslijed poremećaja u odvajanju leće od ektoderma u toku embrionalnog razvoja, kao i poslije perforacije ulkusa korneje kod gonoroične upale oka dojenčadi

Cataractapolaris posterior

zamućenje leće u predjelu stražnjeg pola i dovodi se u vezu s poremećajem u regresiji vaskulame membrane koja obavija leću tokom fetalnog života.

Cataractafusiformis

vretenasto zamućenje od prednjeg do stražnjeg pola sa proširenjem u središnjem dijelu

Cataractanuclearis (centralis)

zamućenje jezgre,

Cataractaperinuclearis (zonularis)

zamućenje juvenilnog nukleusa u obliku diskoidne ljuske s jahačima,

Cataractacoronaria

zamućenje u obliku zvijezde na stražnjem polu,

Cataractaequatorialis

zamućenje u obliku klinova prema ekvatoru

Cataractatotalis

cijela leća zamućena.

PREMA DOBI BOLESNIKA

Cataractacongenita, Cataractaiuvenilis, Cataractapresenilis Cataractasenilis

PREMA TOKU RAZVOJA ZAMUĆENJA

CataractastationarisCataractaprogrediens

PREMA RAŠIRENOSTI ZAMUĆENJA

CataractapartialisCataractatotalis

98

PREMA TVRDOĆI

CataractamollisCataractadura

PREMA BOJI

Cataractabrunescens

Ukoliko ima smedkasti odsjaj

Cataractanigra

ako je crna

PREMA ETIOLOGIJI

Cataractatetanica

kod tetanije

Cataractamiotonica

kod miotonične distrofije u vidu zvjezdolikog ili pulverulenmog zamućenja.

Cataractadiabetica

kod šećerne bolesti u obliku subkapsularnih prašinastih zamućenja koja brzo prelaze u totalnu kataraktu.

Cataractaactynica

nakon zračenja ili djelovanja infracrvenih zraka u proizvodnji stakla i željeza

Cataractaelectrica

od udara groma ili električne struje

Cataractatraumatica

nastaje kao posljedica traume, kada komorna tečnost prodre u leću kroz povrijeđenu oštećenu kapsulu nakon jedne perforativne povrede. Međutim, sitne pukotine kapsule mogu nastati i pri kontuzionim povredama oka što, također, može rezultirati kataraktom

Cataractarubeolica

javlja kod rubeolarne embriopatije kada je majka oboljela od rubeole u prva tri mjeseca graviditeta. Uz nju obično postoje i druge anomalije na očima (microcornea, microphthalmus, nistagmus, retinopatija) i drugdje u tijelu. Liječenje je operativno i treba ga izvršiti rano između 6 mjeseci i l godine života.

Cataractacomplicata

u očima oboljelim od neke druge očne bolesti (uveitis, iridocyclitis, ablatio retinae i dr.).

CATARACTA SENILISSenilna ili staračka mrena se odnosi na zamućenja leće koja se javljaju kod osoba starijih od 60

godina života i povezana su sa starošću bolesnika. Veoma je često oboljenje a najčešća vrsta katarakte. Obično počinje na jednom oku, ali se u toku nekoliko mjeseci zahvati i drugo oko. Skoro 65% osoba starijih od 65 godina imaju blaža zamućenja u leći.

Etiopatogeneza senilne mrene još je i danas nepoznata. Pretpostavlja se da se radi o poremećaju u ishrani leće što se dešava kod svakog procesa u i oko leće, zatim o glandularnim poremećajima kao i različitim štetnim egzogenim utjecajima.

Može se pojaviti u vidu nuklearnih ili kortikalnih sivkastih zamućenja koja se vide u pupilarnoj regiji. Različitog su oblika i intenziteta.

Glavni i praktično jedini simptom koji bolesnik navodi je progresivno slabiji vid. Polagani, progresivni gubitak vida može trajati više mjeseci i obično zahvata oba oka iako ne uvijek u isto vrijeme.

Ukoliko se radi o nuklearnim zamućenjima, bolesnik navodi da bolje vidi u sumrak ili noću zbog

99

širokih zjenica za razliku od noćnog sljepila (hemeralopid) kada bolesnik slabije vidi u sumraku.

Katkada bolesnik može imati različite senzacije u kolornom vidu i refrakciji oka (myopia, astigmatismus) ili pojavu monokularne diplopije. Bljeskanje pred očima i pojava tamnih mrlja. Međutim, karakteristično je da pad vida napreduje i završava se na osjetu svjetla s tačnom projekcijom.

Prema stepenu razvoja senilne mrene, možemo razlikovati četiri stadija:Cataracta senilisincipiens

početna zamućenja u korteksu, bliže ekvatoru koja se postepeno šire u leći i koja se oftalmoskopski vide kao pojedine crne zone na crvenoj podlozi.

Cataracta senilisimmatura(intumescens)

jače zamućena leća koja bubri i povećava volumen gurajući iris prema naprijed s mogućnosti izazivanja pliće prednje očne sobice i napada sekundarnog glaukoma; kod prosvjetljavanja ne dobije se crveni refleks, a leća je u cijelosti nehomogeno zamućena sa sedefastim odsjajem

Cataracta senilismatura

zreli stadij razvoja katarakte kada leća ponovo dobija svoju raniju veličinu. Svi dijelovi leće zahvaćeni su zamućenjem, zjenica izgleda sivobijela (otuda naziv siva mrena), a kod prosvjetljavanja se uopće ne dobija crveni refleks; vidna oštrina je svedena na osjećaj svjetla i projekcije.

Cataracta senilishypermatura

stanje prezrele mrene kada je došlo do likvefakcije lećne supstancije i razvodnjavanja čitavog korteksa te njihovog pretvaranja u homogenu mliječno bijelu tekućinu. Čvrsta jezgra pada na dno kapsularne vrećice kroz tekući dio leće (Cataracta senilis hypertmatura lactea -Morgagniana ) i vidi se da žućkasto prosijava u leći.

Zbog gubitka vode smanjuje se volumen leće (Cataracta senilis hypertmatura reducta) a

u nju se mogu taložiti holesterin ili kalcij (Cataracta senilis hypertmatura calcarea).

Rijetko se mliječna masa može većim dijelom resorbirati tako da preostaju samo prednja i stražnja kapsula (Cataracta senilis hypertmatura membranacea ).

Kroz kapsulu prezrele katarakte mogu difundirati toksične raspadne tvari i uzrokovati uveitis i potpuno funkcionalno uništenje oka.

Kod pregleda uz oštećenje vidne oštrine nalazimo u pupilarnoj regiji na sivobjeličasto zamućenu leću, crveni refleks kod prosvjetljavanja se ne dobija, niti se dublji dijelovi oka oftalmoskopski mogu zbog zamućene leće vidjeti i pregledati. Ukoliko je zamućenje nepotpuno, tada se vide nepravilna zamućenja u leći koja se kod prosvjetljavanja oftalmoskopom prikazuju crno na crvenoj podlozi

Diferencijalno dijagnostički kod senilne mrene treba uvijek misliti na jednostavni glaukom. Samo

kada isključimo glaukom, možemo čekati na "sazrijevanje" katarakte i tada možemo očekivati uspješnu operativnu terapiju. Ukoliko bi se radilo o istovremenom postojanju i glaukoma i katarakte, glaukom bi mogao u potpunosti oštetiti oko i dovesti do glaukomatozne atrofije vidnog živca, kada bi promjene bile već ireverzibilne i naknadna operacija katarakte bi bila bez koristi.

Liječenje može biti operativno i konzervativno.Bilo je mnogo, uglavnom bezuspješnih, pokušaja da se katarakta liječi medikamentima. Izgleda da

se u posljednje vrijeme postižu bolji rezultati sa primjenom soli bendazak-lizina. Međutim, konzervativno liječenje se može pokušati samo kod početnih oblika katarakte.

100

Ukoliko se katarakta razvila, dolazi u obzir samo operativno liječenje koje se sastoji u odstranjenju zamućene kataraktogene leće. Postoje dvije metode operativnog liječenja, a obje se kombiniraju sa implantacijom umjetne leće, operacije su:

- intrakapsularna (zajedno s lećom odstranjuje se i kaspula) i - ekstrakapsularna ekstrakcija katarakte danas češća (odstranjuje se jezgra i lećne mase, a ostavlja

dio kapsule). U novije vrijeme katarakta se odstranjuje fakoemulzifikacijom, naročito kod djece i kod povreda. I

ovdje se može implantirati leća.

C.SECUNDARIA nastaje nakon ekstrakapsularne ekstrakcije katarakte kada zaostali dijelovi kapsule ili lećnih masa mogu formirati jače ili slabije izraženu bjeličastu mrenu u pupilarnoj regiji. Mogu se stvoriti i jače kožure od bjeličastih membrana. Ovaj oblik katarakte se liječi operativno rasjecanjem kožura ili primjenom Neodmium Yag lasera.

16.2. APHAKIAAfakija je stanje kada u oku nedostaje leća. Rijetko se može pojaviti kao prirođena pojava zbog

anomalije u razvoju leće i oka (primarna afakija), ali znatno češće je stečena, obično nakon operativnog odstranjenja katarakte.

Klinički znaci afakije su duboka prednja sobica, podrhtavanje irisa (iridodonesis), crna boja pupilarne regije, nedostatak Purkinje-Sansonovih sličica, odsustvo sjene irisa kod postraničnog svjetla i visoko hipermetropno oko. Naime, oštrina vida se korigira obično sa +10D.

Korekcija afaknog oka se može izvršiti naočalama (+10.0 D) - postoje određeni nedostaci kao što su ovisnost bolesnika o stalnom

nošenju naočala, zatim otežana adaptacija bolesnika na 25% uvećanu sliku na afaknom oku u odnosu na normalnu sliku na retini, što zahtijeva mjesece navikavanja na afakne naočale. Procjena dubinskog vida posebno kod presipanja tečnosti ili hodanja stepenicama može predstavljati odredjene probleme za bolesnika.

kontaktnim lećama (gaspermeabilnim ili mekim) - Kontaktne leće koje nosi bolesnik nakon operacije mogu prevazići problem uvećane slike na retini. Ali, mnogo stariji pacijenti imaju pak problema sa stavljanjem i skidanjem kontaktnih leća.

implantacijom odgovarajućih intraokulamih leća obično u stražnju i rjeđe u prednju očnu sobicu. najbolja metoda korekcije afakije i danas je općeprihvaćena širom svijeta. Implanti su napravljeni od polimetilmetakrilata i obično se implantiraju u oko u toku same operacije katarakte. Takva implantacija leće je primarna, ali ona može biti i sekundama kada se naknadnim operativnim zahvatom ugradjuje leća.

Stanje oka poslije operacije katarakte sa ugrađenom intraokularnom lećom nazivamo pseudophakia.

101

16.3. POREMEĆAJI OBLIKA l POLOŽAJA LECE

ANOMALIJE OBLIKA LEĆEAnomalije oblika leće su veoma rijetke pojave koje su obično urođene naravi i mogu biti genetski

determinirane zajedno sa drugim malformacijama u organizmu. Među rijetkim anomalijama oblika leće su

kolobomi leće sferofakija (maleni okrugli lens) te lentikonus (konus leće na stražnjem ili prednjem polu) i lentiglobus (izbočenje leće na stražnjem ili prednjem polu u obliku kugle).

ANOMALIJE POLOŽAJA ILI EKTOPIJE LEĆELeća može biti pomjerena iz svog normalnog, uobičajenog položaja

djelimično (subluxatio lentis) ili potpuno (luxatio lentis)

Klinički u tom slučaju vidimo dublju prednju očnu sobicu , iridodonezu, u pupilarnoj regiji se kod subluksiranog lensa vidi ekvator leće u vidu polukružnog sjajnog refleksa tako da se dobija fenomen zalazećeg Sunca, a oftalmoskopski se fundus vidi sa + 10.0 D. Kod subluksacije leće fundus se može vidjeti i dvostruko; iz istog razloga bolesnik može imati monokularne dvoslike.

Luxatio lentis posterior

luksirati prema natrag u staklovinu

Luxatio lentis anterior

prema naprijed u prednju očnu sobicu

Luxatio lentis subconjunctivalis

pod konjunktivu kod tupog udarca kada se leća "porodi" kroz rupturu obično na korneoscleralnom limbusu

Liječenje dislocirane leće ovisi o mnogim faktorima, ali se u principu sastoji u operativnom odstranjenju obično već zamućene luksirane leće, jer postoji velika opasnost od pojave sekundarnog glaukoma i gubitka oka.

Spherophakia označava niz stanja kod kojih je leća nenormalno malehnog radijusa, odnosno jako zakrivljena i može biti izrazito malena (microphakia). Kod sferofakije okrugla mala leća lako se može pomjeriti kod promjene položaja glave. Tako se, kod ležanja bolesnika na trbuhu, leća može pomjeriti u prednju očnu sobicu i suprotno kod ležanja bolesnika na leđima pomjeri se u staklovinu.

Ovakva pojava se javlja u stanjima kada su zonule defektne kao što je to slučaj kod sy Marphan (sferofakija, sublukasacija ili luksacija leće, dugački tanki prsti, scapulae

alatae, kifoskolioza, dugačka uska glava) ili sy Marchesani (sferofakija, niski rast, debeli kratki prsti i dr.).

Čak i u slučajevima kada je leća na normalnom mjestu, kod ovih stanja postoji uvijek tendencija i mogućnost dislokacije malehne leće. Radi se o nasljednim pojavama.

102

17. BOLESTI STAKLASTOG TIJELAStaklasto tijelo je homogena, transparentna, bezbojna masa u stanju koloidnog gela. Sprijeda je

ograničena lećom, zonulama Zinni i cilijarnim tijelom, a pozadi retinom. S prednje strane ima udubljenje (fossa patellaris s. hyloidea) u kojem leži stražnja ploha leće. Straga staklasto tijelo podupire retinu s kojom je čvrsto vezano samo u predjelu nazubljene linije i papile vidnog živca. Veći dio staklovine čini voda, 98-99%, a ostatak su organske tvari i elektroliti te hijaluronska kiselina. U staklovini nema krvnih žila niti živaca.

Samostalne, klinički manifestne, bolesti staklovine su rijetkost. Češće, staklovina biva zahvaćena bolestima okolnih dijelova oka, osobito žilnice i cilijamog tijela.

LIKVEFAKCIJA STAKLOVINE najčešće je pojava pri senilnoj degeneraciji, miopiji, nakon kontuzije, kao i kod većih upalnih stanja u oku. Starije osobe mogu povremeno pri pokretima očiju vidjeti "mušice" pred očima (mouche volantes) koje se slobodno kreću kroz cijelo vidno polje.

UROĐENE PROMJENE - možemo naći ostatke arterije hyaloideae koji se vide poput končića od papile vidnog živca do stražnjeg pola leće.

U staklovini mogu postojati endogena i egzogena zamućenja (opaciteti).

ENDOGENA ZAMUĆENJA - treba spomenuti proteinske koagule koji su prašinasti i teško ih je vidjeti oftalmoskopom, ali se mogu pojaviti i kao

trakasta zamućenja i membrane koje se pokreću pri pokretima oka. Degenerativni procesi koji izazivaju taloženje nekih tvari u staklovini, koje se vide kao bjeličaste

pahuljice što lebde u staklovini. To je tzv. synchisis scintilans. Pojavljuje se obostrano i češće kod mladih osoba. Snažno reflektiraju svjetlo. Dijagnoza se postavlja oftalmoskopski i pomoću procjepne svjetiljke. Liječenje nije potrebno.

EGZOGENA ZAMUĆENJA - plazmoidni vitreus pri kojem proteini u staklovini oblikuju difuzna zamućenja, ali se ne skupljaju u

grudice. Postoji mogućnost pojave eksudativnih stanica u obliku limfocita, leukocita i plazma-stanica pri

upali retine i cilijarnog tijela. Oni se mogu skupljati na površini staklovine u obliku gruda i velikih membrana, tako da staklovina postane difuzno infiltrirana uz pojavu pojedinih šupljina. Nakon obilne eksudacije nastaje fibroza uz oblikovanje cikličnih membrana ili pseudoglioma. Liječi se osnovna bolest.

INFEKCIJE STAKLASTOG TIJELA - Vanjskom ozljedom oka mogu se u staklovinu unijeti mikroorganizmi koji uzrokuju gomilanje upalnih stanica u staklovini i tako nastane apsces (abscessus cor-poris vitrei). Staklovina je odlična podloga za različite bakterije, pa mogu nastati endophtahnitls (upala unutrašnjih očnih ovojnica i staklovine) ili panophthalmitis (upala svih očnih ovojnica i sadržaja bulbusa). I pored davanja velikih doza antibiotika, često ipak dolazi do gubitka vida i mora se učiniti evisceracija.

HAEMOPHTALMUS - iz okolnih krvnih sudova često se krv izlijeva u staklovinu. Krvarenje se može lokalizirati na površini staklovine iza leće, a može doći i do raspršenja krvi u cijeloj staklovini pa se pojavi haemophthalmus. Krvarenja su češća u dijabetične retinopatije i periflebitisa retine. Manja se zamućenja mogu sama resorbirati, a u opsežnijih je potrebno liječiti osnovnu bolest i u krajnjem slučaju poduzeti hirurški zahvat - vitrektomiju.

PARAZITI U STAKLASTOM TIJELU - najčešći cysticercus cellulosae. On se javlja poput loptaste formacije sa zelenkastim sjajem na površini.

DEGENERACIJE STAKLASTOG TIJELA - U starijih ljudi pojavljuju se degeneracije, i to kao destrukcija

103

skeleta staklastog tijela uz razvodnjenje i pojavu endogenih zamućenja. U visoke miopije nastaju slične promjene. Subjektivni simptomi su mutnine pred okom koje smetaju i slabe vid.

ODLUBLJENJE STAKLASTOG TIJELA češće se vidi kod starijih osoba te pri hroničnim degenerativnim i upalnim stanjima. Ono može biti relativno malo, u gornjem ili stražnjem dijelu staklastog tijela potpuno odlubljenje staklastog tijela kad popuštaju veze na ori serati i u papili vidnog živca.

Tada se staklasto tijelo posve povuče prema naprijed. Odlubljenje može nastati i pri upalama (iridociklitis) te prilikom traume oka. Može biti udruženo i s

odlubljenjem retine kada se liječi hirurški.

104

18. BOLESTI UNUTRAŠNJE OČNE OVOJNICERetina je unutrašnja ovojnica očne jabučice, smještena između horioidee s vanjske i staklastog tijela

s unutrašnje strane. Prostire se od ruba papile vidnog živca do ore serate (pars optica retinae) i naliježući na stražnju stranu cilijarnog tijela i irisa do pupilarnog ruba (pars coeca retinae).

U funkcionalnom smislu retina je dvoslojna. Vanjski, senzorni dio retine čini neuroepitel koji nema svoje krvne sudove, već se hrani putem

horioidealne cirkulacije kroz laminu vitreu. Unutrašnji sloj sadrži ganglijske stanice i nervna vlakna. To je neurocerebralni dio retine koji

vaskularizira a.centralis retinae. Ova arterija je terminalna arterija čija okluzija vrlo brzo dovodi do propadanja visokodiferenciranog tkiva retine. Oštećenja su ireverzibilna, čak i ako se cirkulacija kasnije uspostavi. Nervni elementi retine mogu biti oštećeni i raznim toksinima endogenog ili egzogenog porijekla koji cirkuliraju u krvi, kao i u sklopu patoloških stanja susjedne horioidee.

U fiziološkom pogledu, retina je osposobljena za percepciju svjetla i vidnu funkciju. Nakon prelamanja kroz optičke medije svjetlosni zraci se apsorbiraju u pigmentnim česticama čunjića i štapića senzornog dijela retine izazivajući hemijske reakcije kojima se stvara i prenosi nervni bioelektrični impuls u centralni nervni sistem. Svi dijelovi retine nisu u stanju da percipiraju sve kvalitete vida - oblik, boju, pokrete i svjetlost. Tako je papila vidnog živca slijepi dio retine koji stvara fiziološki skotom u vidnom polju (slijepa mrlja), dok je fovea centralis (žuta mrlja) zbog koncentracije čunjića odgovornih za percepciju boje, oblika i vidne oštrine, mjesto najjasnijeg vida.

Prema periferiji retine smanjuje se broj čunjića, a povećava broj štapića čija je funkcija percepcija perifernog vida, raspoznavanje pokreta, svjetla i tame, odnosno viđenje u sumraku. Tako se retina funkcionalno može podijeliti

na fotopski, centralni dio zadužen za precizan vid i gledanje pri dnevnoj svjetlosti i na skotopski, periferni dio koji omogućava viđenje u sumraku, odnosno u uvjetima

smanjene vidljivosti. Učešće vitamina A u regeneraciji vidnog purpura (rodopsina) u štapićima čini ga značajnim

faktorom za adaptaciju u tami. Pod utjecajem svjetlosti vidni purpur iščezava, da bi se u mraku regenerirao. Zato je nedostatak vitamina A praćen pojavom noćnog (kokošijeg) sljepila (hemeralopija).

Pregled retine može se izvršiti direktnom i indirektnom oftalmoskopijom, bio-mikroskopijom i fluoresceinskom angiografijom. Funkcionalno ispitivanje stanja retine vrši se ispitivanjem oštrine vida, perifernog i centralnog vidnog polja, kolornog vida, adaptacije na svjetlo i tamu, elektroretinografijom, elektrookulografijom i raznim drugim testovima.

Pri oftalmoskopskom pregledu retine analizira se papila vidnog živca, područje žute mrlje, izgled i raspored krvnih žila te boja i izgled retine.

Papila vidnog živca ili optički disk je ovalna ploha svijetloružičaste boje, jasnih granica koje su u nivou okolne retine. U centru papile nalazi se lijevak krvnih sudova (arteria et vena centralis retinae), koji se odmah dijele na gornje i donje, a ovi, već na papili na temporalne i nazalne grane. Srednji dio papile, u kome je lijevak krvnih sudova, udubljen je (fiziološka ekskavacija papile), a nekada je tu vidljiva i lamina cribrosa.

Krvni sudovi retine, arterija i vena centralis retine se dihotomno granaju, terminalni su i međusobno ne anastomoziraju. Arterije su uže od vena, te je u fiziološkim uvjetima omjer arterija prema pratećim venama 2:3. Ono što vidimo kao krvni sud je, ustvari, stupac krvi, jer su normalno zidovi krvnih sudova transparentni. Pri oftalmoskopiji providni zid krvnog suda reflektira svjetlo sa svoje konveksne strane u vidu tanke linije čija se oštrina mijenja i pojačava kod izvjesnih patoloških stanja cirkulacije (arterijska hipertenzija, ateroskleroza i si.).

105

Boja retine zavisi od stepena pigmentacije i rasporeda pigmenta u sloju pigmentnog epitela retine i horioidee i od stanja napunjenosti krvne mreže horiokapi-larisa. Normalna boja očnog dna je svijetloružičasta.

Makularna regija je za oko 1,5 papilarni promjer udaljena od papile vidnog živca prema temporalno, okruglog je ili ovalnog oblika. U centru se nalazi malo udubljenje (fovea centralis) koje sadrži samo čunjiće, a oftalmoskopski se prezentira kao tačkasti žućkasti svjetlosni refleks. Sama makula je intenzivnije crvene boje jer ovdje nedostaju prednji slojevi retine.

Očno dno, fundus oculi, je jedino mjesto u organizmu gdje se in vivo može posmatrati cirkulacija krvi i krvni sudovi te registrirati brojni patološki procesi u>vaskularnom sistemu. Kako je vidni živac direktno vezan za centralni nervni sistem, veliki dio procesa u tom području reperkutira se na izgled i funkciju papile vidnog živca. Odatle potječe veliki značaj pregleda i poznavanja patoloških procesa na očnom dnu u dijagnostici, prognozi, praćenju evolucije i terapijskih efekata kod niza općih, neuroloških i neurohirurških oboljenja.

Od općih patoloških promjena na retini najkarakterističnije su: Edem retine izaziva promjenu pravilne zakrivljenosti retine, a oftalmoskopski se vidi kao neoštro

ograničeno područje promijenjene boje i providnosti. Lokalizacija i veličina edema retine može biti različita, a boja ovisi od etiološkog faktora koji je doveo do stvaranja edema.

Svijetlosivkastobjeličasti, neoštro ograničeni edemi posljedica su okluzije arterijskih grana (ishemični edemi retine),

mutnosivkasti su karakteristični za inflamacije horioidee i retine, a prljavosivo želatinozno ružičasti su izraz jače inflamacije same retine.

Stanične infiltracije nastaju kod upala retine, obično septičkog karaktera,a karakteristične su i za razne oblike leukoza.

Eksudati u retini mogu biti tačkasti, mrljasti ili sliveni u obliku većih plaža. Nalaze se u raznim slojevima, odnosno dubinama retine i različitog su sastava.

Najpoznatiji i najčešći su lipidni, tzv. tvrdi eksudati, koji su posljedica propuštanja plazme kroz oštećene zidove krvnih sudova i taloženja lipidnih materija pomoću histiocita. Imaju žutu boju, tačkast ili mrljast oblik, a u predjelu žute pjege imaju radijarni "zvjezdasti" raspored. Ponekad se vide i taloženja holesterina koja su tačkastog i svjetlucavog izgleda.

Meki eksudati, tzv."cotton wool" eksudati, su nejasnih granica, poput pamučastih mrlja, okruglog oblika i svijetle, gotovo bijele boje. To su ishemični edemi, posljedice okluzije malih arterijskih kapilara i najčešće su locirani na stražnjem polu retine.

Krvarenja na očnom dnu su izraz patološke propustljivosti krvnih sudova. Njihov oblik zavisi od dubine slojeva retine u kojima se javljaju. Kako se retinalna cirkulacija odvija u dva nivoa, izgled krvarenja odgovara sloju u kojem je nastalo.

površna krvarenja u sloju nervnih niti imaju plamenast ili crtast izgled, dublja krvarenja su tačkasta, mrljasta i tamnije boje. Subretinalna krvarenja su slivena, lividne boje i nalaze se izmedju retine i horioidee, a preretinana su svijetlocrvene boje, polulučnog oblika sa konveksitetom prema dole i nalaze

se na površini retine.Promjene na krvnim sudovima retine su brojne i mogu se manifestirati u

promjeni širine lumena, boje, širine centralnog refleksa, odnosa širine arterija prema venama, promjenama na ukrštanju arterija i vena, pojačanoj vijugavosti, pojavom ovojnica oko krvnih sudova, pojavom neovaskularizacije, aneurizmi itd.

Ožiljne promjene su izraz proliferacije glije, vezivnog tkiva i retinalnog pigmentnog epitela. Ako je cikatrizacija posljedica upale horioretine, nastaju bijela pigmentirana i

depigmentirana područja oštrih granica. Proliferacija glioznog, vezivnog tkiva daje sliku proliferativnog retinitisa koji je posljedica

106

organizacije krvarenja, eksudata, upala krvnih sudova i si. Na retini se stvaraju avaskulame i vaskularizirane vezivne trake i membrane, koje se mogu "širiti po površini retine ili prema staklastom tijelu.

Pigmentacije retine nastaju na ožiljcima ili u sklopu degenerativnih bolesti, gdje dolazi do proliferacije, rarefikacije, disgrupacije i migracije pigmentnog epitela.

Najveći dio patoloških procesa na retini odraz je općih patoloških procesa u organizmu. To se, prije svega, odnosi na bolesti krvnih sudova (ateroskleroza, hipertenzija), krvi (anemije, leukoze, hiperviskozna stanja), metabolizma (diabetes mellitus), renalne bolesti, kolagenoze, septička stanja, infektivne bolesti, intoksikacije i dr. Bolesti centralnog nervnog sistema, također se manifestiraju na očnom dnu. Iako je reakcija retine na patološki proces uvijek ista, skup promjena na retini može ukazati na postojanje određene bolesti, odnosno na njegovu evoluciju. Zato je pregled očnog dna veoma značajan i sa stanovišta oftalmologa, radi sprečavanja propadanja vidnih funkcija i sa stanovišta drugih oblasti medicine.

Bolesti retine mogu se grupirati u nekoliko skupina: upalne, degenerativne i vaskulame bolesti retine, zatim promjene na retini kod poremećaja metabolizma ugljenih hidrata, retro-lentalna fibroplazija, odignuća i tumori retine.

18.1. UPALE RETINEPrimarni retinitis je veoma rijedak. Upale retine obično nastaju sekundarno u sklopu horioiditisa ili

upala krvnih žila retine. Najčešće upale uzrokovane su tuberkulozom, luesom, toksoplazmozom i njihova klinička slika je opisana u sklopu horioretinitisa.

Retinitis exudativa externa Coats nastaje na osnovu hereditarne teleangiektazije retine. Na stražnjem polu se vide eksudati, hemoragije, fibroza i lipidne eksudacije. Bolest sporo napreduje i u kasnijoj fazi se vide upalne eksudacije sa ablacijom retine i sekundarnim glaukomom. Obično obolijevaju mladi muškarci, unilateralno. Liječi se laser fotokoagulacijom, kojom se nastoje spriječiti eksudacije i komplikacije.

18.2. DEGENERATIVNE BOLESTI RETINEDegeneracije retine mogu nastati kao posljedica upala, vaskularnih poremećaja, povreda, starosti

ili kao nasljedna oboljenja. Neki degenerativni procesi zahvataju primarno makularno područje, neki periferiju retine, a neki istodobno čitavu retinu.

Prema lokalizaciji procesa mogu se podijeliti na periferne i centralne, a obje mogu biti primarne i sekundarne. U oftalmologiji se udomaćio izraz tapetoretinalne degeneracije, posebno za primarne heredodegeneracije retine, koji potiče od naziva "tapetum" za pigmentni epitel retine, jer se veliki dio degeneracija odvija u ovom dijelu. Međutim, patološke promjene nastaju i u sloju fotoreceptora i u horiokapilarisu, odnosno u gotovo svim strukturama horioretine.

PRIMARNE TAPETORETINALNE DEGENERACIJEKod ove grupe degenerativnih oboljenja proces primarno zahvata pigmentni epitel retine. Mogu biti

periferne i centralne.

RETINOPATHIA PIGMENTOSA

Je tipični predstavnik periferne tapetoretinalne degeneracije. To je heredodegenerativno oboljenje progresivnog toka, koje se nasljeduje autosomno recesivno ili dominantno ili X-spolno vezano.

Prvi simptomi bolesti javljaju se kod djece u vidu hemeralopije. Promjene na očnom dnu primjećuju se kasnije u vidu karakterističnih pigmentnih nakupina koje počinju na periferiji retine i progresivno se koncentrično šire prema centru. Imaju izgled koštanih stanica, a mogu se i grupirati u vidu većih nakupina. Sa progresijom bolesti razvija se atrofija papile vidnog živca, koja mijenja boju u voštano bijelu, i suženja arterijskih krvnih žila retine.

Ovaj proces prate poremećaji retinalnih funkcija. Pored hemeralopije dolazi do koncentričnog sužavanja vidnog polja, koje je sve uže i uže, pa se vid svede na tubularni, kada bolesnik vidi samo

107

u pravcu pogleda, kao kroz tubus ili kroz puščanu cijev. Kretanje bolesnika je otežano da bi na kraju, kada obično bude zahvaćeno i makularno područje, došlo do potpune sljepoće.

Bolest može biti izolirana pojava, ali je veoma često sastavni dio sistemnih oboljenja, pa je tada praćena polidaktilijom, sindaktilijom, gluhoćom, endokrinim disfunkcijama, promjenama u Cns-u itd.

Dijagnoza se postavlja pregledom vidne oštrine, vidnog polja i fundusa, a posebnu važnost u dijagnostici tapetoretinalnih degeneracija ima elektroretinogram (ERG) i ispitivanje adaptacije na mrak. ERG je obično ugašen ili jako niskih amplituda. Takav je i prije pojave prvih simptoma što je važno za ranu dijagnozu bolesti kod djece iz porodica u kojima se pojavljuje ovo oboljenje.

Terapija je simptomatska i sastoji se u davanju vazodilatatora, vitamina A i B, tkivnoj terapiji, ali bez značajnijeg uspjeha.

PRIMARNE DEGENERACIJE MACULAE LUTEAEKao heredodegenerativne bolesti nasljeđuju se autosomno dominantno i mogu se javiti u obliku

infantilne, adultne, presenilne i senilne degeneracije makule. Bolest ima progresivni karakter. Početni simptom je pojava metamorfopsija (iskrivljenost slike) da bi kasnije došlo do opadanja i gubitka centralnog vida sa centralnim ispadom u vidnom polju.

U predjelu makule se pojavljuju žućkastonarandžasti eksudati pa makula ima izgled žumanjceta. Svi terapijski postupci su simptomatski i neefikasni.

Senilne degenerativne promjene makule se javljaju iza pedesetih godina i veoma su česte. Mogu nastati u dva oblika, kao

tzv. "suha" degeneracija makule, sa nakupinama pigmenta i sitnih žućkastih eksudacija u i oko makule i kao

tzv. "vlažni" oblik - senilna disciformna degeneracija makule (degeneratio maculae luteae disciformis Kuhnt Junius) kada se u području makule vidi diskoidni cistični pigmentni edem sa okolnom neovaskularizacijom i krvarenjima.

Kasnije bujanje glioznog tkiva, pigmenta, odignuće makulame regije, dovode do potpunog gubitka centralnog vida. Etiologija još uvijek nije poznata. U terapiji se daju vazodilatatori, kortikosteroidi, vitamini, oligominerali, a radi se i laser fotokoagulacija oko makule da se spriječi neovaskularizacija ishemičnih područja.

SEKUNDARNE DEGENERACIJE RETINENastaju najčešće kao posljedica degeneracije retine u starosti i mogu se pojaviti kao periferne i

centralne.

18.3. VASKULARNE BOLESTI l POREMEĆAJI CIRKULACIJE RETINE

Pristupajući obradi vaskularnih poremećaja retine treba posebno ukazati na njihov značaj u ocjeni stanja cjelokupne vaskularne mreže u organizmu. Vaskularni sistem retine je jedini dostupan direktnom promatranju morfoloških patoloških promjena, promjena u dinamici cirkulacije i cirkulirajuće krvi. Zato je oftalmolog često u stanju da procijeni stanje cirkulatornog sistema, da ukaže na postojanje bolesti prije pojave izražene kliničke slike te da prati tok bolesti.

Vaskularizacija retine potječe od dva sistema: vaskularni sistem horioidee, koji vaskularizira senzornu retinu difuzijom kroz Bruchovu membranu, i vaskularni sistem retine, koji potječe od a. centralis retinae i koji vaskularizira unutrašnji neurocerebralni dio retine. Dok horioidalna cirkulacija ima sve odlike prave arterijske mreže, sa brojnim anastomozama i obilnom kapilarnom mrežom, fenestriranog endotela, permeabilnog za mnoge konstituente krvi, retinalna cirkulacija je terminalna i ne posjeduje anastomoze. Arterijski dio retinalne cirkulacije već nakon prve bifurkacije poprima oblike arteriola, a kapilarna mreža, koja se nalazi pod relativno visokim pritiskom, u fiziološkim

108

uvjetima, je obično nepropusna za serum i formirane elemente krvi. Uz endotelijalne stanice kapilara, pre i post kapilara postoje u zidu krvnog suda i muralne stanice ili periciti, nejasne funkcije. Nestaju u ishemičnim stanjima, ostavljajući okludirane kapilare bez stanica. U retinalnoj vaskularnoj mreži nema anastomoza ni neovaskulogeneze. Zato prekid dotoka arterijske krvi vodi već za oko 30 minuta ireverzibilnoj destrukciji visokodiferenciranog tkiva retine.

Za retinalnu cirkulaciju je karakteristično da se ona odvija pod utjecajem tri pritiska: arterijskog, intraokularnog i intrakranijalnog, radi čega su u njenim krvnim sudovima razvijenija elastična vlakna. Arteriole se granaju pod oštrim kutom te su izložene pulsatornom udaru cirkulirajuće krvi, ali je zbog male brzine cirkulacije krvi (oko 43 mm3 za 24 h) taj efekat zanemarljiv.

Reakcija retinalne cirkulacije na patološke procese uvijek je ista. kod slabog podražaja razvija se hiperemija uslijed dilatacije, kod srednjeg do suženja kapilara, usporene cirkulacije i pasaža tekućine u okolinu, a kod jakog do ishemije kapilara, usporene cirkulacije, izlaženja plazme i formiranih

elemenata krvi. kod veoma jakog podražaja nastaje paraliza konstriktora sa dilatacijom vena, ishemijom

retine, ekstravazacijom itd. Ishemija retine praćena je taloženjem masti, fagocitozom kolikviranog tkiva, bujanjem glije, dilatacijom kapilara, neovaskularizacijom i propadanjem retinalnih funkcija.

Najčešće promjene u retinalnoj cirkulaciji su embolija a. centralis retine, tromboza v. centralis retine, upale venskih sudova retine, atherosclerosis vasorum retinae, promjene kod arterijske hipertenzije, krvnih i metaboličkih bolesti te upale krvnih žila retine.

OKLUZIJA CENTRALNE RETINALNE ARTERIJE(Embolia arteriae centralis retinae) Centralna retinalna arterija je terminalna arterija i zato klinička slika njene okluzije nastaje naglo,

iznenadnim gubitkom vida. Na fundusu se vidi opsežni ishemični edem retine, mliječnobijele boje sa makularnim područjem

koje je crveno "poput trešnje". Arterije su jako uske, krvni stubac reduciran ili nedostaje, a u venama se može naći segmentirano strujanje krvi. Hemoragije su rijetke. Ukoliko je okludirana jedna od grana arterije centralis retinae, ova slika fundusa će se naći u sektoru koji ona vaskularizira, a bolesnici će imati ispad odgovarajućeg dijela vidnog polja.

Nakon nekoliko dana cirkulacija se uspostavlja, edem se postepeno povlači, ali zbog ireverzibilnog propadanja nervnih niti vidna funkcija je potpuno uništena. Nakon izvjesnog vremena, razvija se atrofija papile vidnog živca.

Etiologija okiuzije centralne retinalne arterije je različita. To može biti spazam arterije, najčešće u predjelu laminae cribrosae i tada je prognoza najbolja. Uzrok može biti i prava embolija zbog ateromatoze arterije kod endocarditis lenta, raznih srčanih mana, masna embolija kod fraktura kostiju, kod poremećaja viskoziteta krvi, poremećaja koagulacije krvi itd.

Embolija centralne retinalne arterije spada u urgentna stanja u oftalmologiji jer se bolesniku objektivno može pomoći samo u prvih 30-40 minuta. Liječenje se sastoji u dilataciji okludiranog suda, kako bi se osigurao kontinuitet dotoka arterijske krvi u retinu. Ovo se najlakše postiže kod spazma arterije upotrebom vazodilatatora u obliku retrobulbarnih injekcija, infuzija, zajedno s antikoagulansima (complamin, redergin, trental, heparin), udisanjem amilnitrala. Masažom bulbusa ili punkcijom prednje sobice snižava se intraokularni tlak i postiže dilatacija arterije ex vacuo.

Nakon pružanja urgentne pomoći, provodi se etiolosko liječenje okluzije u saradnji sa internistom. Potrebno je regulirati arterijsku tenziju, faktore koagulacije, metabolizam masti, ugljičnih hidrata i eliminirati sve poznate riziko faktore koji mogu dovesti do ponavljanja spazma i okluzije arterije centralis retine. Ukoliko je arterija okludirana nekim drugim materijalom, izgledi za njenu brzu rekanalizaciju, čime bi se postigao funkcionalni uspjeh liječenja, su znatno slabiji.

109

TROMBOZA CENTRALNE RETINALNE VENE(Thrombosis venae centralis retinae)To je skup promjena izazvanih začepljenjem retinalne venske cirkulacije. Pad vida nije tako

iznenadan ni potpun kao kod prekida arterijske cirkulacije. U toku nekoliko dana ili sati bolesnik primjećuje pojavu magle ili opadanje vidne oštrine da bi se konačno, uz razvijenu kliničku sliku retinalne tromboze, vidna oštrina svela na 1-2/50.

Na fundusu se razvija "hemoragični infarkt" retine u sektoru iz koje venska krv odvodi trombozirana vena. Ako je okludirana čitava centralna retinalna vena, papila vidnog živca je edematozna i hiperemična, vene na papili su široke, jako izvijugane, prepunjene krvlju, tok im se mjestimično gubi u edemu i krvarenjima. Oftalmoskopskom slikom dominiraju hemoragije koje počinju od papile vidnog živca i radijarno, u vidu plamena šire se po retini. Pored njih postoje i tačkaste i mrljaste hemoragije i eksudati. Kod okluzije grane centralne retinalne vene ovakva slika postoji u segmentu retine oko tromboziranog ogranka, a oštećenje vidnih funkcija odnosi se na ispad odgovarajućeg dijela vidnog polja.

Proces može ići ka rekanalizaciji vene, resorpciji hemoragija i eksudata uz manje ili veće oštećenje vidnih funkcija, koje zavisi o dužini trajanja okluzije i zahvatanju makularnog područja ishemijom.Veoma često se bolest komplicira krvarenjem u staklovinu, pojavom sekundarnog hemoragičnog glaukoma, pa često završava enukleacijom radi jakih bolova.

Etiologija tromboze centralne retinalne vene može biti različita.Upalni procesi venskog zida, kompresija vene aterosklerotički promijenjenom arterijom, hiperviskozna stanja, poremećaji faktora koagulacije, alergijske reakcije zidova krvnih žila, usporenje venske cirkulacije, upotreba nekih lijekova i nekih kontraceptivnih sredstava, neki su od najčešćih faktora koji mogu dovesti do stvaranja tromboza u retinalnoj venskoj mreži. Najviše retinalnih tromboza ipak je u vezi sa općom arterijskom hipertenzijom i aterosklerozom.

Terapija tromboze retinalne vene - poboljšanja cirkulacije centralne retinalne arterije, rekanalizacije trombozirane vene, resorpcija eksudata i hemoragija, u pravcu smanjenja propustljivosti venskih i kapilarnih zidova, prevenciji glaukoma i neovaskularizacije. Terapija nije naročito efikasna, osim u svježim trombozama mladih ljudi gdje hipertenzija i ateroskleroza nisu u poodmaklom stadijumu. Bolju prognozu imaju parcijalne okluzije venskih ogranaka kod kojih često dolazi do apsorpcije retinalnih krvarenja i uspostavljanja kolateralnog krvotoka. Kakva će biti vidna oštrina nakon rekanalizacije i uspostavljanja cirkulacije, zavisi i od stepena ishemije makularnog područja.

U terapiji se koriste antikoagulansi, najčešće heparin u infuziji sa vazodilatatori-mau količini od oko 20.000 j. dnevno podijeljenoj unekoliko doza. Daju se i resorptivna sredstva, angioprotektori, vitamini (B), fibrinolitici, sredstva koja smanjuju agregaciju i viskozitet krvi. Sa antikoagulantnom terapijom treba biti oprezan jer može biti rizična za život bolesnika. Zato se ona koristi sve rjeđe i to kod slučajeva svježe tromboze mlađih ljudi uz svakodnevnu kontrolu protrombinskog indeksa i vremena koagulacije. Za prevenciju neovaskularizacije i ekstravazacije može se, posebno kod tromboze venskih ogranaka, uraditi laser fotokoagulacija sa dobrim rezultatima. U najvećem broju slučajeva nakon terapije dolazi do izvjesne resopcije eksudata i hemoragija, ali i do proliferacije glioznog tkiva, stvaranja ožiljaka i većeg ili manjeg propadanja vidnih funkcija.

Posebnu pažnju treba obratiti na mogućnost pojave doloroznog hemoragičnog glaukoma. Zato je prevencija tromboze i embolije krvnih sudova retine znatno važnija od liječenja,a ona se sastoji u ranom otkrivanju i liječenju različitih riziko faktora okluzivne bolesti, prije svega, ateroskleroze i arterijske hipertenzije.

UPALA VENSKIH SUDOVA RETINE(Periphlebitis retinae, Ealesova bolest)Upala venskih sudova retine se uglavnom javlja kod mladih muškaraca sa intermitentnim

krvarenjima u staklovinu, praćenu gubitkom vida. Krvarenja se relativno brzo resorbiraju, ali nakon nekoliko ataka, vid može znatno oslabiti radi krpastog zamućenja staklovine. Bolest se javlja čas na jednom čas na drugom oku.

110

U kasnijim stadijima može doći do proliferacije glioznog tkiva, organizacije staklovine, trakcione ablacije retine ili do sekundarnog glaukoma.

Početne promjene su lokalizirane na perifernim žilama retine, gdje nalazimo bijele vezivne omotače oko vena, infiltraciju i konačno obliteraciju venskih krvnih žila. Oko njih se vide eksudacije, krvarenja i aneurizme. Od ovog početnog stadijuma proces progredira krvarenjima po čitavoj retini i krvarenjima u staklasto tijelo.Obično se tek u ovoj fazi bolesnik javlja Ijekaru zbog naglog gubitka vida.

Etiologija bolesti nije sasvim poznata. Dovodi se u vezu sa alergijskom reakcijom retinalnih vena na tuberkulozu. Naime, često se nadu pleuralne adhezije, ožiljne promjene na hilusima pluća, pozitivna tuberkulinska proba, ali se također često javlja i kod reumatizma, sistemnih bolesti, multiple skleroze, toksoplazmoze, vaskularnih cerebralnih akcidenata i si. Liječi se resorptivnim i antiinflamatornim medikamentima (kortikosteroidi), angioprotektorima, velikim dozama vitamina, tuberkulostaticima. Laser fotokoagulacija izmijenjenih krvnih žila u cilju sprečavanja recidiva krvarenja, vrši se nakon resorpcije vitrealnog krvarenja.

PROMJENE NA KRVNIM ŽILAMA RETINE KOD ARTERIOSKLEROZE (Arteriosclerosis vasorum retinae)

Izolirana ateroskleroza retinalnih krvnih žila je rijetka. Najčešće je ona udružena s arterijskom hipertenzijom, pa se na fundusu vide promjene koje odgovaraju arteriosklerotičkom i hipertenzivnom fundusu. Rijetko kod mladih hipertoničara vidimo početnu reakciju retinalne vaskularne mreže na povišeni arterijski krvni tlak u vidu spazma arteriola, a također rijetko, kod starijih osoba možemo vidjeti promjene koje involutivna ateroskleroza čini na krvnim žilama i tkivima retine i vidnog živca.

U ranom stadijumu involutivne ateroskleroze, zahvaćene su krvne žile retine. Arterije su uže, ravnije, manje sjajne, lumen im je sužen. Vene su također uže, a kalibar im je nejednak. Javljaju se znakovi križanja:

Gunnov znak (na mjestu ukrštanja arterija koja prelazi preko vene utiskuje venu), Sallusov znak (vena je utisnuta i pomjerena u stranu, djeluje kao prekinuta).

Nešto kasnije uz arteriole se stvaraju bjeličaste vezivne pruge, pa one djeluju kao okludirane, lumen im se sužava, a retina postaje blijeda, atrofična. Intervaskularni pigmentni prostori horioidee postaju vidljivi. Na papili vidnog živca razvija se plitka ekskavacija. Ovakav fundus nazivamo fundus atheroscleroticus.

Izgled arterija se mijenja i dalje te one postaju poput srebrenih žica, zid im zadebljava i na kraju mogu potpuno obliterirati. Tada izgledaju kao tanke bijele pruge. Obliteraciju arteriola prate ishemične i atrofične promjene retine, transudacije i ekstravazacije. Ovi procesi zahvataju makulu luteu i periferiju retine, odnosno, razvija se slika degeneracije makule.

Ishemične atake idu po tipu okluzije arterije, vene ili njihovih ogranaka, što je praćeno odgovarajućom simptomatologijom. Takav fundus, gdje je i retina zahvaćena posljedicama ateroskleroze, zovemo retinopathia atherosclerotica.

Ateromatoza krvnih žila retine je gotovo uvijek udružena sa involutivnom aterosklerozom. Kako su retinalne arterije praktično već od prve bifurkacije arteriole, ateromatozni plakovi se uglavnom mogu naći na centralnoj retinalnoj arteriji u vidnom živcu i na lamini kribrozi. Predstavljaju ih zadebljani plakovi ili arterijska zadebljanja tzv. "manžete", gdje je lumen krvne žile jako sužen. To su i predilekciona mjesta za nastanak okluzije retinalne arterije ili vene. Arterioskleroza je glavni supstrat hipertenzije, pa se slika kombinira sa slikom hipertenzivnog fundusa.

PROMJENE NA RETINI KOD ARTERIJSKE HIPERTENZIJE (Fundus hypertonicus, retinopathia hypertensiva)

111

Arterijska hipertenzija na krvnim žilama retine manifestira se izolirano kao kod početnog stanja esencijalne hipertenzije mlađih ljudi , ili kombinirano s aterosklerozom i involutivnom sklerozom, posebno kod starijih osoba ,

gdje je i najčešća.Nalaz na očnom dnu može dati jasnu sliku stanja vaskularnog sistema i relativno tačnu prognozu

evolucije i dužine života takvih osoba.

HIPERTENZIVNI FUNDUS BEZ ATEROSKLEROZE

Na fundusu hipertoničara bez skleroze dominira slika spazma arteriola. Normalni arteriovenski odnos arterije prema veni od 2:3 se mijenja, arterije postaju uske,

spastične, refleks im se pooštrava pa izgledaju poput bakrenih žica. Lokalizirani spazmi čine kalibar arterija nejednakim. Ugao granjanja postaje širi, a terminalni ogranci vijugavi poput vadičepa. Ovaj znak, posebno

izražen u paramakularnoj regiji zove se Guistov znak. Vene su nešto šire i vijugave, također nejednakog kalibra. Kratkotrajna vazokonstrikcija može proći bez posljedica, dok se kod duže razvija involutivna

ateroskleroza.

HIPERTENZIVNI FUNDUS SA ATEROSKLEROZOM

Hipertenzije starijih osoba su miješane sa slikom ateroskleroze. U početnom stadijumu zapaža se pooštren refleks arterija, čiji je sjaj bakren radi povećanog tonusa krvnih žila. Zbog aterosklerotičnih promjena krvne žile su suženog nejednakog kalibra, postoje znakovi križanja (Gunnov, Sallusov, Guistov znak). Vene su dilatirane, vijugave, nejednakog kalibra. Takav fundus na kome su promijenjene samo krvne žile retine, zovemo fundus hypertonicus.

U daljem toku arterije se dalje sužavaju, dobijaju srebreni sjaj i konačno se pretvaraju u srebrene niti. Slijedi ekstravazacija, pa se vide eksudati, hemoragije, ishemični edemi, da bi se slika komplicirala embolijama i trombozama arterija i vena, ishemičnim promjenama na vidnom živcu i u predjelu makule lutee. Kada promjene zahvate i retinu i vidni živac nastaje retinopathia hypertensiva.

KLASIFIKACIJA HIPERTENZIVNOG FUNDUSA

Postoje razne klasifikacije hiperten-zivnog fundusa. Najpoznatija je po Keith-Wageneru na četiri stadijuma:I stadijum arterije i arteriole su sužene, vijugave, refleks im je pooštren, ugao grananja tup, vene

nešto šire; bolesnik se dobro osjeća i ima povišen krvni tlak bez općih znakova hipertenzije.

II stadijum arterije i arteriole su jače sužene, nejednakog kalibra, pooštrenog refleksa. Javljaju se znaci ukrštanja (Gunn, Sallus, Guist), vene su šire, vijugave; hipertenzija je jače izražena, ali su i srce i bubrezi funkcionalno dobri.

III stadijum vide se znaci involutivne arteriolarne skleroze sa uskim arterijama bakarnog i srebrenog sjaja, nejednakog kalibra, dilatiranim venama, sa svim znacima ukrštanja; retina je ishemična, javljaju se mehki i tvrdi eksudati, hemoragije; krvni tlak je oko 200 mm Hg, postoje poteškoće u radu srca i bubrega.

IV stadijum ovaj stadij maligne hipertenzije uz gore nabrojane promjene karakteriziju edem papile vidnog živca, retinalni edemi, izrazito uske arteriole, jača retinalna krvarenja i masne degeneracije, osobito u makuli gdje imaju oblik zvijezde, radijarno prema makuli ("stern" figura); funkcija bubrega je jako loša.

Liječenje hipertenzije i ateroskleroze spada u domen interne medicine, a liječenje komplikacija na krvnim žilama retine je etiološko internističko i simptomatsko. U tu svrhu se daju vazodilatatori, kortikosteroidi za resorpciju eksudata i hemorgija, resorptivna sredstva, angioprotektori, vitamini, antikoagulansi prema izgledu fundusa. Može se koristiti i laser fotokoagulacija za sprečavanje

112

ekstravazacije i ishemije.

PROMJENE NA RETINI KOD BOLESTI KRVI Anemija je praćena blijedom bojom retine, uskim arterijama, ponekad hemoragijama, trombocitopenija hemoragijama. Kod leukemija krvne žile retine su proširene, naročito vene koje su jako dilatirane, izvijugane,

vide se hemoragije, koje kod leukocitarne leukemije mogu imati u centru bjeličaste mrlje leukocitarnih infiltracija (Rotove mrlje). .

Hiperviskozna stanja hiperlipemije, hiperproteinemije i dr. prate dilatacije krvnih žila, krvarenja, tromboembolične epizode, a kod hipertrigliceridemije se vidi lipemija fundusa, odnosno boja cirkulirajuće krvi je žućkasta.

18.4. PROMJENE NA RETINI KOD POREMEĆAJA METABOLIZMA UGLJIČNIH HIDRATA

(Angiopathia, retinopathia diabetica)Dijabetična retinopatija je samo jedna od komplikacija koje se mogu javiti kod bolesnika od šećerne

bolesti. I ostali dijelovi oka mogu biti zahvaćeni promjenama, pa se javljaju blefaritisi, hordeolumi na kapcima, episkleritisi, paralize bulbomotora, iridociklitisi, zamućenja leće, oštećenja vidnog živca, poremećaji akomodacije,promjene refrakcije i glaukom.

Diabetes mellitus je bolest metabolizma ugljičnih hidrata, uz koje postoje poremećaji i u metabolizmu masti, minerala, bjelančevina i u viskozitetu krvi. Praćen je ranom aterosklerozom i hipertenzijom.Uz još niz nepoznanica u patofiziologiji ovog oboljenja, svi navedeni poremećaji imaju svoje reperkusije na krvnim žilama, što se na retinalnim može direktno posmatrati. Angiopatije kod dijabetesa su danas najveći problem, jer kvalitetno remete život oboljelog izazivajući slabovidnost, sljepoću, insuficijenciju bubrega, koronarnih i drugih krvnih sudova. Kako je inzulin produžio život dijabetičara, povećao se broj komplikacija, pa danas dijabetična retinopatija predstavlja jednu od najbrojnijih grupacija oftalmoloških bolesnika.

Dijabetična retinopatija se obično javlja nakon 8-10 godina trajanja bolesti, iako nekada nastaje i u prvoj godini, a nekada se ne javi niti nakon 15 godina trajanja bolesti. Češća je kod loše reguliranih i neliječenih dijabetičara. Zahvata oba oka i u završnom stadijumu dovodi do sljepoće. Danas je dijabetična retinopatija vodeći uzrok sljepoće u SAD i razvijenim zemljama Evrope,a oko 80% juvenilnih dijabetičara poslije 15 godina trajanja dijabetesa ima dijabetičnu retinopatiju od čega 25% proliferativnu formu.

Kako se u toku evolucije dijabetesa bolest komplicira arterijskom hipertenzijom i aterosklerozom, klinička slika je polimorfna, ali se ipak promjene koje nastaju mogu svrstati u nekoliko stadijuma. Postoje razne podjele dijabetične retinopatije. Danas se najčešće koristi ona kod koje razlikujemo:

113

stadij dijabetične angiopatije

(angiopathia diabetica)

Prve promjene - počinje dilatacijom vena, koje vidimo kod većine i juvenilnih i

odraslih dijabetičara. - Zatim se javljaju aneurizmatska proširenja kapilara oko žute mrlje

uslijed hijalinizacije i obliteracije kapilara.- nestaju periciti u zidu kapilara.

Neproliferativni stadijdijabetične retinopatije

(retinopathia diabetica simplex)

Dolazi do - oštećenja propustljivosti krvnih sudova- obliteracije kapilara, što je praćeno - tačkastim i mrljastim hemoragijama, - tvrdim eksudatima istaloženih lipoproteina i drugih supstanci u obliku

manjih ili krupnijih žućkastih mrlja u predjelu oko makule lutee. - u makularnom području javlja se ishemički edem sa padom vidne

oštrine. U ovoj fazi počinju aterosklerotičke i hipertenzivne promjene, pa su - arterije sužene, pooštrenog refleksa, vide se znakovi križanja, kalibar

krvnih žila je nejednak. - Krvarenja i eksudacije se šire ka periferiji, postaju obimnija, mogu se

javiti okluzije arterija i vena. Resorpcija ovakvih promjena je teško moguća, uslijed čega dolazi do

- organizacije i cikatrizacije, što bolest uvodi u slijedeći stadij.Preproliferativni stadij dijabetične retinopatije

karakteristične pojave - intraretinalnih mikrovaskularnih anomalija, - konglomerata tvrdih lipidnih eksudacija u obliku ploča neravnih

ivica, - mekih cotton-wool eksudata (radi okluzije arterijskog dijela kapilarne

mreže i manjih arteriola sa ishemijom okolne retine), te - pojava izrazitih malformacija venskog sistema. Vene su široke, a

njihov kalibar upečatljivo iregularan, kobasičast, sa mjestimičnim strukturama i kuglastim distenzijama zida.

Uz enormnu izvijuganost i prepunjenost vena, slikom dominiraju iregularna proširenja i hemoragije.

Proliferativni stadij dijabetične retinopatije

dolazi do - neovaskularizacije na optičkom disku, a zatim i na čitavoj retini, - do proliferacije glioznog tkiva po površini retine, - u daljem toku i neovaskularna mreža i gliozno tkivo prodire u

staklovinu dovodeći do krvarenja (heamophthalmus). Proces završava

- trakcionom ablacijom retine, - fibrozom staklovine, - neovaskularizacijom, - sekundarnim glaukomom,

što vodi gubitku vida, a nerijetko i gubitku oka.

Liječenje se sastoji prvo u regulaciji svih mehanizama koji su oštećeni kod dijabetesa, u davanju angioprotektora (Doxium - Ca dobesilat, C vitamin), vazodilatatora, resorptiva, vitamina A,B,E i sl.

Potrebno je regulirati poremećene faktore koagulacije, opću arterijsku tenziju, boriti se protiv ateroskleroze.

Najefikasnija, za sada, je laser fotokoagulacija kojom se spriječava nastajanje proliferativnog stadijuma. Radi se u prvim stadijima dijabetične retinopatije. Posebno je uspješna kod makularnog ishemičnog edema u neproliferativnoj fazi bolesti, a relativno dobre rezultate moguće je postići i u preproliferativnoj fazi.

114

Ukoliko dođe do proliferativne faze, sa zahvatanjem staklastog tijela, može se uraditi pars plana vitrektomija, operativni zahvat u toku kojeg se odljušte proliferativne membrane, uradi laser fotokoagulacija laserskom sondom direktno na retini, endokrioretinopeksija (kriodom niskom temperaturom koaguliraju se mjesta perfuzije, oko ruptura i si.), isječe staklovina i uradi unutrašnja tamponada retine silikonskim uljem.

Zato je osnovna zadaća oftalmologa da na vrijeme otkrije i tretira dijabetičnu retinopatiju dok je još u stadiju kada se može spriječiti, ili barem usporiti propadanje vida. Svaki dijabetičar bi morao biti oftalmološki pregledan jedan puta u tri mjeseca.

18.5. RETROLENTALNA FIBROPLAZIJA (Retinopathia praematurum, fibroplasia retrolentalis)

To je bolest novorođenčadi koja se javlja kod nedonešene djece koja su primala kisik. Kod toga je od važnosti i genetska predisponiranost. Rizik obolijevanja je osobito visok kod djece porođajne težine manje od 1.500 g. Iznimno, može se javiti kod donesene djece i djece koja nisu bila izložena djelovanju kisika.

U bulbusu dolazi do- bujanja vezivnog tkiva sa stvaranjem membrana, - ablacije retine i - gubitka oka.

Postoji nekoliko teorija o nastanku retrolentalne fibroplazije, ali su danas prihvaćene dvije:- klasična teorija - visoka koncentracija kisika izaziva vazokonstrikciju nezrelih krvnih žila,

stvarajući ishemične zone u retini i posljedičnu neovaskularizaciju tj. fibrovaskularnu proliferaciju.

- teorija vretenastih stanica koje imaju porijeklo iz mezenhima hijaloidee, a smještene su u sloju nervnih vlakana u retini. Opterećenje ovih stanica kisikom izaziva zaustavljanje normalnog formiranja krvnih žila, pa se stvaraju šantovi, nakon čega nastaje proliferacija citoplazme ovih stanica i fibroplasta u staklovini, stvaranje fibrovaskularne membrane i posljedična trakciona ablacija retine.

Trapije retrolentalne fibroplazije još uvijek su veoma slabi i sastoje se u davanju vitamina E, primjeni laser-fotokoagulacije i eventualno vitrektomije.

18.6. ODLJUŠTENJE, ODIGNUĆE RETINE (Ablatio retinae, amotio)

Odignuće retine nastaje odvajanjem senzorne retine od pigmentnog epitela. Veze između ova dva dijela retine su jako labave, a u nastalom prostoru skuplja se eksudat, krv ili tumorske mase. Uzroci odizanja retine mogu biti različiti:

Primarnu ablaciju izazivaju degenerativne ili traumatske rupture i vitrealne trakcije Sekundarnu izaziva nakupljanje eksudata, krvi, tumorskih masa ili trakcija retine vezivnim tkivom

PRIMARNA ABLACIJA RETINEOna je posljedica rupture u senzornom dijelu retine. Rupture najčešće nastaju u sklopu degenerativnih oboljenja na periferiji retine i u staklastom

tijelu, posebno kod miopnih osoba i starijih ljudi, nakon perforativne ili kontuzione povrede oka, ili nakon pucanja kongenitalne ciste retine.

Oftalmoskopski se rupture prezentiraju kao crvena jasno ograničena područja, okruglog ili potkovičastog izgleda, okružena sivkastom odignutom retinom. Predilekciono mjesto za pucanje retine je periferni dio gornjeg temporalnog kvadranta.

Kroz nastalu pukotinu uvlači se likveficirana staklovina i raslojava retinu odvajajući prednje,

115

unutrašnje slojeve od pigmentnog epitela. Broj, veličina, izgled i lokalizacija ruptura mogu biti različiti. Kod traumatskih ablacija retine ruptura se često nađe na krajnjoj periferiji retine, na ori serati.

Pri nastanku ablacije retine bolesnik može imati rane simptome u vidu svjetlucanja, pojave fosfena, najčešće u gornjem i temporalnom dijelu oka, da bi potom došlo do ispada u vidnom polju i gubitka većeg dijela ili čitave slike pred okom. Bolesnik navodi " osjećaj navučene zavjese ispred oka".

Na fundusu se vidi sivkasta, odignuta retina, bez sjaja, koja podrhtava radi eksudirane subretinalne tečnosti. Retina može biti odignuta u vidu jednog ili više balona, različite prominencije, ili u vidu valovitih sivkastih nabora, manje prominencije, poput pješčanih dina, na kojima se vide rupture.

TERAPIJA

Operativna i sastoji se u zatvaranju rupture, punkciji subretinalne tečnosti, vanjskoj ili unutrašnjoj tamponadi retine i izazivanju arteficijelnog horioretinita, kako bi se ponovo stvorio anatomski kontakt pigmertnog epitela i ostalih slojeva retine.

Kako su danas uglavnom poznati predilekcioni faktori i stanja koja mogu dovesti do ablacije retine, potrebno je u rizičnih osoba izvršiti detaljan pregled periferije retine i uraditi preventivnu laser ili krioretinopeksiju u cilju sprečavanja nastanka ablacije retine.

SEKUNDARNE ABLACIJE RETINEMogu biti izazvane

- upalnim procesima horioidee sa velikom eksudacijom koja odiže unutrašnje slojeve retine,- vaskularnim poremećajima, - angiomatozom retine, - retrolentalnom fibroplazijom, - tumorima horioidee, - proliferativnom retinopatijom, - operativnim zahvatima (afakne ablacije retine), - perforacijama očne jabučice itd.

Njihovo liječenje je liječenje primame bolesti i operativno, zavisno o uzroku nastanka.

18.7. TUMORI RETINENajčešći i najpoznatiji tumor retine je RETINOBLASTOM Retinoblastoma retinae je maligni tumor dječijeg uzrasta koji se najčešće javlja u prvoj godini

života djeteta. Rijedak je iza četvrte, a izuzetno rijedak iza desete godine života. Obično zahvata jedno, ali se može pojaviti i na oba oka.

Građen je od primitivnih, nediferenciranih ćelija embrionalne retine. Karakterizira ga rast iz mnogih mjesta na očnom dnu, te se može pojaviti na bilo kom mjestu na retini. Bilateralni slučajevi (oko 30%) se naslijeđuju autosomno.

Obično se dijagnosticira kada zahvati čitavo oko i kada se tumorske mase vide kroz amaurotično ukočenu, proširenu zjenicu kroz koju izbija žuti refleks. Takvo oko se naziva "amaurotično mačije oko".

116

Evolucija retinoblastoma retine prolazi kroz četiri stadija:I

stadijpokazuje čvorastu tumorsku izraslinu, ograničenu na retinu koja je infiltrirana. Tumor raste prema staklastom tijelu i po ostaloj retini izazivajući ablaciju. Oko je amaurotično, zjenica proširena, a iz nje izbija žućkasti refleks.

II stadij

tumor intrabulbarnim rastom potiskuje iris prema naprijed, prednja sobica je plitka, može se javiti i hipopion. Otjecanje komorne vodice je onemogućeno, što dovodi do porasta intraokularnog tlaka i pojave sekundarnog, kongestivnog, doloroznog glaukoma.

III stadij

tumor se širi na vidni živac, perforira skleru, ispunjava orbitu i može prolabirati između kapaka.

IV stadij

karakteriziraju metastaze koje se prvo javljaju u mozgu, gdje se širi i preko vidnog živca i u drugim organima. Vrlo brzo dolazi do egzitusa.

Liječenje je isključivo operativno i sastoji se u - enukleaciji bulbusa dok su tumorske mase smještene intrabulbarno, odnosno - egzenteracija orbite ako su prodrle u orbitu.

Treba pažljivo pregledati i drugo oko i ako se nade i na drugom oku, u početnoj fazi može se pokušati liječiti fotokoagulacijom i lokalnom radijacijom izotopima uz primjenu citostatika u općoj terapiji.

Na retini se mogu naći i druge vrste tumora: - angiomi,- hemangiomi, - neurinomi,- adenomi, solitarno ili u sklopu fakomatoza, - kongenitalni nevusi (melanoza),- metastaze tumora itd.

117

19. BOLESTI VIDNOG ŽIVCAU percepciji vida učestvuje nekoliko mehanizama. Ona počinje

ulaskom svjetlosnih zraka kroz korneu, prednju sobicu, zjenicu čija je veličina podešena količini i intenzitetu svjetla, prelamanjem tih zraka u kornei i leći, zatim prolaskom kroz staklasto tijelo i padom na retinu gdje svjetlosna energija izaziva nadražaj neu-roepitelijalnih osjetnih stanica. Odavde počinje vidni put koji se prema nekim autorima sastoji od dva (perifernog i centralnog), a prema drugim od tri (perifernog, srednjeg i centralnog) neurona.

Vidni neuroni povezuju tri područja nervnog sistema: - retinu, - primarne vidne centre u međumozgu (corpus

geniculatum laterale) i - sekundarne vidne centre u kori mozga (area striata,

17,18,19 polje po Brodmanu).

Oftalmoskopskim pregledom možemo direktno promatrati aksonalni početak prednjeg dijela vidnog puta i uočiti reperkusije patoloških procesa u čitavom vidnom putu. Optički disk ili papila vidnog živca ili glavica vidnog živca predstavlja aksone ganglijskih stanica retine na mjestu gdje se skupljaju i skreću prema nazad, formirajući vidni živac. Leži u horioskleralnom kanalu i oftalmoskopski se prezentira kao vertikalno ovalno, jasno ograničeno, blijedoružičasto područje veličine oko 1,5 mm u centralnom dijelu očnog dna. U njegovom centru postoji manja depresija (fiziološka ekskavacija papile vidnog živca) u kojoj nema aksona. Na rubu kanala papile vidnog živca završavaju neurosenzorni elementi retine, pigmentni epitel retine i horioidea, koji obično idu do temporalnog ruba papile vidnog živca, pa se tu vidi polumjesečasta ili cirkularna bjeličasta prstenasta formacija sklere, često oivičena horioidealnim pigmentom (temporalni ili cirkumpapilarni konus). U papili vidnog živca centralno je smješten lijevak krvih sudova (a. i v. centralis retinae).

Opće patološke promjene vidnog puta prati pad vidne oštrine i promjene u vidnom polju. Pad centralne vidne oštrine zavisi od stepena zahvaćenosti vlakana koji dolaze iz makule lutee, dok su ispadi vidnog polja karakteristični za topografsku lokaciju patološkog procesa. Oštećenja vidnog polja mogu se sumirati u tri grupe: suženja, skotomi i depresije.

Lezije vidnog živca od papile do hijazme daju unilateralne promjene u vidnom polju, bilo kao centralni skotom (ako je zahvaćen papilomakularni snop) ili kao suženje vidnog polja (ako su zahvaćene periferne ganglijske stanice na retini) ili kao potpuni gubitak vidnog polja (ako je oštećen čitav vidni živac).

Proces koji je zahvatio čitavu cirkumferencu vidnog živca u bilo kom dijelu do hijazme uzrokuje sljepoću i odsustvo direktne reakcije zjenice uz sačuvanu indirektnu, te atrofiju papile vidnog živca.

Patološki procesi u predjelu hijazme daju razne vrste ispada vidnog polja. Ako je proces zahvatio centralni dio hijazme gdje se križaju nervna vlakna, javit će se bitemporalna heteronimna hemianopsija sa ispadom obje temporalne polovine vidnog polja. Ovo je najčešći nalaz kod tumora hipofize.

Kompresija sa obje bočne strane hijazme izazvat će ispade obje nazalne polovine vidnog polja - heteronimnu binazalnu hemianopsiju (paraselarni tumori, aneurizma a.carotis internae).

Bilateralne gornje i donje hemianopsije nastaju kod procesa na bazi lubanje (meningitisi, anemije, bazilarne hemoragije, fisure sele turcike).

118

Oštećenja vidnog puta iznad hijazme (tractus hemianopsia) izazivaju homonimnu hemianopsiju uz ugašenu reakciju zjenice na svjetlo. Lezija desnog tractus opticus praćena je ispadom obje desne polovine vidnog polja - desnostranom homonimnom hemianopsijom, a lijevog lijevostranom homonimnom hemianopsijom.

Oštećenja c. geniculatum laterale daju homonimne, najčešće kvadratne (kvadrianopične) gornje ili donje hemianopsije i vrlo su rijetke.

Oštećenja okcipitalnog režnja kore velikog mozga iznad i ispod fisurae calcarinae uzrokuju razne kvadratične ili hemianopične ispade vidnog polja, gornje ili donje hemianopsije uz vidne halucinacije na strani oštećenog vidnog polja.

Kortikalna sljepoća nastaje uslijed ishemije i edema u predjelu areae striatae kao posljedica eklampsije, uremije, epilepsije i po pravilu je obostrana.

19.1. KONGENITALNE ANOMALIJE VIDNOG ŽIVCACOLOBOMA N.OPTICI Najčešća kongenitalna anomalija koja se manifestira kao sivkasta udubina na papili vidnog živca,

obično u temporalnom dijelu. Nedostatak nervnih niti nadomješten je glioznim tkivom i piom mater.

HYPOPLASIO N. OPTICI

Suženje i smanjenje vidnog živca koje se oftalmoskopski vidi kao smanjena papila vidnog živca, obično blijedog atrofičnog izgleda. Povezana je uz kongenitalne tumore, poremećaje razvoja centralnog nervnog sistema i hipofize, intoksikacije majke u trudnoći. Hipoplaziju i kolobom vidnog živca prate značajni gubici vidnih funkcija, koji često idu i do potpune sljepoće, a zavise od stepena odnosno veličine anomalije.

DRUSAE PAPILLAE N.OPTICI

depoziti hijalinih supstanci u tkivu vidnog živca koji papili daju izgled uvećanog i često neoštro ograničenog diska. Mogu uzrokovati određeni stepen atrofije vidnog živca i poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi prema zastojnoj papili, što se rješava pomoću fluoresceinske angiografije.

FIBRAE MEDULLARES

kongenitalne anomalije neurofibrilamih vlakana retine koja u normalnim uvjetima nemaju mijelinske ovojnice. Vide se kao žućkaste trake raznih širina i na raznim dijelovima retine, najčešće uz papilu vidnog živca i obično ne dovode do poremećaja vidnih funkcija.

19.2. UPALE VIDNOG ŽIVCANeuritis n.optici može zahvatiti čitav vidni živac ili pojedine njegove dijelove. Postoje razne podjele

upala vidnog živca bazirane uglavnom na lokalizaciji uplae ili na oftalmoskopskoj slici. Prema današnjem razumijevanju patologije upala vidnog živca najprihvatljivija je ona, po kojoj razlikujemo slijedeće vrste:

neuritisn. optici

izazvan demijelinizirajućim inflamatornim procesom cns (multipla skleroza) ili degenerativnim procesom koji može biti lociran na papili vidnog živca, u retrobulbarnom dijelu (neuritis retrobulbaris) ili u predjelu hijazme. U oftalmoskopskoj slici se u početku ne vidi nikakav patološki proces, te se za ovu vrstu upale kaže "da ni bolesnik niti ljekar ne vide ništa"

papillitisn. optici

je upala papile vidnog živca sa edemom koji je oftalmoskopski vidljiv;

neuroretinitis oftalmoskopski vidljiva upala papile vidnog živca praćena upalom okolne retineaksijalni neuritis

upala samo papilomakularnog snopa neurofibrila sa pojavom centralnog skotoma i gubitkom centralne vidne oštrine.

119

Etiologija upala vidnog živca može biti različita. Najpoznatiji etiološki faktori su upalna oboljenja CNS-a, akutne i hronične sistemne infekcije, fokalne upale, upale očne jabučice i orbite, bolesti unutrašnjih organa i sistema, degenerativna oboljenja i intoksikacije, deficitna stanja i povrede.

U dijagnostici inflamacije vidnog živca i oboljenja vidnog puta značajno mjesto zauzimaju ispitivanje vidne oštrine, poremećaja vidnog polja, fluoresceinska angiografija i kolorni vid. Za određivanje lokacije inflamacije također dragocjene podatke dobijamo pomoću kompjuterizirane tomografije, magnetne rezonance i vidnih evociranih potencijala.

UPALA PAPILE VIDNOG ŽIVCAPapillitis n. optici se javlja najčešće unilateralno. Bolesnik osjeća nagli gubitak vida koji se

razvija u prva 2-3 dana. U vidnom polju nastaje ispad u vidu centralnog skotoma i suženja vidnog polja, uočava se deficit kolornog vida te postoji osjećaj bola u dubini očne jabučice naročito pri pokretima uslijed edema mišića pokretača oka.

Papila optičkog živca je edematozna, neoštro ograničena, prominira najviše do 3D. Krvne žile retine su dilatirane, a mogu se vidjeti i manje hemoragije. Evolucija procesa traje nekoliko dana za koje se vrijeme razvija potpuna simptomatologija sa značajnim padom vida koji može ići do sljepila. Bolest traje 3-4 nedjelje nakon čega dolazi ili do restitucije ili se razvija atrofija vidnog živca.

U etiologiji je najčešća fokalna ili opća infekcija, multipla skleroza, rjeđe tuberkuloza.

Terapija je opća i etiološka. Potrebno je ispitati i sanirati fokuse ili infekciju. U cilju smanjenja edema vidnog živca i očuvanja nervnih niti daju se kortikosteroidi u lokalnoj i općoj terapiji (kortikosteroidne kapi 6 do 8 puta dnevno, retrobulbarne injekcije i udarna terapija od 80 mg kortikosteroida peroralno), antibiotici, diuretici, vazodilatatori, te vitamini B.

RETROBULBARNI NEURITISNeuritis retrobulbaris predstavlja upalu retrobulbarnog dijela vidnog živca. Nastaje naglo

iznenadnim gubitkom vida najčešće monokularno (rijetki su hronični oblici) sa centralnim, paracentralnim ili centrocekalnim skotomom u vidnom polju, uz normalan izgled očnog dna odnosno papile vidnog živca.

Zjenica je obično dilatirana, tromije reagira radi zahvatanja neurona za pupilomotorne reakcije. U samom početku bolesti prisutna je bol pri pokretima i iza očne jabučice. Pad vidne oštrine je nagao i najčešće veliki, do osjećaja svjetla. Vrlo rijetko vidna oštrina može biti snižena u manjoj mjeri, pa bolesnik osjeća zamagljenje vida.

Na samoj papili vidnog živca nema nikakvih promjena, a vrlo rijetko se javlja diskretna hiperemija koja počinje gore i nazalno da bi se zatim proširila na čitavu papilu. Ukoliko se javi edem, on je male prominencije. Bolest traje nekoliko nedjelja i posebno kod prvog ataka prolaz: bez posljedica. Ponavljani ataci i teže inflamacije vode atrofiji vidnog živca.

Najčešći etiološki faktor u nastanku retrobulbarnog neuritisa je multipla skleroza. Retrobulbarni neuritis kod demijelinizirajuće inflamatorne encefalopatije karakterizira nagli gubitak vida, centralni skotom u vidnom polju kao znak lezije papilomakularnog snopa, normalne granice vidnog polja i brza restitucija vidne oštrine, usprkos brzom nastanku dekoloracije temporalne polovine vidnog živca. Od ostalih etioloških faktora ovakvu upalu mogu izazvati virusi, bakterije, fokusi, intoksikacije, diabetes mellitus i si.

U terapiji se daju kortikosteroidi lokalno u obliku retrobulbarnih injekcija i kapi, te kortikosteroidi, antibiotici, vitamini, kao i vazodilatatori u općoj terapiji.

Hronični retrobulbarni neuritis je obostrani proces i najčešće je posljedica intoksikacije (alkohol, lijekovi, olovo i si.).

INTOKSIKACIONI NEURITISIU ovoj grupi treba, prije svega, spomenuti alkoholno-nikotinski neuritis vidnog živca kod koga

120

obolijeva papilomakularni snop.Degeneracija ovih vlakana vodi atrofiji papile vidnog živca, padu vida, pojavi centralnog i

centrocekalnog skotoma. Proces je bilateralan. pad vida je postepen i progresivan, ali uglavnom ne ide do potpune sljepoće.

Apstinencija i vitamin B 12 u visokim dozama može skoro potpuno restituirati vidne funkcije.

Trovanje metilalkoholom izaziva optičku neuropatiju sa fokalnom demijelinizacijom optičkog nerva i mozga i značajnim, često trajnim gubitkom vida. Završava atrofijom vidnog živca.

Trovanja lijekovima, također, mogu izazvati upale vidnog živca. U ovoj grupi neuritisa vidnog živca najpoznatiji je onaj koji je izazvan etambutolom u terapiji tuberkuloze. Da bi došlo do toksičnog efekta etambutola, potrebno je da je dnevna doza najmanje 25 mg/kg kroz 6 mjeseci.

Od ostalih lijekova opisano je da neuritis vidnog živca mogu rijetko izazvati kloramfenikol, streptomicin, halogeni derivati, kinin i dr.

Deficit B-vitamina, posebno B-12 vitamina u ishrani, što se dešavalo u japanskim logorima tokom II svjetskog rata, zatim kod teških digestivnih poremećaja i kolitisa, izaziva teške reverzibilne neuropatije koje se liječe visokim dozama B-vitamina.

19.3. VASKULARNE BOLESTI VIDNOG ŽIVCASložena vaskularizacija vidnog živca čini ga posebno podložnim različitim angiopatskim

poremećajima, koji su danas sve češći.Ateroskleroza, hipertenzija, diabetes, arteritis temporalis, nodozni periarteritis, alergije i anemije

su najčešći uzroci vaskularnih optičnih neuritisa, vaskularnog pseudopapilitisa, ishemičke optičke neuropatije i apopleksije vidnog živca. Procesi mogu biti akutni ili hronični i zahvatiti bilo koji dio vidnog živca.

Intraokularni dio, odnosno papila vidnog živca reagira edemom i hiperemijom, dok, ako se proces odvija u retrobulbarnom dijelu, oftalmoskopski u početku ne vidimo nikakve promjene.

Svi vaskularni procesi na krvnim žilama koje vaskulariziraju vidni živac dovode do njegove atrofije sa gubitkom vida i propadanjem vidnog polja. Terapija se usmjerava na osnovnu bolest, simptomatsko poboljšanje vaskularizacije vidnog živca i uglavnom je malo efikasna.

19.4. ZASTOJA PAPILAPapilla stagnans nije oboljenje, već simptom povišenog intrakranijalnog tlaka, nastalog uslijed

upala, tumora, kongenitalnih i vaskularnih malformacija CNS-a ili traumatskog edema mozga. Također je prateći znak maligne arterijske hipertenzije, nefropatije, tumora i upala u orbiti te trauma u području vidnog živca.

Po pravilu je bilateralna osim u slučajevima kada je uzrok njenog nastanka intraorbitalni proces.

Papila vidnog živca je edematoznog, gljivastog izgleda, neoštro ograničena, prominira i do 7D dioptrija (l mm prominence odgovara 3D). Krvne žile retine, posebno vene, su dilatirane, a mogu se vidjeti i manje hemoragije i eksudat.

Karakteristično je da su vidne funkcije dugo vremena očuvane, da bi kasnije došlo do postepenog pada vidne oštrine i pojave skotoma u vidnom polju, što se podudara sa procesom sekundarne atrofije vidnog živca. U samom početku, uz intenzivne glavobolje, moguća su kratkotrajna zamagljenja vida.

Osnovne razlike između zastoje papile i papilitisa vidnog živca su: Papilla stagnans Papillitis n. opticiOčuvana vidna oštrina Veliki pad vidne oštrineOčuvano vidno polje Ispadi vidnog poljaProminenca papile i do 7dpt Prominenca najviše do 3dptBilateralna pojava Monokularna pojava

Zastoja papila nastaje kao posljedica prenošenja intrakranijalnog tlaka u intravaginalne prostore oko

121

vidnog živca, pa izgled papile zavisi od stepena prenošenja tlaka, dužine trajanja i faktora koji omogućavaju ishranu vidnog živca. Dugotrajna staza i zastojna papila dovode do sekundarne atrofije vidnog živca.

Zastojna papila je najčešće znak ekspanzivnog procesa u mozgu. Za tumore frontalnog režnja karakterističan je tzv. Foster-Kennedy sindrom - atrofija papile vidnog živca na jednom i zastojna papila na drugom oku.

Dijagnoza se postavlja na osnovu karakteristične simptomatologije i upotpunjava rentgenološkim pretragama glave i orbite, a terapija je hirurška, etiološka i spada u domen neurohirurga.

19.5. ATROFIJA PAPILE VIDNOG ŽIVCAAtrophia papillae nervi optici je posljedica raznih patoloških procesa koji dovode do propadanja

aksona ganglijskih stanica retine. Može biti - ascendentna, ako je uzrok patološki proces na retini u nivou receptomih, bipolarnih i ganglijskih

stanica ili - descendentna koja nastaje retrogradnom degeneracijom trećeg neurona vidnog puta. predstavlja

često dijagnostički problem.Atrofije vidnog živca mogu se podijeliti i na primarne i sekundarne.

- Primarna atrofija je posljedica bolesti CNS-a i može biti parcijalna ili totalna. Papila vidnog živca je jasno ograničena, bijele boje sa vidljivom laminom kribrozom dok su arterije uske.

- Sekundarna atrofija papile vidnog živca nastaje kao posljedica upalnih procesa, staze, vaskularnih procesa, a papila vidnog živca je neoštro ograničena, sivobjeličaste boje. Lamina cribrosa se ne vidi zbog bujanja glioznog tkiva. Uz retinalne sudove, koji su uski, mogu se vidjeti vezivne trake.

U etiologijj atrofije vidnog živca mogući su brojni faktori: upalni procesi, demijelinizirajući procesi CNS-a, razvojni poremećaji, toksični procesi, nutricioni faktori, metabolički procesi (tetanija, diabetes mellitus), hematološki uzroci (anemija, iskrvarenje), vaskularni akcidenti (glaukom, embolijske bolesti), kolagenoze, endokrini uzroci, alergije, degenerativni procesi, povrede, neurološka oboljenja, kardiovaskularne bolesti (ateroskleroza, hipertenzija), kompresije (tumori CNS-a, orbite i vidnog živca), bolesti retine, kongenitalna i heredodegenerativna oboljenja horioretine i CNS-a itd.

Atrofiju vidnog živca prati pad vida i ispadi u vidnom polju, čija veličina i karakter zavise od stepena atrofije nervnih vlakana. Terapija je etiološka i sastoji se, prije svega, u otklanjanju uzroka oboljenja, za što je potrebno detaljno oftalmološke, radiološko, neurološko i intermstičko ispitivanje bolesnika, te liječenje osnovne bolesti. Simptomatska terapija se sastoji u davanju velikih doza B-vitamina i vazodilatatora u lokalnoj i općoj terapiji.

Potpuna atrofija vidnog živca se ne može liječiti radi ireverzibilnog propadanja nervnog tkiva.

19.6. TUMORI VIDNOG ŽIVCATumori vidnog živca nisu česti i mogu biti primarni i sekundarni. Najčešći primarni tumori su

gliomi (80%) koji se javljaju kod djece i omladine. To je sporo rastuća astrocitomska neoplazma prednjeg dijela vidnog puta praćena atrofijom papile vidnog živca. Najčešće je locirana u retrobulbarnom dijelu vidnog živca odakle se širi prema papili i prema hijazmi. Dovodi do brze sljepoće, a letalni ishod bolesti nastaje kroz nekoliko mjeseci. Terapija je neurohirurška.

Meningeom je benigni tumor, češće mladih osoba (20-30 godina) koji se razvija iz ovojnica vidnog živca u intraorbitalnom ili intrakanalikuiamom dijelu, izazivajući atrofiju vidnog živca, protruziju očne jabučice i poremećaje motiliteta. Terapija je operativna.

Od sekundarnih tumora vidnog živca najčešći su sarkomi horioidee i retinoblastomi.

122

20. GLAUKOM (GLAUCOMA)Radi se o teškoj bolesti koja ako se ne prepozna na vrijeme i ako se ne liječi pravilno redovito

dovodi do sljepoće. U razvijenim zemljama predstavlja jedan od tri najčešća uzroka sljepila a javlja se kod 1-2% ukupne populacije iznad 40 godina života.

Glaukom je sindromno oboljenje, a povišeni intraokularni tlak (IOT) je samo jedan od njegovih simptoma. Uzrok povišenja tlaka oka može biti raznovrstan i može nastati na svim nivoima, od mjesta produkcije očne vodice (nastavci cilijarnog tijela) pa preko pupilarnog područja do prednje očne sobice u komornom kutu, kao i filtracionoj zoni, preko koje se očna vodica transportira iz oka u venski sistem. Prema tome ovu bolest karakterizira trias simptoma:

povremeno ili trajno povišen IOT, pad vidne oštrine i propadanje vidnog polja promjene na papili vidnog živca u smislu ekskavacije i atrofije.

HIDRODINAMIKA OKA

Produkcija komorne vodice: složen proces koji zavisi s od krvotoka cilijarnog tijela, a zavisi i od aktivne sekrecije epitelnih ćelija cilijarnih nastavaka. Stvara se brzinom oko 2,2-2,5 µl/min i to putem ultrafiltracije, sekrecije (aktivni transport) i osmoze (difuzije).

Iz stražnje očne sobice put očne vodice vodi preko pupilarnog područja u prednju očnu sobicu i zatim komorni ugao. U komornom uglu nalazi se drenažni sistem preko koga se očna vodica drenira. Drenažni sistem čine korneoskleralni trabekulum i Schlemm-ov kanal sa sistemom sabirnih i odvodnih kanalića. Preko episkleralnih vena očna vodica prolazi u venozni sistem oka.

U očnim komorama ima 0.2 - 0.35 ml kristalno prozirne očne vodice koja se odlikuje malom količinom suhog ostatka u odnosu na plazmu krvi (1,07 prema 7 gr.), malom količinom bjelančevina (20 mg%) i više askorbinske kiseline (25x !). U odnosu na plazmu pH je nešto manji, više je hlorida i mliječne kiseline a manje glukoze.

Pored svoje uloge u metabolizmu prednjeg segmenta oka posebno leće i održavanju normalnog IOT-a, komorna vodica ima značajne efekte u refrakciji oka. Svojim indeksom prelamanja bitno utječe na dioptrijsku jačinu stražnje površine korneje i leće.

Produkcija i otjecanje komorne vodice stoji pod utjecajem neurovegetativnog sistema kao i nadređenih subkortikalnih centara u hipotalamusu.

Podražajem simpalikusa intraokularni tlak se povećava. Podražajem parasimpatikusa snižava IOT.

Intraokularni tlak je zapravo hidrostatski tlak kojim sadržaj oka djeluje na očne ovojnice. IOT je najviši ujutro a manji poslije podne. Zbog toga ga je potrebno kontrolirati više puta na dan. Naročito su značajne asimetrije u skoku lOT-a koje se javljaju kao jedan od ranih simptoma glaukoma.

Hypotonio bulbi Normalan očni tlak Hypertonio bulbiispod 10 mmHg 10 i 22 mmHg (1,3-2,9 kPa)

prosječno 16 mmHg (2,1 kPa)preko 22 mmHg

Samo ime glaukom dolazi od grčke riječi "glaucos" što znači zelen pa se u narodu ova bolest još naziva i zelena mrena jer iz dubine oka takvih bolesnika u tamnom prostoru dobijamo zelenkast odsjaj za razliku od senilne mrene gdje je odsjaj sivkast.

Što se tiče klasifikacije glaukoma najveći broj autora prihvata kliničku podjelu glaukoma na primarni, sekundarni i kongenitalni glaukom.

20.1. PRIMARNI GLAUKOMPrimarni glaukom je bolest još uvijek nedovoljno poznate etiologije. Kada je u pitanju

etiopatogeneza ove bolesti, postoje i oprečna mišljenja. Ipak za ovu bolest možemo reći da predstavlja ranije opisani trijas simptoma.

Hereditet ima značajnu ulogu. Nasljeduje se autosomno recesivno i dominantno. Konsangvinitet nije isključen. Dijeli se na dva klinička oblika i javlja se kao:

- primarni glaukom otvorenog ugla i- primarni glaukom uskog komornog ugla.

123

PRIMARNI GLAUKOM OTVORENOG KOMORNOG UGLAKao što samo ime kaže komorni ugao je široko otvoren. Prema tome, zapreka otjecanja komorne

vodice nije u komornom kutu nego smetnje nastaju u drenažnoj zoni oka koju čine trabekulum i Schlemmov kanal, kao i smetnje u otjecanju na nivou episkleralnih vena.

Autonomni regulacioni mehanizmi nisu u stanju držati IOT pod kontrolom. Obično je produkcija komorne vodice u početku normalna, a otjecanje je smanjeno, i na taj način očna vodica se u oku nagomilava a IOT raste.

Kao posljedica povišenog IOT-a javlja se propadanje nervnih niti na papili vidnog živca što rezultira propadanjem vidnog polja, potom vidne oštrine kao i stvaranjem ekskavacije i atrofije vidnog živca.

Koliko je god etiologija ove bolesti nejasna, ipak postoje neke činjenice kao nepobitne kao što su hereditet (autosomno dominantno i recesivno nasljeđivanje), anatomska predispozicija (prednji položaj Šlemovog kanala i stražnji položaj cilijarnog mišića) te distrofično-degenerativne cirkulatorne promjene (smanjen protok krvi, pad minutnog i pulsnog volumena sa promjenama na prednjem i stražnjem segmentu oka obično kod starijih ljudi).

Jednostavni primarni glaukom javlja se u oko 1-2% osoba oba spola koji su stariji od 40 godina. Kod ljudi starijih od 80 godina, procenat pojave bolesti se kreće od 4-5%. Dakle, broj oboljenja raste sa povećanjem broja godina starosti. Posto je bolest oskudna siptomima u 50% slučajeva otkriva se sasvim slučajno. Ova forma glaukoma prolazi u svom razvoju kroz više stadija ovisno o težini kliničke slike pa

PREMA STADIJUMU EVOLUCIJE RAZLIKUJEMO:

incipijentni stadij

Simptomatologija veoma oskudna; javlja se obično povremeno ili trajno povišen IOT, ali su ostale funkcije kao što su vid, vidno polje kao i nalaz na papili uredni

manifestni izraženi, uglavnom, svi simptomi kao što su povišen IOT, promjene u vidnom polju i ekskavacija na papili vidnog živca različitog stepena;

inveteratum u kome su promjene uznapredovale, a ono što je izgubljeno teško se može repariratifereabsolutum kada je IOT trajno povišen, vid je pao na mahanje ruke pred okom, vidno polje je

propalo, a vidni živac atrofiraoabsolutum u kome je oko biološki propalo, nastupila je sljepoća, IOT je jako visok 60-70 mm

Hg, javljaju se bolovi, a uslijed dugotrajnosti procesa na svim strukturama oka veoma su izražene distrofično-degenerativne promjene.

PREMA STEPENU KOMPENZACIJE GLAUKOM MOŽE BITI

kompenziran IOT kompenziran, promjene u vidnom polju i na papili vidnog živca ne napreduju, oštrina vida ostaje nepromijenjena;

subkompenziran IOT nije kompenziran i kod koga oštećenja vidnog polja i papile vidnog živca lagahno napreduju i

dekompenziran nije došlo do normalizacije IOT-a i gdje funkcija oka brzo propada zbog razvoja anatomskih oštećenja.

Anamnezu kod bolesnika s primarnim glaukomom treba pažljivo uzeti. Treba obratiti pažnju na familijarnu anamnezu. Primarni glaukom otvorenog ugla je veoma često udružen sa šećernom bolesti. Javlja se u oko 20% slučajeva dijabetičnih bolesnika.

Obim pretraga će ovisiti i o stadiju u kome bolesnik dolazi. Međutim, ponekada dijagnoza može biti otežana. U većini slučajeva uz uzimanje anamneze, inspekciju i ori-jentacionu palpaciju bulbusa, potreban je obavezan pregled na biomikroskopu.

Treba ispitati vidnu oštrinu na daljinu i blizinu. Tonometrija tj. mjerenje IOT je obligatna i nezaobilazna metoda. Obavezna je gonioskopija, gdje ćemo vidjeti komorni ugao i njegove elemente te perimetrija kao metoda ispitivanja vidnog polja i jedna od najvažnijih metoda pretrage.

Poslije uzimanja vidnog polja mora se pregledati i stražnji segment oka. Leću i staklasto tijelo ispitujemo biomikroskopom. Važna je pretraga očnog dna, da se uoči ekskavacija na papili.

124

Ukoliko je omjer dijametra ekskavacije prema dijametru papile vidnog živca 0.3 i manji, radi se o fiziološkoj ekskavaciji. Ekskavacija papile može biti i veća od 0.3 i ići do samog ruba papile. Takvu ekskavaciju označavamo 1,0 (po Armalvu).

U većini slučajeva, koristeći se ovim dijagnostičkim metodama, bit ćemo u stanju postaviti dijagnozu. Međutim, postoje neke forme glaukoma kao i stadij oboljenja (rana dijagnoza) gdje nam ove standardne metode pretrage neće biti dovoljne. Stoga će se morati uraditi i neke druge metode kao što su tonografija, testovi opterećenja i rasterećenja, hemodinamska i hidrodinamska istraživanja, ispitivanje evociranih vizuelnih potencijala kao i neke druge metode koje se primjenjuju u glaukomatologiji (fluoresceinska angiografija, ispitivanje adaptacije i kolomog vida, ultrasonografija).

Klinička slika će ovisiti o stadijumu u kojem bolesnik dolazi. Treba reći da se oboljenje dosta često otkriva posve slučajno, jer obično, pacijent u očnu ambulantu dolazi iz nekih drugih razloga (presbvopia npr.). Već smo spomenuli da je simptomatologija u početku bolesti oskudna, pa ipak bolesnici u anamnezi navode neke smetnje kojima oni nisu pridavali neko značenje kao što je omaglica pred očima, diskretne glavobolje, zamaranje kod gledanja televizije, čitanja i si. Ukoliko bolesnik dolazi u ranoj fazi, tada su promjene i na prednjem i na stražnjem segmentu neznatne. Jedino što možemo naći su povremeni skokovi IOT-a (dnevna krivulja!). Visina lOT-a je jedan od osnovnih elemenata dijagnoze. Metoda izbora je aplanaciona tonometrija.

Kada je glaukom razvijen pri dijagnosticiranju ne postoji dilema. Naime, sa razvojem glaukoma dolazi do razvoja glaukomske ekskavacije koja može da zahvati čitavu površinu papile vidnog živca (E/D 1,0).

U kompjuteriziranom vidnom polju javlja se pad senzitivnosti u paracentralnom arealu između 10 i 20 stepeni koji u vidu polumjeseca obuhvata makulu idući od papile do temporalnog rafea. U Goldmanovoj perimetriji kao početni znakovi za glaukom su proširenje te isključenje slijepe pjege I. izopterom, zatim pojava skotoma posebno Bjerummovog lučnog skotoma koji je vezan na slijepu pjegu. Kasnije s nazalne periferije prodire ka Bjerummovom arealu drugi pad-senzitiviteta (Roenneov skotom) da bi se spojio s njim i doveo do razdvajanja vidnog polja na centralni dio i temporalni otok. Sve dok postoji centralni dio, oštrina vida ostaje normalna. Najduže se zadržava vid u vidu temporalnog otoka sa jako narušenom centralnom vidnom oštrinom.

Ukoliko imamo starijeg čovjeka, na prednjem i stražnjem segmentu možemo naći niz distrofično-degenerativnih promjena, koje nalazimo i kod starijih ljudi koji nemaju glaukom.

Primarni glaukom se klinički može pojaviti u nekoliko kliničkih oblika kao što su:jednostavni (prosti) glaukom

otvorenog komornog ugla(glaucoma simplex chronicum)

pigmentni glaukom(glaucoma pigmentosum)

sa jako izraženim pigmentacijama na irisu, leći, komornom kutu i trabekularnom sistemu, kao i na endotelu korneje;

pseudoeksfolijativni oblik(glaucoma pseudoexpholiativum)

na kapsuli leće, pupilarnom otvoru i komornom kutu imamo injaste opacifikacije simptomatične na glaukom;

normotenzivni glaukom(low-tension glaucoma)

gdje je IOT normalan ili samo neznatno povišen, a koeficijent lakoće oticanja je nizak (C);

hipersekretorni glaukom(glaucoma hypersectretorium)

otjecanje komorne vodice je lako sniženo ali je produkcija povećana i iznosi preko 5 cmm/min.

Diferencijalno dijagnostički treba voditi računa da se primarni hronični glaukom otvorenog komornog ugla ne zamijeni sa staračkom kataraktom jer primarni glaukom treba odmah početi liječiti a bolesnik s kataraktom može sačekati. To dvoje se ne smije zamijeniti.

Prevencija. Glaukom je doživotna bolest. Jednom postavljena dijagnoza glaukoma prati bolesnika sve do smrti. Bolest treba tražiti i ne čekati da nam se bolesnik sam javi. Sve ljude starije od 40 godina koji iz bilo kojih razloga dolaze u ambulantu treba tonometrirati. Treba organizirati i periodične sistematske preglede i tražiti potencijalne bolesnike od glaukoma.

Higijensko-dijetetske mjere. Ne treba se ničega odricati, ali se u svemu mora biti umjeren. Preostalu vidnu sposobnost koristiti racionalno. Gledanje televizije svesti na razumnu mjeru. Čim nastupi

125

zamor, treba prekinuti gledanje. Iza ekrana treba imati diskretan izvor svjetla, jer nije preporučljivo sjediti duže u tamnom prostoru. Hrana treba da bude lako vegetabilna, umjerena. Čitanje je poželjno ali kada nastupi zamor, treba prekinuti. Male količine žestokih alkoholnih pića su preporučljive, a 2-3 šaljice kafe su dozvoljene, Svakako da se ovo odnosi na bolesnike kod kojih još postoji određeni kvantum vida.

TERAPIJA

Obično, liječenje započinjemo mioticima odnosno parasimpatikomimeticima kao što su kapi i mast 1-2% pilokaprina 3 i više puta na dan. Mogu se koristiti i adrenergicni betablokatori (0,25-0,5% Timolol) sami ili u kombinaciji sa pilokarpinom. Dok pilokarpin pomaže otjecanje komorne vodice, dotle betablokeri smanjuju sekreciju.

Uz ove preparate mogu biti indicirani i adrenergici (sol.1% adrenalin 2-3x dnevno). Lokalno liječenje se može kombinirati sa lahkim diureticima kao što su tabl. Antidrasi ili Diamoxa 2-3 tabl. dnevno uz nadoknadu kalija (Rekawan). Mogu se još ordinirati vazodilatatori (Trental), vitamini naročito iz grupe B i dr.

ANGULARNI GLAUKOM Kod angularnih glaukoma ne postoji patološki otpor istjecanju očne vodice u korneoskleralnoj

trabekularnoj mreži. Ovdje je osnovni uzrok povišenog IOT-a zatvaranje sobičnog ugla. Stoga se sve češće za glaukom zatvorenog ili uskog ugla koristi izraz "glaukom zatvaranja ugla", čime se želi istaknuti moguća dinamičnost tog mehanizma.

Vrlo rijetko imamo pojavu kada je angularni glaukom udružen s glaukomom otvorenog ugla (GLAUCOMA MIXTUM ). Nije poseban entitet nego slučajna kombinacija dviju bolesti.

Mehanizam zatvaranja komornog ugla varira. Najčešći slijed događaja prati dilataciju pupile. Kada je prednja očna sobica normalne dubine, iris leži u transverzalnoj ravni, a pupilarni rub lagahno dodiruje površinu leće. U oku, koje je predisponirano za glaukom zatvorenog ugla s plitkom prednjom očnom sobicom i lećom pomaknutom naprijed, iris je u tijesnoj vezi s lećom, tako da je na njenu kapsulu naslonjena preko širokog dodirnog područja. Čime se otežava komunikacija između stražnje i prednje očne sobice i nastaje stanje blokade pupile, a posljedica je povećanje lOT-a. Funkcionalni blok - sve dok se ugao može otvarati i korijen irisa povlačiti u svoj normalni

položaj, radi se o funkcionalnom bloku, odnosno stanje je reverzibilno. Organiski blok - potraje li kontakt između korijena irisa i korneje, dolazi do stvaranja perifernih

prednjih sinehija i sada je više ili manje izražen organski blok. Pojava goniosinehija je, međutim, već posljedica sekundarnih promjena, koje se zasnivaju na prethodnoj blokadi ugla. U takvom stanju ne postoje oštre granice pojmova primarnog i sekundarnog glaukoma.

Razlozi zatvaranja komornog ugla mogu biti anatomske disproporcija veličine leće i prednjeg očnog segmenta kod hiperopnih očiju,

plateau irisfiziološke relativni pupilarni blok,

midrijaza, mioza i opstrukcija cilijamih krvnih žila

farmokološke midrijatici

U grupu glaukoma zatvorenog ugla ubrajamo plateau iris (ravna površina irisa), "puzajući" i maligni glaukom. Osim toga on može biti posljedica neke očne bolesti koja dovodi do zatvaranja komornog ugla i tada govorimo o sekundarnog angularnom glaukomu.

Primarni glaukom zatvorenog ugla može biti akutan, subakutan (intermitentan) ili hroničan, inflamatoran ili ne. Najčešće se javlja poslije 50. ili 55. godine života.

Kako obično oba oka imaju sličnu anatomsku strukturu (plitke prednje komore, uski ugao i dr.) ovaj

126

tip glaukoma je bilateralan (iako je najčešće zahvaćeno prvo jedno oko) i hereditaran.Za postavljanje dijagnoze angularnog glaukoma neobično je važna gonioskopija i nije svejedno je li

ona učinjena prije, u toku ili poslije glaukomskog napada. Prije glaukomskog napada uz plitku prednju očnu sobicu gonioskopski se vidi vrlo uzak

komorni ugao koji je normalan i ne pokazuje morfološke anomalije. U toku akutnog ili subakutnog napada glaukoma, ugao je potpuno zatvoren većim dijelom

opsega. Baza irisa je pomaknuta naprijed i pokriva trabekulum sve do Schwalbeove linije. Ukoliko napad traje više od 24 sahata, u komornom kutu će se formirati prednje sinehije koje su

u početku reverzibilne i mogu se razoriti midri-jaticima. Međutim, ako je napad duži ili se ponavlja, ili je vrlo žestok, upalna reakcija izazvat će stvaranje trajnih priraslica.

U toku razvoja angularnog glaukoma možemo razlikovati pet stadija: prodromalni stadij, faza konstantne nestabilnosti IOT-a, akutni kongestivni glaukomski napad, stadij hroničnog angularnog glaukoma i stadij apsolutnog glaukoma.

GLAUCOMA ANGULARE ACUTUM

U PRODROMALNOM STADIJU

pojavljuju se povremeni napadi povišenog IOT-a s lakim oštećenjem vida, subjektivnom pojavom haloa oko svjetla i povremenom glavoboljom.

U toku ovih napada, oko ostaje mirno bez kongestije, čak i kad IOT naglo ali kratkotrajno poraste do 40 ili 60 mm Hg (5,3-8,0 kPa). Bolesnik uoči zamućenje vida, no kada oči protrlja vid se razbistri. Trljanjem je protjerana prekomjerna očna vodica iz oka i na taj se način smanjio intraokulami tlak. No, osobiti znak prodroma je halo u obliku krugova duginih boja zbog edema korneje. Naime, edem epitela korneje djeluje poput malih prizama koje rastavljaju bijelo svjetlo u dugine boje.

Prodromalni napadi se mogu pojaviti nakon djelovanja određenih provokativnih faktora. To su prekomjerno fizičko i psihičko naprezanje, strah i uzbuđenje, te okolnosti koje dovode do proširenja zjenice.

FAZA KONSTANTNE NESTABILNOSTI INTRAOKULARNOG TLAKA

(Glaucoma angulare intermittens) koja nastaje kada se atake haloa pojavljuju redovito. Pojačane su dnevne varijacije IOT-a tako da porast može doseći visoke vrijednosti, posebno kasno poslijepodne ili uvečer da bi odmah spontano pao na normalu.

AKUTNI KONGESTIVNI GLAUKOMSKI NAPAD (GLAUCOMA ANGULARE ACUTUM)

Međutim, prije ili kasnije pojavljuje se akutni kongestivni glaukomski napad (glaucoma angulare acutum) koji je uvijek udružen sa zatvaranjem komornog ugla. Ova se faza razlikuje od prodromalnih stadija time što umjesto mirnog oka sada imamo crveno, kongestionirano oko s akutnim blokom ugla i visokom razinom IOT-a. Treba napomenuti daje IOT veoma visok (do 80 mm Hg ili 10.7 kPa) iako on može biti i viši u prodromalnim "asimptomatskim" stadijima. Klinička slika je u vezi s krizom zbog akutne ishemije.

Akutni napad glaukoma ima karakterističnu i dramatičnu kliničku sliku. Pojavljuje se naglo, kao grom iz vedra neba, obično, ali ne isključivo, u sredovječnih žena, najčešće uz neki stres, psihičko uzbuđenje ili teži tjelesni napor i si. Osnovni znakovi su

zamagljenje vida poglavito na jednom oku,

127

u toku nekoliko sahata vidna oštrina pada na razinu osjeta mahanja ruke pred okom, te jaki bolovi na strani napada. Oni mogu biti veoma intenzivni i praviti dijaganostičke

poteškoće prema neuralgiji trigeminusa ili zubobolji. Mogu se pojaviti mučnina i povraćanje i prevladati kliničkom slikom, koja tada više

upućuje na abdominalno oboljenje.

Objektivno kod bolesnika postoji otok i crvenilo kapaka i spojnice. Spojnica je intenzivno kongestionirana i tamnocrvena zbog dilatacije vena. Izražena je cilijarna injekcija, a rožnica je zamućena i bez sjaja zbog edema epitela. Prednja očna sobica je plitka, šarenica nejasnog crteža i prljave boje, a zjenica midrijatična, katkada vertikalno ovalna bez reakcije na svjetlost i akomodaciju sa zelenkastim refleksom iz dubine. Dublji dijelovi oka se oftalmoskopski ne vide zbog edema rožnice. IOT je značajno povišen i digitalno palpacijom oko imponira "tvrdo poput kamena".Ukoliko se stanje ne kupira odgovarajućom terapijom, može nastati totalni gubitak vida zbog ishemične neuropatije. Međutim, mogu se pojaviti i spontana zaliječenja uz sniženje lOT-a i smanjenje bolova. No, svaki glaukomski napad ostavlja smanjenu oštrinu vida te iregularna oštećenja vidnog polja.U praksi najčešće su poteškoće u difernecijalnoj dijagnozi prema iridociklitisu i konjunktivitisu.

Simptom Glaukom Iridociklitis KonjunktivitisPočetak nagli nagli nagli Bolovi jaki jaki lagani Blefarospazam, fotofobija epifora

prisutni prisutni prisutni

Vidna oštrina veoma oštećena oštećena normalna Hiperemija pasivna aktivna konj. akt. injekcija Sekrecija nema nema obilna Rožnica edem epitela orošenja i precipitati

na endotelunormalna

Refleksna slika prozora šagrinirana jasna normalna Prednja očna sobica plitka Norm. dubine sr.duboka Sadržaj pred. sobice bistar zamućen,gnoj bistar Iris zamazan zamazan jasan Zjenica široka uska normalna Fundus ne vidi se ne vidi se normalan Intraokularni tlak povišen normalan normalan

Postaviti dijagnozu angularnog glaukoma u prodromalnom stadiju je posebno značajno, ali nije lako. Dijagnoza se oslanja

Haloi se pojavljuju zbog akumulacije tekućine u kornealnom epitelu, što mijenja refrakcijsku sposobnost rožničnih lamela. Oni se prikazuju obojenim prstenovima oko izvora svjetlosti i obično se primjećuju nakon tame. Boje su raspoređene kao u spektru boja s crvenom izvana i plavom unutra. Slični klinički znakovi nalaze se samo kod početnih zamućenja leće.

suženog komornog ugla - U toku akutnog napada nije moguće gonioskopski vidjeti komorni ugao zbog edema epitela. Tu nam može pomoći kap glicerina koji će izazvati nestanak edema u roku od 3 do 5 minuta, a treba pregledati i drugo zdravo oko koje ima, takjoder, sužen ugao.

nastanak povišenog IOT Rana dijagnoza angularnog glaukoma je neobično značajna jer je adekvatno liječenje u ovom

stadiju lako i sigurno kao rijetko gdje u medicini. Poslije akutnog napada, liječenje angularnog glaukoma je znatno teže s nesigurnijim i problematičnim rezultatima.

128

Nakon prolaska, a naročito kod ponovljenih napada, vidjećemo na fundusu jače ili slabije izraženu ekskavaciju papile vidnog živca i uobičajene promjene u vidnom polju.

TerpijaLiječenje svih vrsta angularnog glaukoma je primarno kirurško. Međutim, kada je postavljena

dijagnoza ili samo sumnja na intermitentne napade tlaka potrebno je preventivno kapati miotik (1-2% pilokarpin). Treba ga kapati kasno poslijepodne ili uvečer prije nego se obično pojavljuju haloi. Optimalno vrijeme kapanja se kod svakog slučaja odredjuje tonometrijom. Profilaktičko kapanje treba uvijek provoditi prije djelovanja provokacijskih faktora poput psihičkih i tjelesnih napora, boravka u tamnoj prostoriji (kino) i dr.

Bez oklijevanja kod ovog tipa glaukoma treba primijeniti perifernu iridektomiju. Ovo je jedini tip glaukoma gdje je operativno liječenje uspješno, a prognoza dobra, bez obzira da li se primjenjuje operacija ili laser.

Kod akutnog napada glaukoma primjenjuju se često kapanje miotika (1-2% pilokarpin), betablokeri (0.5% Timolol 2x), inhibitori karboanhidraze (Diamox tabl.a 250 mg 4-6x), oralno glicerin (l ml/kg), manitol (10-20% Igr/kg i.v. u infuziji) i dr.

Kod većine bolesnika ovakvim terapijskim postupkom se postiže pad intraokularnog tlaka unutar 2-3h. Tako se brzo stvaraju povoljniji uvjeti za operativno liječenje koje treba napraviti u toku 1-2 dana.

Ako ne dođe do željenog sniženja intraokularnog tlaka, vrlo korisna za snižavanje intraokularnog tlaka prije operacije može poslužiti retrobulbarna injekcija 1,5-2 cc 2% Xylocaina čime postižemo blokadu cilijarnog ganglija. Time smanjujemo produkciju očne vodice, elimiramo refleksni luk, umanjujemo kongestiju i uklanjamo bol. Retrobulbarna injekcija nema samo brzi hipotenzivni učinak (unutar četvrt sahata) nego zbog anestezije i uklanjanja bola presijeca jedan ciculus vitiosus.

Valja istaknuti da će i drugo oko za nekoliko nedjelja ili mjeseci osjetiti glaukomski napad jer ima iste strukturne promjene kao oboljelo oko. Stoga se preventivna periferna iridektomija (najbolje laserom) izvodi i na drugom oku i to u mirnoj fazi dok se bolesnik nalazi u bolnici radi prvog oka.

Kod očiju s plitkom prednjom sobicom i pojavom katarakte, može doći zbog bubrenja leće (cataracta intumescens) do zatvaranja komornog ugla. Takav bolesnik liječi se operacijom katarakte.

Glaukomskog bolesnika treba upoznati sa samom bolešću što je neobično značajno jer efekat liječenja ovisi o bolesnikovoj suradnji. Bolesnika treba upoznati s načinom života koji se savjetuje i s činjenicom da pati od ozbiljne bolesti koju uz terapiju i stalnu kontrolu može nositi godinama bez ozbiljnih posljedica. Bolesnik treba provoditi određeni higijensko-dijetetski režim života sličan onome kod hipertoničara. Život treba biti uredan, uz redovito lijeganje i ustajanje sa spavanjem na visokom uzglavlju kako bi se izbjegao zastoj u vratnim žilama. Bolesnik ne smije nositi tijesne okovratnike, a treba izbjegavati tjelesne napore i psihička uzbuđenja. Količinu tekućine treba ograničiti, kahvu i pušenje izostaviti, a alkohol izbaciti. Ako je bolesnik navikao na redovito konzumiranje alkohola, bolje je da uzima manju količinu jačeg alkoholnog pića nego veću količinu blažeg, jer mu više šteti tekućina nego alkohol. Bolesnik može čitati, ali s odmorima, uz ograničeno gledanje televizije i posjete kinu koje mogu biti povod akutnom glaukomskom napadu.

GLAUCOMA ANGULARE CHRONICUM (CONGESTIVUM)Kod akutnog glaukomskog napada mora se što ranije kupirati visoki IOT kako bi se spriječile

ireverzibilne promjene na prednjem (prednje sinehije) i na stražnjem segmentu oka (oštećenje vidnog živca). Naime, svaki akutni glaukomski napad za sobom ostavlja odredjene promjene. O jačini, duljini i broju ovih napada ovisi oporavak oka, odnosno stepen oštećenja. Napad će trajati dok se ne uspostavi pravilno otjecanje očne vodice i zato treba čim prije osloboditi ugao.

Ako je napad bio kratak i blag, proći će ne ostavljajući posljedica. Međutim, on može proći samo djelomično, tj. da se ugao otvori i vodica kroz njega prolazi, ali na korijenu irisa u blizini unutrašnje površine korneje zaostaju periferne prednje sinehije. Ovako stvorene goniosinehije se obično pojavljuju u gornjem dijelu komornog ugla i postepeno se šire duž cirkumferencije ugla. Kada je obliterirano 3/4 opsega ugla, nastaje ozbiljno stanje jer korijen irisa čvrsto zarasta za stražnji dio korneje stvarajući "lažni ugao", koji stalno remeti drenažu.

Kada se ove priraslice dovoljno rasprostrane, dolazi do lakog povišenja IOT-a i između pojedinih napada, uz pojavu lagane stalne kongestije i crvenila. Proces prelazi u subakutnu ili hroničnu fazu.

129

Ovo stanje se naziva kronični angularni glaukom (kongestivni) ili hronični glaukom zatvorena ugla.

Prije napada akutnog glaukoma vidna oštrina je nepromijenjena da bi poslije napada uvijek bila oštećena. Slično je i s vidnim poljem koje je prije napada normalno, a iza napada nepravilno suženo što je rezultat ishemičke optičke neuropatije. Na konjuktivi zbog zastoja nalazimo proširene krvne žile koje formiraju caput medusae, prednja sobica je plića, iris subatrofičan ili atrofičan, a na fundusu se pojavljuje ekskavacija papile vidnog živca.

Vremenom dolazi do akutnih glaukomskih napada sa svim njegovim znacima. Ako se ne pristupi liječenju doći će do definitivnog gubitka vida.

U toku bolesti može doći do određenih komplikacija, kao što su komplicirana katarakta, atrofija irisa sa sinehijama, atrofija papile vidnog živca, stafilomi sklere, apsolutni glaukom i dr.

Liječenje kroničnog angulamog glaukoma dosta je teško. Sastoji se od medikamentozne terapije kao kod akutnog glaukoma i operativnog liječenja. Operativno treba izvoditi trabekulektomiju kojom se stvaraju fistulizirajući otvori između komornog ugla i subkonjunktivalnog prostora ispod skleralnog lapna. Ako se ovo liječenje pokaže nedjelotvornim, dolaze u obzir zahvati na cilijamom tijelu kao što su dijatermokoagulacija, krioaplikacija ili laseraplikacija.

Postupak s drugim okom je isti kao kod akutnog angulamog glaukoma.

GLAUCOMA ABSOLUTUMKada se hronični glaukom (jednostavni ili angularni) ne liječi, uz ili bez akutnih intermitentnih

ataka, on postupno prelazi u finalnu fazu koju čini apsolutni glaukom s potpuno slijepim okom. Ovo stanje može biti konačni rezultat i drugih oblika glaukoma.

Oko je kongestionirano s proširenim prednjim cilijarnim venama i crveno-plavom zonom koja okružuje korneu (caput medusae). Kornea je prozirna, bez senzibiliteta, u njoj se mogu pojaviti vezikule (keratitis bullosa) ili filamenti (keratitis filamentosa) ili degenerativni panus sa sklonostima infekciji i razvoju ulkusa. Prednja sobica je plitka, iris dilatirana i atrofična, a može imati široke zone pigmenta oko pupile (ektropion uvealnog pigmenta). Krvne žile irisa lako pucaju i često se pojavljuje hyphaema. Zjenica je proširena i ukočena, a na očnom dnu su papile vidnog živca duboko ekskavirane i blijede (atrofične). IOT je visok pa kažemo da je oko "tvrdo poput kamena". Oko je obično bolno, katkad vrlo bolno, pa govorimo o glaucoma absolutum dolorosum, kada moramo oko enukleirati. Stanje je praćeno povremenim egzacerbacijama i pojavom degenerativnih promjena i izbočenja istanjene skiere u obliku stafiloma sa opasnošću od rupiura bulbusa i svih njenih posljedica. Prije ili kasnije dolazi do normalizacije IOT-a zbog atrofije cilijamog tijela i posljedične smanjene produkcije očne vodice. Takvo oko, međutim, ima razvijene i druge degenerativne i atrofične promjene.

Liječenje apsolutnog glaukoma je veoma teško. Filtrirajuće operacije su slabo djelotvorne. Dolaze u obzir operativni zahvati na cilijarnom tijelu u smislu primjene dijatermije, smrzavanja ili lasera. Kod apsolutnog trombotičnog glaukoma treba ponajprije kupirati bol lokalnom primjenom kapi 1% atropina (!) 2x dnevno. Ako bol perzistira oko treba enukleirati (enucleatio bulbi).

Protiv bolova može se ordinirati retrobulbarna injekcija apsolutnog alkohola i xylocaina.

20.2. SEKUNDARNI GLAUKOMPorast IOT-a u jednom ili oba oka je česta komplikacija nekih očnih bolesti pa u tom slučaju

govorimo o sekundarnom glaukomu. Među češćim oblicima takvog glaukoma spominjemo:

UPALNI GLAUKOMUpalne ćelije iz upaljenog irisa začepljavaju puteve toka očne vodice u upalno-infiltriranoj

trabekularnoj mreži zbog čega dolazi do povišenja lOT-a. Ukoliko je došlo do razvoja goniosinehija

130

ili stražnjih sinehija govorimo o sekundarnom glaukomu, a ako ih nema o uveitis hypertensiva. Promptno i adekvatno liječenje iritisa obično smiruje ovu komplikaciju. Približno 25% svih uveitisa imaju znakove sekundarnog glaukoma.

Posebne oblike glaukoma kod hroničnih recidivirajućih ciklitisa predstavljaju syndroma Posner-Schlossman (mlade osobe, akutni ciklitis, povišen intraokularni tlak,

recidivi) i cyclitis heretochromica Fuchs (unilateralni cyclitis, heterokromija irisa, katarakta).

TRAUMATSKI GLAUKOMPovreda, posebno ona praćena intraokularnim krvarenjem i subluksacijom leće, može uzrokovati

porast IOT-a na više mehanizama, kao što su opstrukcija krvnim ćelijama, staklovinom ili direktnim oštećenjem komornog ugla. Javlja se u tri oblika:

rani akutni glaukom, hronični kongestivni glaukom i kasni traumatski glaukom (zbog recesije ugla).

Liječenje može biti uobičajeno medikamentozno ili pak operativno.

VASKULARNI GLAUKOMVeoma teški oblik sekundarnog glaukoma koji se naziva i neovaskularni glaukom i koji se javlja

kod tromboze centralne retinalne vene i dijabetične retinopatije. Pojavljuje se obično 3 mjeseca nakon tromboze centralne retinalne vene kada su formirane nove krvne žile u komornom kutu koje izazivaju povišen intraokularni tlak. Stanje je veoma bolno i nezahvalno za liječenje, zahtijeva uz ostalu terapiju i analgetike. Katkada su bolovi toliko jaki da se mora pristupiti enukleaciji slijepog oka. Nije uspješna niti medikamentozna niti hirurška terapija.

U liječenju neovaskularnog glaukoma je osnovno prevencija koja se sastoji u panretinalnoj argon laser fotokoagulaciji dijabetične retinopatije ili ishemičnog oblika tromboze centralne retinalne vene.

FAKOGENI GLAUKOMGlaukom uzrokovan lećom može nastati zbog promjene položaja leće (dislokacije leće, sy Marfan,

sy Marchesani), veličine leće (cataracta iuntumescens) i oštećenja leće (kod hipermaturne katarakte fakolitički i fakoanafilaktički glaukom). Liječenje u svih oblika fakogenog glaukoma se sastoji u operativnom odstranjenju leće, uzroku pojave glaukoma.

POSTOPERATIVNI GLAUKOMNastaje nakon operativnih zahvata na oku (katarakta, keratoplastika, operacija ablacije retine,

antiglaukomatozne operacije) kao posljedica operativnih i postopera-tivnih komplikacija. Razlog za njegovu pojavu su goniosinehije, pupilarni blok, prolaps staklastog tijela u prednju sobicu, invazija epitela i prolongirane upale. Liječenje zavisi o uzroku nastanka glaukoma.

GLAUKOMI ZBOG DEGENERATIVNIH PROMJENAU ovu grupu sekundarnih glaukoma spadaju

glaucoma pigmentosum, opstrukciji trabekuluma pigmentom irisa glaucoma capsulare i nakupljanje pseudoeksfolijativnog materijala i pigmenta u

trabekularnim prostorima i degenerativne promjene samog trabekuluma esencijalna atrofija irisa. obilnom stvaranju goniosinehija

Pigmentni i kapsularni glaukom se liječe kao jednostavni glaukom.Liječenje glaukoma kod esencijalne atrofije irisa je uglavnom neuspješno.

GLAUKOM KOD TUMORA OKASvi tumori koji se razvijaju u oku, bilo na irisu i cilijarnom tijelu, bilo na retini i horioideji, mogu

131

imati u određenom svom stadiju glaukomsku fazu. Liječenje je operativno i sastoji se ili u odstranjenju samog tumora ako je manji ili u enukleaciji cijelog bulbusa ili pak evisceraciji orbite kod jako uznapredovalih oblika.

JATROGENI GLAUKOMMnogi lijekovi mogu izazvati sekundarni glaukom kao što su kortikosteroidi, neuroleptici,

antiparkinsonici, antidepresivi i dr. Ako se ukapa midrijatik kod suženog komornog ugla oka, može doći do napada glaukoma.

Također, i pilocarpin kod intumescenetne leće ili sferofakije može izazvati povišenje intraokulamog tlaka.

20.3. KONGENIJALNI GLAUKOM (GLAUCOMA CONGENITUM)Kongenitalni glaukom je bolest sa kojim individua dolazi na svijet. Može se javiti neposredno po

rođenju (glaucoma infantile) ili nešto kasnije u mladalačkoj dobi (glaucoma iuvenile) ili kako se još zove "kasni kongenitalni glaukom".

GLAUCOMA INFANTILESe zove i hydrophthalmus. Uzrok ovog glaukoma je uglavnom poremećaj u razvitku komornog

ugla koji se javlja u intrauterinom životu. U intrauterinom životu u prednjoj očnoj sobici se nalazi nezrelo mezodermalno tkivo. U normalnim uvjetima to tkivo se iz prednje očne sobice resorbira. Na taj način stvoreni su uvjeti da komorna vodica normalno otječe iz oka u venozni sistem oka.

Kod kongenitalnog glaukoma taj proces resorpcije mezodermalnog tkiva je poremećen. To ometa otjecanje komorne vodice iz oka, a IOT raste. Ima slučajeva kada je nalaz u komornom kutu prividno normalan. Komorni ugao može biti otvoren, ali su sada u pitanju drugi kongenitalni poremećaji kao što su aplazija i hipoplazija Šlemovog kanala.

Očne ovojnice malog djeteta su jako bogate s elastičnim nitima. Te ovojnice pod povećanim lOT-om se istežu i oko postaje voluminoznije. Dijete ima krupne oči jer se povećava aksijalna dužina bulbusa i do 30 mm. Kornea, također, postaje veća i njen dijametar se kreće od 12-15 mm. Nastaje velika kornea (megalocornea). Postoje čitav bulbus povećan, oko je voluminoznije i takvo stanje se naziva hvdrophthalmus ili vodeno oko.

Bolest se nasljeđuje i to u 80% slučajeva recesivno. Javlja se u 1-5% svih slučajeva glaukoma i odista je rijetka bolest.

Obično zahvata oba oka, ali ne mora biti istovremeno. Najčešće zahvati jedno oko, da bi nakon izvjesnog vremena bilo zahvaćeno i drugo oko. Ima slučajeva da su istovremeno zahvaćena oba oka. Muška djeca obolijevaju 2x češće.

Nekoliko nedjelja a ponekad i mjeseci poslije rođenja roditelji primjećuju da dijete ima "krupne oči". Očne jabučice i korneje su povećane. Uslijed povećane korneje javljaju se naprsline u Descemetovoj membrani pa je kornea bjeličasto distrofično zamućena. Ta bjeličasta zamućenja zovu se Haabove linije. Uz ove promjene javlja se epifora uz fotofobiju i blefarospazam.

Uslijed povećanog IOT-a i rastezanja oka, leća može biti subluksirana a ponekad i kataraktogeno zamućena. Povećanje osovine oka ide i do 30 mm i dovodi do miopizacije oka. Miopija se može kretati od 10-20 dioptrija.

Ukoliko vidimo papilu vidnog živca, ovisno o trajanju bolesti, nalazimo promjene u smislu ekskavacije ili atrofije vidnog živca.

Samo rana dijagnoza i na vrijeme izvršena operacija mogu spasiti oko od sljepoće. Uvijek se moraju pogledati oba oka. Kod uspavanog djeteta treba izvršiti pregled na biomikroskopu. Mjeri se dijametar korneje, IOT i to najbolje metodom aplanacije jer je IOT kod uspavanog djeteta nešto niži nego u normalnim uvjetima. Treba dobro pregledati optičke medije a metodom oftalmoskopije detaljno

132

pregledati papilu vidnog živca. U ove svrhe bi od velike koristi bila fotografska snimka očnog dna. Na taj način bismo lakše pratili evolutivnost procesa. Gonioskopija je obavezba metoda i pomoću nje utvrđujemo pravi uzrok bolesti. Treba uraditi i ultrazvučni pregled.

U diferencijalnoj dijagnostici treba znati da povećana kornea može postojati i bez glaukoma. U tom slučaju IOT je normalan.

Čim smo sigurno postavili dijagnozu, dijete ne treba buditi nego odmah nastaviti operativni zahvat. Nije potrebno gubiti vrijeme davanjem kapi i masti jer ta terapija nema efekta. Treba roditelje savjetovati da se izvrši operacija oba oka bez obzira da li je bolest obostrano ispoljena, što roditelji rijetko prihvataju.

GLAUCOMA IUVENILEOva forma kongenitalnog glaukoma javlja se kasnije u dječijem ili mladenačkom dobu, stoga se

zove i "glaukom mladih ljudi".Javlja se između 10 i 20 godine života, ali može i kasnije. Klinička slika nije karakteristična kao u

prethodnom. Oko je mirno, nema kongestije a bulbusi su povećani. Vanjska očna ovojnica je očvrsla jer ima malo elastičnih a više vezivnih niti i ona se ne rasteže pod

povećanim IOT-om. Kornea može biti povećana ali treba znati da se megalokornea može pojaviti i samostalno kada nema povišenog lOT-a. Simptomatologija je oskudna. Ipak, takvi bolesnici mogu imati izvjesne poteškoće u smislu diskretnih glavobolja, omaglica, bržeg zamaranja i si.

IOT je povišen ali nikada onako alarmantno kao kod ranog kongenitalnog glaukoma. Vidna oštrina, vidno polje, kao i nalaz na fundusu su dobro očuvani.

Gonioskopijom nađemo kongenitalne anomalije ali u mnogo blažem stepenu. U svakom slučaju kod tih bolesnika treba izvršiti kompletan pregled i treba ih redovito kontrolirati.

Obično ordiniramo beta adrenergične blokatore. Ukoliko nam se na ordiniranu terapiju IOT ne normalizira, potrebno je predložiti operativni zahvat.

Za primarni kongenitalni glaukom smo rekli da se zove i hydrophthalmus. Međutim, kongenitalni glaukom može biti udružen sa nekim anomalijama u oku. Tada imamo oko koje je voluminoznije, IOT je visok. Za takvo oko kažemo da je to sekundarni kongenitalni glaukom ili BUPHTHALMUS ("volovsko oko"). Kongenitalni glaukom može biti udružen i sa nekim bolestima van oka i tada se govori o sindromima.

133

21. MOTILITET OKA l NJEGOVI POREMEĆAJIPokreti oka su podređeni procesu viđenja. Kod nižih kralježaka oko nema pokretljivosti, ali oni

imaju jaku pokretljivost cervikalne kičme. Kod viših kralježaka oči se pokreću neovisno jedno od drugoga, dok kod sisavaca oči izvode konjugirane kretnje.

Pokreti ljudskog oka vrše se oko horizontalne, vertikalne i sagitalne osovine koji prolaze kroz zamišljeni centar rotacije bulbusa.

Centar rotacije bulbusa je centar oko koga se bulbus kreće, a zamišljena tačka centra rotacije leži 13-13,5 mm iza korneje i 1,5 mm nazalno od geometrijskog centra bulbusa. Položaj ovog centra donekle je ovisan o tonusu mišića što ujedno može biti i razlog izvjesnih nepravilnosti pokreta oba oka. Rotacija bulbusa, tj. njegove kretnje moguće su oko tri osovine: oko vertikalne osovine bulbus vrsi horizontalne pokrete (abdukcija i addukcija), oko horizontalne osovine bulbus vrši vertikalne pokrete (elevacija i depresija),Pokreti oko vertikalne i horizontalne osovine su dukcije (abductio, adductio, sursumductio,

deorsumductio). oko sagitalne osovine bulbus vrši pokrete torzije, odnosno rotacije (ekstorzija i intorzija).

Kretanje oko sagitalne osovine, određuje se prema pokretu gornjeg dijela vertikalnog meridijana, tj. da li se on kreće u smjeru kazaljke na sahatu od 12h prema vani, kada govorimo o extorsio, ili protivno od kazaljke na sahatu prema unutra - intorsio.

Polje fiksacije pregleda je zbir tačaka koje oko može fiksirati uz mirovanje glave. Ukoliko se gleda sa oba oka, to je zbir tačaka u prostoru koje se mogu vidjeti istovremeno i to direktnim gledanjem u različitim položajima vidnih linija.

Primarna pozicija - položaj oka s pogledom upravljenim prema naprijed. Sekundarna pozicija - položaj oka s pogledom upravljenim prema desno, lijevo, gore i dolje.Tercijarna pozicija - kad je pogled upravljen koso, odnosno, kada se radi o kombinaciji dukcije i

torzije.U snu su oči u elevaciji i divergenciji, dok su u budnom stanju oči upravljene na okolne predmete i

Svi mišići oka su pod određenim tonusom, dirigirani iz odgovarajućih centara, uz koordinirano učešće mišića vrata i labirinta.

MIŠIĆI OKA Svako oko ima po šest mišića, koji imaju zajedničko polazište i to su annulus tendineus Zinni, osim m.obl.b.inf. koji polazi sa unutarnjeg

dijela orbitalnog ruba. Mišići teku paralelno s orbitom, s tim što se m.obi.b.sup. prebacuje sa svojom tetivom preko trohleje, a m.obl.b.inf. obuhvaća u svom toku donji dio bulbusa.

M.rectus medialis (unutarnji pravi mišić), hvata se na bulbus medijalno na udaljenosti 5,5 mm od limbusa korneje, ima kratku i široku tetivu. Inerviran je od n. oculomotoriusa, a po funkciji je čisti adduktor.

M.rectus lateralis (vanjski pravi mišić) hvata se na bulbus lateralno na udaljenosti 6,9 mm od limbusa korneje i ima dugu tetivu. Inervira ga n.abducens. a po funkciji je čisti abduktor.

M.rectus superior (gornji pravi mišić) hvata se na gornjoj strani bulbusa na 7,7 mm udaljenosti od limbusa korneje i leži preko tetive gornjeg kosog mišića. Inervira ga n. oculomotorius, a po funkciji je podizač oka prema gore, što mu je osnovna i glavna funkcija, a sporedna funkcija mu je da adducira očnu jabučicu i vrši unutarnju rotaciju.

M.rectus inferior (donji pravi mišić) hvata se na donjem dijelu bulbusa na 6,5 mm udaljenosti od limbusa korneje i leži preko tetive donjeg kosog mišića. Inervira ga n. oculmotorius, a po funkciji je spuštač očne jabučice, što mu je osnovna funkcija, a sporedna funkcija mu je da adducira očnu jabučicu i vrši vanjsku rotaciju.

M.obliquus superior (gornji kosi mišić) je najduži mišić oka. Inervira ga n.trochlearis. Pošto se tetiva ovog mišića prebacuje preko trohleje i hvata se na stražnjem polu bulbusa, to mu je akcija u prvom redu torzije. On svojim kontrakcijama spušta prednji pol oka prema dolje, rotira očnu jabučicu prema unutra i abducira oke.

M.obliquus inferior (donji kosi mišić) smješten je na donjem dijelu očne jabučice i ide od nazalne prema temporalnoj strani ispod m.rectus inf. i inserira na temporalnoj strani očne jabučice iza ekvatora. Inervira ga n. oculomotorius. Kontrakcija ovog mišića dovodi do podizanja prednjeg pola očne jabučice, rotira očnu jabučicu prema vani i abducira oko.

Pokreti oka zahtijevaju zajedničku funkciju više mišića oka. Sinergisti ili agonisti su mišići koji se međusobno pomažu pri vršenju određenog pokreta zajedničkom kontrakcijom, a antagonisti su ona grupa mišića koja se u tom času opušta.

134

TAKO SINERGIČNO DJELUJU U JEDNOM OKU SLIJEDEĆI MIŠIĆI:

adduktori m.rectus med., m.rectus sup. et inf,abduktori m.rectus lat., m.obliquus sup. et inf.,podizači m.rectus sup., m.obliquus inf,spuštači m.rectus inf, m.obliquus sup.,unutrašnji rotatori m.rectus sup., m.obliquus sup. ivanjski rotatori m.rectus inf, m.obliquus inf

Antagonističko djelovanje imaju slijedeći mišići:m.rectus lat. (abdukcija) m.rectus med.(addukcija),m.rectus sup. (podiže bulbus) m.rectus inf (spušta bulbus),m.obliquus sup. (intorzija i spuštanje očne jabučice)

m. obliquus inf (ekstorzija i podizanje bulbusa).

Sinergistički pokreti oka nazivaju se konjugiranim pokretima. Pri gledanju sa oba oka sinergistično djeluju slijedeći mišići:pri pogledu: desno m.rectus lat. desnog i m.rectus med. lijevog oka,lijevo m.rectus lat. lijevog i m.rectus med. desnog oka,desno gore m.rectus sup. desnog i m.obliquus inf. lijevog oka,lijevo gore m.rectus sup. lijevog i m.obliquus inf. desnog oka,desno dole m.rectus inf. desnog i m. obliquus sup. lijevog oka ilijevo dole m.rectus inf. lijevog i m.obliquus sup. desnog oka.

Ovih šest položaja nazivaju se još i akcionim poljem mišića i važno ih je ispitati i u dijagnostičke svrhe, jer na taj način vršimo ispitivanje funkcije odgovarajućeg mišića.

Konjungirane kretnje očiju neovisne su o binokularnom vidu i osiguravaju ih odgovarajući voljni impulsi oba oka prema određenom smjeru makar jedno oko može da bude slabovidno ili da ne vidi.

BINOKULARNM VID

nazivamo gledanje sa dva oka, tako da se njihova vidna polja najvećim dijelom spajaju u jedno zajedničko vidno polje u kojem obje slike iz vanjskog svijeta, koja se stvaraju u svakom oku, sjedinjuju se u jednu jedinstvenu trodimenzionalnu, stereoskopsku sliku. Binokularni vid je složen senzomotorni proces koji je uvjetovan refleksima mozga i oka. Za njega su potrebne dvije potpuno zdrave makule, pošto se pri bmokularnoj fiksaciji, slike gledanog predmeta stvaraju u obje maculae luteae, koje odgovaraju identičnim (korespodentnim) tačkama retine, a koje se i anatomski međusobno pokrivaju. Maculae odnosno foveae centrales spadaju u idealne korespodentne tačke retine. Slike predmeta koje se stvaraju na identičnim korespodentnim tačkama retine oba oka sjedinit će se u jednu sliku, ukoliko postoje zdrave retine oba oka, normalna ravnoteža i sinergizam očnih mišića i normalan nervni sistem što omogućuje da dvije slike o jednom predmetu psihološki sjedinimo u jednu jedinstvenu sliku u našoj svijesti. Skup tačaka u prostoru čiji se lik stvara na identičnim korespodentnim tačkama retine naziva se horopterom.

One tačke koje se poklapaju u obje retine i nalaze se nejednako udaljene od foveae centralis zovemo disparentnim tačkama retine. Slike predmeta koje se stvaraju na disparentnim tačkama retine vide se dvostruko; ukoliko se radi o malim stupnjevima disparacije, dolazi do fiziološke supresije diplopija i osjećaja treće dimenzije. Disparatna mjesta retine u kojima se mogu suprimirati dvoslike i sjediniti se u jednu sliku nazivaju se Panumove areje retine. Identične korespodentne tačke su, dakle, one tačke retine koje imaju i zajednički pravac projekcije.

Ukoliko obje foveje fiksiraju promatrani predmet i imaju zajednički pravac projekcije u prostoru - pravo naprijed, to nazivamo normalna retinalna korespodenca (NRK).

NRK je elemenat binokularnog vida. Ukoliko dođe do poremećaja motiliteta (npr. kod razrokosti)

135

uslijed čega se poremeti paralelnost očiju, tada jedno oko. ili čas jedno, a čas drugo, skrene iz paralelnog položaja, u tom slučaju će slika promatranog predmeta padati na foveu zdravog oka i pored foveae centralis razrokog oka.

Pošto su slike pale na nekorespodentne tačke retine, trebalo bi da se pojave dvoslike, a da bi se one izbjegle, retina razrokog oka pokušava da uspostavi zajednički pravac projekcije, odnosno zajednički vidni smjer. To stanje nazivamo anormalna retinalna korespodenca (ARK)

ARK je patološki proces adaptacije i to je pokušaj oba oka da stvore bilo kakvu binokularnu saradnju usprkos poremećenom motilitetu. Ovo je pozitivan način borbe protiv duplih slika, jer nemamo pojavu slabovidnosti ambliopije, za razliku od onog drugog načina borbe protiv diplopije, kada se javlja potiskivanje slike - supresija, koja se završava slabovidnošću na razrokom oku.

Idealan primarni položaj očiju naziva se ortoforija, kada su pri pogledu u daljinu obje vidne osovine očiju međusobno paralelne.Da bi oči bile u ortoforiji, potrebno je da se ostvare brojni preduvjeti, a to su:

- uredni anatomski odnosi obje orbite i očnih mišića,- normalna pokretljivost očiju,- ispravni inervacioni odnosi, gdje mora biti zadovoljeno Scheringtonovo pravilo recipročne

inervacije, gdje pri inervaciji agoniste njegov se antagonista opušta i Heringovo pravilo motorne korespodence po kojem je inervacija jednakomjerno raspoređena na mišiće oba oka,

- normalni nervni i vidni put do okcipitalnog režnja,- jednako dobar vid na oba oka i jednaka veličina slike na retini za što je potrebno ujednačeno

refrakcijsko stanje oba oka,- zajednička NRK i- normalan odnos akomodacije i konvergencije.

Binokularni vid je rezultat senzomotornog sklopa oba oka i u tom zajedničkom djelovanju senzorni sistem prenosi i razrađuje informacije iz vanjskog svijeta, dok motorni sistem ima zadatak da polje vida transformira u polje fiksacije, da zadrži objekt pažnje u foveoli i da održi takvu poziciju očiju koja osigurava i podržava binokularni vid.

Prema Worthu binokularni vid se može podijeliti u tri stepenasimultana percepcija sposobnost percipiranja odnosno superponiranja dviju različitih slika, ali sa

izvjesnim smislom, koji se stavljaju po jedna pred svako oko u sinoptofor.fuzija sposobnost stapanja slika oba oka u jedinstvenu sliku. Da bi se F normalno

razvijala, potrebno je da pored prirođenih osnova refluksa fuzije, budu ispunjeni motorni i senzorni preduvjeti, pošto su svi oni u neposrednoj međusobnoj povezanosti. F je centralni refleksni mehanizam koji omogućuje jedinstvenu sliku oba oka, te tako osigurava njihovu zajedničku funkciju u svih devet smjerova pogleda i u svim uvjetima gledanja. Potrebno je da F ima i dobru. fuzionu širinu, što znači da može da zadrži jednu sliku sa svim detaljima u addukciji i abdukciji. Ukoliko je fuziona širina veća, loje i binokularni vid kvalitetniji.

stereoskopski vid na osnovu diplopije u Panumovim arejama na retini što omogućava tačnu prostornu orijentaciju. Smatra se da anatomski i fiziološki uvjeti za S V postoje već pri rođenju, a on se kasnije na toj osnovi može razvijati.

DIJAGNOSTIKA

Ispitivanje i pregled razrokog pacijenta, a posebno djeteta je teško i dugotrajno. Pregled se mora ponoviti više puta da bi se dobio uvid u poremećaj okulomotorne ravnoteže i binokularnog vida.

Potrebna je veoma precizna dijagnostička analiza da bi se na temelju tačne dijagnoze mogao poduzeti adekvatan tretman, jer razrokost je bolest s brojnim senzomotornim poremećajima.

136

Brižljivo uzeta anamneza izbjegava pogrešnu dijagnozu. U ličnoj anamnezi značajni su podaci o toku trudnoće majke, bolestima u trudnoći, porođaju, o porođajnoj težini djeteta i o njegovom psihofizičkom zdravlju do dolaska na očni pregled.

Potom treba uzeti podatke o tome kada je primijećena razrokost, da li je ona stalna ili povremena, kojim okom dijete jače "škilji", kakav je položaj glave. Svi se odgovori unose u zdravstveni karton djeteta.

Zatim treba detaljno ispitati i porodičnu anamnezu, jer u nekim porodicama može razrokost imati više zajedničkih osobina (primijećeno je da se češće javlja sa sličnim ili istim osobinama kao kod razrokog djeteta) ili pak imamo pojavu neke refrakcione anomalije, mikrostrabizma ili ambliopije. Poznato je da se nasljedna opterećenost kod razroke djece kreće u svjetskoj literaturi od 40 do 60%.

Zatim se prelazi na inspekciju. Promatra se položaj očiju, gleda se da li postoji upadljiv ugao razrokosti ili postoje takvi anatomski odnosi (širi korijen nosa, jači unutarnji nabor kapaka), koji čine otklon razrokosti lažnim. Liječnik, pri promatranju razrokog djeteta može da ustanovi, koje oko fiksira, a koje oko pravi otklon, ili pak otklon je naizmjeničan pa dijete "škilji" čas jednim čas drugim okom.

Dalje se promatra kako se dijete ponaša u prostoru, da li postoji neki tik muskulature ili pak krivo držanje glave.

Prava inspekcija, posebno kod male djece, nosi često veliki doprinos ciljanom pregledu.

TEST POKRIVANJA (COVER TEST) je najvažnija pretraga kod dijagnostike razrokosti, naročito ako je dijete malo i nemirno, pa se ne može tačno odrediti motilitet i fiksacija. Ovaj test otkriva ne samo manifestni nego i latentni strabizam. Pored ovoga možemo ocijeniti da li postoji samo horizontalna devijacija ili postoji uz nju i vertikalni otklon što je od naročitog značaja kod malih kutova razrokosti. Cover test se može izvesti i kod male djece kao i kod bolesnika sa kojima se teško uspostavlja kontakt.

Kod alternirajućeg cover testa pokrivamo naizmjenično jedno i drugo oko, a kod cover-uncover testa isprekidano otkrivamo i pokrivamo jedno oko i promatramo eventualni otklon nastalog ispod zaklona. Kod ispitivanja altemirajućeg cover testa promatraju se pokreti namještanja oba oka, koji kod konvergentne razrokosti idu od unutra prema vani, a kod divergentne razrokosti idu od izvana prema unutra, kod vertikalne razrokosti od gore prema dole i obrnuto. Kod orloforije nema pokreta namještanja kod cover testa.

A: Kod naizmjeničnog pokrivanja oči ne pokazuju otklon - paralelan položaj očiju.

B: Otklon kod manifestne alternirajuće razrokosti.C: Otklon kod latentne razrokosti.D: Lijevo oko stalno zauzima razrok položaj zbog

slabovidnosti i ekscentrične fiksacije.

A: Desno oko vodeće, lijevo zauzima razrok položaj i pri pokrivanju i u slobodnom gledanju

B: Latentna i manifestna razrokost sa lijevim, vodećim okom.C: Latentna rezrokost, u slobodnom gledanju oči ne prave

otklonD: Manifestna razrokost sa lijevim vodećim okom.

137

ISPITIVANJE MOTILITETA - Ovaj test se izvodi na udaljenosti od 1/2 m od oka i traži se od pacijenta da prati pogledom lampicu ili neki predmet. Na taj način ispitivač ispita pokretljivost očnih mišića u svih devet pravaca pogleda (desno-lijevo, lijevo-desno, gore-dole, dole-gore, unutra prema gore i vani, vani i dole, prema gore i unutra i obratno). Ovim testom, ukoliko je uredna pokretljivost, može se isključiti paralitička razrokost.

TEST DŽEPNOM LAMPICOM - Pacijent fiksira izvor svjetla i ukoliko se refleks svjetla nalazi u centru oba oka, tada otklona nema. Ako se refleks svjetla nalazi na jednom oku u središtu zjenice, a na drugom oku prema vani od središta, radi se o konvergentnoj razrokosti, a ako je unutra od središta zjenice, radi se o divergentnoj razrokosti. Ovaj test se lako izvodi kod male djece.

HIRSCHBERGOV TEST - objektivni ugao škiljenja pomoću refleksa svjetla na kornei okaA: Paralelan položaj očijuB: Otklon lijevog oka za cca 15°-refleks svjetla na kornei na vanjskom ruhu zjenice.C: Otklon lijevog oka za cca 30°-refleks svjetla na kornei u blizini njenog vanjskog rubaMADOX KRIŽ - Ispitivanje ugla razrokosti kod teško slabovidne djece može se izvršiti pomoću Madox

križa.TEST OTIMANJA - Kod ovog testa pri zatvaranju vodećeg oka dolazi do odbrambene reakcije djeteta na

okluziju boljeg oka, zato što postoji slabovidnost razrokog oka. Ovo je dobar test kod male djece u starosti od 18 mjeseci do 2 godine.

Ovi testovi su važni, jer su jednostavni, ne traže nikakvu opremu, mogu se uraditi bilo gdje i na vrijeme mogu otkriti slabovidnost i razrokost malih pacijenata tako da se rehabilitacija ne bi kasno počela provoditi.

Ostala ispitivanja traže preglede u specijaliziranim strabološkim kabinetima.

Liječenje razrokosti i njenih senzornih komplikacija spada u domen rada oftalmologa, po mogućnosti, subspecijaliste strabologa i odvija se u dva osnovna smjera zavisno da li imamo slabovidnost ili imamo razrokost sa dobrom oštrinom vida. Međutim, pojedine metode liječenja je teško strogo podijeliti jer se one mnogo puta međusobno isprepliću.

Konzervativno liječenje sastoji se u raznim vrstama okluzije, penalizacije (kažnjavanja boljeg oka) sa naočarima ili redukcionim papirićima te upotrebi pozama.

Vježbe eutiskopije, koordinatora, na sinoptoforu ili u slobodnom prostoru izvode se u specijaliziranim strabološkim kabinetima uz specijalizirani kadar za rehabilitaciju vida.

Konzervativno liječenje se po potrebi dopunjuje i operativnim liječenjem koje je obrađeno u posebnom poglavlju o oftalmološkim operacijama.

Velika grupa oftalmologa smatra da dijete treba što ranije operirati, jer ranom operacijom odstranjujemo otklon i stvaramo uvjete za razvoj normalnog binokulamog vida. U prvim godinama života binokularne funkcije su posebno osjetljive i ako ne dovedemo oči u ortoforiju, mogu se razviti nenormalni senzorički odnosi.

Dijete prije operativnog zahvata mora biti dobro pripremljeno i liječeno odgovarajućim konzervativnim metodama, jer je to garancija dobrog funkcionalnog i estetskog uspjeha.

21.1. SLABOVIDNOST (AMBLYOPIA)Slabovidnost je poremećaj monokularnog vida. Pri oftalmološkom pregledu ne nalazimo patološke

promjene na oku i ukoliko ordiniramo korekciju a ne dolazi do poboljšanja vida, govorimo o funkcionalnoj slabovidnosti - ambliopiji. Ovdje se korespodentne tačke retine više ne podudaraju, slike ne padaju na identične tačke retine, javljaju se dvoslike. Organizam se mora prilagoditi novonastaloj situaciji, potisnuti dvosliku na razrokom oku što vodi oko u senzorne smetnje, pored već postojećeg motornog poremećaja.

Da bi se potisnula slika na razrokom oku, stvaraju se skotomi neutralizacije na retini. Na taj način organizam je otklonio dvosliku, ali je razroko oko isključeno iz funkcije gledanja.

Prema jačini slabovidnosti, odnosno preostale vidne sposobnosti ambliopije možemo je podijeliti na:- teške slabovidnosti gdje je vidna oštrina ispod 0,1- srednje teške slabovidnosti, gdje je vidna oštrina 0,l -0,3

138

- lake forme, gdje je vidna oštrina 0,3-0,8.

Ambliopno oko može zadržati normalnu foveolarnu fiksaciju odnosno "lokalizaciju ravno naprijed" u prostoru. Tada govorimo o ambliopiji sa centralnom fiksacijom.

Ako foveola na razrokom oku izgubi sposobnost fiksacije, tada neko drugo mjesto na retini preuzima fiksaciju koje je više ili manje udaljeno od foveole; što je to mjesto više udaljeno od foveole, to je slabovidnost teža, jer je i anatomski raspored osjetnih stanica retine drugačiji nego u fovei centralis. Nastaje ambliopija s ekscentričnom fiksacijom i slabom oštrinom vida.

Koje je oko češće slabovido? Čovjek nije idealno simetričan, tako da ni moždane hemisfere nisu isto razvijene. Pošto su dešnjaci češći od ljevaka, to je češća i dominacija desnog oka nad lijevim pa se i ambliopija češće javlja na lijevom oku.

Slabovidnost mora biti rano uočena i obrađena. Izostane li pravovremena dijagnoza i terapija, to znači za pacijenta doživotnu slabovidnost razrokog oka.

Tačno poznavanje vrste fiksacije retine je za liječnika od neprocjenjive važnosti. U pravilu fiksacija slabovidnog oka nije u centru (u fovei centralis). Za ispitivanje fiksacije u ortopleoptičkom kabinetu služimo se visuskopom, gdje se jedno oko zatvori, a na drugo oko (za koje sumnjamo da je slabovidno) projicira se na očnom dnu mala zvjezdica ili križić u centar, odnosno foveu centralis. Ukoliko s ne radi o centralnoj fiksaciji, zvjezdica ili križić neće pasti u centar nego negdje pored, i zavisno koliko je dalje od centra, utoliko se radi o težem slučaju slabovidnosti.

Ugrubo se fiksacija može uzeti i tako što se djetetu zatvori vodeće oko, a sa slabovidnim okom dijete gleda i fiksira kažiprstom (one ruke koje je oko slabovidno) kažiprst ispitivača ili vrh neke igračke. Ukoliko se radi o centralnoj fiksaciji ili nestabilno centralnoj, dijete će to raditi sa sigurnošću. Međutim, ako se radi o slabovidnoj osobi, dijete će praviti disparaciju pri pokazivanju onoga što se od njega traži.

Funkcionalna slabost najčešće se javlja kod razrokosti i smatra se da jedna polovina do dvije trećine razrokih imaju i funkcionalnu slabost.

Osim strabične slabovidnosti postoji i refrakciona slabovidnost gdje kod refrakcione greške, uglavnom hipermetropije i astigmatizma, korekcija obično nije data na vrijeme pa se nisu stvorili uvjeti za puni razvoj vida. Često se susreću na oba oka.

Anisometropska slabovidnost zasniva se na anisometropiji većih vrijednosti, gdje je oko sa većom refrakcionom anomalijom nespretnije u binokularnom gledanju i slika tog oka biva potisnuta.

Organska slabovidnost nastaje zbog organske prepreke u primanju vidnih utisaka kao što je to slučaj kod kongenitalne katarakte, urođenih ili stečenih bolesti retine i staklastog tijela, promjena na kornei oka, totalnoj ptozi kapaka itd.

Ambliopija je najteža komplikacija za razroko dijete pa se svi slučajevi slabovidnosti moraju odmah početi liječiti.

U prvom redu ordiniramo naočale na osnovu skijaskopskog nalaza, koje daju najbolju vidnu oštrinu za slabovidno oko. Ukoliko se radi o anisometropiji većeg stepena, ordinirat ćemo kontaktne leće.

Uz naočare, okluzija (zatvaranje) je metoda izbora u sprečavanju i liječenju slabovidnosti i razrokosti u ranoj dječijoj dobi, a sprečava se razvoj ARK. Klasična direktna okluzija na licu vodećeg oka naziva se dominantna okluzija, a slabovidnog oka inverzna okluzija. I pored velike prednosti sa okluzionom terapijom, mora se postupati oprezno uz redovite kontrole djeteta.

Pri liječenju slabovidnosti u prvoj godini života mogu se koristiti i atropinske kure vodećeg oka uz obavezno nošenje odgovarajućih naočara i uz kontrolu fiksacije.

Danas se u liječenju slabovidnosti primjenjuju i razne vrste sektornih okluzija koje djeluju na motorne i senzorne elemente razrokosti i prisiljavaju oko na fiksaciju.

Otprilike, kod starosti djeteta od 2 godine može se kod lakših i srednjih slabovidnosti umjesto okluzionog postupka upotrijebiti penalizacija (neka vrsta kažnjavanja boljeg oka). Ona se može

139

provoditi ordiniranjem raznih vrsta terapijskih naočara, kao vrsta optičke penalizacije ili putem redukcionih papirića. Uspjeh liječenja slabovidnosti metodom penalizacije je ograničen, što pred liječnika stavlja ozbiljan zadatak strogog izbora indikacije.

Cilj svakog liječenja slabovidnosti je da oba oka dobiju dobru centralnu oštrinu vida. Metode se postavljaju prema nalazu svakog pojedinačnog slučaja.

21.2. KONKOMITANTNA RAZROKOST(STRABISMUS CONCOMITANS, HETEROTROPIA)Osnovna podjela strabizama je na konkomitatni i paralitički i potječe još od Hipokratovog doba.

Kod pratećih (konkomitantnih) razrokosti pokretljivost očiju je potpuno očuvana u svim pravcima. Paralitička razrokost je pak ona gdje postoji pareza ili paraliza jednog očnog mišića ili više njih i gdje je pokretljivost oka u pravcu djelovanja paraliziranog mišića otežana ili potpuno onemogućena pojavom dvoslika.

Konkomitantni strabizam je tipičan za dječiju dob. Ova vrsta razrokosti se javlja u 5-6% stanovništva. Kod konkomitantnih roditelja mogućnost ide od 10 do 70%. mehaničke smetnje

anatomske promjene kao anomalije koštanih dijelova očnih šupljina, greške u razvoju vanjskih očnih mišića, kao i promjene na vezivnotkivnom aparatu.

refrakcione anomalije

poremećaji u ravnoteži akomodacije - konvergencije, pri čemu često dolazi do pojačane konvergencije u dječijoj dobi, a time i do pojave "škiljenja" put unutra.

centralno-nervni faktori.

Smetnje u oblasti fuzije zbog senzomotoričkih smetnji koordinacije

Kod razrokosti, prema položaju oka razlikujemo slijedeće oblike:- strabismus convergens (razrokost prema unutra, esotropia),- strabismus divergens (razrokost prema vani, exotropia) i- strabismus verticalis (razrokost po visini, hyper- ili hypotropia).Oko 80% sve razroke djece imaju strabismus convergens, dok su u 15-20% slučajeva javlja ugao

razrokosti prema van, što je češće kod odraslih. Izričito je rijetka čista razrokost prema visini. Međutim, česta je kombinacija razrokosti prema unutra ili van sa razrokosti po visini (oko 50%).

PRIVIDNA RAZROKOSTPrije nego budemo govorili o pojedinim oblicima razrokosti mora se pomenuti jedna pojava koja

često budi sumnju na razrokost i daje povoda da se dijete detaljno pregleda, to je tzv. prividna razrokost. I pored paralelnog stanja očiju i punog binokularnog vida, mogu neke anatomske posebnosti pobuditi sumnju na strabizam.

Kod male djece korijen nosa je tek djelimično oblikovan, često je širok pri čemu su unutarnji uglovi kapaka šire udaljeni jedan od drugoga više nego što je to kod odraslih. Katkada je prisutan širi kožni nabor unutarnjeg ugla kapka tzv. epicanthus, a posljedica toga je da je manje vidljiva očna jabučica s unutrašnje nego s vanjske strane.

Svaki liječnik treba da pozna sliku prividne razrokosti i ne bi se smio prevariti da pravu razrokost oglasi za prividnu.

LATENTNA RAZROKOST (HETEROPHORIA)Za oči, da bi se održale da gledaju pravo, potreban je kvalitetan binokularni vid, a za njegovo

održavanje neophodno je da su zadovoljeni mnogobrojni uvjeti o kojima se govorilo u poglavlju o binokularnom vidu. Nedostaje li jedan ili više njih, onda će komplicirana suradnja senzorike i motorike oka biti poremećena, a s njom i centralni nervni sistem.

U većine ljudi se nakon pokrivanja jednog oka nalaze mala odstupanja položaja, koja se odmah kompenziraju sa ponovnim uspostavljanjem fuzije (dakle, čim se skine zaklon). Ova mala odstupanja ne prouzrokuju nikakve poteškoće, ona predstavljaju neku normalnu varijantu.

140

Latentna razrokost postaje patološka onda kada se počinju javljati određene poteškoće. To može biti slučaj kada je manjkava mogućnost fuzije, tako da se male tendencije odstupanja više ne daju kompenzirati. Međutim, i pri dobroj mogućnosti fuzije, oči imaju veću tendencu odstupanja, tako da se

trajna fuzija dade s mukom održati ili njeno trajanje je vrlo kratko (a da ne izazove smetnje)Pri tome se javljaju mnogobrojni subjektivni simptomi kao što su glavobolja, teškoće sa vidnom,

česti konjunktivitisi, iznemoglost i zamor. Bolesnik se ponekad šalje neuropsihijatru, uradi se mnogo skupih pretraga prije nego se pomisli na dijagnozu latentnog strabizma.

Prema smjeru odstupanja latentne razrokosti dijelimo na:esophoria latentna razrokost prema unutra,exophoria latentna razrokost prema vanihyperphoria latentna razrokost prema gorehypophoria latentna razrokost prema dole

Latentni strabizam može biti uzrokovan anatomskim uzrocima (oblikom očne jabučice, njenim sadržajem, rastojanjem između dva oka i

dr.). smetnje ravnoteže očnih mišića udružene s greškama refrakcije tako npr. esophoria se obično

javlja s dalekovidnošću a exophoria sa kratkovidnošću iako ne mora uvijek biti pravilo.Snaga fuzije je dovoljna za kompenzaciju latentne razrokosti. Međutim, ukoliko je povećana potreba

za fuzijom, a ona je oskudna, nastaju poteškoće.

Od latentne do manifestne razrokosti postoji niz prelaznih formi, što ne dopušta nikakvu opće važeću shemu obrade. Terapijski tretman ide od propisivanja korekcionih naočara, konzervativnih vježbi, preko izravnavanja sa prizmama do operativne korekcije.

STRABISMUS CONVERGENS (ESOTROPIA)Ova vrsta razrokosti čini najveću grupu i najčešća je u odnosu na druge vrste strabizama. Prema

kliničkim osobinama i načinu nastanka možemo ih podijeliti na:- rani kongenitalni strabizam- stečeni strabizam (rani 1-3 god. i kasni 3-7 god.)- akomodativni strabizam (čisti i parcijalni)- mikrostrabizam- rijetki oblici strabizma (strabismus fbtus i strabizam uslijed psihosomatskih razloga)- atipični oblici strabizma (sy Brown ili tetive m.obliquus sup., sy Duane ili retrak-cioni sindrom i sy

blokiranog nistagmusa)

1. RANI KONGENITALNI KONVERGENTNI STRABIZAM

Strabismus convergens congenitalis se javlja prije sedmog mjeseca života. Uzroci su najvjerovatnije oštećenja CNS, koja utječu na razvoj senzo-motoričke koordinacije ili je čak sprečavaju (kod cerebralno oštećene djece, 3-4x češće javlja kongenitalni strabizam).

Ima slijedeće karakteristike: veliki ugao razrokosti a u 90% slučajeva je udružen s alternirajućom vertikalnom razrokošću. Ova odstupanja po

visini otkrivaju se u početku testom pokrivanja i otkrivanja, a kasnije ta odstupanja su primjetna u stresnim situacijama i pri popuštanju koncentracije.

U oko 70% slučajeva ova vrsta razrokosti kombinirana je sa krivim držanjem glave i uz to imitiranje paralize vanjskih očnih mišića (pseudo-abducens paraliza). Postoji li urođena konvergentna razrokost, tada će dijete lijevo polje pogleda promatrati desnim okom i obratno, desno polje pogleda lijevim okom, jer pri tome štedi pokrete očiju i glave. Pri ovoj

141

ukrštenoj fiksaciji, jedva da je potreban pogled u polje pojedinog oka, suprotno, ona će biti zaobiđena.

Ove razrokosti pokazuju latentni nistagmus u 55% slučajeva. Pored ovih nabrojanih simptoma javlja se i fini tremor glave - head nooding. Refrakciona greška ovih pacijenata je obično mala hipermetropija, ali nije obavezna. Može se javiti slabovidnost i abnormalna retinalna korespodenca, ali i ne mora. Češće se

može naći dualitet retinalne korespodence što govori o nedostatku čvrstih binokularnih odnosa.

Liječenje je dugotrajno i teško, postižu se uglavnom djelomični kozmetski efekti.

2. STEČENI KONVERGENTNI STRABIZAM

Predstavlja najčešću formu konvergentnog strabizma. Može se podijeliti u dvije grupe sa ranim i kasnim početkom.

Rani konvergentni strabizam - nastaje između prve i treće godine, nastanak strabizma počinje naglo, obično se navodi od roditelja kao razlog povišena temperatura ili neko infektivne oboljenje. Ugao razrokosti je konstantan, razrokost je više manje alternirajuća uz primjenu dominacije jednog oka, a postoji slabovidnost s ekscentričnom fiksacijom. Binokularni vid je redovno poremećen, jer nije imao vremena niti da se razvije pa imamo i ARK. Često je abdukcija otežana. Refrakcione greške su obično neznatne.

Ovdje je vrlo važno dobro uzeta anamneza jer je važno ustanoviti vrijeme nastanka razrokosti pošto raniji početak uzrokuje i teže poremećaje budući da senzorni odnosi nisu uspostavljeni.

Kasni konvergentni strabizmi razvijaju se u dobi između 3 i 7 godine života kada su već uspostavljeni senzorni odnosi. Obično počinju naglo i praćeni su dvoslikama koje kratko traju. Oštrina vida je dobra, refrakciona greška neznatna ili nedostaje, a rjeđe se javlja ambliopija koja i ako se pojavi lakšeg je stepena. Binokularni vid je očuvan i nalazimo NRK.

3. AKOMODACIONI STRABIZMI

Nastaju kao posljedica poremećenog sinergizma akomodacije i konvergencije. Akomodacija i konvergencija su usko povezane i normalno djeluju sinergično.

Prema osnovnim obilježjima akomodacije, razrokosti mogu se podijeliti na čisto akomodacione (tipične) i parcijalno akomodacione (atipične) razrokosti.

Čisto akomodacione (tipične) razrokosti - nekorigirana hipermetropija dovodi do pojačane akomodacije. Javlja se poslije 2,5 godine života djeteta. Hipermetropija se kreće od +2,5 do +5,0 D. Ambliopija je rijetka a binokularni vid prisutan.

Kod ove vrste razrokosti vrlo je važno što prije dati odgovarajuću korekciju naočarima i to kratko nakon početka razrokosti. Ukoliko se dala brza i prava korekcija dalekovidnosti, oči sa korekcionim naočarima stoje paralelno i nema razrokosti. Kada se skinu naočare "škiljavost" je prisutna, to je ona vrsta razrokosti koju rješavaju samo korekcione naočare, a hirurški se ne smije intervenirati.

Ukoliko dijete na vrijeme ne dobije svoje korekcione naočare ili su korekcione naočare manje jačine nego što bi ih dijete trebalo nositi, tada zaostali ugao razrokosti povlači sa sobom brojne senzoričke smetnje.

Parcijalno akomodacione razrokoosti – ako postoji još neki ugao razrokosti i pored korekcije naočarima, onda govorimo o parcijalno akomodativnom konvergentnom strabizmu. Nepravovremeno obrađena djeca sa čisto akomodativnom razrokošću postaju parcijalno akomodativna, jer svaki zaostali manifestni ugao zahtijeva senzoričko prilagođavanje. Često se kod ovog oblika razrokosti nalazi ARK i slabovidnost.

Obrada parcijalno akomodativne razrokosti se ne može ograničiti samo na korekciju naočarima, jer se njima korigira samo jedan dio ugla razrokosti.

Nakon prethodne obrade senzoričke anomalije, ostatak ugla se mora operativno korigirati. Samo u rijetkim slučajevima sama konzervativna terapija može dati zadovoljavajući uspjeh.

142

4. MIKROSTRABIZAM

Ovu vrstu razrokosti karakterizira mali ugao "škiljenja" do 5o obično u konvergenciji. Redovno je prisutna ARK, priučeni binokularni vid i slabovidnost različitog stepena što sve govori o malom motornom a izrazitom senzornom poremećaju.

Otkriva se kasno pošto je estetski utisak zadovoljavajući. Važno ga je otkriti što ranije zbog liječenja slabovidnosti, dok se na ARK i uspostavljanje normalnog binokularnog vida ne može utjecati.

Pravi uzrok mikrostrabizma je još uvijek nepoznat, a kao etiološki faktor navodi se dekompenzirana heteroforija, anisometropija, disparitet fiksacije, odnosno fuzije itd.

5. RIJETKI OBLICI STRABIZMA

- Strabismus fixus je takav oblik strabizma kod koga se oba oka nalaze u ekstremnoj konvergenciji. Aktivni i pasivni pokreti su onemogućeni. Najčešće se radi o obostranoj fibrozi m. rectus med.

- Strabizam uslijed psihomotornih razloga izazvan je psihičkim poremećajem i javlja se poslije 5 godine a karakteriziran je varijabilnošću.

6. ATIPIČNI OBLICI STRABIZMA

- Sy Brown sa glavnim simptomom nemogućnosti elevacije bulbusa u addukciji tako da se dobiva slika paralize m. obliquus inf. Kao uzrok se smatra suviše kratak omotač m.obliquus sup. što mehanički onemogućava elevaciju bulbusa u addukciji.

- Sy Stilling-Tuerc-Duane predstavlja kongenitalnu anomaliju koju karakterizira retrakcija bulbusa u addukciji. U primarnom položaju nalazimo ortoforiju, konvergentnu ili divergentnu razrokost, ograničenu abdukciju dok je addukcija obično normalna i praćena retrakcijom očne jabučice i suženjem palpebralnog otvora. Nekada imamo izražen tortikolis, binokularni vid je obično sačuvan a ambliopija se rijetko nade. Uzrok nastanka ovog sindroma je paradoksna inervacija m.rectus int. i m. recrus ext., odnosno postoji abnormalni sinergizam ova dva mišića.

- Sy blokirajućeg nistagmusa kod koga su oba oka mirna u konvergentnom položaju dok se pri pokušaju abdukcije javljaju nistagmični trzaji koji se smiruju u konvergenciji. Zbog ograničene abdukcije ovaj oblik razrokosti može da imponira kao kongenitalna paraliza n. abducensa. Dijagnoza se postavlja u općoj anesteziji, kada se oči opuštaju do divergentnog položaja.

Sindrom blokiranog nistagmusa je varijanta kongenitalne razrokosti i ako konvergentni položaj duže potraje, može doći do kontraktura medijalnih rektusa pa je potrebno osim korekcije refrakcione anomalije, ordinirati odgovarajuće okluzije i učiniti rani operativni zahvat.

STRABISMUS DIVERGENS (EXOTROPIA)Exotropia postoji u populaciji između 15-20% svih razrokosti. Ona se češće javlja kod odraslih nego

kod djece pri tome češće medu ženama nego muškarcima.U odnosu na konvergentni strabizam ova vrsta razrokosti se razvija kontinuirano, ugao razrokosti

se vremenom povećava, posebno ako se radi o djeci. Operativni zahvat se rijetko može zaobići..Od odnosa akomodacije i konvergencije u zavisnosti je i ova forma strabizma. Nekorigiranu

kratkovidnost nalazimo u 10% slučajeva, uglavnom se radi o maloj hipermetropiji. Vid je obično normalan.

Pored utjecaja refrakcije i odnosa akomodacije i konvergencije na nastajanje divergentne razrokosti imaju određenog utjecaja i oblik i dimenzija očne šupljine te šira pupilama distanca, zatim varijacije oblika i položaja očnih mišića te promjene na njihovim ovojnicama i ligamentima. Ulogu igraju i psihički uzroci, iako rijetko, mogu dovesti do psihomotorne divergentne razrokosti. Kod nervozne djece nije dokazano koliko je neuropatsko stanje uzrok, a koliko posljedica razrokosti.

Centralni uzroci mogu imati određenu ulogu. Često razrokost ide uz ljevorukost, mucavost, teškoće pri čitanju i pisanju, što govori u prilog pretpostavkama o centralnom porijeklu. Ostali uzročni faktori su opći u nastajanju uopće razrokosti pa i divergentne razrokosti.

143

Izgleda da je najprihvatljivija ona klasifikacija koja ih dijeli na primarne i sekundarne divergentne strabizme.

PRIMARNI DIVERGENTNI STRABIZMI mogu biti intermitentni i konstantni. U intermitentne se ubrajaju inervaćijski i intermitentni divergensi koji su posljedica divergencije. Divergentni strabizmi izazvani inervacijom su strabizmi "na blizinu" i opisuju se kao komplikacije nedostatka konvergencije. Nalazimo ih kod stečene miopije. Intermitetni divergentni strabizam često se označava kao eksces divergencije, a to je ono što naglašava činjenicu da su to strabizmi "na daljinu".

SEKUDARNI DIVERGENTNI STRABIZMI su oni nastali kao posljedica esotropije, spontano ili poslije hirurške intervencije.

Egzodevijacije, prema manifestnoj učestalosti, dijele se u konstantne, intermitentne i dekompenzirajuće egzotropije. Ukoliko postoje konstantne egzotropije u odnosu na distancu i pravac pogleda, stalno su prisutne. Ispoljavaju iste senzoričke smetnje jednog konstantnog konvergentnog strabizma. Devijacija je konstantna, obično preko 20o. Uz horizontalnu devijaciju nalazi se često i vertikalni element. Binokularni vid je jače odsutan, a uz to postoji i ARK.

Intermitentna egzotropija je strabizam koji se pojavljuje s vremena na vrijeme. Bogati su prolaznim formama.

Dekompenzirajuća egzoforija je forma exodevijacije sa redovnom binokularnom fiksacijom, koja se za kratko vrijeme oslobađa od manifestne razrokosti. Kod reducirane širine fuzije može kompenzacija duže vremena biti nemoguća. Postoji kvalitetan normalan binokulami vid koji kvantitativno može da bude smanjen. Kod konstantne egzotropije vidimo teške kvantitativne smetnje binokulamog vida.

Terapija se postavlja prema veličina ugla razrokosti i stepenu senzoričkih poremećaja.

VERTIKALNE RAZROKOSTIVrlo rijetko se susreće izolirana razrokost po visini već je uglavnom kombinirana za

horizontalnim odstupanjem. Kombinacija vertikalne i horizontalne razrokosti se kreće oko 50%.Stanje senzoričnog prilagodavanja je ovdje odlučujuće; da li će se vertikalni ugao razrokosti

promijeniti sa horizontalnim otklonom očne jabučice ili će ostati iste veličine u svim smjerovima pogleda.

Vertikalne strabizme u principu liječimo prema stanju retinalne korespodence, a vertikalni otklon, ako nije veliki, može se pokušati ispraviti prizmama. Najčešće su ipak potrebne operativne korekcije.

U grupu vertikalnih strabizama spada i tzv. "A I V" - SINDROM, koji se pojavljuje uz horizontalnu devijaciju, gdje elevacija i depresija mijenjaju njenu veličinu. "A i V" -sindrom naziva se još i alfabetskim sindromom.

Ako se ugao jedne esotropije povećava (ili ako se ugao jedne egzotropije smanjuje) prelazeći od pogleda od gore na pogled dole, pokret očiju ocrtava grubo rečeno slovo "V". To je sindrom "V". Obratno, ako se ugao jedne esotropije smanjuje (ili ako se ugao jedne egzotropije povećava), polazeći od pogleda nagore na pogled nadole, pokret očiju ocrtava slovo "A", ali obrnuto. To je sindrom "A".

Frekvencija ovih sindroma je velika (12,5-40%). Uzrok nastanka neki objašnjavaju disfunkcijom horizontalnih, a neki opet vertikalnih i kosih očnih mišića.

Liječenje "A i V" - sindroma je po svim principima liječenja razrokosti uopće. Operativni zahvati poduzimaju se iz funkcionalnih i estetskih razloga, a zbog varijabilnosti ovog sindroma, nekada je teško postaviti operativne indikacije.

21.3. PARALITIČKE RAZROKOSTIKod oduzetosti jednog ili više mišića, poremeti se njihova ravnoteža, a posljedica toga je otklon

oka; javlja se paralitički strabizam sa svojom tipičnom simptomatologijom. Kod paralitičkog strabizma oko zaostaje u smjeru djelovanja paralitičkog mišića, dok je kod konkomitantne razrokosti oko pokretno u svim smjerovima pogleda.

Subjektivni simptomi koje bolesnik navodi su diplopija, pojava vrtoglavice, suženje vidnog polja i kriva lokalizacija.

144

Objektivni simptomi koje nalazimo su nepokretljivost očne jabučice u smjeru djelovanja oštećenog očnog mišića i sekundarni ugao "škiljavosti" koji je veći od primarnog.

Očni mišići se u normalnim prilikama ponašaju po pravilu: prema Heringovu pravilu, sinergisti dobijaju isti broj impulsa za svaku kontrakciju, kod paralize dolazi do kompenzatorne hiperfunkcije neparaliziranog mišića i spazma, a zatim kontrakture.

Motilitet je ograničen, ugao "škiljavosti" je promjenljiv i povećava se u pravcu djelovanja paralitičkog mišića.

Primarni ugao "škiljenja" je otklon bolesnog oka kada zdravo oko fiksira, a Sekundarni ugao "škiljenja" je otklon koji načini zdravo oko kada je bolesno oko prisiljeno da

fiksira (zbog pojačanog impulsa inervacije bolesnog mišića da bi se prisililo da fiksira i istog impulsa koji prima kontralateralni sinergista, zdravo oko ide u veći otklon). Kod konkomitantne razrokosti primarni i sekundarni uglovi "škiljenja" su jednaki.

Dvoslike se javljaju zato što slike na oba oka ne padaju na korespodentne tačke retine. Neki bolesnici tačno definiraju dvosliku, a drugi je prikazuju kao nejasnu sliku, omaglicu. Bolesnik pokušava dvoslike isključiti kompenzatornim držanjem glave. Pored ovih navedenih simptoma javlja se vrtoglavica i nesiguran hod.

Paralitički poremećaj motiliteta može biti kongenitalni i stečeni. KONGENITALNI POREMEĆAJI su anomalije mišića ili njihovih ovojnica, lezije perifernih motornih

neurona, aplazije, displazije ili oštećenje očnih jezgara. STEČENI POREMEĆAJI MOTILITETA su tumori, traume, intoksikacije, vaskularne lezije, upalni i

degenerativni intrakranijalni procesi te lezije orbite.Stečene paralize mogu zahvatiti jedan ili više očnih mišića, a mogu se pojaviti jednostrano ili

obostrano.

Najjednostavnija metoda za ispitivanje dvoslika je metoda pomoću svijeće i crvenog stakla. Ispituje se u devet pravaca na udaljenosti od l m, a udaljenost između dvoslika je najveća u smjeru djelovanja paralitičkog mišića. Prema izgledu dvoslika i njihove udaljenosti u horizontalnom, a eventualno i vertikalnom smjeru možemo zaključiti koji je mišić paraliziran, a potom se sve unosi u odgovarajuću shemu za dvoslike. Od drugih metoda najpoznatija je metoda po Hess-Lancasteru gdje se nalazi upisuju u odgovarajuću shemu i na kojoj se može vidjeti koji mišić ima najslabije, a koji najjače djelovanje.

PARALYSIS N. ABDUCENTISNajčešća stečena paraliza je paraliza m. rectus lat. (n. abducens). Kod potpune oduzetosti ovog

mišića, oko ne može vršiti abdukciju i paralizirano oko je u konvergentnom položaju. Polje pogleda je suženo prema vanjskoj strani. Položaj glave je usmjeren prema bolesnom mišiću, a pogled suprotno da bi se izbjegle dvoslike. One su inače najjače izražene u pravcu djelovanja paraliziranog mišića. Hess-Lancestreova shema pokazuje najmanju funkciju m.rectus lat. desnog oka, a najjaču m. rectus int. lijevog oka koji mu je kontralateralni sinergista.

PARALYSIS N. OCULOMOTORIIKod totalne paralize okulomotornog nerva (OPHTHALMOPLEGIA OCULOMOTORICA TOTALIS ) postoji

potpuna oduzetost kako vanjskih tako i unutrašnjih očnih mišića koje inervira ovaj nerv. Ako je zahvaćen i njegov parasimpatički dio, dolazi do nemogućnosti akomodacije i midrijaze zbog paralize m. sfinktera pupile što dovodi do unutrašnje oftalmoplegije (ophthalmoplegia interna),

dok paraliza motornih vlakana dovodi do vanjske oftalmoplegije (ophthalmoplegia oculomotorica externa). U slučaju vanjske oftalmoplegije pored oduzetosti bulbomotora oduzet je i m.levator palpebrae što ima za posljedicu pojavu ptoze.

Ukoliko imamo potpunu paralizu n.oculomotoriusa imamo slijedeću simptoma-tologiju:

145

očna jabučica je u abdukciji, u lagahnoj depresiji i intorziji, prisutna je ptoza i lagana protruzija oka, midrijaza i nemogućnost akomodacije.

Pored ovog oblika paralize, gdje su iz funkcije isključeni svi mišići koje inervira n. oculomotorius, postoje i stanja kada su oduzeti pojedini vanjski mišići, koje inerviraju pojedine grane ovog nerva pa imamo poremećaj zavisno od funkcije paraliziranog mišića.

Prognoza jedne paralize, odnosno pareze je često spontano izlječenje i njen tok zavisi od osnovne bolesti. Što paraliza duže traje to su i sekundarne promjene na mišićima jače izražene.

Kod tek nastalih paraliza primjenjuju se okluzija obično zdravog oka, muskul-trening bolesnog oka, galvanizacija, injekcije OHB 12 i dr. U novije vrijeme daju se injekcije botulinum toksina u antagonistički mišić pod EMG kontrolom.

Ukoliko paraliza traje duže, preko 6 ili 8 mjeseci, ne može se očekivati neko poboljšanje nego se mora primijeniti hirurška intervencija.

21.4. NYSTAGMUSPod nazivom nistagmus podrazumijevamo nehotimične pokrete očne jabučice u dva pravca koji

se razlikuju u trajanju, ritmu i amplitudi. Nistagmus je uvijek znak nekog neurooftalmološkog procesa, ukoliko se ne radi o fiziološkom nistagmusu.

FIZIOLOŠKI NISTAGMUSPod fiziološkim uvjetima okularni se nistagmus javlja u dva oblika:- nistagmus se javlja nakratko kod zdravih osoba i brzo nestaje, a nastupa kod zamora očnih

mišića kod dužeg rada na blizinu, nadalje zbog fiksacije jako bliskog predmeta i jake konvergencije - optokinetički nistagmus koji se javlja kao reakcija na pokretne podražaje.

PATOLOŠKI OKULARNI NISTAGMUSKad organske promjene na očima sprečavaju centralnu fiksaciju, onda nastupa nistagmus. Kod

urođene ili dugo postojeće sljepoće ili teške slabovidnosti, oči se kreću polako "klateći se". Centralna mogućnost viđenja je ometena, okulomotorika uzalud pokušava usmjeriti oči pravo na predmet koji nas zanima, ali to ne uspijeva i nistagmus se ponavlja.

Terapija se sastoji u pokušaju da se otkloni osnovna bolest, odnosno pravi uzrok nistagmusa, što je nažalost često nemoguće.

NISTAGMUS l RAZROKOSTNistagmus može da bude udružen s razrokošću. Latentni nistagmus često se javlja kod urođene

razrokosti. Kada su oba oka otvorena, ne može se uočiti nikakav ili jedva primijetan nistagmus. Pri pokrivanju jednog oka javlja se nistagmus. Intenzitet, amplituda i frekvencija mogu znatno varirati i kod istog bolesnika, već prema tome koje je oko otvoreno.

Kongenitalni nistagmus pokazuje dijelom oznake patološkog okularnog nistagmusa, ali je ipak pretežno centralne prirode. Često se kod ove forme nistagmusa nalazi i prisilni položaj glave tzv. nistagmični krivi vrat.

Kod nekih oblika nistagmusa, isti se odstranjuje jakim addukcionim položajem očiju, tako da rezultira veliki ugao razrokosti i tzv. sindrom blokiranog nistagmusa.

Konzervativno liječenje sastoji se u davanju optičke korekcije, ordiniranju prizama i ortoptičkom liječenju. Kirurško liječenje ima za cilj da omogući najbolje korištenje senzorike, koje je potpomognuto optičkim i ortoptičkim tretmanom.

146

22. POVREDE OKAOftalmološke povrede su najčešći uzrok okularnog morbiditeta i jednostranog gubitka vidnih funkcija a relativno su čest uzrok sljepoće,

kako u miru tako i u ratnim uvjetima. Osim toga, humane, društvene i ekonomske posljedice očnih povreda su enormne u svim dijelovima svijeta.

Učestalost oftalmoloških povreda je češća kod muškog spola i u izrazitom nesrazmjeru je u odnosu na povrede ukupnog ljudskog tijela, kada se gleda na površinu koju oči zauzimaju u odnosu na ostale dijelove ljudskog tijela. Tako, iako vanjska površina oka čini samo 0,27% površine tijela, 0,54 % prednje površine tijela i 4,0% površine lica, oftalmološke povrede se penju i do 7% svih povreda u miru, a do 13% u ratu. Razlog za ovakvu diskrepansu je jasan. S jedne strane i najmanje povrijeđivanje oka će izazvati značajnu reakciju, dok će jedan mali komadić željeza od 0,1 mm, kad i prođe kroz kožu, biti jedva primijećen. Međutim, kada ovako mali komadić perforira očnu jabučicu, to je uvijek razlog za hospitalizaciju i često opsežnu mikrohiruršku operaciju. Ovakva povreda može dovesti ne samo do sljepoće povrijeđenog oka nego i do sljepoće oba oka zbog simpatičke oftalmije, iako je to na sreću danas rijetko. Zato, svaku očnu povredu treba shvatiti kao ozbiljno stanje.

S druge strane razlog za relativno često povrijeđivanje oka je mnogo veća izloženost oka povrijeđivanju u odnosu na većinu drugih dijelova ljudskog tijela. Kada želimo nešto vidjeti isturamo glavu i oči, čime izlažemo svoje oči mogućnostima češćeg i većeg povrijedivanja.

Kao uzrok sljepoće u 20. stoljeću povreda se navodi kod 3-6% slučajeva. U razvijenim zemljama trauma je najčešće na drugom mjestu razloga za sljepoću, a u manje razvijenim i nerazvijenim nerijetko najčešći uzrok jednostrane sljepoće.

Kod povreda organa vida oftalmološki pregled se mora sastojati u pregledu i procjeni stanja cijelog organa vida i cijelog organizma kao što se to radi i kod povreda drugih organskih sistema. Detaljna anamneza je od vitalne važnosti za postavljanje prave dijagnoze, odnosno vrste i stupnja povrede te poduzimanja pravilnog liječenja. Prvo ustanoviti da li postoje povrede opasne po život, jer samo one imaju prednost u liječenju u odnosu na oštećenja očiju.

Ne tako rijetko očne su ovrede udružene s intrakranijalnim povredama pa je tada potrebno uzeti i neurološki status. Potrebno je uvijek ispitati da li je povrijedjeni bolovao od neke bolesti prije povrijeđivanja, datum posljednje antitetanične zaštite (aktivne i pasivne), da li je uzimao lijekove, te vrijeme i vrstu hrane koje je uzimao prije dolaska kod nas.

Datum, vrijeme i lokacija incidenta mora biti ispitana kao i to da li se povreda desila na radnom mjestu ili ne. Ukoliko se ista desila za vrijeme rada, treba ispitati da li je povrijeđeni nosio zaštitne ili korekcione naočale. Posebnu pažnju treba pokloniti predmetu koji je prouzrokovao povredu. To je posebno važno kod slučajeva kada postoji intraokularno strano tijelo ili pak samo kod sumnje na njega. Kada postoji i samo sumnja na njega, treba napraviti radiološka ispitivanja, najbolje kompjuteriziranu tomografiju, ispitati o kakvom se stranom tijelu eventualno radi. Kod ujeda životinja treba obratiti pažnju na samu životinju i eventualno bjesnilo. Određivanje puta povrede kroz oko je veoma važno da bi se ustanovio pravac kojim je strano tijelo ušlo i/ili prošlo kroz oko. Od izuzetne važnosti je ustanoviti stanje vida prije udesa. Iskreni odgovor se lakše dobija neposredno poslije povrijeđivanja nego kasnije, pogotovo, kada postoje mogućnosti dobijanja neke rente za smanjen ili oštećen vid. Treba se raspitati o eventualnim ranijim očnim oboljenjima, ambliopiji, kao i ranijim očnim povredama.

Oko pregledamo pri difuznoj ili fokalnoj rasvjeti s upotrebom optičkih pomagala ili bez njih. Pretragu počinjemo inspekcijom vidljivih dijelova i onda redoslijed fizikalnog pregleda je slijedeći: oštrina vida, okolina oka, kapci i adneksa , bulbus, motilitet, konjunktiva , kornea , sklera , prednja očna sobica , iris , zjenica , leća , staklasto tijelo, fundus i intraokulami tlak .

22.1. POVREDE KAPAKA l SUZNIH PUTEVA

POVREDE KAPAKAPrva stepenica u zbrinjavanju povreda kapaka je da se ustanovi tačan opseg povrede, sa posebnom

pažnjom na eventualno oštećenje očne jabučice. Osim toga, povrede kapaka mogu biti samostalne ili u sklopu povreda susjednih struktura ili struktura u neposrednoj povezanosti, kao što su suzni kanali.

Svaku i najmanju laceraciju kapaka treba nježno ispitati sondom, a veće uvijek široko otvoriti. Čiste laceracije kapaka rijetko razvijaju infekciju i u liječenju nisu potrebni sistemski antibiotici osim u slučajevima kasne hirurške obrade, opsežne nekroze tkiva ili ujeda životinje .

Primarna hirurška obrada spada u domen rada oftalmologa i ima često vanredne konačne rezultate uz stalno poboljšanje stanja koje može trajati godinama. Zbog toga, za kozmetsku korekciju zaostalih deformacija, treba čekati da prođe više mjeseci.

Rekonstruktivna hirurgija veoma zahvalna upravo u ovom području zbog veoma dobre opskrbe krvi i ne tako česte infekcije, što sve doprinosi da ovo tkivo postaje idealno za plastične zahvate. A nigdje na tijelu nije tako važna kako ovdje kako funkcionalno tako i estetski

147

1. ECCHYMOSIS PALPEBRARUM (HAEMATOMA PALPEBRARUM)

Direktni udarac po kapcima može izazvati ekhimoze, plavo-crvene otekline, koje potječu od krvarenja iz krvnih sudova samih kapaka. Mogu se javiti zajedno s hemoragijama u orbiti uz egzoftalmus kao i krvarenjem pod konjunktivom. Katkada je zbog edema onemogućeno aktivno otvaranje kapaka, a pasivno otežano. Može se dogoditi da se jednog dana jednostrano "crno oko" proširi na drugu stranu širenjem krvnog podljeva preko nazalnog mosta.

Samo krvarenje u kapcima nema posljedica, ali može biti znak drugih veoma ozbiljnih povreda sadržaja orbite. Može biti vezan za frakture orbite ili pak frakture baze lubanje.

Liječenje je ograničeno na početne hladne obloge, da bi se kasnije mogli primijeniti topli oblozi kao i na kozmetičku upotrebu sunčanih naočala kroz 14 dana. Hematom će se obično sam od sebe resorbirati, pri tome prolazeći različite faze promjene boja koje se pojavljuju u toku resorpcije krvi, od tamnocrvene preko smeđe i zelene do žute, da bi nakon toga potpuno nestala.

2. LACERACIJE KAPAKA

Površne povrede kože kapaka i orbikulamog mišića treba zatvarati direktno. Poslije debridementa, zaustavljanja krvarenja i odstranjenja stranih tijela, primarna hirurška obrada je slična kao na bilo kojem drugom mjestu tijela osim što se mora misliti na zatvaranje po slojevima i potrebu korištenja finijeg materijala za šivanje.

Ako se radi o posjekotini pune strukture kapka sa zahvatanjem tarzusa, tada se najprije rekonstruira tarzus budući da on daje čvrstoću i oblik palpebre kao i potporu za dalju rekonstrukciju.

Ukoliko se radi o povredama vanjskog ili unutarnjeg kantusa, to znatno komplicira stvar. Kod povrede unutarnjeg kantusa treba misliti na oštećenje suznih puteva, a kod vanjskog kantusa treba vanjski ligament vezati na orbitalni tuberkulum da bi se dobila priljubljenost kapka na bulbus.

Traumatske oštećenje kapaka (opsežno ili manje) treba odmah hirurški obrađivati (ali bez nepotrebne žurbe) osim kada je okolno tkivo akutno upaljeno, edematozno ili vidljivo ekhimotično. U takvim slučajevima se savjetuje radi dobijanja na vremenu, primjena lokalnih hladnih obloga (led) i antibiotika, čime ćemo omogućiti čekanje pogodnijeg vremena za operativni zahvat.

3. TRAUMATSKI GUBITAK KAPKA

Rijetko kod većih povreda može doći do potpunog gubitka jednog ili oba očna kapka. U takvim slučajevima primarnu pažnju treba pokloniti zaštiti očne jabučice. Isto se postiže obilnom primjenom masti i plastičnog filma preko oka, ili dugotrajnije navlačenjem nabora konjuktive s gornje i donje strane tako da se kornea ustvari prekrije duplikaturom konjuktive. Iza toga pristupa se plastičnoj rekonstrukciji kapka, često uz korištenje klizajućih režnjeva. Antibiotici i antitetanična zaštita su obavezni.

4. TRAUMATSKA PTOZA

Nakon tupe povrede može nastati ptoza gornjeg kapka. Uzrok može biti otok palpebre, koji se povlači za kratko vrijeme, a sa njim i ptoza. Međutim, ptoza može biti rezultat prekida levatora palpebre, u kom slučaju je potrebno hirurški intervenirati.

Nakon tupog udarca može nastati i ptoza gornjeg kapka koja traje duže vremena, a bez vidljivog oštećenja trećeg moždanog nerva, bez vidljive avulzije levatora palpebre i bez promjena na oku. Vjerovatno je tome razlog hematom mišića. Jednom kada se liječnik uvjeri da nema kliničkog dokaza mehaničkog prekida levatora palpebre, njegov jedini zadatak je da pričeka neko vrijeme prije hirurške obrade. Spontana korekcija traumatske ptoze može zahtijevati godinu i duže. Zato, operacije ptoze treba primjenjivati mjesecima poslije tupe povrede, u kome vremenu izbor restauracije ovisi o promjenama na tkivu i stupnju funkcije levatora, ako uopće ona postoji.

5. UJEDI ŽIVOTINJA I LJUDI

Ujedi pasa i drugih životinja, pa i ljudi treba da see ostave da zacijeljuju sekundarnim načinom

148

poslije debridementa i opsežnog ispiranja rane. Samo kod velikih defekata kože treba koristiti primarne kožne transplantate dok je radi umanjivanja deformiteta kapaka korisna tarzorafija ukoliko je sam bulbus povrijeđen. Potrebna je antibiotska zaštita, a obavezna je profilaksa od rabiesa.

POVREDE SUZNOG APARATALaceracije suznih kanalikula u regiji nazalnog kantusa predstavljaju poseban problem. Često se

ovakve laceracije kanalikularnog sistema i suzne vrećice ne prepoznaju u prvom momentu pa se zbog toga i ne obrade. Zbog toga se preporučava korištenje uvećanja kod pregleda i hirurške obrade. Neki hirurzi restauriraju i gornji i donji kanalikul, a neki smatraju da je dovoljna restauracija samo donjeg s tim što se gornji svjesno žrtvuje.

Laceracija može zahvatiti suznu vrećicu, u kojim slučajevima može biti potrebna dakriocistostomija koju ne treba napraviti odmah u toku primarne hirurške obrade.

22.2. POVREDE ORBITEOpisane su u poglavlju o orbiti.

22.3. POVRŠINSKE POVREDE PREDNJEG SEGMENTA OKAOve povrede su razmjerno česte i predstavljaju najčešći uzrok oštećenja vida. Među njima na prvo

mjesto dolaze mehaničke povrede, zatim opekotine te povrede električnom strujom. Najčešće su površinske povrede, a samo 5% čine perforativne povrede koje zahvataju dublje strukture. Uz detaljnu anamnezu, treba ispitati oštrinu vida, izvršiti biomikroskopsko i oftalmološke ispitivanje, zatim po potrebi rentgenske pretrage (snimke orbite u dva smjera, eventualno na strano tijelo, te CT orbite), kao i ehografiju orbite i bulbusa.

MEHANIČKE POVREDETupa povreda oka može izazvati čitavu paletu oštećenja intraokularnih tkiva i struktura. Ona nastaje

zbog djelovanja iznenadnog udarca tupog predmeta i razlikuje se od povrede nastale oštrim predmetom. Teške tupe povrede mogu dovesti do ruptura tkiva.

1. POVREDE KONJUNKTIVE I KORNEJE

Kontuzije konjunktive mogu izazvati više ili manje izražene edem (chemosis) i subkonjunktivalno krvarenje (hyposphagma). Međutim, ove pojave ne dovode do dugotrajnih oftalmoloških problema i treba očekivati njihovo nestajanje. Zbog potrebe kompletnog oftalmološkog pregleda i mogućnosti istovremenih oštećenja dubljih dijelova oka, potrebno je bolesnika uputiti na pregled oftalmologu.

Laceracije konjunktive zahtijevaju veće intervencije. Ako je lacerirano samo malo područje konjunktive, indicirani su antibiotici u lokalnoj primjeni. Visokoregenerativni epitel će prerasti preko rane unutar par dana. Međutim, ukoliko je konjunktiva jače i više rupturirana, potrebno je uz antibiotike i šivanje. Zbog mogućnosti skrivenih dubljih oštećenja potreban je pregled oftalmologa.

Krvarenje pod konjunktivom (hyposphagma) je jedno od najčešćih stanja zbog kojih se dolazi liječniku. Može biti posljedica povrede pri čemu se uvijek moramo uvjeriti da nema oštećenja dubljih struktura oka. Zbog toga ih se u lokalnoj anesteziji treba revidirati sa procjepnim svjetlom na biomikroskopu ili napraviti peritomiju pod operacionim mikroskopom radi boljeg pregleda ozlijeđenog mjesta jer može prekriti laceraciju ili perforaciju bulbusa i destrukciju drugih unutarnjih dijelova oka. Ova pojava ne zahtijeva nikakvo liječenje osim što je potrebno osigurati se da nema dubljih oštećenja bulbusa. Zato je potreban pregled oftalmologa.

2. STRANA TIJELA KONJUNKTIVE L KORNEJE

Strana tijela konjunktive (corpora aliena conjunctivae) su obično jednostrana, ali se mogu javiti i na oba oka. Bolesnik navodi da mu je nešto upalo u oko (na vjetru, pri ekploziji i dr.). Oko je podraženo, crveno, sa blefarospazmom, fotofobijom i epiforom. Kod pregleda najčešće ih vidimo na konjunktivi donje palpebre ili tarzusa gornjeg kapka i forniksa. Zbog toga je pri pregledu obavezno

149

evertirati gornji kapak, katkada i pomoću ekartera da bi se vidjelo i našlo strano tijelo zabodeno u konjunktivu.

Strana tijela korneje (corpora aliena corneae) izazivaju iste smetnje kao i na konjuktivi ali su ona obično jače izražena. Kod pregleda strano tijelo se vidi zabijene u kornei.

Liječenje treba pokušati liječnik opće medicine ispiranjem tekućinom ili mehaničkim odstranjenjem pomoću vlažnog komadića vate. Ako je strano tijelo jače zabodeno u konjunktivi ili kornei, isto ekstrahira oftalmolog nakon lokalnog ukapavanja anestetika pomoću sterilne igle (koplja) za vađenje stranih tijela ili običnom injekcionom iglom.

U slučaju sideroze, primjenjuje se abrazija s rotirajućim borerom. Ako se sumnja na strano tijelo, ali se isto ne vidi, potrebno je da liječnik opće prakse oko dobro ispere, ordinira antibiotsku mast i zavoj, te naruči bolesnika sutra na kontrolni pregled , dakle, primijeni isti postupak kao da smo izvadili strano tijelo. Nakon ekstrakcije stranog tijela korneje obavezno treba bolesnika naručiti sutradan na kontrolni pregled zbog mogućnosti razvoja upale u dubljim dijelovima oka (keratitis, iridocyclitis).

3. EROZIJE KORNEJE

Traumatska erozija korneje (erosio corneae traumaticum) je jedno od najčešćih stanja zbog kojih nam se obraća bolesnik. Povreda može biti izazvana prstenom, noktom, rubom papira, češljem, kontaktnom lećom koja se nosi predugo ili je loše fitovana i dr.

Kliničkom slikom dominira osjećaj stranog tijela sve do bola, praćenim belfarospazmom, fotofobijom i epiforom uz podraženost oka. Defekt epitela se najbolje vidi pomoću fluoresceinskog testa jer se intenzivno boji zeleno.

Liječenje erozije korneje se sastoji u ispiranju oka, ordiniranju antibiotske masti i zavoja i spada u domen liječnika praktičara. Uvijek treba evertirati gornji kapak da nam se ne potkrade strano tijelo na tarzalnoj konjunktivi.

Osobe koje koriste kontaktne leće mogu imati erozije epitela korneje. Takvi bolesnici predisponiraju bakterijalnim i gljivičnim infekcijama korneje. Kod predugog nošenja obično tvrdih leća može se pojaviti sindrom predugog nošenja kontaktnih leća kada se bolesnik u toku noći budi sa smetnjama kao kod erozije korneje. U liječenju treba prestati nositi leće, a primijeniti terapiju kao kod erozije korneje.

4. POVREDE IRISA

Većina kontuzionih povreda po irisu nastaje zbog iznenadnog udarca korneje, koji usmjerava sile vala očne vodice prema irisu. Tako mogu nastati spastička mioza ili traumatska midrijaza, rupture i defekti sfinktera, promjene pigmentacije i disperzija pigmenta na okolne strukture u vidu prašine, rupe, zatim defekti tkiva irisa, krvarenja i dr. Lagana upala irisa i cilijarnog tijela prati skoro svaku povredu oka. Liječenje spada u domen oftalmologa i ovisu o vrsti povrede.

5. HYPHAEMA

Termin hifema se odnosi na postojanje krvi u prednjoj očnoj sobici. U većini slučajeva, ona prati traumatski iritis, obično je mala i nestaje za nekoliko sati ili dana. Međutim, veće i jače kontuzije oka mogu izazvati hematome u prednjoj očnoj sobici, koji zajedno s ireverzibilnim oštećenjem prednjih dijelova oka mogu imati teške posljedice.

Jednostavna primarna hifema ima ograničene efekte. Resorpcija krvi obično unutar 5-6 dana kod 70% svih slučajeva hifeme. Sekundarna hifema se često javlja između 2 i 6 dana nakon prvobitne povrede i daleko je ozbiljnije naravi.

Liječenje hifeme će ovisiti o količini krvi u prednjoj očnoj sobici, od intraokularnog tlaka te prozirnosti korneje. Bolesnike treba u pravilu hospitalizirati uz svakodnevne preglede i kontrolu aplanacione tonometrije. Sve dotle dok se ne pojave komplikacije, liječenje hifeme treba svesti na izbjegavanje fizičkog napora, mirovanje, držanje glave u povišenom položaju i nošenje zavoja.

Kada se pojave komplikacije primjenjuju se miotici (duža hifema od 6 dana) ili midrijatici (iritis),

150

hemostiptici, antifibrinolitici, punkcija prednje komore, antiglaukomatozni lijekovi i dr. Ono što liječnik praktičar treba da napravi je da stavi zavoj i da bolesnika uputi oftalmologu.

6. POVREDE LEĆE

Razne vrste povreda oka mogu izazvati promjene kako u samoj leći - pojava traumatske katarakte na njenom suspenzornom aparatu i njenom položaju. - promjena u položaju leće u vidu

njene dislokacije (luksacija ili subluksacija).6.1. Cataracta traumaticaVeoma često nakon povreda oka, vidna oštrina će ovisiti upravo o stanju u leći i razvijenosti

katarakte. Traumatske katarakte mogu nastati ne samo nakon kontuzije oka, nego i nakon perforacije bulbusa, zatim nakon hemijskog djelovanja intraokularnih stranih tijela i nakon zračenja ili djelovanja električne struje.

Ono što karakterizira traumatsku kataraktu je da je ona obično monokularna pojava, sa više ili manje oštećenim vidom te normalnom funkcijom drugog, nepovrijeđenog oka. Primijećeno je da različiti oblici traumatskih zamućenja leće s porastom životne dobi ubrzavaju razvoj presenilne ili senilne katarakte.

Katarakte, koje nastaju nakon kontuzije, lokalizirane su u samoj kapsuli, neposredno subkapsulamo ili u korteksu. Međutim, katarakta nije najteža komplikacija na leći koja se javlja kod kontuzionih povreda.

Neprepoznato zamućenje leće izazvano kontuzijom može postati progresivno i dovesti do akutnog fakolitičkog glaukoma. Kada povreda izazove rupturu lećne kapsule, stvaraju se uvjeti za razvoj jednog anafilaktičkog endoftalmitisa. Po pravilu, endoftalmitis se pojavljuje nekoliko nedjelja poslije povrede zajedno s intraokularnom iritacijom i hipotonijom bulbusa.

Liječenje traumatske katarakte je samo operativno i spada u domen liječenja oftalmologa. Ono ovisi o stupnju oštećenja vidne funkcije i mogućnosti pojave komplikacija kao i daljnje progresije razvoja katarakte. Također, kao indikacija za operaciju dolaze u obzir kozmetski razlozi.

6.2. Povrede suspenzornog aparataUkoliko se povrijedi suspenzomi aparat leće može doći do potpune ili nepotpune dislokacije lensa

pa govorimo o luksaciji ili subluksaciji leće. Potpuna luksacija leće može biti prema naprijed u prednju očnu sobicu, prema straga u staklasto tijelo ili pod konjunktivu. Na mjestu gdje je leća (sub)luksirana, prednja očna sobica je dublja, iris podrhtava (iridodoneza), a fundus se vidi sa +10,0 dioptrija. Kod subluksacije leće može se vidjeti u pupilarnoj regiji ekvator lensa (fenomen zalazećeg sunca), a bolesnik može imati osjećaj monokularne diplopije.

Kada se radi o potpunoj luksaciji sa lećom u prednjoj očnoj sobici, staklastom tijelu ili (s rupturom bulbusa) pod konjunktivom, lako može doći do razvoja uveitisa i sekundarnog porasta intraokularnog tlaka. Tada ne treba odgađati hiruršku intervenciju odstranjivanja leće.

7. GLAUCOMA TRAUMATICUM

Kontuzione povrede koje izazivaju krvarenje u prednju očnu sobicu mogu izazvati ozbiljan sekundarni glaukom sa teškim dugotrajnim posljedicama. Povišenje intraokularnog tlaka nastaje bilo što istaložena krv opstruira komorni ugao, bilo da je trabekularna mreža oštećena samom povredom ili zbog fibrinskog čepa i pupilarnog bloka.

Traumatski glaukom nastaje u 10% - 15% povreda očiju i to odmah nakon povrede pod slikom akutnog glaukoma ili nakon više mjeseci ili godina kao hronični kongestivni glaukom zbog goniosinehija ili kao monokularni simpleks glaukom zbog recesije ugla.

Liječenje spada u domen oftalmologa i treba ga usmjeriti na spriječavanje ponovnog krvarenja i normaliziranje povišenog intraokularnog tlaka, na otklanjanje smetnji kod bolesnika i prevenciju oštećenja vidnog živca i taloženja krvi u korneu.

151

COMBUSTIO OCULIOpekotine oka mogu nastati hemijskim, termičkim ili radijacijskim (UV, IR i jonizirajuće zrake)

djelovanjem.

1. HEMIJSKE OPEKOTINE (CAUSOMAE OCULI)

Opekotine oka izazvane kiselinama i lužinama spadaju u najurgentnija stanja u oftalmologiji. U oftalmologiji nemamo afekcije gdje je prognoza toliko nesigurna i rezervirana, a liječenje raznoliko, onda je jasno što problem ovih povreda oka postaje sve ozbiljniji i značajniji.

Neobično je važno naglasiti da klinička slika ovakve povrede oka često nije u skladu sa stvarnim stupnjem njene težine. Pa naizgled laka povreda ima teške posljedice i obratno!!!

Više je faktora koji utiču na težinu, prirodu i prognozu ovakve povrede. Međutim, najvažniji među njima su fizikalne i hemijske osobine korodirajućeg sredstva, njegova koncentracija, količina, trajanje kontakta s njim te brzina samopomoći i ostalog liječenja.

Fizikalne osobine nocivne supstancije imaju veliku važnost, jer na kornei i konunktivi djeluju samo ako su topive i ako posjeduju sposobnost penetriranja u dubinu. Dok korneokonjunktivalna membrana nije oštećena neće postojati niti strukturalno oštećenje.

Baze su hidrosolubilne supstancije, ali u dodiru sa suzama procesom saponifikacije postaju liposolubilne kao takve će lako uništiti epitel granične korneokonjunktivalne membrane i bez teškoća prožeti veoma hidrofilni parenhim korneje. Terminalni efekat ovog procesa je kolikvaciona nekroza zbog denaturacije bjelančevina, što praktično znači smrt stanice.

Kiseline dovode do površne koagulacione nekroze, pri čemu se stvaraju netopivi kiseli proteinati koji onemogućavaju kiselini da djeluje u dubinu.

Medu uzročnicima hemijskih povreda najčešći su kreč, amonijak, sumporna kiselina iz akumulatora i bojni otrovi.

Najprihvatljivija podjela hemijskih povreda je ona koja razlikuje blage, umjerene i teške (korozivne) oblike ovih povreda organa vida.Blage kauzome

bazama i kiselinama

imaju slične kliničke simptome: konjunktivalna hiperemija, različiti stupnjevi hemoze konjunktive, tačkaste ili nešto veće erozije epitela korneje.

Umjerene kauzome

obično udružene s periokularnim kožnim opekotinama i pokazuju hemozu i bljedilo perilimbarnih konjunktivalnih i episakleralnih krvnih sudova , defekt epitela katkada i cijele korneje i edem strome.

Teške kauzome mogu se pojaviti zajedno sa opekotinama II. i III. stepena okolne kože. Uz limbus se ne vide krvni sudovi, prisutna je reakcija u prednjoj očnoj sobici zbog popratnog iridociklitisa uz redovno povišenje intraokularnog tlaka. Epitel korneje i konjunktive veoma brzo postaje zamućen i bijel tako da kornea izgleda kao skuhano riblje oko.

Liječenje kauzoma spada u domen rada i liječnika opće medicine i oftalmologa. Idealni način liječenja kod hemijskih povreda bi se sastojao u potpunoj i brzoj neutralizaciji korozivnog sredstva, što je u praksi rijetko moguće, praktički nemogućno, jer bi antidot morao imati mogućnost da djeluje prije nego što je došlo do oštećenja. To znači da bi korozivnu supstanciju trebalo odmah po incidentu neutralizirati prije nego što izazove oštećenje oka, što je, jasno, praktički neizvedivo.

Zbog toga je uloga liječnika opće medicine kome se povrijeđeni bolesnik prvo javlja od neprocjenjive važnosti, jer, možda, najvažnije što se uradi je upravo u to vrijeme prvog pregleda povrijeđenog. Odmah po dolasku bolesnika moraju se, ukoliko postoje, krute supstancije i nekrotičke plaže na konjunktivi mehanički odstraniti, (navlaženim tupferom ili vatom, eventualno instrumentom). Postupak olakšati primjenom lokalnog anestetika. Nakon toga se, zavisno o vrsti

152

kaustika, vrši izdašno ispiranje neutralizirajućim sredstvom (2% EDTA, 2% otopina ac. borici, pufer) iz šprice pod pritiskom ili ako se istih nema, fiziološkom otopinom ili običnom vodom. Bolesnika se kao veoma urgentan slučaj šalje oftalmologu uz otvoreno oko, bez primjene masti ili zavoja (!).

Kod dolaska oftalmologu, on ponavlja i neutralizaciju i izdašno ispiranje te instrumentalno odstranjuje supstancije, evertira ekarterom gornji kapak i pregleda gornji forniks jer se često upravo u njemu zadrži kreč, priključi na trajno ispiranje sistemom kap po kap. U tu svrhu služimo se plastičnim sistemom za infuziju, koji se fiksira na čelo ljepljivom trakom tako da otvor na kraju sistema stoji upravo 1-2 cm iznad blefarostatom otvorenog oka. U bocu od 500 cc fiziološke otopine doda se antibiotik, Heparin i Ascorbit. Lokalno se zbog popratnog iridociklitisa ordinira Atropin 1%, a od opće terapije daju se antibiotika i vitamin A. Mogu se ordinirati subkonjunktivalne injekcije vazokonstriktora ili kasnije vazodilatatora, ili pak Ascorbita. U istu svrhu se koristi i vlastita krv ili serum.

Nakon što je trajno ispiranje sistemom kap po kap završeno, nastavljamo sa čestim ukapavanjem lijekova svakih 15 minuta tokom prvog dana, da bismo zatim prešli na kapanje svakih 30 minuta kroz naredna 2 dana. U tu svrhu služimo se otopinom Gentamycina, Ascorbita, Heparina i nešto kasnije Benisola. Za čitavo to vrijeme oko ostaje otvoreno, bez zavoja.

Za sniženje intraokularnog tlaka koristimo se inhibitorima karboanhidraze per os i lokalno betablokerima.

Kod najtežih slučajeva ovih povreda treba napraviti operativne zahvate kao što su conjunctivectomia i conjunctivotomia po Polyaku. Ovi operativni zahvati imaju djelovanje u smislu uklanjanja i eliminacije deponiranog toksičnog agensa i materija, smanjenja hemoze i na taj način poboljšanja cirkulacije u konjunktivi uz vazodilatatorno djelovanje. Kod konjunktivektomije uz sve nabrojano, odstranjuju se nekrotični, ishemički, mrtvi dijelovi tkiva konjunktive.

Čim dođe do epitelizacije korneje i konjunktive, treba primijeniti kortizonske preparate zbog anticikatricijalnog, ali i antiinflamatornog i entieksudativnog djelovanja. Prvo se primjenjuju u vidu kapi, a zatim u vidu subkonjunktivalnih injekcija.

Lijekove u vidu masti i zatvaranje oka zavojem u početku ne treba primjenjivati jer se smatra da bi se ovim postupcima pospješila reakcija nocivne susptancije, a time i proces, prema dubini tkiva oka. To se, pak, vrši tek nakon nekoliko dana, kada je neutralizacija korozivne supstancije praktički već postignuta.

2. TERMIČKE OPEKOTINE

Nastaju najčešće djelovanjem otvorenog plamena, vruće tekućine, užarenih ili otopljenih metala, pri eksploziji i dr.

Brzo refleksno zatvaranje kapaka, Bellov fenomen pomicanja bulbusa prema gore i refleksno okretanje glave da bi se zaštitile oči, ograničavaju obično opekotine od otvorenog plamena na kožu kapaka i donji dio konjunktive bulbusa.

Klinička slika ovakve kombustije je karakterizirana jakim bolom i velikim subjektivnim simptomima, blefarospazmom, fotofobijom i epifoprom, opekotinama raznog stupnja po koži kapaka i lica, crvenilom, edemom i stvaranjem mjehurića te kasnije blijedom konjunktivom i sivobijelom korneom. Može se razviti iridociklitis s hipopionom i sekundarni glaukom.

Liječenje je usmjereno na smanjenje bolova i nelagode te sprečavanje infekcije. Koristi se antibiotska mast i zavoj. Od neobične je važnosti koristiti vlažne zavoje. Sa steroidima treba biti oprezan i koristiti ih protiv stvaranja simblefarona.

3. RADIJACIJASKE OPEKOTINE

Ove vrste opekotina mogu nastati djelovanjem UV i IR zraka te jonizirajućim zračenjem.Ultravioletne zrake mogu oštetiti oči pri dužem boravku na suncu, na visini u planinama (ophthalmia nivea), kvarcanju (ophthalmia photoelectrica) ili kod zablještavanja električnim lukom pri zavarivanju (ophthalmia electrica).

153

Klinička slika ovakvih oftalmija je veoma slična. Obično nakon vremenskog intervala od 6 do 10h pojavljuju se jake subjektivne tegobe s blefarospazmom, fotofobijom, epiforom. Oči su crvene, s osjećajem stranog tijela i bolovima, s tendencijom stalnog pogoršanja simptoma. Na kornei nalazimo tačkaste defekte epitela.

Liječenje spada u domen rada liječnika opće medicine i sastoji se u davanju antibiotskih kapi i masti, sredstava za epitelizaciju (oleum A vit.) te zatvaranjem oka kako bi se ubrzala epitelizacija. Preporuča se boravak u zamračenoj prostoriji uz, po potrebi, upotrebu analgetika. U toku 24 do 48 sahata dolazi do epitelizacije korneje i nestanka simptoma.

OPEKOTINE IR ZRAČENJEM mogu izazvati oštećenja na retini, zatim u makuli kod promatranja pomračenja sunca nezaštićenim očima (maculopathia ecliptios) ili kod primjene svjetlosne fotokoagulacije u terapijske svrhe (xenon photocoagulatio).

JONIZIRAJUĆE OPEKOTINE nastaju nakon jonizirajućeg djelovanja u terapijske svrhe ili kao profesionalna bolest radiologa i osoblja koje rukuje uređajima ove vrste. Manifestira se crvenilom kože kapaka ili hiperkeratozom sa sklonošću prema karcinomu te najčešće kataraktom (cataracta actynica).

ELEKTRICITETtakođer, može dovesti do katarakte (cataracta electrica) u početku u vidu prstena iza prednje

kapsule i karakterističnih vakuola, a kasnije i poptunog zamućenja lensa. U težim slučajevima dolazi do atrofije živca. U liječenju treba davati cikloplegika i kortikosteroide zbog popratnog akutnog iridociklitisa, a kod razvijene katarakte dolazi u obzir ekstrakcija leće.

Danas se sve češće sreću i očne povrede dobijene u industrijskim laserskim nesrećama.Kako je liječenje radijacijskih opekotina uglavnom bez uspjeha zbog opekotina retine ili leće, od važnosti je njihova profilaksa.

Ultravioletne opekotine se mogu spriječiti primjenom naočala s krunskim staklima ili običnim prozorskim staklom budući da oni apsorbiraju ove zrake. Izbjegavanje opekotina koje izazivaju kratke infracrvene zrake je postignuto mehanizacijom velikih peći u talionicama. Olovni zasloni absorbiraju mnogo opasnih (rentgenskog, gama i neutronskog) zračenja. Prevencija Sunčanih oštećenja na oku nije nikada izvršena pomoću jednostavnog držanja osjenjenog stakla ili neosvijetljenog fotografskog filma ispred očiju. Samo vidljive svjetlosne zrake, a ne infracrvene, su stoga umanjene. Potrebno je zdravstveno prosvjećivanje u vrijeme kada se očekuje pomračenje Sunca da bi se spriječila tragična pojava sljepoće zbog djelovanja Sunčanih zraka u makuli.

22.4. PERFORATIVNE POVREDETraumatsko prekidanje kontinuiteta vanjske očne ovojnice predstavljaju perforativne

povrede. One mogu zahvatiti korneu ili scleru, ili obje odjednom i mogu biti posljedica povrede nanijete oštrim predmetom ili tupom traumom - kad dolazi do rupture bulbusa obično na mjestu gdje je on najslabiji a to

je korneoksleralni limbus. Ozbiljnost ovakvih povreda ovisi o njenoj dužini, dubini, mjesta s obzirom na vizuelni aksis,

protezanja prema natrag ka scleri, prolapsa i uklještenja intraokularnih tkiva, postojanjem intrabulbarnog stranog tijela, kao i kontaminacije stranim tijelom i infektivnim materijalom.

Kod perforacije korneje bolesnik se žali na bolove, fotofobiju i epiforu, te više ili manje oštećen vid. Oko je podraženo, prednja očna sobica je plitka ili je nema, zjenica je u obliku suze povučena prema mjestu perforacije, može postojati prolaps intraokularnog sadržaja (iris, staklovina, lećne mase), zamućenje leće, hipotonija i dr.

Seidlovim testom vidimo strujanje očne vodice i ispiranje fluoresceina na mjestu perforacije. Ako se ne vidi strujanje, vjerovamo nema perforacije iako je moglo doći do spontanog zatvaranja laceracije.

Pomoću RTG i CT i UZ otkrivamo eventualno strano tijelo i unutrašnja oštećenja oka kao što su hemoftalmus, luksacija leće, ablacija retine i dr.

Kod ovakvih bolesnika treba biti veoma oprezan zbog mogućnosti okultne (skrivene) perforativne

154

povrede sklere koja može biti prekrivena krvavom ili edematoznom konjunktivom i Tenonovom fascijom. Postoji vanjsko krvarenje iz povrijeđene sklere i uveje kao i nesrazmjer između subkonjunktivalnog krvarenja i hemoze u odnosu na povredu. Prednja očna sobica može biti dublja.

Kod ovih povreda može doći do povreda retine koje mogu biti prekrivene kataraktom ili krvarenjem u staklovini, a može nakon povrede doći i do porasta intraokularnog tlaka.

Bez obzira koliko je ozbiljna perforativna promjena, treba skoro uvijek pokušati s primarnom hirurškom obradom. Samo onda kada smo apsolutno sigurni da je bulbus u potpunosti uništen i kada nema nikakve nade za reparaciju vida i bulbusa, može se učiniti primarna enukleacija povrijeđenog oka da bismo smanjili mogućnost pojave simpatičke oftalmije i ponovo kasnije izlagali bolesnika novom operativnom zahvatu i strahu.

Moguće posljedice nezatvorene skleralne perforacije su progresivni gubitak staklovine i retinalna hernijacija, ablacija retine, bujanje vezivnog tkiva, infekcija, stvaranje stafiloma, trajno krvarenje i produženi period cijeljenja.

Sve perforacije treba operativno zatvoriti.Konjunktiva se šije sa pojedinačnim ili produženim šavom 6-0, 7-0 i 8-0. Manje laceracije konjunktive ne treba niti siti.Kornea se šije pojedinačnim šavovima 10-0 od najlona 1-2 mm od ruba rane. Ako postoji već značajan edem, potrebno je šavove stavljati

na 2.5 mm od ruba rane. Dubina većine sutura treba biti 2/3 do 3/4 debljine korneje.Rane na skleri se zatvaraju šavovima 8-0 od najlona ili svile također na atrau-matskoj igli. I kod rana na kornei i na skleri izvrši se ako je

moguće repozicija, a ako ona nije moguća (starija rana, oštećeno, kontaminirano tkivo) ekscizija prolabiranih dijelova. Ako je rana dovoljno daleko od limba, i kada je došlo do gubitka staklovine, može se primijeniti plomba staklovine u vrijeme primarne obrade sa ili bez skleralne dijatermije ili kriopeksije. Time se prevenira ruptura i trakcija staklovine te posljedična ablacija retine.

Radi zaštite od infekcije i prevencije endoftalmitisa daju se dva antibiotika (Gentamycin i Penicillin). Preoperativno i postoperativno, lokalni antibiotici se primjenjuju više puta na dan u vidu kapi ili subkonjunktivalnih injekcija. U istom smislu daju se i lokalni steroidi. Puni antiglaukomski režim (lokalni betablokeri, pilokarpin, ili sistemski inhibitori karboanhidraze i peroralno glicerin) se primjenjuju od početka pojedinačno ili u odgovarajućoj kombinaciji a radi održavanja normalnog intraokularnog tlaka i polako se lijekovi smanjuju kako se stanje popravlja i to prvo sistemski, a zatim i lokalni. Za širenje zjenice, održavajući njenu pokretljivost te sprečavanje stvaranja sinehija koriste se kratkodjelujući midrijatici.

Prognoza ovih povreda je uvijek ozbiljna s mogućnosti definitivnog funkcionalnog i anatomskog gubitka oka pa čak i nepovrijeđenog, zdravog oka zbog simpatičke oftalmije.

22.5. POVREDE STRAŽNJEG SEGMENTA OKA

POVREDE STAKLOVINENajopasnije su povrede bulbusa one kod kojih je zahvaćena leća, cilijamo tijelo i staklovina.

Samo prije nekoliko godina klasična znanost je savjetovala enukleaciju očiju sa slabom projekcijom svjetla nakon perforativnih povreda kod kojih je postojalo oštećenje leće i staklovine. Poboljšanje instrumenata i hirurških tehnika, posebno vitrektomije, osigurale su nove mogućnosti u liječenju teško povrijeđenih očiju bilo kod tupih, bilo kod perforativnih povreda koje zahvataju strukture stražnjeg segmenta ili pak povreda sa zaostalim stranim tijelom.

Tupa povreda može izazvati mnogobrojne promjene u staklastom tijelu kao što su prolaps staklovine u prednju očnu sobicu, krvarenja u staklovinu (haemophthalmus), ablaciju staklovine i dr. Kao teška komplikacija nastaje fibroza i trakcija staklovine koje se danas liječe vitrektomijom kroz pars plana.

POVREDE HORIORETINEIznenadna kompresija i rastezanje bulbusa nakon tupe povrede može izazvati rupture u relativno

rigidnoj horioidei i retini.Umjerena povreda može izazvati COMMOTIO RETINAE (BERLIN) kod koga na retini i to na periferiji,

155

stražnjem polu i oko papile nalazimo Berlinov edem u vidu mrljaste ili oblačasto promijenjene, mliječnobijele retine.

Dalje na retini se mogu pojaviti krvarenja koja mogu biti Preretinalna krvarenja leće između retine i staklovine, svijetlo su crvene boje, izgledom

oblika čamca sa ravnim nivoom i mogu se resorbirati za nekoliko nedjelja ili mjeseci. Intraretinalna krvarenja su također žarko crvena, ali imaju izgled tačkica i mrljica unutar

retine. Subretinalne hemoragije su tamnocrvene ili ljubičaste boje i preko njih se mogu primijetiti

kako idu retinalne krvne žile.

RUPTURE RETINE , od kojih neke mogu dovesti do ablacije retine, mogu se pojaviti kao neposredna ili kao kasna komplikacija tupe povrede. Mogu imati izgled potkovice, ali i u vidu dijalize retine uz oru seratu.

Horioidalna ruptura se može pojaviti u početku kao retinalna ili vitrealna hemoragija, sa osjetno smanjenim vidom. Kako je pokrivena hemoragijom, ruptura horioideje se ne vidi. Kako se hemoragija povlači, pojavljuje se žutobijeli lučni ožiljak, u vidu pruge, koncentrično postavljen u odnosu na papilu vidnog živca.

Konkusivna, nepenetrantna povreda izazvana projektilom u orbitu koja je karakterizirana rupturiranjem horioideje i retine s krvarenjem u staklovini i intaktnom sklerom nazvana je CHORIORETINITIS SCLOPETARIA .

Kod kompresije toraksa kod npr. kraš sindroma nastaje PURTSCHEROVA RETINOPATIJA sa obostranim lezijama u vidu krvarenja i eksudacije u retini.

Kod tupe povrede može nastati i ablatio chorioideae, a kod fraktura dugih kostiju masni embolusi retinalnih arterija.

Jedna od čestih komplikacija kontuzionih ili perforativnih povreda je ABLATIO RETINAE . Češće se javlja kod muškaraca i u mlađoj životnoj dobi jer je i trauma u takvoj populaciji češća. Razvija se podmuklo i asimptomatski, vrlo polagano i dugotrajno tako da se često odmah niti ne dijagnosticira.

Nadalje kod traume može biti oštećena i makula čime je odmah ugrožen centralni vid.

Liječenje svih ovih povreda spada u domen liječenja oftalmologa. Važno je da liječnik opće medicine zna za njih i da pravovremeno na njih posumnja i pošalje pacijenta oftalmologu.

POVREDE VIDNOG ŽIVCASvakom pacijentu s povredom glave, gubitka svijesti ili sumnje na intrakranijalno krvarenje treba uz

ostalo pregledati i papilu vidnog živca. Uz ispitivanje pupilarnih reakcija, posebno je to važno kod povreda glave budući da kod toga može biti povrijeđen vidni živac i to iza bulbusa kada se ne vide oftalmoskopske promjene. Prisustvo poremećaja reakcija zjenice može biti jedini vidljivi znak oštećenja vidnog puta jer se bljedilo i atrofija papile vidnog živca ne pojavljuje prije druge ili treće nedjelje od povređivanja.

Treba kod ovih povreda uvijek ispitati i vidno polje koje će nas uputiti na mjesto lezije vidnog živca. Povrede vidnog živca su često posljedica fraktura okolnih kostiju.

Liječenje je kombinirano oftalmološke i neurohirurško.

22.6. POVREDE MIŠICAPovrede motiliteta bulbusa i nastanak djelimičnog ili potpunog paralitičkog strabizma mogu

nastati nakon tupih ali i oštrih povreda, i dosta su česta pojava. Obično se ne radi o avulziji očnog mišića, nego o penetrantnoj povredi, koja može presjeći mišić ili oštetiti njegov živac ili pak oboje i na taj način im smanjiti ili oduzeti funkciju. Treba paziti da krvarenje i otok koji se javljaju kod

156

povrede orbite mogu maskirati oštećenje ekstraokularnih mišića. Njihova funkcija može biti značajno ograničena samim otokom orbite.

Kod blow-out frakture dna orbite može doći do uklještenja mišića i okolnog tkiva, zbog čega nastaje ograničenost kretnji oka i pojava dvoslika. Pozitivan test dukcije nam govori da se radi o uklještenju mišića.

Liječenje povreda mišića spada u domen rada oftalmologa.

22.7. RATNE POVREDE OKAUpotreba novog, modernog oružja doprinosi stalnom porastu ovih povreda koje postaju teže i

kompliciranije. One se javljaju u toku historije otkako postoje i ratovi, ali podatke imamo tek od polovine 19. stoljeća kada je njihova učestalost bila oko 1% svih povreda. U toku dva svjetska rata postaju češće i kreću se oko 2% da bi se u toku izraelsko-arapskih ratova popeli na 6-7%. Danas se smatra da povrede oka i njegovih adneksa predstavljaju čak do 13% svih ratnih povreda, bilo da se javljaju samostalno bilo zajedno sa drugim povredama.

Ove povrede nastaju djelovanjem eksplozivnih sredstava i njihovih krhotina, te zasipanjem zemljom, kamenjem, ciglama, i sličnim materijalom, zatim projektilima iz vatrenog oružja, tlakom zraka, termičkim i hemijskim djelovanjem te uz to zablještavanjem i zračenjem kod eksplozija atomske bombe.

U svim ovim slučajevima na oku i njegovim adneksima može doći do najrazličitijih oštećenja kao što su teške kontuzije, perforativne povrede te razmrskavanja i potpunog uništenja očnih jabučica.

Ove povrede su slične onima koje nastaju u mirnodopskim uvjetima pa im je mehanizam nastanka isti ili sličan, a liječenje podjednako, s tim što su oštećenja i razaranja kod ratnih povreda obično veća.

Povrede oka i orbite metkom, dijelovima granata, bombi i mina su obično teške i rijetko samostalne. Često su udružene s povredama drugih dijelova tijela u okviru jedne politraume tako da ne uzrokuju samo oštećenje ili gubitak vida, već i oštećenja drugih važnih dijelova tijela najčešće glave, pa čak i smrt. Zbog toga takve ranjenike treba odmah proslijediti u odgovarajuće ustanove gdje se može primijeniti adekvatana terapija i po potrebi operacija.

157

23. ADAPTACIJAAdaptacija je sposobnost organa vida da se prilagodi različitim jačinama svjetla. Dok je

fotopska (dnevna) retina vezana za percepciju oblika i boja, dotle je skotopska (noćna) retina vezana za diferencijaciju svjetla i pokreta.

Prema tome, postoji duplicitet funkcije retinalnih receptora.

Razlikujemo dva oblika adaptacije: adaptaciju na svjetlo i adaptaciju na tamu. Adaptacija na svjetlo - modifikacija retinalne osjetljivosti na intenzivnije svjetlo, U prvih

nekoliko sekundi nastaje najveći dio adaptacije na svjetlo, nakon toga se lagahno usporava i završava na kraju prvog minuta. Ispitivanje osjeta vida uz pojavu zablještenja svjetla, u sumraku, vrlo je važno za vozače, avijatičare, mašinovode, jer oštrina vida, nakon zablještenja, opada na 1/3 normalne vidne oštrine. Osoba koja ima poremećenu ili slabu adaptaciju, ne može vršiti noćnu službu, posebno ne u saobraćaju.

Adaptacija na tamu - modifikacija na slabije intenzitete svjetla ili na tamu. Nastaje veoma sporo. U prvih 10-20 minuta adaptacija je nešto brža, zatim se usporava i nakon 50-60 minuta dostiže svoj maksimum.

Za orijentaciono ispitivanje adaptacije možemo primijeniti vrlo jednostavan test. Naime, u poluzamračenoj prostoriji postavimo niz stolica i kažemo ispitaniku da prođe između njih. Kod poremećene adaptacije ispitanik neće biti u stanju da izvrši ovaj test.

Adaptacija se može ispitati i pomoću Purkinje-Kraftovog testa. Kod toga se na crnom kartonu veličine 20x20 cm nacrtaju četiri kvadrata 3x3 cm, i to plavi, žuti, crveni i zeleni. Ovi kvadrati se pokazuju bolesniku u poluzamračenoj prostoriji na udaljenosti od 40-50 cm od oka.

Osoba sa normalnom adaptacijom će nakon 40-50 sekundi razlikovati žuti i plavi karton. Kod poremećene adaptacije na mjestu žutog kvadrata će vidjeti bijeli, dok plavi kvadrat uopće

neće vidjeti.

U kliničkim uvjetima za ispitivanje adaptacije služe specijalni aparati - adaptometri po Nagelu, Birsch-Hirschfeldu ili Hartingeru. Princip ispitivanja sastoji se u tome da se ispitanik prethodno izloži djelovanju jakog osvjetljenja u trajanju od 5-10 minuta. Nakon toga se svjetlo isključi, a ispitanik i ispitivač ostanu u potpunom mraku. Posebnim mehanizmom se ispitaniku pokazuje svjetlosni test-objekat koji se pojačava sve dok ispitanik ne vidi, a zatim se ugasi. Ispitivanje se ponavlja u jednakim vremenskim razmacima od 40-50 minuta.

Na posebnoj tabeli unosi se nalaz, tako da se na ordinatu nanese jačina osvjetljenja u apostilbima, a na apscisu vrijeme. Tako se dobije adaptaciona krivulja koja je bifazična,

prvi dio -brza faza odgovara adaptaciji čunjića, a druga, spora faza - adaptaciji štapića.

Poremećaj adaptacije naziva se HEMERALOPIA , a može biti stečena (simptomatska i funkcionalna) i urođena.

SIMPTOMATSKA HEMERALOPIJA javlja se kod oboljenja koja zahvataju neuroepitel retine kao što su vaskularna i metabolička oboljenja retine, tapetoretinalne degeneracije, glaukom, upale i atrofije vidnog živca kao i visoka kratkovidnost.

FUNKCIONALNA HEMERALOPIJA nastaje kod gladi, pothranjenosti, poremećaja ishrane, A-avitaminoze ispod 150 mikrograma u krvi, oboljenja jetre, tireoideje i gastro-intestinalnog trakta te ratne psihoneuroze.

UROĐENA HEMERALOPIJA se javlja bez vidljivih promjena na očnom dnu. Uzrok nastanka nije sasvim jasan, mada u njenom nastanku značajno mjesto ima hereditet.

158

24. KOLORNI VIDU našem životu boje imaju veliki estetski značaj, utječu na psihofizičko stanje čovjeka, te mogu, donekle, utjecati i na njegovu radnu

sposobnost.U današnjem trenutku razvoja tehnike i saobraćaja, veoma je važan, pored ostalog, i normalan kolomi vid.Ako se uzme u obzir da je raspoznavanje boja često otežano u uvjetima loših metereoloških prilika (kiša, magla, snijeg i si.) onda treba

imati na umu da je obavljanje poslova u transportu dozvoljeno samo licima sa dobrim kolornim vidom.Pored toga što je ispitivanje boja važan funkcionalni test kod očnih i neuroloških bolesti, ono ima značaj za rješavanje pitanja ekspertize,

kada je radi profesionalne orijentacije potrebno odrediti vrstu i stepen eventualnog poremećaja kolornog vida.Poznato je da svjetlost predstavlja elektromagnetske vibracije koje mogu biti različite valne dužine. Oko je sposobno da raspoznaje one,

čija se valna dužina kreće između 410 i 700 nanometara. Bezbojna svjetlost se prolazeći kroz prizmu razlaže na spektar boja različite valne dužine.

U raspoznavanju boja učestvuje retina, čiji neuroepitelni elementi primaju utiske i zatim ih preko vidnog živca, provode u koru mozga. Treba naglasiti da u raspoznavanju boja najvažniju ulogu imaju centralni dijelovi retine.

Sposobnost retine da raspoznaje boje zavisi i od toga da li je ona adaptirana na svjetlo (fotopsko stanje retine) ili na tamu (skotopsko stanje retine).

Prava suština gledanja boja niti do danas nije sasvim razjašnjena. Neke teorije pokušavaju da razjasne taj problem, što će naći i praktičnu primjenu. Ukratko ćemo podsjetiti na najpoznatije teorije viđenja boja.

YOUNG-HELMHOLTZOVA TEORIJA RGB objašnjava da u retini postoje tri vrste nervnih vlakana koje različito reagiraju na podražaje svjetlosti različite valne dužine. Ako se istovremeno podražuju sva tri receptivna aparata u retini, tada nastaje osjet bijele boje, a ako se podražuje samo jedan, nastaje osjet crvene, plave ili zelene boje. Kombinacijom intenziteta podražaja sve tri grupe nervnih vlakana nastaje osjet svih ostalih boja.

PO HERINGOVOJ TEORIJI postoji šest osnovnih boja: četiri kromatske i dvije akromatske boje (crvena, zelena, žuta, plava, bijela i crna). Za raspoznavanje boja postoje tri vrste receptora u kojima su grupirane boje: crveno-zelena, žuto-plava i crno-bijela. Pri hemijskim procesima asimilacije nastaje osjet jedne boje, dok pri procesu disimilacije nastaje osjet druge boje.

NOVIJA HURVICH-JAMESOVA teorija govori o postojanju mehanizma ekscitacije u receptorima retine i asociranim mehanizmima u vidnom polju. Ova se teorija naziva i "teorija zone ili stadija".

Normalna osoba razlikuje tri osnovne boje i naziva se TRIKROMAT , a osobina trikromazija. Međutim, postoje osobe koje raspoznaju samo dvije boje, oni se nazivaju DIKROMATI , a osobina dikromazija.

Za poremećaj dikromatskog tipa uvedeni su termini: PROTANOPIA (nemogućnost raspoznavanja crvene boje), DEUTERANOPIA (nemogućnost raspoznavanja zelene boje) i TRITANOPIA (nemogućnost raspoznavanja plave boje).

Treba napomenuti da osobe koje ne raspoznaju jednu od boja, istovremeno slabije raspoznaju i drugu boju. Npr. protanopi ne raspoznaju crvenu boju, a istovreemno je u manjem stepenu poremećeno i raspoznavanje zelene boje. Deuteranopi ne raspoznaju zelenu boju, ali je raspoznavanje i crvene boje lako otežano.

Rijetko se nađu osobe koje uopće ne raspozanju boje i cijeli svijet promatraju u crno-bijelim tonovima. Ova pojava se naziva monokromazija, a osobe MONOKROMATI .

Iz ove podjele izdvojena je posebna grupa poremećaja kolornog vida sa relativno malim odstupanjem od normalnog i nazvana je ABNORMALNA TRIKROMAZIJA . Ova se dijeli, analogno dikromazijama, na protanomaliju, deuteranomaliju i tritanomaliju.

Unutar anomalije trikromazije postoji velika varijabilnost, od lagahnog poremećaja pa sve do onih koji su bliski dikromazijama.

Postoji veći broj metoda pomoću kojih se može ustanoviti vrsta i stepen poremećaja kolornog vida:

159

METODA UPOREDIVANJA ILI KOMPARACIJE.

- Holmgrenov test . Između raznobrojnih i mnogobrojnih smotuljaka vune, ispitivač izdvoji jedan, a ispitanik treba da izdvoji one koji su iste boje kao smotuljak koji je izdvojio ispitivač.

- Fransvortov test se, pak, sastoji od 15 (mali test) ili 93 pločice (veliki test), koje se u pogledu boje međusobno razlikuju. Cilj ispitivanje je da ispitanik poreda obojene pločice tako da uz pločicu stavi slijedeću pločicu koja je po boji najsličnija prethodnoj. U posebnu shemu unosi se redoslijed poredanih boja na osnovu čega se donosi zaključak o kvaliteti kolornog vida.

METODA IMENOVANJA ILI DENOMINACIJE

pomoću svjetiljki, ispitaniku pokazuju obojeni svjetlosni testovi. Ispitivanje se vrši u poluzamračenoj prostoriji sa udaljenosti od 6 m. Pomoću posebnih filtera mogu se imitirati uvjeti slični onima u saobraćaju (magla, kiša i si.). Cilj ispitivanja je da ispitanik imenuje pokazanu boju.

METODA ODVAJANJA ILI DISKRIMINACIJE

- Pseudoizokromatske tablice (Ishihara, Stilling ili Pollack). One se sastoje od površina na kojima su prividno razbacane manje i veće raznobojne okrugle mrlje. Ove mrlje u sredini te površine formiraju brojeve, slova ili likove, koji se od ostalog polja razlikuju samo u boji, ali ne i po zasićenosti bojom. Osim toga dodate su i druge mrlje, koje su obično plavičaste boje, koje osoba sa kolornim vidom raspoznaje, ali ih zanemaruje. Osoba sa defektnim kolornim vidom, naprotiv, najjasnije uočava baš ove mrlje. Na osnovu odgovora ispitanika, koristeći se uputstvom za upotrebu tablica, određujemo vrstu u stepen poremećaja kolornog vida.

METODA IZJEDNAČENJA ILI EGALIZACIJE

koristi posebne aparate - anomaloskop po Nagelu, koji je najpouzdaniji aparat za ispitivanje poremećaja za boje, posebno kod prirođene dikromazije. Osnova metode zasnovana je na tzv. ravnoteži boja gdje se miješanjem monokromatske crvene i zelene svjetlosti u određenom omjeru dobija polikromatska žuta boja. Osoba koja teže raspoznaje ili uopće ne raspoznaje crvenu boju, dodaje više crvene boje, da bi se dobio osjećaj žute boje, dok deuteranomali dodaju više zelene boje. Ispitivanjem na ovom aparatu može se odrediti kako vrsta tako i stepen poremećaja.

POREMEĆAJI RASPOZNAVANJA BOJA

mogu biti urođeni i stečeni. Sve urođene anomalije osjeta za boje su nasljedne i recesivno vezane za spol. Obično su

binokularne, stacionarne i mogu se ustanoviti kod 8% muške i 0.4% ženske populacije. Neki od tih poremećaja su neznatni, dok su neki veoma izraženi i znatno onemogućavaju obavljanje poslova za koje je potreban kolorni vid.

Urođene anomalije poremećaja za boje se prenose sa oca na muško potomstvo, tako daje žensko potomstvo konduktor. Ovo se objašnja time što je sljepoća za boje vjerovatno posljedica nedostatka potrebnog gena na X hromozomu, pa se prema tome sljepoća za boje neće pojaviti, dok postoji drugi X hromosom sa normalnim genom kakav je slučaj kod ženske populacije.

Stečene anomalije osjeta za boje javljaju se kao posljedica bolesti retine, vidnog živca, vidnog puta i kore mozga.

160

25. FARMAKOLOGIJA U OFTALMOLOGIJIKao i drugdje u medicini tako i u oftalmologiji liječenje bolesti može biti etiološko i simptomatsko,

te lokalno i opće. O tome koji lijek i u kojoj dozi će se primijeniti ovisi o kliničkoj dijagnozi i vremenu početka terapije. Također treba misliti na mogućnost interakcija pojedinih lijekova, ako ih se istovremeno koristi više, te o toksičnom djelovanju lijeka i njegovim nuspojavama, kako lokalnim tako i općim. Ne treba zaboraviti niti druge faktore kao što su dob, genetika, ostale bolesti i dr.

Lokalni način primjene lijeka u oftalmologiji može biti u vidu kapi i masti za oči, subkonjunktivalnih, parabulbarnih, retrobulbarnih i intravitrealnih injekcija te mehkanih kontaktnih leća. Djelotvornost lokalne primjene lijeka posebni je problem u oftalmologiji s obzirom na karakteristike prednjeg očnog segmenta. Ako se traži samo površinsko djelovanje lijeka (npr. kod keratitis superficialis), onda se postavlja zahtjev etiološke kompetentnosti i, eventualno, mehaničke zaštite (antibiotska očna mast). Liječenje dubljih dijelova prednjeg segmenta (npr. iridociklitisa) već postavlja pitanje prodornosti lijeka kroz korneu odnosno konjuktivu.

Općenito se smatra da samo 1-2% količine lijeka ukapane u konjunktivalnu vrećicu prodire do prednje očne sobice. Uz to, vodene otopine djeluju brzo, ali se najveći dio u prvih nekoliko minuta eliminira. Zbog toga, da bi se postigla veća koncentracija lijeka u prednjem očnom segmentu, potrebno je češće ukapavanje lijeka u oko. Uz to lijeku se u pripremi tvorničkih preparata dodaju materije (metilceluloza i sl.) koje "otapaju" rožnične polupropusne membrane povećavajući propustljivost semiperme-abilne korneokonjunktivalne membrane i time prodornost lijeka u oko.

Ako je lijek pomiješan s uljem ili masti, njegov je kontakt s korneom i konjuktivom produžen pa je, prema tome, i njegova prodornost kontinuirana što se koristi kod uzimanja lijeka prije spavanja.

Kontinuirani način primjene lijeka postiže se pomoću mehkih kontaktnih leća. Ove leće imaju sposobnost adsorpcije i polaganog otpuštanja tvari, te se s njima kao nositeljem lijeka postiže veća koncentracija i smanjena učestalost kapanja. Lijek se može staviti i u mali rezervoarčić, odakle se kontinuirano oslobađa što može trajati do 7 dana. To je jedan od načina liječenja glaukoma pilokarpinom u obliku Ocuserta.

Većina lijekova koje lokalno upotrebljavamo su solucije u vodenoj ili fiziološkoj otopini, a rjeđe se radi o uljanim emulzijama. Kapi za oči (oculoguttae) su najčešći oblik lokalnog lijeka u oftalmologiji. Da bi bile što djelotvornije potrebno je da njihov pH bude izotoničan sa suzama (oko 7,4) odnosno lako alkaličan (do 8,0). Lijekove čiji je pH kiseliji bolesnik neugodno osjeća u oku, a oni koji su jače alkalični mogu oštetiti površinu bulbusa. Kada ukapavamo lijek u oko kažemo bolesniku da gleda prema gore, a mi s vlažnim tupferom povlačimo donji kapak prema dole i lijek ukapavamo u donju prelaznu brazdu. Pri tome će nam vlažni tupfer popiti suvišak lijeka kako se isti ne bi razlio po licu. Pri upotrebi lijekova koji mogu imati osim lokalnog i opće djelovanje, preporučljivo je da se izvrši njihovo lako usisavanje pritiskom vlažnog tupfera na područje puncta lacrimalia kako bi se spriječila ili prevenirala njihova apsorpcija putem odvodnog sistema suza. U slučaju da ukapavamo lijek u oko koje ima mnogo sekreta, tada treba sekret prvo dobro isprati (s 2% bornom kiselinom ili fiziološkom otopinom), a onda tek ukapati lijek.

Masti za oči se dobro podnose, ali zbog stvaranja prekornealnog filma ometaju vid. Primijećeno je da, ako kod povrede udu u ranu, lako usporavaju cijeljenje. Lijek u masti bolje se miješa sa suzama ako se dodaju emulzificirajući agensi (lanolin ili lecitin) ili se pripremi kao masna emulzija. Masti apliciramo direktno iz tube ili pomoću staklenog štapića i smještamo ih, također, u donju prelaznu brazdu.

Da bi lijek uopće prodro u oko i izazvao djelovanje potrebno je da prođe hematookularnu barijeru koja se sastoji iz tri anatomski i fiziološki različita dijela:- hematolakrimalna barijera - čini je endotel krvnih kapilara te epitel konjuktive i suzne žlijezde,

161

- hematokamerularna barijera - okružuje prednju i stražnju očnu sobicu i čine je endotelne stanice kapilara, tkivo strome i epitelne stanice koje dijele stromu cilijarnog tijela od prostora s očnom vodicom sa fiziološkim svojstvima selektivnog permeabiliteta i

- hematoretinalna barijera - čine je zidovi retinalnih kapilara i pigmenti epitel retine sa selektivnim permeabilitetom kao i hematokamerularna barijera.

Lijekove koje lokalno primjenjujemo možemo svrstati u nekoliko grupa.

25.1. MIDRIJATICI l CIKLOPLEGICITo su sredstva koja izazivaju širenje pupile (mydrijasis) i paralizu cilijarnog mišića. Njihovu

primjenu nalazimo kako u terapeutskim tako i u dijagnostičkim svrhama. U terapeutske svrhe ćemo koristiti one midrijatike koji imaju dugotrajnije djelovanje, a u dijagnostičke one čije je djelovanje kratkotrajno.

Najjači midrijatici su oni koji imaju i cikloplegično djelovanje tj. paraliziraju ne samo m. sfinkter pupile nego i cilijarni mišić.

PARASIMPATOLITIČKA SREDSTVAParaliziraju parasimpatikus i tako razvijaju svoje djelovanje.ATROPINUM SULPHURICUM (0,5-2%) predstavlja snažno sredstvo koje, kada se ukapa u zdravo oko,

zadržava midrijazu 8 dana, čak do 2 nedjelje. Dužom upotrebom kod preosjetljivih osoba može izazvati alergični folikularni katar konjuktive, i, ako do te pojave dođe, mora ga se u terapiji nadomjestiti drugim midrijatikom. Atropin može, međutim, kod osjetljivih osoba i nakon kratke upotrebe, ako bude resorbiran, dovesti do intoksikacije, koja će se pokazati suhoćom u grlu, crvenilom kože, a u težim slučajevima delirantnim stanjem. U blagim slučajevima otrovanja dajemo bolesniku da pije mlijeko, a u težim slučajevima antidot je morfij. Atropin koristimo naročito kod upala prednjeg segmenta oka, ali i kao cikloplegik kod djece kada želimo izvršiti skijaskopiju. Jasno da koncentracija atropina tada zavisi od starosti i težine djeteta. Ne preporuča se njegova primjena kod starijih ljudi s prezbiopnim očima, a zabranjen je u slučaju gdje sumnjamo na povišenje intraokularnog tlaka, odnosno gdje je ono izraženo. Ova posljednja zabrana vrijedi za sve midrijatike.

SCOPOLAMINUM HYDROBROMIDUM (0,2-1%) je, također, jahi midrijatik, koji ukapan u zdravo oko zadržava midrijazu kroz 48 sahata pa sve do 7 dana. Koristimo ga kada bolesnici ne podnose atropin.

HOMATROPINUM HYDROBROMICUM (1-5%) predstavlja blaže sredstvo koje se manje koristi za terapiju, a više u dijagnostičke svrhe. Zadržava midrijazu obično oko 24 sahata, ali može i do 3 dana. I od njega mogu nastupiti intoksikacije.

TROPICAMID (0,5-1%) izaziva u roku od dvadesetak minuta umjereno jaku midrijazu koja traje kratko, pola do 4 sahata.

SIMPATIKOMIMETIČKA SREDSTVAADRENALIN (0,001%) ima direktno djelovanje dražeći m.dilatator pupile i izazivajući kratkotrajnu

midrijazu u roku od 15 minuta. Dobar je u dijagnostičke svrhe kod pregleda očne pozadine. S obzirom da inhibira produkciju očne vodice dovodi do snižavanja intraokularnog tlaka pa se uz druge lijekove koristi i kod jednostavnog i nekih oblika sekundarnog glaukoma.

FENILEFRIN (10%), kao i adrenalin direktno širi zjenicu u roku od 20 minuta da bi djelovanje popustilo nakon tri sahata. Koristi se radi hipotenzivnog efekta kod nekih oblika sekundarnog glaukoma.

COCAINUM HYDROCHLORIDUM (2-4%) spada u grupu simpatomimetika indirektnog djelovanja koji kada se ukapa u zdravo oko izaziva maksimalnu midrijazu za 20 minuta i koja traje oko 2 sahata.

U grupu kratkotrajnih midrijatika spadaju Visumidriatic, Mjdriacil, Cyclopent, Neosinefrin i dr.

25.2. MIOTICIRadi se o lijekovima čijim djelovanjem dolazi do suženja zjenice (miosis). Glavna njihova

primjena je u terapiji glaukoma, kod koga djeluju u smislu sniženja intraokularnog tlaka. Svi miotici

162

su kontraindicirani kod svih vrsta akutnih iridociklitisa odnosno uveitisa, bez obzira na eventualno prisutnu sekundarnu očnu hipertenziju.

Jedni djeluju na završetke n. okulomotoriusa u irisu i cilijarnom tijelu, a drugi inhibiraju ili neutraliziraju djelovanje holinesteraze, čime pojačavaju djelovanje prisutnog acetilholina, izrazitog parasimpatomimetika.

1. HOLINERGICNI STIMULATORI DIREKTNOG DJELOVANJAPILOCARPINUM HYDROCHLORICUM (0,5-4%) ima polagahno parasimpatikomimetičko djelovanje u

smislu mioze i olakšavanja istjecanja očne vodice, a glavna mu je domena upotrebe dugotrajna terapija glaukoma. Nekada je bolje podnošljiv pomiješan s bornom kiselinom (Borocarpin), a djelovanje mu se protrahira u uljanoj otopini (Pilocarpol).

CARBACHOLUM (0,75-3%) ima slično djelovanje pilokarpinu ali produženog i snažnijeg djelovanja. Koristi se u terapiji glaukoma.

2. INHIBITORI HOLINESTERAZEPHYSOSTIGMIN ILI ESERIN (ESERINUM SALICYLICUM 0,25-1%) ima brzo i energično djelovanje što

bolesnik može osjetiti kao bol. Domena upotrebe je akutni glaukom. Ima sklonost da izazove dermatitis i folikularni konjunktivitis zato ga se ne smije upotrebljavati kroz duže vrijeme.

25.3. ANTISEPTICI l DEZINFICIJENCIJAKoriste se kao sredstva za profilaksu i za terapiju vanjskih oboljenja oka. Najčešće upotrebljavano

sredstvo je Acidum boricum 2-3%. Služi nam ne samo za ukapavanje nego i za ispiranje oka, te za pravljenje obloga.

U grupu blagih antiseptika ubrajamo i adstringentna sredstva kao Natrium biboracicum 0,3%, Zincum sulphuricum 0,02%, Zincum chloridum 0,1%, zatim koloidno srebro (Targesin 3-4%) i dr.

25.4. ANESTETICILokalni anestetici ukapani u oko imaju zadatak da površinu, a nekada i dublje dijelove prednjeg

segmenta oka učine neosjetljivima. Prema tome, njima ćemo se služiti u slučaju potrebe da odstranimo strano tijelo, da olakšamo izvršenje pregleda, te kod raznih načina mjerenja intraokularnog tlaka i ostalih ispitivanja kod kojih instrumentom dotičemo oko, a naravno i za operativne svrhe.

Cocainum hydrochloricum (3%) ukapan u tri navrata u razmacima od jedne minute će anestezirati površinu. Osim anestetskog djelovanja ima i midrijatičko i vazokon-striktorno djelovanje. Ukoliko dođe do njegove apsorpcije, moguće su intoksikacije. Naročito mu je važna upotreba kod očnih operacija. U tu svrhu se danas koriste bolja sredstva koja ne izazivaju midrijazu kao što su Tetracain 0,5-2%, Alcain 0,5%, Novesin 0,4% i dr. Svi anestetici imaju svojstvo da manje ili više suše epitel korneje i zato prilikom njihovog ukapavanja treba paziti da bolesnik drži oči zatvorene, odnosno da mu se nakon izvršenog zahvata oči isperu i u njih stavi mast.

Anestetici se mogu koristiti i subkonjunktivalno, parabulbarno, retrobulbarno i subkutano u injekcijama. U tu svrhu koriste se Xylocain 2%, Lidocain 1-2% i dr.

25.5. VAZOKONSTRIKTORITo su sredstva koja izazivaju anemizaciju i koriste se kao dodatak drugim lijekovima radi smanjenja

hiperemije prednjeg segmenta. Važna im je primjena kod operativnog rada, a neki od njih (epinefrin) i u terapiji glaukoma širokog ugla budući da dovode do smanjenja stvaranja sobne vodice.

Predstavnik vazokonstriktora je Adrenalin (0,1%) koji uz vazokonstrikciju izaziva i midrijazu. Zbog toga se smije koristiti samo kod određenih oblika glaukoma i to zajedno s mioticima. Ako ga se doda anesteticima, produžava se njihovo djelovanje.

163

25.6. VAZODILATATORIOdlikuju se izazazivanjem lokalne vazodilatacije čime pojačavaju metabolizam. Glavni predstavnik

je Dionin (Aethylmorphinum hydrochloricum 0,5-5%) u kapima i mastima, zatim Priscol 10% i dr. Kada se u oko ukapaju vazodilatatoma sredstva, dolazi do hiperemije sa crvenilom oka što je subjektivno kod bolesnika popraćeno osjećajem žarenja i vrućine, te pečenja oka. Zbog toga se preporuča bolesnika upozoriti na to, a liječenje započeti nižim koncentracijama.

25.7. ANTIINFLAMATORNA SREDSTVAKao vanredno sredstvo koje djeluje na smanjenje upale je Cortison, hormon nadbubrežne žlijezde.

Za lokalnu primjenu koristi se Prednisolon (0,12-1%) i Dexamethason (0,1%).Primjenjujemo ih kod svih upala oka kod kojih je epitel korneje intaktan, a kon-traindikacija su za

upotrebu kada je oštećen epitel korneje, budući da on sprečava epitelizaciju. Kod predisponiranih osoba dužom upotrebom kortizona, a posebno Dexamethasona može se izazvati povišenje intraokularnog tlaka kao i zamućenje leće. Zato se ovi lijekovi nikada ne smiju davati nekontrolirano. Može se davati u svim oblicima lijeka (kapi, mast, subkonjunktivalne, retrobulbarne, intravitrealne injekcije kao i u općoj primjeni).

25.8. ANTIMIKROBNA SREDSTVAKao i bilo koji drugi dio organizma tako i očna tkiva mogu biti objekt napada infektivnih uzročnika.

Protiv infekcije borimo se uz ostalo i primjenom sulfonamida i antibiotika. Danas se sulfonamidi sve manje koriste zauzimajući časno muzejsko mjesto, a svakim danom se pronalaze novi, djelotvorniji antibiotici koji se mogu koristiti u lokalnoj i općoj formi. Oralnu ili parenteralnu primjenu antibiotika zahtijevat će duboke upale oka, dok će se kod površinskih koristiti lokalna aplikacija u vidu kapi, masti ili subkonjunktivalnih injekcija. Najčešće primjenjivani antibiotici u lokalnoj upotrebi su Gentamicin 0,3%, Chloramphenicol 0,5-1%, Neomycin 5-10%, Tetracjclin i dr.

25.9. ANTIVIRUSNI LIJEKOVIAciklovir je virostatik koji pokazuje izvanredne rezultate kod herpetičnog keratiti-sa. Mehanizam

njegovog djelovanja se sastoji u promjeni metabolizma virusa kočenjem sinteze DNK. Primjenjuje se u obliku infuzija i tableta a lokalno kao 5% mast za oči.

Idoxuridin je antimetabolit koji ugrađuje nekorisne analoge u DNK virusa i tako sprečava razmnožavanje virusa. Daje se u obliku 1% kapi za oči.

Interferon je citostastik koji pokreće imunološke odbrambene mehanizme protiv virusa i ima virustatičko djelovanje na veliki broj virusa. Daje se parenteralno, ali i lokalno u oči (kapi, mast, subkonjunktivalne injekcije).

25.10. VITAMINIOni mogu nekada biti od koristi u lokalnoj primjeni. Vitamin A ili sam ili kao Axerophtol ulje ili u

kombinaciji s drugim sredstvima, koristan je u liječenju raznih oboljenja epitela korneje i konjunktive (recidivirajuće erozije, početna kseroza i dr.). Vitamin C je koristan antidot pri kauzomama s lužinama. U zadnje vrijeme nalazimo na tržištu razne vitaminske koktele, često u kombinaciji s drugim lijekovima kao npr. s rutinom a možemo ih primijeniti kod staračkih promjena u očima.

25.11. ANTIGLAUKOMSKA SREDSTVATo su sredstva koja snižavaju intraokulami tlak bilo da djeluju na povećani stepen istjecanja očne

vodice, bilo da djeluju na smanjenje sekrecije očne vodice. Mogu se primijeniti lokalno, peroralno i intravenozno.

1. LIJEKOVI ZA LOKALNU PRIMJENUHolineregični stimulatori direktnog djelovanja (Pilocarpin, Carbachol) i inhibitori holinesteraze

164

(Fizostigmin). Djelovanje opisano u dijelu o mioticima.Adrenergični stimulatori kao Epinefrin 0,5-2% kapi za oči, kapaju se 2x dnevno i izazivaju

smanjenje sekrecije i povećanje istjecanja očne vodice.Adrenergični blokeri kao Timolol maleat 0,25-0,5% je beta bloker, koji se primjenjuje u kapima 2x

dnevno i koji smanjuje sekreciju očne vodice do 30%. Hipotenzivni učinak počinje nakon l sahata od primjene i traje 12-24 sahata. Ne mijenja stanje refrakcije niti veličinu pupile. Može izazvati kardiovaskularne smetnje kao što su bradikardija, hipotenzija ili bronhospazam. U takvim slučajevima pre-poruča kardioselektivni beta bloker Betaxolol 0,5% koji ne izaziva te smetnje.

Inhibitori karboanhidraze su acetazolamid (Diamox, Renamid od 250 mg) i diklor-fenamid (Antidrasi od 50 mg) u tabletama, te dorzolamid hidroklorid (Trusopt) u kapima. Smanjuju sekreciju očne vodice i povećavaju diurezu, uzimaju se per os prvi do 4x, i drugi do 3x dnevno, a kapi 2-3x dneveno. Paziti na nadoknadu kalija, a bolesnici mogu osjećati parestezije u prstima i probavne smetnje, kod opće primjene lijeka

2. ORALNA HIPEROSMOTSKA SREDSTVAGlicerol 50% u dozi od 1-1,5 gr/kg tjelesne težine ordiniran peroralno poslije pola sahata dovodi do

hipotonije koja traje 4-6 sati. Zbog bljutavog okusa dobro ga je miješati sa voćnim sokom. Ne davati ga dijabetičnim bolesnicima.

3. INTRAVENOZNA HIPEROSMOTSKA SREDSTVAManitol 20% daje se 1,5-2 gr/kg u infuziji od 350 ml. Može se dati i dijabetičnim bolesnicima.

Izaziva hipotenzivni efekat nakon pola sahata i traje 6-12 sahata.

25.12. REAKCIJE NA OKU KOD OPĆE PRIMJENE LIJEKOVA

1. LIJEKOVI KOJI DJELUJU NA VEGETATIVNI SISTEM- Antispazmodici (parasimpatolitici): cikloplegija, midrijaza, diplopija, suho oko, halucinacije.- Purgativi (parasimpatikomimetici): pad intraokularnog tlaka, mioza.

2. KARDIOVASKULARNA SREDSTVA- Digitalis: poremećaji kolornog vida, konjunktivitis, paraliza ekstraokularnih mišića, skotom.- Antihipertenzivi (ganglijski blokeri): cikloplegija, suho oko, pad intraokularnog tlaka, midrijaza,

ksantopsia.- Depresivi miokarda (Quinidine): centralni skotom, defekti perifernog vidnog polja, toksična

ambliopija.- Diuretici (inhibitori karboanhidraze): hipotonija, miopija, edem retine.

3. NEUROGENA SREDSTVA- Analgetici (morfij, antipirin): konjunktivitis, halucinacije, urtikarija kapaka, mioza ili midrijaza.- Hipnotici (barbiturati): konjunktivitis, diplopija, paraliza ekstraokularnih mišića, mioza, nistagmus,

ptoza.- Transkvilizatori (hlorpromazin): cikloplegija, mioza, melanoza, okulogirična kriza, pigmentirana

degeneracija retine, toksična ambliopija.- Antidepresivi: poremećaji kolornog vida, cikloplegija, midrijaza, diplopija, paraliza

ekstraokularnih mišića, glaukom, nistagmus, širenje rime palpebrarum, toksična ambliopija.- Sredstva protiv morske bolesti (hyosine, antihistaminici): cikloplegija, midrijaza, diplopija, suho

oko, halucinacije.- Antikonvulzivi (difenilhidantoin, trimetadon): poremećaji kolornog vida, halucinacije, edem i

urtikarija kapka, fotofobija.

165

- Antiparkinsonici: cikloplegija, midrijaza, diplopija, suho oko, paraliza ekstraokularnih mišića, halucinacije, nistagmus.

- Holinergici: pad intraokularnog tlaka, mioza, nistagmus.- Lokalni anestetici (cocain): konjunktivitis, cikloplegija, midrijaza, ptoza, toksična ambliopija.

4. ANTIMIKROBNA SREDSTVA- Sulfonamidi: paraliza ekstraokularnih mišića, miopija, edem i hemoragije retine, Stevens-

Johnsonov sindrom, toksična ambliopija.- Etambutol: toksična ambliopija- PAS: Iritacija oka, toksična ambliopija- Hloramphenikol: toksična ambliopija- Streptomicin: toksična ambliopija

5. TEŠKI METALI- Arsen: keratokonjunktivitis, miopija, hemoragije retine i staklovine, toksična ambliopija.- Antimon: toksična ambliopija, ksantopsija.- Živa: fotofobija.- Zlato: chrvseosis, paraliza ekstraokularnih mišića, keratokonjunktivitis, eksfoli-jacije na kapcima,

nistagmus.

6. ANTIPROTOZOI- Kvinidin: anestezija korneje, diplopija, defekti perifernog vidnog polja, skotomi, toksična

ambliopija.- Hlorokvin: hipestezija i edem korneje, paraliza ekstraokularnih mišića, atrofija irisa,

keratokonjunktivitis, degeneracija makule i retine (pigmentna), polioza, ptoza.

7. LIJEKOVI KOJI UTJEČU NA METABOLIZAM- Antitireoidna sredstva (Karbimazol, jodidi): krvarenja staklovine, keratokonjunktivitis.

8. HORMONI- Kortikosteroidi: katarakta, glaukom, miopija, edem orbite, edem papile vidnog živca.

9. VITAMINI- Vitamin A: paraliza ekstraokularnih mišića, miopija, edem papile vidnog živca, hemoragije retine.- Vitamin D: depoziti kalcija u kornei, konjunktivi i skleri.

10. OSTALO- Fenilbutazon: krvarenja retine, toksična ambliopija.- Indometacin: diplopija, midrijaza, toksična ambliopija.- Rezorcin: keratokonjunktivitis.- Kisik: iritacija oka, retinopatija prematurusa, skotom.

25.13. SISTEMNI EFEKTI LOKALNO PRIMIJENJENIH LIJEKOVA U OKO

1. KARDIOVASKULARNI SIMPTOMI- Epinefrin 1%: ekstrasistole, palpitacija, bljedilo, znojenje, tahikardija, tranzitorni porast tlaka krvi.- Fenilefrin 10%: Porast krvnog tlaka, refleksna bradikardija, glavobolja, drhtavica, znojenje.

166

2. SIMPTOMI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMAParasimpatikolitici: kortikalni poremećaji (vizualne i taktilne halucinacije, kon-vulzije), cerebralna

disfunkcija (ataksija, disartrija), psihoza (dezorijentacija u vremenu i prostoru, demencija).

3. SIMPTOMI AUTONOMNOG NERVNOG SISTEMA- Holinergici: holinergično trovanje, mučnina, povraćanje, znojenje, abdominalni grčevi, dijarea,

salivacija, mišićni tremor, hipotenzija, bradikardija.- Antiholinesterze: mučnina, povraćanje, znojenje, abdominalni grčevi, dijarea, salivacija, rinorea,

parestezije, hiperestezije.

4. SIMPTOMI NA KOŠTANOJ MOŽDINI- Hloramfenikol: depresija koštane moždine.

5. OSTALO- Kortikosteroidi: Stanje Cushingoida kod djece, produljeno cijeljenje rane na drugom oku.

167

26. TERAPIJSKI POSTUPCIDževdet SarajlićZa liječenje očnih bolesti lijekovi se koriste lokalno, peroralno ili parenteralno. Lokalna upotreba

lijekova je specifična za očne bolesti. Pravilno propisan lijek nije dovoljan, ako nije data pravilna preporuka o načinu primjene tog lijeka. Bez toga ne možemo očekivati optimalan terapijski rezultat. Na ovom mjestu ćemo iznijeti različite terapeutske procedure, koje se koriste kod očnih bolesti.

1. UPOTREBA KAPLJICALijekovi koji se koriste u vidu kapljica apliciraju se u konjunktivalnu vrećicu s namjerom da djeluju

direktno na upalni proces na konjunktivi ili da se resorbiraju i preko krvotoka dospiju u prednju očnu sobicu. Tu djeluju na mišiće irisa dovodeći do midrijaze kod upotrebe midrijati-ka ili mioze kod upotrebe miotika.

Po pravilnoj aplikaciji kapljica, treba obratiti pažnju na držanje pipete ili plastične bočice i na imobilizaciju kapaka

bolesnika. Pipetu treba držati između trećeg i četvrtog prsta, koji je fiksiraju, a kažiprstom i palcem pritiskamo gumicu te aspiriramo tečnost u pipetu, a zatim je istisnemo prema oku.

U konjunktivalnu vrećicu ne može da stane više od jedne kapi tečnosti. Druga je stvar kada vršimo ispiranje iste kod pružanja prve pomoći kod hemijskih povreda očiju. Imobilizaciju kapaka pri stavljanju kapljica vršimo tako što između kažiprsta i palca lijeve ruke držimo komadić vate koji naslonimo na donji kapak, blizu ruba, i povučemo ga nadole. Tada srednji prst lijeve ruke stavimo na gornji kapak, blizu ruba i povlačimo ga nagore. Na ovaj način imobiliziramo i otvorimo kapke i apliciramo kapljice bez problema u konjunktivalnu vrećicu. Pipeta ili bočica, koje moraju biti sterilne, ne smiju biti suviše blizu kapcima jer pacijent može pri ukapavanju naglo stegnuti kapke i dodirnuti pipetu.

Po ukapavanju, bolesnik treba kratko vrijeme držati oči zatvorene, kako bi se tečnost ravnomjerno rasporedila po kornei i konjunktivi.

Pri aplikaciji kapljica bolesnik se obično nalazi u sjedećem položaju, lako zabačenom glavom ili može da leži.

Kod osoba sa jakim blefarospazmom ili kod djece teško je aplicirati kapi na opisani način. Radi toga koristimo Demarove ekartere te pomoću njih imobiliziramo kapke, bez problema apliciramo kapi, a također možemo izvršiti pregled korneje i prednjeg segmenta oka uz upotrebu adekvatnog osvjetljenja.

2. APLIKACIJA MASTILijekove u vidu masti apliciramo u malim tubama ili pomoću staklenih štapića. Aplikacija se vrši uz

pomoć imo-bilizacije kapaka na isti način kao i pri aplikaciji kapljica.Pri stavljanju masti, koja se nalazi u tubi, lako istiskujemo mast duž donjeg fo-rniksa od nazalnog pa

do temporalnog dijela. Zatim bolesnik lagahno zatvara kapke.Pomoću staklenog štapića apliciramo mast u količini zrna pšenice u donji forniks uz lagahno

zatvaranje kapaka i izvlačenje staklenog štapića lagahnim rotirajućim pokretima oko uzdužne osovine štapića a da bi se skinula mast sa njega i ostala u forniksu.

Po aplikaciji masti bolesnici se žale da vide kao kroz maglu, jer je sloj masti presvučen preko korneje (masni film), ali te smetnje nestaju veoma brzo.

Masti se mogu koristiti preko dana ali i preko noći zbog svog prolongiranog djelovanja.

3. TUŠIRANJE KONJUNKTIVE SREBRENIM NITRATOMJoš uvijek tuširanje konjunktive pomoiću AgNO, ima svoju efikasnost u liječenju akutnih

konjunktivitisa. Vrši se na slijedeći način:Konjunktiva se anestezira lokalnim anestetikom sa 1-2 kapi i to tri puta u razmaku od jedne minute.

Poslije toga se vrši ektropioniranje donjeg i gornjeg kapka, pri čemu bolesnik stegne kapke koji se intimno dodiruju, a tarzalne konjunktive su izložene našem djelovanju. Pri tome je važno da kornea

168

bude zaštićena od djelovanja srebrenog nitrata. Na tako izložene konjunktive apliciramo 1-2 kapi srebrenog nitrata.

Potom se konjunktiva ispere fiziološkom otopinom nakon čega se javlja bjeličasti talog srebrenog hlorida.

Tuširanje se vrši obično jednom dnevno u toku 3-4 dana poslije čega se primijeti značajno smanjenje akutne upale i sekrecije.

Efekti djelovanja se zasnivaju na slijedećem:- pri tuširanju sa srebrenim nitratom nastaje reaktivna hiperemija, što dovodi do povećanog lokalnog

metabolizma i priliva antitijela,- koagulaciji sekreta u kome se nalaze bakterije koji se pri tuširanju i ispiranju odstrane zajedno i- srebro nepovoljno utječe na razvoj bakterija blagim antiseptičkim i oligodinam-skim efektom.Poslije tuširanja kontraindicirano je stavljati zavoj.

4. SUBKONJUNKTIVALNE INJEKCIJEU cilju postizanja najveće koncentracije lijeka u blizini upalnog ili nekog drugog patološkog procesa

u oku dajemo ga u vidu subkonjunktivalnih injekcija. Na taj način možemo davati otopine antibiotika, kortizona, novokaina, askor-bita, atropina i dr.

Da bi se pomenuti lijekovi ubrizgali subkonjunktivalno, neophodno je izvršiti prethodnu lokalnu anesteziju ukapavan-jem lokalnog anestetika. Poslije trostrukog ukapavanja može se izvršiti inji-ciranje lijeka subkonjunktivalno. Ponekad nije dovoljna lokalna anestezija kon-junktive za uklanjanje bolova jer neki lijekovi izazivaju veoma jake bolove te je neophodno dodati 0,5-1,0 cc 1% otopine novokaina sadržaju koji se injicira.

Ubrizgavanje lijeka se vrši pod kon-junktivu bulbusa ili forniksa. Poslije nekoliko minuta subkonjunktivalna te-čnost se resorbira i otok (hemoza) od injekcije nestaje.

5. MONOKULARNI l BINOKULARNI ZAVOJIDa li se zavoj stavlja samo na jedno ili na oba oka, govorimo o monokularnom ili binokularnom

zavoju. Zavisno od toga da li se koristi samo pogačica sa flasterom ili i povoj oko glave, govorimo o malom ili velikom zavoju.

Monokularni zavoj se koristi kod upalnih procesa prednjeg segmenta oka, ulceraci-ja korneje radi zaštite od svjetlosti i imobilizacije kapaka smanjujući trenje između korneje i konjunktive kapaka. Na taj način smanjuje se bol i stvara mogućnost za epitelizaciju ulkusa.

Binokularni zavoj stavlja se kada treba izvršiti imobilizaciju ne samo kapaka već i obje očne jabučice. To se obično vrši poslije intraokularnih operacija, pri čemu je potrebno da operirano oko miruje.

Pri stavljanju zavoja držimo se pravila da se početak i kraj zavoja nalaze u vidu cirkularnih namotaja oko čela, dok glavni dio zavoja prelazi preko jednog ili oba oka.

Treba naglasiti daje zavoje kontraindicirano stavljati kod hemijskih povreda oka i konjunktivitisa.Poslije operacije katarakte često stavljamo u toku prvih nekoliko postopera-tivnih dana zavoj sa

"školjkom". To ima za cilj da svojom čvrstinom plastična školjka zaštiti operirano oko.Tamne naočare sa stenopeičnim otvorima (centralni mali otvori) koriste bolesnici operirani od

ablacije retine poslije skidanja zavoja. Ove naočare imaju za cilj da zaštite oko od svjetlosti i da upute bolesnika da gleda u jednom pravcu kako bi što manje kretao očima.

6. STAVLJANJE l VAĐENJE OČNE PROTEZEPoslije enukleacije (odstranjenje očne jabučice u cijelosti) ili evisceracije (odstranjenje sadržaja

očne jabučice i korneje) ostaje konjunktivalna vrećica u koju se stavlja očna proteza. Proteza može biti mobilna ili nemobilna zavisno da li smo kod operativnog zahvata pripremili i vezali očne mišiće na implante ili ne.

Vađenje očnih proteza možemo vršiti pomoću prstiju ili staklenog štapića. Potrebno ih je uvečer skidati i držati u lako dezinfektivnom sredstvu.

Nošenje očnih proteza ima prije svega estetski značaj, ali kod djece ako su enuk-leacija ili

169

evisceracija izvršene u ranom djetinjstvu, dolazi do zaostatka u razvoju koštanih zidova orbite i posljedične asimetrije lica. Da ne bi došlo do toga, djeca moraju nositi privremene proteze koje se mijenjaju zavisno od rasta.

170

27. OPTIČKA POMAGALA

27.1.NAOČAREOko je osjetni organ vida gdje se njegova funkcija može pojačati raznim optičkim pomagalima.Već u starom vijeku bilo je poznato da zakrivljeni komadi stakla i neki poludragi kameni mogu

prividno povećati objekte koji se kroz njih gledaju. Tako nastaju prve naznake o naočarima kao optičkom pomagalu.

Naočare su leće koje se nose neposredno pred okom i to sa ciljem da korigiraju refrakcione greške oka ili da štite oko te su dio optičkog sistema oka. Nose se:

- radi zaštite oka od vjetra, prašine, stranih tijela, jake svjetlosti, štetnih plinova i kod zračenja,- radi poboljšanja oštrine vida kod refrakcionih grešaka kada se upotrebljavaju naočare sa

dioptrijskim staklima; prema obliku i krivini dioptrijskih stakala razlikuju se plankonveksna, bikonveksna, konkavno-konveksna ili sabirna stakla, zatim plankonkavna, bikonkavna, konveks-konkavna ili rasipna stakla.

Ukoliko su potrebna nekoj osobi dva para naočara, često se propisuju bifokalna stakla. Bifokalno staklo je razdijeljeno u dva polja, od kojih je gornje za daljinu a donje za rad na blizinu. Bifokalne naočare su potrebne kod brojnih zanimanja, i njihovi nosioci treba da gledaju čas na daljinu, čas na blizinu (liječnici, sudije, mehaničari, inžinjeri itd.).

U novije vrijeme se primjenjuju razni oblici optičke penalizacije u obliku hiperkorigiranih naočara u cilju liječenja slabovidnosti.

Stenopeične naočare (naočare sa rupicama u sredini) poboljšavaju sliku time što propuštaju centralne zrake ili one koje su usmjerene na najbistriji dio korneje. One se propisuju kod iregularnog asligmatizma i kod nekih oblika nistag-musa kod djece.

Posebne teleskopske naočare su po izradi slične Galilejovom durbinu sa dvije leće. Ove naočare se propisuju pacijentima zbog oboljenja retine. Teleskopske naočare povećavaju sliku koja pada na retinu i bolesna retina može nešto bolje vidjeti.

Upotreba prizama u oftalmologiji odavno je poznata, Međutim je tek u novije vrijeme našla svoju primjenu kao optičko pomagalo. Optička prizma je obično trostrana prizma izrađena od stakla, nekog vještačkog materijala ili specijalnog papira kakva je folija (Fresnelove) prizme, koja se lijepi na stakla naočara. Prizma lomi svjetlost ka svojoj bazi.

Prizme se mogu nositi kao trajne prizme koje se propisuju sa korekcionim staklima i koje montiraju optičari ili privremene-terapijske prizme koje se nose kod poremećaja motiliteta, tortikolisa, nistagmusa, liječenja slabovidnosti, heteroforije, uspostave binokularnog vida itd.. Jakost prizme propisuje se u stupnjevima ili prizma dioptrijama (PD)..

27.2. KONTAKTNE LEĆEJoš do sredine 19. stoljeća činjeni su pokušaji da se naočare zamijene kontaktnim lećama kao

optičkim pomagalima.Iz dosadašnjih izlaganja smo mogli vidjeti da se neke refrakcione anomalije nedovoljno korigiraju

naočarima i da se naočarima one ne mogu savršeno riješiti, što je navelo naučnike da traže neka nova rješenja.

Prve praktične uspjehe u primjeni kontaktnih leća nalazimo krajem prošloga stoljeća. Međutim, tek poslije 2. svjetskoga rata tehnologija u izradi kontaktnih leća se usavršava i ona nalaze svoju punu primjenu.

Kontaktne leće pružaju mogućnost savršene korekcije posebno kod visokih ametropija, koje korigiraju mnogo bolje od klasičnih naočara. Kontaktne leće su mogućnost najboljega izbora u korekciji keratokonusa, regularnog i iregularnog astig-matizma, monokularne afakije, aniridije itd.

Postoje dvije osnovne vrste kontaktnih leća: tvrde i mehke. Prema obliku ih dijelimo na komealne i korneoskleralne kontaktne leće. Kod kontaktnih leća je bitno postići ugodnost prilikom nošenja i uz to što duže nošenje, po mogućnosti preko cijeloga dana a kod novijih gaspermeabilnih (kisik propusnih)

171

leća i više dana.Tvrde i polutvrde (gaspermeabilne, silikonske) leće su manjeg promjera od korneje oka (obično 9,4

mm)i prilago-davanje im je obično duže nego kod primjene mehkih kontaktnih leća.Veliko poboljšanje u podnošljivosti postiglo se u polutvrdim, silikonskim lećama koje su tehnički

savršenije i koje propuštaju kisik na korneu.Korneoskleralne kontaktne leće se upotrebljavaju kod većeg keratokonusa ialbinizma, ali se slabije podnose od ko-rnealnih leća.Mehke kontaktne leće pripadaju grupi komeoskleralnih leća kod kojih pacijenti traže znatno kraće

vrijeme prilagođavan-ja. One ne mijenjaju zakrivljenost korneje, a edem korneje ukoliko se javi,ras-poređen je po čitavoj kornei za razliku od tvrdih kontaktnih leća gdje je smješten u njenom centralnom dijelu. Refrakcijski su slabija jer su nestabilnija pa nakon dužeg nošenja može da dođe do promjene dioptrije. Kod njih je češća upala konjunktive kao i alergijske promjene.

Indikacije za nošenje kontaktnih leća su:- apsolutne: keratokonus, keratoglo-bus, afakija, anisometropija preko 3 D, albinizam, iregularni

astigmatizam, ani-ridija,- relativne: ametropi kod kojih se vidna oštrina dobro postiže naočarima iprofesionalne: umjetnici, TV-voditelji, sportisti i druga zanimanja koja ne podnose naočare na

očima kod rada.Medicinske kontraindikacije za nošenje kontaktnih leća su svi upalni, alergijski procesi na prednjem

segmentu oka, a profesionalne: zidari, varioci, kuhari, fizički radnici, sva zanimanja izložena prašini i jačem isparavanju itd.

Prednost u nošenju kontaktnih leća ješto se postiže bolja oštrina vida, smanjuje anizeikonija, sferna i kromatska aberacija. Vidno polje je

šire, nema prizmatskog djelovanja a estetski su neprimjetne.Nedostaci nošenja kontaktnih leća su: svaka postavljena kontaktna leća dovodi do promjena u

metabolizmu korneje u manjoj ili većoj mjeri. Cirkulacija suza ispod kontaktne leće se smanjuje i zato dolazi do pomanjkanja kisika u kornei. Ako se to događa u većoj mjeri zbog slabije resorpcije u kornei dolazi do povećanja procenta mliječne kiseline i pojave hipoksije, edema epitela, a može doći i do ulceracije korneje. Ukoliko pri nošenju kontaktnih leća postoji izražen blefarospazam može se povisiti i temperatura što negativno utječe na epitel korneje.

Dobro određena korekcija bilo naočarima bilo kontaktnim lećama ima preventivno, terapijsko i socijalno značenje. Tačnim određivanjem refrakcija i korigiranjem refrakcionih grešaka, naročito kod djece, omogućen je bolji razvoj oka djeteta sa

refrakcionom anomalijom, sprečava se razvitak slabovidnosti i utječe se pozitivno na mentalni razvitak djeteta. Kod odraslih, dobra korekcija povećava radnu sposobnost bilo koje radne struke što se primjećuje i u kvalitetu i u kvantitetu proizvodnje.

27.3. INTRAOKULARNE LEĆE (IOL)Implantacija intraokularnih leća počinje 1949. godine kada je Harold Ridley u Londonu ugradio

prvu umjetnu leću u oko i tako ostvario san oftalmologa da na umjetan način vrati funkcionalan vid bolesnicima koji su imali kataraktu.

Danas ima više od 30 raznih vrsta lOL-a. Postoje implanti koji se ugrađuju u prednju očnu sobicu (kod kojih su komplikacije češće) i implanti koji se ugrađuju u stražnju očnu sobicu. Većina oftalmologa daje prednost implantaciji intraokularne leće u stražnju očnu sobicu gdje se normalno leća nalazi.

Broj novih modela lOL-a raste iz dana u dan a implantacija lOL-a je definitivno dobila svoje mjesto u korekciji afakije nakon ekstrakcije katarakte.

Indikacije za implantaciju lOL-a su danas jako proširene i koriste se kod bolesnika sa afakijom, bolestima makule, kod bolesnika koji ne podnose korekciju naočarima i kontaktnim lećama kao i kod onih sa drugim očnim oboljenjima (tapetoretinalne degeneracije, nistagmus).

Kontraindikacije za implantaciju lOL-a se dijele na apsolutne i relativne. U apsolutne se ubrajaju teška oboljenja organizma, upalna oboljenja oka i prirođene anomalije. U relativne kontraindikacije se ubrajaju opće bolesti organizma, endotelna dis-trofija korneje, ablacija retine na drugom oku, neki

172

slučajevi glaukoma, dijabetična retinopatija.Da li će se ugraditi IOL poslije ekstrakcije katarakte odluku donosi isključivo oftal-mohirurg

poštujući sve principe njenih indikacija.

173

28. OSNOVNI OPERATIVNI ZAHVATI U OFTALMOLOGIJI

Liječnik praktičar treba znati koje su mogućnosti operativnog liječenja u oftalmologiji, koje, kada i kakve su indikacije za operativno liječenje. Naime, bolesnik prvo dolazi liječniku praktičaru na pregled koji ga nakon toga po potrebi upućuje oftalmologu.

Oftalmološko operativno liječenje, pogotovo danas, kada se većina operativnih zahvata na oku radi na operacionom mikroskopu sa mikroinstrumentarijem i finim šavnim materijalom s atraumatskim iglama, veoma je suptilan i minuciozan posao, koji zahtijeva veliku pažnju, jer npr. netačan ili neprecizan rez ili potez u oftalmo-hirurgiji mogu biti od veće štete nego od koristi. Pogotovo, kada se zna, da se ono što je jednom nepravilnim i pogrešnim postupkom pokvareno, veoma teško može naknadno popraviti.

Svi operativni zahvati u oftalmologiji se mogu podijeliti na operacije na bulbusima, na očnim adneksima te na orbiti. Kod toga treba primijeniti sve principe koji se koriste u hirurgiji, kao što su uvjeti asepse i antisepse, pravilna sterilizacija, zaštita od infekcije i dr.

Anestezija, koju koristimo u oftalmologiji, može biti lokalna i opća. Opću koristimo kod većih operativnih zahvata, te u uvjetima kada nam lokalna anestezija nije dostatna. Negdje se i kod zahvata kod kojih je sasvim uspješna lokalna anestezija sve više koristi opća, o čemu različiti autori imaju različito mišljenje. Mi smo mišljenja da uvijek kada je dostatna lokalna anestezija, treba nju koristiti jer opća anestezija ima, istina uz veći komfor i operatera i pacijenta, i niz opasnos'.i.

Lokalna anestezija na bulbusu sastoji se u višekratnom ukapavanju lokalnog površinskog anestetika (Tetracain 0,5-2%, Alcain 0,5%, Novesin 0,4% i dr.). Kod toga bolesnik mora držati oči zatvorene, da bi se spriječio nastanak erozije korneokon-junktivalne membrane.

Druga vrsta lokalne anestezije se vrši lokalnom infiltracijom i provodnom anestezijom pomoću injekcijom 2% Xylocaina i sličnih anestetika koji se mogu primijeniti subkonjunktivalno, parabulbarno i retrobulbarno, odnosno subkutano ili u mišiće, ovisno šta želimo anestezirati.

Spomenut ćemo samo one operacije koje se češće izvode u oftalmologiji.

Operacije na kapcima mogu biti slijedeće:Operacija halaciona se izvodi u lokalnoj anesteziji s unutrašnje strane kapka tako da na koži ne

ostaje ožiljak. Sastoji se u inciziji skalpelom u smjeru paralelnom s kanalima Meibomovih žlijezda, čišćenju gnojnog sadržaja kohleom i odstranjenju kapsule u cijelosti, nakon čega se stavi antibiotska mast i kompresivni zavoj u toku naredna 24 sahata.

Kod entropiuma sa trihijazom vršimo tarzoplastično klinasto izrezivanje tarzusa s izvrtanjem ruba kapaka, kod ektropiuma plastiku s trokutastom ekscizijom tkiva ektropioniranog tarzusa i kože u lateralnom očnom kutu i šavovima kojima skratimo tarzus i uvrnemo ga prema unutra, a kod ptoze resekciju gornjeg tarzusa i tetive leva-tora kapka s njegovom antepozicijom, implantacijom tračaka tetive gornjeg pravog mišića u gornji kapak ili potezanjem gornjeg kapka pomoću šavova i tračaka fasciae latae u gornji kapak.

Od operativnih zahvata na suznom aparatu najčešće su potpuno odstranjenje suzne vrećice (extirpatio sacci lacrimalis) i operativno pravljenje nove veze kroz trepanirani lateralni zid nosa između suzne vrećice i nosne šupljine (dacryocystorhinostomia).

Na orbiti se mogu napraviti resekcije i orbitotomije kao i exenteratio orbitae kod malignih tumora kada se vadi cjelokupan sadržaj očne duplje zajedno s periostom i kapcima.

Od operativnih zahvata na bulbusu najčešće su operacije katarakte, glaukoma, ablacije retine, zatim keratoplastika i operacije strabizma te enukleacija. Većina ovih operacija radi se na operacionom mikroskopu.

Operacija ptergija se sastoji u njegovoj ablaciji. Kod recidiva, kojima oni naginju, koriste se kompliciranije plastične metode.

Medu operacijama katarakte danas se najčešće radi extractio cataractae extracap-sularis bez ili sa bazalnom iridektomijom, bez ili sa implantacijom intraokularne umjetne leće najčešće u stražnju, ali

174

rjeđe i u prednju očnu sobicu. Nakon prednje kapsulotomije kod ove vrste operacije odstrane se u potpunosti lećne mase metodom irigacije i apsiracije. Dvostruka igla koja ulazi u oko, usmjerena je u samo središte leće gdje počinje sukcija da bi se nakon toga usmjerila prema periferiji u kortikalne dijelove leće, nastojeći ukloniti u koaksijalnom svjetlu po mogućnosti sve lećne mase. Nakon aspiracije ostaje stražnja kapsula sa ekvatorom i perifernim dijelom prednje kapsule što pravi neku vrstu barijere između prednjeg i stražnjeg segmenta oka. Najčešće se upravo u ovu preostalu kapsularnu vrećicu implantira umjetna leća.

Danas se u istu svrhu sve više koristi phakoemulsificatio cataractae kod koje se pomoću ultrazvuka sitne i zatim aspiriraju lećne mase. Prednost ove metode je da je operativni rez znatno manji sa manjim mogućnostima postoperativnih komplikacija i astigmatizma te kraćim i sigurnijim postoperativnim oporavkom. Ranije se koristila samo kod dječijih i traumatskih katarakti sa mekahnim nukleusom, a danas sve više i kod senilnih oblika katarakte.

Extractio cataractae intracapsularis cum iridectomia basalis je metoda koja se danas sve vise napušta a sastoji se u odstranjenju cjelokupne leće zajedno za kapsulom. Posljednjih tridesetak godina primjenjivala se u tu svrhu krioekstrakcija leće pomoću zamrznute kriode, a ranije se ona vršila pomoću kapsularne pincete ili ventuzom.

Operativni zahvati kod glaukoma su usmjereni ili na pravljenje novog puta odvođenja očne vodice ili na njenu smanjenu produkciju. Do danas su vršene brojne različite metode od kojih ćemo spomenuti samo neke koje se i danas obično rade.

Iridectomia antiglaucomatosa, bazalna ili sektorasta, koristi se kod rješavanja pupilamog bloka, ali i profilaktički. Kod angularnog glaukoma je djelotvorna ukoliko nisu razvijene prednje sinehije u komornom kutu.

Ukoliko su razvijene prednje sinehije kod angularnog glaukoma ili kod simpleks glaukoma koji ne reagira dovoljno na medikamentoznu terapiju te kod kongenitalnog glaukoma kada je neprozirna kornea, primjenjuje se danas najčešća antiglaukomatoz-na operacija trabeculectomia cum iridectomia basalis. Ukoliko se otvor na limbusu fibrozne kapsule radi pomoću trepana, govorimo o trepanotrabekulektomiji. Za razliku od ranije trepanacije po Elliotu kod ove metode sklera se preparira po njenoj debljini i pravi keceljak ispod koga se ekscidira unutarnji dio fibrozne kapsule na limbusu zajedno s trabekulumom. Na taj način se uz obaveznu bazalnu iridektomiju omogućava očnoj vodici da postoperativno dolazi pod filtraciono jastuče i odatle da se resorbira u krv.

Kod kongenitalnog glaukoma treba napraviti operativni zahvat - goniotomia kod koje se goniotomom uđe u prednju očnu sobicu i siječe u komornom kutu samo na tra-bekularnoj razini, ne dublje od razine Schlemmovog kanala. Ukoliko je kornea neprozirna i kada ne možemo vizuelno pratiti goniotom, indicirana je trabekulektomija.

Kod sekundarnih i nekih drugih oblika glaukoma, kod slijepog oka možemo pokušati sniziti intraokularni tlak izazivanjem oštećenja i konsekutivne atrofije cili-jarnog tijela što ima za posljedicu smanjenje produkcije očne vodice. Takvi zahvati su ciklodijatermija i ciklokrioaplikacija. Primjenom dijatermije ili smrzavanja, u novije vrijeme lasera,,djeluje se indirektno na cilijarno tijelo, bez otvaranja bulbusa i time pokušava dobiti hipotenzivni efekat.

Operativni zahvati kod ablacije retine teže zatvaranju rupture i vraćanju odignute retine na njeno mjesto. To se može postići na više načina i to serklažom pomoću postavljanja silikonske plombe, drenažom subretinalne te!;ućine, krioretinopeksijom ili kriokoagulacijom i implantacijom silikonske plombe. Operativni zahvat treba izvršiti u općoj anesteziji. Po potrebi treba napraviti i vitrektomiju pomoću koje se vrši sječenje patološkog supstrata u tkivu staklastog tijela i sukcija ovih masa iz oka. Vitrektomija je korisna i kod krvarenja u staklovini.

Uklanjanje stranih tijela zavisi od sastava i mjesta gdje se nalazi. Ukoliko su dobro lokalizirana i mogu se vizuelano pratiti, a magnetna su, možemo se poslužiti elektro-magnetom, inače koristi se njihovo odstranjivanje sa vitrektomijom.

Od operativnih zahvata kod strabizma dolaze u obzir operacije "slabljenja" i operacije "jačanja" mišića.

Retropozicija je operacija "slabljenja" mišića i sastoji se u oslobađanja mišića sa njegovog hvatišta i fiksiranju na novo retroponirano mjesto čime mu se slabi funkcija. U grupu "jačanja" mišića spadaju resekcija kod koje se skraćuje mišić i ponovo fiksira za isto mjesto kao i operacija "nabiranja" mišića.

175

Kod paralitičkog strabizma dolazi u obzir operacija transpozicije mišića kod koje se trećina gornjeg i trećina donjeg rektusa odvoje i pričvrste na hvatište lateralnog rektusa i time iskorištava njihova funkcija za pomak oka prema lateralno gdje je postojala paraliza.

Kod gustih makula i leukoma korneje te distrofično-degenerativnih promjena korneje vrši se perforativna ili lameralna keratoplastika presađivanja grefona s enuklei-ranog oka ili s oka lešine. Može se vršiti u optičke svrhe, ali i u terapeutske kod duboke upale korneje i recidivirajućeg pterigija.

Enucleatio bulbi je operativno odstranjenje cijelog bulbusa sa svim njegovim ovojnicama. Operacija može biti jednostavna tako da se očni mišići uz presijecanje vidnog živca samo jednostavno presijeku ili pak da se isti povezu na implant čime se postiže pomičnost očne proteze. Radi se kod malignih tumora oka, kod ftizičnog oka ili slijepog oka koje boli ili kada prijeti pojava simpatičke oftalmije na drugom oku te kod endoftalmitisa. Kod panoftalmitisa se vrši evisceratio bulbi u vidu ekskohleacije sadržaja očne jabučice tako da ostane sklera sa mišićima. Ona se koristi umjesto enuk-leacije u slučajevima kada se enukleacija ne smije uraditi zbog mogućnosti širenja gnojne upale na moždane ovojnice.

Kod kratkovidnosti danas se u svijetu dosta često koristi radijarna keratotomija kod koje se pomoću više radijarnih incizija slabe paracentralni i periferni dijelovi korneje i izaziva izravnavanje središnje optičke zone i time smanjenje miopije. U novije vrijeme se u te svrhe koristi excimer laser.

Od lasera se u oftalmologiji koristi više vrsta (xenon, rubin, argon, kripton, neodimium-yag i dr.). Argon laser fotokoagulacija se koristi kod dijabetične retino-patije, kod rupa, degeneracija, ablacija i tumora retine i dr. Nd-yag laser u hirurškoj primjeni zamjenjuje skalpel sa mnogim prednostima (beskrvan, veoma precizan, minimalan postoperativni ožiljak), a koristi se kod operacija katarakte (kapsulotomija i kapsulektomija, naročito stražnje kasule, sinehioliza), glaukoma (iridektomija, tra-bekuloplastika).

176

29. URGENTNA STANJA U OFTALMOLOGIJIUrgentnim ili hitnim stanjem u oftalmologiji smatramo takvo oboljenje ili povredu oka koje

zahtijeva hitno ukazivanje pomoći zbog mogućeg brzog gubitka funkcije oka ili drugih opasnosti. Kod toga treba uvijek misliti da li istovremeno postoji i drugo po život opasno oboljenje ili pak da li je kod povrede oka došlo i do povrede vitalnih organa koji jedini imaju prednost u evakuaciji i liječenju nad stanjima koji ugrožavaju vid. Jer, odmah poslije spašavanja vitalnih organa, na drugo mjesto po urgentnosti dolazi spašavanje organa vida i njegove funkcije.

Interesantno je odrediti mjesto hitnosti oboljenja i povreda oka unutar cjelokupne oftalmološke kazuistike (prema Deutschu i Felleru iz 1985.):

A. Izuzetno hitna stanja (terapija se mora primijeniti unutar nekoliko minuta).1. Kemijske povrede korneje2. Okluzija retinalne arterije

B. Hitna stanja (terapija se treba primijeniti unutar jednog ili nekoliko sati).1. Endoftalmitis2. Perforativne povrede očne jabučice3. Akutni angularni glaukom4. Glaukom s pupilarnim blokom (leća ili staklovina su inkarcerirani u pupili); leća u prednjoj očnoj

sobici5. Celulitis orbite6. Tromboza kavemoznog sinusa7. Ulkus korneje8. Gonokokni konjunktivitis9. Strano tijelo korneje10. Abrazija korneje11. Akutni iritis sa formiranjem sinehija12. Gigantocelularni arteritis s akutnom ishemijom vidnog živca13. Akutna retinalna ruptura s krvarenjem14. Akutna retinalna ablacija15. Akutno krvarenje u staklovini16. Descemetokela17. Hifema18. Laceracija kapaka

C. Semi-urgentna stanja (terapija se treba primijeniti unutar nekoliko dana ili sedmica kada je to moguće ranije).

1. Optički neuritis2. Tumori oka3. Akutni egzoftalmus4. Ranije nedijagnosticiran jednostavni hronični glaukom5. Stara ablacija retine6. Strabizam i ambliopija kod veoma male djece7. Orbitalna blow-out fraktura

Iz navedenog vidimo da su dva najhitnija stanja u oftalmologiji hemijske povrede oka i okluzija centralne retinalne arterije, pri čemu će termin "najhitnija" biti vezan za ukazivanje prve pomoći, s jedne, i brzinu razvoja organskih promjena na oku s konsekutivnim padom funkcije, s druge strane.

Kod kauzoma od neobične su važnosti samopomoć i prva pomoć koju će primijeniti liječnik praktičar kome će se povrijeđeni prvo i javiti. Od najveće važnosti su tu izdašno ispiranje oka i neutralizacija korozivnog sredstva te njegovo mehaničko odstranjenje. Po potrebi se može povrijeđenom ukapati anestetik da bi se smanjila bol i olakšala procedura ispiranja i toalete

177

povrijeđenog oka. Kada se završilo s prvom pomoći, povrijeđenog treba najhitnije uputiti u oftalmološku ustanovu bez zatvaranja oka, bez ikakve masti ili zavoja.

Kod okluzije arterije centralis retine, bolesnika treba što hitnije uputiti u odgovarajuću specijaliziranu ustanovu gdje će se poduzeti odgovarajuće liječenje i pokušati ponovo uspostaviti cirkulacija u obliteriranim krvnim žilama retine prije nego što je došlo do propadanja visokodiferenciranog retinalnog nervnog tkiva. Kada ono propadne, ne pomaže više nikakva terapija.

Kod većine ostalih hitnih stanja, dovoljno je staviti antibiotsku mast u oko sa zavojem i uputiti bolesnika oftalmologu. Kod povreda može se po potrebi početi sa antite-taničnom zaštitom i antibiotskom terapijom što svakako ovisi o samoj vrsti i opsežnosti povrede te udaljenosti ustanove u koju se šalje bolesnik. U posebnim poglavljima gdje su opisana pojedina stanja date su detaljnije upute o postupku kod ovakvih slučajeva.

Iz svega ovog proizlazi da liječnik opće medicine mora dobro poznavati urgentna stanja i povrede u oftalmologiji da bi pravodobno sagledao problem, postavio ispravnu približnu dijagnozu i poduzeo potrebne mjere koje mogu imati kasnije za bolesnika nesagledivu važnost. Zbog toga je potrebno, uz bolju organizaciju zdravstvene službe, podići nastavu na medicinskim fakultetima na viši nivo, poklanjajući više pažnje na praktično osposobljavanje studenata, kasnijih liječnika, kako bi oni po završetku fakulteta i obaveznog liječničkog staža bili osposobljeni da se uhvate u koštac sa svim, među njima i oftalmološkim, hitnim problemima. Razvijanje 'sub-specijaliziranih kabineta u našim većim centrima odigrat će značajnu ulogu u prevenciji i smanjenju urgentnih stanja u oftalmologiji.

178

30. OFTALMOLOŠKE PROMJENE U STAROSTIProblem gerijatrije, a posebno oftalmogerijatrije za oftalmologa ima posebno značenje. Starost

shvatamo kao posebnu etapu u životu čovjeka a sam proces starenja je zakonomjeran proces. Produžavanjem prosječnog vijeka života kao i povećanjem broja starijih ljudi kao posebne biološke grupacije donosi sa sobom niz medicinskih, socijalnih i drugih problema. Suvremeno društvo je dužno da taj problem rješava na adekvatan način.

Ako pogledamo unazad, možemo vidjeti da je prosječna dužina života čovjeka u Evropi u 16.vijeku bila oko 25 godina, dok je 1980. godine taj prosjek iznosio oko 70 godina. 1950. godine u svijetu je bilo oko 200 milijuna starijih od 60 godina, a 2.000 godine predviđa se da će ih biti oko 600 milijuna.

Svako razdoblje u životu čovjeka pa tako i starost pokazuje svoje karakteristične osobine u biološkom i patološkom smislu i prema tome zahtijeva i posebno proučavanje. Zato se i razvila posebna struka - gerontologija koja se bavi proučavanjem problemima starenja. Ona je najmlađa nauka, a njenom razvoju doprinijeli su problemi koje sa sobom donosi starost. Vrijeme nastupanja starosti je različito i individualno. Postoje "mladi starci" i "stari mlađi ljudi". Svaki čovjek, svako tkivo i svaki organ stari na poseban način. Biološko starenje nastaje kao posljedica istrošenosti svih organa i tkiva. Najraniji proces kod starenja su promjene na krvnim žilama, kapilara-ma i arterijama. Kao uzrok starenja smatra se "umor" stanica i opadanje aktivnosti metaboličkih procesa, a kao rezultat ovog procesa su promjene u trofocirkulaciji.

Što se tiče oftalmoloških promjena u starosti, one se javljaju na svim dijelovima organa vida, počevši od kapaka pa do centralnog nervnog sistema. Stoga nam je želja da u ovom poglavlju u sažetom obliku iznesemo najčešće oftalmološke promjene koje nastaju kod starijih ljudi.

1. PROMJENE NA KAPCIMA, KONJUNKTIVI l SUZNOM APARATUKoža kapaka i lica podložna je starenju pri čemu ona postaje mlohava, nabrana i suha, a s vremenom

dolazi do pigmentniranih i apigmentniranih promjena. Sve te promjene staračkom licu daju poseban izgled. Navest ćemo samo neke od tih promjena.

Blefarohalaza je stanje kod koje koža postaje mlohava i prelazi preko ruba kapaka. Uzrok ovih promjena je u tome što koža gubi elasticitet. Elastična i kolagena vlakna gube svoj tonus.

Veruke ili bradavice su' česta promjena na koži kapka starijih ljudi. Ove izrasline mogu biti pigmentnirane i nepigmentnirane. Svrstavaju se u grupu prekanceroza, jer u starosti mogu maligno alterirati.

Hiperkeratoza je promjena kože starijih ljudi gdje dolazi do pojave hiperkera-totičnih promjena koje su u biti benigne promjene ali takve promjene zahtijevaju povremene kontrole oftalmologa.

Tumori kapaka su također česta pojava kod starijih ljudi. Mogu biti benigni imaligni. Maligni tumori se mogu pojaviti u tri kritične forme: površna (ulcus rodens), bradavičasta

(veruka) i infiltrativna koja se brzo širi.Što se tiče konjunktiva poznato je da su oči starijih ljudi uvijek više ili manje podražene u smislu

suzenja, suhoće oka, crvenila rubova kapaka, žuljanja, osjećaja stranog tijela itd. Uzrok ovih promjena su između ostalog i u degenerativno-dis-trofičnim promjenama konjunktive kao i žlijezdama kapaka čiji se izvodni kanalići zatvaraju i ometaju stvaranje biološkog filma koji štiti oko od štetnih utjecaja.

U starijoj dobi često se u nazalnom i temporalnom dijelu konjunktive javljaju žućkasti noduli hijaline i masne degeneracije u vidu mrljica na eksponiranom dijelu konjuktive (pinguecula).

U starosti često dolazi do promjena položaja rubova kapaka Donja suzna tačkica je evertirana prema vani i nema kontakta sa konjunktivom očne jabučice. Posljedica toga je epifora i maceracija kože kapaka i lica. Ektropium i entropium sa ili bez trihijaze su također česte pojave. Uslijed ovih promjena oči starijih ljudi su stalno upaljene i nastaju sve one promjene koje smo ranije spomenuli. Česta je konsekutivna ptoza.

Identične promjene nastaju na suznim kanalićima i suznoj vrećici. Česte su njihove upale (canaliculitis i dacryocystitis). Obje ove promjene dovode do stenoze suznih kanalića i otežanog otjecanja suza iz oka.

Starost prati i progresivna atrofija suzne žlijezde kada je količina izlučenih suza manja. Zato se ti

179

bolesnici stalno žale na osjećaj suhoće u oku i osjećaj stranog tijela.

2. PROMJENE NA PREDNJEM SEGMENTU BULBUSAMnogobrojne su promjene na prednjem segmentu očne jabučice starijih ljudi. Kod dugovječnih

osoba dolazi do uvlačenja očnih bulbusa u orbitu pa nastaje enoftalmus što staračkom licu daje poseban izgled.

Arcus senilis se pojavljuje kao bjeličasto-sivkasti prsten na periferiji korneje sa prozirnom zonom odvojenom od limbusa. Nastaje zbog depozicije fosfolipida na periferiji korneje i može se vidjeti često kod starijih osoba. Bez simptoma je i ne oštećuje vid.

Sklera postaje rigidna jer se medu njenim vlaknima nakupljaju lipidi, soli kalcija i dolazi do lipoidne degeneracije. Uz ove promjene ide i proces hijalin-izacije. Javljaju se pigmentnirane mrlje. Na konjunktivi bulbusa koja je inače suha i bez sjaja javljaju se važne promjene na krvnim žilama. One su sklerotične, tortuotične, aneurizmatski i ampuliformno proširene. Moguća su i petehijalna krvarenja. Česta je pingveku-la i hijalina degeneracija. Kornea je bez sjaja i lako zamagljena. Uz kornealni . limbus javlja se arcus senilis u vidu sivkastog prstena. Na stražnjoj površini korneje, često možemo naći pigment.

Pored staračke dalekovidnosti javljaju se i neke druge refrakcione anomalije. Kod djeteta od 7 godina javlja se tendenca pojave lagahnog astigmatizma; u srednjem dobu taj astigmatizam nestaje a sa starošću se ponovo pojavljuje.

Slične promjene se javljaju na irisu i cilijarnom tijelu te na pupilarnom otvoru. Tkivo irisa postaje subatrofično s depigmentiranim arealima i reduciranom stromom. Pupilarni rub je istanjen, destruiran i depigmentniran. Iste promjene se dešavaju i na cilijarnom tijelu dok zjenice starijih ljudi postaju miotične.

Staračka katarakta je najčešće oftalmološko staračko oboljenje. U nastanku katarakte pored fiziološkog starenja na njenu pojavu mogu utjecati i neki drugi faktori kao što su genetska dispozicija, metabolički i endokrini poremećaji i mikrotrauma. U biti se ovdje radi o denaturaciji i hidrolizi lećnih bjelančevina. Katarakta se inače javlja oko šezdesetih godina starosti. Kada bi ljudi živjeli 100 godina, za očekivati je da bi svi imali staračku kataraktu. Prezrela katarakta može dovesti do komplikacija. Danas postoje tehničke mogućnosti da se katarakta operira mnogo ranije pa ne treba čekati da se leća potpuno zamuti, tim prije što postoji mogućnost implantacije intraokularne leće koja daje bolesniku visoki komfor vida kakav ranije nismo imali.

Veliki broj starijih ljudi žali se da vidi dvostruko. Uzroci pojave dvoslika mogu biti monokularni i binokularni. Monokularne dvoslike nastaju obično kod staračke katarakte. Kada su dvoslike obostrane, tada se radi o slabljenju funkcije bulbomotora i obično se radi o promjenama vaskularne geneze. Pored liječenja od interniste i neurologa, ponekada je potreban i tretman oftalmologa.

S porastom broja godina raste i procenat obolijevanja od primarnog glaukoma otvorenog komornog ugla i kod 80 godišnjaka njegova učestalost je čak 5%. Gonioskopsko, oftalmološko, morfološko i elektromikroskopsko istraživanje ukazuju na usku povezanost između distrofično-degenerativnih promjena na oku i učestalosti primarnog glaukoma. U starosti svaki pojedinac ima neku slabu tačku. Neko ima narušen vid, neko sluh, a neko univerzalne arteriosklerotičke promjene. Kod jednog bolesnika nađemo kataraktu, kod drugog glaukom a kod trećeg degenerativno-dis-

trofične promjene na retini. Svaki slučaj treba posmatrati za sebe jer su pojedini dijelovi oka izloženi različitim intenzitetima procesa starenja.

3. PROMJENE NA STRAŽNJEM SEGMENTU OKAŠto je veći broj starijih ljudi, veći je i broj bolesnika koji imaju različite degenera-tivno-distrofične

promjene na stražnjem segmentu oka. Uzrok ovih promjena je uglavnom u cirkulaciji koja je u starosti bitno reducirana, a poznato je da je upravo retina osjetljiva na te promjene. Te osobe nisu sasvim slijepe, ali nisu u stanju obavljati finiji i precizniji posao.

Staklasto tijelo ima finu i veoma složenu strukturu i građeno je od mikrofibrila i vode. Starenjem, s insuficijencijom cirkulacije u oku, dolazi do degenerativnih promjena u staklastom tijelu. Promjene su različitog karaktera i intenziteta. Najčešća promjena je viđenje "letećih mušica" koje mogu bolesnicima da prave veće ili manje smetnje.

180

Staračke promjene na žilnici i retini idu uglavnom udružene. I ovdje je najčešći uzrok u deficitu prokrvljenosti oka. Promjene se mogu javiti centralno u makuli ili periferno. Često su ove promjene udružene.

Promjene u području žute mrlje su: lakunarna degeneracija, senilna degeneracija (Walker), retinitis circirnata (Fuchs), druže lamine vitree, serozni horioretinitis cen-tralis (Kitahara-Horniker) i dr., a na periferiji retine: cistična degeneracija retine, pal-isadna^degeneracija retine, degeneracija u vidu turske kaldrme, ablacija retine, retinoshiza pukotine u retini i dr.

Poznato je da s porastom broja starijih ljudi raste i broj dijabetičara, time i bolesnika s dijabetičnom retinopatijom jer je diabetes mellitus metabolički i vaskularni problem. Oko je zapravo zahvaćeno u svim svojim strukturama od kapaka do retine. Poslije desetak godina trajanja dijabetesa, raste i broj bolesnika sa retinalnim komplikacijama. Najveći problem je u tome što se bolesnici kasno javljaju na pregled. Dolaze, uglavnom, onda kada je vid oslabio, proces uznapredovao i kada su promjene na očnom dnu ireverzibilne. Sve te promjene, a u prvom redu neovaskularizacija i pro-liferacija, mogle bi se uspješno prevenirati.

Svi bolesnici koji boluju od arterijske hipertenzije, ateroskleroze i dijabetesa su prije ili kasnije oftalmološki bolesnici. Zato svaki liječnik internista i dijabetolog traži obaveznu konzultaciju oftalmologa, jer je jedino oftalmolog među svim liječnicima u stanju da in vivo vidi i prati te promjene. Hipertoničar u evoluciji svoje bolesti prolazi kroz četiri stadija. Najranije se javljaju promjene na krvnim žilama i to na venskim i arterijskim, koje su proširene, izvijugane i nejednakog kalibra sa promjenama na mjestu križanja. Nakon toga se javljaju krvarenja i eksudacip na retini a zatim i promjene na papili. Sve to je detaljnije opisano u odgovarajućem poglavlju.

181

31. SINDROMI KOD KOJIH NALAZIMO OČNE MANIFESTACIJE

Adie: jednostrana, obično proširena zjenica koja sporo reagira na svjetlo; slika holinergičnog hipersenziviteta; najčešće kod žena

Aicardi: ? hereditaran, početak kongenitalan; mikorftalmus, okrugle, depigmenti-rane horioretinalne lezije, kolobom vidnog živca; ageneza corpus callosum, mentalna retardacija, napadi, anomalije vertebri i rebara

AIDS: stečeni sindrom nedostatka imuniteta; jednostrani egzoftalmus, edem papile, atrofija optikusa, +- katarakta,; unilateralna cistična fibroza kostiju, melan-otične mrlje kože, raniji pubertet kod žena

Alport: autosomalno dominantan ili X vezano recesivan; prednji lentikonus, katarakta, degenerativne promjene retine, hijalina tijela na vidnom živcu; hemoragični nefritis, živčana gluhoća

Anton: nehereditaran; kortikalna sljepoća zbog okcipito- ili parieto-temporalne lezije, kada je jedno oko miopno a drugo hipermetropno

Apert: kongenitalan; uske orbite, egzoftalmus, atrofija optikusa, strabizam, nistag-mus; oksicefalija, sindaktilija, napadi

Axenfeld: autosomalno dominantan; stražnji embriotokson, +- abnormalnosti ugla i zjenice, često udružen s glaukomom

Balint: nehereditaran; paraliza fiksacije zbog bilateralnih parieto-okcipitalnih lezi-ja; oči se slobodno pokreću bez mogućnosti fiksacije

Bassen-Kornzvveig: vjerovatno autosomalno recesivan; pigmentna degeneracija retine, nistagmus; akantocitoza, malabsorpcija, abetalipoproteinemia, spinocerebelar-na degeneracija

Batten-Mayau (Vogt-Spielmeyer): moguće autosomalno recesivan; pojava od 5-8 godine života; pigmentna degeneracija retine, crveno-smedja mrlja u makuli, atrofija optikusa, nistagmus; mentalna retardacija, napadi

Behcet: udružen s HLA-BW51; pojavljivanje u 3-4 deceniji života; iridociklitis s hipopionom, precipitati na kornei, stražnje sinehije, vaskulitis retine sa krvarenjima i eksudatima, katarakta, cistoidni makularni edem, atrofija optikusa, skleritis; recidivi ulkusa u ustima i na genitalijama, ervthema nodosum, akne, subkutani tromboangitis, poliartritis

Benedikt: paraliza trećeg živca s kontralateralnom ataksijom i tremorom; lezija na nivou crvenog nukleusa u dorzalnom mezencefalonu

Benson: zvjezdasti i okrugli opaciteti staklovine koji sadrže kalcium koji svjetlucaju kod osvjetljivanja; benigno unilateralno stanje

Best: autonomalno dominantan; pojava u prvoj ili drugoj deceniji; lezija makule u obliku žumanjka, +- pigmentna makulopatija, multifokalne viteliformne lezije stražnjeg pola, normalan ERG s patološkim EOG; nema sistemskih promjena

Bielschowsky-Jansky: autonomalno recesivan; pigmentne degenerativne promjene retine, crvena makula "poput trešnje" se obično ne vidi; mentalna retardacija, +- napadi i ataksija

Bloch-Sulzberger: možda hereditaran; pojava kongenitalna ili neonatalna; plave sklere, katarakta, atrofija optikusa; inkontinencija pigmenta, alopecia, anomalije zuba

Bourneville: kongenitalan; astrocitni hamartomi retine, gigantske druže papile vidnog živca, adenoma sebaceum kapaka; adenoma sebaceum, orožnjele mrlje na koži ledja, lezije "poput suhog lista"; epilepsija, mentalna retardacija; hamartomi velikog i malog mozga te kičmene moždine; tumori bubrega

Brown: nehereditaran, kongenitalan ili stečen: ograničenost elevacije u addukciji, V model, širenje palpebralnog otvora u addukciji; nema sistemskih znakova

Chandler: nehereditaran; atrofija irisa, ekcentrična pupila, glaukom, endotelijalna distrofija korneje, edem korneje; nema sistemskih promjena

Chediak-Higashi: možda autosomalno recesivan; smanjen uvealni pigment, foto-fobija, nistagmus, edem papile; parcijalni albinizam, anemija, trombocitopenija, hepatosplenomegalija, rekurentne infekcije

182

Claude: nehereditaran; ipsilateralna paraliza III. i IV. moždanog nerva s kontralateralnom hemianestezijom i povremenom kontralateralnom hemiataksijom; podsjeća na Benediktov sindrom

Coats: neheriditaran; obično kod muškaraca u prvoj i drugoj deceniji života; patološka vaskularizacija retine, eksudati retine, ishemija, mikroaneurizme, trakciona ablacija; krvarenja u staklovinu; neovaskularni glaukom; nema sistemskih promjena

Cockavne: autosomalno recesivan; pojava u drugoj godini života; katarakte, pig-mentna degeneracija retine, atrofija optikusa; patuljasti rast, gluhoća, mentalna retardacija

Cogan(l): nehereditaran, obično mladje osobe; bilateralni intersticijalni keratitis, fotofobija, duboka mrljasta nodulama zamućenja korneje, nistagmus; vertigo, tinitus, gluhoća (osmi živac), bolest aortalne valvule

Cogan(2): nehereditaran; kongenitalna okulomotorna apraksija s oštećenim voljnim pokretima oka, fiksacija predmeta na jednu stranu je praćena serijom pokreta glave na tu stranu - različita prognoza, u nekim slučajevima poremećaj sam nestaje

Conradi: autosomalno recesivan; javlja se u prvoj godini; bilateralna katarakta, hipertelorizam, atrofija optikusa; anomalije skeleta, mentalna retardacija

Cornelia de Lange: autosomalno recesivan; lagani egzoftalmus, telekantus, ptoza, hipertrihoza obrva, blefarofimoza, visoka miopija, atrofija optikusa; mentalna retardacija, slab isprekidan plač, ekstrapiramidalni poremećaji

Creutzfeld-Jakob: možda heredofamilijaran; nistagmus, paraliza ekstraokularnih mišića, kortikalna sljepoća; raširena degeneracija CNS-a

Crouzon: autosomalno dominantan; početak kongenitalan; egzoftalmus, exotropia, edem papile, atrofija optikusa, hipertelorizam, katarakte; kraniofacijalna disostoza, gluhoća, mentalna retardacija, nos kao u papige, hipoplastična mandibula

Dandy-Walker: kongenitalna anomalija; ptoza, paraliza šestog moždanog živca, edem papile; malformacija i stenoza foramina Magendie i Luschka sa posljedičnim hidrocefalusom

Devic: nehereditaran, mladji bolesnici; iznenadna obostrana sljepoća zbog optičkog neuritisa; paraplegija, neuromvelitis optica

Down: trisomija 21; hipertelorizam, kosi otvor kapaka, epikantus, blefarokonjunk-tivitis, ektropium, Brushfieldove mrlje na irisu, nistagmus, strabizam, katarakte (50%), keratokonus; mentalna retardacija, abnormalnosti skeleta, deformirane uši, transverzalni nabor na dlanu, anomalije srca

Duane: nehereditaran, kongenitalan; manjkava abdukcija i/ili addukcija bulbusa kod dukcionih pokreta, esotropia; nema sistemskih nalaza

Eales: nehereditaran, obično kod muškaraca izmedju 20-45 godina života; dila-tacija vena retine, perivaskularno uokvirivanje, krvarenja, kapilarna neperfuzija, ablacija retine; krvarenja u staklovinu; glavobolja, opstipacija, epistaksa

Eaton-Lambert: nehereditaran; okularni mioklonus; smanjene amplitude verzija; miastenični sindrom koji izaziva slabost i umor često udružen sa karcinomom pluća

Edward: trisomija 18; zamućenja korneje, ptoza; mentalna retardacija, promjene ušiju, hiperfleksija prstiju

Ehlers-Danlos: autosomalno dominantan; pojava kongenitalna; epikantalni nabori, plave sklere, keratokonus, ektopija leće, angioid streaks, ablacija retine, degeneracija makule; hiperplastična koža, hiperekstenzibilitet zglobova, prsla aneurizma

Fabry: X-vezano recesivan; zamućenja korneje poput kralješka, varikoziteti konjun-ktive, tortuozitet retinalnih krvnih žila; angiokeratom, bol u ekstremitetima, greške bubrega, hipertenzija, lipidoza

Fanconi: vjerovatno autosomalno recesivan; masivne retinalne hemoragije zbog krvne diskrazije, +- strabizam i pojasasta keratopatija; aplastična anemija, ekhimoze i krvarenja sluznica, osteomalacija, hiperpigmentacija kože, hemosideroza, malforma-cije bubrega, genitalna hipoplazija.

Felty: nehereditaran; pojava u srednjoj dobi; suhe oči, keratokonjunktivitis, sklero-malacia perforans; reumatoid artritis, splenomegalija, leukopenija

Foster -Kennedv: nehereditaran; ipsilatarelana atrofija vidnog živca i kontralater-alni edem papile zbog masivne lezije na bazi frontalnog režnja ili uzduž sfenoidnog izbočenja

Foville: nehereditaran; paraliza šestog moždanog nerva; lezije dorzalnog ponsa koje izazivaju ipsilateralnu slabost lica s analgezijom, Horneorov sindrom, gluhoća

183

Franceschetti: možda autosomalno dominantan; mikroftalmus, kolobomi donjeg kapka; "riblje" lice, odsutnost ili promjene vanjskog uha, konduktivna gluhoća, mikrognatija

Fuchs: nehereditaran, izmedju 20 i 50 godine života; hipokromija irisa, "mirni" iri-tls, precipitati na kornei, transparencija irisa, subkapsularna stražnja katarakta, opaciteti staklovine; facijalna hemiatrofija, lokaliziran skleroedem

Fuchsova distrofija: autosomalno dominantna, srednja životna dob; comea guttata, progresivni stromalni i epitelijalni edem, kasni nalazi subepitelijalne fibroze, slika otisaka prstiju, vaskularizacija; nema sistemskih promjena

Gaucher: autosomalno recesivan; pojava u bilo koje životno doba; žuto-smedja pingvekula klinastog oblika, strabizam, +- krvarenja retine; različiti neurološki (spastičnost, disfagija i dr.) i hematološki (hepatosplenomegalija, limfadenopatija i dr.) abnormaliteti zavisno od tipa (infantilni, kronični); kod male djece može biti akutan i ubrzo fatalan

Gerstmann: nehereditaran; homonimna hemianopsija; sindrom dominantne hemisfere; agrafija, agnozija, akalkulija, poremećaj desno-lijevo kao rezultat lezije u lijevom angularnom girusu

Goldenhar: nehereditaran; epibulbarni dermoidi (obično limbalni), kolobom kapka (obično temporalno na gornjem kapku); hipolazija mandibule, abnormaliteti ili odsustvo vanjskog uha, preaurikularni apendiksi, povremena gluhoća, multiple verte-bralne abnormalnosti, povremena mentalna retardacija

Goldmann-Favre: autosomalno recesivan, pigmentna degeneracija retine, retinoshiza, preretinalne vitrealne membrane, edem ili shiza makule, komplicirana katarakta

Gradenigo: nehereditaran; paraliza šestog moždanog nerva, fotofobija, pojačano suzenje i bol oko oka; infekcije unutarnjeg uha, mastoiditis

Groenblad-Strandberg: autosomalno recesivan; pojava obično u mladjoj ili srednjoj životonoj dobi; angioid streaks, subretinalna neovaskularizacija, pseudoxan-thoma elasticum (posebno u aksili, laktu, ingvinalno i donjim dijelovima abdomena, vratu)

Hallerman-Streiff: autosomalno dominantan; mikroftaknus, strabizam, nistagmus, katarakte (koje se mogu spontano resorbirati), plava sklera; patuljasti rast, anomalije skeleta, zuba, kose i kože, mentalna retardacija

Hallervorden-Spatz: autosomalno recesivan; pojava od 7-9 godine života; ? nistagmus, pigmentna degeneracija retine, atrofija optikusa; spastičnost, demencija, disfagija

Hand-Schueller-Cristian: možda nehereditaran ili X-vezano recesivan; pojava prije 6. godine života; egzoftalmus (30%), ksantelazme kapaka,+- krvarenja retine i edem papile; diabetes insipidus (50%), multipli sistem abnormalnosti naročito retikoloen-dotelijalnih; jedna od histiocitoza

Harada: v. Vogt-Koyanagi-Harada sindromHorner: nehereditaran; mioza, lagana dilatacija kod nejasne svjetlosti, intaktna reakcija na blisko

svjetlo, ptoza ipsilateralnog kapaka, iris hipokromija, enoftalmus; anhidroza ipsilateralne strane lica, lezija simpatičkog puta

Hunter: pigmentna degeneracija retine, minimalne promjene na kornei; umjereni patuljasti rast, gibus, hepatopsplenomegalija, promjene kardiovaskularnog i respiratornog sistema, mentalna retardacija, gluhoća prije 15. godine života

Hurler: progresivno zamućenje korneje, pigmentna degeneracija retine, atrofija optikusa; umjereni patuljasti rast, gibus, hepatosplenomegalija, hernije, kardiovaksu-larne i respiratorne bolesti, mentalna retardacija, gluhoća prije 10. godine života

Irvine-Gass: nehereditaran; cistični edem makule poslije operacije katarakte; nema sistemskih simptoma

Kandori: ? hereditaran, moguće autosomalno recesivan; relativna noćna sljepoća, velike, iregularne, oštro ograničene žućkaste mrlje, različite veličine u ekvatorijalnoj regiji ili izmedju ekvatora i makule, hiperfluorescentne mrlje fluoresceina, EOG normalan, ERG normalan nakon dovoljno duge adaptacije na tamu; nema sistemskih znakova

Krabbe (1): ? iregularno autosomalno dominatan; buftalmus, ili kasni jednostavni glaukom, angiomi konjunktive, horioidalna angiomatoza, aneurizme na retini, +- he-terohromia irisa; cerebralni angiomi, napadi, angiomi kože, facijalna hemiatrofija, mentalna retardacija; izgleda da je varijanta od Sturge-Weber sy

184

Krabbe(2): nije dokazan hereditet; atrofija optikusa, nistagmus, sljepoća; akutna difuzna demijelinizacija CNS-a kod djece

Kuf: autosomalno recesivan; pojavljivanje u kasnom djetinstvu i ranoj odrasloj dobi; pigmentne promjene retine i makulama degeneracija,+- nistagmus i strabizam; progresivna demencija, ataksija, spastičnost

Laurence-Moon-Bardet-Biedl: autosomalno recesivan; pojavljivanje u djetinjstvu; ptoza, epikantus, strabizam, pigmentna degeneracija retine, atrofija optikusa, obesi-tas, polidaktilija, hipogonadizam, mentalna retardacija

Leber: autosomalno recesivan; kongenitalna amauroza, pigmentna degeneracija retine, nistagmus, keratokonus (20-40%), +- atrofija optikusa; mentalna retardacija, mikrocefalija

Lettere-Siwe: ? hereditaran; povremeni egzoftalmus sa ksantomatoznim promjenama u orbiti; generalno letalno zahvatanje organa, hepatosplenomegalija, lim-fadenopatija, anemija; jedna od histicitoza

Louis-Bar (ataxia teleangiectasia): rijedak familijarni sindrom udružen s defektima timusa i manjkom imunoglobulina; progresivna cerebelarna ataksija s čestim respiratornim infekcijama, okulomotorna ataksija i izrazite teleangiektazije bulbarne kon-junktive

Lowe: X-vezano recesivan; kongenitalni glaukom i katarakte, kornea može biti zamućena, nistagmus; mentalna retardacija, renalni rahitis, amnino aciduria, hipotonija

Marchesani: ? autosomalno recesivan (neki smatraju autosomalno dominantan); pojavljivanje od 9 mjeseci do 13 godina života; sferofakija, miopija, ektopija leće, mogući glaukom; brahimorfizam

Marcus-Gunn: rijetka familijarna pojava; kongenitalna unilateralna ptoza i povremena pareza ekstraokularnih mišića; kapak se podiče kod otvaranja usta ili pokretanja čeljusti na suprotnu stranu

Marfan: autosomalno dominantan (opisan i autosomalno recesivan); sferofakija, miopija, exotropia, ektopija leće, pigmentna retinopatija i ablacija; arahnodaktilija, dolihokefalija, anomalije skeleta, aorte, slaba muskulatura

Marateaux-Lamy: zamućenja korneje; patuljasti rast, normalan intelekt, hepatosplenomegalija, kompresija kičmene moždine

Meesmann: hereditarna epitelna distrofija korneje koja se nadje kod asimpto-matskih bolesnika u vidu malih uljanih kapljica u epitelu korneje

Meyer-Schwickerath: ? hereditaran; mikroftalmus, glaukom, anomalije irisa, miopija; široki nos, sindaktilija, anomalije zuba

Mikulicz: nehereditaran; bilateralno bezbolno povećanje suznih žlijezda, smanjena produkcija suza; povećanje salivatornih i parotidnih žlijezda, kserostomija; sastavni dio mnogih granulomatoznih bolesti kao što su tbc, lues, sarkoid. limfoma, Hodgkinova bolest i dr.

Mobius: kongenitalni sindrom kombiniran bilateralnom facijalnom diplegijom sa paralizom očnih pokreta zbog hipoplazije u regionu jezgara šestog i sedmog moždanog živca

Mooren: idiopatska ulceracija korneje koja može biti unilateralna ili bilateralna -obično unilateralna kod starijih osoba, udružena s crvenilom i bolom

Morquio: zamućenja korneje; patuljasti rast s promjenama na kostima, kifoza, pucketajuća koljena, regurgitacija aorte, kompresija kičmene moždine

Mukopolisaharidoza: hereditarno oboljenje sa anomalijama mukopolisaharida; različiti stepen anomalija skeleta i očiju uz depozite fibrdgranularnog materijala u stanicama kože i konjuniktive

Newcastle: etiologija je mikrovirus koji je fatalan za pe^ad - izaziva samo lagani konjunktivitis kod ljudi sa preaurikularnim žlijezdama i povremeno temperatura

Niemann-Pick: autosomalno recesivan; pojavljuje se u prvom mjesecu života; "crvena trešnja" u makuli kod 50%; postoje četiri posebne kliničke varijable ove bolesti sa hepatosplenomegalijom i oštećenjem CNS-a; najčešće se javlja kod male jevrejske djece

Noonan: X-vezano dominatan ili multifaktorijalan; hipertelorizam, egzoftalmus, ptoza, miopija, keratokonus; pulmonalna stenoza, nizak rast, mentalna retardacija, poremećaji uha, cubitus valgus

Norrie: X-vezano recesivan; sljepoća kod poroda, kongenitalni bilateralni retinalni pseudotumor, ablacija redne, ftiza; gluhoća, mentalna retardacija

Nothnagel: nehereditaran; bilateralna parcijalna paraliza trećeg moždanog nerva, zureća pareza (najčešće gore); cerebelarna ataksija ',

185

Oguchi: autosomalno recesivan; početak kongenitalan; stacionarna noćna sljepoća sa čudnim zlatnim odsjajem fundusa; normalna boja fundusa se vraća nakon 2-3 sata adaptacije na tamu (Mizuov fenomen); produženo vrijeme adaptacije na tamu

Parinaud: paraliza vertikalnog pokreta oka zbog subtalamične ili više pedunkularne lezije ispred corpora quadrigemina blizu stražnje komisure

Piere-Robin: ? hereditaran, početak kongenitalan; visoka miopija, kongenitalni glaukom, ablacija retine, esotropija; mikrognatija, rascjep nepca, mentalna retardacija

Posner-Schlossman: glaukomatociklitičke krize koje se pojavljuju unilateralno kod mladjih bolesnika; oblik glaukoma otvorenog ugla sa ozbiljnim porastom tlaka, Tindalovim fenomenom svjetlucanja očne vodice u procjepnom svjetlu i precipitati-ma na kornei; heterohromija se pojavljuje kasno

Raeder: pojavljuje se kod muškaraca zbog ipsilateralne okulosimpatične paralize sa miozom, ptozom, i trigeminalnom neuralgijom; lezija je u paratrigeminalnoj areji ili unutrašnjoj karotidnoj arteriji

Ramsay-Hunt: nehereditaran; paraliza sedmog moždanog živca, herpes zoster unutrašnjeg uhaRefsum: autosomalno recesivan; pigmentna retinalna degeneracija, patološke reakcije zjenice, +-

katarakte, +- eksterna oftalmoplegija; spinocerebelarna ataksija, polineuritis, gluhoća, ihtiozaReis Bucklers: superficijalna distrofija korneje lokalizirana u Bowmanovoj membrani i prednjoj

stromi; oštrina vida je obično lagano oštećena kroz duže vrijeme kada postaje potrebna lamelama keratoplastika

Reiter: uretritis, konjunktivitis i poliartritis često udruženi s izraženim uveitisom, češće se pojavljuje kod muškaraca

Rendu-Osler-Weber: autosomalno recesivan; zvjezdaste teleangiektazije konunk-tive, +- angiomi retine, kože i sluznica, epistaksa, melena, hematurija

Rieger: autosomalno dominantan, mezodermalna dizgeneza irisa i korneje, hipoplazija irisa, stražnji embriotokson s adherentnim irisom, promjene na zjenici, glaukom (60%), strabizam; malformacije lica (hipolazija čeljusti),anomalije zuba

Riegerova anomalija: autosomalno dominatna, neprogresivna hipoplazija prednjeg lista strome irisa uz prominetan Schvvalbeov prsten na koji se hvataju trake irisa

Riley-Day: autosomalno recesivan; pojava do druge godine života; smanjena produkcija suza, anestezija korneje i neurotrofični keratitis; dysautonimia

Romberg: Autosomalno recesivan ili autosomalno dominantan; pojava obično u drugoj deceniji; heterohromija irisa, iritis, ptoza, +-strabizam, egzoftalmus; hemifaci-jalna atrofija, alopecija

Rothmund: autosomalno recesivan; bilateralna stelarna katarakta; poikiloderma, hipogonadizam, malformacije lica, anomalije zuba

Rubenstein-Taybi: ? hereditet; strabizam, katarakta, epikantus, ptoza, hipertrihoza; široki prsti ruke i noge, niski rast, mentalna retardacija, anomalije srca i genitalnp-uri-narnog trakta

Salzmann: površna degeneracija korneje obično udružena s prethodnim fliktenu-loznim konjunktivitisom bilo zbog tuberkuloze bilo zbog stafilokoknih toksina

Schafer: autosomalno dominantan; pojava kongenitalna; katarakte, zamućenja korneje; palmama i plantarna keratoza, alopecija, mikrocefalija, diseminirana foliku-larna hiperkeratoza kože

Scheie: progresivno zamućenje korneje, pigmenta degeneracija retine; ukočeni zglobovi, deformiteti ruku, sindrom karpalnog tunela

Schilder: fatalna bolest karakterizirana masivnom demijelinizacijom cerebralnih hemisfera i nekih kortikalnih regija udruženih s homonimnom hemianopsijom ili kompletnom sljepoćom; paraliza očnih mišića i nistagmus su česti

Schnvder: centralna kristalna distrofija retine udružena kod polovice bolesnika sa anomalijama metabolizma lipoproteina

Seckel: ? hereditet; strabizam, nistagmus, kolobomi makule, hipoplazija papile vidnog živca; patuljasti rast, deformiteti u vidu "ptičije glave", mentalna retardacija, anomalije zuba i skeleta

Shy-Drager: ? hereditet, opisano familijarno pojavljivanje; eksterna oftalmoplegi-ja, atrofija irisa; ortostatska hipotenzija, rigiditet, tremor

Sjoegren: sistemsko oboljenje karakterizirano s keratoconjunctivitis sicca kod žena u postmenopauzi

186

zajedno sa suhim ustima i reumatoidnim artritisom ili bolestima drugog vezivnog tkivaStargardt: autosomalno recesivno; juvenilna heredomakularna distrofija koja se obično pojavljuje u

pubertetu; bilateralno stanje koje zahvata makulu; makula ima izgled pigmentne degeneracije; bolest je polagana i progresivna

Stevens-Johnson: ervthema multiforme major, preosjetljivost na znane i neznane faktore uključujući bakterijske i virusne infekcije, naročito herpes simplex i lijekove, obično kod mladih osoba, često recidivira; teške vezikularne i bulozne lezije mogu zahvatiti kožu i sluznice i mogu dovesti do ozbiljnog keratitisa, perforacije bulbusa pa čak i panoftalmitisa

Still-Chauffard: kronični poliartritis kod djece; obično vodeći znak je kronični prednji uveitis često udružen sa pojasastom keratopatijom i sekundarnim formiranjem katarakte

Sturge-Weber: iregularno autosomalno dominatno s različitim izgledom; karakteriziran s unilateralnim kapilarnim angiomom kože (nevus flameus) gornjeg dijela lica, uključujući i kapke i često mišiće; često kombiniran s progresivnim područjima kalci-fikacije ispod cerebralnog korteksa; česte su promjene na očima naročito angiomi žilnice i glaukom

Takavasu: nehereditaran; prolazna sljepoća ili oštećenje- vida (unilateralno ili bilateralno), tortuozitet retinalnih krvnih žila, katarakte, atrofija irisa, atrofija optikusa; smanjene ili odsutne pulzacije arterija (glave, vrata, gornjih ekstremiteta), ortostatska sinkopa i vertigo

Tay-Sachs: autosomalno recesivan; pojava izmedju 3-6 mjeseci života; nistagmus, strabizam, sljepoća zbog atrofije optikusa, "izgled trešnje" u makuli; somnolencija, mentalna retardacija, pareze mišića, pojavljuje se samo kod jevrejske djece

Terrien: lagano progresivna degeneracija gornjeg dijela periferne korneje s posljedičnim astigmatizmom "protiv pravila", obično kod mladih (nekad i starijih) muškaraca; često može dovesti do perforacije bulbusa kod minimalne traume

Thomsen: autosomalno recesivno; pojava prije 5. godine života; prolazne pareze ekstraokularnih mišića, +- ptoza; sistemska hipertrofička miotonija s laganom relaksacijom mišićnih kontrakcija, mentalna deficijencija

Thvgeson: unilateralna ili bilateralna superficijalna tačkasta keratopatija s "negativnim bojenjem"; bolesnici se tipično žale na osjećaj stranog tijela, fotofobiju i suzenje

Tolosa-Hunt: nehereditaran; sindrom bolne oftalmoplegije zbog upale kaver-noznog sinsuaTreacher Collins: v. FranceschettiTurner: XO kromosomsko stanje; umjereni egzoftalmus, hipertelorizam, +- ptoza, +- katarakta, ?

povećana pojava sljepoće na boje, promjene na kornei; smanjen rast i seksualni razvoj, mentalna retardacija

Urlich: ? hereditet; mikroftalmus ili anoftalmus, hipertelorizam, uski otvor kapaka, strabizam, glaukom, aniridija, +- zamućenje korneje, kolobomi; deformiteti kraniuma s širokim nosem i hipolastičnom mandibulom, deformiteti skleleta sa spina bifida i polidaktilijom

Usher: autosorfialno recesivno; pigmentna degeneracija retine; gluhonijemostVan der Hoeve: autosomalno dominantno; plave sklere, +- stanjenje korneje s mogućom

megalokorneom i keratokonusom,+- telekantus i katarakta; osteogenesis imperfecta, patološke frakture, gluhoća, defekti zuba, abnormalnosti kože

Vogt-Koyanagi-Harada: uveomeningealni sindrom mladih odraslih osoba s bilateralnim kroničnim uveitisom, eksudativnom ablacijom retine i opacitetima staklovine; vitiligo i disakuzija su česti znakovi zahvatanja meninga; alopecia i polioza su česta pojava

Vogt- Spielmeyer: v. Batten-MayouVojniković-Weiner-Sefić (glaucoma-Meniere, glaucoma-labyrinthoipathia): vasku-lama patnja

retine i karotidnog sliva, glaukom tipa otvorenog ugla ili "low" tension, defekt vidnog polja, nistagmus, diplopija, bljedilo papile vidnog živca, snižena hori-oretinalna perfuzija; disfunkcija labirinta

Von Gierke: autosomalno dominatno; marginalno zamućenje korneje, diskretne žute pjege u makuli; bolest pohrane glikogena s hepatosplenomegalijom, niskim rastom i hipoglikemijom

Von Hippel: obično autosomalno dominantno; karakteriziran s angiomatima i cističnom formacijom u cerebelumu, produženoj i kičmenoj moždini, bubrezima i pankreasu; često udružen s tortuozitetom retinalnih krvnih s-udova i angiomima retine te milijarnim aneurizmama sa masivnom eksudacijom

187

Von Recklinghausen: obično autosomalno dominantno sa različitim izrazom; karakteriziran multiplim tumorima gradjenih od Scvhwannovih stanica perifernih i senzornih nerava rasutim po koži i centralnom nervnom sistemu; kožne manifestacije variraju od cafe-au-lait mrlja do neurofibroma koji mogu zahvatiti kapke i orbitu; veoma rijetko dolazi do maligne alteracije; neurofibromatoza se može takodjer pojaviti i u oku, izazivajući promjene na konjunktivi, kornei i skleri te izazvati sekundarni glaukom

Waardenburg: autosomalno recesivno; heterokromija irisa, blefarofimoza, hipertelorizam, anomalije korneje, pigmentne promjene retine, hipoplazija vidnog živca; kongenitalna gluhoća, široki nos, brahicefalija

Wagner: autosomalno recesivno; pigmentna degeneracija retine s degeneracijom i opacitetima staklovine, progresivna miopija, atrofija optiku'sa, komplicirane katarakte; anomalije lica i skeleta

Wallenberg: nehereditarno; sindrom dorzolateralne medule, Homerov sindrom, nistagmus, diplopija; mučnina, vrtoglavica, ataksija, ipsilateralni gubitak osjećaja boli i toplote na licu i kontralateralni gubitak osjećaja boli i toplote trupa i ekstremiteta

Weber: ipsilateralna ptoza i potpuna paraliza trećeg nerva s kontralateralnom hemi-plegijom i paralizom facijalisa; lezija je u prednjem mezencefalonu na nivou cerebralnih pedunkula

Weil-Marchesani: v. MarchesaniWerner: ? autosomalno recesivno; juvenilne katarakte, +- plave sklere, trofički defekti korneje,

odsutstvo trepavica, oskudne obrve; progeria, niski rast, hipogo-nadizam, atrofična kožaWilson: ? autosomalno recesivno; pojava često u prvoj deceniji života; Kavser-Fleisherov prsten,

povremena noćna sljepoća, kasno zahvatanje pokretljivosti oka; degeneracija bazalnih ganglija, ciroza jetre, rigiditet mišića, tremor, ataksija, disfagi-ja, povišen bakar u krvi

Wyburn-Mason: arteriovenozna komunikacija retine udružena s vaskularnim manifestacijama kože lica (teleangiektatički nevus lica) i centralnog nervnog sistema, obično srednjeg mozga; komplikacije uključuju pareze očnih mišića, ptozu, paralizu facijalisa, hemianopiju, defekte govora, hemiparezu i epilepsiju; česta je mentalna retardacija

188

32. RADNA SPOSOBNOST l SOCIJALNA OFTALMOLOGIJADanašnja terminologija u radnom procesu postaje sve kompliciranija zahtijevajući od radnika fizičke

sposobnosti, ali i fiziološke i psihološke kvalitete. Pitanje profesionalne selekcije ima veliki značaj, a pri tome je veoma važna funkcija vida.

Problemima profesionalne orijentacije i preventive u oftalmologiji se bavi ergoof-talmologija. Veoma su važna funkcionalna ispitivanja u pojedinim zanimanjima, jer se preko čula vida prima preko 90 % svih utisaka vanjskog svijeta.

Različite anomalije organa vida, posebno refrakcione greške, smanjuju ili onemogućavaju bavljenje nekim zanimanjem. Tu ubrajamo miopiju, hipermetropiju, astigmatizam, afakiju i keratokonus. Također, oboljenja retine smanjuju mogućnost izbora raznih zanimanja. Zbog toga je oftalmološki pregled izuzetno važan pri izboru zanimanja.

Veoma je važno registrirati refrakciju oka, vidno polje, kolorni vid, stereo vid, fuziju, adaptaciju na tamu, osjetljivost na zablještenje. Zavisno od zahtjeva radnog mjesta uvjeti se mogu zaoštravati ili snižavati.

Profesionalne očne bolesti mogu nastati zbog toga što su uz biološke agense poznata i fizička oštećenja:

- jonizirajuće zračenje oštećuje leću,- ultraljubičasto zračenje izaziva akutni keratokonjunktivitis,- vidljivi spektar može oštetiti retinu dovodeći do skotoma ozračenog dijela (laser, intenzivno

osvjetljenje),- infracrveno zračenje poslije dužeg vremena oštećuje leću,- mikro i radiovalovi mogu dovesti do promjena u perifernom vidu za boje.Toksična oštećenja oka mogu biti uzrokovana hemijskim materijama (kiselinama i bazama).Kod slabovidnosti i sljepoće ili praktične sljepoće vezana su ispitivanja ne samo centralnog vida

nego i vidnog polja (periferni vid). Granica sljepoće je vizus 1/60-5/60. Suženo vidno polje na 10 stepeni ili manje uz relativno dobar centralni vid ubraja se, također, u sljepoću.

Slijepi i praktično slijepi imaju pravo na tuđu pomoć uz prednost pri zapošljavanju. Uključivanje u socijalni život ima veliki psihološki značaj. Zahvaljujući Braill-ovom pismu mnogi slijepi ili slabovidi učestvuju u radu društva.

Radi mogućih oštećenja vida treba djelovati preventivno prenatalno, natalno, postnatalno, u djetinjstvu i radnoj sredini.

Potrebno je prevenirati nasljedne bolesti oka, suzbijati opća oboljenja (gonoreja^ toksoplazmoza i dr.). Također, treba poduzeti mjere protiv alkoholizma, pušenja, narkomanije kao i opasnih igračaka poput oružja. Posebnu opasnost predstavljaju mine nakon nedavno završenog rata. Realno je očekivati posljedice koje će se sanirati decenijama.

Predškolska i školska preventiva oka počinje pri rođenju da bi se isključile zarazne i nasljedne bolesti. U predškolskoj i školskoj dobi treba vršiti perlustraciju slabovid-nosti i preduzimati mjere odgovarajuće korekcije ili odgovarajuće vježbe u ortopti-čkim kabinetima.

U školskoj dobi neophodno je paziti na osvjetljenje uz pravilno sjedenje, čitanje i pisanje. Svaki slučaj treba rješavati individualno, po mogućnosti timski.

U zakonu su dati standardi za zaštitu radnika na radnom mjestu pa postoje razni štitnici očiju protiv jakog svjetla, toplotnih zraka, topljenog metala, kiselina i baza, infracrvenih i ultraljubičastih zraka te atomske energije.

Osvijetljenost radnog mjesta igra veliku ulogu. Sistematski pregledi vida u određenim vremenskim periodima su obavezni i nisu isti za sva radna mjesta. Kontrolne korekcije refrakcionih anomalija su veoma važne.

Endemska žarišta trahoma, posebno u nerazvijenim zemljama svijeta još uvijek su veliki problem mogućeg sljepila.

Najnoviji radovi govore da je dijabetična retinopatija najčešći uzrok sljepila u najrazvijenijim zemljama Europe i SAD. Redovite kontrole, laser tretman, te vitrek-tomija preveniraju nepovoljan ishod vida.

189

33. PROFESIONALNA ORIJENTACIJAVid je neobično važan osjet u životu čovjeka, a posebno je važan u izboru zvanja. Metode

ispitivanja stanja oka i očnog vida prilično su egzaktne te omogućuju da se pojedinca uputi na odgovarajuće zanimanje i rad, koji mu funkcija vida dozvoljava, odnosno da mu određenu vrstu rada koju mu funkcija oka ne dozvoljava spriječimo, ili pak da ga savjetujemo da promijeni zanimanje.

Ispitujući vid, moramo ispitati više elemenata. Prvo, a možda i najvažnije, jeste ispitivanje centralnog vida, tj. vida kojim se služimo prilikom direktnog promatranja predmeta. Gotovo istu takvu važnost kao centralni vid ima i periferni vid, tj. širina vidnog polja pojedinog oka, odnosno širina vidnog polja oba oka.

Slijedeća tačka našeg interesa je ispitivanje mogućnosti vida pri smanjenoj rasvjeti, jer, kako je poznato mnoga zanimanja imaju takve uvjete rada kod kojih rasvjeta može biti trajno smanjena, odnosno što je još neugodnije promjenljiva.

Ne manju važnost za obavljanje nekih zadataka pripada stereo vidu tj. vidu u tri dimenzije. Ima, naime, pojedinaca koji iako mogu odlično vidjeti na oba oka, kada se svako oko zasebno ispituje ipak mogu imati defekt trodimenzionalnog plastičnog vida. Ta mahana je veoma važna jer čini da takvi ljudi ne mogu zadovoljiti određenim zahtjevima.

Za izvjesna zanimanja je, pak, veoma važno znati kako pojedinac razlikuje boje.Prilikom savjetovanja za izbor zvanja u prvom redu ćemo obratiti pažnju na stanje refrakcionog

aparata. Hipermetrop blagog stepena od 2-3 dioptrije je sposoban za svaki posao. Hipermetrop viših dioptrijskih vrijednosti, naročito u kasnijoj životnoj dobi kada se još pridružuje i faktor prezbiopije, neće biti radi astenopskih smetnji u mogućnosti da vrši precizan posao na blizinu i prema tome moramo ga savjetovati da ne bira zvanje kod koga je upućen na precizni blizinski rad. Miopi sa niskim vrijednostima su sposobni za svako zvanje. Za miopa viših dioptrijskih vrijednosti poželjno je, dok su mladi i u razvoju, da rade što manje na blizinu (naročito da što manje čitaju), dok će kasnije ti isti miopi lako obavljati precizne poslove na blizinu pod pretpostavkom da nisu istovremeno i ambHopi. Za visoke astigmatičare vrijede isti propisi kao i za visoke miope i hipermetrope. Kod ambliopije jednog oka, koja nije veća od 0,5, postoji binokularni vid. Ako je oštrina vida manja od 0,5, binokularni vid ne postoji, te pacijenta sa takvom ambliopijom tretiramo kao monokulusa koji nije sposoban za rad gdje je potreban dubinski vid (precizan rad, rad na visini, uz vatru, uz teške strojeve i dr.). Ako je ambliopija veća od 0,5 na oba oka, dolaze u obzir poluautoma-tizirani poslovi.

Defekti vidnog polja, pogotovo ako su binokularni, mogu biti značajna prepreka u izvršavanju nekih poslova, posebno poslova koji se odigravaju na prometnim površinama ili ako se radi o poslu kod koga je predmet rada u pokretu (rad na vrpci). Manji, pogotovo monokularni defekti ne moraju bitno utjecati na izbor zvanja, ali upućuju na oboljenje koje može biti uzrok tih defekata, a koje može kasnije ispoljiti veće ispade od onih koji se u prvi momenat pokazuju.

Važan faktor pri izboru zvanja je stanje adaptacije oka, tj. prilagođavanja na mrak. Pojavu kada ne postoji mogućnost adaptacije na mrak nazivamo hemeralopijom i prema tome osobe s takvom mahanom nisu sposobne za noćni rad. S tim u vezi je i problem zablještavanja koji je naročito važan za rad u noćnom saobraćaju.

Unutar trihromata tj. ljudi koji vide sve boje, nailazimo na one koji doduše vide sve boje ali koji su manje sposobni za razlikovanje pojedinih boja. To su tritanomali - ljudi koji vide sve boje ali lošije vide crvenu boju, i deuteranomali - ljudi koji lošije vide zelenu boju. Dihromati su ona grupa defektnih za boje koji ne mogu razlikovati tri grupe boja nego samo dvije. I njih ima dvije vrste: protanopi ne mogu poznavati crvenu, a deuteranopi zelenu boju. Ova je grupa veoma važna jer upravo nju će trebati eliminirati iz mnogih zanimanja, budući se kod njih boje mogu lažno prikazivati. Tritanopi su relativno rijetki, to su oni koji nemaju osjećaj za plavo i žuto. Naravno da među ovim grupama anomalija postoje i prijelazi. Prema stanju anomalije upućujemo ih u zvanja koja će moći nesmetano obavljati.

Prilikom svih ispitivanja, kako centralnog i perifernog vida, zatim osjeta za boje i adaptacije na svjetlo, inteligencija ispitanika igra znatnu ulogu. Onaj koji makar i lošije vidi, a inteligentan je, moći će više da poluči od onog koji više vidi, a nivo inteligencije mu je niži. Međutim, ako su ti defekti veći, niti visok kvocijent inteligencije ne može pomoći. Sve to moramo imati u vidu prilikom izbora

190

zvanja.Nas najviše interesira kojim se zanimanjem mogu baviti ljudi s defektom vida. Imamo li pred sobom

slabovidne tj. ambliope, oni mogu biti zaposleni na raznim automatiziranim poslovima. Osnovno je da loš vid još uvijek nije razlog da bolesnik ne bi mogao obavljati niz poslova. Pri zapošljavanju monokulusa veoma je važno misliti na mogućnost traumatizma tog jedinog preostalog oka i o tom faktoru treba voditi računa pri izboru zvanja. Zanimanja vezana za saobraćaj zahtijevaju potpuno ispunjavanje svih vidnih uvjeta: oštrine vida, raspoznavanje boja i adaptacije.

Osim ispitivanja funkcije oka prilikom izbora zvanja, važna je i njegova klinička slika, jer upravo njegova promijenjena klinička slika može dirigirati vrijednost funkcije tog oka. Oboljenja, naročito nekih dijelova toga organa, mogu biti značajna pri izboru zvanja.

Pri izboru zvanja ili njegovoj promjeni treba kod ljudi koji boluju od konjunktivi-tisa voditi računa o uzrocima postojećih upala. Radi li se o posljedicama nekorigiranih refrakcionih anomalija, treba ih korigirati; radi li se o alergijskoj reakciji, ne treba ih dovoditi u sredinu koja im škodi i koja podržava alergiju (vjetar, prašina, hladnoća, razna isparavanja i si.). Inače, takvi ljudi, uz uvjet da im je korigiran vid i da nemaju drugih smetnji, mogu obavljati sve poslove.

Ako kod ispitanika postoje deformiteti kapaka koji unakazuju, nastojat ćemo da odabere zvanje u kojem mu taj estetski defekt neće smetati i neće kod njega razvijati kompleks. Dakle, u obzir će dolaziti zvanja kod kojih nisu mnogo u kontaktu s javnošću.

Oboljenja suznih žlijezda, kao i oboljenja suznih puteva kod kojih postoji trajno pojačano suzenje, izazivaju zamagljenje vida i trajne smetnje naročito u vezi s preciznim radom na blizinu, pa prema tome ovakva zvanja treba izbjegavati.

Promjene na kornei za nas su zanimljive utoliko ukoliko iza sebe ostavljaju mut-nine. Zamućenja korneje slabe oštrinu vida, osim toga uzrok su disperzije svjetla te omogućuju pojačani osjećaj blještanja. Kod njih, osim što moramo obratiti pažnju na smanjenje vida, moramo misliti i na mogućnost recidiva bolesti, te ih pri poslu ne smijemo izlagati prehladbenim noksama.

Vidimo li tragove preboljele upale sklere, moramo ispitati etiologiju (reumatizam, tbc, lues) i prema njoj se odlučiti za zvanje. Isto vrijedi za preboljele upale irisa, odnosno cjelokupne uveje, budući pogrešnim izborom zanimanja možemo provocirati recidive.

U vezi s oboljenjem retine, pojedina oboljenja su odlučujuća za izbor zvanja. Npr. retinopathia pigmentosa dosta dugo ostavlja relativno dobar centralni vid, a praćena je postepenim sužavanjem vidnog polja i noćnim sljepilom. Zato, sva zvanja, kod kojih dolazi u obzir noćni vid i rad, otpadaju. Kod bolesnika s visokom miopijom naravno da neće biti poželjna nikakva zanimanja koja zahtijevaju dobar i oštar vid, kao i zanimanja vezana na teški fizički rad (dizanje tereta, jaki napori i si.), zato što uslijed čestih kongestija vezanih na takav posao postoji ne samo mogućnost napredovanja degenerativnih promjena i pojava krvarenja, nego i opasnost pred ablacijom retine. Ukoliko imamo ispitanika s preboljelom ablacijom retine, moramo pomišljati i na mogućnost pojave iste promjene na drugom oku, te zvanje koje odabere mora biti takvo da što manje dodje u priliku da provocira tu tešku komplikaciju. Kod takvih će ljudi čak biti potrebna promjena zvanja, ako im dotadašnje ne garantira mogućnost rada bez fizičkog napora. Ostale promjene na retini utjecat će na izbor zvanja već prema količini vida koju je dotično oko zadržalo. Isto vrijedi i za promjene na vidnom živcu, ukoliko je došlo do njegove atrofije. Ako je atrofija živca bila uzrokovana radom s odredjenim materijalom, dotičnoga se s takvog posla mora ukloniti.

Zamućenja leće razne etiologije mogu biti uzrokom pada vida na jednom ili oba oka. Imamo li pred sobom slučaj kongenitalne parcijalne katarakte, ona može ostati stacionarna cijeli život i zadržati istu količinu vida. Zrela, u novije vrijeme sve više i nezrela, katarakta podvrgava se operativnom zahvatu, koji će, ako je oko uredu uz korekciju rezultirati dobrim vidom. Međutim, jednostrani afakičar najednom oku, ako nije korigiran kontaktnim staklom ili ako se ne radi o pseudofakiji, će u poslu vrijediti gotovo kao monokulus budući da nema dubinskog vida te o tome treba voditi računa pri odabiru daljnjeg rada. Binokulami korigirani afakičar može, uz uvjet da mu se vid dobro korigira, raditi poslove kao i visoki hipermetrop s time da računa da mu je zbog naočala vidno polje nešto uže. Ugradnja umjetnih leća - pseudofakija dijametralno mijenja situaciju i čovjeka obično osposobljava za posao koji je i ranije radio bez posebnih ograničenja.

Na kraju ne smijemo zaboraviti na glaukom i to posebno primarni. Iako pravi uzroci ove bolesti još

191

nisu razjašnjeni, sigurno je da emotivna stanja kao i fizički napori pri njegovom nastanku igraju određenu ulogu. Takvog ćemo pacijenta nastojati uputiti na zanimanje kod kojeg će moći voditi miran i uredan život, gdje će mu biti garantiran redovan noćni san, zanimanje u kome neće biti uzrujavanja i kod koga neće biti isključivo upućen na rad na blizinu, a koji će se odvijati pri dobroj rasvjeti uz mogućnost odmora. Glaukom će isto kao i ablacija retine nerijetko biti razlog potrebe za promjenu zvanja, jer takvi ljudi unatoč svojoj bolesti mogu biti korisni na mnogim zadacima.

Napominjemo da naši kriteriji treba da budu oštriji pri prvom izboru zvanja nego ako se radi o osobi koja već jeste u nekom zvanju i u njemu ima radno iskustvo.

192

34. KATALOG ZNANJA IZ OFTALMOLOGIJE ZA STUDENTE MEDICINE

Mustafa SefićOpćenito- Historija i razvoj oftalmologije- Oftalmološki pregled- Oftalmološka dijagnostikaEmbrionalni razvoj oka- Osnovni pojmovi embrionalnog razvoja oka i njegovih pojedinih dijelovaAnamneza i simptomatologija oftalmoloških oboljenja- Anamneza kod očnog bolesnika- Simptomi uzrokovani očnim bolestimaMetode oftalmološkog pregleda- Načini pregleda oftalmološkog bolesnika- Pregled oftalmološkog bolesnika pomoću optičkih pomagala- Elektrodijagnostičke pretrage u oftalmologiji- Opće pretrage kod oftalmoloških bolesnikaOftalmološka optika, refrakcija i refrakcione anomalije- Optički sistem normalnog oka- Emetropia- Mvopia- Hypermetropia- Astigmatismus- Akomodacija i presbyopia- Astenopia- Oštrina vida i određivanje refrakcije (optotipi, subjektivno i objektivno određivanje refrakcije)- Načini korekcije refrakcionih anomalija (naočale, kontaktne leće, keratotomija radialis, laser

keratotomija)Orbita- Anatomija i fiziologija- Dijagnostika (egzoftalmometrija, ultrasonografija, rtg i CT)- Exophthalmus (inflamatorni, endokrini, e.pulsans et intermittens)- Enophthalmus- Inflamacije (cellulitis o., phlegmona o., periostitis o.)- Tumori i pseudotumori- Povrede (kontuzije, frakture, povrede mehkih dijelova)Kapci- Anatomija i fiziologija- Dijagnostika- Kongenitalne anomalije- Edem kapaka (upalni, neupalni, hematomi, alergijski)- Poremećaji položaja kapaka (entropium, ectropium, trichiasis, blepharospasmus, ankvloblepharon,

blepharophimosis, lagophthalmus)- Virusne i bakterijske upale kapaka- Upale žlijezda kapaka (hordeolum, chalazion)- Upale rubova kapaka (blepharitis squamosa, ulcerosa, angularis)- Ptosis palp. sup.- TumoriSuzni aparat- Anataomija i fiziologija- Dijagnostika (Schirmerov test, prepiranje suznih puteva, fluoresceinska proba, sondiranje,

193

dacryocystographia)- Sindrom vlažnog i suhog oka (M. Sjoegren, M. Mikulicz)- Bolesti odvodnih suznih puteva (dacryocystitis, stenosis ductus nasolacrimalis, atressio v.

Hassneri, tumori)- Bolesti suzne žlijezde (dacryoadenitis, tumori)Konjunktiva- Anatomija i fiziologija- Dijagnostika (četiri načina evertiranja kapaka)- Kongenitalne anomalije- Crveno oko (konjunktivalna, cilijama, miješana, episkleralna i pasivna injekcija)- Chemosis- Conjunctivitis (acuta et chronica, pseudomembranacea, gonoblenorrhoea, ophthalmia,

blepharoconjunctivitis angularis, trachoma, paratrachoma, keratoconjunctivitis epidemica, allergica, vernalis, phlyctenulosa)

- Ophthalmia (electrica, nivea, grisea, neonatorum)- Degenerativne promjene (pinguecula, plerygium, pseudopterygium, konkrementi)- TumoriKornea- Anatomija i fiziologija- Dijagnostika- Kongenitalne anomalije (keratoconus, keratoglobus, c.plana, megalocomea)- Degeneracije (granulosa, maculosa, reticulata, marginalis, gerontoxon)- Keratitis (superficialis punctata, epidemica, herpetica, allergica, profunda, e lagophthalmo,

neuroparalytica, keratomikoze, ulcus corneae, herpes zoster ophthalmicus)- TumoriSklera- Anatomija i fiziologija- Dijagnostika- Kongenitalna stanja i anomalije pigmentacije (hydrophthalmus, sy plavih sklera, melanosis,

ochronosis, siderosis)- Episcleritis- Scleritis- TumoriUvea- Anatomija i fiziologija- Kongenitalne anomalije- Iridocyclitis- Chorioiditis- Ablatio chorioideae- Endophthalmitis- Panophthalmitis- Phthisis bulbi- Ophthalmia sympathica- Tumori (melanoma malignum)Zjenica i njene reakcije- Anatomija i fiziologija (inervacija)- Kongenitalne anomalije zjenice- Pupilostatičke pojave- Pupilokinetičke pojave- Miotičke pupilarne reakcije- Midrijatičke pupilarne reakcije- Patološke reakcije- Patološka statička stanja

194

- Farmakološki fenomeniGlaukom- Anatomija i fiziologija komornog ugla i očne vodice- Dijagnostika (tonometrija, perimetrija, gonioskopija, tonografija, provokacioni testovi)- Intraokularni tlak- Primarni (simpleks i angularni) glaukom- Sekundarni glaukom- Kongenitalni glaukom- Apsolutni glaukom- Diferencijalna dijagnoza- Liječenje glaukoma- Profilaksa glaukoma i higijensko-dijetetski režim bolesnika- Hvpotonia bulbiPoložaj i motilitet bulbusa- Anatomija i fiziologija- Dijagnostika (cover test, ispitivanje motiliteta, test otimanja, test sa džepnom lampicom, test na

dvoslike)- Binokularni vid- Strabismus concommitans- Strabismus paralvticus- Heterophoria- Amblvopia- Ortoptičko-pleoptičko liječenje (okluzija, penalizacija, sinoptofor, pleoptofor, eutiskop,

koordinator)- NvstagmusPovrede- Povrede kapaka i suznih puteva- Mehaničke (povrede i strana tijela konjunktive i korneje, erozije, povrede irisa i leće, hvphaema,

traumatski glaukom)- Kombustije (kemijske, termičke, radijacijske)- Perforativne povrede- Povrede stražnjeg segmenta oka (staklovine, horioretine, optikusa)- Intraokularna strana tijela- Povrede mišića- Ratne povredeAdaptacija- Definicija i dijagnostika- Poremećaji adaptacije (hemeralopija)Kolorni vid- Teorije osjeta boja- Dijagnostika- Trichromasia, dichromasia (protanopia, deuteranopia, tritanopia) i monochromasiaOsnovni operativni zahvati u oftalmologiji- Anestezija- Operacije na kapcima (chalazion, ectropium, entropium, ptosis)- Operacija katarakte (ekstra- i intrakapsularna ekstrakcija, fakoemulzifikacija, implantacija IOL)- operacije glaukoma (iridektomija, trabekulektomija, ciklodijatermija, ciklokrioaplikacija, laser)- Operacija ablacije retine, vitrektomija, ekstrakcija intraokularnih stranih tijela- Operacije strabizma (retropozicija, resekcija, transpozicija)- Keratoplastika, radijalna keratotomija- Enucleatio et evisceratio bulbi, exenteratio orbitae- LaserfotokoagulacijaOstalo

195

- Optička pomagala (naočale, kontaktne leće, intraokulame leće)- Terapijski postupci (aplikacija kapi i masti, tuširanje konjunktive, subkonjuktivalne injekcije,

zavoji, stavljanje i vađenje očne proteze)- Vrste lijekova u oftalmologiji- Urgentna stanja u oftalmologiji i postupak liječnika opće medicine i oftalmologa- Sindromi koji zahvataju oko- Oftalmološke promjene kod starenja- Radna sposobnost i socijalna oftalmologija- Socijalno-ekonomski aspekt očnih bolesti- Profesionalna orijentacija

196