Tulburari ale metabolismului proteicMetabolismul este un ansamblu de trasformari chimice si biologice (procese de asimilare anabolice si dezasimilare catabolice) ce se desfasoara in organism si care constituie actul nutritiei, cu rezultat, mentinerea vietii. Metabolismul bazal corespunde cheltuielii energetice necesare mentinerii unor activitati fiziologice de baza: respiratia, activitatea inimii, functia rinichiului, activitatea cerebrala, echilibrul termic, echilibrul osmotic (al presiunii). 19% din aceasta energie este folosita pentru necesitatile metabolice ale sistemului nervos; 29% este utilizata de ficat; 10% de catre inima; 7% de catre rinichi; 18% de catre musculatura. Rata metabolismului bazal la adultul normal este in medie de 70 Kcal/ora (aproximativ 65-70% din cheltuiala energetica totala): pentru barbati valoarea calculata a metabolismului bazal este de 1 kcal/ora/kgcorp, pentru femei este de 0,9 kcal/ora/kgcorp. Factorii ce influenteaza metabolismul bazal sunt: varsta, sexul, starea fizica, inaltimea, greutatea, factorii de mediu, tipul morfo-functional, diverse stari fiziologice sau patologice. Tipurile de activitati profesionale in functie de cheltuiala energetica: 1. Activitati fizice usoare (30-35cal/kg/zi): functionari, avocati, doctori, profesori, informaticieni, arhitecti; 2. Activitati fizice medii (36-40cal/kg/zi): studenti, comercianti, militari, muncitori in industria usoara; 3. Activitati fizice mari (41-45cal/kg/zi): inele spporturi de performanta, dansatori, munci agricole nemecanizate, mineri, oteleri; 4. Activitati fizice exceptionale (>45cal/kg/zi): sporturi de performanta ca: maraton, box, canotaj; pietrari, taietori de lemne; Formule pentru calcularea metabolismului bazal Varsta 10 18 18 30 30 60 Pentru barbati (cal/zi) 16,6P + 77T +572 15,4P 27T + 717 11,3P + 16T + 901 Pentru femei (cal/zi) 7,4P + 482T + 217 13,3P + 334T + 35 8,7P 25T + 865 9,2P + 637T 321

Dupa 60 de ani 8,8P + 1128T 1071 ,unde P = greutatea (kg) si T = talia (m).

Tulburarile metabolismului proteic in soc descarcare crescuta de hormoni catabolizanti creste si catabolismul proteic => se diponibilizeaza o cantitate mare de aminoacizi, care atata timp catnu exista hipoxie hepatica sunt utilizati pentru gluconeogeneza, nivelul lor plasmatic necrescand; crestere nivelului plasmatic al aminoacizilor apare in fazele avansate in insuficienta hepatica, cand nu mai sunt folositi in gluconeogeneza si nici in sinteze proteice, deasemenea eliminarea lor renala fiind diminuata in aceasta faza tardiva (scaderea perfuziei renale = IR); datorita catabolismului proteic cresc si nivelurile altor compusi de catabolism proteic: acid uric, din catabolismul nucleoproteinelor; creatinina, din catabolismul fosfocreatinei musculare; ureea, formata la nivelul hepatic din NH3 rezultat din dezaminarea amoniacizilor; pe masura ce scade functia renala, ureea nu se mai elimina renal => creste uremia si deprima urogeneza hepatica => scade nivelul ureei in sange, dar se acumuleaza NH3 => creste periculos amonemia (NH3 toxic mai ales pentru tesutul nervos); odata cu agravarea hipoxemiei apar alterari celulare importante => membrana lizozomala se distruge => eliberare in tesuturi de enzime lizozomale, multe din ele sunt proteaze care se activeaza foarte usor in mediu acid si ataca diferite structuri proteice tisulare => iau nastere diferite peptide novice in starea de soc: MDF (factorul de deprimare miocardica) factorul de lezare pulmonara (lezarea epiteliului alveolar si al endoteliuluicapilar pulmonar) factor antisurfactant (toxic pentru pneumocitele II ce secreta surfactantul) LRF = stimuleaza eliberarea enzimelor lizozomale, aceste enzime pot activa nespecific 3 sisteme cu rol foarte important in evolutia negativa a socului 1. activeaza sistemul kininelor 2. activeaza coagularea => CID 3. activeaza sistemul fibrinolitic => hiperfibrinoliza => sindrom hemoragic Metabolismul proteic in insuficienta hepatica Tulburarile nutritionale sunt dominate de scaderea in greutate, conseecinta nu numai a reducerii aportului alimentar, dar si a dereglarii functiilor de sinteza, de prelucrare, depozitare si eliberarea de catre ficat a diferitelor principii alimentare. La acestea se adauga maldigestia datorita stazei biliaremalabsorbtia datorita stazei intestinale sanguine, consecinta a stazei in teritoriul port. Metabolismul proteic este influentat prin afectarea profunda a capacitatii de proteosinteza a ficatului (albumina, factori ai coagularii, unele enzime, apoproteine), evidentiate la nivel plasmatic prin hipoproteinemie, mai ales hipoalbuminemie. Scaderea sintezei de proteine va determina o predominanta a catabolismului proteic ce conduce hiperaminoacidomie care caracterizeaza IHA si mai rar IHC.

In IHA tulburarile metabolismului proteic are urmatoarele cauze: a. cauze hepatice, anume: scaderea captarii hepatice a aminoacizilor care este rezultatul scaderii mesei de hepatocite si scaderii cantitatii de insulina fixata la nivelul hepatocitelor; scaderea metabolizarii amonoacizilor ca urmare a deficitului sever de transferaze sau aminoacido-oxidaze, acest deficit rezulta in urma hepatocitolizei; mobilizarea cresterii de aminoacizi de la nivelul hepatocitelor, consecutiv hepatocitolizei; Ficatul devine astfel o sursa de aminoacizi care se acumuleaza. b. cauze extrahepatice,anume: existenta unui aport endogen extrahepatic crescut de aminoacizi, dat cresterii concentratiei plasmatice de cortizol si alti hormoni de stres. In IHC avem: la bolnavii cirotici exista un aport scazut de aminoacizi datorita: scaderii aportului endogen de aminoacizi datorita scaderii concentratiei plasmatice a hormonilor catabolizanti proteici si o cortizolului secundar aparitiei diverselor grade de ICSR; scaderii aportului exogen datorita regimului alimentar hipoproteic darnormocaloric. Hiperaminoacidemia poate aparea accidental in: cresterea aportului endogen de aminoacizi in stari de hipercatabolism ce apar in caz de traumatisme, arsuri, infectii grave, stari febrile prelungite; cresterea apportului exogen de aminoacizi datorita nerespectarii regimului alimentar hipoproteic sau ca urmare a unor HDS. In IH sinteza albuminelor este deficitara, dar hipoalbuminemie apare doar in IHC. In IHC albumina elaborata se distribuie inegal in doua compartimente: 40% intravascular si 60% extravascular unde este utilizata de celule ca sursa de aminoacizi, acest stoc de albumina poate fi mobilizat prin drenaj limfatic aparand posibilitatea mascarii tendintei de scadera a concentrattiei plasmatice a albuminei. Consecintele hipoalbuminemiei sunt: apare un sindrom carential generalizat,apare un dezechilibru hidroelectrolitic si tulburari hormonale. Tulburari ale metabolismului proteinelor, cu manifestare la nivelul proteinelor plasmatice (disproteinemiile) Proteinele plasmatice (albuminele, globulinele si fibrinogenul) au origine hepatica si se catacterizeaza prin urmatoarele roluri: rol de transportator plasmatic al: unor hormoni, precum hormonii tiroidieni (albuminele, 1-globulinele) unor lipide (albuminele) bilirubinei (albuminele) unor vitamine, precum complexul B (1-globulinele) cuprului (2-globulinele) fierului (1-globulinele) calciului (albuminele)

rol reglator al activitatii sistemului cardiovascular (2-globulinele, care intra in

structura angiotensinogenului) rol in apararea specifica (imunoglobulinele) si nespecifica (1-globulinele, care intra in structura complementului si 2-globilinele, care intra in structura properdinei) rol in mentinerea echilibrului acido-bazic (prin gruparile amino si carboxil) rol hidropexic, de retinere a apei,prin generarea presiunii oncotice (albuminele plasmatice) rol in coagularea sangelui (fibrinogenul) rol de sursa de aminoacizi pentru tesuturi (albuminele) Tulburalile metabolismului proteinelor plasmatice constituie categoria patologica a disproteinemiilor. Acestea se impart in doua categorii: 1. Disproteinemii totale, care intereseaza toate proteinele plasmatice 2. Disproteinemii partiale, care intereseaza anumite proteine plasmatice si raportul dintre acestea Disproteinemiile totale sunt caracterizate de afectarea nivelului procentual al tuturor categoriilor de proteine plasmatice. Disproteinemiile totale se grupeaza in doua categorii: a. Hipoproteinemii; b. Hiperproteinemii. Hipoproteinemiile pot fi: absolute, cauzate de scaderea efectiva a nivelului proteinelor plasmatice relative, cauzate de cresterea fractiunii hidrice a sangelui, fapt care duce la o estimare relativa diminuata a proteinelor plasmetice, in conditiile in care nivelul procentual al acestora nu a scazut. Hipoproteinemiile absolute sunt induse in urmatoarele situatii: insuficienta hepatica; malnutritie si malabsorbtie digestiva; proteinurii (pierderea prin urina a proteinelor plasmatice), intalnite in nefroptii. Hipoproteinemiile relative sunt induse in urmatoarele situatii: hemoragii mari urmate de eforturi intense de refacere a volumului sanguin prin: retroabsorbtia apei din tesuturi (gradient presional hidrostatic) diminuarea eliminarii apei (ADH) retinerea apei in patul vascular (aldosteron) insuficienta renala, cu retentie hidrica. Hipoproteinele absolute si relative conduc la manifestari specifice, precum: edem (hepatic si carential), urmare a scadeerii presiunii osmotice a sangelui diminuarea functiei de coagulare a sangelui diminuarea functiilor de aparare specifica si nespecifica ale sangelui. Hiperproteinemiile pot fi: absolute, cauzate de cresterea efectiva a nivelului proteinelor plasmatice relative, cauzate de scaderea fractiunii hidrice a sangelui, fapt care conduce la o estimare relativa amplificata a proteinelor plasmatice, in conditiile in care

nivelul procentual al acestora nu a scazut. Hiperproteinemiile absolute sunt induse in urmatoarele situatii: aport alimentar proteic crescut (hiperproteinemiie alimentara) in fazele de debut ale unor infectii virale sau cancer. Hiperproteinemiile relative sunt induse in urmatoarele situatii: plasmoragii pierderi masive de apa, inductoare de homoconcentratie (poliurii, transpiratii abundente, voma incoercibila) deshidratari (aport hidrc scazut) Hiperproteinemiile absolute si relative conduc la: cresterea presiunii oncotice a sangelui si extragerea apei din spatiul interstitial amplificarea functiei de coagulare a sangelui amplificarea functiilor de aparare specifica si nespecifica ale sangelui. Disproteinemiile partiale, intereseaza anumite proteine plasmatice si raportul dintre acestea. In categoria acestor disproteinemii intra: boli congelitale caracterizate prin diminuarea proportiei unor proteine plasmatice, precum: maladia Wilson, produsa de incapacitatea producerii ceruloplasminei (globulina), proteina cu rol de transport al cuprului, fapt care conduce la depozitarea acestui metal in ficat si inducerea degenerescentei hepatolenticulare afibrinogenia congenitala, indusa de deficitul in fibrinogen, care se manifesta prin diminuarea functiei de coagulare a sangelui atransferinemia, caracterizata de lipsa de sinteza a 1-globulinelor si implicit afectarea functiei de transport sanguin a fierului conjuncturi patologice, precum: sindromul de ineficienta imunologica, intalnit in cazul nou-nascutilor, in conditiile in care nu beneficiaza in primele 2-3 zile de aportul imunoglobulinic al colostrului, fapt care duce la persistenta hipogamaglobulinemiei native si mentinerea functiei de aparare specifica a sangelui, la niveluri diminuate hipergamaglobulinemia specifica unor stari infectioase hipoalbuminemia carentiala (aport insuficient de aminoacizi). Clasificarea deficientelor protidice

Tipul carentei Carenta exogena (aport insuficient de proteine din alimente) Carenta proteica primara directa

Explicatii, cauze Este cauzata de un deficit exogen global, ca urmare a unei alimentatiidin care lipseste unul sau mai multi aminoacizii esentiali

Carenta proteica primara indirecta

Apare ca un deficit indus de excesul glucidico-lipidic, de excesul de amidonoase, de hipovitaminoze ori de carente Cauze posibile: - lipsa unor enzime specifice (proteaze), metabolismului proteic - tulburari in sinteza proteinelor (ciroze, insuficiente hepatice) - mucoviscidoza (boala genetica) - pierderi de proteine (arsuri intinse, sindrom nefrotic, anumite boli intestinale-fistule gastro-intestinale) - afectiuni gastrice (ulcere gastroduodenale grave, rezectii gastrice, cancer gastric, stenoza esofagiana sau a pilorului, ptoza stomacului) - alte tulburari digestive (hepatite, pancreatite, rezectii intestinale, unele forme de enterita cronica, colite ulceroase etc.)

Carenta endogena

Carenta proteica secundare

Grade de manifestare Ordinea in care componentele organismului sunt afectate, in functie de gradul de insuficienta, este urmatoarea: timusul si tesuturile limfoide musculatura striata organele interne In functie de gravitate, carenta proteica se manifesta gradual, prin: subnutritie proteica denutritie proteica malnutritie proteica sindrom Kwashiorkor Subnutritia proteica Subnutritia proteica este primul stadiu de manifestare a carentei proteice. Aceastanetape este una de compensare. Daca metabolismul energetic este corespunzator, deficitul proteic este mascat. Daca aportul proteo-caloric este in deficit, se mobilizeaza rezervele care sunt folosite in compensatie. Deoarece nu exista organe sau tesuturi de depozitare a proteinelor, organismul foloseste materie calulara, mai ales molecule de ADN, care sunt mai usor de mobilizat si de scindat. In aceasta etapa, in general are de suferit doar substanta cerebrala, care este mai sensibila la deficitul de proteine, si mai ales la scaderea cantitativa a ADN-ului din creier. In aceste conditii, apar manifestari ca: cefaleea, migrena, nervozitatea. De multe ori, durerea de cap persistenta este singurul semn al deficitului. Din analizele biochimice, se constata o scadere a proteinelor din sange la un nivel mai mic de 6g/100ml.

Subnutritia proteica cedeaza relativ usor si repede, daca se administreaza hrana care contine in cantitate optima toti aminoacizii esentiali asa cum sunt alimentele cu proteine complete. Denutritia proteica Denutritia proteica este o stare mai avansata a deficitului de proteine din organism. In acesata etape se instaleaza tulburari trofice ale mucoasei intestinale ce rezonanta asupra intregii digestii. Proteinele din epiteliul intestinal sunt cele mai labile, avand o rata de reinnoire de 3-4 zile. In lipsa aminoacizilor esentiali, epiteliul intestinal sufera o distrofie cauzata tocmai de degradarea proteinelor, care nu mai au cu ce sa fie inlocuite. In aceste conditii, absorbtia nutrientilor scade simtitor, astfel incat se pot instala diferite alte carente. Pe langa semnele digestive (indigestie, malabsorbtie, constipatie sau diaree), se mai constata si alte fenomene, ca: scaderea imunitatii, aparitia tulburarilor metabolice, instalarea anemiei. Depresia imunitatii este puternica, astfelincat rezistenta la infectii se micsoreaza mult, iar suprainfectiile se instaleaza cu usurinta. Insuficienta proteinelor determina, de asemenea, o scaderea a nivelului enzimelor si a hormonilor. Daca proteinele in deficit sunt corelate cu o nutritie globala adecvata din punct de vedere energetic (caloriile din alimente sunt corespunzatoare sau chiar in excedent), ficatul se infiltreaza in grasimi (steatoza hepatica). Daca nu se instaleaza edemul, are loc o slabire care depaseste 20% din greutatea anterioara. In formele de retentie a apei, aceasta scadere in greutate, este mai mult sau mai putin mascata. Indiferent de forma, in orice denutritie protidica, este atacata substanta organismului, in scopul procurarii proteinelor pe baza lor. Exista si forme acute de denutritie proteica, cauzate de febra, intoxicatii, radioterapie sau socuri traumatice. De asemenea, aceasta stare se poate instala in urma unor interventii chirurgicale importante. Malnutritia proteica Malnutritia proteica este un stadiu avansat al deficitului de proteine din organismul uman. In aceasta etapa, pot avea modificari ireversibile in organism, mai ales la copii si batrani. Carenta proteica evoluata pana la acest stadiu este grava, punand in pericol viata. In malnutritia proteica, apar simptome ca: anorexie, greata, intoleranta la lipide, intoleranta la lactoza, intoleranta la amidon indeosebi la amidonoasele concentrate (fainoase, panificabile), infectii diverse si recidive infectioase, tulburari cutanate, disfunctii respiratorii. Intr-un stadiu mai avansat se instaleaza diareea cronica si anorexia este inlocuita de o foame avida (foamea infometatului). Bilantul azotat negativ declanseaza diverse disfunctii care afecteaza rinichii, ficatul, inima, circulatia. La malnutrit, tonusul si masa musculara regreseaza la fel si consumul si nevoile de oxigen, fapt ce determina incetinirea respiratiei si circulatiei, La fel de mult are de suferit intregul sistem endocrin. Din punct de vedere hidro-electric, metabolitii si mineralele impreuna cu apa sunt, fie resorbiti in totalitate (retentie hidrica, edem generalizat, ascita), fie eliminati

masiv (dehidratare, caderea tensiunii arteriale, colaps). Repetam faptul ca lipsa indelungata din hrana a unui singur aminoacid esential, poate sa conduca la starea de malnutritie proteica. Malnutritia proteica instaleaza marasmul care poate imbraca doua forme: - forma uscata (deshidratare, slabire accentuata) - forma edematoasa (slabire mascata de edemul generalizat. In ambele situatii se accentueaza metabolismul de inanitie, initiat inca din stadiul de denutritie. In general, forma edematoasa a malnutritiei se coreleaza cu un exces alimentar de glucide, de obicei amidon (exces cantitativ sau de raport fata de proteine). Sindromul Kwashiokor Sindromul Kwashiokor este o boala frecventa in Africa, rara in Europa, care se manifesta la copii pana in 5 ani ce sufera de malnutritie proteica severa. Sindromul are importanta deosebita, deoarece aduce explicatii exemplificatoare (este un etalon) asupra malnutritiei proteice in forma cu edem generalizat, pentru orice varsta. Cuvantul kwashiokor provine din limba ganeza fiind format din doua parti: ''kwashi'' = copil si ''orkor'' = rosu. Tulburarea mai este cunoscuta sub denumirea de: marasm kwashiokor, distrofia rosie, distrofia edematoasa, distrofia prin carenta predominant proteica, distrofia edemetoasa prin fainoase, malnutritia proteica edematoasa a copilului. Sindromul Kwashiokor este o malnutritie normal calorica, in care raportul dintre glucide si proteine este profund dereglat, mult in favoarea primei categorii. Tabloul clinic este complex si sever, deficitul proteic asociindu-se cu lipsa sau insuficienta unor vitamine (A, B1, B2, B12, C, PP), care agraveaza malnutritia. Potasiul, calciul, fierul si glicemia sunt de asemeni la un nivel scazut. Greutatea corporala scade, sau daca creste aceasta se intampla numai pe seama retentiei hidrice. La nivelul celulelor are loc o deshidratare, volumul sangelui scade, insa apa din organism nu este eliminata ci ''fuge'' in spatiile interstitiale. Tegumentele sunt permanent infiltrate cu apa si de multe ori lezate. Edemul, desi generalizat, poate predomina fie in regiunea trunchiului si a fetei, fie in regiunea membrelor. Marasmul kwashiokor, din cauza lipsei aminoacizilor lipotropi, instaleaza steanoza hepatica sau chiar ciroza. Din aceasta cauza abdomenul este crescut in volum si meteorizat, atragand in primul rand atentia. Cel mai afectat, uneori ireversibil, este sistemul nervos central. Din cauza cantitatii extrem de mici de ADN din creier, pot apare accidente cerebrale. Starea psihica se degradeaza marcant. Tesutul muscular, in marasmul kwashiokor, se atrofiaza, parul se deschide la culoare sau incarunteste, iar la copii de rasa neagra devine rosu, de unde si deriva numele sindromului. Din cauza imunitatii prabusite, infectiile si recidivele infectioase sunt frecvente. Scaunele sunt moi, acide, pufoase de fermentatie. Recuperare in carenta proteica de natura exogena In urma deficitelor proteice de natura exogena organismul se reface destul de greu, deoarece toleranta alimentara scade odata cu accentuarea carentei. De asemenea

trecerea de la un metabolism normal cere timp. Supreincarcarea organismului cu proteine face mai mult rau decat bine, atat din cauza deseurilor metabolismului proteic (deficitul enzimatic produs de carenta, face ca metabolismul sa nu mearga pana la capat, rezultand compusi intermediari toxici), cat si ca o consecinta a supraincarcarii bruste a organismului cu aminoacizi neesentiali. Se stie ca la eliberarea lagarelor naziste, hranirea intensa si brusca a bietilor detinuti malnutriti, a facut adevarate ravagii. Corectarea si completarea deficitelor proteice, trebuie sa se faca treptat, cerandu-se dovada rabdarii si a chibzuintei, chiar daca, uneori, este necesar un an sau chiar mai mult pentru refacerea completa. In completarea deficitului protidic, de mare ajutor poate fi, un supliment natural foarte bogat in aminoacizi, si anume polenul. De asemenea trebuie sa se recurga, fara abuz insa, la surse alimentare bogate in albumine, asa cum sunt pestii, ouale sau leguminoasele si mai putin, cel putin in fazele de inceput ale recuperarii, la cele bogate in globuline (carne).