9
Diagnosis of eccentric ®xation using a calibrated ophthalmoscope: de®ning clinically signi®cant limits M. Cleary 1 and C. M. Thompson 2 1 Department of Vision Sciences, Glasgow Caledonian University, Cowcaddens Road, Glasgow G4 0BA, UK and 2 Department of Optometry and Neuroscience, UMIST, P.O. Box 88, Manchester M60 1QD, UK Summary Visuscopy and other ophthalmoscopic methods are widely applied in the assessment of ®xation behaviour in amblyopia, although the reliability and inter-examiner variability of this test has not been established. Typically eccentric ®xation is diagnosed solely on the basis of retinal position, but this fails to address the accompanying sensorimotor adaptations. A double-blind masked) trial of a paediatric population was undertaken n 30, age range 3 years 9 months to 11 years, mean 5.6 ^ 1.5 years), involving three examiners applying a detailed protocol. The criteria for eccentric ®xation were established from the non-amblyopic eyes. The most reliable criterion for the diagnosis of ®xation was established from the results of the study. No single parameter proved 100% reliable, and amplitude showed greatest inconsistencies. It is recommended that a consensus of at least three parameters from position, zero retinomotor point, principal visual direction and percent foveation is required to diagnose the ®xation status reliably. q 2001 The College of Optometrists. Published by Elsevier Science Ltd. All rights reserved. Introduction Fixation assessment is an important aspect of the clinical examination of amblyopes since eccentric ®xation is a common association, being present in up to 80% of amblyopes Brock and Givner, 1952; von Noorden, 1960; Dayson, 1968; Buckley and Seaber, 1982). Eccentric ®xa- tion exists under uniocular conditions and has been de®ned as a `time-averaged position of the fovea off the ®xation object' Ciuffreda et al., 1991). The eccentric locus typically becomes associated with straight-ahead oculocentric projec- tion Ciuffreda et al., 1979; Bedell and Flom, 1981), i.e. the primary visual direction PVD). The term `eccentric view- ing' has been applied to cases where normal foveal projec- tion is retained von Noorden and Mackensen, 1962). The eccentric locus may also become the point of re¯ex ®xation, i.e. the zero retinomotor point ZRP) von Noorden, 1960). Eccentric ®xation is of clinical importance since the uni- ocular ®xation locus inevitably in¯uences the visual acuity potential of the amblyopic eye, in accordance with the normal acuity gradient Wertheim, 1894). This may be the sole factor limiting visual acuity, or there may be additional neural loss Ciuffreda et al., 1991). Where the residual degree of amblyopia is consistent with the eccentric ®xation locus, further investigations to exclude pathology are un- necessary. Eccentric ®xation is also relevant to amblyopia management since a number of treatment strategies have been developed speci®cally to overcome it see von Noorden, 1996 for a summary of these). Knowledge of the ®xation status is also important in the diagnosis of the speci- ®c form of strabismus of microtropia with identity Lang, 1969, 1984). The most popular clinical method of assessing ®xation is via ophthalmoscopy using an instrument incorporating a ®xation graticule. These are widely available, and the objec- tive nature of the method makes it appropriate for children Haase, 1997). Fixation target speci®cations vary between 461 Ophthal. Physiol. Opt. Vol. 21, No. 6, pp. 461±469, 2001 q 2001 The College of Optometrists. Published by Elsevier Science Ltd All rights reserved. Printed in Great Britain 0275-5408/01/$20.00 www.elsevier.com/locate/ophopt PII: S0275-540801)00018-7 Received: 26 July 2000 Revised form: 4 April 2001 Accepted: 28 April 2001 Correspondence and reprint requests to: M. Cleary. E-mail address: [email protected] M. Cleary).

document

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: document

��������� �� ���� ������ ����� ��������� ������������� � ������������ ����� ��� ������

�� ������ �� �� �� � ������

��������� �� ����� �������� ������� �������� ���������� ��������� ���� ��������! "#$� �% �� ���������� �� &�������� �� '�(��������� ��)��� *�&� #�+ ,,� ��� ������-" .�� �%

�������

���(����� �� �� �� �� � ���������� ��� ��� ��� ������ ������� � � � ��������� �� /+����0� ����(� � ��0������� ��� �(� � � �����0����� �� ����1�+����� �����0����� �� � �� ���� �� ��0�� ����0��� ��� ��������� �������� /+���� �� �������� ������ � � � 0���� �� ������ �������� 0(�� �� ����� �� ������� � � ���������� ����������� ����������� $ ��(0��10��� 2���3��4 ����� �� ����������� ���(����� ��� (�����3� 2�� 5"� ��� ���� 5 ����� 6 ��� � �� ������ ���7�-� �7 �����4� ������� � ��� �+������ ������� � �������� ��������� � � �������� ��� ��������/+���� ���� ����0��� �� ���� � � �1��0������ ����� � � ���� �����0�� �������� ��� � � ���������� /+���� ��� ����0��� �� ���� � � ���(��� �� � � ��(��� '� ����� ��������� ������ ""8 �����0����� ������(�� � ���� �������� ������������� )� �� ���������� � �� � �����(� �� �� ������ ��� ���������� ���� �������� 9��� ���������� ����� �������� ���(�� �������� �� �������������� �� ��:(���� �� ������� � � /+���� ����(� �����0��� � �"" � � ������� �� &������������*(0��� �� 0� ;������� ������ <��� $�� ��� �� ���������

�����������

�������� ������� �� �� �������� ��� � �� �� ���� ��

��������� �� ������� ��� ���� ������� �� �

��� ���� ������� ���� ����� �� �� �� ��� ��

������� ���� � ��� ������ !"#$ ��� %������ !&�$

'������ !&�$ �� ��� ��� (���� !�#)* + ���� ���,

���� ����� ���� ���� ���� ��������� ��� ��� �� ����

�� � -��,������ �������� �� �� ���� ��� �� �������

��. �/ �0������� �� ��*� !! )* 1� ���� �� �� ���� ����

� �� ���� ���� 2��� ��������,���� � ��� ���� ���. ,

���� �0������� �� ��*� !3!$ ���� ��� ���� !� )� �** ��

������ ������ ��� ���� �45')* 1� �� - ���� ��2,

���/ ��� �� ������ �� ��� 2�� ����� ����� ���. ,

���� �� ������ ���� %����� ��� 6� ����� !&#)* 1�

���� �� �� �� ���� � � �� ����� �� �7� ��������

�** �� 8�� ��������� ����� �9:4) ���� %������ !&�)*

+ ���� ������� �� �� ���� �� ������� ��� �� ���,

� ���� ������� �� �� ��������� ��7�� � �� ������ � ����

�������� �� �� ������� �� �� � ����� 2��� ��

����� � ���� ������� �;����� �!<)* 1��� �� � ��

��� �� ��� ������� ������ � ����� �� ��� �� � ����������

����� ���� �0������� �� ��*� !! )* ;�� �� �������

��� �� �������� �� �������� 2��� �� ���� �������

�� ��� ������ ������������� �� � ��� ��������� �� ��,

� �����* + ���� ������� �� ���� ������ �� ��������

������ ��� � ���� �� ������ �������� ���

�� ������ �� �� ���� �� ��� � �� �� ���

%������ !!& ��� � ����� �� ���)* =��2��� �� ��

������� ������ �� ���� �������� �� �� ��������� �� �� �� �,

� ��� �� ��������� �� � �������� 2��� ������� �>����

!&!� !�<)*

1� ��� ������� ���� �� ���� �� �������� ������� ��

��� ��������� ��� ����� �� �������� �� ���������� �

������� ����� ��* 1�� �� 2���� ��������� ��� �� ��. ,

��� ����� �� �� ���� ��� �� ���������� ��� ������

�?���� !!3)* �������� ����� �� �� ������ ���� ��2�

!-

�������� ��� �� ���� 5��* # � %�* &� ��* <& @<&!� #�� � #�� 1� 0���� �� A���������* 4������� �� +����� ( �� >��

B�� ������ �����* 4����� �� ���� ��������#3","<��C� CD#�*��

222*�����* �C�� ��C������

��� � ������ �� �� ����

��������� #& E��� #���

������� � ��� < B���� #��

��������� #� B���� #��

� ����� ������ ��� ������� �������� � � 6* 0����*

������ �������� * ����F� ��*� *�� �6* 0����)*

Page 2: document

����� ������ ��� �� ������ ���������� �� �*"� ����� ��

�� A ���� ����� �� �0�G����� !"&) ��� %��8 ��������,

� ��* B ��� � �� ���� �� � �� ����� ���� � ����

%����� ��� ?������ !3�$ (����� !�H)� ��� ��� ��

�� �������� � �� ����������� ����* 1� ���. �� ����� ��8 ��

�� ������ ���� %����� ��� ������� !"�) ��� �� �,

����������� ��7�� �� �� ���� ������ �� �������

������� �� ������ �� ���������� �� ���� �>�22����

!&&)*

+ ���� ������� �� ���� �������� ����� �� �� ����� ��

������ �������� ���� %������ !"!$ 6���� �� ��*� !&!$

��2�� �� ��*� !!�)� ��� ���� ������ �� ���� ������,

���� ����������� 2�� � ����� ��� ��� �������*

�������� �� ����� ����� �� ���� ������� �=���� ��

��*� !33$ 0������� �� ��*� !3!)� ��� �� �� �� �����

������� ��� � ����� �� �� �� � ���2���� �� �� ����,

������ �������� �� 0������� � ��* � !! )* B ������

����� �� �� ������ �� ������� �� ��������� ���� �� �,

��� ��������� 45'� 9:4� �������� ��� ������ ��� ��

����� �4������ �� ��*� !"!$ ������� !�#$ 0������� ��

��*� !! )� ��� ��� ��� �� �� ������ �� ��� ��������� ��

����� ����� �� � �������� ����������*

A�� ����� ������ �� ���������� ������ ����� �� ��

� �������� ���������� �� � �����,����� ������������*

I���,����� ����� �� ������ ��� ���� �� ������

�� ��� ���� �� ��������� 2�� � ���� �� ������

�� ������� �� �� ������������ �� �� � ������* I� ���������

�� ����� 2�� � �������� ���� ������� �� �����

��� ����� ��2� ������� �� ������ ��� ������,

���� ���. ��*

�������

0������ � ����� �� �� ����� ������ � ������2

�������� �������* B�� ������ 2� ���� �� �� �

�������� ��������� �����2��� ������������ �� � 0� ��,

������� ����� ������� ��� � ���� ��������� ��� ��

� ���� 2����� �� ���� # �����* B�� ��� ����

������ �� �� ' �������� �� ?������ ��� ���� �

��������� ���� ���. ��* +��� � ���� �������� 2��

�������� ��� ������� ������ ����� 2�� ���� �� ���

���*

1� ����� ������ � �����,����� �����) �������

�� H� ������ ������� �� �� �� �2� ����������� ��� ��

������� 2�� 2� �������� �� �� �����* 1� ������

2� �����2� �� �� ������� ��� ��� ������ 2� ����,

��� 2��� ����� ���* 1� ����� ������ H ��� ��� 3

����� 2��� � �� �� �� "*&� *" ���� ����� H*�@

����)* 6��� ������ 2� �������� ��� #H) ��� ����,

����� ��� #H)* 0������ 2��� � ���� �� ����� ������

���� �������� 2� � ���� ��� �� ������ �� 2�

������ 2��� � ���� �� ��������� �� ��������* 12���,

���� ������ 2� �������� �� ��������� ������� ��#

� ����) ��� �� �� � �������� ������ ��H � ����)

� ������ �� ��� ���� �(��� �� ��*� !!3) ���C�� ����,

� ���� � ���� ������ ������ ��������� ��� �� ���6B:

��2�� ��� �6 ���2 �� ��*� #���)* 1� �� ������ ��

� ���� ������� �7 �� �� 2������� �� �� A�����,

�� ������� ��� ���� ����� ����� 2�� � �� ���

����� ��� �� ���2��� ���� ��� ������ 2� ������� *

(���� ����� ���� ������ � �� ������� �� ����� �*

'����� ��2,�������� �������� �� < 5) ����� ��� �4����,

�� �� ��*� !"!) 2�� ����� ��� �� � ������ ��� �J��,

������ �� ��� ������������ � ������ �� � ���� � ����� ��*

���� ����� ��� ��� �� 2� �����* 1� ��������

��� 2�� �� A ���� ����� �� ������ � ���. �� ������,

��� ��� �� �� ������ ��� � ��������� ���� ���

�� ���� �� �� ������ �� � �� �� �*"� ����������

� �!��� �)* 1� ����� �� � ������ J���������� �����,

����� �� �� ����� ���������� �� ������ ������� ��������

���� ���� ��� �������)� ������� ��** ���� �� ����,

����)� ��� 8�� ��������� ����� �9:4)* 4� ���� ����,

���� 2�� ������ �� �� ����� "� ��� � H� � ��� �����

��� �� ����� �� �� ������ 2�� � �� ������� ����� ��

2�� ������ 2��� �� ����* ;�� ������� 2�� ��������

�������� 2�� � ���� �� �� ��,����� �� �� ����� �����

������ ������ �� � �� �� �*#"� ��������� *�* ���� �*"@

�� ��������� �*3"�* 1� 9:4 2�� ��������� �� �����

�� ����� ���"� ��� �� ������� ������� ��� ��� ��������

�� ����� �� �7� �,�������* K��������� ��������

�� ���� ��������� �� �� ������ ������ ��� ���� �45')�

�������� ��� ������ �� �������* 1� ����� �� 45' ��

������ 2�� ���� 2���� ��� ��� ���� ��� 2� �������

��� ��� �� �� ������� ����� �� ���� �� � ��� ��� 2���� ��

�� �� �� -�������� ����/* 1��� 2�� ����� �� ���. �,

��� �� ����� ���� �2� �� � �� �������� �� �� ������� �����*

�������� �������� 2�� ����� �� � ����,����� � �� 2��� �

!-� �������� ��� �� ���� �"" ��= '� -

����� �� * ������� �� � � /+���� ������(�� �� � � &�(�(����(����� �(���1������� � � � �(�(��

Page 3: document

����� ��� ����������

����� ������������������

�������������

�����������

��������� ��� �

!-5

���� �� ������� ������� �� � � ��(�� ���(����� ���(��� ����$ ��(��� /���� �� �(���� ��������� $ �������3 �������� � � �(0>��� (�0�� ��� � �����������0������ $�� ���� ���� �(0>��� 6 ��� �+��(��� ���� ������� �� ��� ���� ���� ���� �(0>��� �! 2��� ��+�4 2$00��������� ;�� ;��������? ��������������? @���+�������? )�� �������? �� �����(�� ���������(0>��� $�� 2�����4 �������� �������� #���(��� ����(� �(���� �������� <���$ �$

; <; <

5�, *��� *��� )������ ;� 2 4 �(�������� &���(��� "�57" "�"A7� A�" � 7�""B���"" � 6" � "�7"B�"A7 � 6" ������� @� ��� �� 2 4 $ � &���(��� "�!A7 � "�"7"5 7�A � ��"" �� � �7" �� $������������ ;� 2 4 �(�������� ����� "�!�7 � "�"�7! !�6 � 7�"" �� � !�""B�"�A7 � 6" $������������ ;� 2 4 �(�������� &���(��� "�A�7 "���77 7� � -��7B�"�7" � 6" � ,��7B��"" � "" ����������� 2<4 ��� �(� )� $ � ����� "�""" "���7- 7�7 � �7" �� � �7" �� �����(���� @� 2 4 �(�������� '�� "���7 � "�"�7A �" � !�7"B��"" � 6" � 7�7"B��"" � 6" $������������ ;� 2<4 �(�������� ����� � "�"�7 "��7, 7�6 � 5�""B���7 � 67 � 5�""B���7 � 6" $������������ ;� 2<4 �(�������� ����� � "�"" "�7"6 7�" � 5�""B��"" � ," � ��""B���"" � ," ;+�� ���� ' � ����� "��A7 "��7"" 7� � "�7"B��7" � A7 � "�7"B�"�7" � 6" ����������� 2 4 ��� �(� )� $ � &���(��� "�57" � "�"" 7�6 � 5�""B���"" � 6" � ��7"B��7" � ," ����������� 2 4 ��� �(� )� $ � &���(��� "��7" � "�7"�C 7�! � A�7"B��"" � ," � A�7"B��"" � 6" )��������� @�2�4 2 4 ' � ����� "�"" "�7"5 !�7 � !�7"B���7" � 6" � !�A7B��7" � 67 ;+�� ���� ' � &���(��� "��"" "�5�7! 7�" *���B�"��7 � " � 5�"" �� $������������ ;� 2<4 �(�������� &���(��� "�"7" "�!�77 7�, � ,�""B���7" � !" � "��7 �� ������ @� 2 4 �(�������� ����� "�A�7 "�""- -�! *��� *��� '�1������������� ;�2�42<4 �(�������� '�� � "�"" "�5""AC !�� � "�7" �� *���B�"�7" � A7 ;+�� ���� ' � ����� "�"7" "�""", !� � ��7" �� � A�7"B��7" � A" ����������� 2<4 ��� �(� )� $ � &���(��� "�"" "�57"264 ,�, � !�7"B�"��7 � ," � ��""B�"�7" � ," ����������� 2 4 ��� )� $ � &���(��� "�!7" � "�"A7�" 7�- � 7�7" �� � -�7" �� D(��� ������������� ;� 2<4 ' � &���(��� "�"�7 "�5�7� -�A � 5�""B���"" � 6" � 5�""B��"" � �" D(��� ������������� ;� 2<4 ' � *��������� � "�"�7 "�!�7�� A�7 *��� � ��7"B�"��7 � !7 ����������� 2<4 ��� )� $ � ����� � "�"" "�67"�5 !�, *��� � ,�"" �� )������ ;� 2<4 �(�������� &���(��� "��7 �""2�!4 7�7 � "�A7 �� � "�A7 �� ����������� 2<4 ��� �(� )� 2�4 $ � &���(���E� � "�"A7 "��7�7C !�7 � ��""B���7" � 6" � ��""B���7" � 6" ;+�� ���� ' � ����� "���7 "��""�- !�5 � !�7"B���"" � 6" � !�""B�"�7" � 6" ;+�� ���� ' � ����� "�!7" "�!""�A !�, � 5�"" �� � ��7 �� ����������� 2 4 ��� �(� )� $ � &���(��� "�7�7 � "�"�7�,C 7�5 � 5�""B���"" � 6" � 5�""B���"" � 67 ;+�� ���� ' � &���(��� "��7" "���7�6C 7�- � "��7B���7 � 6" � "�A7B�"��7 � 6" ;+�� ���� ' � ����� "�A7 "�""5" -�5 � "�A7 �� � "�A7 �� '�1������������� ;� 2<4 �(�������� &���(���E � "�"�7 "���7

E�)������� � ���������� ���� �������0���

Page 4: document

���� ����� ����� ������� ��� ��� ������ ������� ���,

���� ��� �� ��� �� �H�� ��� ������� ������ 2�� ����� ��

��� ��** �����)� ������ 2��� � �� �� ����� ��� ���� ������

�� ������)� �� �� ���������*

1� ���� 2�� � ������ �� ������� ������� �� ��

��� �� �� ������� ���� ���������� �� ���������* 1�

�� ���� ��2� � � ��������� ��� � ��

" �����* 1� ����� ���� 2�� ��������� 2��� ��

����� ���� ��2� ������ ������ �� �������

�����* I������� � ������� 2� �� ��� ����� ���

������ �� � ���� ���* 1� ����� � 2�� ��2��� �����

����* 1� ���� �� �� �������� ���� �� ��� ��� � ������

����� �� �� �� ����� �� ���� �� �� ����� �� ��

�� ������/� ����� �� ���� ��� ���� ����� �� �������*

A��� �� �� �� ��� ����������� �����J����� ����� �� ��

����� ���) ��� � ������ ��� ���� ��� ����� ��� ��

2�� �� ���� ��� ���� ������ �L �!*#"C�#*"� � "$

��� �L�!*#"C� *�� � �) ��� �� ������ �� ��� �����,

�����* A������� �� ������ ������ ��� ������ �,��������

2� ���� ��* B #,���� �������� ����� 2��� �� ����� ��

�� �� �� ������*

(���� �������� �� ����� 2� ������� �����������

�� �� ���� ��� ��� �������� �� ����2�� �� ��� ��������,

����* '����� � ��2� ������ 2� ������� �����

�2�,2�� ����� � B%A5B ��� J��������� ������� ���

�� =������,;����� ��� �� �� �� �� ���,������� ����*

0��������� ��� ���� 2� �������� ���� �� ���� ��

4����� ����� � ��� ��) �� (����� ���� ���������

��� �� )* I���,����� ����� 2�� ������ ��� ��

�������� �������� �� �� ������������ �� �� ������ �

��2� ������ ��� ��� J��������� ������� ������

��� B����� !�&)� 2��� �� ������ ��2� ������

������ ������� �� ��*

:���������� 2�� ������ ��� ���������� �������

��� �� �2� ���������� 2��� �� ������ ������

��2� �� �������� �� �� ������ �������� ��������)*

1� ����������� ��� ��� 2�� �� ����� �� � �,

��� �� �� ������� (�������� I���������� � !3!)* 1���

������� ����� �� �J��� �� �� ������ ��2�

������� ��� �������� ���� �� �� ���� ��8� �� ����,

��� �� �J��� ���� �� �� ����� ��� ������ ����,

������ �� ����� �� �2�* I� �� ������ ��2�

������� �� ��� ������ ����� ������� ��� 8��� !"� ��

�� ������ � �� �� �� �� � ��� ���� �2� ��������

���������*

��� � � J��������� ������� �� ���� 2�� � �����,

���� ���� ������� 2�� ���� ����� ���� ��� �� ���,

������� �� �� �� ����� ���������� �� �� ������� ��

!"� ����� ������ �** �� � *!& � �������� ����,

���� �(*'*) ������� !!&)* 1� ������� �� ���� ������ � 2��

������ �� �������� �� ��� �� ����� ��2� ��,

���� �� ���������� �� ������� �� ������� �� �� ��

����� ���������� �� ���� �� �����* (��� � �� ������,

�� ��2� ������� �� ��������� ������ 2� ����

����������*

�������

1� ������� ��� 2�� ���� �!��)� 2��� ������ �����

�� �� � �� �� ���� ��� �2� �� �� ������* B ������

���� ����� �7� ����� �� ��� ��� ������) ��� ����

�,�������� �� ���� �� �2� ������) �� ����� �� ����*

1��� ���� ����. � !) 2�� � ���� ��� ��������* B�����

���� ����. � #<) ��������� ����� �� �������� ����� �,

����� �������� �� �� �������� 2�� � 2�� ���� �� � �

�* 1� ��7�� �� � ������ �� ���� ���. � �� ������*

A��� �2� �� �� �� ����� ���������� �������� � ���� ��

������ �� ���� ���� ������� ����� �� �������

�����)� ��� ��� 2�� ���� ����� ��2� ��,

���� �� ��� ���* B������� �� ������� �������� 2����� ��

������ �� ������ ������ ����� �� ��� �� ����8�����

������ ��*

"������#������ �!�������

1�� 2�� �� ������ ��� ������ ��2� ������

��� ��� �� �� ��� J��������� ������� �� ����8�����

��������� ������� ��� 9:4� ������ �� � �2�,2��

����� � B%A5B) � � �*�"@#*H<�#� "3)� �� �* �) ���

�� ����� ��� ��� � ����* %���� 2�� ��� � ������ ���

������ ��2� ������ ��� �� ���� ���������

2�� � 2�� ������ �� �� =������,;����� ��� �� ��

�� ��,���� ������������ �� �� ���� ��� #� $� �* ��

�� �*!")* B ������ ��� ��������� ��2� ����������

������ 2�� ����� ��� ��� ������� �� � �*33@

�*!! ��� ������� ���� ��� � � �*�H@�*�& ��� �� ��

��������� �� �*��� )� 2��� ������ ��������� ���

�������* I� �� � ������ ���� ���� ��������� �����

�� ��� � ������� ������ ������ ������ ����

2�� ������ ������* 6�� ������ � ��2� ��,

���� 2� ����� ����� ��� �� ����� �� ������ �

2� ������ ��2� ������ �� ��� �2� ��� ����,

����$ �2� ��� ��� ��� ������� ��� �� ��� ��� ���

9:4* ����� ��� B���� ���� ������� 2�� � ���� ��

������ ����� �� �� ����� ��� �� �������� ��

���� ������� ��������� ��2� ������ � ����

�� ���� �� ����� ����* '��� ��� ��� -2���, ��/

��������� ��� �� ������ �� �!��� %�&�* >���

�������� �� ���� ���� �� �� �� ������ � 2�� �

2�� ��� �� 8�� �� ��� ���� ��� �� ���� ��� ��2�

����� �� ����� ��2� ������ ���� �� �� !"�

����� �������* 1� ����� 2� �� ����� ��� ��

�� ���� � *!& � �� �������� �������� *�* ��� ����,

8����� �������� �*��!�� *!& � �*# <� �� ���� �� ����

����� ��� ��*< � �� ��*<H� � �!��� %�)* A����������� �� ����8����� �������� ���� ������� � ������ ���� �

��� �� ����������� ��� ���� ���� *"� ���� ��� ���

���� 2�� ��� ����� 2�� ������� �� ���� ��,

����* 5����� ������������ �� �� ������� ���� �� ���

����� ��� �2��� �� �� ����� ���������� �� ����� ���

������� �� ����� �� ����� 2� ��2�� �����

!-! �������� ��� �� ���� �"" ��= '� -

Page 5: document

� �!��� %�) ��� 2� �����2�� ��� �� 9:4 ���� ������

# )* %� ������� ���������� 2� ����� ��2� ��,

���� ��� ��� ���������*

0������ �� ���� 2�� ���2� ��������* 1� 45' 2��

�� ������� ���� ���� 2��� �� ���� ��� H� ��� ��� ��

���� �� �� ��� �� ���� # ��� 2��� ��������

��2� ������ ��� ���� �� � �� �� ����* 1��

2� �� ������ ��� ������ � ��2� ������ �� ����,

��� �� �������� �� ������� ��� #� $� *�3#� �� �*"�) ��

��������� �� ������ ������ �� �� �2�,������ �� ��,

�������� 2�� ������� 2�� ������� ��� #� $� �*&#!�

�� �*3H)� ������ �� �� =������,;����� ��� �������

!!&)* 6��� ����� ������������ ���� �� ��� �����,

�����) ������� 2�� ����� �� �������� ������� ��� ��

������ � ���� �� ������ � �� �� ����� ��� ����*

'���� ������������(

+��������� �� ����������� �� � ��� ��� ������ ������

������ �������� �� ���� ��� �� �� � ����� �����* 1���

����� �� 2�� ��� ������ �� �� ����� ����� ��� ��� ���

2�� � �� � �� ������ ��� ������ ��2� ������ ��

���� ����� �� ����� ��� ����������� �� � ����� ��

��������� �� ��������� �� ������� �������* 1�

�,�� ��� �� ����������� 2�� ������ �� ����� ���

�� ������ � ��2� �� �2� ���������� 2��� ��

���� ������ ���� �� �������� ��������* B�

���� ������ ���� ������ �� ������ �� ��� �2� ���

��������� �2� ��� ��� ��� ������� ��� �� ��� ���

��� 9:4* 1� ����� 2� ����� �� � �*<""� ��� ����������*"�!� ��� ������� ��� �*H##� ��� 9:4* (�� ��

����� ����� ��� ���� ������ ��� ����� �� ��������

� ���� ���� ������ ��� ����� �� ���� 2� ������ �� ��

�� ����� �� ����� ��� ��8* ?� �� ���� �� ���,

��� � ��� ����� ��� ���� ������ ���� ������� ��������

��� 9:4 ��� ���� �� �� ���� �*"�� ��� ������� �� �� ����

�* '����� � ��� �� ���� �������� ��� ��� �����2 �

����� ������������� ������ ���� ���� �� �������� 2��

������������*

������� � � � ��������� )#��� �

>���� �� �������� ��� ����� ������� 2� ���������

���� �� �� ����2,� ���� ��� �� ���� J��������� ����,

��� ������ %)� � ������ �� ����� �� �� ����. � #<)

������ �����* :���� �� ���� ���������� ��� � ��

����������� �� ��� ���� ���� ���� �� ������� ������� ���

���� ����� �� ���� �� ������ ��� �� �� ��������* 1�

������ ��� ���� ������� 2� ���� ���� �� �� !"�

����� �����* 1� ����� ������,�� ��� �� �� �� ��

�� ���� ��������� ��2� �� �� ����� ���� �� �� �,

��� �������� �� ������� ��������� �� �*"� ��� ����������� �*�33&� *!& � (*'* �* " � �*H�) ��� 9:4� *����� ������� ��� &�� ��� �� �� ��������* 1�� �����

2� ����J����� ������ �� ��� ��������� �� ���� ���

����� ������� ������ �� ������� ��* I� ���� �

����� ���� ��� ������ �� ������������ �� �������

�� �2��� �� ���� ����� ������� ����������� �( ��� ���

���� !3"$ 0������� �� ��*� !��) �� �� ������ ������

���� �� ����� ���������� �2��� �� ���� �� ����� ����,

���� ��� �,��������* 1� ����� ������� ����������� ��

���� � ����� �� �� � �� �������� �� �������� !!�

����� 2�� ����������* 1�� ���� ����� ������� ���

�� !"� ����� ��� �� �� �������� 2�� � � ���� ���

&� �� ""�* ?�2��� �� ��� �� ��������� ������������ ��

�� �� �������� 2�� ���������� ��� ��� ������ �� ��

���� ����� ��� �� �� ��,����*

�!������� ���*��� ����������

1� ������� � �� ����,����� ����� �� �������

���������� ���� �� ���� �� ����� ����� ��� �� !"�

���� 2�� ������� ���������� ��� �� ����� ����,

��� �� ��������� �������� 9:4� �� �� �������� ���

����� ��� � ��������� ����� �� ������� ��������� ���������� ������� �� ����� ��� �� �� �� ��� � !-7

���� ������� ������� ��������� �� 678 ����� ��� ������1��� /����� ���� ��� 0���� �������� ��� ���� ���(�� ������� ��� �+��������� �+���� ��������� �������� � ��� ������� ���(�� ��� ����(���� ���� �� :(���� ��� � � �(�� ������ ����� �� �������� ���� ���� �0����� 2�� �64 �� ����� �+��(��� �� �� �(0>��� ��� �������� /����� � � ��(������� ���(��(�������� � � ������ �� �������� ��� ��� ��������� � ����� �� �+��� ���(�� �� � � /�� ���(� �������� � � ������ ��������������� ��� � � ���������� �������� ��� �������� /+���� ������� � � � ��(�� ����������

*��������2(���4

��������9�

��� �� 678 ���� ����/��������

������� ������

*������ 2�4 �6 "�"AA- "�7 � "�5" "�5, "�7"�, "�"-�7 "�5" � "��7 "�5� �� �

$�����(�� 2�4 �6 "�"5 "��!- � "�!,� "�76 �""�, "�"A "��!6 � "�!,, "�-" !���

F * 2�4 �6 "�"A� "�"65 � "�, "��" "�7"�, "�"" "�"" � "�"" "�"" �� �

D������� 284 �6 A6�, ,�- � 5-�! !5�! !"�" 25"�"4�, ,��A "�A � �"�6 -�, "��� 277�"#

�G ��� ��� ���(�� ��� ���� � � 0���3���� �� �������� � �������� ���(� �0����� ��� � � 668 �����

Page 6: document

45'* '��� ��� �� #! ������� �� �� ������� ��

�!��� +* 1� ����� �� ���,������ ���� ��� ��� 2�� ��

������� ������� 2�� ����� ������� ��� #� 2��� ����

�������* I� �!��� +� � � ������ ��� �� �������

���� ��� �� ��J�� � �� �� ��� ������ ������ ��

��������� �� ������� ��������� �� �������* :�����

2� ��� �������� ��� �� ��� ������� ������ �����

�������* A��� �2� �������� � �� � �� ������ �� ���

�� �� �������� ��� �� ���� ��� ���� �� �� ��������

��� 9:4* I� �������� ��� 2�� ����� ����� ��� ���� ����

�� �� #� �� �� �� � ���� * 1� ��� ���� � ��

����,����� �������� 2� ������� ��� ��������*

1� ����������� �������� ��� �� #! ����2 �� �����

���� ����� �� ��� ��� �� ��� ���2��� �� � �� ���,

�� ��� ���� �������� ��� �������* (��� � �� ������,

�� � ���� ������� 2� ������������ ����������

!-- �������� ��� �� ���� �"" ��= '� -

����� �� ������������ ���(������� ����1�+����� ���������� � ���9���� ������� 2�4� ������(�� 204 �� F */���� 2�4 ������ � � ����(����� ����� � � ����� ��� ��������� � � ��� ��������� �� � � �(��� ����� � 678 ������ �� ���������

Page 7: document

���� �� �� ������� ��2 � ���� �� ��� ������ ���

� � ���������� ������* �!��� +� ������� ��

��J�� � �� ����� �� �������� �� ��������� � ����

�� �� ������� ��� �� ������� ��* ��� �� ���

-�����/ ������� ����,������ ����� 2�� �� ��

��� ��� �� ��� 2�� �� �� �������� 2�� �������� ���2

�� ������� ��� ������ ����� �� �����* B����� ��

- ���� / ������� �� ������� ���� 2�� �� ��� ��

��� ��J��� ���� �� ����,������ ���������

���� �������� �� �� ��������� �� & �� �� #� ���*

1�� �� ��� ��� ��� �������� ���� ���� 2�� ��� �����

2��� �� ������ ���,����� ������� ��� �� ��� ��� �,

���� 45' ����* 1� ����������� �������� ��� �� #! ����2

���,������� �� ����� ���� ����� �� ��� ��� ��

��� ���2��� ����� �� ������� � ��2� �������

2��� ��������� 9:4 ��� �� �� �������� ��������� �,

��� ��� ��� 45' ��� ������� ������� ����� �������*

1��� �� 2�� ���. � �#<) 2��� ����� �� ������� 2���

����� ���� 2�� ���� ��� �� �� ������� �� �� ����,

�� ����� ����� ������ %)* I������� �� �������

������� �� �� ����� ��� ��� ���� ���� ��� ��� �� ���

2�� ��2��� ������� ��� �� ���� ��� �������* B��,

�� ��2� ������� ������ 2�� ������� ���,

���� 2� � ����* 1�� ������� 2� ������� ��

������������ �� ���� �� ����� ���� �� �� !!� ������� ��

�����*

����������

���� �� �� ������� ��� �� ���,������� ���

���� ������� �� �������� 2��� � ���������� ���� ���

9:4 �� ��*"�� �� ������� �� � � ��� �� ���� ����,

���� ���&��* 1� ���� �� �*"� ���� ��� ���� �� ���� ��

�� ������� ���� �� � ��������� ��� ���� %�����

��� ?������� !3�$ (����� !�H)* 1� �������� ����

��&��) 2�� � 2�� �������� 2��� ���� ������� ���

�� ����� ����� ������ �������� ���� ��� ��� ��������

�� ���� 2��� �� �������� �� -� ��,������ �������� ���

�� ����/* �������� �������� ��� 8�� ��������� �����

����� �� ������� ��� �� �� ���� � ���� �� ����

���� ���� ������� ��� �� ��������� �� �� ����� ��

����� ������ ��� ��*"�)* 1� �� � �� �������� �� ������

��2� ������ ��� ���� �� J���������� ��� J���������

������� ������� ���2� ���� �� ���� �� ������� �

������ �� �� ���� �� �� �� ������� �� �������

������*

%� ����� ������ ����� ���������� ������ ��

��������� �� ���� �������� ��� �� ��� �����

������ �** �������� ����� 2��� ���� ���� �� ����

�������� �� 9:4* 1��� ������� 2�� �� ������ ����,

���� �� ������� ������ �� ��� ���������� ��� �������

����������� �� � ��� ���������� �� ���� ��������

��� ���� ��� �������� �( ��� ��� ���� !3"$

0������� �� ��*� !��)* 1� ���� ���� ������ ��� ����

����� � ����� ��������� ������ ��� �� 2�� �,

������ 2��� �� ������� ������� �� ��� ��� 2�� ��

������ 2�� �� ������* A� ������� �� ����

��� �� ���� � ����� ������ ������ ��� � ����

����� ��� �� ����� ������ � ����� �� �� ���� ��

�� ����* +� ������ �� ������� ���� ��� �� ��������

������ ������� � �� ���������* I� �� ������ � �,

��� ���� �� ������� ��������� � �� �� �� ����� ��

����� ��� � ��������� ����� �� ������� ��������� ���������� ������� �� ����� ��� �� �� �� ��� � !-A

D��(�� �� 2� �������4

Page 8: document

� ������� �� ��� ��� �� ���� �������� � ������

������� 2�� � 2��� �� ������� �� �� �� ���������

����*

����� ���!�"����

1� ������� 2���� ��� �� ����� �� A������� '������

�� �������� ����� ?������� ��� ���� �������� ��

�� ������ ��� ��������� �������* (� ��� ������ �� ��

0������� B�� ?������ ��� E��� 6 4������� ��� ����

����� ������� �� �� �����*

��#�������

����� ?* +* ��� ���� 6* 0* � !� )* 6��� ���� ������� ������������ �������� ��������* "������ �������� �� ,��� -��� � $ #&H@#&�*

������ E* 6* ��� B����� '* �* � !�&)* (������� �� ����� ���

�������� ����� ��2� �2� ����� �� ���� ��������* .����� � ��<3&)� H�3@H �*

������ E* 6* � !!&)* �� "��� ����� � � /������ -���������� A�����M�������� 4���� A������ �� #<@" � ����� �����)� ��*#"!@#&� �=������,;����� ���)*

��2��� :* E* 0*� ;��������� 1* ?*� B���2�� :* �* >*�B�� ������ 1* 0* ��� '������ �* %* � !!�)* B� ���� ������ ���� ������ � ����� ������L ���� �� ������ ������*0�� 1� �������� �� ��$ "<H@"<�*

������� (�������� I���������� � !3!)* ������ � � ���� /��� ��� ��2���� � � ��� 3���������� � ��� ���� ��������� � � -����������� /��� �� 40-56789 ���� �:� �(I� >�����*

��� �� �* ;* ��� ������ I* � !"#)* �������� ������� ����������* ����� �������� �� ��$ 33"@3�&*

�� ���� +* �* ��� (���� E* ?* � !�#)* 1� �� ��� ���������� ��������* ��� 1� ����� %�$ &&@3#*

0�������� =* E*� =����� :* 5* ��� (����� >* � !3!)* ���������� ������ �� �������� ��� ���������* 1� ��� ��� �� ��� ��� $ #" @ #"�*

0�������� =* E*� =����� :* 5* ��� (����� >* � !��)* I� ���� ������� ������� ��* 0�� 1� �������� �� &�$ 3@ <*

0�������� =* E*� >��� '* 6* ��� (���2� B* � !! )* ���� ����

!-, �������� ��� �� ���� �"" ��= '� -

����� ��H��������� ������� � � ������� �� ��(���� �� 2�4 ����1�+����� ����������� �� 204 ����1�������������������� � � � �������� �� � � ������� �� �������� /+����� ���� ��� ��� � � ��0������ ���� �� �6 �(0>������� � �� �������� ���� ��� �0������ ������� 0��� ������� /���� �� �� �(0>���� ��� � �� � � �����(� ��������� /+���� �� (����� 0��� ������ �� �" >(���� �� ��� �������� /+�����

Page 9: document

0���� ��� �������� �������� �����2����,?������ ���������* H "@H3!*

0�G����� 0* � !"&)* -6���� ��������� ������/ =���*/ ������� ��!���� ��'$ "3!@&�<*

'������ B* � !&�)* " ��� ����� �� �� �� �� � ������ �� �������� �� ���� �������* 0�� ����� 1� ��$ &&@3<*

������� E* :* � !�#)* 0�� ����� �� ������� � ������� � � ,��� �������� 4���������� 4���� 0�� ���� ��* �&@!�*

?���� ;* � !!3)* A�������� ��� ��������� �� ������� �� ������ ��� �� #< �����* ;���� / ������� ��!���� ���$ H@ 3*

=����� �* >*� �������� 4* >* ��� ����� ?* +* � !33)* 6��� ����������� ��� � ���� �� ������� ��� ����� ��* ��� 1� ��� ����� �� ���� ��$ "!�@&��*

>��� � !&!)* 1� /��� �� ���� 0�� ����� 1� �&$ H�@H3*>���� E* � !�<)*/��� �� ���* I�L (��������� ��������� �� ������

%* 0����* ?������2�L ?���� N :�2� ��* ! @!3*>�22���� 1* � !&&)* 1� ������� ������ �� �����, ��� ����,������

��* ��� 1� �������� �� &�$ < &@ < !*6����� (* :* =*� ������ B* =* ��� 0������� (* � !&!)*

0������ ����� �� ���� �������* 0�� 1� �������� �� �'$ ��@ ! *

6 ���2� 4* 5*� ;���� �*� ����� >* (* ��� ;�������� '* E* �#���)*I������� �� ���������� �� ������ � ���� ����� �� ����� ������* �������� ��� �� ���� � $ 3H@ �<*

4������� �* (*� ������ ?* 6* ��� ;���� B* 0* � !"!)* 4����� ����� �� �� ������ �� �������� ��� ���� �������*��� 1� �������� �� ��$ <!�@"�#*

( ���� 0* 6* ��� ���� 6* 0* � !3")* +� �������� ������ ��������� � ���� �� �������� ��������* I�L 0���� /��������� ��

������ / ����� ��� ����� �������� "�������� �� ��� �*>��������� ��� 4* �� �,�,:���)� ;���,��� (���� 5��* #<�4����� 4���� %2 O���� ��* """@""!*

(���� B* E*� ����� >* (* ��� (��2���� =* � !!3)* ( ����� �����������L � �������� �� �������� ���� ����* 0�� 1��������� �� ��$ <&"@<&!*

(����� :* � !�H)* 6������� �� ���� ��� �� ������� �������� ��� �� ������� �� ���� ���������* ,��� ���� �%$ "#3@ "H#*

��� %������ �* =* � !"!)* 6���� ����� �� �� ��������� ����� ��������� �� ������� ��������* ��� 1� �������� �� ��$&3#*

��� %������ �* =* � !&�)* 4�������������� �� ��������L��������� ��� �������� ���� ���� �� ������ �* ��� ����� 1�� $ 3@ &*

��� %������ �* =* � !!&)* 0�� ����� ,��� � ��� ������ / ��������� � ��� /���!����� � -���������� "�� �� 0*5* 6����� (�>����� ��* " #@" !*

��� %������ �* =* ��� ������� ?* 6* � !"�)* B� � ���,�������������� ����� �� �� �������� �� ������� ��������� �� �� �����, ��� ����,������ �����* ��� 1��������� �� �&$ &�@33*

��� %������ �* =* ��� ?������� +* 6* � !3�)* I�7�� ��� ���� �������� �� ������� �������� ��� ������ � ����* ��� 1��������� �� � $ !!@#�<*

��� %������ �* =* ��� 6� ����� �* � !&#)* 4��������� �� ���� �������* ��� 1� �������� �� �%$ &<#@&& *

;����� 1* � �!<)* ��� �� ;������ �* � !!&)* I�L �����(���� � ! � ��� ��� !�� ��* ��* ;*6* ?��� E��*)� 6����0*5*� (�*>����� ��* "< *

����� ��� � ��������� ����� �� ������� ��������� ���������� ������� �� ����� ��� �� �� �� ��� � !-6