Dnil Cinc Cristian Radu Popescu

Assad Abbas Ctlin Dane

Patologia ganglionilor limfatici ai capului i gtului

5

Editura Silviu Popescu Toate drepturile asupra acestei ediii i asupra urmtoarelor sunt rezervate Editurii Silviu Popescu Tipar: Conphys Rmnicu Vlcea Cartea a fost machetat i tehnoredactat de Valentin Piigoi

6

Profesor doctor

Medic specialist ORL doctor n medicin

Dnil CincConfereniar doctor

Assad AbbasMedic primar ORL

Cristian Radu Popescu

Ctlin Dane

Patologia ganglionilor limfatici ai capului i gtului

Editura Silviu Popescu

7

8

PREFAAdenopatiile cervicale reprezint una dintre cele mai spinoase probleme, att pentru medicul de medicin general ct i pentru anumite categorii de specialiti hematologi, oto-rino-laringologi, infecioniti, chirurgi buco-maxilofaciali. ncercrile de sintez a afeciunilor ganglionare s-au fcut ntotdeauna de pe poziia specialistului care a abordat problema. S-a constatat un interes deosebit pentru adenopatii n general, i pentru cele cervicale n special, n primul rnd din punct de vedere etiologic i al problemelor de diagnostic pozitiv. Diagnosticul etiologic al acestor adenopatii ntmpin adesea dificulti de nebnuit, deoarece din punct de vedere clinic, cea mai vizibil i manifest exteriorizare a mbolnvirii esutului ganglionar este hipertrofia. Ori, participarea ganglionilor la procesul patologic este att de frecvent i n afeciuni att de diverse, nct clinicianul, orict de nalt i-ar fi calificarea i orict de bogat i-ar fi experiena, nu se poate bizui n stabilirea diagnosticului numai pe datele furnizate de examenul clinic, chiar i atunci cnd acestea par absolut revelatoare. Aceasta fiindc exist totdeauna riscul unui diagnostic eronat care antreneaz un tratament neadecvat, uneori cu complicaii dintre cele mai grave. Pentru aceste motive, examenul clinic trebuie completat cu diverse examene de laborator, singurele care permit punerea unui diagnostic de certitudine. Acest lucru nu nseamn, bineneles, minimalizarea explorrii clinice. Ea trebuie s fie metodic i minuioas, astfel nct s poat fi pus un diagnostic de probabilitate care, la rndul lui, va orienta investigaiile ntr-o anumit direcie. Aceasta nu este ntotdeauna o realizare uoar. Exist situaii n care toate datele pledeaz n favoarea unei anumite afeciuni, pentru ca, n cele din urm, examenele paraclinice s pun n eviden o leziune pentru care nu pleda nici un element clinic. Toate acestea impun o bun cunoatere a examenelor de laborator, clinicianul fiind acela care recurge la o analiz sau alta, nu la ntmplare, ci n funcie de cazul concret pe care l are sub ngrijire. n acest fel se tinde spre o ct mai mare precizie nc de la primele manifestri clinice. Un alt aspect este legat de topografia ganglionilor. Se tie c vasele limfatice ale organelor capului i gtului se vars n anumite grupe ganglionare, cu alte cuvinte, cunoscnd anatomia lor putem orienta investigaiile spre un anumit teritoriu, spre un anumit organ, noiune de maxim importan n maladia canceroas. De la cazurile cele mai simple, cunoscute deja de muli medici, cnd o adenopatie supraclavicular stng ndreapt gndul clinicianului spre o metastaz plecat de la un proces proliferativ gastric sau de la alte organe abdominale, iar o adenopatie supraclavicular dreapt atrage atenia c tumora 9

primitiv ar fi plecat de la un organ toracic, pn la adenopatiile angioimunoblastice mai recent descrise, specialistul se confrunt cu grele probleme etiopatogenice. O adenopatie cervical poate s atrag atenia asupra cavitii bucale sau a faringelui, o adenopatie mastoidian asupra afeciunilor prii acoperite a pielii capului. n ultimele decenii, patologia ganglionului a fost abordat din considerente imunologice, acordndu-i-se locul de organ imunologic n cancerologie. Sunt achiziii moderne, de cea mai mare nsemntate, care dei nu elucideaz n ntregime chestiunea, reprezint un pas nainte care nu poate fi ignorat. Lucrarea de fa se vrea o ncercare de sistematizare a problemelor etiopatogenice pe care le ridic aceast localizare a afeciunilor cervicale. Metoda principal i hotrtoare pentru stabilirea diagnosticului rmne examenul microscopic al preparatelor histologice, deci biopsia ganglionar. Prof. dr. DNIL CINC Membru de onoare al Academiei Romne de tiine Medicale

10

The pathology of lymph nodes

of the head and neck presentationThis volume tackles one of the most ticklish problems of otorhinolaryngology: the pathology of lymph nodes of the head and neck. The first chapters describe the anathomy of the lymphatic system of the head and neck. There are presented the essential aspects of the physiology and physiopathology of the lymph nodes. The positive and differential diagnostic of the cervical tumours is presented along two chapters. The last part of the book refers to the evaluation and the management of the cervical lymphadenopaties, esspecially the methastatic, and tries to systematize more exactly the stages to the certain diagnosis and also to up-date the terminology linked to the treatment. The book is addressed to the ENT specialists, but may be useful to the hemathologists, stomatologists and physicians. We tried to answer some questions concerning the location of different affections in the cervical region, with a major emphasis on the cancerous disease.

11

12

Capitolul I

Anatomia descriptiv i topografic a limfaticelor capului i gtuluiAnatomia limfaticelor este bine cunoscut datorit lucrrilor lui Henri Rouvire, publicate nainte de 1939, care se bazau pe disecia de foetui i nounscui perfuzai n prealabil, cu soluii colorate (tu de China). Mai recent, limfografia lui J.B. Kinmonth, mai nti cu substane colorate i apoi cu substane radio-opace, a permis un studiu funcional pe individul viu. U. Fisch a fcut cercetri asupra limfaticelor regiunii cervicale. J.J. Pressman i W. Schwab au fost promotorii limfografiilor cu izotopi radioactivi. Aceste lucrri au completat i verificat in vivo dispozitivele anatomice descrise de H. Rouvire i, mai ales, au studiat funcionarea lor n stare normal i patologic. n sfrit, observaia clinic susinut de baze statistice a permis obiectivizarea acestor noiuni, cci adesea maladia e mai anatomic dect scalpelul anatomistului (Y. Cachin).

Caractere generale ale vaselor i ganglionilor limfaticiToate esuturile i toate organele care primesc vase sanguine posed vase limfatice; un singur organ face excepie placenta. Deci, epiteliul, cartilajele, corneea, cristalinul, neavnd vase sanguine, nu au nici limfatice. Totui, n sistemul nervos central i n anumite pri ale membranelor globului ocular limfa nu este drenat de vase limfatice, ci de reele limfatice perivasculare.

Capilare limfatice i reele de originen ntregul organism cu excepiile citate mai sus limfaticele se formeaz n esutul conjunctiv prin capilare dintr-o teac endotelial continu cu extremitile nchise n fund de sac. Capilarele se anastomozeaz formnd plexuri cu o desime variabil, reprezentnd reelele de origine ale vaselor limfatice. 13

Pentru o reea foarte bogat, vasele sunt dispuse n mai multe planuri; n acest caz, cele mai mici sunt vasele superficiale, iar cele mai mari, vasele profunde. Se vorbete astfel n acest caz, de dou reele: superficial i profund, dei este vorba de aceeai reea. Capilarele sanguine sunt, n general, mai apropiate de suprafaa liber dect capilarele limfatice, n piele i mucoase. n general, vascularizaia limfatic a unui organ este cu att mai bogat cu ct circulaia sanguin este mai activ. Teichmann a formulat o alt lege, dup care numrul i calibrul capilarelor limfatice depinde de gradul, mai mare sau mai mic, de laxitate a esutului n care se afl. Formula este ambigu, dac el consider c reeaua limfatic este cu att mai srac cu ct esutul este mai dens, aceast lege nu poate fi meninut sau trebuie profund modificat. n glande, cum a artat Regaud, dac esutul conjunctiv lax are o structur puin dens, atunci canalele limfatice sunt puin dezvoltate. Dac esutul conjunctiv este dens, canalele limfatice sunt bogat arborizate. Vasele limfatice sunt foarte abundente i foarte intricate n jurul orificiilor, la nivelul crora pielea se continu cu mucoasa. Calibrul capilarelor limfatice este foarte neregulat. n general, el este mai mare dect al capilarelor sanguine.

Vase colectoare limfaticeForma Colectoarele limfatice se nasc din reele al cror coninut l evacueaz. Forma lor este destul de regulat cilindric, cnd nu au valvule; cnd au valvule capt o form specific (cnd dilatate, cnd strangulate). Valvulele Sunt semilunare i sunt dispuse n perei, una n faa celeilalte. Ele sunt implantate pe perete chiar la nivelul trangulaiilor vasului. Numrul lor scade pe msur ce calibrul crete, altfel spus, fiecare etaj valvular este separat de etajele vecine de o distan cu att mai mare, cu ct trunchiul limfatic este mai mare. Valvulele nu exist n toate vasele limfatice. Traiectul Vasele colectoarelor limfatice au traiect aproape rectiliniu sau sinuos. Limfaticele nu deseneaz o arborizaie la fel de bogat ca cea sanguin, pentru c ele i pstreaz pe un lung parcurs individualitatea i, cu aproximaie, 14

calibrul. Limfaticele se mpart n superficiale (supraaponevrotice) i profunde (subaponevrotice). Att unele ct i celelalte sunt mult mai numeroase dect vasele sanguine ale regiunii respective. n acelai segment al corpului vasele superficiale sunt mai lungi dect cele profunde; sunt, de asemenea , i mai numeroase. n regiunile care nu au fascie superficial i nici esut subcutanat, colectoarele limfatice merg cu vasele i nervii superficiali n poriunea profund a esutului celulo-adipos subcutanat. Dintre limfaticele superficiale, doar cteva sunt satelite ale vaselor sanguine; cele profunde, dimpotriv, nsoesc, n general, vasele, fasciile vasculo-nervoase i, uneori, nervii. Anastomoze Sunt frecvente ntre vasele limfatice. Ele diminu numeric pe msur ce se deprteaz de reeaua de origine. Exist anastomoze care stabilesc pe linia median legtura dintre cele dou jumti ale corpului. Legtura este asigurat de anastomoze ntre colectoarele vecine sau de reele sau canale anastomotice. Mascagni a fost primul care a semnalat, contrar opiniei lui Sappey, anastomoze ntre vasele superficiale i profunde, dei ele sunt rare. Direcia de curgere Cursul limfei se face normal n sens unic, ordonat de jocul valvulelor. n cazuri rare, substana injectat se poate propaga n sens invers; de asemenea, afeciunile canceroase i tuberculoase pot progresa n vasele limfatice n sens invers cursului normal. Cauza prea dilatarea vaselor dat de un obstacol. Experiene au artat c oprirea circulaiei limfei determin o dilataie considerabil a vasului n amonte. Conexiuni glandulare i terminaii Cu excepia colectoarelor terminale (canal toracic, marea ven limfatic, trunchiul subclavicular, jugular) limfaticele traverseaz, nainte de a se vrsa n aceste trunchiuri, ganglioni limfatici. Aceast regul sufer unele excepii. Prin trunchiuri terminale limfaticele i vars coninutul n confluena jugulosubclavie. Limfaticele se pot deschide direct n sistemul venos, fr interpunerea ganglionilor, sau n alte vene. Experiene efectuate au demonstrat c: 1. Limfaticele se pot deschide n canalul toracic fr s traverseze un ganglion. 2. Limfaticele capsulei fibroase a ficatului pot trece direct n sistemul port (fr interpunerea unui ganglion). 3. Vasele aferente ale ganglionilor aflai departe de baza gtului se pot deschide direct n vene. 15

4. Limfaticele, mai ales eferentele corpului tiroidian, se pot vrsa direct n vena jugular sau n vena subclavie.

Ganglionii limfaticiGanglionii sunt plasai pe traiectul trunchiurilor limfatice. Ei sunt de diferite forme: rotunzi, fuziformi, semilunari. Volumul poate egala sau chiar depi pe cel al unei alune, dar poate fi i ct o gmlie de ac. Cnd sunt att de mici, prezena lor este decelat doar prin injectare. Se gsesc ntotdeauna n aceleai regiuni; n unele regiuni exist un singur ganglion, n altele se gsesc grupe ganglionare. Dar, un ganglion poate fi uneori nlocuit de un grup ganglionar i invers; n acest caz, volumul lor este n proporie invers cu numrul. Cnd exist un singur element n locul unui grup, ganglionul este adeseori lobat de incizuri care dovedesc incompleta diviziune a masei limfoide. Ganglionii regionali Muli desemneaz sub termenul de ganglioni regionali elementele ganglionare care primesc primele limfaticele unui organ; ori, regional nseamn apartenena acelor elemente unei anumite regiuni. Termenul poate genera confuzii, pentru c ganglionii nu primesc toate limfaticele organului vecin, iar ganglionii regionali ai unui organ au ca aflueni i limfatice ale altor organe. Deci, denumirea va fi cea de ganglioni ai primului grup. Nu se includ aici minusculii ganglioni inconstani care sunt, n general, numii noduli intercalari. Topografia general a ganglionilor Exist ganglioni superficiali i profunzi. La nivelul membrelor i unii i alii ocup pliurile de flexie. La cap, la gt i la trunchi, ganglionii sunt dispui, n general, de-a lungul vaselor; exist unii care se niruie de-a lungul nervilor (ramura extern a nervului spinal i a celor recureni). Involuia ganglionilor S-a constatat c la cei decedai n urma tuberculozei sau cancerului numrul ganglionilor este mult mai mare, chiar dect la copii (numrul lor scznd, n general cu vrsta). S-a afirmat c un proces infecios ar putea determina formarea de esut ganglionar nou pe seama esutului adipos, teorie infirmat de Bartels, care a artat c aparenii ganglioni neoformai provin din mrirea ganglionilor minusculi care exist normal pe traiectul vaselor limfatice. 16

Ganglionii nu se regenereaz, n schimb, un vas limfatic ntrerupt se poate reface. Odat cu mbtrnirea, ganglionii diminueaz n volum, dar nu dispar. Ceea ce rmne este capabil s reia o dezvoltare mare.

Caractere generale ale limfaticelor osului, articulaiilor, muchilor, tendoanelor i nervilor1. Limfaticele oaselor sunt imperfect cunoscute; s-au descris n os spaii i canale sau reele limfatice perivasculare. Colectoarele ies prin gurile de hrnire ale osului. 2. Tillmans a artat c exist dou reele n sinoviala articulaiilor: una superficial plasat direct sub endoteliu; cealalt se afl n esutul subsinovial. n capsule i ligamente exist limfatice care comunic cu reeaua subsinovial i extern. Vasele care dreneaz aceste reele se anastomozeaz la suprafaa articulaiei, formnd o reea capsulat (reea extern). 3. Ludwig i Schweigger Seidel au descris reelele tendoanelor. Pentru muchi descrierea a fcut-o Hoggan. Reeaua muscular e format din capilare foarte fine; de aici se detaeaz trunchiurile care urmeaz vasele sanguine (unite transversal). 4. Limfaticele nervilor au originea ntr-o reea interfascicular; eferenele sunt satelite arterelor de hrnire; aceste teritorii comunic prin anastomoze capilare cu un curent ascendent. 5. Limfaticele oaselor, articulaiilor, muchilor, tendoanelor i nervilor sunt, n mod normal, satelite vaselor sanguine.

Ganglionii limfatici ai capului i gtuluiLimfaticele gtului sunt formate, la dreapta i la stnga, din cte trei lanuri, formnd dou triunghiuri (drept i stng): Triunghiul lui Rouvire

I. Limfaticele capului (Inelul lui Cuneo)1. Ganglionii occipitali 2. Ganglionii mastoidieni 3. Ganglionii parotidieni 17

4. 5. 6. 7.

Ganglionii submandibulari Ganglionii submentali Ganglionii sublinguali Ganglionii retrofaringieni

II. Limfaticele gtului8. Ganglionii cervicali anteriori 9. Triunghiul lui Rouvire: a) Ganglionii jugulocarotidieni b) Ganglionii lanului spinal c) Ganglionii cervicali transveri Marginea anterioar a triunghiului este format de lanul ganglionar care urmeaz jugulara intern (subdivizat n raport cu muchiul sterno-cleido-mastoidian n lan pre, retro i sub-sternocleido-mastoidian). Acest lan se ntinde de la muchiul digastric pn la clavicul. Marginea posterioar a triunghiului este format din lanul spinalului (XI) care se ntinde pn la clavicul, ntre sternocleido-mastoidian, nainte i trapez, napoi. napoia lanului spinal i sub trapez se gsete lanul nucal, descris de Conley, Tillens i Becker i pus n eviden in vivo de limfografiile lui U. Fisch i scintigrafiile lui Schwab. Baza triunghiului corespunde lanului cervical transvers, care leag de-a lungul marginii superioare a claviculei cele dou lanuri precedente. Deasupra celor dou triunghiuri se gsete un cerc limfatic; cercul lui Cuneo, format din ganglionii submentonieri, submaxilari, parotidieni, mastoidieni, nucali i retrofaringieni. La jonciunea triunghi-cerc se gsete ntretierea jugulodigastric format n mod esenial de ganglionul subdigastric al lui Kuttner (Chassaigrac) situat napoia i sub unghiul mandibulei, ntre pntecele posterior al digastricului, n sus, i trunchiul venos tiro-linguo-facial, n jos. Deasupra lui i n spaiul retrostilian sau subparotidian posterior se gsete grupul jugular superior (ganglionii lui Cuneo i Krause). Mai sunt i alte lanuri: cervical anterior, recurenial, colectoarele limfatice transverse anterioare (situate la nivelul lojei hio-tiro-epiglotice i a corpului tiroid), elemente care explic, n parte, existena adenopatiilor homo i hetero-laterale, n raport cu leziunea. Ganglionii capului i gtului sunt repartizai n nou grupe ganglionare principale: ganglionii occipitali, mastoidieni, parotidieni, submaxilari (cu cei 18

faciali), submentali, sublinguali, retrofaringieni, cervicali anteriori i laterali. Primele apte grupe, situate la jonciunea capului cu gtul, formeaz cercul ganglionar al lui Cuneo. Ultimele dou grupe formeaz lanurile ganglionare descendente care se gsesc nainte i pe laturile gtului. I. Ganglionii occipitali

Sunt plasai la jonciunea regiunii nucale cu bolta cranian. Sunt repartizai n trei grupe: - superficiali (supraaponevrotici) - subaponevrotici - profunzi (subsplenici) a) Ganglionii occipitali superficiali Sunt n numr de 1-6. Sunt situai pe esutul fibrotendinos, care acoper linia nucal superioar, ntre inseria muchiului sterno-cleido-mastoidian i trapez. Ei sunt n raport direct cu ramura extern a arterei occipitale i cu marele nerv occipital Arnold, ceea ce explic nevralgiile sau chiar nevritele acestui nerv n adenitele occipitale. b) Ganglionii occipitali subaponevrotici Sunt reprezentai, n majoritatea cazurilor, printr-un singur ganglion situat n apropierea liniei nucale superioare, sub aponevroza cervical superficial, pe splenius. c) Ganglionii occipitali profunzi n numr de 1-3 sunt situai sub muchiul splenius capitus, aproape de inseria lui superioar, de-a lungul vaselor occipitale. Aferenele limfatice care se vars n ganglionii occipitali dreneaz limfa din: - tegumentul din regiunea occipital; - tegumentul prii superioare a regiunii nucale. Eferenele limfatice ale ganglionilor occipitali ajung la ganglionii lanului spinal.

19

II.

Ganglionii mastoidieni

n numr de 1-4 sunt situai n regiunea mastoidian. Vasele aferente colecteaz limfa din: - o parte din tegumentele parietale; - o parte din tegumentele pavilionului urechii i peretele posterior al conductului auditiv extern. Vasele eferente ale ganglionilor mastoidieni se distribuie, fie ganglionilor parotidieni inferiori subaponevrotici, fie ganglionilor sterno-cleido-mastoidieni situai la unirea lanului ganglionar jugular intern cu lanul spinal, fie ambelor grupe. III. Ganglionii parotidieni

Cuprind toi ganglionii din regiunea parotidian i sunt repartizai n trei grupe: a) Ganglionii supraaponevrotici (superficiali preauriculari). n numr de 1-4 sunt situai naintea tragusului i n raport cu vasele temporale superficiale. b) Ganglionii subaponevrotici extraglandulari sunt coninui n loja parotidian i plasai imediat sub aponevroza superficial, formnd: - ganglionii subaponevrotici inferiori, n numr de 1-3 situai n vecintatea jugularei externe, n regiunea n care aceast ven iese din parotid. Aceti ganglioni mai sunt denumii ganglioni cervicali superficiali, de ctre Most i ganglioni auriculari inferiori, de ctre Severeanu i Bartels. Ei aparin lanului cervical extern; c) Ganglionii profunzi intraglandulari n numr de 4-10, sunt situai n planul subire celulo-firbros, ce unete unul cu altul lobii superficiali i profunzi ai parotidei, n regiunea n care facialul ncrucieaz vena jugular extern. Teritoriul de origine al vaselor aferente: - ganglionii superficiali i ganglionii subaponevrotici preauriculari primesc aproape toate limfaticele din regiunea frontal i o parte din vasele ce pleac de la rdcina nasului, pleoapa superioar, jumtatea extern a pleoapei inferioare, pavilionul urechii, buza superioar i regiunea malar; 20

-

-

ganglionii parotidieni inferiori subaponevrotici primesc vasele limfatice din partea posterioar a obrazului, parotid, nas, buz superioar, mucoasa jugal i cteodat, de la gingia superioar, urechea extern, ganglionii mastoidieni i alte grupe parotidiene; ganglionii intraglandulari primesc vase limfatice din parotid, pielea regiunii frontale i temporale, partea extern a pleoapelor, glanda lacrimal, conductul auditiv extern, timpan, trompa lui Eustatius.

Vasele eferente Exist 4 sau 5 vase eferente care dreneaz limfa din ganglionii parotidieni n ganglionii lanului jugular intern. IV. Ganglionii faciali (ganglionii obrajilor)

Sunt ganglioni de volum mic ce intr n categoria nodulilor ganglionari. Situai n planul subcutan al feei, n general, de-a lungul traiectului arterei i venei faciale. Se disting patru grupe, de jos n sus: a) Grupul maxilar inferior (supramandibular) situat anterior fa de maseter, de-a lungul venei faciale i anterior de ea; n numr de 1-3. b) Grupul buccinator. n numr de 3-5, ganglionii se gsesc la nivelul sau deasupra unei linii drepte ce unete comisura labial cu baza lobului. c) Grupul suborbitar este inconstant. este reprezentat de un nodul situat n anul nasogenian sau n fosa canin, alteori, la nivelul narinei sau a unghiului intern al ochiului. d) Grupul orbitar este inconstant. Situat inferior i posterior fa de unghiul extern al orbitei. Teritoriul de origine al vaselor aferente ganglionilor faciali: - grupul malar primete vase din poriunea extern a pleoapelor; - grupul buccinator primete limfatice din regiunile semnalate ale pleoapei sau ale nasului, sau de la buza superioar i obraz; - grupul maxilar inferior primete limfatice din regiunile artate la ganglionii nasogenieni i buccinatori sau de la buza inferioar i obraz. Vasele eferente ale ganglionilor faciali ajung la ganglionii submaxilari. V. Ganglionii submentali 21

n numr de 1-3 sunt situai subaponevrotic i aplicai direct pe muchiul milohioidian. Sunt plasai ntre mandibul anterior, hioid posterior i pntecele anterior al digastricului, lateral. Sunt repartizai n trei grupuri: anterior, mijlociu i posterior. a) Grupul anterior este inconstant (50% din cazuri). Este situat napoia sinfizei mentoniere, n unghiul inferior al spaiului suprahioidian. b) Grupul mijlociu poate conine 1-2 ganglioni mediani i 1-2 laterali, plasai pe milohioidian sau pe pntecele anterior al digastricului. c) Grupul posterior este inconstant. Format din 1-2 ganglioni mediani sau laterali, foarte apropiai de hioid. Vasele aferente ale ganglionilor submentali colecteaz limfa din regiunea mentonier, poriunea mijlocie a buzei inferioare i obraji. Tot aici pot ajunge limfaticele regiunii incisive a gingiilor, prii anterioare a planeului bucal i vrfului limbii. Eferenele limfatice se vars, pe de o parte, n ganglionii submaxilari, pe de alt parte, n ganglionii lanului jugular intern. VI. Ganglionii linguali i sublinguali

Sunt mici noduli inconstani, plasai profund deasupra regiunii suprahioidiene, pe traiectul trunchiurilor colectoare ale limbii. Sunt repartizai n dou grupe: a) Ganglionii laterali. Sunt intercalai pe vasele limfatice, care nsoesc artera i vena lingual i reprezint staii intermediare pentru colectoarele marginale ale limbii. b) Ganglionii mediani. Sunt plasai n planul median al limbii, ntre cei doi geniogloi, pe traiectul colectoarelor limfatice centrale, ce coboar din reeaua dorsal ctre baza limbii. VII. Ganglionii retrofaringieni

Situai la nivelul orofarinxului, sunt dispui n dou grupuri: a) Ganglionii retrofaringieni laterali. Sunt situai n spaiul laterofaringian ntre peretele posterior al faringelui i aponevroza prevertebral i n dreptul maselor laterale ale atlasului. Prezint rapoarte cu carotida intern, aproape de poriunea superioar a ganglionului simpatic cervical superior. 22

b) Ganglionii retrofaringieni mediani. Sunt mici noduli situai mai profund dect cei laterali, aplicai direct pe peretele posterior al faringelui de care sunt fixai uneori. Cel mai frecvent sunt situai ntr-un punct vecin liniei mediane, la nivelul unirii corpului axisului cu apofiza odontoid sau puin mai sus, imediat sub baza craniului. Teritoriul de origine al vaselor aferente: - ganglionii laterali colecteaz limfa din fosele nazale, sinusuri, vlul palatin, bolta palatin, urechea medie, rino i orofarinx, trompa lui Eustaius; - ganglionii mediani colecteaz limfa din peretele posterior al faringelui i uneori al corpului tiroidei; Vasele eferente se vars n ganglionii lanului jugular intern. VIII. Ganglionii cervicali anteriori Sunt ganglionii situai n regiunea sub-hioidian i repartizai n dou grupe: a) Lanul jugular anterior superficial Elementele care-l compun sunt mici i puin numeroase. Sunt situate ntre aponevroza cervical superficial i mijlocie, de-a lungul venei jugulare anterioare. De acest grup in i ganglionii din spaiul suprasternal, care sunt inconstani. Vasele aferente colecteaz limfa din tegumentele subhioidiene, laringe, tiroid. Vasele eferente se vars ntr-un ganglion al lanului jugular intern sau ntr-unul din lanul cervical transvers. b) Lanul jugular anterior profund este format din patru grupe: 1. Grupul prelaringian, format din trei mase distincte: - ganglionii intertiro-hioidieni sunt mici i situai naintea membranei tiro-hioidiene; vasele aferente colecteaz limfa din etajul supraglotic al laringelui i din plicile faringo-epiglotice; - ganglionii tiroidieni, n numr de 1-2, sunt situai la nivelul mijlocului cartilajului tiroid i trebuie considerai ca elemente deplasate din lanul jugular intern. Aferenele colecteaz limfa din subglot i tiroid; 23

ganglionii intercrico-tiroidieni sau cricoidieni exist n 50% din cazuri; n general, e unul singur, mai rar doi; sunt situai naintea membranei cricotiroidiene; vasele aferente colecteaz limfa din tiroid i etajul subglotic (ganglionul mic se numete ganglionul lui Poirier). 2. Grupul preglandular sau pretiroidian este situat naintea sistemului tiroidian. 3. Grupul pretraheal este situat ntre tiroid i trunchiul venos brahiocefalic stng; e format din 2-9 ganglioni care formeaz un fel de lan orientat transversal; vasele aferente colecteaz limfa din tiroid. 4. Grupul latero-traheal-lanul recurenial Ganglionii n numr de 4-10 sunt ealonai de-a lungul nervilor recureni; n dreapta lanul e posterior fa de nerv, iar n stnga, anterior; aferenele colecteaz limfa din lobii laterali ai tiroidei, partea posterioar a sub-glotei, trahee i esofag. De asemenea, colecteaz majoritatea limfei din eferenele ganglionilor pretraheali. Vasele eferente ale lanului jugular anterior profund: - din ganglionii prelaringieni i pretiroidieni limfa se vars n ganglionii lanului jugular intern; - din ganglionii pretraheali limfa dreneaz n ganglionii lanului recurenial, n stnga n canalul toracic sau lanul jugular intern, n dreapta n trunchiul colector jugular sau ntr-un ganglion al lanului jugular intern sau ntr-un ganglion mediastinal anterior; - din ganglionii lanurilor recureniale colectoarele se vars diferit la dreapta i la stnga; la dreapta ele se vars n confluena venoas jugulo-subclavie prin intermediul trunchiului jugular sau printr-un ganglion intratoracic; n stnga se vars n canalul toracic sau n ganglionii mediastinali anteriori stngi sau n ambele locuri concomitent. IX. Ganglionii laterali ai gtului

Sunt grupai n ganglioni superficiali i ganglioni profunzi. a) Ganglionii laterali superficiali (lanul jugular extern) n numr de 1-2 sunt situai de-a lungul venei jugulare externe. Acest lan e plasat ntre ganglionii parotidieni inferiori subaponevrotici i lanul ganglionar jugular intern sau cervical transvers. 24

b) Ganglionii laterali profunzi ai gtului Formeaz trei lanuri: jugular intern, spinal i cervical transvers. Lanul jugular intern e satelit venei omoloage i are o direcie aproape vertical-descendent. Lanul spinal se confund cu precedentul la nivelul extremitii superioare. El se deprteaz apoi progresiv, mergnd oblic n jos i n afar, de-a lungul ramurii externe a spinalului. Lanul cervical transvers este situat de-a lungul arterei cervicale transverse, unind extremitatea distal a celor dou lanuri precedente. Aceste trei lanuri ganglionare unite ntre ele prin extremitile lor, delimiteaz un spaiu triunghiular (triunghiul lui Rouvire). Vase limfatice traverseaz acest spaiu oblic, n jos i lateral sau inferior i medial unind cele trei lanuri ntre ele. Pe traiectul lor se gsesc mici ganglioni. 1. Lanul jugular intern Acest lan e format din ganglioni plasai pe faa extern a venei i de alii, plasai pe faa ei anterioar. a) Ganglionii externi Sunt foarte adesea dispui ntr-o singur serie; ei formeaz 2-3 iruri alturate. Alctuiesc un grup ganglionar care merge de-a lungul marginii externe a jugularei interne i apoi a pntecelui anterior al digastricului, pn la ncruciarea jugularei de muchiul omohioidian. Numai arareori aceti ganglioni se extind pn la captul distal al jugularei. Aceti ganglioni sunt unii ntre ei de 1-2 sau chiar mai multe vase limfatice ce dreneaz pn la confluena jugularei interne cu subclavia toat limfa colectat de aceti ganglioni. La extremitatea inferioar a lanului colectoarele se unesc de obicei ntr-un singur trunchi foarte voluminos: trunchiul jugular. Acesta se termin diferit la dreapta fa de stnga; la dreapta se vars n unghiul de unire al venei jugulare interne cu subclavia; la stnga, n crosa canalului toracic sau direct n trunchiul venos. b) Ganglionii anteriori Formeaz trei grupe: superior, mijlociu i inferior: - grupul superior deasupra pntecului posterior al digastricului, n spaiul retro-stilian sau sub-parotidian posterior se gsesc ganglionii lui Cuneo i Krause. La jonciunea dintre triunghiul lui Rouvire i cercul lui Cuneo se gsete ntretierea jugulo-digastric format n mod esenial de ctre ganglionul subdigastric al lui Kttner situat na25

-

-

poia i sub unghiul mandibulei, ntre pntecele posterior al digastricului n sus i trunchiul venos tiro-linguo-facial, n jos; grupul mijlociu este inconstant; este format dintr-un singur ganglion situat deasupra muchiului omohioidian (ganglionul supraomohioidian sau jugulo-omohioidian); grupul inferior exist n mod excepional; e situat ntre muchiul omohioidian i terminaia venei jugulare interne.

Eferenele limfatice care pleac de la ganglionii anteriori se vars n vasul limfatic jugular intern. 2. Lanul nervului spinal Se ntinde de-a lungul ramurii externe a spinalului, iar apoi, n poriunea superioar a regiunii sterno-cleido-mastoidiene, pn la faa profund a trapezului. Rareori acest lan se oprete la marginea trapezului. Cel mai adesea, el se continu sub acest muchi, pn la marginea superioar a fosei supra-spinoase. Acest lan e alctuit din 5-6 ganglioni i aa cum am vzut, superior se unete cu lanul jugular intern, iar inferior, cu lanul cervical transvers. 3. Lanul arterei cervicale transverse Se ntinde de la extremitatea inferioar a lanului spinal pn la confluena jugularei interne cu subclavia. E format din 1-10 ganglioni. Elementul cel mai intern al acestui lan este denumit de unii ganglionul lui Troisier, deoarece el a fost acela care a artat c acest ganglion poate fi afectat n cursul unui cancer gastric. Ganglionii sunt unii ntre ei de vase limfatice, realiznd vasul limfatic cervical transvers, care l prelungete pe cel al muchiului spinal. Acesta este simplu sau dedublat i dup caz, se termin la extremitatea intern prin unul sau dou colectoare. La dreapta, aceste colectoare terminale se vars fie n trunchiul limfatic jugular, fie n marea ven limfatic. La stnga, se vars n canalul toracic. Alteori, colectorul se vars direct n unul din cele dou trunchiuri venoase jugular intern i subclavie. Rouvire a demonstrat c toi ganglionii laterali profunzi ai gtului sunt cuprini n aceeai ptur adipoas, care ocup toat ntinderea regiunii substerno-mastoidiene i supraclaviculare i care se prelungete i napoi, sub trapez. Vasele limfatice aferente care ajung la ganglionii laterali profunzi ai gtului: - lanul jugular intern primete:

26

1. Limfaticele eferente ale ganglionilor parotidieni, submaxilari, submentali, retrofaringieni, prelaringieni, i uneori, eferenele ganglionilor pretraheali i ale lanului recurenial. 2. Colectoarele limfatice ale foselor nazale, faringelui, conductului auditiv extern, urechii medii, limbii, bolii palatine, amigdalelor, glandei submaxilare, glandei sublinguale i tiroidei; - lanul spinal primete: 1. Vasele eferente ale ganglionilor occipitali, mastoidieni i suprascapulari. 2. Colectoarele teritoriului parietal, occipital i nucal. 3. Limfaticele regiunii nucale, regiunii laterale a gtului i umrului; - lanul cervical transvers primete: 1. Eferenele lanului spinal i o parte a celor care pleac de la ganglionii subclaviculari. 2. Vasele venite direct de la tegumentele regiunii anterolaterale a gtului de la peretele toracic anterior, n particular de la glanda mamar i uneori chiar de la membrul superior. Deseori se ntlnesc trunchiuri colectoare mari ale lanurilor ganglionare intra toracice, care nu se deschid direct n venele jugular intern i subclavie, ci se termin ntr-un ganglion al lanului jugular intern i cervical transvers, vecin cu confluena jugulo-subclavie. Cum vasul spinal se continu cu vasul cervical transvers, rezult c tot sistemul limfatic substernomastoidian i supraclavicular se rezum la dou mari conducte limfatice: unul urmeaz vena jugular intern i constituie vasul jugular, cellalt conine dou segmente care se continu ntre ele: un segment oblic n jos, napoi i lateral, satelit nervului spinal i alt segment transversal, care merge din afar spre nuntru (medial), fa de artera cervical transvers superficial. Vrful triunghiului desenat de cele dou segmente corespunde masei ganglionare limfatice supratrapeziene cervicale. Aceste dou curente sau mari vase limfatice i au originea superior ntr-o mas ganglionar comun, n aparen nedivizat, n care curge limfa provenind din diverse regiuni ale capului. Limfaticele tegumentelor bolii craniene Sunt vase sinuoase situate deasupra aponevrozei craniene i a muchiului fronto-occipital, cu excepia celor care i au originea n partea inferioar a regiunii frontale i care sunt plasate sub muchi. 27

Aceste vase formeaz numeroase anastomoze, astfel nct teritoriile limfatice ale unei pri comunic cu cele de pe partea opus prin reeaua de origine. Se pot distinge trei teritorii limfatice principale:

a) Teritoriul frontal Limfa e colectat de cteva trunchiuri colectoare, care se vars n ganglionii parotidieni preauriculari supra sau subaponevrotici. b) Teritoriul parietal Cele 3-5 vase colectoare ajung la ganglionii mastoidieni i de aici la ganglionii lanului jugular intern. Cnd ganglionii mastoidieni lipsesc, trunchiurile ajung la ganglionii parotidieni inferiori subauriculari i la ganglionii laterali profunzi ai gtului. c) Teritoriul occipital Vasele colectoare, 3-10 la numr, dreneaz limfa n ganglionii occipitali i n cei profunzi ai gtului. Limfaticele tegumentelor gtului a) Din regiunea posterioar a gtului, limfa se vars, de obicei, ntr-un ganglion din lanul spinal i mai rar ntr-unul din lanul jugular intern. b) Din regiunea supraclavicular unele colectoare se vars ntr-un ganglion al lanului spinal sau cervical transvers, iar altele, n ganglionii parotidieni inferiori subauriculari sau n ganglionii lanului jugular extern. c) Din regiunea sterno-cleido-mastoidian: colectoarele din extremitatea superioar ajung la un ganglion parotidian inferior sau la un ganglion al lanului jugular extern. De pe toat nlimea muchiului limfa ajunge la un ganglion al lanului spinal sau cervical transvers. d) Din regiunea suprahioidian limfa se vars n ganglionii submentali, parotidieni inferiori i posteriori, n ganglionii jugulari externi. e) Din regiunea subhioidian colectoarele se vars n lanul jugular intern. Limfaticele buzelor 28

Buza inferioar 1. Limfaticele mucoasei realizeaz o reea foarte fin care se vars n dou colectoare: median i lateral. a) Trunchiul median se termin n ganglionii submentali retrosimfizari. b) Trunchiul lateral se termin ntr-un ganglion submaxilar. 2. Limfaticele cutane conflueaz spre mai multe trunchiuri: a) Trunchiurile mediane se vars ntr-un ganglion submental anterior. b) Trunchiurile laterale nsoesc artera facial pn n regiunea submaxilar i se vars ntr-un ganglion prevascular i, mai rar, preglandular. Aceste trunchiuri prezint anastomoze n traiectul lor facial. Buza superioar 1. Limfaticele mucoasei conflueaz n cinci trunchiuri, care se ndreapt n mod diferit spre comisura bucal i apoi se vars n ganglionii parotidieni preauriculari, parotidieni inferiori subauriculari, submaxilari i submentali. Nu exist regiuni limfatice distincte tributare unor anumii ganglioni. Vasele nu ncurcieaz linia median. 2. Limfaticele cutane realizeaz 1-2 colectoare care se vars n ganglionii submaxilari prevasculari i mai rar n cei pre sau retro-glandulari. Vasele ncruciaz linia median. Limfaticele mentonului Prezint trei grupe: unul median i dou laterale. Vasele din grupul mijlociu se vars n ganglionii submentali, de aceeai parte sau de partea opus. Vasele laterale se vars ntr-un ganglion submaxilar, preglandular sau vascular. Limfaticele obrajilor 1. Limfaticele mucoasei Pornesc dintr-o reea de 6-12 vase n lungul anurilor vestibulare, superior i inferior; traverseaz planul buccinator i coboar medial pe bula grsoas a lui Bichat n ptura profund a esutului gras subcutan al obrazului, lng vasele faciale. Ele se unesc i formeaz dou trunchiuri care merg de-a 29

lungul vaselor faciale, terminndu-se n ganglionii submaxilari. Fiecare parte a mucoasei i poate vrsa limfa n orice ganglion submaxilar. 2. Limfaticele cutane Se vars n ganglionii submaxilari, sumentali i parotidieni inferiori subaponevrotici. Nu se pot distinge regiuni limfatice n relaie cu un anumit grup ganglionar. Limfaticele gingiilor Mucoasa gingival este parcurs de dou reele, una profund i alta superficial, bogat anastomozate ntre ele. Reeaua de pe faa vestibular este legat prin mici canale interdentare de reeaua de pe faa bucal. Reeaua gingival se continu: - n afar, cu cea a obrajilor; - nuntru, cu cea a bolii i a vlului palatului; - n jos, cu cea a planeului bucal; - anterior, cu cea a mucoasei buzelor. Vasele se disting n externe i interne, primele venind de pe faa vestibular, ultimele, de pe cea bucal a gingiilor. a) Gingia superioar 1. Vasele externe formeaz un plex de-a lungul anului vestibular superior care atinge linia median deasupra frenului buzei superioare. De aici pleac 3-4 colectoare care se vars n ganglionii submaxilari. 2. Vasele interne se unesc cu vasele limfatice ale vlului i palatului dur, vrsndu-se n aceiai ganglioni. b) Gingia inferioar 1. Vasele externe formeaz un plex n anul vestibular inferior care atinge linia median sub frenul buzei inferioare de unde se detaaz 6-7 trunchiuri care traverseaz buccinatorul, coboar de-a lungul venei faciale i ajung la ganglionii submaxilari. 2. Vasele interne se vars unele n ganglionii submaxilari, altele, n lanul jugular intern. Limfaticele periostului i ligamentului alveolo-dentar 30

Acesta conine o reea de vase limfatice cu direcie n sensul alveolei. Reeaua este bogat anastomozat, pe de o parte cu cea a gingiilor, pe de alt parte, cu limfaticele pulpei dentare.

Limfaticele dinilor La mandibul ele ajung n canalul dentar, traversnd osul. Se presupune c ajung la ganglionii anteriori i superiori ai lanului jugular intern i la ganglionii submaxilari. La maxilar ele merg n esutul spongios prin gaura infraorbitar, apoi ies din os prin aceast gaur sau prin mici orificii vecine i coboar cu limfaticele gingiilor de-a lungul venei faciale. Se termin n ganglionii submaxilari, pre i retrovasculari. Limfaticele pulpei comunic cu cele ale periostului, care la rndul lor, sunt n legtur cu limfaticele gingiilor. Limfaticele bolii palatine i ale vlului palatin Vasele se grupeaz napoia arcadei dentare i se ndreapt n trei vase: anterior, mijlociu i posterior. 1. Vasul anterior este incostant; se vars ntr-un ganglion submaxilar. 2. Vasul mijlociu se vars n ganglionul anterior subdigastric al lanului jugular intern. 3. Vasul posterior se vars ntr-un ganglion retrofaringian lateral. n linii mari se poate spune c limfaticele palatului dur se vars mai ales n ganglionii submaxilari, iar cele ale vlului palatin, n ganglionii retrofaringieni laterali. Limfaticele faringelui Au originea n mucoasa faringian. Vasele sunt mai abundente la nivelul inelului limfatic al lui Waldeyer i n sinusurile piriforme. Reeaua limfatic a faringelui se continu cu cea a foselor nazale, a cavitii bucale i a trompei lui Eustaius. 31

Vasele colectoare ale faringelui Pot fi divizate n trei regiuni: superioar, mijlocie i inferioar, corespunznd celor trei etaje ale faringelui. 1. Etajul superior (cuvum) Limfa acestei regiuni curge prin dou tipuri de vase: colectoare mediane i laterale. a) Colectoarele mediane sunt foarte numeroase (8-12). Se vars n ganglionii retrofaringieni laterali corespunztori, sau direct ntr-un ganglion al lanului jugular extern. b) Colectoarele laterale se vars n ganglionii retrofaringieni laterali sau n ganglionii grupului superior al lanului jugular intern. 2. Etajul mijlociu (orofarinx) a) Colectoarele de pe faa superioar a vlului palatin se divid n dou grupe: intern i extern: - colectoarele interne se vars n ganglionii retrofaringieni laterali; - colectoarele externe se unesc cu limfaticele foselor nazale formnd cu acestea un plex situat anterior fa de orificiul faringian al trompei. b) Colectoarele amigdalelor palatine i ale celor doi stlpi ai vlului palatin se vars n ganglionul subdigastric principal (ganglionul lui Kttner). 3. Etajul inferior (hipofarinx) - vasele anterioare formeaz 3-4 trunchiuri colectoare, care se unesc cu colectoarele etajului supraglotic al laringelui i se vars: unele ntr-un ganglion subdigastric, iar altele, n ganglionii lanului jugular intern; - vasele posterioare se vars fie ntr-un ganglion retrofaringian lateral, fie ntr-un ganglion din lanul jugular intern. Limfaticele laringelui Limfaticele mucoasei laringiene sunt foarte dezvoltate. Excepie fac: marginea liber a corzilor vocale, regiunea lor anterioar, extremitatea inferioar a epiglotei. Reeaua limfatic a mucoasei laringiene este mprit n 32

dou regiuni principale: una supraglotic, alta subglotic. Aceste dou regiuni comunic ntre ele printr-o reea dens ce se ntinde numai pe faa posterioar a laringelui. Pe marginea liber a corzilor vocale nu exist dect capilare fine i rare; acestea se anastomozeaz ntr-o reea ale crei ochiuri sunt alungite paralel cu corzile vocale. Reeaua stabilete ntre regiunea supraglotic i cea subglotic, mai degrab o barier, dect o legtur. Regiunea supraglotic conine capilare voluminoase, formnd o reea la nivelul benzilor ventriculare, partea superioar a epiglotei i pe marginea sa liber. Regiunea subglotic conine o reea limfatic, mai puin dens dect prima. Reeaua limfatic a mucoasei laringiene se continu superior cu cea a limbii i a faringelui, iar inferior cu cea a traheei. Colectoarele reelei supraglotice se unesc cu colectoarele limfatice ale hipofaringelui i traverseaz membrana tirohioidian prin acelai orificiu cu artera i vena laringian superioar. Formeaz 3-4 trunchiuri, care au un traiect divergent. Unele sunt ascendente i se vars ntr-un ganglion subdigastric, altele au un traiect aproape transversal sau oblic n jos i n afar i se vars ntr-un ganglion al lanului jugular intern situat sub trunchiul venos tiro-linguofacial. Colectoarele reelei subglotice se reunesc n trei pediculi: unul anterior i doi latero-posteriori. a) Pediculul anterior dreneaz limfa din jumtatea anterioar a regiunii subglotice. E format din 3-6 trunchiuri de mic calibru, care traverseaz membrana crico-tiroidan pentru a ajunge la ganglionul prelaringian (ganglionul lui Poirier), de unde se ndreapt spre lanul ganglionar jugular intern, cu releu posibil n ganglionii pretraheali. b) Pediculii latero-posteriori sunt formai din 3-6 trunchiuri colectoare care perforeaz membrana crico-tiroidian i se termin n lanul ganglionar recurenial. H. Quiret (citat de Rouvire) a artat c vasele provenind dintr-o jumtate a laringelui pot ajunge la ganglionii din partea opus, lucru de maxim interes n evoluia cancerului laringian. Limfaticele traheei 33

Studiind limfaticele mucoasei traheale, Fohmann, Sappey i Most au obinut rezultate diferite. Fohmann descrie dou plexuri: unul foarte fin i superficial, altul submucos, format din vase mai mari. Sappy descrie un singur plex cu vase mai bogate la embrion i cu ochiuri mai largi la adult. Most descrie o reea foarte fin cu ochiuri transversale. Reeaua limfatic traheal regreseaz o dat cu vrsta. Colectoarele limfatice ale traheei sunt laterale i anterioare. a) Colectoarele laterale au un traiect scurt i se vars n ganglionii traheali laterali; la nivelul gtului unele colectoare ajung la lanurile recureniale, n timp ce altele se vars direct n ganglionii lanului jugular intern. b) Colectoarele anterioare traverseaz peretele anterior al traheei i se termin n ganglionii pretraheali. Limfaticele esofagului Formeaz o reea mucoas i alta muscular. a) Reeaua mucoas e format din capilare voluminoase i se continu n sus cu reeaua faringian, iar n jos cu cea a stomacului. b) Reeaua muscular e alctuit din capilare mai fine. Dup Sobota este independent, dup Kuzukya se anastomozeaz cu reeaua mucoas. Cert este, ns, c aceleai vase limfatice colectoare adun limfa din ambele reele. Colectoarele din cele dou treimi superioare ale esofagului urc, iar cele din treimea inferioar, coboar. Colectoarele limfatice esofagiene se vars ntr-o serie de grupuri ganglionare ce se ntind de sus n jos de-a lungul esofagului, n urmtoarea ordine: - lanul jugular intern; - ganglionii latero-traheali; - ganglionii inter-traheo-bronici; - ganglionii posteriori ai pediculului pulmonar drept; - ganglionii mediastinali posteriori; - ganglionii inimii;

34

Limfaticele glandei tiroide Limfa se vars ntr-o reea superficial subcapsular de vase care se ntind pe toat suprafaa glandei i dau natere la trunchiuri colectoare. Colectoarele limfatice tiroidiene se mpart n cinci grupe: median superior, median inferior, laterali, postero-superiori i postero-inferiori. a) Colectoarele mediane superioare (3-4-6) iau natere de pe partea superioar a istmului i partea intern vecin a lobilor tiroidieni. n 50% din cazuri se vars n ganglionii subdigastrici ai lanului jugularei interne. n restul de 50% din cazuri, limfa ajunge la ganglionul prelaringian intercricotiroidian, de unde se scurge fie n ganglionii pretraheali, fie n ganglionii inferiori ai lanului jugularei interne. b) Colectoarele mediane inferioare coboar mpreun cu venele tiroidiene inferioare i se vars ntr-un ganglion pretraheal transversal. c) Colectoarele laterale ncrucieaz pachetul vasculo-nervos al gtului i se vars n ganglionii lanului jugular intern. d) Colectoarele postero-inferioare se vars n ganglionii lanului recurenial. e) Colectoarele postero-superioare se termin ntr-un ganglion retrofaringian lateral (o cincime din cazuri). Deci, colectoarele limfatice tiroidiene vars limfa n mod normal n ganglionii lanului jugular, pretraheal i recurenial, iar ntr-o cincime din cazuri i n ganglionii retrofaringieni. ntre glanda tiroid i timus exist conexiuni limfatice puse n eviden de Williamson, care a descris un sistem limfatic ce pleac din corpul tiroidei i trece direct n spaiile limfatice ale nodulilor timici. Limfaticele timusului Limfaticele perilobulare ajung la colectoarele periferice. a) Colectoarele superioare se vars ntr-un ganglion timic superior, situat att la dreapta ct i la stnga, pe partea supero-extern a timusului, nuntrul venei jugulare interne. b) Colectoarele anterioare sunt mai numeroase i se vars n ganglionii pretimici ai grupului retrosternal sau mamar intern. 35

c) Colectoarele posterioare se vars n ganglionii retrotimici prepericardici. Limfaticele piramidei nazale a) Limfaticele externe provin din dou surse: una superficial cutanat i alta profund, dezvoltat n muchi, periost i pericondru. Din tegumentele nasului se detaaz de fiecare parte cte 5-8 colectoare care, n partea inferioar a feei, devin satelite ale venei i arterei faciale i se vars n ganglionii submaxilari pre i retrovasculari. n drumul lor, vasele limfatice pot fi ntrerupte de 1-2 ganglioni faciali. Vasele care colecteaz limfa de la rdcina nasului se vars n ganglionii parotidieni superficiali i profunzi preauriculari. b) Limfaticele interne provin din pielea vestibulului nazal i se vars, de asemenea, n ganglionii submaxilari. Limfaticele foselor nazale Reeaua limfatic provine de pe toat suprafaa mucoasei, fiind mai abundent la nivelul cornetelor, a orificiilor choanale i a etajului olfactiv. n general, aceasta este situaia lor, cu excepia prii antero-inferioare a septului, unde limfaticele constituie o reea mai srac. Exist dou reele: una superioar, corespunznd etajului olfactiv i alta inferioar, corespunznd etajului respirator. Cele dou reele sunt aproape independente una de alta. Reeaua limfatic a foselor nazale comunic anterior cu cea a piramidei nazale, iar posterior cu cea a feei superioare a vlului palatin i a faringelui. ntre reeaua limfatic a regiunii olfactive i spaiile subarahnoidiene exist comunicri. O substan injectat la nivelul spaiului subarahnoidian (n zona bulbar i a pedunculilor olfactivi) se propag prin intermediul unor mici canalicule ce strbat lama ciuruit a etmoidului, ajungnd la reeaua olfactiv i la tecile ramificaiilor nevului olfactiv i a capilarelor sanguine. Se presupune c aceast comunicare ntre reeaua limfatic olfactiv i cea subarahnoidian ar reprezenta calea de propagare a unor virui (virusul encefalitei i al poliomelitei). Colectoarele limfatice ale foselor nazale (indiferent de etaj) se ndreapt spre posterior, n zona depresionar pretubar a peretelui latero-faringian, zona cuprins ntre extremitatea posterioar a cornetelor i orificiul faringian al 36

trompei. Ajunse la extremitatea superioar a marginii posterioare a septului, aceste vase se divid n doi pediculi: unul superior i altul inferior. a) Pediculul superior se vars n ganglionii retrofaringieni laterali; b) Pediculul inferior se ndreapt spre orificiul faringian al trompei, primind n drum vase ce provin din regiunea superioar a vlului i formeaz un plex pretubar. Din acest plex pleac un numr variabil de vase colectoare ce pot fi mprite n: - colectoarele externe, n numr de 3-4, se vars n ganglionii subdigastrici; - colectoarele posterioare, n numr variabil, se vars n ganglionii retrofaringieni laterali. Limfaticele sinusurilor paranazale Limfaticele sinusului maxilar prezint numeroase anastomoze. Ele converg spre ostiumul sinuzal. De aici ajung n meatul mijlociu, unde se unesc cu limfaticele din zon. La rndul lor, aa cum am vzut mai sus, acestea se ndreapt spre orificiul faringian al trompei. O substan injectat n limfaticele sinusului maxilar se propag la reeua mucoas a celulelor etmoidale i a sinusului frontal. Limfa din celulele etmoidale se scurge n reeaua foselor nazale i prin aceasta, n ganglionii retrofaringieni laterali i n lanul jugular intern. Nu s-au pus n eviden legturi limfatice directe ntre sinusul maxilar i alveolele dentare. n schimb, s-a observat o legtur direct ntre limfaticele sinusului maxilar i cavitatea orbitar. De asemenea, ntre sinusul frontal i spaiile perimeningeale. Aceast ultim legtur se face direct prin limfaticele ce traverseaz peretele posterior al sinusului frontal. Limfaticele aparatului acustico-vestibular a) Limfaticele pavilionului urechii Provin dintr-o reea cutan fin i deas, ce se ntinde pe toat suprafaa pavilionului. Se disting trei regiuni limfatice principale: inferioar, anterioar i posterioar. Limfaticele pavilionului sunt tributare a patru grupe ganglionare: 1. Ganglionii parotidieni preauriculari 2. Ganglionii parotidieni subauriculari 3. Ganglionii mastoidieni 37

4. Ganglionii lanului jugularei interne; acest ultim grup primete, direct sau prin intermediul primelor trei grupe, totalitatea limfei colectat la nivelul pavilionului. b) Limfaticele conductului auditiv extern Se continu spre exterior cu limfaticele pavilionului, iar spre interior, cu reeaua extern a membranei timpanice. Dup direcia lor, aceste colectoare se pot clasifica n: anterioare, inferioare i posterioare. 1. Colectoarele anterioare se vars n ganglionii parotidieni preauriculari supra i infraaponevrotici. 2. Colectoarele inferioare se vars n ganglionii parotidieni subauriculari i profunzi. 3. Colectoarele posterioare se vars n ganglionii mastoidieni i de aici, n ganglionii laterali profunzi ai gtului (n majoritatea cazurilor, la ganglionii externi superiori ai lanului jugular intern, mai rar la ganglionii subdigastrici). c) Limfaticele membranei timpanice Formeaz dou reele principale: una extern cutan i alta intern mucoas, mai fin i mai dezvoltat. Colectoarele se vars n ganglionii parotidieni subauriculari i ganglionii lanului jugular intern. d) Limfaticele urechii medii 1. Limfaticele cutiei timpanice i ale mastoidei nu sunt bine cunoscute. S-a demonstrat, totui, prezena canalelor limfatice perivasculare la nivelul lanului osicular. 2. Limfaticele trompei lui Eustaius provin de pe toat ntinderea mucoasei tubare, mai ales din regiunea fibrocartilaginoas. ncepnd cu orificiul faringian al trompei i pn la pavilionul urechii exist o reea limfatic continu ce se ntinde dinuntru n afar: tromp, timpan, conduct auditiv extern i pavilion. Limfa provenit din urechea medie se vars n patru grupe ganglionare: 1. Ganglionii parotidieni anteriori sau preauriculari 2. Ganglionii parotidieni inferiori sau subauriculari 3. Ganglionii retrofaringieni 4. Ganglionii lanului jugular intern e) Limfaticele urechii interne 38

Nu exist vase limfatice n urechea intern. Acestea sunt nlocuite cu spaii peri i endolimfatice. Limfaticele regiunii orbitare a) Globul ocular 1. Umoarea apoas Se admite, n general, c la nivelul globului ocular circulaia limfei este n mare parte reprezentat de umoarea apoas, cu toate c limfa i umoarea apoas au o compoziie chimic diferit. Umoarea apoas este secretat de procesele ciliare. Ea se rennoiete lent. Circulaia se face din corpul vitros spre camer anterioar. Ea ajunge n spaiile Fontana i de aici, n lacunele limfatice perivasculare ce nconjoar canalul Sclemm i venele ciliare anterioare. Aceste lacune perivasculare primesc i limfa provenit de la cornee i partea anterioar a scleroticii. Dup ce a traversat limbul sclero-corneea, spaiile perivasculare devin teci limfatice perivasculare iar apoi, vase limfatice satelite vaselor sanguine. 2. Cristalinul nu are vase limfatice. Limfa e reprezentat de umoarea apoas ce constituie lichidul hrnitor al cristalinului. 3. Corneea nu posed vase limfatice. Se gsesc numai lacune, probabil existnd vase limfatice n jurul nervilor care o inerveaz. 4. Sclerotica nu are vase limfatice. Se gsesc doar lacune care vars coninutul lor n vasele supracoroidiene i n tecile limfatice care nconjur vasa vorticosa (venele ciliare anterioare). 5. Irisul nu conine dect lacune limfatice traversate de curentul ce conduce umoarea apoas de la camera anterioar ctre spaiile Fontana. 6. Retina i nevul optic spaiile limfatice de la nivelul retinei comunic cu cele de la nivelul nervului optic. Limfa coninut n aceste spaii se elimin prin tecile limfatice ale capilarelor retiniene, prin vasele centrale ale retinei i prin tecile piale care vars limfa n spaiile subarahnoidiene. b) Aparatul lacrimal 1. Limfaticele glandelor lacrimale se vars fie ntr-un ganglion parotidian preauricular, fie ntr-un ganglion parotidian profund juxtaglandular. 2. Limfaticele cilor lacrimale se termin ntr-un ganglion preauricular supra sau subaponevrotic i n ganglionii submaxilari, urmnd traiectul venei faciale. 39

c) Limfaticele pleoapei i conjunctivei Iau natere dintr-o reea superficial cutan (sau dermic) i alta profund sau conjunctival. Teritoriile celor dou reele nu sunt independente, ci se continu una cu alta. Colectoarele externe se vars n ganglionii parotidieni, cele interne n ganglionii submaxilari. Limfaticele cutiei craniene Prezint aceleai conexiuni ganglionare ca i limfaticele capului. Limfaticele articulaiei temporo-mandibulare Ele alctuiesc mai multe colectoare: 1. Colectoarele suprafeei externe a capsulei merg la ganglionii parotidieni preauriculari i la ganglionii intraglandulari. 2. Colectoarele feei interne i posterioare se termin ntr-un ganglion subdigastric al lanului jugularei interne. 3. Colectoarele feei anterioare se ndreapt pe sub master i ajung la ganglionii parotidieni.

40

Capitolul II

Introducere n histologia ganglionului limfaticSistemul limfatic Sistemul limfoidDin punct de vedere anatomic ganglionii limfatici sunt situai pe traiectul vaselor limfatice cu care constituie sistemul limfatic, element al sistemului circulator, al crui rol este de a conduce limfa i de a o deversa n sistemul venos. Din punct de vedere tisular, ganglionii fac parte din ceea ce s-a convenit s se numeasc sistemul limfoid, el nsui caracterizat prin prezena predominant a celulelor zise limfoide: limfocite, plasmocite i celulele care le-au dat natere. Grosso modo se poate spune c sistemul limfoid comport dou categorii de esuturi (Cazal): 1. esutul limfo-epitelial n care celulele limfoide sunt asociate cu celule epiteliale. El cuprinde, mai ales, timusul, dar de asemenea, partea limfoepitelial a esutului limfoid diseminat n contact cu mucoasele, mai ales cele digestive, elementele inelului lui Waldeyer, plcile lui Peyer, apendicele. 2. esutul limfo-retotelial (sau limfo-reticulo-endotelial), n care celulele limfoide sunt asociate celulelor reticulohistocitare, adic, pe de o parte, elemente mobile (histiocitele) i, pe de alt parte, celule fixe (reticulare sau pseudo-endoteliale).

41

Ganglionii limfatici sunt n mod esenial constituii din esut limfo-retotelial. Acelai lucru exist i n splin (pulpa alb) i n partea limfo-retotelial a esutului limfoid diseminat n contact cu mucoasele. Dezvoltarea ganglionilor limfatici (Thomas S. Lesson, C. Roland Lesson) Ganglionii limfatici se dezvolt dup formarea sistemului vascular limfatic primitiv. n esutul conjunctiv asociat plexurilor vasculare limfatice apar condensri de celule mezenchimatoase, care ulterior, infiltreaz vasele. Limfaticele se formeaz n situ, pornind de la aceste celule. Sinusurile limfatice se dezvolt pe seama spaiilor limfatice izolate n interiorul mezenchimului. Aceste spaii fuzioneaz spre a forma un sistem de sinusuri anastomozate la nivelul ganglionilor n curs de dezvoltare. Mai trziu, acest sistem va veni n contact cu vase limfatice aferente i eferente. esutul conjunctiv extern sinusului marginal se va ngroa pentru a forma capsule, i se va ntinde n ganglioni, ca i n trabecule; aceast capsul va rmne totdeauna separat prin sinusuri de concentrrile de esut limfoid. Rspndirea ganglionilor limfatici Ganglionii limfatici sunt n numr variabil, dar se gsesc mai mult sau mai puin constant, n anumite regiuni bine definite ale corpului, cum sunt; regiunea prevertebral, mezenterul, esutul conjunctiv lax al axilei i al regiunii inghinale, lojele carotidiene. Se prezint frecvent n lanuri sau grupuri.

StructuraFiecare ganglion prezint un corp oval n form de bob de fasole al crui diametru poate fi cuprins ntre 1 i 25 mm. Indiferent de form, prezint o mic depresiune hilul pe unde intr i ies vasele sanguine. Vasele limfatice aferente ptrund prin numeroase locuri ale suprafeei convexe, n timp ce vasele eferente nu ies dect la nivelul hilului. Ganglionii limfatici sunt acoperii de o capsul conjunctiv bine delimitat care trimite spre interiorul organului un anumit numr de septuri sau trabecule. La rndul lor, aceste septuri se prelungesc cu un grilaj fin de esut reticular. 42

Parenhimul ganglionului prezint dou regiuni: una periferic cortexul caracterizat de prezena de noduli limfoizi i alta central medulara n care esutul limfoid este dispus mai ales sub form de cordoane anastomotice neregulate. Scheletul Capsula este un nveli compact compus, mai ales, din fascicule strnse de fascicule colagene. Se mai pot gsi n capsul o reea lax de fibre elastice, ca i cteva fibre musculare netede. La nivelul hilului capsula se ngroa considerabil. De la nivelul feei interne a capsulei iau natere trabecule de fibre colagene dense, care se proiecteaz spre interiorul fiecrui ganglion, mprind cortexul ntr-un anumit numr de compartimente. n medular trabeculele se ramific abundent i n cele din urm, fuzioneaz cu esutul conjunctivo-hilar. Capsula, hilul i trabeculele alctuiesc scheletul colagenic al ganglionului. n interiorul scheletului exist un grilaj delicat de fibre de reticulin coninnd celule reticulare i macrofage fixe. Spaiile situate n interiorul reticulului formeaz sinusurile limfatice, prin care filtreaz limfa; aceste sinusuri conin celule libere. Cortexul Gradul de dezvoltare al trabeculelor i separarea cortexului n compartimente variaz dup specia animal i dup regiunea din corp n care este situat ganglionul. La om compartimentarea este mai puin marcat dect la majoritatea mamiferelor inferioare. n interiorul compartimentelor corticale, limfaticele sunt ngrmdite sub form de noduli, agai indirect prin reticulin de capsul i de trabeculele cele mai apropiate. Nodulii sunt separai de capsul i de trabecule, de spaii clare, sinusurile periferice, prin care circul limfa. Cu toate c cortexul nconjur de obicei medulara, cu excepia hilului, el poate prezenta variaii de grosime considerabile. Nodulii corticali conin adesea o regiune central mai clar centrul germinativ. Celulele care constituie fiecare centru germinativ sunt mai voluminoase, conin mai mult citoplasm i au nuclei mai palizi dect cei ai limfocitelor mici, de unde aspectul mai clar al zonei centrale pe cupele colorate. Majoritatea acestor celule sunt limfocite mijlocii; unele sunt limfoblati i plasmocite. n timpul fazelor de activitate limfocitele mici sunt produse de ctre celulele centrului germinativ i sunt mpinse treptat la periferie, care devine cortexul nodulului. 43

Dup un anumit timp, activitatea mitotic slbete i dispare fina delimitare dintre celulele centrului germinativ i cortex. Centrul devine inactiv i nodulul revine la aspectul su omogen din repaus. n anumite condiii patologice unele dintre centrele clare conin numeroase macrofage libere. Aceste zone au fost numite centrii de reacie. Medulara Constituenii celulari ai medularei i corticalei sunt identici, dar se dispun diferit. n medular esutul limfoid ia forma de trasee limfoide dense cordoanele medulare care se ntind ntre ramurile de diviziune neregulat anastomozate ale trabeculelor. Unele se continu cu faa profund a nodulilor corticali. Cordoanele medulare sunt separate de ctre sinusurile limfatice medulare. Reticulul care limiteaz sinusurile leag cordoanele de trabecule vecine. Ansamblul esut limfoid dens, sinusuri i trabecule este asemntor celui care se afl n cortex. Vase limfatice i sinusuri Circulaia limfei printr-un ganglion limfatic curpinde: - vase limfatice aferente; - un sistem de sinusuri limfatice n interiorul ganglionului; - vase limfatice eferente. Mai multe vase aferente strpung capsula pe marginea convex a ganglionului i se deschid n sistemul de sinusuri limfatice. Vasele aferente sunt prevzute cu valvule deschise n partea ganglionului. Fiecare ganglion are un sistem sinuos de vase neregulate sinusurile. Spre deosebire de vasele limfatice i sanguine mrginite de un endoteliu, sinusurile au perei discontinui. Ele sun mrginite, de asemenea discontinuu, de celule reticulare i de macrofage fixe agate de fibrele de reticulin. Sistemul sinusurilor cuprinde trei pri: vasele aferente se deschid n sinusul marginal sau subcapsular, care separ capsula de parenhimul cortical. De la sinusul marginal, limfa curge n sinusurile corticale, care se ntind ntre nodulii centrali i trabecule. Sinusurile corticale se continu cu sinusurile medulare, care se interpun ntre trabecule i cordoanele medulare. Sinusurile medulare traverseaz poriunea ngroat a capsulei la nivelul hilului i se continu cu vasele limfatice eferente. Vasele eferente sunt mai 44

puin numeroase, dar mai mari dect cele aferente i conin valvule care se deschid de partea opus ganglionului. Dispoziia valvulelor n vasele aferente i eferente oblig limfa s curg ntr-un singur sens prin ganglion. Vase sanguine i nervi Arterele ptrund n ganglionul limfatic la nivelul hilului i dau ramuri pentru cordoanele medulare i pentru trabecule. Ramurile destinate cordoanelor se continu n cortex pentru a alimenta nodulii corticali. Cele destinate trabeculelor hrnesc esutul conjunctiv al trabeculelor i ajung, n cele din urm, la capsul. n interiorul cordoanelor medulare i n nodulii corticali exist plexuri capilare dense. De la nivelul lor sngele este colectat n vene care urmeaz, n general, acelai traiect ca i arterele i ies din ganglion prin hil. Nervii n majoritate vasomotori, ptrund prin hil mpreun cu vasele sanguine pe care le urmeaz n interiorul ganglionului.

Elemente celulareGanglionii cuprind diferite tipuri celulare a cror morfologie a fost bine precizat datorit microscopului electronic. 1. Reticulocite Sunt celulele sue. Se disting dou tipuri: celule reticulare primitive n repaus (dar care se pot activa sub efectul a diveri stimuli) i celule reticulare activate, ceea ce se traduce prin semne citologice de activitate i prin o anumit aciune fagocitar. 2. Celule din linia limfocitar Plecnd de la limfoblast la limfocitul mare, apoi la cel mijlociu i, n sfrit, la cel mic, evoluia de la o form la alta e continu i se exprim prin reducerea progresiv a taliei nucleului i citoplasmei, ntovrit de o augmentare general a contrastului celular (Bernhard i Le Plus). Limfoblastul msoar 15-20 microni, iar limfocitul mic 5-8 microni. Celulele cele mai numeroase sunt limfocitele mici. Acestea sunt de dou tipuri: unele timus-dependente sau T i altele, timus-independente sau B (bursodependente). Limfocitele B formeaz structurile corticalei superficiale sau foli45

culare (nodulare), n timp ce limfocitele T sunt elementele caracteristice zonei paracorticalei sau intermediare (corticala profund). Sub aspect imunologic limfocitele T i B posed o serie de caractere funcionale comune (St. Berceanu i E. Punescu): a) sunt inactive n absena antigenului; b) posed pe suprafaa membranei lor receptori pentru antigene; c) sunt radiosensibile; d) dup activare prin antigen ambele intr rapid n cicluri mitotice repetate, care duc la apariia de clone de celule identice i sensibile la antigen; e) preexpunerea la antigen poate altera rspunsul celulelor T i B la restimularea cu acelai antigen i anume: fie c populaia limfocitar respectiv capt proprietatea de a rspunde mai rapid la antigen (stare de memorie imunologic pozitiv), fie c devine mai slab reactiv (stare de memorie imunologic negativ), rezultnd o parial sau complet toleran imunologic; f) att n populaiile T ct i n cele B, celulele individuale sunt eterogene n ceea ce privete specificitatea receptorilor la suprafa. Studiul limfocitului la microscopul electronic nu permite s se gseasc nici-unul din simptomele citologice care merg n paralel cu secreia proteinelor. Deci este puin probabil ca limfocitul s poat elabora anticorpi circulani i, oricum, n mic cantitate (Bernhard i Granboulan). Totui, limfocitul e o celul cu potenialiti multiple, n care nucleul joac rolul esenial: ADN, informaia genetic, posibilitatea de a forma celule mai mari, mai tinere i mai active, care sunt celulele imunologic competente. 3. Celulele din linia plasmocitar, plecnd de la forma imatur (plasmoblastul de 15-20 microni), la forma matur (plasmocitul de 8-14 microni). ele comport, de asemenea, un organit celular, ergastoplasma, n general, purttor al unei substane proteinice i deci martor al unei activiti de sintez a proteinelor. Ergastoplasma e, de altfel, prezent n egal msur n limfocit, dac acesta este imuno-competent. 4. Celule fagocitare Exist celule fagocitare de tipuri diferite, dar al cror punct comun este acela c sunt dotate cu proprieti fagocitare n ganglionul limfatic. Ele comport: - celule litorale care sunt celule reticulare fixate, aplatizate, mrginind sinusurile. Ele au o activitate fagocitar variabil, dar ar fi sus46

-

-

ceptibile n anumite circumstane patologice de a-i dezvolta activitatea, de a deveni mobile i de a se transforma n histiocite sau macrofage. histiocite (alias mare limfocit clar, monoblast, histoblast, promocit, limfocit reticular, etc.) a cror funcie predominant este, n mod singur, fagocitoza; macrofage cu tingible bodies (al lui Flemming), caracterizate prin blocuri citoplasmatice de ARN. Aceste macrofage particip la prelucrarea antigenilor fagocitai pe care i transform n antigeni cu greutate molecular mai mic i i furnizeaz apoi limfocitelor nvecinate. Dup unii, macrofagele ar fi celule mari histiocite (35 microni) suprancrcate cu material fagocitat i mai mobile.

5. Celule foliculare dedritice Caracterizate prin lungi prelungiri citoplasmatice care formeaz o textur caracteristic; prin prelungirile lor, aceste celule rein un timp ndelungat antigenul, fr a-l denatura sau digera (G.V.J. Nossal). 6. Celule diverse: fibroblati, mastocite, diverse polinucleare, celule endoteliale. n concluzie, ganglionul limfatic comport dou mari tipuri de populaii celulare funcional active: - limfocitele (celule imuno-competente, informaie genetic) i plasmocitele; - celule reticulare (histocite, macrofage, celule reticulare active) al cror rol esenial este fagocitoza. Modificri limfoganglionare legate de vrst La copii ganglionii sunt mari, hipertrofici, cu foliculii bine dezvoltai i cu centrii mari reactivi, modificri care explic, cel puin parial, limfocitoza fiziologic, caracteristic acestei vrste. La btrni ganglionii se atrofiaz, iar parenchimul este parial (mai rar n totalitate) nlocuit prin esut adipos (involuie adipoas) sau prin esut conjunctiv dens (scleroz ganglionar). Ganglionii cu modificri involutive au o funcionalitate redus.

47

Persistena la copilul mare i la adult a unor ganglioni considerabil hipertrofiai reprezint o stare constituional starea limfatic cu importante implicaii patologice.

Citologian interpretarea adenogramei trebuie inut seama de mai muli factori: - un ganglion care a putut fi puncionat este un ganglion ce depete volumul normal, ceea ce nseamn c la nivelul lui s-a produs un proces oarecare ce a dus la hipertrofie; - populaia celular pe care o extragem dintr-un ganglion prin puncie poate s varieze, cel puin teoretic, dup cum materialul extras provine din zone diferite (corticol, medular, sinus); - ganglionul este o staie seismografic, foarte sensibil, care nregistreaz cele mai mici agresiuni din vecintate sau generale, reacionnd uneori mai puin prin hipertrofie i mai mult prin schimbarea celularitii; - coninutul celular pe care l extragem din ganglioni reprezint, ca tip de celule, expresia morfologic a strii funcionale momentane a acestuia, stare despre care nu putem avea totdeauna informaii precise; - o adenogram poate fi descris oricnd analitic, descriptiv, dar o concluzie sigur care s reduc la minimum posibilitile de eroare nu se poate dect cu greu formula n absena datelor clinice. n linii generale ganglion normal trebuie considerat ganglionul care se afl n stare de repaus relativ, cu o activitate limitat la funcia lui limfocitoformatorare, de circulaie i recirculaie, nesolicitat de nici-o influen exo sau endogen. n aceste condiii este sigur c celulele majoritare sunt reprezentate de limfocitele adulte, aceleai ca i limfocitele aflate n circulaie sau cele din splin i alte structuri limfoide. Nu vom ntlni, nici pe departe, varietatea mare de celule pe care o gsim n mduva osoas. Limfocitele care domin n ganglionul normal sunt limfocitele medii i mici. Celelalte celule limfoblatii, celulele reticulare, histiocitele, plasmocitele, granulocitele, monocitele i eozinofilele sunt foarte rare. n anumite mprejurri aceast populaie celular sufer diferite modificri, transformndu-se prin anaplazie, metaplazie sau i se adaug alte celule prin metastaz. Vom deosebi, deci, trei tipuri de populaii celulare: a) Celule existente n ganglionul limfatic nesolicitat, n condiii fiziologice normale; 48

b) Celule aprute n ganglionul solicitat n diferite condiii patologice, benigne sau maligne. Coninutul celular al ganglionului normal este format din celule care reprezint sistemul fagocitar: mononucleare (monocite, histiocite, macrofage fixe), cu funcii complexe antixenic, de pinocitoz, citocateretic, metabolic etc. din celule reticulare, endoteliale sinusale, celulele liniei limfatice, plasmocite, mastocite i celule cu potenial hematoformator. Dintre acestea din urm, vechilor concepii, prin intermediul hematocitoblastului (celula orientat, rar ntlnit n ganglionul normal) se va dezvolta n organul limfatic, seria limfocitar: limfoblastul, limfocitul mare, mediu i mic. De la celula zis reticular nedifereniat, considerat mult timp ca celul matc (stem cell), se poate urmri filiaiunea pn la limfocitul mic, adult. n esutul limfatic nestimulat, sursa principal a limfocitelor adulte o constituie limfocitul mediu, prin cariochinez repetat. Acesta este punctul de vedere clasic al genezei seriei limfatice. Astzi, se tie, ns c celula matc (stem cell) polipotent hematopoetic, este o celul foarte asemntoare limfocitului, de care nu poate fi deosebit morfologic. Totodat, se cunoate c limfocitele din ganglion, ca i cele din snge, sufer i ele n funcie de solicitrile antigenice, un proces de modulaie n urma cruia limfocitele aparent mature iau un aspect blastic. Aceste limfocite transformate genereaz, la rndul lor, celule cu caracter matur-limfocitar sau plasmocitar-productoare de anticorpi. n cele ce urmeaz vom analiza caracterele morfologice ale celulelor care se gsesc n ganglionul normal (Simu i Macavei). - Celula reticular (reticulo histiocitar) are dimensiuni variabile. Celula tnr are 15-20 microni i poate ajunge chiar la 30 microni. Citoplasma are o structur spongioas i conine uneori mici granulaii azurofile. Are o culoare albastru-deschis sau uor violacee. Nucleul e rotund sau ovalar i ocup pn la 3/4 din suprafaa celulei. Prezint o reea de cromatin fin dantelat cu granulaii la ntretierea ochiurilor reelei, ceea ce-i d un aspect fin, perlat. Nucleolii n numr de 1-3, sunt rotunzi i net delimitai. Cercetrile actuale (Van Furth 1970) au artat c celulele reticulare propriu-zise, care formeaz reeaua celular a ganglionului i care produc fibre reticulare, sunt celule asemntoare fibroblastelor, lipsite de activitatea fagocitar sau prezentnd numai excepional o astfel de activitate. Ele trebuie difereniate de celulele cu activitate macrofagic provenite din mduva hematogen (monocite, histiocite), cu care se aseamn morfologic foarte mult, dei sunt mai fusiforme.

49

-

Histiocitul are originea n monocitul din mduva osoas, care din circulaie trece n esuturi i se transform n histocit. Are o dimensiune variabil: 15-20-30 microni. Are o citoplasm clar de culoare cenuie i un nucleu alungit, cu cromatina dispus n fii, adernd cu unul sau ambii poli la membrana citoplasmei, avnd nfiarea unui drapel. La nevoie, exercit o funcie fagocitar, se deplaseaz pe cale limfatic i poate trece i n snge. Se poate transforma n celul epitelioid i n celule gigante multinucleate.

Monocitul alt celul din sistemul macrofagelor, nu se deosebete prea mult de monocitul din snge. Exist dou tipuri de monocite: - unul mare (30-40 microni), cu citoplasm abundent, palid ptat, uneori cu microvacuole cu nucleul incurbat, romboidal, cu cromatin lax; - altul mai mic (20 microni) care apare mai ales n ganglionii patologici (inflamaie) i pe care Bessis l descrie ca avnd un aspect asemntor cu primul sau cu structura histiocitului. Celule endoteliale sinusale corespunztoare celulelor Kupffer din ficat, ncadrate de unii autori ntre histiocite, se ntlnesc i n ganglionii limfatici normali. Au citoplasma alungit, un nucleu oval cu structur fin reticular i uneori cte 1-2 nucleoli. Pot fi confundate cu celule epiteloide. Au i o funcie fagocitar, aparinnd fagocitelor fixe. Hemocitoblastul este celula tnr, nc nedifereniat, dar n care se ntlnete deja orientarea spre una din liniile celulare sanguine. Are un nucleu rotund sau nfundat, cu 1-2 nucleoli. ntre el i citoplasm se interpune o band ngust perinuclear de culoare ceva mai deschis, iar citoplasma propriu-zis, bazofil, este mai nchis la culoare spre periferia celulei. Seamn foarte mult cu celula hiperbazofil care apare n reaciile de aprare ce au loc n ganglioni. Limfoblastul este ntlnit foarte rar n frotiul din ganglionul normal i poate chiar lipsi. este celula tnr, nucleolat, din seria limfocitar. Are dimensiuni cuprinse ntre 10 i 15 microni sau chiar mai mult. Nucleul este rotund, central situat. Are maximum 2 nucleoli. Este nconjurat de o citoplasm albastr ca cerul senin, mai nchis la periferia celulei. 50

-

-

Limfocitul mare, prolimfocitul sau limfocitul tnr, este o celul de aceeai mrime ca i limfoblastul, uneori chiar mai mare. Are o form rotund, neregulat sau ovalar, cu citoplasma clar hialin, albastru deschis, de obicei fr granulaii. Nucleul este rotund, oval sau alungit. n general, este lipsit de nucleoli. Limfocitul mijlociu sau mediu. Este rotund sau ovalar, n jur de 10 microni. E o celul intermediar ntre limfocitul mare i mic, cu o structur asemntoare cu a celui mare, avnd doar citoplasma mai redus. Unii autori (Maximov) l consider ca fiind sursa principal a limfocitelor.

Limfocitul mic, adult are 5-9 microni. Se deosebete structural de limfocitele descrise pn acum. are un nucleu picnotic, rotund, rareori ovalar, cu o discret adncitur, o reea de cromatin dens, grunjoas, de culoare roie-violet nchis, ocupnd cea mai mare parte din celul. Este nconjurat de un lizereu foarte subire de citoplasm omogen, uneori mai evident ntr-o parte. Citoplasma poate fi uneori att de redus, nct e abia vizibil. Acest limfocit formeaz majoritatea celulelor n adenograma normal. Ca o particularitate a celulelor limfocitare din ganglion, spre deosebire de cele circulante n snge i cele din mduva osoas, menionm c citoplasma lor nu conine deloc sau foarte puine granulai azurofile. n rest, ele nu se deosebesc de celelalte limfocite din organism. Plasmocitul este un element mai rar ntlnit n ganglionul normal. Este o celul cu aspect caracteristic asupra creia s-au purtat interminabile discuii, n ce privete geneza i funcia. n ganglionul normal gsim plasmocitul matur, evoluat, cu dimensiunea n jur de 10 microni, cu nucleul excentric, la periferie, cu o reea dens de cromatin, imitnd spiele unei roi. Forma lui este rotund sau oval. Citoplasma intens bazofil, granuloas, uneori cu mici vacuole, mbrac nucleul n totalitatea lui. La periferia nucleului, unde citoplasma e mai abundent ntr-o parte, distingem o zon semicircular mai clar archoplasma. Axa mare a citoplasmei e perpendicular pe axa mare a nucleului. n anumite mprejurri exist o mare varietate a plasmocitelor, mergnd de la celula reticular cu orientare plasmocitar i pn la plasmocitul adult. Alteori, limfocitele mbrac aspectul plasmocitelor (limfoplasmotic), bnuindu-se c ar avea o intens activi51

tate proteinoformatoare. Plasmocitele sunt rspndite n toate sectoarele ganglionului. Rareori izolate, ele nsoesc de obicei procesele inflamatorii de orice natur. Mastocitul (bazocitul tisular) e o celul de 15-20 microni cu nucleu rotund. Citoplasma l nconjoar ca un manon rotund sau romboidal. Mastocitele sunt celule de origine local; ele se nmulesc foarte puin i triesc mult. Se ntlnesc n numr mare n leziunile inflamatorii i reaciile imunologice sau n leucemiile cu bazofilie, cnd li se poate stabili i filiaiunea: mastoblati, promastocite, mastocite. Mastocitul are importante funcii secretorii (heparin, histamin) i este foarte bogat n enzime.

Eozinocitul se ntlnete mai rar n ganglioni dect mastocitul. Are o structur i filiaiune asemntoare cu a mastocitului, de care se deosebete prin culoarea portocalie a granulaiilor i a numrului lor mai redus. Eozinocitele au probabil un rol n reaciile imunologice. - Granulocitele neutrofile i eozinofile se ntlnesc foarte rar i nu au vreo particularitate care s le deosebeasc de cele din snge. Prezena lor n ganglion pledeaz fie pentru un proces inflamator infecios, fie pentru o afeciune care poart amprenta unei specificiti (Hodgkin). Unele din aceste celule, pe care le-am descris mai sus sub aspectul lor normal, se ntlnesc rar sau lipsesc cu desvrire n ganglionul care nu a fost solicitat. n ganglionii supui diferiilor ageni traumatizani, unele din ele vor suferi modificri ce or fi prezentare n cele ce urmeaz. * * * Coninutul celular al ganglionilor, constituit din elementele descrise, n majoritate bazofile, dau frotiului colorat cu May-Grnwald-Giemsa o tent albastr evident mai ales n unele procese patologice. Celulele plutesc adeseori ntr-o mas constituit din citoplasma celulelor distruse. Pe acest fond albstrui, amorf, distingem vacuole sau grunji mici de citoplasm corpii Wiliamson (fragmente desprinse din citoplasm). Aspectul i culoarea acestora dau indicaii precise asupra originii ganglionare a punctatului, putnd astfel ghici chiar originea celulei (Snderstrm). Ele nu sunt artefacte, deoarece la un examen atent pe seciuni, se observ i n vasele eferente ale ganglionilor (Dominici). Dougherty susine c fragmentele citoplasmatice reprezint un proces activ. 52

Capitolul III

Fiziologia i fiziopatologia ganglionului limfaticDup Drinker i Joffey esutul limfatic are cinci funcii: 1. Producerea limfocitelor; 2. Metabolismul i transportul grsimilor; 3. Depozitarea vitaminelor; 4. Elaborarea secreiilor interne; 5. Distrugerea celulelor. Dup V.V. Papilian i Gh. Roca, principalele funcii ale ganglionilor sunt: 1. 2. 3. Limfopoieza (i n mod secundar plasmocitogeneza i monocitopoieza); Funcia de filtrare-baraj; Funcia de aprare: - fagocitoz; - elaborare de anticorpi; 53

4.

Funcia metabolic: - rezervor de nucleoproteine; - participare la metabolism lipidic (prin lipopexie i lipodiurez).

Consecutiv procesului de filtrare, o parte din componentele limfei (celule, proteine, microbi) sunt reinute la nivelul ganglionului i n acest fel limfa este srcit. Pe de alt parte, ns, limfa ganglionar este i mbogit prin limfocitele i anticorpii formai n ganglioni i care trec de la acest nivel n limf. Dup Th. C. Lesson i C. Roland Lesson, cele mai importante funcii ale ganglionilor limfatici sunt: 1. Producerea de limfocite; 2. Funcia de filtrare; 3. Funcia de elaborare a anticorpilor. n cele ce urmeaz, ne vom ocupa de acea latur a fiziologiei ganglionului care reprezint un deosebit interes pentru nelegerea anumitor aspecte din lucrarea de fa, i anume, ganglionul privit ca organ imunologic. Dup Y. Cachin, Y. Guerrier i J. Pinel, ganglionul are dou roluri majore: 1. Rol mecanic (de filtru) att fa de celule i bacterii diverse, ct i fa de antigenii circulani. 2. Rol n sinteza anticorpilor. 1. Rol mecanic (de filtru) Acest rol mbrac dou aspecte: a) Primul aspect este cel mai simplu: celulele, bacteriile i particulele diverse ajung la ganglionul limfatic. Aici ele pot fi oprite, fixate pentru o perioad mai mult sau mai puin ndelungat, fr intrarea n funcie a unui mecanism de aprare imunologic, ci prin simpla punere n rezerv. Aceast noiune are importana sa n cancerologie, cci acest fenomen se poate produce i n prezena celulelor maligne. b) Al doilea aspect este mult mai important. Ganglionul joac rol de filtru antigenic (antigene capture al autorilor anglosaxoni). Studiul experimental e condus n felul urmtor: animalul (obolan, cobai, iepure de cas) este imunizat prin injectarea unui antigen, ce poate fi decelat dup un anumit timp prin autoradiografie (de exemplu, flagel de Salmonella, marcat cu I131). Animalul este apoi sacrificat, fie dup imunizare primar (10-20 zile), fie dup imunizare secundar (rein-

54

jectarea cu antigen), ganglionii limfatici sunt prelevai i celulele ganglionare sunt studiate pentru a localiza antigenul. Imunitatea primar, adic reacia precoce, este caracterizat printr-un aflux de leucocite i de macrofage, apoi, de plasmocite (cu un maximum mai tardiv). Dar, cea mai mare parte a antigenului e localizat n macrofage, n care ptrunde pe dou ci: fie direct, strbtnd membrana plasmatic, fie prin pinocitoz. n ambele ci apar modificri intra-citoplasmatice: formarea de vezicule (protolizozomi) derivnd din aparatul lui Golgi, care fuzioneaz apoi pentru a forma fagolizozomi, coninnd antigenul, care a regsit n astfel de formaii, cel puin trei sptmni. Mai trziu (imunitatea secundar) rezultatele observate sunt mai nesigure i controversate, unii autori regsind antigenul n centrul germinativ, n celule mici pironinofile i n limfocite mici (S. Cohen), n timp ce alii nu-l mai gsesc aproape deloc (Nossal). Aceste rezultate sunt interpretate diferit: pentru unii activitatea de filtru antigenic a ganglionului are un caracter imunologic: alii ns (S. Cohen), i neag acest rol, justificnd aceasta prin dou raiuni: prima este aceea c substanele strine fa de care animalul nu a fost sensibilizat sunt n egal msur reinute n macrofage; a doua raiune este aceea c sediile n care au fost regsii antigenii sunt aceleai cu cele ale substanelor neantigenice. Ceea ce pare sigur este faptul c repartiia antigenului n ganglion este legat de caracterele fizico-chimice ale acestuia i c aceast distribuie anatomic poate fi primordial n ceea ce privete rspunsul imunitar. 2. Rol n sinteza anticorpilor Studiul experimental a fost fcut n vitro i n vivo. In vitro se utilizeaz cultura organotipic a ganglionilor sensibilizai la un antigen dat (de exemplu, globule roii de oaie, hemocianina, flagel de Salmonella, acizi aminai sau monozaharide marcate etc.). Apoi se studiaz aa zisul surnageant, adic se urmrete detectarea anticorpilor prin metode specifice n funcie de antigenul utilizat, apoi, analiza acestui anticorp prin ultracentrifugare i cromatografie. Se mai pot studia celulele i prin detectarea celulelor productoare de anticorpi prin imunofluorescen sau imunoaderen. In vivo sunt utilizate dou metode: - prelevare i studiul ganglionilor unui animal sensibilizat (studiul imunitii active); - transferul de celule dintr-un ganglion al unui animal sensibilizat, la un animal nou, apoi studiul la acest animal nou a reaciilor imuni55

tare, n general, de exemplu rezistena la transplantarea tumoral (studiul imunitii adoptive, a transmisiei imunitii). Rezultatele acestor studii experimentale pot fi schematizate n felul urmtor: - celulele productoare de anticorpi sunt limfocitele cu via scurt i plasmocitele, n timp ce macrofagii ar avea un rol de informare, iar limfocitele cu via lung, rol de memorie imunologic; - mecanismul intracelular de sintez a anticorpilor e localizat ntre cele dou membrane ale reticulului endoplasmic i el este strns legat de ribozomi. Studiile biochimice arat o cretere masiv, dup incitarea primar i mai ales secundar, a producerii intracelulare de AND, ARN i proteine; - anticorpii circulani sintetizai sunt alctuii din lanuri de acizi aminai, grupai sub numele de imunoglobuline: mai ales macroglobuline (19S), n reacia primar a imunitii, i imunoglobuline uoare (7S), n reacia secundar. Ganglionul limfatic reprezint, alturi de celelalte organe limfoide periferice (splin, structuri limfatice digestive) sediul reaciilor imune. El va suferi, n consecin, modificri structurale i funcionale, mai mult sau mai puin importante n cursul numeroaselor solicitri antigenice prin care trece un organism n timpul vieii. Aceste modificri ale aspectului microscopic normal al organului stau la baza creterii sale n volum, cretere denumit adenopatie sau adenomegalie. Ganglionii limfatici se mresc i i modific structura n cursul reaciilor inflamatorii induse de diferii factori (n special infecioi), n cursul leucemiilor i tumorilor sistemului limforeticular sau alte altor organe, precum i n unele boli de metabolism. ntrevzute nc de la sfritul secolului trecut, modificrile structurale ce se produc n ganglioni n cursul reaciilor imune din diversele procese patologice (n special inflamatorii) au putut fi descifrate ca semnificaie funcional, doar n ultimii 20 de ani, cnd epocalele progrese realizate n nelegerea imunitii au permis explicarea unor aspecte care, pn atunci, erau doar consemnate i numai parial nelese. Anatomopatologii au descris nc din acea perioad hiperplazia limforeticular, caracterizat prin hipertrofia splinei, a ficatului, ganglionilor i altor structuri limforeticulare, cum ar fi: plcile Peyer, ntlnite constant n cursul bolilor infecioase. Acestea erau singurele reacii imune cunoscute n acea vreme. Pe de alt parte, analogia dintre aceste modificri i cele ntlnite la 56

pacieni sau animale de experien purttoare de tumori sau de transplante, sau prezentnd simptomatogolia bolilor numite i autoimune, i-a determinat pe anatomopatologi s presupun natura imun a reaciilor de respingere a transplantelor, a relativei rezistene a organismului mpotriva cancerului, ca i a bolilor de autoagresiune (I. Macavei i G. Simu).

Ganglionul limfatic n cancerologieRolul imunitar al ganglionilor limfatici, n special al ganglionilor regionali de dr