5. Bab II Laporan Kasus - Copy

7/25/2019 5. Bab II Laporan Kasus - Copy

1/6

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : An. S

Tanggal Lahir :

Umur : 17 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Aceh

Agama : Islam

Alamat :

N !" :

Tanggal Pemeriksaan : #1 Juni $#1%

2.2 Anamnesa

&eteranamnesa '(engan ibu (an a)ah kan(ung pasien*

Keluhan Utama : "encret

Keluhan Tambahan : Ti(ak na+su makan

Riwayat Penyakit Sekaan!

Pasien (atang (iantar leh rangtuan)a (engan keluhan mencret.

Keluhan (irasakan se,ak 1 hari )ang lalu. "encret (ikeluhkan seban)ak

lebih (ari - kali mencret berisi ampas mencret ber(arah ti(ak a(a mencret

berlen(ir ti(ak a(a n)eri perut ti(ak a(a. Ibu pasien mengeluhkan pasien

sering haus se,ak 1 hari ini. /uang air kecil (alam batas nrmal mata

cekung a(a pasien re0el kulit kembali lambat setelah (icubit kesa(aran

menurun ti(ak a(a lemas ti(ak ini ingin minum (an makan ,uga

(ikeluhkan pasienmual (an muntah ,uga (irasakan pasien se,ak 1 hari )ang

lalu berisi semua makanan )ang (imakan.

Riwayat Penyakit "ahulu

Ti(ak pernah merasakan seperti sekarang sebelumn)a

Riwayat Pen!!unaan Obat

Pasien minum bat parasetaml sirup )ang (i(apatkan (ari bi(an

Riwayat Penyakit Kelua!a

3


2/6

i(alam keluarga ti(ak a(a keluhan seperti pasien (an ri0a)at (ikeluarga

batuk ti(ak a(a alergi ti(ak a(a.

Riwayat Kehamilan

Ibu pasien AN! teratur ke bi(an.

Kehamilan pertama : anak perempuan $1 tahun lahir 23## gram lahir

per4aginam (i bi(an

Kehamilan Ke(ua :

Kehamilan Ketiga :

Kehamilan ke empat : Anak perempuan 17 bulan lahir per4aginam

(irumah sakit berat ba(an lahir 23## gram.Saat

kehamilan anak ke empat ibu pasien men(erita

hipertensi

Riwayat Pesalinan

Pasien lahir secara per4aginam (irumah sakit (an cukup bulan. /erat

ba(an lahir 23## gr. "enangis kuat Ti(ak siansis Pasien merupakan anak

keempat (ari empat bersau(ara.

Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengaku bah0a pasien telah men(apatkan imunisasi secara

lengkap

5i0a)at Nutrisi

# 6 % bulan : ASI

% 6 1$ bulan : ASI "P

1$ 6 sekarang : ASI "P "akanan biasa

Riwayat tumbuh Kemban!

2.# Pemeiksaan $isik

a. Status Present

Kea(aan Umum : kurang baik

Kesa(aran : !mps "entis

8rekuensi na(i : 1$# 9 menit

8rekuensi napas : $% 9 menit

Suhu tubuh : ;%-

4


3/6

b. Antrpmetri

U : 1 tahun - bulan

// : 7 kg

T/ : 7# cm

//I :

LILA :

Status !i%i

//U : = > ; S ' ?i@i buruk *

T/U : => ; S ' sangat pen(ek *

//T/ :'> $ S* 6' $ S* ' Nrmal*

Status ?i@i '/"I* :* ?i@i /uruk :

&A : 11 /ulan

Kebutuhan !airan :

Kebutuhan Kalri :

Kebutuhan Prtein :

c. Status ?eneral

1. Kulit

arna : Sa0 matang.

Turgr : Lambat kembali.

Siansis : ti(ak a(a.

Ikterus : ti(ak a(a.

Be(ema : ti(ak a(a.

2. Ke&ala

/entuk : nrmcephali

5ambut : !klat (istribusi ,arang (an ti(ak mu(ah (icabut.

a,ah : simetris e(ema (an (e+rmitas ti(ak (i,umpai.

"ata : kn,ungti4a hiperemis '>>* sklera ikterik '>>* pupil bulat

iskr ; mm ; mm re+leks caha)a langsung '* (an

re+leks caha)a ti(ak langsung '*.

Telinga : (aun telinga nrmal ti(ak (itemukan a(an)a tan(a 6 tan(a

5


4/6

pera(angan serumen minimal '>>*.

&i(ung : bentuk nrmal sekret sersa minimal '>>*.

"ulut : bibir nrmal. Kplik spt ti(ak a(a.

Tnsil : hiperemis '>>* T1 T1.

8aring : hiperemis '>>*

#. Lehe

Inspeksi : Ti(ak a(a pembesaran K?/.

Palpasi : TCJ 'N* 5>$ cm &$B pembesaran K?/ ti(ak a(a.

'. Th(aks

Inspeksi Statis : simetris bentuk nrmchest.

inamis : simetris perna+asan thrakab(minal retraksi

suprasternal (an retraksi interkstal ti(ak (i,umpai.

Pau "e&an

Inspeksi : Simetris saat statis (an (inamis ti(ak a(a ,e,as (i (a(a

Kanan Kii

Palpasi Stem +remitus nrmal n)eri

tekan ti(ak a(a

Stem +remitus nrmal n)eri

tekan ti(ak a(aPerkusi Snr Snr

Auskultasi Cesikuler Nrmal '*

5nki basah kasar '*

0hee@ing '>*

Cesikuler Nrmal '*

5nki basah kasar '* 0hee@ing

'>*

Pau Belakan!

Inspeksi : Simetris saat statis (an (inamis ti(ak a(a ,e,as (i (a(a

Kanan KiiPalpasi Stem +remitus nrmal n)eri

tekan ti(ak a(a

Stem +remitus nrmal n)eri

tekan ti(ak a(a

Perkusi Snr Snr

Auskultasi Cesikuler Nrmal '*

5nki basah kasar '*

0hee@ing '>*

Cesikuler Nrmal '*

5nki basah kasar '* 0hee@ing

'>*

). *antun!

6


5/6

Inspeksi : Iktus kr(is terlihat (i I!S C.

Palpasi : Iktus kr(is teraba (i I!S C linea mi(kla4ikula sinistra.

Perkusi : /atas ,antung atas : I!S III sinistra.

/atas ,antung kiri : I!S C satu ,ari (i (alam linea

mi(kla4ikula sinistra.

/atas ,antung kanan : I!S IC (i linea parasternal (ekstra.

Auskultasi : /J I D /J II reguler murmur ti(ak ter(engar.

+. Abd(men

Inspeksi : /entuk tampak simetris kea(aan (i (in(ing perut:

in(ing perut sepel Ti(ak a(an)a siansis pelebaran

4ena ti(ak a(a.

Auskultasi : Peristaltik usus nrmal bising pembuluh (arah ti(ak

(i,umpai.

Palpasi : N)eri tekan (an (e+ans muskular ti(ak (i,umpai.

&epar : Ti(ak teraba.

Lien : Ti(ak teraba.

Perkusi : /atas paru>hati relati+ (i I!S C batas paru>hati abslut (iI!S CI suara timpani (i semua lapangan ab(men.

,. -enitalia : Ti(ak (iperiksa.

. Anus : Ti(ak (iperiksa.

/. Tulan! Belakan! : Simetris n)eri tekan '>*.

10. kstemitas : Akral hangat pucat ti(ak a(a u(em ti(ak a(a.

2.' "ia!n(sis Bandin!

1. iare Akut (engan (ehi(rasi ringan> se(ang ?angguan Pertumbuhan

2.) "ia!n(sis Kea

2.+ Tea&i

Parasetaml s)r ; 9 1 cth

2., Plannin!

7


6/6

Pemeiksaan lab(at(ium

2. P(!n(sis

Eu a( 4itam : ubia a( bnam

Eu a( +unctinam : ubia a( bnam

Eu a( sanactinam : ubia a( malam

8

Documents

5. Bab II Laporan Kasus - Copy