60 Fiille in friihen Entwicklungsstadien unter- brochener Tubenschwangerschaften.

Von

T h . Dobbert in St. Petersburg.

(Mit 8 Abbildungen im Text.)

Den grSssten Theil des Materials (52 F~lle), welzMs nach- stehender Abhandlung zu Grunde liegt, habe ich in den letzten 5 Jahren (1895--1900) mdner TMtigkeit an der gyn~ikologisehen Abtheilnng des st~dtisohen Peter-Paul-Hospitals gesammelt. Acht, yon gleiehen Gesichtspunkten aus behanddte F~lle sind dem Material des Alexandra-Stiftes ffir Frauen aus den Jahren 1899 und 1900 entnommen.

Die Zahl der in diesem Zeitraum beobachteten Fglle unter- brochener Tubengravidk~it ist entschieden eine grSsser% dooh glaubte ioh nur diejonigen oxspeetativ behanddten F~lle in den Be- reich unserer Betrachtung ziehen zu dfirfen~ in welehen die Diagnose durch Punction~ Ausstossung einer Decidua uterine etc. gesichert war.

Von deft 60 Frauen sianden im Alter yon:

21--25 Jahren 8 36--40 Jahren 9 26--30 , 23 41--45 ~: 1. 31--35 , 19

~Nulliparao waren 4 6 maI geboren hatten 2 7 :: , , 1 8 . , , 1

~iihere Angaben fehlen 2.

1 mal geboren hatten 15 2 :~ , , 18 3 , , :~ 12 4 , ~ ~ 5

un~erbroehener Tubenseh~vangerschaften.

Seit der letzten Entbindung waren verflossen:

1/2 Jahre i n 2 Fallen 1) 9 Jahre in 3 Fgllen 1 ,, :~ 4 ~ 10 ~ 1 ~

4 4: :~ 15 2 ,

6 .. ~ 3 , 17 ~ .. 1 ,, 7 ,~ ~, 2 ~ Unbekannt 7 ,~

' 7!

32 real handelte es sich um Schwangersehaft in der reehten Tube, 24 mal um eine solehe im linken Eileiter. I real konnte der Ort tier 8chwangerschaft night mit Sicherheit bestimrnt werden. Ver- ~inderungen in den Briisten sind 19 real notirt. Ausstossung einer Decidua uterina wurde 11 real beobaehtet.

Behandelt wurden: Exspectativ 14 F/tile Operativ 46 ,, 2)

Naheliegend war die Annahme, dass es sich b ei tier Ein- nistung und weiteren Entwiekelung des Eies in der Tube um analoge Verhiiltnisse handele, wie bei einer Gravidit~t in utero. Eingehende pathologiseh-anatomische Studien haben jedoeh die Irrthiimlichkeit einer solehen Auffassung ausser Frage gestellt. Ist eine Einigung in allen Punkten noeh night erfolgt, barren noeh manche Pragen einer definitiven Entseheidung, so weisen doch die UntersuehungGn neuerer Zeit mit Bestimmtheit darauf bin, class dig Verhgltnisse in der graviden Tube wesentlieh andere, m a n g e l - h a f t e r e sind, als in der sehwangeren Gebgrmutter.

Am prb;gnantesten tre~en nach eingehenden Untersuehnngen yon Ki ihne a) die Versehiedenheiten zwisehen uteriner und .tubarer (~ravidit/it an tier Stelle tier Eiimplantation zu Tage und verleihen der Entwiekelung und dem Verlauf der Tubensehwangersehaft ein ganz eharacteristisches Geprgge. Die aus dem Jahre 1898 stammen-

1) Eine Pat. stillte. ~)) Den Herren Collegen. welehe die yon ihnen operirten Fglle mir

freundliehst zur Verfiigung gestellt haben, den DDr. v. Ling'en (1 Fall), v. Miihlen (1), Beekmann (1), Director Wiedemann (2), Kentmann (3), Luchs inger (1), spreehe ieh meinen besten Dank gas.

3) Beitrgge zm" Anatomie tier Tubensehwangersehaft. Marburg 1898.

72' D ebb e rt, 60 Fglle in frtihen Entwicklungsstadien

den Untersuehungen Kiihne's und die Ergebnisse derselben Stehen nieht mehr vereinzelt da. Schon 1899 besehrieb Kre isch i) analoge Verhgltnisse und in neuester Zeit ist Fr. U l e s k o - S t r o g a n o w a ~) zu denselben Ansehauungen in Betreff der Deeidua serotina and der Wueherungen der Langhans 'schen Zellen bei Tubensehwanger- schaft gekommen. Aueh Filth s) best{itigt, dass eine zusammen- ha;ngende Deeidua basalis tubaria nieht gebildet wird und das Ei~ um in der Tuba fortzukommen, deren Wandungen gegenC~ber ein besonders aetives Verhalten zeigen muss. Die fdiher allgemein verbreitete Ansieht fiber die Ver/~nderungen der Tubenseh]eimh~ut an der Plaeentarstelle lgsst sieh demnaeh heute nieht mehr im ganzen Umfange aufreeht erhaltenl Die Wucherungen der Lang- hans 'sehen Zellschicht, welehe allerdings eine Umwandlung der Sehleimhaut in eine Deeidua leicht vorzut~uschen im Stande sind, haben zu einer falsehen I)eutung tier sich an der Plaeentarste!Ie abspielenden Vorggnge gefiihrt. In einer 1892 verSffentliehten Ab- handlung ~) bin ieh gleiehfalls in diesen Fehler verfallen, babe mieh aber bei spgter ausgef~ihrten zahl.reiehen Untersuehungen davon iiberzeugt, dass die ZellenanMufungen nieht nur aus Deeiduazdlen bestehen. Auffallend war die, aueh sehon in genannter Abhandlung hervorgehobene, wenig seharfe Abgrenzung der Zellsehieht zur Museularis bin, das Eindringen der Zellen in das Muskd-bez. Bindegewebe und das Emporwuehern der Zellen an den, in das Gewebe eindringenden Zotten (pag. 403). Es erwies sieh ferner, class an der Stelle der Eiinsertion die Zellen einander nieht stets ~hnlieh sind, dass man es vielmehr mit zwei Arten yon Zellen zu than hat. W/~hrend die einen, oR sehr spgrlieh vorhandenen, ihrer rundliehen oder spindeligen Form naeh als Deeiduaze!len angesproehen werden mSssen und alle Charaeteristiea derselben auf- weisen, tragen die anderen einen ausgesproehenen epithelialen Character.

Dieselben liegen dieht zusammengedr~ngt in grSsseren Haufen nieht nut in der N~the des freien Rarities, sondern durehsetzen

1) Boitrag zur Anatomic and Pathologic der Tubengraviditgt. Monats- schrift ftir Oeb. und Gyn. Bd. IX. S. 794.

2) Anatomische Vorgnderungen der sehwangeren Tube im Bereich der Eiinsertion. Monatsschrift fiir Geb. nnd Gyn. Bd. XII. S. 710.

3) Ueber die Einbettung des Eies in der Tabe. Dieses Arch. Bd. LX[II. 4) Beitrgge zur Anatomic der ektopisehen Sehwangersehaften. Virehow's

Archiv far pathologische Anatomic. Bd. CXXVI[. S. 397.

unterbroehener Tubensehw~ngersehaften. 73

stellenweise das submueSse Gewebe und dringen l~tngs den Binde, gewebssepten in die Museularis ein: Dieselbe Zellenart ist aueh h~tufig in Form yon ZellennesCern zwischen den Zotten anzutreffen und haften noeh h/~ufig den dureh die Blutung yon tier Schleim- hautoberfl/tehe verdr/ingten Zotten in grSsserer oder kleinerer Anzahl an. Die Zellen sind yon versehiedener Grgsse, seharf conturirt, und besitzen im Gegensat z zu dem blgsehenfSrmigen Kern und grobkSrnigen Protoplasma der Deeiduazellen einen seharf eonturirten, gut tinetionsfb;higen Kern mit deutliehem KernkSrperchen und ein klares, durehsiehtiges Protoplasma. Naeh Einsieht der VerSffent- liohungen yon Zedell) , Wal~her2), t t o f m e i e r ~) u. A., konnte es keinem Zweifel unterliegen, dass es sieh um Zellen der gewueherten Langhans ' sehen Sehieht handele. Mehrfaeh gelang ferner der Naehweis, dass diese Zellsehieht mit einer wenig vergnderten, ihres 0berflgehenepithels stets beraubten, Tubenmueosa in Verbindung stand, wghrend in anderen Fgllen deutliehe Ver/inderungen, haupt- s/~ehlieh der bindegewebigen Elemente der Sehleimhaut, mit Bildung deeidua~hnlieher Zellen vorlag.

Es seheint somit die Bildung und Entwieklung einer Deeidua in der Tube an der Eiimplantationsstelle nieht nut eine weehselnde zu sein, wie yon f l enn ig% W e r t h 5) u. A. hervorgehoben wird, sondern aueh eine andere Bedeutung wie bei intrauteriner Gravidi- ~/tt zu haben. Ein Verdienst Kiihne's ist es, als erster den Naeh- weis gefiihrt zu haben, dass es in der Tube aueh ohne Umwand- lung der Sehleimhaut in eine Deeidua zur Anheftung des Eies mit- telst tier proliferirenden Langh ans'sehen Zellsehieht kommen kann. Auf Grund meiner Untersuehungen kann ich jedoeh nieht voll- st~indig Kiihne und Frau U l e s k o - S t r o g a n o w a beistimmen, naeh welehen an tier Placentarstelle gar keine Deeiduazellen vorhanden sein sollen. Es liegt die Gefahr vor~ aus einem Extrem in das andere zu verfallen. W ueherungen der Bindegewebselemente der Mueosa

1) Zur Anatomie der schwangeren Tube etc. Zeitschrift ftir Geb. ~lnd Gyn. Bd. XXVI.

2) Ein :Fall yon gleichzeitiger Extra- und Intrauteringravidit~t etc. Zeit- schrift ftir Geb. und Gyn. Bd. XXXIII.

3) Beitr~ige zur Anatomie und Entwickelung der menschlichen Placenta. Zeitsehrift ftir GeL und Gym Bd. XXXV.

4) Die Krankheiten tier Eileiter und dig Tubenschwangersehaft. Stutt- gart 1876.

5) Beitriige zur Anatomie und zur operativen Behandlung tier Extra- uterinschwangersehaft. Stuttgart 1887.

74 D o b ber t, 60 FglIe in frfihen Entwieklangsstadien

und Umwandlung derselben in deeiduale sind yon so vielen Unter- suehern beobachtet worden mid werden aueh neuerdings noeh yon einem so zuverl'~ssig'en Untersueher wie g. Ve i t 1 geschildert, dass fiber das Vorkommen soleher Ver~tnderungen kein Zweifel obwalten kann. Ki ihne (1. e.) selbst stellt sie far Theile der Tube, welche ,~di- rekt mit der Fixirung des Eies niehts zu ~hun haben, ~ nieht in Abrede. Wesshalb sollte nur das Gebiet der Placentarstelle diesen Ver/inderungen nieht un~erworfen sein? Richtiger scheint mir die Ansehauung K r e i s c h ' s (1. e.~ zu sein, weleher die Befunde t ( i i hne ' s . die L a n g h ans ' schen Zellen betreffend, votlst~tndig bestgtigt, jedoeh aueh an der Plaeentarstelle ein Vorhandensein von Deeiduazellen, wenngleich nieht als zusammenMngende Decidualschicht, annimmt und besehreibt. Einer nut sp/Mieh ausgebildeten Deeidua kann bei der Eiinsertion keine bedetvcende ]~olle zufallen, ihr Vorhanden- sein beeintr~tehtigt daher aueh durehaus nieht die Bedeutung und Wiehtigkeit der Pseudodeeidua Kiihne 's .

Die sehon yon V i r e h o w gemaehte Beobaehtung, class sieh bei Tubenschwangersehaft keine D e e i d u a v era bilde~ hat yon ma~eher Seite eine Best~itigung, yon anderer eine Widerlegung erfahren. ]m Allgemeinen neigte man mehr zu der Ansicht. welche aueh W e b s t e r 2) vertritt, dass aueh ausserhalb der Eiinsertionsstelle its Bereiehe des graviden Theiles der Tube stets eine Vera gebildet wird. g e i meinen Untersuehungen habe ieh in dem nieht yon der Plaeentarstelle eingenommenen Absehnitt des Fruehthalters nut stellenweise Deeiduabildung gesehen, b~iufig jedoeh Befunde yon W e r t h (1. e.), Kel lera) , ' Or thmann4) , Z e d e l (1. o.), Kiihne (1. c.) u. A. best~tigt gefunden, dass dieser Absehni~t des Fruehthalters mit wenig ver/inderter Sohleimhau~c ausgekleidet ist.

Im Gegensatz zu den Angaben yon H e n n i g , v. WinekelS) , W e r t h , F r o m m e l 6 ) , L e d e r e r 7) Ke l l e r , Z 'edel , Or thmannS) ,

1) Ueber Deportation yon Chorionzotten. Zeitschrift fiir Geb. und Gyn. Bd. XLIu H. 3.

2) Die ektopisohe Sehwangersehaft etc. Deutseh v~n Eiermann. Berlin 1896.

3) Znr Diagnose d. Tubengraviditg~. Zeitsehr. f. Geb. u. Gym Bd. IXX. ~l) In grankheiten der Eileiter yon Martin. Berlin 1895. 5) Lehrbueh der Geburtshilfe. Leipzig 1893. 6) Zur Therapie und Anatomie tier Tubenschwangerschaft. Deutsehes

Arehiv ffir klinisehe ~lediein. Bd. XLII. 7) Beitrg.ge zur Anat. d. Tubensellwangersehaft In.-Diss. Berlin 1888. 8) Ueber Tuloensehwangerschaften in den ersten Monaten etc. Zeit-

unterbr0ehener Tubensehwangersehaften. 75

Webs te r , Kreisoh u. A., habe ieh in Uebereinstimmung mit Poppel l) , Klob"), Wydera), KleinS, Abe!5, E. P rSnke lS , Kiihne u. A. eine Dee idua re f l exa in- keinem der yon mir untersnehten F/ille naehweisen kSnnen.

Was die T u b e n s e h l e i m h a u t in dem nioht g r a v i d e n A b s e h n i t t der Tube anbetrifft, so finden sich ausser gelegent- lieh anzutreffenden, ]eiehteren oder sehwereren entzi'mdliehen Ver- gnderungen h/tufig genug deeiduale Umwandtungen der bindege- webigen Elemente, x~ie sic unter Anderen aueh von We bster is) be- sehrieben nnd abgebildet werden; besonders gilt das Gesagte ffir den uterinw/irts veto Fruehthalter gelegenen nieht gesehw~ingerten Absehnitt der Tube. In diesem Theil der Tube trifft man nieht selten in den Spitzen der Tubenfalten Gewebspartien an, welehe dureh sehw/iehere Tinetionsfghigkeit auffallen und die Aufmerksam- keit auf sieh lenken. (Fig. 1.) Bei genauerer Priifung e@ebt es sieh, dass das Epithel fiber dieser Gewebspartie moist abgeflaeht ist und die Zelleneonturen weniger seharf hervortreten. Die Zellenkerne sind stellenweise vergrSsser~, erseheinen wie gequgllen und weisen nieht die regelmgssige Anordnung auf, indem die lAingsaxe des Kernes mit dem freien Zellenrande einen mebr weniger Spitzen Winkel bildet, odor aueh parallel zu demselben gelagert ist. Unter einem derartig ver/~nderten Epithelsaum, weleher sieh aueh stellen- weise yon der Unter!age abbebt, liegen dieht aneinander gedr'angt grosse loolygonale Zellen mit grossem bl~;sehenfSrmigem Kern, zwisehen sioh bald meh 5 bald weniger stark tinetionsfghige runde Zellen einsehliessend. Nit ziemlieh scharfer Grenze setzen sieh solehe Gewebspartien yon dem iibrigen Stroma der Tubensehleim- haut ab, welches sie, ti ansser stXrkerer kleinzelliger Infiltration noeh dutch das Vorhandensein vergrSsserter runder odor ovaler Binde-

schrift ftir Gob. und Gyn. Bd. XX und Beitrag zur frfihzeitigen Unter- breehnng tier Tubensehwangersehaft etc. Zeitsehrift fiir Gob. und Oyn, Bd. IXXX.

1) Ein Fall yon Graviditas tubo-uterina. Monatsschrif~ fiir Gob. and Frauenkrankheiten. Bd. XXXI.

"2) Pathologische Anatomic tier weibliehen Sexualorgane. Wien 1864. 3) Beitr~ge zur Lehre der Extrauteringraviditfit etc. Dieses Archly.

Bd. XXVIII und XLI. 4) Znr Anatomic der schwangeren Tube. Zeitsehrift ffir Gob. nnd Gym

Bd. XX. 5) Zur Anatomic der Eileitersehwangerschaft. Dieses Arch. Bd. IXL. 6) Untersuohung'en tiber die Deeidua etc. Dieses Arch. Bd. XLVII.

76 D o b b e r t ~ 60 F~i,lle in fr/ihen Entwick lungss tad ien

l~igur .1.

st

Deciduale Umwandlung eines Theiles der Tubenfalten. e Vergndertes Tubenepithel.- d Gruppen yon Deciduazellen.- st Ver~in-

dertes bindegewebiges Stratum.

gewebszellen guszeichnet. Es sind ~thnliche Yergnderungen der Tubens&leimhaut, wiesiescbon yon 0 r t h m an n (1. e.), W e b st er (1. c.), K~hne (1.c.) u. A., beschrieben worden sind. Fraglos hgndelt es sich dabei um beginnende Deciduabildung in den Tubenfalten, welche zuweilen noch in reeht betr~tchtlic~her Entfernung yore Fruchthalter n~chgewiesen werden kann. Die Ann~hme seheint in Anbetracht solcber Befunde woh! berechtigt, d a s s e s sich dabei um Ver~nde- rungen in der Tubenschleimhaut handelt, welehe unter dem Einfluss der Gravidit~t entst.ehen und im Gefolge derselben auftreten, analog der Bitdung einer Deoidu~ im (?avum uteri bei Tuben- schwangerschaft. Ein Beweis dafiir, dass die Tubensehleimhaut einer UmwaSdhng in eine Decidua iiberhaupt f~hig ist.

Je nacb dem Sitze des Eies in der Tube untersoheidet man bekanntlieh eine G r a v i d i t a s ins te r s t i t i a l i s~ t u b a r i a p r o p r i a sen i s t h m i c a und ampul lar i s . N a c h Angabe der Mehrzahl

unterbrochener Tubenschwangersch aften. 77

der Autoren komm~ die interstitielle Form des Tubenschwangerschaft am seltensten, die ampullgre am h//utigsten vor. So bezeiehnet z. B. Martin 1) yon 77 F~ille einen als interstitielle, 8 als isthmi- sehe und 57 als ampulla;re Form der Tubenschwangersehaft. P a r ry 2) beobachtete unter 214 Fb;Ilen yon Tubensehwangersehaft 1t9 real eine ampull/ire Entwieklung des Eies. Begniigt man sich zur Be- stimmung tier Art der Tubenschwangersehaft .mit dem Eindruek, welchen das Ei bei der Operation, bez. Section macht, so wird, da das Ei am h~utigsten in dem n~her zum Orif. externum ge- legenen Absehnitte der Tube angetroffen wird, die ampull'gre Form als die hgufigste erscheinen.

Bekanntlich cntwiekelt sieh aber d~e Mehrzahl der Eier bei Tubenschwangerschaft yon der Implantationsstelle aus nieht uterin- wgrts, sondern nach dem freien Bauchende zu. Es braueht daher ein El, welches in einem sp/iteren Entwicklmigsstadium den am- pullgren Absehnitt der Tube einnimmt~ eventueI1 sogar theilweise aus dem Orif. extern, hervorragt, noch durehaus nieht in der Am- pulle sieh niedergelassen zu haben. Naeh P r o c h o w n i k s) sind abet nur diejenigen Tubensehwangensehaften zu tier ampullS;ren zu z/ihlen, in welchen die Einiederlassung nachweislieh im letzten Ab- schnitt der gesammten Tubenl~inge stattgefunden hat, d. h. in einer Entfernung yon 1--3 cm vom Orif..extern. Infolge der bedeuten- den Sehwankungen, welehe die Tube, in Sonderheit die gravide, in Bezug auf ihre L/~nge aufwe~st, gelingt es allerdings aueh nach diesem Modus nieht, in jedem Falle mit mathematischer Genauig- keit die Art der Tubensehwangersehafg festzustellen. Nicht zu teugnen ist jedoch, dass im Allgemeinen durch Beriicksichtigung der Eiimplantationsstelle eine prS;cisere und objectivere Rubricirung der Tubengravidit~ten durehfCihrbar ist. W~rd eine Eintheilung der F~lle yon Tubensehwangerschaft naeh diesem Principe durchgefiihrt, so ergiebt sieh als Resultat, dass die als ampullb;r bezeichneten Sehwangersehaften zum gr~ssten Theil dem mittleren Tubenabsehnitt angehSren, indem nut die weitere Entwic~kehmg des Eies bez. A b- ortes in der Ampulla stattgefunden hat. P r o e h o w n i k (1. e.) z'~hlt unter t5 Tubensehwangerschaften nut 3 "typische ampnll/~re, Thorn4), weleher gleiehfa!ls den Ort tier Eiimplantation beriiek-

1) Die Xrankheiten der Eileiter. Berlin 1895. 2) Extrauterine Pregnancy. Philadelphia 1876. 3) Zur Mechanik des Tubenabortes. Dieses Arehiv. Bd. IL. 4) Citirt nach Lindenthal. ~Ionatssehr. f. Geb. u. Gyn. Bd. XL S.181.

78 D obb e r t ~ 60 Pglle in frtihen Entwieklungsstadien

sichtigt, fand 20 real eine isthmisehe, 6 real eine amputlgre Tnben- sehwangersehaR. L i n d e n t h a l ~) bestimmte den Sitz des Eies 80 m~l im medialen, 25 real im ampull~iren Thei[ der Tube.

Von den Priiparaten unserer operativ behandelten Fglle hatten leider einige theils dutch Verletzungen wghrend der Operation, theils in Folge nngeeigneter Conservirung gelitten und sehienen mir daher flit ein eingehendes Studium anatomiseher VerMltnisse nieht mehr ganz geeignet. Ieh wiihlte daher 25 gut erhaltene Prgparate aus, welehe gleieh naeh der Operation in 4 prec. For- malin[/Ssung gdegt worden waren und erst naeb vollstgndigem Er- hgrten einer weiteren Bearbeituug unterworfen wurden; an den- selben sind auch naehstehende Untersuehungen fiber den Verlauf des Tubenabortes gemaeht. In diesen 25 P/illen handelt es sich nur 2 ma] um eine ampull/ire Sehwangersehaft im Sinne P r o e h o w n i k ' s , 23 real hatte die giimplantation im mittleren bez, //usseren Dritte] des isthmisehen Theiles der Tube stattgefunden. Fine Graviditas tubaria; interstitialis babe ieh iiberhaupt nieht zu beobachten Oelegenheit gehabt.

Obgleieh jed e Form der Tubensehwangersehaft bis zum nor- malen Schwangerschaftsenda fortbestehen kann~ so tritt doeh be- kannttieh, haupts~ichIieh in Polga oben erwb;hnter VerhgRnisse bei der Einbettnng, in der bei Weitem gr6ssten Zahl der Fglle eine fr[ihzeitige Uneerbreehung der Sehwangersehaft ein. Die Gefahr, welehe aus der Communication der mfiRerliehen Gef~tsse mit dam Plaeentarraum fiir die Sehwangersehaft in der Tube erwa;ehst, wird sich hauptsgehlich in derjenigen Periode der-Entwiekelung des Eies geltend maehen~ in weleher eine Placenta sieh zu bilden beginnt, d. h. naoh der 6. Sehwangerschaftswoche, was aueh mit den kli- nisehen Erfahrungen vollstgndig iibereinstimmt. Nieht aine Ineon- gruenz des waehsenden Eies mit tier Tubenwand (Martin), oder Contractionen des Tubensackes (Veit) ~) warden daher aueh als ,ars'aehliehe .~'Iomente der Unterbrechung tier Gravidit/R zu be- traehten sein~ sondern Blutungen aus der Plaeentarstelle, dutch welche eine Abl6sun'g bez. Zerst{Srung des Eies hervorgerufen wird.

1) Beitrgge zur Therapie tier Extrauteringravidit~it. Monatssohrift ftir Geb. und Gyn. Bd. XI.

5~) ~rerhandlungen d. Gesellseh. f. Geb. u. Gyn. zu Berlin. Discussion fiber den Vortrag Martin's, Oeber ektopische Sehwangerschaft. Zeitsehrift f. Geb. u. Gym Bd. XXVII.

unterbrochener Tubenschwangersehaften. 79

Der weitere Verlauf einer unterbrochenen Tubensehwanger- schaft bietet so viele Versehiedenheiten dar und ist yon so mannig. .faltigen meehanisehen Faetoren abh~ingig, dass ein n~heres Ein- gehen auf dieselben nieht ohne Interesse sein diirfte. Die ein- gehendsten Studien fiber die meehanisehen Verhs des Ver- ]aufes einer unterbroehenen Tubensehwangersehaft verdanken wit P r o e h o w n i k (1. c.). Als wiehtigste Pactoren fik den Verlauf eines Abortus tubarius bezeiehnet derselbe f01gende: 1;. den Ort der Ei- niederlassung und die Besehaffenheit des Eileiters, in erster Linie seiner Museulatur. 2. die urspriingliehe Form und Lage tier Tube und ihrer niichsten Umgebung vor der Implantati0 ovi. 3. Die meehanisehe Einwirkung des Eies Selbst und diejenige aceidentelier Traumen. Die Rolle ~austreibender Xr~;fte" iibernehmen Contrac- tionen des Uterus nnd des uterinen, yon der Gravidit~t nicht in Mitleidensehaft gezogenen Absehnittes der Tube. Dureh natfirliehe (Muskel-) Kr/ifte oder hinzutretende Hilfsmittel (Blutergiisse) 1/tsst sieh naeh P r o e h o w n i k eine nut theilweise oder vSllige Aus- stossung der Mole nieht erkl/iren.

Kann der 5Iuseulatur der Tube aueh nieht die Bedeutung eingerb;umt werden, welehe ihr Werth~ Feh l i ng 1) u. A. zu- schreiben, so entsprieht es jedoeh nicht den Thatsaehen, wenn ihr jeghehe Bedeutung abgesproehen wird.

Nieht immer finder sieh die Tubenwand in der yon P roehownik , Martin u. A. angegebenen Weise ver~tndert und leistungsunfs tt~ufig l~isst sieh an der sehon makroskopisch verdiekten Tuben- wand auch mikroskopiseh eine Hypertrophie und Vermehrung der Muskelelemente naehweisen. Fiir eine nicht verminderte, sonderrc erhShte Functionsfs der Tubenmusculatur spreehen niehs nut ~iltere Beobachtungen, wie diejenigen yon Zwank2), N/igelea), Hohl4), BaudeloqueS~ sondern aueh solehe aus neuerer Zeit stammende yon ThornS), S t r auch 7) u. A. S t r aueh hat sogar deutliehe Tubeneontraeturen fiihlen kSnnen. Ffir eine gewisse Reihe yon Pitllen wird demnaeh ein Einfluss dec Museulatur a l s austreibender Kraft auf den weiteren Verlauf eines Tubenabortes nicht abzuleugnen sein. Die einzige MSgliehkeit fiir die l~rkl~irung

1) Die Bedeutung der Tubenruptur und des Tubenabortes etc. Zeitschr. f. GeL u. Gyn. Bd. XXXVlII.

2---5) Citirt nach Webster~ 1. c. S. 153. 6~ Zur Frage der Tubenwehen. Centrall~l. f. Gym 1899. No. 19. 7) Zur Fr~g'e tier Tubenwehen. Centralbl. f. Gyn. 1899. No, 42.

8 0 D o b bert, 60 Pglle in friihon Entwiekhngsstadien

der Ausstossung des Eies auf dem Wege des Ostium abdominale sagt Mar t in , ist, claSs dutch die Blutung, welche das Ei yon seinem Sitz abhebt,. Gerinnsel und E[ dureh die Ampulle hindureh in die Bauehh~Shle 1 gesehwemmt werden. Ein Heraussehwemmen im Sinne Mar t in ' s habe ieh an meinen Pr~ioaraten nicht naeh- weisen k/Snnen, glaube aueh nieht 7 dass es sieh stets um so ver- h/~ltnissm~tssig uneomplieirte Vorg/inge handelt. Der Blutung aber nnr eine nebens/iehliehe Bedeutung zuzumessen, sic nut als Hilfs- mittel zn betraehten, halte k;h aMererseits naeh Durehmusternng meiner Prgparate aueh nieht~ fiir zul~;ssig. Wie sollte eine Kraft, welche, wie wir wissen, den Abnrt bedingt, im weiteren Verlaufe desselben jegliehe Bedeutung verlieren? Das ausstr6mende Blut steht doeh unter gewissem Drueke, besitzt, wie P r o c h o w n i k selbst hervorhebt, so viel Kraft, um eine ZerstSrung des Eies her- vorzurufen und eine Ueberdehnung des ]~ruehthalters zu erzeugen. Dem ausstr6menden Blute treten /thnliehe meehanisehe Schwierig- keiten entgegen, wie dem Ei bei seinem Dnrehtritt dureh den engen Tubeneanal; es wird diese Widerst~inde z u tiberwinden suohen, und kann richer die Dauer, Stgrke und Wiederholung tier Blutung nieht ohne Einfluss auf den weiteren Verlauf einer unter- broehenen Tubensehwangersehaft sein. Erst wenn das Blut auf irgend einem Wege freien Abfluss findet oder die Blutung Sistirt, werden andere Krb;ffe auf das Ei bez. Mole ihre Wirkung als austreibende geltend machen. MiSgen letztere in Contractionen des Pruehthalters oder in Zusammenziehungen des Uterus und uterinen Absehnittes tier Tube bestehen, gross ist der dutch dieselben er- zielte Effect h/iufig nieht. Nut zu oft sehen wit, class in P/illen, wo die Widerst~nde dureh die Blutung schon zum gr/Sssten Theft iiberwunden sind, wo der abdomina.le Absehnitf der Tube und das Orif. extern, sehon bedeutend erweiter~ sind, eine vollst/indige AUS- stossung dennoeh nieht erfolgt - - die austreibenden Kr~iffe nach dem Ausseheiden tier Blutung als soleher ungeniigende sind. Die

M6glichkeit , class bei profuser Blutung und grosset Ruptur, bez. weitem Kl&ffen des Orif. ext. ein vollst~ndig losgel6stes Ei mit dem Blutstrom fortgerissen werden kann, ist nieht yon der Hand zu weisen, in der Mehrzahl der F/tlle verhindert jedoch das feste Anhaften einzelner Eiabschnitte an tier Implantationsstelle ein solehes Heraussehwemmen. Yon den verschiedenen Formen, in welehen eine Unterbreehung der Tubensehwangersehaft angetroffen wird, .kamen in unseren 25 Pgllen zur-Beobachtung:

unterbrochener Tubenschwangerschaften. 81

Mo]enbi]dung bei verschlossenem Orif. ext. iubae I mal Tubenruptur . . . . . . . . . . . . . . . 5 , Tubenruptur mit naehfolgendem completcm Abort 1 ~ Ineompleter Abort . . . . . . . . . . . . . 16 ~ Ineompleter Abort und seeund//re Ruptur . . . . . 2 7~

Im Gegensatz zu der Gesetzmgssigkeit und Einheitlichkeit, welehe den Verlauf eines uterinen Aborfes auszeiehnen, werden wir uns im Verlauf einer un~erbrochenen Tubensehwangersehaft auf Complieationen und Unregelmiissigkeiten gefasst maehen

F i g u r 2.

T . I . E. F.

N .

T. 1.

T .n . J.

Or.

T.u. Uteriner Abschnitt der Tube. -- T. 1. Tubenlumina. -- E. EihShle. - - F. FStus . - - N. Nabe l s ehnu r . - - M. Mole. - - J . Implan ta t ionss t e l l e . - -

F. g. Gesch los senes F i m b r i e n e n d e . - O~ ~. Ovar ium.

miissen, welehe dureh die geringe Stabilit~t der meehanisehen Ver- hb;ltnisse bedingt sind, zu deren Illustrirung naehstehende F~lle einen Beitrag liefern m6gen.

Eine ausfiihrliehe Besehreibung der Priiparate halte ieh nieht fiir nSthig, weil na~urgetreue Bilder yon den in Betraeht k0mmen- den Verh~iltnissen eine bessere Vorstellung zu geben im Stande sind, als die detaillirtesten Beschreibungen.

Fig. 2. Reehtsseitige retortenfSrmig erweRerte Tube. Orifieium ext. durch peritoneale Verwaehsungen vollst/indig geseh]ossen. Das ein intaetes Ovum mit ca. 1 cm langem PStus allseitig umgebende

h r o . h l v f ( ~ v n ~ l z a l ~ i ~ lzlrl N(l. 14 ~ O

82 Dobbert~ 60 PS~lle in friihen Entwicklungsstadien

Bluteoagulum ist an dem zum Orif. ext. geriehteten Pol mit dem ampullgren Theil der Tubenwand in fester Verbindung.

In gegebenem Falle handelt es sieh um einen selten giinstigen Verlauf eines Tubenabortes bei vollst~indigem Versehluss des ab- dominalen Tubenostiums. Die Vorg~nge, welehe sieh dabei inner- halb der Tube abgespielt haben, sind verh/tltnissm/tssig uneompli- eirte und flnden eine geniigende ErklS;rung in der yon der Ei- implantationsstelle aus erfolgten geringen Bhtung. Dieselbe 15ste das Eichen vollsttindig yon der Haftstelle los und dehnte, keinen Abfluss findend, das erweiterungsf~ihige abdominale Ende der Tube balionfSrmig aus. Vielleieht bedingt dureh die votlstitndige L6sung des Eies, hSrte die Blutung bald auf, es erfolgten aueh keine wei- teren Naehsehiibe; der Abort rand in diesem Stadium seinen Ab- sehluss. Yon einem Missverh/iltniss zwisehen Ei und Frueht- halter 7 desgleiehen yon tier Wirkung eontrahirender Kr/ifte sind keine Anzeiehen vorhanden; sollten diese Faetoren iiberhaupt in Frage gekommen sein, so diirfte eine Ueberwindung derselben dem in die Tube str/Smenden Blute keine grossen Sehwierigkeiten be- reitet haben, weil eine Dehnung der Tube in einer der Wirkung genannter Faetoren entgegengesetzten Riehtung zu Stande gekom- men ist. Es kSnnte dagegen eingewandt werden, dass genannte Krgfte spgterhin vielleieht ihre Wirkung entraltet h/~tten, ein Effect derselben aber in Folge frfihzeitig'er Entfernung der Tube auf ope- rativem Wege nieht znr Beobaehtung komlnen konnte. Einer der- artigen Annahme widersprieht der Krankheitsverlauf. Patientin, bei weleher die Menses 33 Tage ausgeblieben waren, trat, naeh- dem sie einige Tage vorher unter heftigen Sehmerzen und Me- {rorrhagien erkrankt war, sehon mit naehweisbarem reehtsseitigen Tumor in das Hospital ein. Erst zwei Woe, hen naeh der Aufnahme wurde zur Operation gesehritten, well sieh unter Sehiittelfr6sten und hohem Pieber in der Umgebung tier Tuba eine abgekapselte ser6s-blutige Pelveoperitonitis entwiekelt hatte und in Vereiterung iiberzugehen drohte.

Es unterliegt daher wohl keinem Zweifel, dass die Ver~nde- derungen innerhalb der Tube als Folgezust/tnde tier Blutung allein aufzufassen sind. Dass trotz tier uniiberwindliehen 7:gusseren Widerst/inde ~ in Folge Versehlusses des Orif. ext. eine Continuit~its- trennung der Fruehthalterwand nieht erfolgte, ist dutch friihzeitiges Aufh6ren der Blutung und geniigende Widers~andsf/~higkeit der Fruehthalterwand zu erkl/iren.

R1

unterbroshener Tubenschwangerschaften.

Figur 3.

T. u.

Or.

8 3

T, u. Uteriner Abschnitt der Tube. - - P. g. Gesehlossenes Pimbrienende. - - g. und R 1 Rnpturs te l len. - Or. Ovarium.

Figur 4. a.B. P.g. f.B.

Ev.

T. u.

Ev.

Ov.

T. u. Uteriner Abschnitt der Tube. - - F .g . Geschlossenes Fimbrionende. - - Or. Ovarium. - - E. Ovuhm. - - a. B. Aeltere Blutgerinnsel. - - f. ]3. frischere

Blutgerinnsel.

t t ieraus kann tier S c h h s s gezogen werden, dass, analoge Ver-

h/iltnisse in tier Tube vorausgesetzt~ eine st/irkere oder sieh wieder-

h o l e n d e Blutung eine Continuit~itstrennung der Tube herbeifiihren

muss; dieselbe wird um so sehneller erfolgen, je st/~rker die Blu-

tung und je weniger widerstandsfghig die Tubenwand ist. 6*

8~ D o bb o rt~ 60 Fgllo in fr/ihon Entwioklungsstadien

Die Riehtigkeit einer solehen Sehlussfolgerung beweist fol- gender Fall.

Fig. 3 und t stellen gleiehfalls eine in ihrem abdominellen Absehnitt tumorartig aufgetriebene, im iibrigen graeile linke Tube mit versehlossenem Orif. ex. vor. Die Auftreibung ist in diesem Falle keine so gleiehm~ssige, wie in dem vorhergehenden. In dem oberen und unteren Absehnitte des gesehw~ngerten Theiles ist die Oberfl/iehe uneben und yon hSekeriger BesehaffenheiL Besonders fiber dem oberen Absehnitt ist die Tubenwand ~usserst verdiinng und durehseheinend;, bei R und R 1 weist dieselbe Continuit/~ts- trennungen auf. Ein in der L~ngsriehtung der Tube angelegter Sehnitt (Fig. l) zeigt, dass der Inhalt des Tumors aus einem ztim Theil yon /~lteren, zum Theil friseheren Blutgerinnseln umgebenen Abortivei besteht. Der L~ngsdurehmesser des etwas platt ge- driiekten Ovum liegt, dem grSssten Durehmesser des Coagulums entspreehend, fast unter einem reehten Winkel zum L/~ngsdureh- messer der Tube. Aueti in 'diesem Falle ist es zu einer vollst~n- divert AblSsung des Eies gekommen; dasselbe ist abet nieht zer- triimmert, sondern in seinen Theilen mehr weniger erhalten ge- blieben. Fiir den weiteren Verlauf eines Tubenabortes ist, wie Pro ehoivnik naehgewiesen, das Intaetbleiben des Ovum vonneben- s/iehlieher Bedeutung; zur Beurtheilnng der im Verlaufe des Ab- ortes sieh abspielenden Vorg~nge diirfte jedoeh ein elastiseher, allseitig yon eoagulationsf/ihiger Fliissigkeit umgebener KSrper~ wie ihn alas in Blur sehwimmende Eiehen darstellt, im S~ande sein, werthvolle Aufsehliisse zu geben. Ein elastiseher KSrper yon kugeliger Form wird, bei gleichm~ssig yon allen Seiten auf ihn einwirkendem Drueke, seine ursprfingliehe Form zu bewahren be- strebt sein. Bei ungleiehm~ssiger Vertheilung tier einwirkenden Kr~tfte wird dagegen eine Compression desjenigen Segmentes start- linden, welches d er gr5sseren Krafteinwirkung ausgesetzt ist. In Fig. 2 sehen wit, class das Ovum se ine ovoide Gestalt rnehr weniger beibehalten hat, class das in die Tube einstrgmende Nut auf das Eiehen mithin einen allseitig gleichm~issigen Druck aus- gefibt hat, bez. demselben gleiehe Widerst/~nde von Seiten der Tubenwand entgegengetreten sind, wie auch aus der gleiehfSrmigen Auftreibung der Tube gesehlossen werden kann. Andere Verh~R- nisse liegen in Fig. 3 vor. Hier stellten sieh dem einstrSmenden Blute offenbar in denjenigen Absehnitten des Fruehthalters grSssere Widerst~tnde entgegen, welche dem gesehlossenen Orif, ext. und

unterbroehener Tubenschwangerschaften. 85

dem uterinen Theile der Tube entsprechen. D i e der Lgngsriehtung der Tube entspreehenden Eisegmente waren daher einem gr6sseren Drueke ausgesetzt, was zu einer Compression des Eies in dieser Riehtung fiihren musste. Eine die Compression ausgleiehendo Ans- dehnung des Eies konnte nur in der Riehtung der geringeren Widerstb;nde erfolgen, d. h. entsprechend den am moisten ge- dehnten bez. rupturirten Absehnitten des Fruehthalters. Wie die Configuration des Eies, so l~sst sieh aueh die ungleiehm~tssige Ausdehnung des Fruehthalters und das Zustandekommen der tlup- turen am ungezwungendsten (lurch die Kraft des einstr/Smenden Blutes erkl~;ren. Tuben~ bez. Uteruseontraetionen diirften fiir diese Vorg~nge kaum verantwortlieh gemaeht werden. Die girkung des gesteigerten ~Druekes innerhalb des Fruehthalters muss sieh zu- n/~ehst an der schwgehsten Partie der Wand, welehe naeh Unter- suehungen yon Proch~)wnik die Plaeentarstelte repr/isentirt, geltend gemaeht haben; auf diese Weise kam es zur Ueberdehnung des oberon Absehnittes, des gesehwgnger~en Theiles der Tube, welehe mit einer Ruptur ihren Absehluss fan& Die verh~tltniss- m~tssig kleine Ruptur mag jedoeh bald genug yon Coagulis ver- legt worden sein, worauf die Bhitung aufhSrte. Eine sich wieder, holende Blutung stiess an dieser Stelle sehon auf grSssere Wider- st~nde, sie dehnte daher den gegeniiberliegenden unteren Absehnitt des Pruehthalters aus und bewirkte an dieser Stelle eine Conti- nuit~itstrennung tier Wand. Die Ver~inderungen an dem Pr~tparate spreehen deutlieh fiir eine in versehiedenen Intervatlen erfolgte m/~ssige Blutung. Diesem Befunde entsprieht aueh vollst~ndig der Krankheitsverlauf. Seit dem ersten, naeh st~rkerer Anwendung der Bauehpresse erfolgten heftigen Sehmerze mit naehfolgender Ohnmacht und leichten Anzeichen aeuger An~imie, bis zum Tage der Operation~ verstriehen 30 Tage. In diesem Zeitraura wurden hie hedeutendere Collapszust/tnde, dagegen aber wohl st/~rkere, pl6tzlieh einsetzende Sehmerzanf~lle, gefolgt yon lei&fen Ohn- maehten, beobaehtet. Bei der Operation fanden sich in der Baueh- hShle nut geringe Mengen itlterer und friseherer Blutgerim~s@ kein fltissiges Nut, keine H~matoeele.

Aehnliehe VerMltnisse, wie in den beiden gesehilderten F~illen, werden aueh bei offenem Orif. ext. zur Beobaehtung gelange~ ?verm die Eiimplantation in bedeutender Enffernung yon tier ~bdominalen Oeffnung der Tube stattfindet. Dem Austritt des sieh in die Tube ergiessenden Blutes wird der enge Tubenkana~l bedeuteud% h0;afig

86 Dobbert: 60 Pglle in frfihen Entwieklungsstadien

genug den uniiberwindliehen gleichkommende Widerst/~nde entgegen- stellen 7 welehe dureh pathologisehe Form- und Lageverb~nderungen der, Tube noah bedeutend gesteigert werden mfissen. Von der St/~rke und der Dauer der Blutung, sowie yon der Widerstands- f'/ihigkeit der Fruahthalterwand wird in solehen F/fllen der weitere Ver]auf in erster Linie abh/ingig sein. Je st/irker die Blutung und je weniger widerstandsftihig die Fruchthalterwand, um so schneller ist eine Continuit/~tstrennung zu erwarten. Je sehw/r die Blu- tung und je widerstandsf/~higer die Fruehthalterwand: um so eher

Figur 5. M.

B.

T.U. K.

T.1.

F.

T.u. Uteriner Abschnitt der Tube. -- T. 1. Tubenlumina. -- M. Mole. -- B. Der Mole anhaftendes kegelfSrmiges Blutgerinnsel. -- F. Fimbrienende.

wird auf eine a]lm/ihliche Dehnung und Erweiterung des abdomi- ne]len Theiles der Tube und Ausfluss des Blutes dureh das Orif. ext. gerechnet warden kSnnen. Das weitere Schieksal des in der Tube befindliehen Eies - - seine partielle oder totale Ausstossung

wird haupts~chlieh yon der Wirkung der :~austreibenden Kr/ffte '~ abh/~ngen, wobei die Enffernung des Eisitzes yon dam Orif. ext. die vollst/~ndige oder nur partielle AblSsung' vom Mutterboden, die Gr5sse und Besehaffenheit des Ovum selbst, yon wesentlicher Be-

deutung seiu warden. Im Gegensatz zu l~roehownik scheint mir daher die Art der

Unterbreehung der Tubensehwangersehaft (Ruptur oder Abort) nieht in erster Linie yon dem Or~ der Einiederlassung, sondern yon der

unterbrochener Tubenschwangerschaften. 87

St~rka der Blutung und der Besehaffenhait dar Wandung des Fruahthalters abzuhangen, Ftir die Richtigkeit ether derartigen An- nahma spreehen aueh die statistisahen Angaben L i n d a n t h a l ' s (1. e.), nach welchen alas Verh/fltniss der Ausg/inge ektopiseher Schwanger- schaftan bet Beriiaksiehtigung des Sitzas tier Einbettung ein stets gleiehbleibendes sein sell. Es endeten, gleiehviel ob die Nieder- lassung des Eies im isthmisehen oder ampull~ren Theile tier Tube stattfand, atwa 2/a der F/file durch Abort und nur 1/6 dutch Ruptur.

Eine Tube (linke), in welcher die Eiimplantation in dem n/ther zum Uterus gelegenen Absahnitte stattgefunden hat, zeigt Fig. 5.

Es handelt sich in diesem Fall um ein sehr friihes Entwick- lungsstadium tier Tubenschwangersehaft. Das dutch die Blutung vollst/indig zerstSrte Ovum haftet der oberen Wand der Tube als erbsengrosses dunkles Bhtgerinnsel lest an. Die der Eiimplan- tation entspachende Pattie tier Tubenwand ist im Vergleieh mit der- jenigen der iibrigen Tubenabschnitte bedeutend verdiinnt. Dem ~ltaren kugelf@migen Coagulum haRet ein friseheres Gerinnsel in Gestalt eines Kegels an, dutch welches das Lumen des abdominal- w~rts gelegenen Theiles der Tube erweitart wird. An das abdo- minale Ende der Tube sehliesst sieh (auf der Abbildung nieht sichtbar) eine ca. apfelgrosse solitb;re Itaematocele an, deran Wand einerseits mit dem Fibrianenda der Tube lest verwachsen ist~ ander- seits mit dan Darmsehlingen so feste Verwachsungen eingegangen war, dass bet der Operation eine Aussch~tlung nut mit Opferung eines Theiles derI-Iaematoaelanwand mSglieh wurde. Die Ver/inddrungen an dem Prgparate weisen darauf hin, dass in diesem Palle in Folge des verh~tltnissm~tssig weiten Lumens der Tube dam a u s - strOmenden Blute, trotz dervorhandenen Kniekung der Tube bet K., keine sehr bedeutende Itindernisse im Wege waren, in Folge dassen es anah nur zu einer mgssigen excentrisahen Verdiinnung der Tubenwand an der Stelle der Eiimplantation kommen konnte. Charakteristiseh fiir im Tubenlumen durch Apposition siah bildende Blutgerinnsel ist die in diasem Falle deutlich ausgesproehene Kegat- form mit zur abdominalen Oeffnung der Tube geriehteten Spitze. Das Zustandekommen dieser eigenthiimliehen Porm des Blutga- rinnsels l~sst sieh dutch mechanische Verh~ltnisse, welche das aus- striSmende Blur, bet gleiehzeitigem festeren I-Iaften des Eies an einer Stelle der Tubenwand findet, erkl/iren und durch Befunde an Pr~iparaten bekr/iftigen. In unmittelbarer N/ihe des lateralen Ei-

88 D obb ert~ 60 Fiille in friihen Entwicklungsstadien

poles miissen die Bedingungen fiir eine Gerinnung bei weitem die giinstigsten sein. Das zwischen Ei und Tubenwand dem enge- ten Tubenlumen mit einer gewissen Kraft ~lstrSmende Blut wird an dem lateralen Eipol auf einen .~todten Raum a stossen, in welehem ein Theil desselben weniger sehnell fliessen, stauen und daher leieht gerinnen wird. Der anfanglirh kleine, stumpfe Blut- kegel verwandelt sieh im weigeren yertaufe dureh Apposition~ be- sonders an den yon der Basis enffernteren Absehnitten, allm~hlich in einen spitzeren. Auf diese Weise wird zugleieh aueh die Spitze des Kegels immer weiter abdominalwitrts vorgesehoben und dadureh dem zwisehen Kegel und Tubenwand fliessenden Blute dis MSglieh- keit gegeben, immer entfernter yon der Eiimplantationsstelle ge- tegene Absehnitte des Tubenrohres zu erweitern. Unter giinstigen VerMltnissen kann dutch derartige Vorgg~nge die Tube his zum Orif. ext. erweiter~, und der Eileiter in ein wurstfSrmiges Gebilde verwandelt werden.

Dass in der That die Mole in der Tube Mufig durch Appo- sition an der Peripherie w~iehst, wird dureh die verh~iltnissm~ssig nieht selten zu beobaehtende Sehiehtung des Gerinnsels bewiesen, so wie aueh dadurch, dass frisehere Blutgerinnsel abdominalw&rts, ~;ltere uterinw~irts abgelagers sind. Nicht ausgesdhlossen ist natiir- lich eine Molenbildung aueh auf andere Weise. Fiir eine Reihe yon F~tlIen, namentlieh solehen, die mit Haematoeelenbildung ein- hergehen und in welehen wir nur seltes die Keilform der in der Tube befindliehen Mole vermissen, glaube ieh jedoeh derartige Ver- h~tltnisse ffir die Vergr6sserung tier Mole und Erweiterung der Tube v erantwortlieh maehen zu diirfen. Hat die Spitze des Keiles alas Orif. ext. erreieht, so finder in.Folge des Ausstr6mens des Blutes in die freie BauehhShle keine weitere Apposition an der Spitze jenseits des Orif. ext. s~at~: die Keilform schwinde~, weil sieh bei fortdauernder Blutung und allm~;hli~er Erweiterung des Orif. ext. ~m den Kegelmantel immer neue eoagulirende Blutmassen lagern, w/~hrend ein geiteres Vorsehieoen der Sphze nieht mehr erfolgt. Daher finder man h/iufig TuSen vor, hei welehen aus dem be- .deutend erweit;erten Ori[. ex~. ein Bluteoag,ulum yon unregelm/issi- ger Oberfl/iehe hervorrag q an welchem nur noeh eine leiehte, dem Orif. ext. entspreehend% Einsenkung die Entstehung aus der Keil- form andeJa~eq wie in Fig. 6.

Anders gestalten sieh die Verhgoltnisse, ,wenn die sp~ter er- folgenden Blutungen ~ pr/fformir.te ttShlen (Haematoeelen) erfolgen.

P.

unterbr0ehener TubenschwangerscMften.

Figur 6.

89

T.1.

T. u.

O. e.

T. u. Uteriner Absehnitt der Tube. - - T. 1. Tubenlumen. - - P. Implan- tationsstelle. - - M. Mole. --- O. e. Erweitertes Orif. extr. tubae.

T.u. Figur 7.

M.

O.e.

g. O.e. P.

T. u. Uteriner Abschnitt der Tube. - - M. Mole. - - 0. e. Erweitertes Orif. ext. tubae. - - P. Pilzartig aus dem Orificium hervorragender Absehnitt

der Mole. R. gupturstene.

D ~ s ~us dem Orif. ext. sich ergiessende Blur wird in solehen

Fi~llen nicht fortgespiilt und kann daher auch j ensd t s des Drift

ext. an der Spitze der in der Tube sitzenden Mole Coaguliren. D~

u nter solchen Umstgnden aber der Einfluss des Widerstandes

der Tubenwand wegfi~l!t, wird es, entsprechend dem sich frei er-

~giessenden Blutstrome, nicht mehr zu einer keilfSrmigen A p p o ,

90 D o b b o r t ~ 60 Fkille in fr/ihen Entwieklungsstadien

sition kommen. Auf dem engen, dem Orif. ext. entspreehenden Abschnitt der Mole wird ein breiter, ausserhalb der Tube gelegener Theil pilzartig aufsRzen, wie in Fig. 7.

Bei vollst/indiger kblSsung des Eies yon der Haftstelle liegt die N6gliehkeR vet, dass vermiRelst des Eies selbst die austrei- benden Krgfte, bez . das andrgngende Blu.t, eine allmghliehe Er- weiterung des Tubenlumens hei'beigefiihrt wird und es zu einer vollstandigen oder unvollst/indigen Ausstossung des Eies in die BauehhShle kommt, ein Vorgang welcher eine vorhergehendeVerringe- rung des Volumens, in Folge yon Berstung der Eihiillen und Eli, minirung.der Frueht, giinstig beeinflussen kann.

Sowohl die Bildung einer die Tuba erfiillenden Blutmole, als aueh die Ausstossung des Eies werden nur dann stattfinden kSnnen, wenn die ~iusseren Widerst~tnde nieht zu grosse, die Wand des FruehthaRers eine geniigend widerstandsfghige und die Blutung keine zu starke ist. Bei grSsseren ~;usseren Widerstgnden, ge- ringer giderstandsf~higkeit der Wand und starker Blutung werden wir stets auf eine Ruptur gefasst sein m[issen. Die Rolle tier Blutung ist in solehen F'allen primgrer Ruptur eine so in die Augen springende, dass es weiterer ErSrterungen nieht bedarf. Je naeh der GrSsse der Rup!urSffnnng, dem festen Haften des Ei es an der Implantationsstelle oder der v611igen LoslSsung desselben wird es im weiteren Verlauf der t~uptur zu theilweisem oder g/tnz- liehem Austritt des Eies dutch dan Riss oderVerbleiben im Pruchthalter kommen. Aueh Gem bination yon Ruptur mit nachfolgendem g/inziichen oder theilweisen Austritt des Ovum dureh das erweiterte Orif. ext. - - also Ruptur gefolgt yon unvollstgndigem 0der vollst~ndigem Tuben= abort gelangt zur Beobachtung wie z. B. in folgendem Fall. Fig. 8.

Die verh/iltnissm/tssig lange, an ihrem uterinen Ende stark gesehlgmgelte Tube weist zur Ampulle hin eine m'a;ssige AuRreibung auf. An der voredren Flb;che dieses erweiterten Tubenabsehnittes maeht sieh eine st/irkere partielle Auftreibung der Wand bemerk- bar und auf der H6he derselben eine seh]itzfSrmige Ruptur6ffnnng. Die Fimbrien sind bedeutend gesehwellt, das Orif. ext. klafft und ist fiir einen Finger durchggngig. Das bei der Operation in der. BauchhShle angetroffene Ovum ist an einem Pol etwas zugespitzt und besitzt an einer der L~;ngsseRen eine unregelm~issig geformte Rupturstelle, aus weleher ein Nabelsehnurrest hervorragt. In Folge tier Blutergiisse ist das Ovum in eine dunkelbraune Cruormasse verwandelt, welehe eine mit Amnion ausgekleidete HShle umsehliesst.

T.].

unterbroehener Tubensohwangersehaffen.

Figur 8.

E. R.

91

T.u.

Or. O.e.

T.u. Uteriner Abschnitt der Tube. -- T. 1. Tubenhmfina. -- E. EihShle. - - 1~. SehlitzfSrmige gapturstelle. -- O. e. Erweitertes Orifieium ext. tubae. --

Or. Ovarium.- M. Abortivei.- t~. Eihautriss.-- N. Nabelschnurrest.

Die Vorg~nge, welehe sieh nach Unterbreehung der Schwanger- sehaft und AblSsung des Eies yon der Haftstelle in diesem Falle abgespielt haben, haben wir uns ungef/~hr folgendermaassen zu denken. Trotz des fast ampull~tren Sitzes der SehwangersGhait stellten sich einer vollst~tndigen Ausstossung auf natiirlichem Wege doeh gewisse Sehwierigkeiten entgegen. Das Orif. ext. erweiterte sieh, jedoeh nieht sehnell genug und in nieht geniigendem Um- range. In Polge einer Verlegung der natiMichen AbflussSffnung dutch das andr~ingende El, musste es bei fortdauernder Blutung zu einer Ueberdehnung tier naehgiebigsten Stelle der Fruehthalter- wand und Ruptur kommen. Die a uf diese Weise plStzlieh ent- standenen Sehwankungen in den Druekverh~ltnissen fiihrten zur Berstung des, in tier Riehtung geringsten Widerstandes am meisten ausgedehnten, O~um an einer der Tubenruptur entsprechenden Stelle, was Abfluss des Fruehtwassers und Austrit t des Foetus in

92 D obb err, 60 F/ille in frtihen Entwicklungsstadien

die BauchhShle zur Folge haben musste. Eine Ausstossung tier iibrigen in der Tube befind!iehen Eibestandtheile dutch die Ruptur- 5ffnung konnte in Fo]ge der Kleinheit des gisses, selbst naeh statt- gefundener Verkleinerung des Umfanges des Ovum, nieht erfolgen. Ein Geborenwerden des verkleiner~en Eies dureh das Orif. ext. konnte dagegen keine Sehwierigkeiten bereiten, weil die abdominale Oeffnung der Tabe fiir den Durehtritt eines Eies soleher Dimen- sionen schon geniigen'd vorbereitet wa r. Bei letzterem Vorgange diirfte die Blutung keinen aktiven Antheil mehr genommen haben, da naeh erfolgter Ruptur und Verkleinerung des Eies fiir einen ge- niigenden Abfluss dureh zwei Oeffnungen gesorgt war; er muss daher dureh die iibrigen austreibenden Kdift% wie Contraetionen des uterinen Abschnittes der Tube u. s. w. bewerkstelligt worden sein.

Solehe primate Rupturen sind yon denjenigen zu unterseheiden, in welehen die Ruptur erst secund~r im Anschluss an einen Abort erfolgt. Derartige seeund/ire Rupturen werden fast ausschliesslich im Verlaufe eines Abortus i~completus, eomlolieirt dutch Haemato- eele beobaehtet - - Verh/iltnisse wie sie Fig. 7 veransehaulieht. Wie haben wit uns das Zustandekommen der Ruptur in solehen F/fllen zu erkl/~ren? Bereehtigt ist wohl die Annahme, dass es sieh im Yerlaufe dieser Tubenschwangersehaften anftinglieh um meehanisehe Verh~tltnisse gehandelt hat~ welehe das Zustandekommen eines Ab- ortus ineompletus begiinstigten. Das allm~;hlieh aus dem Orif. ext. hervors~rSmende Blur sammelte sieh im Douglas und fiihrte zur Bildung einer Haematoeele, in we[ehe das Orif. extr. eintauehte. Naeh Bildung der Haematoeele werden die meehanischen VerMlt- nisse sieh anders gestalten mfissen. Dem ausfliessenden Blute werden bei sich wiederholender Blutung grSssere /~ussere Wider- stitnde' als anf/~nglieh entgegentreten, weil das Blut sieh nieht mehr frei in die BauehhShle, sondern in einen geschlossenen Raum er- giesst. Diesen erhShteu Widerst~nden ist die Widerstandsf/thigkeit der Fruehthalterwand nieht mehr gewaehsen, es kommt in Polge dessert zu Ueberdehnung und bei weiterer Kraftentfaltung zu Rup- fur a n der am wenigsten widerstandf/thigen Partie des Frueht- halters. Die seeund//re Ruptur kann, wie es am h/iufigsten zu ge- sehehen pflegt (P roehownik ) in den Haematoeelensaek erfolgen und wird dann keine besonders stiirmisehe Erseheinungen verur- saehen; sie kann aber aueh in den ausserhalb tier Haematoeele ge- legenen Absr tier Tube erfolgen und dann die Quetle st/tr-

unterbrochener Tnbenschwangerschaften. 93

kerer intraperitonealer Blutergiisse sein, wie in einem Unserer F~ille, in welehem die Ruptur in den vorderen - - oberen Absehnitten des Fruehthalters frei in die BauehhShle erfolgte.

Fasse ieh in Ktirze die Resultatezusammen~ zu welehen ieh nach eingehender Durehmusterung der Pr~parate gekommen bin, so muss an erster Stelle hervorgehoben werden, dass eine voll- st/~ndige Eliminirung der Sehwangersehaftsprodukte aus der Tube nur unfer ganz giinstigen Bedingungen zu erfolgen seheint, In der 1VIehrzahl einen operativen Eingriff anzeigender F/~lle gelingt es den ~austreibenden Kr/~Qena nieht, eine vollst~indige Ausstossung zu Stande zu bringen, selbst wenn die den Durchtritt des Ovum be- hindernden Widerst5nde in dem nieht sehwangeren Tubenabsehnitt sehon zum grSssten Theil iiberwunden sind. Der Verlauf einer unterbroehenen Tubensehwangersehaft kann bei so geringer Kraft- entfaltung genannter Paktoren nieht in erster Linie yon denselben abh/ingen, sondern wird bestimmt dureh die Blutung in der Tube~ in Sonderheit dutch die Beziehungen, welehe zwisehen Zu- und Abfluss desselben bestehen. Pehlender oder ungeniigender Abfluss erzeugt Ueberdehnung des Fruehthalters und Ruptur in dem am wenigsten widerstandsf/ihigen Abschnitt desselben. Bestehender abet ersehwerter Abfluss kann neben Dehnung des Fruehthalters aueh zur allm/~hliehen Erweiterung des nieht sehwangeren abdomi- nalen Theiles der Tube beitragen und somit ein nieht unwesent- liehes ttiilfsmittel fiir die theilweise oder vollst/~ndige Ausstossung des Sehwangersehaftsproduktes aus der Tube abgeben. Bei unbe- hindertem Abfluss ist ein Einfluss tier Blutung auf die Vorg/inge innerhalb der Tube nieht mehr naehweisbar, dieselben h~ngen aus- sehliesslieh yon tier Wirkung der austreibenden Kr/iffe ab. Von einer Gesetzm/~ssigkeit des Verlaufes einer unterbroehenen Tuben- sehwangersehaft kann in Polge der Versehiedenheiten, welehe die St/~rke, die Dauer und die Wiederholung der Blutung, die Wider- standsf/ihigkeit der Pruehthakerwand, die Naehgiebigkeit und Dureh- g~ingigkeit des abdominalen Tubenabsehnittes, tier Ort der Eiimplan- tation, die Beschaffenheit des Ovum u. s. w. bieten k6nnen, keine Rede sein. So weist denn die Tubenschwangersehaft aueh in Be- zug auf den Verlauf einer unterbroehenen Gravidit/tt wesentliehe Untersehiede yon analogen Vorg/ingen in der Geb/irmutter auf~ welehe zum Theil darauf beruhen 7 dass die Tube yon Itause aus in ihrer Anlage nieht in demselbeia Maasse wie der Uterus geeignet ist~ sieh eines in ihr enthalt.enen FremdkSrpers zu entledigen.

94 D obb ert ~ 60 F~ille in fr~hen Entwicklungsstadien

Ueber die H/~ufigkeit des Vorkommens der versehiedenen Folgezust~nde friihzeitig unterbrochener Tubensehwangersehaften (Ruptur, Abortus eompl, rasp. incompl.) herrschte noch vor wenigen Jahren grosse Meinungsversehiedenheit. Obgleieh Wer th (1.c.) schon Ende der aehtziger Jahre des vorigen Jahrhunderts darauf aufmerk- sam gemacht hatte~ dass der Tubenabort der gewShnliehe Ausgang einer Unterbreehung der Tubensehwangerschaft in den ersten Mo- naten der Gravidit~t sei 7 wurde Ruptur und Abort noeh lange nieht geniigend streng yon einander untersehieden und die .Tubenrulotur daher fiir das hs Ereigniss gestalten. Erst Mitre der neun- ziger Jahre brachten Arbeiten, in welehen die versehiedenen Vor- g/tnge in der nSthigen Weise differenzirt wurden i einen wesentliehen Umsehwung in den his dahin vorherrsehenden Ansehauungen hervor. So sell naeh der Statistik yon S eh r e n k 1), welehe verh/iltnissm~issig noeh jungen Datums ist~ weil sie fiber 610 in den Jahren 1888 his 1.891 beobaehtete F/ille beriehtet, eine Ruptur noch 4 mal h~ufiger als Abort vorkommen. Dagegen fiihrt O r t h m a n n (]. e.) be- reits 1894 in einer Statistik auf 38 Ruptnren 32 Aborte an. Die Mart in 'sehe (1.e.) Statistik aus dem Jahre 1895 enth/~lt 26 Rupturen auf 37 Aborte. P e h l i n g ' s (1. e.) klinisehes Material ergiebt 9 Rup- turen auf 71 Tubenaborte. Naeh L i n d e n t h a l (1. e.) wurden in der Klinik S c h a u t a auf 71 Aborte 18 Rupturen beobaehtet. Kiist- her '~) giebt 16 Rupturen auf 59 Aborte an.

Nieht die Rulotur , sondern der Abort ist, wie die oben an- gefiihrten Zahlen beweisen, die circa 3 bis 4real h~.ufiger zu beob- aehtende Form, in weleher eine Unterbreehung der Tubensehwanger- sehaft erfolgt. Entgegengesetzte hngaben maeht grau Ulesko- S t r o g a n o w a im Deeemberhefte der Monatssehrift fiir Geburtshiilfe und Gynaekologie des Jahres 1900. Die Untersuehungen, welehe, wie Autorin glaubt, zu derartigen Fo]gerungen bereehtigen, sind an und fiir sieh interessant und werthvo]l, weil sie his jetzt vereinzelt dastehende Beobaehtungen yon Leopold3), v. Reekl inghausen~)7

1) Ueber ektopische Gravidit~it. Berichte und Arbeiten aus der Uni- versitiitsklinik zu Dorpat, herausgegeben yon 0. Kiistner. Wiesbaden 1894.

2) Ueber Extrauterinsehwangersehaft. Klinisohe Vortr~ge. Neue Folge. No. 244/245. Mai 1899.

3) Tubensehwangersehaft u. s. w. Dieses Archiv. Bd. X. 4) Sitzungsberiehte d. naturwissensehaftlich-med. Vereins in Strassburg.

1889. Deutsche reed. Wgchensehr. 1889. N. 34.

unterbrochener Tubensehwangersehaften. 95

F r e u n d ~) und Aschof f 2) vervollstandigen und beweisen, dass dureh die Zotten bez. die wuchernde Langhans ' sehe Zellsehicht eine allm~lige ZerstSrung der Tubenwand erfo]gen kann. Dass es in Folge solcher Ver~nderungen gelegentlich aueh zu st/~rkeren Blutungen kommt, Jst verst~ndlieh; h~tufig genug diirften solehe Biutungen aus mikroskopiseh kleinen Oeffnungen ::keine sehweren Erseheinungen ~' maehen, wie Verf. selbst angiebt, well sic dureh Bildung yon Thromben schnell zum Stehen kommen. Solche Ver- /~nderungen der Tubenwand werden wohl eine Ruptur beg~nstigen, bedingen aber durehaus nicht, dass der Riss gerade an dieser Stelle herabgesetzter Widerstandsf//higkeit stattfindet, wie aus den Angaben der Verf. zu schliessen ist, welehe einige F/file beschreibt, in welchen grosse Rupturen am Rande der Placenta vorhanden waren, obgleieh die Tubenwand im Bereich der Placenta sehon an vielen Stellen dureh die Zotten erSffnet war (pag. 717). Bedingt demnach eine derartige Verb;nderung der Tubenwand nicht einen t~iss der Tube gerade an dieser Stelle, so wird in Folge anderer mechaniseher Verh~;ltnisse, trotz einer solchen Usur der Tubenwand, aueh ein Tubenabort stattfinden kOonen. Jedenfalls kOnnen der- artige arrodirende und usurirende Vorg~inge nieht mit den auf meehanisehem Wege zu standekommenden Continuit~tstrennungen der Tubenwand, welche wit Ruptur nennen, identifieirt werden. Es bezeichnet daher auch Aschof f (1. e.) solehe nut mikroskopiseh nachweisbare Rupturstellen als verborgene oder falsehe, im Gegen- satz zu den offenen ode r wahren Rupturen - - eine Ansicht, die auch Ffir th (1. c.) theilt. Doeh selbst wenn eine derartige Identifici- rung statthaft w/~re, fehlen, um beweisend zu sein, in genannter VerSffentliehung jegliehe Zahlenangaben fiber die H/~ufigkeit der yon der Verf. beobaehteten Vorggnge. Zur K1/irung der Frage yon der H~ufigkeit der Tubenruptur und des Tubenabortes tragen daher die Folgerungen der Autorin nicht bei. F/3rdernder in diesem Sinne wgre es, unser Meinung nach, gewesen, wenn Verf. neben der Ver- i~ffentlichung ihrer Untersuehungsbefunde ihr ,reiehes" Material auch nach den Ver/~nderungen durchforseht h/itte, welehe schon makroskopiseh als Ruptur bez. Abort anzusprechen sind und die Ergebnisse einer solchen Zusammensteliung mitgetheilt h/itte.

Unter unseren 46 operativ behandelten F~llen fehlen in 5 F/illen

1) 62. Versammlung deutsoher Naturforscher und Aerzte zu Heidelberg. Ref. in Centralbl. f. Gyn. 1889. No. 40.

2) Die Beziehungen der tubaren Placenta u. s. w. Dieses Arehiv. Bd. LX.

96 D ebb ert , 60 P~ttle in frtihen Entwieklungsstadien

n/~here Angaben fiber die Vorg~nge in tier Tube. In einem PalIe

lag eine Tubenmole vet. In den iibrigen 40 F/illen ist ver-

zeiehnet:

Tubenruptur . . . . . . . . . 8 mal~

Completer Tubenabort . . . . . . 5 :~

Ineompleter Tubenabort . . . . . 23 ~

Tubenruptur und secund&rer completer

Tubenabort . . . . . . . . 1 ~

Incompleter Tubenabort und seeund~ire

Tubenruptuc . . . . . . . 3 ::

Unsere Beobaehtungen bes~gtigen somit die Ergebnisse oben

angefiihrter Statistiken in dem Sinne, dass ein Tubenabort unge-

f/thr 3 his 4= real h/iufiger als eine Ruptur zur Beobaehtung gelangt.

Was die Schieksale des in die BauchhShle ergossenen Blutes

bet den versehiedenen Pormen unterbrochener Tubenschwanger-

schaften anbetrifft, so wurde in unseren F/~llen bet der Operation

gefunden:

Fliissiges Blur .......................................... Blutgerinnsel und fliissiges Blur .................. Aeltere Blutagerinnsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aeltere Blutgerinnel in diffuser HSmatoeele ... Blutgerinnsel end flfissiges Blu~ in diffuser

HSmatoeele ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blu'cgerinnsel in solitgrer Hgma~socele ............ Blutgerinnsel und flttssiges Blur in soli'cgzer

tIiima~ocele ..........................................

1

1

4 7

lo

2

30

d

O2

- - 5

4 5

6

5 44:1)

Wit haben demnaeh in ca. 65 pCt. unserer operativ behandel-

ten Fs die Bildung einer t taematoeele beobaehten kSnnen.

Ein Foetus wurde in unseren F/illen nur t real angetroffen;

2 real wurde ein soleher in der Tube, 2 real in der PeritonealhShle

1) I~ 2 Fgllen wurde kein Blut in der BauchhShle angetroffen~ und zwar in einem Palle yon Molenbildung in der Tube und in einemFalle yon completem Abort, In letzterem muss das vermuthlioh in grSsserer i~Ienge ergossene Blur sehon zum grSssten Theil vor der Operation resorbirt worden rein: denn nach ErSffnung der BauchhShle wurde die in tote. ausgestossene Mole in Darm- svhlingen eingebettet gefundem

unterbroehener Tubenschwangerschaften. 97

gefunden. Bei Untersuehungen tier TubenschwangerschaR in den ersten gochen der Gravidit~it finder man bekanntlieh yon der Prueht keine Spuren mehr vor. Die zahlreiehen Beobaehtungen an P&llen mit welter in der Tube zurfiekliegender Eiimplantation, bei welehen in Folge der Intaktheit der Tubenwand und fehlender Er- weiterung des Orif. ext. eine Ausstossung des Foetus ausgesehlossen war und trotzdem nur eine Blutmole gefunden wurde, bereehtigen wohl zu der Annahme, dass es in friihen Entwiekelungsstadien zu einer vollst/indigen Zertrfimmerung des Eies dutch die Blutung kommt und dass die in der Tube befindliehe Mole als zertriimmertes Ei und nieht nut als um ungel~iste Eitheile sieh bildendes Coa- gulum aufzufassen ist. In welter vorgeschrittenen Entwiekelungs- stadien der TubensehwangersehafC wird bei gfinstigen mechanisehen Verh'~ltnissen ein Austritt des Foetus in die Peritonealh~ihle zu erwarten sein, doch dar[ es uns aueh unter solehen Umst~tnden nieht wundern, wenn bei der Operation ein Foetus oder Bestand- theile desselben nieht mehr gefunden werden. Wissen wir doeh aus den Arbeiten yon Leopoldl)~ His s ) u. A., in wie ausserordent- lieh kurzer Zeit jugendliehe Foeten in der Peritonealhi~hle roll, st/~ndig resorbirt werden k/Snnem

Erkrankungen der Adnexe der nieht sehwangeren Seite wurden in unseren F~llen bei den Operationen verh~ltnissm&ssig h/tufig angetroffen.

Es handelte sieh urn: Salpingids catharrhalis . . . . 9 mal Salpingo-Oophoritis . . . . . . 6 ~ Saetosalpinx . . . . . . . . 4 ~ Hydrosalpinx . . . . . . . . 1 ~ Haematosalpinx . . . . . . . t ,~ Pyosalpinx . . . . . . . . 3 ~

20

In 13 F~llen wurden die Adnexe nieht erkrankt befunden; in den fibrigen F~illen fehlen zuverl~ssige Angaben fiber den Zustand der Tube und Ovarien. Ovarial- bez. Parovarialeysten gaben in

1) Experimentello Untersuehnngen fiber das Sohi~ksal implantirter FStea u. s. w. Dieses Archly. Bd. XVII[.

9) Internationale Beitrgge zur wissenseh~ftliehen Medbin. Festsehrift P~. Virohow gewidmet. Berlin 1891. Bd. I.

Arehiv f. Gyng~kologi~. Bd. 66. H. 1. 7

98 D o b b e r t, 60 P~lle in frtihen Entwieklungsstadien.

2 Fgllen je 1 r e a l weitere Complieationen ab. 1 mal war die Tubenschwangerschaft mit einem myomatiSsen Uterus complicirt.

Von den Ver / inde rungen , welche im Gefolge einer Tuben- schwangerschaft in a n d e r e n Organen beobachtet wurden, wg, re zu erw/ihnen, dass st~trkere Pigmentirung des Warzenhofes und der Linea alba, desgleichen Au'floekerung und Verfgrbung der Vaginal- sehleimhant in manehen unserer P/ille sehr deutlieh vorhanden waren, abet fast in der H/ilfte der Fglle vollst/indig fehlten. Ver- /~nderungen in den Briisten .waren fast stets nachzuweisen, aber durchaus nieht i mmer deutlich ausgesprochen. Eine Secretion in den Brasten liess sich nur in 19 Pgllen beobachten. Eine Ver- gr6sserung der Geb/trmutter war in allen unseren P~tllen bald mehr l~ald weniger deutlieh zu sehen, liess abet regelm~issig die bei intrauterincr Schwangerschafv so charakteristische kugelige Auf- ~reibung und teigige Censistenz des Fundus vermissen. Die Gebgr- mutter fiihlte sich im Allgemeinen wohl weioher an, als eine nicht sehwangere~ behielt abet ihre Abflachung in der gichtung yon vorne naeh hinten. Bei solehem Befunde am Corpus flel dem Unter- suehenden hgufig genug eine auffallende Auflockerung und Weich- heit der Vaginalportion auf. Abgang einer Decidua uterina wurde in den 60 F/illen nut 11 real beobachtet.

Das Fehlen sicherer Sehwangersehafeszeiehen in frtihen Ent- "~'icklungsstadien der Tubensehwangersehaft und die Unbest/tndig- keit, mit weleher die wahrscheinliehen Sehwangerschaftssymptome angetroffen werden, lassen die Anamnese in diagnostiseher Be- ziehung besonders werthvoll erscheinen. In einer grossen Zahl nn- sorer F~ille lautete dieselbe /iusserst charakteristisch. Die Frauen~ yon welehen sich ein nur verh/tltnissmgssig kleiner Theil fiir schwar~ger hglt 7 wurden bei vollstgndigem oder wenigstens leid- lichem Wohlbel3ilden ohne naehweisbare Ursache, oder nach briisken Bewegungen~ st/irkerer Anwendung der Bauehpresse etc. pl/Stzlieh yon einem heftigen Schmerze im Leibe befallen, welehem racist ausgesprochenes Schwgchegefiihl oder eine Ohnmacht folgte. Im Ansehluss an eine oder mehrere solcher Anfglle trat gewShnlich eine continuir!iehe crier intermittirende~ yon kolikartigen Schmerzen begleitete blutige Ausscheidung aus den Genitalien auf, welcher zu- weilen H/i, utchen beigemengt waren.

Eine physiologisehe Amenorrhoe wurde friiher als eine eon- stante Begleiterscheinung der Tubensehwangerschaft angesehen.

unterbrochener Tubenschwangersehaften. 99

Aus Aufzeiehnungen der Menstruationsverh~knisse in Curven, wie

sic in einer grSsseren Reihe yon F~llen extrauteriner Schwanger-

schaff yon L e o p o l d 1) in der Dresdener Klinik durehgefiihrt worden

sind7 geht jedoch hervo 5 dass in den erstmonatlichen Gravidit~ten entweder zur riehtigen Zeit eine unregelms fortdauernde Blu-

tung eintritt, oder eine derartige Blutung noch vor dem regel- massigen Terrain erscheint - - ein Ausbleiben der Menses daher eigent-

]ieh nicht statfindet. An unserem Material habe ieh die Beobaeh- tung eigentlich nieht best~tigt gefunden, wobei jedoch hervorzuheben

ist, dass die Angaben der Pat. in Betreff der Menstruation recht unzuverlS.ssige waren und die naehstehenden Zahlen daher nicht

ganz einwandsfreie sind. Die Blutung trat auf:

12 Tage nach der letzten Menstruation 1 mal 20 - - 2 5 :~ :: , , , 5 7~

2 5 - - 3 0 , :~ 71 77 77 3 7:

3 1 - - 3 5 :~ ,7 77 , 17 9 71 36 - - 40 77 , 77 7~ :7 3 ~: 40 - - 45 :: , , 77 :: 9 ,

4 6 - - 5 0 s :: , :: 71 9 ::

51 - - 5 5 , 71 77 71 17 4 ::

56 - - 60 s 71 17 :~ :: 3 ~: 61 - -65 71 77 :7 :~ ,: 1 , fiber 70 , s 77 17 77 2 , fiber 90 71 ~: 7, ,7 ,: 1 , unbekannt ,: 77 ,, 77 1 0 ,7

Diese im Anschluss an die Unterbrechung der Schwangersehaft auftretenden Blutungen aus der GeMrmutter habe ieh nut selten stark gefunden. Der Qualit/~t nach stehen sic dem Menstrual-

blut am n~tchsten: Mufig gaben die Pat. aueh nur an, class ein br~un]ieher Schmutz die W/~sehe best/~ndig verunreinige.

Die /~ltere Anschauung, dass dieses B h f aus der Tube stamme,

( t l e n n i g ) - - ein Ereigniss, welches W e b s t e r (1. c.) noeh in einigen F~llen fiir mSglich h'~lt - - wird j.etzt wohl nur noch wenige An- h~nger finden. Ebenso wie F e h l i n g (1. e.) u. A. babe ich in keinem tier operirten F'~lle in dem uterinen Absehnitt der sehwangeren

1) Weindler~ Zur Diagnose tier frfihzeitigen Extrauteringraviditg~ mit Hilfe der Menstruationseurven. Dieses Arohiv. Bd. LX[. H. 3.

7*

100 D obbert~ 60 Fg~lle in frfihen Entwicklungsstadien

Tube Blur angetroffen. Die Quelle der Blutung ist ohne Frage in der Sehleimhaut des Uterus zu suchen. Es zeigt die Blutung den Beginn der Riickbildung der uterinen Decidua an (Kiistner) und kann in langsam verlaufenden Fallen dutch glandul//re oder inter- stitielle endometritisehe Ver~tnderungen welter unterhalten werder~ (Fehling).

Aussehlaggebend fiir die Diagnose einer unterbroehenen Tuben- sehwangerschaft kann, trotz der charakteristisehen Anamnese, doeh nur sein der Naehweis der fehlerhaften Eiimplantation bez. der dureh dieselben bedingten VerS;nderungen. Letztere werden, wie wit gesehen haben, haupts//ehlieh durch die Blutung hervorgerufen und werden sieh in Folge dessen je naeh dem Verhalten des er- gossenen Blutes versehieden gestalten. Im Allgemeinen werden sowohl die klinisehen Erseheinungen, als auch die objektiven Unter- suchungsbefunde dennoeh eine Ordnung der F/ille in 3 Haupt- gruppen ermSgliehen.

Eine dieser Gruppen bilden die F~lle, in welchen das in die BauehhShle ergossene Blur in Gestalt einer ftaematoeele ante- oder retrouterina sieh abgekapselt hat, oder wenigstens die Tendenz zeigt~ solche Blutgesehwiilste zu bilden. Der Symptomcomplex einer acumen Anaemie ist meisi~ Wenn solche P~tlle in Behandlung kommen, nur noch andeutungsweise vorhanden, oder fehlt bei /ilteren ttae- matocelen vollstSndig. Dadurch sind wit eines wesentliehen Hiilfs- mittels zur Beurtheilung des Charakters des intraperitonealen Er- gusses beraubt und allein auf den Tastbefund angewiesen, welcher in besonderen F/tllen allerdings so charakteristisch ist, dass er geniigt, um die Diagnose auf einen Bluterguss mit Sieherheit zu stellen. In sehr vielen F~llen~ in Sonderheit bei Betheiligung der Adnexe der nieht sehwangeren Seite, bietet der bimanuelle Unter- suchungsbefund allein nieht geniigende Anhaltspunkte. Fieber in Folge yon Zersetzungsvorgb;ngen und grosse Empfindlichkeit des Tumor tragen aueh dazu bei die Differenzialdiagnose zwischen .Haematoeele und pelveo-peritonitisehen Proeessen zu erschweren. Dennoeh mSchte ieh die Diagnose einer Haematocele aueh unter solchen Bedingungen als leicht bezeiehnen~ denn wir besitzen in der Punktion des Tumors ein Mittel~ welches geeignet ist~ die Hauptsehwierigkeiten der Differentialdiagnose zu iiberwinden, und welcher fast hie im Stiehe l~sst. Die Mehrzahl der Autoren theilt aller- dings nicht diese Ansieht; sic messen der Punction, theils wegen

: unterbrochener Tubenschwangerschaften. 101

tier angeblich h/iufig zu verzeichnenden negativen l~esultate, theils wegen ihrer GefS;hrliehkeit eine nur untergeordnete Bedeutung bei odor verwerfen sie vollst/indig. Sehon 1892 l) bin ieh fiir die

" Punction zur Sieherung der Diagnose einer Haematoeele eingetreten, habe sie seitdem immer mit demselben guten Resultate angewandt und kann mieh daher nur ebenso lobend fiber dieselbe ausspreehen wie es Ki i s tner (1. c.) thut. Genannter Autor geht noeh welter und verwendet die Punetion nieht etwa nut zu ,~grobklinischer" Ana- lyse des Falles, s o n d e r n l~sst sieh yon dem Ausfall der mikro- skopischen und kulturellen Untersuchung des, durch Punetion ge- wonnenen Blutes, fiir weitere Indieationsstellung leiten. Wird die Punetion mit einer diinnen Nadel ausgefiihrt, so gelingt es aller- dings zuweilen nieht, Blut in die Spritze zu saugen, selbst wenn der Einstieh mehrere Mal und an verschiedenen Stellen wiederholt wird. Das Ergebniss einer solehen Punetion braucht jedoeh durch- aus noeh nieht ein negatives zu sein. Wird in solehen P'/illen die leere Spritze mit der ihr aufsitzenden Nadel aus der Vagina ent- fernt und der aufgezogene Stempel der Spritze herabgedriiekt, so dringen fast regelmassig aus der Nadel 1 bis 2 Tropfen dunkelen Blutes, dem kleinere feste Gerinnsel beigemengt sind - - ein ge- niigender Befund, um zum Sehlusse bereehtigt zu sein, dass das Nut nieht aus einer versehentlieh angestoehenen Vene stammt, sondern den Inhalt des retrouterinen Tumors bildet. Ist vermittelst der Punction tier'Bowels geliefert, dass die hinter dem Uterus an- gesammelte Fliissigkeit Blut ist~ so bedarf es nur noeh des Naeh- weises~ dass die ver~nderte Tube in die Blutgesehwulst iibergeht, um die Diagnose einer Unterbreehung der Tubensehwangersehaft sieher zu stellen. Letztere kann in vielen F/tllen in Polge des ttochstandes der Geb~irmutter sehon allein durch Palpation yon den Bauehdeeken aus erbracht werden.

Der zweiten Gruppe fallen diejenigen F~lle zu, in welehen es sieh um einen freien Bluterguss in die Bauehh/3hle handelt. In diagnostischer Beziehung bieten diese F~tlle im Allgemeinen gr6ssere Sehwierigkeiten dar, als diejenigen der vorhergehenden Gruppe. Verhgltnissmgssig hgufig, jedoch durchaus nioht immer, sind die an versehiedenen Theilen des Organismus sich abspielenden, dureh den bedeutenden Blutverlust bedingten Alterationen~ welehe als Symptom-

1) Beitrage zur Lehre yon der Tubensehwangersohaft. St. Petersburger reed. Woshensehr. 1892. No. 48.

102 D o b b e r t~ 60 FSlic in fr~hon Entwicklungsstadien

complex der aeuten Anaemie hinlanglieh bekannt sind, deutlieh ausgesproehen. Dureh bimanue]le Untersuehung gelingt es h~u~g genug nicht, Ver~tnderungen in einer der T.uben naehzuweisen , welehe auf eine fehlerhafte Eiimplantation hindeuten kbnnten, sei es, dass die Ver~nderungen in der Tube noeh zu geringfiigige sind, um bimanue]l getastet zu werden, sei es, dass das Ei den Frucht- halter sehon ganz verlassen hat. Vermittelst der uns zu Gebote stehenden physikalisehen Untersuehungsmethoden gelingt es aller- dings, die Anwesenheit freier Fliissigkeit im Abdomen naehzuweisen. Ueber den Charakter derselben uns bei gesehlossener Bauehhbhte Gewissheit zu versehaffen, liegt im Berciehe des Unmbglichen. Die Punetion lb;sst uns in diesen F~llen vollst/~ndig ]m SCich, und ob alas yon Robson 1) beschriebene PMnomen des allm/~ligen Ver- sehwindens der P./~mpfung fiir freies Blut allein charakteristisch ist~ bedarf noeh der weiteren Bestgtigung. Bei Mlm~lig entstehenden, wenig Neigung zu Coagulation zeigenden Blutansammlunge n im Abdomen wird ferner der an und fiir sieh sehon weniger pr~ignante Symptomencomplex zuweilen noeh getriibt dureh Erseheinungen 7 die die Aufmerksamkeit des Beobachters auf Gebiete lenken, welehe dem Verdauungstraetus angehgren. Darmstbrungen, welche ihren Ausdruek bald in hartn~iekigen Obstipationen und l~istigem Dranggefiihl, bald in Durehfgllen, verbunden mit heftigen Koliken finden, gehbren gerade nicht zu den Seltenheiten im Ver]auf einer Extrauteringravidit~it. Bei Unterbreehung der" Sehwangersehaft kbnnen sich zuweilen analoge refleetorisehe Erseheinungen yon Seiten des Verdauungstractus in noeh auffallenderer Weise geltend machen. Auf einen bedeutenden Insult - - einen plbtzliehen Erguss grbsserer Mengen Blutes reagirt die Bauehhbhle bekanntlich mit schoek- ~hn]iehen Zus~inden. Bei geringerer peritonealer Reizung dureh allm//lig ausstrbmendes Blur seheinen die reflektorisehen Ersehei- nungen vornehmlieh yon dem Verdauungskanale, als dem sensibel- sten Theile der Bauchhbhle ausgelbst zu werden und in ]gohmungs- artigen Zust~tnden des Darmes Ausdruck zu flnden. Solche Pat. finder man mit beschleunigtem sehwaehem Pulse, frequenter Ath- mung, meteoristisch aufgetriebenem und empfindlichem Leibe vor. Meist besteht Uebelkeit, Aufstossen und Neigung zu Erbrcchen. Der Stuhl ist meist angehalten, Flatus gehen nur sp~trlieh ab, oder

1) Verhandlung+n der Brit. Gesellseh. f. Gyn. Sitzung am 13. 1. 1898. l~ef. im Centralbl. f. Gym 1899. No. 13.

unterbrochener Tabenschwangerschaften. 103

sind vollst~ndig verhalten. Es ist ein @nliehes Bild, wie man es friiher h~ufig und leider aueh jetzt noeh nieht selten bei Koelioto- mirten am 3. odor 4. Tage naeh der Operation beobaehten kann, bevor die ersten Flatus abgegangen sind. Wie in diesen F~llen 7 so handelt es sieh aueh in oben erw/~hnten Zust~nden wahrsehein- lieh um leiehte Ileuserseheinungen~ bedingt dureh reflektorisehe LShmungszust/inde des Dames.

Aehnliehe Beobachtungen seheint auch L 0 n g y e a r 1) gemaeht zu haben, denn aueh er h/fit meteoristisehe Auftreibung der D~rme eharakteristiseh fiir intraperitonea]e Blutergiisse. Im Allgemeinen seheinen derartige Zust/inde nieh~ sehr h/~ufig zur Beobaehtung zu gelangen und wird derselben daher aueh nur voriibergehend Er- w~ihnung gethan. In unseren F~llen waren die Erseheinungen 2mal sehr deutlieh, 1 mal weniger deutlieh ausgesproehen. Wie der yon Tiel ing 2) referirte Fall zeigt, kann es in geeigneten F/illen dutch Steigerung des paralytisehen Zustandes des Darmes zu ausge- sproehenen Volvoluserseheinungen kommen, wodureh die Diagnose einer unterbroehenen Tubensehwangersehaft zum mindesten sehr erschwert~ wenn nicht unmSglich gemaeht wird. ErSffnet man unter solehen Verh~iltnissen die BauehhShle, so findet man die stark ge- bl/~hten blassen Darmsehlingen auf fliissigem dunklen Blute sehwimmend~ das Peritoneum spiegelnd, keinerlei Anzeiehen be- ginnender Peritonitis. Auch der uncomplicirte ~ostoperative Verlauf soleher F~;lle sprieht gegen eine derartige Annahme. Kann somit. einerseits die Diagnose eines Blutergusses in die BauehhShle zu- weilen dureh Reizerseheinungen des Peritoneum wesentlich ersehwert werden, so kSnnen andererseits gerade peritonitisehe Erscheinungen eine beginnende intraperitoneale Blutung vort~uschen und zur An- nahme einer Unterbreehung der Tubensohwangerschaft Veranlassung geben. Eine akute mit heftigen Sehmerzen einsetzende Peritonitis ist bei nervSs veranlagten Individuen wohl im Stande, eollaps/~hn- liehe Zust~nde herbeizuftihren, welehe im Beginn tier Erkrankung bei anaemisehen Pat. nur sehwer yon den, dutch intraabdominale Bhtung verursaehten zu unterscheiden sind. Tritt in solchen F//llea aueh noeh die Menstruation um einige Tage sparer als sie erwartet

1) Ann. of Gym and paed. Vol. X. No. 7. p. 587. 2) Ein Fall yon rupturirter Tubenschwangerschaft mit Ileuserschei-

nungen. Si~zung des Veroins St. Petersburger Aerzte. St. Petersb. Wochen- schrift. 1901. No. 17.

104 D obb e rt~ 60 Fg~lle in frithen Entwieklungsstaclien

wurde ein und lasst sieh ,bei bimanueller Untersuchung ein Adnex- tumor herauspalpiren, so sprieht so Vieles fiir eine beginnende Unterbrechung oiner TubenschwangerschaR, dass man sieh voll- standig bereehtigt glanbt~ operativ einzugreifon, wie es in 2 der- argigen yon uns beobaohteten Fallen geschah. In einem Palle yon Haematocelo verleitete gloichfalls boginnende Peritonitis zur Fehl- diagnose eines erneuten Anfalles intraabdomineller Blutung.

Noch schwieriger ist im Allgemeinen die Diagnose der zur dritten Gruppe geh6rigen F~;lle - - Tubenschwangorsehaften, in welehon es naeh Unterbrechung der Graviditat zu keinem Blutaus- tritt aus der Tube kommt (Molenbildung), odor in welchen das~ mSgliehor Woise auch in gr6sseren Mengen ergossene Blut~ sehon grSssten Theils resorbirt ist und in welchen es sigh, wenn die Pat. zur Beobaehtung kommen, nut noeh um Residuen desselben in der naehsten Umgebung dot Tube handolt. Deutlich ausgesprochene anae- misehe Symptome kSnnen in solchen Fallen nicht erwarget worden. Dureh bimanuelle Untersuehung sind nur die in tier Tube selbst odor in doren Umgebung vorhandenon Veranderungen naehwoisbar, wolehe als mehr odor woniger bewogliehor Adnextumor imponiren. Es bietet daher der Tastbefund, yon dot Consistenz des Tumor etwa abgesehen, niehts fiir Tubensehwangersehaft Charakteristisohes. Eine Probepunction unter solchen Umstanden auszufiihren, muss ich ent- schieden widerrathe~, es sei denn, dass dor Tumor dem hinteren SeheidengewSlbe direkt anliegt. Trotz ausfiihrliehster Anamnese~ Beriioksiehtigung Wahrscheinlicher Schwangersehaftszeichen u. s. w. werden Fehldiagnosen in don zu dieser Gruppe unterbrochener Tubonschwangerschaften gehgrenden Fallen nieht zu den Solten- hoiten geh6ren und um so ehor zu ontschuldigen soin, als viele dieser P~tlle auch in ihrem spateren Verlauf mehr den Charakter entziindlichor Adnextumoren als der Tubenschwangersehaft tragen. So fiihrten in einem unserer P~lle perisalpingitische Processe im Anschluss an eino reehtsseitige Tubenmole zur Fehldiagnose Appen- dicitis. Bei 2 Pat. wurde die Diagnose auf entziindliche Adnex- erkrankungen gestellt, bei der Operation jedoch neben ontzfind- lichen Ver~nderungen in den Adnexen der einen Seite, abgelaufone Tubensehwangerschaften der anderen Seite gefunden und zwar 1 mal in Form einos Abortus eomplotus~ das andore Mal in Form oines Abortns incompletus.

Zur Illustrirung der Sohwierigkeiten, welche zuweilen die Differentialdiagnoso zwischen nnterbrochener Tubenschwangersehaft

unterbrochener Tubenschwangersehaften. 105

und Affeetionen der Adnexe bietet, diene folgender in Kiirze skiz-

zirte Fall.

M. N., eine 24j~hrige B~uerin, welche als Stubenmadchen diente. wurde am 13. April 1899 in die therapeutisehe Abtheilung des Peter- Paul-Hospitals aufgenommeu. Ihren Angaben naeh ist sie bis zum 12. 4. vollstgndig gesund gewesen, erkrankte abet am 12. 4., 6 Uhr Morgens, plStzlich mit Uebelkeiten, Erbreehen und heftigen Sehmerzen im Leibe. In ]etzter Zeit sollen hartn~ckige Stuhlverstopfungen be- standeu haben. Pat. menstruirte seit dem !3. Jahre regelm~ssig in 4 wSchentliehen Intervallen. Die gewOhnlich 4 Tage andauernden Menses waren zum letzten Male am 13. Februar eingetreten und seitdem aus- geblieben. Geboren hat Pat. kein Mal, desgleichen aueh nicht abortirt. An dem der Aufnahme folgenden Tage hOrte das Erbreehen auf; Uebe]- keit und Sehmerzen bestanden jedoeh fort. Stuhl war trotz mehrfaeher Eingfisse seit dem Tage der Erkrankung der Pat. nicht mehr erfolgt. Da yon Seiten der inneren Organe keine Vergnderungen naehweisbar waren, wurde Patientin einer gyngkologischen Untersuehung unterworfen und auf Grand derselben in die gynakologisehe Abtheilung fibergeffihrt. Daselbst wurde am 17. 4. folgender Status aufgenommen. Mittelmassig stark gebaute Frau. Leib gespannt~ bei Palpation besonders in den unteren Par~ien sehr empfindlich. Zunge belegt, feueht. Temp. 37700. Pals 88. Br/iste etwas gesehwellt, entleeren auf Druek Colostrum-fihn- ]iehe Flfissigkeit. Vaginalschleimhaut leicht livid verfarbt. Uterus dem 2. Schwangerschaftsmonat entspreehend vergrSsser L yon teigiger Con- sistenz, liegt naeh rechts und vorn. Links yore Uterus ein l~ng- lieher, birnfOrmiger Tumor yon glatter Oberflgehe und prallelasti- seher Consistenz, dessen sehm~lerer Pol zum Uterus bin gerichtet ist. Am unteren Abschuitte des breiteren lateralen Poles, anscheinend lest mi t demselben verbaeken: ein zweiter etwa nussgrosser Tumor yon h~rterer Beschaffenheit und hSekeriger 0berfl~tehe. Der Lage, Consistenz, und Empfindliehkeit naeh wird der kleinere Tumor fill; das l inke Ova- riam gehalten, w~hrend der gr6ssere als Tubentumor imponirt, obgleich ein direkter Uebergang des uterinen Poles der Gesehwulst in dgn linken Uteruswinkel nieht naehweisbar ist. Beide Tumoren lassen sieh zu- sammen nur weni~ disloeiren, wobei Pat. starke Sehmerzen empfindet.

Die 2monatliehe Amenorrhoe, die Ver~inderungen in den Brfisten und der Yaginalsehleimhaut machten das Bestehen einer Gravidit~it mehr als wahrscheinlich; die Prage war nut, ob es sieh um eine intra- oder extrauterine Sehwangersehaft handele. In Berfieksiehtigung der GrSsse und Configuration des Uterus spraehen .wir uns fiir eine intrauterine Graviditat aus, eomplieirt dureh einen linksseitigen Hydro- bez. Haematosalpinx.

In den folgenden Tagen versehlimmerte sich der Zustaud der Pat. Die wehenartigen Sehmerzen wurden starker, der Tumor vergr6sserte sieh besonders in seinem lateralen Abschnitte, aueh sehien die Con- sistenz desselben eine h~trtere zu werden. Am 20. 4. waren~ naehdem Pat. in der Naeht an heftigen wehenartigen Sehmerzen gelitten hart% Symptome einer allerdings nieht sehr hoehgradigen aeuten Anaemie deutlieh ausgesproehen. Bei der Untersuehung erwiesen sieh die bis dahin seharfen Conturen des lateralen Absehnittes des Tumor als ver- schwommen und yon weniger resistenten Massen nmgeben, desgleiehen machte sieh auch im hinteren Seheidengew61be eine undeutliche Resistenz

106 D o b b err, 60 FS~lle in frithen Entwicklungsstadien

bemerkbar. Ein soleher Befund stetlte die Riehtigkeit der Diagnose sehr in Frage. Eine intraperitoneale Blutung hatte ohne Zweifel stattge- funden und zwar aus dem lateralen Absehnitt der Gesehwulst, wie aus den hier ,orhandenen Yeranderungen gesehlossen werden musste. Was lag also n~her als die Annahm% dass es sieh um einen ineompleten Abort der linken Tube handele nnd die Yergr6sserung der 6ebgrmutter nut eine Folgeerseheinung der Extrauteringravidit~tt sei, eder dass es sieh zugleieh um eine intrauterine und unterbroehene linksseitige Tuben- sehwangersehafs handele.

Bei der am 21. 4. ausgeftihrten Koeliotomie ~'urde der weiehe sehwangere Uterus naeh reehts disloeirt gefnnden. Links und "thefts vor dem Uterus befindet sieh ein 15nglieher blaurother Tumor~ dessert laterales Enr yon Blutgerinnseln umsehlossen und vermittelst derselben leieht mit dem Peritoneum parietale, Diinndarmsehlingen und Netz ~'er- baeken is~. Nach L6sung der Verklebungen gelingt es leieht, de~ Tumor aus der Bauehwunde herauszuleiten, weleher sieh jetzt als Tubo- ovarialeyste prftsentirt, welehe um mehr denn 360 0 in der tliehtung x.on links naeh rechts torquirt ist. Die Cystenwand stark blutig dureh- tr~tnkt; oberhalb der Torsionsstelle im peritonealen Uebergange derselben ein kleiner Einriss~ aus welehem Blnt hervorsiekert. Die Torsionsstelle entsprieht dem bei der Untersuehnng an der nnteren Flgehe tier 6e- sehwnlt eonstatirten, f~r das Ovarium gehaltenen, Tumor. Naeh Unter- bindung des 8tieles, Abtragen der Adnexe, Sguberung der Darm- sehlingen und des Beekenperitoneums yon den Blutgerinnseln, Sehluss der Bauehwunde. Reaetionsloser Verlauf. Entlassung am 15. Tage naeh tier Operation mit der Weisung~ sich zum Geburtstermin einzufinden.

Am 1. 11. 1899 kam Pat. mit einem 3200 g Sehweren: gut ent- wiekelten Knaben nieder und maehte ein normales Woehenbett dureh.

N aeh diesen Darlegungen m6ehte ieh die Mehrzahl der F~ille unterbroehener Tubensehwangersehaft als leieht diagnosti-

eirbar bezeiehnen, wenn sie mit Hgmatoeelenbildung einhergehen; ferner diejenigen, in welehen es zu pliStzliehen gr6sseren intra- peritonealen Blutaustritten gekommen ist. Sehwieriger seheint die Diagnose zu sein in den weniger klaren P~illen~ in welehen

die Blutung langsam, in Sehiiben erfolgt und nieht bedeu~enden Umfang annimmt. Sehr sehwierig in diagnosfiseher Beziehung sind diejenigen F/ille, in welehen es im Ansehluss an die Unter- breehung nut zu Vergnderungen in der Tube kommt, bez. in den- jenigen, welehe mit nur in der Tube noeh naehweisbaren V ergn' derungen zur Beobaehtung gelangen.

Nichtunerw/thnt darf es bleiben, dass yon maneherSeite (P e h l i n g , Veit) auf eine alle Einzelheiten anNhrende Diagnosensiellung beson- deres Gewieht gelege wird. Es sell nieht nut die Unterbreehung tier Tubensehwangersehaf~ als solehe erkannt, sondern aueh die ver- schiedenen Formen, Ruptur und Abort genau bestimmt werden. Da dutch bimanuelle Untersuehung solehe Einzelheiten nur ausnahms-

unterbrochener Tubensehwangersehaften. 107

weise festzustellen sind, glaubte man bereehtigt zu sein, aus der Menge, der Austrittsweise und dem sp/iteren Verhalten des intra- abdominellen B]utergusses l~iieksehliisse auf die Quelle der Blu- tung zu maehen. P15tzliehe grSssere Blutaustritte mit geringer Neigung zu Stillstand oder Abkapselung sollten far Ruptur, all- m/iliger Austritt und Ansammlung im Douglas ' sehen Raum far Abort spreehen. Im Al]gemeinen haben aueh wit bei Ruptur h/iufiger freie Blutergiisse angetroffen, abet aueh F/ille yon Ruptur mit H~matoeelenbildung zu verzeiehnen gehabt. Die Mehrzahl der H/~matoeelen, namentlieh der solit/iren, entf/illt entsehieden auf die Aborte, doeh kann es, wie wir gesehen haben, aueh bei tt~tmato- eelen zu seeund//rer Ruptur und damit verbundener s~/irkerer Blu- tung kommen. In einigen F~llen yon Abort haben wi t ferner aueh bedeutende freie Blutergiisse mit entspreehenden Erseheinungen aeuter' An/imie zu beobaehten Gelegenheit gehabt, welehe sieh durehaus nieht yon den dureh Ruptur verursaehten untersehieden. Ieh kann daher aueh nur die sehon yon Falkl) , Ki i s tner u. A. ausgesprochene Ansieht best~itigen, dass ein Abdominaleollaps nieht nur in Folge yon Ruptur, sondern aueh im Ansehluss an einen Abort beobaehtet werden kann.

Aueh die Art des Sehmerzes ist zur Differenzialdiagnose zwisehen Ruptur und Abort 'herangezogen worden [Pranz]2), ob mit tleeht wage ieh nieht zu entseheiden, weil ieh nieht fiber ein- wandsfreie Beobaehtungen in dieser Beziehung verfiige.

Eine grosse praktisehe Bedeutung hat, Wie mir seheinen will~ eine Differenzirung der versehiedenen Formen der Unterbreehung einer TubensehwangersehMt nieht. W/ire allm/iliges AufhSren tier Blutung mit Abort, Portdauer des Blutaustrittes mit Ruptur iden- tiseh, dann Mitte allerdings eine solche Diagnose grossen Werth, denn mit derselben w/ire aueh die IndieMion far die versehiedenen therapeutisehen Maassnahmen gegeben. Seitdem wit jedoeh wissen, class einerseits ausgesproehene F/ille yon Ruptur und Collaps nieht sehr h~ufig sind (naeh Pranz) nut ca. 27 pot. aller Pglle yon Ruptur) und dass aueh bei rupturirter Tube AufhSren der Blutung

1) 70. Versammlung deutscher Naturforsct~er und Aerzte zu D~isseldorf. Centralbl. f. Gym 1898. No. 41. S. 1114.

2) 71. u deutscher Naturforscher und Aerzto zu Mfinchen. CentrMbl. f. Gym 1899. No. 42. S. 1299.

108 Dobb ert~ 60 Pglle in friihen Entwicklungsstadien

und tt//matoeelenbildung erfo]gen kann t), andererseits bewiesen ist, dass au& Tubenaborte zu st~rkerer permanenter Blutung und Collapsers&einungen Veranlassung geben kSnnen~), wel&e ein so- fortiges Eins&reiten erheis&en, ist weniger die Austrittsstelle, als vielmehr die Blutung selbst und das weitere Verhal~en des er- gossenen Blutes maassgebend far unser therapeutis&es Handeln. Eine ri&tige Beurtheilung der Einzelheiten dieser Vorg/inge muss die Hauptaufgabe des Arztes sein und darin muss seine Kunst bestehen, ni&t im Diagnostieiren yon Tubenruptur oder Abort.

Die Therapie finder in den zahlreiehen alljs ers&ei- nenden Abhandlungen fiber Extrauterins&wangers&aft no& immer die ausgiebigste Bearbeitung - - ein Beweis daf/ir, dass auf diesem Gebiete noeh keine Einigung erzielt worden.

Ein unparteiiseher Leser wird si& des Eindruekes nicht er- wehren kSnnen, dass in ]etzter Zeit in Bezug auf die Operationen eine gem~issigte gi&tung immer mehr an Boden gewinnt und si& Anh~;nger erwirbt. Ende der a&tziger und Anfang der neunziger Jahre des vorigen Jahrhunderts huldigte man no& allgemein dem yon Werth aufgestellten Grunctsatze, dass die ektopis&e S&wan- gersehaft als gefahrvol|e Neubildung anzusehen und zu behandeln sei. ~Priihzeitig oioeriren" war die Losung aueh in Fg.llen unter- bro&ener Tubensehwangers&aft in 'frfihen Entwiekelungsstadien. Nut vereinzelt und s&fi&tern wurden damals Stimmen laut, wel&e ein exspeetatiges Verfahren befiirworteten.

Eingehendes Studium, zielbewusstes Fors&en an grSsserem Material und viellei&t ni&t zum geringsten Theft s&limme Erfahrungen haben im Laufe der Jahre zu einer wesen~li&en Vers&iebung der Ansi&ten fiber die rationelle B&andlung der Fo]gezustS.nde einer unterbro&enen Tubens&wangers&aft ge- fiihrt. Ein Standpunk% wie ihn noeh 1897 R o s s i e r 8) in der Versammlung der deutsehen GesellsShaft far Geburtsh~ilfe und Gyns ver~rat, indem er behauiotete , dass ha& Berstun~

1) Lindenthal, 1. c. ~2) Zodel~ Ueber Tubenabort. Deutsche medicin. Wochenschr. 1895.

No. 31 u. 32. -- Klein~ Sitzungsb. d. Gesellsch. f. Geb. u. Gyn. in Miinchen. Monatsehr. f. Geb. u. Gyn. Bd. VII. S. 256. -- Lindenthal~ 1. c. -- Falk~ 1. c. -- Kiistner~ 1. c. -- Mandl~ Klinische u. annatomische Beitr~ge u. s. w. Nonatssehr. f. Geb. u. Gyn. Bd. XI. H. I u. A.

3) Behandlung der ektopischen Schwangersohaft. Yerhandlungen der deutschen Gesellsch. f. Gym Leipzig 1897.

unterbroehener Tubensohwangerschafbn. 109

oder abdominalem Abort einer ektopisehen Sehwangersehaft so schnell wie m6glieh operirt werden mtisse, and dass bei tt~mato- cele das Abwarten wegen immer bestehender Gefahr einer plStz- lichen tSdtlichen Blutung gefihrlich sei, muss heute entsehieden als iiberwunden bezeiehnet werden. Dem Vorgang yon Feh l ing , Veit u. A. folgend, wird jetzt woh] allgemein ein Untersehied in der Behandlung verschiedener Folgezust~inde einer unterbroehenen Tubensehwangerschaft gemaeht. W~hrend ein freier Bluterguss und lebensgefihrliehe Erseheinungen aeuter An~tmie einen sofor- tigen Eingriff anzeigen, gilt in alien iibrigen F~Jlen ein Abwarten als wiinschenswerth. Lisst sieh somit eine Einigung insofern con- statiren, als ein exspeetatives Verfahren nieht mehr ganz ver- worfen, sondern in gewissen Fgllen als durchaus bereehtigt an- erkannt wird," so gehen doch in Betreff der Grenzen, innerhalb weleher ein Abwarten noch erlaubt ist, die Ansiehten wesenttieh auseinander. In diesem Punkte ebenso wie in der Wahl des Weges, auf welehem operativ einzugreifen ist, wird wohl so bald eine Einigung niebt zu erreichen sein, weil fiirs Erste noeh per- s/Snliehe Erfahrung, tecbnisehe Fertigkeit und Temperament. jedes Einzelnen zu schwer mit in die Waagesehale fallen, weIehe fib oder wider entseheidet. Zur Kl~rung dieser Pragen aueh meiner- seits einen Beitrag zu liefern, ist Zweek naehfolgender Zeilen.

In unseren operativ behandelten Fillen sind als Indieationen fiir den Eingriff verzeiehnet:

C~2

Zustande aouter Animie ........................... Wiederholte Naehsohiibe innerer Blutung, ver-

bunden mi~ wehonartigen Schmerzen, bei be- stehender oder in Bildung begriffener Hgm- abeele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Schmerzen und bedeutend pro~rahirb Metror- rhagien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sehmerzen und Uinger andauernde Temperatur- steigerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Starke Sehmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zersetzungsvorginge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Beginnende Peritonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Symptome entzandlieher Adnex~umoren .. . . . . . . .

10

10

5

5

1

1

U 1

+z

r

3

2

32 5 46 9

110 D o b b e r t ~ 60 Fglle in friih en Entwicklungsstadien

Von den 10 Fallen mit Erscheinungen aeuter Ans waren ]etztere nur in 4 Fiillen (3 Rupturen, 1 Abort) So stfirmisehe und yon so bedeutendem Abdominaleollaps begleitet, dass ein sofor- tiger Eingriff beim Eintritt der Pat. in die Anstalt nothwendig wurde. In 4 F~,llen (2 Rupturen, 2 Aborte) entwiekelte sioh der Zustand acuter Anemic allm~lig, so dass ein operativer Eingriff erst naeh Verlauf yon 24 Stunden (1 Ruptur, 1 Abort) bez. 2 (Abort) und 3 Tagen (Ruptur) angezeigt erschien.

In 2 weiteren F~llen, in welehen es sieh um incomplete Tubenaborte mit ausgesproehener Neigung zur Haematoeelenbildung handelte, traten, einmal im Ansehluss an eine Untersuehung, das andere Mal aus unbekannten Grfinden, am 3. bez. 4. Tage naeh dem Eintritt der Pat. in die Abtheilung~ so heftige.Blutungen und Collapszust~tnde auf, dass sofor% trotz der abendliehen Stunde, operativ vorgegangen werden musste.

Diese kurzen Angaben geniigen 7 um darzuthun: dass profuse innere Blutungen allerdings h/~ufiger, jedoeh nieht ausschliesslich~ Folgen einer Tubenruptur sind. Die F/ille yon tluptur, in welehen bei der Operation neben fliissigem Blur aueh ~ltere Gerinnsel ge- funden werden~ in Sonderheit, aber die yon diffuser bez. solit~rer Haematocdenbildung begleiteten Fs yon Ruptur bewiesen~ dass die Blutung aus einer rupturirten Tube nieht immer eine eontinuir- liehe Zu sein braucht, sondern auch fiir kiirzere oder l~ngere Zeit aufhSrren kann.

Dass bei anhaltender Blutung eine Stillung derselben unbedingt erforderlich ist, dariiber besteht kein Zweifel. In diesem Punkte stimmen die meisten Autoren iiberein, ebenso wie aueh darin, dass die Blutstillung in absolut sieherer Weise nut auf operativem Wege bewerkstelligt werden kann. Eine andere Frage ist es~ ob man so sehwaehe Pat., wie es die in Rede Stehenden meist sind, noeh einem weiteren Sehoek unterwerfen darf, ohne zu riskiren~ class dadureh der ohnehin nut noeh schwaehe Lebensfaden vollstgndig durehsehnitten werde. Bedenken soleher Art, sowie die Thatsaehe, dass intraabdominelle Blutungen auch spontan~ wenigstens auf kiirzere Zeit, zum Stehen kommen kSnnen, waren die Veranlassung, dass yon maneher Seite bei Zus~gnden ac, utester Anaemie von einem sofortigen Eingriffe abgerathen wurde. (Maslowsky 1) u. A.)

1) Zur Anatomic und Therapie tier Gravid. extrauterina. Monatsschr. f. Geb. und Gym Bd. VII.

unterbrochener Tub ensehwangerschaften. 111

Erst wenn das Allgemeinbefinden der Pat. sich gebessert, sollte zur Entfernung des blutenden Organs gesehritten werden.

Ein spontanes AufhSren selbst starker Blutungen im Gefolge unterbrochener Tubensehwangersehaft tiegt entsehieden noeh im Be- reiehe der MSgliehkeit; wit sind jedoch nieht in der Lage, in jedem einzelnen Fa]le einen so giinstigen und nieht h~ufigen Ausgang vor- hersagen zu kSnnen. Es sind geniigend F~ille yon Ted in Folge yon Verblutung aus der geschw/~ngerten Tube beschrieben und seit- dem ieh es in einem Palle erlebt habe~ dass eine junge Frau, welehe eine Operation strict verweigerte, in wenigen Stunden intra- abdominell verblutete, halte ieh es fiir racine Person nicht fiir rathsam, ein eventuelles spontanes AufhSren der intraabdominellen l~[utung in Folge unterbroehener Tubenschwangersehaft abzuwarten. Ein aktives Vorgehen seheint um so bereehtigter, als es sieh racist um uncomplieirte Fglle handelt, in welehen die Operation wenig teehnische Sehwierigkeiten bietet und in kiirzerster Zeit beendigt werden kann. Narkosen, besonders tiefe Chloroformnarkosen, sind zu vermeiden; der Eingriff 1/tsst sieh sehr gut unter leiehter Aether- narkose oder lokaler Cocainanaesthesie ausfiihren. Von unseren Pat. kamen zwei (1 Ruptur, 1 Abort) in sehwerem Collaps aufden Operationstiseh; beide sind genesen. In einem hierher gehSrigen~ sp/iter noch ausfiihrlieher zu erSrternden Falle, kam die naeh aussen fast verblutende Pat. in dem denkbar schle&testen Zu- stande zur Operation, vertrug den Eingriff aber gut. Naeh den Erfahrungen, welche ieh iiberhaupt mit Operationen an Pat. in sehwerem Collapse in Folge grSsserer Blutverluste gemaeht babe, kann ieh nur der Ansieht derienigen Autoren beistimmen 7 welehe :eine Operation fiir angezeigt halten, so lange die Pat. noeh athmet, selbst wenn kein Puls mehr vorhanden sein sollte. Von unsehiitz- harem Werth sind unter obwaltenden Verh/fltnissen die Einver- leibungen physiologischer t~o&salzlSsungen unmi~telbar vor oder w~ihrend der Operation, wie sic zuerst yon Wyder 1) empfohlen nnd yon Diihrssen~-), M a e k e n r o d t 8) u. A. mit gutem Erfolge

1) Beitrgge zur Extrauterinschwangersehaff. Archly f. Geb. u. Gyn. Bd. XLI.

2) Ueber Tubensehwangerschaf~ und die Behandlung der Blutungen in tier BauchhShle etc. Deutsche med. Wochensehr. 1894. No. 2 u. 3.

3) Yerhandl. d. Ges. f. Geb. u. Gym zu Berlin. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. XXVII. S. 218.

112 D o b ber t ~ 60 F~lle in friihen Entwi~klungsstadien

angewandt worden sind. Ob die Einfiihrung der Fliissigkeit rectal, subeutan oder intraperitoneal 1) erfolgt, ist yon nebensb;ehlieher Be- deutung, vorausgesetzt, dass yon der gews Einfuhrstelle aus in der That eine mSgliehst-sehnelle Aufsaugung und dadureh be- dingte sts Fiillung der Gef~tsse und ErhShung der Gef~tss- spannung erfolgt.

Yon anderen Gesiehtspunkten aus sind diejenigen Fb;lle zu beurtheilen und dementspreehend aueh zu behande]n, in welchen eine Neigung zur Abkapselung des ergossenen Blutes vorhanden ist, bez. eine Haematoeele sieh sehon gebildet hat. Wie sehon erw~hnt, die h~tufigste ]?orm, in weleher uns eine unterbroehene

' Tubensehwangersehaft entgegentritt. Bet Haematoeelenbildung ]iegt eine Gefahr der Verblutung,

wenigs~ens einer unmittelbaren~ nieht vor und f/illt daher die Haupt- anzeige weg, welehe ein sofortiges operatives Einsehreiten er- heiseht, ttieraus folgt, dass ruhig abgewartet werden kann, his im weiteren Verlauf Umst/inde eintreten, welehe ein aktives Vorgehen wiinsehenswerth erseheinen lassen oder nothwendig maehen.

Aus den experimentellen Arbeiten yon Walthard2), S i lbe r - sehmidta), Leopold , Hiss (1. e.)u. A. wissen wit, wie gross die t{esorptionsf/i.higkeit des Peritoneum ist und wie sehnell Elimi- nirungen yon Fliissigkeiten oder Geweben aus tier PeritonealhShle vor sieh gehen kSnnen. Wie versehiedene hutoren, so habe aueh ieh reich bet wiederholten Koeliotomien an ein und derselben Pat. davon iiberzeugen kSnnen, wie vollst/~ndig und oft iiberrasehencl sehnell selbst grSssere Gewebspartien (Haematoeelens//cke) zur Re- sorption gelangen kSnnen. Mit diesem Paktor muss bet Beurthei- lung der mit Haematoeelenbildung einhergehenden Unterbreehungen einer Tubensehwangersehaft, besonders wenn es sieh um sehr friihe Entwieklungsstadien handelt, unbedingt gereehnet werden. Dureh denselben wird" eine Naturheilung nieht nur in den Bereieh tier NSgliehkeit geriiekt, sondern sehr wahrscheinlieh gemaeht. Ein

1) lVlc Cormack, The Alner. journ, of obst. Vol. 36..July. p. 59. -- Wora]l, The Brit. gyn. journ. u 50. p. 358. -- 5furatow, X]inische Beobaohtungen iiber Extrauterinsohwangerschaft (russiseh). St. Petersburg. 1898. u. A.

2) Archly f. exloerimentelle Pathologie u. Dermatologie. 1891. 3) Mittheilungen aus klinisehen uncl medicinisohen Institutionen der

Sohweiz. 1. Reihe. tl. 5.

unterbrochener Tubenschwangorsehaf~en. 113

exspeeta~ives Verhalten hat d aher wohl seine Berechtigung und kann bei richtiger Auswahl der F~lle ebenso zu einer Restitutio eompleta ffihren wie ein operatives Einsehreiten. Statistiken, wie diejenige, welche z. B. R o s s i e r (l.e.) als Beweis gegen eine exspecta- tire Behandlung anfiihrt~ nach weleher yon 255 exspeefativ be- handelten F~llen 63,1 pCk starben, dagegen yon 515 operirten F~llen nur 23 pC~, kSnnen zur Entseheidung dieser Frage nieht herangezogen werden, dcnn es handelt sich ja nur um eine be- dingungsweise durchzufiihrende conservative Behandlung. Todes- f//lle d[irfen daher iiberhaupt nieht zu verzeichnen sein, wie unter anderen aus d er Statistik yon F e h l i n g (1. e.) hervorgeht, naeh Weleher auf 91 exspectativ behandelte F'~lle kein Todesfall kommt. Einer eonservativen Therapie diirfen iiberhaupt nur solehe F//lle unter- worfen werden, in we]chert die g e s e t z t e n Ver~nderungen noch derartige sind, dass eine vollst/indige Resorption noeh erfolgen kann. Derartige F~ille werden aber entsehieden beobachtet und sind in reeht ansehnlieher Menge verSffentlieht worden.

Lgge dieses Faetum nieht vor, so miiss~en logischer Weise alle F~tlle yon Tubenschwangersehaft operativ behandelt werden. Einiger Einsohr/inkung bedarf daher auch der Aussprueh Kiist- ner!s (1. c.), dass ,die korrekt und gut Operirte gestinder ist, als die Frau, bei weleher eine Haematocele nebst Sehwangersehaftsprodukt der Resorption iiberlassen ist, und eonsequenterweise arbeits- und leistungsfghiger." Ich bin weir davon enffernt~ behaupten zu wollen, dass selbst in P~ilen, welche fiir eine conservative Therapie ge- eignet seheinen, stets in der That eine vollst~ndige Naturheilung eintritt. Leider bleiben auch bei der sorgfiiltigsten Behandlung zuweilen Reste zuriiek. In mehreren meiner conservativ behan- delten F~llen habe ich jedoch die Freude gehabt, die Pat. voll- st/indig arbeits- und leistungsf/ihig wiederzusehen. ]~ine derselben war unterdessen intrauterin gesehw~ngert Worden und zum nor- male:: Terrain niedergekommen. Perner werden ja aueh bei ope- rative~l Vorgehen htiufig genug nicht alle Sehwangersehaftsprodukte enffernt, sondern es bleibt tier Natur iiberlassen; eine vollst'~ndige Restistution herbeizufiihren, Dessen ungeaehtet kgnnen trotz solcher nicht radikglen Itiilfe derartige Pat. doch noeh arbeits- und zeugungs- f//hig werden. So erinnere ieh mieh eines Falles aus dem Jahre 1892, in welchem wegen tier inneren Verwachsungen, welehe die Wandung einer solitiiren ttaematoeele mit tier Bauehwand einge- gangen war, nut eine partielle Resection des Saekes und der ge-

A r c h i v f. Gyn~kologie . Bd. 66. H. 1.

114 D o bb e r t ~ 60 P~lle in fr/ihen Entwicklungsstadien

sehw~tngerten Tube~ naeh Ausr~umung tier Blutgerinns@ vorge- nommen wurde. Ieh habe die Frau naeh ihrer Entlassung des h~ufigeren gesehen; sic war blfihend und gesund. Ihre Hauptklage war die~ ihrer Meinung naeh, duroh die Operation erhShte Con- eeptionsf/ihigkeit, in Folge deren sieh die, sohon im vorgerfiokten Alter befindende Frau, welche auf einen weiteren Kindersegen voll- st~ndig verziehtet hatte, sehon zum dritten Mal in Umst~nden be- fond. Die in unseren Augen beklagenswer~here Folge der Ope- ration, eine beginnende Bauehhernie, maehte der Patientin weniger Sorge.

Nieht bei jeder gut and korrekt 0perirten tritt ferner unbe- dingt eine vollst~ndige Genesung ein - - ganz abgesehen yon den P~illen mit tSdtliehem Ausgang~ welehe aneh in den boston Stati- stiken nieht' fehlen. Im postoperativen Verlauf kSnnen zuweilen selbst geringfiigige Reste der fehlerhaften Eiimplantation, welehe gerade bei Haematoeelenoperationen nieht immer vollst~ndig zu entfernen sind, zu Complieationen f~ihren, welehe das Ldresul ta t nieht immer verlockend erseheinen lessen.

A u s diesen in Kiirze angefiihrten GrSnden seheint mir dos Heil nieht allein in tier Operation zu suehen, sondern der von Veit i) vertretene Standpunkt empfehlenswetther zu sein, .naeh welehem man sieh bei Neigung des Blutes zu Abkapselung ab- wartend zu verhalten hat und nur bei besonderen Complikationen aktiv vorgeht. Naeh F e h l i n g (I. e.) soll in fiber 60 pCt. tier F/ille von unterbroehener Tubensehwangersehaft mit dem exspeetatiyen Verfahren Heilung zu erzielen sein. Naeh den Erfahrungen, welehe ieh gemaeht babe, gelingt es nur in einem bedeutend geringeren Proeentsatz, eine exspectative Behandlung durehzufiihren. Diese Differenz meg zum Theil dureh dos Material bedingt sein, welches mir zur Verfiigung stand. Dasselbe setzte sieh fast aussehliess- lieh aus Patientinnen der arbeitenden Klasse zusammen~ welehen im Beginn der Erkrankung, aus naheliegenden Grfiden~ nieht die nSthige Ptlege zu Theil werden konnte. MSglieh~ dass ineFolge dessen der sp~tere Verlauf h'Xufiger Complikationen aufwies~ als. in unter besseren hygienisehen und soeialen Verh~ltnissen zu beob- aehtenden F~llen.

Unter den Complikationen, welehe zu einem aetiven Vor-

1) Zur Behandlung fftiher Extrauterinschwangerschaf~en. Zeitschrift f. Gob. u. Gyn. Bd. XL.

unterbrochener Tubensohwangerschaften. 115

gehen bei Haematoeele Veranlassung geben, ist an erster Stelle eine Gr~Sssenzunahme der Blutgesehwuls~ zu nennen. Gharakte- ristiseh sind fiir derartige Vorg/tnge neben ~der Vergr6sserung des Tumors die wehenartigen, mi~ mehr weniger bedeutendem Abgang yon Blur aus den Genitalien verbundenen Sehmerzen. Verh~tltniss- m~ssig selten kommt es in Polge soleher Naehsehiibe zu akut an/~emisehen Erseheinungen, welehe ein sofortiges Einsetireiten er- tordern. Dessenungeaehtet wird ein Eingriff, wenn die Blutun.g nieht bald aufh/Srt, kaum zu iibergehen sein. Wit haben uns des Oefteren iiberzeugen k6nnen, dass es sieh in derartigen F/tllen meist um Abortus ineompletus bez. Abortus ineomplegus und t~upgura tubae seeundaria handelte und dass die Tube derartige Ver/inde- rungen eingegangen war, naeh welchen eine spontane Heilung ziem- lieh ausgesehlossen sehien.

In sp/~teren Perioden des Ver!aufes einer unterbroehenen Tubensehwangersehaft auftretende Complikationen, welehe einen operativen Eingriff indieiren, sind haupts/iehlieh unertrgigliehe Schmerzen, h/Shere Fieberbewegungen und Zersetzungs~7orgiinge. Die Sehmerzen in diesen 1/b;llen sind yon den oben erw/ihnten sehr versehieden; der wehenartige Charakter geht ihnen vollstS;ndig ab. Die Pat. klagen vielmehr ~iber einen best~ndigen nagenden Sehmerz im Unterleibe, weleher aller Wahrseheinliehkeit aufReizerseheinungen yon Seiten des Bauehfelles zuriiekzufiihren ist und nut zum Theil auf Affektion entziindlicher Natur in den Adnexen tier nieht ge- sehw~ingerten Seite beruhen mag. Temperaturerh/Shungen yon kiirzerer Dauer, selbs~ wenn sie h~Shere Grade erreichen~ ist im Verlaufe friseher Haema~oeelen gew6hnlieh keine allzugrosse Be- deutung zuzumessen. Stellen sieh dieselben jedoeh bei ~tlteren Blutergiissen Bin und sehwinden nieht bald, so ist die M6gliehkei~ einer beginnenden Zersetzung des ttaematoeeleninhaltes immer im Auge zu behalten. Zersetzungsvorg/tnge geh/Sren mit zu den ge- f~hrliehsten Complikationen einer I-Iaematoeele und treten mit Vor- liebe in gr6sseren Blutergiissen auf~ welehe sehon yon Hause aus wenig Neigung zu Resorption zeigen.

Naeh M/Sgliehkeit eine Naturheilung bei I-Iaematoeelen ans~re- bend z6ger~e ieh anf'/tnglieh mit operativen Eingriffen~ sah mieh aber in mebreren F/illen (9) nach 4 Wochen lang durehgefiihr~er eonservafciver Anslcaltsbehandlung und in 3 Pg~llen sogar am ell.~ 43. und 60. Tage naoh dem Einfcritt der Pat. in die Abtheilung dennoeh gen6thigt, operativ vorzugehen. So bin ieh denn zur

116 Dobbert, 60 Fglle in fr[ihen Entwicklungsstadien

Ueberzeugung gekommen~ dass es im Interesse der Pat. und ihrer sp/iteren vollst~,ndigen Genesung handeln heisst, wenn bd Haema- toeelen, welehe ni&t bald eine merkliehe _Neigung zur Resorption zeigen, nicht zu lamge mit der Operation gez6ger~ wird. Bei con- servativer Behandlung sind die Aussichten soleher Pat., vollst~ndig arbeitsf'ahig zu werden, etwas gering, dieselben sind etwas bessere for die spat 0perirten und am giinstigsten, wenn friih operirt wird. Die Zahl der exspeetativ zu behandelnden Fglle sehrumpft~ wenn man sich yon solo hen Principien lei{en l~isst~ allerdings um ein Betr~ehtliehes zusammen; es erw~,ehst aber daftir der Vortheil, sowohl in den exspectativ a]s aueh in den operativ behandelten F~illen gute Endresultate erzielen zu kSnnen.

Was die Fglle yon Molenbildung in der Tube und die mehr ehronisd~ verlaufendsn F&lle unterbroohener Tubenschwangerschaftmx anbetrifft~ in welehen es sich nur um geringe Residuen handelt, so rufen diesdben Ersohdnungen hervor~ wdehe sie den entztil~d- lichen Affeotionen an die Seite ste]len und sind daher yon den- selben Cxesiohtspunkten aus zu behandeln. Bei stgrkeren Besehwer- den wird man mn so eher bere&tigt sdn, operativ einzugreifen~ als die den Erfolg der Operation bei entziindliehen Affectionen hgufig in Frage stellenden postoperativen Complikationen in solehen F/illen nioht zu erwarten sind.

Auf die in unseren F~llen (14) durchgefiihrte conservative Behandlung ngher einzugeheu, wtirde zu weit fiihren, gdangten doch nut allgemein bekannte Grundsgfze dnor krgftigenden und Aufsaugung besohieunigenden Therapie zur Anwendung. Die Pat. sind alls gd~eilt entlassen worden.

In den operativ behanddten F~illen wurden ausgefiihrt:

Der hintere Scheidensehnitt . . . . 1 raM. Der Bauchschnitt . . . . . . . . 27 ~ Der Bauehschnitt naeh vorhergegangener

ErSffnung der Blutgesehwulst im hin- teren SeheidengewSlbe . . . . . 13 ,

ErSffnung tier verjauchten Blutgeschwulst duroh das hintere SeheidengewSlbe 5 ,

Ein Bliek auf diese kleine Tabelle geniigt, um zu erkennen, weleher Standpunkt yon uns den versohiedenen in Vorsdhlag ge- brachten Operationen gegeniiber eingenommen wird.

Seidem die vaginalen Operationsmethoden sidl so grosset Be-

tmterbrochener Tubensch wangerschaften. 117

liebtheit erfreuen, is~ aueh die Tubenschwangerschaft, speciell die in fi'ahen Entwickelungsstadien unterbroehene ~ yon dieser Seite her in Angriff genommen worden. Von den verschiedenen Wegen, anf welchen yon der Vagina aus in die PeritonealhShle zu gelangen ist, hal sowohl die vordere Kolpotomie [ D a h r s s e n l ) , Martin2), B e c k e t a) u. A.], als auch der hintere Seheidenschnitt [Macken- rodt4), BroeseS), Wathen 6) u. A.] eifi'ige Vertreter gefunden. Selbst die Totalexstirpation und Ausrottung der gesammten inneren Geschlech~sorgane ist in Vorschlag gebracht worden [CooT), Krug s) u. A.].

Die verschiedenen Vorzfige, welche im Allgemeinen die vagi- na]on Bauehoperationen den abdominalen gegeniiber besitzen, kommen bei den Eingriffen in Folge yon Ex~rauteringravidit/it nicht genfigend zur Gelgung nnd werden durch einige wesentliche Nachtheile so sehr beein~r//ehtigt, dass es der abdominalen Koeliotomie nicht schwer gefallen is~, das Feld zu behaupten. Bezeichnend ist, dass fiir diejenige Form~ in welcher uns die Mehrzahl der unterbroche- hen Tubenschwangers&aften entgegentritt - - die Haematocele - - ein vaginaler Operateur zce~' g~oz~r wie Df ih r ssen 9) die Priorit~t der abdominalen Koeliotomie vor der vaginalen anerkennt. Ausser K a s t n e r 1~ und Schauta11), dem eifrigs~en Vork~mpfer ffir die Einschr/~nkung der abdominalen Koeliotomie zu Gunsten der vagi- nalen, ist die g~lehrzahl der Autoren, nach den neueren Arbeiten zu schliessen, far einen Eingriff yon den Bauchdecken ass [Abel~2), Strauch~a), Or thmannl~) , F ranz , Thorn , F r ank ) , g e i l - mann is) u. A.], mit Ausnahme der F/~lle yon Zersetzungsvor-

1) Dieses Archiv. Bd. LIV. S. 207. 2) 1. c. 3) Centralbl. f. Gym 1899. No. 2. S. 36. 4) Volkmann's klin. Vortr. N. F. No. 156. 5) Verhandlunge d. Gesellsch. f. Geb. u. Gye. zu Berlin.

8. Januar 1877. Centralbl. f. Gyn. 1897. No. 5. 6) The med. age. Vol, XV1. No. 16: 7) The Amer. Gym Gyn. a Obst. Journ. 1899. No. 1. 8) The New York Journ. of Gym and Obst. 1894. No. 6. 9) 1. e.

10) l. c. 11) Nach Angaben yon Mandl , l. c. S. 216. 12) Deutsche Aerz~e-Zeitung. 1899. No. 15, 16. 13) Wratseh. 1898. No. 18. (l~ussisch.) 14) Deutsche med. Wochenschr. 1898. No. 2. 15) St. Petersburger reed. Woohenschr. 1,901. No. 14.

Sitzun~ veto

118 Dobbert, 60 F~llr in frfihen Entwic]dungsstadien

g~ngen in einer Haematoce]% in we]ehen ffir eine Entleerung der Blutgesohwulst durch den Sohnitt im hinteren Soheidengew51be zu sorgen ist. Die Operation sell, wie Ki i s tner in zutreffender Weise hervorhebt~ die MSgliehkeit versch~ffen :~nieht nur das GrSbste zu leisten und das Nut aus dem Abdomen entfernen zu kSnnen, sondern die kranke Tube amputiren und den fibrigen Genital- apparat auf seine EntfernbedOrffigkeit odor Intaktheit, oder auf die Nothwendigkeit, Correkturen an ibm anzubringen, revidiren zu kSnnen. '~

Analoge Anforderungen an die zu w~hlende Operationsmethode stellend babe ieh nur 1 real Veranlassung genommen~ den hinteren Seheidensehnitt auszufShren und zwar an einer Pat., welehe i n trostlosem Zustande mit bedeutendem intraabdominalen Blutergusse eingeliefert wurde. Naeh ErSffnung der PeritonealhShle unter lo- ealer Coeainan~sthesie gelang es leieht, die Quelle der Blutung, einen ]inksseitigen ineompleten Tubenabort zu finden und die ver- ~nderten Adnexe dureh die Wunde in die Vagina herabzuholen. In hohem Maasse stSrend erwiesen sieh jedoeh bei den weiteren Manipulationen die grossen Mengen dunklen Blutes, welehe in eon- tinuirliehem Strome sieh ans der Peritonealwunde entleerten und das Gesiehtsfeld vollst~ndig iibersehwemmten. Am 12. Tage naeh der Operation bildete sieh leider, wahrseheinlieh in Folge einer Drueknekrose dutch die etwas starre DrainrShre, eine Diinndarm- fistel, welehe die Krs der sehwaehen Pat. noeh weiter unter- gruben, so class sie am 26: Tage naeh der Operation a.n Entkr/ff- tung zu Grunde ging.

In den iibrigen 5 P~;llen~ in we]chert yon der Seheide ans vorgegangen wurde, gabon Zersetzung~ bez. Jauehung des Haema- toeeleninhaltes die Anzeige zum operativen Eingriff ab. Alle Pat. sind naeh mehr weniger 1/ingerem Krankenlager, dureh- sehnittlieh am 52. Tage naeh tier Operation geheilt entlassen worden. Im Interesse einer sehnelleren Verkleinerung und Aus- heilung der Haematoeele erseheint es aueh beim Vorgehen yon der S&eide aus wtinsehenswerth~ eine mSgliehst griindliche Entfernung der Blutgerinnsel vorzunehmen, was bei geniigend breit angelegtem Sehnitt im hinteren Seheidengew5lbe keine besondere Sehwierig- keiten bereitet. Des Huten kann jedoeh aueh in dieser Beziehung leieht zu viol gethan werden; zu widerrathen ist eine Enffernung zur H/tiRe geborener Abortiveier, welehe mit dem einen Pole noeh fest in der mit dem erweiterten Orif. ext. in die ttaematoeele ein-

unterbrochener Tubonschwangersehaften. 119

tauehenden Tube haften. In einem Falle liess ieh reich zu einer solchen Entfernung, durch die Leichtigkeit, mig weleher dieselbe aus[iihrbar sehien, verleiten, tamponirte darauf die HShle dutch den Sehnitt im Seheidengew5lbe in der ~ibliehen WeiSe mit Jodo- formmarly und war der Ueberzeugung, der Pat. zu einer sehnelleren Reeonvaleseenz verho]fen zu haben. Start dessen fand ieh naeh ca. 20 Minuten die Patientin mit allen Anzeiehen einer aeutesten Anaemie fast pulslos vor. Naeh aus~en hatte keine irgendwie Besorgniss erregende st~rkere Blutung stattgefunden. Bei der sofort auf diem Operationstisch vorgenommenen Besiehtigung erwiesen sieh die Tampons ganz mit Blug durehtr/~nkt und sowohl die Seheide als aueh alas Cavum der I-Iaematocele mit frisehen Blutgerinnseln erfiillt. Die Blutung stammte, wie bei der eiligst ausgefiihrten Koeliotomie naehgewiesen wurde, aus dem klaffenden ampull~;ren Theile der Tube. - - Pat. genas.

Die Koeliotomie wurde in 10 F/~llen ausgefiihrt. Die Er6tl- nung der Bauehh6hle fand 25mal naeh der allgemein iibliehen Weise in der Linea alba, 2 mal in der rechten bez. linken Ingui- nalgegend s~att. In 13 F/~llen wurde vor dem Bauchsehnitt zuerst das hintere Seheidengew6lbe erSffnet. Ein solehes Verfahren habe ich seinerZeit yon v. D o m b r o w s k i gelernt and kann es fiir alte Haematocelen gr/3sserer Dimensionen warm empfehlen. Der Sehnitt im hinteren SeheidengewSlbe ist, in Folge der starken Elevation des Uterus und des Vorbauehens des hinteren Seheidengew61bes, bei grSsseren ttaematoeelen, ein in wenigen Augenblieken zu bewerk- stelligender Eingriff und bietet im Verh/iltniss zu dem dureh ihn ver.ursaehten geringen Zeitverlust grosse Vortheile. Abgesehen day-on, dass naeh Einffihrung zweier Finger in die tIaematoeele die bimanuelle Palpation eine genauere Orientirung erm6glieht~ wo- dutch bei der Koeliotomie an Zeit gespart werden kann, besteht der t:Iauptvortheil dieses Verfahrens darin, dass wit uns vor Er- /Sffnung der Bauehhiihle Gewissheit fiber die Qualit~it des lnhaltes der Blutgesehwulst versehaffen k/3nnen. Erweist sleh der [nhalt, eventuell naeh mikroskopiseher Untersuehung, als verd/~chtig, so hat die Operation mit diesem Eingriff ihren Absehluss gefunden. Ist ein weiteres Vorgehen gestattet, so bietet die Oeffnung im Seheiden- gew61be den Vortheil, dass der gr6sste Theil des fliissigen Blutes und der Gerinnsel dutch dieselben entfernt werden kann und die Koeliotomie sieh in Folge dessert bedeutend reiner ausfiihren 1/isst und weniger Zeit in Ansprueh nimmt. Sehliesslich erm6glieht der

120 D obb e r t, 60 F~lle in friihen Entwicklungsstadien

Sehnit~ im hinteren SeheidengewSlb% die in manchen Fgllen nicht zu umgehende Tamponade in der vortheilhaftesten Weise auszu- fiihren. Bet kleineren, hSher gelegenen und yon der Seheide nieht so leicht zug~tnglichen I-laematoeelen~ ferner in F/illen~ we Gefahr im Verzuge ist, wird es zweckm/~ssiger seth, nicht kostb~re Zeit auf den Seheidensehnitt zu verlieren 7 sondern sofort die Peritoneal- hShle yon den Bauehdecken aus zu erSffnen und falls eine Drai- nirung nach der Seheide hin erwiinscht sein sollte 7 sparer eine ErSffnung des hinteren Laquear yon der BauehhShle aus vorzu- nehmen.

Dem Rathe Mar t in ' s 1) folgend~ sind wir stets bestrebt ge- wesen, den Fruchthalter bez. H/~matocelensack vollst~indig zu entfernen, desgleiehen aueh die BauehhShle yon allan Blutgerinn- seln zu s~tubern.

Bet grSsseren freien Blutergtissen in die BauchhShle ist be- kanntlich yon Veit 2) u. A. der Vorsehlag gemacht worden, das Blur in der BauehhShle zu belassen. Diesen Rath haben wit aueh in einem der F/ille unserer Serie befolgt und eine sehr bedeutende l~'[enge fliissigen Blutes~ welches aus ether Ruptur der reehten Tube stammte, in der BauchhShle zurfickgelassen. Post opera- tionem bildete sieh naeh einigen Tagen unter Temperaturerh/Shun- gen in den abhb;ngenden Partien des Abdomens eine Resistenz aus, es trat Fieber ein und Pat. ging sehliesslieh unter septischen Erscheinungen am 18. Tage nach der Koeliotomie zu Grunde. Die Section zeigte, dass im unteren Absehnitt der Bauehh6hle eine be- tr~ehtliehe }Ienge Blur vollst/~ndig abgekapselt, in Zersetzung iiber- gegangen war und den Ted der Pat. an Sepsis Versehuldet hatte. Eine rechtzeitige Entleerung des sieh zersetzenden Blutes h~ttte der Pat. entsehieden das Leben gerettet, war aber leider in meiner Abwesenheit unterlassen worden. Ein analoges Verhalten des zuriiekgelassenen Blutes in der Bauehh6hle in einem einsehl/i- gigen, yon anderer Seite operirten Pa.lle veranlasste mich, eine ErOffnung des Jaucheherdes im hinteren Scheidengew61be vorzu- nehmen, worauf die Pat. genas. Seitdem sind wit stets bestrebt gewesen, nieht nut Blutgerinnsel~ sondern aueh fl~issiges Blur naeh M/Sgliehkeit aus tier BauehhShle vet Sehluss derselben zu entfernen und haben keine solehe Ueberraschungen mehr zu erleben gehabt.

1) 1. c. 2) Sammlung klin. Vortrg, ge. N.F. No. 15.

unterbro&ener Tubenschwangerschaften. 121

Ist naeh Entfernung des Fruehthalters und der Schwanger- sohaftsproducte der inhere Genitaltraetus einer Revision bez. ope- rativen Umgestaltung unterworfen worden, so wird die Frage brennend~ wie die WundverMltnisse am giinstigsten fiir eine de- finitive tteilung zu gestalten' sind. Es ist eine bekannte That- saeh% dass naeh AusseMlung grSsserer mit der Umgebung ver- waehsener Tuben- odor tt/~matoeelens/~eke din grosset Theil der Beckon- und Darmserosa in ihrer Integrit~tt wesentlieh beeintr~ieh- tigt ist und sich als zuweilen nieht unbedeutend parenehymat6s blutende Wundfl~Ghe darstellt. Naeh der Grundregel der peri- tonealen Chirurgie zu vertahren und die Bauehhghle vollst~tndig abzusehliessen, scheint unter obwaltenden VerMltnissen seine Be- denken zu haben; wird doeh mit Reeht als tlaupterforderniss einer ungest6rten Wundheilung die Herstellung vgllig troekener g~ume verlangt. Eine Tamponade der Bauchhghle sehien daher in solehen F~llen nieht zu umgehen zu sein und wurde dieselbe anf~nglieh yon uns in ausgiebigster Weise angewandt~ indem die Marlystreifen sowohl dureh den unteren Wundwinkel, als ouch durch den Schnitt im hinteren SeheidengewSlbe hinausgeleitet wurden. In der Folge suehten wit jedoeh die Gefahren ether Naehblutung dureh Um- steehung st/~rker blutender Portion, Bedeekung derselben mit aus der NaehMrsehaft herausgezogenem Gewebe bez. der hinteren Uterusfliiohe zu verringern und eine Tamponade der Bauehh6hle in der Mehrzahl der P~ille iiberfliissig zu maehen. Sollte es nieht gelingen: auf diese Weise der Blutung tterr zu werden~ so wird es sieh empfehlen, naeh tier Scheide bin und nieht dureh die Baueh- wunde zu tamponiren [Martin1), Oft2)]. Die Pat. wird dadureh in bedeutend geringerem Maasse der Gefahr einer naehherigen Hernienbildung in der Operationsstelle ausgesetzt, die geeonva- leseenz verkiirzt und der Erfolg nieht weniger in Frage gestellt. Wie bedeutend die Untersehiede in der D~uer der Convaleseenz bet versehiedenen Behandlungsmethoden sind, tritt aueh an un- serem Material deutlieh horror. 20 unserer Koe!iotomirten wurden nicht tamponirt . - - s ie verliessen durehsehnittlieh am 25. Tage naeh der Operation die Anstalten. Ein Fall-wurde yon der Baueh- h6hle aus tamponirt und konnte am 4:9. Tage entlassen werden.

1) 1. o. 2) Boitr~ge zur Kenntniss der ektopischen l?ormen der Schwangersch~ft.

Leipzig 1895.

122 D obbert~ 60 F~ille in fr[ihen Entwicldungsstadien

In 5 F/tllen wurde die Bauehwunde geschlossen und naeh der Scheide hin drainirt; die Pat. gingen durehschnittlich am 64. Tage nach der Operation naeh I-Iause. 9 yon der Banehwunde und yon der SCheide aus tamponirte F'glle dagagen konnten durehsahnitt- liah erst am 72. Tage p. op. entlassen warden; bei mehreren der- selban bestanden zur Zeit der Entlassung noah seeernirende Bauah- fisteln, welehe sieh ers~ nach liingerer Zei~, in 2 F~llen erst naeh 1 Jahr sehlossen. Alle van der Bauchwunde aus tamponirte Pat., welehe wir nachzucontrolliren Gelegenheit batten, litten an einer Hernie der Linea alba, welahe die Leistungsf~ihigkeit der Frauen wesentlieh baeintr~chfigte. Nut ganz basondere Schwierigkeiten und Complieationen des Falles berechtigen uns demnach~ eine Tamponade der BauahhShle bei Extrauterinsehwangersehaft vorzu- nelimen. Durah eine solehe, einer Verurtheilung zu einem 2 bis 3mal l~tngeren Xrankenlager gleiehkommende Maassnahme werden nieht einma] bessere Aussiahten fiir einen gl[iekliehen Ausgang der Operation und definitive I-leilung erkauf~. Unter unseren F~llen haben wit mit Ausnahme des sahon oben erw/~hnten, nieht riehtig im post-operativen Verlauf behandelten Palles einen t6dt[iehen Ausgang nut bei Pat. zu verzeichnen gahabt, welehe yon der Bauehwunde und der Soheide aus.tamponirt worden waren.

An Todesf~;llen haben wit unter unseran Koeliotomirten 5 zu verzeiehnen - - eine sehr grosse Ziffer im Vergleieh mit derjenigen anderer Statistiken, wie z. B. der Kiistner 'sahen, in ,keleher die- selbe 2 auf 107 goeliotomien be~r~tgt, odor der Straueh'schen, in weleher sic 0 auf 79 ausmaeht.

2 unscrer Todesf/~lle k6nnan nicht der Operation als soleher zur Last gelegt werden. In einem dieser Palle ging die Pat. an den Folgen der Chloroformnarkose, aus welaher sic nieht mehr zum Bewusstsein kam, gleieh naeh der Operation zu Grunde; in dem anderen sehon oben citireen Falle war der Exitus l etalis die Folge fehlerhafter Nachbehandlung. In den iibrigen 3 F~illen starben die Pat. under den Erseheinungen einar septisehen Perito- nitis~ gelche dutch die Section best~ttigt wurde. Bei einer dieser Pat. wurde, trotz des sahon in Zersetzung begriffanen HI~;mato- celeninhaltes noch eine Exstirpation des I-I/imatocelensackes riskirt - - der Tod erfolgte 2 Tage nach tier Operation. Die 2. Pat. wurde am 7. Tage nach ihrem Eintritt ins Hospital bei pl6tzlieh ein- setzander~ f~lsehlich fiir eine erneuta Blutung gehaltener Perito- nitis operirt, weleher Pat. am 5. Tage naoh der Operation erlag.

unterbrochener Tubensehwangersehaften. 123

Bei der 3. Pat. bestanden znr Zeit der Operation gleiehfalls sehon bedeutende entz~indliehe Ver/inderungen des Netzes und des se- rosen Ueberzuges der D/~rme in der Umgebung der tt~matoeele mit Bildung sero-fibrin6ser Aussehwitzung und Bel/ige.

In allen 3 F~llen war mithin tier Zeitpunkt fiir einen opera- riven Eingriff yon den Bauchdecken aus sehleeht gew~ihlt i es wurde in einem Stadium des Verlaufes einer HXmatoeele koeliotomir~, welches fiir einen derartigen Eingriff das denkbar ungiinstigste ist und nur geringe oder gar keine Aussichten far einen giinstigen Ausgang bietet. Da derartige Zust~nde meist im sp/~teren Ver- lauf der H/imatocelen aufzutre~en pflegen~ halte ieh dafiiq class bei H~imatoeelen~ welehe wenig Neigung zu Verkleinerung und giinsti. gem Verlaufe zeigen, nieht zu lange exspectativ verfahren, sondern operativ eingegriffen wird zu einer Zeit, we die Aus- siehten fiir eine definitive tteilung dureh die Operation noeh giin- stige sind.

Wenn ieh zum Sehlusse den Standpunkt genau angeben darf, welehen ieh der Behandlung yon Fgllen friihzeitig unterbroehener Tubensehwangersehaft gegeniiber einnehme, so liesse er sieh in folgende Sgtze zusammenfassen:

1. Jede fortdauernde intraabdominelle Blutung 7 einerlei ob in Folge einer Tubenruptur oder eines Tubenabortes, verlangt ein so- fortiges operatives Eingreifen.

2 . Bei vorhandener Neigung zu Abkapse]ung des Blutergusses ist anfitnglieh stets exspeetativ zu verfahren. VerzOgert sieh die Resorption, oder treten im weiteren gerlaufe Complieationen auf, so ist mOglichst sehnell operativ vorzugehen.

3. Als Operationsmethode kommt bei alien Pormen unter- broehener Tubengraviditgten in erster t{eihe die Koeliotomie in Betraeht; nut bei Zersetzungsvorg//ngen der Schnitt im hinteren Seheidengew~lbe.