669

ΤΜΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ∆ΙΟΙΚΗΣΗΣ (ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ ∆ΙΟΙΚΗΣΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ)

ΙΕ’ ΕΚΠΑΙ∆ΕΥΤΙΚΗ ΣΕΙΡΑ

ΤΕΛΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙ∆ΑΣ ΥΓΕΙΑΣ

ΣΤΟΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΧΩΡΟ

Μία συστηµατική συγκριτική ανάλυση και αξιολόγηση

Επιβλέπων

ΧΡΗΣΤΟΣ ΜΠΟΥΡΣΑΝΙ∆ΗΣ

Σπουδάστρια

ΜΑΡΙΑ ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΟΥ

ΑΘΗΝΑ - ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2004

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Στα πλαίσια της εργασίας αυτής γίνεται µια προσπάθεια συστηµατικής

παρουσίασης και συγκριτικής αξιολόγησης επιλεγµένων συστηµάτων

Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας του Ευρωπαϊκού χώρου µε κύριο στόχο την

εξαγωγή συµπερασµάτων και προτάσεων για την προοπτική εξέλιξης του

Ελληνικού συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας.

Οι Ευρωπαϊκές χώρες, οι οποίες επιλέχθηκαν στη βάση κριτηρίων οργάνωσης

και Αρχών λειτουργίας, είναι οι εξής:

- ∆ανία, Μεγάλη Βρετανία και Φινλανδία

- Γερµανία και Ολλανδία

- Ελβετία

Αρχικά επιχειρείται η συστηµατική παρουσίαση των κύριων δοµικών

χαρακτηριστικών των συστηµάτων Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας, των

συστηµάτων οργάνωσης και χρηµατοδότησής τους, των µεταρρυθµιστικών

προσπαθειών και των δράσεων για την ποιότητα και τα δικαιώµατα των ασθενών

και γίνεται µια σχετικά σύντοµη αξιολόγηση των πρακτικών εφαρµογών για όλες τις

χώρες που έχουν επιλεγεί.

Στη συνέχεια, ακολουθεί η συγκριτική αξιολόγηση των συστηµάτων των χωρών

στη βάση των χαρακτηριστικών που περιγράφηκαν και διαµορφώνεται ο πίνακας

συγκριτικής παρουσίασης και αξιολόγησης ως µεθοδολογικό εργαλείο για την

απεικόνισή τους.

Τέλος, διατυπώνονται τα συµπεράσµατα που προκύπτουν σχετικά µε τις

προοπτικές εξέλιξης του Ελληνικού συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας,

τα οποία είναι και ο κεντρικός στόχος της εργασίας.

SUMMARY

In the frames of this paper there is an effort of a systematic presentation and

comparative evaluation of selected Primary Health Care systems in Europe

aiming mainly at the export of conclusions and proposals on the prospect of

development of Greek Primary Health Care system .

European countries, what were selected in the base of criteria of organisation and

operational principles, are the following:

- Denmark, Great Britain and Finland

- Germany and Netherlands

- Switzerland

Initially, the systematic presentation of the main structural characteristics of the

Primary Health Care systems is attempted, systems of organisation and their

financing, reforming efforts and action for the quality and the rights of patients and

there is a relatively short evaluation of practical applications for all the countries

that have been selected.

Then, follows the comparative evaluation of systems of countries in the base of

characteristics that was described and is shaped the table of comparative

presentation and evaluation as methodological tool for their depiction.

Finally, are formulated the conclusions that result with regard to the prospects

of development of Greek Primary Health Care system, which are also the central

objective of this paper.

ΛΕΞΕΙΣ – ΚΛΕΙ∆ΙΑ Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας – Μέθοδος χρηµατοδότησης – Κατάλογος αναγκών

που καλύπτονται – Βαθµός Αποκέντρωσης – ∆ιαπραγµατεύσεις µεταξύ φορέων –

Ρόλος Κεντρικής Κυβέρνησης – Εισφορές πολιτών στα Ταµεία – Γενικοί Γιατροί –

Οµάδες Γενικών Γιατρών - Ιδιωτική Ασφάλιση – Μείωση νοσοκοµειακών

υπηρεσιών προς όφελος της Πρωτοβάθµιας φροντίδας – Βαθµός ελευθερίας

επιλογής γιατρού – Αποζηµίωση Γενικού Γιατρού – Σφαιρικός προϋπολογισµός –

Ποσοστό του ΑΕΠ για δαπάνες υγείας – Ικανοποίηση ασθενών – Συνεισφορά

ασθενών out-of-pocket – ∆ιασφάλιση Ποιότητας – ∆ικαιώµατα ασθενών – Νοµική

κάλυψη ασθενών

Συγκριτική ανάλυση των Συστηµάτων Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας των

Ευρωπαϊκών χωρών: Γερµανία, Μ. Βρετανία, Ολλανδία, ∆ανία, Φινλανδία,

Ελβετία.

Εθνική Υπηρεσία Υγείας – NHS- Primary Health Care Groups – PCG – New NHS

– Promoting Better Health – Gatekeeping – out-of-pocket kosts – fee-for-patient .

Συστήµατα Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας στον Ευρωπαϊκό χώρο

1

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ

Εισαγωγή……………………………………………………………………….......... 4

1. Συστηµατική παρουσίαση Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας στη ∆ανία ...... 9

1.1 Γενικά χαρακτηριστικά ......................................................................... 9

1.2 Οργάνωση και χρηµατοδότηση.......................................................... 13

1.3 Ποιότητα............................................................................................. 17

1.4 Νέες µορφές παροχής φροντίδας υγείας ........................................... 19

1.5 Αξιολόγηση ........................................................................................ 19

2. Συστηµατική παρουσίαση συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας της Μεγάλης Bρετανίας………………………………………………………….... 21

2.1 Γενικά χαρακτηριστικά ....................................................................... 21


2.3 Ποιότητα............................................................................................. 29

2.4 Νέες µορφές παροχής φροντίδας υγείας .......................................... 31

2.5 Αξιολόγηση ........................................................................................ 33

3. Συστηµατική παρουσίαση συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας της Φινλανδίας……………………………………………………………………. . 35

3.1 Γενικά χαρακτηριστικά ........................................................................ 35


3.3 Ποιότητα............................................................................................. 43


3.5 Αξιολόγηση ........................................................................................ 48

4. Συστηµατική παρουσίαση συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας της Ελβετίας…………………………………………………………………….. .... 50


2




4.4 Ποιότητα............................................................................................. 60

4.5 Αξιολόγηση ........................................................................................ 62

5. Συστηµατική παρουσίαση συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας της Ολλανδίας……………………………………………………………………… 64



5.3 Ποιότητα............................................................................................. 74

5.4 Νέες µορφές παροχής φροντίδας υγείας .......................................... 79

5.5 Αξιολόγηση ........................................................................................ 80

6. Συστηµατική παρουσίαση συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας της Γερµανίας……………………………………………………………………… 82




6.4 Ποιότητα.............................................................................................. 90

6.5 Αξιολόγηση ......................................................................................... 94

7. Συγκριτική αξιολόγηση των Συστηµάτων Πρωτοβάθµιας Φροντίδας των Ευρωπαϊκών χωρών………………………………………………………..... 96

7.1 Εισαγωγικές παρατηρήσεις µεθοδολογικού χαρακτήρα.................... 96

7.2 Συγκριτική παρουσίαση και αξιολόγηση των συστηµάτων……………… Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας των Ευρωπαϊκών χωρών .............. 97


3

8. Συµπεράσµατα και παρατηρήσεις - προτάσεις για το Ελληνικό Σύστηµα Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας………………………………………… . 108

8.1 Γενικά χαρακτηριστικά του Ελληνικού Συστήµατος ......................... 108

8.2 Προοπτικές εξέλιξης του συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας της Ελλάδας..................................................................................... 113

Βιβλιογραφία

Παράρτηµα


4

Εισαγωγή

Ο τοµέας της υγείας είναι µια από τις πιο ευαίσθητες περιοχές στο Σύστηµα

της Κοινωνικής Πρόνοιας. Οι πολίτες αισθάνονται τα αποτελέσµατα των

πολιτικών αποφάσεων γι’ αυτόν τον τοµέα περισσότερο από κάθε άλλον. Το

Σύστηµα Φροντίδας της Υγείας, επίσης παίζει σηµαντικό ρόλο και από

οικονοµικής άποψης, καθώς ένα αρκετά ψηλό ποσοστό του ΑΕΠ δαπανάται

γι’ αυτό. Συγκεκριµένα, παρά το γεγονός ότι η Ελλάδα έχει ένα από τα

χαµηλότερα κατά κεφαλήν ΑΕΠ στην ΕΕ, το έτος 2000 δαπάνησε το 9.4% του

ΑΕΠ της για υπηρεσίες υγείας και βρίσκεται πάνω από το µέσο όρο των

χωρών της ΕΕ (Οικονόµου, 2004). Η Ασφάλιση υγείας στην Ελλάδα, η οποία

χρηµατοδοτείται κυρίως από τις εισφορές των εργοδοτών και των

εργαζοµένων, έχει ένα ετήσιο κόστος το οποίο µεταβιβάζεται απευθείας στο

κόστος της µισθοδοσίας του ανθρώπινου δυναµικού. Έτσι, γίνεται κατανοητό

ότι όλες οι µεταρρυθµιστικές προσπάθειες που έχουν γίνει κατά τις τελευταίες

δεκαετίες στοχεύουν στην συγκράτηση της αύξησης των δαπανών για την

υγεία χωρίς, όµως, να µειωθεί το επίπεδο ποιότητας της ιατρικής φροντίδας.

Η Ελλάδα δεν είναι η µοναδική χώρα που αντιµετωπίζει προβλήµατα στην

ανάπτυξη των πολιτικών για τη δηµόσια υγεία. Οι δηµογραφικές αλλαγές οι

οποίες προκαλούν αύξηση του κόστους υγείας, η ραγδαία ανάπτυξη της

ιατρικής τεχνολογίας και ο καθορισµός των επιπέδων των απαιτήσεων από

τους προµηθευτές των ιατρικών υπηρεσιών δεν είναι φαινόµενα µόνο

Ελληνικά, αλλά προκλήσεις οι οποίες πρέπει να αντιµετωπιστούν από όλες τις

Ευρωπαϊκές χώρες. ( Böcken, 2001)

Από την άλλη πλευρά, ειδικότερα όσον αφορά την Πρωτοβάθµια Φροντίδα

Υγείας στη χώρα µας, έχει αποτελέσει πεδίο συζητήσεων πολιτικών,

κοινωνικών, συνδικαλιστικών και επιστηµονικών από την εποχή εκείνη ( τέλη

της δεκαετίας ’70) κατά την οποία συνέπεσαν οι αναζητήσεις για την

ανασυγκρότηση και βελτίωση του συστήµατος υγείας µε τις προσπάθειες


5

για ισότητα, αποτελεσµατικότητα και αποδοτικότητα των υπηρεσιών υγείας σε

διεθνή κλίµακα. (Κυριόπουλος, 1996)

Την ίδια στιγµή, η απουσία µηχανισµών ελέγχου και διαχείρισης, η έλλειψη

συντονισµού των δραστηριοτήτων, η µειωµένη διασύνδεση της

εξωνοσοκοµειακής µε τη νοσοκοµειακή φροντίδα συνθέτουν µέρος της εικόνας

του Συστήµατος Πρωτοβάθµιας Φροντίδας της χώρας. Τα

αλληλοσυγκρουόµενα συµφέροντα των παραγόντων του Συστήµατος και η

υψηλή πολυπλοκότητα του θεσµικού πλαισίου, το οποίο φαίνεται να αφήνει

περιθώρια επιρροής στους ενδιαφερόµενους, καθιστούν την αποδοτική χρήση

των πόρων δύσκολη, αν όχι αδύνατη.

Οι απόψεις για τις µελλοντικές λύσεις των προβληµάτων ποικίλλουν. Η

υπόθεση ότι ο ελεγχόµενος ανταγωνισµός στο εσωτερικό του τοµέα της υγείας

και η εισαγωγή µέτρων για τη βελτίωση της ποιότητας θα επιτύχουν στην

προσπάθεια αύξησης της αποδοτικότητας είναι µία από αυτές. Άλλη άποψη

στηρίζεται στην ανάπτυξη δοµών αποκέντρωσης και στη δηµιουργία ενός

συστήµατος υγείας κοντά στον πολίτη-χρήστη των υπηρεσιών ή ακόµα στην

ενδυνάµωση του ρόλου του Γενικού Γιατρού ως « gatekeeper» του

συστήµατος.

Οι µεταρρυθµίσεις αυτές, οι οποίες αποτελούν θέµατα επιστηµονικών

συζητήσεων στην Ελλάδα, έχουν ήδη εφαρµοστεί σε άλλες χώρες. Μπορούµε

και πρέπει να µάθουµε από αυτές.

Ο σκοπός της εργασίας αυτής είναι να παρουσιάσει συστηµατικά τα

Συστήµατα Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας επιλεγµένων Ευρωπαϊκών

χωρών και να δώσει προτάσεις επίλυσης προβληµάτων, οι οποίες θα

αποτελέσουν µοντέλα για την Ελλάδα. Λαµβάνοντας υπόψη τις ήδη

διατυπωµένες απόψεις σε προηγηθείσες εργασίες και µελέτες σχετικά µε το

αντικείµενο αυτό, η παρούσα εργασία προχωράει στο επίπεδο της


6

συγκριτικής αξιολόγησης των συστηµάτων των χωρών αυτών, όσον αφορά

τους τοµείς της οργάνωσης και χρηµατοδότησης, της ποιότητας και των

µεταρρυθµιστικών προσπαθειών. Αποτελεί, µ’ αυτόν τον τρόπο µια υπόθεση

εργασίας στον τοµέα της ανάλυσης και περιγραφής των υπαρχόντων

συστηµάτων Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας στον Ευρωπαϊκό χώρο καθώς

και στην ερµηνεία και εξήγηση των κοινωνικών φαινοµένων που

διαδραµατίζονται στον χώρο της υγείας. Επιχειρούνται, επίσης, κάποιες

προβλέψεις των τάσεων εξέλιξης των συστηµάτων, ως αποτέλεσµα τόσο της

εσωτερικής τους δυναµικής όσο και της δυναµικής τους αλληλεπίδρασης µε το

συνεχώς µεταβαλλόµενο περιβάλλον τους (Μπουρσανίδης, 2003).

Η επιλογή των χωρών βασίστηκε στα κριτήρια της δοµής και διάρθρωσης του

συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας , του επιπέδου των δαπανών για

την υγεία και τις σηµαντικές µεταρρυθµιστικές προσπάθειες που έχουν κάνει

κατά τα τελευταία χρόνια. Έτσι επιλέχθηκαν τρεις χώρες µε κυρίαρχο σύστηµα

διεύθυνσης – συντονισµού του συνολικού συστήµατος υγείας το

κρατικοοικονοµικό Beveridge ( Μ. Βρετανία, Φινλανδία, ∆ανία), δύο χώρες µε

κυρίαρχο µηχανισµό δοµής και λειτουργίας το κορπορατιστικό µοντέλο

Bismark ( Γερµανία και Ολλανδία) και µια χώρα µε κάποια στοιχεία του

µοντέλου της αγοράς ( Ελβετία). (Μπουρσανίδης, 2003)

Σαν πρώτο βήµα, οι έξι χώρες της µελέτης αναλύθηκαν ανάλογα µε τη δοµή,

την οργάνωση και την αποδοτικότητα των συστηµάτων υγείας τους και, σε

κάποιες περιπτώσεις, ανάλογα µε κάποια στοιχεία πρωτοπορίας. Η επιλογή

των χωρών έγινε µε βάση τα εξής κριτήρια:

Η επιλογή περιορίστηκε σε χώρες µε αναπτυγµένο σύστηµα πρωτοβάθµιας

φροντίδας, γιατί κάποιες λύσεις εφαρµοσµένες σε λιγότερο αναπτυγµένες

χώρες είναι δύσκολο ή αδύνατο να ισχύσουν σε κοινωνίες µε ψηλά στάνταρντς

φροντίδας υγείας, όπως είναι η Ελληνική.


7

Συµπεριλήφθηκαν χώρες µε διαφορετική θεµελιώδη δοµή του συνολικού

συστήµατος υγείας έτσι ώστε τα πρωτοποριακά και ειδικά τους χαρακτηριστικά

να µπορούν να αξιολογηθούν στο εσωτερικό του δικού τους δοµικού πλαισίου.

Αυτά τα στοιχεία αντιπροσωπεύουν ποικίλες ενδιαφέρουσες προσεγγίσεις

σχετικά µε τον αποδοτικό έλεγχο της φροντίδας υγείας.

Το γνωστικό ενδιαφέρον της ανάλυσης των συστηµάτων πρωτοβάθµιας

φροντίδας υγείας των επιλεγµένων χωρών επικεντρώθηκε στις εξής περιοχές :

- Γενικά χαρακτηριστικά, τα οποία περιγράφουν τις βασικές αρχές του

συστήµατος, τις οµάδες του πληθυσµού που καλύπτονται, τις εισφορές τους,

το εύρος των παρεχόµενων υπηρεσιών, τη σηµασία των συµπληρωµατικών

προγραµµάτων και των ιδιωτικών πληρωµών και την βασική δοµή των

ιατρικών υπηρεσιών. Επίσης περιγράφεται το κόστος του συστήµατος υγείας,

η τάση αύξησης ή µείωσής του, οι παράγοντες που συντελούν σ’ αυτήν, και οι

προσπάθειες συγκράτησής του από την πλευρά της κεντρικής διοίκησης. Αυτά

τα στοιχεία συγκρίνονται µε κάποιους δείκτες, όπως ο αναµενόµενος χρόνος

ζωής και η ικανοποίηση του κοινού από το σύστηµα πρωτοβάθµιας φροντίδας

υγείας.

- Οργάνωση και χρηµατοδότηση, όπου περιγράφεται κυρίως η δοµή και η

οργάνωση όσον αφορά τους προµηθευτές των υπηρεσιών υγείας. Ποιοι είναι

αυτοί που παρέχουν υπηρεσίες πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας? Πως

αποζηµιώνονται για τις υπηρεσίες τους? Υπάρχει κάποιος σχεδιασµός

ανάπτυξης νέων υποδοµών ή ανταγωνισµός µεταξύ των προµηθευτών των

υπηρεσιών? Αναλύονται ζητήµατα όπως τα επίπεδα διαπραγµατεύσεων

µεταξύ των συντελεστών του συστήµατος, η συµµετοχή του κοινωνικού

παράγοντα στη λήψη αποφάσεων, η ανάπτυξη του ιδιωτικού τοµέα παροχής

υπηρεσιών υγείας και της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας και ο βαθµός

ολοκλήρωσης τους συστήµατος υγείας για κάθε χώρα.


8

- Ποιότητα, αναφέρεται στις δραστηριότητες για τη διασφάλιση της ποιότητας,

είτε µέσω απαιτήσεων για συνεχιζόµενη εκπαίδευση του ανθρώπινου

δυναµικού είτε µε περιοδικούς ελέγχους ποιότητας. Άλλο ένα στοιχείο για την

ποιότητα είναι η δηµοσίευση και εφαρµογή οδηγιών βασισµένων σε

πραγµατικά στοιχεία και έρευνες. Οι επιλογές των ασφαλισµένων και τα

δικαιώµατα των ασθενών είναι ένα ακόµα ζήτηµα που αναφέρεται σ’ αυτή την

ενότητα.

- Νέες µορφές παροχής φροντίδας υγείας, οι οποίες είναι οι

µεταρρυθµιστικές προσπάθειες που έχουν τεθεί σε εφαρµογή τα τελευταία

χρόνια και τα αναµενόµενα αποτελέσµατα από αυτές ή οι επιδράσεις τους στο

σύστηµα υγείας.

- Αξιολόγηση, µια σύνοψη της περιγραφής του κάθε συστήµατος και µια

εκτίµηση των χαρακτηριστικών του, έχοντας υπόψη την πιθανότητα

εφαρµογής τους στο Ελληνικό σύστηµα πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας.

( Böcken, 2001)

Συνοψίζοντας, αναφέρουµε την βασική δοµή της παρούσας εργασίας, η οποία

διακρίνεται σε τρία επίπεδα ανάπτυξης:

Αρχικά επιχειρείται η συστηµατική παρουσίαση των κύριων δοµικών

χαρακτηριστικών των συστηµάτων Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας, των

συστηµάτων οργάνωσης και χρηµατοδότησής τους, των µεταρρυθµιστικών

προσπαθειών και των δράσεων για την ποιότητα και τα δικαιώµατα των

ασθενών και γίνεται µια σχετικά σύντοµη αξιολόγηση των πρακτικών

εφαρµογών για όλες τις χώρες που έχουν επιλεγεί.

Στη συνέχεια, ακολουθεί η συγκριτική αξιολόγηση των συστηµάτων των

χωρών στη βάση των χαρακτηριστικών που περιγράφηκαν και διαµορφώνεται

ο πίνακας συγκριτικής παρουσίασης και αξιολόγησης ως µεθοδολογικό

εργαλείο για την απεικόνισή τους.


9

Τέλος, διατυπώνονται τα συµπεράσµατα που προκύπτουν σχετικά µε τις

προοπτικές εξέλιξης του Ελληνικού συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας

υγείας, τα οποία είναι και ο κεντρικός στόχος της εργασίας.

1. Συστηµατική παρουσίαση Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας στη ∆ανία

1.1 Γενικά χαρακτηριστικά

Το Σύστηµα Υγείας της ∆ανίας µπορεί να περιγραφεί ως ένα σύστηµα τριών

επιπέδων διάθεσης υπηρεσιών υγείας, το οποίο αποτελείται από τους εξής

συντελεστές:

• Ιδιώτες γιατροί – Γενικοί γιατροί, ειδικευµένοι γιατροί,

φυσιοθεραπευτές, οδοντίατροι και φαρµακοποιοί,

χρηµατοδοτούµενοι από το Εθνικό Σύστηµα Υγείας της ∆ανίας

µέσω κατά κεφαλήν επιδοµάτων ή / και πληρωµών ανά υπηρεσία

που παρέχουν σε ασθενείς. Οι ασθενείς συνεισφέρουν στο

κόστος ανάλογα µε το είδος της ασφάλισής τους και ανάλογα µε

την υπηρεσία υγείας που λαµβάνουν ( οδοντιατρική φροντίδα,

φυσιοθεραπείες και γενική ιατρική, καθώς και ειδικότητες ).

• Νοσοκοµεία – κυρίως διευθύνονται και χρηµατοδοτούνται από τις

κοµητείες ( µε εξαίρεση ορισµένα ιδιωτικά νοσοκοµεία ).

• ∆ηµοτικές υπηρεσίες υγείας – νοσηλεία κατ΄ οίκον, επισκέπτες

υγείας, οδοντίατροι οι οποίοι διοικούνται και χρηµατοδοτούνται

από τους 275 ∆ήµους της χώρας. ( Vallgarda, et al., 2001)

Το Σύστηµα Υγείας της ∆ανίας για ολόκληρο τον πληθυσµό στηρίζεται σε ένα

κυρίως φορο – χρηµατοδοτούµενο ( 83%) σύστηµα.


10

Το Υπουργείο Υγείας έχει ρόλο νοµοθέτη και ρυθµιστή του πολιτικού πλαισίου

καθώς συνεργάζεται µε το Πρόγραµµα Αναβάθµισης της ∆ηµόσιας Υγείας της

κυβέρνησης ( Health Promotion Program ). Το σύστηµα είναι πολύ

αποκεντρωµένο, καθώς οι 14 Κοµητείες και τα δύο ∆ηµοτικά Συµβούλια (

Copenhagen και Frederiksberg) είναι ουσιαστικά υπεύθυνα για την οργάνωση,

τον έλεγχο και τη χρηµατοδότηση της Πρωτοβάθµιας Φροντίδας. Σε επίπεδο

κοµητείας, µια επιτροπή συντονίζει τη λειτουργία των υπηρεσιών υγείας. Οι

273 αυτοδιοικούµενοι ∆ήµοι συνεισφέρουν στις υπηρεσίες µε οδοντιατρική

φροντίδα για παιδιά, νοσηλευτικές υπηρεσίες στο σπίτι ή σε νοσοκοµείο.

Επίσης έχει θεσπιστεί το Πρόγραµµα Αναβάθµισης της Υγείας από το

Υπουργείο Υγείας σε συνεργασία µε τις κοµητείες και τα γραφεία των δήµων

καθώς και µε ιδιωτικούς φορείς.

Γενικά ισχύει µια Εθνική Ασφάλιση Υγείας για όλο το πληθυσµό, η οποία

καλύπτει εξωνοσοκοµειακή και νοσοκοµειακή φροντίδα, φάρµακα,

οδοντιατρική φροντίδα για παιδιά κάτω από 18 ετών.

Υπάρχουν δύο κατηγορίες ασφάλισης οι οποίες διαφέρουν στο βαθµό

ελευθερίας επιλογής γιατρού και στο επίπεδο ιδιωτικών πληρωµών (

φυσικοθεραπείες, φάρµακα, οδοντιατρική φροντίδα για ενήλικες). Τα

προγράµµατα που προσφέρουν οι ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες κυρίως

αφορούν εξωνοσοκοµειακή φροντίδα µε ιδιωτικές δαπάνες (οδοντιατρικές

υπηρεσίες, φυσικοθεραπείες, οπτικοί) είτε στο πλαίσιο που δηµοσίου

συστήµατος υγείας είτε έξω από αυτό. Γενικά, πάντως, οι πολίτες της ∆ανίας

δεν συνεισφέρουν στην εξωνοσοκοµειακή ή στην νοσοκοµειακή φροντίδα. Οι

ιδιωτικές δαπάνες υγείας αφορούν κυρίως φυσικοθεραπείες, φάρµακα και

οδοντιατρική φροντίδα για τους ενήλικες. Τα άτοµα που ανήκουν στην δεύτερη

κατηγορία ασφάλισης πρέπει να πληρώνουν τη διαφορά κόστους σε σχέση µε

όσους ανήκουν στην πρώτη κατηγορία. Οι ασθενείς µε χρόνιες παθήσεις και

ένα µεγάλο ποσοστό συνταξιούχων εξαιρούνται από τις ιδιωτικές δαπάνες.


11

Τελικά, περίπου το 17% των εθνικών δαπανών υγείας γίνονται από ιδιωτικούς

φορείς ( νοικοκυριά ).

Η Πρωτοβάθµια φροντίδα παρέχεται από ιδιώτες Γενικούς Γιατρούς ( General

Practitioners ) που προσλαµβάνονται από τις κοµητείες µε συµβόλαια.

Το ένα τρίτο της χρηµατοδότησής τους γίνεται µε καθορισµένο ποσό για κάθε

ασφαλισµένο της πρώτης κατηγορίας και τα δύο τρίτα βασίζονται στις

υπηρεσίες που παρέχουν.

Οι Ειδικευµένοι γιατροί είναι επίσης ιδιώτες οι οποίοι χρεώνουν για τις

υπηρεσίες τους σύµφωνα µε µια κλίµακα αποζηµιώσεων. Οι υπηρεσίες για

ασθενείς που έχουν την πρώτη κατηγορία ασφάλισης πληρώνονται εξ

ολοκλήρου από τις κοµητείες ενώ οι ασθενείς της δεύτερης κατηγορίας

πληρώνουν ένα µέρος µόνοι τους.

Ο αριθµός των Γενικών Γιατρών και των Ειδικευµένων καθορίζεται και

περιορίζεται από την Επιτροπή Συµβολαίων της Υπηρεσίας ∆ηµόσιας Υγείας

(Association of County Councils ).

Προκειµένου να γίνει έλεγχος και συγκράτηση των εθνικών δαπανών για την

υγεία, γίνονται κάθε χρόνο διαπραγµατεύσεις µεταξύ της κυβέρνησης και της

Ένωσης Συµβουλίων Κοµητειών. Οι κοµητείες χρηµατοδοτούν περίπου το

80% των δαπανών υγείας από φόρους που εισπράττουν ( εισοδήµατος και

περιουσίας) και το υπόλοιπο 20% από ποσά που δίνονται από την κεντρική

διοίκηση.

Το ύψος αυτού του ποσού στηρίζεται στο επίπεδο του φόρου που

εισπράττεται από την συγκεκριµένη κοµητεία και τη δηµογραφική της δοµή. Η

ρύθµιση αυτή στοχεύει στη εξοµάλυνση των διαφορών µεταξύ των κοµητειών

όσον αφορά τα εισοδήµατα και τις δαπάνες υγείας. Κατά τη διάρκεια της

δεκαετίας του ’80 η κυβέρνηση µείωσε σταθερά την δαπάνη για την


12

υγεία ενώ παράλληλα εµπόδισε τις κοµητείες να αυξήσουν τη φορολογία.

Το 1997 η κατά κεφαλή δαπάνες υγείας στη ∆ανία ήταν $2,042. Όπως και

κατά τα προηγούµενα χρόνια, το ποσό αυτό είναι χαµηλότερο συγκριτικά µε

τις άλλες χώρες που µελετώνται εδώ. Ειδικά κατά τις αρχές της δεκαετίας του

’90 η ∆ανία µείωσε σηµαντικά την αύξηση του κόστους. Ο ρυθµός αύξησης

του κόστους είναι πιο χαµηλός όταν οι δαπάνες υγείας εκφράζονται σαν

ποσοστό του ΑΕΠ. Η ∆ανία είναι η µοναδική χώρα που έχει µειώσει το

ποσοστό δαπανών υγείας του ΑΕΠ σταθερά από το 1980. Μόνο η Μεγάλη

Βρετανία και η Φινλανδία βρέθηκαν κάτω από το 8% µετά το 1997.

Αυτή η συγκράτηση του κόστους ήταν δυνατό να γίνει εν µέρει λόγω της

µείωσης του αριθµού νοσοκοµειακών κλινών. Από το 1984 ως το 1994 ο

αριθµός των νοσοκοµείων µειώθηκε από 117 σε 83. Το 1996 µόνο η Μεγάλη

Βρετανία είχε λιγότερα νοσοκοµειακά κρεβάτια ανά 1000 κατοίκους. Οι

εισαγωγές στα νοσοκοµεία, µετά την άνοδό τους στο τέλος της δεκαετίας ’80,

µειώθηκαν δραστικά κατά την επόµενη δεκαετία. Από την άλλη πλευρά, οι

µειώσεις στην χωρητικότητα οδήγησαν σε µεγάλες λίστες αναµονής για

γιατρούς µε ειδικότητες όπως οι ορθοπεδικοί, οι καρδιολόγοι και οι

οφθαλµίατροι. Επίσηµα οι χρόνοι αναµονής έχουν ανώτατο όριο τους τρεις

µήνες, αλλά ένα 7% των ασθενών που χρειάσθηκαν ιατρική φροντίδα το 1997

έπρεπε να περιµένουν περισσότερο από τρεις µήνες για την θεραπεία τους. Ο

µέσος χρόνος αναµονής για χειρουργικές επεµβάσεις ήταν το 1997, 87 µέρες

και το 1998, 73 µέρες. Μελετάται κατά πόσο θα µειώσουν το χρόνο αναµονής

οι διακοµιδές µεταξύ των διαφόρων κοµητειών.

Σύµφωνα µε έρευνα του Υπουργείου Υγείας, οι περικοπές στην νοσοκοµειακή

υποδοµή πραγµατοποιήθηκαν λόγω της µεταφοράς υπηρεσιών υγείας (

θεραπείες και µετα-νοσοκοµειακή φροντίδα) από το νοσοκοµειακό στον

εξωνοσοκοµειακό τοµέα. Γενικά, ο αριθµός των ιατρικών επισκέψεων κατά

κεφαλήν το 1996 ήταν λίγο πάνω από τον µέσο των άλλων χωρών, αν


13

και ο ρυθµός γεννήσεων στη ∆ανία ήταν σχετικά χαµηλότερος από αυτών.

Συγκριτικά µε τις άλλες χώρες της έρευνας, παρατηρούµε ότι το επίπεδο

ικανοποίησης των πολιτών είναι πολύ ψηλό. Περίπου το 90% των ∆ανών λένε

ότι είναι ικανοποιηµένοι ή πολύ ικανοποιηµένοι από το σύστηµα υγείας τους.

Αυτό αποτελεί έκπληξη αν αναλογιστούµε ότι ορισµένοι δείκτες υγείας είναι

αρνητικοί, όπως για παράδειγµα, ο αναµενόµενος χρόνος ζωής είναι για τους

∆ανούς χαµηλότερος από τον µέσο όρο των άλλων χωρών. Επίσης ο δείκτης

θνησιµότητας από καρκίνο µεταξύ των γυναικών ηλικίας από 35 ως 64 είναι

εξαιρετικά ψηλός. Η παιδική θνησιµότητα είναι περίπου ίδια µε των άλλων

χωρών. (Böcken et al., 2001)

1.2 Οργάνωση και χρηµατοδότηση

Η ευθύνη της οργάνωσης των υπηρεσιών υγείας στη ∆ανία διαµοιράζεται

µεταξύ της κυβέρνησης, των κοµητειών και των αυτοδιοικούµενων δήµων. Το

Υπουργείο Υγείας απλά θέτει το νοµικό πλαίσιο και τις γενικές οδηγίες. Η

Εθνική Γραµµατεία Υγείας ( National Health Agency ) και το Εθνικό Ιατρικό

Συµβούλιο ( National Medical Council ) λειτουργούν σαν συµβουλευτικά

όργανα. Η οργάνωση, ο έλεγχος και η χρηµατοδότηση του εξωνοσοκοµειακού

και του νοσοκοµειακού τοµέα παροχής φροντίδας υγείας είναι ευθύνη των 14

κοµητειών και των δύο δηµοτικών συµβουλίων της Κοπενχάγης και του

Φρεντερικσµπέργκ.

Συµπληρωµατικές υπηρεσίες όπως η οδοντιατρική φροντίδα για παιδιά κι η

νοσηλευτική φροντίδα παρέχονται σε τοπικό επίπεδο από τις 273

αυτοδιοικούµενες municipalities. Τα τοπικά γραφεία δεν εξαρτώνται άµεσα

από την κυβέρνηση για να εκπληρώσουν τα καθήκοντά τους, µόνο σε

προγράµµατα πρόληψης είναι υποχρεωµένα να χρηµατοδοτήσουν εξετάσεις

για παιδιά προσχολικής ηλικίας, εµβολιασµούς, σεξουαλική διαπαιδαγώγηση

και συµβουλευτική δράση για εγκύους και µητέρες.


14

Ο στόχος της αποκέντρωσης είναι να δηµιουργήσει ένα σύστηµα υγείας κοντά

στον πολίτη – χρήστη των υπηρεσιών. Επίσης αυτό θα είναι προσαρµοσµένο

στις ανάγκες της τοπικής κοινωνίας. Οι κοµητείες είναι υποχρεωµένες να

καταρτίζουν ένα Πλάνο Φροντίδας Υγείας κάθε τέσσερα χρόνια για να

βελτιώσουν την αποτελεσµατικότητα και το επίπεδο συνεργασίας µέσα στο

σύστηµα υγείας.

Για να καλύψει τα κενά στην βασική φροντίδα υγείας, ολόκληρος ο πληθυσµός

της ∆ανίας είναι εγγεγραµµένος στο Εθνικό Πρόγραµµα Ασφάλισης Υγείας,

στο οποίο δεν υπάρχουν ανταγωνιστικά σχέδια. Οι ασφαλισµένοι µπορούν να

επιλέξουν µεταξύ δύο κατηγοριών ασφάλισης. Το πλάνο της Κατηγορίας 2

είναι « ηµι-ιδιωτικό» αλλά µόνο το 1.7% των πολιτών το έχει επιλέξει, ίσως

εξαιτίας των ασύµφορων χαρακτηριστικών του. Το γεγονός ότι η συνεισφορά

των πολιτών στις πληρωµές περιορίζεται µόνο σε ορισµένες υπηρεσίες υγείας

έχει αφήσει πολύ µικρά περιθώρια ανάπτυξης για την ιδιωτική ασφάλιση. Η

µεγαλύτερη ασφαλιστική εταιρεία της ∆ανίας, η Danmark, κατέχει το 99% της

αγοράς αυτής. Σχεδόν το ένα τρίτο του ∆ανέζικού πληθυσµού έχει

συµπληρωµατικά ιδιωτικά συµβόλαια τα οποία καλύπτουν ιδιωτικές δαπάνες

µέσα στο εθνικό σύστηµα ή επιπρόσθετες υπηρεσίες οι οποίες δεν

καλύπτονται από το εθνικό σύστηµα.

Οι Γενικοί Γιατροί κατέχουν στρατηγική θέση στο σύστηµα Πρωτοβάθµιας

Φροντίδας Υγείας καθώς αποτελούν το σηµείο «πρώτης επαφής» των

ασθενών µε το Σύστηµα Υγείας. Μόνο αυτοί µπορούν να αποφασίσουν πότε

ακριβώς η δική τους γνώση και ικανότητα δεν επαρκεί για την αντιµετώπιση

ενός περιστατικού ή πότε δεν έχουν την κατάλληλη τεχνολογία για να

θεραπεύσουν κάποιον ασθενή.

Από το 1993 οι ασθενείς έχουν το δικαίωµα να επισκέπτονται όποιο

νοσοκοµείο της χώρας θέλουν, κι έτσι ο ρόλος του Γενικού γιατρού είναι πολύ

σηµαντικός γιατί κατευθύνει τους ασθενείς σε κάποια ειδικά


15

νοσοκοµεία. Μετά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκοµείο, ο Γενικός

γιατρός δεν έχει πια επιρροή στην στρατηγική θεραπείας του αλλά το

νοσοκοµείο ή ο ειδικευµένος γιατρός που θα τον αναλάβει πρέπει να

ενηµερώσει τον Γενικό γιατρό για την πορεία της υγείας του µετά την έξοδό

του από το νοσοκοµείο. Είναι ανεξάρτητοι γιατροί οι οποίοι εργάζονται

σχεδόν αποκλειστικά για το εθνικό σύστηµα υγείας µε βάση κάποια

συµβόλαια. Σχεδόν οι µισοί γενικοί γιατροί ανήκουν σε οµάδες και οι

υπόλοιποι είτε ακολουθούν ιδιωτική σταδιοδροµία είτε µοιράζονται το ιατρείο

τους µε ένα άλλο γιατρό. Η σύγχρονη τάση είναι η µείωση του αριθµού των

ιδιωτών γενικών γιατρών και η ενίσχυση των οµάδων. Ο αριθµός και η

γεωγραφική κατανοµή των Γενικών γιατρών ρυθµίζεται από την Ένωση

Ιατρών και την Επιτροπή Συµβολαίων των Υπηρεσιών ∆ηµόσιας Υγείας. Το

Υπουργείο Υγείας ενθαρρύνει την τάση οµαδοποίησης των υπηρεσιών γιατί

έτσι θεωρεί ότι βελτιώνεται η ποιότητα της ιατρικής φροντίδας και

αναπτύσσεται η γνώση. Σαν αποτέλεσµα της συνεργασίας µεταξύ των

γιατρών, οι υπηρεσίες τους είναι διαθέσιµες 24 ώρες την ηµέρα. Πολλά

νοσοκοµεία έχουν ανοικτά τµήµατα επειγόντων περιστατικών, αν και

ορισµένες κοµητείες έχουν περιορίσει την πρόσβαση σε νοσοκοµεία για

περιστατικά που µπορούν να αντιµετωπιστούν από γενικούς γιατρούς. (

Vallgarda, et al., 2001)

Ένα νέο ιατρείο µπορεί να ανοίξει µόνο αν ο µέσος αριθµός των

εγγεγραµµένων ασθενών ανά γενικό γιατρό της κοµητείας είναι µεγαλύτερος

από 1325. Οι ασθενείς οι οποίοι έχουν ασφάλιση της Κατηγορίας 1

εγγράφονται στη λίστα ενός γενικού γιατρού που βρίσκεται σε απόσταση

µέχρι 10 km από την κατοικία τους ( 5 km για την Κοπενχάγη). Ο µέγιστος

αριθµός ασθενών είναι 2096 ανά γιατρό. Το 1998 ήταν εγγεγραµµένοι µεταξύ

1507 και 1610 ανά γενικό γιατρό, εκτός από τη µικρή κοµητεία του Bornholm

που είχε µόνο 1317 κατοίκους ανά γιατρό. Οι πολίτες έχουν ελεύθερη και

δωρεάν πρόσβαση σε υπηρεσίες πρόληψης, διάγνωσης και θεραπείας.


16

Τα παιδιά εγγράφονται σε ξεχωριστή λίστα ( γιατί θεωρούνται ανεξάρτητα

άτοµα). Οι ασθενείς µπορούν να επισκεφθούν κάποιον ωτορινολαρυγγολόγο ή

κάποιον οφθαλµίατρο χωρίς παραποµπή από Γενικό γιατρό αλλά για

οποιαδήποτε άλλη ειδικότητα θα πρέπει να δούνε πρώτα τον Γενικό γιατρό

στη λίστα του οποίου είναι γραµµένοι. Ο οικογενειακός γιατρός έχει ρόλο «

gatekeeper», δηλαδή οι ασθενείς θα πρέπει να απευθυνθούν πρώτα σ’ αυτόν

για οποιοδήποτε ιατρικό ζήτηµα και αν αυτός κρίνει απαραίτητο να

αναζητήσουν ιατρική φροντίδα σε επίπεδο νοσοκοµείου ή άλλο µέσο

θεραπείας.

Οι σχετικά ελάχιστοι ασθενείς µε ασφάλιση της Κατηγορίας 2 ( µόνο 1.7% του

πληθυσµού) είναι ελεύθεροι να επιλέξουν είτε έναν γενικό γιατρό είτε έναν

ειδικό γιατρό οποτεδήποτε και οπουδήποτε θέλουν αλλά θα πρέπει να

πληρώσουν για όλες τις υπηρεσίες εκτός από την νοσηλεία τους σε

νοσοκοµείο .

Η αυτονοµία των ασθενών στο σύστηµα υγείας της ∆ανίας, γενικά, διαφέρει

ανάλογα µε την κατηγορία ασφάλισης στην οποία ανήκουν. Οι ασθενείς της

Κατηγορίας 1 έχουν περιορισµένη ελευθερία επιλογής γιατρών. Είναι

απαραίτητο να επισκεφτούν πρώτα τον οικογενειακό τους γιατρό προκειµένου

να τους παραπέµψει σε κάποιον εξειδικευµένο γιατρό ή να πάνε σε κάποιο

νοσοκοµείο.

Από το 1993 όλοι οι ασθενείς µπορούν να επιλέγουν ελεύθερα όποιο

νοσοκοµείο επιθυµούν στα όρια του συστήµατος υγείας.

Προκειµένου να εξασφαλιστεί η κάλυψη των αναγκών όλου του πληθυσµού,

είναι υποχρεωτική η εγγραφή όλων των ∆ανών σε ένα βασικό εθνικό

πρόγραµµα υγείας (Sygesikring) και δεν υπάρχουν άλλα ανταγωνιστικά

προγράµµατα. Αν και υπάρχουν έξι ασφαλιστικές εταιρείες οι οποίες

προσφέρουν συµπληρωµατικά προγράµµατα , στην αγορά κυριαρχεί


17

µόνο ένας ασφαλιστικός φορέας. Υπάρχουν κριτήρια επιλογής ασφαλισµένων

κι έτσι αποκλείονται οι «ασθενείς υψηλού κινδύνου», όσοι είναι άνω των 60

ετών, όσοι έχουν πάρει φάρµακα κατά τη διάρκεια του προηγούµενου έτους

καθώς και όσοι δεν µπορούν να υπογράψουν µια δήλωση στην οποία να

πιστοποιείται η υγεία τους για οποιοδήποτε λόγο.

Το ένα τρίτο της αποζηµίωσης των γενικών γιατρών πρωτοβάθµιας

φροντίδας βασίζεται σε ένα καθορισµένο ποσό για κάθε ασθενή µε ασφάλιση

κατηγορίας 1 ενώ τα δύο τρίτα βασίζονται στις υπηρεσίες που προσφέρει

(συµβουλές, εξετάσεις, επεµβάσεις, κλπ.). Τα ποσά που χρεώνονται από τους

γιατρούς αποφασίζονται µε βάση µια κλίµακα αποζηµιώσεων, η οποία είναι

προιόν διαπραγµατεύσεων µεταξύ της Ένωσης Γενικών Ιατρών και της

Επιτροπής των Υπηρεσιών ∆ηµόσιας Υγείας κάθε δύο χρόνια. Ο µέγιστος

ρυθµός αύξησης των πληρωµών ανά υπηρεσία ρυθµίζεται επίσης µε τον ίδιο

τρόπο. Εάν οι πληρωµές υπερβαίνουν αυτούς τους δείκτες, οι γιατροί

υποτίθεται ότι πρέπει να επιστρέψουν τα ποσά, αλλά µέχρι σήµερα έχει

παρατηρηθεί µόνο ελάχιστες φορές κάτι τέτοιο.

Οι γιατροί είναι υπεύθυνοι για το κόστος της συντήρησης των ιατρείων τους (

είτε είναι ιδιόκτητα είτε νοικιάζονται) καθώς και για το κόστος του προσωπικού

που απασχολούν σ’ αυτά. Αυτά τα κόστη, βέβαια, περιλαµβάνονται στις

αµοιβές τους.

1.3 Ποιότητα

Η εξασφάλιση ποιότητας έχει τεθεί ως ζήτηµα στη ∆ανία µόνο µετά το 1990.

Για παράδειγµα, σε µια έρευνα του 1991, βρέθηκε ότι ενώ πολλά νοσοκοµεία

είχαν θεσπίσει δραστηριότητες µε τη ονοµασία « εξασφάλιση ποιότητας» στην

πραγµατικότητα δύσκολα θα τις χαρακτήριζε κάποιος ως τέτοιες µετά από µια

πιο προσεκτική εξέταση. Οι εξαιρετικά πολλές και διαφορετικές δράσεις και

δραστηριότητες που γίνονται σε όλα τα επίπεδα του συστήµατος υγείας


18

δεν είχαν οργανωθεί µε βάση πρόγραµµα ελέγχου ποιότητας και συχνά δεν

εκπληρούσαν κάποια standards.

Για να διορθώσουν αυτές τις ατέλειες του συστήµατος και για να

ανταποκριθούν ικανοποιητικά στις απαιτήσεις του κοινού, οι οποίες

σηµειώνουµε ότι αυξάνονται συνεχώς, οι ∆ανέζικες Αρχές ίδρυσαν την Εθνική

Στρατηγική για τη Βελτίωση της Ποιότητας το 1993. Στόχος της είναι να

βελτιώσει τη συνολική ποιότητα της φροντίδας υγείας στη ∆ανία χωρίς να

εκτοξεύσει το κόστος στα ύψη. Σαν ένα µέρος αυτού του προγράµµατος, το

Υπουργείο Υγείας συνεργάζεται µε τις περιφερειακές και τοπικές αρχές καθώς

και µε τις κοινωνικές οµάδες που έχουν άµεσο ενδιαφέρον για να καθορίσει

εθνικά στάνταρντς για τη µέτρηση της ποιότητας της νοσοκοµειακής

φροντίδας. Έχουν ήδη αναπτυχθεί µετρήσιµοι δείκτες ποιότητας για τα

αποτελέσµατα των θεραπειών, την ικανοποίηση των ασθενών και των

προµηθευτών σχετικά µε 11 επιλεγµένες κατηγορίες ασθενειών οι οποίες

αντιπροσωπεύουν µεγάλο αριθµό ασθενών. Οι δείκτες αυτοί σκοπεύουν να

αποτελέσουν ένα εθνικό µέτρο σύγκρισης για όλα τα νοσοκοµεία, το οποίο θα

βοηθήσει τους ασθενείς να πάρουν αποφάσεις σχετικά µε τις θεραπευτικές

µεθόδους και την επιλογή του νοσοκοµείου. Υπάρχουν σχέδια εφαρµογής µιας

καθορισµένης διαδικασίας εξασφάλισης ποιότητας για όλα τα δηµόσια

νοσοκοµεία µέχρι το έτος 2000. Όσον αφορά το µέλλον το πρόγραµµα

πρόκειται να επεκταθεί για να συµπεριλάβει κι άλλους δείκτες και παράγοντες.

Σε τοπικό επίπεδο γίνονται και έρευνες του ποσοστού ικανοποίησης των

ασθενών.

Στοχεύοντας στην αξιολόγηση των νέων τεχνολογιών, το Υπουργείο Υγείας

ίδρυσε το Ινστιτούτο για την Τεχνολογία της Υγείας της ∆ανίας το 1997. Εκτός

από την εκπαιδευτική του δραστηριότητα, το Ινστιτούτο παρέχει

πληροφόρηση, επαγγελµατική κατάρτιση, έχει συµβουλευτική δράση και

γενικά υποστηρίζει την εξασφάλιση ποιότητας στην τεχνολογία για την υγεία.


19

1.4 Νέες µορφές παροχής φροντίδας υγείας

∆εν έχουν γίνει µεγάλες αλλαγές από το 1973 και την ίδρυση του Εθνικού

Συστήµατος Ασφάλισης Υγείας. Το 1993 µια µεταρρυθµιστική προσπάθεια

επέτρεψε στους ασθενείς να επισκέπτονται όποιο νοσοκοµείο της χώρας

επιθυµούν , ενώ η δηµιουργία της Ένωσης Νοσοκοµείων της Κοπενχάγης, το

1994, ήταν ένδειξη της τάσης διαφοροποίησης από την διευθέτηση της δοµής

της παροχής υπηρεσιών υγείας σε επίπεδο Κοµητείας για ένα γεωγραφικά

καθορισµένο πληθυσµό. Άλλες Εθνικές πρωτοβουλίες στόχευαν στην

σύνδεση των νοσοκοµειακών χρηµατοδοτήσεων σε επίπεδο δραστηριοτήτων,

στην µείωση των λιστών αναµονής, στην βελτίωση της ποιότητας της

φροντίδας και στην ενδυνάµωση των δικαιωµάτων των ασθενών.

Πιο αναλυτικά, οι εθνικές και οι τοπικές µεταρρυθµιστικές προσπάθειες των

τελευταίων δέκα ετών εστιάστηκαν στην αύξηση της αποδοτικότητας και της

ποιότητας και στη µείωση των λιστών µέσω της ελεύθερης επιλογής

νοσοκοµείου, των συµβολαίων των νοσοκοµείων µε στόχους διοίκησης, της

αναδόµησης της παροχής των υπηρεσιών υγείας στη βάση « λειτουργικών

ενοτήτων» ( συνήθως δοµές δικτύων που ενώνουν τµήµατα που βρίσκονται σε

διάφορες τοποθεσίες ), της θέσπισης DRGs (1999), της χρηµατοδότησης µε

βάση τις δραστηριότητες (90/10), της ανάπτυξης δεικτών ποιότητας (2000-

2002) και της εγγύησης ελάχιστου χρόνου αναµονής ( 1993, 1995, 1999 και

2002). Επίσης έχουν γίνει προσπάθειες να βελτιωθούν οι υπηρεσίες δηµόσιας

υγείας µέσω της αύξησης της συνεργασίας µεταξύ των διαφορετικών

επιπέδων διοίκησης του συστήµατος υγείας. (Vallgarda, 2002)

1.5 Αξιολόγηση

Το σύστηµα υγείας της ∆ανίας δέχεται αρκετά ισχυρές επιρροές από την

κυβέρνηση. Η χρηµατοδότηση, η οργάνωση, οι δυνατότητες, το εύρος των

υπηρεσιών και το κόστος είναι όλα υπό έλεγχο. Η χρηµατοδότηση


20

γίνεται κυρίως µέσω της φορολογίας εισοδήµατος και ιδιοκτησίας σύµφωνα µε

την Αρχή της Αλληλεγγύης. Το σύνολο του πληθυσµού της ∆ανίας έχει

πρόσβαση σε υπηρεσίες πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας ανεξάρτητα από τη

δυνατότητά του να πληρώσει γι’ αυτές.

Από την άλλη πλευρά, η χρηµατοδότηση του συστήµατος υγείας µέσω της

γενικής φορολογίας έχει ως αποτέλεσµα την αυξηµένη, σχετικά µε τις άλλες

ευρωπαικές χώρες, φορολογία. Ταυτόχρονα, η κυβέρνηση της ∆ανίας έχει

επιτύχει µια σχετική µείωση του κόστους των υπηρεσιών υγείας ως ποσοστό

του ΑΕΠ. Οι ετήσιες διαπραγµατεύσεις, για έναν σφαιρικό προΰπολογισµό,

µεταξύ της κυβέρνησης και των κοµητειών έχει αποδειχθεί ένας σηµαντικός

παράγοντας ελέγχου του κόστους. Εφόσον τα νοσοκοµεία είναι δηµόσιοι

οργανισµοί των κοµητειών, η παροχή των υπηρεσιών υγείας και οι

αποζηµιώσεις του υψηλού κόστους νοσοκοµειακού τοµέα βρίσκονται συνεχώς

υπό πίεση. Η συστηµατική µείωση των νοσοκοµειακών παροχών προς

όφελος της πρωτοβάθµιας φροντίδας έχει αποδειχθεί µια αποτελεσµατική

τακτική η οποία µπορεί να εφαρµοσθεί και σε άλλες χώρες. Στον αντίποδα

αυτού του µειωµένου κόστους βρίσκονται οι λίστες αναµονής ασθενών,

ιδιαίτερα για χειρουργικές επεµβάσεις. Πολλοί ερευνητές ισχυρίζονται τώρα ότι

οι προοπτικές περαιτέρω µείωσης του κόστους και αύξησης της

αποδοτικότητας έχουν εξαντληθεί, ειδικά για το νοσοκοµειακό τοµέα.

Όσον αφορά την ποιότητα, πήρε αρκετό χρόνο µέχρι να ασχοληθούν µαζί της,

αλλά κατά τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει σε κεντρικό επίπεδο, από την

πλευρά της κυβέρνησης, µερικές πολλά υποσχόµενες δραστηριότητες για την

µέτρηση και τη βελτίωση της ποιότητας της φροντίδας.

Στη ∆ανία απουσιάζουν εντελώς όλα τα χαρακτηριστικά αγοράς και

ανταγωνισµού κι έτσι δεν υπάρχει η δυνατότητα να κάνουν επιλογές οι

ασθενείς. Όπως αναφέρθηκε πιο πάνω, τα δηµόσια νοσοκοµεία παρέχουν τις

υπηρεσίες τους σε όλους τους ∆ανούς πολίτες ενώ η επιλογή του


21

οικογενειακού γιατρού γίνεται µέσα σε µια περιοχή περίπου 10 km. ( Böcken,

et al., 2001)

2. Συστηµατική παρουσίαση συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας της Μεγάλης Βρετανίας


Η φροντίδα της ∆ηµόσιας Υγείας στη Μεγάλη Βρετανία είναι ευθύνη της

Εθνικής Υπηρεσίας Υγείας (National Health Service - NHS) από το 1948. Η

Εθνική Υπηρεσία Υγείας είναι ένα βασικά φορο-χρηµατοδοτούµενο και

κρατικο-διοικούµενο σύστηµα υγείας. Προσφέρει πλήρη κάλυψη υγείας σ’

ολόκληρο τον πληθυσµό της χώρας, ανεξάρτητα από το εισόδηµα ή την

εθνικότητα. Η συµµετοχή στο NHS είναι υποχρεωτική. Η Ιδιωτική ασφάλιση

απλά συµπληρώνει το εθνικό σύστηµα υγείας.

Το βασικά εγγυηµένο πρόγραµµα φροντίδας υγείας καλύπτει όλες τις

υπηρεσίες που προσφέρονται από τους γενικούς γιατρούς και τους

ειδικευµένους, όλες τις πρωτοβάθµιες και νοσοκοµειακές υπηρεσίες και την

µακροχρόνια φροντίδα υγείας µε νοσηλεία κατ’ οίκον. Το NHS επίσης

πληρώνει για οδοντιατρική και οφθαλµολογική φροντίδα, ιατρική

αποκατάσταση, φάρµακα και υπηρεσίες οπτικού. Κάποιες έξτρα χρεώσεις

πληρώνονται από τους πολίτες για ορισµένες συνταγές φαρµάκων και για

κάποιες πιο ακριβές διαδικασίες οδοντιατρικής και οπτικής φροντίδας. Κατά το

παρελθόν, έχει αναβαθµιστεί ο κατάλογος των βασικών υπηρεσιών υγείας

από τις περιφερειακές αρχές υγείας σε συνεργασία µε τους αντιπροσώπους

των γιατρών. Στο µέλλον, αυτή η εργασία θα γίνεται από ένα όργανο, το µόλις

ιδρυθέν Εθνικό Ινστιτούτο για την Κλινική Τελειότητα (National Institute for

Clinical Excellence - NICE ). Εκτός από κάποιους περιορισµούς για την

οδοντιατρική, την οφθαλµολογική και την µακροχρόνια φροντίδα, µέχρι τώρα

δεν υπάρχει συστηµατικός ορθολογισµός στο σύστηµα υπηρεσιών


22

υγείας στην Μ. Βρετανία. Από την άλλη πλευρά, συγκεκριµένες αποφάσεις σε

ειδικές περιπτώσεις έχουν οδηγήσει σε δηµόσια συζήτηση γι’ αυτά τα θέµατα.

Το Πρόγραµµα Πρόληψης (Prevention program ) του NHS στοχεύει στην

πρόληψη του καρκίνου, των καρδιακών παθήσεων κι εµφραγµάτων, στην

µείωση των ατυχηµάτων στο σπίτι και στην εργασία και στη φροντίδα των

αναπήρων. Έχει θεσπιστεί ο Γραµµατέας ∆ηµόσιας Υγείας ( Minister for

Public Health ) µε νέα νοµοθετική ρύθµιση για να εξασφαλίζει οριζόντια

συνεργασία µεταξύ των άλλων υπουργείων για την επίτευξη των στόχων της

πολιτικής δηµόσιας υγείας.

Εκτός από τα φορολογικά έσοδα και τις χρεώσεις out-of-pocket των ασθενών,

οι πληρωµές από τους εργοδότες, τους εργαζόµενους και τους αυτό-

απασχολούµενους διοχετεύονται στο Εθνικό Ίδρυµα Χρηµατοδότησης

Ασφάλειας ( National Insurance Fund ) του NHS. Αυτά τα ποσά

χρησιµοποιούνται για πληρωµές υπηρεσιών υγείας που παρέχονται σε

σύνδεση µε τις συντάξεις και την ασφάλιση αναπηρίας και ανεργίας.

Η Εθνική Φροντίδα Υγείας εξαρτάται από ένα συνολικό ποσό

χρηµατοδότησης, το οποίο παρέχει ένα µηχανισµό σφαιρικού ελέγχου του

NHS. Αυτό το ποσό χρηµατοδότησης καθορίζεται από την Κεντρική

Κυβερνητική Γραφειοκρατία και από τα Υπουργεία Υγείας της Μ. Βρετανίας,

της Ουαλίας, της Σκοτίας και της Βόρειας Ιρλανδίας. Σταθµίζεται σύµφωνα µε

δηµογραφικά κριτήρια και διανέµεται στα στελέχη του NHS σε περιφερειακό

επίπεδο διοίκησης. Το συνολικό ποσό αναβαθµίζεται κάθε χρόνο για να

καλύπτει τον πληθωρισµό και αυξάνεται µε πραγµατική αύξηση 1,2%

περίπου.

Η κατανοµή του συνολικού ποσού χρηµατοδότησης στους διάφορους τοµείς

των υπηρεσιών υγείας αναδιαµορφώθηκε µε τις µεταρρυθµίσεις του 1998.

Από τότε, τα δίκτυα εξωνοσοκοµειακής φροντίδας σε περιφερειακό


23

επίπεδο, τα οποία ονοµάζονται Οµάδες Πρωτοβάθµιας Φροντίδας ( Primary

Care Groups – PCGs ) είναι υπεύθυνα για το σχεδιασµό και την διάθεση των

υπηρεσιών υγείας σύµφωνα µε τις ανάγκες της περιοχής και τα διαθέσιµα

ποσά. Οι Οµάδες αυτές υπογράφουν συµβόλαια µε ανεξάρτητους γενικούς

γιατρούς και οδοντίατρους, οπτικούς, φαρµακοποιούς και νοσοκοµεία ( NHS

Trusts) και αποτελούν πλέον δηµόσιους Οργανισµούς µε αυτόνοµη διοίκηση.

Η Community Service facilities υπεύθυνη για τον εξωνοσοκοµειακό τοµέα και

τις κοινωνικές υπηρεσίες βρίσκονται υπό την ιδιοκτησία των δήµων ή ιδιωτών

και συµπράττουν µε το NHS ως µη κερδοσκοπικοί οργανισµοί.

Οι εθνικές δαπάνες για την υγεία ήταν $1,391 per capita το 1997, 6,8%

αντίστοιχα. Αυτό είναι το χαµηλότερο αρχικό επίπεδο δαπανών για όλες τις

χώρες που µελετώνται εδώ. Οι δαπάνες υγείας αυξήθηκαν σηµαντικά στο

τέλος της δεκαετίας 1980 και στην αρχή της δεκαετίας του 1990 πριν να

µειωθούν ξανά.

Μέσω συγκράτησης των δαπανών, η Μ. Βρετανία µπόρεσε να εµποδίσει την

ανεξέλεγκτη αύξηση της δυναµικότητας στον τοµέα της υγείας. Από την άλλη

πλευρά, εάν συγκρίνουµε τον αριθµό των γιατρών και των νοσοκοµειακών

κλινών ανά 1000 κατοίκους µε αυτούς των άλλων χωρών, η Μ. Βρετανία

βρίσκεται τελευταία στην κατάταξη.

Το βάρος της ευθύνης της παροχής υπηρεσιών υγείας που έχει αναλάβει το

NHS γίνεται φανερό αν αναλογιστούµε το σχετικά ψηλό επίπεδο ιατρικών

επισκέψεων και παραποµπών σε νοσοκοµεία : το 1996, τα ασφαλισµένα

άτοµα επισκέφτηκαν τον οικογενειακό τους γιατρό 5,9 φορές κατά µέσο όρο,

σε σύγκριση µε το διεθνές 5,6 φορές. Επίσης το 1996, 21.4% του πληθυσµού

παραπέµφθηκε για νοσοκοµειακή νοσηλεία, σε σύγκριση µε το 17.8%.

Η διαφορά µεταξύ προσφοράς και ζήτησης στην Μ. Βρετανία έχει ως

αποτέλεσµα µεγάλες λίστες αναµονής για νοσηλεία σε νοσοκοµεία.


24

Ενώ αυτό το φαινόµενο έχει µειωθεί τα τελευταία χρόνια, υπάρχει ακόµα ένα

µέσο διάστηµα πέντε µηνών για µη επείγοντα περιστατικά. Υπάρχουν,

ωστόσο διαφορές µεταξύ των περιφερειών όσον αφορά τον χρόνο αναµονής.

Το 1993, για παράδειγµα, οι χρόνοι αναµονής στην Βόρειο Ιρλανδία ήταν 12

µήνες, διπλάσιοι από τους χρόνους της κεντρικής Αγγλίας. Προς επίλυση του

προβλήµατος, η κυβέρνηση πρόσφατα αποφάσισε την αύξηση των ποσών

που δαπανώνται για την υγεία στο µέλλον.

Παρά την τάση ενάντια στην µείωση της προσφοράς, υπάρχει µια ευρεία

συναίνεση στο χώρο της ιατρικής κοινότητας και στον πληθυσµό της χώρας

ότι το Εθνικό Σύστηµα Υγείας της πρέπει να διατηρηθεί. Από την άλλη

πλευρά, το 56%των Βρετανών, πίστευε το 1996 ότι πρέπει να γίνει συνολική

µεταρρύθµιση για να λυθούν τα προβλήµατα. Άλλο 27,4% πίστευε ότι µόνο

µικρές αλλαγές χρειάζονταν και µόνο 14,6% είπε ότι ήταν ικανοποιηµένο µε το

NHS. Σε σύγκριση µε τις άλλες χώρες η Μ. Βρετανία βρίσκεται τελευταία στη

λίστα ικανοποίησης του κοινού.

Η επίδραση του NHS απεικονίζεται στην κατάσταση της υγείας του

Βρετανικού πληθυσµού. Ο αναµενόµενος χρόνος ζωής είναι 79.5 για τις

γυναίκες και 74.3 για τους άνδρες. Αυτοί οι χρόνοι είναι περίπου ίδιοι µε τους

µέσους χρόνους των άλλων χωρών. Η παιδική θνησιµότητα παρουσίασε µια

µεγαλύτερη από το µέσο όρο µείωση προς το τέλος της δεκαετίας του 1980

και στις αρχές του 1990, αλλά αυτή η τάση µειώθηκε από το 1992 ως το 1996

και η παιδική θνησιµότητα στην πραγµατικότητα αυξήθηκε στο διάστηµα 1995

– 1996 από 0.1 ανά 1000 σε 6.1 ανά 1000.


Από το Απρίλιο του 1999, οι Οµάδες Πρωτοβάθµιας Φροντίδας ( PCGs )

έχουν γίνει ο θεµέλιος λίθος του οργανισµού υπηρεσιών υγείας στην Μ.

Βρετανία. Κάθε PCG είναι ένα δίκτυο από περίπου 50 ιατρεία


25

πρωτοβάθµιας φροντίδας τα οποία είναι υπεύθυνα για µια περιοχή που

καλύπτει 250,000 κατοίκους. Η δουλειά τους είναι να αποφασίζουν για την

ανάγκη των υπηρεσιών υγείας στην περιοχή και να παρέχουν την απαραίτητη

φροντίδα. Οι PCG είναι υπόλογες στις Αρχές Υγείας και στους υπεύθυνους

του NHS.

Σήµερα οι PCG λειτουργούν στα πρώτα δύο από τα τέσσερα επίπεδα : δίνουν

συµβουλές στις Αρχές Υγείας για την προσφορά υπηρεσιών στον πληθυσµό,

διαχειρίζονται τον προϋπολογισµό για την φροντίδα υγείας, την χρήση

φαρµάκων, το ανθρώπινο δυναµικό και την δοµή των ιατρείων των Οµάδων.

Με αφετηρία τον Απρίλιο του 2000, οι Οµάδες Πρωτοβάθµιας Φροντίδας

λειτουργούν ως ανεξάρτητοι οργανισµοί για να παρέχουν υπηρεσίες υγείας

µέσω των υποδοµών των κοινοτήτων και των NHS Trusts στην περιοχή τους.

Επίσης µπορούν να συµπράττουν µε γειτονικές περιοχές και να

χρησιµοποιούν τις δικές στους υποδοµές καθώς και µε ιδιώτες γιατρούς. Το

Συµβούλιο των PCG ίδρυσε την Στρατηγική για τη Βελτίωση της Υγείας (

Health Improvement Plans – HIPs ), η οποία αποτελεί την βάση για το

σχεδιασµό της µελλοντικής δυνατότητας του συστήµατος υγείας. Η Στρατηγική

αναγνωρίζει τις ιατρικές ανάγκες του πληθυσµού και καθορίζει το εύρος των

υπηρεσιών και το ύψος των επενδύσεων που είναι απαραίτητες για να

καλύψουν αυτές τις ανάγκες.

Η Επιτροπή Ιατρείων ( Medical Practices Committee – MPC ) δίνει έγκριση

στους γενικούς γιατρούς ( General Practitioners - GPs ) η οποία βασίζεται σε

τριετή συµπληρωµατική εκπαίδευση και πρακτική. Η MPC επίσης έχει λόγο

στον σχεδιασµό και στην κατανοµή των γενικών γιατρών στην Μ. Βρετανία και

στην Ουαλία. Τελικά, η ελευθερία να εξασκήσει κάποιος την γενική ιατρική σε

µια περιοχή περιορίζεται από τον αριθµό των ήδη υπαρχόντων γιατρών σ’

αυτήν.


26

Οι Γενικοί Γιατροί λειτουργούν σαν γιατροί Πρωτοβάθµιας Φροντίδας και σαν

« θυρωροί» του συστήµατος υγείας. (Böcken et al., 2001) .

Περισσότερο από το 99% του πληθυσµού της χώρας είναι εγγεγραµµένοι στις

λίστες των Γενικών Γιατρών, οι οποίοι παρέχουν 24ωρη πρόσβαση σε ένα

εύρος προληπτικών, διαγνωστικών, και θεραπευτικών υπηρεσιών

Πρωτοβάθµιας φροντίδας. Οι µόνοι που δεν έχουν σύµβαση µε τους Γενικούς

γιατρούς είναι οι άστεγοι και όσοι διαµένουν προσωρινά κάπου ). Περίπου το

90% των ασθενών που έρχονται σε επαφή µε το σύστηµα υγείας το κάνουν

µέσω των Γενικών γιατρών. Οι ασθενείς µπορούν να επιλέξουν τον δικό τους

γενικό γιατρό, αν και αυτό το δικαίωµα περιορίζεται από γεωγραφικά όρια. Το

φαινόµενο να αλλάξει κάποιος το γενικό του γιατρό για λόγο εκτός της αλλαγής

κατοικίας είναι σπάνιο. Οι περισσότεροι πολίτες έχουν µια µακροχρόνια σχέση

και συνεργασία µε τον γενικό τους γιατρό.

Η παραποµπή των ασθενών στα νοσοκοµεία γίνεται µέσω των γενικών

γιατρών. Ο ρόλος «gatekeeping» των γενικών γιατρών είναι ένα σηµαντικό

στοιχείο του Βρετανικού συστήµατος υγείας. Αντίθετα µε άλλες χώρες, οι

ασθενείς δεν έχουν πρόσβαση σε ειδικευµένους γιατρούς παρά µόνο σε

ειδικές περιπτώσεις, όπως ατυχήµατα. Κάποιες πρόσφατες µεταρρυθµίσεις

στοχεύουν στο να προσφέρουν στους ασθενείς περισσότερη ελευθερία όσον

αφορά την παραποµπή τους σε νοσοκοµεία, αλλά δεν υπάρχουν αρκετά

στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι αυτό θα έχει ως αποτέλεσµα την πρακτικά

άµεση επιλογή των ειδικευµένων γιατρών.

Τον Οκτώβρη του 1998 υπήρχαν 27392 γενικοί γιατροί σε 8994 ιατρεία στην

Αγγλία. Αυτό σηµαίνει ότι ήταν τρείς γιατροί ανά ιατρείο περίπου. Σήµερα ο

µέσος όρος έχει αυξηθεί και είναι τέσσερις γιατροί. Λιγότερα από 10% των

ιατρείων έχουν σήµερα έναν γιατρό µόνο, σε σύγκριση µε το 50% του 1952.

Το µέσο µέγεθος µιας λίστας ασθενών ενός γενικού γιατρού ήταν το 1998,

1866 άτοµα. Αυτό έχει µειωθεί κατά 7% τα δέκα τελευταία χρόνια. Ένας


27

µέσος γενικός γιατρός εκτελεί 10000 εργασίες ανά έτος. Ο αριθµός των

εργασιών ανά γιατρό έχει αυξηθεί κατά τα τελευταία δέκα χρόνια ενώ

ταυτόχρονα έχει µειωθεί το ίδιο ο αριθµός των ασθενών ανά λίστα γενικών

γιατρών. ( Robinson et al., 1999 )

Η αµοιβή των γενικών γιατρών βασίζεται σε ένα καθορισµένο ποσό ανά

ασθενή, το οποίο παίρνουν από τις PCG για τους ασθενείς που είναι

εγγεγραµµένοι στα µητρώα τους. Αυτές οι πληρωµές πρέπει να καλύπτουν το

κόστος Πρωτοβάθµιας Φροντίδας. Επιπροσθέτως υπάρχουν και οι

αποζηµιώσεις που τους δίνονται για εξειδικευµένες υπηρεσίες υγείας κι

εξετάσεις από τους ασθενείς. Ειδικές αµοιβές παίρνουν για την συµµετοχή

τους σε προγράµµατα εθνικού ενδιαφέροντος, όπως είναι οι εξετάσεις

ανίχνευσης καρκίνου ή η ανοσοποίηση ορισµένων οµάδων του πληθυσµού.

Ακόµα, οι γενικοί γιατροί χρηµατοδοτούνται για τον εξοπλισµό των ιατρείων

τους, και µάλιστα πολύ γενναιόδωρα εάν πρόκειται για οµαδικά ιατρεία, µε

αποτέλεσµα το 75% των GP να εργάζονται σε κέντρα υγείας µαζί µε άλλους

γενικούς γιατρούς, οδοντίατρους, οφθαλµίατρους, νοσηλευτές ή

φαρµακοποιούς.

Στο παρελθόν, όταν µια Οµάδα γιατρών είχε περισσότερους από 5000

εγγεγραµµένους ασθενείς ( 4000 για τη Σκοτία και την Ουαλία ), οι Γενικοί

γιατροί µπορούσαν να εξασκούν το επάγγελµά τους σαν αυτόνοµοι

διαχειριστές του ποσού χρηµατοδότησης. Αυτό το µοντέλο βασιζόταν σ’ ένα

εκτεταµένο σύστηµα αµοιβής– ανά – εγγεγραµµένο - ασθενή στο οποίο οι

γιατροί που ανήκαν στην Οµάδα πληρωνόταν όχι µόνο για τις δικές τους

υπηρεσίες αλλά και για εξετάσεις και υπηρεσίες που προσέφεραν έξω από το

όριο της περιοχής τους. Μ’ αυτόν τον τρόπο οι υπολογισµοί για τις δαπάνες

Πρωτοβάθµιας Φροντίδας περιλάµβαναν το κόστος για οποιαδήποτε τακτική

νοσοκοµειακή νοσηλεία, για διαγνωστικά τεστ που γίνονταν µέσα στο

νοσοκοµείο, για ειδικές εξετάσεις, για µέτρα νοσηλείας και


28

αποκατάστασης, για τα έξοδα διοίκησης και προσωπικού, για τον εξοπλισµό

των ιατρείων και τα φάρµακα. Ορισµένες θεραπείες που κόστιζαν περισσότερο

από 5,000 pounts ανά έτος στέλνονταν ξεχωριστά στις αρχές υγείας της

περιφέρειας.

Ο διπλός ρόλος των γενικών γιατρών ως προµηθευτών Πρωτοβάθµιας

Φροντίδας Υγείας καθώς και εξειδικευµένων και θεραπευτικών υπηρεσιών

υγείας είχε σκοπό να δηµιουργήσει κίνητρα για την ολοκληρωµένη διαχείριση

των ασθενών, έτσι ώστε να βελτιώσει την ποιότητα των υπηρεσιών υγείας

µειώνοντας και το κόστος τους. (Böcken et al., 2001)

Aπό την ίδρυση του NHS, το 1948, οι Γενικοί Γιατροί είναι αυτό-

απασχολούµενοι επαγγελµατίες οι οποίοι παρέχουν υπηρεσίες στο NHS βάσει

συµβολαίου. Αυτό το καθεστώς δίνει στους γιατρούς σηµαντική ανεξαρτησία.

Οι όροι και οι συνθήκες των συµβολαίων διαπραγµατεύονται σε εθνικό

επίπεδο µεταξύ των αντιπροσώπων των γιατρών και της κυβέρνησης. Η

τελευταία εκδοχή αυτού του συµβολαίου , του 1990, εισήγαγε ορισµένες πολύ

σηµαντικές αλλαγές. Σχεδιάστηκε για να αυξήσει τα περιθώρια επιλογών των

ασθενών σε σηµεία όπως το να ζητούν και να παίρνουν περισσότερες

πληροφορίες για τις υπηρεσίες τους, να κάνουν πιο ξεκάθαρα τα ζητήµατα

θεραπείας τους και να συνδέσει την χρηµατοδότηση µε την παροχή

υπηρεσιών. (Robinson et al., 1999)

Από την έναρξη του NHS, το άνοιγµα των νοσοκοµείων σε εξωνοσοκοµειακές

ειδικές θεραπείες υπήρξε σηµαντικός παράγοντας για την διασύνδεση και

εξισορρόπηση των νοσοκοµειακών και των εξωνοσοκοµειακών υπηρεσιών

υγείας. Όσον αφορά την ικανότητά τους ως gatekeepers οι γενικοί γιατροί

έχουν µεγάλη επιρροή στην διαχείριση των ασθενών τους. Όπως αναφέρθηκε

παραπάνω, τα δίκτυα φροντίδας µπορούν να παίξουν ρόλο στην διαµόρφωση

των στάνταρντ θεραπείας σε όλους τους τοµείς. ( Böcken et al., 2001)


29

Υπάρχουν, όµως κι άλλα ιατρικά επαγγέλµατα τα οποία είναι πολύ σηµαντικά

για την Πρωτοβάθµια φροντίδα υγείας: οι νοσηλεύτριες ιατρείων και

περιφερειών ( practice nurses , district nurses ) , οι µαίες και οι

επισκέπτριες υγείας. Οι νοσηλεύτριες των ιατρείων είναι γενικά νοσηλεύτριες

οι οποίες προσλαµβάνονται από τους γενικούς γιατρούς για να εργαστούν στα

ιατρεία. Αναλαµβάνουν πολλές αρµοδιότητες, όπως την παρακολούθηση των

χρονίως πασχόντων ασθενών και των υπερηλίκων, τις δραστηριότητες

προαγωγής της υγείας στην περιοχή καθώς και τους εµβολιασµούς των

βρεφών. Ο αριθµός των νοσηλευτριών που εργάζονται στα ιατρεία έχει

τετραπλασιαστεί κατά τα δέκα τελευταία χρόνια, έτσι τον Οκτώβρη του 1998

υπήρχαν 10358 νοσηλεύτριες πλήρως απασχολούµενες στο NHS.

Ακόµα, οι νοσηλεύτριες περιοχής (district nurses), οι οποίες είναι γενικές

νοσηλεύτριες και παρέχουν εξειδικευµένη νοσηλευτική φροντίδα σε ασθενείς

κατ’ οίκον. Υπάρχουν περίπου 10000 district nurses στην Αγγλία.

Οι µαίες είναι γενικές νοσηλεύτριες, οι οποίες έχουν εκπαιδευτεί επιπλέον στην

φροντίδα των εγκύων γυναικών και των µητέρων καθώς και στην διαδικασία

της γέννας. Εργάζονται για την Κοινότητα και παρέχουν υπηρεσίες για τις

έγκυες γυναίκες και είναι υπεύθυνες για τη µητέρα και το παιδί για 28 µέρες

µετά τη γέννηση. Υπάρχουν περίπου 5000 µαίες στην Αγγλία.

Οι Επισκέπτριες Υγείας είναι γενικές νοσηλεύτριες, οι οποίες έχουν κάνει

επιπλέον εκπαίδευση και ειδικεύονται στην κατ’ οίκον παρακολούθηση

οικογενειών µε µικρά παιδιά και βρέφη. Προσφέρουν συµβουλές και γενικά

ασχολούνται µε την πρόληψη και την προαγωγή της υγείας. Υπάρχουν

περίπου 12600 επισκέπτριες υγείας στην Μ. Βρετανία. (Robinson, 1999)


Το «Νέο NHS» ( New NHS ) είναι ένα δεκαετές πρόγραµµα το οποίο στοχεύει


30

στην ολοκλήρωση της εξασφάλισης της ποιότητας σε όλες τις περιοχές του

Εθνικού Συστήµατος Υγείας µέσα από τρία στάδια:

1. Με στόχο να µειώσει τις ανισότητες στην ποιότητα των υπηρεσιών υγείας,

το Υπουργείο Υγείας εκδίδει οδηγίες και θέτει standards θεραπείας. Το

βασισµένο σε στοιχεία Πρόγραµµα - Πλαίσιο Εθνικών Υπηρεσιών ( National

Service Frameworks) και το νέο National Institute for Clinical Excellence (

NICE ) παίζουν σηµαντικό ρόλο σ’ αυτό το στόχο.

Τα Πλαίσια είναι οδηγίες που αναπτύσσονται από τις Οµάδες ειδικών γιατρών

για την θεραπεία του καρκίνου, των καρδιακών παθήσεων και των

διανοητικών ασθενειών. Το NICE επίσης εκδίδει οδηγίες και εργάζεται για να

αναπτύξει µεθόδους για τον ιατρικό έλεγχο και για την συλλογή και

επεξεργασία όλων των πληροφοριών για όλα τα θέµατα και ειδικά για την

αποδοτικότητα των υπηρεσιών υγείας. Ο στόχος είναι να ιδρύσει έναν

οργανισµό για τη συνολική αναβάθµιση του καταλόγου υπηρεσιών του NHS.

2. Σε τοπικό επίπεδο, οι Οµάδες PCG και άλλοι αυτοδιοικούµενοι

επαγγελµατικοί οργανισµοί έχουν στόχο να δηµιουργήσουν κίνητρα για την

επέκταση της εξασφάλισης της ποιότητας προς τους εργαζόµενους στο NHS

σε συνεργασία µε τις οδηγίες της εθνικής πολιτικής. Τα µέτρα για διαρκή

εκπαίδευση του ιατρικού και παραϊατρικού προσωπικού είναι το πιο σηµαντικό

σηµείο του προγράµµατος. Από το 1990 οι τοπικές αρχές της υγείας

υποχρεούνται να ιδρύσουν επαγγελµατικές επιτροπές για να συντονίσουν τους

ιατρικούς κύκλους ποιότητας. Από τότε έχει αυξηθεί η συµµετοχή των

παραγόντων σ’ αυτά τα µέτρα αλλά είναι ακόµα προαιρετική.

3. Η νέα Επιτροπή για τη Βελτίωση της υγείας ( Commission for Health

Improvement – CHI ) έχει σκοπό να αξιολογήσει τις υποδοµές υγείας σε

ορθολογική βάση για να ελέγξει την πρακτική εφαρµογή και

αποτελεσµατικότητα των µέτρων της εξασφάλισης ποιότητας. Κάποιες


31

συγκριτικές µελέτες για ειδικούς ιατρικούς δείκτες δηµοσιεύονται από το

πρόγραµµα National Framework for Assessing Performance. Τέλος, θα

δηµοσιεύονται κάθε χρόνο έρευνες µεταξύ των ασθενών και του προσωπικού

µε στόχο να εντοπιστούν τα αδύνατα σηµεία της ιατρικής φροντίδας και να

βρεθούν λύσεις για τη βελτίωση της ποιότητάς της.

Επίσης θα δηµοσιεύονται συγκριτικά στοιχεία για τις υπηρεσίες που

προσφέρουν διάφορα νοσοκοµεία, ειδικά σε σχέση µε τους χρόνους αναµονής

για συγκεκριµένες θεραπείες ή επεµβάσεις, µε σκοπό να υπάρχει περισσότερη

διαφάνεια για τους ασθενείς και τους σχεδιαστές των πολιτικών. (Böcken et

al., 2001)


Κατά τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει πολλές επεµβάσεις ειδικά στον τοµέα της

Πρωτοβάθµιας φροντίδας του NHS. Το 1987 εκδόθηκε µια Λευκή Βίβλος, η

Promoting Better Health, η οποία περιελάµβανε πολλά µέτρα µε σκοπό να

βοηθήσουν την γενική ιατρική να ανταποκριθεί στις απαιτήσεις της αγοράς.

Ακολούθησαν νέες συµβάσεις, του 1990, καθώς και διάφορες οργανωτικές

αλλαγές, που αφορούσαν την χρηµατοδότηση των γενικών γιατρών κυρίως.

Άλλο ένα σηµαντικό γεγονός στην ανάπτυξη του συστήµατος Πρωτοβάθµιας

φροντίδας ήταν η δηµοσίευση του Developing NHS Purchasing and GP

Fundholding, τον Οκτώβρη του 1994. Ο υπότιτλος του εγγράφου ήταν : Ένα

Σύστηµα Υγείας Με Πρωτοβάθµια κατεύθυνση ( Towards a primary care-led

NHS ). Πολλές από τις αλλαγές που προέκυψαν από την νέα αυτή στρατηγική

επικεντρώνονταν στην επέκταση και βελτίωση των παρεχόµενων υπηρεσιών

πρωτοβάθµιας φροντίδας. Σαν αποτέλεσµα, έχουν αναπτυχθεί πολλές νέες

υπηρεσίες (για παράδειγµα, συµβουλευτική δράση ) ενώ άλλες υπηρεσίες

έχουν µεταφερθεί από την δευτεροβάθµια φροντίδα στην πρωτοβάθµια ( για


32

παράδειγµα, ειδικά εξωνοσοκοµειακά τµήµατα παρέχουν πρωτοβάθµια

φροντίδα ).

Η ∆ράση 1997 του NHS, επίσης ίδρυσε ένα πλήθος πιλοτικών

προγραµµάτων σ’ όλη τη χώρα µε σκοπό την επέκταση και την ανάπτυξη του

Πρωτοβάθµιου τοµέα της Υγείας.

Τον Απρίλιο του 1999 ιδρύθηκαν 481 Οµάδες Πρωτοβάθµιας φροντίδας (

PCGs ), περιλαµβάνοντας όλα τα ιατρεία όλων των περιοχών της χώρας.

Όπως έχει ήδη αναφερθεί, αυτές οι Οµάδες σχεδιάστηκαν τόσο για να

βελτιώσουν την ποιότητα των υπηρεσιών πρωτοβάθµιας φροντίδας όσο και

για να δώσουν τη δυνατότητα στους γενικούς γιατρούς και στους υπόλοιπους

επαγγελµατίες υγείας να επηρεάσουν τη φύση των δευτεροβάθµιων

υπηρεσιών υγείας που παρέχονται στους ασθενείς τους. ( Robinson et al.,

1999)

Η οδοντιατρική φροντίδα ήταν στην Μ. Βρετανία ένας τοµέας της υγείας, ο

οποίος έτεινε να ιδιωτικοποιηθεί καθώς οι πληρωµές των ασθενών είχαν

αυξηθεί τόσο πολύ που αντιπροσώπευαν το 80% των δαπανών . Επιπλέον, οι

οδοντίατροι, οι οποίοι είναι ιδιώτες , αυτοαπασχολούµενοι, αφιέρωναν όλο και

λιγότερο χρόνο στα ιατρεία τους στο NHS, λέγοντας ότι οι αποζηµιώσεις τους

από τις Οµάδες δεν ήταν αρκετές για να παρέχουν υψηλής ποιότητας

υπηρεσίες. Έτσι, η Βρετανική κυβέρνηση έχει καταρτίσει κάποια

προγράµµατα δράσης για το 2000 και το 2002. Ένας από τους στόχους είναι

να παρέχονται οι οδοντιατρικές υπηρεσίες µέσω τοπικού σχεδιασµού και

διαχείρισης. Έχουν οραµατιστεί ότι κάποιες Οµάδες Πρωτοβάθµιας φροντίδας

θα παρέχουν υπηρεσίες µέσω των γενικών οδοντιάτρων µε βάση συµβόλαια

σε τοπικό επίπεδο, καθορισµένα σύµφωνα µε κάποιο πανεθνικό πλαίσιο.

Επιπροσθέτως, κάποιες Οµάδες Πρωτοβάθµιας Φροντίδας θα µπορούν να

προσλαµβάνουν µε µισθό γενικούς γιατρούς – οδοντίατρους. Μ’ αυτόν τον

τρόπο, θεωρείται πιθανό οι Οµάδες να µπορούν να επηρεάσουν την


33

γεωγραφική κατανοµή των ιατρείων, το είδος των υπηρεσιών που παρέχονται

µε εθνικού εύρους οδηγίες, και την διανοµή των υπηρεσιών σε τοπικό

επίπεδο, ειδικότερα όσον αφορά τα άτοµα µε ειδικές ανάγκες οδοντιατρικής

περίθαλψης.

Βέβαια, εκείνο που δεν θίγει η νέα ρύθµιση είναι τα κίνητρα για τους

οδοντίατρους για ν’ αναλάβουν έξτρα δουλειά στο ιδιωτικό τους ιατρείο µέσω

του συστήµατος πληρωµών ανά υπηρεσία. Αυτός ο τοµέας τώρα

αντιπροσωπεύει το 48% της αγοράς και αναπτύσσεται συνεχώς. Γενικότερα,

ισχύει το γεγονός ότι οι πολίτες δεν ενηµερώνονται επαρκώς για τις τιµές, τις

υπηρεσίες που µπορούν να έχουν στα πλαίσια του NHS, για ποιες πρέπει να

πληρώσουν από την τσέπη τους, ακόµη και για την ποιότητα των υπηρεσιών

και τις διαφορές µεταξύ των οδοντιάτρων. Μέχρι ενός σηµείου, το πρόβληµα

φαινόταν να είναι απλά ρυθµιστικό της ελεύθερης αγοράς. Όπως και σε άλλες

χώρες, ο οδοντιατρικός τοµέας της Αγγλίας είναι ένα µίγµα δηµόσιας και

ιδιωτικής φροντίδας υγείας. Όµως, η κυβέρνηση δεν µπορεί να δεχθεί ότι δεν

είναι µέρος του NHS. ( Health Policy Monitor, 2004).


Η Εθνική Υπηρεσία Υγείας ( ΝΗS ) έχει επιτύχει στην ολοκλήρωση των

βασικών στόχων ενός συστήµατος υγείας το οποίο χρηµατοδοτείται από

δηµόσιους πόρους: επαρκής κάλυψη των αναγκών υγείας ολόκληρου του

πληθυσµού, πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας και θεραπεία ανεξάρτητα από το

εισόδηµα, ένας ενιαίος κατάλογος υπηρεσιών που εξασφαλίζει την ισότητα

στην θεραπεία και την παροχή ιατρικών υπηρεσιών σχεδόν πάντα χωρίς

χρέωση.

Ο σφαιρικός προϋπολογισµός, ο οποίος αποφασίζεται από την κυβέρνηση,

έχει αποδειχθεί ότι είναι ένα αποτελεσµατικό εργαλείο για τον έλεγχο του

κόστους, αλλά θέτει ένα οικονοµικό πλαίσιο στο NHS µέσα στο οποίο


34

δεν υπάρχουν πόροι για τον εκµοντερνισµό των υποδοµών υγείας ούτε για την

κάλυψη των ελλείψεων προσωπικού παρά την άµεση ανάγκη που υπάρχει.

Έτσι, η αναζήτηση λύσης σε ιδιωτικές επενδύσεις είναι µια σχετικά ακριβή

εναλλακτική για τα δηµόσια οικονοµικά η οποία, επίσης, σηµαίνει χειρότερες

συνθήκες δουλειάς για τους παροχείς υπηρεσιών υγείας και ανισότητες στην

προσφορά υπηρεσιών υγείας για τους ασθενείς.

Καθώς γίνεται η διανοµή των (υποχρεωτικά) κρατικών υπηρεσιών υγείας

στους κοινωνικούς παράγοντες και τους προµηθευτές των υπηρεσιών αυτών,

εισάγονται και κάποια στοιχεία ελεγχόµενου ανταγωνισµού µέσα στο NHS.

Αλλά εξακολουθεί να είναι αµφίβολο κατά πόσο, µετά την κατάργηση του

καθεστώτος της κρατικής χρηµατοδότησης, την αυτονοµία σχεδιασµού των

υποδοµών µε βάση τις τοπικές ανάγκες από τις PCG και τους Συνδέσµους

NHS, τη διαχείριση του εκ των προτέρων προϋπολογισµού από τις

προηγούµενες, και τις ελεύθερες διαπραγµατεύσεις για συµφωνίες, θα

δηµιουργηθεί µια πιο αποτελεσµατική δοµή του συστήµατος υγείας σχετικά µε

την κεντρικά διοικούµενη. Οι τεράστιες αυξήσεις των διοικητικών και των

διαπραγµατευτικών εξόδων που συνεπάγονται από την αποκέντρωση των

δοµών του συστήµατος υγείας δείχνουν ότι αυτό θα πρέπει να κινηθεί προς

την αντίθετη κατεύθυνση, αλλά είναι ακόµη πολύ νωρίς για συµπεράσµατα.

Οι οικονοµικές πιέσεις στο σύστηµα υγείας το υποχρεώνουν να αναζητήσει τη

βελτίωση της αποδοτικότητας. Οι προσπάθειες προς αυτό το στόχο

υποστηρίζονται από την ευρύτερη ανάπτυξη και εφαρµογή της θέσπισης

standards για την ιατρική φροντίδα και την οργάνωση του συστήµατος υγείας.

Οι δοµές που δηµιουργήθηκαν για αυτό το σκοπό έχουν αποδειχθεί πολύ πιο

προηγµένες σε σχέση µε των άλλων χωρών. Το ίδιο ισχύει και για την

εξισορρόπηση του εξωνοσοκοµειακού και του νοσοκοµειακού τοµέα.

Από την άλλη πλευρά, η αυτονοµία στη λήψη αποφάσεων και η νοµική

κάλυψη των ασθενών στην Μ. Βρετανία φαίνονται παραγκωνισµένες.


35

Οι ασθενείς δεν έχουν ουσιαστικές προοπτικές για ν’ αναπτύξουν

πρωτοβουλίες. ∆εν έχουν ένδικα µέσα για να έχουν ουσιαστική άποψη για την

διαδικασία θεραπείας τους ή για να ζητήσουν αποζηµίωση για βλάβες. Το

δικαίωµα επιλογής του γιατρού ισχύει µόνο για την Πρωτοβάθµια φροντίδα

υγείας. Υποτίθεται ότι έχουν γνώµη για ειδικά θέµατα αλλά αυτό το δικαίωµά

τους ακυρώνεται λόγω του χρόνου αναµονής που απαιτείται για τη θεραπεία

τους. ( Böcken et al., 2001)

Κατά τα τελευταία χρόνια, έχει δοθεί έµφαση στην δηµιουργία οµάδων

Πρωτοβάθµιας φροντίδας, οι οποίες αποτελούνται από Γενικούς γιατρούς και

ειδικευµένο νοσηλευτικό προσωπικό. Σε ορισµένες περιοχές έχουν

λειτουργήσει επιτυχώς αλλά σε κάποιες έχουν σηµειωθεί προβλήµατα

συνεργασίας και διαχωρισµού των αρµοδιοτήτων µεταξύ των γενικών γιατρών.

( Robinson et al., 1999)

3. Συστηµατική παρουσίαση συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας της Φινλανδίας


Η σύγχρονη δοµή του συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας της

Φινλανδίας δηµιουργήθηκε την δεκαετία του ’70 µε την εισαγωγή του Νόµου

για την Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας ( Primary Health Care Act ) το 1972. Ο

νόµος αυτός έδωσε µια µεγαλύτερη προοπτική στην παροχή της

Πρωτοβάθµιας φροντίδας από την απλή προσφορά φροντίδας γενικής

ιατρικής. Συνδύαζε ταυτόχρονα υπηρεσίες πρόληψης και δηµόσιας φροντίδας

υγείας και υποχρέωνε τους ∆ήµους να παρέχουν αυτές τις υπηρεσίες στους

πολίτες τους µέσα σε ένα εντελώς νέο, για την εποχή εκείνη, οργανισµό , το

«Κέντρο Υγείας». ( Järvelin, 2002)

Το σύστηµα υγείας της Φινλανδίας εγγυάται πλήρη πρόσβαση σε υπηρεσίες

υγείας για όλους τους πολίτες της χώρας. Το σύστηµα χρηµατοδοτείται


36

αρχικά µε φορολογικές εισφορές. Στο εσωτερικό του φορο –

χρηµατοδοτούµενου συστήµατος υπάρχει ένα Εθνικό Κρατικό Πρόγραµµα

Ασφάλισης Ασθένειας ( National State Sickness Insurance – NSSI ) το οποίο

χρηµατοδοτείται από φορολόγηση ενός ποσοστού του εισοδήµατος των

εργαζοµένων και των συνταξιούχων κι ενός ποσοστού του εισοδήµατος των

εργοδοτών. Η κάλυψη είναι και πάλι συνολική, συγκεκριµένα αυτό το

πρόγραµµα πληρώνει το 13% των συνολικών δαπανών υγείας.

Η Βασική φροντίδα υγείας που παρέχει το Κρατικό σύστηµα υγείας καλύπτει

όλες τις θεραπευτικές διαδικασίες Πρωτοβάθµιας φροντίδας από γιατρούς και

εξειδικευµένους επαγγελµατίες, εξωνοσοκοµειακή και νοσοκοµειακή

περίθαλψη, αποκατάσταση και προληπτική ιατρική. Η ( συµπληρωµατική )

ασφάλιση υγείας αρχικά σχεδιάστηκε για τους εργαζόµενους και πληρώνει για

την απώλεια εισοδήµατος εξαιτίας ασθένειας και την πρόληψη κινδύνων που

σχετίζονται µε τις συνθήκες εργασίας. Το NSSI επίσης πληρώνει για συνταγές

φαρµάκων, έξοδα µεταφοράς, εγκυµοσύνες κι ένα ποσοστό των αµοιβών των

ιδιωτών γιατρών. Το σύστηµα υγείας της Φινλανδίας αποτελείται από ένα

συνδυασµό χρηµατοδοτικών µηχανισµών οι οποίοι έχουν προκύψει κατά τη

διάρκεια της ιστορικής του εξέλιξης.

Οι ασθενείς πληρώνουν οι ίδιοι τις δαπάνες για οπτικά τέστ και διορθωτικά

γυαλιά όρασης, υπηρεσίες εναλλακτικής ιατρικής και οδοντιατρική φροντίδα (

γι’ αυτούς που έχουν γεννηθεί πριν το 1956 ).

Περίπου 25% των δαπανών υγείας πληρώνονται από ιδιωτικούς φορείς µε τη

µορφή διαφόρων πληρωµών out-of-pocket, οι οποίες όµως αναζητούνται µετά

για όλες σχεδόν τις υπηρεσίες µέχρι ένα βαθµό, εκτός από τις προληπτικές.

Προς αποφυγήν οικονοµικών δυσκολιών, ορισµένες κατηγορίες του

πληθυσµού εξαιρούνται από τις ιδιωτικές πληρωµές ή πληρώνουν µόνο µέχρι

ένα ανώτατο όριο κάθε χρόνο. Περίπου το 50% της συνεισφοράς στα

φάρµακα δίνεται πίσω στους καταναλωτές – ασθενείς.


37

Οι 455 ∆ήµοι της Φινλανδίας είναι υπεύθυνοι για την παροχή υπηρεσιών

υγείας στους πολίτες. Η χρηµατοδότηση γίνεται εν µέρει από τους δηµοτικούς

φόρους κι εν µέρει από την κρατική συνεισφορά. Μέχρι το 1993, η κρατική

συνεισφορά κατανέµονταν στους ∆ήµους ανάλογα µε τα πραγµατικά έξοδα, σε

συνδυασµό µε πολύ αυστηρούς κεντρικούς ελέγχους. Η Αποκέντρωση και η

Μεταρρύθµιση του 1993-1994 έδωσε ώθηση σε ένα νέο χρηµατοδοτικό

σύστηµα , στο οποίο οι ∆ήµοι λαµβάνουν ένα συνολικό ποσό, «ζυγισµένο»

ανάλογα µε τον πληθυσµό τους, την ηλικιακή κατανοµή του, την νοσηρότητα,

την πυκνότητα του πληθυσµού και την οικονοµική κατάσταση του ∆ήµου. Η

Κρατική συνεισφορά κυµαίνεται από 25% ως 60% των δαπανών, ανάλογα µε

το ∆ήµο. Σε εθνικό επίπεδο, οι δαπάνες υγείας προυπολογίζονται σε

πενταετές πλάνο το οποίο συζητείται για ένα χρόνο. Οι ∆ήµοι προσθέτουν

τα δικά τους χρήµατα στην κρατική συνεισφορά ανάλογα µε τις ελάχιστες

απαιτήσεις που θέτουν οι κρατικοί φορείς κι άλλες παροχές ( δηλ. ανώτατο

επίπεδο συνεισφορών ). Η παροχή των υπηρεσιών υγείας από τους ∆ήµους

αναθεωρείται περιοδικά για να διαπιστώνεται αν υπάρχουν ανάγκες για

επιπλέον χρηµατοδότηση.

Η παροχή υπηρεσιών υγείας στην Φινλανδία γίνεται κυρίως στα ∆ηµοτικά

Κέντρα Υγείας, τα οποία προσφέρουν εξωνοσοκοµειακή και «απλή»

νοσοκοµειακή φροντίδα και στα δηµόσια νοσοκοµεία, τα οποία είναι

ιδιοκτησίας των ∆ήµων ή οµάδων ∆ήµων. (Böcken et al., 2001)

Τα Κέντρα Υγείας µπορούν να οριστούν σαν λειτουργικές µονάδες ή σαν

οργανισµοί που παρέχουν Πρωτοβάθµια θεραπευτική, προληπτική και

δηµόσια φροντίδα υγείας στον πληθυσµό που τους αντιστοιχεί. ∆εν είναι

απαραίτητα ένα συγκεκριµένο κτίριο ή µια συγκεκριµένη τοποθεσία όπου

παρέχεται αυτή η υπηρεσία, καθώς µπορεί να είναι οργανωµένα σε διάφορες

περιοχές. Για παράδειγµα, η φροντίδα υγείας των παιδιών και των µητέρων

τους ή η σχολική υγεία µπορεί να προσφέρεται σε διαφορετικά σηµεία από

τους γιατρούς του Κέντρου Υγείας. Τα Κέντρα Υγείας δεν είναι


38

κερδοσκοπικοί οργανισµοί, αφού ανήκουν στους ∆ήµους και διοικούνται από

αυτούς. Οι ∆ήµοι µπορούν να δανείζουν χρήµατα στα Κέντρα εάν υπάρχουν

ανάγκες. ( Järvelin, 2002)

Ένα σηµαντικό στοιχείο του συστήµατος της Φινλανδίας είναι η ισχυρή

συσχέτιση της χρηµατοδότησης µέσω φορολογίας µε το αποκεντρωτικό

σύστηµα, στο οποίο οι υπηρεσίες φροντίδας υγείας οργανώνονται και

παρέχονται σε τοπικό επίπεδο. Αντίθετα µε το Βρετανικό σύστηµα, για

παράδειγµα, το Φινλανδικό δίνει αξιοσηµείωτο πολιτικό έλεγχο κι επιρροή στα

χέρια των πολιτών.

Η ιδιωτική ασφάλιση υγείας δεν παίζει σχεδόν κανένα ρόλο στην Φινλανδία,

µόνο στις µεγάλες πόλεις έχει αναπτυχθεί ένας τοµέας παροχής υπηρεσιών

υγείας από ιδιώτες.

Οι δαπάνες υγείας στην Φινλανδία ήταν το 1997 το 7.4% του ΑΕΠ, µε κατά

κεφαλήν δαπάνες $1.525. Μεταξύ των άλλων χωρών που µελετώνται, η Μ.

Βρετανία έχει πιο χαµηλές δαπάνες. Το κόστος της υγείας σαν ποσοστό του

ΑΕΠ αυξήθηκε απότοµα στις αρχές της δεκαετίας του 1990, αλλά αυτό το

γεγονός δεν σχετιζόταν τόσο µε την αύξηση των πραγµατικών δαπανών

υγείας όσο µε την µείωση του ΑΕΠ εξαιτίας της κατάρρευσης των Ανατολικών

αγορών οι οποίες ήταν πολύ σηµαντικές για την Φινλανδία. Στα επόµενα

χρόνια έγιναν προσπάθειες να περιοριστεί η αύξηση των δαπανών υγείας και

να αυξηθεί το ΑΕΠ, επιτυχηµένες, είναι αλήθεια.

Ο αριθµός των γιατρών ανά κατοίκους έχει αυξηθεί σηµαντικά τα τελευταία 15

χρόνια, φέρνοντας την Φινλανδία περίπου στο µέσο της λίστας των χωρών

που µελετώνται. Αυτό είναι αξιοσηµείωτο, εάν σκεφτούµε ότι οι νοσηλευτές

παίζουν πολύ σηµαντικό ρόλο στον εξωνοσοκοµειακό τοµέα φροντίδας. Οι

νοµοθέτες έχουν θέσει έναν ελάχιστο χρόνο τριών ηµερών αναµονής για την


39

εξωνοσοκοµειακή φροντίδα, αλλά δεν υπάρχουν αντίστοιχα τέτοιες εγγυήσεις

για την νοσηλεία σε νοσοκοµείο.

Ο σχετικά µικρός αριθµός κρεβατιών σε νοσοκοµεία και οι µικρής διάρκειας

παραµονές σ’ αυτά είναι σηµαντικοί παράγοντες για το σχετικά χαµηλό κόστος

του Φινλανδικού συστήµατος υγείας. Πολλές υπηρεσίες έχουν µετατοπισθεί

από τον νοσοκοµειακό στον εξωνοσοκοµειακό τοµέα, κυρίως λόγω του

γεγονότος ότι οι εξειδικευµένες φροντίδες υγείας παρέχονται πλέον στα

εξωτερικά ιατρεία των νοσοκοµείων (outpatient clinics). Οι δείκτες

παραποµπών στα νοσοκοµεία είναι περίπου στο µέσο όρο. Με 3,7

νοσοκοµειακά κρεβάτια ανά 1000 κατοίκους και µια µέση παραµονή µόνο 5

ηµερών ( µειώθηκε κατά 40% τα τελευταία 10 χρόνια), η Φινλανδία βρίσκεται

στο κατώτατο σηµείο της λίστας. Γίνονται σχέδια για περαιτέρω µειώσεις των

κλινών και ακόµα πιο µικρές παραµονές στα νοσοκοµεία µέχρι το 2002.

Άλλος ένας λόγος για τα χαµηλά κόστη στο Φινλανδικό σύστηµα είναι το

σχετικά χαµηλό επίπεδο των εισοδηµάτων των γιατρών.

Η µεγάλη πλειοψηφία των Φιλανδών είναι ικανοποιηµένοι µε το σύστηµα

υγείας. Πραγµατικά, η αποδοτικότητα στην παροχή των υπηρεσιών υγείας δεν

έχει επηρεάσει αρνητικά την ποιότητα της φροντίδας υγείας. Η Φινλανδία είναι

γνωστή για τους «θετικούς» δείκτες της , επίσης. Είναι πρώτη, κατά πολύ,

στην προστασία της παιδικής θνησιµότητας κι έχει επιτύχει στην βελτίωση των

δεικτών γενικότερα. Αυτό οφείλεται κατά ένα µεγάλο ποσοστό στα

ολοκληρωµένα ιατρικά και κοινωνικά προγράµµατα πρόληψης και στις

υπηρεσίες υγείας που προσφέρονται στα Φινλανδικά Κέντρα υγείας. Η

Φινλανδία επίσης βρίσκεται ψηλά στην λίστα του αναµενόµενου χρόνου ζωής

για τις γυναίκες, πολύ πάνω από τον µέσο όρο. Όµως για τους άνδρες

βρίσκεται χαµηλότερα από το ένα τρίτο, αν και έχει σηµειωθεί πρόοδος.


40


Η Πρωτοβάθµια φροντίδα υγείας στην Φινλανδία προσφέρεται κυρίως µέσω

των ∆ηµοτικών Κέντρων Υγείας. Οποιοσδήποτε µπορεί να επισκεφτεί αυτά τα

Κέντρα αν χρειαστεί εξωνοσοκοµειακή φροντίδα. Προς το παρόν υπάρχουν

270 δηµόσια Κέντρα Υγείας, τα µισά από τα οποία λειτουργούν κάτω από την

επίβλεψη κάποιων οµάδων ∆ήµων. Κάθε Κέντρο Υγείας είναι υπεύθυνο για

την Πρωτοβάθµια περίθαλψη τουλάχιστον 10000 κατοίκων. Κατά µέσο όρο

κάθε Κέντρο εξυπηρετεί 22800 άτοµα ( χωρίς να υπολογίζουµε τους ιδιώτες

γιατρούς που παρέχουν Πρωτοβάθµια περίθαλψη στα ιδιωτικά τους ιατρεία).

Αυτό το νούµερο διαφέρει ανάλογα µε την πυκνότητα του πληθυσµού της

περιοχής που εξυπηρετεί. Κάθε Κέντρο διευθύνεται από µια Επιτροπή Υγείας,

η οποία εκλέγεται δηµοκρατικά και έχει την ευθύνη της χρηµατοδότησης και

της στελέχωσης του Κέντρου.

Οι εργαζόµενοι που υπηρετούν στα Κέντρα Υγείας είναι Γενικοί Γιατροί,

ειδικευµένοι ( ορισµένες φορές) γιατροί, νοσηλευτές, νοσηλευτές δηµόσιας

υγείας, κοινωνικοί λειτουργοί, οδοντίατροι, φυσιοθεραπευτές, ψυχολόγοι και

διοικητικό προσωπικό. Τα περισσότερα Κέντρα έχουν ακτινολογικό τµήµα,

εργαστήριο και µια πτέρυγα µε κρεβάτια ( 30 ως 60 συνήθως ) για την

περίθαλψη ασθενών µε ήπια άµεση ανάγκη ή µε χρόνιες παθήσεις. ( Böcken

et al., 2001).

Οι νοσηλευτές παίζουν σηµαντικό ρόλο στα Φινλανδικά Κέντρα Υγείας.

Υπάρχουν νοσηλευτές µε γενική νοσηλευτική εκπαίδευση, οι οποίοι

ταυτόχρονα µε τις βοηθητικές υπηρεσίες που προσφέρουν στους γενικούς

γιατρούς του Κέντρου, έχουν και τις δικές τους ώρες εργασίας κατά τις οποίες

κάνουν ενέσεις, βγάζουν ράµµατα, µετράνε την πίεση, κλπ.. Τελικά, όµως οι

νοσηλευτές δεν λειτουργούν ως «gatekeepers» για τον γιατρό του Κέντρου.


41

Τα παιδιά και οι µητέρες δέχονται τις υπηρεσίες των «νοσηλευτών δηµόσιας

υγείας» (public health nurses), οι οποίοι έχουν εκπαιδευτεί ειδικά για την

πρόληψη. Ταυτόχρονα ασχολούνται και µε τον οικογενειακό προγραµµατισµό,

την σχολική φροντίδα υγείας, την εργασιακή φροντίδα υγείας , τις νοσηλευτικές

υπηρεσίες στο σπίτι και κάθε είδους δραστηριότητες προαγωγής της υγείας

του πληθυσµού. ( Järvelin, 2002)

Οι υπηρεσίες που προσφέρονται στα Κέντρα περιλαµβάνουν

εξωνοσοκοµειακή ιατρική περίθαλψη, οδοντιατρική φροντίδα για παιδιά και

ενήλικες, φυσιοθεραπείες, ψυχιατρική φροντίδα και περιορισµένη φροντίδα

τραυµατισµών και άµεση βοήθεια για έκτακτες ανάγκες. Τα Κέντρα Υγείας

επίσης έχουν αναπτύξει δραστηριότητες στον τοµέα της πρόληψης ασθενειών,

όπως είπαµε ήδη. Αυτές περιλαµβάνουν εκπαίδευση και πρακτική Γενικής

Ιατρικής, σχολική εκπαίδευση υγείας, φροντίδα υγείας για τους υπερήλικες, και

κρατικό – χρηµατοδοτούµενα συµβουλευτικά προγράµµατα για εγκύους και

µητέρες µικρών παιδιών. Είναι αξιοσηµείωτο ότι οι έγκυες γυναίκες παίρνουν

χρηµατικά επιδόµατα για να κάνουν προγεννητικούς ελέγχους πριν την 16η

εβδοµάδα της κύησης.

Όλο και περισσότερο, τα Κέντρα Υγείας εφαρµόζουν ένα σύστηµα

Πρωτοβάθµιας φροντίδας όπου οι ασθενείς µπορούν να βλέπουν τον ίδιο

πάντοτε γιατρό. Ακόµα και σε κάποια Κέντρα που δεν έχει ακόµα εφαρµοστεί

το σύστηµα αυτό, υπάρχουν οµάδες γιατρών που είναι υπεύθυνοι για µια

γεωγραφική περιοχή. ( Böcken et al., 2001)

Σε πολλά Κέντρα γίνονται θεραπείες αποκατάστασης και φυσιοθεραπείες από

φυσιοθεραπευτές, αλλά υπό την επίβλεψη του γιατρού του Κέντρου.

Παρέχουν θεραπεία σε µεµονωµένους ασθενείς καθώς και συµβουλές για

ασκήσεις αποκατάστασης σε οµάδες ασθενών µε παρόµοια προβλήµατα

υγείας ( κινητικά ).


42

Όπως αναφέραµε πριν, παρέχεται και οδοντιατρική φροντίδα στα Κέντρα.

Επίσης, προσλαµβάνονται κοινωνικοί λειτουργοί για να ασχοληθούν µε

διάφορα προβλήµατα που σχετίζονται µε τις ασθένειες, όπως να βοηθήσουν

κάποιους ασφαλισµένους να κάνουν αίτηση για επιδόµατα ή να εξασφαλίσουν

βοήθεια στο σπίτι κι άλλες υπηρεσίες απαραίτητες για ασθενείς που έχουν βγει

από το νοσοκοµείο. Τα Κέντρα Υγείας λειτουργούν σε συνεργασία µε τις

∆ηµοτικές κοινωνικές υπηρεσίες.

Στα Κέντρα εργάζονται, επίσης, και ψυχολόγοι. Οι αρµοδιότητές τους

ποικίλλουν από συµβουλές, υπό την καθοδήγηση των άλλων ειδικοτήτων

γιατρών του Κέντρου, µέχρι υπηρεσίες σε παιδιά στα σχολεία. Ούτως ή άλλως

ο εξωνοσοκοµειακός τοµέας για τους ψυχικά ασθενείς συνήθως οργανώνεται

στα εξωτερικά ιατρεία των ψυχιατρικών νοσοκοµείων και σε ειδικές,

ξεχωριστές κλινικές. (Järvelin. 2002)

Οι γιατροί και το υπόλοιπο προσωπικό είναι κυρίως υπάλληλοι των ∆ήµων. Οι

∆ήµοι επίσης µπορούν να προσλάβουν κάποιες ειδικότητες γιατρών ( όχι σε

µόνιµη βάση, για παράδειγµα µια µέρα την εβδοµάδα ) µε αµοιβή που

βασίζεται στις λειτουργίες που θα εκτελεί και στην προυπηρεσία του. Ένα

σύστηµα ειδικών πληρωµών και µπόνους υπάρχει για ορισµένες ειδικές

υπηρεσίες. Στα Κέντρα όπου έχει θεσπιστεί ο Οικογενειακός γιατρός , η

αποζηµίωσή του γίνεται µε βάση ένα συνδυασµό βασικού µισθού ( περίπου το

60% ), µιας αµοιβής ανά ασθενή ( 20%), µιας συνεισφοράς του ασθενούς (

15% ) και της δηµοτικής επιχορήγησης (5%). ( Böcken et al., 2001)

Το management των Κέντρων Υγείας διαφέρει, από περιοχή σε περιοχή.

Συνήθως ο διευθυντής του είναι ο διευθυντής γιατρός, αλλά σε πολλά µεγάλα

και µεσαίου µεγέθους κέντρα η διοίκηση γίνεται από µια οµάδα στελεχών.

Είναι αρκετοί γιατροί που έχουν από πάνω τους στην ιεραρχία τον ∆ιευθυντή

γιατρό, µία ή περισσότερες ∆ιευθύντριες Νοσηλευτικής Υπηρεσίας και ένα

∆ιευθυντή ∆ιοικητικής ή / και Οικονοµικής Υπηρεσίας. (Järvelin, 2002)


43

Οι ειδικευµένοι γιατροί που εργάζονται στις κλινικές παρέχουν εξειδικευµένη

φροντίδα σε εξωνοσοκοµειακή βάση. Όλα τα δηµόσια νοσοκοµεία είναι

εξοπλισµένα µε τα µέσα για την αντιµετώπιση εκτάκτων αναγκών των

ασθενών. Εκτός από τις περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης, η νοσοκοµειακή

φροντίδα και η εξειδικευµένη φροντίδα στα εξωνοσοκοµειακά τµήµατα απαιτεί

την παραποµπή από ένα Κέντρο Υγείας ή από ένα ιδιωτικό ιατρείο Γενικού

Γιατρού. Έτσι εφαρµόζεται µια αυστηρή πολιτική «gatekeeping».

Ο ιδιωτικός τοµέας Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας συνυπάρχει µε τα εθνικά

και τα επαγγελµατικά συστήµατα υγείας.

Περίπου οι µισοί εξειδικευµένοι γιατροί διατηρούν και ένα ιδιωτικό ιατρείο (

µαζί µε 38 ώρες περίπου νοσοκοµειακή εργασία). Υπάρχουν επίσης και λίγα

ιδιωτικά κέντρα υγείας τα οποία έχουν γιατρούς πρωτοβάθµιας φροντίδας και

µερικά κρεβάτια. Η ιδιωτική φροντίδα συναντάται κυρίως στις µεγάλες πόλεις.

(Böcken et al., 2001)

Το 1999 µόνο το 8% του συνόλου των γιατρών εργάστηκε σε ιδιωτικά ιατρεία

µε πλήρες ωράριο. ∆εν υπάρχει ανάγκη να γίνει συµφωνία µεταξύ των

γιατρών και της ΝΗΙ ( National Health Insurance), αυτό σηµαίνει ότι κάθε

ασθενής που δέχεται υπηρεσίες από έναν γιατρό χρηµατοδοτείται εν µέρει

από την Εθνική Ασφάλιση Υγείας (NHI ). ( Järvelin, 2002)


Η διασφάλιση της ποιότητας στη Φινλανδία εκφράζεται µε διάφορες δράσεις

αλλά δεν έχει ακόµα εδραιωθεί σε ένα συγκεκριµένο πρόγραµµα. Για

παράδειγµα:

Έχουν εκδοθεί περίπου 1000 οδηγίες, αλλά δεν φαίνεται να έχουν πρακτική

εφαρµογή ακόµη. Πρόσφατα θεσπίστηκε ένα πρόγραµµα το οποίο διευκρινίζει

την µέθοδο ανάπτυξης των οδηγιών.


44

Έχουν αναπτυχθεί κριτήρια ποιότητας και εργαλεία για την αξιολόγηση της

ποιότητας, τα οποία βασίζονται στο εθνικό πρόγραµµα πρόληψης των

καρδιαγγειακών παθήσεων.

Τα µέχρι σήµερα στοιχεία αξιολόγησης, που έχουν προκύψει αφορούν

συγκεκριµένες περιοχές ενδιαφέροντος, όπως είναι η οδοντιατρική φροντίδα

για παιδιά.

Το 1995 αναπτύχθηκαν, σε εθνικό επίπεδο, οδηγίες για την γενική διασφάλιση

ποιότητας στις κοινωνικές υπηρεσίες και στην φροντίδα υγείας.

Πολλές και µεγάλες ειδικές έρευνες έχουν γίνει σχετικά µε την ποιότητα των

υπηρεσιών Πρωτοβάθµιας φροντίδας στην Φινλανδία, αλλά καµία δεν έχει

γίνει για τον νοσοκοµειακό τοµέα. Επίσης, δεν έχουν συγκεντρωθεί ακόµα

αρκετά δεδοµένα για να διαµορφωθούν δείκτες, οι οποίοι θα είναι εύκολο να

συγκριθούν ( π.χ. συχνότητα µολύνσεων ).

Η παρακολούθηση του κόστους και των πόρων είναι αρκετά πλήρης και

ολοκληρωµένη, αλλά δεν υπάρχουν πληροφορίες για την ποιότητα. ∆εν

υπάρχει εθνικός οργανισµός που να είναι υπεύθυνος για την διασφάλιση της

ποιότητας. Το Συµβούλιο Βασικής Ασφάλειας µόνο ελέγχει την διαθεσιµότητα

των βασικών υπηρεσιών, δεν κρίνει την ποιότητά τους.

Οι ασθενείς που είναι ασφαλισµένοι στο Φινλανδικό σύστηµα υγείας έχουν

σχετικά λίγες προοπτικές :

1. Στον εξωνοσοκοµειακό τοµέα, µπορούν να επιλέξουν την µέθοδο της

συνεισφοράς: είτε µε ετήσιο καθορισµένο ποσό είτε µε αµοιβή ανά επίσκεψη.

Καθώς το σύστηµα των Οικογενειακών γιατρών αναπτύσσεται, τα περιθώρια

επιλογών των ασθενών περιορίζονται και είναι υποχρεωµένοι να

επισκέπτονται τον ίδιο γιατρό.


45

2. Εάν πληρώσουν περισσότερα χρήµατα από την τσέπη τους, οι ασθενείς

µπορούν να έχουν Πρωτοβάθµια φροντίδα υγείας από κάποιον ιδιώτη γιατρό,

αλλά αυτή η επιλογή υπάρχει σχεδόν αποκλειστικά στις µεγάλες πόλεις.

Υπάρχουν πολύ λίγες ιδιωτικές κλινικές και δεν υπάρχει µεγάλη πιθανότητα

για περισσότερες ανέσεις µέσα στα νοσοκοµεία.

3. Γίνονται προσπάθειες για να δοθούν περισσότερες επιλογές στους

ασθενείς µέσω της περαιτέρω εξάπλωσης του θεσµού του οικογενειακού

γιατρού.

Η Φινλανδία είναι πρωτοπόρα χώρα στην νοµική προστασία των ασθενών. Ο

Νόµος για τις Ζηµιές κατά των Ασθενών ( Patient Injury Law ) δηµοσιεύτηκε το

1986 και εγκαθίδρυσε ένα αλάνθαστο σύστηµα το οποίο αποζηµιώνει τις

βλάβες κατά των ασθενών χωρίς να επιρρίπτει ευθύνες στους προµηθευτές

των υπηρεσιών υγείας. Το σύστηµα καλύπτει τις βλάβες που σχετίζονται µε

µολύνσεις οι οποίες συµβαίνουν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, τις βλάβες

που συµβαίνουν κατά την µεταφορά των ασθενών, τις βλάβες που

προκαλούνται από ελαττωµατικά εργαλεία ή εξοπλισµό καθώς και τις βλάβες

που προκαλούνται από το νοσηλευτικό προσωπικό ή τα χορηγούµενα

φάρµακα.

Το 1992 πέρασε ένας νόµος για τα δικαιώµατα των ασθενών, ο οποίος

θέσπισε τον Ιατρικό ∆ιαµεσολαβητή ( Medical Ombudsman ) και εισήγαγε

νέους κανόνες για την κατάθεση παραπόνων. Ο νόµος αναβαθµίζει το

δικαίωµα της πληροφόρησης και της λήψης απόφασης από τον ασθενή,

καθώς και το δικαίωµα να δει κάποιος τον ιατρικό του φάκελο.

Αυτοί οι δύο νόµοι αναµένεται να έχουν πολύ θετικά αποτελέσµατα σύντοµα.(

Böcken et al., 2001)

Γενικά, κάθε ασθενής που επιθυµεί να κλείσει ένα ραντεβού µε ένα

συγκεκριµένο γιατρό σε κάποιο Κέντρο Υγείας, θα πρέπει να δεχτεί είτε


46

να τον εξετάσει ο ίδιος είτε όποιος γιατρός είναι διαθέσιµος την ηµέρα που

θέλει. Στο «µοντέλο υπευθυνότητας του πληθυσµού» (population responsibility

model), ο ασθενής συνήθως επισκέπτεται τον γιατρό που είναι υπεύθυνος για

την περιοχή που κατοικεί. Αυτό σηµαίνει ότι δεν υπάρχουν πολλές επιλογές

για να διαλέξει κάποιος έναν γενικό γιατρό, κυρίως γιατί οι µικρές περιοχές

έχουν λίγους γιατρούς. Παρόλα αυτά εάν κάποιος ασθενής θελήσει να αλλάξει

τον γιατρό του, στο εσωτερικό του Κέντρου Υγείας, µπορεί να κανονιστεί.

Στον δηµόσιο τοµέα υγείας, οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν παραποµπή από

τον γιατρό του Κέντρου Υγείας ή από κάποιον άλλο γιατρό της περιοχής για να

γίνουν δεκτοί στα εξωνοσοκοµειακά ή στα εσωτερικά τµήµατα κάποιου ειδικού

νοσοκοµείου. Περίπου το 5% των επισκέψεων σε Κέντρα Υγείας οδηγούν σε

παραποµπές σε νοσοκοµεία. Περίπου 56% των παραποµπών σε κεντρικά

νοσοκοµεία και το 65% αυτών που πάνε σε περιφερειακά νοσοκοµεία

παραπέµπονται από γιατρούς Κέντρων Υγείας. Οι περισσότερες από τις

υπόλοιπες παραποµπές γίνονται από άλλους νοσοκοµειακούς γιατρούς ή

ιδιώτες γιατρούς. Γύρω στο 30-40% των ασθενών που δέχονται εξειδικευµένη

φροντίδα υγείας έχουν εισαχθεί στα εξωνοσοκοµειακά τµήµατα των

νοσοκοµείων σαν επείγοντα περιστατικά. Στον ιδιωτικό τοµέα, υπάρχει

απευθείας πρόσβαση σε ιδιώτες εξειδικευµένους γιατρούς αλλά και οι ιδιώτες

γενικοί γιατροί µπορούν να παραπέµπουν τους ασθενείς τους στα δηµόσια

νοσοκοµεία.

Γενικά, οι ασθενείς δεν µπορούν να επιλέξουν µόνοι τους το νοσοκοµείο που

θα νοσηλευτούν. Πρακτικά, όµως, οι γεωγραφικές αποστάσεις περιορίζουν τις

επιλογές. Επιπλέον, τα κέντρα υγείας δίνουν οδηγίες για το πού θα πρέπει να

πάνε οι ασθενείς µε συγκεκριµένα συµπτώµατα. Στα νοσοκοµεία, η

πιθανότητα να επιλέξει ο ασθενής τον γιατρό του εξαρτάται, για παράδειγµα

από τον τρόπο οργάνωσης των τµηµάτων του ή από τον αριθµό των γιατρών.


47

Είναι υπό συζήτηση το αν θα µπορούσαν οι ασθενείς να έχουν µεγαλύτερα

περιθώρια επιλογών γιατρού και νοσοκοµείου. Επίσης συζητείται αν θα

µπορούσαν οι ασθενείς να δουν έναν γιατρό κάποιου κέντρου υγείας έξω από

τον ∆ήµο που ανήκει αυτό και να πληρώσει για την υπηρεσία αυτή ο δικός

τους ∆ήµος. Ίσως αυτό να εξαρτάται από την αµοιβαία συµφωνία των

∆ηµοτικών Κέντρων Υγείας ( εκτός, βέβαια από τα επείγοντα περιστατικά). (

Järvelin, 2002)


Μετά την εισαγωγή του Νόµου για την Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας, το

1972, δόθηκε προτεραιότητα στην χρηµατοδότηση για την ίδρυση των

Κέντρων Υγείας στις αποµακρυσµένες και επαρχιακές περιοχές της χώρας.

Αυτές οι περιοχές ήταν φτωχότερες από τις Αστικές κι επίσης είχαν ελλείψεις

από υπηρεσίες πρωτοβάθµιας φροντίδας. Ως αποτέλεσµα, η ανάπτυξη των

δηµοτικών Κέντρων Υγείας ήταν αρχικά πιο γρήγορη στις περιφέρειες από ότι

στις πόλεις. Αυτή τη στιγµή, οι υπηρεσίες πρωτοβάθµιας φροντίδας είναι,

όπως οραµατίστηκαν οι δηµιουργοί του Νόµου για την Πρωτοβάθµια

φροντίδα, διαθέσιµες σ’ όλη τη χώρα.

Κατά τη δεκαετία του ’80, αν και δόθηκαν στην Πρωτοβάθµια φροντίδα πόροι

όλων των ειδών, σηµειώθηκαν προβλήµατα πρόσβασης σε γιατρούς των

Κέντρων Υγείας καθώς και προβλήµατα συνέχειας της φροντίδας, ειδικά στις

µεγάλες πόλεις. Οι χρόνοι αναµονής, για να δει κάποιος ένα γιατρό κάποιου

Κέντρου Υγείας, φτάνουν τις 2 – 6 εβδοµάδες για µη επείγοντες περιπτώσεις.

Συχνά οι γιατροί είναι απασχοληµένοι όταν τους καλούν, έτσι µόνο τα

επείγοντα περιστατικά µπορούν να εξυπηρετηθούν άµεσα. Ήταν δύσκολο για

τους γιατρούς των Κέντρων Υγείας να έχουν µια πραγµατικά προσωπική

ευθύνη για τους ασθενείς τους και η συνέχεια στη φροντίδα αντιµετώπιζε

προβλήµατα καθώς οι ασθενείς εξετάζονταν κάθε φορά από διαφορετικό

γιατρό.


48

Για να ξεπεραστούν αυτά τα προβλήµατα, έχουν εκδοθεί ένα σύνολο

διατάξεων κατά τη δεκαετία ’80. Μια τέτοια ήταν η ανάπτυξη ενός συστήµατος

«προσωπικών» γιατρών σε κάποιους ∆ήµους. Σ’ αυτό το σύστηµα, ένα άτοµο

ή µια οικογένεια απευθύνεται πάντοτε στον ίδιο γιατρό του Κέντρου Υγείας.

Σε συνδυασµό µε τις πρωτοβουλίες των ∆ήµων, ένα πρόγραµµα εφαρµόστηκε

µεταξύ των ετών 1988 και 1993, στο οποίο υπήρχαν 17 «προσωπικοί» γιατροί

σε µεγάλες πόλεις, ο καθένας από τους οποίους αντιστοιχούσε σε 1600 ως

3100 κατοίκους, συνολικά 40000 άτοµα ( το πρόγραµµα δεν ισχύει σήµερα ).

Στο σύστηµα των «προσωπικών» γιατρών, οι γιατροί πρέπει να οργανώσουν

τα ιατρεία τους έτσι ώστε οι ασθενείς, που έχουν εγγραφεί στις λίστες τους, να

µπορούν να τους δουν µέσα σε τρεις µέρες. Μπορούν να αποφασίζουν µόνοι

τους για θέµατα όπως το ωράριο εργασίας τους, αλλά όχι και για το

προσωπικό τους. Η µέθοδος πληρωµής των γιατρών έχει αλλάξει, επίσης, για

να συσχετιστεί καλύτερα µε την ποσότητα της εργασίας ( παρά µε ένα

καθορισµένο µηνιαίο µισθό ), την προϋπηρεσία και την εµπειρία του γιατρού

και την δοµή του πληθυσµού για τον οποίο είναι υπεύθυνος. Οι γιατροί αυτή τη

στιγµή παραµένουν δηµόσιοι υπάλληλοι.

Τα αποτελέσµατα των µεταρρυθµίσεων ήταν ενθαρρυντικά. Βελτιώθηκε η

πρόσβαση στους γενικούς γιατρούς και οι χρόνοι αναµονής µειώθηκαν

αισθητά, στις περισσότερες περιπτώσεις επιτεύχθηκε ο στόχος των τριών

ηµερών. Σύµφωνα µε έρευνες, ο µέσος χρόνος αναµονής ήταν 4.4 µέρες σε

σύγκριση µε τις 8.3 µέρες στους ∆ήµους , µε το «παραδοσιακό» σύστηµα. Το

90% των ασθενών ήταν ικανοποιηµένοι µε τις υπηρεσίες υγείας που δέχθηκαν

µε το σύστηµα του «προσωπικού» γιατρού. ( Järvelin, 2002)


Η χρηµατοδότηση του συστήµατος υγείας της Φινλανδίας είναι ευθύνη του

κράτους. Το σύστηµα υγείας δεν είναι διασπασµένο σε άπειρες


49

ενότητες, όπως σε πολλές άλλες χώρες, έτσι δεν υπάρχει κατάτµηση των

ιατρικών επαγγελµάτων. Το δίκτυο των ∆ηµοτικών Κέντρων Υγείας διακρίνεται

από ένα µεγάλο βαθµό ολοκλήρωσης. Η δηµόσια υγεία, όπως και η φροντίδα

υγείας των ατόµων ειδικότερα, η πρόληψη, οι ιατρικές, οι νοσηλευτικές και οι

κοινωνικές υπηρεσίες βρίσκονται κάτω από µια στέγη. Το γεγονός αυτό, µαζί

µε το µονιστικό σύστηµα χρηµατοδότησης δίνει την δυνατότητα στην

Πρωτοβάθµια φροντίδα να παρέχεται ανάλογα µε τις ανάγκες της κάθε

περιοχής.

Πραγµατικά, το Φινλανδικό Σύστηµα υγείας είναι ικανοποιητικά αποδοτικό και

αποτελεσµατικό και απολαµβάνει σε υψηλό βαθµό την αποδοχή του

πληθυσµού. Οι πολίτες δεν έχουν πολλές επιλογές, αλλά αυτό το αρνητικό

στοιχείο µπορεί να διορθωθεί µε δηµοκρατικούς ελέγχους και συµµετοχή στην

λήψη αποφάσεων σε επίπεδο ∆ήµων και µε την θέσπιση κι εφαρµογή ενός

ισχυρού συστήµατος προστασίας των δικαιωµάτων των ασθενών. (Böcken et

al., 2001)

Η εµπειρία και τα αποτελέσµατα του συστήµατος του «προσωπικού» γιατρού

συνεισέφεραν στην επιπλέον ανάπτυξη των Κέντρων Υγείας. Σήµερα το

σύστηµα αυτό έχει αναπτυχθεί κι έχει µετεξελιχθεί σ’ αυτό που ονοµάζεται

«väestövastuu», ή αλλιώς «υπευθυνότητα του πληθυσµού». Σ’ αυτό το

µοντέλο ενθαρρύνεται η συνεργασία µεταξύ των διαφόρων ιατρικών

επαγγελµάτων που υπηρετούν στα Κέντρα Υγείας : γιατροί και νοσηλευτικό

προσωπικό αποτελούν µια οµάδα η οποία είναι υπεύθυνη για την φροντίδα

µιας περιοχής που καλύπτει 1500-5000 άτοµα. Οι οµάδες αυτές δεν είναι

οικονοµικά υπεύθυνες, έτσι δεν µπορούν να θεωρηθούν σαν οµάδες γενικών

γιατρών µε δική τους χρηµατοδότηση ή οµάδες πρωτοβάθµιας φροντίδας,

όπως στην Μ. Βρετανία.

Τα περισσότερα Κέντρα Υγείας κινούνται τώρα προς την κατεύθυνση της

αρχής της υπευθυνότητας του πληθυσµού. Σε µερικούς ∆ήµους, το


50

µέγεθος του πληθυσµού που καλύπτεται είναι τόσο µικρό που ήδη η αρχή

αυτή υφίσταται. Προς το παρόν, το 55% του συνολικού πληθυσµού δέχονται

υπηρεσίες πρωτοβάθµιας φροντίδας σύµφωνα µε την αρχή της

«υπευθυνότητας», είτε γιατί κατοικούν στην συγκεκριµένη περιοχή είτε γιατί ο

∆ήµος τους έχει λιγότερους από 2500 κατοίκους.

Ο αριθµός των εξωνοσοκοµειακών εξετάσεων ανά άτοµο στην Φινλανδία είναι

από τους χαµηλότερους στην Ευρώπη. Αυτό µπορεί να οφείλεται στο γεγονός

ότι οι ασθενείς δεν κάνουν τόσο συχνά τσεκ απ όσο σε άλλες χώρες. Επίσης ,

µπορεί να οφείλεται σε διάφορες ιατρικές πρακτικές, αλλά είναι πιθανόν ότι το

σύγχρονο σύστηµα πληρωµών των γιατρών δεν δηµιουργεί κίνητρο για

περισσότερες επισκέψεις καθώς το σύστηµα αµοιβών ανά υπηρεσία ισχύει

σε όλα τα συστήµατα που βασίζονται στην ασφάλιση υγείας. Ο σηµαντικός

ρόλος που παίζουν οι νοσηλευτές, οι µαίες, και οι νοσηλευτές δηµόσιας

υγείας είναι πιθανόν ένας λόγος για τον χαµηλό αριθµό επισκέψεων σε

γιατρούς στην Φινλανδία. Οι νοσηλεύτριες και οι µαίες ίσως να έχουν

καθήκοντα που οι συνάδελφοί τους στις άλλες χώρες δεν έχουν, ειδικά στις

περιπτώσεις φροντίδας των παιδιών και των µητέρων τους. (Järvelin, 2002)

4. Συστηµατική παρουσίαση συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας της Ελβετίας


Το σύστηµα υγείας της Ελβετίας είναι ένα τροποποιηµένο µοντέλο του

συστήµατος Bismark ( Σύστηµα Κοινωνικής Ασφάλισης ). ∆ιαφέρει αρκετά

από τα συστήµατα των άλλων Ευρωπαϊκών χωρών καθώς η κοινωνική

συνιστώσα έχει πολύ µικρή συµµετοχή στην χρηµατοδότηση. Ακόµα, τα

ισχυρά στοιχεία ανταγωνισµού είναι άλλο ένα σηµείο διαφοροποίησης.

Μετά από χρόνια προεργασίας, ο νέος Νόµος Ασφάλισης Υγείας ( Health

Insurance Law – KVG ) πέρασε το 1994. Αποτέλεσε ένα µεγάλο βήµα


51

προς την κατεύθυνση της µεταρρύθµισης καθώς ως τότε δεν υπήρχε

ουσιαστικά νόµος για την ασφάλιση υγείας.

Σύµφωνα µ’ αυτόν, όλοι οι κάτοικοι της χώρας πρέπει να είναι εγγεγραµµένοι

στο κοινωνικό πρόγραµµα ασφάλισης υγείας. Μπορούν να επιλέξουν

ελεύθερα ανάµεσα σε περίπου 100 κοινωνικά ταµεία εγκεκριµένα από την

οµοσπονδιακή κυβέρνηση. Τα ασφαλιστικά ταµεία δεν µπορούν να αρνηθούν

την συµµετοχή κανενός αλλά το σύστηµα συνολικά έχει τη δυνατότητα να

εξοµαλύνει τις διαφορές ηλικίας και φύλου των µελών του, αν αυτοί έχουν

διαφορετικά ταµεία ασφάλισης.

Οι ίδιοι οι ασφαλισµένοι πληρώνουν τα ασφάλιστρά τους, χωρίς να

συνεισφέρουν οι εργοδότες τους. Τα ποσά που δίνουν δεν σχετίζονται µε την

προσωπική τους κατάσταση ( εργασιακή, υγείας, ηλικίας, κλπ. ) αλλά

ακολουθούν τον κανόνα της ισότητας των συνεισφορών για όλους τους

ενήλικες ενός ασφαλιστικού ταµείου σε µια ορισµένη περιοχή. Επειδή κάθε

ασφαλιστικό ταµείο καθορίζει ελεύθερα τα δικά του ποσά εισφορών, οι

ασφαλισµένοι πολίτες έχουν να επιλέξουν µεταξύ πολλών ταµείων µε την ίδια

βασική κάλυψη υγείας αλλά διαφορετικές εισφορές. Για παράδειγµα, η

χαµηλότερη εισφορά για ενήλικες το 1998 ήταν 95SFr, ενώ η ακριβότερη ήταν

382SFr. Σ’ αυτή τη περιοχή, οι εισφορές κυµαίνονταν µέχρι και 100%, ανάλογα

µε την ασφάλιση.

Περίπου το ένα τέταρτο των Ελβετών πολιτών έχουν έκπτωση στις εισφορές

τους, την οποία καλύπτουν κατά το ήµισυ η οµοσπονδιακή κυβέρνηση και τα

καντόνια ( cantons ). Ο στόχος είναι να µην υπάρχει κανένα νοικοκυριό το

οποίο να πληρώνει περισσότερο από το 10% του εισοδήµατός του για

ασφάλιστρα.

Το πρόγραµµα υποχρεωτικής ασφάλισης παρέχει βασική κάλυψη για όλες τις

ιατρικές υπηρεσίες, εκτός της οδοντιατρικής φροντίδας, χωρίς χρονικό


52

ή ανώτατο οικονοµικό όριο. Με ελάχιστες εξαιρέσεις, αυτές είναι υπηρεσίες

που παρέχονται από γιατρούς ή νοσοκοµεία. Ο κατάλογος των βασικών

υπηρεσιών, επίσης περιλαµβάνει προληπτική ιατρική και νοσηλευτική

φροντίδα, καθώς και την πρόσφατα δεκτή εναλλακτική ιατρική (

οµοιοπαθητική, κλπ.). Ο κατάλογος αυτός αναβαθµίζεται από την

Οµοσπονδιακή Επιτροπή για τις Υπηρεσίες Κοινωνικής Ασφάλισης ( Federal

Commission for Health Insurance Services ) σε συνεργασία µε τις ενώσεις των

Ταµείων και τις Ενώσεις των Γιατρών. Οι ασφαλισµένοι πολίτες πρέπει να

πληρώσουν τα πρώτα 230SFr του υγειονοµικού κόστους από την τσέπη τους

κάθε χρόνο, συν το 10% των επιπλέον εξόδων, µέχρι το µάξιµουµ ποσό των

850SFr.

Το Κράτος, τα Ασφαλιστικά Ταµεία και οι ιδιωτικές πληρωµές καλύπτουν, το

καθένα περίπου το ένα τρίτο του συνολικού κόστους της υγείας. Η συνεισφορά

του Κράτους προορίζεται για τα νοσοκοµεία και για τις εισφορές των πολιτών

χαµηλών εισοδηµάτων . Το σχετικά υψηλό ποσοστό των ιδιωτικών πληρωµών

προκύπτει από το κόστος οδοντιατρικής φροντίδας και τις συµπληρωµατικές

δαπάνες.

Η υγειονοµική φροντίδα προσφέρεται από ανεξάρτητους ιδιώτες γενικούς

γιατρούς και ειδικευµένους γιατρούς, καθώς κι από τα βοηθητικά επαγγέλµατα

υγείας και από ιδιωτικά και κρατικά νοσοκοµεία. ∆εν υπάρχει περιορισµός

στην προσφορά εξωνοσοκοµειακών υπηρεσιών υγείας. Οι ιατρικές υπηρεσίες

χρεώνονται σύµφωνα µε κάποιους δείκτες, οι οποίοι τίθενται σε επίπεδο

καντονιού ( αποζηµίωση µε αµοιβή – ανά – υπηρεσία ). Για τον νοσοκοµειακό

τοµέα ορίζεται ένας προϋπολογισµός από την αρχή.

Οι ασφαλισµένοι έχουν την ελεύθερη επιλογή του δικού τους γιατρού (

γενικού και ειδικού ) και µπορούν να επιλέξουν επίσης κι όποιο νοσοκοµείο

της περιοχής τους θέλουν, εκτός κι αν είναι ασφαλισµένοι µε κάποιο ειδικό

τρόπο.


53

Η ∆ηµόσια φροντίδα υγείας διευθύνεται κυρίως από τα Καντόνια. Η Ελβετία

έχει αναπτύξει πολύ καλά προγράµµατα οδοντιατρικής φροντίδας για τα

παιδιά και για τους ενήλικες.

Με δαπάνες υγείας που φτάνουν το 10% του ΑΕΠ και κατά κεφαλήν δαπάνες

$2,611, η Ελβετία µαζί µε τη Γερµανία έχουν το ψηλότερο κόστος υγείας στην

Ευρώπη. Η Ελβετία δεν έχει φανεί ικανή να σταθεροποιήσει τις δαπάνες της

έστω κι αν η κυβέρνηση και οι ασφαλιστικοί φορείς έχουν θέσει ως άµεση

προτεραιότητα την συγκράτηση του κόστους υγείας.

Η Ελβετία έχει πολύ ψηλούς δείκτες όσον αφορά διάφορα ζητήµατα υγείας:

αριθµός γιατρών ανά κατοίκους, αριθµός ιατρικών επισκέψεων, νοσοκοµειακές

κλίνες, µέρες νοσοκοµειακής νοσηλείας και τεχνολογία διάγνωσης. Παρά την

σηµαντική µείωση της δεκαετίας 1990, ο αριθµός των ηµερών νοσηλείας είναι

περίπου 40% ψηλότερος από το µέσο όρο των υπολοίπων χωρών και η

παραµονή στο νοσοκοµείο είναι κατά 50% µεγαλύτερη. Ο υπερβολικός

αριθµός νοσοκοµειακών κλινών, η έλλειψη κινήτρων για µεταφορά των

υπηρεσιών υγείας στον εξωνοσοκοµειακό τοµέα, η υψηλή πυκνότητα των

γιατρών και τα υψηλά εισοδήµατα των γιατρών είναι οι πιο σηµαντικοί

παράγοντες του ψηλού κόστους της φροντίδας υγείας.

Η Ελβετία βρίσκεται πολύ ψηλά στην κατάταξη αναµενόµενου χρόνου ζωής

και πολύ χαµηλά στην παιδική θνησιµότητα. Η ικανοποίηση των πολιτών είναι

υψηλή παρά την γενική ανησυχία για τα αυξανόµενα έξοδα της κοινωνικής

ασφάλισης.


Η ελεύθερη αγορά παραµένει ο βασικός κανόνας στο Ελβετικό σύστηµα

υγείας, συνυπάρχει, όµως, µε ελέγχους διαφόρων ειδών και έκτασης από το

κράτος και από τις διάφορες ενώσεις. Οι γιατροί, οι θεραπευτές, τα

εργαστήρια, κλπ., στον εξωνοσοκοµειακό τοµέα είναι ελεύθερα να


54

ανοίξουν νέα ιατρεία χωρίς την ανάµειξη του κράτους ή των ενώσεων των

επαγγελµατιών. ∆εν περιορίζονται ως προς τις υπηρεσίες που µπορούν να

προσφέρουν ούτε ως προς τις τεχνικές δυνατότητες που θα διαθέτουν. Το

δικαίωµα εξάσκησης του ιατρικού επαγγέλµατος σε ένα νέο ιατρείο εξαρτάται

αποκλειστικά από επαγγελµατικά κριτήρια. Ταυτοχρόνως, οι γιατροί του

ιδιωτικού τοµέα µπορούν να συµβάλλονται µε τα Ταµεία Κοινωνικής

Ασφάλισης µόνο αν συµφωνούν µε τις Συµβάσεις σε επίπεδο Καντονιού. (

Böcken et al., 2001).

Οι γιατροί παρέχουν υπηρεσίες πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας σε

συνεργασία µε άλλα βοηθητικά ιατρικά επαγγέλµατα. Από τους 23679

γιατρούς εν ενεργεία το 1998, 13357 ( 56%) ήταν ιδιώτες γιατροί µε δικό τους

ιατρείο. Από αυτούς 36% ήταν γενικοί γιατροί και 46% ειδικευµένοι γιατροί.

(Minder et al., 2000)

Όπως και στην Γερµανία, οι αποζηµιώσεις στον εξωνοσοκοµειακό τοµέα

βασίζονται σε ένα σύστηµα καταλόγων για τις υπηρεσίες υγείας, το οποίο

καθορίζει µια συγκεκριµένη τιµή για κάθε εξειδικευµένη υπηρεσία, µε µια

αναλογία πόντων – τιµών. Ο κατάλογος των αµοιβών ανά πόντο καταρτίζεται

κάθε χρόνο και οι τιµές είναι αποτέλεσµα διαπραγµατεύσεων µεταξύ των

Ενώσεων Γιατρών των Καντονιών και των Οργανώσεων των Ταµείων Υγείας.

Ο νέος κατάλογος µε εθνική ισχύ ( TARMED ) είναι αντικείµενο

διαπραγµατεύσεων εδώ και πολλά χρόνια. Έχει ολοκληρωθεί πρόσφατα και

πρόκειται να ισχύσει άµεσα. Οι τιµές είναι ακόµα υπό συζήτηση σε επίπεδο

Καντονιών και διαφέρουν από το ένα Καντόνι στο άλλο. Όλες οι υπηρεσίες του

εξωνοσοκοµειακού τοµέα κοστολογούνται σύµφωνα µε ένα σύστηµα πόντων –

τιµών, χωρίς ποσοτικά όρια που τίθενται λόγω προϋπολογισµών ή κάτι

ανάλογο. Κάποια νέα συστήµατα αποζηµίωσης έχουν επιτραπεί για πολλά

χρόνια. Υπάρχουν δύο τέτοια συστήµατα για την χρηµατοδότηση και τις

αποζηµιώσεις των γιατρών και το καθένα εφαρµόζεται στα µισά περίπου

Καντόνια. Στο tiers garant σύστηµα, ο ασφαλισµένος πληρώνει το


55

γιατρό και µετά παίρνει τα χρήµατα από το Ταµείο. Στο tier payant σύστηµα ο

λογαριασµός πηγαίνει κατευθείαν στο Ταµείο.

Ο κανόνας της ελεύθερης αγοράς ισχύει και στον εξωνοσοκοµειακό τοµέα,

αλλά ο νέος νόµος για την κοινωνική ασφάλιση υγείας έχει θέσει πολύ

αυστηρούς περιορισµούς που απαιτούν από τα Καντόνια να εγκρίνουν τις

συνθήκες λειτουργίας των νοσοκοµείων. Η Βασική ασφάλιση υγείας πληρώνει

µόνο για υπηρεσίες που παρέχονται στα νοσοκοµεία που πληρούν κάποιες

προϋποθέσεις ποιότητας λειτουργίας ( ή κάποια από τα τµήµατά τους τις

έχει καλύψει ). Ο σχεδιασµός των κλινών γίνεται µε συνεργασία των

Ενώσεων των Ταµείων υγείας των Καντονιών. Τα Καντόνια δυσκολεύονται

κάπως µ’ αυτό το θέµα γιατί δεν είναι εύκολο να κάνουν περικοπές στον

αριθµό των κλινών και να πετύχουν τον σχεδιασµό τους σε τόσο µεγάλο

εύρος. Το ένα τρίτο, περίπου, των νοσοκοµείων είναι ∆ηµοτικά ή ιδιοκτησίας

των Καντονιών, το ένα τρίτο είναι ∆ηµόσιοι Οργανισµοί και το ένα τρίτο έχουν

ιδιωτική ιδιοκτησία. Τα ιδιωτικά νοσοκοµεία µπορούν να περιλαµβάνονται στις

καταστάσεις των εγκεκριµένων νοσοκοµείων αν εξυπηρετούν τις ανάγκες της

περιοχής.

Κατά κανόνα, τα Καντόνια πληρώνουν για το 50% των νοσοκοµειακών

δαπανών υπό το βασικό ασφαλιστικό πρόγραµµα υγείας. Για να καλύψουν

αυτές τις δαπάνες στηρίζονται σ’ ένα διπλό σύστηµα που συνδυάζει κάποιες

προβλέψεις ελλειµµάτων µε πληρωµές βασισµένες σε προκαθορισµένες

αµοιβές. Τα κεντρικά Καντόνια έχουν δοκιµάσει νέα σχέδια για την δηµόσια

επιχορήγηση των νοσοκοµείων. Τα συστήµατα χρηµατοδότησης είναι κάπως

πιο διαφορετικά σε σχέση µε τα Ταµεία ασφάλισης υγείας : χρηµατοδότηση για

µέρες νοσηλείας στο νοσοκοµείο, καθορισµένες αµοιβές για κάθε περιστατικό,

καθορισµένες αµοιβές για κάθε εισαγωγή, κλπ. Η χρηµατοδότηση ανάλογα µε

τις µέρες νοσηλείας είναι η πιο διαδοµένη µέθοδος σήµερα. Οι µέθοδοι

χρηµατοδότησης και τα κόστη διαπραγµατεύονται µεταξύ των διευθυντών των

τµηµάτων υγείας των καντονιών, των Ενώσεων Ασφαλιστικών Ταµείων


56

Υγείας των καντονιών και των νοσοκοµείων ή των οµάδων των νοσοκοµείων.

Αυτό το διπλό σύστηµα χρηµατοδότησης δίνει πολύ λίγα κίνητρα για την

µεταφορά υπηρεσιών από τον νοσοκοµειακό τοµέα στον εξωνοσοκοµειακό.

Ακόµη περισσότερο, υπάρχει ελάχιστη ενοποίηση µεταξύ των δύο τοµέων

φροντίδας υγείας, αλλά και στο εσωτερικό του εξωνοσοκοµειακού τοµέα,

δεδοµένης της έλλειψης συστηµατικών κινήτρων. Παρόλα αυτά, έχει

εφαρµοστεί στο καντόνι της Ζυρίχης ένα πρωτοποριακό µοντέλο

χρηµατοδότησης και ελέγχου. Το πρόγραµµα ονοµάζεται LORAS ( Service

Oriented Resource Allocation in Hospitals ) και βασίζεται στον διαχωρισµό των

ασθενών σε 641 οµάδες. Ο στόχος είναι να αποζηµιώνουν τις ίδιες υπηρεσίες

µε ίδια ποσά χρηµατοδότησης σε όλα τα νοσοκοµεία. Αυτού του είδους τα

προγράµµατα είναι η αρχή για την ευρύτερη µεταρρύθµιση του τρόπου

διοίκησης και ελέγχου των νοσοκοµείων.

Τα Ταµεία Κοινωνικής Ασφάλισης Υγείας βρίσκονται υπό τον έλεγχο της

Οµοσπονδιακής Κυβέρνησης, η οποία πρέπει να εγκρίνει τις εισφορές των

ασφαλισµένων τους και να ελέγξει αν είναι σύµφωνες µε τα µέτρα ασφάλειας

που έχουν θεσπιστεί από πριν. Σ’ αυτήν την έκταση µόνο επιβλέπονται τα

Ταµεία. Μπορούν να ξεκινήσουν τη λειτουργία τους νέα Ασφαλιστικά Ταµεία,

οποτεδήποτε, αλλά ήδη χρεοκοπηµένα ταµεία δεν επιτρέπεται να

επαναλειτουργήσουν. Οι νοµοθέτες θεώρησαν ότι ο ανταγωνισµός µεταξύ των

ταµείων θα ήταν το βασικό εργαλείο για τον περιορισµό του κόστους

χρηµατοδότησης των υπηρεσιών υγείας.

Στην Ελβετία, αντίθετα µε τις Ηνωµένες Πολιτείες, έχει θεσπιστεί το νοµικό

πλαίσιο που επιτρέπει τον ανταγωνισµό χωρίς να παραβιάζεται η αρχή της

συνολικής κάλυψης όλου του πληθυσµού.

Μέσα σ’ αυτό το πλαίσιο υπάρχουν πολλά περιθώρια για δηµιουργία,

ειδικότερα κάποια προγράµµατα ασφάλισης που περιορίζουν την επιλογή των

προµηθευτών υπηρεσιών υγείας υπάρχουν σε πολύ µεγάλο αριθµό. Οι


57

ασφαλιστικοί φορείς θα προτιµούσαν να είχαν ακόµα µεγαλύτερα περιθώρια

δράσης. Θα ήθελαν να µπορούν να συµπράττουν µε οποιονδήποτε

προµηθευτή υπηρεσιών κάθε χρονική στιγµή κι όχι µόνο στο πλαίσιο

καθορισµένων µοντέλων ασφάλισης.

Μια ρύθµιση για τις περιπτώσεις ασφαλιστικού κινδύνου είχε εφαρµοστεί για

ένα χρονικό διάστηµα 10 ετών µε στόχο να µειώσει τις ανισότητες µεταξύ των

διαφορετικών ασφαλιστικών ταµείων όσον αφορά το ζήτηµα των αρχικών

συνθηκών ασφάλισης. Αναµενόταν ότι οι εσωτερικές µεταφορές των

ασφαλισµένων κατά τη διάρκεια της ρύθµισης αυτής θα διόρθωναν τις

διαρθρωτικές ανισότητες µεταξύ του ασφαλισµένου πληθυσµού, έτσι ώστε οι

πιθανές µελλοντικές διαφορές στις εισφορές θα οφείλονταν µόνο σε

διαφορετικά προγράµµατα κάλυψης ή σε διαφορετικές παρεχόµενες

υπηρεσίες υγείας και όχι σε διαφορές στο αρχικό προφίλ υγείας των

ασφαλισµένων. Μέχρι σήµερα αυτό δεν έχει συµβεί, κυρίως γιατί οι

ασφαλισµένοι δεν συµπεριφέρονται σύµφωνα µε τις θεωρίες και γιατί τα ίδια τα

ασφαλιστικά ταµεία έχουν κάνει προσπάθειες να αποφύγουν κάθε πιθανό

εµπόδιο στην χάραξη της στρατηγικής τους.

Υπάρχει γενικότερα η άποψη ότι ο τρόπος καθορισµού των ασφαλιστικών

κινδύνων πρέπει να βελτιωθεί µε τον συνυπολογισµό των χαρακτηριστικών

νοσηρότητας στην εξίσωση, αλλά δεν έχει ακόµη εµφανιστεί µια συνολική

πρόταση γι’ αυτό το θέµα, η οποία να έχει την συναίνεση όλων. Άλλο ένα

πρόβληµα είναι το γεγονός ότι τα Ταµεία Ασφάλισης Υγείας, τα οποία

λειτουργούν µόνο ως « ταµεία πληρωµών» για δεκαετίες, δεν έχουν ακόµη

αρχίσει να χρησιµοποιούν τις δηµιουργικές τους δυνατότητες. ∆ιαθέτουν

περισσότερη προσπάθεια ( και χρήµατα ) στο να προσελκύουν και να

διατηρούν «καλές περιπτώσεις κινδύνων» αντί να βελτιώνουν την ποιότητα και

την αποδοτικότητά τους.


58


Ο νέος νόµος ασφάλισης υγείας πέρασε το 1994 κι έχει δώσει στα

ασφαλιστικά ταµεία τα εργαλεία που χρειάζονταν για να επηρεάσουν το

κόστος, ειδικά προσφέροντας µοντέλα φροντίδας υγείας τα οποία θα µείωναν

τα κίνητρα αντι-οικονοµικής συµπεριφοράς από την πλευρά των προµηθευτών

υπηρεσιών υγείας αλλά και των καταναλωτών. Το πιο σηµαντικό εργαλείο

είναι τα προγράµµατα που περιορίζουν την επιλογή των προµηθευτών

υπηρεσιών. Αυτά τα προγράµµατα επιτρέπουν χαµηλότερες ασφαλιστικές

εισφορές σε όσους δεν επιλέγουν οι ίδιοι τους γιατρούς τους, κι έτσι έχουν

αναπτυχθεί πολλά µοντέλα γι’ αυτό το πρόγραµµα :

• Προγράµµατα για διοίκηση της φροντίδας υγείας (managed care plans),

τα οποία χρησιµοποιούν τον οικογενειακό γιατρό ως « gatekeeper» για

τις παραποµπές ασθενών σε πιο εξειδικευµένη φροντίδα.

• Προγράµµατα που περιορίζουν τις επιλογές νοσοκοµείων όταν είναι

απαραίτητη η εισαγωγή του ασθενούς σ’ αυτό.

• Προγράµµατα τα οποία περιορίζουν τις επιλογές των ασθενών για

γιατρούς ( εκτός από τον gatekeeping ρόλο τους ).

Τα πιο σηµαντικά από αυτά τα προγράµµατα είναι αυτά της διοίκησης των

υπηρεσιών υγείας, τα οποία χωρίζονται σε δύο κατηγορίες :

-- Πραγµατικά HMOs ( µοντέλο εργαζοµένων HMOs – Health Maintenance

Organizations). ( Böcken et al., 2001). Οι HMOs είναι οµάδες που συνήθως

προσλαµβάνουν γενικούς γιατρούς και ειδικευµένους γιατρούς καθώς και

βοηθητικό ιατρικό προσωπικό, όπως νοσηλευτές, φυσιοθεραπευτές µε σκοπό

να παρέχουν υπηρεσίες υγείας στους εγγεγραµµένους πολίτες. Περίπου 140

γενικοί γιατροί εργάζονται σε HMOs καλύπτοντας 98400 ασφαλισµένους. Την

ίδια περίοδο, 3792 γιατροί του συστήµατος των ιατρείων καλύπτουν 350000

άτοµα. ( Minder et al., 2000)


59

-- ∆ίκτυα Πρωτοβάθµιας Φροντίδας.

Μέχρι τώρα, τέτοιου είδους σχέδια δεν έχουν µεγάλη επίδραση στο σύστηµα

της Ελβετίας, γιατί δεν προσφέρονται σ’ όλα τα Καντόνια ή από όλα τα

ασφαλιστικά ταµεία. Υπάρχουν Καντόνια, στα οποία το 20% των

ασφαλισµένων ήδη συµµετέχουν σ’ ένα πρόγραµµα διοίκησης φροντίδας

υγείας (managed care plans ), γεγονός ιδιαίτερα εντυπωσιακό αν σκεφτούµε

ότι τα προγράµµατα αυτά έχουν εφαρµοστεί εδώ και λίγο µόνο χρόνο και ότι οι

ασφαλισµένοι πρέπει να παραιτηθούν από το δικαίωµα να επιλέγουν οι ίδιοι το

γιατρό τους.

Το µοντέλο εργαζοµένων HMOs είναι µια αυστηρή µορφή διευθυνόµενης

φροντίδας υγείας. Πρόκειται για οµάδες ιατρείων τα οποία χρηµατοδοτούνται

µε καθορισµένες αµοιβές ανά ασθενή και δεν χρεώνουν ξεχωριστά για κάθε

υπηρεσία που προσφέρουν. Μ’ αυτόν τον τρόπο εξαλείφονται τα κίνητρα για

αυξηµένο αριθµό ιατρικών πράξεων. Ο προϋπολογισµός των HMOs καλύπτει

όλες τις δαπάνες υγείας συµπεριλαµβανοµένων και των δαπανών υγείας για

εξωνοσοκοµειακή φροντίδα και εξειδικευµένους γιατρούς µέσα σε νοσοκοµεία.

Οι ίδιοι οι HMOs προσφέρουν Πρωτοβάθµια φροντίδα υγείας και

συµπράττουν µε έναν επιλεγµένο κύκλο εξωτερικών ειδικών γιατρών και

νοσοκοµείων για πιο εξειδικευµένη φροντίδα. ∆ιαθέτουν επίσης ένα κεντρικό

σηµείο πληροφοριών για τους ασθενείς.

Ως «θυρωροί» του συστήµατος υγείας οι HMOs είναι οι πρώτοι που δέχονται

τους ασφαλισµένους µε προβλήµατα υγείας και σ’ αντάλλαγµα οι τελευταίοι

έχουν επιστροφή του 20% των ασφαλιστικών εισφορών τους.

Σε µια επιστηµονική εκτίµηση των πρωτοποριακών HMOs στην Ελβετία

βρέθηκε ότι η «πραγµατική» εξοικονόµηση δαπανών ( δηλ. όχι µόνο εξαιτίας

της αποφυγής περιπτώσεων ασφαλιστικών κινδύνων ) θα µπορούσε να


60

φτάσει το 30 – 35% . Η αξιολόγηση, επίσης έδειξε ότι οι µειώσεις δαπανών δεν

λάµβαναν υπόψη τους το κόστος ποιότητας.

Τα ∆ίκτυα Πρωτοβάθµιας Φροντίδας είναι ένα πολύ λιγότερο αυστηρό

σύστηµα, το οποίο είναι πιο κοντά στο παραδοσιακό µοντέλο γιατρού –

ασθενούς. Πρακτικά, αυτό σηµαίνει ότι οι γιατροί πρωτοβάθµιας φροντίδας

συµµετέχουν στο πρόγραµµα που τους προτείνουν ένα ή περισσότερα

ασφαλιστικά ταµεία και ενεργούν ως gatekeepers για τα εγγεγραµµένα µέλη

τους. Εξακολουθούν να χρεώνουν σύµφωνα µε τον παραδοσιακό τρόπο και

δε φέρουν καµία ευθύνη για τις δαπάνες υγείας. Άλλα στοιχεία των δικτύων

είναι τα περιθώρια δαπανών που δίνονται στους γιατρούς για όλες τις

απαραίτητες ανάγκες υγείας. Προς το παρόν υπάρχει µόνο µερική συµφωνία

για τις κυρώσεις που πρέπει να επιβάλλονται για υπερβάσεις των

προϋπολογισµών. Είναι δύσκολο να συµπεράνουµε ποια και πόσα µοντέλα

αναπτύσσονται προς την κατεύθυνση των οργανισµών διευθυνόµενης

φροντίδας υγείας και ποια δεν εισάγουν κανένα νέο στοιχείο εκτός από τον

gatekeeping ρόλο. Η εξοικονόµηση πόρων είναι επίσης ασαφής καθώς δεν

έχουν γίνει ακόµη σε βάθος έρευνες.


Ο νέος νόµος για την ασφάλιση υγείας, στο άρθρο 56 , καθορίζει την

εξασφάλιση ποιότητας σαν υποχρέωση των προµηθευτών υπηρεσιών υγείας.

Υπάρχει µια ειδική διάταξη στο άρθρο 77 η οποία απαιτεί από τους παροχείς

υπηρεσιών υγείας να σχεδιάσουν µια στρατηγική διασφάλισης ποιότητας και

να την εφαρµόσουν µέσω ενός λεπτοµερούς προγράµµατος. Μετά θα πρέπει

να συνεργαστούν µε τους ασφαλιστικούς φορείς για να συνάψουν «συµβόλαια

ποιότητας» τα οποία θα καθορίζουν τους βασικούς στόχους - αξίες

εφαρµογής του προγράµµατος καθώς και τις συνέπειες µη συµµόρφωσης µ’

αυτούς. Η Οµοσπονδιακή κυβέρνηση απαιτεί αναφορές για την εφαρµογή του

προγράµµατος και προτίθεται να αναλάβει διορθωτική δράση σε


61

περίπτωση που δεν έχει υπογραφεί κάποιο συµβόλαιο ή που αυτό δεν

συµφωνεί µε τα γενικώς παραδεδεγµένα standards ή δεν περιέχει το κριτήριο

της αποδοτικότητας. ∆ιαφορετικά, είναι στο χέρι των προµηθευτών υπηρεσιών

υγείας να αναλάβουν δράση, να εφαρµόσουν και να αξιολογήσουν τα µέτρα

διασφάλισης της ποιότητας.

Αν και οι παροχείς ιατρικών υπηρεσιών υποτίθεται ότι έχουν ολοκληρώσει τα

συµβόλαια διασφάλισης της ποιότητας µε τους ασφαλιστικούς φορείς από την

1η Ιανουαρίου 1998, ένας µεγάλος αριθµός συµβολαίων παραµένει ηµιτελής ή

απλά περιέχει προθέσεις. Εποµένως, η εφαρµογή απέχει πολύ από το να

συµβαδίσει µε τις νοµικές απαιτήσεις.

Εκτός από τις κάπως ισχνές προσπάθειες ίδρυσης συστηµάτων διασφάλισης

ποιότητας σε ευρεία κλίµακα, υπάρχουν και κάποιες µεµονωµένες

περιπτώσεις εξαιρετικού ενδιαφέροντος :

Το LORAS Project στην Ζυρίχη, το οποίο αναφέρεται στην βελτίωση της

ποιότητας και της αποδοτικότητας στα νοσοκοµεία και αφορά την διαρκή

παρακολούθηση της ποιότητας των υπηρεσιών και την πιστοποίηση

ποιότητας σε επιλεγµένους HMOs.

Καθώς είναι αλήθεια το γεγονός ότι εκδίδονται ένας µεγάλος αριθµός οδηγιών,

όπως και στις άλλες χώρες, η συνάφεια και η πρακτική εφαρµογή τους είναι

θέµατα υπό συζήτηση.

Η Ένωση Γιατρών FMH έχει θεσπίσει ένα υποχρεωτικό πρόγραµµα

συνεχιζόµενης εκπαίδευσης για τους γενικούς γιατρούς που είναι µέλη της

καθώς και τους ειδικευµένους γιατρούς. Όλοι οι γιατροί – µέλη της FMH

υποχρεούνται να πάρουν πιστοποιητικά παρακολούθησης των

προγραµµάτων εκπαίδευσης. Πρέπει να κρατούν αρχείο συνεχιζόµενης

εκπαίδευσης. Η FMH προτείνει 80 ώρες συνεχιζόµενης εκπαίδευσης ανά έτος


62

και 40-60 ώρες βασικής εκπαίδευσης ( η προσωπική µελέτη και πρακτική

άσκηση δεν µετρούν σ’ αυτές ).

Οι τοπικές κοινωνίες ( Καντόνια, Περιφέρειες ) θέτουν τα προγράµµατα

συνεχιζόµενης εκπαίδευσης σε ισχυρή βάση για την επιλογή του γιατρού,

τους προτρέπουν να τα παρακολουθήσουν και επιβραβεύουν την συµµετοχή

τους. Οι κοινωνικοί φορείς είναι οι µόνοι που µπορούν να ελέγξουν την

συµµόρφωση των γιατρών µε τις επιταγές της συνεχιζόµενης εκπαίδευσης και

να επιβεβαιώσουν ότι έχουν επιτευχθεί οι στόχοι των προγραµµάτων.


Με τον νέο ασφαλιστικό νόµο του 1994, η Ελβετία ίδρυσε το νοµικό πλαίσιο

για τον ελεγχόµενο ανταγωνισµό. Ολόκληρος ο πληθυσµός καλύπτεται µε µια

βασική, ολοκληρωµένη ασφάλιση υγείας, της οποίας η χρηµατοδότηση

βασίζεται στην αρχή της αλληλεγγύης µεταξύ των ασθενών και των υγιών,

µεταξύ των νέων και των ηλικιωµένων, και µεταξύ των ανδρών και των

γυναικών. Εκείνο που λείπει, παρά τις µειώσεις εισφορών για τους

χαµηλόµισθους, είναι η αλληλεγγύη µεταξύ πλουσίων και φτωχών. Το θεσµικό

πλαίσιο της Ελβετίας έχει αφήσει περίπου 100 ασφαλιστικά ταµεία υγείας να

µπορούν να σχεδιάζουν µόνα τους νέες µορφές ασφάλισης. Τα πιο σηµαντικά

νέα στοιχεία είναι τα διάφορα managed care plans.

Ο νέος ασφαλιστικός νόµος δεν έχει ακόµη επιδράσει θετικά στον έλεγχο των

δαπανών στην Ελβετία. Από την µια πλευρά ο νοσοκοµειακός τοµέας, ο

οποίος ευθύνεται για το µεγαλύτερο µέρος των δαπανών υγείας, ακόµη δεν

έχει πολύ ανταγωνισµό και διευθύνεται έντονα από τα Καντόνια. Επίσης, τα

ασφαλιστικά ταµεία υγείας και τα µέλη τους κάνουν άσκοπη χρήση των νέων

δυνατοτήτων.

Οι ασφαλισµένοι έχουν τεράστιες προοπτικές στο εσωτερικό του συστήµατος

υγείας αλλά ακόµη η διαφάνειά του είναι περιορισµένη. Πολλοί


63

ασφαλισµένοι φαίνονται µπερδεµένοι και δυσκολεύονται να αναλάβουν τις

επιλογές τους. Τα περισσότερα ταµεία δεν διαθέτουν αρκετή διαφάνεια και

βρίσκονται ακόµη στην αρχή της διαδικασίας αξιοποίησης των νέων

τεχνολογιών για την ανάλυση των δεδοµένων. Η συστηµατική διασφάλιση

ποιότητας βρίσκεται ακόµα σε αρχικό στάδιο. Παρόλα αυτά, πρέπει να πούµε

ότι πολλές προσπάθειες ανάπτυξης είναι σε εξέλιξη και ότι αυτές προβλέπεται

να αυξήσουν την αποδοτικότητα του Ελβετικού συστήµατος υγείας µέσα στα

επόµενα πέντε χρόνια. ( Böcken et al., 2001)

Οι ακόλουθοι λόγοι ευθύνονται για τον υψηλό αριθµό επισκέψεων σε γιατρούς

ανά άτοµο:

• Υψηλή πυκνότητα γιατρών και ελεύθερη επιλογή γιατρού

• Σύστηµα χρηµατοδότησης «αµοιβής ανά υπηρεσία».

• Σχετικά µικρός αριθµός βοηθητικών ιατρικών επαγγελµατιών για την

Πρωτοβάθµια φροντίδα, όπως οι νοσηλευτές.

• Νοοτροπία η οποία δίνει έµφαση στις εξειδικευµένες υπηρεσίες υγείας.

• Έλλειψη αρνητικών οικονοµικών κινήτρων για τους ιδιώτες γιατρούς

προς τη µείωση υπερβολικής χρήσης των πόρων.

∆εν υπάρχουν αρκετά στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι η ελευθερία επιλογής

και τα υψηλά επίπεδα χρησιµοποίησης των πόρων οδηγούν σε υψηλή

ικανοποίηση του πληθυσµού. Μια έρευνα που διεξήχθη το 1993 και το 1994,

στις περιοχές της Ζυρίχης και του Μπάσλ, µε σκοπό να συγκρίνει τον βαθµό

ικανοποίησης των πολιτών που καλύπτονταν από HMOs µε αυτούς που είχαν

απλή ασφαλιστική κάλυψη είχε τα εξής αποτελέσµατα:

Ζητήθηκε από 2040 άτοµα ( από τα οποία τα 1040 ήταν εγγεγραµµένα σε

ΗΜΟ ) να συµπληρώσουν ένα ερωτηµατολόγιο και να απαντήσουν σε

τηλεφωνικές ερωτήσεις. Η έρευνα απόδειξε ότι υπήρχε σχετικά ψηλό επίπεδο

ικανοποίησης και σχεδόν ελάχιστες διαφορές µεταξύ των


64

ασφαλισµένων σε ΗΜΟ και αυτών που είχαν παραδοσιακούς τρόπους

ασφάλισης.

Άλλες έρευνες έδειξαν ότι 13.1% του πληθυσµού ήταν «πολύ

ικανοποιηµένοι» από το σύστηµα υγείας , 45.2% ήταν «αρκετά

ικανοποιηµένοι» και 23.3% ήταν «δυσαρεστηµένοι» ενώ το 18.2% «

αδιάφοροι». ( Minder et al., 2000)

5. Συστηµατική παρουσίαση συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας της Ολλανδίας


Το Σύστηµα Υγείας της Ολλανδίας είναι ένα παράδειγµα κοινωνικού µοντέλου.

Ένα υποχρεωτικό πρόγραµµα ασφάλισης υγείας, χρηµατοδοτούµενο από

εισφορές µελών που συνδέονται µε το εισόδηµά τους, εγγυάται την σχεδόν

πλήρη κάλυψη των βασικών αναγκών υγείας για ολόκληρο τον πληθυσµό της

χώρας. Επίσης, οι πολίτες µπορούν να βελτιώσουν το επίπεδο κάλυψής τους

αν υπογράψουν κάποια σύµβαση για συµπληρωµατική ιδιωτική ασφάλιση.

Από τα τέλη της δεκαετίας ’80, έχουν γίνει προσπάθειες για την ίδρυση

«ελεγχόµενου ανταγωνισµού» στις ασφάλειες και σε επίπεδο προσφοράς

υπηρεσιών υγείας µέσα στα πλαίσια της συνολικής µεταρρυθµιστικής

προσπάθειας που ονοµάστηκε Dekker-Simons Plan. Έχοντας ως στόχο να

προωθήσει την αποδοτικότητα και την συγκράτηση του κόστους, εισήγαγε στο

σύστηµα στοιχεία ελεύθερης αγοράς και ανταγωνισµού χωρίς να διακινδυνεύει

την εξασφάλιση της φροντίδας υγείας για όλους τους πολίτες.

Το ασφαλιστικό σύστηµα υγείας αποτελείται από τρία τµήµατα, τα οποία

καλύπτουν το καθένα διαφορετικά ζητήµατα βασικής φροντίδας. Το εύρος της

βασικής φροντίδας καθορίζεται από τις υποδείξεις των διαφόρων Συµβουλίων

του Υπουργείου Υγείας. Το Συµβούλιο Χρηµατοδότησης Ασφάλισης Υγείας (

Health Insurance Funds Council ), µε 45 µέλη, που εκπροσωπούν όλες


65

τις κοινωνικές οµάδες που εµπλέκονται στο σύστηµα υγείας ( ασφαλιστικά

ταµεία, εργοδότες, ενώσεις εργαζοµένων, γιατροί, ενώσεις ασθενών, η

κυβέρνηση) λειτουργεί εδώ και 50 χρόνια. Από τον Ιούλιο του 1999 έχει

µετονοµαστεί σε Συµβούλιο Ασφάλισης Υγείας ( Health Care Insurance

Council – CVZ) και λειτουργεί µε συµβουλευτικές δυνατότητες. Το πρόγραµµα

µε τίτλο: Γενική Ασφάλιση για Ειδικές ∆απάνες Υγείας ( General Insurance for

Special Disease Costs – AWBZ ) είναι υποχρεωτικό για όλους τους πολίτες

και καλύπτει τους «µεγάλους κινδύνους» όπως η µακροχρόνια περίθαλψη, η

µακροχρόνια νοσηλεία, η ψυχιατρική φροντίδα, κλπ.. Το AWBZ ευθύνεται για

το 40% των συνολικών δαπανών υγείας και χρηµατοδοτείται σχεδόν

εξολοκλήρου από εισφορές ασφαλισµένων που συνδέονται µε το εισόδηµά

τους.

Στο δεύτερο τµήµα του εθνικού συστήµατος υγείας, όλοι οι πολίτες έχουν

υποχρεωτική κάλυψη κάτω από την «θεσµική ασφάλιση υγείας» ( statutory

health insurance - ZFW), ή την «ιδιωτική ασφάλιση υγείας» (private health

insurance ), ανάλογα µε το εισόδηµά τους. Η ZFW καλύπτει µέχρι και 365

µέρες νοσηλείας σε νοσοκοµείο, ή ιατρική και φαρµακευτική θεραπεία σε

εξωνοσοκοµειακή βάση. Η πλήρης οδοντιατρική κάλυψη περιορίζεται στα

παιδιά και στους εφήβους ως 18 ετών, ενώ η κάλυψη για τους ενήλικες

περιλαµβάνει και προληπτικές φροντίδες υγείας. Η βασική κάλυψη από τα

ασφαλιστικά ταµεία, επίσης, περιλαµβάνει εµβολιασµούς, εξετάσεις για

ανίχνευση καρκίνου και συµβουλευτική δράση για εγκύους και µητέρες

βρεφών.

Άλλο ένα µέρος του προγράµµατος για την προαγωγή της υγείας σχετίζεται µε

την καταπολέµηση των ναρκωτικών, στοχεύοντας όχι µόνο στην πρόληψη

αλλά και στην θεραπεία των ατόµων που είναι ήδη εθισµένα στα ναρκωτικά.

Η βασική κάλυψη υγείας χρηµατοδοτείται κυρίως (75%) από εισφορές ανά

άτοµο και συνδεµένες µε το εισόδηµά του ( µοιρασµένες σε εργοδότες


66

και εργαζοµένους ) και από out-of-pocket πληρωµές από τους

ασφαλισµένους. Τα θεσµικά Ταµεία Υγείας, επίσης, λαµβάνουν επιχορηγήσεις

αλληλεγγύης από ιδιώτες ασφαλισµένους ( για παράδειγµα «η συνεισφορά

ΜΟΟΖ») µε σκοπό να βοηθηθούν στην αντιµετώπιση ασφαλιστικών κινδύνων

που έχουν ψηλό κόστος. Από το επίπεδο του εισοδήµατος κάποιου εξαρτάται

αν θα παραπεµφθεί σε πρόγραµµα ιδιωτικής ασφάλισης. Οι

αυτοαπασχολούµενοι, επίσης, ασφαλίζονται ιδιωτικά. ∆εν υπάρχει ελευθερία

επιλογής για την ασφάλιση όπως στην Γερµανία, και σχεδόν το ένα τρίτο του

πληθυσµού έχει ιδιωτική ασφάλιση. Για τους ∆ηµόσιους Υπαλλήλους υπάρχει

ένα ειδικό πρόγραµµα. Η ιδιωτική ασφάλιση έχει µεγαλύτερη ελευθερία

δράσης, προσφέροντας επιλογές ανάλογες µε το εύρος των προσφερόµενων

υπηρεσιών, τα ποσά συνεισφορών, τα επίπεδα εισφορών, κλπ., και το

γεγονός αυτό έχει οδηγήσει τα τελευταία χρόνια σε ανταγωνισµό τις

ασφαλιστικές εταιρείες. Εκτός από τη διευθέτηση της διάρθρωσης των

ασφαλιστικών κινδύνων, η ΜΟΟΖ συνεισφορά εξυπηρετεί στην ενσωµάτωση

των ιδιωτικών προγραµµάτων ασφάλισης το δηµόσια χρηµατοδοτούµενο

σύστηµα. Οι ιδιώτες ασφαλιστές είναι επίσης υποχρεωµένοι να προσφέρουν

ένα standard πακέτο ασφάλισης για τη βασική φροντίδα, το οποίο αναλογεί σε

εύρος υπηρεσιών µε το αντίστοιχο της θεσµικής εθνικής ασφάλισης. Ακόµη και

οι ασθενείς υψηλού κινδύνου και οι υπερήλικες έχουν πρόσβαση σ’ αυτό το

«πακέτο» πληρώνοντας τις ανώτατες εισφορές, βέβαια. Επειδή, όµως, αυτές

οι εισφορές δεν καλύπτουν το κόστος, η βασική ασφάλιση επιδοτείται από

τους υπόλοιπους ασφαλισµένους (ιδιώτες).

Στο τρίτο τµήµα του εθνικού συστήµατος υγείας, µπορεί κάποιος να αποκτήσει

«συµπληρωµατική ασφάλιση» ( supplemental insurance ), µέσω θεσµικών και

ιδιωτικών ταµείων ασφάλισης υγείας. Η συνεισφορά εξαρτάται από το

εισόδηµα και µπορεί να καθοριστεί κάθε φορά ανάλογα µε τους κινδύνους που

καλύπτονται. Περίπου το 90% ων ιδιωτών ασφαλισµένων συµµετέχουν σ’

αυτό το πρόγραµµα.


67

Και στα δύο προγράµµατα , στο θεσµικό και στο ιδιωτικό πρόγραµµα

ασφάλισης υγείας, οι ασθενείς πληρώνουν από την τσέπη τους για την

παραµονή τους σε νοσοκοµεία, για τις επισκέψεις τους σε ιδιώτες γιατρούς,

για τις φυσιοθεραπείες και για τα φάρµακα καθώς, φυσικά και τις κανονικές

τους εισφορές ως µέλη του ταµείου. Οι out-of-pocket δαπάνες για τους

ασφαλισµένους περιορίζονται σε ένα ανώτατο ποσό των 200 guilders ανά

έτος. Οι χρόνια ασθενείς, οι συνταξιούχοι και οι άποροι πληρώνουν µέχρι 100

guilders ανά έτος (1997).

Οι ιδιώτες Γενικοί Γιατροί ( Οικογενειακοί ) παίζουν κεντρικό ρόλο στην

προσφορά των υπηρεσιών υγείας. Αυτοί διαχειρίζονται την πλειοψηφία των

περιστατικών ασθενειών και λειτουργούν ως «gatekeepers» για τους

εξειδικευµένους γιατρούς και τα νοσοκοµεία. Χρηµατοδοτούνται µε

καθορισµένες αµοιβές ανά ασθενή που έχει θεσµική ασφάλιση, και µ’ αυτόν

τον τρόπο δηµιουργείται ένα κίνητρο για αποδοτική προσφορά υπηρεσιών. Οι

ασθενείς που έχουν ιδιωτική ασφάλιση υγείας χρεώνονται ανά προσφερόµενη

υπηρεσία.

Οι εξειδικευµένοι γιατροί στην Ολλανδία εργάζονται σχεδόν αποκλειστικά σε

νοσοκοµεία. Οι περισσότεροι είναι ιδιώτες γιατροί οι οποίοι συµβάλλονται µε

τα νοσοκοµεία για να χρησιµοποιούν το προσωπικό τους και τις δυνατότητές

τους, γενικά, για τους δικούς τους ασθενείς. Το σύστηµα αποζηµίωσης για

τους ειδικούς γιατρούς είναι σε φάση µεταρρύθµισης αυτή τη στιγµή. Το

παραδοσιακό σύστηµα αµοιβής – ανά – υπηρεσία το οποίο ελέγχεται µέσω

προϋπολογισµού πρόκειται να αντικατασταθεί από κάποια µοντέλα που θα

βασίζονται περισσότερο σε κίνητρα. Οι υπηρεσίες νοσοκοµειακής φροντίδας

ελέγχονται στενά από την κυβέρνηση, αν και τα νοσοκοµεία λειτουργούν ως

ιδιωτικοί µη κερδοσκοπικοί οργανισµοί. Η χρηµατοδότηση ελέγχεται µέσω

ετησίων προϋπολογισµών.


68

Παρά την σηµειούµενη αύξηση δαπανών, η αύξηση του κόστους στο

Ολλανδικό Σύστηµα υγείας συγκρατήθηκε από τις µακροπρόθεσµες

µεταρρυθµίσεις που έγιναν στα τέλη της δεκαετίας ’80. Με δαπάνες υγείας

$1.933 κατά κεφαλήν, η Ολλανδία βρίσκεται τρίτη, κάτω από κλασσικές NHS

χώρες, όπως η Φινλανδία και η Μ. Βρετανία. Οι δαπάνες υγείας αντιστοιχούν

στο 8.5% του ΑΕΠ , φέρνοντας την Ολλανδία στα χαµηλότερα επίπεδα των

χωρών που µελετώνται. Αυτό είναι το πιο επιτυχηµένο ποσοστό µεταξύ των

χωρών µε Κοινωνική Ασφάλιση Υγείας ( Social Welfare System ).

Αυτή η συγκράτηση του κόστους ίσως να οφείλεται εν µέρει στον αυστηρό

σχεδιασµό και έλεγχο των υποδοµών περίθαλψης από την Κυβέρνηση. Ο

αριθµός των κρεβατιών άµεσης περίθαλψης έχει µειωθεί σταθερά κατά τα

τελευταία 15 χρόνια, και η σύγχρονη αναλογία των 3.8 κρεβατιών ανά 1000

κατοίκους είναι λίγο κάτω από το µέσο όρο των άλλων χωρών. Επιπλέον, ο

αριθµός των γενικών νοσοκοµείων έχει µειωθεί µέσω συγχωνεύσεων, µε

αποτέλεσµα τη δηµιουργία πιο αποδοτικών δοµών. Ένας σηµαντικός

παράγοντας για τη µείωση του κόστους είναι ο σχετικά µικρός αριθµός

επισκέψεων στα νοσοκοµεία, ο οποίος οφείλεται στην ανάπτυξη των

υπόλοιπων τοµέων φροντίδας υγείας. Ο δείκτης επισκέψεων για

νοσοκοµειακή περίθαλψη είναι 10.2%, δηλ. 8% χαµηλότερος από το µέσο όρο

και είναι κατά πολύ ο µικρότερος από όλων των χωρών που µελετώνται εδώ.

Αν και ο µέσος χρόνος παραµονής στο νοσοκοµείο, ο οποίος είναι 10 µέρες,

ξεπερνά τον µέσο κατά 2 µέρες, αυτό µπορεί να θεωρηθεί ότι οφείλεται σε

λίγες εισαγωγές για πολύ σοβαρές ασθένειες. Ο αριθµός των ηµερών

νοσηλείας σε νοσοκοµεία σε σχέση µε τον πληθυσµό σαν σύνολο εξακολουθεί

να είναι κάτω από το µέσο και συνεχώς µειώνεται. Ο αριθµός των γιατρών ανά

κατοίκους είναι περίπου στον µέσο όρο. Οι ιατρικές συµβουλές ανά άτοµο

αυξήθηκαν κατά τα ‘80ς αλλά έχουν µειωθεί από τις αρχές της δεκαετίας ’90

και τώρα είναι περίπου στον µέσο όρο. Όσον αφορά την εξειδικευµένη και τη

νοσοκοµειακή περίθαλψη, οι υπάρχουσες υποδοµές που ελέγχονται


69

από την κυβέρνηση δεν µπορούν να ικανοποιήσουν τις εθνικές ανάγκες για

κάποιες ειδικότητες, σε εύλογο χρόνο. Έτσι οι λίστες αναµονής είναι ένα

σηµαντικό πρόβληµα γενικά, αλλά και συγκεκριµένα για ορισµένες ειδικότητες

όπως οι πλαστικές εγχειρίσεις, οι οφθαλµολογικές και οι ορθοπεδικές

επεµβάσεις.

Περίπου τα τρία τέταρτα του πληθυσµού της Ολλανδίας είναι ικανοποιηµένα ή

πολύ ικανοποιηµένα µε το σύστηµα υγείας της χώρας. Παρά το ότι οι

Ολλανδοί δεν έχουν επιτύχει κάποια σηµαντική αύξηση στο όριο

αναµενόµενης ζωής κατά τα τελευταία χρόνια κι έχουν χάσει κάποιες από τις

πρωτοπορίες τους από άλλες χώρες, οι Ολλανδοί άνδρες και γυναίκες

εξακολουθούν να βρίσκονται στο πρώτο τρίτο της λίστας των χωρών όσον

αφορά τον αναµενόµενο χρόνο ζωής. Το ίδιο ισχύει και για την παιδική

θνησιµότητα. Ενώ άλλες χώρες έχουν επιτύχει µεγαλύτερες µειώσεις στην

νοσηρότητα του πληθυσµού, η Ολλανδία βρίσκεται περίπου κοντά στον µέσο

όρο τους σ’ αυτόν τον τοµέα.


Τα βασικότερα σηµεία της πολιτικής υγείας στην Ολλανδία ελέγχονται από την

κυβέρνηση και τα συµβουλευτικά όργανα. Είναι υπεύθυνα για το σχεδιασµό,

την χρηµατοδότηση και την οργάνωση της δοµής των υπηρεσιών υγείας,

εγκρίνοντας προγράµµατα ασφάλισης υγείας και θεσπίζοντας στάνταρντς

ποιότητας. Οι δώδεκα διοικητικές περιφέρειες έχουν ισχυρό λόγο στο

σχεδιασµό των νοσοκοµείων.

Το Κράτος θέτει τις παραχωρήσεις για την ασφάλιση υγείας. Σαν αποτέλεσµα

των µεταρρυθµίσεων υγείας, τα ασφαλιστικά ταµεία υγείας τώρα λειτουργούν

σε εθνικό επίπεδο και ανταγωνίζονται το ένα το άλλο. Μέσω εσωτερικών

ανακατατάξεων, οι δοµές διοίκησής τους προσανατολίζονται όλο και

περισσότερο προς την αγορά. Σε παρόµοιο πνεύµα, η παραδοσιακή


70

κρατική κάλυψη των ελλειµµάτων των Ταµείων Ασφάλισης Υγείας

αντικαθίσταται σταδιακά από την «ανάληψη κινδύνων». Μέχρι το 1995, τα

ασφαλιστικά ταµεία έπρεπε να πληρώσουν µόνο το 2.5% της διαφοράς µεταξύ

του προβλεπόµενου και του πραγµατικού κόστους. Το 1997, ο ενδογενής

οικονοµικός κίνδυνος έφτασε το 27% και προβλέπεται να ξεπεράσει το 65%.

Οι ιδιωτικές ασφάλειες υγείας αντιµετωπίζουν όλον αυτόν τον κίνδυνο.

Μεταβιβάζοντας αυτό το ρίσκο στις ασφαλιστικές, η κυβέρνηση προσπαθεί να

δηµιουργήσει νέα κίνητρα για οικονοµία πόρων και να προάγει µεθόδους

διοίκησης των υπηρεσιών υγείας, οι οποίες δεν έχουν ακόµη αναπτυχθεί.

Οι ασφαλισµένοι µπορούν να επιλέξουν µεταξύ 30 περίπου θεσµικούς

παροχείς ασφάλισης και 50 ιδιωτικούς. Μια και οι εισφορές, οι οποίες

συνδέονται άµεσα µε το εισόδηµα των ασφαλισµένων, καθορίζονται κεντρικά,

ο ανταγωνισµός µεταξύ των ασφαλιστικών εταιρειών έγκειται κυρίως στις

αµοιβές ασφάλισης ανά άτοµο, στις υπηρεσίες που προσφέρονται και στην

ποιότητα των προµηθευτών των υπηρεσιών.

Οι ασφαλιστικοί φορείς, επίσης ανταγωνίζονται προσφέροντας διαφορετικά

πακέτα ασφαλειών και διαφορετικές εισφορές. Παρόλα αυτά, τα περιθώρια να

πετύχει κάποιος χαµηλότερα ασφάλιστρα αλλάζοντας ασφαλιστική εταιρεία

είναι µικρά. Αυτό συµβαίνει γιατί οι εισφορές αποτελούν µόνο το 15% των

συνολικών ιδιωτικών δαπανών υγείας και οι διαφορές µεταξύ των εταιρειών

δεν είναι µεγάλες. Αν και η κατώτατη εισφορά ήταν κατά 40% χαµηλότερη από

την ψηλότερη, το 1997 – 1998, η πραγµατική διαφορά ήταν 100 guilders το

χρόνο.

Οι πληρωµές των ασφαλειών διοχετεύονται σε ένα κεντρικό ταµείο, από το

οποίο οι ασφάλειες υγείας παίρνουν ένα ποσό, µερικώς ισοσταθµισµένο

ανάλογα µε τους κινδύνους, για κάθε ασφαλισµένο µέλος. Το Συµβούλιο

Ασφάλισης Υγείας (CVZ), είναι υπεύθυνο για την ισοστάθµιση και την

εξισορρόπηση των κινδύνων για όλα τα ασφαλιστικά ταµεία, που


71

βασίζονται στην ηλικία, το φύλο, τη φυλή και τους παράγοντες νοσηρότητας.

Από το 1994, τα ασφαλιστικά ταµεία µπορούν να επιλέγουν ελεύθερα τους

γιατρούς και τα νοσοκοµεία µε τα οποία συµβάλλονται και να κάνουν ιδιωτικά

συµφωνητικά µ’ αυτά. ∆εν είναι υποχρεωµένα να υπογράφουν συµβάσεις µε

όλους τους εγκεκριµένους προµηθευτές υπηρεσιών. Η ελευθερία συµβάσεων

έχει στόχο να επιταχύνει τον ανταγωνισµό σε επίπεδο προµηθευτών. Προς το

παρόν, πάντως, τα ασφαλιστικά ταµεία φαίνονται να κάνουν πολύ

περιορισµένη χρήση αυτής της ελευθερίας τους. Ο Νόµος ενάντια των

µονοπωλίων (για τον Ανταγωνισµό) του 1998 αναµένεται να δηµιουργήσει µια

επιπρόσθετη τάση για ανταγωνισµό.

Ο Οικογενειακός γιατρός παίζει κεντρικό ρόλο στην Πρωτοβάθµια φροντίδα

υγείας. Είναι ο πρώτος επαγγελµατίας υγείας που βλέπουν οι ασθενείς όταν

έχουν προβλήµατα υγείας, και σε περισσότερες από το 90% των

περιπτώσεων είναι και ο τελευταίος, δηλ. αυτός που δίνει λύση στο πρόβληµα.

Οι Γενικοί Γιατροί είναι ελεύθεροι από το 1992 να ανοίγουν νέα ιατρεία.

Περίπου οι µισοί από τους 7000 οικογενειακούς γιατρούς στην Ολλανδία

έχουν ιδιωτικά ιατρεία. Οι υπόλοιποι έχουν οµαδικά ιατρεία και ένα µικρό

ποσοστό εργάζεται σε Κέντρα υγείας. Οι οικογενειακοί γιατροί λειτουργούν ως

«gatekeepers» για τη πρόσβαση σε εξειδικευµένους γιατρούς και σε

νοσοκοµεία, αλλά οι ασθενείς διατηρούν το δικαίωµα να επιλέγουν τους

ειδικούς γιατρούς και τα νοσοκοµεία που θα απευθυνθούν, µέσω του

οικογενειακού γιατρού. Οι ασθενείς που καλύπτονται από θεσµική ασφάλιση

είναι εγγεγραµµένοι µαζί µε το ταµείο ασφάλισης υγείας τους ως ασθενείς του

οικογενειακού γιατρού που έχουν επιλέξει. Μπορούν να αλλάξουν τον

οικογενειακό τους γιατρό µε την έγκριση του ταµείου τους. Τα θεσµικά ταµεία

ασφάλισης αποζηµιώνουν τους οικογενειακούς γιατρούς µε ετήσιο

καθορισµένο ποσό αµοιβής ανά ασθενή. Για τους ηλικιωµένους ασθενείς

παίρνουν ένα ψηλότερο ποσό. Μέχρι πρόσφατα, η αµοιβή µειωνόταν

σηµαντικά αν το ιατρείο εξυπηρετούσε 1600 ή περισσότερους ασθενείς.


72

Αυτός ο περιορισµός καταργήθηκε, όµως, καθώς παρατηρήθηκε έλλειψη

γιατρών µε ειδικότητα στην οικογενειακή ιατρική.

Τα ταµεία ασφάλισης υγείας εξετάζουν µια έκθεση στατιστικής για κάθε ιατρείο,

για να ελέγχουν τη δραστηριότητα των οικογενειακών γιατρών. ( Böcken et

al., 2001)

Επαγγελµατίες Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας ( στοιχεία από το 2002)

-Γενικοί Γιατροί 8107

- 4631 ιατρεία, 61.7% των οποίων στελεχώνονται από έναν µόνο γιατρό.

- Μέσος αριθµός πολιτών ανά πλήρες ωράριο γενικού γιατρού : 2408

- 43% των Ολλανδών Γενικών γιατρών εργάζονται part-time.

- Βοηθητικό Προσωπικό των ιατρείων των γενικών γιατρών : 1005

Ποσοστό ατόµων που επισκέπτονται τον γιατρό τους κάθε χρόνο: 74.5%

Μαιευτήρες 1825

- 448 ιατρεία

- Γενικοί γιατροί στα ιατρεία: 465

- Αριθµός γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία (15 ως 39 ετών), ανά µαιευτήρα:

2275

Οδοντίατροι 7623

- 5500 ιατρεία


73

- Ποσοστό ατόµων που επισκέπτονται τον οδοντίατρό τους κάθε χρόνο: 78.5%

Dental hygienists 2205

Φυσιοθεραπευτές, εργαζόµενοι εκτός ιατρείων 13254

- 4747 Ιατρεία

- Συνολικός αριθµός θέσεων πλήρους απασχόλησης : 12250

- Ποσοστό ατόµων που επισκέπτονται τον φυσιοθεραπευτή κάθε χρόνο:

17.2%

- Μέσος αριθµός ατόµων ανά φυσιοθεραπευτή : 1213

Επαγγελµατίες θεραπευτές ( 2001) 2536

Λογοθεραπευτές 1476

Φαρµακοποιοί 2670

- 1602 φαρµακεία

- 597 γιατροί που χορηγούν φάρµακα

- Μέσος αριθµός ατόµων ανά φαρµακείο : 6088

Συνολικός αριθµός νοσηλευτών και προµηθευτών φροντίδας υγείας στο σπίτι. 91562

(www.Ministry of Health, Welfare and Sport.)

http://www.ministry/


74


Η διασφάλιση ποιότητας είναι υψηλής προτεραιότητας ζήτηµα στην Ολλανδία.

Πολύ νωρίς, στα τέλη της δεκαετίας ’70, οι επαγγελµατικοί ιατρικοί σύλλογοι

και οργανισµοί έθεσαν ένα πλήθος κινήτρων σχετικών µε την ανάπτυξη

οδηγιών για τις νοσηλευτικές υπηρεσίες και µε την εισαγωγή κύκλων

ποιότητας. Οι µεταρρυθµίσεις του Dekker στα τέλη των ‘80s και στις αρχές των

‘90s παρήγαγαν µια ισχυρή ώθηση για την βελτίωση της ποιότητας. Με σχέδια

που προήγαγαν τον ανταγωνισµό, η ανάπτυξη standards και κάποιων µέτρων

διασφάλισης ποιότητας έγινε ζήτηµα άµεσης προτεραιότητας, όχι µόνο για να

συµβαδίζουν µε τις αλλαγές αλλά και για να προετοιµαστούν γι’ αυτές. Στο

µεταξύ, η κυβέρνηση θέσπισε ένα νοµικό πλαίσιο για την διασφάλιση της

ποιότητας το 1996 ψηφίζοντας ένα νόµο για τους φορείς φροντίδας υγείας και

ένα άλλο νόµο για τους ιδιώτες προµηθευτές υπηρεσιών υγείας. Το βασικό

χαρακτηριστικό της νοµοθεσίας ήταν ότι τοποθετεί την υπευθυνότητα για την

πρακτική εφαρµογή των standards στα χέρια των ίδιων των παραγωγών των

υπηρεσιών υγείας ( ή των οµάδων τους ), ενώ οι κρατικές αρχές παίζουν ρόλο

υποβοηθητικό και ταυτόχρονα επιβλέπουν τους προµηθευτές ως ένα βαθµό.

Οι φορείς πρέπει να υποβάλλουν µια ετήσια έκθεση για την ποιότητα των

υπηρεσιών τους και τα µέτρα διασφάλισης της ποιότητας στην κρατική

Επιθεώρηση Υπηρεσιών Υγείας ( Health Care Inspectorate ).

Η διασφάλιση της ποιότητας, όσον αφορά την Πρωτοβάθµια Ιατρική φροντίδα,

είναι εντυπωσιακή σε σχέση µε τις άλλες χώρες. Η κινητήριος δύναµη στην

ανάπτυξή της ήταν κάποιοι επαγγελµατικοί οργανισµοί, όπως ο Ολλανδικός

Σύλλογος Γενικών Γιατρών και η Εθνική Ένωση Οικογενειακών Γιατρών, τα

Τµήµατα Πρωτοβάθµιας Ιατρικής Φροντίδας σε διάφορα Πανεπιστήµια και το

Κέντρο Ποιότητας της Έρευνας Φροντίδας ( Center for Quality of Care

Research – WOK ) στα Πανεπιστήµια του Nijmegan και του Maastricht.


75

‘Ενας σηµαντικός παράγοντας για την διασφάλιση ποιότητας στην

Πρωτοβάθµια Ιατρική Φροντίδα είναι η «ερευνητική ανασκόπηση» ( peer

review) . Αυτή είναι µια διαδικασία που γίνεται σε τοπικό επίπεδο και στην

οποία κάποιες οµάδες γιατρών Πρωτοβάθµιας φροντίδας συναντώνται 6 µε

12 φορές το χρόνο, σε κύκλους ποιότητας, υπό την καθοδήγηση ενός

εκπαιδευτή, για ν’ ανταλλάξουν εµπειρίες και να συζητήσουν προβλήµατα που

συναντούν. Μέχρι τώρα, έχουν δηµιουργηθεί 800 κύκλοι ποιότητας σ’ όλη τη

χώρα και παρακολουθούνται από το 80% των γιατρών Πρωτοβάθµιας

φροντίδας.

Το 60 µε 70% των κύκλων ποιότητας βασίζουν τις συζητήσεις τους, για τις

διάφορες διαδικασίες περίθαλψης, σε οδηγίες περίθαλψης που στηρίζονται

σε πραγµατικά στοιχεία. Ως αποτέλεσµα αυτού, αυτές οι οδηγίες έχουν µεγάλη

επιρροή στην πρακτική τους. Από το 1997, ο Ολλανδικός Σύλλογος Γενικών

Γιατρών έχει αναπτύξει περίπου 70 οδηγίες για τους γιατρούς Πρωτοβάθµιας

φροντίδας. Έχει αναπτυχθεί µια διαδικασία 16 βηµάτων, της οποίας το πρώτο

βήµα είναι να δηµιουργούνται ερωτήσεις και να συζητούνται σε οµάδες. Οι

οδηγίες που προτείνονται από τις οµάδες συζήτησης, αξιολογούνται από τους

επιστήµονες και τους γενικούς γιατρούς σε µια διαδικασία κυκλική και γίνονται

βελτιώσεις σ’ αυτές, πριν να δοθούν σε δηµοσιότητα. Η συνολική διαδικασία

διαρκεί περίπου 18 µήνες για κάθε οδηγία. Για την εφαρµογή τους, οι οδηγίες

δηµοσιεύονται σε σχετικά επαγγελµατικά περιοδικά. Η πραγµατική εφαρµογή

των οδηγιών γίνεται σε εθελοντική βάση. Πολλές έρευνες του WOK έχουν

δείξει την θετική ανταπόκριση του ιατρικού κόσµου προς αυτές και τον υψηλό

βαθµό εφαρµογής τους στην ιατρική πρακτική. Ο δείκτης εφαρµογής

κυµαίνεται στο 70%, και για κάποια ειδικά προγράµµατα 80% σε κάποιες

περιοχές ( γρίπη και πρόληψη καρκίνου ). Επίσης σχεδιάζονται κι άλλα

συµπληρωµατικά προγράµµατα και κάποια είναι σε εξέλιξη αυτή τη στιγµή.

Επιπροσθέτως, το WOK έχει συνεργαστεί µε επαγγελµατικούς οργανισµούς

κατά τα δέκα τελευταία χρόνια για την ανάπτυξη και δοκιµή διαφόρων


76

«διαδικασιών ελέγχου» ( monitoring procedures ), για το πεδίο της

Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας. Οι στόχοι είναι να καθοριστούν κάποιες

θεραπευτικές διαδικασίες οι οποίες θα συµφωνούν µε τις οδηγίες, θα εκτιµούν

το επίπεδο των γνώσεων των επαγγελµατιών υγείας, κι επίσης θα αποτιµούν

την επικοινωνία µεταξύ γιατρών και ασθενών. Μ’ αυτόν τον τρόπο εµπλέκεται

η στατιστική αξιολόγηση των ιατρικών εκθέσεων, η εξέταση των γιατρών και η

βιντεοσκόπηση των ιατρικών επισκέψεων. Η αποδοχή αυτής της διαδικασίας

µεταξύ των γιατρών είναι εξαιρετικά ψηλή. Άλλο ένα στοιχείο για την ανάπτυξη

των οδηγιών είναι η µετάφραση της «ιατρικής διαλέκτου» σε γλώσσα

κατανοητή από τους ασθενείς. Αυτό τους βοηθάει να καταλάβουν τα µέτρα της

περίθαλψης τους και επίσης, προάγει την επικοινωνία µεταξύ γιατρού και

ασθενούς.

Οι «ερευνητικές επισκέψεις» µιας µέρας έχουν ήδη γίνει ένα αναπόσπαστο

µέρος της διαδικασίας διασφάλισης της ποιότητας στην Πρωτοβάθµια

φροντίδα υγείας. Η διαδικασία, η οποία αναπτύχθηκε από το WOK και την

Ένωση Γενικών Γιατρών της Ολλανδίας, εξυπηρετεί, βασικά, την αξιολόγηση

της διαχείρισης των ιατρείων και συµµετέχει αυτή τη στιγµή το 40% των

γενικών γιατρών.

Η περιοδική ανα-πιστοποίηση των γιατρών έχει, επίσης θεσπιστεί σαν µέτρο

διασφάλισης ποιότητας. Από το 1996, οι γιατροί Πρωτοβάθµιας φροντίδας

είναι υποχρεωµένοι να παρακολουθήσουν 40 ώρες συνεχιζόµενης

εκπαίδευσης κάθε χρόνο, για µια χρονική περίοδο 5 χρόνων περίπου, και να

περάσουν µια εξέταση « ιατρικού ελέγχου» προκειµένου να παρατείνουν την

ιατρική τους άδεια εξάσκησης επαγγέλµατος. Εάν αποτύχουν να

εκπληρώσουν αυτή την υποχρέωση, πρέπει να αποχωρήσουν από την ιατρική

κοινότητα και η άδειά τους ακυρώνεται. Αυτές οι διατάξεις δεν είναι απλά στα

χαρτιά, αλλά εφαρµόζονται στην πράξη. Αυτή τη στιγµή, υπάρχει µια πρόταση

να γίνουν ακόµη πιο αυστηρές οι συνθήκες για την ανα-πιστοποίηση, για


77

παράδειγµα θεσπίζοντας ερευνητικές επισκέψεις στα ιατρεία σε υποχρεωτική

βάση.

Οι πρωτοπόροι για την συνεχιζόµενη ιατρική εκπαίδευση ήταν η Ένωση

Ωτορινολαρυγγολόγων. Από το 1990, αυτός ο οργανισµός έχει διοργανώσει

εκπαιδευτικές δραστηριότητες για τα µέλη του, αρχικά σε εθελοντική βάση και

µετά υποχρεωτικά, από το 1998. Τα µέλη λαµβάνουν κάθε χρόνο ένα

ερωτηµατολόγιο και δηλώνουν τη συµµετοχή τους σε επιστηµονικά συνέδρια,

συµπόσια, συνελεύσεις, επαγγελµατικές επισκέψεις σε συναδέλφους, και

βαθµολογούνται µε συγκεκριµένους πόντους ανά δραστηριότητα. Πρέπει να

συγκεντρώσουν ένα ελάχιστο σύνολο 30 πόντων κάθε χρόνο ( 150 για τα 5

χρόνια).

H Γενική Ασφάλιση για ∆απάνες Ειδικών Ασθενειών ( General Insurance for

Special Disease Costs – AWBZ ) είναι ένα συνολικό, δηµόσια

χρηµατοδοτούµενο πρόγραµµα, το οποίο δεν προσφέρει µια επιλογή µεταξύ

διαφορετικών ασφαλιστών. Τα µέλη του θεσµικού προγράµµατος ασφάλισης

υγείας ( ZFW ) µπορούν από το 1992 να επιλέγουν κάποιο ταµείο ασφάλισης

υγείας ή κάποιο ιδιωτικό ασφαλιστικό φορέα. Ένα όριο εισοδήµατος καθορίζει

εάν κάποιος καλύπτεται από δηµόσια θεσµική ή ιδιωτική ασφάλιση, δεν

υπάρχει ελευθερία επιλογής. Τα Ταµεία Ασφάλισης Υγείας είναι υποχρεωµένα

να δέχονται όλες τις αιτήσεις και να µην απορρίπτουν καµία. Οι ασφαλισµένοι

έχουν την προοπτική να αλλάξουν την ασφάλισή τους µια φορά το χρόνο.

Είναι κάπως δύσκολο για όσους έχουν ιδιωτική ασφάλιση να αλλάξουν το

ταµείο τους, γιατί αυτό συχνά σηµαίνει ότι πρέπει να πληρώσουν παραπάνω

εξαιτίας της ηλικίας τους και να δεχθούν νέα όρια κάλυψης εξαιτίας των

προϋπαρχόντων καταστάσεων.

Οι ασθενείς στην Ολλανδία είναι ελεύθεροι να επιλέξουν τον γιατρό τους και

µπορούν να αλλάξουν γιατρό µε την έγκριση του ασφαλιστικού τους φορέα. Ο

Οικογενειακός γιατρός λειτουργεί ως «gatekeeper» της πρόσβασης σε


78

ειδικούς γιατρούς και νοσοκοµειακή περίθαλψη, αλλά οι ασθενείς έχουν ακόµα

την επιλογή των προµηθευτών υπηρεσιών υγείας µέσω του οικογενειακού

τους γιατρού.

Τα δικαιώµατα των ασθενών στην Ολλανδία θεωρούνται παραδειγµατικά, σε

σύγκριση µε άλλες χώρες. Έχουν θεσπιστεί και καθοριστεί νοµικά από το

1995. Η νοµοθεσία επικυρώνει το δικαίωµα των ασθενών για πληροφόρηση,

την Αρχή της Συναίνεσης µετά από πληροφόρηση, την ιατρική

εµπιστευτικότητα, και το δικαίωµα των ασθενών να δουν τον ιατρικό τους

φάκελο. Σε περιπτώσεις ιατρικού λάθους και πρόκλησης βλάβης σε ασθενή,

τα νοσοκοµεία, οι νοσηλευτές, κλπ., θεωρούνται ολοκληρωτικά υπεύθυνοι

προκειµένου να απλουστευθούν οι διαδικασίες για τους ασθενείς. Αν και το

βάρος της απόδειξης πέφτει στους ασθενείς, οι υπηρεσίες υγείας πρέπει να

συνεργαστούν για την αναζήτηση αποδείξεων ή διαφορετικά το βάρος της

απόδειξης θα πρέπει να αντιστραφεί. Ο Νόµος για τις περιπτώσεις

παραπόνων, επίσης υποχρεώνει όλους τους προµηθευτές υπηρεσιών υγείας

να ιδρύσουν ένα απλό, ευθύγραµµο σύστηµα µε το οποίο οι ασθενείς να

µπορούν να καταθέτουν τα παράπονά τους. Οι προµηθευτές πρέπει να

εκδίδουν µια ετήσια έκθεση διασφάλισης ποιότητας περιγράφοντας πως

ακριβώς ανταποκρίνονται στα παράπονα που δέχονται. Στον ψυχιατρικό

τοµέα, ένας νόµος του 1994 απαιτούσε την θέσπιση του «Συνηγόρου του

ασθενούς», ο οποίος λειτουργεί ως συµβουλευτικό όργανο για τους ασθενείς

σε περιπτώσεις παραπόνων.

Πολλές ενώσεις ασθενών κι άλλες οµάδες συνεργάστηκαν για τη δηµιουργία

αυτών των νόµων. Οι ενώσεις των ασθενών έχουν ισχυρή, σχετικά, φωνή

στην διαµόρφωση των εθνικών πολιτικών υγείας της Ολλανδίας και

στηρίζονται από το κράτος µε δηµόσια χρηµατοδότηση. ( Böcken et al., 2001)


79


Όπως έχει ήδη αναφερθεί, στην Ολλανδία η µακροχρόνια φροντίδα

χρηµατοδοτείται από το πρόγραµµα AWBZ, δηλ. το υποχρεωτικό ασφαλιστικό

πρόγραµµα ασφάλισης υγείας. Πρόσφατα έχει εκδηλωθεί µια τάση για αλλαγή

στα πλαίσια του προγράµµατος αυτού, καθώς οι ασφαλισµένοι φαίνονται να

απαιτούν υπηρεσίες σύµφωνα µε τις ανάγκες τους και τις προτιµήσεις τους.

Αυτό έχει ως αποτέλεσµα το ότι οι ηλικιωµένοι ασφαλισµένοι ζητούν µέσω των

ενώσεών τους µεταρρυθµίσεις όσον αφορά την µακροχρόνια φροντίδα υγείας.

Οι παροχείς φροντίδας υγείας αναζητούν ευκαιρίες να διαχωρίσουν τις

ρυθµίσεις τους και οι πολιτικοί βλέπουν µια πιθανότητα να µειώσουν το

κόστος. Αναµένονται νέες νοµοθετικές ρυθµίσεις, καθώς οι σύγχρονες

ισχύουσες εµποδίζουν την ανάπτυξη τέτοιων στρατηγικών. Στην δηµόσια

συζήτηση αναφέρονται τρεις διαφορετικές προοπτικές:

- Μεγαλύτερη ευελιξία για τις απαιτήσεις της ασφάλισης υγείας.

- ∆ιαχωρισµός της στέγασης από την φροντίδα, ολοκλήρωση της φροντίδας

υγείας σε άλλα επίπεδα πολιτικής.

- Εισαγωγή ιδιωτικών προϋπολογισµών.

Τα πιο ευέλικτα σχήµατα αναµένεται να βελτιώσουν την ποιότητα των

υπηρεσιών, ειδικά την αποδοτικότητα και τη συνέχεια στην φροντίδα. Η

προσέγγιση αυτή απαιτεί νοµοθεσία επικεντρωµένη στον εξωνοσοκοµειακό

τοµέα και την πρωτοβάθµια φροντίδα για τους ηλικιωµένους. Η άλλη

προσέγγιση χρειάζεται µια διαφοροποίηση µεταξύ της απλής στέγασης των

ηλικιωµένων µε επίβλεψη και της φροντίδας υγείας στο σπίτι.

Εφαρµόζοντας αυτές τις στρατηγικές, οι Ολλανδοί επιδιώκουν να βελτιώσουν

την Κοινωνική φροντίδα και να ενισχύσουν την υπευθυνότητα των ίδιων


80

των ασθενών. Οι κοινοί στόχοι και η συλλογική χρηµατοδότηση µένει να

καθοριστούν. Η µεταρρύθµιση αυτή θα βελτιώσει, επίσης, την ποιότητα της

φροντίδας, θα παρέχει καλύτερες συνθήκες διαβίωσης για τους ηλικιωµένους

και µεγαλύτερες πιθανότητες ανεξάρτητης στέγασης.

Τέλος, η προσπάθεια αυτή εισάγει τον προσωπικό προϋπολογισµό για τους

ασθενείς. Μ’ αυτό το σύστηµα, οι υπηρεσίες δεν παρέχονται σε είδος, αλλά οι

ασφαλισµένοι λαµβάνουν ένα ποσό συγκεκριµένο, βασισµένο στις ανάγκες

τους, για ν’ αγοράσουν υπηρεσίες ανάλογα µε τις προτιµήσεις τους. Οι στόχοι

είναι η ενίσχυση των καταναλωτών, η αύξηση της αγοραστικής δύναµης τους,

και περισσότερες επιλογές για τους καταναλωτές. Η αναµενόµενη αντίδραση

είναι ότι η φροντίδα υγείας θα προσαρµοστεί περισσότερο στις ανάγκες των

ασθενών. Το µέτρο, επίσης στοχεύει στην κατάλληλη χρήση των υπηρεσιών

και στη δηµιουργία συνθηκών ανταγωνισµού µεταξύ των προµηθευτών

υπηρεσιών υγείας και µεγαλύτερη αποδοτικότητα.

Με µια διαδικασία εσωτερικού ελέγχου, οι µεταρρυθµίσεις πρέπει να µην

προκαλούν «παράπλευρες απώλειες», όπως διαφορές στις υπηρεσίες που

προσφέρονται στους πλούσιους και τους φτωχούς ασθενείς. ( Βusse et al.,

2004)


Οι µεταρρυθµίσεις που έγιναν από την Επιτροπή Dekker έθεσαν τις βάσεις

για την εισαγωγή στοιχείων ανταγωνισµού στον παραδοσιακά, κρατικό κορµό

της νοµοθεσίας για το σύστηµα υγείας. Σήµερα, βέβαια, γίνεται λίγη χρήση

των ευκαιριών για ανταγωνισµό, και ο ανταγωνισµός στην Ολλανδία βρίσκεται

σε πολύ αρχικό στάδιο.

Η επιτυχία στην συγκράτηση των δαπανών – η Ολλανδία έχει τις χαµηλότερες

δαπάνες υγείας από όλες τις χώρες που έχουν σύστηµα κοινωνικής

ασφάλισης – οφείλεται κυρίως στην έντονα κρατική διευθέτηση των


81

ζητηµάτων. Αυτό ισχύει κυρίως για τον τοµέα του νοσοκοµειακού σχεδιασµού,

όπου ο αποδοτικός προγραµµατισµός των νοσοκοµειακών αναγκών έχει

οδηγήσει σε έναν, κάτω του µέσου όρου, αριθµό κρεβατιών σε σύγκριση µε

άλλες χώρες.

Η παροχή των υπηρεσιών υγείας χαρακτηρίζεται από την ισχυρή παρουσία

του οικογενειακού γιατρού, του οποίου ο ρόλος του «gatekeeper» δηµιουργεί

ένα σύνδεσµο µεταξύ της Πρωτοβάθµιας φροντίδας και της νοσοκοµειακής

περίθαλψης. Η Ολλανδία έχει τον χαµηλότερο δείκτη παραποµπών για

επείγουσα νοσοκοµειακή νοσηλεία. Η αποζηµίωση των οικογενειακών

γιατρών, η οποία γίνεται σε µια βάση αµοιβής – ανά – ασθενή, εξαλείφει τα

κίνητρα για αύξηση της ποσότητας των υπηρεσιών. Οι καθορισµένες αµοιβές

ανά ασθενή, οι ολοκληρωµένες δοµές φροντίδας, σε συνδυασµό µε τον

κρατικό σχεδιασµό κάλυψης των νοσοκοµειακών αναγκών είναι οι παράγοντες

επιτυχίας του αποδοτικού συστήµατος ιατρικής φροντίδας.

Τα standards διασφάλισης ποιότητας είναι εκπληκτικά και, κυρίως, έχουν

προταθεί αρχικά από τους ηγέτες του ιατρικού επαγγέλµατος. Αυτό το γεγονός

αποδεικνύεται από το πανεθνικό πρόγραµµα ανάπτυξης οδηγιών, µε

συνεργασία και συναίνεση όλων των φορέων σχεδόν, τον υψηλό βαθµό

εφαρµογής στην πράξη αυτών των οδηγιών, και των αυτό-επιβαλλόµενων

υποχρεώσεων για συνεχιζόµενη ιατρική εκπαίδευση και επαναπιστοποίηση

των γιατρών.

Τα δικαιώµατα των ασθενών στην Ολλανδία, επίσης θεωρούνται

παραδειγµατικά και στον τοµέα αυτό η χώρα είναι µοντέλο για την θέσπιση

νοµοθεσίας όλων των άλλων Ευρωπαϊκών χωρών. Η γενική ικανοποίηση του

πληθυσµού είναι ψηλή και µόνο οι εθνικές υπηρεσίες υγείας της ∆ανίας και της

Φινλανδίας έχουν ψηλότερους δείκτες ικανοποίησης.


82

6. Συστηµατική παρουσίαση συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας της Γερµανίας


Το σύστηµα υγείας της Γερµανίας στηρίζεται στο Κοινωνικό Προνοιακό

µοντέλο. Σχεδόν ολόκληρος ο πληθυσµός ασφαλίζεται µέσω κάποιου, από τα

εκατοντάδες, ασφαλιστικού Ταµείου, δηµοσίου ή ιδιωτικού ( Krankenkassen ),

αν και περίπου 100.000 πολίτες ήταν ανασφάλιστοι το 1995. Μέσω εισφορών

των µελών, τα ασφαλιστικά ταµεία υγείας καλύπτουν ένα εύρος βασικών

υπηρεσιών υγείας, το οποίο είναι πολύ περιεκτικό σε σύγκριση µε αυτά των

άλλων χωρών. Οι υπηρεσίες υγείας παρέχονται µέσω ενός συνδυασµού

δηµοσίων, ιδιωτικών και µη κερδοσκοπικών οργανισµών. Τα περισσότερα

νοσοκοµεία είναι δηµόσια και οι γιατροί είναι ιδιώτες επαγγελµατίες. Το

σύστηµα βασίζεται σ’ έναν κανόνα αυτοδιοίκησης, σύµφωνα µε τον οποίο τα

Ταµεία Υγείας, οι γιατροί και τα νοσοκοµεία εκπροσωπούνται από νοµικά

θεσπισµένες συνδικαλιστικές ενώσεις και διαπραγµατεύονται µεταξύ τους για

σηµαντικά ζητήµατα της φροντίδας υγείας. Παρόλα αυτά, η Οµοσπονδιακή

Κυβέρνηση και τα Οµόσπονδα Κρατίδια θέτουν τους γενικούς κανόνες για την

πολιτική της δηµόσιας υγείας. (Μπουρσανίδης, 1995)

Περίπου το 90% του συνολικού πληθυσµού είναι ασφαλισµένο στο Θεσµικό

Πρόγραµµα Ασφάλισης Υγείας ( Statutory Health Insurance Programm – GKV

). To GKV είναι ένα εθνικό ασφαλιστικό πρόγραµµα το οποίο καλύπτει

εξωνοσοκοµειακή και νοσοκοµειακή περίθαλψη, οδοντιατρική φροντίδα (

περιλαµβάνει 50-65% των δαπανών ), αποκατάσταση, συνταγές φαρµάκων,

θεραπείες, επισκέψεις στο σπίτι, αποζηµιώσεις ασθένειας και υπηρεσίες για

εγκύους και µητέρες βρεφών. Επίσης, ένας συνδυασµός εισφορών φόρων,

πληρωµές ασφαλιστικών ταµείων και ιδιωτικών πληρωµών χρηµατοδοτούν

προγράµµατα για την πρόληψη και την έγκαιρη διάγνωση ασθενειών, µε

ιδιαίτερη έµφαση στον καρκίνο, το AIDS, και τα ναρκωτικά. Αυτά τα


83

ταµεία επίσης πληρώνουν για προληπτική οδοντιατρική φροντίδα,

εµβολιασµούς, προάγουν την ασφάλεια στην εργασία, και δίνουν βοήθεια σε

οµάδες αυτοθεραπείας.

Η πλειοψηφία των υπηρεσιών που προσφέρονται από το πρόγραµµα GKV

είναι υποχρεωτικές από το νόµο. Όσοι είναι εγγεγραµµένοι σ’ αυτό

συµµετέχουν στις δαπάνες για νοσοκοµειακή νοσηλεία, υπηρεσίες spa,

θεραπείες αποκατάστασης, συνταγές φαρµάκων, θεραπείες, οδοντιατρική

φροντίδα και έξοδα µεταφοράς. Για τους ασθενείς µε χρόνιες παθήσεις, οι

συνολικές ιδιωτικές ( out-of-pocket ) πληρωµές µπορούν να φτάσουν µέχρι

ένα ανώτατο όριο του 1% του ετήσιου εισοδήµατος του ασθενούς κατά τον

πρώτο χρόνο. Από κει και πέρα οι ασθενείς εξαιρούνται από κάθε δαπάνη για

όλη τη διάρκεια της ασθένειάς τους. Το GKV χρηµατοδοτεί τις υπηρεσίες του

µέσω εισφορών των µελών του. Στις περιπτώσεις εργαζοµένων, ο εργοδότης

πληρώνει το 50% και ο εργαζόµενος το υπόλοιπο. Η συµµετοχή στο GKV

αυτόµατα καλύπτει και τα προστατευόµενα µέλη της οικογένειας. Σύµφωνα µε

την αρχή της Αλληλεγγύης για την δηµόσια φροντίδα υγείας, η συµµετοχή στο

GKV είναι υποχρεωτική για τους εργαζόµενους που έχουν εισόδηµα πάνω

από 6,450 DM µηνιαία στη ∆υτική Γερµανία και πάνω από 5,325 DM στην

Ανατολική Γερµανία, και οι εισφορές τους υπολογίζονται σαν ποσοστό του

µικτού µηνιαίου εισοδήµατός τους. Όσοι έχουν υψηλότερο µισθό από αυτόν

και οι αυτοαπασχολούµενοι µπορούν να συµµετέχουν αν θέλουν στο GKV µε

υψηλότερες εισφορές ή µπορούν να κάνουν ιδιωτική ασφάλιση υγείας. Οι

εισφορές για τις ιδιωτικές ασφάλειες βασίζονται στο προφίλ ασφαλιστικού

κινδύνου για τον κάθε ασφαλισµένο, ξεχωριστά, και διαφέρουν ανάλογα µε τις

προβλεπόµενες υπηρεσίες που καλύπτουν. Γενικά οι υψηλόµισθοι, µε

ιδιωτικές ασφάλειες δεν έχουν καµία σχέση µε το GKV. Καθώς δεν

συµµετέχουν στη χρηµατοδότηση του συστήµατος υγείας για τις οµάδες

πολιτών µε χαµηλά εισοδήµατα, αυτός ο τύπος ασφάλισης υποσκάπτει την

Αλληλεγγύη του Γερµανικού δηµόσιου συστήµατος υγείας.


84

Ο εξωνοσοκοµειακός και ο νοσοκοµειακός τοµέας λειτουργούν σχεδόν

ανεξάρτητα µεταξύ τους στην προσφορά υπηρεσιών υγείας. Στον

εξωνοσοκοµειακό τοµέα, οι ιδιώτες γενικοί γιατροί και οι εξειδικευµένοι είναι

αυτοαπασχολούµενοι και η µεγάλη πλειοψηφία τους έχει ιδιωτικά ιατρεία. Οι

ασθενείς είναι ελεύθεροι να επιλέξουν το γιατρό τους και έχουν άµεση

πρόσβαση σε εξειδικευµένους γιατρούς. Οι γιατροί αµείβονται για τις

υπηρεσίες τους σύµφωνα µε ένα εύρος αµοιβών, αλλά υπάρχει και κάποιος

προϋπολογισµός ο οποίος αποτελεί όριο για τις συνολικές δαπάνες. Σύµφωνα

µε την αρχή της Αυτοδιοίκησης, οι υπηρεσίες περίθαλψης από τους γιατρούς

και οι αποζηµιώσεις τους ρυθµίζονται µέσω συµβάσεων µεταξύ των

οργανισµών χρηµατοδότησης της υγείας και των ενώσεων των γιατρών που

έχουν συµβάσεις µε τα Ταµεία. Αυτές οι ενώσεις χειρίζονται τις αµοιβές των

γιατρών και ελέγχουν τις δυνατότητες υποδοµών, στον εξωνοσοκοµειακό

τοµέα, δίνοντας την έγκριση για σύναψη συµβάσεων µε νέους γιατρούς. Οι

νοσοκοµειακές υποδοµές καθορίζονται από τα Οµόσπονδα Κρατίδια της

Γερµανίας µέσα στο πλαίσιο του εθνικού σχεδιασµού νοσοκοµειακής

ανάπτυξης. Ο ετήσιος προϋπολογισµός για τα λειτουργικά κόστη είναι

αντικείµενο διαπραγµατεύσεων µεταξύ των οργανισµών χρηµατοδότησης της

υγείας και των νοσοκοµείων. Προς το παρόν, οι πληρωµές εντός του

προϋπολογισµού βασίζονται σε ένα σύστηµα τετραµερούς χρηµατοδότησης,

το οποίο συνδυάζει αµοιβές ανά ασθενή και ειδικές πληρωµές µε βασικά και

τµηµατικά νοσοκοµειακά επιδόµατα. Ο στόχος της Οµοσπονδιακής

Κυβέρνησης, για το 2003 ήταν, πάντως να εισάγει ένα συνολικό,

προσανατολισµένο προς τις υπηρεσίες, σύστηµα χρηµατοδότησης, το οποίο

θα βασίζεται σε καθορισµένες αµοιβές.

Οι δαπάνες υγείας το 1997 έφτασαν το 10.7% του ΑΕΠ. Αυτό είναι το

υψηλότερο ποσοστό από όλες τις χώρες της έρευνας και µόνο στις Ηνωµένες

Πολιτείες συναντάµε τόσο ψηλά ποσοστά κόστους. Ο δείκτης των $2,364 κατά

κεφαλήν δαπανών ξεπερνιέται µόνο από τις ΗΠΑ και την Ελβετία. Οι


85

µεταρρυθµίσεις του 1989 και του 1992 έκαµψαν την αύξηση παροδικά, αλλά

µετά το κόστος εξακολούθησε να αυξάνεται. Μεταξύ του 1993 και του 1997 ο

ρυθµός αύξησης στη Γερµανία ξεπέρασε την αύξηση όλων των

συγκρινόµενων χωρών.

Οι υψηλές δαπάνες για την φροντίδα της υγείας στη Γερµανία

αντικατοπτρίζονται σε άλλους στατιστικούς δείκτες, οι οποίοι είναι πολύ πάνω

από το µέσο όρο. Η Γερµανία βρίσκεται πρώτη στον αριθµό των γιατρών και

των νοσοκοµειακών κρεβατιών ανά 1000 κατοίκους καθώς και στον αριθµό

των ηµερών νοσηλείας σε νοσοκοµεία. Βρίσκεται δεύτερη στον αριθµό των

παραποµπών σε νοσοκοµεία και στον µέσο όρο διάρκειας παραµονής σε

νοσοκοµεία. Το εύρος των νοσοκοµειακών παροχών έχει µειωθεί αισθητά από

τις αρχές των ‘90s, αλλά σ’ αυτόν τον τοµέα η Γερµανία βρίσκεται πίσω από

την γενική τάση των άλλων χωρών.

Ο σχετικά ψηλός αριθµός των χρησιµοποιούµενων πόρων για την υγεία

δείχνει περιορισµένη συσχέτιση µε τους δείκτες της κατάστασης υγείας του

πληθυσµού. Αν και έχουν γίνει πολλές βελτιώσεις, η αναµενόµενη ζωή για τις

γυναίκες είναι λίγο πιο κάτω από το µέσο όρο σε σύγκριση µε τις άλλες χώρες

και για τους άνδρες είναι ακόµα πιο κάτω. Η παιδική θνησιµότητα, στο µεταξύ,

έχει µειωθεί σηµαντικά µέχρι ένα επίπεδο κάτω από τον διεθνή µέσο όρο. Η

ικανοποίηση του κοινού για τη δηµόσια φροντίδα υγείας είναι ψηλή. Αλλά τη

ίδια στιγµή, η δηµόσια διαφωνία για τα ελλείµµατα του συστήµατος, σε

σύγκριση µε τις µειώσεις στις προσφερόµενες υπηρεσίες που επιβάλλονται

από τις µεταρρυθµίσεις και τις αυξήσεις στη συµµετοχή στο κόστος, λόγω των

υψηλών ασφαλιστικών δαπανών έχει οδηγήσει σε µια αυξανόµενη αίσθηση

ανησυχίας. (Saltman, et al., 1997)


86


Η Οµοσπονδιακή κυβέρνηση και τα Κρατίδια είναι κυρίως υπεύθυνα για την

θέσπιση των δηµόσιων πολιτικών υγείας καθώς και για τον έλεγχο του εθνικού

συστήµατος υγείας. Όµως, άλλο ένα χαρακτηριστικό του Γερµανικού

συστήµατος είναι ότι κάποιοι αυτοδιοικούµενοι οργανισµοί αποφασίζουν για

τον τρόπο µε τον οποίο οργανώνονται, χρηµατοδοτούνται και παρέχονται οι

υπηρεσίες υγείας. Τα Ταµεία Ασφάλισης Υγείας, τα νοσοκοµεία, οι γιατροί και

τα άλλα επαγγέλµατα υγείας οργανώνονται σε ενώσεις ή οµάδες, οι οποίες

διαπραγµατεύονται και συµβάλλονται µεταξύ τους για να ρυθµίσουν σηµαντικά

ζητήµατα της παροχής υπηρεσιών υγείας.

Περίπου το 90% του πληθυσµού είναι ασφαλισµένο µέσω των θεσµικών

ταµείων ασφάλισης υγείας ( statutory health insurance funds ). Ως ενώσεις,

που υπόκεινται στο νόµο, αυτά τα Ταµεία ασφάλισης υγείας είναι ανεξάρτητα

ως προς την χρηµατοδότησή τους και την οργάνωση, αλλά επιβλέπονται από

την Οµοσπονδιακή κυβέρνηση γενικώς. Αναπτύχθηκαν, ιστορικά, µε βάση

εθνικά, επαγγελµατικά και ιδιοκτησιακά κριτήρια και η πρόσβαση στα διάφορα

Ταµεία ασφάλισης υγείας ήταν ισχυρά ρυθµιζόµενη ως το 1996. Από τότε, οι

ιδιώτες µπορούν να επιλέξουν ελεύθερα από ένα δίκτυο περίπου 500 ταµείων

υγείας, των οποίων ο αριθµός έχει µειωθεί σηµαντικά µέσω συγχωνεύσεων. Οι

ασφαλιστικοί φορείς δεν µπορούν να απορρίψουν κανένα άτοµο που αιτείται

να ασφαλιστεί, ανεξάρτητα από την κατάσταση της υγείας του. Προκειµένου να

διορθωθούν στρεβλώσεις του ανταγωνισµού, εξ αιτίας κάποιων

ασφαλισµένων µελών µε «άσχηµο» προφίλ κινδύνου, έχει εισαχθεί από το

1994 µια πανεθνική ρύθµιση για τους ασφαλιστικούς κινδύνους στα θεσµικά

ασφαλιστικά προγράµµατα υγείας. Αυτό σχετίζεται µε το δηλωµένο εισόδηµα

των ασφαλισµένων µελών, την ηλικία τους και τα γενετικά τους

χαρακτηριστικά.


87

Ο ανταγωνισµός µεταξύ των διαφόρων Ταµείων είναι πολύ περιορισµένος και

σχετίζεται κυρίως µε τις «υπηρεσίες προς τον πελάτη», αν και υπάρχουν

συγκεκριµένες διαφορές στο επίπεδο εισφορών παρά τη ρύθµιση για τους

ασφαλιστικούς κινδύνους. Ο κατάλογος υπηρεσιών του GKV περιγράφεται και

προβλέπεται, σχεδόν πλήρως, από τη νοµοθεσία. Κάποια στοιχεία

«προσωπικών προγραµµάτων», όπως η αποζηµίωση δαπανών, οι εκπτώσεις

στις εισφορές και οι εκπτώσεις από το φόρο εισοδήµατος καταργήθηκαν από

ένα νόµο που πέρασε το 1999 µε στόχο να ενδυναµώσει την οµοιογένεια της

δηµόσιας χρηµατοδότησης. Τα Ταµεία υγείας έχουν περιορισµένη ελευθερία

να επιλέγουν ή να διακρίνουν πότε θα κάνουν σύµβαση µε κάποιο

προµηθευτή υπηρεσιών. Γενικά, οι οργανισµοί χρηµατοδότησης υγείας κάνουν

συµβόλαια εθνικής εµβέλειας µε τις ενώσεις γιατρών, τα οποία καλύπτουν

όλους τους εγκεκριµένους συµβαλλόµενους φορείς.

Το GKV πληρώνει περίπου τις µισές από τις συνολικές δαπάνες υγείας στη

Γερµανία µέσω εισφορών των µελών του, οι οποίες κυµαίνονται ανάλογα µε τα

εισοδήµατά τους, σύµφωνα µε την Αρχή της Αλληλεγγύης. Τα άτοµα που

έχουν εισόδηµα πάνω από 6,450 DM στην ∆υτική Γερµανία και 5,325 DM

στην Ανατολική δεν είναι υποχρεωµένα να συµµετέχουν στο Εθνικό

Πρόγραµµα, αλλά µπορούν να εγγραφούν στο GKV εθελοντικά ή να κάνουν

ιδιωτικά προγράµµατα ασφάλισης υγείας. Εάν κάποιος ασφαλισµένος στραφεί

προς κάποιο ιδιωτικό πρόγραµµα είναι σχεδόν αδύνατο να επανέλθει στο

GKV. Περίπου 9% του πληθυσµού έχουν ιδιωτική ασφάλιση. Η ιδιωτική

ασφάλιση είναι διαθέσιµη, εκτός από τους υψηλόµισθους, και για τους

αυτοαπασχολούµενους και τους δηµόσιους υπαλλήλους. Τα υπόλοιπα µέλη

των οικογενειών πρέπει να κάνουν διαφορετική ασφάλιση, έξω από το GKV.

Οι ιδιωτικοί ασφαλιστές πρέπει να προσφέρουν στα ηλικιωµένα άτοµα και

στους ασθενείς «υψηλού κινδύνου» ένα στάνταρντ πρόγραµµα, το οποίο θα

βασίζεται στο εύρος των υπηρεσιών και στο ύψος των εισφορών του GKV.

Περίπου 3,4 εκατοµµύρια µέλη του GKV έχουν κάνει συµπληρωµατική


88

ασφάλιση υγείας. Οι εισφορές για τις ιδιωτικές ασφαλίσεις υπολογίζονται µε

βάση ορισµένους παράγοντες, όπως η ηλικία, τα γενετικά χαρακτηριστικά, και

τα προϋπάρχοντα προβλήµατα υγείας. Άλλες διαφορές από το GKV φαίνονται

στην κάλυψη των υπηρεσιών. Η ιδιωτική ασφάλιση υγείας βασίζεται στον

κανόνα της αποζηµίωσης δαπανών παρά στην πληρωµή αµοιβών για

προσφερόµενες υπηρεσίες. Το εύρος των υπηρεσιών που καλύπτονται και οι

εισφορές που δίνουν οι ασφαλισµένοι κυµαίνονται ανάλογα µε το ασφαλιστικό

ταµείο και ανάλογα µε το πρόγραµµα που έχει επιλέξει ο ασφαλισµένος.

Πολλά προγράµµατα έχουν διατάξεις που αφορούν εκπτώσεις στις εισφορές.

Όσοι έχουν ιδιωτικές ασφαλίσεις δεν συµµετέχουν στην συλλογική κάλυψη

των κινδύνων υγείας, ούτε µέσα στο δικό τους ταµείο, ούτε σε σχέση µε το

GKV. Οι ρυθµίσεις για τη διάρθρωση των ασφαλιστικών κινδύνων, που έχουν

γίνει υποχρεωτικά µε νόµο, απευθύνονται µόνο στα θεσµικά ταµεία ασφάλισης

υγείας. Το γεγονός ότι όσοι έχουν υψηλά εισοδήµατα µπορούν να εξαιρεθούν

από την δηµόσια χρηµατοδότηση των ασφαλιστικών ταµείων εξασθενεί την

Αρχή της Αλληλεγγύης στο Γερµανικό Ασφαλιστικό Σύστηµα Υγείας.

Η Πρωτοβάθµια (ambulatory) φροντίδα υγείας στη Γερµανία παρέχεται από

γενικούς γιατρούς και ειδικευµένους, οι οποίοι έχουν ιδιωτικά ιατρεία. Οι

περισσότεροι έχουν µόνοι τους ένα ιατρείο. Μόνο τα µισά από τα συµβόλαια

των γιατρών στον εξωνοσοκοµειακό τοµέα απευθύνονται σε γενικούς

γιατρούς, ίσως γιατί οι οικογενειακοί γιατροί δεν λειτουργούν ως

«gatekeepers». Οι ασφαλισµένοι είναι ελεύθεροι να επιλέξουν το δικό τους

γενικό γιατρό ή ειδικευµένο γιατρό. Αυτό σηµαίνει ότι δεν απαιτείται

παραποµπή για να δει κάποιος έναν ειδικό γιατρό, και έτσι ίσως γίνεται

θεωρητικά επικάλυψη υπηρεσιών. Μια πρόσφατη νοµοθετική ρύθµιση

στοχεύει στην αναβάθµιση του ρόλου των οικογενειακών γιατρών. Για

παράδειγµα, τα µέλη των ασφαλιστικών ταµείων που δέχονται τον

οικογενειακό τους γιατρό ως gatekeeper, έχουν έκπτωση στις εισφορές τους.

Οι ιδιώτες γιατροί είναι οργανωµένοι σε ενώσεις εθνικής εµβέλειας, οι


89

οποίες έχουν ένα εθνικό Συµβούλιο. Ως αυτοδιοικούµενα όργανα, οι ενώσεις

των γιατρών, υπογράφουν συµβάσεις µετά από διαπραγµατεύσεις µε τις

ενώσεις των ασφαλιστικών Ταµείων, ελέγχουν τις χρηµατοδοτήσεις και τις

αποζηµιώσεις και καθορίζουν τις υποδοµές. Ως επιστάτες της φροντίδας της

δηµόσιας υγείας, οι ενώσεις των γιατρών, αναλαµβάνουν να σχεδιάσουν

εθνικά προγράµµατα βασισµένα στις τοπικές ανάγκες υγείας και στις

απαιτούµενες ιατρικές ειδικότητες. Έτσι, εγκρίνουν ή απορρίπτουν τις αιτήσεις

για συµβάσεις µε νέους γιατρούς κι επίσης παίζουν ρόλο διαµεσολαβητή για

τη χρηµατοδότηση των γιατρών και την αποζηµίωσή τους από το GKV. Η

αποζηµίωση των ιδιωτών γιατρών είναι µια διαδικασία που έχει δύο στάδια.

Πρώτα, οι ενώσεις των γιατρών και το GKV διαπραγµατεύονται για έναν

προϋπολογισµό. Στο δεύτερο στάδιο, αυτός ο προϋπολογισµός κατανέµεται

στους γιατρούς από τις ενώσεις σύµφωνα µε µια κλίµακα κατανοµής των

αµοιβών. Οι γιατροί χρεώνουν για τις προσφερόµενες υπηρεσίες τους

χρησιµοποιώντας ένα καθορισµένο σύστηµα πόντων, στο οποίο ο συνολικός

αριθµός των πόντων καθορίζει την αποζηµίωσή τους. Για να αποφασίσουν την

αξία των πόντων, διαιρούν τον συνολικό προϋπολογισµό µε τον ολικό αριθµό

των πόντων που έχουν δηλωθεί για να πληρωθούν. Αυτό δηµιουργεί ένα

κίνητρο για τους γιατρούς να αυξήσουν το µερίδιό τους στον προϋπολογισµό

αυξάνοντας τις υπηρεσίες τους.


Ο ∆εύτερος Μεταρρυθµιστικός Νόµος του 1997 έδωσε στα ασφαλιστικά ταµεία

υγείας και στους προµηθευτές ιατρικών υπηρεσιών την ευκαιρία να

δηµιουργήσουν νέα µοντέλα φροντίδας και να αναπτύξουν νέες πρακτικές

συµβάσεων. Έδωσε στα συµβαλλόµενα µέλη αξιοσηµείωτη ελευθερία

κινήσεων, έτσι ώστε να παρεκκλίνουν από τους συνηθέστερους νοµικούς και

δοµικούς καταναγκασµούς όσον αφορά τη φροντίδα, τη χρηµατοδότηση και τις

αποζηµιώσεις. Ο νόµος επέτρεψε πολύ λιγότερα περιθώρια για µακροχρόνιες

δοµικές διαµάχες ανάµεσα στα Ταµεία και τους προµηθευτές των


90

υπηρεσιών υγείας. Ως αποτέλεσµα των µεταρρυθµίσεων, δοκιµάστηκαν ένα

πλήθος νέων µοντέλων φροντίδας υγείας. Αναπτύχθηκαν µοντέλα συνόλων

οικογενειακών γιατρών µαζί µε δίκτυα πρωτοβάθµιας φροντίδας, «δίκτυα

ποιότητας», και ολοκληρωµένες δοµές φροντίδας για ειδικές περιπτώσεις (π.χ.

διαβήτης). Αυτά τα µοντέλα απέχουν αρκετά από το να είναι πραγµατικοί

οργανισµοί διαχείρισης της φροντίδας, και η Γερµανία είναι ακόµη πίσω σ’

αυτόν τον τοµέα. Γενικά, τα νέα µοντέλα φροντίδας δεν πέτυχαν τόσο πολύ

όσο αναµενόταν. Ένας στόχος της Μεταρρύθµισης της Υγείας 2000 είναι να

προωθήσει πρωτοποριακά µοντέλα για την παροχή υπηρεσιών υγείας και την

χρηµατοδότηση των προµηθευτών, θέτοντας ιδιαίτερη έµφαση στην

ολοκλήρωση της φροντίδας και στην τοποθέτηση των οικογενειακών γιατρών

σε ηγετική θέση µέσα στο σύστηµα.


Από τη δεκαετία του ’70 έχουν γίνει πολλές πρωτοποριακές προσπάθειες στη

Γερµανία µε σκοπό την αναβάθµιση της διασφάλισης της ποιότητας στην

ιατρική φροντίδα. Αλλά µέχρι τα τέλη των ‘80s και τις αρχές των ‘90s δεν είχε

επιδιωχθεί τόσο επισταµένα. Στον νόµο του 1989 για την Μεταρρύθµιση της

Υγείας, για παράδειγµα, οι νοµοθέτες πρότειναν την εισαγωγή διαδικασιών για

τη διασφάλιση της ποιότητας. Τελικά, υποχρεωτικές διαδικασίες για τη

διασφάλιση, καθορίστηκαν στα κεφάλαια 135 – 137 του Πέµπτου Κοινωνικού

Κώδικα, αλλά η εφαρµογή τους αφέθηκε στα χέρια των σωµάτων

αυτοδιοίκησης, περιορίζοντας, έτσι, την αποτελεσµατικότητα της υποχρέωσης

από το νόµο. Το κεφάλαιο 135 περιέχει µια διάταξη που λέει ότι όλες οι νέες

αλλά και οι παραδοσιακές µέθοδοι φροντίδας θα πρέπει να ελέγχονται για την

αποτελεσµατικότητά τους, τα οφέλη που προκύπτουν και την εξοικονόµηση

πόρων που παρέχουν και ότι η έγκρισή τους θα γίνεται ανάλογα µε τα

αποτελέσµατα των ελέγχων αυτών. Στον εξωνοσοκοµειακό τοµέα, καθορίζει

ότι η Εθνική Ένωση Γιατρών, ( Union of Fund-Affiliated Physicians ) θα

θεσπίζει οδηγίες για µέτρα διασφάλισης ποιότητας και διαδικασίες.


91

Στον νοσοκοµειακό τοµέα, όλα τα εγκεκριµένα νοσοκοµεία είναι υποχρεωµένα

να διαµορφώσουν µέτρα διασφάλισης ποιότητας. Στην πραγµατικότητα,

εφαρµόζονται πολλά προγράµµατα, τα οποία κυµαίνονται από κύκλους

ποιότητας που οργανώνονται από γιατρούς και διαχείριση ποιότητας στα

νοσοκοµεία µέχρι πιστοποιήσεις από εξωτερικούς οργανισµούς. Αλλά τα

προγράµµατα αυτά που έχουν προκύψει κυρίως από µεµονωµένες

πρωτοβουλίες, ποικίλουν στην ποιότητά τους και δεν ακολουθούν έναν ενιαίο

προγραµµατισµό. Για να αναβαθµίσει την διασφάλιση της ποιότητας, το

Υπουργείο Υγείας έχει ιδρύσει και χρηµατοδοτεί πιλοτικά προγράµµατα για τη

διασφάλιση της ποιότητας και στον εξωνοσοκοµειακό και στον νοσοκοµειακό

τοµέα. Αυτή τη περίοδο η German Medical Society συνεργάζεται µε τις

ενώσεις των Ταµείων για την ανάπτυξη µιας ειδικής διαδικασίας πιστοποίησης

για νοσοκοµεία. Επιπροσθέτως, η Μεταρρύθµιση της Υγείας 2000 προτείνει

την θέσπιση πιο αυστηρών επιταγών για υποχρεωτική διαχείριση της

ποιότητας για όλους τους προµηθευτές υπηρεσιών υγείας.

Προς απάντηση των νοµικών επιταγών για καλύτερη διασφάλιση της

ποιότητας, η German Medical Society ίδρυσε µια µικτή επιτροπή µαζί µε την

German Hospital Society και άλλους ηγετικούς οργανισµούς ταµείων υγείας,

το 1993, η οποία ονοµάστηκε Ένωση για την Προαγωγή της ∆ιασφάλισης

Ποιότητας στην Ιατρική ( Association for the Promotion of Quality Assurance in

Medicine – AQS ). Η δουλειά της είναι να αναφέρεται περιοδικά για την

κατάσταση της διασφάλισης ποιότητας στην φροντίδα υγείας, να ανιχνεύει τις

ανάγκες, να βοηθάει για τον συντονισµό των πολιτικών διασφάλισης των

διαφόρων οργανισµών – µελών της, να προσφέρει συµβουλές, να λειτουργεί

ως µια πηγή πληροφοριών για τις διαδικασίες διασφάλισης ποιότητας και να

δοκιµάζει τα διάφορα προγράµµατα για την αποτελεσµατικότητα τους.

Παράλληλα µ’ αυτή την κεντρική επιτροπή, υπάρχουν διάφορες άλλες οµάδες,

µε στόχο την ποιότητα, όπως είναι η Association of Scientific Medical

Professional Societies – AWMF ) και το κεντρικό γραφείο της


92

Physician’s Association for Quality Assurance in Medicine – AZQ ) καθώς και

πάρα πολλές άλλες πρωτοβουλίες σε τοπικά επίπεδα. Από τα µέσα των ‘90s

έχουν εκδοθεί πάνω από 900 οδηγίες, στις οποίες έχει κάποιος πρόσβαση

µέσω του internet. Εξαιτίας των ερωτήσεων που έχουν τεθεί για την ανάπτυξη

των κατάλληλων οδηγιών στη Γερµανία, η AZQ έχει θεσπίσει µια καθορισµένη

διαδικασία ελέγχου για την κριτική αξιολόγηση των οδηγιών. Τα αποτελέσµατα

αυτής της αξιολόγησης, επίσης, βρίσκονται στο διαδίκτυο. Η ιατρική κοινότητα,

σαν σύνολο έχει κρατήσει µια βαθιά σκεπτική στάση απέναντι στις οδηγίες,

απορρίπτοντάς τις ως εισβολή στην ελεύθερη άσκηση του επαγγέλµατός τους.

Στην καλύτερη περίπτωση, οι γιατροί αναγνωρίζουν τις οδηγίες σαν βοηθητικά

µέσα, αλλά η Γερµανία βρίσκεται πολύ µακριά από την υποχρεωτική

εφαρµογή οδηγιών.

Τα δικαιώµατα των ασθενών στη Γερµανία δεν έχουν κωδικοποιηθεί σε ένα

ολοκληρωµένο σύστηµα δικαιωµάτων, όπως σε άλλες χώρες. Αντίθετα,

κάποιοι κανόνες που αφορούν δικαιώµατα ασθενών προέρχονται από τον

Κοινωνικό Κώδικα, το Σύνταγµα και µέχρι ενός βαθµού, από την Βασική

Νοµοθεσία. Οι ασθενείς στη Γερµανία µπορούν να επιλέξουν τον γιατρό τους,

το νοσοκοµείο κι άλλες ιατρικές υποδοµές. Το δικαίωµα να επιλέξουν το γιατρό

περιλαµβάνει το δικαίωµα για ελεύθερη πρόσβαση σε ειδικευµένους γιατρούς.

Το δικαίωµα της αυτό-διάθεσης, το οποίο πηγάζει από τη Βασική Νοµοθεσία,

παρέχει το δικαίωµα να βλέπουν τα ιατρικά αρχεία, το δικαίωµα να λαµβάνουν

ή να απαιτούν πληροφόρηση από το γιατρό σχετικά µε τη διάγνωση, τις

προοπτικές θεραπείας, τους κινδύνους, κλπ., και το δικαίωµα να αρνηθούν την

διαδικασία θεραπείας που προτείνει ο γιατρός. Το τελευταίο είναι κάπως σε

αντίθεση µε την νόµιµη υποχρέωση των ασθενών να συνεργάζονται στην

θεραπεία τους και να χρησιµοποιούν τους πόρους υγείας αποδοτικά. Γενικά,

οι ασθενείς δικαιούνται να απαιτούν κατάλληλη, αποδοτική, υψηλής ποιότητας

θεραπεία, η οποία είναι σύµφωνη µε τις βέλτιστες σύγχρονες πρακτικές και

είναι εντελώς αποδεδειγµένη ως προς τις συνέπειες. Από την θέση της


93

τυπικής νοµοθεσίας, τα δικαιώµατα των ασθενών θα µπορούσαµε να πούµε

ότι εµφανίζονται πολύ καλά θεσπισµένα, στη Γερµανία. Οι νοµικές

υποχρεώσεις, παρόλα αυτά, απεικονίζονται ελάχιστα στην πραγµατικότητα της

ιατρικής φροντίδας. Οι οργανώσεις των ασθενών και οι διάφορες οµάδες

υποστήριξης παραπονούνται ότι οι ασθενείς δεν έχουν ισχυρό λόµπυ για την

στήριξη των δικαιωµάτων τους. Ο αριθµός των οργανώσεων υποστήριξης των

δικαιωµάτων των ασθενών, µερικές από τις οποίες είναι πολύ εξειδικευµένες,

δεν είναι τόσο καλά οργανωµένες σε κοινωνικό επίπεδο και έχουν πολύ µικρή

επιρροή στη λήψη πολιτικών αποφάσεων για την υγεία.

Η προστασία των ασθενών είναι ένα δύσκολο θέµα στη Γερµανία, εξαιτίας των

δυσκολιών εισαγωγής απαιτήσεων για αποζηµιώσεις. Όταν πρόκειται για

βλάβες σε ασθενείς, το βάρος της αποδείξεως πέφτει στους ίδιους, οι οποίοι

πρέπει να αποδείξουν ότι κάποια λανθασµένη ή ακατάλληλη ενέργεια στη

θεραπεία προκάλεσε την βλάβη και ότι ο επιβλέπων γιατρός ήταν υπεύθυνος

για αυτήν. Είναι πολύ δύσκολο να αποδειχθεί και γενικά απαιτείται ειδική

έρευνα και καταθέσεις ειδικών. Όµως, τα δικαστήρια θεωρείται ότι έχουν

έλλειψη ειδίκευσης. Υπάρχουν κάποιες περιοχές, όπως οι βλάβες που

σχετίζονται µε φάρµακα, οι µολύνσεις µέσα στα νοσοκοµεία, και κάποια

εσωτερικά ιατρικά προβλήµατα στα οποία δεν υπάρχει περίπτωση να δοθεί µε

ακρίβεια ετυµηγορία προς όφελος του ενάγοντα – ασθενούς. Γενικά, µόνο

λίγες περιπτώσεις κακής ιατρικής πρακτικής έχουν διευθετηθεί µέσω

δικαστικής οδού.

Ως µέρος των µεταρρυθµίσεών της, η κυβέρνηση έχει ανακοινώσει την

πρόθεσή της να επεκτείνει την εξασφάλιση των δικαιωµάτων των ασθενών. Τα

Ασφαλιστικά Ταµεία Υγείας θα αναλαµβάνουν µεγαλύτερη υποχρέωση να

υποστηρίζουν τους ασθενείς στην προσπάθειά τους να πάρουν αποζηµιώσεις

για βλάβες υγείας, και να προωθήσουν την αυτοβοήθεια. Πρωτοποριακά

µοντέλα για συµβουλευτική δράση για τους ασθενείς θα χρηµατοδοτηθούν σε

ετήσια βάση µε 10 εκατοµµύρια DM. Υπάρχουν σχέδια για ανάπτυξη


94

ενός «καταστατικού χάρτη του ασθενούς», για ανανέωση της νοµοθεσίας

σχετικά µε την αναπηρία και για επέκταση της ανάµειξης του ασθενούς στη

λήψη πολιτικών αποφάσεων για την υγεία. Πολλές Γερµανικές Πολιτείες έχουν

ήδη ανοίξει συµβουλευτικά γραφεία και κάποιοι εκπρόσωποι των ασθενών

έχουν παρουσιαστεί σε πολλούς θεσµούς.


Το Γερµανικό Σύστηµα φροντίδας υγείας διακρίνεται για το µεγάλο εύρος

υπηρεσιών υγείας που είναι διαθέσιµες για όλο τον πληθυσµό. Το σύστηµα

υγείας είναι εκτεταµένο – πιθανόν υπερβολικά – στα ποσοτικά του στοιχεία. Ο

κατάλογος των βασικών υπηρεσιών υγείας που καλύπτονται από τη θεσµική

ασφάλιση υγείας είναι ο πιο εκτενής από όλων των άλλων χωρών που

µελετώνται. Η Γερµανία βρίσκεται πρώτη σε πολλούς σηµαντικούς δείκτες

υγείας και πολλές πρωτοποριακές τεχνολογίες και διαδικασίες

χρησιµοποιούνται για τη διάγνωση και την θεραπεία. Ταυτόχρονα, η πληθώρα

των χρησιµοποιούµενων πόρων σχετίζεται µε το ψηλό και ολοένα αυξανόµενο

επίπεδο δαπανών. Η Γερµανία βρίσκεται πρώτη και σ’ αυτόν τον τοµέα,

επίσης. Κάποια µέτρα συγκράτησης του κόστους έχουν, στην καλύτερη

περίπτωση, προσωρινά αποτελέσµατα. Επιπλέον, µια συγκριτική µελέτη του

OECD έδειξε ότι οι πάνω-από-το-µέσο-όρο πόροι που χρησιµοποιούνται στο

Γερµανικό σύστηµα υγείας συσχετίζονται µε µέσου επιπέδου αποτελέσµατα

όσον αφορά τη δηµόσια υγεία.

Η πιο έντονη κριτική για το Γερµανικό σύστηµα αφορά την έλλειψη συσχέτισης

µεταξύ της Πρωτοβάθµιας και της νοσοκοµειακής φροντίδας, η οποία οδηγεί

σε αναποτελεσµατικότητα. ∆εν έχουν ακόµα αναπτυχθεί ολοκληρωµένα

µοντέλα φροντίδας και προσεγγίσεις διοίκησης της υγείας. Έχουν εισαχθεί

στοιχεία ανταγωνισµού από το 1996, µε την ελευθερία επιλογής ασφαλιστικού

προγράµµατος υγείας από τους πολίτες, αλλά ο ενιαίος κατάλογος

υπηρεσιών, η δοµή των εισφορών των µελών, και η υπογραφή


95

συµβολαίων µε τους προµηθευτές αφήνουν πολύ λίγο χώρο για ανταγωνισµό.

Υπάρχουν όρια για το πόσα προγράµµατα θα µπορούν να διαφέρουν από το

καθορισµένο. Κάποιοι τύποι αποζηµιώσεων των προµηθευτών που

προτείνουν κίνητρα για υψηλότερη αποδοτικότητα έχουν πολύ µικρή

εφαρµογή. Οι αµοιβές ανά ασθενή και κάποιες ειδικές αµοιβές έχουν εισαχθεί

σε ένα βαθµό, αλλά µόνο στον νοσοκοµειακό τοµέα. Οι γιατροί στον

εξωνοσοκοµειακό τοµέα πληρώνονται ακόµα σε βάση αµοιβών ανά υπηρεσία,

και το σύστηµα πόντων για τη χρηµατοδότηση προκαλεί µια τάση για αύξηση

της ποσότητας των ιατρικών πράξεων. Υπάρχει, επίσης, η ανάγκη για

ανάπτυξη ενός ενιαίου συστήµατος για τη διασφάλιση της ποιότητας, και η

ενδυνάµωση των δικαιωµάτων των ασθενών. ∆εδοµένου του συλλογικού

προσανατολισµού του συστήµατος, είναι απαραίτητο να αναθεωρήσουν την

σύγχρονη µορφή της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας, η οποία δίνει στους

υψηλόµισθους την δυνατότητα να έχουν, σχετικά ευνοϊκά για αυτούς,

προγράµµατα υγείας τα οποία αποδυναµώνουν την Αρχή της Αλληλεγγύης

εξαιρώντας τους από την συλλογική κάλυψη των ασφαλιστικών κινδύνων.

Είναι γενικά παραδεκτό ότι το Γερµανικό σύστηµα υγείας χρειάζεται

διαρθρωτικές αλλαγές για να διατηρήσει ή να βελτιώσει το επίπεδο φροντίδας.

Στο παρελθόν, πάντως, ο κανόνας της αυτοδιοίκησης του συστήµατος και οι

προσπάθειες επιρροής των οµάδων πίεσης είχαν παρεµποδίσει την

µεταρρυθµιστική προσπάθεια. Η στρατηγική της κυβέρνησης σήµερα

περιλαµβάνει την µείωση των δαπανών µέσω σφαιρικών προϋπολογισµών,

αναθεώρησης του καταλόγου των βασικών υπηρεσιών υγείας, ενιαιοποίηση

του Πρωτοβάθµιου και του νοσοκοµειακού τοµέα, εισαγωγή νέων µοντέλων

φροντίδας, ισχυροποίηση του γενικού γιατρού, κατάργηση υπεράριθµων

δυνατοτήτων και υποδοµών, επέκταση των µοντέλων αποζηµιώσεων µε βάση

τις υπηρεσίες, υιοθέτηση ενός µονιστικού συστήµατος χρηµατοδότησης των

νοσοκοµείων, προαγωγή του ανταγωνισµού σε επίπεδο ασφαλιστικών ταµείων

και προµηθευτών υπηρεσιών, κάνοντας υποχρεωτική τη διασφάλιση της


96

ποιότητας και επεκτείνοντας την πρωτοβάθµια προληπτική δράση των φορέων

υγείας. Οι σύγχρονοι νόµοι περιέχουν λίγο ως πολύ διατάξεις για αυτά τα

ζητήµατα. Είναι δύσκολο, προς το παρόν, να προβλέψουµε ποιες

µεταρρυθµίσεις θα εφαρµοστούν πραγµατικά, πόσο µακριά θα φτάσουν, και

πόσος χρόνος θα χρειαστεί. ( Böcken et al., 2001)

7. Συγκριτική αξιολόγηση των Συστηµάτων Πρωτοβάθµιας Φροντίδας των Ευρωπαϊκών χωρών

7.1 Εισαγωγικές παρατηρήσεις µεθοδολογικού χαρακτήρα

Λόγω της αυξηµένης πολυπλοκότητας των συστηµάτων υγείας και ειδικότερα

των Συστηµάτων Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας δεν κρίνεται εφικτός ο

σαφής διαχωρισµός τους ως προς τους µηχανισµούς λειτουργίας, την δοµή

και τις αρχές τους. Η αυστηρή διάκρισή τους θα ήταν άσκοπη και λανθασµένη,

αντίθετα, πρέπει να τονιστεί ότι σε κάθε σύστηµα κυριαρχεί ένας από τους

µηχανισµούς, ο οποίος προσδιορίζει τον χαρακτήρα και τη λογική λειτουργίας

του συνολικού συστήµατος. Η γνωστή ταξινόµηση, η συστηµατική διάκριση και

ο χαρακτηρισµός των συστηµάτων Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας των

χωρών, που περιγράφηκαν παραπάνω, γίνεται στη βάση του κυρίαρχου

µοντέλου διεύθυνσης – συντονισµού. Επικουρικά, χωρίς να παραβιάζεται η

λογική του συνόλου, λειτουργούν κι οι άλλοι µηχανισµοί.

Από αναλυτική σκοπιά, και στη βάση του κυρίαρχου δοµικού στοιχείου –

χαρακτηριστικού γίνεται µια διάκριση τριών µοντέλων – ιδεατών τύπων

συστηµάτων ∆ιεύθυνσης και Συντονισµού:

1. Κρατικο – οικονοµικό µοντέλο: Κρατική κυριαρχία – Κεντρική ∆ιοίκηση.

2. Κορπορατιστικό Μοντέλο: ∆ιαπραγµατεύσεις – Ενδιάµεσο επίπεδο.


97

3. Μοντέλο αγοράς: Μηχανισµός αγοράς – Αποκεντρωτικό επίπεδο.

( Μπουρσανίδης, 2003)

Στα πλαίσια αυτής της εργασίας επιχειρείται, µετά την συστηµατική

παρουσίαση των συστηµάτων Πρωτοβάθµιας Φροντίδας υγείας των

επιλεγµένων χωρών, η συγκριτική αξιολόγηση των συστηµάτων αυτών στη

βάση συγκεκριµένων χαρακτηριστικών τους. Αυτή είναι, όπως αναφέρθηκε

πριν, η συνεισφορά της εργασίας αυτής στην σύγχρονη επιστηµονική

συζήτηση για τα ζητήµατα της Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας στην Ελλάδα.

7.2 Συγκριτική παρουσίαση και αξιολόγηση των συστηµάτων Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας των Ευρωπαϊκών χωρών

Έχοντας υπόψη τις προηγούµενες παρατηρήσεις σχετικά µε τη διάκριση των

συστηµάτων ως προς τα κυρίαρχα δοµικά τους στοιχεία, µπορούµε να

προχωρήσουµε στη συστηµατική αναλυτική αξιολόγηση τους. Στη συνέχεια

ακολουθεί µια συνοπτική απεικόνιση των κυριότερων δοµικών στοιχείων των

συστηµάτων Πρωτοβάθµιας φροντίδας των χωρών σε µορφή πίνακα. Ως

µεθοδολογικό εργαλείο, ο πίνακας αυτός µπορεί να αποτελέσει τη βάση για τη

συστηµατική και ορθολογική αξιολόγηση των συστηµάτων. Έχει γίνει µια

οµαδοποίηση των δοµικών χαρακτηριστικών των συστηµάτων ανάλογα µε

την περιοχή που αναφέρονται καθώς και των χωρών ανάλογα µε το κυρίαρχο

στοιχείο διεύθυνσης-συντονισµού του συστήµατός τους.

Ξεκινώντας τη συγκριτική αξιολόγηση των συστηµάτων, σε ότι αφορά τον

µηχανισµό χρηµατοδότησης, ο οποίος προσδίδει το κύριο χαρακτηριστικό

σ’ ένα σύστηµα πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας, διακρίνουµε τα εξής:

- Συστήµατα µε φορολογική βάση χρηµατοδότησης έχουν η ∆ανία, η Μ.

Βρετανία και η Φινλανδία.


98

- Συστήµατα που βασίζονται στην Κοινωνική Ασφάλιση Υγείας, τα

Ασφαλιστικά Ταµεία, δηλαδή, έχουν η Γερµανία και η Ολλανδία.

- Η Ελβετία έχει ένα σύστηµα που συνδυάζει ταυτόχρονα τις ιδιωτικές δαπάνες

( µοντέλο ελεύθερης αγοράς), την κρατική χρηµατοδότηση και την οικονοµική

προσφορά της κοινωνικής συνιστώσας.

Τα επίπεδα διάθεσης υπηρεσιών υγείας είναι συνήθως τα εξής:

- Ιδιώτες Γενικοί γιατροί, σε ιατρεία ή σε οµάδες.

- Νοσοκοµεία, τµήµατα εξωτερικών ιατρείων.

- ∆ηµοτικές υπηρεσίες υγείας ( νοσηλεία κατ’ οίκον, επισκέπτριες υγείας,

κλπ.).

- Οδοντιατρική και οφθαλµολογική φροντίδα.

Σε όλες τις χώρες συναντάµε αυτά τα επίπεδα, για παράδειγµα στην ∆ανία οι

συντελεστές του συστήµατος είναι οι τρεις πρώτοι, στην Μ. Βρετανία είναι

κυρίως οι Γενικοί Γιατροί, στην Ελβετία είναι οι ανεξάρτητοι Γενικοί γιατροί, οι

ειδικευµένοι γιατροί, τα νοσοκοµεία και τα βοηθητικά επαγγέλµατα υγείας. Στην

Φινλανδία παρέχονται υπηρεσίες υγείας στα ∆ηµοτικά Κέντρα Υγείας και στα

∆ηµόσια Νοσοκοµεία. Στην Ολλανδία τον κεντρικό ρόλο στην προσφορά των

υπηρεσιών τον παίζουν οι Ιδιώτες γενικοί γιατροί. Η Γερµανία έχει στηρίξει το

σύστηµα πρωτοβάθµιας φροντίδας της σε ένα συνδυασµό δηµοσίων,

ιδιωτικών και µη κερδοσκοπικών οργανισµών, δηλ. τα νοσοκοµεία είναι

δηµόσια και οι γιατροί ιδιώτες.

Ο ρόλος της κεντρικής κυβέρνησης διαφοροποιείται ανάλογα µε το βαθµό

αποκέντρωσης του συστήµατος λήψης αποφάσεων. Μπορεί να είναι πολύ

ισχυρός, ελεγκτικός ως προς τη χρηµατοδότηση, την οργάνωση, τις νέες

δυνατότητες, το εύρος των υπηρεσιών και το κόστος, όπως


99

παρατηρείται στην Μ. Βρετανία, κυρίως και λιγότερο στην ∆ανία. Μπορεί να

είναι περισσότερο ρυθµιστικός και συµβουλευτικός, να καθορίζει το θεσµικό

πλαίσιο λειτουργίας του συστήµατος υγείας και να ελέγχει, όπως στην

Γερµανία. Στην Φινλανδία συνυπάρχει η κρατική χρηµατοδότηση µέσω

φορολογίας µε το αποκεντρωτικό σύστηµα, σε επίπεδο ∆ήµων. Η Ελβετία έχει

ως κεντρικό κανόνα την ελεύθερη αγορά, έτσι το κράτος έχει ελεγκτικό ρόλο

και θεσπίζει το νοµικό πλαίσιο για τον ελεγχόµενο ανταγωνισµό.

Αντίστοιχα, γίνεται αντιληπτό ότι ο βαθµός αποκέντρωσης της λήψης

αποφάσεων ακολουθεί την ίδια λογική µε το βαθµό εξάρτησης από την

κεντρική κυβέρνηση. Παρατηρούµε ότι στην Γερµανία παρά το γεγονός ότι η

Οµοσπονδιακή κυβέρνηση θέτει τους γενικούς κανόνες για την πολιτική της

δηµόσιας υγείας, οι αυτοδιοικούµενοι οργανισµοί έχουν την υπευθυνότητα για

την οργάνωση, τη χρηµατοδότηση, την παροχή των υπηρεσιών υγείας (

Ταµεία, Νοσοκοµεία, γιατροί, άλλα επαγγέλµατα υγείας οργανωµένοι όλοι σε

Ενώσεις). Επίσης η ∆ανία διαθέτει πολύ αποκεντρωµένο σύστηµα, σε επίπεδο

Κοµητειών και ∆ήµων.

Σε όλες τις Ευρωπαϊκές χώρες που µελετώνται εδώ, η κάλυψη των αναγκών υγείας του πληθυσµού είναι συνολική, δηλαδή όλοι οι κάτοικοι των χωρών

έχουν εξασφαλίσει την πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας. Ο κατάλογος των

βασικών αναγκών που καλύπτονται µπορεί να είναι είτε πολύ περιεκτικός,

όπως στη Γερµανία ( καλύπτονται εξωνοσοκοµειακή και νοσοκοµειακή

περίθαλψη, οδοντιατρική φροντίδα, αποκατάσταση, φάρµακα, επισκέψεις

γιατρών στο σπίτι, κ. ά. ) είτε σχετικά πιο περιορισµένος, όπως στην Μ.

Βρετανία ( µερικές συνταγές φαρµάκων και οδοντιατρικές φροντίδες δεν

καλύπτονται), και στην Ελβετία όπου δεν καλύπτονται οδοντιατρικές φροντίδες

καθόλου.

Οι διαπραγµατεύσεις µεταξύ των διαφόρων φορέων είναι ένας παράγοντας

συγκράτησης του κόστους. Στη ∆ανία, αυτές γίνονται ανάµεσα στην


100

κυβέρνηση και την Ένωση Συµβουλίων των Κοµητειών, στη Μ. Βρετανία

ανάµεσα στη κυβέρνηση και τους αντιπροσώπους των γιατρών, όσον αφορά

τους όρους και τις συνθήκες των συµβολαίων των Γενικών γιατρών και του

NHS. Στην Ελβετία οι διαπραγµατεύσεις αφορούν κυρίως τον κατάλογο των

αµοιβών ανά πόντο και γίνονται ανάµεσα στις Ενώσεις γιατρών των

Καντονιών και των Οργανώσεων Ταµείων Υγείας. Όµως η χώρα που έχει τα

πρωτεία στη διαδικασία των διαπραγµατεύσεων είναι αναµφίβολα η Γερµανία.

Τα Ταµεία Ασφάλισης, οι γιατροί, τα νοσοκοµεία, τα άλλα επαγγέλµατα υγείας

οργανώνονται σε οµάδες και συµβάλλονται µεταξύ τους µετά από

διαπραγµατεύσεις. Όµως τα Ταµεία υγείας έχουν περιορισµένη ελευθερία να

επιλέξουν αν θα κάνουν σύµβαση µε κάποιο προµηθευτή γιατί γενικά οι

οργανισµοί χρηµατοδότησης της υγείας κάνουν συµβόλαια εθνικής εµβέλειας

µε τις ενώσεις γιατρών. Γενικά οι ενώσεις γιατρών στην Γερµανία έχουν

αυξηµένες υπευθυνότητες, όπως τον έλεγχο των χρηµατοδοτήσεων, τον

καθορισµό και τον σχεδιασµό των νέων υποδοµών και τον σχεδιασµό εθνικών

προγραµµάτων υγείας.

Η Ιδιωτική Ασφάλιση Υγείας έχει πολύ µικρό εύρος δράσης στις χώρες που

µελετάµε. Στη ∆ανία, µόνο µια εταιρία ( από τις έξι που υπάρχουν) προσφέρει

συµπληρωµατικά προγράµµατα αλλά θέτει περιορισµούς για την σύµβαση

συµβολαίων. Όµως το ένα τρίτο του πληθυσµού έχει συµπληρωµατικά

ιδιωτικά συµβόλαια. Η Γερµανία έχει αρκετά µεγάλο ποσοστό ασφαλισµένων

µε ιδιωτική ασφάλιση (9%) κι αυτοί είναι αυτοαπασχολούµενοι, υψηλόµισθοι ή

δηµόσιοι υπάλληλοι. Επίσης, συµπληρωµατική ιδιωτική ασφάλιση έχουν και

3,4 εκατοµµύρια µέλη του GKV. Στη Μ. Βρετανία και στην Ολλανδία

συναντάµε το υψηλότερο ποσοστό ιδιωτικής ασφάλισης (15% για τη πρώτη).

Πιο αναλυτικά, στην Ολλανδία, οι αυτοαπασχολούµενοι ασφαλίζονται ιδιωτικά,

οι δηµόσιοι υπάλληλοι µε ειδικό πρόγραµµα, το ένα τρίτο του πληθυσµού,

γενικά έχει ιδιωτική ασφάλιση. Οι ασφαλιστικοί φορείς έχουν ψηλό

ανταγωνισµό, είναι όµως υποχρεωµένοι να παρέχουν υπηρεσίες


101

ανάλογες µε των θεσµικών. Παρόλα αυτά, οι ασφαλισµένοι πληρώνουν έξτρα

για την νοσηλεία τους σε νοσοκοµεία, τους ιδιώτες γιατρούς και τα φάρµακα.

Γενικά, όλες οι χώρες έχουν Εθνική Ασφάλιση Υγείας για τον πληθυσµό. Στη

∆ανία υπάρχουν δύο προγράµµατα, αλλά το δεύτερο δεν είναι ιδιαίτερα

δηµοφιλές. Σχεδόν ολόκληρος ο πληθυσµός της χώρας είναι εγγεγραµµένος

στο πρώτο πρόγραµµα. Υποχρεωτική είναι η συµµετοχή στο ΝΗS της Μ.

Βρετανίας για όλο τον πληθυσµό, σε ένα από τα 100 περίπου κοινωνικά

ταµεία της Ελβετίας ( τα οποία δεν µπορούν να αρνηθούν τη συµµετοχή

κανενός), στο Εθνικό Πρόγραµµα Ασφάλισης Ασθένειας της Φινλανδίας (

NSSI), στην Κοινωνική Ασφάλιση της Ολλανδίας και σε ένα από τα

εκατοντάδες ασφαλιστικά ταµεία της Γερµανίας, αλλά κυρίως στο GKV

(Statutory Health Insurance Programm). Οι εισφορές των µελών συνδέονται

κυρίως µε το εισόδηµά τους. Στην περίπτωση της Γερµανίας ο εργοδότης και

ο εργαζόµενος µοιράζονται εξίσου το ποσό της εισφοράς ενώ στην Ελβετία

µόνο ο εργαζόµενος πληρώνει τα ασφάλιστρά του, επιλέγοντας τον πιο

συµφέροντα συνδυασµό εισφορών-παροχών. Ακόµα και στο εσωτερικό του

φορο – χρηµατοδοτούµενου συστήµατος της Φινλανδίας υπάρχει ένα Εθνικό

Πρόγραµµα Ασφάλισης Ασθένειας το οποίο χρηµατοδοτείται από φορολόγηση

ενός ποσοστού του εισοδήµατος των εργαζοµένων και των συνταξιούχων και

ενός ποσοστού του εισοδήµατος των εργοδοτών.

Η συνεισφορά των πολιτών στο κόστος εξαρτάται κυρίως από την

ασφάλιση υγείας που έχουν, δηλαδή από το Ταµείο στο οποίο ανήκουν. Στη

∆ανία, για παράδειγµα, οι ασφαλισµένοι της δεύτερης κατηγορίας ασφάλισης

πληρώνουν τη διαφορά κόστους µε τους ασφαλισµένους της πρώτης

κατηγορίας. Στη Μ. Βρετανία πληρώνουν για κάποιες ειδικές οδοντιατρικές

φροντίδες, στην Ελβετία για όλες και το ποσό των 230 φράγκων κάθε χρόνο

και το 10% των επιπλέον χρεώσεων µέχρι το όριο των 850 φράγκων, στην

Φινλανδία πληρώνουν για οπτικά τεστ και γυαλιά και ορισµένοι για

οδοντιατρική φροντίδα, επίσης µπορούν να αναζητήσουν τις out-of-


102

pocket πληρωµές µετά. Στην Ολλανδία οι out-of-pocket δαπάνες περιορίζονται

σε ανώτατο ποσό 200 ή 100 guilders ανά έτος. Στην Γερµανία οι ιδιωτικές

πληρωµές είναι ελάχιστες.

Παρατηρούµε ότι σε όλες τις χώρες της µελέτης το ποσοστό ικανοποίησης του κοινού ήταν ψηλό, εκτός από την Μ. Βρετανία. Στη χώρα αυτή, όµως

υπάρχει µια ευρεία συναίνεση ότι το Εθνικό Σύστηµα Υγείας πρέπει να

διατηρηθεί. Σε όλες τις άλλες χώρες υπάρχει πολύ θετικό κλίµα σχετικά µε την

λειτουργία του κάθε συστήµατος, σε γενικές γραµµές.

Τα δικαιώµατα των ασθενών και η νοµική κάλυψή τους σε περιπτώσεις

βλάβης από «ιατρικό λάθος» είναι ένα ζήτηµα το οποίο συζητήθηκε στη

συγκριτική µελέτη πιο αναλυτικά. Η Ολλανδία θεωρείται χώρα – υπόδειγµα ως

προς τα δικαιώµατα των ασθενών και την έντονη παρουσία τους στη

διαµόρφωση των εθνικών πολιτικών υγείας. Επίσης, η Φινλανδία διαθέτει το

αλάνθαστο σύστηµα αποζηµίωσης των βλαβών χωρίς να επιρρίπτονται

ευθύνες στους προµηθευτές των υπηρεσιών. Ακόµα έχει θεσπίσει τον Ιατρικό

∆ιαµεσολαβητή και έχει αναβαθµίσει το δικαίωµα της πληροφόρησης και της

λήψης απόφασης από τον ασθενή.

Ο θεσµός του Γενικού Γιατρού είναι ισχυρός στις χώρες που µελετάµε. Στις

περισσότερες περιπτώσεις παίζει το ρόλο του «gatekeeper» για τα υπόλοιπα

ανώτερα επίπεδα προσφοράς υπηρεσιών υγείας. Σε χώρες όπως η Μ.

Βρετανία και η ∆ανία, κατέχουν στρατηγική θέση στο σύστηµα γιατί οι ασθενείς

κατευθύνονται στα ειδικά νοσοκοµεία µόνο µετά από παραποµπή των γενικών

γιατρών. Στην Ολλανδία το σύστηµα διαφοροποιείται λίγο, καθώς οι πολίτες

µπορούν να επιλέξουν το ειδικό νοσοκοµείο ή τον ειδικό γιατρό που θα

επισκεφτούν µετά την παραποµπή τους από τον γενικό γιατρό. Όµως η χώρα

αυτή έχει τις λιγότερες παραποµπές σε νοσοκοµεία για επείγουσα νοσηλεία.

Σε χώρες όπως η Ελβετία οι ασθενείς επιλέγουν ελεύθερα το νοσοκοµείο που

επιθυµούν, χωρίς την απαραίτητη παρέµβαση του γενικού γιατρού.


103

Στη Γερµανία, ωστόσο, οι ασφαλισµένοι έχουν έκπτωση στις εισφορές τους αν

δεχθούν τον οικογενειακό τους γιατρό ως «gatekeeper». Οι γενικοί γιατροί της

Φινλανδίας εργάζονται κυρίως στα Κέντρα Υγείας και οι ασθενείς συνήθως

βλέπουν τον ίδιο γιατρό όποτε τα επισκέπτονται.

H αποζηµίωση των Γενικών γιατρών γίνεται, συνήθως στη βάση

καθορισµένου ποσού ( µισθός) ή ενός ποσού ανά ασθενή εγγεγραµµένου στη

λίστα (fee-for-patient), ή ενός ποσού ανά υπηρεσία που προσφέρει (fee-for-

service) ή ισχύει ένας συνδυασµός αυτών των αποζηµιώσεων. Στη ∆ανία οι

γενικοί γιατροί υπογράφουν συµβάσεις µε τις Κοµητείες και πληρώνονται µε

καθορισµένο ποσό για κάθε ασφαλισµένο της πρώτης κατηγορίας ασφάλισης

και για τις υπηρεσίες που παρέχουν ξεχωριστά. Τα ποσά αυτά είναι

αντικείµενα διαπραγµατεύσεων κάθε δύο χρόνια µεταξύ της Ένωσης Γενικών

Γιατρών και της Επιτροπής Υπηρεσιών ∆ηµόσιας Υγείας. Στη Μ. Βρετανία οι

Γενικοί γιατροί αποζηµιώνονται µε καθορισµένο ποσό ανά ασθενή από τις

PCGs, και επίσης πληρώνονται από τους ίδιους τους ασθενείς για

εξειδικευµένες ιατρικές πράξεις, και έχουν ειδικές αµοιβές για τη συµµετοχή

τους σε προγράµµατα εθνικού ενδιαφέροντος, για τον εξοπλισµό των ιατρείων

τους, ιδιαίτερα γενναιόδωρα. Στην Ελβετία, οι αποζηµιώσεις του

εξωνοσοκοµειακού τοµέα βασίζονται σε ένα σύστηµα καταλόγων για τις

υπηρεσίες υγείας, το οποίο καθορίζει µια συγκεκριµένη τιµή για κάθε

εξειδικευµένη υπηρεσία, µε µια αντιστοιχία πόντων – τιµών. Ο κατάλογος των

αµοιβών είναι κι αυτός αποτέλεσµα διαπραγµατεύσεων µεταξύ των Ενώσεων

Γιατρών των Καντονιών και των Οργανώσεων των Ταµείων Υγείας. Στην

Φινλανδία, οι γιατροί εργάζονται στα Κέντρα Υγείας και είναι υπάλληλοι των

∆ήµων και πληρώνονται µε συνδυασµό βασικού µισθού, αµοιβής ανά ασθενή,

συνεισφοράς του ασθενούς και δηµοτικής επιχορήγησης. Επίσης έχουν

µπόνους για ειδικές υπηρεσίες. Στην Ολλανδία, οι Ιδιώτες Γενικοί γιατροί

χρηµατοδοτούνται µε καθορισµένες αµοιβές ανά ασθενή που έχει θεσµική

ασφάλιση ενώ όσοι έχουν ιδιωτική ασφάλιση χρεώνονται ανά


104

προσφερόµενη υπηρεσία, έτσι δεν δηµιουργείται κίνητρο για αύξηση των

υπηρεσιών. Στη Γερµανία οι ιδιώτες γιατροί αποζηµιώνονται µε µια διαδικασία

δύο σταδίων: πρώτα οι ενώσεις των γιατρών διαπραγµατεύονται µε το GKV

για ένα προϋπολογισµό, µετά αυτός κατανέµεται στους γιατρούς σύµφωνα µε

µια κλίµακα υπηρεσιών – πόντων. Έτσι δηµιουργείται ένα κίνητρο προς τους

γιατρούς να αυξήσουν τις υπηρεσίες τους.

Μια σύγχρονη τάση, η οποία παρατηρείται στις χώρες που µελετήθηκαν, είναι

η αύξηση του αριθµού των Οµάδων γενικών γιατρών και η µείωση των

µεµονωµένων γιατρών γιατί έτσι θεωρείται ότι βελτιώνεται η ποιότητα των

παρεχόµενων υπηρεσιών και αναπτύσσεται η γνώση. Συνήθως ο αριθµός και

η γεωγραφική κατανοµή των γενικών γιατρών καθορίζεται από Επιτροπές,

όπως για παράδειγµα στην ∆ανία, η Επιτροπή Συµβολαίων των Υπηρεσιών

∆ηµόσιας Υγείας , Στην Ελβετία, όµως δεν υπάρχει περιορισµός για την

ίδρυση νέων ιατρείων από το κράτος, παρά µόνο από την ελεύθερη αγορά (

προσφορά – ζήτηση ) και οι µισοί περίπου γιατροί έχουν δικό τους ιατρείο. Τα

Φινλανδικά Κέντρα Υγείας (270) είναι οι κατ’ εξοχήν µονάδες ολοκληρωµένης

πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας, αφού παρέχουν πρωτοβάθµια θεραπευτική,

προληπτική και δηµόσια φροντίδα στον πληθυσµό της περιοχής τους (22800

άτοµα). Στη Μ. Βρετανία λειτουργούν δίκτυα εξωνοσοκοµειακής φροντίδας σε

περιφερειακό επίπεδο , οι PCGs, τα οποία είναι υπεύθυνα για το σχεδιασµό

και τη διάθεση των υπηρεσιών υγείας σύµφωνα µε τις ανάγκες της περιοχής.

Κατά µέσο όρο εργάζονται τέσσερις γιατροί ανά ιατρείο. Τα Οµαδικά ιατρεία

χρηµατοδοτούνται απλόχερα, µε αποτέλεσµα το 75% των γενικών γιατρών της

Αγγλίας να εργάζονται σε κέντρα υγείας.

Μια άλλη σύγχρονη τάση είναι η µείωση των νοσοκοµειακών υπηρεσιών προς όφελος της Πρωτοβάθµιας φροντίδας µε στόχο τη συγκράτηση του

κόστους και τη βελτίωση των παρεχόµενων υπηρεσιών. Η ∆ανία, η Ολλανδία,

η Μ. Βρετανία, και η Φινλανδία έχουν ακολουθήσει την τάση αυτή, ενώ η

Γερµανία και η Ελβετία όχι και τόσο. Ειδικά στη Γερµανία, ο


105

νοσοκοµειακός και ο νοσοκοµειακός τοµέας λειτουργούν σχεδόν ανεξάρτητα

µεταξύ τους, αν και είναι µέσα στους άµεσους στόχους της κυβέρνησης η

ενιαιοποίηση των δύο τοµέων.

Όσον αφορά το ποσοστό του ΑΕΠ που δαπανάται για την υγεία, στις

χώρες που µελετάµε, έχουµε τις εξής πληροφορίες:

Τα δύο πιο δαπανηρά συστήµατα είναι της Ελβετίας και της Γερµανίας, τα πιο

χαµηλά είναι της Μ. Βρετανίας και της Φινλανδίας και το σύστηµα της ∆ανίας

έχει δαπάνες που ο ρυθµός τους πέφτει σταθερά από το 1980. Η συγκράτηση

του κόστους είναι µια πολύπλοκη διαδικασία που έχει πολλές διαστάσεις και

αποτελέσµατα. Στη ∆ανία, για παράδειγµα, ήταν εφικτή µέσω της µείωσης του

αριθµού των νοσοκοµειακών κλινών και των νοσοκοµείων αλλά αυτό

συνεπάγεται τις µεγάλες λίστες αναµονής και τους αναµφίβολα µεγάλους

χρόνους αναµονής για υπηρεσίες υγείας. Οι περικοπές στη νοσοκοµειακή

υποδοµή έγιναν µε ταυτόχρονη ανάπτυξη του εξωνοσοκοµειακού τοµέα. Η Μ.

Βρετανία έχει το µικρότερο αριθµό γιατρών και νοσοκοµειακών κλινών ανά

1000 κατοίκους και την µεγαλύτερη τιµή χρόνου αναµονής (12 µήνες). Στην

άλλη άκρη βρίσκεται η Ελβετία µε δαπάνες που φτάνουν το 10% του ΑΕΠ, και

η Γερµανία µε 10,7% και διαρκώς αυξανόµενες. Μεταξύ των χωρών µε

Κοινωνική Ασφάλιση Υγείας , η Ολλανδία έχει το πιο πετυχηµένο ποσοστό

δαπανών (8,5% του ΑΕΠ), το οποίο οφείλεται εν µέρει στον αυστηρό

σχεδιασµό και έλεγχο των υποδοµών από τη κυβέρνηση, στην µείωση του

αριθµού κρεβατιών άµεσης περίθαλψης, στη µείωση του αριθµού των

επισκέψεων στα νοσοκοµεία λόγω της ανάπτυξης άλλων τοµέων φροντίδας

υγείας. Οι λίστες αναµονής είναι ένα πρόβληµα που οφείλεται στην έλλειψη

υποδοµών. Η Φινλανδία µε δαπάνες 7,4% του ΑΕΠ (είναι από τις πιο

χαµηλές), µε χαµηλό αριθµό γιατρών λόγω του µεγάλου αριθµού νοσηλευτικού

προσωπικού, µε µικρούς χρόνους αναµονής, µικρούς αριθµούς κρεβατιών και

µικρές παραµονές σ’ αυτά, µε χαµηλές αµοιβές των γιατρών είναι από τα πιο

πετυχηµένα παραδείγµατα συστηµάτων φροντίδας.


106

Άλλος ένας συντελεστής συγκράτησης του κόστους θεωρείται ότι είναι η

χρηµατοδότηση µέσω σφαιρικών προϋπολογισµών. Χώρες όπως η Μ.

Βρετανία (κυρίως), η ∆ανία, η Φινλανδία, η Ολλανδία ( για τον νοσοκοµειακό

τοµέα) και η Γερµανία έχουν συστήµατα που βασίζονται στον εκ των

προτέρων προϋπολογισµό για τα λειτουργικά κόστη. Πιο αναλυτικά, η

Γερµανική Οµοσπονδιακή Κυβέρνηση στοχεύει στην εισαγωγή ενός

συνολικού, προσανατολισµένου προς τις υπηρεσίες συστήµατος

χρηµατοδότησης που θα βασίζεται σε καθορισµένες αµοιβές. Στη ∆ανία, ο

σφαιρικός προϋπολογισµός που παρέχεται στις Κοµητείες, µετά από

διαπραγµατεύσεις µε την κυβέρνηση, κατανέµεται από την Επιτροπή που

συντονίζει την Πρωτοβάθµια φροντίδα. Στη Μ. Βρετανία η χρηµατοδότηση

είναι ένας µηχανισµός σφαιρικού ελέγχου του NHS. Το ποσό καθορίζεται από

την κυβέρνηση και τα Υπουργεία Υγείας, σταθµίζεται µε δηµογραφικά κριτήρια

και διανέµεται στα στελέχη του NHS σε περιφερειακό επίπεδο διοίκησης. Αν

και αποτελεί σηµαντικό εργαλείο ελέγχου του κόστους, ο σφαιρικός

προϋπολογισµός δεν καλύπτει τις ανάγκες ανανέωσης των υποδοµών ούτε τις

ελλείψεις σε ανθρώπινο δυναµικό. Η Φινλανδία έχει αναπτύξει ένα σύστηµα

χρηµατοδότησης στο οποίο οι 455 ∆ήµοι λαµβάνουν ένα συνολικό ποσό,

«ζυγισµένο» ανάλογα µε τον πληθυσµό, τις ηλικίες, τη νοσηρότητα, την

οικονοµική τους κατάσταση και την πυκνότητα του πληθυσµού. Η κρατική

συνεισφορά κυµαίνεται από 25% ως 60%. Γενικά, στη Φινλανδία

συνυπάρχουν η χρηµατοδότηση µέσω φορολογίας µε το αποκεντρωτικό

σύστηµα, δηλ. δίνεται πολιτικός έλεγχος κι επιρροή στα χέρια των πολιτών.

Μια ακόµα πιο έντονη σύγχρονη τάση είναι η θέσπιση εθνικών στρατηγικών

για τη διασφάλιση της ποιότητας στον τοµέα των υπηρεσιών υγείας. Όλα τα

Ευρωπαϊκά κράτη που µελετήθηκαν έχουν, γενικά οργανώσει δραστηριότητες

µε την ονοµασία «διασφάλιση ποιότητας». Πιο αναλυτικά, η ∆ανία από το

1993 έχει ιδρύσει την Εθνική Στρατηγική για τη Βελτίωση της Ποιότητας, µε

στόχο να βελτιώσει την ποιότητα των υπηρεσιών χωρίς να εκτοξεύσει


107

το κόστος στα ύψη. Στη Μ. Βρετανία το «Νέο NHS» έχει ως στόχους να

µειώσει την ανισότητα την ποιότητα των υπηρεσιών υγείας, µε Οδηγίες και

Πλαίσια που εκδίδονται από οµάδες ειδικών γιατρών, να εκπαιδεύουν διαρκώς

το ιατρικό προσωπικό και να αξιολογήσουν τις υποδοµές σε ορθολογική βάση.

Πρωτοποριακές δράσεις θεωρούνται η δηµοσίευση ερευνών µεταξύ των

ασθενών και του ανθρώπινου δυναµικού για τον εντοπισµό των αδυναµιών

της ιατρικής φροντίδας και την αναζήτηση λύσεων. Στην Ελβετία, παρά το

γεγονός ότι ο νόµος καθορίζει την εξασφάλιση ποιότητας ως υποχρέωση των

προµηθευτών υπηρεσιών υγείας, µόνο κάποιες µεµονωµένες προσπάθειες

είναι ενδιαφέρουσες, όπως το LORAS Project στη Ζυρίχη. Επίσης, η Ενωση

Γιατρών θέσπισε υποχρεωτικό πρόγραµµα συνεχιζόµενης κατάρτισης για όλα

τα µέλη της ( 80 ώρες ετησίως), µε την έντονη προτροπή των τοπικών

κοινωνιών και την επιβράβευσή τους για την συµµόρφωση τους. Η χώρα,

όµως, που πρωτοπορεί στην διασφάλιση της ποιότητας είναι η Ολλανδία. Το

θετικό στοιχείο στην ανάπτυξή της είναι ότι η κινητήριος δύναµη είναι οι

επαγγελµατικοί ιατρικοί οργανισµοί. Οι Κύκλοι Ποιότητας, η ερευνητική

ανασκόπηση, οι Οδηγίες που εκδίδονται, οι διαδικασίες ελέγχου και η

περιοδική επανα-πιστοποίηση των γιατρών είναι µερικές από τις δράσεις των

οργανισµών στην Ολλανδία.

Η Γερµανία, αντίστοιχα έχει ξεκινήσει από τη δεκαετία του ’70 τις προσπάθειες

για τη διασφάλιση της ποιότητας αλλά µέχρι τις µέρες µας µόνο κάποιες

µεµονωµένες δράσεις έχουν ολοκληρωθεί και δεν υπάρχει ενιαίος

προγραµµατισµός. Η αιτία αναζητείται στην απόρριψη, από την ιατρική

κοινότητα, των οδηγιών.


108

8. Συµπεράσµατα και παρατηρήσεις - προτάσεις για το Ελληνικό Σύστηµα Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας

8.1 Γενικά χαρακτηριστικά του Ελληνικού Συστήµατος

Μια από τις θεµελιώδεις Αρχές του Εθνικού Συστήµατος Υγείας (ΕΣΥ), το

οποίο ιδρύθηκε µε το νόµο 1397/83, ήταν η ανάπτυξη της Πρωτοβάθµιας

Φροντίδας Υγείας, µέσω ενός συστήµατος παραποµπών. Ο νόµος προέβλεπε

την ίδρυση του δικτύου Κέντρων Υγείας, τόσο στις αγροτικές όσο και στις

αστικές περιοχές της χώρας και την στελέχωσή τους κυρίως µε Γενικούς

γιατρούς και άλλα ιατρικές ειδικότητες , οι οποίοι θα παρείχαν υπηρεσίες

πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας, θα ανάπτυσσαν προγράµµατα πρόληψης

ασθενειών και θα προήγαγαν την υγεία του πληθυσµού των τοπικών

κοινωνιών. Τα Κέντρα Υγείας θα συνδέονταν µε τα τοπικά ή περιφερειακά

νοσοκοµεία και οι ασθενείς θα παραπέµπονταν σ’ αυτά µε εντολή των γιατρών

των Κέντρων.

Παρόλα αυτά, σήµερα τα Κέντρα Υγείας έχουν αναπτυχθεί στην επαρχία αλλά

όχι και στις πόλεις. Λειτουργούν περίπου 200 Κέντρα, 1000 αγροτικά ιατρεία

και 19 µικρά νοσοκοµεία – κέντρα υγείας καλύπτοντας τις ανάγκες 2,5

εκατοµµυρίων κατοίκων της χώρας. Η στελέχωσή τους θεωρείται σήµερα

ανεπαρκής (περιλαµβάνει κυρίως παθολόγους γιατρούς, παιδίατρους και

λίγους γενικούς γιατρούς και νοσηλευτές). Στις αστικές περιοχές η

πρωτοβάθµια περίθαλψη παρέχεται από τις πολυκλινικές του ΙΚΑ κυρίως, για

τα µέλη του Ταµείου αυτού. Υπάρχουν, επίσης ιδιώτες γιατροί οι οποίοι έχουν

συµβληθεί µε διάφορα Ταµεία και νοσοκοµεία. Καθώς έχει απαγορευτεί η

ίδρυση ιδιωτικών νοσοκοµείων αλλά επιτρέπεται η διαγνωστική

δραστηριότητα, έχουν αναπτυχθεί πάρα πολλά διαγνωστικά κέντρα, τα

περισσότερα από τα οποία συµβάλλονται µε τα Ασφαλιστικά Ταµεία για να

παρέχουν υπηρεσίες διάγνωσης ( παρέχουν υπερβολικά µεγάλο αριθµό

υπηρεσιών, συχνά µη απαραίτητων αλλά ακριβών).


109

Ο ρόλος της Κεντρικής ∆ιοίκησης είναι καθοριστικός, καθώς είναι υπεύθυνη

για την ανάπτυξη και χρηµατοδότηση όλων των πολιτικών υγείας. Η Τοπική

Αυτοδιοίκηση έχει πολύ περιορισµένο ρόλο στην παροχή υπηρεσιών υγείας.

Τα Ασφαλιστικά Ταµεία ( ΙΚΑ, ΟΓΑ, ΤΕΒΕ, κλπ.) παίζουν, επίσης σηµαντικό

ρόλο στην παροχή και χρηµατοδότηση της Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας

καθώς διαθέτουν δίκτυο περίπου 200 Πολυκλινικών ( ΙΚΑ) στις αστικές

περιοχές, ενώ οι ασφαλισµένοι των υπόλοιπων Ταµείων ( υπάρχουν περίπου

300 διαφορετικοί οργανισµοί κοινωνικής ασφάλισης) µπορούν να

επισκέπτονται τα Κέντρα Υγείας του ΕΣΥ ή τους ιδιώτες γιατρούς που έχουν

σύµβαση µ’ αυτά.

Γενικά, ολόκληρος ο πληθυσµός της χώρας καλύπτεται απέναντι στους

κινδύνους ασθένειας. Η συµµετοχή στα Ασφαλιστικά Ταµεία είναι υποχρεωτική

για τους εργαζόµενους και βασίζεται στην επαγγελµατική κατηγοριοποίηση. Τα

Ταµεία έχουν ∆ιοικήσεις που υπόκεινται εκτεταµένο έλεγχο από την Κεντρική

∆ιοίκηση. Το εύρος των παρεχόµενων υπηρεσιών, οι ιατρικές ειδικότητες στις

οποίες επιτρέπεται η πρόσβαση, και το ύψος των εισφορών των

ασφαλισµένων αποφασίζονται από την Κεντρική ∆ιοίκηση, ανάλογα µε τις

προτεραιότητες της εκάστοτε κυβέρνησης ( καθώς και την πίεση των

διαφόρων επαγγελµατικών οµάδων).

Ο Ιδιωτικός τοµέας είναι ιδιαίτερα αναπτυγµένος, στην Ελλάδα, ειδικότερα

όσον αφορά υπηρεσίες όπως η αποκατάσταση ( φυσιοθεραπείες, κλπ.) και οι

υπηρεσίες για τους ηλικιωµένους. Οι Έλληνες, δηλώνοντας την δυσαρέσκειά

τους για τις ∆ηµόσιες Υπηρεσίες Υγείας, στρέφονται προς τον ιδιωτικό τοµέα.

Η αποκέντρωση του συστήµατος υγείας, παρά το γεγονός ότι προβλέπονταν

από το νόµο του 1983 ( 13 Περιφέρειες και 52 Νοµοί), δεν έγινε στην πράξη

λόγω έλλειψης κατάλληλου ανθρώπινου δυναµικού ( managers, επιστήµονες,

κλπ.), της απαραίτητης διάρθρωσης της διοίκησης των Περιφερειών και των

Νοµαρχιών, της µειωµένης ισχύος των αποφάσεων τους και της


110

ασυνέχειας των πολιτικών λόγω των αλλαγών των κυβερνήσεων. Όµως,

πρόσφατα, έχει τεθεί ως στόχος η αποκέντρωση του συστήµατος φροντίδας

υγείας.

Η χρηµατοδότηση του συστήµατος υγείας γίνεται εν µέρει µέσω φορολογίας

και εν µέρει µέσω των ασφαλιστικών εισφορών. Ο Κρατικός Προϋπολογισµός

καλύπτει τις δαπάνες των επαρχιακών Κέντρων Υγείας και Νοσοκοµείων, τη

µισθοδοσία για το προσωπικό των Νοσοκοµείων, τις συνεισφορές στα

∆ηµόσια Νοσοκοµεία για τις ελλείψεις των προϋπολογισµών τους, τις

συνεισφορές στα Ασφαλιστικά Ταµεία, τις εισφορές για το Ταµείο των

∆ηµοσίων Υπαλλήλων, τις επενδύσεις κεφαλαίων, τη ∆ηµόσια Υγεία, την

εκπαίδευση, κ.ά. Τα Ασφαλιστικά Ταµεία ( τα 30 από αυτά καλύπτουν το

µεγαλύτερο µέρος του πληθυσµού, περίπου 95%) δέχονται τις εισφορές των

µελών τους µε αναλογία 2/3 από τους εργοδότες και 1/3 από τους

εργαζόµενους και δεν έχουν µεταξύ τους ανταγωνισµό γιατί η συµµετοχή των

µελών είναι ούτως ή άλλως υποχρεωτική. Υπάρχουν, βέβαια, διαφορές µεταξύ

των Ταµείων σχετικά µε το ποσοστό συµµετοχής τους στο συνολικό budget,

για παράδειγµα οι ασφαλισµένοι του ΟΓΑ δεν πληρώνουν εισφορές καθόλου

αλλά καλύπτονται απέναντι στην ασθένεια.

Στον νοσοκοµειακό τοµέα λειτουργούν τµήµατα εξωνοσοκοµειακής

περίθαλψης και επειγόντων περιστατικών, έτσι τελικά όλοι οι πολίτες της

χώρας, αλλά και οι πολίτες όλων των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης,

µπορούν να επισκεφτούν κάποιο νοσοκοµείο ή κέντρο υγείας. Στην πράξη,

όλοι ακόµη και οι παράνοµοι µετανάστες δέχονται υπηρεσίες υγείας όταν

υπάρχει ανάγκη.

Το εύρος των υπηρεσιών που καλύπτονται από τα Ασφαλιστικά Ταµεία

ποικίλλει ανάλογα µε το Ταµείο, καθώς και η ποιότητά τους. Τα περισσότερα

παρέχουν αποζηµιώσεις για τις Πρωτοβάθµιες, ∆ευτεροβάθµιες,

φαρµακευτικές και οδοντιατρικές φροντίδες, µερικά Ταµεία καλύπτουν


111

και διαγνωστικά και εργαστηριακά τέστ ή και διορθωτικά γυαλιά οράσεως. Το

ΙΚΑ, για παράδειγµα, καλύπτει σχεδόν τα πάντα εκτός από τις πλαστικές

εγχειρίσεις, ο ΟΓΑ παρέχει οδοντιατρική φροντίδα µέχρι την ηλικία των 18,

ενώ το ΤΕΒΕ δεν παρέχει καθόλου οδοντιατρική κάλυψη. Γενικά, δεν έχουν

γίνει περικοπές στο εύρος των υπηρεσιών τα τελευταία χρόνια, µάλλον το

αντίθετο έχει συµβεί.

Οι out-of-pocket πληρωµές έχουν τις εξής µορφές:

- συνεισφορές για υπηρεσίες υγείας που καλύπτονται από τα Ταµεία, όπως

και για υπηρεσίες που δεν καλύπτονται,

- πληρωµές σε ιδιώτες γιατρούς, διαγνωστικά κέντρα και νοσοκοµεία,

- ανεπίσηµες, παράνοµες πληρωµές, κυρίως στον χειρουργικό τοµέα των

νοσοκοµείων.

Τονίζεται, εδώ ότι παρόλο το γεγονός της δηµόσιας ενασχόλησης µε τις ίδιες

πληρωµές, δεν έχουν ληφθεί συγκεκριµένα µέτρα περιορισµού τους.

Αξιολογώντας, ειδικότερα την ανάπτυξη του δικτύου των Κέντρων Υγείας

µπορούµε να πούµε ότι αυτά δεν έχουν επιτύχει το στόχο που τέθηκε το 1983

για να λειτουργήσουν ως «gatekeepers» του συστήµατος υγείας. Αν και η

κατασκευή και ο εξοπλισµός τους ήταν έγκαιρα, κι έχουν πραγµατικά

εκπληρώσει έναν από τους στόχους του ΕΣΥ, δηλ. την πρόσβαση σε

υπηρεσίες υγείας για ολόκληρο τον πληθυσµό, τουλάχιστον στις αγροτικές

περιοχές, όµως εξαιτίας ενός αριθµού προβληµάτων στελέχωσης, καθώς και

οικονοµικών και οργανωτικών η σύγχρονη λειτουργία τους υπολείπεται των

προσδοκιών.

Τα βασικά προβλήµατα που εντοπίζονται στη λειτουργία της Πρωτοβάθµιας

φροντίδας υγείας είναι:


112

Υπάρχει πληθώρα Ασφαλιστικών Ταµείων και προµηθευτών, ειδικά στις

αστικές περιοχές, µε διαφορετικές οργανωτικές και λειτουργικές δοµές, που

προσφέρουν υπηρεσίες συχνά επικαλυπτόµενες. Υπάρχουν σαφείς

ανισότητες µεταξύ των εισφορών των µελών των Ταµείων, όπως και στο

εύρος και στην ποιότητα των προσφερόµενων υπηρεσιών. (Κυριόπουλος,

Λιονής, 2000)

Υπάρχουν σοβαρές ελλείψεις στις υποδοµές του δηµόσιου τοµέα παροχής

υπηρεσιών υγείας και αδύναµη ανταπόκριση στις ανάγκες του ιατρικού

κόσµου. Αυτές οι αδυναµίες έχουν ως αποτέλεσµα να παρέχουν οι δηµόσιοι

φορείς υπηρεσίες υγείας περιορισµένου εύρους και τα Ασφαλιστικά Ταµεία να

αναζητούν λύσεις συνάπτοντας συµβόλαια µε τους ιδιωτικούς φορείς.

Υπάρχει σηµαντική έλλειψη κατάλληλα εκπαιδευµένου ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού. Η ειδικότητα του Γενικού Γιατρού θεωρείται

χαµηλής επαγγελµατικής και κοινωνικής αποδοχής και ως αποτέλεσµα

υπάρχει σοβαρή έλλειψη αυτής.

Υπάρχουν σοβαρές ελλείψεις σε νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό σε

όλα τα Κέντρα Υγείας και τα Πολυϊατρεία του ΙΚΑ.

Οι χαµηλοί µισθοί και η έλλειψη κινήτρων έχει ως αποτέλεσµα την

απροθυµία των γιατρών να στελεχώσουν τα Κέντρα Υγείας και οδηγεί το

σύστηµά τους σε χαµηλή παραγωγικότητα και αυθαίρετο περιορισµό των

ωρών εργασίας τους.

Η απουσία ενός συστήµατος οικογενειακών γιατρών και

παραποµπών, ειδικά στις αστικές περιοχές, αποκλείει τη συνέχεια στην

φροντίδα και αυξάνει την αναποτελεσµατικότητα του συστήµατος.

Η πρόσβαση σε υπηρεσίες πρωτοβάθµιας φροντίδας κατά τις νυχτερινές

ώρες είναι περιορισµένη, έτσι ειδικά στις πόλεις, οι ασθενείς


113

επισκέπτονται τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκοµείων που διανυκτερεύουν ή

ιδιώτες γιατρούς.

Η χαµηλή πιστότητα του συστήµατος ωθεί, συχνά, τους ασθενείς να

αναζητήσουν µια «δεύτερη γνώµη» από κάποιον ιδιώτη γιατρό. Έτσι

δηµιουργούνται πρόσθετες δαπάνες, υπερφόρτωση του συστήµατος και

µερικώς ακυρώνεται ο χαρακτήρας της δωρεάν φροντίδας υγείας.

Η έλλειψη προγραµµάτων διασφάλισης ποιότητας, ειδικά όσον αφορά την

περίπτωση των διαγνωστικών κέντρων τα οποία κάνουν ακριβές εξετάσεις,

πολύ συχνά επιβαρύνουν τα Ασφαλιστικά Ταµεία µε µη απαραίτητες δαπάνες

και την υγεία των ασφαλισµένων µε µη απαραίτητες επιπλοκές ή και βλάβες.

Σήµερα έχει επικεντρωθεί η προσπάθεια, για την επίλυση των προβληµάτων

του συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας, σε θέµατα όπως η

αποδοτικότητα και η αποτελεσµατικότητα, η προαγωγή της υγείας και η

ποιότητα της φροντίδας. Οι κυριότερες αιτίες της µη αποδοτικής χρήσης των

πόρων του συστήµατος θεωρούνται: οι διάφορες πηγές χρηµατοδότησης, το

χωρίς-ανώτατα-όρια σύστηµα πληρωµών των προµηθευτών υπηρεσιών, η

απουσία συστήµατος παραποµπών και δικτύου οικογενειακών γιατρών και η

ανάµιξη δηµοσίου – ιδιωτικού τοµέα παροχής υπηρεσιών. Η προαγωγή της

υγείας και η ποιότητα της φροντίδας είναι ζητήµατα τα οποία αποτέλεσαν πολύ

πρόσφατα αντικείµενα συζήτησης και σχεδιασµού δράσεων.

(Tragakes, 1996)

8.2 Προοπτικές εξέλιξης του συστήµατος Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας της Ελλάδας

Λαµβάνοντας υπόψη τις παραπάνω συνιστώσες του Ελληνικού Συστήµατος

Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας αλλά και τα όσα αναφέρθηκαν στο πρώτο

µέρος της µελέτης για τις έξι Ευρωπαϊκές χώρες ( ∆ανία, Μ. Βρετανία,


114

Ελβετία, Ολλανδία, Φινλανδία και Γερµανία ) µπορούµε, στη συνέχεια να

παρουσιάσουµε κάποιες προτάσεις βελτίωσης των συνθηκών λειτουργίας του

Συστήµατος.

- Ο Θεσµός του Γενικού Γιατρού ή αλλιώς Οικογενειακού, ο οποίος είναι

ευρύτατα διαδεδοµένος στις Ευρωπαϊκές χώρες ( Μ. Βρετανία, ∆ανία,

Ολλανδία, Φινλανδία, Γερµανία), λειτουργεί ως «gatekeeper» για τα ανώτερα

επίπεδα φροντίδας υγείας (Νοσοκοµεία και εξειδικευµένοι γιατροί). Πιο

συγκεκριµένα, είτε επιτρέπεται η πρόσβαση στους εξειδικευµένους γιατρούς

και στα νοσοκοµεία µόνο µε παραποµπή του Γενικού γιατρού ( ∆ανία, Μ.

Βρετανία, Ολλανδία), είτε παρέχονται θετικά κίνητρα στους ασφαλισµένους για

παραχώρηση του δικαιώµατος επιλογής του γιατρού τους, για παράδειγµα η

µείωση ή η επιστροφή ενός ποσοστού της εισφοράς (Ελβετία, ορισµένα

Καντόνια).

Ειδικότερα, η σύγχρονη τάση είναι η δηµιουργία οµάδων Γενικών Γιατρών σε

κοινά ιατρεία, οι οποίες είναι διαθέσιµες όλο το εικοσιτετράωρο, βελτιώνουν

την ιατρική φροντίδα ως προς τη ποιότητα κι αναπτύσσουν τη γνώση. Στις

Οµάδες αυτές συµµετέχουν και τα υπόλοιπα ιατρικά επαγγέλµατα, δηλ. οι

οδοντίατροι, οι οφθαλµίατροι, οι νοσηλευτές, οι µαίες, οι επισκέπτριες υγείας,

κλπ., έτσι ώστε η παρεχόµενη φροντίδα να είναι όσο το δυνατόν πιο

ολοκληρωµένη. Το κίνητρο για την ένωση των ειδικοτήτων µπορεί να είναι η

επιπλέον χρηµατοδότηση για τον εξοπλισµό των ιατρείων.

- Τα Κέντρα Υγείας της Φινλανδίας παρουσιάζουν πολλές οµοιότητες µε τα

Ελληνικά, αλλά είναι σε µεγαλύτερο βαθµό ολοκληρωµένα, ( διαθέτουν µέχρι

και 60 κρεβάτια νοσηλείας). Η λειτουργία και η οργάνωσή τους µπορεί να

αποτελέσει βέλτιστη πρακτική για την αξιοποίηση της θαυµάσιας υποδοµής

και χωρικής κατανοµής των Κέντρων Υγείας του ΕΣΥ και των Πολυιατρείων

του ΙΚΑ. (Κυριόπουλος, 1996).


115

- Ο σχεδιασµός και ο έλεγχος του αριθµού των γιατρών που

δραστηριοποιούνται σε κάθε γεωγραφική περιφέρεια ανά ορισµένο αριθµό

κατοίκων είναι µια απαραίτητη διαδικασία για την συστηµατική ανάπτυξη του

συστήµατος πρωτοβάθµιας φροντίδας ( ∆ανία, 1325 εγγεγραµµένοι ασθενείς

ανά γενικό γιατρό).

- Η αποκέντρωση στη λήψη των αποφάσεων, µπορεί να δροµολογηθεί

ικανοποιητικά αν µελετηθεί ένα ισχυρό πλεονέκτηµα του Φινλανδικού

συστήµατος: η συσχέτιση της χρηµατοδότησης µέσω φορολογίας µε την

οργάνωση και παροχή των υπηρεσιών υγείας σε τοπικό επίπεδο ( Κέντρα

Υγείας). Είναι απαραίτητη η προηγούµενη ανάπτυξη των κατάλληλων

οργανωτικών δοµών και λειτουργικών διαδικασιών πριν την ανάθεση

διαµεσολαβητικού ρόλου πλήρους µορφής του γενικού γιατρού προς τις άλλες

υπηρεσίες ή ακόµη περισσότερο η ανάθεση ευθυνών ρυθµιστή των δαπανών

υγείας µε την εντολή διαχείρισης προϋπολογισµών. ( Κυριόπουλος,1996)

Η µεταφορά υπηρεσιών υγείας από τον νοσοκοµειακό στον εξωνοσοκοµειακό

τοµέα ( εξωτερικά ιατρεία νοσοκοµείων – outpatient clinics ) µε στόχο τη

µείωση των νοσοκοµειακών δαπανών και γενικά των δαπανών υγείας είναι µια

ακόµα σύγχρονη τάση ( ∆ανία, Μ. Βρετανία, Φινλανδία) η οποία επιχειρεί µια

νέα ισορροπία µεταξύ συµφερόντων. ( Κυριόπουλος, 1996)

Από την άλλη πλευρά, η έλλειψη συσχέτισης µεταξύ της πρωτοβάθµιας και

νοσοκοµειακής φροντίδας, η οποία οδήγησε σε φαινόµενα

αναποτελεσµατικότητας το σύστηµα της Γερµανίας θα πρέπει να γίνει

αντικείµενο µελέτης προς αποφυγή αντίστοιχων συνεπειών για το Ελληνικό

σύστηµα.

Το ζήτηµα της συγκράτησης του κόστους αντιµετωπίζεται µέσω ετησίων

διαπραγµατεύσεων µεταξύ της κυβέρνησης και των Κοµητειών της ∆ανίας, για

έναν σφαιρικό προϋπολογισµό, αλλά η µέθοδος αυτή έχει µειονέκτηµα


116

την έλλειψη διαθέσιµων πόρων για ανανέωση της υποδοµής και κάλυψη των

ελλείψεων σε ανθρώπινο δυναµικό ( Μ. Βρετανία).

Η αποζηµίωση των γιατρών µε τη µέθοδο της πληρωµής ανά υπηρεσία έχει

λειτουργήσει συχνά ως κίνητρο αύξησης του αριθµού των ιατρικών πράξεων.

Στη ∆ανία, αυτή είναι προϊόν διαπραγµατεύσεων µεταξύ της Ένωσης Γιατρών

και της Επιτροπής Υπηρεσιών ∆ηµόσιας Υγείας αλλά αν οι πληρωµές

υπερβαίνουν κάποιους δείκτες οι γιατροί είναι υποχρεωµένοι να επιστρέψουν

τα χρήµατα ( θεωρητικά ). Στην Ελβετία, αντίθετα, στους ΗΜΟs οι γιατροί

αµείβονται µε καθορισµένο ποσό ανά εγγεγραµµένο στα µητρώα, όπως ισχύει

και στην Ολλανδία και στην Αγγλία. Επίσης, στην Ελβετία, το πρόγραµµα

Loras βασίζεται στο διαχωρισµό των ασθενειών σε 641 οµάδες και στόχος του

είναι να αποζηµιώνονται µε τα ίδια ποσά όλα τα νοσοκοµεία για τις ίδιες

υπηρεσίες ( σύστηµα DRGs).

Στις πιο πολλές Ευρωπαϊκές χώρες συναντήσαµε στοιχεία ανταγωνισµού στα

πλαίσια του συστήµατος υγείας τους. Στην Ελβετία επιτρέπεται ο

ανταγωνισµός χωρίς να παραβιάζεται η αρχή της συνολικής κάλυψης του

πληθυσµού. Μπορούν να ιδρυθούν νέα ταµεία και ελέγχεται µόνο αν οι

εισφορές των µελών είναι σύµφωνες µε τα εγκεκριµένα µέτρα ασφάλειας από

την Οµοσπονδιακή κυβέρνηση.

Η θέσπιση δεικτών ποιότητας για τα αποτελέσµατα των θεραπειών, την

ικανοποίηση των ασθενών και των προµηθευτών των υπηρεσιών υγείας, η

έκδοση οδηγιών για την ιατρική φροντίδα και οργάνωση, είναι µια ακόµα

σύγχρονη τάση στην Ευρώπη. Η διασφάλιση της ποιότητας είναι ζήτηµα

προτεραιότητας σε όλες τις χώρες. Στην Ολλανδία η υπευθυνότητα

τοποθετείται στα χέρια των προµηθευτών των υπηρεσιών υγείας και οι

κρατικές αρχές παίζουν υποβοηθητικό ρόλο. Στην Ελβετία ήδη ισχύει η

υποχρεωτική συνεχιζόµενη εκπαίδευση για τους γιατρούς σε ετήσια βάση.


117

Η νοµική προστασία των ασθενών είναι άλλο ένα ζήτηµα που προκαλεί το

ενδιαφέρον. Στην Φινλανδία λειτουργεί το αλάνθαστο σύστηµα το οποίο

αποζηµιώνει τους ασθενείς για τις βλάβες χωρίς να επιρρίπτει ευθύνες στους

προµηθευτές. Επίσης, στην Ολλανδία τα δικαιώµατα των ασθενών

καλύπτονται παραδειγµατικά. Οι Ενώσεις τους έχουν ισχυρή φωνή και

χρηµατοδοτούνται κρατικά.

Συνοψίζοντας αναφέρουµε τα βασικότερα χαρακτηριστικά που συνθέτουν τις

βέλτιστες συνθήκες οργάνωσης και λειτουργίας των Ευρωπαϊκών συστηµάτων

υγείας που µελετήθηκαν πιο πάνω. Αυτά είναι:

- Αποκέντρωση – το σύστηµα υγείας βρίσκεται κοντά στον πολίτη-χρήστη

των υπηρεσιών.

- Γενικοί Γιατροί, Οµάδες Γενικών Γιατρών, gatekeeping.

- ∆ιαπραγµατεύσεις και στοιχεία ελεγχόµενου ανταγωνισµού, σφαιρικοί προϋπολογισµοί.

- ∆ιασφάλιση της ποιότητας, Οδηγίες, ∆ικαιώµατα των ασθενών, νοµική

κάλυψη.

Η µηχανιστική µεταφορά των παραπάνω τεχνικών και προτύπων στο

Ελληνικό σύστηµα Πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας θα ήταν άστοχη. Εκείνο

που είναι απαραίτητο είναι η ανάδειξη των συγκριτικών πλεονεκτηµάτων του

και η µετατόπιση των δραστηριοτήτων και των πολιτικών αποφάσεων για την

υγεία προς την κατεύθυνση των σύγχρονων τάσεων, οι οποίες περιγράφηκαν

εκτενώς στην εργασία αυτή.


118

ΠΙΝΑΚΑΣ – Συγκριτική παρουσίαση και αξιολόγηση στη βάση ∆οµικών Χαρακτηριστικών των Συστηµάτων Πρωτοβάθµιας φροντίδας στον Ευρωπαϊκό χώρο Χώρες

∆οµικά στοιχεία ∆ανία Μεγάλη

Βρετανία Φινλανδία Ελβετία Ολλανδία Γερµανία

Ρόλος Κεντρικής Κυβέρνησης

Περιορισµένος, συµβουλευτικός

Πολύ ισχυρός Σχετικά αποκεντρωµένο σύστηµα, οι ∆ήµοι κι οι πολίτες έχουν πολιτικό έλεγχο

Ελεγκτικός Σχεδιασµός, χρηµατοδότηση, οργάνωση και δοµές, εγκρίνει προγράµµατα υγείας

Ρυθµιστικός, κανονιστικός, θέτει το γενικό πλαίσιο

Βαθµός αποκέντρωσης

Σχεδόν πλήρης αποκέντρωση

Κανένας βαθµός αποκέντρωσης.

Μεγάλος βαθµός, κατανέµονται στους ∆ήµους τα ποσά που προσφέρει το Κράτος

Γενικός κανόνας η ελεύθερη αγορά

Αρκετά ψηλός, σε επίπεδο Ταµείων

Πολύ µεγάλος βαθµός αποκέντρωσης, σε όλα τα επίπεδα.

Χρηµατοδότηση Φορολογία- Τοπική και εθνική

Κρατική Φορολογία

Κρατική Φορολογία

Κράτος- Ταµεία- Πολίτες

Κοινωνική ασφάλιση - ταµεία

Κοινωνική ασφάλιση - ταµεία

Πλήρης κάλυψη πληθυσµού

Ναι όλοι Ναι όλοι Ναι όλοι Ναι όλοι Όχι όλοι, το 65%

Ναι σχεδόν όλοι, 90% στο GKV

Κατάλογος αναγκών που καλύπτονται

Πλήρης κάλυψη βασικών αναγκών

Ευρύς κατάλογος και προληπτική δράση

Πλήρης κατάλογος βασικών αναγκών

Όλες οι ανάγκες καλύπτονται χωρίς χρονικό ή οικονοµικό όριο

Πλήρης κάλυψη βασικών αναγκών

Πάρα πολύ περιεκτικός κατάλογος σε σχέση µε τις άλλες χώρες

∆ιαπραγµατεύσεις Μεταξύ φορέων

Ετήσιες διαπραγµατεύ- σεις- έλεγχος του κόστους

Μέσω κεντρικής ∆ιοίκησης

Καθόλου διαπραγµατεύσεις

Ενώσεις γιατρών των Καντονιών και Οργανώσεων Ταµείων υγείας

Ταµεία µε γιατρούς και νοσοκοµεία, ιδιωτικά συµφωνητικά

Ταµεία, γιατροί και νοσοκοµεία διαπραγµατεύονται µέσω των ενώσεων τους

Στοιχεία ελεγχόµενου ανταγωνισµού

Λίγος ανταγωνι- σµός µεταξύ των νοσοκοµείων

Πολύ λίγα Καθόλου ανταγωνισµός

Ναι, ισχυρό στοιχείο η ελευθερία ίδρυσης νέων ιατρείων

Ναι, σε επίπεδο προσφοράς υπηρεσιών υγείας – πολύ ισχυρό στοιχείο

Μεταξύ των Ταµείων ως προς τις υπηρεσίες προς τον πελάτη

Ιδιωτική ασφάλιση υγείας

Μικρής έκτασης, µονοπώλιο της Danmark, κυρίως συµπληρωµατικά συµβόλαια

Το 15% του πληθυσµού έχει συµπληρωµατική ασφάλιση

Σχεδόν ανύπαρκτη

Συµπληρωµατική ασφάλιση για οδοντιατρική φροντίδα

Το 1/3 του πληθυσµού έχει ιδιωτική ασφάλιση

Το 9% του πληθυσµού, δηλ. οι υψηλόµισθοι, οι αυτοαπασχολούµενοι και οι δηµόσιοι υπάλληλοι έχουν συµπληρωµατική ασφάλιση

Εισφορές πολιτών στα ταµεία

∆ύο κατηγορίες ασφάλισης, η πρώτη πιο δηµοφιλής

National Insurance Fund

Ναι, στο εσωτερικό του φορολογικού συστήµατος υπάρχει το NSSI

Μόνο οι εργαζόµενοι. Ισότητα εισφορών

Ανάλογα µε το εισόδηµά τους, εργοδότες κι εργαζόµενοι

50% εργοδότης και 50% εργαζόµενος

Συνεισφορά ασθενών στο κόστος out-of-pocket

17% των δαπανών της υγείας από τους πολίτες που έχουν ασφά λιση 2

Καµία σχεδόν συνεισφορά, µόνο σε εξειδικευµένες περιπτώσεις

25%, αλλά µετά τα παίρνουν πίσω

Τα πρώτα 230 φρ. Κάθε χρόνο και το 10% επιπλέον

Νοσηλεία σε νοσοκοµεία, ιδιώτες γιατροί, φάρµακα, φυσιοθεραπείες, µε ανώτατο όριο

Πολύ µικρή, ελάχιστη

∆ανία Μεγάλη Βρετανία

Φινλανδία Ελβετία Ολλανδία Γερµανία

Βαθµός ελευθερίας επιλογής γιατρού

Ανάλογα µε το πρόγραµµα ασφάλισης

Ναι µε γεωγραφικά κριτήρια

Πολύ µικρή ελευθερία

Ναι, όλοι οι γιατροί επιλέγονται ελεύθερα

Μπορούν να αλλάξουν το γιατρό που έχουν επιλέξει

Ναι, ελευθερία επιλογής και των εξειδικευµένων γιατρών

Ελευθερία πρόσβασης σε νοσοκοµείο επιλογής

Ναι, από το 1993 Όχι, µόνο µέσω των Γενικών Γιατρών

Μόνο στα Κέντρα Υγείας, 270 σ’ όλη τη χώρα

Ναι, ελεύθερη πρόσβαση

Όχι, gatekeeping

Ναι, ελέυθερη πρόσβαση

Ικανοποίηση ασθενών

Πολύ ψηλή Πολύ χαµηλή Ψηλή Μέτρια Ικανοποιηµένοι 75%

Ψηλή

Χρόνος αναµονής Μη ικανοποιητικοί χρόνοι.

Τεράστιος, πολύ µεγάλες λίστες αναµονής

Πολύ µικρός, 3 µέρες

Πολύ µικρός Μεγάλος, ειδικά για ειδικότητες

Πολύ µικρός

∆ικαιώµατα ασθενών – Νοµική κάλυψη

Ναι, προβλέ- πονται από το νόµο 1992, 1998.

1991,Patient Charter, όχι πολύ αναπτυγµένα δικαιώµατα.

Πολύ καλή νοµική προστασία, Medical Ombudsman

Ναι, περιγράφονται από το νόµο αλλά δεν έχουν εφαρµοστεί πλήρως ακόµα

Ναι, υποδειγµατική προστασία, ενώσεις ασθενών µε ισχυρή φωνή

Όχι σαφή διατυπωµένα σε ενιαίο κώδικα. ∆ύσκολο να αποδειχθεί η υπαιτιότητα σε δικαστήριο

Γενικοί γιατροί ιδιώτες

Ναι, είναι gatekeepers

Ναι, πολύ ισχυρός θεσµός

Όχι, υπηρετούν στα Κέντρα Υγείας

Ναι Ναι, είναι gatekeepres

Ναι, είναι αυτοαπασχολούµενοι

Αποζηµίωση του Γενικού γιατρού

Fee-for-patient, Και fee-for-service

Ποσό ανά ασθενή που είναι εγγεγραµµένος στα µητρώα του GP

Μισθός, fee-for-service, συνεισφορά ασθενών, δηµοτική επιχορήγηση

fee-for-service µόνο

Αµοιβή ανά ασθενή που έχει ασφαλιστεί

Μισθός και fee-for-service, µε προϋπολογισµό που κατανέµεται

Οµάδες γενικών γιατρών

Ναι, σύγχρονη τάση

Ναι, οι PGRs, ∆εν υπάρχουν καθόλου

ΗΜΟ και δίκτυα Ναι, οι µισοί περίπου έχουν οµαδικά ιατρεία

Όχι, µε νέες ρυθµίσεις………

Μείωση των νοσοκοµειακών υπηρεσιών προς όφελος της Πρωτοβάθµιας φροντίδας


Ναι, µε έµφαση στις Οµάδες Πρωτοβάθµιας Φροντίδας

Ναι, outpatient clinics

Όχι, καθόλου. Μεγάλος αριθµός κρεβατιών


Όχι, οι δύο τοµείς λειτουργούν ανεξάρτητα µεταξύ τους

∆απάνες υγείας ως ποσοστό του ΑΕΠ

Χαµηλές δαπάνες και µειώνονται συνεχώς, 8%.

Πάρα πολύ χαµηλές, 6.8%

Χαµηλές δαπάνες 7.4%

Πολύ ψηλές δαπάνες, 10%.

Σχετικά χαµηλές 8.5%

Πάρα πολύ ψηλές δαπάνες, 10.7%

∆ιασφάλιση ποιότητας

Ναι, Εθνική στρα- τηγική για τη ∆ιασφάλιση 1993

Ναι, το «Νέο ΝΗΣ», Commission For Health Improvement.

Μικρή εφαρµογή οδηγιών

Μεµονωµένες περιπτώσεις, LORAS Project

Ναι, πολύ εντυπωσιακή

Ναι, πολλές δράσεις

Πηγή: Συγκρότηση του πίνακα σύµφωνα µε στοιχεία από το Reforming the Health Sector, J. Böcken, M. Butzlaff, A. Esche, Bertelsmann Foundation Publishers, Gutersloh 2001

Παράρτηµα - Πίνακες 1














ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Böcken J., Butzlaff M., Eche A. (eds.) (2001): Reforming the Health Sector

Bertelsmann Foundation Publishers, Gütersloh 2001. (www.bertelsmann-

stiftung.de/medien/pdf/554.pdf) .

2. Busse R., Schlette S. (eds.) (2004): Health Policy Developments, Issue 2:

Focus on Health and Aging, Pharmaceutical Policy and Human Resources.

Bertelsmann Foundation Publishers, Gutersloh 2004 (www.health-policy-

monitor.org/Downloads/Health-policy-dev-2.pdf)

3. Busse R., Riesberg A. ( 2000) : Health Care Systems in Transition,

Germany, European Observatory on Health Care Systems, HiT

(www.euro.who.int/Observatory/document/e68952.pdf)

4. Järvelin J. (2002): European Observatory on Health Care Systems, Finland,

HiT (www.euro.who.int/Obseratory/HiTs/e74071.pdf)

5. Järvelin J. (2002): Health Care Systems in Transition, Finland, European

Observatory on Health Care Systems, HiT (www.euro.who.int/Observatory/HiTs/e74071.pdf)

6. Minder A., Schoenholtzer H., Amiet M. (2000): Health Care Systems in

Transition, Switzerland, European Observatory on Health Systems, HiT.

(www.euro.who.int/document/e68670.pdf)

7. Robinson R., Dixon A. (1999): Health Care Systems in Transition, United

Kingdom, European Observatory on Health Systems, HiT.

( www.euro.who.int/observatory/document/e68283.pdf)

8. Tragakes E., Polyzos N. (1996): Health Care Systems in Transition,

Greece, World Health Organization. European Observatory on Health

Systems, HiT. (www.euro.who.int/document/e72454.pdf) .

9. Vallgarda S., Krasnik Α., Vrangbaek K. (2001): Health Care Systems

in Transition, Denmark, European Observatory on Health Care Systems, HiT.

(www.euro.who.int/document/e72967.pdf)

http://www.bertelsmann-stiftung.de/medien/pdf/554.pdf

http://www.bertelsmann-stiftung.de/medien/pdf/554.pdf

http://www.health-policy-monitor.org/Downloads/Health-policy-dev-2.pdf

http://www.health-policy-monitor.org/Downloads/Health-policy-dev-2.pdf

http://www.euro.who.int/Observatory/document/e68952.pdf

http://www.euro.who.int/Obseratory/HiTs/e74071.pdf

http://www.euro.who.int/Observatory/HiTs/e74071.pdf

http://www.euro.who.int/document/e68670.pdf



10. Ministry of Health, Welfare and Sport of Netherlands (2002): The

function of Primary Health, Policy items of the Ministry of Health, Welfare

and Sport.

(www.MinistryofHealthWelfareandSport/latestdocuments/images/42209_indr

_En_8tcm11-5249)

11. London School of Economics and Political Science (2004): Reform of

Dental health policy in England. (www.health_policy_monitor.org/index.jsp)

12. Κυριόπουλος Γ. (1996): «Η πρωτοβάθµια φροντίδα και η γενική ιατρική στην

Ελλάδα: το πολιτικό πρόβληµα και οι διαστάσεις του», στο: Κυριόπουλος Γ.

– Φιλαλήθης Τ. (1996), « Η πρωτοβάθµια φροντίδα υγείας στην Ελλάδα»,

εκδ. Θεµέλιο, Κοινωνία και Υγεία, Αθήνα 1996.

13. Κυριόπουλος Γ., Λιονής Χ. (2000): «Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας και

Γενική Ιατρική: η ασφαλιστική δικλείδα για την υψηλή ποιότητα στη φροντίδα

υγείας», στο «Πρωτοβάθµια φροντίδα υγείας», τόµος 12, τεύχος 4,

Οκτώβριος – ∆εκέµβριος 2000,σ. 167-168.

14. Κυριόπουλος Γ., Λιονής Χ., κ. άλ. (2000): « Η Πρωτοβάθµια φροντίδα

υγείας ως θεµέλιο της υγειονοµικής µεταρρύθµισης» στο: «Πρωτοβάθµια

φροντίδα υγείας», τόµος 12, τεύχος 4, Οκτώβριος – ∆εκέµβριος 2000, σ.169-

188.

15. Μπουρσανίδης Χ. (2003): Ανάλυση Συστηµάτων Υγείας , ∆ιδακτικές

Σηµειώσεις – Εθνική Σχολή ∆ηµόσιας ∆ιοίκησης, Τµήµα Κοινωνικής

∆ιοίκησης, Πρόγραµµα ∆ιοίκησης Υπηρεσιών Υγείας, Αθήνα 2003.

16. Μπουρσανίδης Χ. (1995): «Το Κορπορατιστικό µοντέλο κοινωνικής

διοίκησης. Μια προσπάθεια θεωρητικής θεµελίωσης και σκιαγράφησης του

συστήµατος υγείας και της πολιτικής υγείας στη Γερµανία», στο: Κοινωνία,

Οικονοµία Και Υγεία, Τ. 4, σ. 31-58.

17. Οικονόµου Χ. (2004): Πολιτικές Υγείας στην Ελλάδα και τις Ευρωπαϊκές

Κοινωνίες. Αθήνα 2004.

http://www.ministryofhealthwelfareandsport/latestdocuments/images/42209_indr_En_8tcm11-5249

http://www.ministryofhealthwelfareandsport/latestdocuments/images/42209_indr_En_8tcm11-5249

http://www.health_policy_monitor.org/index.jsp

18. Saltman R. B., Figueras J. (1997): European Health Care Reform. Analysis

of current Strategies. WHO Regional Publications. European Series, No 72.

Kopenhagen.

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ - ΠΙΝΑΚΕΣ

Documents

669