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Fasciotomia per la sindromecompartimentale dell'arto inferiore

1M. van der EistC. van der Werken

Riassunto. - La sindrame eompartimentale si sviluppa in seguito all'aecumulo di liquido nei compartimenti musc%r! del­rarto inferiore.L'aumento della pressione intraeompartimentole nell'arto inferiore eompramette 10 velocito di perfusione copillare e 10 vi­talito tissutale. L'isehemia porto a necrosi de! nervi e dei muscoli, ehe, se non riconoseiuta e trattata tempestivamente,PUG essere irreversibile. Un trattamento tempestivo ed effieaee PUG tuttavia ripristinare 10 vitalito e 10 funzionalito de/­rarto.In inglese, i sintomi precoci della sindrame compartimentale sono noti come "Ie sei p": Pain (dolore), Painful palpation(pa/pazione dolorasa), Paresis (paralisi), Paraesthesia (parestesia). Presence of peripheral pulses (polsi periferici presen­ti) e Pink colour (colorito cutaneo raseo).II trattomento della sindrame compartimentale consiste nella decompressione chirurgico, can rieostruzione vascolore incoso di donna arterioso. In genere, Ie lesioni isolate dei nervi sana trattate con 10 semplice osservazione. II trattamentochirurgieo di seeIto erappresentato dalla faseiotomia dei quattra compartimenti dell'arto inferiore attraverso un'incisionelaterale.© 2000, Editions SClentlfiques et Medlcales Elsevier SAS. Tutti I dinttl nservatl.

Parole chiave: arto inferiore, sindrome eompartimentale, fasciotomia, fratture dell'arto inferiore, eomp/ieanze delle frat­ture.

Introduzione

Questo capitolo affronta la fasciotorrlla deiquattro compartimenti dell' arto inferioreattraverso un'incisione laterale. Dopo averbrevemente introdotto l'eziologia e Ie ma­nifestazioni cliniche della sindrome com­partimentale e l' anatorrlla specifica dellagamba, si descrive in dettaglio la procedu­ra chirurgica. La sequenza operatoria vie­ne affrontata fase dopo fase, utiIizzandoimmagini di pazienti trattati dagIi Autori.

Eziologia

La sindrome compartimentale acuta fa se­guito all'accumulo di liquido all'intemo diun compartimento muscolare chiuso dauna membrana osteofasciale poco estensi­bile 0 alIa riduzione del volume del com­partimento. II progressivo aumento dellapressione intracompartimentale riduce lavelocita di perfusione locale della circola-

Moarten von der Eist M.D.. Ph Dv..Department of Surgery, Remter de Groof Hospital. Remler de Groat weg5. 2625 AD Delft. The NetherlandsCds van der Werken, M.D., PhD, Professor of SurgeryAcademic Hospital Urredn, Deportment of Surgery, Heldelberg/aon 100.]508 GA Utrech, The Netherlonds

zione capillare [I] e deteriora la vitalita tis­sutale, soprattutto quella di nervi e musco­Ii 11-3J. L'ischerrlla porta a necrosi tissutaleche, se non riconosciuta e trattata tempe­stivamente, eirreversibile 14. 51.

Un trattamento tempestivo ed efficace, in­vece, PUO ripristinare la vitaIita e la fun­zionaIita dell' arto [5].

I tre principali meccanisrrll che portano al­Ia sindrome compartimentale sono: aumen­to del contenuto compartimentale, costri­zione del compartimento e ridotta espan­sione del volume compartimentale secon­daria a compressione estema. II rischio disindrome compartimentale e aumentato dafattori circolatori sisterrllci e 10caIi, come 10shock 0 l'eccessivo sollevamento dell'artoinferiore (per esempio, nella trazione per iltrattamento di una frattura) [1J.

AUMENTO DEL CONTENUTOCOMPARTIMENTALE

Una frattura 0 una contusione deterIllinanoemorragia all'intemo del compartimento.Anche I'occlusione 0 10 spasmo di un vasaprincipale con circoIi collaterali inadegua­ti possono causare edema del contenuto diun compartimento muscolare. In terzo luo­go, la comparsa di edema postischerrllco

dopo il ripristino della circolazione si os­serva in seguito a interventi di ricostruzio­ne vascolare, soprattutto se la riparazionedell' arteria e il ripristino del flusso sono ri­tardati di oltre 6 ore. Le lesioni terrrllche,la sOmrrllnistrazione intracompartimentaledi liquidi 0 il morso di serpente sono altrecause di sindrome compartimentale acutada accumulo di liquido. L'esercizio forza­to puo dare inizio a una Iieve forma ricor­rente di sindrome compartimentale da ede­ma muscolare, a carico soprattutto delcompartimento anteriore dell' arto inferio­reo Quest'ultimo eparticolarmente sogget­to a sindrome compartimentale acuta, poi­ch6 i suoi compartimenti sono piccoli e de­Iirrlltati da un rivestimento fasciale rigido.II fatto che questa parte del corpo vadaspesso soggetta a fratture in occasione diincidenti stradaIi 0 traUrrll sportivi aumen­ta l'incidenza della sindrome comparti­mentale acuta [2. 3J.

COSTRIZIONE DEL VOLUMECOMPARTIMENTALE

La chiusura chirurgica di un difetto fascia­Ie puo portare a sindrome compartimenta­Ie, soprattutto nei pazienti con fratture,nelle ricostruzioni vascolari ritardate 0 ne­gli atleti in attivita trattati per ernia fascia-

Tutti I nfenmentl brbilograro Q questo capltolo 51 rrovano m: van der Eist M evan der Werken C FosClowmy (or comportment syndrome of the lower leg Editions Soentlf!ques et Medlcoles Elsevier SAS (Pans). Tum! dlntCJ flservotl. SurgicalTechniques In Orthopaedics and Troumawlogy. 55-610-0-10, 2000. 6 P

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Ie [2. 31. Anche Ie ustioni circonferenziali a:utto spessore limitano il contenuto dei;ompartimenti fasciali.

COMPRESSIONE ESTERNA

Jli stati di incoscienza (anestesia, abuso diilcol 0 di altre sostanze) possono precipi­are la sindrome compartimentale. La;ompressione dell' avambraccio al di sottolei capo 0 l'intrappolamento di una gamba11 di sotto dell'altra PUQ determinare un si­~nificativo aumento della pressione intra­;ompartimentale. L'intrappolamento deglilrti inferiori al di sotto di un carico pesan­e PUQ compromettere l'apporto ematico.II prolungato gonfiaggio degli air cast 0 la;corretta applicazione di un gesso circon­'erenziale attomo a un arto fratturato pro­lucono compressione che limita I' espan­;ione compartimentale.Juesti tre meccanismi determinano la;omparsa di emorragia, edema 0 entram­Ji, incrementando la pressione in un sac­;0 osteofasciale relativamente non esten­;ibile [J I. Se la pressione supera i valori;ritici, la circolazione capillare ne risulta;ompromessa. La conseguente ischemiaJroduce ulteriore edema e innesca il cir­;010 vizioso della sindrome comparti­nentale.

Mani[estazioni cliniche

[n inglese, i sintomi precoci della sindrome;ompartirnentale sono noti come "Ie sei P".[I sintomo piu importante di una sindrome;ompartimentale imminente e il dolorepain-PI). Se il paziente non ha un'anam­lesi positiva per problemi neurologici 0

lon presenta concomitanti lesioni del si­;tema nervoso, la gamba interessata e~stremamente dolente. II dolore e accen­uato dall'estensione passiva delle dita. I;ompartimenti sono edematosi e tesi allaJalpazione (Palpation-P2). La paresi 0 l'i­)ostenia muscolare possono essere secon­larie alIa lesione nervosa primaria 0 all'i­,chemia muscolare (Paresis-P3).[I sintomo piu affidabile in un paziente in,tato cosciente e la presenza di un deficit,ensitivo 0 di parestesia, poiche i nervi so­lO piu vulnerabili all' ischemia rispetto ainuscoli (Paraesthesia-P4). In oltre il 90%lei soggetti con sindrome compartimenta­Ie, i polsi periferici sono presenti e palpa­)ili (Pulses-P5) e possono essere confer­nati con un semplice esame Doppler. Se il:itomo venoso e compromesso, la gambaissume un colorito cutaneo roseo (Pink:olour-P6).Ja diagnosi differenziale di questi sintomi: tra sindrome compartimentale, lesionemeriosa e lesione nervosa. La misurazio­le diretta della pressione PUQ essere utileJer stabilire la diagnosi. Ai fini del tratta-

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1 I quattro compartimenti dell'arto inferiore.Sezione trasversale appena al di sopra della meta del­la gamba destra. II compartimento laterale contiene ilnervo peroniero superjiciale, il compartimento ante­riore contiene il nervo peroniero profondo e l'arteria ela vena tibiali anteriori. L'arteria tibiale posteriore eil nervo tibiale sono localizzati nel compartimento po­steriore profondo.

mento tale condizione va identificata tem­pestivamente e con precisione.II trattamento della sindrome comparti­mentale consiste nella decompressionechirurgica. Le lesioni arteriose devono es­sere ricostruite, mentre quelle nervose so­no spesso tenute semplicemente sotto os­servazione.

Anatomia

I COMPARTIMENTI

Al di sotto del ginocchio, la fascia lata del­Ia coscia prende il nome di fascia crurale.A livello del ginocchio, essa aderisce allarotula, allegamento rotuleo, alla tuberositatibiale e al perone. La fascia si estende an­che ai tendini dei muscoli sartorio, gracile,semitendinoso e bicipite del femore, fon­dendosi con il periostio della tibia e dellaparte inferiore del perone, per poi unirsi aimalleoli e al calcagno. Prolungamentiprofondi suddividono I'arto inferiore inquattro compartimenti (Fig. 1). I setti in­termuscolari anteriore e posteriore si inse­riscono rispettivamente sui margini ante­riore e posteriore del perone. Dal setto in­termuscolare posteriore, il setto intermu­scolare trasverso si prolunga medialmentedai margini posteriori del perone alla rimamediale della tibia. Questo setto separa ilcompartimento posteriore superficiale dalcompartimento posteriore profondo. A li­vello della caviglia, ispessimenti della fa­scia crurale, come il retinacolo superioredegli estensori, rivestono Ie parti molli e

2 Sezioni trasverse a tre livelli differenti dell'arto in­feriore destro.

impediscono che i tendini si pieghino adarco.II compartimento anteriore contiene il mu­scolo tibiale anteriore, il muscolo estenso­re lungo dell'alluce, il muscolo peronieroterzo e il muscolo estensore lungo delle di­tao Inoltre, esso e attraversato dall'arteriatibiale anteriore, dalla vena tibiale anterio­re e dal nervo peroniero profondo.II compartimento laterale contiene i mu­scolo peroniero lungo e breve. II nervo pe­roniero superficiale si trova subito dietro laparete fasciale laterale ed e pertanto a ri­schio durante procedure chirurgiche comela fasciotomia.II compartimento posteriore superficiale eformato dai muscoli gastrocnemio e soleo,che insieme al muscolo plantare formanoil tricipite surale. Le aponeurosi dei duecapi del gastrocnemio e del soleo si uni­scono distalmente per formare il tendinedi Achille. Estemamente a questa compar­timento si trovano i nervi cutaneo suralemediale e laterale.II compartimento posteriore profondo,comprendente il muscolo popliteo, il mu­scolo flessore lungo dell' alluce, il musco­10 flessore lungo delle dita e il muscolo ti­biale posteriore, e attraversato dall' arteriae dalla vena peroniera, dall'arteria e dalla

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vena tibiale posteriore e dal nervo tibiale(Fig. 2).

Requisiti preoperatori

La sindrome compartimentale viene spes­so diagnosticata in soggetti con frattura digamba. Nella maggior parte dei casi ci sitrova di fronte a un paziente con una val­va 0 un bendaggio, che dovrebbero esse­re subito rimossi per esaminare I'arto in­feriore dalr anca alle dita del piede, stabi­lizzandolo manualmente 0 con altri mez­zi. Dopo aver stabilito la diagnosi, occor­re effettuare la fasciotomia senza indugioper evitare ulteriori complicanze. La pro­cedura deve avvenire in anestesia genera­Ie 0 regionale e in rigorose condizioni disterilita. II paziente e in posizione supina,con un cuscino sotto I' anca del lato inte­ressato. II campo chirurgico deve permet­tere di esporre completamente la gamba(Fig. 3).

Approccio chirurgico

Dopo aver preparato un campo operatoriosterile, si effettua un' incisione sulla partelaterale dell'arto inferiore, lungo il margi­ne anteriore del perone (Fig. 4). Si incidelongitudinalmente la fascia del comparti­mento laterale e si espone il muscolo pero­niero lungo (Fig. 5). Una volta identificatoil nervo peroniero superficiale (Fig. 6, 7,8), si apre il compartimento anteriore conun'incisione longitudinale e si espone ilmuscolo estensore lungo delle dita (Fig. 7,8). A livello della parte posteriore del pe­rone, il compartimento posteriore superfi­ciale e ricoperto dalla fascia crurale (Fig.9). Dopo aver inciso la fascia crurale, siespone il muscolo soleo (Fig. 10).Retraendo il muscolo soleo, si raggiunge ilcompartimento posteriore profondo se­guendo il setto intermuscolare posteriore(Fig. 11). Si apre il compartimento profon­do mediante un'incisione longitudinale(Fig. 12), che non deve causare lesioni astrutture neurovascolari quali l'arteria e lavena peroniere, l' arteria e la vena tibialiposteriori e il nervo tibiale.I compartimenti fasciali e la cute non de­vono mai essere chiusi dopo fasciotornia. Imargini dell'incisione cutanea possono es­sere avvicinati senza tensione mediantelacci elastici (vessel loops) posizionati conpunti metallici, accorgimento che favori­sce la guarigione della ferita.

Trattamentopostoperatorio

L'arto operato deve essere mantenuto inposizione sollevata per prevenire I'edema

3 Campo chirurgico sterile con arto inferiore inc/uso. Sono stati contrassegnati la testa del perone e il mal/eo­10 laterale.

4 Dopo aver inciso longitudinalmente al di sopra del margine anteriore del perone, si apre la fascia crurale conIe forbici. 1. Compartimento laterale.

5 II compartimento laterale viene aperto. Sono visibili il muscolo peroniero lungo e la sua aponeurosi. II ner­vo peroniero profondo non evisibile, rna ea rischio durante questa fase della procedura.

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6 I retrattori tirano in alto la cute anteriore per espor­re la fascia al di sopra del compartimento anteriore.

7 Incisione longitudinale della fascia al di sopra delcompartimento anteriore.

8 Apertura del compartimento anteriore. Si espongo­no il muscolo tibiale anteriore e il muscolo estensorelungo delle dita. AI di sopra della parte distale del pe­rone, if nervo peroniero superficiale protrude dal com­partimento laterale. 1. Compartimento anteriore; 2. fa­scia; 3. nervo peroniero superficiale; 4. compartimentolaterale.

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secondario e per stimolare il ritomo veno­so. La medicazione della ferita deve esse­re sterile e umida e va cambiata quotidia­namente dopo irrigazione con soluzione fi­siologica. Un'altemativa e rappresentatadall'utilizzo di cute artificiale. Occorre fa­re attenzione alIa funzionalita articolaredel ginocchio e della caviglia, garantendo

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9 Si affronta quindi il com­partimento posteriore dor­salmente al perone. Si ruotaI'arto alI'interno e i retrat­tori sollevano la cute dorsal­mente.

la massima escursione articolare attiva epassiva. II paziente puC> essere mobilizzatocon stampelle quando la tumefazione si eridotta e Ie condizioni della ferita 10 con­sentono. Per accelerare la guarigione dellaferita puC> essere utile una chiusura prima­ria differita 0 anche un innesto cutaneo aspessore variabile (Fig. 13).

Complicanze

II corretto timing chirurgico e la completafasciotomia dei quattro compartimenticonsentiranno di prevenire i principali pro­blemi associati alIa sindrome comparti­mentale: la perdita della funzione neuro­muscolare e la contrattura ischemica diVolkmann. Se la procedura eincompleta 0

ritardata, possono comparire deficit neuro­muscolari, necrosi muscolare, sepsi e mul­ti-organ failure. In caso di grave tumefa­zione, possono essere utili incisioni "a cro­ce". Si deve decomprimere soprattutto ilcompartimento posteriore profondo, checontiene strutture vascolari e nervose vita­li. Se la fasciotomia eparziale, puC> porta­re ancora a necrosi e a grave danno fun­zionale. Un ulteriore trauma aIle strutturenervose e vascolari secondario a fascioto­mia e raro. La maggior parte del danno egia stata causata dal trauma iniziale e la fa­sciotomia dei quattro compartimenti attra­verso una singola incisione laterale e unaprocedura sicura.

Fasciotomia per la sindrome compartimentale dell'arto inferiore

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10 Apertura del compartimento posteriore superficiale mediante un'incisione longitudinale. Evisibile il mu­scolo soleo. 1. Compartimento anteriore; 2. compartimento laterale; 3. compartimento posteriore profondo; 4.compartimento posteriore superficiale.

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Indice bibliografico

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11 II setto intermuscolare posteriore viene spinto in basso con due retrattori peresporre iT compartimento posteriore profondo.

13 Risultato dopo guarigione da fasciotomia con innesto cutaneo secondario. IIpaziente ha riacquistllto la completa mobilitii articolare.

12 II compartimento posteriore profondo, contenente Ie principali strutture nervo­se e vascolari dell'arto inferiore, viene aperto mediante un'incisione longitudinille.

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