Pre Eklamsi dan Eklampsi

PREEKLAMPSIA-EKLAMPSIATUJUAN UMUM• Mampu melakukan penilaian klinik, klasifikasi & melakukan pertolongan

pertama gawatdarurat eklampsia atau komplikasi hipertensi dalam kehamilan

TUJUAN KHUSUS• Mengenali gejala & tanada hipertensi karena kehamilan & menentukan

diagnosis yang paling mungkin dalam hubungannya dg hipertensi yang dipicu oleh kehamilan (pregnancy induced hypertension) & hipertensi kronik pada ibu hamil

• Melakukan pemberian obat anti kejang (MgSO4 dan Diasepam) serta obat anti hipertensi dalam penatalaksanaan PE & E

MASALAH

• Wanita hamil atau baru melahirkan dg hipertensi dan mengeluh nyeri kepala hebat atau penglihatana kabur

• Wanita hamil atau baru melahirkan menderita kejang/ hilang kesadaran atau koma

KLASIFIKASI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

DIAGNOSIS TEKANAN DARAH TANDA LAIN

HIPERTENSI GESTASIONAL

Tekanan diastolik ≥ 90 mmHg

Proteinuria (-)

PREEKLAMPSIA RINGAN

Idem Proteinuria 1+

PREEKLAMPSIA BERAT

Tekanan diastolik > 110 mmHg

Proteinuria 2+Oliguria, Hiperrefleksia, Gangguan penglihatan, Nyeri epigastrium

EKLAMPSIA Hipertensi Kejang

HIPERTENSI KRONIK Hipertensi Kehamilan < 20 minggu

SUPERIMPOSSED PREEKLAMPSIA

Hipertensi kronik Proteinuria dan tanda lain dari preeklampsia

PENANGANAN UMUM• Segera identifikasi kondisi gawatdarurat PE/E• Jika pasien tidak bernafas:

– Bebaskan jalan nafas– O2 sungkup– Intubasi bila perlu

• Jika pasien kehilangan kesadaran/ koma:– Baringkan pada satu sisi dan pastikan jalan nafas tidak tersumbat– Ukur suhu– Periksa adakah kaku kuduk

• Jika syok penanganan syok• Jika terdapat perdarahan penanganan perdarahan• Jika pasien kejang (Eklampsia):• Baringkan satu sisi, kepala lebih tinggi cegah aspirasi• Bebaskan jalan nafas• Pasang spatula lidah

TEKANAN DARAHTEKANAN DARAHMENINGKAT

(TD≥ 140/90 mmHg)MENINGKAT

(TD≥ 140/90 mmHg)NORMALNORMAL

Gejala/ tanda lainGejala/ tanda lain Gejala/ tanda lainGejala/ tanda lain

Nyeri kepala dan/ atau Gangguan penglihatandan/ atauHiperrefleksiadan/ atauProteinuriaDan/ atau Koma

Nyeri kepala dan/ atau Gangguan penglihatandan/ atauHiperrefleksiadan/ atauProteinuriaDan/ atau Koma

KejangRiwayat kejang (+)Demam (-)Kakau kuduk (-)

KejangRiwayat kejang (+)Demam (-)Kakau kuduk (-)

DemamNyeri kepalaKakau kuduk (+)Disorientasi

DemamNyeri kepalaKakau kuduk (+)Disorientasi

TrismusSpasme otot mukaTrismusSpasme otot muka

Nyeri kepalaGangguan penglihatanMuntahRiwayat gejala serupa

Nyeri kepalaGangguan penglihatanMuntahRiwayat gejala serupa

EPILEPSIEPILEPSI TETANUSTETANUSMIGRAINMIGRAIN

MALARIA SEREBRALMENINGITISENSEFALITIS

MALARIA SEREBRALMENINGITISENSEFALITIS

Hamil < 20 mingguHamil < 20 minggu Hamil > 20 mingguHamil > 20 minggu

Hipertensi kronikHipertensi kronikSuperimpossed preeclampsiaSuperimpossed preeclampsia

Kejang (-)Kejang (-) Kejang (+)Kejang (+)

EklampsiaEklampsiaHipertensi

kronikHipertensi

kronik

Preeklampsia berat

Preeklampsia berat

Preeklampsia ringan

Preeklampsia ringan

PENILAIAN KLINIK PREEKLAMPSIA EKLAMPSIA

• Lebih sering pada primigravida• Sejak implantasi: iskemia plasenta diikuti sindroma inflamasi• Risiko meningkat pada:

– Massa plasenta besar (gmelli, penyakit trofoblas)– Hidramnion– Diabetes Mellitus– Isoimunisasi rhesus– Faktor herediter– Autoimun: Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN• Hipertensi gestasional (tanpa proteinuria atau edema)• PER• PEB/E

• HIPERTENSI OLEH KEHAMILAN/ PER sering tanpa gejala khusus, kecuali hanya ada hipertensi. Prognosis memburuk bila disertai proteinuria

• Edema bukan tanda khusus Preeklampsia

• PREEKLAMPSIA BERAT didiagnosis bila ada salah satu tanda gejala sbb:– TD diastolik ≥ 110 mmHg– Proteinuria ≥ 2+– Oliguria < 400 ml per 24 jam– Edema paru: nafas pendek, sianosis dan ronkhi– Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas perut– Gangguan penglihatan: skotoma atau berkabut– Nyeri kepala hebat tidak berkurang dg analgetika biasa– Hiperrefleksia– Mata: spasme arteriolar, edema, ablasio retina– DIC, sindroma HELLP– PJT– Edema serebri– Gagal jantung

• EKLAMPSIA didahului oleh gejala PEB dan kejang

– Kejang tidak tergantung dari berat-ringannya hipertensi– Kejang bersifat tonik klonik, mirip epilepsi grand mal– Setelah kejang diikuti koma dan dpt berlangsung

beberapa lama (jam)

• HIPERTENSI KRONIK– Dideteksi sebelum usia kehamilan 20 minggu– Superimpossed preeklampsia: Hipertensi kronik disertai Preeklampsia

DIAGNOSIS BANDING

HIPERTENSI KRONIK

Jika tidak ada data TD sebelum kehamilan 20 mgg, sulit dibedakan dengan PEB. Kesepakatan tatalaksana: dikelola sebagai hipertensi karena kehamilan

PROTEINURIA Protein sekret vagina, darah urine, caiaran amnionInfeksi kandung kemih, anemia berat, payah jantung & partus lama

KEJANG/ KOMA Epilepsi, malaria seerebral, trauma kepala, penyakit serebrovaskuler, intoksikasi (alkohol, obat, racun), kelainan metabolisme (asidosis), meningitis, ensefalopati, intoksikasi air, histeria, dll

KOMPLIKASI

Iskhemia uteroplasenter

•PJT•Kematian janin

•Persalinan prematur•Solusio plasenta

Spasme pembuluh darah arteri

•Perdarahan serebral•Gagal jantung, ginjal & hati•Ablasio retina

•Tromboemboli•Ggn pembekuan•Kebutaan

Kejang dan koma •Trauma karena kejang•Aspirasi cairan, darah, muntahan

Penanganan tidak tepat

•Edema paru•ISK

•Kelebihan cairan•Komplikasi anestesi/ tindakan obstetrik

PENCEGAHAN

• Pembatasan kalori ,caiaran & diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi karena kehamilan, bahkan dapat membahayakan janin

• Manfaat aspirin, kalsium dll dlm mencegah hipertensi karena kehamilan belum sepenuhnya terbukti

• Yang perlu: deteksi dini dan penanganan cepat tepat• Pemasukan cairan terlalu banyak udem paru

PENGELOLAANHIPERTENSI GESTASIONAL

• Jika kehamilan < 35 minggu pengelolaann rawat jalan• Jika TD meningkat kelola sbg. Preeklampsia• Jika kondisi janin memburuk atau terjadi PJT rawat,

pertimbangkan terminasi

PENGELOLAANPREEKLAMPSIA RINGAN

• Jika kehamilan < 35 minggu dan tidak ada perbaikan lakukan penilaian 2 x seminggu secara rawat jalan:– Pantau TD, proteinuria, refleks & kondisi janin– Banyak istirahat, diet biasa, tidak perlu obat– Jika tidak mungkin rawat jalan rawat RS:

• Pemantauan TD 2 kali sehari, proteinuria 1 kali sehari• Diet biasa, tidak perlu obat• Tidak perlu diuretik, kecuali ada udem paru, dekomp jantung atau gagal ginjal akut• Jika tekanan diastolik turun sampai normal, pasien dipulangkan:

– Nasehat istirahat & perhatikan tanda2 PEB– Periksa ulang 2 kali seminggu– Jika TD diastolik naik lagi rawat kembali

• Jika tdk ada tanda perbaikan tetap dirawat• Jika ada tanda PJT pertimbangkan terminasi kehamilan• Jika proteinuria meningkat, kelola sebagai PEB

PENGELOLAANPREEKLAMPSIA RINGAN

• Jika kehamilan > 35 minggu pertimbangkan terminasi kehamilan– Jika serviks matang induksi dg Oksitosin 5 IU dlm 500 ml RL/Dextrose

5% 10 tetes/ menit atau dg prostaglandin– Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau

kateter Foley, atau lakukan terminasi dg bedah sesar

PENGELOLAANPREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA

• Penanganan PE & E sama, kecuali persalinan harus berlangsung 6 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia

• Pengelolaan kejang:– Obat anti kejang– Peralatan penanganan kejang (Goedel, penghisap lendir, masker

oksigen, oksigen)– Lindungi dari trauma– Aspirasi mulut & tenggorokan– Baringkan pad sisi kiri, kepala sedikit tinggi (posisi Fowler)

mengurangi risiko aspirasi– O2 4-6 liter/menit

PENGELOLAANPREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA

• Penanganan PE & E sama, kecuali persalinan harus berlangsung 6 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia

• Pengelolaan umum:– Jika TD diastolik > 110 mmHg, berikan antihipertensi sasmpai TD

diastolik antara 90-100 mmHg– Pasang infus RL (jarum 16 atau lebih), perhatikan keseimbangan cairan

Udem pulmo berikan Furosemide 40 mg IV– Katetrisasi urin: ukur volume + px. proteinuria– Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi dapat

berakibat kematian ibu dan janin– Observasi tanda vital, refleks & DJJ setiap 1 jam– RUJUK setelah antihipertensi & antu konvulsan diberikan

ANTIKONVULSIMAGNESIUM SULFAT UNTUK TERAPI PREEKLAMPSIA &

EKLAMPSIA

Alternatif I Dosis awal Mg SO4 4 g iv sbg. larutan 40% selama 5 menitSegera lanjutkan dengan 15 ml Mg SO4 (40%) 6 g dalam larutan Ringer Asetat/ Ringer Laktat selama 6 jamJika kejang berulang setelah 15 menit, berikan Mg SO4 (40%) 2 g iv selama 5 menit

Dosis Pemeliharaan Mg SO4 1 g/ jam melalui infus Ringer Asetat/ Ringer Laktat yang diberikan sampai 24 jam post partum

Alternatif II Dosis awal Mg SO4 4 g sebagai larutan 40% selama 5 menit

Dosis Pemeliharaan Diikuti dengan MgSO4 (40%) 5 g im dengan 1 ml Lignokain (dalam semprit yang sama)Pasien akan merasa agak panas pada saat pemberian MgSO4Frekuensi pernafasan minimal 16 kali/ menit

MAGNESIUM SULFAT UNTUK TERAPI PREEKLAMPSIA & EKLAMPSIA

Sebelum pemberian Mg SO4 ulangan, lakukan pemeriksaan:

Refleks patela (+)Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhirFrekuensi pernapasan ≥ 16 kali per menit

Stop MgSO4, jika: Refleks patella (-), bradipnea (<16x/ menit)

Siapkan antidotum Jika henti nafas:Bantu pernafasan dengan ventilatorBerikan Kalsium glukonas 1 g (20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi

DIASEPAM UNTUK PREEKLAMPSIA & EKLAMPSIA

Dosis awal Diasepam 10 mg IV pelan-pelan selama 2 menitJika kejang berulang, ulangi pemberian sesuai dosis awal

Dosis pemeliharaan Diasepam 40 mg dalam 500 ml larutan Ringer laktat melalui infusDepresi pernafasan ibu baru mungkin akan terjadi bila dosis > 30 mg/ jamJangan berikan melebih 100 mg/ jam

Diasepam berisiko terjadinya depresi neonatal

ANTI HIPERTENSI

• Nifedipine (pilihan utama) 5 – 10 mg oral yang dapat diulang sampai 8 kali/ 24 jam. Jika setelah 10 menit belum membaik, tambahkan 5 mg sub lingual

• Labetolol (pilihan kedua) 10 mg oral. Jika setelah 10 menit belum membaik, berikan tambahan 20 mg oral

PERSALINAN

• Pada preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedang pada eklampsia dalam 6 jam sejak gejala eklampsia timbul

• Jika pada eklampsia terjadi gawat janin atau persalinan tidak terjadi dalam 12 jam maka persalinan harus diterminasi melalui Seksio Sesaria

PERAWATAN PASCA PERSALINAN

• Antikonvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau kejang yang terakhir

• Teruskan terapi hipertensi sampai TD diastolik masih > 90 mmHg

• Lakukan pemantauan jumlah urin

RUJUKAN

• Untuk petugas kesehatan di lini depan, setelah dilakukan restorasi cairan, pemberian anti hipertensi dan anti konvulsi maka segera lakukan rujukan terutama apabila bila ada:– Oliguria (< 400 ml/24 jam)– Sindroma HELLP– Koma berlanjut lebih dari 24 jam setelah kejang

HIPERTENSI KRONIK

• Lanjutkan pengobatan anti hipertensi apabila sebelum hamil sudah mendapat obat anti hipertensi dan tekanan darah terkontrol baik

• Jika diastolik > 110 mmHg atu sistolik ≥ 160 mmHg, berikan anti hipertensi

• Jika terdapat proteinuria, pikirkan superimpossed preeclampsia

PENGELOLAAN PREEKLAMPSIA-EKLAMPSIA

PERPER PEBPEB EKLAMPSIAEKLAMPSIA

TD diastolik ≥ 90 mmHgProteinuria 1+

TD diastolik ≥ 90 mmHgProteinuria 1+

TD diastolik ≥ 110 mmHgProteinuria 2+

Oliguria, hiperrefleksia, gangguan penglihatan, nyeri epigastrium

TD diastolik ≥ 110 mmHgProteinuria 2+

Oliguria, hiperrefleksia, gangguan penglihatan, nyeri epigastrium

Persalinan harus terjadi dalam 24 jam

Persalinan harus terjadi dalam 24 jam

Persalinan harus terjadi dalam 6 jam

Persalinan harus terjadi dalam 6 jam

Penagnanan:Jika kehamilan < 35 minggu:

• Lakukan pemantauan TD, proteinuria, refleks dan kondisi janin

• Lebih banyak beristirahat• Tidak perlu pemberian obat• Jika tidak memungkinkan rawat

jalan, rawat di rumah sakit

Jika kehamilan > 35 minggu pertimbangkan terminasi kehamilan

Penagnanan:Jika kehamilan < 35 minggu:

• Lakukan pemantauan TD, proteinuria, refleks dan kondisi janin

• Lebih banyak beristirahat• Tidak perlu pemberian obat• Jika tidak memungkinkan rawat

jalan, rawat di rumah sakit

Jika kehamilan > 35 minggu pertimbangkan terminasi kehamilan

RUJUK