Upload
sari-yanti-matsyah
View
250
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 1/26
Laporan Kasus
GLAUKOMA NEOVASKULAR
Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
Pada Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Mata FK Unsyiah/
SUD dr! "ainoel #bidin Banda #$eh
Oleh:
Sari Yanti
1407101001!
"e#$i#$in%
&r' (s#ilaila')Sp'M
*AG(AN+SM, (LMU KESE-A.AN MA.A
,AKUL.AS KE/OK.ERAN UN(VERS(.AS SY(A- KUALA
RSU /r' A(NOEL A*(/(N
*AN/A AE-
2013
1
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 2/26
KA.A "ENGAN.AR
Puji dan syukur ke hadirat #llah S%T! yang telah memberikan rahmat dan
karunia&'ya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul
()laukoma 'eo*askular+! Shala,at beserta salam penulis sampaikan kepada
asulullah S#% yang telah memba,a umat manusia ke masa yang menjunjung tinggi
ilmu pengetahuan!
-aporan kasus ini merupakan salah satu tugas dalam menjalankan
kepanitraan Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran
Uni*ersitas Syiah Kuala/SUD Dr! "ainoel #bidin Banda #$eh!
U$apan terima kasih penulis sampaikan kepada dr! Ismilaila Sp!M yang telah
membimbing penulis sehingga dapat menyelesaikan tugas ini! Penulis mengharapkan
kritik dan saran yang membangun dari semua pihak untuk laporan kasus ini! Semoga
laporan kasus ini berman.aat bagi penulis dan orang lain!
Banda #$eh 0 Mei 1234
Penulis
2
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 3/26
/A,.AR (S(
5alaman
5alaman 6udul!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! iKata pengantar!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ii
Da.tar Isi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! iii
B#B I Pendahuluan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 7
B#B II Tinjauan Pustaka!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 4
1!3! De.inisi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 4
1!1! #natomi Mata!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 4
1!8! 9pidemiologi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! :
1!7! 9tiologi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ;
1!0! Pato.isiologi!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ;1!4! Mani.estasi Klinis!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 32
1!:! Pemeriksaan Fisik dan Penunjang!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 31
1!;! Diagnosa!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 37
1!<! Penatalaksanaan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 30
B#B III -aporan Kasus!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 3:
8!3! Identitas pasien!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 3:
8!1! #namnesis Penyakit!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 3:
8!8! Pemeriksaan Fisik!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 3;
8!7! Pemeriksaan Penunjang!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 12
8!0! esume!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 12
8!4! Diagnosis Banding!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 13
8!:! Diagnosis Kerja !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 13
8!;! Tatalaksana!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 13
8!<! Prognosis!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 11
B#B I= Pembahasan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 18
B#B = Kesimpulan!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 10
Da.tar Pustaka!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 14
*A* (
3
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 4/26
"EN/A-ULUAN
)laukoma berasal dari kata >unani glaukos yang berarti hijau kebiruan
yang memberikan kesan ,arna tersebut pada pupil penderita glaukoma!3
)laukoma adalah suatu neuropati optik kronik didapat yang ditandai dengan
pen$ekungan diskus optikus dan penge$ilan dari lapangan pandang yang biasanya
ditandai dengan adanya peningkatan tekanan intraokular! Penyakit ini pada
sebagian kasus tidak disertai dengan penyakit mata lainnya ?glaukoma primer@!3
#danya mekanisme peningkatan dari tekanan intraokular pada penyakit ini
disebabkan oleh gangguan aliran keluar dari aAueos humor yang dikarenakan oleh
kelainan dari sistem drainase sudut bilik mata depan ?glaukoma sudut terbuka@
atau adanya gangguan dari aliran aAueous humor ke sistem drainase ?glaukoma
sudut tertutup@!3
Tingkat insidensi kejadian glaukoma di #merika Serikat men$apai 42 juta
orang dan diperkirakan 02 terdiagnosis dari 8 juta penduduknya yang dimana
kejadian tersebut menjadi penyebab utama terjadinya kebutaan yang dapat
di$egah di #merika pada 322!222 penduduk!3
)laukoma terbagi menjadi dua bagian yaitu primer dan sekunder yang
dimana glaukoma primer diakibatkan oleh .aktor keturunan sedangkan glaukoma
sekunder disebabkan oleh penyakit tertentu seperti trauma radang mata dan obat&
obatan!31
)laukoma neo*askular dikelompokkan kedalam glaukoma sekunder yang
disebabkan oleh iskemia retina yang luas seperti yang terjadi pada retinopati
diabetikum stadium lanjut dan oklusi *ena sentralis retina iskemik! Pada a,alnya
glaukoma tersebut timbul karena adanya sumbatan sudut oleh membran.ibro*askular akan tetapi adanya kontraksi dari membran menyebabkan
penutupan sudut!3
Pada glaukoma neo*askular yang telah terbentuk terapi sering tidak
memuaskan! Pasien dengan glaukoma neo*askular harus didiagnosis se$ara dini
dan butuh penanganan yang $epat! Penanganan kasus ini perlu ditekankan pada
terjadinya peningkatan tekanan intraokular ?TIC@ dan penyakit yang
menyertainya! Dari sebagian kasus glaukoma neo*askular dapat terjadi kehilangan
4
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 5/26
pengelihatan sehingga diperlukan prosedur siklodestrukti. yang bertujuan untuk
mengontrol tekanan intraokular!31
)laukoma neo*askuler timbul sebagai adanya lanjutan dari retinopati
diabetik! Para ahli menemukan bah,a vascular endothelial growth factor ?=9)F@
memegang peranan penting dalam terbentuknya neo*askularisasi! Pengurangan
dari neo*askularisasi iris berhasil dilakukan dengan injeksi Be*a$iumab
intra*itreal! 5asil tersebut mendorong para ahli untuk menggunakan =9)F&
inhibitor menjadi terapi pada kasus glaukoma neo*askuler!8
5
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 6/26
*A* ((
.(NAUAN "US.AKA
2'1 /e5inisi
)laukoma adalah keadaan dimana terjadi peningkatan tekanan bola mata
atau keadaan patologis sehingga mengakibatkan terganggunya sara. optik dan
mengakibatkan gangguan pada sebagian atau seluruh lapangan pandang!1
Berdasarkan gangguan aliran humor akuos glaukoma diklasi.ikasikan
menjadi glaukoma sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup! Sedangkan
berdasarkan adanya keadaan lain yang berhubungan dengan peningkatan tekanan
intraokuler ?TIC@ glaukoma dibedakan menjadi glaukoma primer dan sekunder!1
)laukoma neo*askuler merupakan glaukoma sekunder sudut tertutup yang
terjadi akibat pertumbuhan jaringan .ibro*askuler pada permukaan iris dan
anyaman trabekula sehingga menyebabkan terjadinya gangguan aliran humor
akuos dan peningkatan tekanan intraokuler!7
)laukoma neo*askular terjadi apabila terdapat proli.erasi pembuluh darah
baru pada permukaan iris hingga men$apai struktur sudut bilik mata depan dan
menghalangi aliran humor akuos mele,ati anyaman trabekulum! etina yang
hipoksia dan memiliki sirkulasi kapiler yang buruk diyakini menjadi hal yang
memungkinkan terjadinya glaukoma neo*askular ini!7
2'2 Anato#i Mata
#natomi mata terdiri dari orbita bola mata konjungti*a sklera kornea
traktus u*ealis lensa retina dan *itreus! Se$ara garis besar anatomi mata
diklasi.ikasikan menjadi 7 bagian yaituE
3
3@ Palpebra
Dari luar ke dalam terdiri dari E kulit jaringan ikat lunak jaringan otot tarsus
*asia dan konjungti*a! Fungsi dari palpebra adalah untuk melindungi bola
mata bekerja sebagai jendela memberi jalan masuknya sinar kedalam bola
mata juga membasahi dan meli$inkan permukaan bola mata!3
6
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 7/26
1@ ongga mata
Merupakan suatu rongga yang dibatasi oleh dinding dan berbentuk sebagai
piramida k,adrilateral dengan pun$aknya kearah .oramen optikum! Sebagian
besar dari rongga ini diisi oleh lemak yang merupakan bantalan dari bola mata
dan alat tubuh yang berada di dalamnya sepertiE urat sara. otot&otot penggerak
bola mata kelenjar air mata pembuluh darah!3
8@ Bola mata
Menurut .ungsinya maka bagian&bagiannya dapat dikelompokkan menjadiE
•
Ctot&otot penggerak bola mata• Dinding bola mata yang terdiri dari E sklera dan kornea! Kornea ke$uali
sebagai dinding
• 6uga ber.ungsi sebagai jendela untuk jalannya sinar!
• Isi bola mata yang terdiri atas ma$am&ma$am bagian dengan .ungsinya
masing&masing!8
7@ Sistem kelenjar bola mataTerbagi menjadi dua bagianE
• Kelenjar air mata yang .ungsinya sebagai penghasil air mata
• Saluran air mata yang menyalurkan air mata dari .ornik konjungti*a ke
dalam rongga hidung! 38
2' Epi&e#iolo%i
Insidensi terjadinya glaukoma neo*askular hampir sepertiga dari kasustersebut terdapat pada pasien dengan retinopati diabetika! Frekuensi timbulnya hal
tersebut sering dihubungkan dengan pasien yang telah menjalani tindakan bedah
mata! #ngka kejadian glaukoma ini dilaporkan sekitar 10 71 setelah
tindakan bedah mata!7
Tingkat kejadian dari penyebab glaukoma neo*askular tertinggi adalah
oklusi *ena retina sentralis dengan pre*alensi 84 diikuti retinopati diabetik
proli.erati. dengan 81 dan oklusi arteri karotis dengan 38!70
7
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 8/26
2'4 Etiolo%i
Pada tahun 3<48 mulai digunakan istilah glaukoma neo*askular yang
merupakan suatu diagnosis dengan karakteristik ditemukannya pembuluh darah
baru pada iris yang memi$u peningkatan tekanan intraokular! 0 Terdapat tiga
penyebab yang sering terjadi pada glaukoma neo*askular yaitu diabetes mellitus
oklusi *ena sentralis retina dan obstruksi arteri karotis! Pada :< kasus
glaukoma neo*askular umumnya terjadi retinopati diabetika proli.erati. akan
tetapi apabila terdapat tidak adanya per.usi kapiler yang luas juga dapat
menyebabkan terjadinya retinopati diabetika non proli.erati.!4
2'6 "ato5isiolo%i
)laukoma neo*askular dalam perjalanan penyakitnya se$ara klinis akan
terlihat membran .ibrosa yang berkembang sepanjang pembuluh darah yang
terbentuk! Membran tersebut mengandung mio.ibroblas yang memiliki
kemampuan berkontraksi! Kontraksi mio.ibroblas menarik lapisan pigmen
posterior dari epitel iris anterior yang akan menyebabkan terjadinya ektropion
u*ea dan menarik iris peri.er ke sudut bilik mata depan dan menyebabkan sinekia
peri.er anterior dan pada akhirnya menghambat aliran keluar humor akuos dan
meningkatkan tekanan intraokular!0
Teori yang paling banyak diterima tentang patogenesis terjadinya
glaukoma neo*askular adalah adanya iskemik retina yang akan melepaskan .aktor
angiogenik yang berdi.usi kedepan mengikuti aliran humor akuos dan
menyebabkan pembentukan pembuluh darah baru pada iris dan sudut bilik mata
depan! Faktor angiogenik ini menurut penelitian yang telah dilakukan diketahui
memiliki kemampuan menstimulasi proli.erasi endotel kapiler neo*askularisasi
kornea dan neo*askularisasi retina! 'eo*askularisasi yang tampak pada
pemeriksaan .unduskopi terjadi karena angiogenesis sebagai akibat peningkatan
sintesis growth factor salah satu .aktor angiogenik yang diketahui paling banyak
berperan adalah vascular endothelial growth factor ?VEGF @ dimana ditemukan
dengan konsentrasi yang meningkat 72&322 kali dari normal pada humor akuos
pasien dengan glaukoma neo*askular! Sedangkan kelemahan dinding *askular
terjadi karena kerusakan perisit intramural yang ber.ungsi sebagai jaringan
penyokong dinding *askular! Sebagai akibatnya terbentuklah penonjolan pada
8
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 9/26
dinding *askular karena bagian lemah dinding tersebut terus terdesak sehingga
tampak sebagai mikro aneurisma pada pemeriksaan .unduskopi! Ber$ak
perdarahan pada retina yang dikeluhkan penderita dengan floaters atau benda
yang melayang&layang pada pengelihatan! 0
)ambar 1!3 )#mbaran retina pada penderita DM
Teori tentang adanya .aktor angiogenik tersebut dapat menjelaskan
beberapa keadaan yang terjadi pada glaukoma neo*askular antara lain mengenai
gambaran a,al rubeosis iridis yang terjadi pada pinggiran pupil yang bisa
dijelaskan karena substansi yang berdi.usi dari retina menuju bilik mata depan
melalui pupil dan memiliki konsentrasi tertinggi pada daerah tersebut! Teori
tersebut juga dapat menjelaskan mengapa rubeosis iridis dan glaukoma
neo*askular lebih sering terjadi setelah operasi ekstraksi katarak dan *itrektomi!
-ensa dan *itreus merupakan barier mekanis yang menghalangi terjadinya di.usi
dari substansi angiogenik dan humor *itreus juga diketahui mengandung inhibitor
endogen terhadap angiogenesis! -ensa dan *itreus dapat mengurangi iskemik
retina dengan $ara men$egah keluarnya oksigen dari segmen posterior menuju
segmen anterior! Selain hal tersebut *itrektomi dan pembedahan katarak
menyebabkan in.lamasiyang kemudian akan menstimulasi terjadinya
neo*askularisasi!04
5ipoksia ,alaupun diyakini sebagai pemi$u utama dari angiogenesis
.aktor lain juga memiliki peranan dalam pembentukan pembuluh darah abnormal!
In.lamasi dan hipoksia seringkali timbul bersamaan hingga menginisiasi
pembentukan pembuluh darah baru! Mediator in.lamasi seperti angiopoetin&3 dan
angiopoetin&1 sekarang telah diketahui memiliki peranan dalam pembentukan
9
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 10/26
pembuluh darah baru dan remodeling sejalan dengan peranan dalam proses
in.lamasi!04
Penyebab dari neo*askularisasi iris antara lainE4
a! Iskemik retina E
etinopati diabetik oklusi *ena retina sentralis oklusi arteri retina sentralis
oklusi arteri $arotis retinal deta$hment retinopati si$kle sel retinoshisis!
b! In.lamasi E
U*eitis kronik endo.talmitis sindroma =ogt&Koyanagi&5arada sympatheti$
ophthalmi$!
$! Tumor E
Melanoma iris / koroidal lim.oma o$ular retinoblastoma
d! Penyinaran!
Cklusi *ena sentralis retina merupakan salah satu penyebab terjadinya
glaukoma neo*askular dimana terjadi penyempitan lumen *askular dan trombosis
sebagai e.ek dari proses biokimia,i akibat hiperglikemia kronis pada akhirnya
akan menyebabkan terjadinya oklusi *askular retina! Cklusi *ena sentralis retina
akan menyebabkan *ena berkelok&kelok apabila oklusi terjado parsial namun
apabila terjadi oklusi total akan didapatkan perdarahan pada retina dan *itreus
sehingga mengganggu tajam pengelihatan mata penderita! #pabila terjadi
perdarahan luas maka tajam pengelihatan mata penderita dapat sangat buruk
sehingga dapat terjadi kebutaan! Perdarahan yang luas ini biasanya dapat terjadi
pada pasien retinopati diabetik dengan oklusi *ena sentralis karena banyaknya
dinding *askular yang lemah!0
2'3 Mani5estasi Klinis
Mani.estasi klinis glaukoma neo*askular dibagi menjadi dua tahap yaitu
tahap a,al ?rubeosis iris dan glaukoma sekunder sudut terbuka@ dan tahap lanjut
yang gambaran klinis nya antara lainE0
3! Tahap a,al ?rubeosis iridis@E
Ditandai dengan tekanan intrao$ular yang normal adanya sedikit
neo*askularisasi kapiler yang berdilatasi pada pinggiran pupil terdapat
neo*askularisasi pada iris ?irregular pembuluh darah tidak tumbuh se$ara
radial dan biasanya tidak pada stroma iris@ terdapat neo*askularisasi pada
sudut bilik mata depan ?bisa terjadi dengan atau tanpa neo*askularisasi iris@
reaksi pupil jelekdan terjadi ektropion u*ea! )ejala yang timbul bisa berupa
nyeri pada periokular atau periorbita karena iskemia!
10
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 11/26
1! Tahap a,al ?glaukoma sekunder sudut terbuka@ E
Ditandai dengan adanya peningkatan tekanan intraokular neo*askular iris yang
akan berlanjut menjadi neo*askular pada sudut bilik mata adanya proli.erasi
jaringan neo*akular pada sudut bilik mata dan terdapatnya membran
.ibro*askular ?yang berkembang sirkum.erensial mele,ati sudut bilik mata
dan memblo$k anyaman trabekular@! )ejala yang timbul adalah *isus kabur
namun mata tidak merah dan tidak nyeri! Stadium ini bisa terjadi antara ; 30
minggu !
8! Tahap lanjut ?glau$oma sekunder sudut tertutup@ E
Pada tahap ini glaukoma sekunder sudut tertutup ditandai dengan beberapa hal
berikut ini yaitu E nyeri hebat yang akut sakit kepala nausea dan atau muntah
.otopobia penurunan tajam penglihatan ?hitung jari hingga lambaian tangan@
peningkatan tekanan intrao$ular ?G 42 mm 5g@ injeksi konjungti*a edema
kornea hi.ema .lare akuos penutupan sudut bilik mata akibat sinekia rubeosis
yang sudah lanjut neo*askularisasi retina dan atau perdarahan retina!
Tanda tahap a,al dalam perjalanan glaukoma neo*askular adanya
gambaran proli.erasi *askular pada batas pupil! 'eo*askularisasi pada iris ini
kemungkinan sulit untuk dideteksi pada tahap a,al! Slit lamp biomi$ros$opy
dapat menunjukkan gambaran berliku&liku adanya tumpukan a$ak dari pembuluh
darah pada permukaan iris berdekatan dengan batas pinggir pupil! Tumpukan ini
semakin gelap jika pada iris yang gelap dan lebih jelas pada iris yang terang! 4
Karakteristik progresi.itas neo*askularisasi yang terjadi yaitu dari batas
pinggir pupil menuju ke sudut dari pupil yang tidak berdilatasi tetapi dapat juga
tidak terjadi neo*askularisasi pada sudut pupil! Sebagai perkembangan proli.erasi
*askular biomi$ros$opy dari bilik mata depan menunjukkan sel&sel dan .lare!
)onios$opy menunjukkan pembuluh darah baru yang tumbuh dari arterisirkum.erensial dari badan siliaris ke permukaan iris dan ke permukaan dari
dinding sudut!04
Pembuluh darah mele,ati sudut bilik mata dan tumbuh terus mele,ati
korpus silier dan s$lera spurHs menuju anyaman trabekulum yang memberikan
gambaran .lush kemerahan! Tahap a,al pada neo*askularisasi segmen anterior
tekanan intraokular biasanya normal! Pembuluh darah baru kemudian membentuk
membran .ibro*askular yang menyebabkan timbulnya glaukoma sekunder sudut
terbuka yang memiliki karakteristik adanya kontraksi dari membran
11
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 12/26
.ibro*askular yang mendorong iris peri.er mendekati anyaman trabekulum dan
menyebabkan berma$am derajat dari sinekia yang akan menyebabkan penutupan
sudut bilik mata!4
U*ea ektropion dan hi.ema seringkali terjadi! 9ktropion u*ea disebabkan
traksi radial sepanjang permukaan iris yang mendorong lapisan pigmen posterior
iris di sekitar pinggir pupil menuju permukaan iris anterior! Pada tahap ini pasien
biasanya menunjukkan onset yang dramatik dari nyeri yang sekunder hingga
adanya peningkatan tekanan intraokular! Pasien biasanya akan mengalami
penurunan penglihatan yang parah ?hingga menghitung jari@ bersamaan dengan
terjadinya edem kornea dan in.lamasi bilik mata depan!04
2'7 "e#erisaan ,isi &an "enun8an%
a' "e#erisaan teanan $ola #ata
Pemeriksaan tekanan bola mata dilakukan dengan alat yang dinamakan
tonometer! Dikenal beberapa alat tonometer seperti tonometer S$hiot dan
tonometer aplanasi )oldman! Pemeriksaan tekanan bola mata juga dapat
dilakukan tanpa alat disebut dengan tonometer digital dasar pemeriksaannya
adalah dengan merasakan lenturan bola mata ?ballotement @ dilakukan penekanan
bergantian dengan kedua jari tangan!3:
$' Goniosopi
Tes ini sebagai $ara diagnostik untuk melihat langsung keadaan patologik
sudut bilik mata juga untuk melihat hal&hal yang terdapat pada sudut bilik mata
seperti benda asing!3:
Tes ini juga dipakai untuk membedakan antara glaukoma
sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup! Sudut kamera anterior dibentuk oleh
taut antara kornea peri.er dan iris yang diantaranya terdapat jalinan trabekula!
Kon.igurasi sudut ini yakni apakah lebar ?terbuka@ sempit atau tertutup
menimbulkan dampak penting pada aliran keluar humor akueous! Dengan
gonioskopi ini juga dapat dilihat apakah terdapat perlekatan iris di bagian peri.er
ke depan ?peripheral anterior sine$hia@!
Pemeriksaan ini dilakukan dengan meletakkan lensa sudut ?goniolens@ di
12
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 13/26
dataran depan kornea setelah diberikan lokal anestetikum! -ensa ini dapat
digunakan untuk melihat sekeliling sudut bilik mata dengan memutarnya 842
derajat!3
9' "e#erisaan lapan% pan&an%
Berbagai $ara untuk memeriksa lapang pandang pada glaukoma adalah
layar singgung kampimeter dan perimeter otomatis! Penurunan lapang pandang
akibat glaukoma itu sendiri tidak spesi.ik karena gangguan ini dapat terjadi akibat
de.ek berkas serat sara. yang dapat dijumpai pada semua penyakit sara. optikus
tetapi pola kelainan lapangan pandang si.at progresi*itasnya dan hubungannya
dengan kelainan&kelainan diskus optikus adalah khas untuk penyakit ini!1
&' U8i lain pa&a %lauo#a
a! Uji Kopi
Penderita meminum 3&1 mangkok kopi pekat bila tekanan bola mata naik
30&12 mm5g setelah minum 12&72 menit menunjukkan adanya glaukoma!3:
b! Uji Minum #ir
Sebelum makan pagi tekanan bola mata diukur dan kemudian pasien
disuruh minum dengan $epat 3 liter air! Tekanan bola mata diukur setiap 30 menit!
Bila tekanan bola mata naik ;&30 mm5g dalam ,aktu 70 menit pertama
menunjukkan pasien menderita glaukoma!3:
$! Uji Steroid
Pada pasien yang di$urigai adanya glaukoma terutama dengan ri,ayat
glaukoma simpleks pada keluarga diteteskan betametason atau deksametason
23 8&7 kali sehari! Tekanan bola mata diperiksa setiap minggu! Pada pasien berbakat glaukoma maka tekanan bola mata akan naik setelah 1 minggu!3:
d! Uji =ariasi Diurnal
Pemeriksaan dengan melakukan tonometri setiap 1&8 jam sehari penuh
selama 8 hari biasanya pasien dira,at! 'ilai *ariasi harian pada mata normal
adalah antara 1&7 mm5g sedang pada glaukoma sudut terbuka *ariasi dapat
men$apai 30&12 mm5g! Perubahan 7&0 mm5g sudah di$urigai keadaan patologik!
e! Uji Kamar )elap
13
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 14/26
Pada uji ini dilakukan pengukuran tekanan bola mata dan kemudian pasien
dimasukkan ke dalam kamar gelap selama 42&<2 menit! Pada akhir <2 menit
tekanan bola mata diukur! 00 pasien glaukoma sudut terbuka akan menunjukkan
hasil yang positi. naik ; mm5g!3:
.! Uji pro*okasi pilokarpin
Tekanan bola mata diukur dengan tonometer penderita diberi pilokarpin
3 selama 3 minggu 7 kali sehari kemudian diukur tekanannya!
2'! /ia%nosa
Diagnosis glaukoma neo*askular ditegakkan berdasarkan anamnesa
pemeriksaan .isik dan pemeriksaan penunjang yang jelas dan teliti! Dari anamnesa
ditemukan keluhan seperti mata merah nyeri lakrimasi dan penglihatan kabur
yang berlangsung mendadak! 9*aluasi ri,ayat medis terhadap .aktor resiko
seperti DM hipertensi dan P6K sangat penting untuk membantu menegakkan
diagnosis! Dari pemeriksaan .isik khususnya pemeriksaan .isik mata dengan
menggunakan slit&lamp dan gonios$opy dapat terlihat adanya injeksi silier edema
kornea .lare hi.ema pupil miosis dan neo*askularisasi di iris dan C#!
Pemeriksaan penunjang yang dipakai seperti pemeriksaan laboratorium kimia
darah untuk melihat pro.il gula darah dan lipid!0
Pemeriksaan dengan .luores$ent angiography dan .luorophotometry dapat
melihat gambaran neo*askularisasi iris dan C# yang ditandai dengan
peningkatan permeabilitas pembuluh darah di batas pupil dan terlihatnya
pembuluh darah di permukaan iris dan C# akibat terhambatnya aliran darah
sekitar pupil oleh pigmen hitam iris! Perlahan pembuluh darah iris akan melintasi
$orpus $iliare dan sklera dan menutup trabekulum yang menyebakan terjadinya
hambatan aliran $airan aAuos humour dan peningkatan TIC!80
Diagnosis sebaiknya $epat ditegakkan untuk men$egah terjadinya
komplikasi lebih lanjut seperti terbentuknya keratopathy bula glaukoma iris
bombe u*ea ektropion dekomensasio kornea katarak dan ptisis bulbi yang
berakibat dengan kebutaan!8
2' "enatalasanaan
14
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 15/26
Penatalaksanaan dari glaukoma neo*askular merupakan upaya yang harus
dilakukan untuk mengontrol .aktor resiko men$egah terjadinya perburukan dan
komplikasi lebih lanjut serta mengurangi rasa tidak nyaman jika terjadi serangan
yang akut dan bila telah terjadi penurunan daya penglihatan! Penatalaksanaan
dapat dilakukan dengan terapi .armakologik dan bedah!80
Terapi .armakologik yang diberikan seperti kortikosteroid topikal dan
midriatikum/sikloplegik dipakai untuk mengurangi rasa tidak nyaman pada mata
terutama pada serangan yang akut men$egah terjadinya sinekia dan melepaskan
perlengketan jika telah tejadi sinekia! Penggunaan J&blo$ker &agonis dan
inhibitor untuk mengurangi produksi dari $airan aAuos! Terapi .armakologik lain
diberikan untuk mengontrol .aktor resiko seperti pemberian obat hipoglikemiadan hipolipodemik!80
Terapi pembedahan yang dipakai dengan regresi pembuluh&pembuluh
baru .otokoagulasi lasser pan&retina atau PP (Panretinal Photocoagulation)
untuk mengurangi pembentukan neo*askularisasi di iris dan men$egah terjadinya
sinekia anterior dan posterior serta untuk menurunkan TIC yang meningkat! ara
tindakan pembedahan yang dilakukan dengan beberapa ribu bakaran laser dengan
jarak teratur diberikan diseluruh retina untuk mengurangi rangsangan angiogenik
dari daerah&daerah iskemik! Pada daerah sentral yang dibatasi oleh diskus dan
$abang&$abang pembuluh darah temporal tidak dikenai yang memiliki resiko
besar kehilangan pengelihatan adalah pasien dengan $iri&$iri resiko tinggi! 6ika
pengobatan ditunda hingga $iri tersebut mun$ul PP harus dilakukan tanpa
penundaan lagi! Panretinal $riotheraphy dipakai jika teknik PP tidak
memberikan hasil yang memuaskan dan jika media penglihatan keruh
goniophoto$oaglation jika terjadi neo*askularisasi iris dan sebelum terbentuknya
sinekia anterior!80
Teori terbaru menyebutkan digunakannya agen .armakologik anti&
angiogenik ?=9)F@ yang bertujuan mengurangi atau men$egah terjadinya
neo*askularisasi seperti be*a$iumab ?a*astin genente$h@! Pemberian obat
diaplikasikan se$ara topikal! Pemberian obat dilaporkan memiliki onset kerja
$epat ?7; jam@ namun obat ini memiliki ,aktu paruh yang singkat sehingga
gejala kekambuhan besar terjadi! Cbat anti =9)F tampak menjanjikan untuk
mengurangi insidensi kekambuhan perdarahan retina pas$a operasi!8
15
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 16/26
2'10 "ro%nosis
Prognosis glaukoma neo*askular ditentukan berdasarkan derajat berat
ringannya penyakit yang mendasarinya ,aktu pengenalan penyakit ?diagnosis@
dibuat ri,ayat operasi dan respon terhadap agen .armakologik yang diberikan!
Prognosis glaukoma neo*askular pada umumnya buruk! Kontrol yang tidak baik
terhadap penyakit yang mendasarinya diagnosis yang terlambat dibuat tidak
responnya terhadap terapi .armakologik dan bedah akan memperburuk prognosis
dari glaukoma neo*askular!8;
16
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 17/26
*A* (((
LA"ORAN KASUS
(' (/EN.(.AS "AS(EN
'ama E 'y! Salmiati
Umur E 48 tahun
6enis kelamin E Perempuan
#gama E Islam
Suku E #$eh
Pekerjaan E Pedagang
#lamat E 'eusu
M E 3243;<4
Tanggal Pemeriksaan E 1; #pril 1234
((' ANAMNES(S
a' Keluhan Uta#a E Mata kabur
$' Keluhan .a#$ahan E 'yeri kepala
9' Ri;a<at pen<ait searan% :
Pasien datang dengan keluhan pengelihatan mata sebelah kanan mulai
kabur dan sulit melihat sejak 8 bulan yang lalu! Pasien juga mengeluhkan nyeri
kepala beberapa bulan terakhir yang dirasakan terus&menerus disertai dengan
gambaran pelangi apabila melihat $ahaya! Pasien juga mengeluhkan nyeri pada
bola mata kanan! Pasien mengaku sudah menjalani operasi mata kanan pada tahun
1237 dan mata kiri pada bulan oktober tahun lalu! #,alya pasien mengeluhkan
pandangan mata kanan seperti berasap saat bangun tidur dan timbul keluhan yang
sama pada mata kiri! i,ayat mual dan muntah disangkal! Pasien memiliki
ri,ayat penyakit diabetes mellitus dan hipertensi!
&' Ri;a<at "en<ait /ahuluPasien memiliki ri,ayat penyakit diabetes mellitus sejak L 38 tahun yang
lalu dan ri,ayat hipertensi L12 tahun terakhir! i,ayat trauma mata tidak ada!
e' Ri;a<at "en%o$atan
Pasien sudah pernah melakukan operasi sebelumnya pada tahun 1237 dan
1230! Pasien juga rutin mengontrol gula darah dengan menggunakan insulin dan
hipertensi dengan amlodipine!
17
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 18/26
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 19/26
'ormal Iris 'ormal
Intra okular lensa -ensa Intra okular lensa
,ollo; up 4 Mei 20133! Uji 5irs$berg
1! Uji Pursuit ?Sulit dinilai@
CD Bagian Mata CS
'ormal Palpebra Superior 'ormal
'ormal Palpebra In.erior 'ormal
5iperemis onjungti*a Tarsal Superior 'ormal
5iperemis onjungti*a Tarsal In.erior 'ormal
Inj! onjungti*a onjungti*a Bulbi 'ormal
9dema Kornea 6ernih
'ormal C# 'ormal
Bulat anisokor ?N@
-?&@ T-?&@
Pupil Bulat Isokor ?N@
-?N@ T-?N@
'ormal Iris 'ormal
Intra okular lensa -ensa Intra okular lensa
(V' KL(N(S "AS(EN
19
=CD 0/42TIC CD 144
=CS 0/13TIC CS 37 4
IC- IC-
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 20/26
V' "EMER(KSAAN "ENUNANG
3! Pemeriksaan *isus Bed Side
=CD E 0/42
=CS E 0/13
1! Pemeriksaan dengan *isus dan slit lamp
8! Pemeriksaan Perimetri
20
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 21/26
V(' RESUME
Pasien datang dengan keluhan pengelihatan mata sebelah kiri mulai kabur
dan sulit melihat sejak 8 bulan yang lalu dan memberat 1 minggu ini! Pasien juga
mengeluhkan nyeri dan gambaran pelangi apabila melihat $ahaya! Pasien sudah
menjalani operasi mata kiri dengan keluhan yang sama sebelumnya pada tahun
1237 dan operasi mata kanan sekitar ; bulan yang lalu! Pasien memiliki ri,ayat
penyakit diabetes mellitus sejak 32 tahun yang lalu dan ri,ayat hipertensi 0 tahun
terakhir!
V(' /(AGNOS(S *AN/(NG
3! )laukoma neo*askular
1! ubeosis iridis
V((' /(AGNOS(S KERA
)laukoma neo*askular CD
V(((' .A.ALAKSANA
3! Tra*atan 9D 3 dd gtt 3 CDS
1! endo timolol 20 9D 1 dd gtt 3 CDS
8! )laukon tablet 83
7! KS tablet 83
0! itho$ilin 3222 mg tablet 33
21
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 22/26
(=' "ROGNOS(S
Ouo ad =itam E Dubia ad malam
Ouo ad Fun$tionam E Dubia ad malam
Ouo ad Sana$tionam E Dubia ad malam
22
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 23/26
*A* (V
"EM*A-ASAN
Telah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan terhadap seorang pasien
perempuan berusia 48 tahun dengan keluhan mata sebelah kanan mulai kabur dan
sulit melihat sejak 8 bulan yang lalu! Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala
beberapa bulan terakhir yang dirasakan terus&menerus disertai dengan gambaran
pelangi apabila melihat $ahaya! Pasien juga mengeluhkan nyeri pada bola mata
kanan! Pasien mengaku sudah menjalani operasi mata kanan pada tahun 1237 dan
mata kiri pada bulan oktober tahun lalu! #,alya pasien mengeluhkan pandangan
mata kanan seperti berasap saat bangun tidur dan timbul keluhan yang sama pada
mata kiri! i,ayat mual dan muntah disangkal! Pasien memiliki ri,ayat penyakit
diabetes mellitus dan hipertensi!
! Dari hasil pemeriksaan .isik dijumpai mata dengan injeksi konjungti*a
lensa IC- dan *isus menurun!
Pasien berusia G72 tahun! Sesuai dengan teori yang menyatakan bah,a
pasien dengan glaukoma biasanya terjadi pada usia 72 tahun atau lebih! Penyebab
terjadinya glaukoma neo*askular dapat diakibatkan oleh diabetes melitus oklusi
*ena sentralis retina dan obstruksi arteri karotis! Terjadinya kelainan mata pada
seorang penderita diabetes melitus sering menjadi komplikasi serius kelainan
yang disebabkan oleh diabetes ini dapat berupa retinopati diabetika! )laukoma
neo*askular biasanya terjadi pada retinopati diabetika proli.erati. dengan angka
kejadian hampir men$apai :< dari seluruh kasus!4<
Pasien mengeluhkan penurunan pengelihatan! Mekanisme utama
penurunan penglihatan pada glaukoma adalah atro.i sel ganglion di.us yang
menyebabkan penipisan lapisan serat sara. dan inti bagian dalam retina dan
berkurangnya akson di sara. optikus!8 #pabila telah terjadi kerusakan pada sa,ar
retina dapat ditemukan mikroaneurisma eksudat lipid dan protein edema serta
perdarahan intraretina! Selanjutnya terjaddi oklusi kapiler retina yang
mengakibatkan kegagalan per.usi di lapisan serabut sara. retina sehingga terjadi
hambatan transportasi aksonal! 5ambatan transportasi menimbulkan akumulasi
debris akson yang tampak sebagai gambaran soft eudates pada pemeriksaan
23
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 24/26
o.talmoskopi! Kelainan tersebut merupakan tanda retinopati diabetik non
proli.erati.! 5iposia oklusi akan merangsang pembentukan sara. yang baru dan ini
merupakan tanda patognomik retinopati DM proli.erati.! #pabila terjadi
perdarahan luas maka tajam pengelihatan mata penderita dapat sangat buruk
sehingga dapat terjadi kebutaan! Perdarahan yang luas ini biasanya dapat terjadi
pada pasien retinopati diabetik dengan oklusi *ena sentralis karena banyaknya
dinding *askular yang lemah!0
Pasien memiliki ri,ayat diabetes melitus dan hipertensi! Diabetes mellitus
umumnya merupakan penyebab terbanyak glaukoma neo*askular! Sekitar
sepertiga dari semua kasus glaukoma neo*askular disebabkan oleh diabetes
mellitus dan biasanya bilateral! Timbulnya glaukoma neo*askular berhubungan
dengan lamanya menderita diabetes dan dapat juga dipengaruhi oleh penyakit lain
seperti hipertensi!32
24
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 25/26
*A* V
KES(M"ULAN
)laukoma neo*askular memiliki banyak sebutan yang menjelaskan
penyebab kondisi ini seperti glaukoma trombotik glaukoma hemoragik glaukoma
hemoragik diabetik glaukoma kongesti. dan glaukoma rubeotik yang mana
disebabkan oleh membran .ibro*askular yang terbentuk pada permukaan iris dan
sudut kamera anterior! #,alnya membran hanya menutupi struktur sudut kamera
anterior tapi kemudian membran ini mengkerut membentuk sine$hia anterior
peri.er! 'amun se$ara umum ada tiga kondisi klinis yang sering dianggap sebagai
pemi$u terjadinya glaukoma neo*askular yaitu retinopati diabetik oklusi *ena
retina sentral dan penyakit obstruksi karotis!
Keadaan ini jarang terjadi se$ara primer sering dipengaruhi oleh .aktor
angiogenesis yang meningkat pada kondisi hipoksia yang mengakibatkan
pertumuhan pembuluh darah yang baru! Prognosis dan tatalaksana bergantung
pada penyakit yang mendasari umumnya prognosis yang ditimbulkan buruk!
25
8/15/2019 Laporan Kasus Glaukoma Neovaskular - Copy - Copy
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-kasus-glaukoma-neovaskular-copy-copy 26/26
/A,.AR "US.AKA
3! =aughan D) 9*a P #sbury T! !ftalmologi "mum! 9disi 37! %idya
Medika! 6akarta! 1222!
1! #merican $ealth #sisstance Foundation% $ow &he Build "p of #'ueous
$umor an amage &he !ptic *erve +,,, a*ailable atE httpE//,,,!aha.!
org/glau$oma/about/understanding/buil&up&o.&aAueous!html 1222!
8! )hanem ## 9l&Kannishy #M 9l&%ehidy #S 9l&#gamy #F! -ntravitreal
Bevaci.umab (#vastin) as an #d/uvant &reatment in ases of *eovascular
Glaucoma% 122<
7! >an MC Duker 6S! !pthalmolog0 8rd edition! 9nglandE Mosby 9lse*ier
122<!33:;&;3
0! Ilyas S Tanil m editor! Glaukoma! Dalam Sari Ilmu Penyakit mata! 9d 8!
6akartaE balai Penerbit FKUI! 1224! 5al 131&3;
4! Bertamian M! Glaucoma *eovascular in linical Guied to Glaucoma
1anagement ! 9lse*ier In$! 1227E148&14<!
:! -onge 6-! &he Gale Enc0clopedia of 1edicine 8rd edition! US#E )ale! 1224
;! %ijaya ' editor! Glaukoma Sekunder ! )laukoma! Dalam Ilmu Penyakit Mata!
6akarta!1224! 5al 13<&77!
<! #meri$an #$ademy o. Cphtalmolgy! Glaucoma! Se$tion 32 $hapter 0! 122;E
38;&371!
32! %illiam - and %ilkins! *eovascular Glaucoma #ssociated -n the 2ills E0es
1anual ! 7th edition! hapter <! 1227E 3;:&3;<!
26