Aneurisma cerebral y coartación de aorta: consideraciones terapéuticas

A. Vázquez-Barquero; J.M. Rabanal (*); F. Buján (*); l Ibáñez; O. Austin y lM. Izquierdo.Servicio de Neurocirugía y Sección de Neuroanestesia (*). Hospital Universitario «Marqués de Valdecilla». Santander.

Resumen

Se describe el caso de una mujer de 25 años conaneurismas cerebrales múltiples asociados a coarta­ción de la aorta. El establecimiento de una hipotensióncontrolada durante la cirugía de los aneurismas en estetipo de pacientes puede condicionar una disminuciónimportante de la perfusión en el área infraductal, conla consiguiente isquemia renal y medular. Se comentala conducta seguida, especialmente en el quirófano y serecomienda una adecuada monitorización hemodiná­mica para prevenir las complicaciones.

PALABRAS CLAVE: Coartación de aorta, Aneurismacerebral, Tratamiento intraoperatorio.

Summary

The case of a woman with multiple intracranialaneurysms and coartaction of the aorta is reported. In­traoperative management did not inelude induced ar­terial hypotension as it carries a high risk of severe hy­potensive state which may cause spinal cord and renalischemia. The management of the patient during theoperation is described in detail.

KEY WüRDS: Coarctation of aorta, Intracranialaneurysm, Intraoperative management.

Introducción

La coartación de la aorta (CA) es una malformacióncongénita que muestra una prevalencia de 8-10/10.000 ha­bitantes. Es una de las causas de hipertensión secundaria yse clasifica según su localización con respecto al ductusen: preductal, postductal y yuxtaductal, siendo esta últimala forma más frecuente 9.

La asociación de la CA con otras lesiones cardiovascu­lares congénitas es común, y alrededor del 7% de los ca­sos presentan malformaciones extracardiacas asociadas.Eppinger 6 fue el primero en describir la asociación de CAy aneurismas intracraneales, la cual en el pasado fue con­siderada como fatal.

La actitud más generalizada durante la cirugía de losaneurismas intracraneales suele ser la de conseguir un es­tado de normotensión o de hipotensión controlada previosa la colocación de un clip, recomendándose la expansióndel volumen circulante y un cierto grado de hipertensióntras la exclusión del aneurisma, como profilaxis del vaso­espasmo 4.12. 14.20.

El descenso de la presión arterial en el área supraeste­nótica en los pacientes afectos de CA puede condicionaruna hipotensión severa en el área infraestenótica con elconsiguiente riesgo de isquemia medular y renal 3.

Caso elínico

Mujer de 25 años de edad que ingresa en el hospitaltras sufrir un cuadro agudo de cefalea, vómitos y menin­gismo sin pérdida de conciencia (Hunt-Hess grado Il). Lapunción lumbar pone de manifiesto un líquido cefalorra­quídeo hemorrágico. Se realiza una TAC que muestra unárea simétrica de alta densidad en las cisternas basales(carotídea, lámina terminalis y silviana derecha) compati­ble con hemorragia subaracnoidea (HSA).

En la historia clínica existían antecedentes de cefalea ehipertensión arterial. A la auscultación cardiaca se hacíaaudible un soplo de eyección en región interescapular conirradiación a cuello. El ECG reveló un bloqueo de ramaizquierda e hipertrofia del ventrículo izquierdo. La radio­grafía de tórax mostró la presencia de muescas costales(Fig. 1). La presión arterial (PA) en los miembros superio­res fue de 200/80 mmHg Y en los miembros inferiores de110/55 mmHg (gradiente sistólico de 90 mmHg). La arte­riografía carotidea mostró tres aneurismas, localizados en:carótida supraclinoidea derecha, bifurcación carotídea de­recha y comunicante anterior (Fig. 2).

A los 10 días del ingreso fue intervenida quirúrgica­mente para realizar la colocación de séndos clips en losaneurismas.

La preparación preoperatoria consistió en captopril25mg/8h. y sedación con diazepam 10mg/12h. Tras la in­ducción anestésica fueron canuladas las arterias radial yfemoral para la monitorización de la presión arterial suprae infraestenótica. Un catéter de Swan-Ganz fue introduci­do vía yugular interna, para la monitorización de la pre-

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Fig. 1- Radiografía de tórax: muestra la presencia de lasmuescas costales características de la coartación aórtica.

sión venosa central (PVC) y presiones pulmonares. El res­to de la monitorización fue la habitual (fracción espiradade C02, saturación arterial de O2, diuresis y ECG).

La presión arterial media supraestenótica (arteria ra­dial) previa a la colocación de los c1ips en los aneurismasfue mantenida entre 75-100 rnrnHg, obteniendo presionesarteriales medias infraestenóticas (artería femoral) supe­riores a 45 rnrnHg. La presión capilar pulmonar (PCP) semantuvo en valores inferiores a los 5 rnrnHg. La normo­tensión controlada fue realizada mediante isofluorano(anestésico volátil) y bajas dosis de nitroprusiato. Fue ne­cesario administrar 40 mg de furosemida para incrementarla diuresis. Tras la colocación de los clips en los aneuris­mas la presión arterial fue incrementada hasta 140-150rnrnHg de presión arterial sistólica mediante la expansiónde volumen (salino fisiológico 1000 mI Y dextranos 500mI) hasta alcanzar una PCP de 15 rnrnHg.

La cirugía consistió en una craneotornía frontotempo­ral derecha seguida de la oclusión de los tres aneurismasmediante clips de Yasargil (Fi~. 3).

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Fig. 2- Angiografia carotídea derecha en proyección ante­roposterior. Muestra tres aneurismas localizados en: carótidasupraclinoidea derecha, bifurcación carotidea y comunicanteanterior.

El curso postoperatorio transcurrió sin problemas,manteniéndose una perfusión de nimodipina (lOmlJh) du­rante los primeros 8 días. La enferma fue dada de alta alos 11 días sin ningún déficit neuro1ógico, ingresando tresmeses más tarde en nuestro hospital para ser corregida laCA.

Discusión

La incidencia de CA en pacientes que presentan aneu­rismas cerebrales es baja, oscilando entre el 0,1 % Y el1,9% 7.

Désafortunadamente el diagnóstico de la CA, en mu­chos casos, se realiza después de que el paciente ha sufri­do una complicación como insuficiencia cardiaca, endo­carditis bacteriana o un accidente vascular cerebral. En lospacientes afectos de CA, debiera practicarse un estudioangiográfico cerebral debido a la alta incidencia (30%) deaneurismas cerebrales múltiples, lo cual indica el impor-

Fig. 3- Angiografía carotídea derecha mostrando la exclu­sión de los tres aneurismas con clips de Yasargil.

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tante papel que la hipertensión arterial tiene en el desarro­llo de los aneurismas cerebrales 2.

La conducta a seguir con los pacientes con CA y aneu­rismas cerebrales, añade a los problemas específicos deesta patología, otros como: isquemia renal, isquemia me­dular e insuficiencia ventricular izquierda.

Es comúnmente aceptado, que un objetivo importante,en los pacientes sometidos a craniectomía para la coloca­ción de un clip en el aneurisma, es el de tratar de evitar laruptura o resangrado del mismo, procediéndose para ello aun cuidadoso control de la presión transmural. Dicho con­trol se realiza en ocasiones mediante la obtención de cier­to grado de hipotensión arterial 5.19. Sin embargo, en lospacientes afectos de una CA, esta práctica puede provocaruna hipotensión subestenótica, con el consiguiente riesgode isquemia renal y medular.

Desde hace más de diez años algunos autores vienenutilizando, en la cirugía de los aneurismas clips tempora­les, haciéndose innecesaria la hipotensión durante la di­sección del aneurisma 16. En nuestro paciente no fue nece­sario el uso de clips temporales puesto que manteniendouna presión arterial media entre 75-100 mmHg. se pudorealizar una cqrrecta disección y oclusión de los aneuris­mas sin riesgo de producir isquemia medular o renal.

Una presión arterial media inferior a 40 mmHg provo­ca una disminución de la perfusión e isquemia renal con elriesgo de ulterior fracaso renal. Para prevenir el daño re­nal han sido descritas muchas medidas (manitol, furose­mida, antagonistas del calcio) 1."8. En nuestro caso, la pre­sión arterial media infraestenótica se mantuvo por encimade 45 mmHg, administrándose 40 mg de furosemida paraincrementar la diuresis.

Una región particularmente vulnerable de la médulaespinal es la subsidiaria a la Arteria Radicularis Magna(Arteria de Adarnkiewicz). Esta arteria tiene un origen va­riable a 10 largo de la médula espinal, surgiendo entre T5y T8 en el 15% de los casos, entre T9 y T12 en el 60%, yentre Ll y L5 en el 25%. Si no existe una buena circula­ción colateral, puede producirse una inadecuada perfusiónen el territorio de esta arteria con la consiguiente isquemiamedular 3. Tras el clampaje temporal de la aorta toraco-ab­dominal, se han descrito complicaciones medulares en un0,4-2,8% de los casos 13.

En pacientes con HSA la presencia de vasoespasmoconstituye una de las causas importantes de muerte y défi­cit neurológico. La expansión del volumen circulante y elestablecimiento de cierto grado de hipertensión, es consi­derado como el medio más efectivo en la profilaxis y tra­tamiento del vasoespasmo 4.10. 1l. 21. Sin embargo, pacientescon cardiopatía pueden no ser candidatos a este tipo de te­rapia.

En nuestro caso una exhaustiva monitorización de laspresiones de llenado cardi~cas nos permitió una expansión

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de volumen eficaz, la prevención de fallo ventricular iz­quierdo y de edema pulmonar.

Otro problema pres«nte en los pacientes con CA yaneurismas cerebrales, 10 constituye la duda ante la priori­dad quirúrgica, es decir, qué intervenir primero si la CA olos aneurismas. En 10 que concierne a la prioridad del tra­tamiento, no hay consenso en la literatura 17.22. Desde elpunto de vista hemodinámico, parece más razonable co­rregir primero la CA responsable de la hipertensión arte­rial severa que presentan estos pacientes, dado que la re­ducción de la presión transmural disminuye el riesgo deruptura de los aneurismas.

Sin embargo, Sedzimir et al. 18 y Swartz et al. 17 descri­ben casos de HSA fatales, por ruptura de aneurismas cere­brales, en pacientes intervenidos previamente de coarta­ción aortica. Esto puede estar en relación con la grave hi­pertensión (hipertensión paradójica) que presentan algu­nos pacientes en el postoperatorio de la CA 15.

En nuestra opinión, la cirugía de los aneurismas cere­brales debe ser previa a la corrección de la CA, dado quela ruptura del aneurisma supone un problema vital pudién­dose obviar los problemas propios de la CA mediante unaestricta vigilancia hemodinámica.

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