ADENOMUL DE PROSTATAI. SINESCU, M. MANU

Generalitati Etiopatogenie Anatomie patologica Fiziopatologia BPH Fiziologia si fiziopatologia prostatei Fiziopatologia si consecintele anatomopatologice ale adenomului prostatic asupra aparatului urinar ManifestSri clinice Manifestari urinare Semne iritative Semne obstructive Manifestari generate si semne ale complicafiilor Semne clinice sistemice Tuseul rectal Examanele de laborator Investigate imagistice Diagnosticul diferential Tratamentul adenomului de prostata Tratamentul medicamentos Tratamentul chirurgical Tratamentul minim invaziv Bibliografie

GENERALITATI

Prostata este o glanda anexa a a aparatului genital masculin, situata pelvi-subperitoneal, in loja prostatica. Dimensiunile medii ale prostatei sunt de circa 4 cm Tn diametrul transversal, 4-5 cm In cel longitudinal si aproximativ 3 cm in cel anteroposterior. Greutatea medie a prostatei la adult este de 15-20 de grame, iar forma este de trunchi de con inversat, cu baza Tn sus, spre vezica urinara. Este strabatutS de portiunea initjala a uretrei, care se numeste uretra prostatica; aceasta, la nivelul coli-culului seminal Tsi schimba directia cu un unghi de 30 de grade. Coliculul seminal, sau veru monta-num", reprezinta locul unde canalele ejaculatoare se varsa Tn uretra prostatica, dupa ce au strabatut glanda prostatica. Embriologic, prostata apare la embrionul de 12 saptamani, dezvoltarea sa fiind sub controlul testosteronului secretat de testiculele fetale. Prima portiune ce se dezvolta este prostata caudala, periferica, pentru ca mai tarziu sa apara prostata cra-niala, interna. Prostata are doua origini embriolo-gice, majoritatea structurilor dezvoltandu-se din si-nusul uro-genital, cu exceptia canalelor ejaculatoare si a unei parti din coliculul seminal care au origine wolffiana. Microscopic, prostata este formata din glande acinoase, epiteliale, si din t,esut fibro-muscular. Pri-mele structuri, cele glandulare reprezinta 30-50% din structura organului, fiind dispuse predominent lateral si posterior, Tn timp ce structurile fibro-mus-culare reprezinta 50-70% din glanda avnd dispozi-tje predominent anterioara. Pentru Tnt^elegerea anatomiei interne a prostatei, Tn urma cu 25 de ani, Mc Neal a propus conceptul de anatomie zonala a prostatei, conform datelor anatomice si fiziologice obtjnute. Astfel, prostata a fost Tmpart.ita Tn patru zone: periferica, centrala, tran-zitionala, si fibro-musculara (fig. 1, 2). Portiunea glandulara a prostatei este reprezen-tata de zona periferica si centrala, acestea repre-zentand Tn jur de 95% din volumul glandei. Cele 5 procente rmase sunt reprezentate de zona tranzi-tionala, formata din glande periuretrale, din care Tn

Fig. 1 - Schema evidentiind anatomia zonaia a prostatei (dupa McNeal). A. Sec(iune sagitaia; B. sectiune transversaia.

Fig. 2 - Reprezentare schematica, Tn sectiune sagitala pe linia mediana, evidentiind zonele prostatice: 1 - zona periferica; 2 -zona centrala; 3 - zona tranzitionala; 4 - zona fibro-musculara.

viitor se va dezvolta adenomul de prostata, sau adenomul periuretral. Adenomul de prostata, nu se dezvolta niciodata din prostata periferica. Zona periferica si cea tranzitionala, se dezvolta embriologic din sinusul urogenital, Tn timp ce zona centrala se dezvolta din canalul mezonefrotic Wolff. Circa 60-75% din cancerele prostatei se dezvolta din prostata periferica, 10-20% din zona tranzitionala, si 5-10% din zona centrala. Neoplasmele dezvoltate din zona tranzitionala, au drept caracteristica un grad mic de anaplazie, si o structura histologics diferita, fiind formate din celule dare. Elementele fibro-mus-culare au dispozitie la suprafata glandei, avand mai mult rol de sfincter, exercitat pe uretra. Adenomul de prostata. Mentionat Tn papirusurile egiptene cu circa 1 500 de ani T.Ch. sau de Hipo-crate cu 1 000 de ani mai tarziu, adenomul de prostata reprezinta cea mai frecventa afectiune din ser-viciile de urologie. Numita hipertrofie prostatica benigna" (BPH), afectiunea Tncepe sa se dezvolte Tn jurul varstei de 35 de ani, cand apar si primele modificari morfopatologice, reprezentate de noduli stromali microscopici, Tn jurul glandelor periuretrale. Cu timpul, nodulii microscopici cresc Tn volum, ca-patand aspectul de noduli glandulari hiperplazici maturi cu dimensiuni de la cativa milimetri la cativa centimetri. Incidenta BPH creste cu varsta, astfel peste 50% din barbatii Tntre 60 si 70 de ani nece-sitand o forma de tratament.

ETIOPATOGENIE Hiperplazia prostatica este reprezentata de modificari ce implica tesutul glandular, tesutul fibro-muscular, sau ambele structuri. Astfel, vor aparea nodulii stromali, formati predominent din t,esut muscular si fibros, noduli glandulari, formati din structuri acinoase, si noduli fibroadenomatosi, cu o structura mixta, glandulara, stromala, si fibromusculara. Exista mai multe ipoteze etiologice ale adeno-mului periuretral: 1.Reinductia (redesteptarea) sinusului uro-ge-nital Tn a prolifera si a se dezvolta formand tesut prostatic, sub stimulare androgenic^. 2.Stimularea estrogenica. Pe masura Tnaintarii Tn varsta, secretia de testosteron scade progresiv, iar raportul estrogeni/testosteron, creste Tn favoa-rea primilor. Coroborat cu transformarea testostero-nului Tn estrogeni la nivelul tesutului adipos, va re-zulta o cantitate si mai mare de estrogeni circulanti. E bine cunoscut efectul de stimulare a hiperplaziei stromale de catre estrogeni, care la randul ei va determina hiperplazia epiteliala, si deci cresterea de volum a glandei, si de aici rolul direct al hiper-estrogenemiei Tn dezvoltarea adenomului periuretral. Cu toate acestea, mecanismul nu este pe de-plin cunoscut si Tnteles, presupunandu-se ca andro-genii initiaza procesul hiperplazic Tn timp ce estrogenii Tl Tntretin.

ANATOMIE PATOLOGICA Adenomul de prostata, din punct de vedere macroscopic are forma unui trunchi de con cu baza Tn sus, strabatut de uretra, respectand forma initiala a glandei, dar nu si dimensiunile. Frecvent este format din doi lobi laterali, egali sau asimetrici, la care uneori se adauga si un al treilea lob, cu situatie mediana. Alteori, acest lob median, este atat de voluminos si acopera colul vezical la locul unde emerge uretra, devenind obstructiv printr-un meca-nism de clapeta". Datorita dezvoltarii lobilor laterali, uretra prostatica este

deformata, devine scolio-tica si Tsi modifica unghiurile, este alungita si si-nuoasa. Obstructia nu apare prin scaderea calibru-lui uretral, ci prin deformarea acesteia, facand ca urina sa fie evacuata printr-un tub deformat, sinuos, mai lung si scoliotic si care implicit este obstructiv. Adenomul prostatic este separat de restul prostatei printr-un plan fibros sau fibro-muscular, plan ce orienteaza chirurgul Tn excizia tesutului adenoma-tos. Din aceasta structura fibro-musculara pleaca travee conjunctive ce separa nodulii adenomatosi. BPH se dezvolta din prostata tranzitionala, peri-uretrala, Tndeplinind caracteristicile anatomice de forPatologia chirurgicala urologica matiune periuretrala, supramontanala, presperma-tica sau intrasfincteriana (In interiorul sfincterului ne-ted). Poate avea dimensiuni de la 10-15 grame pana la 150-200 de grame, dar media Tn momentul diagnosticului este Tn jur de 30-50 de grame. Microscopic, nodulii sunt format,i din hiperplazie stromala, fibro-adenomatoasa, sau glandulara, Tn toate ade-noamele de prostata existand toate aceste struc-turi, dar Tn proportii variabile (fig. 3).

Fig. 3 - Aspect microscopic: veru montanum este acoperit de lobii prostatici laterali hipertrofianti, care desfiinleazS lumenul (Kissing" lobi).

FIZIOPATOLOGIA BPH Adenomul prostatic reprezinta un obstacol permanent Tn evacuarea urinara. Ca rezultat, presiu-nea Tn vezica creste de la 20-40 la 50-100 cm H20. Detrusorul se va hipertrofia, Tn Tncercarea de a Tn-vinge obstructia instalata. Va apare deci Tntr-o prima etapa hipertrofia detrusorului. Initial, toata urina din vezica va fi evacuata, pentru ca mai apoi, compen-sarea prin hipertrofie sa nu mai fie eficienta, si va apare rezidiul vezical, deci urina ce nu poate fi evacuata din vezica Tn actui mictiunii. Initial minor, el va creste treptat, odata cu decompensarea vezicala. Pe plan clinic, va aparea disuria si polakiuria si scade-rea fortei jetului urinar datorita obstacolului, datorita iritatiei cervicale determinata de adenom, si datorita scaderii timpului de umplere vezicala prin aparitia rezidiului. In aceasta etapa, aspectui endoscopic este reprezentat de formarea de celule si coloane des-crise anterior. Daca obstructia nu devine completa, determinand asa numita retentie completa de urina, rezidiul va creste progresiv, pana cand va atinge capacitatea fiziologica a vezicii urinare, deci 300-350 ml. Pana Tn aceasta etapa, putem vorbi de re-zidiu fara distensie, pentru ca vezica nu si-a depasit capacitatea. Ulterior, vezica decompensate se va destinde progresiv, acceptand un rezidiu din ce Tn ce mai mare, pana va ajunge la capacitatea anato-mica a organului. Aspectui clinic Tn aceasta etapa, de rezidiu cu distensie este reprezentat de asa-nu-mitul glob moale" Tn fapt vezica destinsa, cu urina ce nu poate fi evacuata prin mictiune. Clinic, se manifests ca o tumora hipogastrica reprezentata de vezica urinara cu situatie mediana sau nu, nedure-roasa si de consistent^ moale. Se deosebeste de retentia completa de urina care se manifests clinic drept glob vezical tare, median, dureros si sensibil la palpare. Retentia incomplete de urina cu distensie vezicala, are ca semne endoscopice aspectui de vezica cu celule si coloane, sau diverticuli mari, iar datorita distensiei poate aparea refluxul vezico-ureteral, ureterohidronefroza bilaterala si simetrica (ce o deosebeste de cea frecvent unilateral din cancerul prostatic). Ca aspect clinic particular, Tn aceasta etapa, se instaleaza falsa ..incontinentia de urina", sau ..mictiunea prin prea plin", de fapt pier-derea necontrolata a cantitafii de urina ce ajunge Tn vezica si depaseste capacitatea organului. Clasicii descriau acest mecanism foarte plastic si sugestiv comparandu-l cu un pahar de apa plin Tn care mai tumam cateva picaturi, ce se vor prelinge afara. Pe plan epurator, distensia aparatului urinar se va manifesta ca insuficienta renala.

FIZIOLOGIA Sl FIZIOPATOLOGIA PROSTATEI Desi inifial a fost considerata o glanda cu secre-tie exclusiv externa, Tn ultimii ani au fost descoperiti compusi de secretie interna prostatica. Secretia externa reprezinta 20-25% din lichidul seminal spermatic, iar cea interna cuprinde mai multi compusi printre care amintim: antigenul specific prostatic (PSA), de natura glicoproteica, gamma-seminopro-teina, antigenul specific membranar prostatic, fosfa-taze acide, prostaglandine, enzime proteolitice, fi-brinolizine, electroliti, acid citric, fructoza. Desi patologia prostatica este dominata de adenomul prostatic si cancerul prostatic, glanda mai dezvolta o serie de afectiuni, nu tocmai rare, cum ar fi litiaza prostatica, prostatitele acute, prostatitele croniue si iuberculoza prostatica. Diagnosticul neo-plasmului prostatic nu se poate pune fara o proba histological, iar markerii au valoare orientativa diagnostics si predictiva posttGidpeutic.

FIZIOPATOLOGIA 1 CONSECINTELE ANATOMOPATOLOGICE ALE ADENOMULUI PROSTATIC ASUPRA APARATULUI URINAR Modificarile produse asupra aparatului urinar se instaleaza lent si insidios. Consecintele fiziopatolo-gice aparute sunt rezultatul interactiunii dintre rezis-tenta uretrei prostatice si a presiunii endovezicale dezvoltata de detrusor Tn momentul mictiunii. Pe langa acesti factori principali, intervin complexul neurologic ce realizeaza sinergia vezico-sfincteriana, complianta si posibilitatjle compensatorii ale detru-sorului, si starea fizica generala a pacientului (ta-rafi, diabetici, alcoolici, cirotici, neoplazici, imunosu-presati etc.). In mod normal, lungimea uretrei supramonta-nale este de 3-5 cm. In adenomul prostatic, ea se alungeste, ajungand la 5-7 cm sau chiar mai mult. Va deveni deformata, scoliotics, datorita frecventei hipertrofiei asimetrice a lobilor adenomatosi. Colul vezical devine din circular deformat, cu aspect de fanta, ogival, sau trefla, iar posterior, poate apare lobul median, ce uneori capata dimensiuni uriase, devenind obstructiv, prin mecanismul de clapeta mai sus amintit. Alteori, nodulii si lobii adenomatosi cresc atat de mult meat ascensioneaza trigonul, si odata cu acesta, orificiile ureterale, modificand di-rectia si permeabilitatea ureterului terminal, si avand astfel un aspect cert obstructiv. Rasunetul asupra vezicii urinare este reprezen-tat de congestia mucoasei, care sangereaza usor la traumatisme minime, aspect mai frecvent Tn ca-zul asocierii litiazei vezicale, si a cistitei. Primul ras-puns al vezicii urinare la obstacolul subvezical insti-tuit progresiv, este reprezentat de hipertrofia detru-sorului, care este nevoit sa dezvolte o presiune su-plimentara. Alungirea fibrei muscuiare si cresterea fortei de contractie cresc paralel pana la un punct, pentru ca apoi detrusorul sa devina hipoton, cu forta de contractie Tn scadere. Vezica urinara Tsi va mari capacitatea, prin alungirea fibrelor muscuiare si ulterior a decompensarii lor. In distensiile cronice, prelungite, peretele vezical se subtjaza, mucoasa herniaza printre fibrele muscuiare alungite si decompensate, aparand diverticuli mici si apoi mari, al ca-ror perete este format numai din mucoasa, nu si din detrusor. Aspectul macroscopic al acestor trans-formari este reprezentat de asa-numitele celule" (diverticuli) si coloane" (fibrele muscuiare decompensate ale detrusorului). Daca obstructia continua, hernierea mucoasei poate capata dimensiuni mari, producand diverticuli voluminosi. Distensia vezicii urinare peste anumite limite, va determina refluxul vezico-ureteral, si ureterohidronefroza secundara,iar etapa finals poate fi insuficienta renala obstructiva si mai apoi parenchimatoasa, secundara distensiei permanente.MANIFESTARI CLINICE

Din punct de vedere clinic, adenomul de prostata evolueaza Tn trei faze: prostatism, retentje incom-pleta de urina fara distensie vezicala, si retentie incompleta de urina cu distensie. Faza de prostatism are urmatoarele manifestari clinice majore: polakiuria noctuma, din a doua juma-tate a noptii determinata de c/earence-ul crescut al apei Tn aceasta perioada si de controlul neurologic diminuat, disuria progresiva, diminuarea jetului urinar, urgency (pacientul trebuie sa urineze rapid dupa declansarea senzatiei de mictiune) si dribblingul terminal (jetul urinar terminal Tntrerupt), semne de tip iritativ si obstructiv. In functie de predominenta unor semne sau a altora se descriu mai multe forme clinice: 1.Polakiurie nocturna moderata (2-3 micfiuni), asociata cu scaderea jetului urinar si durata mai lunga a mictiunilor, cu disparifia sau diminuarea simptomatologiei Tn cursul zilei. 2.Polakiurie nocturna intensa (6-7 mictiuni), Tn legatura cu excese alimentare, sau lichidiene (alcool), care se normalizeaza dupa disparitia stimulului. 3.Disurie marcata care domina tabloul clinic, cu prostata nu foarte voluminoasa clinic si ecografic, dar cu suferinta clinica marcata. Frecvent adenomul prostatic nu este voluminos, dar are un lob median obstructiv (clapeta) la nivelul colului vezical. Faza de retentie incompleta fara distensie, se caracterizeaza prin aparitia rezidiului vezical ce nu depaseste capacitatea fiziologica a vezicii urinare. Pe langa manifestarile din faza de prostatism se adauga polakiuria diurna, deci acest simptom se per-manentizeaza. Vezica nu se palpeaza sau percuta suprapubian, se poate palpa prin tuseu rectal, si postmictional prezinta rezidiu urinar, decelabil ecografic, urografic, scintigrafic sau prin sondaj uretro-vezical. Faza de retentie incompleta cu distensie apare cand rezidiul depaseste capacitatea fiziologica a vezicii urinare, deci 300-400 ml, si se manifests clinic prin polakiurie intensa ce frizeaza incontinenta, mictiuni prin prea plin", si glob vezical moale, pal-pabil si percutabil suprapubian, nedureros spontan si la palpare. Tardiv, cand distensia se extinde ascendent aparatului urinar superior, apar semnele hidronefrozei si ale insuficientei renale.

Faza de retentie completa de urina poate apare ca accident Tn oricare din etapele expuse anterior, iar elementele clinice vor fi enumerate ulterior Tn acest capitol. Manifestari urinare Initial nocturne, polakiuria si disuria se perma-nentizeaza pe parcursul Tntregii zile, si bolnavul devine fals incontinent, initial nocturn apoi si diurn. Initial de culoare si limpezime normala, urina poate deveni incolorS, palida, datorita scaderii capacitatii de concentrare a rinichilor secundar insuficientei renale, tulbure sau hematuricS, datorita stazei, in-fectiei si altor complicatii. Rezumand cele de mai sus, simptomatoiogia clinics a adenomului de prostata se Tmparte Tn doua grupe de semne si simptome: iritative si obstructive. Clinicienii au initiat o serie de scoruri, pentru a putea cuantifica suferinta clinica, amintind Tntre aces-tea scorul Boyarski, scorul AUA (al Asociatiei ame-ricane de urologie") sau scorul IPSS (international). Toate aceste scoruri, au cuantificat semnele si sim-ptomele obstructive si iritative pe o scala de la 0 la 4, si Tn final Tnsumeaza rezultatele. In functie de acest scor se poate indica o forma sau alta de tra-tament, pacientul poate fi urmarit Tn timp, si se iau deciziile terapeutice adaptate cat mai exact sufe-rintei clinice. Pentru exemplificare expunem mai jos scorul Boyarski (pe care Tl utilizam de rutina Tn Clinica de Chirurgie Urologica si Transplant Renal" - Fundeni" - Bucuresti). Semne iritative polakiuria noctuma; polakiuria diurnS; imperiozitatea mictionala; disconfortul mictional (durere, arsura). Semne obstructive disurie initiala; mictiune Tn doi timpi; disurie finals (dribbling terminal); scaderea calibrului si fortei jetului urinar; senzatia de evacuare vezicala incompletS. Manifestari generale si semne ale complicatiilor Sunt Tn general dictate de insuficienta renalS. Bolnavul este palid, prezinta uneori edeme declive, apatic, somnolent, prezinta greats si varsSturi, te-gumente uscate, leziuni de grataj datorita pruritului uremic. Valoriie serice ale ureei si creatininei sunt crescute, pot apare manifestari cardio-vasculare datorita diselectrolitemiei uremice, HTA, tulburari de conducere si ritm, insuficienta cardiaca. Litiaza vezicala, reprezinta o complicate frec-venta a adenomului de prostata, si se datoreaza Tn principal stazei urinare vezicale, si/sau infectiei urinare. Clinic, pacientul descrie durere hipogastrica, iradiata uneori la nivelul glandului, mobila ca sediu Tn functie de pozijia bolnavului, exacerbata de mis-care si dupa golirea vezicii urinare. Durerea si polakiuria cu caracter provocat, de efort sunt Tnsotite de hematurie de efort, si pot culmina cu retentie de urina cand calculul se inclaveaza Tn col, care dis-pare dupa schimbarea pozitiei bolnavului. Pe scurt, simptomatoiogia care chinuie bolnavul se exacer-beaza ziua, la efort, si diminua noaptea, apar semnele clinice de vezica agitata diurn, care se odih-neste nocturn". Hematuria macroscopica nu repezinta un semn foarte frecvent Tn adenomul de prostata, iar aparitia sa impune prudenta Tn interpretarea cauzei ce a produs-o. Frecvent initiala, poate fi si totala, abun-denta, sau spolianta, cu cheaguri ce pot produce retentie completa de urina. Are drept cauza rupe-rea vaselor mucoasei ce acopera adenomul de prostata, sau ruperea unor ectazii vasculare secundare ftipertrofiei prostatice. Poate surveni de asemenea dupa cateterismul evacuator rapid (hematuria ex vacuo"), sau ca o complicatie a litiazei vezicale. Pe langa investigatiile imagistice de rutina, este obli-gatorie si cistoscopia, pentru evaluarea diagnostics exacta. Nu trebuie uitat ca hematuria este un semn grav, si frecvent este provocata de o patologie tumorals, deci decelarea cauzei acesteia este obliga-torie. Sa nu uitam ca exista si pacienti cu cancer renal si adenom de prostata...! Complicatiile infectioase, sunt reprezentate de cistitele acute si cronice, pielonefritele acute si cro-nice, orhiepididimitele acute si cronice si adeno-mitele acute si cronice. Infectiile sunt secundare obstacolului subvezical si stazei urinare secundare, sau manevrelor de sondaj eventual efectuate. Ger-menii implicati cei mai frecvent sunt cei Gram-negativi (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Seratia, Proteus sau Pseudomonas). Tratamentul antibiotic nu este eficient Tn lipsa rezolvarii cauzei, deci a ob-structiei subvezicale. Adenomita (infectia adenomului periuretral) se manifests clinic prin durere locala perineals, disurie

progresivS pSnS la retentie completS de urina, febra, frisoane, urina tulbure. Tuseul rectal eviden-tiaza sensibilitatea prostatei, si eventual zona fluc-tuenta Tntr-unul din lobi sau In amandoi. Evolutia formelor colectate este spre deschidere Tn uretra sau rect, iar intraoperator se pot gasi abcese Tn in-teriolul adenomului. Paradoxal, procesul de adeno-mita face uneori mai usoara adenomectomia, datorita separatiei mai evidente a planului fibromuscular dintre adenom si glanda propriu-zisa. Cronicizarea unui proces de adenomita face foarte dificila deo-sebirea de un cancer prostatic, datorita consistent,ei ferm dure sugestiva de neoplasm. Diagnosticul di-ferential se pune numai prin examenul histopa-tologic. Pseudoincontinenta, apare ca o complicatie a retentiei incomplete de urina cu mict,iuni prin prea plin iar aspectele fiziopatologice si clinice ale aces-teia au fost descrise in capitolul anterior. Retentia completa de urina reprezinta o complicatie ce poate surveni oricand Tn evolutia adenomului de prostata. Uneori ca o complicatie grava si neplacuta, alteori ca o manifestare providentiala, care se instaleaza rapid, Tn fazele initiale ale bolii, aducand pacientul la medic, Tnainte de degradarea rinichilor si instalarea insuficientei renale, retentia completa de urina are ca tratament imediat degon-flarea vezicii urinare prin sondaj evacuator, sau cistostomie minima, iar ca tratament de baza re-zolvarea cauzei care a produs-o, deci a obstacolu-lui subvezical. Poate apare dupa pranzuri copioase, sau ingestie de alcool, la frig sau Tn conditii de stres, poate fi cauzata de medicatia sedativa sau tranchilizanta. Rezolvarea retentiei complete de urina trebuie realizata gradual, Tncepand cu medicatia farmacodinamica (alfa-blocant + parasimpato-mimetic) continuand cu sondajul uretrovezical evacuator sau cu punctia evacuatoare, cistostomia minima daca sondajul nu se poate realiza, si Tn final solutia de baza, respectiv rezolvarea cauzei care a produs-o, deci a adenomului prostatic. Distensia aparatului urinar superior, reprezentata de ureterohidronefroza secundaria refluxului vezicoureteral determinat de distensia vazicala este o complicatie majora, de multe ori fara manifestari clinice, si care are ca rezultat final insuficienta re-nala. Semne clinice sistemice Sunt reprezentate de semnele insuficientei renale, paloare, anemie, HTA, pericardita, inapetent,a, greturi, varsaturi, tulburari neurologice, agitatie, som-nolenta, neuropatii, pana la coma uremica.Datorita obstructiei si disuriei, presiunea intraab-dominala Tn momentul mictiunii creste, putand apare hemoroizi, hernii, tulburari de evacuare rectala. De retinut ca Tn fata unui pacient cu adenom prostatic si hernie, sau hemoroizi, Tntotdeauna trebuie rezol-vata cauza si mai apoi efectul, deci se va Tncepe cu adenomul prostatic.

TUSEUL RECTAL Reprezinta examenul clinic de baza al adenomului prostatic. Se poate efectua Tn pozitie genu-pectorala, laterala, sau ginecologica, aceasta din urma fiind cea mai informativa. Clinic, la tuseul rectal prostata apare marita de volum, simetrica sau rar asimetrica, cu mucoasa rectala catifelata, avand limitele organului foarte bine delimitate de struc-turile vecine, cu consistent^ ferm elastica, uniforma pe toata aria de palpare. Santul median ce des-parte cei doi lobi este disparut partial sau Tn to-talitate, iar sensibilitatea glandei este normala. Ve-ziculele seminale normale nu se palpeaza. Ma-nevra de tuseu rectal impune obligator palparea hipogastrica simultana, astfel meat tot blocul prostatic - seminal - vezical sa poata fi apreciat bimanual. De retinut ca pacientului i se indica sa urineze initial, sau Tn cazul retentiei complete de urina, Tnaintea examenului este obligator ca vezica sa fie evacuata prin sondaj, sau alte metode (punc-tie, cistostomie minima). Numai asa, informatiile obtinute vor fi exacte. Tuseul rectal este principala metoda de orientare Tn diagnosticul pozitiv si di-ferential al adenomului de prostata. Diagnosticul cert va fi stabilit numai de examenul histopatologic.

EXAMANELE DE LABORATOR Biochimia serica va determina probele uzuale, hemoleucograma cu formula leucocitara, ni-velul seric al ureei, creatininei, glicemiei si electrolitemia serica, probe hepatice, teste de coagulare Tn vederea unei posibile interventii chirurgicale. Examenele de urina constau Tn efectuarea examenului sumar de urina, si a sedimentului urinar, cu determinarea celularitatii urinare, si cristaluriei. De mare importanta este urocul-tura, ce poate detecta eventuale infectii urinare, si nivelul ureei si creatininei urinare,parametrii orientativi Tn insuficient,a renala, cand rinichiul nu mai poate concentra. Examenul markerilor prostatic!', dintre careeel mai important este antigenul specific prostatic (PSA),

care are valori normale cuprinse fntre 0-4 ng/ml. Peste aceste valori se suspecteaza cancerul prostatic. Examenul PSA reprezinta test de screening la barbatul peste 50 de ani, cu rol deosebit Tn detectia precoce a cancerului de prostata. Alti markeri prostatici importanti sunt reprezentati de; -Fosfataza acida prostatica. -Gamma seminoproteina. -EGF (epidermoid growth factor). -PSMA (prostate specific membrane antigen). -Seminogelina (antigenul specific al glandei seminale). -Beta FGF (fibroblast growth factor) - marker cu mare specificitate Tn dezvoltarea adenomului prostatic. Uroflowmetria si rezidiul vezical reprezinta in-vestigatii de baza Tn evaluarea diagnostic^, tera-peutica si evolutiva a adenomului de prostata, Tmpreuna cu volumetria prostatica. Uroflowmetria sau debitmetria urinara reprezinta o metoda de masurare a cantitatii de urina care se evacueaza din vezica urinara Tntr-o unitate de timp. Astfel, debitul urinar, va depinde de forta de con-tracfie a detrusorului, de rezistenta Tntalnita la ni-velul uretrei, de presiunile si coordonarea detrusor/ sfincter, si de buna functionare a complexului neuron - cale de transmitere - efector. Pentru o masurare exacta, este necesar ca volumul urinar sa depaseasca 125-150 ml, si sa se foloseasca pe cat posibil o metoda automata de apreciere. Inregis-trarea debitmetriei urinare va evalua: volumul urinar, timpul necesar evacuarii, debitul mediu pe se-cunda (average flow) si debitul maxim pe secunda (pick flow) (fig. 4). Valorile normale ale acestor parameterii sunt urmatoarele: volumul urinar - 125-300 ml; durata mictiunii - 10-12 secunde; debitul mediu - average flow - 12 ml/secunda; debitul maxim pick flow >15 ml/secunda. Pacientii cu obstructii medii au debitul mediu Tn jur de 8-10 ml/s, si pick flow Tn jur de 10-12 ml/s, iar cei cu obstructii severe, au debitul mediu 6-8 ml/ s iar pick flow Tn jur de 5 ml/s, cu cresterea im-portanta a timpului mictional. Cu toate acesea, Tn jur de 7% din pacientii cu adenom prostatic au toti acesti parametrii Tn limite normale. Determinarea rezidiului vezical se poate aprecia clinic (cand exista distensia vezicala), sau la son-dajul evacuator postmictional, si mult mai simplu Tn cadrul urografiei, care impune la barbat cliseul mictional (pentru aprecierea calibrului uretrei), si eel postmictional (pentru aprecierea rezidiului). Examenul ecografic postmictional, tomografia cu substanta de contrast cat si eel scintigrafic pot aduce informatii despre rezidiul vezical. De retinut ca actul mictional este Tntotdeauna complet, iar prezenta rezidiului este Tntotdeauna patologica. Totusi, noi apreciem ca moment al insti-tuirii tratamentului aparitia unui rezidiu de peste 100 ml, ceea ce reprezinta peste 30% din volumul fiziologic al vezicii urinare. Cistomanometria, nu reprezinta un examen de rutina Tn investigatia adenomului de prostata, dar uneori este foarte informativa Tn diagnosticul etio-logiei suferintei vezico-prostatice. Astfel, se defineste ca detrusor instabil situatia clinica Tn care la volum urinar vezical sub 300 ml, apar contractii vezicale a caror intensitate depa-seste 15 cm H20.

INVESTIGATII IMAGISTICE Examenul ecografic este usor de efectuat, reprezinta o rutina, este neinvaziv, ieftin si repetabil, si aduce foarte multe informatii despre patologia prostatica. Reprezinta examenul imagistic preferat pentru Tnceperea investigatiilor, luand Tn acest sens locul urografiei. Este deosebit de util pentru apre-cierea volumului vezical, al rezidiului, al volumului prostatic, al structurii si formei prostatei. Ecografia detecteaza si complicatii ale adenomului sau even-tuale patologii asociate, calculi vezicali, tumori, alte leziuni. Este de asemenea utila Tn diagnosticul di-ferential al cancerului prostatic, litiazei prostatice, abcesului prostatic. Valoarea sa este amplificata prin asocierea cu punctia prostatei sub control ecogra-fic, metoda avand astfel fiabilitate maxima. Metodele ecografice uzuale sunt cele suprapubiene, abdo-minale si transrectale, Tn cazuri selectionate putan-du-se apela la ecografia perineala, transuretrala sau intraoperatorie (fig. 5). Ecografic se pot masura cele trei diametre ale prostatei, iar volumul acesteia se poate determina divizand cu doi produsul celor trei diametre, dupa formula: V = 0,52 x D1 x D2 x D3 Volumul rezultat este exprimat Tn cm3, si cunos-candu-se ca un cm3 corespunde aproximativ unui gram de tesut prostatic, se poate astfel aprecia greutatea glandei Tn grame (fig. 6, 7). Mai mult de atat, ca valoare diagnostics mare se poate aprecia densitatea antigenului specific prostatic, raportand valoarea acestuia la

volumul glandei apreciat ecografic. PSA density, are valoare normala sub 0,18 ng/ cm3, si reprezinta un marker important Tn detectia, evaluarea si urmarirea cancerului de prostata. Examenul urografic. Incepe Tntotdeauna cu ra-diografia reno-vezicala simpla (RRVS), continua cu filmele Tn dinamica dupa injectarea substantei de contrast pentru aprecierea functjei de secretje si excrete a rinichilor, a eventualei patologii asociate, si cu evaluarea vezicii urinare, si se Tncheie obligator cu cliseul mictional si postmict,ional pentru evaluarea uretrei, si a rezidiului vezical (fig. 8). Prin perfectionarea examenului ecografic urografia a pier-dut teren, ramanand Tnsa obligatorie la pacient,ii cu adenom prostatic complicat cu hematurie, sau cu alta patologie urinar asociata. Tn aceste cazuri daca cele doua metode nu transeaza cauza hematuriei, se impune cistoscopia, ureteropielografia retrogra-da, tomografia computerizata si/sau RMN. In cazul hematuriei, urografia poate detecta calculi la nivelul aparatului urinar, tumori vezicale, ureterale sau la nivelul cavitatjlor renale (zone lacu-nare cu baza de implantare fix), iar la nivelul apa-ratului urinar inferior, urografia poate evidenjia calculi, diverticuli vezicali, rezidiul vezical. Semnul urografic major al adenomului prostatic este prezenta imaginii lacunare simetrice cu convexitatea Tn sus la nivelul bazei vezicii urinare, care modifica pozitia si traiectul ureterelor terminate, producand aspectul de uretere ascensionate, Tn carlig de undita" (fig. 9, 10). De ret,inut, ca Tntotdeauna, rasunetul urografic al adenomului prostatic asupra aparatului urinar superior (uretere ascensionate, ureterohidronefroza) este bilateral si simetric, ceea ce-l deosebeste de cancerul prostatic, ce produce Tntr-o faza initJala modificari unilaterale (fig. 11). Examenul urografic are o singura contraindica-tie, si aceea temporara: sensibilitatea la compusi iodati. Tratamentul de desensibilizare cu Prednison si antihistaminice, pentru doua, trei zile face posi-bila efectuerea urografiei, cu injectarea substantei de contrast Tntr-un serviciu ATI, unde pot fi luate masuri energice Tn cazul unui soc anafilactic. Ureteropielografia retrograda are indicatii bine precizate, cand celelalte metode nu au putut evi-dentia o patologie a cailor urinare superioare, free-vent generatoare de hematurie Tomografia computerizata (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN), nu reprezinta o rutina Tn imagistica adenomului de prostata, fiind rezer-vate cazurilor selectionate, Tn care se asociaza com-plicatii, patologii urinare sau extraurinare simultane, si Tn care celelalte metode nu sunt suficiente pentru diagnostic. In ultima vreme, RMN transrectala a castigat tot mai mult teren, datorita detaliilor oferite,a posibilitatii detectarii mai precise a cancerului prostatic, si a aprecierii infiltratiei parietale Tn tumo-rile vezicale. Ambele metode sunt mai utile Tn diagnosticul di-ferential si Tn eel al complicatiilor decat Tn diagnosticul pozitiv al adenomului de prostata. Uretrocistoscopia, este obligatorie la pacientii cu adenom si hematurie, si reprezinta prima etapa Tnaintea rezectiei endoscopice a adenomului de prostata. Inaintea rezectiei endoscopice uretrocistoscopia va evidential permeabilitatea uretrei, starea sfinc-terelor, localizarea coliculului seminal, care reprezinta limita distala a rezectiei endoscopice, orificiile ureterale, capacitatea vezicii urinare, aspectul endo-vezicii (vezica fortata, cu celule si coloane, diverticula calculi, tumori, leziuni cistitice, compresii extrin-seci) . Pentru adenomul prostatic necomplicat, protoco-lul de examinare minim cuprinde: Examenul clinic complet + tuseul rectal + sco-rul obstructiv/iritativ. Examene biochimice sangvine si urinare mi-nime + PSA. Ecografia abdominala si transrectala cu apre-cierea rezidiului. Radiografia renovezicala simpla. Volumetria prostatei. Uroflowmetria. Uretrocistoscopia de evaluare. La toate acestea Tn cazul asocierii complicatiilor, se vor face investigatii suplimentare, urografie, pielo-grafie retrograda, teste scintigrafice, tomografie com-puterizata, rezonanta magnetica nucleara.

DIAGNOSTICUL DIFERENJIAL Tulburarile de evacuare vezicala necesita diagnosticul diferential cu urmatoarele afectiuni: Cancerul prostatic, este si cea mai frecventa afectiune cu care trebuie facut diagnosticul diferenfial. Desi simptomatologia neoplasmului prostatic este In mare parte asemanatoare, exista cateva particularitati: durerea de intensitate mai mare si cu caracter permanent, hematuria apare mai frecvent, semnele obstructiei sunt mai pregnante, rasunetul pe aparatul urinar superior are initial caracter unilateral, sau oricum asimetric, aspectul sugestiv la tuseul rectal, semnele de impregnare neoplazica, cresterea valorilor markerilor tumorali, a PSA, PSA density, PSA velocity (valoarea de crestere anuala a PSA, normal sub 0,75 ng/cm3), fosfataza acida prostatica, leucinaminopeptidaza etc.

Diagnosticul diferential Tl stabileste numai exa-menul histologic. Bolile colului vezical, scleroza de col apare uneori ca o complicatie tardiva dupa interventiile chirurgicale, mai rar de novo. Examenul cistoscopic si ecografia transrectal^ orienteaza diagnosticul, Tm-preuna cu ecografia transuretrala. Valvele uretrale ies din discutie, obstructia produsa de acestea producand complicatii la varste prea mici pentru adenomul prostatic. Hipertrofia de veru montanum, se diagnosticheaza endoscopic, iar cervicotrigonita glandulara Von Brunn de asemenea. Patologia obstructive uretrala, stricturile, tumo-rile, uretritele, calculii, corpii straini etc. reprezinta cauze de obstructie uretrala care se obiectiveaza prin uretrografie anterograde sau retrograde, ure-troscopie, ecografie transuretrala sau peniana externa, profil uretral, si la nevoie prin examen bi-optic. Disfunctia evacuatorie de cauze uretrala este predominent obstructive! si mai putin iritativa. Litiaza prostatica are ca semn clinic major la tuseul rectal semnul sacului cu nuci" datorita sen-zatiei caracteristice provocate de palparea cracmen-telor dintre calculi. Se apreciaza urografic, ecografie si la nevoie prin TC pelvina, si Tn cazuri grave devine atat de obstructiva Incat singurul tratament eficace ramane numai prostatectomia totala. Prostatita acuta are drept caracteristica evo-lutia rapid progresiva a obstructiei, pe fondul unei suferinte generale, caracterizata de febra, frisoane, stare generala alterata. Examenul local al prostatei evidentiaza sensibilitatea acesteia, marirea de vo-lum si temperatura locala crescuta, cu aparitia fluc-tuentei Tn caz de abcedare, leucocitoza crescuta si retentie completa de urina instalata rapid la un pa-cient eventual fara tulburari urinare antecedente. Prostatita cronica, prostatodinia, prostatita cro-nica granulomatoasa, sunt entitati clinice dificil de diagnosticat, iar Tn final singurul element concluded este examenul histopatologic. Disfuncfiile vezicale neurologice congenitale sau dobandite, necesita Tn primul rand un examen neurologic complex si complet, cat si aprecierea unor alte conditii patologice care se manifesta neurologic: alcoolismul, diabetul zaharat, imunosupre-satii, bolnavii de lues sau ciroticii. Vezica neuro-logica are frecvent contractii slabe si rezidiu mare, profilul uretral si cistomanometria nesugerand un element obstructiv major. Dissinergiile vezico-sfincteriene, sau obstructi-ile functional semnifica discordanta dintre contrac-tia detrusorului si relaxarea sfincterelor. Tot aici amintim instabilitatea detrusorului, entitate amintita anterior, Tn care apar contractii anormale ale detrusorului mai mari de 15 cm H20 la volum urinar vezical sub 300 de ml. Examenele cistomanome-trice, uroflowmetria si profilul uretral transeaza diagnosticul.

TRATAMENTUL ADENOMULUI DE PROSTATA Planificarea unei forme de tratament, si Tn final a interventiei chirurgicale difera de la pacient la patient, Tn functie de evolutia bolii, de severitatea simptomatologiei si de prezenta complicatiilor. In prezent, se apreciaza ca din totalul barbatilor de 40 de ani care s-ar presupune ca ar ajunge la 80 de ani, 30-40% vor trebui operati pentru BPH. Indicatiile absolute pentru instaurarea unei forme de tratament sunt: simptomatologie obstructiva severa si compli-catiile acesteia (hernii, hemoroizi etc.); retentie incomplete de urina cu rezidiu vezical >50 ml; distensia aparatului urinar superior - uretero-hidronefroza; insuficienta renala obstructiva; retentia completa de urina; litiaza vezicala secundaria; Indicatiile relative pentru tratamentul BPH sunt: simptpmatologie de tip ..prostatism"; hematuria macroscopica episodica; infectiile urinare persistente. Instituirea tratamentului, reprezinta o decizie di-ficila pentru pacient si medic, dar Tn vederea ame-liorarii calitatii viefii mulfi pacienti prefera precoci-tatea acestei decizii. In ultimii ani, asistam la o explozie a solutiilor terapeutice noi, nechirurgicale, sau minim invazive, care au Tndepartat tot mai multi pacienti de sala de operatie.

Tratamentul medicamentos Reprezinta de obicei prima alegere terapeutica. Tn adenomul de prostata, se folosesc urmatoarele clase

de medicamente: 1. alfa-blocante, sunt eficiente datorita prezentei receptorilor adrenergici la nivelul colului vezical. Acestia sunt receptori alfa-1 si prin stimulare produc contractie, amplificand obstructs cervico-prostatica. Tn diferite studii s-a demonstrat ca debitmetria se amelioreaza cu 30-50%, iar scorul simptomatic scade cu 3070%, ceea ce le-a certificat eficienta. Totusi, ameliorate asemanatoare ale pacientilor tratati cu placebo, lasa loc unor semne de Tntrebare. Alfa-blocantele folosite Tn tratamentul se pot clasifica dupa cum urmeaza: nonselective - fenoxibenzamina: 10mg x 2/zi; blocante alfa 1" Prazosin - 2 mg * 2/zi; Alfuzosin - 2,5 mg * 3/zi; Indoramin - 20 mg * 2/zi; blocante alfa 1" cu actiune de lunga durata Terazosin - 5-10 mg/zi Doxazosin (Cardura) - 4-8 mg/zi blocante alfa 1-a" - selective Tamsulosin (Omnic) - 0,4-0,8 mg/zi Dintre acestea, blocantele selective (Tamsulosin) sunt cele mai eficiente, se administreaza usor si au intrat Tn rutina serviciilor urologice. 2. Tratamentul hormonal - se bazeaza pe de pendent^ hormonala a prostatei, reducerea stimularii testosteronice prin scaderea sintezei sau inhibarea transformarii Tn dihidrotestosteron, cat si tratamentul estrogenic fiind verigile de actiune tera peutica. Dihidrotestosteronul (DHT), rezultat din testosteron sub actiunea 5-alfa-reductazei este forma activa la nivelul celulei prostatice. Finasterida (Proscar), este un inhibitor de 5-alfa-reductaza ce actioneaza prin reducerea concentra-tiei de DHT, si implicit scade volumul prostatic cu peste 30% din eel initial, cu debitmetrie ameliorate Se administreaza oral, Tn doza de 5 mg/zi, iar efectele favorabile se observa dupa 6 luni de tratament sustinut. Administrarea usoara si eficienta au inclus Finasterida Tn arsenalul uzual al urologului. Mepartricina (Ipertrofan), este un inhibitor al reabsorbtiei estrogenilor, actionand prin restabilirea raportului estrogeni/testosteron. In acelasi timp, drogul scade concentratia serica a estrogenilor cat si la nivelprostatic, antagonizandu-le efectele locale si deci hiperplazia stromei. Se administreaza Tn doza de 40 mg / zi, nu are efecte adverse si este ieftin si usor tolerat. Analogii GnRH (Buserlina, Goserelina, Leupro-lide, Nafarelin Acetate), Antiandrogenii (Flutamide, Ciproterone Acetate, Oxendolone), Inhibitorii de aro-mataze (Atamestane), sunt agenti terapeutici care teoretic sunt eficienti Tn adenomul de prostata, dar nu au aplicabilitate practica, fiind droguri eficiente Tn cancerul de prostata. 3. Fitoterapia este reprezentata de tratamentul cu extracte de Pigenum africanum, Hypoxis rooperi, Cucuibita pepo, plante a caror folosire are mai mult un caracter anecdotic decat o eficienta demonstrate Tendintele prezente Tn tratamentul medicamentos BPH, sunt de a asocia un inhibitor de 5-alfa-reductaza cu un blocant selectiv ai receptorilor alfa1a". Studiile se afla Tn prezent Tn desfasurare, si rezultatele vor aparea Tn curand. Tratamentul chirurgical Are doua metode de rezolvare: adenomectomia deschisa, si cea endoscopic^. Transuretrorezectia prostatei (TUR-P), este eel mai frecvent procedeu utilizat Tn chirurgia BPH. Indicatia cea mai frecventa se pune Tn faza de prostatism, singular sau asociat cu alte semne si simp-tome. In 15% din cazuri se complica cu rezidiu vezical, Tn 10% cu retentie completa de urina, iar Tn 6% cu retentie incomplete urmata de retentie completa de urina. Alt grup de pacienti cu indicate de TUR-P este reprezentat de cei cu rezidiu vezical important (34%), cu infectii urinare persistente (12%), hematurie ma-croscopica (12%), insuficienta renala (5%), calculi vezicali (3%). Indicatia operatorie se pune pacien-tilor la care volumetria prostatica a demonstrat o marire a glandei dar sub 60 de grame. Peste aceasta greutate, se apreciaza ca necesara o in-terventje deschisa. Pregatirea preoperatorie a bolnavului este cea comuna unei interventii medii. Nu se va interveni fara ca posibilitatea transfuziei sa fie asigurata, cu-noscandu-se ca interventiile prostatice pot necesita aceasta. Principiul rezectiei endoscopice consta Tn extirpa-rea adenomului prostatic, sub control optic, folosind un instrumentar adecvat, cistoscoape, rezectoscoa-pe, prin electrorezectie si electrocoagulare de hemo-staza sub irigatie permanenta cu lichid sterii, de preferat izoton. Limita distala a rezectiei este reprezentata de veru montanum, iar cea laterala de fi-brele capsulare. Postoperator se va folosi o sonda uretro-vezicala cu balonas hemostatic, care se va suprima dupa 2-5 zile. Morbiditatea generala dupa TUR-P este in jur de 18%. Mortalitatea este apreciata la 0,2%. Compli-cafia imediata cea mai frecventS este sindromul post TUR-P", caracterizat de bradicardie, hipoten-siune si edem cerebral, secundare folosirii unui li-chid de irigatie hipoton, ce intrat Tn circulatja sis-temica va produce hipervolemie, hemodilu{ie si diselectrolitemie (hiponatremie). Inciden{a acestei complica{ii este de 2% Tn serviciile care nu folosesc lichid de irigafie izoton. Complicatiile tardive sunt reprezentate de impotent, incontinenfa, scleroza cervico-prostatica. Ca manifestare ce poate aparea, dar neconsiderata drept

complicate, amintim ejacu-larea retrograde, neTnsotita de modificari ale libi-doului, potentei sau orgasmului. Rezultatele favorabile sunt apreciate la 3-4 luni de la operate. La un an postoperator, tulburarile de mictiune se remit la 80-90% din pacienti, dar numa-rul lor scade la 60-75% la 5 ani postoperator. 5% din pacien{i vor necesita repetarea interventiei Tn primii cinci ani de la prima rezecjie endoscopies. Mortalitatea prin infarct acut de miocard este mai mare la 3 luni de la interventie Tn cazul TUR-P comparativ cu intervenfia transvezicala! Transuretroincizia prostatei (TUI-P) a fost des-crisa de Orandi Tn 1973. El a indicat doua incizii ale colului vezical si prostatei de la orificiile ureterale la coliculul seminal, la orele 5 si 7. Procedeul este indicat prostatelor mici, la care TUR-P ar fi prea mult, iar tratamentui medical prea putin. Are avan-tajul vindecarii rapide postoperatorii si al incidentei reduse (17% comparativ cu 75% TUR-P) a ejacu-larii retrograde, dar are dezavantajul lipsei speci-menului histopatologic, care poate detecta un cancer de prostata academic. Se poate practica si numai incizia tesutului adenomatos, care sa nu in-tereseze colul, cu rezultate comparabile. Adenomectomia deschisa se practica numai la 10% din pacientii destinati chirurgiei. Se poate efec-tua transvezical, retropubian sau perineal. Indicati-ile sunt reprezentate de adenoamele mari, de peste 60 de grame, de pacientii care sufera concomitent de litiaza vezicala secundara ce nu poate fi rezol-vata endoscopic, de adenoamele complicate sau concomitente cu diverticuli vezicali cu indicate ope-ratorie deschisa. Tehnica interventiei depinde de preferinta si abilitatea chirurgului, principiul fiind acelasi, indiferent de abord: enucleerea adenomului prostatic, reconstructia lojei prostatice si hemostaza chirurgicala minutioasa. Pregatirea preoperatorie si masurile de precautie sunt aceleasi ca Tn cazul TUR-P, complicatia majors imediata' este hemoragia, cele perioperatorii sunt reprezentate de orhiepididimita acuta, dehiscenta plagii si/sau a transei de cistotomie cu posibila fistula urinara hipogastrica, iar cele tardive sunt incontinenta, impotenta, si ejacularea retrograda. Tratamentui minim invaziv Este realmente exploziv" Tn ultimii ani, prin mul-titudinea de metode si procedee nou imaginate, mai mult sau mai putin eficiente, dar oricum foarte scumpe si... profitabile. Dintre acestea amintim: Dilatatia prostatica transuretrala cu baton -are ca principiu montarea unei sonde uretro-ve-zicale al carui balon special este umflat pana la calibrul de 90 Ch (30 mm) Tn uretra prostatica si mentinut Tn aceasta pozitie timp de 15 minute. Electrovaporizarea transuretrala, care utilizeaza un vapor-trode", consta Tn distrugerea termica a tesutului adenomatos la o temperatura de 100 de grade dezvoltata de un curent de 200-280 W. Are ca predecesor de fapt roller-ball"-ul folosit Tn cla-sicul TUR-P. Avantajul este reprezentat de un control superior TUR-P al hemostazei, iar dezavantajul de lipsa specimenului histologic. Termoterapia si hipertermia. Se cunoaste ca celulele neoplazice sunt distruse la o temperature de 42-44 de grade Tn timp ce celulele normale la o temperatura de 44-45 de grade. Astfel de procede termice au fost astfel imaginate pentru tratamentui adenomului de prostata. Metodele care utilizeaza temperaturi sub 45 de grade sunt Tncadrate Tn hiper-termie" Tn timp ce peste 45 de grade Tn termote-rapie". Caldura induce modificari tisulare prostatice, concomitent cu distrugerea unui numaY de alfa-re-ceptori. Volumul prostatei se micsoreaza, uretra devine mai larga, presiunea endouretrala mai mica si permeabilitatea mai mare. Surse externe numite prostatroane transmit caldura tesutului prostatic, pe cale transuretrala sau transrectala. Principiul este eel al microundelor, iar t,esutul uretral sau mucoasa rectala sunt protejate termic prin irigatii reci. HIFU - high intensity focus ultrasound, ultra-sunete focalizate de mare intensitate, realizeaza distrugerea tesutului adenomatos prin distrugerea termica Tn jur de 70-80 de grade. Metoda necesita abord transuretral, si este considerate de viitor si Tn tratamentui cancerului de prostata, a celui renal si a altor neoplazii. Terapia laser cu variantele sale: - TULIP - transurethral laser induced prostatectomy (prostatectomie laser transuretrala). -ILT - interstitial lasertherapy (laserterapie interstitiala). -YAG laser cu variantele de contact sau fara contact (laser Neodymium: Yttrium-aluminium-garnet), actioneaza tot pe principiul distructiei termice. TUNA (transurethral needle ablation of the prostate), are ca principiu instalarea unor ace Tn lobii prostatici, prin care se transmit unde cu frecventa radio (490 KHz) timp de 4-5 minute. Acestea vor produce coagulare-necroza la nivelul tesutului ade-nomatos. Stent-urile uretrale sunt spirale metalice elas-tice, care se pozitioneaza Tn uretra prostatica supramontanala, mentinand conductul deschis si per-meabil. Se monteaza endoscopic si se controleaza radiologic. Achizitiile tehnice moderne sunt repre-zentate de stenf-uri de poliuretan, bioresorbabile, termosensibile, nonantigenice. Au indicatii majore la pacientii cu retentie completa de urina si cu rise crescut Tn efectuarea unei alte forme de tratament mai invazive.

BIBLIOGRAFIE1.Birkhoff J.D. - Natural history of benign prostatic hypertrophy, in: Benign Prostatic Hypertrophy, Hinman F. Jr., Springer - Verlag, New York, 1993. 2.Caine M. - a-adrenergic blockers for the treatment of prostatic hyperplasia. Urol. Clin. North, Am, 1990; 17:641. 3.Christensen M.M. et al. - Transuretheral resection versus transuretheral incision of the prostate. A prospective randomised study. Urol. Clin. North Am, 1990; 17:621. 4.Crawford E.D. et al. - A controlled trial of leuprolide with and without flutamide in Prostatic carcinoma. N. Engl. J. Med., 1995; 321419. 5.Dahnert W.F. et al - Prostatic evaluation by transrectal sonography with histopathologic correlation: The echogenic appearance of early carcinoma. Radiology, 1996; 158-97. 6.Ercole C.J. et al - Prostatic specific antigen and prostatic acid phosphatase in the monitoring and staging of patients with prostatic cancer, J Urol, 1994; 138:1181. 7.Gibbons RP et al - Adjuvant radiotherapy following radical prostatectomy. Results and complications. J Urol 1996; 135:65. 8.Labrie F et al - New approach in the treatment of prostate cancer. Complete instead of partial withdrawol of androgens. Prostate, 1993; 4:57. 9.Lange Ph et al - The effect of radiation therapy after radical prostatectomy in patients with elevated prostate specific antigens levels. J Urol, 1990; 144:927. 10.Lee F. et al - Transrectal ultrasound in the diagnosis and staging of prostatic carcinoma. Radiology, 1989; 170-609. 11.Lee F. et al - Transrectal ultrasound in the diagnosis of prostate cancer: Location echogenicity, histopathology and staging. Prostate, 1995; 7:117. 12.Lightner D.J. et al: - Prostate specific antigen and local recurrence after radical prostatectomy. J Urol, 1990; 144:921. 13.Linder A et al - Complications in hyperthermia treatment of benign prostatic hyperplasia. J. Urol, 1990; 144-1390. 14.Mc Neal et al - Patterns of proggression in prostate cancer. The Lancet, 1986; 1:60. 15.McConnel J.D. - Androgen ablation and blockade in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North Am, 1990; 17:661. 16.McNeal et al - Zonal anatomy of the prostate. Prostate, 1991; 2:35. 17.Narayan P., Jajosia P.B., Stein R. - Superior accuracy of biopsy instrument compared to fine needle aspiration and TruCut biopsy in diagnosis of prostate cancer. J Urol, 1989, 141:278A. 18.Orandi A. - Transurethral incision of prostate compared with transurethral resection of prostate in 132 matching cases. J Urol, 1994; 138:810. 19.Paulson D.F. - The prognostic role of lymphadenectomy in a adenocarcinoma of the prostate. Urol Clin North Am, 1990; 7:615. 20.Proca E. - Tratat de patologie chirurgicalS, vol. VIII, Editura Medicala, Bucuresti, 1987. 21.Reddy P. et al - External beam radiotherapy for carcinoma of the prostate. Cancer, 1989; 53:2468. 22.Silverberg E., Lubera J.A. - Cancer statistics 1990; 40:3017. 23.Withmore W.F. Jr. - Natural history and staging of prostate cancer. Urol Clin North Am, 1994; 11:205. 24.Stamey T.A. et al - Prostate specific antigen in the diagnosis treatment of adenocarcinoma of the prostate. Radical prostatectomy treated patients. J. Urol, 1989; 141:1076. 25.Talner L.B. - Specific causes of obstruction in: Clinical Urography. Pollack H.M., WB Saunders, Philadelphia 1990. 26.Tanagho E., McAnnich J. - Smith's General Urology, IX ed, Appleton & Lange, East Norwalk, 1998. 27.Walsh C.P., Retik B.A., Stamey A.T., Vaughan E.D. -Campbell's Urology, VI ed, EW Saunders, Philadelphia 1992. 28.Walsh P.C., Epstein J., Lowe F.C. - Potency following radical prostatectomy with wide unilateral excision of the neurovascular bundle. J. Urol, 1994; 138:823. 29.Withmore W.F. et al - Interstitial irradiation using seeds: Prostate cancer, part B: Imaging techniques, radiotherapy, chemotherapy and management issue. Prog Clin Biol Res, 1989, 243B; 177.