หลกการของแนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวาน พ.ศ. ๒๕๕๔ แนวทางเวชปฏบตน เปนเครองมอสงเสรมคณภาพของการบรการโรคเบาหวานทเหมาะสมกบทรพยากรและเงอนไขของสงคมไทย โดยหวงผลในการสงเสรมและพฒนาบรการโรคเบาหวานใหมประสทธภาพ เกดประโยชนสงสด และคมคา ขอแนะนาตางๆ ในแนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบของการปฏบต ผใชสามารถปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนานได ในกรณทสถานการณแตกตางออกไป หรอมขอจากดของสถานบรการและทรพยากร หรอมเหตผลทสมควรอนๆ โดยใชวจารณญาณซงเปนทยอมรบและอยบนพนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ

จ

คาชแจงนาหนกคาแนะนาและคณภาพหลกฐาน นาหนกคาแนะนา (Strength of Recommendation) นาหนกคาแนะนา ++ หมายถง ความมนใจของคาแนะนาใหทาอยในระดบสง เพราะมาตรการ

ดงกลาวมประโยชนอยางยงตอผปวยและคมคา (cost effective) “ควรทา” นาหนกคาแนะนา + หมายถง ความมนใจของคาแนะนาใหทาอยในระดบปานกลาง เนองจาก

มาตรการดงกลาวอาจมประโยชนตอผปวยและอาจคมคาในภาวะจาเพาะ “นาทา”

นาหนกคาแนะนา +/- หมายถง ความมนใจยงไมเพยงพอในการใหคาแนะนา เนองจากมาตรการดงกลาวยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานวา อาจมหรออาจไมมประโยชนตอผปวย และอาจไมคมคา แตไมกอใหเกดอนตรายตอผปวยเพมขน ดงนนการตดสนใจกระทาขนอยกบปจจยอนๆ “อาจทาหรอไมทา”

นาหนกคาแนะนา - หมายถง ความมนใจของคาแนะนาหามทาอยในระดบปานกลาง เนองจากมาตรการดงกลาวไมมประโยชนตอผปวยและไมคมคา หากไมจาเปน “ไมนาทา”

นาหนกคาแนะนา - - หมายถง ความมนใจของคาแนะนาหามทาอยในระดบสง เพราะมาตรการดงกลาวอาจเกดโทษหรอกอใหเกดอนตรายตอผปวย “ไมควรทา”

คณภาพหลกฐาน (Quality of Evidence) คณภาพหลกฐานระดบ 1 หมายถง หลกฐานทไดจาก

1.1 การทบทวนแบบมระบบ (systematic review) จากการศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคม (randomized-controlled clinical trial) หรอ

1.2 การศกษาแบบกลมสมตวอยาง-ควบคมทมคณภาพดเยยม อยางนอย 1 ฉบบ (well-designed randomized-controlled clinical trial)

คณภาพหลกฐานระดบ 2 หมายถง หลกฐานทไดจาก 2.1 การทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคมแตไมไดสมตวอยาง (non-randomized

controlled clinical trial) หรอ 2.2 การศกษาควบคมแตไมสมตวอยางทมคณภาพดเยยม (well-designed non-randomized

controlled clinical trial) หรอ

ฉ

2.3 หลกฐานจากรายงานการศกษาตามแผนตดตามไปหาผล (cohort) หรอ การศกษาวเคราะหควบคมกรณยอนหลง (case control analytic studies) ทไดรบการออกแบบวจยเปนอยางด ซงมาจากสถาบนหรอกลมวจยมากกวาหนงแหง/กลม หรอ

2.4 หลกฐานจากพหกาลานกรม (multiple time series) ซงมหรอไมมมาตรการดาเนนการ หรอหลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกรปแบบอน หรอทดลองแบบไมมการควบคมซงมผลประจกษถงประโยชนหรอโทษจากการปฏบตมาตรการทเดนชดมาก เชน ผลของการนายาเพนนซลนมาใชในราว พ.ศ. 2480 จะไดรบการจดอยในหลกฐานประเภทน

คณภาพหลกฐานระดบ 3 หมายถง หลกฐานทไดจาก 3.1 การศกษาพรรณนา (descriptive studies) หรอ 3.2 การศกษาควบคมทมคณภาพพอใช (fair-designed controlled clinical trial)

คณภาพหลกฐานระดบ 4 หมายถง หลกฐานทไดจาก 4.1 รายงานของคณะกรรมการผเชยวชาญ ประกอบกบความเหนพองหรอฉนทามต

(consensus) ของคณะผเชยวชาญ บนพนฐานประสบการณทางคลนก หรอ 4.2 รายงานอนกรมผปวยจากการศกษาในประชากรตางกลม และคณะผศกษาตางคณะอยาง

นอย 2 ฉบบรายงาน หรอความเหนทไมไดผานการวเคราะหแบบมระบบ เชน เกรดรายงานผปวยเฉพาะราย (anecdotal report) ความเหนของผเชยวชาญเฉพาะราย จะไมไดรบการพจารณาวาเปนหลกฐานทมคณภาพในการจดทาแนวทางเวชปฏบตน

1

การประเมนความเสยงการเกดโรคเบาหวานในผใหญ

ในประเทศไทย ขอมลลาสดพบวาประมาณหนงในสามของผปวยเบาหวานไมทราบวาตนเองปวยเปนโรค1 การตรวจคดกรอง (screening test) มประโยชนในการคนหาผซงไมมอาการ เพอวนจฉยและใหการรกษาตงแตระยะเรมแรก โดยมงหมายปองกนมใหเกดโรคแทรกซอน อยางไรกด การทราบความเสยงตอการเกดโรคเบาหวาน ทาใหสามารถตรวจคดกรองหาโรคเบาหวานในประชากรทวไปไดอยางประหยดคมคาขน คอเลอกทาในกลมซงมความเสยงสงเทานน (high risk screening strategy) เนองจากอบตการณของโรคเบาหวานชนดท 1 ในประเทศไทยตามาก2 แนวทางในปจจบนจงไมแนะนาใหตรวจคดกรองหรอประเมนความเสยงในการเกดโรคเบาหวานชนดน การประเมนความเสยงตอการเกดโรคในทนจะเกยวของกบโรคเบาหวานชนดท 2 เทานน ปจจยเสยงของโรคเบาหวานมหลายอยาง และมนาหนกในการกอใหเกดโรคแตกตางกน การประเมนความเสยงจาเปนตองนาปจจยสวนใหญหรอทงหมดเขามาใชรวมกน วธการประเมนความเสยงของโรคเบาหวาน ม 2 แนวทาง คอ

1. การประเมนความเสยงในชวงเวลานน โดยใชแบบประเมนหรอเกณฑประเมนความเสยงซงไดมาจากการศกษาชนดตดขวาง (prevalence หรอ cross-sectional study) ใหตรวจคดกรองโดยการเจาะเลอดวดระดบนาตาลในผทมความเสยง จงจะมโอกาสสงทจะตรวจพบวาเปนเบาหวาน (prevalent case) การประเมนความเสยงรปแบบน ใชสาหรบการตรวจคดกรอง (screening) เพอคนหาผปวยโรคเบาหวานทยงไมมอาการและใหการรกษาไดตงแตระยะเรมแรก การศกษาในประเทศไทย3 พบวาตวแปร 3 อยางคอ อาย, ดชนมวลกาย (body mass index, BMI) และประวตการเปนโรคความดนเลอดสง มความสมพนธกบการตรวจพบโรคเบาหวาน โดยใชคะแนนความเสยง (risk score) ตามสมการดงน

risk score = (3 x อาย) + (5 x BMI) + (50 x ประวตโรคความดนโลหตสง)

แทนคาในสมการโดยใชอายเปนป BMI เปน กก./ม.2 และประวตโรคความดนโลหตสงเปน 0 (ไมมประวต) หรอ 1 (มประวต) เกณฑตดสนคอ score ทมากกวา 240 แสดงวาบคคลนนมความเสยงตอโรคเบาหวานสง สมควรรบการตรวจหาเบาหวานโดยการตรวจเลอดวดระดบนาตาลในเลอดตอไป (รายละเอยดดจากแนวทางการคดกรองและการวนจฉยโรคเบาหวานในผใหญ) เกณฑคะแนนความเสยง (risk score) นมความไว (sensitivity) รอยละ 96.8 ความจาเพาะ (specificity) รอยละ 24 และ positive predictive value และ negative predictive value เทากบรอยละ 17.8 และ 97.8 ตามลาดบ

2. การประเมนความเสยงเพอปองกนโรค โดยใชเกณฑประเมนความเสยงซงไดมาจากการศกษาไปขางหนา (cohort หรอ incidence study) เพอทานายผทมความเสยงทจะเกดโรคเบาหวานในอนาคต (incident case) ซงตางจากแนวทางแรกทประมนความเสยงโรคเบาหวานในชวงเวลานน (prevalent case) ผทมความเสยงสงตอการเกด incident diabetes น สมควรไดรบการตรวจคดกรองหาโรคเบาหวานกจรง แตมโอกาสตรวจพบวา

2

เปนโรคไดนอยกวาผทมความเสยงสงชนด prevalent diabetes อยางไรกดถงแมวาตรวจคดกรองแลว ยงไมเปนโรคเบาหวาน แตบคคลนนมโอกาสเสยงทจะเกดโรคเบาหวานในอนาคตไดสงกวาธรรมดา จงสมควรใหการปองกน ลดปจจยเสยงทมอย ในปจจบนมการศกษาวจยพบวา การปรบเปลยนพฤตกรรมหรอวถดาเนนชวต (lifestyle intervention หรอ lifestyle modification) สามารถชะลอหรอปองกนการเกดโรคเบาหวานในอนาคตได โดยการออกกาลงกายอยางนอยวนละ 30 นาท และการควบคมอาหาร จนทาใหนาหนกตวลดลงไดประมาณรอยละ 6 สามารถลดอบตการณของโรคเบาหวาน (incident diabetes) ไดถงรอยละ 40-604-6 (คณภาพระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++) และปองกนไดในระยะยาว7

ตารางท 1. ปจจยเสยงของโรคเบาหวานชนดท 2 และคะแนนความเสยง8

ปจจยเสยง คะแนนความเสยง Diabetes risk score

อาย • 34 – 39 ป • 40 – 44 ป • 45 – 49 ป • ตงแต 50 ปขนไป

0 0 1 2

เพศ • หญง • ชาย

0 2

ดชนมวลกาย • ตากวา 23 กก./ม.2 • ตงแต 23 ขนไปแต ตากวา 27.5 กก/ม.2 • ตงแต 27.5 กก./ม2 ขนไป

0 3 5

เสนรอบเอว • ผชายตากวา 90 ซม. ผหญงตากวา 80 ซม. • ผชายตงแต 90 ซม. ขนไป, ผหญงตงแต 80 ซม. ขนไป

0 2

ความดนโลหต • ไมม • ม

0 2

ประวตโรคเบาหวานในญาตสายตรง (พอ แม พ หรอ นอง) • ไมม • ม

0 4

สาหรบในประเทศไทย การประเมนความเสยงการเกดโรคเบาหวานชนดทานายน ใชขอมลจากการศกษาในคนไทยโดยวธ cohort study8 ซงศกษาปจจยเสยงหลายอยางทสามารถประเมนไดงายดวยแบบสอบถามและตรวจรางกาย ดงตารางท 1โดยไมตองเจาะเลอดตรวจและทาไดในระดบชมชน แลวนาขอมล

3

มาคานวณเปนคะแนน (risk score) สามารถใชทานายความเสยงในการเกดโรคเบาหวานในอนาคต (ใน 12 ปขางหนา) ไดแมนยาในคนไทย การประเมนน จงนาจะนามาใชเปนแนวทางปฏบตเพอประเมนความเสยงในประชากรไทยได (นาหนกคาแนะนา ++)

เมอนาคะแนนของแตละปจจยเสยงมารวมกน คะแนนจะอยในชวง 0-17 คะแนน รายละเอยดของการแปลผลคะแนนความเสยงทไดตอการเกดโรคเบาหวาน และขอแนะนาเพอการปฏบตปรากฏในตารางท 2

ตารางท 2. การแปลผลคะแนนความเสยงของโรคเบาหวานชนดท 2 และขอแนะนา ผลรวม คะแนน

ความเสยงตอ เบาหวานใน 12 ป ระดบความเสยง โอกาสเกด

เบาหวาน ขอแนะนา

เทากบหรอนอยกวา 2

นอยกวารอยละ 5 นอย 1/20 - ออกกาลงกายสมาเสมอ - ควบคมนาหนกตวใหอยในเกณฑทเหมาะสม

- ตรวจวดความดนโลหต - ควรประเมนความเสยงซาทก 3 ป

3-5 รอยละ 5-10 เพมขน 1/12 - ออกกาลงกายสมาเสมอ - ควบคมนาหนกตวใหอยในเกณฑทเหมาะสม

- ตรวจความดนโลหต - ควรประเมนความเสยงซาทก 1-3 ป

6-8 รอยละ 11-20 สง 1/7 - ควบคมอาหารและออกกาลงกายสมาเสมอ

- ควบคมนาหนกตวใหอยในเกณฑทเหมาะสม

- ตรวจความดนโลหต - ตรวจระดบนาตาลในเลอด - ควรประเมนความเสยงซาทก 1-3 ป

มากกวา 8 มากกวารอยละ 20 สงมาก 1/3 – 1/4 - ควบคมอาหารและออกกาลงกายสมาเสมอ

- ควบคมนาหนกตวใหอยในเกณฑทเหมาะสม

- ตรวจความดนโลหต - ตรวจระดบนาตาลในเลอด - ควรประเมนความเสยงซาทก 1 ป

โดยสรป แนวทางการประเมนความเสยงการเกดโรคเบาหวานสาหรบประเทศไทย ใชไดทง 2 วธ การประเมนความเสยงเพอตรวจหาผปวยเบาหวานในชวงเวลานน (prevalent case screening) จะชวยใหคนหาผปวยเบาหวานและใหการรกษาไดในระยะเรมแรก สวนการประเมนความเสยงเพอตรวจกรองหาผปวยในอนาคต (incident case screening) นอกจากจะชวยคนหาผทมโอกาสเสยงทจะเปนเบาหวานในอนาคตและใหการปองกน

4

ไมใหเกดโรคเบาหวานแลว ยงชวยใหตรวจพบผทเปนเบาหวานโดยไมมอาการและใหการรกษาแตเนนๆ ไดอกดวย วธหลงนจะมประโยชนสาหรบปองกนและรกษาโรคเบาหวานในประชากรไทยระดบชมชน

เอกสารอางอง 1. วชย เอกพลากร (บรรณาธการ). รายงานการสารวจสขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจรางกายครงท 4 พ.ศ.

2551-2552. นนทบร: สานกงานสารวจสขภาพประชาชนไทย / สถาบนวจยระบบสาธารณสข; 2553. 2. สาธต วรรณแสง. สภาพปญหาของโรคเบาหวานในประเทศไทย ใน: วรรณ นธยานนท, สาธต วรรณแสง

และ ชยชาญ ดโรจนวงศ (บก.) สถานการณโรคเบาหวานในประเทศไทย 2550. สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย 2550, หนา 1-16

3. Keesukphan P, Chanprasertyothin S, Ongphiphadhanakul B, Puavilai G. The development and validation of a diabetes risk score for high-risk Thai adults, J Med Assoc Thai 2007; 90: 149-54.

4. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance: the DaQing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20: 537-44.

5. Tumilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, llanne-Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2002; 344: 1343-50.

6. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, et al. Reduction in the incidence of type 2 with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393-403.

7. Li G, Zhang P, Wang J, Gregg EW, Yang W, Gong Q, et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008; 371: 1783-9.

8. Aekplakorn W, Cheepudomwit S, Bunnag P, et al. A risk score for predicting incident diabetes in the Thai population. Diabetes Care 2006; 29: 1872-7.

5

ชนดของโรคเบาหวาน

โรคเบาหวานแบงเปน 4 ชนดตามสาเหตของการเกดโรค 1. โรคเบาหวานชนดท 1 (type 1 diabetes mellitus, T1DM) 2. โรคเบาหวานชนดท 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM) 3. โรคเบาหวานทมสาเหตจาเพาะ (other specific type) 4. โรคเบาหวานขณะตงครรภ (gestational diabetes mellitus, GDM)

การระบชนดของโรคเบาหวาน อาศยลกษณะทางคลนกเปนหลก หากไมสามารถระบไดชดเจนในระยะแรก ใหวนจฉยตามความโนมเอยงทจะเปนมากทสด (provisional diagnosis) และระบชนดของโรคเบาหวานตามขอมลทมเพมเตมภายหลง ในกรณทจาเปนและ/หรอสามารถทาได อาจยนยนชนดของโรคเบาหวานดวยผลตรวจทางหองปฏบตการ

โรคเบาหวานชนดท 1 สวนใหญพบในคนอายนอยกวา 30 ป รปรางไมอวน มอาการปสสาวะมาก กระหายนา ดมนามาก ออนเพลย นาหนกลด เกดขนรวดเรวและรนแรงปานกลางถงรนแรงมาก อาจตรวจพบสารคโตนในปสสาวะ (ketonuria) หรอมภาวะเลอดเปนกรดจากสารคโตน (ketoacidosis) การตรวจทางหองปฏบตการทสนบสนนคอ พบระดบ ซ-เปปไทด (C-peptide) ในเลอดตามาก และ/หรอ ตรวจพบปฏกรยาภมคมกนตอสวนของเซลลไอสเลท ไดแก Anti-GAD, ICA, IA-2

โรคเบาหวานชนดท 2 เปนชนดทพบบอยทสด คอพบประมาณรอยละ 95 ของผปวยเบาหวานทงหมด มกพบในคนอาย 30 ปขนไป รปรางทวมหรออวน อาจไมมอาการผดปกต หรออาจมอาการ เชน ปสสาวะมาก กระหายนาบอย ดมนามาก ออนเพลย นาหนกลด อาการมกไมรนแรงและคอยเปนคอยไป มกมประวตโรคเบาหวานชนดท 2 ในพอ แม หรอ พ นอง อาจพบลกษณะอนของภาวะดออนซลน เชน acanthosis nigrican, polycystic ovarian syndrome

โรคเบาหวานทมสาเหตจาเพาะ เปนโรคเบาหวานทมสาเหตชดเจน ไดแก โรคเบาหวานทเกดจากความผดปกตบนสายพนธกรรมเดยว โรคเบาหวานทเกดจากโรคของตบออน จากความผดปกตของตอมไรทอ จากยา จากการตดเชอ จากปฏกรยาภมคมกน หรอโรคเบาหวานทพบรวมกบกลมอาการตางๆ ผปวยจะมลกษณะจาเพาะของโรคหรอกลมอาการนนๆ หรอมอาการและอาการแสดงของโรคททาใหเกดเบาหวาน

โรคเบาหวานขณะตงครรภ เปนโรคเบาหวานทตรวจพบครงแรกในหญงมครรภ เอกสารอางอง 2สทน ศรอษฎาพร การแบงชนดและพยาธกาเนดของโรคเบาหวาน ใน: สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ 2548; 1-19. 2American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1): S62-S69.

6

แนวทางการคดกรอง การวนจฉยโรคเบาหวานในผใหญและการประเมนทางคลนกเมอแรกวนจฉย โรคเบาหวานโดยเฉพาะโรคเบาหวานชนดท 2 ในระยะแรกจะไมกอใหเกดอาการผดปกต มผปวยเบาหวานทไดรบการวนจฉยใหมจานวนไมนอย ทตรวจพบภาวะหรอโรคแทรกซอนเรอรงจากเบาหวานแลว ดงนนการคดกรองโรคเบาหวานในประชากรกลมเสยงจงมความสาคญ เพอทจะใหการวนจฉยและการรกษาโรคเบาหวานไดเรวขน แนวทางการคดกรองโรคเบาหวาน การคดกรองโรคเบาหวานในผใหญซงไมรวมหญงมครรภ (แผนภมท 1) แนะนาใหตรวจคดกรองในกรณตอไปน1-5 (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา ++)

1 ) ผทมอาย 35 ปขนไป 2) ผทอวน (BMI ≥25 กก./ม.2 และ/หรอ มรอบพงเกนมาตรฐาน) และมพอ แม พ หรอ นอง เปน โรคเบาหวาน 3) เปนโรคความดนโลหตสงหรอรบประทานยาควบคมความดนโลหตอย 4) มระดบไขมนในเลอดผดปกต 5) มประวตเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภ หรอเคยคลอดบตรทนาหนกตวแรกเกดเกน 4 กโลกรม 6) เคยไดรบการตรวจพบวาเปน impaired glucose tolerance (IGT) หรอ impaired fasting glucose (IFG) 7) มโรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease)

มาตรฐานรอบพงหรอรอบเอว (waist circumference) สาหรบคนไทยคอ นอยกวา 90 เซนตเมตร ในผชาย และนอยกวา 80 เซนตเมตร ในผหญง การวดรอบพงใหทาในชวงเชา ขณะยงไมไดรบประทานอาหาร ตาแหนงทวดไมควรมเสอผาปด หากมใหเปนเสอผาเนอบาง วธวดทแนะนาคอ

• อยในทายน เทา 2 ขางหางกนประมาณ 10 เซนตเมตร • หาตาแหนงขอบบนสดของกระดกเชงกรานและขอบลางของชายโครง • ใชสายวดพนรอบพงทตาแหนงจดกงกลางระหวางขอบบนของกระดกเชงกรานและขอบลาง

ของชายโครง โดยใหสายวดอยในแนวขนานกบพน • วดในชวงหายใจออก โดยใหสายวดแนบกบลาตวพอดไมรดแนน

7

ใช

ไมใช

ไมใช ใช ใช ไมใช

แผนภมท 1. การคดกรองโรคเบาหวานในผใหญ (ไมรวมหญงมครรภ)

การคดกรองเบาหวาน ควรทาใน 8. ผทอาย 35 ปขนไป 9. ผทอวน* และม พอ แม พ หรอ นอง เปนโรคเบาหวาน 10. เปนโรคความดนโลหตสงหรอกาลงรบประทานยาควบคมความดนโลหตสง 11. มระดบไขมนในเลอดผดปกต (ระดบไตรกลเซอไรด ≥ 250 มก./ดล.และ/หรอ เอช ด แอล

คอเลสเตอรอล (<35มก./ดล.) 12. มประวตเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภหรอเคยคลอดบตรนาหนกเกน 4 กโลกรม 13. เคยไดรบการตรวจพบวาเปน IGT หรอ IFG 14. มโรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease)

*อวน หมายถง BMI ≥ 25กก./ม.2 และ/หรอ รอบเอวเทากบหรอมากกวา 90 ซม.ในผชาย หรอ เทากบหรอมากกวา 80 ซม.ในผหญง

ผใหญทมปจจยเสยงดงปรากฏ ในกลองขอความดานลาง

วดระดบ fasting capillary blood glucose จากปลายนว

• ปรบเปลยนพฤตกรรมชวต • วดระดบ fasting plasma glucose ซาทก 3 ป

ระดบ fasting plasma glucose ≥ 100 มก./ดล.

ระดบ fasting capillary blood glucose ≥ 100 มก./ดล. วดระดบ fasting plasma glucose

Impaired fasting glucose

Fasting plasma glucose ไดรบการยนยนอก 1 ครง

ระดบ fasting plasma glucose ≥ 126 มก./ดล.

วนจฉยวาเปนเบาหวาน

สงตอพบแพทย

ลงทะเบยน ผปวยเบาหวานผใหญ

1. ปรบเปลยนพฤตกรรมชวต 2. วดระดบ fasting plasma glucose ซา ทก 1-3 ป

8

วธการคดกรองโรคเบาหวาน แนะนาใหใชการตรวจวดพลาสมากลโคสขณะอดอาหาร (fasting plasma glucose, FPG) ถาไมสามารถตรวจ FPG ใหตรวจ fasting capillary blood glucose ได (นาหนกคาแนะนา ++) ถาระดบ FPG ≥126 มก./ดล. ใหตรวจยนยนอกครงหนงในวนหรอสปดาหถดไป ถาพบ FPG ≥126 มก./ดล. ใหการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน (แผนภมท 1) ในกรณท FPG มคา 100-125 มก./ดล. วนจฉยเปน IFG ควรไดรบคาแนะนาใหปองกนโรคเบาหวาน โดยการควบคมอาหารและการออกกาลงกายอยางสมาเสมอ ตดตามวดระดบ FPG ซาทก 1-3 ป ขนกบปจจยเสยงทม

การคดกรองโรคเบาหวานอาจจะใชการตรวจวด capillary blood glucose จากปลายนวโดยทไมตองอดอาหาร ในกรณทไมสะดวกหรอไมสามารถตรวจระดบ FPG (นาหนกคะแนนแนะนา ++) ถาระดบ capillary blood glucose ขณะทไมอดอาหารมากกวาหรอเทากบ 110 มก./ดล.ควรไดรบการตรวจยนยนดวยคา FPG3 เนองจากคา capillary blood glucose ทวดไดมโอกาสทจะมความคลาดเคลอน แตถาระดบ capillary blood glucose ขณะทไมอดอาหารนอยกวา 110 มก./ดล. โอกาสจะพบความผดปกตของระดบนาตาลในเลอดมนอย3 จงควรไดรบการตรวจซาทก 3 ป (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา ++)

การวนจฉยโรคเบาหวาน

การวนจฉยโรคเบาหวาน ทาไดโดย 1. ผทมอาการของโรคเบาหวานชดเจนคอ หวนามาก ปสสาวะบอยและมาก นาหนกตวลดลงโดยทไม

มสาเหต สามารถตรวจระดบพลาสมากลโคสเวลาใดกได ไมจาเปนตองอดอาหาร ถามคามากกวาหรอเทากบ 200 มก./ดล. ใหการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน

2. การตรวจระดบพลาสมากลโคสตอนเชาหลงอดอาหารขามคนมากกวา 8 ชวโมง (FPG) พบคา ≥126 มก./ดล. ใหตรวจยนยนอกครงหนงตางวนกน

3. การตรวจความทนตอกลโคส (75 g Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ใชสาหรบผทมความเสยงสงแตตรวจพบ FPG นอยกวา 126 มก./ดล. (ดรายละเอยดการตรวจความทนตอกลโคสในภาคผนวก 2) ถาระดบพลาสมากลโคส 2 ชวโมงหลงดม ≥200 มก./ดล. ใหการวนจฉยวาเปนโรคเบาหวาน

รายละเอยดการแปลผลระดบพลาสมากลโคสสรปไวในตารางท 1

ตารางท 1. การแปลผลระดบนาตาลในเลอด • การแปลผลคาพลาสมากลโคสขณะอดอาหาร (FPG) FPG < 100 มก./ดล. = ปกต FPG 100 – 125 มก./ดล. = Impaired fasting glucose (IFG) FPG ≥ 126 มก./ดล. = โรคเบาหวาน • การแปลผลคาพลาสมากลโคสท 2 ชวโมงหลงดมนาตาลกลโคส 75 กรม (75 g OGTT) 2 h-PG < 140 มก./ดล. = ปกต

2 h-PG 140 – 199 มก./ดล. = Impaired glucose tolerance (IGT) 2 h-PG ≥ 200 มก./ดล. = โรคเบาหวาน

9

ในประเทศไทย ยงไมแนะนาใหใช HbA1c สาหรบการวนจฉยโรคเบาหวาน เนองจากยงไมม standardization และ quality control ของการตรวจ HbA1c ทเหมาะสมเพยงพอ และคาใชจายในการตรวจยงสงมาก

การประเมนทางคลนกเมอแรกวนจฉยโรคเบาหวาน4,5

ผปวยเบาหวานเมอไดรบการวนจฉยโรควาเปนโรคเบาหวานครงแรก ควรไดรบการซกประวต ตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏบตการดงตอไปน (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++) ประวต ประกอบดวย อาย อาการและระยะเวลาของอาการของโรคเบาหวาน อาการทเกยวของกบภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวาน ยาอนๆ ทได รบ ซงอาจมผลทาใหระดบนาตาลในเลอดสง เชน glucocorticoid โรคอนๆ ทเกยวของกบโรคเบาหวานไดแก ความดนโลหตสง ภาวะไขมนในเลอดผดปกต โรคระบบหลอดเลอดหวใจและสมอง เกาท โรคตาและไต (เนองจากผปวยเหลานมโอกาสพบเบาหวานรวมดวย) อาชพ การดาเนนชวต การออกกาลงกาย การสบบหร อปนสยการรบประทานอาหาร เศรษฐานะ ประวตครอบครวของโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคระบบหลอดเลอดหวใจและสมอง การตรวจรางกาย ชงนาหนก วดสวนสง รอบพง (รอบเอว) ความดนโลหต คลาชพจรสวนปลาย และตรวจเสยงดงทหลอดเลอดคาโรตด (carotid bruit) ผวหนง เทา ฟน เหงอก และตรวจคนหาภาวะหรอโรคแทรกซอนเรอรงทอาจเกดขนทจอประสาทตา (diabetic retinopathy) ไต (diabetic nephropathy) เสนประสาท (diabetic neuropathy) และโรคระบบหวใจและหลอดเลอด ถาเปนผปวยเบาหวานชนดท 1 ใหตรวจคนหาโรคแทรกซอนเรอรงขางตนหลงการวนจฉย 5 ป การตรวจทางหองปฏบตการ เจาะเลอดจากหลอดเลอดดาเพอวดระดบ FPG, HbA1c, total cholesterol, triglyceride, HDL-cholesterol, (คานวณหา LDL-cholesterol หรอวดระดบ LDL-cholesterol), serum creatinine, ตรวจปสสาวะ (urinalysis) หากตรวจไมพบสารโปรตนในปสสาวะโดยการตรวจ urinalysis ใหตรวจหา microalbuminuria ในกรณทมอาการบงชของโรคหลอดเลอดหวใจหรอผสงอายควรตรวจคลนไฟฟาหวใจ (ECG) เอกสารอางอง • American Diabetes Association. Position statement. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes

Care 2010; 33 (Suppl 1): S62-S69. • Kahn R, Alperin P, Eddy D, Borch-Johnsen K, Buse J, Feigelman J, et al. Age at initiation and frequency of

screening to detect type 2 diabetes: a cost-effectiveness analysis. Lancet 2010; 375: 1365-74. • สานกนโยบายและยทธศาสตร สานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. แนวทางการปองกน ควบคมโรคเบาหวาน

และความดนโลหตสง ใน: แนวทางการดาเนนงาน "โครงการสนองนาพระราชหฤทยในหลวง ทรงหวงใยสขภาพประชาชน". โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศกในพระบรมราชปถมภ, นนทบร 2553; หนา 17-46.

10

• Puavilai G, Kheesukapan P, Chanprasertyotin S, et al. Random capillary plasma measurement in the screening of diabetes mellitus in high risk subjects in Thailand. Diabetes Res Clin Pract 2001; 51: 125-31.

• American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1): S11-S61.

• Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. International Diabetes Federation 2005.

11

การปรบเปลยนพฤตกรรมชวต การรกษาเบาหวานตองการความรวมมอระหวางผปวย และ/หรอผดแล กบแพทย และทมงานเบาหวาน โดยการรกษามการดาเนนการตอไปน

• ตงเปาหมายระดบการควบคมใหเหมาะสมกบอายและสภาวะของผปวย • แนะนาอาหารและการออกกาลงกายใหเหมาะสม และสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมได • ใหความรโรคเบาหวานทเหมาะสมแกผปวย ครอบครว เพอน และครในกรณผปวยเดก • สงเสรมการดแลตนเองและประเมนผลการรกษาดวยตนเอง การปรบเปลยนพฤตกรรมชวต (lifestyle modification) หมายถงการรบประทานอาหารตามหลก

โภชนาการ และการมกจกรรมทางกายทเหมาะสม รวมกบมพฤตกรรมสขภาพทด เชน งดสบบหร แพทยหรอบคลากรทางการแพทยควรใหความรแกผปวยทนททไดรบการวนจฉยโรค เพอใหสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมและนาไปสการควบคมระดบนาตาลในเลอด ระดบไขมนในเลอด และความดนโลหตได1

ผปวยหรออวน รวมทงหรออวนทอวนใหน การใหคาแนะนาการควบคมอาหาร

การใหคาแนะนาโดยนกกาหนดอาหารหรอนกโภชนาการทมประสบการณในการดแลโรคเบาหวานสามารถลด HbA1cไดประมาณ 1-2 %2 โดยจะเหนผลภายในระยะเวลา 3-6 เดอน ขอแนะนาอาหารทางการแพทย (medical nutrition therapy) เพอปองกนหรอรกษาโรคเบาหวานมรายละเอยดปรากฏในตารางท 1

ตารางท 1. ขอแนะนาอาหารทางการแพทยเพอปองกนหรอรกษาโรคเบาหวาน ประเภทของผปวย / โรค ขอแนะนา ผทมนาหนกเกนและเปนเบาหวานหรอเสยงทจะเปนเบาหวาน

•ลดนาหนกเพอลดภาวะดอตออนซลน (นาหนกคาแนะนา ++) •ใหลดปรมาณพลงงานและไขมนทรบประทาน เพมการมกจกรรมทางกายอยางสมาเสมอและการตดตามอยางตอเนอง จนสามารถลดนาหนกไดอยางนอยรอยละ 5-7 ของนาหนกตงตน (นาหนกคาแนะนา ++)

•การลดนาหนกโดยอาหารคารโบไฮเดรตตา หรอ อาหารไขมนตาพลงงานตา ไดผลเทาๆ กนในระยะ 1 ป (นาหนกคาแนะนา ++)

•ถาลดนาหนกดวยอาหารคารโบไฮเดรตตา ควรตดตามระดบไขมนในเลอด การทางานของไตและปรมาณโปรตนจากอาหารทรบประทาน

•การออกกาลงกาย และการปรบเปลยนพฤตกรรมอยางตอเนอง จะชวยในการควบคมนาหนกใหคงท (maintenance of weights loss) (นาหนกคาแนะนา +)

12

ประเภทของผปวย / โรค ขอแนะนา •การใชยาหรอการทาผาตดเพอลดนาหนกใหอยในดลพนจของแพทยเฉพาะทางหรอแพทยผเชยวชาญ (นาหนกคาแนะนา +)

การปองกนโรคเบาหวาน �ปรบเปลยนพฤตกรรมเพอลดนาหนกลงรอยละ 7 และออกกาลงกายดวยความหนก (intensity) ปานกลางถงมากอยางสมาเสมอ 150 นาท/สปดาห รวมกบการควบคมอาหาร เพอลดปจจยเสยงในการเกดโรคเบาหวาน3,4 (นาหนกคาแนะนา ++)

บรโภคอาหารทม glycemic index ตา เนองจากมใยอาหารและสาร อาหารอนๆ ในปรมาณมาก ใหไดใยอาหาร 14 กรมตออาหาร 1000 กโลแคลอร ออ

การควบคมโรคเบาหวาน อาหารคารโบไฮเดรต �บรโภคผก ธญพช ถว ผลไม และนมจดไขมนตา เปนประจา (นาหนกคาแนะนา ++)

�ควรบรโภคคารโบไฮเดรตไมเกนรอยละ 50-55 ของพลงงานรวมในแตละวน

�ไมแนะนาอาหารคารโบไฮเดรตตา < 130 กรม/วน (นาหนกคาแนะนา -)

�การนบปรมาณคารโบไฮเดรตและการใชอาหารแลกเปลยน เปนกญแจสาคญในการควบคมระดบนาตาลในเลอด (นาหนกคาแนะนา ++)

�การบรโภคอาหาร glycemic index และ glycemic load ตารวมดวยอาจไดประโยชนเพมขน (นาหนกคาแนะนา +)

�ใชนาตาลทรายได ถาแลกเปลยนกบอาหารคารโบไฮเดรตอนในมออาหารนน กรณทฉดอนซลน ถาเพมนาตาลทรายหรอคารโบไฮเดรต ตองใชอนซลนเพมขนตามความเหมาะสม (นาหนกคาแนะนา ++)

�บรโภคอาหารทมใยอาหารสง (นาหนกคาแนะนา ++) �การใชนาตาลแอลกอฮอล เชน sorbitol, xylitol และ mannitol และนาตาลเทยม ถอวาปลอดภยถาไมมากเกนระดบทแนะนา5 เชน แอสปาเทม วนละไมเกน 50 มก.ตอ นาหนกตว 1 กก. (นาหนกคาแนะนา ++)

อาหารไขมนและโคเลสเตอรอล �ควรบรโภคไขมนไมเกนรอยละ 30-35 ของพลงงานรวมแตละวน �จากดปรมาณไขมนอมตวไมเกนรอยละ 7 ของพลงงานรวม (นาหนกคาแนะนา ++)

13

ประเภทของผปวย / โรค ขอแนะนา �จากดการรบประทานไขมนทรานสไมเกนรอยละ 1 ของพลงงานรวม เนองจากเพมความเสยงในการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด (นาหนกคาแนะนา ++) ไขมนทรานส พบมากในมาการน เนยขาวและอาหารอบกรอบ

�ลดปรมาณโคเลสเตอรอลใหตากวา 300 มก./วน (นาหนกคาแนะนา ++)

�บรโภคปลา 2 ครง/สปดาหหรอมากกวา เพอใหไดโอเมกา 3 (นาหนกคาแนะนา ++)

โปรตน •รบประทานรอยละ 15-20 ของพลงงานทงหมด ถาการทางานของไตปกต (นาหนกคาแนะนา +)

•ไมใชโปรตนในการแกไขหรอปองกนภาวะนาตาลตาในเลอดเฉยบพลน หรอเวลากลางคน (นาหนกคาแนะนา ++)

•ไมแนะนาอาหารโปรตนสงในการลดนาหนกตว (นาหนกคาแนะนา -) แอลกฮอล •ถาดม ควรจากดปรมาณไมเกน 1 สวน/วน สาหรบผหญง และ 2 สวน/วน สาหรบผชาย (นาหนกคาแนะนา +) โดย 1 สวนของแอลกอฮอล คอวสก 45 มล. หรอเบยรชนดออน 360 มล. หรอไวน 120 มล.6

•ดมเครองดมทมสวนผสมของแอลกอฮอลรวมกบอาหาร เพอปองกนนาตาลตาในเลอดกลางดก (นาหนกคาแนะนา +)

•การดมแอลกอฮอลเพยงอยางเดยวไมมผลตอระดบนาตาลและอนซลนแตการรบประทานคารโบไฮเดรตเปนกบแกลมรวมดวยอาจเพมระดบนาตาลในเลอดได (นาหนกคาแนะนา ++)

วตามนและแรธาต •ไมจาเปนตองใหวตามนหรอแรธาตเสรมในผปวยเบาหวานทไมไดขาดสารอาหารเหลานน (นาหนกคาแนะนา -)

•ในผสงอายอาจใหวตามนรวมเสรมเปนประจาทกวน โดยเฉพาะในคนทควบคมอาหาร (นาหนกคาแนะนา +)

•ไมแนะนาใหใชสารตานอนมลอสระเพมเปนประจา เนองจากอาจมความไมปลอดภยไดในระยะยาว (นาหนกคาแนะนา -)

14

ประเภทของผปวย / โรค ขอแนะนา ผปวยเบาหวานชนดท 1 • แนะนาอาหารเชนเดยวกบการควบคมโรคเบาหวาน โดย

กาหนดพลงงานทเหมาะสมสาหรบเดกและวยรนเบาหวานชนดท 1 ทกาลงเจรญเตบโต

• ปรบการใชอนซลนใหเขากบพฤตกรรมการรบประทานและการออกกาลงกาย (นาหนกคาแนะนา +)

• ในคนทใชอนซลนขนาดคงท ควรรบประทานอาหารคารโบไฮเดรตในปรมาณใกลเคยงกนในแตละวน และในเวลาใกลเคยงกน (นาหนกคาแนะนา +)

• ถาวางแผนออกกาลงกายไว อาจปรบขนาดยาฉดอนซลน แตถาไมไดวางแผนอาจรบประทานคารโบไฮเดรตเพมกอนออกกาลงกาย (นาหนกคาแนะนา +)

หญงทเปนเบาหวานขณะมครรภหรอใหนมบตร และหญงทเปนเบาหวานขณะ ตงครรภ

• รบประทานอาหารใหไดพลงงานเพยงพอ เพอใหนาหนกตวตลอดการตงครรภเพมขน 10-12 กโลกรม ในผปวยทอวนใหควบคมคารโบไฮเดรต และพลงงานรวม (นาหนกคาแนะนา ++)

• หลกเลยงภาวะ ketosis จากการอดอาหารเปนระยะเวลานาน (นาหนกคาแนะนา +)

• เนนการเลอกชนดของอาหารใหเหมาะสม (นาหนกคาแนะนา +)

• ผทเปนเบาหวานขณะตงครรภตองปรบปรงพฤตกรรมหลงคลอด โดยการลดนาหนกตว และเพมกจกรรมทางกาย เพอลดโอกาสเกดโรคเบาหวานในอนาคต (นาหนกคาแนะนา ++)

ผสงวย • ความตองการพลงงานจะนอยกวาวยหนมสาวทมนาหนกตวเทากน (นาหนกคาแนะนา +)

• การรบประทานอาหารอาจไมแนนอน

การปองกนและควบคมโรคแทรกซอน

โรคแทรกซอนของหลอดเลอดขนาดเลก • ผทเปนโรคไตระยะแรก ใหบรโภคโปรตน 0.8 กรม/กโลกรม/วน ในระยะหลงของโรคไตบรโภคโปรตนได 0.6-0.8 กรม/กโลกรม/วน (นาหนกคาแนะนา ++) โดยรบประทานโปรตนจากปลา ไก ไขขาว หรอเนอสตวอน คดเปน ⅔ ของปรมาณโปรตนตอวน

15

ประเภทของผปวย / โรค ขอแนะนา การลดความเสยงในการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด • บรโภคผก ธญพช และถวปรมาณมาก ผลไมตามทกาหนด

(นาหนกคาแนะนา ++) • ในคนทมภาวะหวใจวาย ตองจากดการบรโภคเกลอโซเดยมไมเกน 2000 มก./วน (นาหนกคาแนะนา ++)

• การบรโภคเกลอโซเดยมไมเกน 2300 มก./วน ชวยลดความดนโลหตไดทงในผปวยทมและไมมความดนโลหตสง (นาหนกคาแนะนา ++) โดยนาปลา 1 ชอนโตะ มโซเดยม 1160-1420 มก. ซอว 1 ชอนโตะ มโซเดยม 960-1420 มก. ผงชรส 1 ชอนชา มโซเดยม 492 มก. และ เกลอแกง 1 ชอนชา มโซเดยม 2000 มก.7

• การลดนาหนก ชวยควบคมความดนโลหตได (นาหนกคาแนะนา +)

การออกกาลงกาย8,9

การออกกาลงกายสามารถลดระดบนาตาลในเลอดไดถามอนซลนเพยงพอ เพอปองกนการเกดภาวะนาตาลตาในเลอด ผปวยทไดรบยาอนซลนหรอยากระตนการหลงอนซลน ควรตรวจระดบนาตาลในเลอด กอนออกกาลงกาย เมอหยดออกกาลงกาย และหลงออกกาลงกายหลายชวโมง ถามระดบนาตาลตาในเลอด อาจจาเปนตองลดยากอนออกกาลงกาย และ/หรอรบประทานอาหารคารโบไฮเดรตเพมขน เพอปองกนไมใหเกดภาวะนาตาลตาในเลอด (นาหนกคาแนะนา ++)

แนะนาใหผปวยเบาหวานออกกาลงกายแบบแอโรบกอยางสมาเสมอ (ตารางท 2) ผปวยเบาหวานชนดท 2 อาจออกกาลงกายแบบ resistance เชน ยกนาหนก 3 ครงตอสปดาห ในทกกลามเนอหลก โดยทา 8-10 ครง/ชด วนละ 3 ชด หรอออกกาลงกายแบบแอโรบกรวมกบการออกกาลงกายแบบ resistance (นาหนกคาแนะนา ++) ตารางท 2. การออกกาลงกายแบบแอโรบก เปาหมาย ระยะเวลาและความหนกของการออกกาลงกาย เพอควบคมระดบนาตาลในเลอด ลดนาหนกตว และลดปจจยเสยงในการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด

• ออกกาลงกายหนกปานกลาง 150 นาท/สปดาห (ออกกาลงกายหนกปานกลางคอใหชพจรเทากบ50-70% ของชพจรสงสด) หรอออกกาลงกายหนกมาก 75 นาท/สปดาหควรกระจายอยางนอย 3 วน/สปดาหและไมงดออกกาลงกายตดตอกนเกน 2วน (นาหนกคาแนะนา ++)10

เพอคงนาหนกทลดลงไวตลอดไป

• ออกกาลงกายความหนกปานกลางถงมาก 7 ชวโมงตอสปดาห (นาหนกคาแนะนา +)10

16

ขอควรปฏบตในการออกกาลงกาย9 ผปวยเบาหวานทระดบนาตาลควบคมไมไดหรอมภาวะแทรกซอนจากเบาหวาน การออกกาลงกายมขอพงปฏบตและพงระวงตามตารางท 3 การสบบหร

แนะนาใหผปวยเบาหวานทกคนงดหรอหยดสบบหร9 การรกษาเพอหยดบหรเปนสวนหนงของมาตรฐานการดแลโรคเบาหวาน (นาหนกคาแนะนา ++) ตารางท 3. ขอพงระวงและพงปฏบตเมอออกกาลงกายในภาวะตางๆ ระดบน าตาลในเลอดสงมากเกน

• ไมควรออกกาลงกายอยางหนกในขณะทมภาวะ ketosis • ถานาตาลสงอยางเดยวโดยไมม ketosis และรสกสบายด สามารถออกกาลงหนกปานกลางไดในผทฉดอนซลนหรอกนยากระตนอนซลนอย

ภาวะนาตาลตาในเลอด • ถาระดบนาตาลกอนออกกาลงกาย <100 มก./ดล. ควรรบประทานอาหารคารโบไฮเดรตเพมเตมกอนออกกาลงกาย

โรคแทรกซอนทตาจากเบาหวาน

• ถาม proliferative diabetic retinopathy (PDR) หรอ severe NPDR ไมควรออกกาลงกายหนกมากหรอ resistance exercise

โรคแทรกซอนทประสาทสวนปลายจากเบาหวาน(peripheral neuropathy)

• การออกกาลงปานกลางโดยการเดน ไมไดเพมความเสยงตอการเกดแผลทเทา อยางไรกด ผทมอาการเทาชาควรสวมใสรองเทาทเหมาะสมในการออกกาลงกาย และตรวจเทาทกวน ผทมแผลทเทาควรเลยงแรงกดกระแทกทแผล ใหออกกาลงโดยไมลงนาหนกทเทา (non-weight bearing exercise) แทน

ระบบประสาทอตโนมตผดปกต

• ควรตรวจประเมนระบบหวใจ ถาหากจะออกกาลงกายเพมขนกวาทเคยปฏบตอย

ไตเสอมจากเบาหวาน • ไมมขอหามจาเพาะใดๆ ในการออกกาลงกาย

17

เอกสารอางอง 1. Lifestyle management. In: Global guideline for type 2 diabetes. International Diabetes Federation 2005, p

22-5. 2.American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes 2006: a position

statement of the American Diabetes Association. Annual Review of Diabetes 2007, p 132-49. 3. Diabetes prevention program research group. Reduction of the incidence of type 2 diabetes with lifestyle

intervention or metformin. N Engl J Med 2002: 346: 393-403. 4. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in

lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343-50. 5. กรกต วรเธยร อนทรเออ. โภชนบาบด. ใน: การใหความรเพอจดการโรคเบาหวานดวยตนเอง. สมเกยรต

โพธสตย, วรรณ นธยานนท, อมพา สทธจารญ, ยพน เบญจสรตนวงศ, บรรณาธการ. ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย กรงเทพมหานคร 2553, หนา 35-55.

6. คณะกรรมการโภชนาการ ชมรมผใหความรโรคเบาหวาน. โภชนบาบดสาหรบโรคเบาหวาน ใน: โครงการใหความรโรคเบาหวาน 21-24 กมภาพนธ 2543. ชมรมผใหความรโรคเบาหวาน สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย

7. คณะทางานจดทาขอปฎบตการกนอาหารเพอสขภาพทดของคนไทย. คมอธงโภชนาการ กนพอด สขทวไทย. กองโภชนาการ กรมอนามย กระทรวงสาธารณสข 2543; 62-3.

8. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C, White RD. Physical activity / exercise and type 2 diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. American Diabetes Association. Annual Review of Diabetes 2007, p 167-72.

9. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1): S11-S61.

10. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation 2007; 115: 114-26.

18

การใหความรโรคเบาหวานเพอการดแลตนเอง

การใหความรโรคเบาหวาน มจดมงหมายใหผปวยและผดแลผปวยมความรความเขาใจเกยวกบโรคเบาหวาน วธการดแลรกษา ความรวมมอในการรกษา ตลอดจนสามารถปฏบตเพอดแลตนเองอยางถกตองและตอเนอง ทาใหบรรลเปาหมายของการรกษาได1-4 ผใหความรแกผปวยตองมความรความเขาใจโรคเบาหวานเปนอยางด มความมงมน มทกษะ รวมทงมความสามารถในการสรางแรงจงใจและเสรมพลง (empowerment) ใหผปวยและผดแลผปวยปฏบตไดจรง5,6

เนอหาความรเรองโรคเบาหวาน เนอหาความรเรองโรคเบาหวานทจาเปนในการใหความรโรคเบาหวาน ประกอบดวย

11. ความรเบองตนเกยวกบเบาหวาน 12. โรคแทรกซอนจากเบาหวาน 13. โภชนบาบด 14. การออกกาลงกาย 15. ยารกษาเบาหวาน 16. การตรวจวดระดบนาตาลในเลอดและปสสาวะและแปลผลดวยตนเอง 17. ภาวะนาตาลตาในเลอดและวธปองกนแกไข 18. การดแลสขภาพโดยทวไป 19. การดแลในภาวะพเศษ เชน ตงครรภ ขนเครองบน เดนทางไกล ไปงานเลยง เลนกฬา 20. การดแลรกษาเทา กรณผเปนเบาหวานชนดท 1 ควรเนนและใหความสาคญในเรอง ยาอนซลน ชนด การออกฤทธ

ความสมพนธของยาอนซลน กบ อาหาร การออกกาลงกาย การเจาะเลอดประเมนผลการควบคมเบาหวานดวยตนเอง (SMBG) 4 ครงตอวน ความรเบองตนเกยวกบเบาหวาน

จดประสงคเพอใหเกดการเรยนรรายละเอยดของการเกดโรคเบาหวานและวธการดแลทถกตอง รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

• เบาหวานคออะไร • ชนดของโรคเบาหวาน • อาการโรคเบาหวาน • ปจจยเสยงในการเกดโรค

19

• การควบคมระดบนาตาลในเลอด (ระดบนาตาลในเลอดขณะอดอาหาร และหลงรบประทานอาหาร)

• ผลของเบาหวานตอระบบตางๆ ของรางกาย โรคแทรกซอนจากเบาหวาน

จดประสงคเพอใหเขาใจหลกการและวธการคนหาความเสยง การปองกนและรกษาภาวะแทรกซอนเฉยบพลนและเรอรงอนเนองมาจากเบาหวาน รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

• โรคแทรกซอนเฉยบพลนไดแก ภาวะนาตาลตาในเลอด ภาวะเลอดเปนกรดจากสารคโตน (diabetic ketoacidosis,DKA)ภาวะเลอดเขมขนจากระดบนาตาลในเลอดทสงมาก (hyperglycemic hyperosmolar non-ketoticsyndrome, HHNS)ใหรและเขาใจสาเหตการเกดวธการปองกนและการแกไข

• โรคแทรกซอนเรอรง เชน โรคแทรกซอนเรอรงทตา ไต ระบบประสาท ปญหาทเทาจากเบาหวาน ใหรและเขาใจ ปจจยการเกดและการปองกน

• โรคทมกพบรวมกบเบาหวานเชน ไขมนในเลอดสง ความดนโลหตสง โรคอวน ความเกยวของกบเบาหวาน ใหรและเขาใจ วธปองกนและการแกไข

โภชนบาบด

จดประสงคเพอใหสามารถตดสนใจเลอกอาหารและจดการโภชนาการตามความเหมาะสมในชวตประจาวน รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

• ความสาคญของการควบคมอาหารในโรคเบาหวาน • ชนดตางๆ ของสารอาหาร • ปรมาณอาหารและการแบงมออาหาร • หลกการเลอกอาหารทเหมาะสมเพอการควบคมระดบนาตาลในเลอด และนาหนกตว • อาหารเฉพาะในสภาวะตางๆ เชนไขมนในเลอดสง โรคไต โรคตบ เปนตน 1. สดสวนคารโบไฮเดรททตองไดแตละมอตอวนในผปวยทตองการพลงงานเพอการเจรญเตบโต/วน • การแลกเปลยนคารโบไฮเดรทแตละมอ

การออกกาลงกาย

จดประสงคเพอใหสามารถออกกาลงกายไดอยางถกตองเหมาะสม ทาใหการใชชวตประจาวนกระฉบกระเฉงขน รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

20

• ผลของการออกกาลงกายตอสขภาพ • ประโยชนและผลเสยของการออกกาลงกายในผปวยเบาหวาน • การเลอกออกกาลงกายทเหมาะสมสาหรบผปวยแตละคน และวธการออกกาลงกายอยางถกตอง

ยารกษาเบาหวาน

จดประสงคเพอใหเขาใจการใชยาและอปกรณทเกยวของในการดแลรกษาเบาหวานอยางถกตองและมประสทธภาพ รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

• ยาเมดลดระดบนาตาลชนดตางๆ • อนซลนและการออกฤทธของอนซลน • อปกรณการฉดอนซลน วธการใช รวมทงเทคนคและทกษะ การเกบยาทถกตอง • ปฏกรยาตอกนระหวางยา • อาการขางเคยงหรออาการไมพงประสงคของยาในกลมตางๆ

การตรวจวดระดบนาตาลในเลอดและปสสาวะ และการแปลผลดวยตนเอง

จดประสงคเพอใหทราบวธการตดตาม ควบคม กากบระดบนาตาลในเลอด ทาใหสามารถควบคมเบาหวานไดอยางมประสทธภาพ รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

• ความสาคญในการตดตามผลการควบคมเบาหวานดวยตนเอง • การตรวจปสสาวะ • การตรวจเลอดดวยตนเอง • การแปลผลและการปรบเปลยนการรกษา

ภาวะนาตาลตาในเลอดและวธปองกนแกไข

จดประสงคเพอใหผปวยสามารถคนพบดวยตนเองวามอาการ หรอจะเกดภาวะนาตาลตาในเลอด รวธปองกนและแกไขปญหาภาวะนาตาลตาในเลอดได รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

• อาการของภาวะนาตาลตาในเลอด • ปจจยททาใหเกด • วธการแกไข

21

การดแลสขภาพโดยทวไป จดประสงคเพอการสงเสรมสขภาพ การแกไขปญหาในการใชชวตประจาวน และบรณาการจดการ

ปญหาดานจตวทยาสงคมในชวตประจาวน รายละเอยดของเนอหาประกอบดวย • การดแลตนเองทวไปในภาวะปกต การตรวจสขภาพประจาป รวมทงตรวจสขภาพชองปาก • การคนหาปจจยเสยงและตรวจหาภาวะแทรกซอนในระยะตนประจาป รและเขาใจวธแกไข • ปญหาทควรแจงใหแพทยหรอทมงานเบาหวานทราบ รวมถงการเปลยนแปลงทางอารมณและ

ความรสก ปญหาทควรพบแพทยโดยเรวหรอเรงดวน การดแลในภาวะพเศษ

• การตงครรภ เพอใหเขาใจการดแลสขภาพตงแตกอนการปฏสนธ สงเสรมการจดสขภาพระหวางตงครรภ และการควบคมเบาหวานใหไดตามเปาหมาย

• การดแลตนเองขณะทเจบปวย เชน ไมสบาย เปนหวด เกดโรคตดเชอตางๆ เปนตน • การไปงานเลยง เลนกฬา เดนทางโดยเครองบนระหวางประเทศ เพอใหผปวยมความรความเขาใจ

สงทอาจเกดขน สามารถปรบตว ปรบยา ปรบอาหารไดอยางถกตองทาใหการใชชวตประจาวนมความกระฉบกระเฉง

การดแลรกษาเทา

จดประสงคเพอปองกนภาวะแทรกซอนท เทา สามารถคนหาความผดปกตท เทาในระยะตนไดรายละเอยดของเนอหาประกอบดวย

1. การตรวจและดแลเทาในชวตประจาวน 2. การเลอกรองเทาทเหมาะสม 3. การดแลบาดแผลเบองตน และแผลทไมรนแรงดวยตนเอง

สอใหความร

สอใหความรมไดหลายชนด ขนอยกบเนอหาทตองการสอน ไดแก • แผนพบ • โปสเตอร • แบบจาลองหรอตวอยางของจรง เชน อาหาร • เอกสารแจกประกอบการบรรยาย • คมอหรอหนงสอ

22

• สออเลคทรอนคส การประเมนผลและตดตาม มการประเมนโปรแกรมทนามาใชสอน ถงความถกตอง เหมาะสม ภายหลงทนามาปฏบตหรอดาเนนการไปแลวระยะหนง เพราะโปรแกรมหนงอาจไมเหมาะสมกบทกสถานท เชน วฒนธรรมทตางกน การสอนเรองอาหารมความแตกตางกนระหวางอาหารภาคเหนอ ตะวนออกเฉยงเหนอ ภาคกลาง หรอภาคใตเปนตน การประเมนผลของการใหความรโรคเบาหวานและทกษะในการดแลตนเอง ทาโดยใหผปวยบนทกขอมลลงในสมดพกประจาตว รวมกบผลตรวจระดบนาตาลในเลอด เพอประเมนความเขาใจ และใชตดตามการปฏบตตามจดประสงคทกาหนด เอกสารอางอง 8. Bodenheimer T, Davis C, Holman H. Helping patients adopt healthier behaviors. Clin Diabetes

2007; 25: 66-70. 9. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33

(Suppl 1): S11-S61. 10. Gary T, Genkinger J, Guallar E, Peyrot M, Brancati F. Meta-analysis of randomized educational

and behavioral interventions in type 2 diabetes. Diabetes Edu 2003; 29: 488-501. 11. Steed L, Cooke D, Newman S. A systemic review of psychosocial outcomes following education,

self-management and psychological interventions in diabetes mellitus. Patient Educ Cons 2003; 51: 5-15. 12. International Diabetes Federation Consultative Section on Diabetes Education. The International

Curriculum for Diabetes Health Professional Education. International Diabetes Federation 2006. 13. การใหความรเพอจดการโรคเบาหวานดวยตนเอง. สมเกยรต โพธสตย, วรรณ นธยานนท, อมพา

สทธจารญ, ยพน เบญจสรตนวงศ, บรรณาธการ. ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย กรงเทพมหานคร 2553.

23

การใหยาเพอควบคมระดบนาตาลในเลอดในผใหญ ยาทใชม 3 กลม คอ ยากน ยาฉดอนซลน และยาฉด GLP-1 Analog ผปวยเบาหวานชนดท 1 ตองฉดอนซลนเปนหลก ในบางรายอาจจาเปนตองเสรมยากน สาหรบผปวยเบาหวานชนดท 2 สวนหนงอาจเรมดวยการปรบพฤตกรรม คอ ควบคมอาหาร และการออกกาลงกายกอน หากควบคมระดบนาตาลไมไดตามเปาหมายจงเรมใหยา โดยเลอกยาใหเหมาะกบผปวยแตละราย ในบางกรณจาเปนตองเรมยาลดระดบนาตาลตงแตแรก ซงอาจเปนยากนหรอยาฉดขนกบระดบนาตาลในเลอดและสภาวะเจบปวยอนๆ ทอาจมรวมดวย1-3

ยาลดระดบนาตาลในเลอด

ยาเมดลดระดบนาตาลในเลอด ยาเมดลดระดบนาตาลในเลอดทไดรบอนมตการใชจากคณะกรรมการอาหารและยาแบงออกเปน 3 กลม

ใหญตามกลไกของการออกฤทธ (ตารางท 1) ไดแก a. กลมทกระตนใหมการหลงอนซลนจากตบออนเพมขน (insulin secretagogue) ไดแกยา กลม

ซลโฟนลยเรย (sulfonylurea) ยากลมทไมใชซลโฟนลยเรย (non-sulfonylurea หรอ glinide) และยาทยบยงการทาลาย glucagon like polypeptide-1 (GLP-1) ไดแกยากลม DPP-4 inhibitor (หรอ glipin)

b. กลมทลดภาวะดออนซลนคอ biguanide และกลม thiazolidinedione หรอ glitazone c. กลมทยบยงเอนไซมแอลฟากลโคไซเดส (alpha-glucosidase inhibitor) ทเยอบลาไส ทาใหลด

การดดซมกลโคสจากลาไส ยาฉดอนซลน อนซลนทใชในปจจบน (อนซลนตนแบบ) สงเคราะหขนโดยกระบวนการ genetic engineering ม

โครงสรางเชนเดยวกบอนซลนทรางกายคนสรางขน เรยกวา human insulin ระยะหลงมการดดแปลง human insulin ใหมการออกฤทธตามตองการ เรยกอนซลนดดแปลงนวาอนซลนอะนาลอก (insulin analog) อนซลนแบงเปน 4 ชนด ตามระยะเวลาการออกฤทธ (รายละเอยดในภาคผนวก 10) คอ

1. อนซลนตนแบบออกฤทธสน (short acting หรอ regular human insulin, RI) 2. อนซลนตนแบบออกฤทธนานปานกลาง (intermediate acting insulin, NPH) 3. อนซลนอะนาลอกออกฤทธเรว (rapid acting insulin analog, RAA) เปนอนซลนรนใหมท

เกดจากการดดแปลงกรดอะมโนทสายของอนซลนมาตรฐาน 4. อนซลนอะนาลอกออกฤทธยาว (long acting insulin analog, LAA) เปนอนซลนรนใหมท

เกดจากการดดแปลงกรดอะมโนทสายของอนซลนมาตรฐาน และเพมเตมกรดอะมโน หรอเสรมแตงสายของอนซลนดวยกรดไขมน

24

ตารางท 1. ประสทธภาพในการลดระดบนาตาลในเลอดของการรกษาวธตางๆ และขอพจารณา

* ประสทธภาพของยาขนอยกบระดบนาตาลเรมตนของผปวย

การรกษา ประสทธภาพ* ในการลด ระดบHbA1c

ขอพจารณา

การปรบพฤตกรรม โดยควบคมอาหาร และออกกาลงกาย

1-2% • ประหยด • มผลดอนๆ ตอรางกายอกหลายประการ เชน ระบบหวใจและหลอดเลอด

การลด/ควบคมนาหนก Metformin 1-2% • ราคาถก

• ถาใชชนดเดยว โอกาสเกดภาวะนาตาลตาในเลอดนอยมาก • ควรเรมดวยขนาดตาเพอลดโอกาสเกดผลขางเคยงทางระบบทางเดนอาหาร • ไมควรใหในผปวยทมระดบ serum creatinine มากกวา 1.5 มก./ดล.

Sulfonylurea 1-2% • ราคาถก • ระวงการเกดภาวะนาตาลตาในเลอดและนาหนกตวเพมขน • ควรระวงในผทแพสารซลฟาอยางรนแรง

Glinide 1-1.5% • ออกฤทธเรว • ควบคมระดบนาตาลในเลอดหลงอาหารไดด • เหมาะสาหรบผทรบประทานอาหารเวลาไมแนนอน • ราคาคอนขางแพง

Thiazolidinedione 0.5-1.4% • เหมาะสาหรบผทมภาวะดอตออนซลน • ความเสยงนอยตอการเกดนาตาลตาในเลอดเมอใชเปนยาเดยวหรอใชรวมกบ

metformin • อาจทาใหเกดอาการบวมนาและนาหนกตวเพมขนได 2-4 กโลกรม • หามใชในผปวยทมประวตหรอมภาวะ congestive heart failure • ราคาคอนขางแพง • เพมความเสยงของการเกดโรคกระดกพรนและกระดกหก

Alpha-glucosidase Inhibitor (α-Gl)

0.5-0.8% • ไมเปลยนแปลงนาหนกตว • เหมาะสาหรบผทมปญหาในการควบคมนาตาลในเลอดหลงอาหาร

DPP-4 inhibitor

0.8%

• ไมเปลยนแปลงนาหนกตว • ความเสยงนอยตอการเกดนาตาลตาในเลอดเมอใชเปนยาเดยวหรอใชรวมกบ

metformin และ thiazolidinedione • ยงไมมขอมลของความปลอดภยในระยะยาว • ราคาคอนขางแพง

GLP-1Analog 1 % • ผลขางเคยงทางระบบทางเดนอาหารไดแกคลนไส อาเจยน • นาหนกตวลดลง • ราคาแพงมาก

Insulin 1.5-3.5% หรอ มากกวา

• สามารถเพมขนาดจนควบคมระดบนาตาลไดตามตองการ • ราคาไมแพง(อนซลนตนแบบ)

25

นอกจากนยงมอนซลนผสมสาเรจรปเพอสะดวกในการใช เปนอนซลนตนแบบออกฤทธสนผสมกบออกฤทธนานปานกลาง และอนซลนอะนาลอกออกฤทธเรวผสมกบออกฤทธนานปานกลาง อนซลนทจาหนายมความเขมขนของอนซลน 100 ยนตตอมลลลตร ในประเทศไทยอนซลนทใชโดยทวไป คอ RI, NPH และ อนซลนตนแบบผสมสาเรจรป ขอจากดของอนซลนผสมสาเรจรปคอ ไมสามารถเพมขนาดอนซลนเพยงชนดใดชนดหนงได เมอปรบเปลยนปรมาณทฉดสดสวนของอนซลนทงสองชนดจะคงท

ยาฉด GLP-1 Analog เปนยากลมใหมทสงเคราะหขนเลยนแบบ GLP-1 เพอทาใหออกฤทธไดนานขน ยากลมนออกฤทธ

โดยการกระตนการหลงอนซลนและยบยงการหลงกลคากอน นอกจากน ยงมผลลดการบบตวของกระเพาะอาหารทาใหอมเรวขน และลดความอยากอาหารโดยออกฤทธทศนยความอยากอาหารทไฮโปธาลามส ยาในกลมนไดแก exenatide การใหยาควบคมระดบนาตาลในเลอด1,3-7

• ผปวยเบาหวานชนดท 2 การรกษาเรมดวยการปรบเปลยนพฤตกรรมชวตกอนการใหยา หรอ พรอมกบการเรมยา ผปวยเบาหวานชนดท 1 ใหเรมยาฉดอนซลนพรอมกบการใหความร เกยวกบโรคเบาหวาน ควรเนนยาเรองการปรบพฤตกรรมทเหมาะสมกบผปวยทกรายในทก ขนตอนของการรกษา4 2. การเรมตนใหการรกษาขนอยกบ 2.1 ระดบนาตาลในเลอด และ HbA1c (ถาม) 2.2 อาการหรอความรนแรงของโรค (อาการแสดงของโรคเบาหวานและโรคแทรกซอน) 2.3 สภาพรางกายของผปวย ไดแก ความอวน โรคอนๆ ทอาจมรวมดวย การทางานของตบและไต 3. ระยะเวลาทพจารณาผลการรกษา เมอเรมการรกษาควรตดตามและปรบขนาดยาทก 1-4 สปดาห จนไดระดบนาตาลในเลอดตามเปาหมาย ในระยะยาว เปาหมายการรกษาใชระดบ HbA1c เปน หลก โดยตดตามทก 2-6 เดอนหรอโดยเฉลยทก 3 เดอน (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนก คาแนะนา ++) d. สาหรบผปวยเบาหวานชนดท 2 การเรมยากน เรมขนานเดยว (แผนภมท 1) ถาผปวยมลกษณะ ของการขาดอนซลนใหเรมดวยซลโฟนลยเรย หรอถาผปวยมลกษณะของการดออนซลนใหเรม

ดวยเมทฟอรมน (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา ++) หลกการใชยาอนๆ ทเปนทางเลอกในกรณเรมยาขนานเดยว คอ

4.1 Repaglinide: พจารณาเลอกใชในกรณทผปวยไมสามารถรบประทานอาหารตามมอไดตรง เวลา หรอไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดหลงอาหารได (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา +)

26

4.2 Thiazolidinedione: พจารณาเลอกใชในกรณทผปวยมความเสยงตอการเกดภาวะนาตาลตาในเลอดไดงาย หรอเปนผทมภาวะดอตออนซลนอยางชดเจน หรอมขอหามในการใช metformin เนองจากมระดบ serum creatinine > 1.5 มก./ดล. โดยทไมมประวตหรอภาวะหวใจลมเหลว6 (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา +)

4.3 Alpha-glucosidase inhibitor: พจารณาเลอกใชในกรณไมสามารถใชยา sulfonylurea หรอ metformin ไดเนองจากมผลขางเคยงจากยา (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา +) และมระดบพลาสมากลโคสขณะอดอาหารไมเกน 130 มก./ดล.

4.4 DPP-4 inhibitor: พจารณาเลอกใชในกรณทไมสามารถใชยา sulfonylurea หรอ metformin หรอ thiazolidinedione หรอ alpha-glucosidase inhibitor ได เนองจากมผลขางเคยงจากยา (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา +)

5. เมอยาขนานเดยวควบคมไมไดตามเปาหมาย ใหเพมยาขนานท 2 (combination therapy)3,5 ทไมใชยากลมเดม อาจพจารณาเพมยาขนานท 2 ในขณะทยาขนานแรกยงไมถงขนาดสงสดได เพอใหเหมาะสาหรบผปวยแตละราย ยา 2 ขนานรวมทแนะนาคอซลโฟนลยเรยและเมทฟอรมน หากมขอจากดในการใชซลโฟนลยเรยและ/หรอเมทฟอรมน อาจเปนยาขนานอนๆ รวมกนได ในกรณแรกวนจฉยพบระดบนาตาลในเลอดสง 250-350 มก./ดล. และ HbA1c >9% อาจเรมยากน 2 ขนานพรอมกนได คอใหซลโฟนลยเรยและเมทฟอรมน (นาหนกคาแนะนา +) ในบางรายอาจตองใชยา 3 ขนานหรอมากกวารวมกน เชน ใชยากน 3 ขนานรวมกน หรอยากน 2 ขนานรวมกบยาฉดอนซลน (แผนภมท 1) หลกการเลอกยาขนานท 2 หรอเพมยาขนานท 3 คอ 5.1 Repaglinide: พจารณาเลอกใชเปนยาขนานท 2 หรอขนานท 3 แทนซลโฟนลยเรยในกรณท

ผปวยรบประทานอาหารและมกจวตรประจาวนไมแนนอน และมความเสยงตอการเกดภาวะนาตาลตาในเลอด (นาหนกคาแนะนา +) แตจะไมใชรวมกบซลโฟนลยเรย เนองจากเปนยาทออกฤทธคลายกน

5.2 Thiazolidinedione: สามารถใหเปนยาขนานท 2 รวมกบเมทฟอรมนในผทเสยงตอการเกดระดบนาตาลตาในเลอด (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา +) หรอใหเปนยาขนานท 3 รวมกบซลโฟนลยเรยและเมทฟอรมน ทาใหการควบคมระดบนาตาลในเลอดดขน หรอ อาจใชรวมกบอนซลน แตตองใชในขนาดตา และหามใชในผทมประวตหรอมภาวะหวใจลมเหลว

5.3 Alpha-glucosidase inhibitor: พจารณาเลอกใชเปนยาขนานท 2 หรอขนานท 3 ในกรณทไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดหลงอาหารได (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา +)

5.4 DDP-4 inhibitor: พจารณาเลอกใชเปนยาขนานท 2 หรอขนานท 3 ในกรณทไมสามารถใชยาตวอนได (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา +/-) นยมใหรวมกบเมทฟอรมน และ/หรอ thiazolidinedione

27

เมอวนจฉยโรค

แผนภมท 1. ขนตอนการรกษาเบาหวานชนดท 2 ( อาจพจารณาให metformin รวมดวย)

การใหยากนลดนาตาล พจารณาตามลกษณะของผปวย* Metformin Sulfonylurea ลกษณะดออนซลน : • BMI ≥ 23 กก./ม.² หรอรอบเอวเกน

มาตรฐาน • ตรวจพบ acanthosis nigricans • ความดนโลหต ≥130/85 มม.ปรอท

หรอไดยาลดความดนโลหต • Elevated TG, low HDL-C

ลกษณะขาดอนซลน : • BMI < 23 กก./ม.² และรอบเอว

ไมเกนมาตรฐาน • มอาการจากนาตาลในเลอดสง

ชดเจน

ยาทเปนทางเลอก: Glitazone หรอ Repaglinide หรอ α- GI หรอ DPP-4 inhibitor

การใชยารวมกน 2 ชนด ยาทใชในขนแรก Metformin Sulfonylurea ยาเพมเตม 1. Sulfonylurea หรอ glinide

2. Thiazolidinedione 3. DPP-4 inhibitor 4. Basal insulin

1. Metformin 2. Thiazolidinedione 3. DPP-4 inhibitor 4. Basal insulin

ยาทเปนทางเลอก : alpha – glucosidase inhibitor

พลาสมากลโคสขณะอดอาหาร 180-250 มก./ดล.

กรณพลาสมากลโคสขณะอดอาหาร อยระหวาง 250-350 มก./ดล.

หรอ HbA1c >9% อาจพจารณาเรมยา 2 ชนด

กรณพลาสมากลโคสขณะอดอาหาร >300 มก./ดล. หรอ

HbA1c >11% รวมกบมอาการจากนาตาลในเลอดสง

คายอสาหรบอนซลน RAA = Rapid Acting Insulin Analog RI = Regular Human Insulin NPH = Neutral Protamine Hagedorn Insulin LAA = Long Acting Insulin Analog

ปรบ

เปลยน

พฤต

กรรม

พรอม

กบ

เรม ยา

ใหยาเมดลดนาตาล3 ชนด

ฉดอนซลนวนละหลายครงเลยนแบบการตอบสนองในคนปกต RI – RI – RI – NPH or LAA หรอ RAA –RAA – RAA –LAA or NPH

เรมฉดอนซลนชนด LAA กอนนอน (อาจฉดกอนอาหารเชา) หรออนซลนชนด NPH กอนนอน และ อนซลนชนด RI หรอ RAA กอนอาหารแตละมอ ปรบขนาดโดยดผลระดบนาตาลในเลอดหลงอาหาร

หรอสงตอผเชยวชาญโรคเบาหวาน

แบบแผนการฉดอนซลนRI – RI – RI – NPH คอฉด กอนอาหารเชา-กอนอาหารกลางวน-กอนอาหารเยน-กอนนอน

ไดรบการรกษาอย แตพลาสมากลโคสขณะอดอาหาร >300 มก./ดล. หรอ HbA1c >11% ± มโรคหรอภาวะอน

ใหยาเมดลดนาตาล 2 ชนด รวมกบการฉดอนซลน

NPH หรอ LAA กอนนอน (21.00 – 23.00 น.)

ใหยาเมดลดนาตาล 2 ชนด รวมกบฉด premixed insulin หรอ premixed insulin analog

กอนอาหารเชาหรอเยน

Premixed insulin หรอ Premixed insulin analog กอนอาหารเชาและเยน รวมกบ metformin

ปรบเปลยนพฤตกรรม โภชนบาบด การออกกาลงกาย เรยนรโรคเบาหวานและการดแลตนเอง 1-3

เดอนถายงควบคมไมไดตามเปาหมาย ใหเรมรกษาดวยยา พลาสมากลโคสขณะอดอาหาร

< 180 มก./ดล. และ HbA1c < 8%

28

6. การใหอนซลนในผปวยเบาหวานชนดท 2 อาจใหเปน basal insulin รวมกบยากน หรอใหรวมกบอนซลนกอนมออาหาร (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา ++) 6.1 ชนดของ basal insulin (ดรายละเอยดของอนซลนในภาคผนวก 10)

1. Intermediate acting insulin คอ NPH ควรฉด เวลา 21.00-23.00 น. 2. Long acting insulin analog (LAA) คอ insulin glargine และ insulin detemir สามารถฉด

ตอนเยนหรอกอนนอนได สาหรบ insulin glargine อาจฉดกอนอาหารเชาหากตองการ 6.2 ขนาดของ basal insulin เรมให NPH 0.1 - 0.15 unit/kg/day ขนกบปจจยอนๆ เชน ลกษณะดอ

อนซลน ระดบนาตาลในเลอดขณะอดอาหาร มการตดเชอ และปรบขนาดขน 2-4 ยนต ทก 3-7 วน จนระดบนาตาลในเลอดขณะอดอาหารเชาไดตามเปาหมาย ผปวยเบาหวานทมภาวะดอตออนซลนมกตองการอนซลนขนาดสงกวาทระบขางตน หากมปญหาระดบนาตาลตาในเลอดกลางดกพจารณาเปลยน NPH เปน LAA ได

6.3 การใหอนซลนตามมออาหารคอให RI กอนอาหารทกมอ รวมกบการให basal insulin หรอให pre-mixed insulin วนละ 1-2 ครง พจารณาจากลกษณะทางคลนกของผปวย และเปาหมายในการรกษาเปนรายๆ ไป

5 ผปวยเบาหวานชนดท 2 ทฉดอนซลนกอนนอน ควรมการตรวจระดบนาตาลในเลอดในตอนเชาขณะอดอาหารอยางนอย 3 ครง/สปดาห และปรบขนาดยา ทก 3-7 วน ถาการควบคมยงไมถงเปาหมายทกาหนด (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา ++) ถาฉด RI กอนอาหารทกมอ รวมกบการให basal insulin หรอ pre-mixed insulin วนละ 1-2 ครง ควรตรวจระดบนาตาลในเลอดเชนเดยวกบผปวยเบาหวานชนดท 1

6 การใหอนซลนในผปวยเบาหวานชนดท 1 ตองเรมฉดอนซลนตงแตใหการวนจฉยโรค พรอมกบการใหความรเกยวกบโรคเบาหวาน ยาอนซลน การออกฤทธของยา วธการฉดยา การเกบยาทถกตอง และการออกกาลงกายอยางเพยงพอ (แผนภมท 2) ขนาดอนซลนเรมตนประมาณ 0.4-0.6 unit/kg/day การเรมใหใชฮวแมนอนซลนคอ NPH เปน basal insulin ฉดกอนนอน และฉด RI กอนอาหารทกมอ โดยแบงประมาณ ¼ - ⅓ เปน basal insulin หรอ ฉดฮวแมนอนซลนผสมสาเรจรปวนละ 2 ครง แบงประมาณ ⅓ - ½ ฉดกอนอาหารมอเยน ปรบขนาดอนซลนโดย

13.1 ระดบนาตาลในเลอดกอนอาหาร < 180 mg/dl ใหเพมขนาดอนซลน ครงละ 1-2 ยนต 13.2 ระดบนาตาลในเลอดกอนอาหาร > 180 mg/dl ใหเพมขนาดอนซลน ครงละ 2-4 ยนต หากมปญหาระดบนาตาลตาในเลอด หรอควบคมระดบนาตาลในเลอดหลงอาหารไมได อาจพจารณาใชอนซลนอะนาลอก

29

เมอวนจฉยโรคเบาหวานชนดท 1 และไมมภาวะเฉยบพลน*

ทางเลอก

ไมไดผล ไมไดผล

*1. ผใหญทเปนเบาหวานชนดท 1 (อาย >15 ป) ใหอยในความดแลของอายรแพทยหรอแพทยผเชยวชาญ ผปวยทอาย 15 ป หรอ นอยกวาใหอยในความดแลของกมารแพทยผเชยวชาญ

2. การตรวจหาโรคแทรกซอนใหทาเมอเปนเบาหวานนาน 5 ป 3. ผปวยกลมนควรไดรบการดแลในโรงพยาบาลระดบทวไปหรอสงกวา ไมควรดแลในโรงพยาบาลชมชนและสถานอนามย

แผนภมท 2. ขนตอนการรกษาเบาหวานชนดท 1

ไมไดผล

เรยนรโรคเบาหวาน. ความรเกยวกบโรคเบาหวาน

3. อาหารสขภาพ สดสวนคารโบไฮเดรท และปรมาณทเหมาะสม

4. การออกกาลงกาย . ยารกษาเบาหวาน (อนซลน ยากน) . เปาหมายของการรกษา

7.การตรวจวดระดบนาตาลในเลอดดวย ตนเองและการแปลผล ควรตรวจอยาง

นอย 3 ครงตอวนทกวน 8.ระดบนาตาลตาในเลอดหรอสงเกนไป และวธแกไข

. โรคแทรกซอนเฉยบพลน 0. โรคแทรกซอนเรอรง 1. การดแลสขภาพทวไป และการดแลเทา

� การปรบตวในภาวะพเศษ เดนทางไกล งานเลยง เจบปวย ฯลฯ

เรมการฉดอนซลน และเรยนรวธการฉดอนซลนดวยตนเอง

ฉดอนซลนวนละหลายครงเลยนแบบการตอบสนองในคนปกต RI – RI – RI – NPH or LAA หรอ RAA – RAA – RAA – NPH or LAA

อนซลนชนดฉดกอนนอน ปรบขนาดโดยดผลระดบนาตาล กอนอาหารเชา (LAA อาจฉดกอนอาหารเชา)

และอนซลนชนด RAA หรอ RI ฉดกอนอาหารแตละมอ ปรบขนาดโดยดผลระดบนาตาลหลงอาหาร

หรอสงตอผเชยวชาญโรคเบาหวาน

ฉดอนซลนวนละ 3 ครง RI/NPH – 0 – RI - NPH

ถาระดบนาตาลในเลอดสงตอนบาย พจารณาฉดวนละ 4 ครง หรอสงตอผเชยวชาญโรคเบาหวาน

ฉดอนซลนวนละ 2 ครงRI/NPH – 0 – RI/NPH – 0

ถาระดบนาตาลกอนอาหารเชาสง หรอ มระดบนาตาลตากลางดก แนะนาใหฉดวนละ 3 ครง หรอ ฉดวนละ 4 ครงเลยนแบบการ

ตอบสนองในคนปกต หรอสงตอผเชยวชาญโรคเบาหวาน

คายอสาหรบอนซลน RAA = Rapid Acting Insulin Analog RI = Regular Human Insulin NPH = Neutral Protamine Hegadon Insulin LAA = Long Acting Insulin Analog 0 = None

หมายเหต 1. แบบแผนการฉดอนซลน กอนอาหารเชา - กอนอาหารกลางวน – กอนอาหารเยน – กอนนอน 2. ขนาดเรมตนของอนซลน 0.4-0.6 ยนต/นาหนกตว 1 กก./วน โดยประเมนตามระดบนาตาลและแนวโนมของความไวตอ อนซลน แบงฉดตามครงทกาหนด ประมาณ ¼ ใชฉดกอนนอน เปน basal insulin หากฉดวนละ 2 ครง มอเยนฉดประมาณ 1/3 ของทงวน 3. หากใชอนซลน >0.8 ยนต/นาหนกตว 1 กก. ยงควบคมระดบนาตาลไมได อาจพจารณาใหยากนทเพมความไวของอนซลน

30

ขอบงชการรกษาดวยยาฉดอนซลน การรกษาเบาหวานดวยยาฉดดวยอนซลนมขอบงชทชดเจน ไดแก 1. เปนเบาหวานชนดท 1 2. เกดภาวะแทรกซอนเฉยบพลน มภาวะเลอดเปนกรดจากคโตน (diabetic ketoacidosis)

หรอ ภาวะเลอดเขมขนจากระดบนาตาลในเลอดทสงมาก (hyperglycemic hypersmolar nonketotic syndrome)

3. เปนเบาหวานชนดท 2 ทมปญหาตอไปน a. ภาวะนาตาลในเลอดสงมาก b. ใชยาเมดรบประทาน 2 ชนด ในขนาดสงสดแลวควบคมระดบนาตาลในเลอดไมได c. อยในภาวะผดปกต เชน การตดเชอรนแรง อบตเหตรนแรง และมระดบนาตาลในเลอดสง

รวมทงภาวะขาดอาหาร (malnutrition) d. ระหวางการผาตด การตงครรภ e. มความผดปกตของตบและไตทมผลตอยา f. แพยาเมดรบประทาน

4. เปนเบาหวานขณะตงครรภทไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดดวยการปรบพฤตกรรม 3. เปนเบาหวานจากตบออนถกทาลาย เชน ตบออนอกเสบเรอรง ถกตดตบออน

เอกสารอางอง

• American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1): S11-S61.

• Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for type 2 diabetes. International Diabetes Federation 2005.

• American College of Endocrinology / American Association of Clinical Endocrinologists Diabetes Road Map Task Force. Road maps to achieve glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Endocr Pract 2007; 13: 261-8.

• Rydén L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer MJ, et al. Guidelines on diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; 28: 88-136.

• Nathan Dm, Buse JB, Davidson MB, Ferranni E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B. Management of hyperglycemia in type2 diabetes mellitus: a consensus algorithm for initiation and adjustment of therapy. Diabetologia 2008; 51: 8-11.

31

• Bhattacharyya OK, Estey EA, Cheng AYY. Update on the Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines. Canadian Fam Physicians 2009; 55: 39-43.

• National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE short clinical guideline 87. Type 2 diabetes: newer agents. London: May 2009. <www.nice.org.uk>

32

การตรวจระดบนาตาลในเลอดดวยตนเอง

การตรวจระดบนาตาลในเลอดดวยตนเอง (self-monitoring of blood glucose, SMBG) เปนเครองมอสาคญในการเพมศกยภาพและเสรมพลง (empowerment) ใหผปวยเบาหวานมความสามารถในการดแลตนเองรวมกบการใหความรในดานอนๆ SMBG ทาไดทกเวลาโดยการเจาะเลอดทปลายนว ซงเปนเลอดแดงจากแคปลลาร (capillary blood) หยดเลอดลงแถบทดสอบ และอานคาดวยเครองกลโคสมเตอร (glucose meter) หากมขอบงชตองทา SMBG แตไมสามารถทาไดดวยตนเอง ผดแลผปวยเบาหวานควรไดรบการสอนใหทา SMBG รวมทงสอนทกษะในการปรบเปลยนการรกษา SMBG สามารถสะทอนระดบนาตาลในเลอดทเปลยนแปลงไปในแตละชวงเวลา ในแตละวน ซงเปนผลจากการเปลยนแปลงของอาหาร การออกกาลงกายและยาทผปวยเบาหวานไดรบ ขอบงชการทา SMBG1-4 1. ผปวยเบาหวานทการทา SMBG มความจาเปน 1.1 ผทตองการคมเบาหวานอยางเขมงวด ไดแก ผปวยเบาหวานทมการตงครรภ (pre-gestational DM) และผปวยเบาหวานขณะตงครรภ (gestational DM) (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++) 1.2 ผปวยเบาหวานชนดท 1 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++) 1.3 ผปวยเบาหวานทมภาวะระดบนาตาลตาในเลอด (hypoglycemia) บอยๆ หรอ รนแรง หรอ hypoglycemia unawareness (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา +) 2. ผปวยเบาหวานทควรไดรบคาแนะนาใหทา SMBG 2.1 ผปวยเบาหวานชนดท 2 ซงไดรบการรกษาดวยการฉดอนซลน (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++) 3. ผปวยเบาหวานทอาจพจารณาใหทา SMBG

3.1 ผปวยเบาหวานชนดท 2 ไมไดฉดอนซลนแตเบาหวานควบคมไมได พจารณาใหทา SMBG เมอผปวย และ/หรอผดแล พรอมทจะเรยนร ฝกทกษะ และนาผลจาก SMBG มาใชปรบเปลยนพฤตกรรมเพอควบคมระดบนาตาลในเลอดใหไดตามเปาหมายทกาหนด โดยบคลากรทางการแพทยใหคาแนะนาและปรบเปลยนการรกษาอยางเหมาะสม

3.2 ผทเพงไดรบการวนจฉยวาเปนเบาหวาน เพอเรยนรในการดแลตนเองทงเรองอาหาร การออกกาลงกาย หรอยาใหเหมาะสมกบกจวตรประจาวน (คณภาพหลกฐานระดบ 4, นาหนกคาแนะนา +/-)

3.3 SMBG เปนสวนหนงของการใหความรโรคเบาหวานในการดแลตนเอง เพอชวยใหผปวยเบาหวานมความเขาใจโรคของตนเอง และเปนเครองมอใหผนนมสวนรวมในการรกษาดวยการปรบเปลยน

33

พฤตกรรมชวตและยาทไดรบตามความเหมาะสมดวยตนเอง หรอภายใตการปรกษากบบคลากรทางการแพทย

3.4 การทา SMBG มสวนชวยในการดแลตนเองในภาวะเจบปวย เพอใหทราบวาเกดภาวะนาตาลตาในเลอดหรอระดบนาตาลในเลอดสง เพอปรบเปลยนการรกษา หรอปรกษาบคลากรทางการแพทย

ความถของการทา SMBG

ความถของการทา SMBG เปนไปตามความเหมาะสมกบชนดของโรคเบาหวาน การรกษาทไดรบ และความจาเปนทางคลนกของผปวยเบาหวานแตละราย เพอใหบรรลเปาหมายการควบคมระดบนาตาลในเลอดทตงไว มขอแนะนาโดยทวไปดงน

1. ผปวยเบาหวานระหวางการตงครรภ ควรทา SMBG กอนอาหารและหลงอาหาร 1-2 ชวโมงทง 3 มอ และกอนนอน ลดจานวนครงลงเมอควบคมระดบนาตาลในเลอดไดด

2. ผปวยเบาหวานทฉดอนซลนตงแต 3 ครงขนไป ควรทา SMBG กอนอาหาร 3 มอทกวน ควรทา SMBG กอนนอน และหลงอาหาร 2 ชม.เปนครงคราว หากสงสยวามภาวะนาตาลตาในเลอดกลางดกหรอมความเสยงทจะเกดควรตรวจระดบนาตาลชวงเวลา 2.00-4.00 น.

3. ผปวยเบาหวานชนดท 1 ทไดรบการรกษาดวย insulin pump ควรทา SMBG วนละ 4-6 ครง 4. ผปวยเบาหวานทฉดอนซลนวนละ 2 ครง ควรทา SMBG อยางนอยวนละ 2 ครง โดยตรวจกอน

อาหารเชาและเยน อาจมการตรวจกอนอาหารและหลงอาหารมออนๆ เพอดแนวโนมการเปลยนแปลงของระดบนาตาลในเลอด และใชเปนขอมลในการปรบยา

5. ในภาวะเจบปวยควรทา SMBG อยางนอยวนละ 4 ครง ทก 4 ถง 6 ชวโมง หรอกอนมออาหาร เพอคนหาแนวโนมทจะเกดภาวะระดบนาตาลตาในเลอดหรอระดบนาตาลในเลอดสงเกนควร

6. ในผปวยเบาหวานชนดท 2 ซงฉดอนซลนกอนนอน ควรทา SMBG กอนอาหารเชาทกวนหรออยางนอย 3 ครง/สปดาหในชวงทมการปรบขนาดอนซลน หลงจากนนควรทา SMBG กอนและหลงอาหารมออนๆ สลบกน เพอดแนวโนมการเปลยนแปลงของระดบนาตาลในเลอด

ทงน ตองมการทบทวนขอมล รปแบบการเปลยนแปลงของระดบนาตาลในเลอดกบแพทยหรอทมงานเบาหวาน เพอความเขาใจและการปรบเปลยนการรกษาทเหมาะสม

เทคนคการตรวจ6

อปกรณ: เครองกลโคสมเตอร (รายละเอยดในภาคผนวก 3) แถบตรวจกลโคส อปกรณสาหรบเจาะเลอดปลายนว (finger prick device) หรอเขมเจาะเลอด สาลทอบฆาเชอแลว แอลกอฮอล 70%

ขนตอนการตรวจ: 1. ลางมอใหสะอาดและเชดใหแหง หอยแขนขางทจะเจาะเลอดลงไวเปนเวลา 10-15 วนาท

34

2. เชดปลายนวทจะเจาะเลอดดวยสาลชบแอลกอฮอล รอใหแหงกอนใชอปกรณเจาะ ถาไมมอาจใชเขมหมายเลข 25 แทน ตาแหนงเจาะทเหมาะสม คอ บรเวณดานขางของนวจะเจบนอย เนองจากมเสนประสาทนอยกวาตาแหนงตรงกลางนว เจาะทนวใดกไดแตมกนยมนวนางและนวกลาง การเจาะเลอดครงตอไปควรเปลยนตาแหนงเจาะเลอดทกครง สาหรบบางเครองทใชเลอดนอยสามารถตรวจเลอดทเจาะจากผวหนงบรเวณอน ไดแก แขนสวนปลาย (forearm) ตนขา (thigh) และฝามอ (palm) เปนตน

3. กดปมเปดเครอง และเสยบแผนทดสอบ 4. เชดหยดเลอดแรกทงดวยสาลแหง 5. บบบรเวณเหนอขอสดทายของนวเบาๆ (ไมควรบบเคน) จนไดหยดเลอดจากปลายนว แลวหยดลง

บนแถบทดสอบใหเตมบรเวณทรบหยดเลอด เครองบางรนอาจใชแรงดนแคพพลลารยดดเลอดจากหยดเลอดเขาไปในแถบทดสอบ

6. หนาจอเครองจะแสดงผล ตามเวลาทระบในคมอประจาเครอง 7. บนทกผลในสมดประจาตว การดแลรกษาเครองกลโคสมเตอร: เกบเครองไวทอณหภม 18-30 องศาเซลเซยส ซงมความชน

พอเหมาะ (คาความชนสมพทธทรอยละ 10-90) สาหรบเครองกลโคสมเตอรทอานผลโดยใชการเทยบส (photometer) ซงตองสอดแถบตรวจสวนททาปฏกรยากบเลอดเขาสชองอานผล ตองทาความสะอาดชองอานผลเปนครงคราวเพอมใหคราบเลอดรบกวนการอานผล ความรทจาเปนเมอทา SMBG ผปวยเบาหวานททา SMBG หรอผดแลผปวย ควรไดรบการสอนความรตอไปน

• ความสาคญและประโยชนของการทา SMBG เวลาทควรทาการตรวจ • เทคนคการตรวจทถกตองสาหรบเครองกลโคสมเตอรทใช • การแปลผล SMBG ความรในการปรบขนาดยาฉดอนซลน ความรเรองยาเมดลดระดบนาตาลท

ตนเองไดรบ เรองอาหารและการออกกาลงกาย ผปวยจะไดประโยชนสงสดเมอสามารถใชขอมลจาก SMBG ปรบเปลยนพฤตกรรมชวตและการรกษา

• การปองกนและแกไขเมอมระดบนาตาลในเลอดสงเกนควรหรอภาวะระดบนาตาลตาในเลอดเพอใหสามารถปรบหรอเปลยนแปลงใหเหมาะสมกบระดบนาตาลทตรวจวดได

35

เอกสารอางอง 1. International Diabetes Federation. Guideline: Self-monitoring of blood glucose in non-insulin

treated type 2 diabetes 2009. 2. Towfigh A, Romanova M , Weinreb JE, Munjas B, et al. Self-monitoring of blood glucose

levels in patients with type 2 diabetes mellitus not taking insulin: A meta-analysis. Am J Manag Care. 2008; 14(7): 468-75.

3. Boutati EI, Raptis SA. Self-monitoring of blood glucose as part of the integral care of type 2 diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl2): S205-S210.

4. Diabetes UK. Care recommendations: Self monitoring of blood glucose (SMBG). Accessed on 15 September 2010 from http://www.diabetes.org.uk/About_us/Our_Views/Care_recommendations/Self-monitoring_of_blood_glucose/

5. American Diabetes Association. Standard of medical care in diabetes 2010. Diabetes CARE. 2010; 33 ( Suppl 1): S11-S61.

6. ศรรตน พลอยบตร, อภรด ศรวจตรกมล, สทน ศรอษฎาพร. การตรวจหองปฏบตการเพอการวนจฉยและตดตามการรกษาโรคเบาหวาน. ใน: โรคเบาหวาน พมพครงท 1. สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ. กรงเทพมหานคร. เรอนแกวการพมพ 2548, หนา 81-106.

36

เปาหมายการรกษา การตดตาม การประเมนผลการรกษา และการสงปรกษา วตถประสงคในการรกษาโรคเบาหวานคอ

• รกษาอาการทเกดขนจากภาวะนาตาลในเลอดสง • ปองกนและรกษาการเกดโรคแทรกซอนเฉยบพลน • ปองกนหรอชะลอการเกดโรคแทรกซอนเรอรง • ใหมคณภาพชวตทดใกลเคยงกบคนปกต • สาหรบเดกและวยรนใหมการเจรญเตบโตสมวยและเปนปกต

เปาหมายของการรกษาโรคเบาหวาน เพอใหบรรลวตถประสงคขางตน การดแลรกษาเบาหวานใหเรมทนทเมอใหการวนจฉยโรค และควรใหถงเปาหมายของการรกษาโดยเรว1,2 โดยตงเปาหมายใหเหมาะสมในแตละราย

1. ผใหญอายนอยทเปนโรคเบาหวานไมนาน ไมมภาวะแทรกซอน1,2 หรอโรครวมอน ควรควบคมระดบนาตาลในเลอดใหเปนปกตหรอใกลเคยงปกตตลอดเวลา คอการควบคมเขมงวดมาก เปาหมาย HbA1c <6.5% (ตารางท 1) โดยไมเกดภาวะระดบนาตาลตาในเลอด ซงทาไดยากและไมสามารถทาไดในผปวยทกราย ปญหาของการควบคมระดบนาตาลในเลอดเขมงวดมากคอ เกดภาวะระดบนาตาลตาในเลอดและนาหนกตวเพมขน

2. ผปวยทมภาวะระดบนาตาลตาในเลอดบอยหรอรนแรง ผปวยสงอายทสขภาพด หรอไมมโรครวม3 ใหควบคมในระดบเขมงวดคอใชเปาหมาย HbA1c <7.0%

3. กรณผปวยสงอายทไมสามารถดแลตนเองได ผปวยทมโรคหลอดเลอดหวใจ ภาวะหวใจลมเหลว โรคหลอดเลอดสมอง โรคลมชก โรคตบและโรคไตระยะทาย ควบคมในระดบไมเขมงวด4-6 เนองจากหากเกดระดบนาตาลตาในเลอดอาจมอนตรายได (นาหนกคาแนะนา ++)

4. ผปวยเบาหวานเดกและวยรนมเปาหมายของการรกษาตามวย (ดรายละเอยดในการคดกรอง การวนจฉย การรกษาผปวยเบาหวานเดกและวยรน หนา...) ตารางท 1. เปาหมายการควบคมเบาหวานสาหรบผใหญ 1-4

เปาหมาย การควบคม เบาหวาน

ควบคมเขมงวดมาก ควบคมเขมงวด ควบคมไมเขมงวด ระดบนาตาลในเลอดขณะอดอาหาร ระดบนาตาลในเลอดหลงอาหาร 2 ชวโมง ระดบนาตาลในเลอดสงสดหลงอาหาร Hemoglobin A1c (% of total hemoglobin)

70-110 มก./ดล. < 140 มก./ดล. - < 6.5%

90-<130 มก./ดล. - < 180 มก./ดล. < 7.0%

ใกลเคยง 130 มก./ดล. < 180 มก./ดล. - 7.0 - 8.0 %

37

นอกจากน ควรควบคมและลดปจจยเสยงตางๆ ทสงเสรมการเกดโรคแทรกซอนเรอรงจากเบาหวานใหไดตามเปาหมายหรอใกลเคยงทสด1-3 (ตารางท 2) ไดแก นาหนกตวและรอบเอว ควบคมระดบไขมนในเลอดทผดปกต ความดนโลหตสง เนนการงดสบบหร และใหมการออกกาลงกายอยางสมาเสมอและเพยงพอ ตารางท 2. เปาหมายการควบคมปจจยเสยงของภาวะแทรกซอนทหลอดเลอด 1,2

การควบคม / การปฏบตตว เปาหมาย ระดบไขมนในเลอด ระดบโคเลสเตอรอลรวม ระดบแอล ด แอล โคเลสเตอรอล* ระดบไตรกลเซอไรด ระดบ เอช ด แอล โคเลสเตอรอล: ผชาย ผหญง

< 170 มก./ดล. < 100 มก./ดล. < 150 มก./ดล. ≥ 40 มก./ดล. ≥ 50 มก./ดล.

ความดนโลหต** ความดนโลหตซสโตลค (systolic BP) ความดนโลหตไดแอสโตลค (diastolic BP)

< 130 มม.ปรอท < 80 มม.ปรอท

นาหนกตว ดชนมวลกาย รอบเอว: ผชาย ผหญง

18.5-22.9 กก./ม.² < 90 ซม. < 80 ซม.

การสบบหร ไมสบบหรและหลกเลยงการรบควนบหร การออกกาลงกาย ตามคาแนะนาของแพทย

* ถามโรคหลอดเลอดหวใจหรอมปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดหวใจหลายอยางรวมดวยควรควบคมให LDL-C ตากวา 70 มก./ดล. ** ผปวยทมความเสยงสงตอการเกดโรคหวใจและหลอดเลอด7,8 ความดนโลหตซสโตลคควรนอยกวา 140 มม.ปรอท แตไมควรตากวา 110 มม.ปรอท สาหรบความดนโลหตไดแอสโตลคไมควรตากวา 70 มม.ปรอท

การตดตามและการประเมนผลการรกษาทวไป การตดตามผลการรกษาขนอยกบ ความรนแรงของโรคและวธการรกษา ในระยะแรกอาจจะตองนดผปวยทก 1-4 สปดาห เพอใหความรเกยวกบโรคเบาหวานใหผปวยสามารถดแลตนเองได ตดตามระดบนาตาลในเลอด และปรบขนาดของยา จนควบคมระดบนาตาลในเลอดไดตามเปาหมายภายใน 3-6 เดอน ระยะตอไปตดตาม ทก 1-3 เดอน เพอประเมนการควบคมวายงคงไดตามเปาหมายทตงไว ควรประเมนระดบนาตาลในเลอดทงกอนและหลงอาหาร และ/หรอ ระดบ HbA1c (แผนภมท 1) ตรวจสอบวามการปฏบตตามแผนการรกษาอยางสมาเสมอและถกตองหรอไม หรอมอปสรรคในการรกษาอยางไร การปฏบตในการตดตามการรกษาประกอบดวย

38

• ชงนาหนกตว วดความดนโลหต และตรวจระดบนาตาลในเลอดทกครงทพบแพทย (ระดบนาตาลในเลอดขณะอดอาหารและ/หรอหลงอาหาร)

• ประเมนและทบทวนการควบคมอาหาร การออกกาลงกาย และการใชยา (ถาม) • ตรวจ HbA1c อยางนอยปละ 1 ครง • ตรวจระดบไขมนในเลอด (lipids profiles) ถาครงแรกปกต ควรตรวจซาปละ 1 ครง

ไมใช ใช ใช ไมใช

ใช ไมใช ใช

ไมใช ใช แผนภมท 1. ภาพรวมการใหการดแลรกษาผปวยเบาหวาน

ไมใช

ใช

ผปวยเบาหวาน

ประเมนการควบคมระดบนาตาลในเลอด

เปนกลมทมความเสยงสง (ตามตารางท 3)

วดระดบ HbA1c ทก 3-6 เดอน (HbA1c ไดตามเปาหมาย)

ใหการรกษาเดม เนนการปฏบตตนตลอดจนตดตามผลขางเคยง

พจารณาสงตอเพอการประเมนอยางละเอยดและเรมใหการรกษา

ใหความร/สรางทกษะ เพอใหเกดการดแลตนเอง และการปฏบตตวทถกตอง

มปญหาดานความตอเนอง ของการปฏบตตว การใชยา

ควรปรบเปาหมายของ HbA1cใหเหมาะกบผปวยหรอไม

ปรบเปาหมายของ HbA1c

ปรบยาใหเหมาะสม

แนะนาการดแลตนเองและใหความรเกยวกบเบาหวานเพอใหผปวยสามารถดแลตนเองได

39

การประเมนการเกดภาวะหรอโรคแทรกซอนจากเบาหวาน ควรประเมนผปวยเพอหาความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน และประเมนผปวยทกรายวามภาวะ

หรอโรคแทรกซอนจากเบาหวานหรอไม1,2,9-11 หากยงไมพบควรปองกนไมใหเกดขน ถาตรวจพบภาวะหรอโรคแทรกซอนในระยะตน สามารถใหการรกษาเพอใหดขนหรอชะลอการดาเนนของโรคได ตารางท 3 แสดงลกษณะผปวยทมความเสยงในระดบตางๆ และการสงผปวยตอเพอรบการดแลรกษา ตารางท 3. การประเมนผปวยเพอหาความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนและการสงตอ

รายการ ความเสยงตา ค ว า ม เ ส ย ง ป า นกลาง* ความเสยงสง* มโรคแทรกซอนเรอรง

รนแรง** การควบคมระดบ นาตาลในเลอด

• HbA1c < 7% • HbA1c 7.0-7.9% • HbA1c ≥8% • ม hypoglycemia 3 ครงตอสปดาห

โรคแทรกซอนทไต

• ไมม proteinuria • Albumin/creatinine ratio < 30 ไมโครกรม/มก.

1. ม microabuminuria • ม macroproteinuria • serum creatinine =

1.5 มก./ดล. หรอeGFR 30-59 และมการลดลงไมมากกวา7 ml/min/1.73m2

• serum creatinine ≥2มก./ดล. หรอ eGFR

30-59 และลดลง >7ml/min/1.73m2 ห ร อeGFR <30ml/min/1.73m2

โรคแทรกซอนทตา

• ไมม retinopathy

• mild NPDR moderate NPDR VA ผดปกต

• severe NPDR • PDR • macular edema • VA ผดปกต

โ ร คห ว ใ จ แ ล ะหลอดเลอด

• ไมม hypertension • ไมม dyslipidemia • ไมมอาการของระบบ หวใจและหลอดเลอด

• ม hypertension และ / หรอ dyslipidemia กาลงรบการรกษา และควบคมไดตาม

เปาหมาย

• ควบคม hypertension

แ ล ะ / ห ร อ dyslipidemia ไมไดตามเปาหมาย

• ม angina pectoris หรอ CAD หรอ myocardial infarction หรอ ผาตด CABG

• ม CVA • ม heart failure

โรคแทรกซอนทเทา

• protective sensation ปกต

• peripheral pulse ปกต

• ม peripheral neuropathy • peripheral pulse ลดลง

• มประวตแผลทเทา • previous

amputation • ม intermittent claudication

• ม rest pain • พบ gangrene

* ผปวยทมความเสยงปานกลางและความเสยงสงควรสงพบอายรแพทยหรอแพทยเชยวชาญเฉพาะทางเปนระยะ ** ผปวยทมโรคแทรกซอนเรอรงรนแรงควรสงพบแพทยเชยวชาญเฉพาะโรคเพอดแลรกษาตอเนอง eGFR12 = estimated glomerular filtration rate; NPDR = non-proliferative diabetic retinopathy; PDR = proliferative

40

diabetic retinopathy; VA = visual acuity; CAD = coronary artery disease; CABG = coronary artery bypass graft; CVA = cerebrovascular accident การประเมนและการตดตามในกรณทยงไมมโรคแทรกซอนจากเบาหวาน นอกจากการควบคมระดบนาตาลในเลอดแลว ควรจะประเมนปจจยเสยง และตรวจหาภาวะหรอโรคแทรกซอนเปนระยะดงน (นาหนกคาแนะนา ++)

• ตรวจรางกายอยางละเอยดรวมทงการตรวจเทาอยางนอยปละครง • ตรวจตาปละ 1 ครง • ตรวจปสสาวะและ microalbuminuria หรอ urine albumin/creatinine ratio ปละ 1 ครง12 • เลกสบบหร • ผไมดมแอลกอฮอลไมแนะนาใหดมแอลกอฮอล หากจาเปน เชน รวมงานสงสรรคควรดมใน

ปรมาณจากดคอ ไมเกน 1 สวน สาหรบผหญง หรอ 2 สวน สาหรบผชาย (1 สวน เทากบ วสก 45 มล. หรอไวน 120 มล. หรอเบยรชนดออน 360 มล.)

• ประเมนคณภาพชวตและสขภาพจตของผปวยและครอบครว

การประเมนและการตดตามในกรณทมโรคแทรกซอนจากเบาหวาน เมอตรวจพบภาวะหรอโรคแทรกซอนจากเบาหวานระยะเรมแรกทอวยวะใดกตาม จาเปน ตองเนนการควบคมระดบนาตาลในเลอดใหไดตามเปาหมาย รวมทงปจจยเสยงตางๆ ทพบรวมดวย เมอมโรคแทรกซอนเกดขนแลว ความถของการประเมนและตดตามมรายละเอยดจาเพาะตามโรคและระยะของโรค (ดรายละเอยดการประเมนและตดตามจาเพาะโรค) เอกสารอางอง

• American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1): S11-S61.

• Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. International Diabetes Federation 2005.

• Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, et al. Comorbidity affects the relationship between glycemic control and cardiovascular outcomes in diabetes. A cohort study. Ann Intern Med 2009; 151: 854-60.

• Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deedwania P, Gale EAM, et al. Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials: A position statement of the American Diabetes Association and a scientific statement of

41

the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Diabetes Care 2009; 32:187–92.

• Meier M, Hummel M. Cardiovascular disease and intensive glucose control in type 2 diabetes mellitus: moving practice toward evidence-based strategies. Vasc Health Risk Management 2009; 5: 859–71.

5. Currie CJ, Peters JR, Tynan A, et al. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet 2010; 375: 481-9.

6. Anderson RJ, Bahn GD, Moritz TE, et al. Blood pressure and cardiovascular disease risk in the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). Published online before print November 8, 2010, doi: 10.2337/dc10-1420, Diabetes Care.

7. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease. JAMA 2010; 304: 61-8.

• Mazze RS, Strock E, Simonson G, Bergenstal R. Macrovascular Diseases. In: Staged Diabetes Management: a Systemic Approach, 2nd ed. International Diabetes Center. West Sussex, England. John Wiley & Sons, Ltd 2004: 299-321.

• สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย. แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เทา). กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. บรษท โอ-วทย (ประเทศไทย) จากด, นนทบร 2553.

8. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Primary prevention of cardiovascular diseases in people with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association and the American Diabetes Association. Circulation 2007; 115: 114-26.

9. แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคไตเรอรง กอนการบาบดทดแทนไต พ.ศ. 2552. สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย กรงเทพมหานคร 2552

42

การวนจฉย ประเมน รกษา และปองกนภาวะนาตาลตาในเลอดในผปวยเบาหวาน ภาวะนาตาลตาในเลอดในผปวยเบาหวาน1,2 • การกาหนดเกณฑวนจฉยภาวะนาตาลตาในเลอดในผปวยเบาหวานอยภายใตหลกการดงน

1. เกณฑวนจฉยสามารถนาไปใชและปฏบตไดงายโดยทมงาน ผดแล และตวผปวยเบาหวานเอง ในทกสถานท เชน ทโรงพยาบาล สานกงานแพทย และทบาน และทกเวลา

2. ภาวะนาตาลตาในเลอดทวนจฉยตามเกณฑนมความสาคญทางคลนก คอ มผลตอความปลอดภยของผปวย และการปรบการรกษา

3. เพอใหการรายงานหรอบนทกการวนจฉยภาวะนาตาลตาในเลอดเปนมาตรฐานและมความผดพลาดหรอคลาดเคลอนนอยทสด

• การวนจฉยภาวะนาตาลตาในเลอดในผปวยเบาหวานอาศยเกณฑ 3 ประการ รวมกน (Whipple triad) ไดแก ระดบพลาสมากลโคสท <70 มก./ดล., มอาการและอาการแสดงของภาวะนาตาลตาในเลอด และอาการหายไปเมอไดรบนาตาลหรอคารโบฮยเดรต

• การกาหนดระดบพลาสมากลโคสท <70 มก./ดล. เปนเกณฑวนจฉยภาวะนาตาลตาในเลอดในผปวยเบาหวาน แทนทจะใชเกณฑ <50 มก./ดล. ดงทใชโดยทวไป เนองจาก ระดบพลาสมากลโคสท <70 มก./ดล. เปนระดบทเรมมผลตอระบบควบคมไมใหระดบกลโคสในเลอดตาลงมากเกน (glucose counter-regulatory system) และเพอใหผปวยไดรบการวนจฉยและแกไขโดยเรวกอนทจะเกดภาวะนาตาลตาในเลอดระดบรนแรง

• อาการและอาการแสดงของภาวะนาตาลตาในเลอดแบงเปน 2 ชนด ไดแก อาการออโตโนมค (autonomic symptom) และอาการสมองขาดกลโคส (neuroglycopenic symptom) 4. อาการออโตโนมค ไดแก ใจสน หวใจเตนเรว ความดนโลหตซสโตลคสง มอสน รสกกงวล

กระสบกระสาย คลนไส รสกรอน เหงอออก ชา และรสกหว อาการดงกลาวเปนสญญาณเตอนใหผปวยทราบวามภาวะนาตาลตาในเลอดเกดขนและตองแกไข เชน กนอาหาร กอนทจะมอาการสมองขาดกลโคสทรนแรงเกดขน

5. อาการสมองขาดกลโคส ไดแก ออนเพลย รสกรอนทงทผวหนงเยนและชน อณหภมกายตา มนงง ปวดศรษะ การทางานสมองดาน cognitive บกพรอง ปฏกรยาตอบสนองชาลง สบสน ไมมสมาธ ตาพรามว พดชา งวงซม หลงลม พฤตกรรมเปลยนแปลง อมพฤกษครงซกรางกาย (hemiparesis) คลายโรคหลอดเลอดสมอง (stroke), หมดสต และชก

• ผปวยเบาหวานทงชนดท 1 และชนดท 2 ทมภาวะนาตาลตาในเลอดเกดขนบอย เมอมภาวะนาตาลตาในเลอดเกดขนซาๆ หลายครง อาจมอาการสมองขาดกลโคสเกดขนโดยไมมอาการออโตโนมคนามากอนเพอเตอน

43

ใหรางกายรบรและทาการแกไข ภาวะนเรยกวา ภาวะนาตาลตาในเลอดโดยไมมอาการเตอน (hypoglycemia unawareness) 1,3,4,

การวนจฉยและรายงานภาวะนาตาลตาในเลอดในผปวยเบาหวาน

การวนจฉยและรายงาน ภาวะนาตาลตาในเลอดในผปวยเบาหวาน อาศยผลการตรวจวดระดบกลโคสในเลอดรวมกบอาการทางคลนก แบงไดเปน 4 แบบ1,2

1. Documented symptomatic hypoglycemia หมายถง ภาวะนาตาลตาในเลอดทมหลกฐานชดเจน คอ ผปวยมอาการทางคลนกของภาวะนาตาลตาในเลอด และมผลการตรวจวดระดบพลาสมากลโคสท <70 มก./ดล. ในขณะเกดอาการ

2. Asymptomatic hypoglycemia หมายถง ภาวะนาตาลตาในเลอดทไมมอาการ คอผปวยมผลการตรวจวดระดบพลาสมากลโคสท <70 มก./ดล. แตไมมอาการทางคลนกของภาวะนาตาลตาในเลอด

3. Probable symptomatic hypoglycemia หมายถง การทผปวยมอาการทางคลนกของภาวะนาตาลตาในเลอด แตไมมผลการตรวจวดระดบพลาสมากลโคสในขณะเกดอาการ

4. Relative hypoglycemia หมายถง การทผปวยมอาการทางคลนกของภาวะนาตาลตาในเลอดทชดเจน แตมผลการตรวจวดระดบพลาสมากลโคสท >70 มก./ดล. ในขณะเกดอาการ

การประเมนความรนแรงของภาวะนาตาลตาในเลอด

ความรนแรงของภาวะนาตาลตาในเลอด แบงไดเปน 3 ระดบ ตามอาการและอาการแสดงทเกดขน และความสามารถของผปวยในการชวยเหลอตนเอง1,5 ไดแก

1. ภาวะนาตาลตาในเลอดระดบไมรนแรง (mild hypoglycemia) หมายถง ผปวยมระดบพลาสมากลโคสตาแตไมมอาการหรอมอาการออโตโนมคซงผปวยสามารถทาการแกไขไดดวยตวเอง

2. ภาวะนาตาลตาในเลอดระดบปานกลาง (moderate hypoglycemia) หมายถง ผปวยมระดบพลาสมากลโคสตา และมอาการออโตโนมคและอาการสมองขาดกลโคสเกดขนเลกนอยหรอปานกลาง ซงผปวยสามารถทาการแกไขไดดวยตวเอง

3. ภาวะนาตาลตาในเลอดระดบรนแรง (severe hypoglycemia) หมายถง ผปวยมอาการรนแรงจนไมสามารถแกไขไดดวยตวเองและตองอาศยผอนชวยเหลอ หรออาการรนแรงมาก เชน ชก หมดสต ผปวยในกลมนอาจไดรบหรอไมไดรบการตรวจวดระดบกลโคสในเลอดในขณะเกดอาการกได สาหรบผปวยทไมไดรบการตรวจวดระดบกลโคสในเลอดแตมอาการสมองขาดกลโคสซงหายไปหลงจากไดรบการแกไขใหระดบกลโคสในเลอดเพมสงขนแลว กสามารถใหการวนจฉยภาวะนาตาลตาในเลอดระดบรนแรงได1

44

การปองกนไมใหเกดภาวะนาตาลตาในเลอดในผปวยเบาหวาน ภาวะนาตาลตาในเลอดในผปวยเบาหวานมความสาคญทางคลนก6-10 (ภาคผนวก 4) และจาเปนตองปองกนไมใหเกดภาวะนาตาลตาในเลอด ซงทาโดยคนหาปจจยเสยงตอการเกดภาวะนาตาลตาในเลอด และขจดหรอลดปจจยเสยงททาได หรอเฝาระวงอยางใกลชด

ปจจยเสยงตอการเกดภาวะนาตาลตาในเลอดในผปวยเบาหวาน • ภาวะนาตาลตาในเลอดในผปวยเบาหวานเกอบทงหมดเกดในผปวยทไดรบการรกษาดวยอนซลน หรอกลม

ยาทมฤทธกระตนการหลงอนซลน (insulin secretagogue) ไดแก ยากลม sulfonylurea และยากลม glinide1,5 • ยารกษาเบาหวานกลมอนๆ ไดแก metformin, thiazolidinedione, dipeptidyl peptidase-IV inhibitor และ

glucagon-like peptide-1 receptor agonist เมอใชเปนยารกษาชนดเดยว (monotherapy) มโอกาสเกดภาวะนาตาลตาในเลอดไดนอย สาหรบ α-glucosidase inhibitor โดยทวไปไมทาใหเกดภาวะนาตาลตาในเลอด ยาเหลานเมอใชเปนยารกษารวม (combination therapy) กบอนซลนหรอกลมยาทมฤทธกระตนการหลงอนซลน สามารถสงเสรมใหเกดภาวะนาตาลตาในเลอดได1,5

• ปจจยเสยงตอการเกดภาวะนาตาลตาในเลอดในผปวยเบาหวาน ไดแก1 4. การไดรบยารกษาเบาหวานทไมเหมาะสมทงชนดของยา ขนาดยามากเกน และเวลาบรหารยา 5. การกนอาหารปรมาณนอยกวาทเคยดวยเหตตางๆ หรอไมเพยงพอ หรอมออาหารถกงดหรอเลอนเวลา

ออกไปจากเวลาปกต และการปรบเปลยนองคประกอบอาหารทาใหปรมาณคารโบฮยเดรตลดลง 6. มการใชกลโคสเพมขน เชน ออกกาลงกายมากขน 7. การผลตกลโคสทตบ (endogenous hepatic glucose production) นอยลง เชน การดมแอลกอฮอล โรค

ตบแขง 8. รางกายมความไวตออนซลน (insulin sensitivity) เพมขน เชน นาหนกตวลดลง ออกกาลงกายเพมขน 9. การกาจดอนซลนหรอยารกษาเบาหวานลดลง เชน การทางานของไต และ/หรอ ตบ เสอมลง 10. สงอาย 11. มการควบคมเบาหวานอยางเขมงวดโดยกาหนดระดบเปาหมาย HbA1c และ/หรอ ระดบกลโคสในเลอด

ทใกลเคยงระดบปกตมากหรอทระดบปกต 12. เคยมภาวะนาตาลตาในเลอดโดยเฉพาะระดบรนแรงเกดขนมากอน 13. เคยมภาวะนาตาลตาในเลอดโดยไมมอาการเตอนเกดขนมากอน

ผปวยเบาหวานทมภาวะนาตาลตาในเลอด อาจมปจจยเสยงตอการเกดภาวะนาตาลตาในเลอดขางตนหลายประการรวมกน ผปวยเบาหวานชนดท 2 จะมอตราการเกดภาวะนาตาลตาในเลอดโดยรวมและภาวะนาตาลตาในเลอดระดบรนแรงตากวาผปวยเบาหวานชนดท 11 และผปวยเบาหวานชนดท 2 ทไดรบการรกษาดวยอนซลน ความชกและอบตการณของภาวะนาตาลตาในเลอดระดบรนแรงจะเพมสงขนตามระยะเวลาทไดรบการรกษาดวยอนซลน11

45

การรกษาภาวะนาตาลตาในเลอดในผปวยเบาหวาน1,12 ภาวะนาตาลตาในเลอดระดบไมรนแรงและปานกลาง

การรกษาสามารถทาเปนขนตอนไดทงทบานโดยผปวยเอง และทสานกงานแพทย หรอโรงพยาบาลโดยทมผดแล ดงน

1. ภาวะนาตาลตาในเลอดระดบไมรนแรงใหกนอาหารทมคารโบฮยเดรต 15 กรม สาหรบภาวะนาตาลตาในเลอดระดบปานกลางใหกนอาหารทมคารโบฮยเดรต 30 กรม11 ซงปรมาณอาหารทมคารโบฮยเดรต 15 กรม ไดแก กลโคสเมด 3 เมด นาสมคน 180 มล. นาอดลม 180 มล. นาผง 3 ชอนชา ขนมปง 1 แผนสไลด นมสด 240 มล. ไอศกรม 2 สคป ขาวตมหรอโจก ½ ถวยชาม กลวย 1 ผล อาการมกดขนภายใน 15-20 นาท หลงไดรบกลโคสหรออาหารในปรมาณดงกลาว

2. ตดตามระดบกลโคสในเลอดโดยใชกลโคสมเตอร (ถาสามารถทาได) ท 15-20 นาท หลงกนคารโบฮยเดรตครงแรก

3. กนอาหารทมคารโบฮยเดรต 15 กรม ซา ถาระดบกลโคสในเลอดยงคง <70 มก./ดล. 4. ถาอาการดขน และผลการตรวจวดระดบกลโคสในเลอด >80 มก./ดล. ใหกนอาหารตอเนอง

ทนทเมอถงเวลาอาหารมอหลก หรอถาตองรอเวลาอาหารมอหลกนานเกนกวา 1 ชวโมง ใหกนอาหารวาง (snack) ทมคารโบฮยเดรต 15 กรมและโปรตน เพอปองกนการเกดภาวะนาตาลตาในเลอดซา โดยเฉพาะผปวยทไดรบการรกษาดวยอนซลน

5. ตรวจวดระดบกลโคสในเลอดซาโดยใชกลโคสมเตอรเปนระยะ ความถในการตรวจขนกบสาเหต และปจจยททาใหเกดภาวะนาตาลตาในเลอด และโอกาสเกดภาวะนาตาลตาในเลอดซา

6. ประเมนสาเหต และปจจยททาใหเกดภาวะนาตาลตาในเลอด และทาการแกไขตอไป ชนดและองคประกอบของอาหารมความสาคญในการแกไขภาวะนาตาลตาในเลอดและการปองกนการ

เกดซา อาหารทมการยอยเปนกลโคสและดดซมเรว (เชน นาหวาน นาผลไม หรอผลไม) จะทาใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนเรว แตจะผานกระเพาะอาหารและลาไสเรวเชนกน ซงอาจทาใหระดบกลโคสในเลอดลดลงเรวและเกดภาวะนาตาลตาในเลอดซาอกไดในระยะเวลาอนสน สวนอาหารทมคารโบฮยเดรตเชงซอน (complex carbohydrate) และโปรตนเปนองคประกอบ เชน นม เนยแขง ขนมปง ขาว จะผานกระเพาะอาหารและลาไสและถกยอยเปนกลโคสชากวา จะชวยคงระดบกลโคสในเลอดใหสงขนไดนาน และลดการเกดภาวะนาตาลตาในเลอดซา

ภาวะนาตาลตาในเลอดระดบรนแรง การรกษาทบานโดยญาตหรอผใกลชด �ในกรณทมฮอรโมนกลคากอน ใหปฏบตดงน

1. ฉดฮอรโมนกลคากอนในขนาด 1 มก. เขาใตผวหนงหรอเขากลามเนอ 2. รบนาตวผปวยสงโรงพยาบาลทใกลทสด หรอโทรศพทแจงหนวยกชวตเพอมาใหการชวยเหลอ

ตอไป และนาตวผปวยสงโรงพยาบาลทอยใกลทสด

46

ในกรณทไมมฮอรโมนกลคากอน ใหรบนาตวผปวยสงโรงพยาบาลทใกลทสดหรอโทรศพทแจงหนวยกชวตเพอมาใหการชวยเหลอและนาตวผปวยสงโรงพยาบาล

การรกษาทบานโดยหนวยกชวตหรอทโรงพยาบาลโดยทมงาน �ในกรณทมฮอรโมนกลคากอน ใหปฏบตดงน

1. ฉดฮอรโมนกลคากอนในขนาด 1 มก. เขาใตผวหนงหรอเขากลามเนอ 2. รบนาตวผปวยสงโรงพยาบาลทใกลทสด เพอใหการชวยเหลอตอไป

การฉดกลคากอนมขอจากดทมราคาแพงและจดหาไดยาก แตมขอดทสามารถแกไขภาวะนาตาลตาในเลอดไดทนท ระดบกลโคสในเลอดจะสงขนและมอาการดขนในเวลา 10-15 นาท และมฤทธเพมระดบกลโคสในเลอดอยไดประมาณ 15 นาท กลคากอนมประโยชนมากในกรณทมภาวะนาตาลตาในเลอดระดบรนแรงแตไมสามารถเปดหลอดเลอดดาเพอฉดสารละลายกลโคส 50% ได �ในกรณทไมมฮอรโมนกลคากอน การแกไขภาวะนาตาลตาในเลอดระดบรนแรงเบองตนสามารถทาไดโดยฉดสารละลายกลโคส 50% เขาหลอดเลอดดา โดยปฏบตเปนขนตอนดงน (แผนภมท 1)

1. เปดหลอดเลอดดาดวยเขมเจาะเลอดขนาดหมายเลข 20 โดยทมผชวยเหลอคนท 1 2. เกบตวอยางเลอดดาประมาณ 10 มล. เพอสงตรวจวดระดบพลาสมากลโคสโดยวธมาตรฐาน

เพอยนยนการวนจฉยภาวะนาตาลตาในเลอด และประเมนการทางานของไตและตบตามความเหมาะสม (ขนตอนนยกเวนไดถาทมชวยเหลอเหนวาไมจาเปน)

3. เมอเกบตวอยางเลอดเสรจใหคาเขมไวเพอฉดสารละลายกลโคสทางหลอดเลอดดาตอไป 4. ในระหวางทผชวยเหลอคนท 1 กาลงเกบตวอยางเลอดตามขนตอนท 2 ผชวยเหลอคนท 2 จะ

เตรยมสารละลายกลโคส 50% จานวน 50 มล. (มปรมาณกลโคส 25 กรม) โดยแบงเตรยมสวนแรกกอน 10-20 มล. ฉดใหผปวยทนทโดยไมตองรอผลการตรวจวดระดบพลาสมากลโคส

5. ในระหวางทกาลงฉดสารละลายกลโคส 50% สวนแรก 10-20 มล. ใหเตรยมสารละลายกลโคส 50% สวนทเหลออก 30-40 มล. เพอฉดตอเนอง วธนผปวยจะไดรบกลโคสไดเรวทสด การเตรยมสารละลายกลโคส 50% ในครงเดยว 50 มล. จะใชเวลาเตรยมนานและเปนผลใหผปวยไดรบกลโคสชาหรอไมเรวเทาทควร

6. สงเกตอาการของผปวยในขณะทกาลงฉดสารละลายกลโคส 50% และหลงจากฉดเสรจแลว ผปวยควรมอาการดขนเปนปกตทนทในขณะทกาลงฉดหรอหลงจากฉดสารละลายกลโคส 50%

7. ถาอาการของผปวยดขนเพยงบางสวนหรอไมดขนเลย ใหตรวจวดระดบแคปลลารกลโคสซาทนท หรอฉดสารละลายกลโคส 50% ซาอก 50 มล. และดการตอบสนอง ถาผปวยมอาการดขนเปนปกตหลงการใหสารละลายกลโคสครงแรกหรอใหซา ใหหยดสารละลายเดกซโตรส 10% (10%D) ตอเนองทนท โดยเรมในอตราทไดรบกลโคส 2 มก./นาหนกตว 1 กก./นาท (คอ 60 มล./ชวโมง ในผปวยทนาหนกตว 50 กก.) โดยเปาหมายคอใหระดบกลโคสในเลอดสงกวา 80 มก./ดล. แตไมควรเกน 120 มก./ดล. เพอลดความเสยงตอการเกดภาวะนาตาลตาในเลอดซาอก

47

โดยเฉพาะอยางยง ผปวยทไดรบยา sulfonylurea การรกษาจนระดบกลโคสในเลอดสงมากเกน อาจกระตนใหมการหลงอนซลนเพมขน มผลใหระดบกลโคสในเลอดตาลงอกได และอาจทาใหเกดผลเสยตอเซลลสมองเพมขนในผปวยทมภาวะนาตาลตาในเลอดรนแรง6

8. ถาผปวยมอาการดขนเปนปกตทนทหลงการบรหารกลโคสซา ใหหยดสารละลายเดกซโตรส 10% (10%D) ตอเนองโดยเรมในอตราทผปวยไดรบกลโคส 2 มก./นาหนกตว 1 กก./นาท หรอประมาณ 60 มล./ชวโมง ในผปวยทมนาหนกตว 50 กก.

9. ถาระดบกลโคสไดตามเปาหมายใหหยด 10%D ในอตราเดมตอไป 10. ถาระดบกลโคสยงตากวาเปาหมายใหปรบอตรา 10%D เพมขน และตรวจวดระดบแคปลลาร

กลโคสในเลอดเปนระยะ เชน ทก 15-30 นาท ในระยะแรก จนไดตามเปาหมาย 11. ถาระดบกลโคสยงคงตากวาเปาหมายโดยทไดปรบอตรา 10%D เพมขนมากแลว ใหผปวยดม

นาหวานหรอกลโคสรวมกบการหยด 10%D เทาทสามารถรบได (หากความเขมขนหรอปรมาณของกลโคสหรอนาตาลทดมมากเกนอาจทาใหผปวยม osmotic diarrhea ได) หรอพจารณาใชยาอนรวมดวยตามสาเหตและกลไกของภาวะนาตาลตาในเลอด เชน ในกรณทไดรบยา sulfonylurea การใหยาทมฤทธยบยงการหลงอนซลน เชน octreotide 50-100 ไมโครกรม ใตผวหนง ทก 8-12 ชวโมง, หรอ diazoxide 100 มก. ทก 8 ชวโมง สามารถชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนได หรอใหกลโคคอรตคอยด เชน dexamethasone 5 มก. ทางหลอดเลอดดา ทก 6 ชวโมง อาจชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนโดยเพมการผลตกลโคสทตบและออกฤทธตานอนซลน

12. ถาระดบกลโคสยงคงตากวาเปาหมาย แตไมตามากนกและผปวยไมมอาการของภาวะนาตาลตาในเลอด อาจพจารณาหยด 10%D ในอตราเดมตอไปได แตตองตดตามอาการของผปวยและตรวจวดระดบกลโคสในเลอดอยางใกลชด

13. ถาระดบกลโคสในเลอดอยในเกณฑเปาหมายและคงทด ใหเรมลดอตราให 10%D ลง และตดตามระดบแคปลลารกลโคสและปรบลดอตรา 10%D เปนระยะ จนสามารถหยดได (เพอใหมนใจ อาจเปลยน 10%D เปน 5%D ในอตราเดมกอนหยด)

14. เมอผปวยมอาการดขนจนเปนปกตและสามารถกนอาหารได ควรใหผปวยกนอาหารทนท และประเมนปรมาณอาหารทกนดวย

15. ในกรณทอาการของผปวยไมดขนเปนปกตภายใน 15-30 นาท หลงการบรหารกลโคสซา และระดบกลโคสในเลอดสงขน >80 มก./ดล. อาจเกดจากเหต 3 ประการ คอ มภาวะสมองขาดกลโคสเปนเวลานานจนทาใหเกดภาวะสมองบวม (posthypoglycemic brain edema) ซงตองใชเวลาระยะหนงจงดขน หรอ มการทางานของสมองบกพรองถาวรจากสมองขาดกลโคสเปนเวลานาน หรอ มโรคหรอสาเหตอนททาใหเกดอาการทางสมองรวมดวยซงตองสบคนตอไป กรณทมภาวะสมองบวมอาจพจารณาแกไขโดยให dexamethasone 5 มก. ทางหลอดเลอดดา ทก 6 ชวโมง และ/หรอ 20% mannitol 300 มล. หยดทางหลอดเลอดดา ซงอาจชวยใหผปวยดขนได

48

แผนภมท 1. การวนจฉยและรกษาภาวะนาตาลตาในเลอดในผปวยเบาหวาน

ผปวยเบาหวานทมภาวะนาตาลตาในเลอด ระดบกลโคสในเลอด <70 มก./ดล. และมอาการ

ประเมนความรนแรงของภาวะนาตาลตาในเลอด

ระดบไมรนแรง - รนแรงปานกลาง

อาการของภาวะนาตาลตาในเลอด • อาการออโตโนมค ไดแก ใจสน, หวใจเตนเรว, ความดนเลอดซสโตลคสง, มอสน, รสกกงวล, คลนไส, รสกรอน, เหงอออก, ชา และรสกหว

• อาการสมองขาดกลโคส ไดแก ออนเพลย, มนงง, ปวดศรษะ, การทางานสมองดาน cognitive บกพรอง, ปฏกรยาตอบสนองชาลง, สบสน, ไมมสมาธ, ตาพรามว, พดชา, งวงซม, หลงลม, พฤตกรรมเปลยนแปลง, อมพฤกษ, หมดสต และชก

ระดบรนแรง

ระดบความรนแรงของภาวะนาตาลตาในเลอด • ระดบไมรนแรงหมายถง มผลตรวจเลอดพบระดบพลาสมากลโคสตาแตไมมอาการ

• ระดบปานกลาง หมายถง มอาการเกดขนเลกนอยหรอปานกลาง และสามารถทาการแกไขไดดวยตวเอง (เชน ดมนาผลไมหรอกลโคส หรอกนอาหาร)

• ระดบรนแรง หมายถง มอาการรนแรงมากจนไมสามารถทาการแกไขไดดวยตวเองและตองอาศยผอนชวยเหลอ

การรกษาภาวะนาตาลตาในเลอดระดบไมรนแรง-ปานกลาง • กนอาหารประเภทคารโบฮยเดรตในปรมาณ 15 กรม ไดแก กลโคสเมด 3 เมด, นาสมคน 180 มล., นาอดลม 180 มล., นาผง 3 ชช., ขนมปงปอนด 1 แผนสไลด, นมสด 1 ถวย, ขาวตมหรอโจก ½ ถวยชาม

• ตดตามระดบกลโคสในเลอดท 15 นาท • กนคารโบฮยเดรตทในปรมาณ 15 กรม ซา ถาระดบกลโคสในเลอดยงคง <70 มก./ดล.

• ถาอาการดขน และการตรวจวดระดบกลโคสในเลอดซาไดผล >80 มก./ดล. ใหรบประทานอาหารตอเนองทนทเมอถงเวลาอาหาร การรกษาภาวะนาตาลตาในเลอดระดบรนแรง

• โดยบคลากรการแพทยหรอญาตผปวย: บรหารกลคากอน (ถาม) 0.5 มก. (ผปวยอาย <5 ป) หรอ 1 มก. (ผปวยอาย >5 ป) ฉดเขากลามหรอใตผวหนง

• โดยบคคลากรการแพทย: เปดหลอดเลอดดา, เกบตวอยางเลอดดาเพอสงตรวจเพมเตมทจาเปน, บรหารสารละลายกลโคส 50% 10-20 มล. bolus และเปดหลอดเลอดดาตอเนองไวดวย heparin หรอ saline lock หรอ บรหารสารละลายเดกซโตรส 5-10% หยดตอเนอง ตามความเหมาะสม

• ตดตามระดบกลโคสในเลอดท 15 นาท • รกษาระดบกลโคสในเลอดท >80 มก./ดล.

49

คาแนะนาทวไป • ผปวยเบาหวานทกรายทไดรบการรกษาดวยอนซลนและยาทมฤทธกระตนการหลงอนซลน ควรไดรบการ

เนนยาใหตระหนกถงโอกาสทจะเกดภาวะนาตาลตาในเลอดเสมอ โดยเฉพาะอยางยงในกรณทพบวาระดบกลโคสในเลอดมการลดลงอยางรวดเรว หรออยในระดบท <70 มก./ดล. (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา +)1

• การรกษาผปวยเบาหวานสงอายดวยอนซลนหรอยากลม sulfonylurea ตองทาดวยความระมดระวง เนองจากความเสยงตอภาวะนาตาลตาในเลอดจะเพมสงขนตามอายทเพมขน (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++)1

• การควบคมระดบกลโคสในเลอดอยางเขมงวดมาก มประโยชนในการปองกนการเกดและชะลอการลกลามของภาวะแทรกซอนเรอรงจากโรคเบาหวานทหลอดเลอดขนาดเลก (microvascular complication) แตตองระวงไมใหเกดภาวะนาตาลตาในเลอด (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++)1 หากเกดภาวะนาตาลตาในเลอดบอยครงหรอรนแรงตองลดความเขมงวดลง

• ไมควรใชภาวะนาตาลตาในเลอดเปนขออางในการละเลยการควบคมเบาหวานใหไดตามเปาหมาย (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา ++)1

• ในการปองกนการเกดภาวะนาตาลตาในเลอดในผปวยเบาหวาน ทมผรกษา (diabetes care team) ควรประเมนวาผปวยเบาหวานแตละรายมความเสยงตอการเกดภาวะนาตาลตาในเลอดและอนตรายจากภาวะนาตาลตาในเลอด และมปญหาทเกยวของกบภาวะนาตาลตาในเลอดมากนอยอยางไร (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++)1

• ผปวยเบาหวานทมปญหาภาวะนาตาลตาในเลอดควรไดรบการปฏบตดงน1 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++) 1. ประเมนสาเหตและปจจยเสยงตอการเกดภาวะนาตาลตาในเลอด การปรบเปลยนชนดยา ขนาดยา และ

รปแบบ (regimen) การรกษาใหมความเหมาะสมมากขน โดยเฉพาะอนซลน และยากนลดนาตาลทมฤทธกระตนการหลงอนซลน ไดแก ยากลม sulfonylurea และยากลม glinide

2. ปรบเปาหมายการคมระดบกลโคสในเลอดใหเหมาะสมกบผปวย 3. สงเสรมการตรวจวดระดบกลโคสในเลอดดวยตนเอง (self-monitoring of blood glucose, SMBG) 4. ใหคาแนะนาผปวยเบาหวานเกยวกบการดแลตนเอง (diabetes self-management) เมอมภาวะนาตาลตา

ในเลอดเกดขน 5. ใหคาแนะนาญาตหรอผใกลชดผปวยเบาหวานเกยวกบวธการแกไขภาวะนาตาลตาในเลอดในเบองตน

รวมทงวธการตดตอหนวยกชวตหรอทมผดแลผปวยเบาหวานเพอมาใหการชวยเหลอผปวยทบานในกรณทมภาวะนาตาลตาในเลอดระดบรนแรงเกดขน

50

6. ในผปวยเบาหวานทมภาวะนาตาลตาในเลอดโดยไมมอาการเตอน การควบคมเบาหวานโดยไมใหมภาวะนาตาลตาในเลอดเกดขนซาอกเลยเปนเวลา 2-3 สปดาห12 จะชวยใหผปวยกลบมามอาการเตอนเมอมภาวะนาตาลตาในเลอดได (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา +)1

• การรกษาภาวะนาตาลตาในเลอดระดบไมรนแรงและระดบปานกลาง สามารถทาไดทงทบานโดยผปวยเองหรอผดแล หรอทสานกงานแพทย หรอทโรงพยาบาล (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++)1 การกนกลโคส 15 กรม จะชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนประมาณ 38 มก./ดล. ภายในเวลา 20 นาท และการกนกลโคส 20 กรม จะชวยใหระดบกลโคสในเลอดเพมขนประมาณ 65 มก./ดล. ภายในเวลา 45 นาท การกนคารโบฮยเดรตแตละครงในปรมาณมากกวา 30 กรม5 นอกจากจะใหผลการแกไขภาวะนาตาลตาในเลอดไมแตกตางจากการรบประทานในปรมาณ 15-30 กรมแลว ยงอาจทาใหเกดปญหาภาวะนาตาลสงในเลอดตามมาได

1. ผปวยเบาหวานทมภาวะนาตาลตาในเลอดระดบรนแรง จะตองไดรบการปฏบตรกษาอยางเรวทสดตงแตทบานและในระหวางทางทนาผปวยสงโรงพยาบาลโดยญาต ผใกลชด หรอหนวยกชวตทไปรบตวผปวย และทโรงพยาบาลโดยทมผรกษา (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++)

2. การแกไขภาวะนาตาลตาในเลอดระดบรนแรงในเบองตนสามารถทาได 2 วธ คอ การฉดสารละลายกลโคส 50% เขาหลอดเลอดดา ซงเปนวธการทไดผลดและแนนอนทสด (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++) ในกรณทไมสามารถเปดหลอดเลอดดาเพอฉดสารละลายกลโคส 50% ไดทนท การฉดฮอรโมนกลคากอนใตผวหนงหรอกลามเนอสามารถแกไขภาวะนาตาลตาในเลอดระดบรนแรงไดด แตมขอจากดทมราคาแพงและจดหาไดยาก (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา +)

เอกสารอางอง a. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ. Evaluation and

management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 709–28.

b. American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes: a report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care 2005; 28: 1245-9.

c. Dagogo-Jack SE, Craft S, Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in insulin-dependent diabetes mellitus. Recent antecedent hypoglycemia reduces autonomic responses to, symptoms of, and defense against subsequent hypoglycemia. J Clin Invest 1993; 91: 819–28.

d. Segel SA, Paramore DS, Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in advanced type 2 diabetes. Diabetes 2002; 51: 724–33.

51

e. Yale JF, Begg I, Gerstein H, Houlden R, Jones H, Meheux P, Pacaud D. 2001 Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of hypoglycemia in diabetes. Can J Diabetes 2001; 26: 22-35.

f. Cryer PE. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest 2007; 117: 868–870. g. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Botha JL, Burden AC, Waugh NR, et al. The British Diabetic

Association Cohort Study, II: cause-specific mortality in patients with insulin-treated diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 466–71.

h. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff Jr DC, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008; 358: 2545–59.

i. Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Billot L, Woodward M, et al. for the ADVANCE Collaborative Group. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J Med 2010; 363: 1410-8.

j. Desouza CV, Bolli GB, Fonseca V. Hypoglycemia, diabetes, and cardiovascular events. Diabetes Care. 2010; 33: 1389-94.

k. UK Hypoglycaemia Study Group. Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effects of treatment modalities and their duration. Diabetologia 2007; 50: 1140–7.

l. Fanelli CG, Epifano L, Rambotti AM, Pampanelli S, Di Vincenzo A, Modarelli F, et al. Meticulous prevention of hypoglycemia normalizes the glycemic thresholds and magnitude of most of neuroendocrine responses to, symptoms of, and cognitive function during hypoglycemia in intensively treated patients with short-term IDDM. Diabetes 1993; 42: 1683–9.

52

แนวทางการตรวจคนและดแลรกษาภาวะแทรกซอนจากเบาหวานทตาและไต

ผปวยเบาหวานทเปนโรคมานานและ/หรอควบคมระดบนาตาลในเลอดไมไดด จะเกดภาวะแทรกซอนเรอรงจากเบาหวานทตา (diabetic retinopathy) และทไต (diabetic nephropathy) ไดงาย1-4 นอกจากน อาจจะพบภาวะแทรกซอนทงสองตงแตแรกวนจฉยวาเปนเบาหวาน เนองจากผปวยอาจเปนเบาหวานมานานโดยไมมอาการ ดงนนจงจาเปนทแพทยควรมแนวทางการตรวจคน การปองกนและดแลรกษาภาวะแทรกซอนทตาและไตจากเบาหวาน เพอลดการสญเสยการทางานของอวยวะทสาคญทงสอง และการสญเสยทางเศรษฐกจทสงมากในการดแลรกษาโรคระยะทาย ภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน (diabetic retinopathy) จอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานมรอยโรคแบงไดเปน

1. Non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) แบงเปน 3 ระยะคอเรมตน (mild) ปานกลาง (moderate) และ รนแรง (severe)

2. Proliferative diabetic retinopathy, (PDR) จอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานทมความรนแรงมากขน

3. Diabetic macula edema คอการบวมและมจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานทบรเวณแมคลา NPDR ทไมรนแรงจะไมมอาการแสดงใดๆ สามารถตรวจและใหการดแลรกษาเพอชะลอหรอปองกนไมใหเปลยนแปลงเปนระยะรนแรงได การควบคมระดบนาตาลในเลอดเปนปจจยหลกทจะปองกนและลดการดาเนนโรคของจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน โดยควบคมระดบนาตาลในเลอดทงกอนและหลงมออาหาร หรอระดบ HbA1c ใหอยในเกณฑทแนะนาหรออยในเกณฑใกลเคยงปกต ผปวยทม PDR และ macula edema จะมการมองเหนหรอสายตาผดปกต ซงอาจลกลามถงตาบอดได แนวทางการตรวจคนและการวนจฉยภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน5,6

การตรวจคนภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน มแนวทางปฏบตคอ (แผนภมท 1) • ถามอาการทางตาและสายตา • ผปวยทกรายควรไดรบการตรวจจอประสาทตา โดยการขยายมานตาและวด visual acuity โดย

จกษแพทย (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา ++) ในกรณทไมมจกษแพทย อาจถายภาพจอประสาทดวย digital camera โดยขยายมานตาหรอไมขยายมานตา และอานภาพถายจอประสาทตาโดยผชานาญการ (คณภาพหลกฐานระดบ 4, นาหนกคาแนะนา ++) ผปวยเบาหวานชนดท 1 ควรตรวจจอประสาทตาหลงเปนเบาหวาน 5 ป หรอเมออาย 12 ป และตรวจตาตามแพทยนดหรออยางนอยปละ 1 ครง (นาหนกคาแนะนา ++)

53

• ผปวยเบาหวานชนดท 2 ควรรบการตรวจจอประสาทตาในเวลาไมนานนกหลงการวนจฉยโรคเบาหวาน และตรวจตามแพทยนดหรออยางนอยปละครง (นาหนกคาแนะนา ++)

• ผปวยทเปนเบาหวานและมครรภ ควรไดรบการตรวจจอประสาทตาในไตรมาสแรกของการตงครรภ และตรวจครงตอไปตามผลการวนจฉยของการตรวจครงกอน แตผทเปนเบาหวานขณะตงครรภ การตรวจคดกรองจอประสาทตาไมมความจาเปน เนองจากภาวะเบาหวานทเกดขนในขณะตงครรภไมไดเพมโอกาสเสยงในการเกดจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน ยกเวนในกรณทระดบนาตาลในขณะอดอาหาร ≥126 มก./ดล. แสดงวานาจะเปนเบาหวานมากอนการตงครรภแตไมไดรบการวนจฉย ควรสงจกษแพทยเพอตรวจตา

แผนภมท 1. การคดกรองและตดตามจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน

ผปวยเบาหวาน

ตรวจตาทนทหลงวนจฉย ตรวจตาหลงเปนเบาหวาน 5 ป และเมออาย 12 ป

ผปวยเบาหวาน ชนดท 2

ผปวยเบาหวาน ชนดท 1

ผลการตรวจตา

No DR Moderate NPDR Severe NPDR PDR Mild NPDR

นด 3-6 เดอน นด 6 เดอน ตดตามโดยจกษแพทยทวไป หรอจกษแพทยจอประสาทตา

นด 1 ป

Macula edema

54

แนวทางการปองกนและดแลรกษาภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน

• ควบคมระดบนาตาลในเลอดใหอยใกลเคยงปกตตลอดเวลา หากควบคมระดบนาตาลในเลอดให HbA1c นอยกวา 7% สามารถลดความเสยงและชะลอการเกดภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++) ระดบ HbA1c ทนอยกวา 6.5% จะลดความเสยงและชะลอการเกดภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานไดมากขน (นาหนกคาแนะนา ++)

• ควรวดความดนโลหตทกครงทมาพบแพทย และควบคมใหความดนโลหตนอยกวา 130/80 มลลเมตรปรอท เพราะสามารถลดความเสยงการเกดภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน1,5,6 (นาหนกคาแนะนา ++)

• ควบคมระดบไขมนในเลอดใหไดตามเปาหมาย โดยเฉพาะอยางยงเมอมโรคไตรวมดวย1,7,8 (นาหนกคาแนะนา +)

• ผทเปน severe NPDR หรอ PDR หรอ Macula edema ควรพบจกษแพทยหรอผเชยวชาญในการรกษาภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานทนท (นาหนกคาแนะนา ++)

• การรกษาดวยเลเซอรในเวลาทเหมาะสม สามารถปองกนการสญเสยสายตาในผททภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน (นาหนกคาแนะนา ++)

หลกการใหสขศกษาเรองจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานแกผปวย

• ใหความรเกยวกบภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน ความสาคญตอสายตา และความจาเปนในการตรวจจอประสาทตาแมไมมอาการผดปกต

• แนะนาใหผปวยเบาหวานตดตอแพทยโดยเรวทสดเมอเกดมอาการผดปกตเกยวกบสายตา (นาหนกคาแนะนา ++)

• ผปวยเบาหวานควรทราบถงความสมพนธของการควบคมระดบนาตาลในเลอด กบการเกดจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน เพอกระตนใหมความตงใจและรวมมอในการรกษาเบาหวานใหดยงขน (นาหนกคาแนะนา ++)

• ผปวยเบาหวานควรทราบถงความสาคญของความดนโลหตสง ทมตอภาวะจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวาน ควรไดรบการวดความดนโลหตทกครงทพบแพทย และไดรบการรกษาทถกตองหากมความดนโลหตสง (นาหนกคาแนะนา ++)

• ผปวยควรทราบถงความสาคญของภาวะไขมนผดปกตในเลอด และควบคมใหไดตามเปาหมาย(นาหนกคาแนะนา +)

55

• ผปวยเบาหวานกอนตงครรภควรทราบวา ในชวง 3 เดอนแรกของการตงครรภควรไดรบการตรวจตาโดยจกษแพทย และควรไดรบการตดตามตรวจตาอยางสมาเสมอตลอดการตงครรภตามดลยพนจของจกษแพทย (นาหนกคาแนะนา ++)

โรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy) อบตการณและการดาเนนโรคของ diabetic nephropathy สมพนธกบระดบนาตาลในเลอด ความดนโลหตสง และปจจยทางพนธกรรม8-10 (คณภาพหลกฐานระดบ 1) ระยะเรมแรกของโรคไตจากเบาหวานตรวจพบไดโดยการตรวจอลบมนในปสสาวะ การพบอลบมนในปรมาณ 30-299 มลลกรมตอวน ใหการวนจฉยเปน microalbuminuria หากพบอลบมนในปสสาวะปรมาณ 300 มลลกรมตอวนหรอมากกวา ถอเปน macroproteinuria ซงอาจพบลกษณะทางคลนกของกลมอาการเนโฟรตกได (overt diabetic nephropathy) แนวทางการคดกรองและการวนจฉยโรคไตจากเบาหวาน11-12

การคดกรองหาโรคไตจากเบาหวานมแนวทางคอ (แผนภมท 2) • คดกรองผปวยเบาหวานชนดท 1 ทเปนโรคนานเกน 5 ป หรอเมอเขาสวยรน สาหรบผปวย

เบาหวานชนดท 2 เมอไดรบการวนจฉยโรคควรไดรบการตรวจหาโรคไตจากเบาหวาน และหลงจากนนควรตรวจตามทแพทยแนะนาหรอปละหนงครง (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา ++)

• วธการตรวจ urine protein หรอ albuminuria • ตรวจโดยใช dipstick หากใหผลบวก โดยทไมมการตดเชอของทางเดนปสสาวะ ถอวาเปน

macroalbuminuria หรอ macroproteinuria อาจเกดจากเบาหวานหรอโรคไตอนๆ หากสงสยโรคไตจากเหตอนควรสงตอแพทยผเชยวชาญโรคไต เพอการตรวจรกษาทเหมาะสม

• หากการตรวจ dipstick ไดผลลบ ใหเกบปสสาวะในเวลาเชาตรวจหา urinary albumin creatinine ratio (Alb/Cr) ถา Alb/Cr 30-299 มก./กรม หรออาจตรวจโดยใช dipstick สาหรบตรวจ microalbuminuria ถาพบ microalbuminuria 20 มก./ลตร ถอเปนผลบวก ควรตรวจซาอก 1-2 ครงในเวลา 6 เดอน ใหการวนจฉยภาวะ microalbuminuria เมอพบผลเปนบวก 2 ใน 3 ครง

1. ควรประเมนคาประมาณอตราการกรองของไต (estimated GFR, eGFR)12 โดยคานวณจากคา serum creatinine ทกป (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา ++) ดคาประมาณอตราการกรองของไตทคานวณจากคา serum creatinine ในภาคผนวก 5

56

ไมใช ใช ไมใช ใช ไมใช ใช ใช ใช ไมใช แผนภมท 2. การคดกรองและวนจฉยโรคไตจากเบาหวาน (Alb/Cr = albumin creatinine ratio)

ผปวยเบาหวานและไมไดรบการประเมนดานไตในระยะ 12 เดอนทผานมา

คดกรองหา microalbuminuria โดยวด albumin/crea-tinine ratio (Alb/Cr) จากปสสาวะทเกบตอนเชาหรอใช dipstick specific สาหรบตรวจ microalbumin

ตรวจ microalbuminuria

ซาทกป

Alb/Cr < 30 mg/g หรอ microalbumin dipstick < 20 mg/l

สงตอผเชยวชาญโรคไตเพอรบการรกษาทเหมาะสม

Alb/Cr 30-299 mg/g หรอ microalbumin dipstick > 20 mg/l

ตรวจ serum Cr ≥ 2 mg/dL หรอ eGFR < 60 ml/min

โรคไตจากเบาหวาน

ตรวจพบ urine protein (โดยไมมการตดเชอในปสสาวะ)

ถาผลเปนบวก ใหตรวจซาอก 1-2 ครงใน 6 เดอน ผลเปนบวก 2 ใน 3 ครง

ขอมลทางคลนกบงชถงโรคไตจากสาเหตอน

โรคอน ๆ

Alb/Cr ≥300 mg/g หรอ microalbumin dipstick > 100 mg/l

ใหการรกษาเพอควบคมระดบนาตาลและไขมนในเลอด และความดนโลหตใหไดตาม

เปาหมาย

เรมการรกษาดวย ACEI ถามผลขางเคยง จาก ACEI พจารณาใช ARB

57

แนวทางการปองกนและการดแลรกษาโรคไตจากเบาหวาน11,12

2. ระยะทยงไมพบ microalbuminuria o ควรควบคมระดบนาตาลในเลอดใหเทากบหรอใกลเคยงคาปกตเทาทสามารถทาได โดย

พจารณาความเหมาะสมในผปวยเบาหวานแตละราย พบวาสามารถลดความเสยงและชะลอการเกดโรคไต (นาหนกคาแนะนา ++)

o ควบคมระดบความดนโลหตใหนอยกวา 130/80 มลลเมตรปรอท สามารถลดความเสยงและชะลอการเกดโรคไตจากเบาหวานได (นาหนกคาแนะนา ++)

3. ระยะทตรวจพบ microalbuminuria (incipient nephropathy) o ควรควบคมระดบนาตาลในเลอดใหเทากบหรอใกลเคยงคาปกตเทาทสามารถทาได โดย

พจารณาความเหมาะสมในผปวยเบาหวานแตละราย พบวาสามารถลดความเสยงและชะลอการเสอมสมรรถภาพของไตไมใหเกด microalbuminuria หรอ โรคไตเรอรง (chronic kidney disease, CKD) ได (นาหนกคาแนะนา ++)

o ควบคมระดบความดนโลหตใหนอยกวา 130/80 มลลเมตรปรอท สามารถลดความเสยงและชะลอการเกดโรคได (นาหนกคาแนะนา ++) ยาลดความดนโลหตสงบางกลม เชน angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) หรอ angiotensin II receptor blocker (ARB) มสวนชวยชะลอการเสอมของไตไดดกวายากลมอน (นาหนกคาแนะนา ++)

o ควรจากดโปรตนในอาหารไมใหเกนวนละ 0.8 กรมตอนาหนกตวหนงกโลกรม (นาหนกคาแนะนา ++)

o หลกเลยงการใชยาหรอสารทอาจมอนตรายตอไต เชน ยาตานการอกเสบทไมใชสตรอยด ยาอนๆ เชน ยาปฏชวนะกลม aminoglycoside และการฉดสารทบรงสเพอถายภาพเอกซเรย

o ควรสบคนหาและใหการรกษาโรคหรอภาวะอนทอาจทาใหไตเสอมสภาพ เชน การตดเชอทางเดนปสสาวะ ภาวะหวใจลมเหลว

o ควรตรวจหาและใหการดแลรกษา diabetic retinopathy ซงอาจพบรวมดวย 4. ระยะทม macroalbuminuria (clinical or overt diabetic nephropathy)

o การควบคมระดบนาตาลในเลอดใหใกลเคยงปกต และความดนโลหตใหนอยกวา 130/80 มลลเมตรปรอท รวมทงการจากดปรมาณโปรตนในอาหารชวยชะลอการเสอมของไตใหชาลงได (นาหนกคาแนะนา ++)

o ควรเลอกยาลดความดนโลหตทมผลกระทบตอระดบนาตาล หรอระดบไขมนในเลอดใหนอยทสด ยาลดความดนโลหตสงบางกลม เชน ACEI หรอ ARB มสวนชวยชะลอการเสอมของไตไดดกวายากลมอน (นาหนกคาแนะนา ++)

o ควรตรวจหาและใหการดแลรกษา diabetic retinopathy ซงมกพบรวมดวยในระยะน

58

o ผปวยทมคาประมาณอตราการกรองของไตเสอมลงตากวา 60 มลลลตร/นาท/1.73 ม.2 หรอม serum creatinine ตงแต 2 มก./ดล. ขนไป ควรพบแพทยผเชยวชาญโรคไต เพอพจารณาการรกษาทเหมาะสม (นาหนกคาแนะนา ++)

5. ระยะไตวายเรอรง (end stage renal disease) o ผปวยเบาหวานทมคาประมาณอตราการกรองของไตเสอมลงตากวา 30 มลลลตร/นาท ควร

พบแพทยผเชยวชาญโรคไตเพอใหการรกษาทเหมาะสม (นาหนกคาแนะนา ++) เอกสารอางอง 1. Chetthakul T, Deerochanawong S, Suwanwalaikorn S, et al. Thailand Diabetes Registry Project:

Prevalence of diabetic retinopathy and associated factors in type 2 diabetes mellitus. J Med Assoc Thai 2006; 89 (Suppl 1): S27-S36.

2. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Engl J Med 2000; 342: 381-9.

3. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-Year Follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1577-89.

4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1): S11-S61.

5. สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย. แนวทางเวชปฏบตการดแลรกษาภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน (ตา ไต เทา). กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. บรษท โอ-วทย (ประเทศไทย)จากด, นนทบร 2553.

6. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Neil HAW, Matthews DR. Long-term follow-up after tight control of blood pressure in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1565-76.

7. Keech A, Mitchell P, Summanen P, et al. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomized controlled trial. Lancet 2007; 370: 1687-97.

8. Ngarmukos C, Bunnag P, Kosachunhanun N, et al. Thailand Diabetes Registry Project: Prevalence characteristics and treatment of patients with diabetic nephropathy. J Med Assoc Thai 2006; 89 (Suppl 1): S37-S42.

9. National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1): S1-S266

59

10. Eknoyan G, Hostetter T, Bakris G, et al. Proteinuria and other markers of chronic kidney disease: a position statement of the National Kidney Foundation (NKF) and the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Am J Kidney Dis 2003; 42: 617-22

11. Kramer H, Molitch M. Screening for kidney disease in adults with diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 1813-6

12. แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคไตเรอรง กอนการบาบดทดแทนไต พ.ศ. 2552. สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย กรงเทพมหานคร 2552

60

แนวทางการปองกนและรกษาภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง ผปวยเบาหวานมความเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดแดงตบตนสงกวาประชากรทวไป ทาใหเกดโรคหลอดเลอดหวใจโคโรนาร และโรคหลอดเลอดสมอง เมอผปวยเบาหวานเกดภาวะกลามเนอหวใจตายจะมการพยากรณโรคเลวรายกวาผไมเปนเบาหวาน ปจจยททาใหเกดภาวะหลอดเลอดแดงแขงและตบตนมหลากหลาย การดแลรกษาผปวยเบาหวานเพอปองกนโรคแทรกซอนจากภาวะหลอดเลอดแดงแขงและตบตน จาเปนตองดแลสหปจจยหรอดแลแบบองครวม การดแลรกษาเบาหวานและสหปจจยอยางเขมงวดสามารถลดอตราตายไดชดเจนและมความคมคา1,2

การตรวจคนภาวะแทรกซอนของหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง การคดกรองโรคหลอดเลอดหวใจในผปวยเบาหวานทไมมอาการแตมปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดหวใจ 2 อยางขนไปอาจทาได แตมการศกษาแสดงใหเหนวาไมไดประโยชนนก3

ผปวยเบาหวานทกราย ควรไดรบการคดกรองปจจยเสยงททาใหเกดโรคหลอดเลอดหวใจและโรคหลอดเลอดสมอง4 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++) ไดแก

• การสบบหร • ประวตของโรคหลอดเลอดหวใจในครอบครว • ความดนโลหตสง • ภาวะไขมนในเลอดผดปกต • ภาวะ peripheral arterial disease • การตรวจพบ albuminuria ทง microalbuminuria และ macroalbuminuria

การปองกนระดบปฐมภม (Primary prevention) การใหการดแลรกษาผปวยทยงไมปรากฏอาการและอาการแสดงของโรคหลอดเลอดหวใจและหลอดเลอดสมอง เปนการปองกนการเกดโรค การรกษาตองควบคมระดบนาตาลในเลอดและปจจยเสยงอน ๆ อยางเขมงวด ระดบความดนโลหต

• โดยทวไปควบคมใหระดบความดนโลหตตากวา 130/80 มม.ปรอท (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา ++) ในผปวยทมความเสยงสงการควบคมเขมงวดใหความดนซสโตลคตากวา 120 มม.ปรอท มผลตออตราตายและการเกดโรคหวใจไมตางจากกลมควบคมตามปกตใหความดนซสโตลคตากวา 140 มม.ปรอท5 ทสาคญคอมผลแทรกซอนจากการรกษามากกวา

61

• หลงการปรบเปลยนพฤตกรรมชวตถาความดนโลหตยงสงเกนเปาหมาย ใหพจารณาใชยาตอไปน2,6

a. Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) b. Angiotensin II receptor blocker (ARB) c. Diuretics (low dose) ไดแก hydrochlorothiazide 12.5-25 มก./วน d. Calcium-channel blocker e. Beta-blocker

ACEI เปนยาทเลอกใชสาหรบผปวยทม diabetic nephropathy เลอกใช ARB เมอไมสามารถใช ACEI ได เนองจากเกดผลขางเคยง การใช ACEI หรอ ARB ตองตดตามระดบ serum potassium และ serum creatinine ในระยะแรกทเรมยา (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++)

ACEI หรอ ARB มประสทธภาพในการลดความดนโลหตใกลเคยงกน แต ARB มผลขางเคยงเรองการไอนอยกวา ACEI

Beta-blocker เลอกใชในผปวยทมโรคหลอดเลอดหวใจ หรอม tachyarrhythmias Calcium-channel blocker อาจทาใหบวม ควรเลอกใชยาทออกฤทธยาว ระดบไขมนในเลอด LDL-C4,6,7 • ควรตากวา 100 มก./ดล. ในผปวยทมปจจยเสยงอนรวมดวย • หลงการปรบเปลยนพฤตกรรมชวต ถาระดบ LDL-C ยงสงกวาเปาหมาย ควรใหยากลม statin2,7,8

(คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++) • ผปวยอายนอยกวา 40 ปทมระดบ LDL-C ระหวาง 100-129 มก./ดล. และไมมปจจยเสยงอนอาจไมจาเปนตองเรมยาลดระดบไขมนโคเลสเตอรอล แตตองเนนการปรบเปลยนพฤตกรรมชวตมากขน

HDL-C และ triglyceride7 • เนนการลดนาหนก ออกกาลงกาย และควบคม อาหารขาว แปง และนาตาลมากขน • ถาระดบ triglyceride ในเลอดอยระหวาง 200-499 มก./ดล. แนะนาใหใช non-HDL-C เปนเปาหมายท 2 ตอจาก LDL-C คอให non-HDL-C ตากวา 130 มก./ดล. (non-HDL-C คานวณจากการลบ HDL-C ออกจากคอเลสเตอรอลรวม)

• ถาระดบ non-HDL-C ในเลอดยงสงกวาเปาหมายในขณะไดยา statin ขนาดสง พจารณาใหยากลม fibrate หรอ niacin รวมดวย

• ในกรณระดบ triglyceride ในเลอดเทากบหรอสงกวา 500 มก./ดล. ใหพจารณาเรมยากลม fibrate หรอ niacin กอนยากลม statin (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา ++)

ระดบนาตาลในเลอด8,9 (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา ++)

62

• โดยทวไป ควรควบคมใหระดบ HbA1c ตากวา 6.5% หรอ 7.0% • ระดบ HbA1c อาจสงกวา 7% แตไมควรเกน 8% ในกรณ

o มประวตเกดระดบนาตาลในเลอดตาอยางรนแรงบอยๆ o สงอายไมสามารถดแลตนเองได o มโรคเรอรงรวมหลายโรค o คาดวามชวตอกไมนาน (short life expectancy)

การสบบหร เนนไมใหสบบหรและหลกเลยงการอยในททมควนบหรมากเปนประจา ผปวยทกาลงสบบหร และไมสามารถเลกได ตองหามาตรการชวยใหหยดสบบหร (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++)

การให antiplatelet • แนะนาให antiplatelet ในผปวยเบาหวานชายทอายมากกวา 50 ป หรอผปวยเบาหวานหญงอายมากกวา 60 ป ทมปจจยเสยงของโรคหวใจและหลอดเลอดรวมดวยอยางนอยหนงอยาง4,7 ไดแก ประวตโรคหวใจและหลอดเลอดในครอบครว ความดนโลหตสง สบบหร ระดบไขมนในเลอดผดปกต หรอม albuminuria

• ขนาดของ antiplatelet คอ aspirin 60-162 มก./วน (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++)

การปองกนระดบทตยภม (Secondary prevention)

สาหรบผปวยทมประวตเปนโรคหลอดเลอดหวใจและสมองมาแลว การควบคมระดบนาตาลในเลอดอยางเขมงวดตองระวงไมใหเกดผลขางเคยง2,8,9 การควบคมปจจยเสยงอนๆ อยางเขมงวดมความจาเปนและไดผลคมคา2 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++) ระดบความดนโลหต ระดบความดนโลหตทเหมาะสมคอ <130/80 มม.ปรอท แตไมควรใหความดนซสโตลคตากวา 110 มม.ปรอท10 และความดนโลหตไดแอสโตลคไมควรตากวา 70 มม.ปรอท11

ยาทควรให เชนเดยวกบการปองกนระดบปฐมภม การใช beta-blocker มขอบงชมากขน ระดบไขมนในเลอด

• ระดบ LDL-C ทเหมาะสม คอ นอยกวา 70 มก./ดล. • ยาทควรใหคอ statin (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++) • สาหรบระดบ HDL-C และ triglyceride เชนเดยวกบในการปองกนระดบปฐมภม (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา ++)

การให antiplatelet

63

o ขนาดของ antiplatelet คอ aspirin 60-162 มก./วน เชนเดยวกบการปองกนระดบปฐมภม o หากผปวยไมสามารถทน aspirin ได ใหพจารณา antiplatelet ตวอน เชน clopidogrel (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา ++)

เอกสารอางอง • Gaede P, Lund-Anderseo H, parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality

in type 2 diabetes. New Engl J Med 2008; 358: 580-91. • Li R, Zhang P, Barker LE, Chowdhury FM, Zhang X. Cost-effectiveness of interventions to prevent and

control diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Care 2010; 33: 1872-94. • Wackers FJ, Young LH, lnzucchi SE, et al. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic

diabetic subjects: the DIAD study. Diabetes Care 2004; 27: 1954-61. • American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33

(Suppl 1): S11-S61. 2. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. New

Engl J Med 2010; 362: 1575-85. • แนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป พ.ศ. 2551 โดยสมาคมความดนโลหตสงแหง

ประเทศไทย. Thai Hypertension Society: Guidelines in the treatment of hypertension 2008. • Brunzell JD, Davidson M, Furberg CD, et al. Lipoprotein management in patients with cardiometabolic

risk: Consensus conference report from the American Diabetes Association and the American College of Cardiology Foundation. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1512-24.

• Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: Implications of the ACCORD, ADVANCE and VA Diabetes Trials. A position statement of the American Diabetes Association and the scientific statement of the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. Circulation 2009; 119: 351-7.

3. Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, et al. Comorbidity affects the relationship between glycemic control and cardiovascular outcomes in diabetes. A cohort study. Ann Intern Med 2009; 151: 854-60.

4. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease. JAMA 2010; 304: 61-8.

5. Anderson RJ, Bahn GD, Moritz TE, et al. Blood pressure and cardiovascular disease risk in the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). Published online before print November 8, 2010, doi: 10.2337/dc10-1420, Diabetes Care.

64

แนวทางการตรวจคน การปองกน และการดแลรกษาปญหาเทาของผปวยเบาหวาน แผลทเทาเปนสาเหตทพบบอยทสดของการตดขาหรอเทา (lower limb amputation) ทไมไดมสาเหตจากอบตเหต การเกดแผลทเทาและการถกตดขาหรอเทาในผปวยเบาหวานเปนผลจากปจจยเสยงหลายประการรวมกน1-3 ดงนนแนวทางการปฏบตในการดแลรกษาเทาจงมความสาคญมากในการปองกนการเกดแผลทเทาและการถกตดขาหรอเทา คาแนะนาทวไปเกยวกบการดแลเทาในผปวยเบาหวาน2,4

การดแลรกษาเทาทมประสทธภาพ ตองอาศยความรวมมอระหวางผปวยและบคลากรทางการแพทยทกดานทเกยวของ โดยจะตองรวมกนกาหนดแนวทางการดแลและรกษาเทาทเหมาะสม (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++)5

• ผปวยเบาหวานทกรายควรไดรบการตรวจเทาอยางละเอยด (foot examination) อยางนอยปละ 1 ครง เพอประเมนระดบความเสยง (risk category) ตอการเกดแผลทเทา6 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++) และผปวยเบาหวานควรไดรบการสารวจ (foot inspection) เปนประจาอยางสมาเสมอ เพอวนจฉยและแกไขปญหาทเกดขนตงแตระยะแรก ทาใหการรกษาไดผลด และลดคาใชจายในการรกษา6 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++)

• ควรใหความรเกยวกบปญหาการเกดแผลทเทา รวมทงการปองกนและการดแลตนเองแกผปวยเบาหวานทกราย ตงแตแรกวนจฉยโรคเบาหวานและควรทาอยางตอเนอง โดยเฉพาะผปวยเบาหวานทมความเสยงตอการเกดแผลทเทา7-9 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++) (ดรายละเอยดการใหคาแนะนาการปฏบตตวทวไปสาหรบผปวยเบาหวานเพอปองกนการเกดแผลทเทา ในภาคผนวก 3)

• ผปวยทมปญหาหลอดเลอดแดงสวนปลายทขาตบ (peripheral vascular disease) จนมอาการของขาขาดเลอด อาจตองพจารณาใหการรกษาดวยการผาตดเปลยนเสนทางของเลอด2,4 (arterial bypass surgery) (คณภาพหลกฐานระดบ 4, นาหนกคาแนะนา +)

ปจจยเสยงตอการเกดแผลทเทาและการถกตดขาหรอเทาในผปวยเบาหวาน1-4,10,11

• ประวตเคยมแผลทเทาหรอถกตดขาหรอเทามากอน (คณภาพหลกฐานระดบ 1) • มภาวะแทรกซอนทเสนประสาทจากเบาหวาน (คณภาพหลกฐานระดบ 1) • มหลอดเลอดสวนปลายทขาตบ (คณภาพหลกฐานระดบ 1) • มจอประสาทตาผดปกตจากเบาหวานและสายตาเสอม (คณภาพหลกฐานระดบ 1)

65

• เทาผดรป (foot deformities) (คณภาพหลกฐานระดบ 2) • หนงแขง (callus) ใตฝาเทา (คณภาพหลกฐานระดบ 2) • เลบผดปกต (คณภาพหลกฐานระดบ 2) • รองเทาไมเหมาะสม (คณภาพหลกฐานระดบ 2) • พฤตกรรมการดแลเทาทไมถกตอง (คณภาพหลกฐานระดบ 2) • ระยะเวลาทเปนโรคเบาหวานมากกวา 10 ป (คณภาพหลกฐานระดบ 2) • ระดบนาตาลในเลอดขณะอดอาหารสง (คณภาพหลกฐานระดบ 2) • ระดบ HbA1c สง (คณภาพหลกฐานระดบ 2) • อายมาก (คณภาพหลกฐานระดบ 2) • เพศชาย (คณภาพหลกฐานระดบ 2) • สบบหร (คณภาพหลกฐานระดบ 2) • มภาวะแทรกซอนทไตจากเบาหวาน (คณภาพหลกฐานระดบ 2)

การจาแนกระดบความเสยงตอการเกดแผลทเทา2

ระดบความเสยงตอการเกดแผลทเทาแบงไดเปน • มความเสยงตา หมายถง เทาไมมแผลขณะประเมน และไมมประวตการมแผลทเทาหรอการถกตด

ขาหรอเทา รปเทาปกตไมมการผดรป ผวหนงทเทาและเลบปกต มการรบความรสกปกต ชพจรทเทาปกต

• มความเสยงปานกลาง หมายถง เทาไมมแผลขณะประเมน แตมการรบความรสกลดลง หรอ ชพจรเบาลง หรอ มเทาผดรป หรอ ผวหนงทเทาและเลบผดปกต

• มความเสยงสง หมายถง เทาไมมแผลขณะประเมน แตมการรบความรสกลดลง หรอ ชพจรเบาลง รวมกบ มเทาผดรป หรอ ผวหนงทเทาและเลบผดปกต หรอ มประวตเคยมแผลทเทา หรอการถกตดขาหรอเทา

แนวทางการปฏบตในการปองกนการเกดแผลทเทา2

แนวทางปฏบตทวไปสาหรบทกกลมความเสยง (แผนภมท 1) • ใหความรแกผปวยเกยวกบการดแลเทาทวไป และเนนใหผปวยตระหนกถงประโยชนทจะไดรบ

จากการดแลเทาทด (นาหนกคาแนะนา ++)

66

• แนะนาใหผปวยดแลเทาตวเอง (self foot-care) อยางถกตอง เพอลดโอกาสหรอความเสยงทผปวยจะไดรบบาดเจบ หรออนตรายทเทาโดยไมจาเปน (นาหนกคาแนะนา ++) (ดรายละเอยด การใหคาแนะนาการปฏบตตวทวไปสาหรบผปวยเบาหวานเพอปองกนการเกดแผลทเทา ในภาคผนวก 3)

• หตดตามพฤตกรรมการดแลเทาของผปวย (นาหนกคาแนะนา ++) • ควบคมระดบนาตาลในเลอด ระดบไขมนในเลอด และความดนโลหต ใหไดตามเปาหมายหรอ

ใกลเคยง และงดสบบหร (นาหนกคาแนะนา ++)

ผปวยเบาหวานทไมไดรบการตรวจเทาในระยะเวลา 1 ป หรอมากกวา

ความเสยงตา เทาปกต - ไมมแผล

• ไมเคยมแผล/ถกตดขา • ไมมเทาผดรป • ผวหนงและเลบปกต • คลาชพจรทเทาปกต หรอคา

ABI ≥ 0.9 • การรบรความรสกปกต

ความเสยงปานกลางเทาผดปกต - ไมมแผล

• ไมเคยมแผล/ถกตดขา หรอ • ไมมเทาผดรป หรอ

• ผวหนงและเลบผดปกต หรอ

• คลาชพจรทเทาผดปกต หรอ

ความเสยงสง เทาผดปกต - ไมมแผล

• เคยมแผล/ถกตดขา หรอ • มเทาผดรป หรอ • ผวหนงและเลบผดปกตรวมกบ• คลาชพจรทเทาผดปกต หรอคา

ABI < 0.9 หรอ • การรบรความรสกผดปกต

เปาหมายการดแลปองกนการเกดแผล

• ใหความรเกยวกบการดแลเทา • แนะนาใหผปวยดแลเทาดวยตนเองอยางถกตองเพอปองกนการเกดแผลทเทา

• ตดตามพฤตกรรมการดแลเทาของผปวย

• ควบคมระดบนาตาลในเลอด, ไขมนในเลอด และความดนโลหต ใหไดตามเปาหมายหรอใกลเคยง

• งดสบบหร • นดตรวจเทาอยางละเอยดปละ 1 ครง

• ประเมนระดบความเสยงใหมถามการเปลยนแปลง

เปาหมายการดแลปองกนการเกดแผล

• เนนใหความรเกยวกบการดแลเทาเพมขน

• แนะนาใหผปวยดแลเทาดวยตนเองอยางถกตองและเขมงวด

• ตดตามพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเขมงวดขน

• ควบคมระดบนาตาลในเลอด, ไขมนในเลอดและความดนโลหต ใหไดตามเปาหมายหรอใกลเคยง

• งดสบบหร • สารวจเทาทกครงทมาตรวจ • นดตรวจเทาอยางละเอยดทก 6-12 เดอน • ประเมนระดบความเสยงใหมถามการเปลยนแปลง

เปาหมายการดแล ปองกนการเกดแผล

• เนนใหความรเกยวกบการดแล เทาเพมขน • แนะนาใหผปวยดแลเทาดวยตน เองอยางถกตองและเขมงวดขน • ตดตามพฤตกรรมการดแลเทาของผปวยเขมงวดขน

• ควบคมระดบนาตาลในเลอด, ไขมนในเลอดและมความดนโลหตใหไดตามเปาหมายหรอใกลเคยง

• งดสบบหร • สารวจเทาทกครงทมาตรวจ • นดตรวจเทาอยางละเอยดทก 6 เดอน หรอถขนตามความจาเปน

• ประเมนระดบความเสยงใหม ถามการเปลยนแปลง • พจารณารองเทาพเศษ • สงปรกษาผเชยวชาญ

67

แผนภมท 1. การดแลเทาในผปวยทมความเสยงตอการเกดแผลทเทาในระดบตาง ๆ

แนวทางปฏบตเพมเตมสาหรบกลมทมความเสยงตา • ตรวจเทาอยางละเอยดปละ 1 ครง (นาหนกคาแนะนา ++) • ถาผลการตรวจเทามการเปลยนแปลง ประเมนระดบความเสยงใหม (นาหนกคาแนะนา ++) แนวทางปฏบตเพมเตมสาหรบกลมทมความเสยงปานกลาง • สารวจเทาผปวยทกครงทมาตรวจตามนด (นาหนกคาแนะนา ++) • ตรวจเทาอยางละเอยดทก 6-12 เดอน (นาหนกคาแนะนา ++) • เนนการใหผปวยดแลเทาดวยตนเองอยางถกตองเพมขน (นาหนกคาแนะนา ++) • ถาผลการตรวจเทามการเปลยนแปลง ประเมนระดบความเสยงใหม (นาหนกคาแนะนา ++) แนวทางปฏบตเพมเตมสาหรบกลมทมความเสยงสง

• สารวจเทาผปวยทกครงทมาตรวจตามนด (นาหนกคาแนะนา ++) • ตรวจเทาอยางละเอยดทก 6 เดอนหรอถขนตามความจาเปน (นาหนกคาแนะนา ++) • เนนการใหผปวยดแลเทาดวยตนเองอยางถกตองและเขมงวด (นาหนกคาแนะนา ++)

• สงตอผปวยเพอรบการดแลรกษาโดยทมผเชยวชาญการดแลรกษาโรคเบาหวานและ/หรอการดแลเทาระดบสงขน (นาหนกคาแนะนา ++) ทมผเชยวชาญประกอบดวย แพทยผเชยวชาญโรคเบาหวาน และ/หรอ ศลยแพทย ศลยแพทยออรโธปดกส แพทยเวชศาสตรฟนฟ และพยาบาลทมความชานาญในการดแลแผลเบาหวาน

• พจารณาใหผปวยสวมรองเทาพเศษทเหมาะสมกบปญหาทเกดขนทเทา12 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา +)

การตรวจเทาอยางละเอยด

• ตรวจเทาทวทงเทา (หลงเทา ฝาเทา สนเทา และซอกนวเทา) วามแผลเกดขนหรอไม (นาหนกคาแนะนา ++)

• ตรวจผวหนงทวทงเทา (หลงเทา ฝาเทา และซอกนวเทา) โดยด สผว (ซดคลา gangrene) อณหภม ขน ผวหนงแขงหรอตาปลา (callus) และ การอกเสบตดเชอ รวมทงเชอรา (นาหนกคาแนะนา ++)

• ตรวจเลบ โดยดวามเลบขบ (ingrown toenail) หรอไม ดลกษณะของเลบทอาจทาใหเกดเลบขบไดงาย (เชน เลบงมขางมากเกนไป) และ ดรองรอยของวธการตดเลบวาถกตองหรอไม (นาหนกคาแนะนา ++)

68

• ตรวจลกษณะการผดรป (deformity) ของเทา ซงมกเปนผลจากการม neuropathy ไดแก hallux valgus, hallux varus, claw toe, hammer toe, ปมกระดกงอกโปน (bony prominence) และ Charcot foot นอกจากนควรตรวจลกษณะการเดน (gait) ลกษณะการลงนาหนก และการเคลอนไหว (mobility) ของขอเทาและขอนวเทา (นาหนกคาแนะนา ++)

• ตรวจการรบความรสกดวยการถามอาการของ neuropathy เชน ชา เปนเหนบ ปวด (นาหนกคาแนะนา ++) ตรวจ ankle reflex (นาหนกคาแนะนา ++) และตรวจดวยสอมเสยง ความถ 128 เฮรทซ (นาหนกคาแนะนา ++) หรอดวย Semmes-Weinstein monofilament ขนาด 5.07 หรอนาหนก 10 กรม (นาหนกคาแนะนา ++) ซงทงการตรวจดวยสอมเสยง และ monofilament มความไวและความจาเพาะสงในการประเมนความเสยงตอการเกดแผลทเทาและไมแตกตางกน1,13-15 (คณภาพหลกฐานระดบ 1)(ดรายละเอยดวธการตรวจและการแปลผลในภาคผนวก 4)

• ตรวจการไหลเวยนเลอดทขาดวยการซกถามอาการของขาขาดเลอด (claudication) คลาชพจรทขาและเทาในตาแหนงหลอดเลอดแดง femoral, dorsalis pedis และ posterior tibial ทง 2 ขาง (นาหนกคาแนะนา ++) และถาเปนไปไดควรตรวจ ankle-brachial index (ABI) ในผปวยทมอาการและอาการแสดงของขาหรอเทาขาดเลอด และ/หรอ มความเสยงสงตอการเกดแผลทเทาหรอถกตดขาหรอเทา (นาหนกคาแนะนา +) การตรวจพบคา ABI นอยกวา 0.9 บงชวามหลอดเลอดแดงตบทขา

• ประเมนความเหมาะสมของรองทาทผปวยสวม (นาหนกคาแนะนา ++) (ดรายละเอยดวธการประเมนความเหมาะสมของรองเทาในภาคผนวก 5)

แนวทางปฏบตสาหรบผปวยเบาหวานทมแผลทเทา เมอพบผปวยมแผลทเทาเกดขนควรปฏบตดงน

• ประเมนชนดของแผลทเทาวาเปนแผลเสนประสาทเสอม (neuropathic ulcer) แผลขาดเลอด (ischemic ulcer) แผลทเกดขนเฉยบพลน (acute ulcer) จากการบาดเจบ หรอดแลเทาไมถกตอง หรอแผลตดเชอ หรอหลายกลไกรวมกน (นาหนกคาแนะนา ++) (ดรายละเอยดวธการวนจฉยแผลชนดตาง ๆ ในภาคผนวก 6)

• ประเมนขนาดแผล (ขนาดความกวางและความลก) และประเมนความรนแรงของแผลตามวธของ Wagner และ Meggitt16 (นาหนกคาแนะนา ++) (ดรายละเอยดวธการประเมนในภาคผนวกท 6)

• ทาความสะอาดแผลดวยนาเกลอปลอดเชอ (sterile normal saline) วนละ 2 ครง หามใช alcohol, betadine เขมขน, นายา Dakin, หรอ hydrogen peroxide ทาแผล เนองจากมการระคายเนอเยอมาก ซงจะรบกวนการหายของแผล (นาหนกคาแนะนา ++)

69

• วสดทาแผลแตละชนด เชน alginate, cream, debriding agent, foam, film, gauze, hydrocolloid และ hydrogel ตางมขอดและขอเสยตางกน การเลอกใชขนกบลกษณะของแผล ลกษณะของผปวย และคาใชจายเปนสาคญ2 (คณภาพหลกฐานระดบ 4, นาหนกคาแนะนา +/-)

• หลกเลยงมใหแผลเปยกนา ถกกด หรอรบนาหนก (นาหนกคาแนะนา ++) • ควบคมระดบระดบนาตาลในเลอดใหไดตามเปาหมายหรอใกลเคยง (นาหนกคาแนะนา ++)

แนวทางรกษาแผลทเทาไมรนแรง

• แผลไมรนแรง (Wagner grade 1 ทมขนาดความกวาง < 2 ซม. ลกนอยกวา 0.5 ซม. และมการอกเสบของผวหนงรอบแผล < 2 ซม.) สามารถใหการรกษาแบบผปวยนอกได และนดผปวยมาประเมนตดตามซาอยางนอยทกสปดาห2,17 (คณภาพหลกฐานระดบ 4, นาหนกคาแนะนา ++)

• ใหยาปฏชวนะชนดรบประทานสาหรบแผลตดเชอ นานประมาณ 1-2 สปดาห18 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++) (ดรายละเอยดยาปฏชวนะในภาคผนวก )

• ควรทาการเพาะเชอสาหรบสาหรบแผลตดเชอไมรนแรงทไดรบการรกษามากอนและไมดขน18 (คณภาพหลกฐานระดบ 4, นาหนกคาแนะนา ++)

• การใชยาปฏชวนะชนดทาเฉพาะท (local antibiotic) ใหพจารณาตามความเหมาะสม เนองจากมขอมลจากด18 (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา +/-)

• แผลทรกษาไมหายภายใน 2 สปดาห ควรทาการเพาะเชอ ประเมนผปวยใหมและใหการดแลรกษาแบบแผลรนแรง (นาหนกคาแนะนา ++)

แนวทางรกษาแผลทเทารนแรง

1. แผลรนแรง (แผลทมขนาด >2 ซม. หรอลก > 0.5 ซม. หรอ มการอกเสบของผวหนงรอบแผล >2 ซม. หรอ Wagner grade 2 ขนไป) ควรรบไวรกษาในโรงพยาบาลและปรกษาทมผเชยวชาญรวมกนดแล2,17 (คณภาพหลกฐานระดบ 4, นาหนกคาแนะนา ++)

2. ควรทาการเพาะเชอโดยการตดชนเนอ (biopsy) หรอการขด (curettage) เนอเยอจากกนแผล เพอเพาะเชอ ซงจะชวยใหสามารถทราบจลชพทเปนสาเหตไดถกตองมากกวาการปายหนองหรอ discharge ทคลมแผล18 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++)

3. ผปวยทมแผลรนแรงและตดเชอซงรกษาไมหายในเวลา 6 สปดาห ควรไดรบการเอกซเรยเทาเพอดวาม osteomyelitis หรอไม18 (คณภาพหลกฐานระดบ 4, นาหนกคาแนะนา +)

4. ใหยาปฏชวนะทางหลอดเลอดดาเปนเวลานาน 2-4 สปดาหสาหรบแผลตดเชอรนแรง และอยางนอย 6 สปดาหในกรณทม osteomyelitis18 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++)

70

5. ถาม vascular insufficiency พจารณาทา bypass surgery (นาหนกคาแนะนา +) ในกรณทา debridement ใหทาดวยความระมดระวงหรอไมควรทา เนองจากอาจทาใหแผลไมหายและลกลามมากขน

6. หลกเลยงมใหแผลถกกดหรอรบนาหนก (นาหนกคาแนะนา ++) การใชอปกรณเสรม ไดแก การใส contact cast การปรบรองเทา (shoe modification) หรอตดรองเทาพเศษ (custom molded shoes) มประโยชนในกลมผปวยความเสยงสง2 (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา +/-)

7. การรกษารวมอนๆ ไดแก hyperbaric oxygen, granulocyte-colony stimulating factor, growth factor, electrical stimulation ขอมลในดานผลการรกษาและความคมคายงมไมเพยงพอ จงยงไมควรนามาใชรกษา2 (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา -)

เอกสารอางอง - Crawford F, lnkster M, Kleijnen J, Fahey T. Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic

review and meta-analysis. QJM 2007; 100: 65-86. - Mclntosch A, Peters JR, Young RJ, et al. Prevention and management of foot problems in type 2 diabetes:

Clinical guidelines and evidence 2003. (full NICE guideline). Sheffield: University of Sheffield. www.nice.org.uk

- Sriussadaporn S, Mekanandha P, Vannasaeng S, et al. Factors associated with diabetic foot ulceration in Thailand: a case-control study. Diabet Med 1997; 14: 50-6.

- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl 1): S11-S61.

- Donohoe ME, Fletton JA, Hook A, et al. Improving foot care for people with diabetes mellitus-a randomized controlled trial of an integrated care approach. Diabet Med 2000; 17: 581-7.

- McCabe CJ, Stevenson RC, Dolan AM. Evaluation of a diabetic foot screening and protection programme. Diabet Med 1998; 15: 80-4.

- Valk GD, Kriegsman DM, Assendelft WJ. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. A systematic review. Endocrinol Metab Clin North Am 2002; 31: 633-58.

- Litzelman DK, Slemenda CW, Langefeld CD, et al. Reduction of lower extremity clinical abnormalities in patients with non-insulin dependent diabetes. Ann lntern Med 1993; 119: 36-41.

- Barth R, Campbell LV, Allen S, Jupp JJ, Chisholm DJ. Intensive education improves knowledge, compliance and foot problems in type 2 diabetes. Diabet Med 1991; 8: 111-7.

- Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM. Preventive foot care in people with diabetes (Technical Review). Diabetes Care 1998; 21: 2161-77.

71

- Sriussadaporn S, Ploybutr S, Nitiyanant W, Vannasaeng S, Vichayanrat A. Behavior in self-care of the foot and foot ulcers in Thai non-insulin dependent diabetes mellitus. J Med Assoc Thai 1998; 81: 29-36.

- Reiber GE, Smith DG, Wallace C, et al. Effect of therapeutic footwear on foot re-ulceration in patients with diabetes. A randomized controlled trial. JAMA 2002; 287: 2552-9.

- Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM. Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting. A prospective evaluation of simple screening criteria. Diabetes Care 1992; 15: 1386-9.

- Pham H, Armstrong DG, Harvey C, Harkless LB, Giurini JM, Veves A. Screening techniques to identify people at high risk for diabetic foot ulceration: a prospective multicenter trial. Diabetes Care 2000; 23: 606-11.

- Pacaud D, Singer D, McConnell B, Yale J-F. Assessment of screening practices for peripheral neuropathy in people with diabetes. Can J Diab Care 1999; 23: 21-5.

- กลภา ศรสวสด, สทน ศรอษฎาพร. การดแลรกษาและปองกนแผลทเทาในผปวยเบาหวาน. ใน: สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ 2548; 583-608.

- Klein R, Levin M, Pfeifer M Rith-Najarian SJ. Detection and treatment of foot complications. In: Mazze RS, Strock ES, Simonson GD, Bergenstal RM, eds. Staged Diabetes Management a Systematic Approach, 2nd ed. West Sussex: John wiley & Sons; 2004; 353-65.

- Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. IDSA guidelines. Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 885-910.

72

การคดกรอง วนจฉย และรกษาเบาหวานในเดกและวยรน การคดกรอง

การคดกรองโรคเบาหวานในเดกและวยรน1 เปนการคดกรองเพอวนจฉยโรคเบาหวานชนดท 2 จะตรวจคดกรองในเดกและวยรนอายตงแต 10 ปขนไป ทอวนและมปจจยเสยง 2 ใน 3 ขอ ตอไปน

1. มพอ แม พ หรอนอง เปนโรคเบาหวาน 2. มความดนโลหตสง (BP ≥130/85 มม.ปรอท) 3. ตรวจรางกายพบ acanthosis nigricans (นาหนกคาแนะนา ++) วธการคดกรองและคาแนะนาปรากฏในแผนภมท 1 สาหรบโรคเบาหวานชนดท 1 ไมมการตรวจการคดกรอง เดกและวยรนทมอาการนาสงสยวาเปน

โรคเบาหวาน ใหดาเนนการตามแผนภมท 2 หากตรวจพบระดบนาตาลในเลอด ≥200 มก./ดล.ใหตรวจสอบวามภาวะเลอดเปนกรดจากโรคเบาหวาน (diabetic ketoacidosis, DKA) หรอไม กรณทตรวจผปวยในสถานอนามย ควรสงตอไปยงโรงพยาบาลชมชนหรอโรงพยาบาลทวไป เพอใหการวนจฉยและรกษาทนท เกณฑการวนจฉย

การวนจฉยโรคเบาหวานใชเกณฑเดยวกบผใหญ ยกเวนการตรวจ OGTT ใชปรมาณกลโคสตามนาหนกตว (ภาคผนวก 2) การระบชนดของโรคเบาหวานใชลกษณะทางคลนกเปนหลก (รายละเอยดดจากชนดของโรคเบาหวาน หนา 5) การดแลรกษา

• การดแลผปวยเบาหวานเดกและวยรน มความแตกตางจากผใหญ เพราะมพฒนาการ มการปรบตว ตามวย มขอจากดในการดแลตนเอง ฉดอนซลน อาหาร กจวตรประจาวน รวมทงความวตกกงวลของผปกครอง คนใกลชด เพอนและคร

• ใหการดแลรกษาโดยทมสหสาขาวชา ใหความรโรคเบาหวาน สรางความเขาใจ ฝกทกษะและประสบการณในการดแลตนเอง ใหความชวยเหลออนๆ แกผปวยและครอบครว (รายละเอยดในภาคผนวก 10)

• การรกษาดวยอนซลน

73

• กาหนดอาหารและพลงงานตามวย • การมกจกรรมทางกาย • การตดตามผลการรกษา • การเฝาระวงปจจยเสยงและภาวะแทรกซอน

ไมใช ใช ไมใช ใช

การรกษา

เดกและวยรนอายตงแต 10 ปขนไป ทตรวจพบ 1. อวน (นาหนกเมอเทยบกบนาหนกมาตรฐานมากกวารอยละ 120) และ 2. มปจจยเสยง 2 ใน 3 ขอตอไปน 2.1 มพอ แม พหรอนอง เปนโรคเบาหวาน 2.2 มความดนโลหตสง (BP ≥ 130/85 มม.ปรอท) 2.3 ตรวจรางกายพบ acanthosis nigricans

กลมเสยง

• แนะนาใหลดนาหนกลงรอยละ 5-10 • แนะนาและสนบสนนการจดการตนเองเพอลดโอกาส

เสยงของการเปนโรคเบาหวานและหลอดเลอด • ตรวจซาทก 1 ป

Capillary blood glucose ≥ 110 มก./ดล.

Fasting plasma glucose ≥ 126 มก./ดล. × 2 ครง

ปกต (2-hr plasma glucose < 140 มก./ดล.)

OGTT

IGT (2-hr plasma glucose 140-199 มก./ดล.)

ผดปกต (2-hr plasma glucose ≥ 200 มก./ดล.) วนจฉยเปนเบาหวาน

1. สงพบกมารแพทย หรออายรแพทยทวไปเพอตรวจรกษาภาวะโรคอวนและฝกทกษะจดการตนเองเพอลดโอกาสเสยงของการเปนเบาหวาน

2. ตรวจซาทก 1 ป 1. ใหความรเรองโภชนาการเพอลดนาหนก ใหไดตามเปาหมาย

2. สงตรวจภาวะแทรกซอนอนๆ • จอประสาทตา• ไขขาวใน

ปสสาวะ • ไขมนในเลอด• ภาวะแทรกซอ

นอนๆ 3. ใหการรกษาดวยยารบประทาน • Biguanide • Sulfonyluea

• แจงขนทะเบยนเบาหวานเดกและวยรน • สงตอผปวยรกษาโดยแพทยและทมผให การรกษาเบาหวาน

o ใหความรและทกษะเพอดแลตนเอง o ชวยเหลอดานจตใจการปรบตว ครอบครว

o เตรยมความพรอมกอนกลบเขาส โรงเรยน

หมายเหต: เดกอาย 15 ปหรอตากวา ใหอยในความดแลของผเชยวชาญและมประสบการณในการดแลเบาหวานในเดกและวยรน

74

แผนภมท 1. การคดกรองโรคเบาหวานชนดท 2 ในเดกและวยรน (อาย 10 ปขนไป)

ผลลบ ผลบวก

อาการทนาสงสยนาหนกตวลด ดมนามาก ปสสาวะบอยและมาก ปสสาวะรดทนอน มดตอมปสสาวะ หอบ, อาเจยน, ถายเหลว ปวดทอง

กลมทมอาการนาสงสย

Random capillary blood glucose (RCBG)

ตรวจ plasma glucose ≥200 มก./ดล.ตรวจสารคโตน

RCBG 110-199 มก./ดล.

RCBG <110 มก./ดล.

RCBG ≥200 มก./ดล.

ตรวจหาสาเหตจากโรคอน ตรวจ plasma

glucose และ สารคโตน

Fasting plasma glucose ≥126 มก./ดล. × 2 ครง

วนจฉยโรคเบาหวาน คนหาชนดโรคเบาหวาน

การรกษาตอเนองเมอไมมภาวะDKA 1. แจงขนทะเบยนเบาหวานเดกและวยรน 2. สงตอผปวยเพอรบการรกษาโดยแพทยและทมผใหการ รกษาเบาหวานเดกและวยรน

• รกษาดวยยาฉดอนซลน • ใหความรเรองเบาหวาน อาหาร การดแลตนเองและอนๆ ตามหวขอทกาหนด

• สรางทกษะการดแลตนเองใหเกดขน และทาไดจรง

• ชวยเหลอดานจตใจการปรบตวของผปวยและ

ครอบครว • สนบสนนอปกรณ ไดแก ยาฉดอนซลน เขมฉดยา

หมายเหต: เดกอาย 15 ปหรอตากวาใหอยในความดแลของผเชยวชาญและมประสบการณในการดแลเบาหวานในเดกและวยรน

ตรวจหาสาเหตจากโรคอนและเฝาระวง โดยกมารแพทยทวไป

วนจฉยเบาหวาน รกษา DKA ตามแนวปฏบตในภาคผนวก 11

plasma glucose <200 มก./ดล. สารคโตนผลเปนลบ

วนจฉยเบาหวาน คนหาชนดโรค

พรอมใหการรกษา

75

แผนภมท 2. การวนจฉยโรคและการดแลรกษาเบาหวานชนดท 1 ในเดกและวยรน ขนตอนในการใหการรกษาผปวยเบาหวานเดกและวยรน 1. เบาหวานชนดท 1 ในเดกและวยรน (แผนภมท 2)

1.1 แจงขนทะเบยนเบาหวานเดกและวยรนในระบบและทชมรมตอมไรทอในเดกและวยรน (WWW……………….)

1.2 สงตอผปวยไปเรมตนรบการรกษาโดยแพทยและทมผใหการรกษาเบาหวานทผานการอบรมการดแลเบาหวานเดกและวยรน (ระดบโรงพยาบาลจงหวด หรอโรงพยาบาลศนย กรณอายนอยกวา 12 ป แนะนาใหมกมารแพทยรวมทมดวย) หากเปนไปไดหรอจาเปนใหเรมการรกษาในโรงพยาบาล

1.3 เรมใหการรกษาดวยยาฉดอนซลน คานวณขนาดยาอนซลนเรมตนดงน - ในเดกกอนวยรน (prepubertal age) = 0.7-1.0 ยนต/กก./วน - ในเดกวยรน (pubertal age) = 1-1.5 ยนต/กก./วน

แผนการรกษาดวยยาฉดอนซลนม 2 วธดงน - ฉดอนซลน 2 ครง/วน (conventional method) หมายถงการฉดอนซลนตนแบบชนดออกฤทธปานกลาง (NPH) ผสมกบอนซลนตนแบบชนดออกฤทธสน (regular insulin, RI) หรอ อนซลนอะนาลอกชนดผสมสาเรจรป (biphasic insulin analogue) กอนอาหารเชา และกอนอาหารเยน - ฉดอนซลน 3-4 ครง/วน (intensive method) ฉดอนซลน 3 ครง/วนคอ การฉดอนซลนตนแบบชนดออกฤทธปานกลาง ผสมกบ อนซลนตนแบบชนดออกฤทธสน หรอ อนซลนอะนาลอกชนดออกฤทธเรว กอนอาหารเชา, อนซลนตนแบบชนดออกฤทธสน หรอ อนซลนอะนาลอกชนดออกฤทธเรว กอนอาหารเยน และอนซลนตนแบบชนดออกฤทธปานกลางหรออนซลนอะนาลอกชนดออกฤทธยาวกอนนอน โดยแบงปรมาณยาฉดเปน 2/3 สวนฉดกอนอาหารเชา และ 1/3 สวน เปนปรมาณยาฉดกอนอาหารเยนและกอนนอน

ฉดอนซลน 4 ครง/วน คอรปแบบ basal-bolus insulin หมายถงการฉดอนซลนอะนาลอกชนดออกฤทธยาวหรออนซลนตนแบบชนดออกฤทธปานกลางเปน basal insulin วนละ 1-2 ครง และ อนซลนตนแบบชนดออกฤทธสนหรออนซลนอะนาลอกชนดออกฤทธเรว (bolus insulin) กอนอาหารเชา กอนอาหารกลางวน และกอนอาหารเยน บางกรณอาจจาเปนตองใหกอนอาหารวาง โดยแบงปรมาณยารอยละ 30-50 เปน basal insulin และ รอยละ 50-70 เปน bolus insulin

หลงจากนนใหปรบปรมาณอนซลนทเหมาะสม โดยใหระดบนาตาลในเลอด และ HbA1c ไดตามเปาหมายทกาหนด (ดเปาหมายการรกษาในตารางท 2) และมภาวะนาตาลตาในเลอดนอยครงทสด เพอใหการเจรญเตบโตและพฒนาการเปนไปตามมาตรฐานเดกไทย

76

1.4 กาหนดอาหารและพลงงาน ปรมาณอาหารและพลงงานของขนกบอาย เพศ นาหนก และกจวตรประจาวน (ตารางท 1) โดยจดมงหมายเพอใหเพยงพอตอการเจรญเตบโต อาหารประกอบดวย คารโบไฮเดรตรอยละ 50-60 ไขมนรอยละ 25-30 และโปรตนรอยละ 15-20 โดยกาหนดใหรอยละ 70 ของคารโบไฮเดรต ใหเปนคารโบไฮเดรตเชงซอน เชน แปง สวนคารโบไฮเดรตเชง เดยว เชน นาตาลซโครส เครองดมโซดาทมรสหวานใหนอยกวารอยละ 5 และควรกนอาหารทมเสนใยสงเพราะจะชวยควบคมระดบนาตาล อตราสวนของไขมนชนดไมอมตวตอไขมนชนดอมตวควรจะเปน 1.2 : 1 ดงนนควรเลอกรบประทานไขมนจากพชมากกวาจากสตว (นาหนกคาแนะนา ++) ตารางท 1. การคานวณพลงงานทควรไดรบในแตละวนในเดกและวยรน

อาย (ป) พลงงานทควรไดรบในแตละวน (กโลแคลอร)

0-12 ป 1,000 + [100 x อาย (ป)] 12-15 ป (หญง) 1,500 – 2,000 + [100 x อาย (ป) ทมากกวา 12 ป] 12-15 ป (ชาย) 2,000 – 2,500 + [200 x อาย (ป) ทมากกวา 12 ป] 15-20 ป (หญง) [29-33] x DBW* (กโลกรม) 15-20 ป (ชาย) [33-40] x DBW* (กโลกรม)

* DBW: Desired body weight

ถาผปวยมภาวะอวนรวมดวย การลดนาหนกรอยละ 5-10 ของนาหนกตว มผลทาใหระดบนาตาลในเลอดดขน ควรตงเปาหมายทจะลดนาหนกชาๆ ประมาณ 0.25-0.5 กก./สปดาห โดยลดจานวนพลงงานลง 250-500 กโลแคลอร/วน ซงจะทาไดงายและตอเนองในระยะยาวมากกวาลดนาหนกลงอยางรวดเรวในเวลาอนสน

การกาหนดจานวนมอและพลงงานในแตละมอตามแผนการรกษาและชนดของอนซลนทใช สาหรบแผนการรกษา conventional method จะตองกาหนดแบงอาหารเปนมอหลก 3 มอ อาหารวาง 2-3 มอ สวนแผนการรกษา intensive method หรอ basal-bolus insulin แบงอาหารเปน 3-4 มอ ตามตองการ มกไมจาเปนตองมอาหารวางมอกอนนอน

1.5 เรมใหความรและทกษะเพอการดแลตนเอง (diabetic education and skills for self-care) โดยทมสหสาขาวชาชพ ใหความรเพอการดแลตนเองเรองเบาหวาน ฝกปฏบต และชวยเหลอดานการปรบตวดานจตใจ แกผปวย และผปกครอง จนปฏบตไดจรง ในเวลา 7-10 วน ในหวขอดงตอไปน

- รจกและเขาใจเบาหวานชนดท 1 สาเหต การรกษาและเปาหมายการรกษา - ชนดของอนซลนและการออกฤทธ รวมทงวธใช เทคนคการฉดยาทถกตอง และการเกบรกษา - อาหารทเหมาะสม การนบสวนคารโบไฮเดรตในแตละมอ อาหารแลกเปลยน จานวนมออาหารและปรมาณอาหารทพอเหมาะตอการเจรญเตบโตในแตละวน

77

- การตดตามประเมนผลดวยตนเอง โดยการตรวจระดบนาตาลในเลอด 3-4 ครงตอวน และการแปลผล การตรวจคโตนในปสสาวะเมอระดบนาตาลสงกวา 250 มก./ดล. และแปลผลได

- สอนการจดบนทกขอมล อนซลน อาหาร ผลระดบนาตาลในเลอด และกจกรรมในแตละวนเพอการพฒนาการดแลตนเอง

- ภาวะนาตาลตาและนาตาลสง รวมทงการปองกนและแกไข - การมกจกรรมหรอออกกาลงกายกบการเปลยนแปลงของระดบนาตาลในเลอด - การแกไขปญหาเฉพาะหนาและการดแลตนเองเมอเจบปวย - การเตรยมตวกอนกลบบาน เมอเขาโรงเรยน สงคม และในโอกาสพเศษ เชน เดนทาง งานเลยงตางๆ

1.6 ใหการชวยเหลอดานจตใจ การปรบตว ครอบครว เตรยมความพรอมในการเรยนรเรองเบาหวาน และความพรอมกอนกลบเขาสโรงเรยน (psycho-social adjustment and family support) โดยทมสหสาขาวชาชพ เพอรวมกนใหการดแล ประเมน และชวยเหลอผปวยและครอบครว ดงน

• ประเมนปฏกรยา และการปรบตวตอการเปนเบาหวาน การอยโรงพยาบาล การฝกฝนทกษะตางๆ และการไดรบความรเรองเบาหวาน

• ใหคาปรกษา ใหกาลงใจ ใหขอมลเพอลดความกงวล แกผปกครองและผปวย • สรางแรงจงใจตอการเรยนรและสรางทศนะคตทดตอ อาหารทเหมาะสม การฉดยา การตรวจระดบนาตาลในเลอด และการออกกาลงกาย

• ใหความร และทกษะการเลยงด แกผปกครอง ใหเหมาะสมกบวยของผปวย เนนเรองระเบยบวนย การเตรยมความพรอม เพอชวยเหลอตนเองใหถกตอง

• กรณพบความผดปกต ปญหาดานอารมณ หรอพฤตกรรมรนแรง ใหแจงแพทยเพอปรกษาจตแพทย

ควรมการประเมนความรเพอการดแลตนเองเมอผปวยพรอมกลบบาน 1.7 นดตดตามผปวยทก 1 เดอน โดยพบแพทย พยาบาล นกโภชนาการ นกจตวทยา หรอนกสงคมสงเคราะห เพอทบทวนความรขางตน เปนเวลา 3 เดอน หรอจนมนใจ จงสงกลบไปตดตามการรกษาทโรงพยาบาลใกลบาน และนดมาพบทมสหสาขาวชาชพดแลเบาหวานทก 3 -6 เดอน โดยมแนวทางการตรวจตดตามการรกษาตามตารางท 2 (นาหนกคาแนะนา ++) 2. เบาหวานชนดท 2 ในเดกและวยรน (แผนภมท 1)

2.1 คาแนะนาเพอลดนาหนกตวและปรบเปลยนพฤตกรรม ตดตามการเปลยนแปลงทก 4 สปดาห 2.2 หากไมไดผลตามเปาหมาย ใหการรกษาดวยยารบประทาน เรมดวยยากลม biguanide และหรอ

sulfonylurea ถาระดบนาตาลในเลอดสงกวา 200 มก./ดล. และ HbA1c >8 หรอ 7.5 % ใหเรมดวยยาฉดอนซลน ควบคกบยารบประทานในระยะแรก 1-3 เดอน แลวปรบลดลง ตามระดบนาตาลทวดได สามารถหยดยาฉดอนซลนได เมอควบคมอาหาร ออกกาลงกายไดด

78

2.3 สงตรวจภาวะแทรกซอนจากเบาหวาน ตรวจจอประสาทตา อลบมนในปสสาวะ ระดบไขมนในเลอด และภาวะแทรกซอนโรคอวนอนๆ ทมขอบงช

2.4 ใหความรและทกษะเพอการดแลตนเอง (diabetes education and skills for self care) โดยทมสหสาขาวชาชพ ใหความรเพอการดแลตนเองเรองเบาหวาน ฝกปฏบตและชวยเหลอดานการปรบตวดานจตใจ แกผปวย และผปกครอง จนปฏบตไดจรง ในเวลา 7-10 วน ในหวขอดงตอไปน

• รจกและเขาใจเบาหวานชนดท 2 สาเหต การรกษาและเปาหมายการรกษา • ชนดของยาลดนาตาล การออกฤทธ การรบประทานยาทถกตอง ฤทธทไมพงประสงค และการเกบรกษา

• ใหความรเรองอาหาร การตดตามประเมนผลดวยตนเอง การแกไขปญหาเมอมภาวะนาตาลในเลอดสงและนาตาลตาในเลอด

2.5 ใหการชวยเหลอดานจตใจ การปรบตว ครอบครว เตรยมความพรอมในการเรยนรเรองเบาหวาน และความพรอมกอนกลบเขาสโรงเรยน (psycho-social adjustment and family support) เชนเดยวกบเบาหวานชนดท 1 เปาหมายการรกษา เปาหมายการควบคมระดบนาตาลในเลอด และ HbA1c ขนกบวยของผปวย เพอใหมความปลอดภยและสามารถปฏบตได รายละเอยดตามตารางท 2

ตารางท 2. เปาหมายการควบคมเบาหวานในเดกและวยรน กลมอาย หวขอประเมน เปาหมาย

ระดบนาตาลในเลอดกอนมออาหาร 100 - 180 มก./ดล. ระดบนาตาลในเลอดกอนนอน 110 - 200 มก./ดล.

เดกอาย 0-6ป

คาฮโมโกบลเอวนช (HbA1c) 7.5 - 8.5% ระดบนาตาลในเลอดกอนมออาหาร 90 - 180 มก./ดล. ระดบนาตาลในเลอดกอนนอน 100 - 180 มก./ดล.

เดกอาย 6-12 ป

คาฮโมโกบลเอวนช (HbA1c) < 8% ระดบนาตาลในเลอดกอนมออาหาร 90 - 130 มก./ดล. ระดบนาตาลในเลอดกอนนอน 90 - 150 มก./ดล.

วยรนอาย 13 ปขนไป

คาฮโมโกบลเอวนช (HbA1c) < 7.5% การตดตามการรกษาและตรวจปจจยเสยงหรอภาวะแทรกซอนจากเบาหวาน

79

ความถของการตดตามและประเมนผปวยขนกบการควบคมระดบนาตาลในเลอด และปญหาอนๆ ทอาจม การประเมนควรมรายละเอยดทางคลนกและการตรวจทางหองปฎบตการตามตารางท 3 ตารางท 3. การประเมนและตดตามการรกษาผปวยเบาหวานเดกและวยรน หวขอทประเมน ทกครงทมาตรวจ ทก 3-6 เดอน ทก 1 ป หมายเหต นาหนก √ ความสง √ ความดนโลหต √ ตรวจดตาแหนงฉดยา √ ตรวจเทา √ ตรวจถขนหากพบความเสยง HbA1c √ อ ลบ ม น ในป สส า ว ะ * (microalbuminuria) √

ในเดกอายมากกวา 10 ป หรอ เปนเบาหวานชนดท 1 มามากกวา 5 ป

การตรวจจอประสาทตา

√

เบาหวานชนดท 1 ประเมนครงแรกในเดกอายมากกวา 10 ป และเปนเบาหวานมา 5 ป เบาหวานชนดท 2 ประเมนครงแรกเมอวนจฉย

ระดบไขมนในเลอด** √ ถาพบวามความผดปกตของระดบไขมนในเลอดเมอวนจฉย

ระดบ freeT4 และ TSH

เฉพาะเบาหวานชนดท 1 เมอวนจฉยเบาหวาน หรออาจพจารณาตรวจเมอมอาการและอาการแสดงของโรคไไธรอยด

* ตรวจครงแรกเมอใหการวนจฉยเบาหวานชนดท 2 ** การตรวจระดบไขมนในเลอด - ถามประวตโรคไขมนในเลอดสงในครอบครวควรพจารณาตรวจเมออายมากกวา 2 ป ถาไมมใหตรวจเมออาย >10 ป - ควรตรวจทกรายทวนจฉยเบาหวานครงแรกเมอเรมเขาสวยรน

ควรมการประเมนการรกษาอยางครอบคลมทง 3 ดาน โดยประเมนทก 6-12 เดอน ไดแก 1. ประเมนผลการรกษา (medical outcome) ประกอบดวย

- การควบคมระดบนาตาลในเลอด HbA1c - ความดนโลหต - ระดบไขมนในเลอด - นาหนกตวและการเจรญเตบโตปกตตามเกณฑมาตรฐาน

80

จาเปนตองตดตามระดบนาตาลในเลอด และ HbA1c ควบคกบจานวนครงของการเกด DKA จานวนครงและความรนแรงของการเกดภาวะนาตาลในเลอดตา และเปาหมายระดบนาตาลดงแสดงในตารางท 2

2. ประเมนผลดาน จตสงคม (psycho–social) ประกอบดวย - คณภาพชวต - ความพงพอใจผปวยและครอบครว - การเปลยนแปลงพฤตกรรม - ความสามารถในการเผชญหรอแกไขปญหา

3. ประเมนผลดานพฤตกรรมของผปวย (behavioral) ประกอบดวย - การตรวจระดบนาตาลในเลอดดวยตนเอง (self monitoring of blood glucose) - การออกกาลงกาย - อปนสยการรบประทาน

การพจารณาใหทบทวนความรใหม

ควรมการใหความรโรคเบาหวานและเสรมทกษะการดแลตนเองเมอ 1. ระดบ HbA1c สงกวา 8.5% ในเบาหวานชนดท 1 และสงกวา 7% ในเบาหวานชนดท 2

2. กรณเกด DKA ซาในเวลา 6 เดอนหรอนอยกวา 3. กรณเกด hypoglycemia บอยครง หรอม hypoglycemia unawareness โดยเนนใหการทบทวน

ความรเรองสาเหต การปองกน และแกไข

เอกสารอางอง 1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33

(Suppl 1): S11-S61. 2. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. Consensus Guideline 2000: ISPAD

Consensus guidelines for the management of type 1 diabetes mellitus in children and adolescent. Medical Forum International. Zeist Netherlands 2000; 11-19R.

3. Likitmaskul S, Wekawanich J, Wongarn R, Chaichanwatanakul K, Kiattisakthavee P, Nimkarn S, et al. Intensive diabetes education program and multidisciplinary team approach in management of newly diagnosed type 1 diabetes mellitus: a greater patient benefit, experience at Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai 2002; 85 (Suppl 2): S488-95.

81

4. National Collaborating Center for Woman’s and Children’s Health. Type 1 diabetes diagnosis and management of type 1 diabetes in children and young people: clinical guideline 2004. RCOG Press London.

5. Bangstad HJ, Danne T, Deeb LC, Jaroz-Chabot P, Urakami T, Hanas R. Insulin treatment in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2009:10 Suppl 12:82-99.

6. Bode BW, Davidson PC, Steed RD, Robertson DG, Skyler JS, editors. How to control and manage diabetes mellitus. Alexandria: American Diabetes Association; 2001.

7. Garg A, Barnett JP. Nutritional management of the person with diabetes. In: Porte D Jr, Sherwin RS, Baron A, editors. Ellenberg & Rifkin’s diabetes mellitus. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2003. p.437-52

8. Likitmaskul S, Santipraphob J, Nakavachara P, Sriussadaporn P, Parkpreaw C, Kolatat T and 31 members. A holistic care and self management education programe for children and adolescents with diabetes at Siriraj Hospital. Abstract presented in International Conference on Health Promotion and Quality in Health Services. 19-21 November 2008, Bangkok, Thailand. p 253-55.

82

การปองกนและแกไขภาวะแทรกซอนเฉยบพลนในเบาหวานเดกและวยรน ภาวะแทรกซอนเฉยบพลนในเบาหวานเดกและวยรนไดแก ภาวะนาตาลตาในเลอด (hypoglycemia) ภาวะนาตาลในเลอดสงปานกลาง (moderate hyperglycemia) และภาวะเลอดเปนกรดจากเบาหวาน (diabetic ketoacidosis, DKA) สาเหตของระดบนาตาลในเลอดผดปกต เปนผลจากความไมสมดลของอาหาร อนซลน กจกรรมในวนนน ความเครยด การเจบปวยและอนๆ การแกไขภาวะเหลานจาเปนตองดาเนนการทนททพบ ทมผรกษาจาเปนตองสอนใหผปวยและครอบครวเขาใจการปองกนและวธแกไขเบองตนเพอไมใหมอาการรนแรง ภาวะนาตาลตาในเลอด (hypoglycemia)

I. การวนจฉยและการประเมนความรนแรง1,2 อาการและอาการแสดง การวนจฉย และการประเมนความรนแรงของภาวะนาตาลตาในเลอด ดรายละเอยดจากการวนจฉย ประเมน รกษา และปองกนภาวะนาตาลตาในเลอดในผปวยเบาหวาน (หนา 41

ระดบนาตาลตาททาใหเกดอาการในผปวยแตละคนจะแตกตางกน อาการทพบเปนอาการจากระบบออโตโนมค (autonomic symptom) และอาการสมองขาดกลโคส (neuroglycopenic symptom) ในเดกอาการทเกดจากสมองและรางกายขาดนาตาล ไดแก

• ไมมแรง แขน ขาออนแรง • ปวดศรษะ ตามว • พดไมชด พดสะดด ตดอาง • มนงง เวยนศรษะ • คดไมออก สบสน • อารมณเปลยนแปลง เชน ซมเศรา โกรธ หงดหงด โวยวาย ขวางปาสงของ • เหนอย ซม ไมรตว ชก อาการของภาวะนาตาลตาในเลอด อาจไมเหมอนกนทกครง ผปกครองหรอผใกลชดจะตองหาสาเหต

และตรวจระดบนาตาลในเลอดเมอสงสยเสมอ โดยเฉพาะในเดกเลก ซงอาจมอาการเพยงรองไหโยเย เทานน II. การแกไขภาวะนาตาลตาในเลอด เดกและวนรนทเปนเบาหวานชนดท 1 และ 2 ทรกษาดวยยา มโอกาสเกดภาวะนาตาลตาในเลอดได แตพบในเบาหวานชนดท 2 ไดนอยกวา เมอมอาการควรตรวจเลอดกอนใหการรกษาเสมอ ยกเวนกรณฉกเฉนตรวจไมได การแกไขขนกบความรนแรงทประเมนได และ/หรอ ผลระดบนาตาลในเลอดทตรวจได1,2 แนวทางการแกไขกอนพบแพทยมดงน

83

ผปวยเบาหวานชนดท 1 1. ภาวะนาตาลตาในเลอดไมรนแรง (mild hypoglycemia)

1.1 ระดบนาตาลในเลอดสงกวา 70 มก./ดล. และมอาการ o ดมนาผลไม นาอดลม หรอของขบเคยวทมรสหวาน (ทอฟฟ ชอกโกแลตแทงเลก) อยางใด

อยางหนง ในปรมาณไมมากททาใหอาการหายไป o หากไมมอาการแลวหรอเกดกอนมออาหาร 20 -30 นาท ใหกนอาหารมอตอไปตามเวลา 1.2 ระดบนาตาลในเลอดนอยกวา 70 มก./ดล. อาการนอยหรอไมมอาการ

2. กรณกอนมออาหาร 20-30 นาท ใหนาหวาน 5-10 ซซ และใหกนอาหารมอตอไปทนท หากเปนมออาหารทตองฉดอนซลน ใหฉดอนซลนหลงกนอาหารโดยลดขนาดอนซลนลงรอยละ 10-15 ของทฉดเดม

3. กรณระหวางมออาหาร ใหคารโบไฮเดรตชนดดดซมเรว 10 กรม อยางใดอยางหนงตอไปน - soft drink หรอนมหวาน 90 ซซ - ทอฟฟ ขนาดมาตรฐาน 3-4 เมด - ชอกโกแลต 1 แทงเลก - นาหวาน นาผง 20-30 ซซ

4. เมออาการดขน ใหคารโบไฮเดรตชนดดดซมชา 15 กรม (1 สวน) อยางใดอยางหนงตอไปน - นมจด 1 กลอง (200 ซซ) - กลวย หรอแอปเปล 1 ลก - โยเกรต 200 กรม - ขนมปง 1 แผนมาตรฐาน

o ตรวจระดบนาตาลในเลอดภายใน 30-60 นาท จนมคาสงกวา 80 มก./ดล. o งดออกกาลงกายในวนนน

o ภาวะนาตาลตาในเลอดรนแรงปานกลาง (moderate hypoglycemia) ระดบนาตาลในเลอด <70 มก./ดล.

o ใหคารโบไฮเดรตชนดดดซมเรว 10 กรมอยางใดอยางหนงตอไปน - soft drink หรอนมหวาน 90 ซซ - ทอฟฟมาตรฐาน 3-4 เมด - ชอกโกแลต 1 แทงเลก - นาหวานหรอนาผง 20-30 ซซ

1. เมออาการดขนใหคารโบไฮเดรตชนดดดซมชา 15 กรม (1 สวน) อยางใดอยางหนง ตอไปน - นมจด 1 กลอง (250 ซซ) - กลวย หรอแอปเปล 1 ลก - โยเกรต 200 กรม - ขนมปง 1 แผนมาตรฐาน

2. ตรวจระดบนาตาลในเลอดภายใน 30-60 นาท จนระดบนาตาลในเลอดสงกวา 80 มก./ดล. และไมมอาการ

3. งดการออกกาลงกายในวนนน 4. ปรกษาหรอพบแพทยเรองการฉดอนซลนในมอตอไป

3. ภาวะนาตาลตาในเลอดรนแรง (severe hypoglycemia) ไมรตว หรอรตวแตชวยตวเองไมได หรอกนไมได

84

3.1 การปฏบตทบาน รบนาสงโรงพยาบาลใกลบาน หรอฉดกลคากอน ใตผวหนง (ถาม) ขนาด 0.5 มลลกรม ในเดกอาย < 5 ป หรอขนาด 1 มลลกรมในเดกอาย > 5 ป และนาสงโรงพยาบาลใกลบานทนกลคากอน กนไดท

3.2 เมอมาถงโรงพยาบาล ใหการชวยเหลอขนตน พรอมกบฉดกลคากอน ใตผวหนงหรอเขากลามเนอ (ถาม) ขนาด 0.5 มลลกรม ในเดกอาย < 5 ป หรอขนาด 1 มลลกรมในเดกอาย > 5 ป ถาไมมกลคากอน แพทยเวรเปดหลอดเลอดดาเพอฉดสารละลายกลโคส 50% ทนท โดยใชสารละลายกลโคส 50% ปรมาณ 1-2 มล./นาหนกตว 1 กก. เจอจางเทาตวฉด และตามดวยสารละลายเดกซโตรส 10% (10%D) ในอตรา 2-3 มล./กก./ชม. ตรวจระดบนาตาลในเลอดเปนระยะๆ ใหระดบนาตาลในเลอดอยระหวาง 90-120 มก./ดล. สงเกตอาการตอเนอง 6-12 ชวโมง หรอจนกวาจะปลอดภย หรอรบไวในโรงพยาบาล เพอหาสาเหต และใหความรเพอปองกนไมไหเกดซา

หมายเหต เมอมาถงโรงพยาบาล แมเดกเรมรสกตวแลว ยงจาเปนตองให 10%D ในอตรา 2-3 มล./กก./ชม. และรบไวในโรงพยาบาลเพอสงเกตอาการตอเนอง 6-12 ชวโมง หรอจนกวาจะปลอดภย

ผปวยเบาหวานชนดท 2 กรณทรกษาดวยยาฉดอนซลนใหการรกษาเชนเดยวกบเบาหวานชนดท 1 กรณทรกษาดวยยากนใหการรกษาเบองตนเชนเดยวกน หากกนยาซลโฟนลยเรยตองสงเกตอาการตอเนองเพราะอาจเกดภาวะนาตาลตาในเลอดซาได ปรกษาหรอพบแพทยเพอรบคาแนะนาและปรบขนาดยาใหเหมาะสม III. การปองกน

การเกดภาวะนาตาลตาในเลอดสวนใหญเปนผลจากความไมสมดลของอาหาร อนซลน กจกรรมในวนนน การเจบปวยและอนๆ ทมดแลเบาหวานตองสรางความรความเขาใจใหผปวยและผดแล รวมทงสรางทกษะในการสงเกตหรอคนพบอาการเรมตนของภาวะนาตาลตาในเลอด สามารถปฏบตแกไข ดแลอยางถกตองเมอมอาการเจบปวย เพอปองกนการเกดภาวะนาตาลตาในเลอด

ภาวะนาตาลในเลอดสงเกนควร (hyperglycemia) และภาวะ diabetic ketoacidosis (DKA)3-5

เนองจากเดกและวยรนทเปนเบาหวานมโอกาสเกดภาวะ DKA ได โดยเฉพาะเบาหวานชนดท 1 เมอตรวจระดบนาตาลในเลอดพบวาสงกวา 250 มก./ดล. ใหตรวจหาสารคโตน (ketone) ในปสสาวะหรอในเลอดทนท การดแลเบองตนทบานมขอแนะนาดงน

1. กรณไมมอาการเจบปวย 1.1 ครวจไมพบคโตน แสดงวา ขณะนนรางกายยงมอนซลนอย

- สามารถออกกาลงกายได - ดมนาเปลามากๆ ไมตองกนอาหารเพม

85

- ตรวจเลอดซากอนอาหารมอตอไป ถายง สงกวา 250 มก./ดล. ใหตรวจคโตนซาและถายงไมพบ คโตนอก ใหฉดฮวแมนอนซลนชนดออกฤทธสนหรออนซลนอะนาลอกชนดออกฤทธทนทเพมขนอกรอยละ 5 -10 ของขนาดเดม แตถาตรวจพบสารคโตน ใหปฏบตตามกรณตรวจพบคโตน

1.2 ตรวจพบคโตน แสดงวา ขณะนนรางกายมอนซลนนอย ไมเพยงพอ - ใหหยดพก/งดออกกาลงกาย - ดมนาเปลา 2-4 ลตร ใน 2 ชวโมง - เมอถงเวลาทตองฉดยา ใหเพมฮวแมนอนซลนชนดออกฤทธสนหรออนซลนอะนาลอกชนดออกฤทธทนทขนอกรอยละ 10-20

- ตรวจระดบนาตาลในเลอดและคโตนซา ภายใน 4-6 ชวโมง จนระดบนาตาลในเลอดตากวา 180 มก./ดล. และตรวจไมพบสารคโตน

- กรณทปฏบตนานกวา 8 ชวโมงแลว ระดบนาตาลในเลอดยงสง สารคโตนยงไมหายไปใหพบแพทยทนท

2. กรณเจบปวยไมสบาย 2.1 ตรวจไมพบคโตน

oตรวจระดบนาตาลในเลอดและคโตนซา ภายใน 4-6 ชวโมง oใหดมนาบอยๆ ชวโมง oพบแพทยเพอหาสาเหตการเจบปวยและรกษาอาการเจบปวยนนๆ แจงใหแพทยทราบวาเปนเบาหวานชนดท 1 และรบคาแนะนาปรบขนาดอนซลน

2.2 ตรวจพบคโตน

รบประทานอาหารและดมนาได ไมมอาการ คลนไส อาเจยน หรอ หายใจหอบลก ผปวยอาจมภาวะ DKA ในระยะตน หรอมภาวะเลอดเปนกรดเลกนอย

ο ใหหยดพก/งดออกกาลงกาย ο ดมนาเปลา 2-4 ลตร ใน 2 ชวโมง ο ใหการรกษาดวย regular insulin 0.1-0.25 unit/kg/dose ทก 4-6 ชวโมงในชวงแรก จนตรวจไม

พบคโตน เปลยนเปนให NPH รวมกบ regular insulin ο ตรวจระดบนาตาลในเลอดทก 2-4 ชวโมง

หากระดบนาตาลในเลอดลดลงแลว แตสารคโตนในปสสาวะยงไมหมดไป กรณนไมตองกงวลใหดมนาเปลามากขน และตรวจระดบนาตาลในเลอดและสารคโตนซา ทก 4-6 ชวโมง สารคโตนในปสสาวะจะหายไปใน 8- 24 ชวโมง แตถาระดบนาตาลในเลอดไมลดลง หรอลดลงแตสารคโตนไมหายไปใน 24 ชวโมง ตองปรกษาแพทยหรอไปพบแพทยเพอหาสาเหตและแกไขตอไป

86

รบประทานอาหารไมได มอาการและอาการแสดงของ DKA ไดแก ปวดทอง คลนไส อาเจยน หายใจ

หอบ ตองพบแพทยทนท หากรนแรงอาจซมหรอหมดสต การตรวจอาจพบลมหายใจมกลน acetone ความดน

โลหตตา ชพจรเตนเรว ชอค หากพบผปวยในหนวยบรการปฐมภม ใหการรกษาเบองตนเทาทสามารถทาได

(รายละเอยดในภาคผนวก 11 แนวทางการรกษา Diabetic ketoacidosis ในผปวยเบาหวานเดกและวยรน) และสง

ตอเพอรบการรกษาในโรงพยาบาลทนท

เอกสารอางอง

o Silink M, et al. hypoglycemia. In: Silink M, ed. APEG Handbook on Childhood and Adolescent Diabetes; the management of insulin dependent diabetes mellitus (IDDM). 1st ed. Australia: Parramatta NSW; 1996: 61-8.

o Clarke W, Jones T, Rewers A, Dunger D, Klingensmith GJ. Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes: ISPAD Clinical Practice Consensus Guideline 2009. Pediatric Diabetes 2009:10 (Suppl 12): 134-45.

o American Diabetes Association. Standards of Medical care in Diabetes. Diabetes Care 2010; 33 (1): S11- S61. o Wolfsdort J, Craig ME, Daneman D, et al. Diabetes ketoacidosis in children and adolescents with diabetes: ISPAD

Clinical Practice Consensus Guideline 2009. Pediatric Diabetes 2009:10 (Suppl 12): 118-33. o คณะกรรมการโรคตอมไรทอในเดก. การรกษาภาวะไดอะบตก คโตเอซโดซส (Management for diabetic

ketoacidosis). วารสารกมารเวชศาสตร 2545: 41 (1): 115-22.

87

เบาหวานในหญงมครรภ

โรคเบาหวานทพบในหญงมครรภแบงออกเปน 2 ชนด คอ โรคเบาหวานทพบกอนการตงครรภ (pre-gestational diabetes) และโรคเบาหวานทพบครงแรกหรอทเกดขนขณะตงครรภ (gestational diabetes)1,2 การดแลรกษามจดมงหมายใหทารกทคลอดออกมามสขภาพแขงแรง และมารดาปราศจากภาวะแทรกซอน โดยอาศยการทางานเปนกลม (team approach) ของอายรแพทย สตแพทย พยาบาล นกโภชนาการ นกสงคมสงเคราะห รวมทงกมารแพทยในชวงหลงคลอด และทสาคญทสดคอ ความรวมมอของผปวย หนาทของอายรแพทยคอ พยายามควบคมระดบนาตาลในเลอดของผปวยใหใกลเคยงปกตมากทสด (tight control) เพอลดภาวะแทรกซอนตางๆ ทจะเกดขนตอมารดาและทารก (รายละเอยดในภาคผนวก 9) การควบคมระดบนาตาลใหดควรเรมตงแตกอนทจะตงครรภ (conception) อยางนอย 2-3 เดอน และตลอดระยะเวลาการตงครรภ2 (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++) ดงนนแพทยและผปวยควรรบรและวางแผนรวมกนกอนผปวยตงครรภ

การดแลรกษาผปวยเบาหวานทตงครรภ ใหการควบคมระดบนาตาลในเลอดอยางเขมงวดกอนการตงครรภอยางนอย 2-3 เดอน ประเมนโรคหรอภาวะแทรกซอนทางหลอดเลอดจากโรคเบาหวาน ไดแก การตรวจจอรบภาพของตา การทางานของไต ระบบหวใจและหลอดเลอด2 การควบคมระดบนาตาลในเลอดอยางเขมงวดมความจาเปนตลอดการตงครรภ โดยปรบอาหาร กจวตรประจาวน ยา และตดตามระดบนาตาลในเลอดอยางใกลชดเพอควบคมใหไดระดบนาตาลในเลอดตามเปาหมาย (ตารางท 1) ตารางท 1. เปาหมายของระดบนาตาลในเลอดของผปวยโรคเบาหวานขณะตงครรภ

เวลา กลโคสในเลอด (มก./ดล.) กอนอาหารเชา มออน และกอนนอน 60-95

หลงอาหาร 1 ชวโมง <140

หลงอาหาร 2 ชวโมง <120

เวลา 2.00 – 4.00 นาฬกา >60

ผปวยทมภาวะแทรกซอนจากเบาหวานทตาและไตระยะตนไมเปนอปสรรคตอการตงครรภ แตถาม

proliferative diabetic retinopathy ควรไดรบการรกษากอนทจะตงครรภ เนองจากขณะตงครรภอาจรนแรงขนจนเปนอนตรายได และระหวางการตงครรภควรไดรบการตรวจจอรบภาพของตาโดยจกษแพทยเปนระยะ ในผปวยทม diabetic nephropathy ระยะตนจะพบ proteinuria เพมขน และพบความดนโลหตสงไดบอยถงรอยละ 70 การ

88

ทางานของไต (creatinine clearance) อาจลดลงบางในระหวางการตงครรภ หลงคลอดแลวภาวะ proteinuria และการทางานของไตจะกลบมาสระดบเดมกอนการตงครรภ ในผปวยทมระดบ serum creatinine มากกวา 3 มก./ดล. ไมแนะนาใหตงครรภ เนองจากทารกในครรภมกจะเสยชวต ผปวยโรคเบาหวานทไดรบการผาตดเปลยนไตสามารถตงครรภและคลอดบตรไดอยางปลอดภย การควบคมอาหาร เปนหลกสาคญในการควบคมระดบนาตาลในเลอด แนะนาใหหลกเลยงของหวาน (simple sugar) ทกชนด และจากดปรมาณอาหารใหไดพลงงานวนละ 32 กโลแคลอรตอนาหนกตวทควรจะเปน (ideal body weight) ในไตรมาสแรกของการตงครรภ และเพมเปน 38 กโลแคลอรตอนาหนกตวทควรจะเปนในไตรมาสท 2 และ 3 อาหารประกอบดวยคารโบไฮเดรตรอยละ 50-55 โปรตนรอยละ 20 และไขมนรอยละ 25-30 โดยตองมปรมาณคารโบไฮเดรตอยางนอยวนละ 200 กรม และมอาหารวางมอกอนนอนดวย2 เนองจากในขณะตงครรภมภาวะ accelerated starvation ทาใหเกด ketosis ได ถาระดบนาตาลในเลอดตาเกนไปอาจมผลเสยตอพฒนาการทางสมองของทารกในครรภ อาหารควรมปรมาณแคลอรตอวนใกลเคยงกนหรอคงทใหมากทสด (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++) การออกกาลงกาย ผปวยทไมมอาการแทรกซอนจากการตงครรภสามารถทากจวตรประจาวนและทางานทไมหกโหมไดตามปกต แนะนาใหออกกาลง

ยาควบคมเบาหวาน ผปวยโรคเบาหวานชนดท 1 และผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 สวนใหญ จาเปนตองฉดอนซลนวนละหลายครง โดยฉดอนซลนกอนอาหาร 3 มอหลกและกอนนอน ในบางรายอาจจาเปนตองฉดอนซลนกอนอาหารมอยอย (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++) อาจใชอนซลนอะนาลอกออกฤทธเรว (rapid acting insulin analogue) เชน lispro insulin, aspart insulin ซงสามารถใชฉดกอนอาหารทนท แทนฮวแมนอนซลนออกฤทธสน (regular human insulin) ได สาหรบ glargine insulin ซงเปน long acting insulin analogue ไมแนะนาใหใชในหญงตงครรภ เนองจากยาสามารถกระตน IGF-1 receptor ไดมากกวาฮวแมนอนซลน จงอาจเพมความเสยงตอภาวะแทรกซอนจากเบาหวานทตา ทอาจทวความรนแรงขนขณะตงครรภ สวน insulin detemir ตองรอผลการศกษาเพมเตมซงกาลงดาเนนการอย

ผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ควรไดรบการเปลยนยาเมดลดระดบนาตาล เปนยาฉดอนซลนกอนตงครรภ เพอทจะควบคมระดบนาตาลในเลอดใหด โดยทวไปไมควรใชยาเมดลดระดบนาตาลในผปวยโรคเบาหวานทตงครรภ (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา ++) เนองจากยาสามารถผานไปสทารกได อาจทาใหเกดความพการแตกาเนด และทาใหทารกเกดภาวะนาตาลตาในเลอดแรกคลอดไดบอย นอกจากนการใชยาเมดลดระดบนาตาลเพยงอยางเดยวไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดไดดเทาอนซลน มการใชยาเมทฟอรมน รวมกบยาฉดอนซลนในกรณทผปวยตองใชอนซลนปรมาณมาก ทาใหการควบคมระดบนาตาลในเลอดดขน แมวายาเมทฟอรมนสามารถผานรกได แตการศกษาในสตวทดลองและมนษยยงไมพบวาทาใหเกดผลเสยในทารก

89

นาหนกตวทควรเพมขนระหวางตงครรภเหมอนกบผทไมเปนโรคเบาหวานคอ 10-12 กโลกรม ในผปวยโรคเบาหวานทนาหนกตวเกนหรออวนไมควรลดนาหนกในระหวางตงครรภ แตควรจากดไมใหนาหนกตวเพมขนเกน 8 กโลกรม (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา ++) กอนการตงครรภ ผปวยทกรายควรฝกทกษะการประเมนผลการควบคมระดบนาตาลในเลอด ขณะตงครรภผปวยตองตรวจระดบนาตาลกลโคสจากปลายนวเองทบาน โดยตรวจกอนอาหารทกมอ หลงอาหารทกมอ และกอนนอน ผลทไดชวยตดสนใจในการปรบขนาดหรอรปแบบของการฉดอนซลนในแตละวน เพอใหไดระดบนาตาลในเลอดตามเปาหมายทกาหนดหรอใกลเคยงทสด ทกครงทมาพบแพทยควรตรวจระดบนาตาลในพลาสมาดวย เพอเปรยบเทยบผลการตรวจทางหองปฏบตการกบการตรวจดวยตนเองทบาน ไมใชการตรวจนาตาลในปสสาวะประเมนผลการควบคมระดบนาตาลในเลอดในหญงตงครรภ เนองจากไมไวพอ และบางครงหญงตงครรภอาจตรวจพบนาตาลในปสสาวะแมนาตาลในเลอดไมสง

หากเปนไปได ควรตรวจวดระดบ HbA1c ทกเดอนจนคลอด คา HbA1c ในไตรมาสแรกบงถงการควบคมระดบนาตาลในชวงททารกมการสรางอวยวะ (organogenesis) ซงอาจพยากรณความผดปกตของทารกได หลงจากนนการตรวจ HbA1c เปนระยะ สามารถใชยนยนการควบคมระดบนาตาลระหวางการตงครรภวาไดผลดเพยงใด การวดระดบ fructosamine ในเลอดมประโยชนเชนเดยวกบ HbA1c แตควรตรวจทก 2 สปดาห (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา +)

การตรวจปสสาวะเพอหาสารคโตนมความสาคญ เนองจากการตรวจพบสารคโตนในปสสาวะจะบงถงปรมาณอาหารคารโบไฮเดรตไมเพยงพอ หรอการควบคมเบาหวานไมด โดยเฉพาะผปวยเบาหวานชนดท 1 แนะนาใหตรวจสารคโตนในปสสาวะทเกบครงแรกหลงตนนอนเชาทกวน และเมอระดบนาตาลในเลอดกอนอาหารเกน 180 มก./ดล. (คณภาพหลกฐานระดบ 2, นาหนกคาแนะนา +)

การรกษาเบาหวานในวนคลอดและหลงคลอด ในขณะคลอดควรควบคมใหระดบนาตาลในเลอดอยระหวาง 70-120 มก./ดล. เพอปองกนไมใหเกดภาวะนาตาลตาในเลอดของทารกแรกเกด และการเกดภาวะ ketosis ในมารดา เนองจากขณะคลอดผปวยไมไดรบประทานอาหารและนา ตองใหสารละลายกลโคส 5% เขาทางหลอดเลอดดาในอตรา 100-125 มล./ชวโมง และตรวจระดบนาตาลในเลอดทก 1-2 ชวโมง ถาระดบนาตาลในเลอดสงกวาเกณฑทกาหนด ควรใหอนซลนผสมกบนาเกลอ (normal saline) หยดเขาหลอดเลอดดาอกสายหนงในอตรา 1-2 ยนต/ชวโมง กรณทตองคลอดโดยการผาตดทางหนาทอง (caesarian section) ผปวยฉดอนซลนประจาวนตามเดม ควรทาการผาตดในชวงเชาซ ในขณะทผปวยอดอาหารเชาใหเรมหยดสารละลาย 5% กลโคสเขาทางหลอดเลอดดาในอตรา 100-125 มล./ชวโมง และตรวจระดบนาตาลในเลอดทก 1-2 ชวโมง เพอปรบอตราการใหสารละลาย 5% กลโคส ใหระดบนาตาลในเลอดอยระหวาง 70-120 มก./ดล. ถานาตาลในเลอดสงเกนเปาหมาย ใหอนซลนผสมกบสารละลายนาเกลอ (normal saline) หยดเขาหลอดเลอดดาอกสายหนงในอตรา 1-2 ยนต/ชวโมง หรอฉดอนซลน

90

ชนดออกฤทธสนใตผวหนง ฮวแมน หลงคลอดความตองการของอนซลนจะลดลงมาก เนองจากภาวะดออนซลนหายไปอยางรวดเรว โดยฮอรโมนจากรกทตานฤทธของอนซลนลดลง ผปวยสวนใหญมกตองการอนซลนในขนาดนอยกวากอนตงครรภมาก และผปวยหลายรายอาจไมตองฉดอนซลนเลยในชวง 2 วนแรกหลงคลอด หลงจากนนความตองการอนซลนจะคอยกลบคนสภาวะกอนตงครรภใน 4-6 สปดาห ผปวยโรคเบาหวานสามารถใหนมบตรได แตควรเพมอาหารอกประมาณ 400 กโลแคลอรจากทควรจะไดรบในชวงทไมไดตงครรภ และหลกเลยงการใชยาเมดลดระดบนาตาล โรคเบาหวานขณะตงครรภ (Gestational diabetes) โรคเบาหวานขณะตงครรภ หมายถงโรคเบาหวานทไดรบการวนจฉยครงแรกในขณะตงครรภ สวนใหญจะหมายถงโรคเบาหวานทเกดขนขณะตงครรภ โดยรวมถงโรคเบาหวานหรอความทนตอกลโคสผดปกต (glucose intolerance) ทเกดขนกอนการตงครรภแตไมเคยไดรบการวนจฉยมากอน ความชกของโรคเบาหวานขณะตงครรภพบไดรอยละ 1-14 ขนกบเชอชาตและเกณฑทใชวนจฉย (ภาคผนวก 1) โรคเบาหวานขณะตงครรภมผลกระทบตอมารดาและทารก (รายละเอยดในภาคผนวก 12) จงตองตรวจคดกรองและใหการวนจฉยโรคเพอใหการดแลรกษาทเหมาะสม

การตรวจคดกรองและวนจฉยโรค หญงตงครรภทกคนควรไดรบการตรวจคดกรองหาโรคเบาหวานขณะตงครรภ ยกเวนหญงทมความเสยงตามาก ไดแก อายนอยกวา 25 ป นาหนกตวกอนการตงครรภปกต ไมมประวตเบาหวานในครอบครว และไมเคยมประวตการตงครรภทผดปกตมากอน หญงทมความเสยงสงแนะนาใหตรวจคดกรองเมอฝากครรภครงแรก ถาผลปกตใหตรวจซาใหมเมออายครรภได 24-28 สปดาห การตรวจคดกรองทาเวลาใดกได ไมจาเปนตองอดอาหาร โดยใหหญงตงครรภดมนาทละลายนาตาลกลโคส 50 กรม (50 g glucose challenge test) หลงดม 1 ชวโมง เจาะเลอดจากหลอดเลอดดาตรวจวดระดบนาตาล ถามคามากกวาหรอเทากบ 140 มก./ดล. ถอวาผดปกต ตองทาการทดสอบตอไปดวย oral glucose tolerance test (OGTT) เพอวนจฉย ซงปจจบนมอยหลายเกณฑดวยกน (รายละเอยดในภาคผนวก 2) เกณฑของ National Diabetes Data Group (NDDG) เปนเกณฑทนยมใชกนมากทสดในประเทศไทย และเปนเกณฑท American College of Obstetricians and Gynecologist แนะนา การรกษาโรคเบาหวานขณะตงครรภ หลกในการรกษาเชนเดยวกบผปวยทเปน pregestational diabetes คอพยายามควบคมระดบนาตาลในเลอดใหอยในเกณฑทกาหนดไวในตารางท 1 หญงทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภสวนใหญ สามารถควบคมระดบนาตาลไดโดยการควบคมอาหารอยางเดยว จะพจารณาใหอนซลนในรายทระดบนาตาลในเลอดขณะอด

91

อาหารมากกวา 105 มก./ดล. ตงแตแรกวนจฉย หรอในรายทควบคมอาหารแลวระดบนาตาลในเลอดขณะอดอาหารยงมากกวา 95 มก./ดล. หรอระดบนาตาลในเลอดหลงอาหาร 1 ชม. และ 2 ชม. มากกวา 140 และ 120 มก./ดล. ตามลาดบ การใหอนซลนในหญงทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภอาจใหวนละ 1-2 ครง โดยใชฮวแมนอนซลนออกฤทธนานปานกลางรวมกบฮวแมนอนซลนออกฤทธสน (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++) เกอบทกรายไมจาเปนตองไดรบอนซลนในวนคลอดและระยะหลงคลอด หากจาเปนอาจใชยาเมดลดนาตาลในหญงทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภ โดยเลอกใช glibencamide หรอ metformin หรอใช metformin รวมกบอนซลนในกรณทตองใชอนซลนปรมาณสงมาก (คณภาพหลกฐานระดบ 3, นาหนกคาแนะนา +) การตดตามหลงคลอดในหญงทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภ หญงทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภ มโอกาสเปนโรคเบาหวานในอนาคตมากกวาหญงปกต 7.4 เทา5 ดงนนทกรายควรไดรบการตดตามตรวจระดบนาตาลในเลอดหลงคลอด 6 สปดาห โดยการตรวจความทนตอกลโคส 75 กรม (75 g oral glucose tolerance test, OGTT) ถาผลปกตควรไดรบการตดตามทก 1 ป และหญงทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภทกรายควรไดรบคาแนะนาการควบคมอาหารและออกกาลงกาย เพอปองกนการเกดโรคเบาหวานในอนาคต (คณภาพหลกฐานระดบ 1, นาหนกคาแนะนา ++) เอกสารอางอง 5. ชยชาญ ดโรจนวงศ. เบาหวานในหญงตงครรภ. ใน: สถานการณโรคเบาหวานในประเทศไทย 2550.วรรณ

นธยานนท, สาธต วรรณแสง, ชยชาญ ดโรจนวงศ, บรรณาธการ. สมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย. กรงเทพ 2550

6. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes. International Diabetes Federation. Brussels, 2009.

7. Deerochanawong C, Putiyanun C, Wongsuryrat M, Jinayon P. Comparison of NDDG and WHO criteria for detecting gestational diabetes. Diabetologia 1996; 39: 1070-3.

8. The HAPO study cooperative research group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. New Engl J Med 2008; 358: 1991-202.

9. Bellamy L, Casas JP, Hingoranai AB, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systemic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 1273-9.

92

บทบาทหนาทสถานบรการและตวชวด เบาหวานเปนโรคทตองการการดแลตอเนอง สามารถใชกระบวนการการดแลผปวยโรคเรอรงของ Wagner’s Chronic Care Model (CCM) และ WHO’s Chronic Care Model1,2 สรางเครอขายความรวมมอขนพนฐานในการดแลอยางรอบดาน ทงการรกษาทถกตองตามหลกวชาการ การสงเสรมสขภาพทงกายและจตใจ การปองกนการเกดโรค การฟนฟผปวย ทงน บนพนฐานของความทดเทยมในการเขาถงบรการซงจดโดยเครอขายบรการดแลผปวยเบาหวานสหวชาชพ มงเนนใหประชาชนและชมชนมสวนรวม เพอใหผปวยมความสขทงกายและใจ สามารถดารงชวตบนพนฐานความพอเพยงอยางมเหตผล และมคณภาพชวตทดอยในสงคม เพอบรรลเปาหมายน สถานบรการระดบตางๆ จาเปนตองมบทบาทหนาทชดเจน สามารถจดเครอขายไดเหมาะสมตามทรพยากรของระดบสถานบรการ เพอพฒนาไปสกระบวนการดแลสขภาพรวมกนดงน3,4

ระดบบรการ บทบาท ประเภทบคลากรหลก หนวยบรการปฐมภม • ปองกนการเกดโรค ใหบรการคดกรองคนหาผปวย และ

ใหการรกษาเบองตน • ใหองคความรดานสขภาพแกประชาชน (อาหาร การออกกาลงกาย อารมณ งดบหร งดเหลาหรอดมในปรมาณทจากด)

• ใหความรเพอปรบเปลยนพฤตกรรมและดแลตนเองแกผปวยเบาหวานและบคคลในครอบครว

• ตดตามเยยมบานเพอใหสขศกษา กระตนการปฏบตตวตามคาแนะนา และใหไปรบบรการอยางตอเนอง

• ควรจดตงชมรมเพอสขภาพในชมชน

แพทย (ถาม) พ ย า บ า ล เ ว ช ป ฏ บ ตเจาหนาทสาธารณสข

หนวยบรการทตยภม • ปองกนการเกดโรค ใหบรการคดกรองคนหาผปวย และใหการรกษา

• คดกรอง คนหา วนจฉยโรคแทรกซอน และใหการรกษาทซบซอนกวาระดบปฐมภม

• ใหองคความรเพอปรบเปลยนพฤตกรรมในผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอน

• เนนความรเพอการดแลตนเองแกผปวยเบาหวานและบคคลในครอบครว

• ตดตามเยยมบานผปวยทมภาวะแทรกซอน เนนทกษะ การดแลตนเองและไปรบบรการอยางตอเนอง

• ควรใหมชมรมผปวยเบาหวาน โดยใหผปวยมสวนรวม

แพทยเวชปฏบตทวไป อายรแพทย กมารแพทย เภสชกร พยาบาล นกกาหนดอาหาร นกสขศกษาหรอวทยากรเบาหวาน

93

ระดบบรการ บทบาท ประเภทบคลากรหลก หนวยบรการตตยภม • เชนเดยวกบหนวยบรการทตยภม แตใหการรกษาทม

ความซบซอนกวาระดบทตยภม • พฒนาคณภาพงานบรการผปวยเบาหวาน และการเยยมบาน ตลอดจนการจดเครอขายบรการทมสวนรวมทกภาคสวน

• เปนทปรกษา ชวยเหลอ สนบสนนการจดตงและพฒนาชมรมผปวยเบาหวานแกโรงพยาบาลระดบตากวา

แพทย/กมารแพทย ระบบตอมไรท อ หร อผเชยวชาญโรคเบาหวาน แพทยผเชยวชาญสาขาอน เชน ศลยแพทย จกษแพทย แพทยโรคไต เภสชกร พยาบาล นกกาหนดอาหาร วทยาการเบาหวาน

หนวยบรการตตยภม ระดบสง

1.เชนเดยวกบหนวยบรการตตยภม แตสามารถใหการรกษาโรคทซบซอนโดยแพทยผเชยวชาญไดคลอบคลมมากขน

เชนเดยวกบหนวยบรการตตยภม และมแพทยผ เ ชยวชาญสาขาอนเพม เชน ศลยแพทยทรวงอก ศลยแพทยหลอดเลอด อายรแพทยโรคหวใจ พ ร อ ม เ ค ร อ ง ม อ แ ล ะอปกรณการรกษา

ตวชวดการดแลและบรการโรคเบาหวานของสถานพยาบาล อตราการลดลงของกลมเสยง / ปจจยเสยง โดยตดตามการเปลยนแปลงของนาหนกตว รอบเอว พฤตกรรมการบรโภค การมกจกรรมออกแรงหรอออกกาลงกาย เปนตวชวดทบงชถงประสทธภาพในการปองกนโรคเบาหวาน ตวชวดทตดตามเพอบงบอกถงประสทธภาพการดแลผปวย และการบรหารจดการภาระโรคเบาหวานในปจจบน5 ไดแก

• อตราความชก(Prevalence)และอตราการเกดโรค(Incidence) • อตราของระดบ fasting plasma glucose อยในเกณฑทควบคมได (FPG = 70 - < 130 มก./ดล.) • อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ HbA1c ประจาป • อตราผปวยเบาหวานทมระดบ HbA1c นอยกวา 7% • อตราการรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวาน • อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ lipid profile ประจาป • อตราของผปวยเบาหวานทมระดบ LDL-C นอยกวา 100 มก./ดล. • อตราของระดบความดนโลหตทตากวาหรอเทากบ 130/80 มม.ปรอท • อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจ microalbuminuria ประจาป

94

• อตราผปวยเบาหวานม microalbuminuria ทไดรบการรกษาดวยยา ACE inhibitor หรอ ARB • อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตา ประจาป • อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปาก ประจาป • อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยด ประจาป • อตราผปวยเบาหวานทมแผลทเทา • อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา เทา หรอขา • อตราของผปวยเบาหวานทไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเอง หรอสอนผดแลอยาง

นอย 1 ครง ตอป • อตราผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบคาแนะนาปรกษาใหเลกสบบหร • อตราผปวยเบาหวานทเปน diabetic retinopathy • อตราผปวยเบาหวานทเปน diabetic nephropathy • อตราผปวยเบาหวานทม Myocardial Infarction • อตราผปวยเบาหวานทม Cerebral Infarction • อตราผปวยเบาหวานรายใหม จากกลมเสยง impaired fasting glucose (IFG) • อตราการสงกลบ/สงตอผทควบคมเบาหวานไดไปดแลทศนยสขภาพชมชน / โรงพยาบาลสงเสรม

สขภาพตาบล (รพ.สต.) เอกสารอางอง

1. King H, Gruber W, Lander T. lmplementing national diabetes programmes. Report of a WHO Meeting. World Heath Organization. Division of Non-communicable Diseases, Geneva 1995.

2. Wagner EH. Chronic Disease Management: What will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice 1998; 1: 2-4.

http://www.improvingchroniccare.org/change/model/ components.html >>verified 2/5/2007 3. U.S. Department of Health and Human Service, 2006 National Healthcare Quality Report AHRQ.

Publication No 07-0013, December 2006. 4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010. Diabetes Care 2010; 33

(Suppl 1): S11-S61. 5. TCEN เบาหวาน-ชทศ กาหนดเปา เรงเราพฒนา. สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทย

กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข 2552.

95

การใหบรการโรคเบาหวานโดยเภสชกรรานยาคณภาพ เภสชกรในรานยาคณภาพมบทบาทรวมใหบรการโรคเบาหวานอยางครบวงจรดงน1-3

1. การคดกรองผปวยใหมและการปองกนหรอเฝาระวงโรค 2. การสงเสรมการรกษารวมกบทมสหวชาชพและแกปญหาจากการใชยา 3. การสงกลบหรอสงตอผปวย

การคดกรองผปวยใหมและการปองกนหรอเฝาระวงโรค รานยาเปนสถานบรการสาธารณสขทอยใกลชดชมชน เปนทพงทางสขภาพระดบตนๆ ของประชาชน ดงนนสามารถแสดงบทบาทในการคดกรอง ปองกน และเฝาระวงโรคเบาหวานในกลมเสยงในชมชนได การคดกรอง โดยประเมนความเสยงของผเขามารบบรการทวไป (ตามแบบประเมนการคดกรองความเสยง) และตรวจระดบนาตาลในเลอดขณะอดอาหารโดยใชเลอดเจาะจากปลายนว (capillary blood glucose, CBG) อานผลดวย glucose meter หรอ point-of-care-device เพอคดกรองผทมความเสยง (การปฏบตและแปลผลการตรวจระดบนาตาลในเลอดเปนไปตามรายละเอยดทระบใน แนวทางการคดกรองและวนจฉยโรคเบาหวาน หนา 6) รวมทงการสงตอสถานพยาบาลในระบบเพอใหตรวจวนจฉยยนยนตอไป ทาใหสามารถวนจฉยและรกษาโรคในระยะตนได การปองกนหรอเฝาระวงโรค ใหคาแนะนาในการปฏบตตวแกผทมปจจยเสยงตอการเกดโรคเบาหวานและประชาชนทวไป เพอดแลสขภาพไมใหเกดปจจยเสยงขน ไดแก คาแนะนาในการออกกาลงกายสมาเสมอ บรโภคอาหารอยางเหมาะสม ลดความอวน แนะนาการงดสบบหร การดมเครองดมทมแอลกอฮอลในปรมาณทเหมาะสมจากนนตดตามผลการปฏบตตวและการเปลยนแปลง การสงเสรมการรกษาและแกปญหาจากการใชยา การสงเสรมการรกษา การเพมความสะดวกและคณภาพการบรการ จะลดปญหาการรวไหลของผปวยทไดรบการรกษาออกจากสถานพยาบาล การดแลจากเภสชกรในรานยาคณภาพถอเปนบรการทางเลอกเพอรองรบผปวยทรวไหลออกจากระบบ ทาใหการรกษายงสามารถดาเนนตอไปอยางมคณภาพ สามารถเชอมตอกบระบบไดเมอจาเปน จะทาใหการรกษาบรรลเปาหมายมากขน ผปวยทไดรบการวนจฉยแลวและไดรบการรกษาอย ไมวาจะมการใชยาหรอไม สามารถรบการตดตามผลการรกษาจากเภสชกรในรานยาคณภาพได โดยเภสชกรตดตามผลระดบนาตาลในเลอดเปนระยะทก 1 เดอน มการประเมนปญหาทอาจเกดจากยารบประทานทไดรบอย หากระดบนาตาลในเลอดขณะอดอาหารอยในระดบทยอมรบได คอ 70-130 มก./ดล. ใหการรกษาตามเดม และสงพบแพทยเพอรบการประเมนทก 6 เดอน (แผนภมท 1) หากระดบนาตาลในเลอดไมอยในระดบทกาหนดหรอมปญหาอน สงพบแพทยโดยเรวเพอรบการประเมนตามขอบงช (ดหลกเกณฑการสงผปวยกลบหนวยบรการประจาทนท)

96

นอกจากนเภสชกรสามารถใหความรเกยวกบโรคเบาหวาน และภาวะแทรกซอนจากโรคเบาหวาน รวมทงแนะนาอาหาร การออกกาลงกาย และการลดปจจยเสยงอนๆ เชน การงดบหร ปรมาณเครองดมทมแอลกอฮอลทเหมาะสม รวมถงเปนทปรกษาเมอผปวยเกดปญหาเกยวกบโรคเบาหวานขน ทาหนาทเปนผตดตาม ประเมน และบนทกผลการรกษาในแตละชวงเวลา ซงจะไดขอมลทเปนประโยชนตอการไปพบแพทยในครงถดไป หลกเกณฑการสงผปวยกลบหนวยบรการประจาทนท เมอพบปญหาตามรายการขางลางน ควรสงผปวยพบแพทยทนทหรอโดยเรว พรอมแจงปญหาทเกด ประวตการใชยา และผลระดบนาตาลในเลอด

2. CBG < 70 มก./ดล. 3. ผปวยมอาการ hypoglycemia บอย โดยไมทราบสาเหต 4. CBG > 200 มก./ดล. ตดตอกนมากกวา 2 ครงทมาพบทรานยา 5. CBG > 300 มก./ดล. 6. มอาการเจบแนนหนาอก 7. มอาการเหนอยมากขนโดยไมทราบสาเหต 8. มอาการหนามดเปนลมโดยไมทราบสาเหต 9. ม tachycardia (ชพจรขณะพก > 100 ครง/นาท) และ/หรอ orthostatic hypotension 10. ปวดนองเวลาเดน และ/หรอมปวดขาขณะพกรวมดวย หรอปวดในเวลากลางคน 11. ความดนโลหต 180/110 มม.ปรอทหรอมากกวา หรอในผปวยทมประวตรบการรกษาโรคความดน

โลหตสงมากอนพบม systolic BP > 130 มม.ปรอท และ/หรอ diastolic BP > 80 มม.ปรอท ตดตอกนมากกวา 3 เดอน

12. มแผลเรอรงทขาหรอทเทา หรอมเทาหรอขาบวม หรอภาวะอนๆ ทไมสามารถดแลความปลอดภยของเทาได

13. สายตามวผดปกตทนท 14. ภาวะตงครรภ 15. มอาการบงบอกวาอาจจะเกดการตดเชอ เชน มไข และมอาการทบงบอกวามภาวะ hyperglycemia

หรอ hypoglycemia รวมดวย 16. มอาการทอาจบงชถงโรคหลอดเลอดสมองคอ พบอาการตอไปนเกดขนอยางเฉยบพลน

มการชาหรอออนแรงของบรเวณใบหนา แขนหรอขา โดยเฉพาะอยางยงทเปนขางใดขางหนง มการมองเหนทผดปกต มอาการสบสน หรอความผดปกตของการพด หรอไมเขาใจคาพด มความผดปกตเรองการทรงตว การเดน การควบคมการเคลอนไหวอนๆ

16. อาการผดปกตอนๆ ทเภสชกรพจารณาวาควรสงตอแพทย

97

ใช ไมใช พบ ไมพบ

มนยสาคญ ทางคลนก ไมม/ไมมนยสาคญทางคลนก ม

ไมม

ม ไมม ไมใช

ไมใช ใช

ใช แผนภมท 1. การใหบรการผปวยเบาหวานโดยเภสชกร

ผปวยเบาหวานรบ บรการจากเภสชกร

ปรกษาแพทย พรอมรายงาน ปญหาทพบ/เสนอแนวทางการแกไขใหแพทยตดสนใจ

กลมเสยงทอาจเกดปญหาการใชยา• กลมผปวยทไดรบยาในแตละครง มากกวา 5 รายการ • กลมผปวยเบาหวานท CBG > 130 มก./ดล. ตอเนอง 3 เดอน • กลมผปวยทแพทย เภสชกรหรอพยาบาล สงสยอาจจะเกดปญหา

จากการใชยา

ปรกษาแพทย พรอมรายงาน: ผทมอนตรกรยา ผลของอนตรกรยา ความรนแรง ทางเลอกในการแกไข

รบการประเมน จากแพทยทก 6 เดอน

1.ศกษาแผนการรกษาโดยรวม รวมกบทมสหวชาชพ 2. สบคนประวตผปวยในสวนทเกยวกบความปลอดภยการใชยา 3. ทบทวนและประเมนยาทไดรบอยางเปนองครวม

พบความคลาดเคลอนทางยา (medication error)

มอนตรกรยา (drug interaction) ระหวาง ยา-ยา ยา-อาหาร ยา-โรค ยา-อาหารเสรม/สมนไพร หรอไม

จายยาสาหรบใช 1 เดอน (เตมยา) และใหคาแนะนาในการใชยาอยาง

ถกตองเหมาะสม

ปรกษาแพทยพรอมรายงาน: ความรนแรง ทางเลอกในการแกไข

ควบคมไดไมด CBG ≥ 130 มก./ดล. 3 ครงตอเนองหรอมขอบงชอน ตามหลกเกณฑการสงผปวยกลบ

มปญหาอาการขางเคยง หรอไม (ทงจากยาเบาหวานเอง และยาอนๆ ทผปวยเบาหวานไดรบ)

มปญหาการใชยาตามสง (non-compliance) หรอไม

ครบกาหนด 6 เดอน

การควบคมระดบนาตาลในเลอดอยในเกณฑยอมรบได (CBG < 130 มก./ดล.)

เภสชกรใหคาปรกษา เพอปรบพฤตกรรมการ การใชยาและรายงานแพทย

98

การแกปญหาจากการใชยา เนนใหความรเรองการใชยาอยางถกตอง ควบคไปกบการปฏบตตวใหเหมาะสมกบการรกษาทไดรบ เภสชกรจะทาการคนหาและประเมนปญหาจากการใชยา โดยเนนท 3 หวขอ ไดแก 1) ปญหาการไมใหความรวมมอในการใชยาตามสง (non-compliance) เภสชกรจะทาการตดตามความรวมมอในการใชยาตามแพทยสง โดยการสมภาษณผปวย การนบเมดยา เปนตน และคนหาสาเหต พรอมทงหาวธการในการเพมความรวมมอของผปวยเบองตน 2) ปญหาการเกดอาการขางเคยงจากยา เภสชกรจะคนหาและประเมนอาการขางเคยงของยา ในกรณทอาการขางเคยงดงกลาวไมรนแรงและสามารถแกไขไดโดยไมตองมการเปลยนแปลงการรกษาทไดรบอย เภสชกรจะใหคาแนะนาในการแกไขอาการขางเคยงเบองตนแกผปวย และบนทกขอมลดงกลาวเพอสงตอใหแพทยทราบตอไป แตในกรณทอาการขางเคยงรนแรงหรอตองแกไขโดยการเปลยนแปลงการรกษา เภสชกรจะทาบนทกและสงตวผปวยกลบใหแพทยในสถานพยาบาลเครอขายทนท 3) ปญหาอนตรกรยาระหวางยาทสงผลทางคลนกอยางมนยสาคญ เภสชกรจะคนหาและประเมนปฏกรยาระหวางยา ในกรณทพบปฏกรยาระหวางยาทไมรนแรงและสามารถแกไขไดโดยไมตองมการเปลยนแปลงการรกษาทไดรบอย เภสชกรจะใหคาแนะนาในการแกไขปฏกรยาระหวางยาเบองตนแกผปวย และบนทกขอมลดงกลาวเพอสงตอใหแพทยทราบตอไป แตในกรณทปฏกรยาระหวางยารนแรงหรอตองแกไขโดยการเปลยนแปลงการรกษา เภสชกรจะทาบนทกสงตวผปวยกลบใหแพทยในสถานพยาบาลเครอขายทนท การสงกลบหรอสงตอผปวย เภสชกรชมชนจะสมภาษณผทเขามาซอยาเบาหวานทกคน เพอประเมนวาผนนซอยารบประทานเอง หรอยาทซอนนเพอนาไปใหผอน ซงเปนการรกษาเองโดยไมไดรบการดแลจากสถานพยาบาลหรอบคลากรทางการแพทยใดๆ เลยหรอไม หากพบกรณดงกลาว เภสชกรจะซกประวต เกบขอมลผปวยทเกยวของ และทาบนทกสงผปวยเขาสสถานพยาบาลเครอขายหากไมเคยรบบรการในสถานพยาบาลมากอน เอกสารอางอง 1. Katherine K, Max, R, Anandi L, et al. The role of community pharmacies in diabetes care: eight case

studies. California Healthcare Foundation 2005. Available at: http://www.chcf.org/topics/chronicdsease/index.cfm?itemID=112672. Accessed November 11, 2006

2. Stacy AM, Kim RK, Warren AN. Identifying at-risk patient through community pharmacy-based hypertension and stroke prevention screening projects. J AM Pharm Assoc 2003; 43: 50-5

3. World Health Organization. Diabetes Mellitus Available at: http://www.who.int/topics/diabetes_mellitus/en./. Accessed November 11, 2006

99

ภาคผนวก 1. ชนดโรคเบาหวาน

โรคเบาหวานแบงเปนชนดตางๆ ดงน - โรคเบาหวานชนดท 1 (type 1 diabetes mellitus, T1DM)

a. Immune mediated b. Idiopathic

2. โรคเบาหวานชนดท 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM) o Predominant insulin resistance o Predominant insulin secretory deficiency

• โรคเบาหวานทมสาเหตจาเพาะ (other specific type) 2.1 โรคเบาหวานทเกดจากความผดปกตบนสายพนธกรรมเดยวทควบคมการทางานของเบตา

เซลล คอ Maturity onset diabetes in the young (MODY) หลากหลายรปแบบ และความผดปกตของ Mitochondrial DNA เชน

1. MODY 3 มความผดปกตของ Chromosome 12 ท HNF-1α 2. MODY 2 มความผดปกตของ Chromosome 7 ท glucokinase 3. MODY 1 มความผดปกตของ Chromosome 20 ท HNF-4α

o โรคเบาหวานทเกดจากความผดปกตบนสายพนธกรรมทควบคมการทางานของอนซลน เชน Type A insulin resisitance, Leprechaunism, Lipoatrophic diabetes

o โรคเบาหวานทเกดจากโรคทตบออน เชน Hemochromatosis ตบออนอกเสบ ถกตดตบออน

o โรคเบาหวานทเกดจากโรคของตอมไรทอ เชน Acromegaly, Cushing syndrome, Pheochromocytoma, Hyperthyroidism

o โรคเบาหวานทเกดจากยาหรอสารเคมบางชนด เชน Pentamidine, Steroid, Dilantin, α-interferon, Vacor

o โรคเบาหวานทเกดจากโรคตดเชอ เชน Congenital rubella, Cytomegalovirus o โรคเบาหวานทเกดจากปฏกรยาภมคมกนทพบไมบอย เชน Anti-insulin receptor

antibodies, Stiff-man syndrome o โรคเบาหวานทพบรวมกบกลมอาการตางๆ เชน Down syndrome, Turner syndrome,

Klinefelter syndrome, Prader-Willi syndrome, Friedrich’s ataxia, Huntington’s chorea, Myotonic dystrophy

• โรคเบาหวานขณะตงครรภ (gestational diabetes mellitus, GDM)

100

ภาคผนวก 2. วธการทดสอบความทนตอกลโคส (Oral Glucose Tolerance Test) การทดสอบความทนตอกลโคสในผใหญ (ไมรวมหญงมครรภ) มวธการดงน 1) ผถกทดสอบทากจกรรมประจาวนและกนอาหารตามปกต ซงมปรมาณคารโบไฮเดรตมากกวาวนละ 150 กรม เปนเวลาอยางนอย 3 วน กอนการทดสอบการกนคารโบไฮเดรตในปรมาณทตากวานอาจทาใหผลการทดสอบผดปกตได 2) งดสบบหรระหวางการทดสอบและบนทกโรคหรอภาวะทอาจมอทธพลตอผลการทดสอบ เชน ยา, ภาวะตดเชอ เปนตน 3) ผถกทดสอบงดอาหารขามคนประมาณ 10-16 ชวโมง ในระหวางนสามารถดมนาเปลาได การงดอาหารเปนเวลาสนกวา 10 ชวโมง อาจทาใหระดบ FPG สงผดปกตได และการงดอาหารเปนเวลานานกวา 16 ชวโมง อาจทาใหผลการทดสอบผดปกตได 4) เชาวนทดสอบ เกบตวอยางเลอดดา (fasting venous blood sample) หลงจากนนใหผทดสอบดมสารละลายกลโคส 75 กรม ในนา 250-300 มล. ดมใหหมดในเวลา 5 นาท เกบตวอยางเลอดดาหลงจากดมสารละลายกลโคส 2 ชวโมง ในระหวางนอาจเกบตวอยางเลอดเพมทก 30 นาท ในกรณทตองการ 5) เกบตวอยางเลอดในหลอดซงมโซเดยมฟลออไรดเปนสารกนเลอดเปนลมในปรมาณ 6 มก.ตอเลอด 1มล., ปน และ แยกเกบพลาสมาเพอทาการวดระดบพลาสมากลโคสตอไป ในกรณทไมสามารถทาการวดระดบพลาสมากลโคสไดทนทใหเกบพลาสมาแชแขงไว การทดสอบความทนตอกลโคสในเดก สาหรบการทดสอบความทนตอกลโคสในเดกมวธการเชนเดยวกนกบในผใหญแตปรมาณกลโคสทใชทดสอบคอ 1.75 กรม/นาหนกตว 1 กโลกรม รวมแลวไมเกน 75 กรม การทดสอบความทนตอกลโคสและเกณฑวนจฉยโรคเบาหวานขณะตงครรภ (gestational diabetes mellitus)

การวนจฉย GDM ดวย oral glucose tolerance test มอยหลายเกณฑ ดงแสดงในตารางขางทาย เกณฑทนยมใชกนมากทสดในประเทศไทยคอเกณฑของ National Diabetes Data Group (NDDG) ใช 3 hour oral glucose tolerance test ทาโดยใหผปวยงดอาหารและนาประมาณ 8 ชวโมงกอนการดมนาตาลกลโคส 100 กรมทละลายในนา 250-300 มล. ตรวจระดบนาตาลในเลอดกอนดม และหลงดมชวโมงท 1, 2 และ 3 ใหการวนจฉยโรคเบาหวานขณะตงครรภ เมอพบระดบนาตาลในเลอดผดปกต 2 คาขนไป คอกอนดม ชวโมงท 1, 2 และ 3 มคาเทากบหรอมากกวา 105, 190, 165 และ 145 มก./ดล. ตามลาดบ ปจจบนมเกณฑการวนจฉยเบาหวานขณะตงครรภใหมโดย IADPSG (International Association Diabetes Pregnancy Study Group) ซงเปนเกณฑการวนจฉยทไดจากการวจยระดบนาตาลทมผลเสยตอการตงครรภ แนะนาใหใช 75 กรม OGTT โดยถอวาเปน

101

โรคเบาหวานขณะตงครรภเมอมคานาตาลคาใดคาหนงเทากบหรอมากกวา 92, 180 และ 153 มก./ดล. ขณะอดอาหารและหลงดมนาตาล 1 และ 2 ชวโมงตามลาดบ ตาราง. วธการและเกณฑวนจฉยโรคเบาหวานขณะตงครรภ

ระดบพาสมากลโคส (มก./ดล.) ทเวลา (ชวโมง) หลงดม วธการ

ป ร ม า ณกลโคสทใช กอนดม 1 ชวโมง 2 ชวโมง 3 ชวโมง

ว น จ ฉ ย GDM เมอพบคาผดปกต

NDDG 100 กรม 105 190 165 145 ≥ 2 คา Carpenter & Couston 100 กรม 95 180 155 140 ≥ 2 คา ADA 75 กรม 95 180 155 - ≥ 2 คา WHO 75 กรม < 126 - 140 - ท 2 ชวโมง IADPSG 75 กรม 92 180 153 - คาใดคาหนง

NDDG = National Diabetes Data Group; ADA = American Diabetes Association, IADPSG = International Association of Diabetes Pregnancy Study Group

102

ภาคผนวก 3. การตรวจระดบนาตาลในเลอดดวยตนเอง

ประโยชนของการทา SMBG มขอมลชดเจนทแสดงประโยชนของ SMBG ในการควบคมเบาหวานใหดขนในผปวยเบาหวานชนดท

1 และชนดท 2 ซงรกษาดวยยาฉดอนซลน สาหรบผปวยเบาหวานทไมไดฉดอนซลนมทงขอมลทสนบสนนวา SMBG มประโยชนทาใหการควบคมเบาหวานดขน และทไมพบวามความแตกตางของการควบคมเบาหวานในกลมควบคมและกลมททา SMBG1 จากการทา meta-analysis และมการ stratified ขอมล แนะนาวา SMBG มประโยชนถานามาใชโดยมการปรบเปลยนการรกษา ประโยชนของ SMBG คอ

1. SMBG ชวยเสรมขอมลของคานาตาลสะสมเฉลย (HbA1c) ในการประเมนการควบคมเบาหวาน 2. ระดบนาตาลในเลอดทไดจากการทา SMBG เปนขอมลในชวงเวลาขณะนน (real time) ซงจะชวย

สะทอนผลของยาทใชรกษา พฤตกรรมการกน และการออกกาลงกาย ตอการเปลยนแปลงของระดบนาตาล จงใชเปนแนวทางในการปรบเปลยนการรกษาใหเหมาะสม และสามารถใชตดตามผลการปรบเปลยนนนๆ

3. สามารถตรวจคนหาหรอหาแนวโนมทจะเกดภาวะระดบนาตาลตาในเลอดและภาวะนาตาลในเลอดทสงเกนเกณฑเปาหมาย ทาใหเพมความปลอดภยและความมนใจของผปวย เปนแรงจงใจใหมการดแลตนเอง

4. ผปวยเบาหวานชนดท 2 ซงไมไดรบการรกษาดวยอนซลน SMBG จะเปนประโยชนในบางกรณ ไดแก • เมอสงสยหรอมอาการของภาวะนาตาลตาในเลอด • มการตดเชอ การเจบปวย การเดนทาง ภาวะเครยด • อยในระหวางการปรบยาทไดรบ โภชนบาบด และ/หรอการออกกาลงกาย • การออกกาลงกายบางประเภททอาจมอนตรายเมอเกดภาวะนาตาลตาในเลอด เชน การวายนา

การดานา • มการเปลยนแปลงกจกรรมหรอภาระกจ เชน ไปโรงเรยน เรมงานใหม หรอเปลยนชวงเวลาการ

ทางาน • ในผทขบรถและไดรบยาทกระตนการหลงอนซลน • มระดบ HbA1c สงขน • ไมแนใจหรอตองการขอมลเพมเตมเกยวกบธรรมชาตของโรคและ/หรอผลของการรกษา

(โภชนบาบด การออกกาลงกาย และยา) ตอระดบนาตาล • วางแผนในการตงครรภหรออยในระหวางการตงครรภ เพอควบคมระดบนาตาลใหด • ผทอาศยอยเพยงลาพง

103

ปจจยทมผลรบกวนตอการอานคา SMBG2 4. เทคนคการตรวจ ไดแก

o เจาะเลอดขณะทแอลกอฮอลยงไมแหง อาจจะเจอจางกบเลอดทาใหผลการตรวจผดพลาด

o เลอดทหยดมปรมาณไมเพยงพอทจะหยดลงบนแถบตรวจ o เวลาในการเสยบแถบตรวจเพออานผล

5. ปญหาของแถบทดสอบ - แถบทดสอบหมดอาย เมอใชแถบตรวจตองเชควนหมดอายกอนเสมอ - แถบทดสอบเสอม พบไดในกรณทแถบทดสอบเปนแผนทไมมแผงฟอยลหม ถาปดฝาไมแนน อาจทาใหชนและเสอมกอนวนหมดอาย หรอแถบทดสอบถกความรอนจดหรอแสงแดด

- ไมมการปรบเครองใหตรงตามโคดของแถบตรวจเมอเปลยนแถบตรวจขวดใหม 6. ตาแหนงและเวลาทเจาะเลอด

- กลโคสทไดจากการเจาะเลอดทบรเวณแขนสวนปลายและตนขาจะใกลเคยงกบการเจาะจากทปลายนวเฉพาะในกรณททาการตรวจวดระดบกลโคสขณะอดอาหาร กอนมออาหารและหลงมออาหารอยางนอย 2 ชวโมง แตในภาวะทมการเปลยนแปลงของระดบนาตาลกลโคสเรวๆ เชน หลงอาหาร 1 ชวโมง หลงการออกกาลงกาย และในขณะทมภาวะนาตาลตาในเลอด ควรเจาะตรวจทปลายนว เนองจาการไหลเวยนเลอดทผวหนงบรเวณปลายนว มความเรวมากกวาทบรเวณอนๆ

7. ปจจยอนๆ ทเกยวของ ไดแก o ระดบฮมาโตครต เลอดทมคาฮมาโตครตตากวาเกณฑทเครองกาหนด จะทาใหไดคาสงกวาความเปนจรง (ดรายละเอยดจากตารางขางทาย)

o ระดบความดนโลหต ภาวะความดนโลหตตาจะทาใหคาตากวาความเปนจรง o ความเขมขนของออกซเจน (PaO2) คา PaO2 ทมากกวา 150 มม.ปรอท จะทาใหเครองกลโคส มเตอรชนด biosensor ซงใชเอนไซมกลโคสออกซเดส (glucose oxidase) ในการตรวจกลโคสมคาตากวาทเปนจรง

เอกสารอางอง

1. Towfigh A, Romanova M, Weinreb JE, Munjas B, et al. Self-monitoring of blood glucose levels in patients with type 2 diabetes mellitus not taking insulin: A meta-analysis. Am J Manag Care 2008; 14(7): 468-75.

2. ศรรตน พลอยบตร, อภรด ศรวจตรกมล, สทน ศรอษฎาพร. การตรวจหองปฏบตการเพอการวนจฉยและตดตามการรกษาโรคเบาหวาน ใน: โรคเบาหวาน พมพครงท 1. สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ. กรงเทพฯ. เรอนแกวการพมพ 2548, หนา 81-106.

104

ตารางแสดงกลโคส มเตอรชนดตางๆ ทมในประเทศไทยและคณสมบต ชอเครอง Accu-chek

Performa Accu-chek Advantage II

Accu-chek Active

Medisafe Mini

One-Touch Ultra

Surestep One-Touch Horizon

Precision QID

Medisense Optium

ผผลต Roche Roche Roche Terumo Johnson &Johnson

Johnson &Johnson

Johnson &Johnson

Abbott Abbott

เ ท ค น ค ก า รตรวจวดกลโคส

Biosensor Biosensor Photometry Photometry Biosensor Biosensor Biosensor Biosensor Biosensor

เอนไซมท ใชในก า ร ต ร ว จ ว ดกลโคส

GDH-PQQ GDH-PQQ GDH-PQQ GO GO GO GO GO GDH-NAD

ตวอยางเลอดทใชตรวจวด

Whole blood Whole blood Whole blood Whole blood Whole blood Whole blood Whole blood Whole blood Whole blood

ผลการตรวจวดระดบกลโคส

Plasma Whole blood Plasma Plasma Plasma Plasma Plasma Plasma Plasma

ปรมาณเลอดทใช(ไมโครลตร)

0.6 4 2 1-2 1 5 2.5 3.5 2.5

ต า แหน ง ต ร ว จนอกจากปลายนว

Forearm - - - forearm, palm

- forearm, palm

- -

เวลาท ใชในการตรวจ (วนาท)

5 26 5- 10 10 5 30 15 20 20

ระดบกล โคสทสามารถตรวจวดได (มก./ดล.)

10-600 10-600 10-600 20-600 20-600 0-500 20-600 20-600 20-500

คาสมประสทธค ว า ม ส ม พ น ธร ะ ห ว า ง ค า ทตรวจวดไดดวยเ ค ร อ ง กล โ ค สมเตอรกบเครองมาตรฐาน

0.992 0.96-1.03 0.987 0.969 0.984

แหลงเลอด C, V, A, N C, V, A, N C, V, A, N C, V, A, N C C, V C C C

การเทยบ code Autocoding ตองทา

Autocoding ตองทา

Autocoding ตองทา

ไมตองทา Calibration code (button)

Calibration code (button)

Calibration code (button)

ตองทา ตองทา

ระดบฮมาโตครตท ไม รบกวนผลการตรวจ (%)

10-70 20-55 (ทระดบ >200 มก./ดล.)

20-55 20-60 30-55 26-60 30-55 30-60 30-60

มระบบการถายโอนขอมลจากเ ค ร อ ง เ ข า สคอมพวเตอร

ได ได ได ไมได ได ไมได ได ไมได ไมได

GDH-PQQ = glucose dehydrogenase pyrroloquinoline quinone;GDH NAD = glucose dehydrogenase-nicotine adenine dinucleotide; GO = glucose oxidase; C = capillary; V = vein; A = artery ; N = neonate relative humidity

105

ภาคผนวก 4. ภาวะนาตาลตาในเลอดในผปวยเบาหวาน ความสาคญของภาวะนาตาลตาในเลอดในผปวยเบาหวาน การเกดภาวะนาตาลตาในเลอดในผปวยเบาหวาน มความสาคญทางคลนก คอ

1. ทาใหเกดอาการไมสบายซงอาจรนแรงจนทาใหเกดความพการหรอเสยชวตจากภาวะสมองขาดกลโคส1 หรอโรคหวใจและหลอดเลอด2-5

2. การเกดภาวะนาตาลตาในเลอดในแตละครงจะเพมความเสยงตอการเกดภาวะนาตาลตาในเลอดซา6

การเกดซาๆ มกเปนภาวะนาตาลตาในเลอดระดบรนแรง7 และภาวะนาตาลตาในเลอดโดยไมมอาการเตอน (hypoglycemia unawareness)8,9 ซงเปนอนตราย

3. การเกดภาวะนาตาลตาในเลอดบอยทาใหรบกวนการดาเนนกจวตรประจาวนตามปกต และคณภาพชวตของผปวยเบาหวาน6

4. การเกดภาวะนาตาลตาในเลอดบอยโดยเฉพาะผปวยทไดรบการรกษาดวยอนซลน เปนอปสรรคสาคญ ทท าใหแพทยและผปวยไมสามารถควบคมเบาหวานอยางเขมงวด เพอปองกนภาวะแทรกซอนเรอรงจากโรคเบาหวาน เนองจากเกรงอนตรายจากภาวะนาตาลตาในเลอด10

วธการตรวจวดระดบกลโคสในเลอดเพอวนจฉยภาวะนาตาลตาในเลอดในผปวยเบาหวาน

1) การตรวจวดระดบกลโคสในเลอดทไดผลถกตองทสดเพอการวนจฉยภาวะนาตาลตาในเลอดจะใชการตรวจวดระดบพลาสมากลโคส (plasma glucose) เปนหลก6,11 ซงตองเกบตวอยางเลอดดา (venous blood) ใสในหลอดเกบตวอยางเลอดทมโซเดยมฟลออไรดเปนสารตานการจบเปนลมเลอด (anticoagulant) และสงหองปฏบตการเพอแยกพลาสมา (plasma) และตรวจวดระดบพลาสมากลโคสโดยวธมาตรฐาน (laboratory-based glucose measurement) เชน วธ glucose oxidase หรอ วธ hexokinase

2) ผปวยเบาหวานซงไดรบการรกษาดวยยาลดนาตาล (hypoglycemic agent) การตรวจวดระดบแคปลลารกลโคส (capillary blood glucose) โดยการเจาะเลอดแคปลลารทปลายนวมอและใชเครองตรวจวดระดบกลโคสชนดพกพา (กลโคสมเตอร) ทไดรบการควบคมความถกตองของผลตรวจวด (validated portable glucose meter) ซงใชในการตดตามผลการรกษา (monitor-based glucose measurement) ไมวาจะเปนการตรวจดวยตนเองทบาน (self monitoring of blood glucose, SMBG) หรอการตรวจทจดใหการรกษาผปวย (point-of-care testing of blood glucose) ทโรงพยาบาล หรอทสานกงานแพทย เปนทยอมรบไดในการวนจฉยภาวะนาตาลตาในเลอดในทางปฏบต12

106

3) เนองจากระดบกลโคสทวดไดจากพลาสมา (plasma glucose) จะมคาสงกวาระดบกลโคสทวดไดจากเลอดรวม (whole blood glucose) เชน แคปลลารกลโคส และผปวยเบาหวานสวนใหญบางเวลาไดรบการตรวจวดระดบพลาสมากลโคส และในบางเวลาไดรบการตรวจวดระดบแคปลลารกลโคส ดงนน เพอใหการรายงานผลการตรวจวดระดบกลโคสในเลอดเปนมาตรฐานและไมสบสน สหพนธเคมคลนกนานาชาต (International Federation of Clinical Chemistry หรอ IFCC) ไดเสนอใหรายงานคากลโคสในเลอดทวดไดเปนคาพลาสมากลโคส โดยในกรณทคากลโคสในเลอดทวดมไดมาจากการวดระดบกลโคสในพลาสมาโดยตรง แตมาจากการวดระดบกลโคสในเลอดแคปลลารซงเปนเลอดรวมโดยใชกลโคสมเตอร สามารถรายงานเปนคาเทยบเคยงพลาสมากลโคส (adjusted plasma glucose) แทน11 โดยการนาคากลโคสในเลอดทวดไดจากเลอดแคปลลารคณดวย correction factor 1.11 ดงสมการ

adjusted plasma glucose = capillary whole blood glucose x 1.11 4) การตรวจวดระดบกลโคสในเลอดจากเลอดแคปลลารโดยใชกลโคสมเตอรทไดคาตา อาจม

ความคลาดเคลอนเกดขน เปนคาตาลวง (falsely low) ซงเปนผลจากปจจยรบกวนหลายประการ ไดแก ระดบฮมาโตครตทสง ภาวะขาดนารนแรง ระดบออกซเจนตาในเลอด (ภาคผนวก 3) ดงนน ในกรณทผลการตรวจวดระดบกลโคสจากเลอดแคปลลารไดคาตาซงอยในเกณฑวนจฉยภาวะนาตาลตาในเลอด แตผปวยไมมอาการของภาวะนาตาลตาในเลอด รวมทงไมมปจจยหรอเหตททาใหเกดภาวะนาตาลตาในเลอด อาจตองพจารณาเกบตวอยางเลอดดาเพอสงตรวจวดระดบพลาสมากลโคสโดยวธมาตรฐาน ถาสามารถทาได เชน ขณะอยในโรงพยาบาล เพอยนยนการวนจฉยภาวะนาตาลตาในเลอด

5) การใชคาฮโมโกลบนเอวนซ (HbA1c) ซงแมวามความสมพนธเปนอยางดกบคาเฉลยของระดบกลโคสในเลอด และมความสมพนธอยางผกผนกบความเสยงและความถของการเกดภาวะนาตาลตาในเลอด13,14 แตไมมประโยชนและไมสามารถทดแทนการใชระดบกลโคสในเลอดเพอวนจฉยภาวะนาตาลตาในเลอด12

เอกสารอางอง 1) Cryer PE. Hypoglycemia, functional brain failure, and brain death. J Clin Invest 2007; 117: 868–870. 2) Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Botha JL, Burden AC, Waugh NR, et al. The British Diabetic

Association Cohort Study, II: cause-specific mortality in patients with insulin-treated diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 466–71.

3) Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff Jr DC, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med 2008; 358: 2545–59.

107

4) Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Billot L, Woodward M, et al. for the ADVANCE Collaborative Group. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J Med 2010; 363:1410-8.

5) Desouza CV, Bolli GB, Fonseca V. Hypoglycemia, diabetes, and cardiovascular events. Diabetes Care. 2010;33:1389-94.

6) Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 709–28.

7) Gold AE, MacLeod KM, Frier BM. Frequency of severe hypoglycemia in patients with type I diabetes with impaired awareness of hypoglycemia. Diabetes Care 1994; 17: 697–703.

8) Dagogo-Jack SE, Craft S, Cryer PE. 1993 Hypoglycemia-associated autonomic failure in insulin-dependent diabetes mellitus. Recent antecedent hypoglycemia reduces autonomic responses to, symptoms of, and defense against subsequent hypoglycemia. J Clin Invest 1993; 91: 819–28.

9) Segel SA, Paramore DS, Cryer PE. Hypoglycemia-associated autonomic failure in advanced type 2 diabetes. Diabetes 2002; 51: 724–33.

10) Cryer PE. Hypoglycaemia: the limiting factor in the glycaemic management of type I and type II diabetes. Diabetologia 2002; 45: 937–48.

11) D’Orazio P, Burnett RW, Fogh-Andersen N, Jacobs E, Kuwa K, Wolf R. Külpmann KK, et al. The International Federation of Clinical Chemistry Scientific Division Working Group on selective electrodes and point of care testing. Approved IFCC Recommendation on reporting results for blood glucose (Abbreviated). Clinical Chemistry 2005; 51: 9: 1573–6.

12) American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes: a report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care 2005; 28: 1245-9.

13) The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329: 977–86.

14) Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 837–53.

108

ภาคผนวก 5. แปลงคาครอะตนนเปนอตราการกรองของไตโดยประมาณ (eGFR) ตาราง แสดงอตราการกรองของไตโดยประมาณ (eGFR) โดยสตร MDRD ในผหญง

อาย (ป) ซรมครเอตนน (มก./ดล.) 20 30 40 50 60 70 80 0.6 >90 >90 >90 >90 >90 >90 >90 0.7 >90 >90 >90 >90 >90 88 86 0.8 >90 90 84 81 78 75 73 0.9 85 78 74 70 68 66 64 1.0 75 69 65 62 60 58 57 1.1 67 62 58 56 54 52 51 1.2 61 56 53 51 49 47 46 1.3 56 51 48 46 44 43 42 1.4 51 47 44 42 41 40 38 1.5 47 43 41 39 38 36 35 1.6 44 40 38 36 35 34 33 1.7 41 38 35 34 33 32 31 1.8 38 35 33 32 31 30 29 1.9 36 33 31 30 29 28 27 2.0 34 31 29 28 27 26 25 2.1 32 29 28 26 26 25 24 2.2 30 28 26 25 24 23 23 2.3 29 26 25 24 23 22 22 2.4 27 25 24 23 22 21 21 2.5 26 24 23 22 21 20 20 2.6 25 23 22 21 20 19 19 2.7 24 22 21 20 19 19 18 2.8 23 21 20 19 18 18 17 2.9 22 20 19 18 18 17 16 3.0 21 19 18 18 17 16 16 3.1 20 19 18 17 16 16 15 3.2 20 18 17 16 16 15 15 3.3 19 17 16 16 15 15 14 3.4 18 17 16 15 15 14 14 3.5 18 16 15 15 14 14 13 3.6 17 16 15 14 14 13 13 3.7 17 15 14 14 13 13 13 3.8 16 15 14 13 13 12 12 3.9 16 14 14 13 12 12 12 4.0 15 14 13 13 12 12 11 4.1 15 14 13 12 12 11 11 4.2 14 13 12 12 11 11 11

อตราการกรองของไตโดยประมาณมหนวยเปน ml/min/1.73 m2

109

ตาราง แสดงอตราการกรองของไตโดยประมาณ (eGFR) โดยสตร MDRD ในผชาย อาย (ป) ซรมครเอตนน

(มก./ดล.) 20 30 40 50 60 70 80 0.8 >90 >90 >90 >90 >90 >90 >90 0.9 >90 >90 >90 > 90 >90 89 86 1.0 >90 >90 88 84 81 79 76 1.1 >90 84 79 75 73 70 68 1.2 82 76 71 68 66 64 62 1.3 75 69 65 62 60 58 56 1.4 69 63 60 57 55 53 52 1.5 63 58 55 53 51 49 48 1.6 59 54 51 49 47 46 44 1.7 55 51 48 46 44 43 41 1.8 51 47 45 43 41 40 39 1.9 48 44 42 40 39 37 36 2.0 46 42 40 38 36 35 34 2.1 43 40 37 36 34 33 32 2.2 41 38 35 34 33 32 31 2.3 39 36 34 32 31 30 29 2.4 37 34 32 31 29 29 28 2.5 35 32 31 29 28 27 27 2.6 34 31 29 28 27 26 25 2.7 32 30 28 27 26 25 24 2.8 31 28 27 26 25 24 23 2.9 30 27 26 25 24 23 22 3.0 28 26 25 24 23 22 22 3.1 27 25 24 23 22 21 21 3.2 26 24 23 22 21 21 20 3.3 26 24 22 21 20 20 19 3.4 25 23 21 20 20 19 19 3.5 24 22 21 20 19 18 18 3.6 23 21 20 19 18 18 17 3.7 22 21 19 19 18 17 17 3.8 22 20 19 18 17 17 16 3.9 21 19 18 17 17 16 16 4.0 20 19 18 17 16 16 15 4.1 20 18 17 16 16 15 15 4.2 19 18 17 16 15 15 15 4.3 19 17 16 16 15 15 14 4.4 18 17 16 15 15 14 14 4.5 18 16 16 15 14 14 13 4.6 17 16 15 14 14 13 13 4.7 17 16 15 14 14 13 13 4.8 17 15 14 14 13 13 13 4.9 16 15 14 13 13 13 12 5.0 16 15 14 13 13 12 12 5.1 15 14 13 13 12 12 12 5.2 15 14 13 13 12 12 11 5.3 15 14 13 12 12 11 11 5.4 14 13 12 12 11 11 11 5.5 14 13 12 12 11 11 11 5.6 14 13 12 12 11 11 10

110

ภาคผนวก 6. คาแนะนาการปฏบตตวทวไปสาหรบผปวยเบาหวานเพอปองกนการเกดแผลทเทา การปฏบตตวทวไปทแนะนาประกอบดวย*

1) ทาความสะอาดเทาทกวนดวยนาสะอาดและสบออน วนละ 2 ครง และทาความสะอาดทนททกครงทเทาเปอนสงสกปรก และเชดเทาใหแหงทนท รวมทงบรเวณซอกนวเทา

2) สารวจเทาอยางละเอยดทกวน รวมทงบรเวณซอกนวเทา วามแผล, หนงดานแขง, ตาปลา, รอยแตก หรอการตดเชอรา หรอไม

3) หากมปญหาเรองสายตา ควรใหญาตหรอผใกลชดสารวจเทาและรองเทาใหทกวน 4) หากผวแหงควรใชครมทาบางๆ แตไมควรทาบรเวณซอกระหวางนวเทาเนองจากอาจทาใหซอกนวอบชน ตดเชอรา และผวหนงเปอยเปนแผลไดงาย

5) หามแชเทาในนารอนหรอใชอปกรณใหความรอน (เชน กระเปานารอน) วางทเทาโดยไมไดทาการทดสอบอณหภมกอน

6) หากจาเปนตองแชเทาในนารอนหรอใชอปกรณใหความรอนวางทเทา จะตองทาการทดสอบอณหภมกอน โดยใหผปวยใชขอศอกทดสอบระดบความรอนของนาหรออปกรณใหความรอนกอนทกครง ผปวยทมภาวะแทรกซอนทเสนประสาทสวนปลายมากจนไมสามารถรบความรสกรอนได ควรใหญาตหรอผใกลชดเปนผทาการทดสอบอณหภมแทน

7) หากมอาการเทาเยนในเวลากลางคน ใหแกไขโดยการสวมถงเทา 8) เลอกสวมรองเทาทมขนาดพอด ถกสขลกษณะ เหมาะสมกบรปเทา และทาจากวสดทนม (เชน หนงทนม) แบบรองเทาควรเปนรองเทาหมสน เพอชวยปองกนอนตรายทเทา ไมมตะเขบหรอมตะเขบนอย เพอมใหตะเขบกดผวหนง และมเชอกผกหรอมแถบ velcro ซงจะชวยใหสามารถปรบความพอดกบเทาไดอยางยดหยนกวารองเทาแบบอน

9) หลกเลยงหรอหามสวมรองเทาททาดวยยางหรอพลาสตก เนองจากมโอกาสเกดการเสยดสเปนแผลไดงาย

10) หามสวมรองเทาแตะประเภททใชนวเทาคบสายรองเทา 11) หากสวมรองเทาทซอใหม ในระยะแรกไมควรสวมรองเทาใหมเปนเวลานานหลายๆ ชวโมงตอเนองกน ควรใสสลบกบรองเทาเกากอนระยะหนง จนกระทงรองเทาใหมมความนมและเขากบรปเทาไดด

12) ผปวยทตองสวมรองเทาหมสนทกวนเปนเวลาตอเนองหลายชวโมงในแตละวน ควรมรองเทาหมสนมากกวา 1 ค สวมสลบกน และควรผงรองเทาทไมไดสวมใหแหงเพอมใหรองเทาอบชนจากเหงอทเทา

111

13) สวมถงเทากอนสวมรองเทาเสมอ เลอกใชถงเทาทไมมตะเขบ (หากถงเทามตะเขบใหกลบดานในออก) ทาจากผาฝายซงมความนมและสามารถซบเหงอได ซงจะชวยลดความอบชนไดด และไมรดแนนจนเกนไป นอกจากนควรเปลยนถงเทาทกวน

14) สารวจดรองเทาทงภายในและภายนอกกอนสวมทกครงวามสงแปลกปลอมอยในรองเทาหรอไม เพอปองกนการเหยยบสงแปลกปลอมจนเกดแผล

15) หามตดเลบจนสนเกนไปและลกถงจมกเลบ ควรตดตามแนวของเลบเทานนโดยใหปลายเลบเสมอกบปลายนว หามตดเนอเพราะอาจเกดแผลและมเลอดออก

16) หามตดตาปลาหรอหนงดานแขงดวยตนเอง รวมทงหามใชสารเคมใดๆ ลอกตาปลาดวยตนเอง 17) หามเดนเทาเปลาทงภายในบาน บรเวณรอบบาน และนอกบาน โดยเฉพาะบนพนผวทรอน (เชน พนซเมนต หาดทราย)

18) หลกเลยงการนงไขวหาง โดยเฉพาะในกรณทมหลอดเลอดแดงทขาตบ 19) ควบคมระดบกลโคสในเลอดใหอยในเกณฑปกตหรอใกลเคยงปกตมากทสด 20) พบแพทยตามนดอยางสมาเสมอเพอสารวจสารวจและตรวจเทา 21) หากพบวามแผลแมเพยงเลกนอย ใหทาความสะอาดทนท และควรพบแพทยโดยเรว 22) งดสบบหร

* กลภา ศรสวสด, สทน ศรอษฎาพร. การดแลรกษาและปองกนแผลทเทาในผปวยเบาหวาน ใน: สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ; 2548:583-608.

112

ภาคผนวก 7. การทดสอบการรบความรสกของเทา การทดสอบการรบความรสกโดยใช Semmes-Weinstein monofilament (ขนาด 5.07 หรอ 10 กรม)

Semmes-Weinstein monofilament เปนอปกรณททาจากใยไนลอน ซงใชในการประเมนการรบความรสกในสวน light touch ไปถง deep pressure. Semmes-Weinstein monofilament มหลายขนาด แตละขนาดมคาแรงกดมาตรฐาน (หนวยเปนกรม) โดยทวไปสามารถรบความรสกวาม monofilament มากดได เมอนาปลาย monofilament ไปแตะและกดลงทผวหนงทเทาจาเพาะทจน monofilament เรมงอ การตรวจดวย monofilament ทใชกนอยางแพรหลายเปนการตรวจดวย monofilament ขนาดเดยวคอ 5.07 หรอขนาดแรงกด 10 กรม ซงเปนขนาดทสามารถประเมนวาผปวยมระดบการรบรความรสกทเพยงพอตอการปองกนการเกดแผล (protective sensation) ทเทาหรอไม และมความไวและความจาเพาะสงในการประเมนความเสยงตอการเกดแผลทเทา และใหผลการตรวจซาตางวนกนทมความแนนอน (reproducebility) สงดวย * การเตรยม monofilament กอนการตรวจ

• monofilament ทใชม 2 ชนด คอ ชนดทสามารถใชตรวจซาได (reusable) ดงภาพ และชนดทใชชวคราว (disposable) monofilament ทเปนทยอมรบตองไดจากผผลตทไดรบการรบรองมาตรฐาน สาหรบคณภาพของ monofilament ทบรษทเวชภณฑนามาใหใชนนยงไมทราบวาไดมาตรฐานหรอไม

• กอนทาการตรวจทกครงตรวจสอบ monofilament วาอยในสภาพทใชงานไดด โดยจะตองเปนเสนตรง ไมคด งอหรอบด

* Klenerman L, McCabe C, Cogley D, Crerand S, Laing P, White M. Screening for patients at risk of diabetic foot ulceration

in a general diabetic outpatient clinic. Diabet Med 1996; 13: 561-3

113

• เมอจะเรมใช monofilament ในการตรวจแตละวนใหกด monofilament 2 ครง กอนเรมตรวจครงแรกเพอใหความยดหยนของ monofilament เขาท

• monofilament แตละอนไมควรใชตรวจผปวยตอเนองกนเกนกวา 10 ราย (ผปวย 1 รายจะถกตรวจประมาณ 10 ครงโดยเฉลย) หรอเกนกวา 100 ครงในวนเดยวกน ควรพกการใช monofilament อยางนอยประมาน 24 ชวโมง เพอให monofilament คนตวกอนนามาใช

ตาแหนงทจะทาการตรวจการรบความรสกดวย monofilament

• ตาแหนงทตรวจ คอ ทฝาเทา 4 จด ของเทาแตละขาง ไดแก หวแมเทา metatarsalhead ท 1, ท 3 และท 5 ดงภาพ

• ถาตาแหนงทจะตรวจม callus แผล หรอ แผลเปน ใหเลยงไปตรวจทบรเวณใกลเคยง วธการตรวจดวย monofilament ขนาด 5.07 หรอ 10 กรม ทาเปนขนตอนและแปลผลตามคาแนะนาของ The American College of physicians 2007 ดงน

• ทาการตรวจในหองทมความเงยบและสงบ • อธบายขนตอนและกระบวนการตรวจใหผปวยเขาใจกอนทาการตรวจ เรมตรวจโดยใชปลายของ

monofilament แตะและกดทบรเวณฝามอหรอทองแขน (forearm) ของผปวยดวยแรงททาให monofilament งอตวเลกนอย นานประมาณ 1-1.5 วนาท เพอใหผปวยทราบและเขาใจถงความรสกทกาลงจะทาการตรวจ

• ใหผปวยนงหรอนอนในทาทสบาย และวางเทาบนทวางเทาทมนคง ซงมแผนรองเทาทคอนขางนม • เมอจะเรมตรวจใหผปวยหลบตา • ใช monofilament แตะในแนวตงฉากกบผวหนงในตาแหนงทตรวจ และคอยๆ กดลงจน

monofilament มการงอตวเพยงเลกนอย แลวกดคางไวนาน 1-1.5 วนาท (ดงภาพ) จงเอา

114

monofilament ออก จากนนใหผปวยบอกวารสกวาม monofilament มาแตะหรอไม หรอสงสญญาณเมอมความรสกในขณะท monofilament ถกกดจนงอตว

เพอใหแนใจวาความรสกทผปวยตอบเปนความรสกจรงและไมใชการแสรงหรอเดา ในการตรวจแตละตาแหนงใหทาการตรวจ 3 ครง โดยเปนการตรวจจรง (real application คอมการใช monofilament แตะและกดลงทเทาผปวยจรง) 2 ครง และตรวจหลอก (sham application คอ ไมไดใช monofilament แตะทเทาผปวย แตใหถามผปวยวา “รสกวาม monofilament มาแตะหรอไม?”) 1 ครง ซงลาดบการตรวจจรงและหลอกไมจาเปนตองเรยงลาดบเหมอนกนในการตรวจแตละตาแหนง

• ถาผปวยสามารถตอบการรบความรสกไดถกตอง 2 ครง ใน 3 ครง (ซงรวมการตรวจหลอกดวย 1 ครง ดงกลาวในขอ 5) ของการตรวจแตละตาแหนง แปลผลวาเทาของผปวยยงม protective sense อย

• ถาผปวยสามารถตอบการรบความรสกไดถกตองพยง 1 ครง ใน 3 ครง (ซงรวมการตรวจหลอกดวย 1 ครง ดงกลาวในขอ 5) หรอตอบไมถกตองเลย ใหทาการตรวจซาใหมทตาแหนงเดม ตามขอ 5 ขอพงระวง ผปวยทมเทาบวม หรอเทาเยนอาจใหผลตรวจผดปกตได

• ถาทาการตรวจซาแลวผปวยยงคงตอบการรบความรสกไดถกตองเพยง 1 ครง ใน 3 ครง หรอไมถกตองเลยเชนเดม แสดงวา เทาของผปวยมการรบความรสกผดปกต

• ทาการตรวจใหครบทง 4 ตาแหนงทง 2 ขาง โดยไมจาเปนตองเรยงลาดบตาแหนงทตรวจเหมอนกน 2 ขาง

• การตรวจพบการรบความรสกผดปกต แมเพยงตาแหนงเดยว แปลผลวาเทาของผปวยสญเสย protective sensation (insensate foot)

• ผปวยทมผลการตรวจปกตควรไดรบการตรวจซาปละ 1 ครง

115

การทดสอบการรบความรสกโดยใชสอมเสยง The American College of Physicians 2007 แนะนาวธการทดสอบการรบความรสกดวยสอมเสยง ดงน

• เลอกใชสอมเสยงชนดทการสนมความถ 128 เฮรทซ • ทาการตรวจในหองทมความเงยบและสงบ • อธบายขนตอนและกระบวนการตรวจใหผปวยเขาใจกอนทาการตรวจ และใชสอม

เสยงวางทขอมอหรอขอศอกในขณะทสอมเสยงกาลงสน และหยดสน การทาเชนนเพอใหผปวยรบทราบและเขาใจถงความรสกทสอมเสยงสน และไมสนไดอยางถกตอง

• ใหผปวยหลบตา กอนเรมตรวจ • ตาแหนงทตรวจ ไดแก หลงนวหวแมเทาบรเวณ distal interphalangeal joint ทง 2 ขาง • เรมการตรวจแตละขางดวยการตรวจหลอกโดยการวางสอมเสยงซงไมสนตรงตาม

ตาแหนงทตรวจ จากนนใหถามผปวยวา “รสกวาสอมเสยงสนหรอไม?” ซงผปวยควรตอบไดถกตองวา “ไมสน” การทาเชนนเพอใหแนใจวาผปวยมความเขาใจถกตองเกยวกบความรสกสน

• ทาการตรวจจรงโดยวางสอมเสยงทมการสนตรงตาแหนงทจะตรวจในแนวตงฉากและในนาหนกทคงท จากนนใหถามผปวยวา “รสกวาสอมเสยงสนหรอไม?” และใหผปวยบอกทนทเมอรสกวาสอมเสยงหยดสน โดยผตรวจสามารถทาใหสอมเสยงหยดสนไดทกเวลา ในขณะทผตรวจใชมอขางหนงจบสอมเสยงวางลงทนวหวแมเทาของผปวย ใหผตรวจใชนวชของมออกขางหนงแตะทใตนวหวแมเทาของผปวยขางทกาลงตรวจ เพอรบทราบความรสกสนไปพรอมกบผปวย ในการนจะชวยใหผตรวจสามารถประเมนความนาเชอถอของคาตอบทผปวยตอบได ในการตรวจ 1 ครงจะไดคาตอบ 2 คาตอบ คอ เมอเรมรสกวาสอมเสยงสน และ เมอรสกวาสอมเสยงหยดสน

• ทาการตรวจดงขอ 7 ทนวหวแมเทาขางเดมซาอก 1 ครง จะไดคาตอบจากการตรวจ 2 ครงรวม 4 คาตอบ

• ทาการตรวจอกขางหนงซา 2 ครง เชนกน เปนการตรวจครบ 1 รอบ • ทาการตรวจดงขอ 7-9 ใหมอก 1 รอบ ทง 2 ขาง รวมการตรวจทง 2 รอบจะได คาตอบ

8 คาตอบสาหรบการตรวจแตละขาง • การแปลผล ถาผปวยตอบไมถกตองตงแต 5 คาตอบในแตละขาง แปลผลวาผปวยม

การรบความรสกผดปกต หรอม peripheral neuropathy

116

ภาคผนวก 8. วธการประเมนความพอดและเหมาะสมของรองเทา การประเมนความพอดและเหมาะสมของรองเทาทาไดดงน*

• วดขนาดของเทาทงสองขางทงความยาวและความกวาง เนองจากสวนใหญแลวขนาดของเทาแตละขางมกไมเทากน

• ตรวจความพอดของรองเทาทงสองขางในขณะยนลงนาหนกเสมอ เนองจากเทาสวนใหญจะมการขยายขนาดเมอมการลงนาหนก

• ตาแหนงของขอ metatarsophalangeal ท 1 ควรอยตรงกบตาแหนงทกวางทสดของรองเทา • ระยะหางระหวางปลายนวเทาทยาวทสดกบปลายรองเทา (นวทยาวทสดซงไมจาเปนตองเปนนวหว

แมเทาเสมอไป) ควรมระยะหางประมาณ 3/8 ถง 1 นวฟต • เนอทภายในรองเทาในสวนของเทาสวนหนา (forefoot) และตามแนวขวางของ metatarso-

phalangeal joints ควรมความกวางและความลกพอประมาณ โดยผปวยสามารถขยบนวเทาไดพอสมควร โดยเฉพาะผปวยทมปญหานวเทางองม (claw หรอ hammer toe)

• บรเวณสนเทาควรจะพอด ไมคบและไมหลวมจนเกนไป • ชนดของรองเทาทเหมาะสมกบผปวยเบาหวานคอ รองเทาชนดผกเชอกหรอมแถบ velcro ทไมม

รอยตะเขบบรเวณหลงเทา เพอสามารถปรบขยายหรอรดใหพอดในกรณทผปวยมอาการบวมหรอมเทาผดรป

• วสดทใชในการทารองเทา ควรเปนหนงหรอผาทมความยดหยน ภายในบดวยวสดทนม ดดซบและระบายความชนไดด

• สงทสาคญทควรทราบคอขนาดของรองเทานนไมมมาตรฐาน จะมความแตกตางกนไปตามยหอและแบบของรองเทา ดงนนจงใชเปนเครองชวดความพอดไมได

*กลภา ศรสวสด, สทน ศรอษฎาพร. การดแลรกษาและปองกนแผลทเทาในผปวยเบาหวาน ใน: สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ; 2548:583-608

117

ภาคผนวก 9. การประเมน การแยกชนดแผลทเทา และการเลอกใชยาปฏชวนะ หลกการประเมนแผลทเทา การประเมนแผลทเทามหลกการดงน*

1) ตรวจแผลอยางละเอยด โดยเฉพาะในผปวยทมปญหาของระบบประสาทสวนปลายรวมดวย เนองจากผปวยมกสญเสยความรสกเจบ จงไมสามารถบอกสาเหต ลกษณะ ความรนแรง และตาแหนงของแผลได

2) ประเมนวาแผลมการตดเชอรวมดวยหรอไมเสมอ โดยเฉพาะในผปวยทมแผลทเทาซงหายชากวาทควร และ/หรอ มหนองหรอนาเหลองไหลออกมาจากแผลในปรมาณมากหรอมกลนเหมน

3) ไมควรมองขามแผลทมลกษณะภายนอกดเลกและตน โดยเฉพาะอยางยงแผลทถกปกคลมดวยหนงหนาดานสนาตาลเขม (hemorrhagic callus) เนองจากบอยครงทเมอทาแผลและตดพงผดออกแลว พบวาเปนแผลตดเชอขนาดใหญซอนอยใตชนผวหนง ดงนนกอนทจะประเมนความรนแรงของแผลควรทาการตดหนงสวนทตายแลวออกกอนเสมอ เพอใหสามารถประเมนความรนแรงทแทจรงของแผลได

4) แยกใหไดวาแผลทเทาเกดจากสาเหตหรอปจจยใดเปนหลก (เชน ขาดเลอด ปลายประสาทเสอม ตดเชอ เปนตน) เพอเปนแนวทางในการวางแผนการรกษาทเหมาะสมตอไป

การแบงชนดความรนแรงของแผลทเทาในผปวยเบาหวาน (Wagner grade) *

• Grade 0 Pre-ulcerative lesions (healed ulcer, presence of bony deformity) • Grade 1 Superficial ulcer without subcutaneous tissue involvement

• Grade 2 Penetration through the subcutaneous tissue (may expose bone, tendon, ligament or joint capsule)

• Grade 3 Osteitis, abscess or osteomyelitis • Grade 4 Gangrene of digit • Grade 5 Gangrene of the foot requiring disarticulation

*กลภา ศรสวสด, สทน ศรอษฎาพร. การดแลรกษาและปองกนแผลทเทาในผปวยเบาหวาน ใน: สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ; 2548:583-608

118

การแยกชนดของแผลทเทา** - แผลปลายประสาทเสอม มกเกดบรเวณฝาเทา โดยเฉพาะตาแหนงทมการรบนาหนก รปรางแผล

คอนขางกลม และขอบแผลนนจากพงผด หรอ callus กนแผลมสแดงจากมเนอเยอ granulation ผปวยมกไมมอาการเจบแผล และมกมอาการชารวมดวย โดยเฉพาะบรเวณฝาเทา มประวตเปนแผลบอยๆ ตรวจรางกายพบวาผปวยไมมความรสกสมผสหรอเจบปวดบรเวณฝาเทา อาจมเทาผดรป โดยนวเทามการหงกงอ (claw หรอ hammer toe) และผวหนงของเทาแหงและแตกงาย

- แผลขาดเลอด มกเกดบรเวณนวเทา แผลจะมการลกลามจากสวนปลายนวมายงโคนนวและลามขนมาถงเทา ขอบแผลเรยบ กนแผลมสซด ไมมเลอดออก และอาจตรวจพบมการตายของนวเทาขางเคยงรวมดวย ในระยะแรกของการขาดเลอดผปวยมกมอาการปวดบรเวณขาเวลาเดน ซงดขนเมอพก (intermittent claudication) และในระยะทายของการขาดเลอดจะมอาการปวดบรเวณทเทาในขณะพก (rest pain) ผปวยมประวตเปนแผลทเทาและหายยาก การตรวจขาและเทาพบวาผวหนงแหง เยนและสซด ขนรวง เสนแตกงาย กลามเนอนองลบลง และคลาชพจรทเทา คอ หลอดเลอดแดง dorsalis pedis และ posterior tibial ไดเบาลงหรอคลาไมได

- แผลทตดเชอ แผลทมการอกเสบเฉยบพลนจะพบลกษณะบวมแดง รอน กดเจบทแผลและรอบแผล และอาจมหนองไหลออกมา สวนแผลทมการอกเสบเรอรงจะมลกษณะบวม แดง และรอนบรเวณแผล อาจไมมาก ผปวยทมแผลทมการอกเสบตดเชอรนแรงมกมอาการปวดและมไขรวมดวย และอาจมอาการของตดเชอในกระแสเลอด (ไดแก ชพจรเบาเรว ความดนโลหตลดลง และซมลง) ถามการตดเชอลกลามออกไปจากแผลจะพบวาบรเวณเทาและนองบวม ตง และกดเจบ

**ประมข มทรางกร แผลทเทาในผปวยเบาหวาน. ใน: สทน ศรอษฎาพร, วรรณ นธยานนท, บรรณาธการ. โรคเบาหวาน Diabetes Mellitus. พมพครงท 1. กรงเทพมหานคร: เรอนแกวการพมพ 2548: 563-82

119

แนวทางการบรหารยาปฏชวนะในการรกษาแผลตดเชอทเทา*

* Infectious Disease Society of America Guideline 2004 P.O. = ใหโดยการกน I.V. = ใหโดยฉดเขาหลอดเลอดดา √ = แนะนาใหเลอกใช

ระยะเวลาการบรหารยาปฏชวนะในการรกษาแผลตดเชอทเทา*

* Infectious Disease Society of America Guideline 2004 T.C. = ใหโดยทาทผว, P.O. = ใหโดยการกน, I.V. = ใหโดยฉดเขาหลอดเลอดดา, IPD = inpatient department, OPD = outpatient department

SEVERITY OF INFECTION MILD MODERATE SEVERE ROUTES OF ADMINISTRATION P.O. P.O. I.V. Dicloxacillin or Clindamycin or Catexin √ Amoxycillin / Clavulanate or Co-trimoxazole √ √ Levofloxacin √ √ Ceftriaxone or Cefoxitin √ Ampicillin / Sulbactam √ Cefuroxime with or without metronidazole √ √ Ticarcillin / Clavulaniate √ √ Piperacillin / Tazobactam √ √ Ciprofloxacin or Levofloxacin + Clindamycin √ √ Imipenem / Cilastatin √ Vancomycin + Ceftazidime + metronidazole √

SITE AND EXTENT OF INFECTIONS

ROUTE OF Rx

SETTING OF Rx

DURATION OF Rx

SOFT TISSUE ONLY Mild T.C. / P.O. OPD 1-4 สปดาห Moderate I.V. → P.O. IPD/OPD 2-4 สปดาห Severe I.V. → P.O. IPD→OPD 2-4 สปดาห BONE OR JOINT No residual infected tissues e.g. post amputation I.V. / P.O. IPD→OPD 2-5 วน

Residual soft tissues (not bone) I.V. / P.O. IPD→OPD 2-4 สปดาห Residual infected viable bone I.V. → P.O. IPD→OPD 4-6 สปดาห Residual dead bone / No surgery I.V. → P.O. IPD→OPD > 3 เดอน

120

ภาคผนวก 10. องคประกอบการดแลรกษาเบาหวานในเดกและวยรน 1. การสนบสนนยาและอปกรณการรกษาอยางครบถวนและพอเพยง 2. ทมสหสาขาวชาชพในการดแลโรคเบาหวานเดกและวยรน (ทมงานเบาหวาน) 3. ระบบเครอขายในการดแลและตดตามผปวยและครอบครว

การสนบสนนยาและอปกรณการรกษาอยางครบถวนและพอเพยง (นาหนกคาแนะนา ++)

- ยาฉดอนซลน จดใหอยางเพยงพอและตอเนอง ตามขอบงช อนซลนชนดตางๆ ทมจาหนายในประเทศแสดงในตารางขางทาย

- อปกรณตรวจเลอดดวยตนเอง และแผนตรวจจานวน 4 แผน/วน หรอตามทใชจรง สาหรบผปวยเบาหวานชนดท 1 และจานวนทใชจรงในเบาหวานชนดท 2 และชนดอนๆ

- อปกรณฉดยา กระบอกอนซลนชนดถอดเขมไมได เขมเบอร G 32 ขนาดกระบอกอนซลน 0.5 มล. หรอ 1.0 มล. จานวนเพยงพอ โดยใชฉดซาอยางนอย 2 ครงหรอมากกวา กรณใชปากกาฉดยา ใหเขมฉดยาจานวนเพยงพอ โดยใชฉดซาอยางนอย 4 ครงหรอมากกวา

- อปกรณตรวจสารคโตนในปสสาวะ

ทมสหสาขาวชาชพเพอดแลโรคเบาหวานเดกและวยรน (นาหนกคาแนะนา ++) ควรมทมสหสาขาวชาชพหรอทมงานเบาหวานในระดบโรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลศนย

โรงพยาบาลมหาวทยาลย ทมงานเบาหวานประกอบดวย กมารแพทยหรอแพทยระบบตอมไรทอ หรอแพทยผเชยวชาญโรคเบาหวาน ทมพยาบาลใหความรเบาหวาน นกกาหนดอาหาร พยาบาลหอผปวย นกจตวทยา นกสขศกษา / นกสงคมสงเคราะห และอาจจะมอาสาสมครจากชมรมผปวยเบาหวาน

บทบาทของบคคลากรในทมสหสาขาวชาชพเบาหวานเดกและวยรน แพทย - ใหการรกษาพยาบาลในภาพรวมทกดาน และเปนหวหนาทม นกโภชนาการ - สอนเรองอาหารสขภาพ

- การนบสวนคารโบไฮเดรตในแตละมอ - อาหารทเหมาะสมตอการเจรญเตบโตตามวยในแตละวน, การจดมออาหาร - อาหารแลกเปลยน

พยาบาลผใหความร - สอนเรองชนดยา ยาทใช การเกบยา การฉดยาทถกตอง - สอนเรองการประเมนผลนาตาล คโตน และการแปลผลเลอด - สอนเรองการแกไขภาวะนาตาลสง ภาวะนาตาลตา - สอนเรอง การแกไขปญหาเฉพาะหนาและการดแลตนเองเมอเจบปวย

121

- การเตรยมตวกอนกลบบาน เมอเขาโรงเรยน สงคม และในโอกาสพเศษ เดนทาง งานเลยงตางๆ

พยาบาลหอผปวย - สอนภาคปฎบต และประเมนความร ท นกโภชนาการ และ พยาบาลผใหความร - สอนการจดบนทกขอมล อนซลน อาหาร ผลนาตาล และกจกรรมในแตละวนเพอ

การพฒนาการดแลตนเอง - ประสาน รวมกบแพทย ทมผสอน และผปกครอง ในการเรยนร ใหมากทสด

นกจตวทยา - ประเมนปฏกรยา และการปรบตวตอการเปนเบาหวาน การอยโรงพยาบาล - ใหคาปรกษา ปลอบใจ ใหขอมลเพอลดความกงวล แกผปกครองและผปวย - สรางแรงจงใจตอการเรยนร และสรางทศนะคตทด ตอ อาหาร การฉดยา การ ตรวจเลอด และการออกกาลงกาย - ใหการชวยเหลอในการปรบตวของผปวยและครอบครว - สรางพลง สรางวนย ใหเกดขนในครอบครว

นกสงคมสงเคราะห /นกสขศกษา - ประเมน และ ใหการชวยเหลอผปวยและครอบครวในดานอนๆ - สรางพลง ชวยวางแผนทบาน การกลบเขาสโรงเรยน ใหเกดขนในครอบครว

สมาชก ชมรมเพอเบาหวานเดกและวยรน - เปนเพอนหรอบคคลท รและเขาใจเบาหวาน ประสาน ใหกาลงใจ ผปวยและ

ผปกครอง ในการเรยนรใหมากทสด

ทกฝายรวมกนชวยเหลอใหผปวยและครอบครวใหเรยนร สามารถวเคราะหและนาความรไปสการพฒนาการดแลตนเอง เนนผปวยและครอบครวเปนศนยกลาง โดยมการประชมวางแผนรวมกน

ระบบเครอขายในการดแลและตดตามผปวยและครอบครว (นาหนกคาแนะนา ++)

- การลงทะเบยนผปวยเบาหวานในเดกและวยรน - สรางระบบเครอขายในการดแลและตดตามผปวยและครอบครว (networking) โดย

a. แจงขอมลและการรกษากอนกลบบานใหหนวยบรการปฐมภม (PCU) หรอโรงพยาบาลชมชน ทอยในเครอขายทผปวยอาศยอย เพอรวมดแลกรณฉกเฉนและระยะยาว

b. สรางระบบการสอสารกบผปวยและผปกครองในชวงระยะแรกทกลบบาน และระบบ call center หรอ hotline โดยทมแพทยและพยาบาล กรณฉกเฉน

c. นกสงคมสงเคราะหหรอพยาบาล เยยมบาน นดพบ หรอโทรศพท พรอมจดหมายแนะนาการดแลผปวยทโรงเรยน

122

- แนะนาผปวยเขาคายเบาหวานสาหรบเดกและวยรน ภายใน 1-3 ปหลงวนจฉย หรอเมออาย 12 ปขนไป

ตาราง แสดงยาฉดอนซลนชนดตางๆ ทมในประเทศไทย และเวลาการออกฤทธ

ชนดยา (ชอยา) เวลาท เ รมออกฤทธ

เ ว ล า ท ม ฤ ท ธสงสด

ระยะเวลาการออกฤทธ

ฮวแมนอนซลนออกฤทธสน (regular insulin, RI) • (Actrapid HM, Humulin R, Gensulin R,

Insugen R)

30-45 นาท

2-3 ชวโมง

4-8 ชวโมง

ฮวแมนอนซลนออกฤทธปานกลาง (Insulin Isophane Suspension, NPH) • (Insulatard HM, Humulin N, Gensulin N,

Insugen N)

2-4 ชวโมง

4-8 ชวโมง

10-16 ชวโมง

ฮวแมนอนซลนผสมสาเรจรป • Pre-mixed 30% RI + 70% NPH (Mixtard 30

HM, Humulin 70/30, Gensulin M30, Insugen 30/70) • Pre-mixed 50% RI + 50% NPH (Gensulin

M50)

30-60 นาท 30-60 นาท

2 และ 8 ชวโมง 2 และ 8 ชวโมง

12-20 ชวโมง 12-20 ชวโมง

อนซลนอะนาลอกออกฤทธเรว • Insulin Lispro (Humalog) • Insulin aspart (NovoRapid)

5-15 นาท 10-20 นาท

1-2 ชวโมง 1-2 ชวโมง

3-4 ชวโมง 3-4 ชวโมง

อนซลนอะนาลอกออกฤทธยาว • Insulin glargine (Lantus) • Insulin detemir (Levemir)

2 ชวโมง 2 ชวโมง

ไมม ไมม

24 ชวโมง 18-24 ชวโมง

อนซลนอะนาลอกผสมสาเรจรป (Biphasic insulin analogue) • Premixed 30% insulin aspart + 70% insulin

aspart protamine suspension (NovoMix 30) • Premixed 25% insulin lispro + 75% insulin

lispro protamine suspension (Humalog Mix 25)

10-20 นาท 10-20 นาท

1 และ 8 ชวโมง 1 และ 8 ชวโมง

12-20 ชวโมง 12-20 ชวโมง

123

ภาคผนวก 11. แนวทางการรกษา diabetic ketoacidosis (DKA) ในผปวยเบาหวานเดกและวยรน1-4 I. การวนจฉย

1. อาการและอาการแสดงของ DKA ไดแก ปวดทอง คลนไส อาเจยน หายใจหอบลก (Kussmaul breathing จากภาวะ metabolic acidosis) ลมหายใจมกลน acetone ซมหรอหมดสต รวมทงอาการของภาวะขาดนา (dehydration) เชน ความดนโลหตตา ชพจรเตนเรว ชอก

2. การตรวจพบทางหองปฏบตการดงน - ระดบนาตาลในเลอดสง >250 มก./ดล. - ภาวะเลอดเปนกรด (acidosis): serum bicarbonate (HCO3) <18 มลลโมล/ลตร หรอ arterial pH <7.30 หรอ venous pH <7.25 - ตรวจพบ ketone ในปสสาวะและในเลอด

3. ความรนแรงของภาวะ DKA แบงไดดงน2 - Mild DKA: arterial pH 7.25-7.30 HCO3 15-18 มลลโมล/ลตร - Moderate DKA: arterial pH 7.00-7.24 HCO3 10-14 มลลโมล/ลตร - Severe DKA: arterial pH <7.00 HCO3 <10 มลลโมล/ลตร 4. ภาวะอนทอาจพบรวมดวย ไดแก lactic acidosis หรออาจตองแยกจากภาวะอน ไดแก alcoholic

ketoacidosis, ingestion of drugs เชน salicylate, methanol, ethylene glycol, paraldehyde และ chronic renal failure II. การรกษา

ชวโมงท 1 1. การประเมนผปวย - ซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยด ประเมนความรตวทางระบบประสาท - หาสาเหตของการเกด diabetic ketoacidosis ไดแก การขาดยาฉดอนซลน ภาวะตดเชอ ภาวะ ฉกเฉนทางศลยศาสตร เชน ไสตงอกเสบ ลาไสอดตน หรออนๆ

2. การตรวจทางหองปฏบตการ - glucose และ ketone ในเลอดและปสสาวะ - serum electrolytes, BUN, Cr, Ca, PO4, CBC - blood gas ถาตรวจพบ urine ketone ปานกลางถงมาก - อาจจาเปนตอง monitor EKG lead II กรณท serum potassium สงหรอตากวาปกต

124

3. เรมบนทก DKA flow sheet ประกอบดวย - นาหนก ความสง body surface area ชพจร การหายใจ ความดนโลหต ความรสกตว ระดบนาตาล

ในเลอด ภาวะกรดดาง สาร electrolytes - บนทกสารนาเขาและออกอยางใกลชด โดยรวมปรมาณนาเขาและปสสาวะทก 2-4 ชวโมง

4. การใหสารนาเบองตน 4.1 ประเมน degree of dehydration1,2 - นอยกวา 7% dehydration: นาหนกลด <7%, HCO3 >17 mmol/l - 7-10% dehydration: นาหนกลด 7-10% ชพจรเตนเรว ปากแหง decreased skin turgor, pH >7.2, HCO3 >10 mmol/l - 10-15% dehydration: นาหนกลด 10-15%, capillary refill >4 วนาท, pH <7.2, HCO3<10 mmol/l อาจมความดนโลหตตา และภาวะ shock รวมดวย 4.2 ใหสารนาตาม degree of dehydration 4.2.1 นอยกวา 7 % dehydration - 0.45% NaCl ในปรมาณ 3000 ml/m2/24 hr. - potassium (K): ใหในปรมาณ 40 mmol/l ถา serum K นอยกวา 3.5 mmol/l พจารณาให K ในปรมาณ 60 mmol/l (รวมกบ monitor EKG และอตราการให K ไมควรเกน 0.3 mmol/kg/hr) เรมให K ตอเมอระดบ K นอยกวา 6 mmol/l และมปสสาวะออก 4.2.2 มากกวา 7% dehydration - เรมใหสารนาดวย 0.9% NaCl 10 ml/kg ใหหมดในเวลา 1/2 ชวโมง แลวจงใหสารนา ตามรายละเอยดในขอ 4.2.1 - ถาผปวยมภาวะ shock พจารณาให bolus 0.9% NaCl เพม

5. สงทตองพงระวงในผปวย DKA 5.1 Intracranial complication ในผปวยทมอาการเปลยนแปลงทางระบบประสาท เชน ปวดศรษะ ซม อาเจยน disorientation ตองนกถงภาวะ cerebral edema ซงอาจพบไดในชวง 24 ชวโมงแรกของการใหสารนาทางหลอดเลอด ในรายทสงสยวามภาวะ cerebral edema ควรใหการรกษาดวย mannitol 0.5-1 g/kg ทางหลอดเลอดดา ในเวลา 20-30 นาท ภาวะ cerebral edema สามารถปองกนได โดยการแกไข water deficit อยางชาๆ ภายใน 48 ชวโมง โดยระวงไมใหปรมาณสารนาทางหลอดเลอดดาเกน 4000 ml/m2/24 hr และหลกเลยงการให hypotonic solution ในชวงแรกโดยเฉพาะในผปวยทม hypernatremia 5.2 การให HCO3

1,2 ไมแนะนาให HCO3 ในผปวย DKA ยกเวน ถาม severe acidosis (HCO3 ตากวา 8 mmol/l หรอ pH นอยกวา 7.0) รวมกบภาวะ hypovolemic shock ซงไมดขนหลงจากทไดรบการรกษาดวย 0.9% NaCl bolus แลว กรณทคดวาผปวยควรไดรบการแกไขดวย HCO3 ใหปรกษากมารแพทยหรอแพทยผเชยวชาญ การคานวณให HCO3 ตามสตรน

125

HCO3 ทตองการให (mmol) = 0.3 x BW (kg) x (10- HCO3) โดยคานวณเพอแกไข HCO3 ขนมาใหถง 10 mmol/l โดยใหชาๆ ในเวลา 2-4 ชวโมง ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนได ถาให HCO3 ในผปวย DKA มากไป ไดแก

- มการเปลยนแปลงของ serum osmolarity - เกดภาวะ overshoot alkalosis - มผลตอระดบ K ในรางกายเกด hypokalemia ได - เกด cerebral edema, coma และ death ได - กระตนใหเกดเซลล hypoxia จากการ shift ของ oxyhemoglobin dissociation curve

5.3 Hypernatremic dehydration (corrected serum sodium >150 mmol/l) ภาวะ hyperglycemia จะทาใหคา serum sodium (Na) ตากวาความเปนจรง คา corrected Na สามารถคานวณหาไดตามสตรดงน

blood glucose (มก./ดล.) – 100

100 คา corrected Na >150 mmol/l บงชวาผปวยมภาวะ hypernatremia ซงจะม hyperosmolarity จากระดบ Na และนาตาลในเลอดทสง ณ จดนตองรกษาผปวยอยางระมดระวง ลดอตราเสยงตอการเกด cerebral edema โดยแก water deficit อยางชาๆ (เชน ในเวลา 72 ชวโมง) ใน 24 ชวโมงแรก ควรลดระดบนาตาลใหอยระหวาง 200-300 mg/dl โดยทไมมการเปลยนแปลงหรอมแคการเปลยนแปลงเลกนอยของคา Na ซงสามารถทาไดโดยการใหสารนา 0.9% NaCl ดวยอตรา 2000 ml/m2/24 hr การปรบชนดและปรมาณของสารนานใหขนอยกบระดบ Na โดยจะแกภาวะ hypernatremia อยางชาๆ ไมใหระดบ Na ลดลงมากกวา 10-15 mmol /l/24 hr

ชวโมงท 2-48 การใหสารนาและอนซลนมรายละเอยดดงน 1. การใหสารนา

ใหสารนาเปน 0.45% NaCl + 40 mmol/l of potassium (20 mmol/l of KCl + 20 mmol/l of 2HPO4) ดวยอตรา 3000 ml/m2/24 hr (ยกเวนในรายทม hypernatremia)

2. การเตรยมฮวแมนอนซลนออกฤทธสน (regular insulin) เพอใหทางหลอดเลอดดา 2.1 เตรยม regular insulin 100 units ใน 0.9% NaCl 100 ml ไดเปนสวนผสม 1 ml = 1 unit 2.2 flush สาย IV ดวยสวนผสมอนซลนขางตนประมาณ 30 ml 2.3 ตอสวนผสมอนซลนกบ infusion pump หรอ pediatric set เพอควบคมอตราการหยด

Corrected Na = ระดบ Na ทวดได (มลลโมล/ลตร) + x 1.6

126

2.4 เรมใหอนซลนแกผปวยดวยปรมาณ 0.1 unit/kg/hr แบบ continuous infusion 2.5 ระดบนาตาลในเลอดควรลดลงไมมากกวา 100 mg/dl/hr

3. Glucose infusion เรมใหสารนาทม dextrose เมอระดบนาตาลในเลอดนอยกวา 300 mg/dl หรอเมอระดบนาตาลลดลงเรวกวา 100 mg/dl/hr โดยเฉพาะผปวยทม alteration of consciousness โดยใหเปน 5% หรอ 10% Dextrose solutions เพอคมใหระดบนาตาลอยระหวาง 150-250 mg/dl 4. การตรวจทางหองปฏบตการ 4.1 วดระดบนาตาลในเลอดดวย glucose meter ทก 1 ชวโมง ขณะทไดอนซลนหยดเขาหลอด เลอดดาตอเนอง 4.2 ตรวจ serum electrolytes, Ca, PO4 ทก 2 ชวโมง ในชวงแรก แลวตรวจทก 4-6 ชวโมง จนกระทงผปวยหายจากภาวะ acidosis 5. การประเมนผปวย 5.1 บนทก flow sheet ใหทนตอเหตการณและประเมนอาการผปวยเปนระยะอยางสมาเสมอ 5.2 บนทก vital signs, ความรสกตว ด fundi เปนระยะ เฝาระวงภาวะ cerebral edema และการ เปลยนแปลงของสาร electrolytes 5.3 แกไขสาเหตทพบ เชน ภาวะตดเชอ

การเปลยนจากการรกษาดวยการหยดอนซลนทางหลอดเลอดดาเปนฉดใตผวหนง 1. สามารถหยดการใหสารนาและอนซลนทางหลอดเลอดเมอ

1.1 ระดบ HCO3 มากกวา 18 mmol/l และ 1.2 ผปวยสามารถกนอาหารได

2. ใหอนซลนใตผวหนง 20-30 นาท กอนหยดอนซลนทางหลอดเลอด พจารณาใหสารนาทางหลอดเลอด เปน non-dextrose solutions จนกวาผปวยหายจากภาวะ dehydration หรอดมนาไดพอเพยง

3. การใหอนซลน ใตผวหนง (subcutaneous insulin) 3.1 ในผปวยทเปนเบาหวานอยแลว สามารถใหอนซลน ในขนาดทเคยไดอยเปนประจา หรอ พจารณาปรบขนาดยาอนซลนตามความเหมาะสม 3.2 ในผปวยใหม อาจเรมใหเปน regular insulin ในขนาด 0.25-0.5 unit/kg/dose กอนมออาหาร ทก 4-6 ชวโมง ใน 24 ชวโมงแรก แลวจงเรมใหเปน regular insulin รวมกบฮวแมนอนซลนออกฤทธปานกลาง (NPH) ในขนาด 0.7-1 unit /kg/day ในเดกกอนวยรน และ 1-1.5 unit/kg/day ในเดกวยรน โดยแบงให 2 ใน 3 สวนกอนอาหารเชา (สดสวนของ NPH : regular insulin ประมาณ 2:1 ) และ 1 ใน 3 สวนกอนอาหารเยน (สดสวนของ NPH : regular insulin ประมาณ 1:1)

127

เอกสารอางอง

o คณะกรรมการโรคตอมไรทอในเดก. การรกษาภาวะไดอะบตก คโตเอซโดซส (Management for diabetic ketoacidosis). วารสารกมารเวชศาสตร 2545: 41 (1): 115-22.

o Wolfsdort J, Craig ME, Daneman D, et al. Diabetes ketoacidosis in children and adolescents with diabetes: ISPAD clinical practice consensus guideline 2009. Pediatric Diabetes 2009:10 (Suppl 12): 118-33.

o Sperling MA, Weinzimer SA, Tamborlane WV. Diabetes mellitus. In: Sperling MA, ed. Pediatric Endocrinology, 3rd edition. Philadelphia: Saunders Elsevier 2008; 374-421.

o Clinical Practice Guideline: แนวทางการรกษาผปวยเดกและวยรนทเปน Diabetic Ketoacidosis. สาขาตอมไรทอและเมตาบอลสม ภาควชากมารเวชศาสตร. Available from http://www.ped.si.mahidol.ac.th/mdbtemplate/mytemplate/template.php?component=menu&qid=9

128

ภาคผนวก 12. โรคเบาหวานและการตงครรภ โรคเบาหวานทพบกอนการตงครรภ (Pre-gestational diabetes) ผลกระทบจากการตงครรภในผปวยโรคเบาหวาน การตงครรภมผลตอผปวยโรคเบาหวานดงน 1. มปจจยกระทบตอการควบคมระดบนาตาลในเลอด ในไตรมาสแรกของการตงครรภ ผปวยมอาการแพทอง รบประทานอาหารไมคอยได ทาใหความตองการอนซลนลดลงกวาชวงกอนตงครรภ ตงแตไตรมาสท 2 เปนตนไปเกดภาวะดออนซลน เพราะฮอรโมนจากรกทสาคญคอ human chorionic somato-mammotropin มระดบสงขนตอเนอง ทาใหระดบนาตาลในเลอดสงโดยเฉพาะชวงหลงอาหาร (post-prandial hyperglycemia) การควบคมระดบนาตาลในเลอดตองใชอนซลนเพมมากขน 2. ผลตอตา การตงครรภอาจจะทาให diabetic retinopathy ของผปวยเลวลง สาเหตทแทจรงยงไมทราบ อาจเกยวของกบการลดระดบนาตาลในเลอดใหอยในเกณฑปกต (tight control) ในชวงตงครรภ และการลดระดบนาตาลในเลอดอยางรวดเรว สงผลใหเรตนาขาดออกซเจนและนาตาลกลโคสไปหลอเลยง อยางไรกตาม ภาวะ diabetic retinopathy ไมไดเปนขอหามตอการตงครรภ แตผปวยโรคเบาหวานทม proliferative diabetic retinopathy ควรไดรบการรกษากอนทจะตงครรภ ผปวยทม diabetic retinopathy ทกรายควรไดรบการดแลจากจกษแพทยอยางใกลชดในขณะตงครรภ 3. ผลตอไต ผปวยโรคเบาหวานทไมม diabetic nephropathy อาจพบวาม proteinuria เพมขนในชวงไตรมาสทสามของการตงครรภ ซงจะหายไปหลงคลอด นอกจากน พบความดนเลอดสงไดบอยถงรอยละ 70 ของการตงครรภ ผปวยทม diabetic nephropathy ปรมาณ proteinuria อาจเพมขน การทางานของไต (creatinine clearance) อาจลดลงบางในระหวางการตงครรภ หลงคลอดภาวะ proteinuria และการทางานของไตจะกลบสระดบเดมกอนการตงครรภ ผปวยโรคเบาหวานทม serum creatinine มากกวา 3 มก./ดล ทารกในครรภมกเสยชวต ดงนน จงไมแนะนาใหตงครรภ อยางไรกตาม มรายงานวาผปวยโรคเบาหวานทไดรบการผาตดเปลยนไต สามารถตงครรภ และคลอดบตรไดอยางปลอดภย

ผลกระทบจากโรคเบาหวานตอการตงครรภ โรคเบาหวานมผลตอการตงครรภทงตอมารดาและทารก มารดาเพมอตราเสยงของภาวะครรภเปนพษ (toxemia of pregnancy) การตดเชอของกรวยไต (pyelonephritis) ครรภแฝดนา (polyhydramnios) การคลอดโดยการผาตดทางหนาทอง (caesarian section) และเพมความเสยงตอการเสยชวตของมารดาจากการเกดความดนโลหตสง การตดเชอ และการผาตดคลอด มารดาทควบคมเบาหวานไมดในระยะแรกของการตงครรภ จะเพมความเสยงตอการแทงบตร (spontaneous abortion) ทารกมความพการแตกาเนด (congenital malformation) ในระยะเวลา 9 สปดาหแรกหลงการปฏสนธเปนชวงทเสยงตอการเกดความพการแตกาเนดมากทสด คา HbA1c ในชวง 9 สปดาหแรกของการตงครรภมความสมพนธกบการเกดความพการแตกาเนดของทารก macrosomia

129

เปนความผดปกตของทารกทพบไดบอยท สดในจานวนความผดปกตท งหมด สาเหต เกดจากภาวะ hyperinsulinemia ของทารกในครรภ เนองจากการทนาตาลกลโคสและกรดอะมโนจากมารดาผานมาสทารกมากเกนไป intrauterine growth retardation (IUGR) พบในทารกของหญงตงครรภทเปนโรคเบาหวานมานานและมโรคแทรกซอนทางหลอดเลอด (microangiopathy) ทาใหทารกในครรภเจรญเตบโตชาและตวเลกได สาเหตเชอวาเกดภาวะ uteroplacental insufficiency ทารกตายในครรภ (intrauterine fetal death) การควบคมโรคเบาหวานใหดในชวงตงครรภจะสามารถลดภาวะดงกลาวได เชอวาสาเหตเกดจากการททารกในครรภมระดบนาตาลในเลอดสง ทาใหมการกระตนการใชออกซเจนเพมขน มการสรางสาร lactate จากรกเพมขนทาใหทารกเกดภาวะขาดออกซเจน เปนผลใหเกดภาวะ metabolic acidosis ซงเปนอนตรายตอเดก นอกจากนทารกทเกดจากมารดาทเปนโรคเบาหวานยงเพมความเสยงตอการเกด respiratory distress syndrome ภาวะนาตาลในเลอดตาซงสาเหตเกดจากภาวะ hyperinsulinemia ในทารก ภาวะนสามารถปองกนไดโดยการควบคมระดบนาตาลในเลอดอยางเขมงวดในระหวางการตงครรภและการคลอด ภาวะแคลเซยมและแมกนเซยมในเลอดตา (hypocalcemia และ hypomagnesemia). โรคเบาหวานขณะตงครรภ (Gestational diabetes mellitus) โรคเบาหวานขณะตงครรภ ถาไมไดรบการรกษาทเหมาะสม ทาใหม perinatal loss เพมขน นอกจากน ยงเพมอตราการเกดภาวะแทรกซอนแกทารก ไดแก ตวใหญผดปกต (macrosomia, นาหนกตวแรกเกด 4 กโลกรมหรอมากกวา) hypoglycemia, hypocalcemia, polycythemia และ hyperbilirubinemia ทารก macrosomia ซงเกดจากมารดาทเปนโรคเบาหวานขณะตงครรภมโอกาสเกดโรคอวน (obesity) สงและเกดโรคเบาหวานในอนาคต สวนอบตการของความพการแตกาเนดของทารกไมพบวาสงกวาประชากรปกตมากนก เนองจากภาวะนเปนความผดปกตทมกจะเกดหลงจากไตรมาสทสองของการตงครรภ ซงพนชวงทมการสรางอวยวะตางๆ (organogenesis) แลว บางการศกษาพบวาอบตการณของความพการแตกาเนดเพมขน เชอวาสวนใหญเปนผลจากผปวยเหลานนนาจะมความผดปกตของความคงทนตอกลโคส หรอเปนโรคเบาหวานกอนการตงครรภแตไมไดรบการวนจฉยมากอน เอกสารอางอง

1. The HAPO study cooperative research group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. New Engl J Med 2008; 358: 1991-202.

2. Bellamy L, Casas JP, Hingoranai AB, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systemic review and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 1273-9.