-
7/23/2019 6vitros
1/15
VITROSUL
Afec{iuni
congen
tale....
pag.606
Persistenla
istemului
ascular ialoidian
Persistenfae
vitros
primitiv
hiperplastic
Afec{iuni
degenerative..............
Vitreoretinopatiheredodegenerative
Retinoschizis
uvenil
(X-linkat)
Sindrom
Stickler
Sindrom
Wagner
Vitreoretinopatia
xudativi
amilialA
yREF)
pag.607
Afectiuni
dobandite
Hialoza steroidd
Sinchizis
cdnteietor
Amilodoza
itreeand
Afec{iuni
nflamatori i ................
.........
ag.611
Hialite
Panoftalmia, ndoftalmia
Hemoragia
itreeani....
pag.617
605
-
7/23/2019 6vitros
2/15
r
S i
\]ITROSUL
AFECTIUNI
CONGENITALE
Persisten{a
istemului ascular
hialoidian
La sfArgitul
sdptimAnii
a 3-a de via 6
embrionari,
intre
placoda
cristaliniand
gi
peretele
ntern
al veziculeioptice, ncepesd se
formeze
itrosulcelular
primitiv.
In sdptdmdna
a 6-ade
gestafie,
cesta
a fi invadat
rin
fanta
embrionari
a
nivelul
viitoarei
apile,
eartera
hialoidi, amurb arterei ftalmice
osterioare
primitive,
ultima ramurda carotidei nterne.
Acest
sistem vascular al
vitrosului
(vasa
hyaloidea
ropria)
va furnizaun sistem apilar
(runica vasculosa entis)
pentru
cristalinul
n
formare,
atingind maximum
de
dezvoltaren
sAptamena
9-ade
gestatie.
Regresia istemului ascular ialoidian
incepe
posterior
cu obliterarea asahyaloidea
propria,
rmatd poide unica asculosaentis.
Histopatologic, re
loc
o mdrire a
proceselor
celulelor
endoteliale
(prin
depunere
de
glicogen
i
lipide)
gi
o
proliferare
acestora,
determinend
obstruareavaselor, urmatd de
necroza
gi
fagocitarea esturilor
celulare.
n
luna a 7-a a
vie{ii
embrionare, istemula
regresat
complet, devine impermeabil
gi
atrofic, adeseaacelular. La nagtere
persistd
numai analulCloquet.
Persistenqa
sistemului vasculur
hialoidian apare la 3%odin
nou-ndsculii
a
terrnen
gi
in 95% la
prematuri,
incidenla
scdzAndu c6t
nagterea
re oc mai aproape e
terTnen.
Cel
mai frecvent
apare
persistenla
orterei
hialoide,
care se
prezintd
clinic sub
aspectul
nui filament
e
pornegte
e a discul
optic, raverseazd
itrosul
prin
canalulCloquet
gi
se
atageaz[anterior
a capsula
posterioard
cristalinian[ a nivelul
punctului
Mittendorf,
situat
inferonazal
de
polul posterior
al
cristalinului.Rar, aceastd rterd
poate
conline
sAnge,
eterminAnd parilia
unei
hemoragii
vitreene.
Persistenla
rtereihialoide
se
poate
asocia
cu colobom
de
nerv
optic, disc optic
hipoplazic,
histurivitreene
sau
persistenfa
e
vitros
primitiv
hiperplastic.
Alte
resturi ale
sistemului vascular
fetalsunt:
606
t
PuncteleMittendorf,localizatea nivelul
anastomozeidintre artera hialoidd
gi
tunica
vasculard a
cristalinului,
inferonazal de
polul posterior
al
cristalinului.
o
Papila Bergmeister, rest
obliterat al
po(iunii posterioare
arterei hialoide,
apare sub forma unui val
prepapilar,
o
condensaree
lesut
glial
situatmai ales
in
po(iunea
nazall a capului nervului
optic. Se asociazl
uneori
cu absenta
excavatieiiziologice.
o
Chisturi
vitreene, ce apar ca urrnare a
rezorblieianormale sistemului ascular
hialoidian anterior sau
posterior,
coexistdnd cu uveite sau cu retinita
pigmentarl.
Toate aceste
entitSli
prezentate dni
acum
sunt
n
general
simptomatice.
Anse vasculare
prepapilare.'
sunt
vase
retiniene
(cel
mai frecvent artere)
normale,
de
cAliva mm lungime
(nu
resturi
ale
arterei
hialoide) care au crescut spre
papila
Bergmeister
(din perioada
intrauterind)
care
pornesc
dinspre
papild
gi
se intorc
spre
aceasta.Se
pot
complica
cu
obstruclie asculardetiniandde ramurdsau
cu hemoragii
itreene.
Persistenfa de vitros
primitiv
hiperplastica fost descris[
de Reese a o
malformalie congenitalS
a
po(iunii
anterioare vitrosului
primitiv,
ce apare
ca
urrnare a regresiei anormale
a vitrosului
primitiv.
Apare ca o
placd
de
lesut
conjunctiv fibrovascular
retrocristalinian
aderentda capsula
osterioard
ristaliniand
gi
Ia
procesele
iliare,care
aparelongate
i
deplasate entral.Clinic se manifestdprin
leucocorie.
Degi
mai fidel, termenul de
vascularizalieetalA
ersistentl
u a reugit d
inlocuiascS denumirea de
^persisten 5
de
vitros
primitiv
hiperplastic. n 90
%o
cazui
este o afecfiune unilaterald,
dar
mulli
pacienti
prezintd
a ochiul
contralateral lte
anomalii
de dezvoltare
vitrosului anterior,
cum ar fi
punctele
Mittendorf sau
persistenla
artereihialoidiene.
-
7/23/2019 6vitros
3/15
In
forme severe,ochiul e microftalm
cu
diafragma
iridocristalinianSdeplasatd
anterior, ducdnd la ingustarea
camerei
anterioare
i
a
glaucom
ecundar.
Histopatologic,aceastd component6
fibroasl apare
ca urmare a hiperplazierii
astrocitelor
etiniene
gi
a
celulelor
gliale
cu
sintezd ecolagen itreean normal.
Evolulia
spontanda
persistenlei
e
vitros
primitiv
hiperplasticeste cdtre orbire,
cele mai severecomplicalii care
pot
apare
fiind decolarea retiniand, hemoragia
intraoculari
gi glaucomul
ecundar u
unghi
inchis.
Lensectomia
$i
indepdrtarea
membraneiibrovasculareetrocristalinienea
preveni glaucomul
secundar,dar numai un
procent
oarte
mic de cazurioperate
precoce
au
$ansa
mbundtdlirii .V.
AFECTIUNI DEGENERATIVE
Vitreoretinopatiiheredodegenerative
Sunt afecliuniereditare u
potenlial
de
orbire,
caracterizatee modificari retiniene
gi
de aspect normalal vitrosului.
Retinoschizisul
juvenil
(X-linkat)
esteo boalaoculard ongenital6,ilaterali,
u
mod de transmitere recesiv
X-linkat.
secundard nui clivaj anormal
al retinei la
nivelul
stratului
ibrelornervoase
Clinic
apare maculopatie stelati
(100%
cazuri), sociatb u
leziuni
periferice
retiniene(50o/oazuri)
qi
vitreene.
La nivelul
maculei aspectul caracteristiceste
de stea
macularS:
odific6rimicrochistice e la care
pleacd radiar pliuri fine ale membranei
limitante nterne.
Acest
aspect
steasemdndtor
edemului
macular
istoidcu
deosebirea5, n
retinoschizisul
uvenil
nu existd zone de
hiperfl rescenld
a AFG.
In
situaliile
n careapare
i
n
periferie
clivaj
la
nivelul stratului
fibrelor nervoase
(schizis eriferic),
cest spect
etaloid,
telat
al
maculei
oate
d dispard
n
jurul
vdrstei e
l0 ani,
i ind nlocuit u
alterdri
le epitel iului
pigmentar
etinian, ar mai tdrziu,
a vdrst6
adult6, cu modificiri
similare
degenerescenleiaculareegate
e
vdrst6.
Periferic,
apar zone de retinoschizis,
situate recvent n
cadranul nferotemporal,
bilateral, dar asimetric.Retinoschizisul e
intinde rareori
p6na
la
ora serrata,
iar
posterior oate
ajunge
pAnd
a disculoptic.
La nivelul lui apar numeroase
upturi ale
stratului
fibrelor
nervoasesub forma unor
gduri
otunde
auovalare.
Vitrosuleste
gi
el modificat, a acest
nivel apdr6nd ondensdri, ai
rar
membrane
vitreoretiniene.
Diagnosticul se
pune
cel
mai
frecvent
la vArsta pregcolard,
cdnd
se
constatd acuitate izual6scdzut6deobicei
intre
0,4
gi
0,2), strabismsau
nistagmus.
Majoritatea
acienlilor
unt
hipermetropi:
n
familiilecu mai mulli membriafectali,
oala
poate
i diagnosticatd ai devreme, hiar
a
nou-ndscu{i.
n
evolu{ie,
cuitateaizuald
e
deterioreazd
AnE
a virsta
de 20 de ani,
ajung6nd
a
0.1.
ERG la
pacienfii
u
retinoschizis
-
linkat are aspectelectronegativ,
u unda
,b"
subnormali,
nda,,a" v6nd
spect ormal
Vederea olorat[e u$orafectatd,
EOG
gi
curba
de adaptare
a ntuneric
suntnormale.
Cdmpul vizual
aratd un
scotom
central elativ
gi
constriclii
periferice 6nd
retinoschizisul
eriferice important.
In
retinoschizisul
juvenil
gena
responsabilS
ste XLRSI,
genb
situatd
pe
bralul
scurtal
cromozomului
gi
implicata
in secrefia
nei
proteine
detectati
n stratul
fotoreceptorilor,
umitd etinoschizin.
Dupn 40 de ani, schizisulmacular
inlocuit
de o zond
de atrofie.
Schizisul
perifericprogreseazdnilial
foarte ncet,
dar
in timp
se
poate
eataqa
au
se
poate
extinde
d6nd
nagtere
la complicalii:
hemoragii
vitreene,
upturi
etiniene,
ecolare
etinianl
regmatogend,
itualii
in care se
intervine
chirurgical.
La
pacienlii care
necesitd
vitrectomie,
tratul
ibrelor
nervoase
oate
i
excizat u vitreotomul
Eri efecte
adverse.
Sindromul
Stickler
reprezinti
o
artro-oftalmopatie
progresiv6, transmisd
607
-
7/23/2019 6vitros
4/15
a
2
,
{ i
c
.l
I
f l
* j
l \
li .
o
. l
3 \
n ;
J I
- l
1
: 5
le
autosomal
ominant,
apdrutd
a
urmarea unor
mutatii
in
gena procolagenului
ip
II,
COL2AI .
Anomaliile
oculure
caracteristice
sindromului tickler onstaun :
.
miopie
orte,
progresivS,
.
lichefiere
vitrosului
u spalii
optic
goale
qi
condensiri
ibrilare
gi
membranoase,
.
zone e
degenerescenli
attice
gi
depuneri
de
pigment
dispuse adiar
n
jurul
vaselor,
.
zone
de atrofie orioretiniand.
Tracliunile
itreene, a
gi
rupturile
etiniene
n
zonele
de lattice
duc la aparilia
decolSrilor
retiniene,
u
o incidentd rescuta
50%).
Se
pot
asociacataracta
i
glaucomul.
Anomaliilesistemice sociate unt
-
articulare
-
modificdri
degenerative
progresive ale
cartilajelor
gi
suprafelelor
articulare
-
musculoscheletale
-
aplatizare
a
masivului
acial
mij ociu
(facies
aracteristic),
palatoschizis,
macroglosie,
micrognalie,
aspect
marfanoid
cu arahnodactilie,
ifozd,
scol iozd
-
cardiace
Majoritatea
pacienJilor
prezintlr
surditateeurosenzoril6 .
Sindromul
Stickler
apareca
urrnare
a
unor
mutatii
genetice
n cel
pulin
3
gene
ce
codifica
rocolagenul
I existent
tAt
n vitros,
c6t
gi
n cartilaje,
eea e explicd
modificdrile
slstemice
sociate.
Ultrastructural,
-a
demonstrat
d nu e
vorbade
o alterare
unclionald
moleculelor
de colagen,
i
de
o
insuficien{d antitativa
lor
n
timpul
dezvoltdrii
itreene.
Tratamentuldecol6rii etiniene
asociate
sindromului Stickler e dificil datoritd
numeroaselor
upturi retiniene
gi
incidenlei
crescute
a
vitreoretinopatiei
proliferative.
Fotocoagularea
aser
poate
reduce
riscul
decol6rii
etiniene.
Sindromul
Wagner, vitreoretinopatie
heredodegenerativ6,
ransmisd
autosomal
dominant,
steadesea onfundat
u sindromul
Stickler,
deoarece
prezentarea
culard
este
asemdndtoare
o
pacienlii
rezintd
miopiemare
608
.
vitrosul este
degenerat
u formare
de
spa{iioptic
goale
separate
e condensdri
fibroase
o
in
periferia
etinei
vaselesunt
ngustate
gi intecuite, par eziunidegenerativeu
migrare
de
pigment
perivascular
o
la nivelul
ecuatorului
sunt
frecvent
prezentemembrane
vasculare
enestrate
preretiniene.
Atrofia
vitreoretiniand
progreseazd
cu virsta,
sindromul
complicAndu-se
u
decolare
retiniand
(mult
mai
rar ca
sindromulStickler)
gi
cu cataractd.
Spre
deosebire
e sindromul
Stickler,
in sindromul
Wagner
lipsesc afectdrile
sistemice articulare, dar prezintd facies
caracteristic
cu epicantus,
nas cu
baza
l6rgitd, etrognatism.
Sindroamele
Stickler
gi
Wagner
reprezintd ceeagi
ntitate
linicd
ocular6,
u
o afectare
istemicd
mai
pregnanti
Stickler)
saumai
bldnd6
Wagner),
iferenle
explicate
azi
genetic.
n sindromul
Wagner
apar
in
special
mutaliile
exonului
2 al
genei
COLZAI,
po(iunea de
genl
modificata
fiind implicatd
in sinteza
colagenului
vitreean,dar nu gi a celui din carlilaj,
explicdnd
stfel fectarea
istemici
ldnda.
Sindromul
Goldmann-Favre,
transmis
autosomal
ecesiv, ste
aracterizat
e
:
o
vitros degenerat,
ichefiat,
cu formare
de
cavitdli
optic
libere
(ca
in sindromul
Stickler
sau
Wagner)
o
retinoschizis
macularasociat
sau
nu
cu
retinoschizis
eriferic
.
modificdri
pigmentareasemindtoare
celor
din
retinopatia
igmentard.
Esteasociat recventcu decolareetiniani 9i
cataractd
rogresiv6.
Subiectiv,
apare
sciderea
progresivd
a acuit6lii
vizuale
p6ni
la
0,1
gi
hesperanopie.
oalae
diagnosticatd
n
jurul
vArstei e
10-20
ni .
ERG
este aplatiza|,,
cu scdderea
amplitudinii
undelor
,4"
$i
,,b".
Curba
de
adaptarea
intuneric
aratdalterarea
ragului
final cu hesperanopie.
-
7/23/2019 6vitros
5/15
Bolnavii cu sindrom
Goldmann-Favre
prezintd iscromatopsie
n ax albastru-
alben.
C6mpul
vizual
prezintl strAmtorare
concentricd.
Histopatologic, apar modificdri
degenerative
difuze,
afectAnd
predominant
retina
senzorialS,
asociate
cu
modificdri
vasculare ingrogare
a membranei
bazale
a
vaselor etiniene
i
arii
de ocluzie
vasculard.
Aceste
modificari
aratd
o
implicare
rimard
a
fotoreceptorilor
n asociere
u
o componentf,
vascular6.
La
pacienlii
cu sindrom
Goldmann-
Favre s-au demonstrat
serie
de deficite
ale
rdspunsului
mun celular
gi
umoral,
motiv
pentru care s-a incercat administrarea
sistemicd
e ciclosporind
gi
bromocriptina,
oblindndu-se
egresia
edemului
macular
gi
aplatizarea
retinoschizisului,
chiar
9i
imbundta{irea
cuit6lii
izuale.
Vitreoretinopatia
exudqtivd
familiala
(VREF),
boald
oculard
bilaterali,
dar
asimetricd,
transmisd
adesea
autosomal
dominant
cu
penetranlb incompletd
(determinatd
de
o
mutalie
la nivelul
cromozomului
11)
sau
mai rar
X-linkat,
se
caracterizeazarintr-o marevarietateclinicd,
av6nd
drept
marcd
non-perfuzia
retiniand
periferica
ca
?n etinopatia
rematuritdlii),ar
apdrdnd
n absenla
rematuritalii.
Evolueazb
n 3 stadii
ce
pot
ap[rea
a
orice
vdrstd.
Stadiul
I
(forma
usoard
de
tr/REF) ste
caracterizat
e
:
o
existenla
nei
zone
etiniene
eriferice
avasculard,
ituatd
de obicei
temporal,
dar
putAnd
d
seextindi
pe
360o,
sociatb
u:
. modificSri vascularenonproliferative
la
marginea
ariei
nonperfuzate:
amificare
excesivd
a
vaselor
retiniene,
ntecuiri
9i
dilatatii
asculare,
unturi
rteriovenoase.
AFG aratd
difuzie
de fluoresceind
in
capilare sau
gunturi
la marginea
zonei
nevascularizate,
ar
gi
din capilarele
ilatate
de
la
nivelul maculei
gi
din regiunea
peripapilar6.
O diferenli
importantd
intre acest
stadiu
de
VREF
gi
retinopatia
rematuritdtii
este cd retina periferici in VREF nu se
vascularizeazd
iciodatd
cu timpul,
spre
deosebire
de majoritatea
cazuriior de
retinopatia
rematuritAli.
Stadiul
2
\forma
moderatdde
VREF)
asociazd
la modificdrile
stadiului
I
neovascularizatie
etiniand
la limita
intre
retind vasculard
i
avasculard.
n 17
ztJ
%
cazuri,
n special
a
pacienlii mai
in v6rst6,
apare
gi
o
proliferare fibrovasculard
extraretinian6.
Prezenla
neovaselor
e asociatd
n
mod
normal
cu
exudalie
lipidica
intra-
sau
subretinianaQz%
cazuri),
hemoragie
preretinianS, ecolare
retiniand
perifericS
nonregmatogena(
5o/o),
rac\ionarea
empo-
rala a retinei(18%
49 %).
Ca
9i
in
retinopatia
rematuritd ii,ecolarea
etinianE
este
xudativS,
ar
gi
raclionald.
Au fost descrise
n literatur|
cazuri
de
pacienli in
vdrst6,
cu
VREF
cu
neovasculariza\ie
perifericd
izolatd,
fbrd
aparilia
e
complica{ii.
Stadiul
3
(fonna
severd
de
VREF)
este
caracterizat
e decolare
etiniand
9i
de
tracfionarea
maculei,
cu afectarea
everl
a
acuitafii
izuale.
in unele cazuri,
tracliunile
vitreoretiniene
rogreseazd
nteroposterior
dinspre
periferia
emporald
de
unde
iau
na$tere
de
obicei)
c6tre
maculd
sau
impl
cdnd
ntreaga
etin6.
In
alte cazuri.
tracliunea
are
predominant
o
componenta
angenlial[,
determin6nd
traclionarea
temporal5
a
maculei
i
a
retinei
peripapilare,
u
formarea
unui
pliu
falciform
26
%
cazuri)
Aceastd
rac{ionare
severd
a
retinei
poateduce
a aparilia
gdurilor etiniene
i
a
decol[rii
etiniene
egmatogene'
Exudalia
subretiniand
xtensivS,
u
punct
de
plecare
ot
in
periferia retiniani,
poate
cauza
ecolare
etiniand
otal6,
pretAnd
la confuzie
u boala
Coats.
Hemoragiile
vitreene
semnificative
vizual
apar,
n
modsurprinzdtot,rar.
Prevalenla
decolarii
retiniene
in
VREF
variazd
ntre
20
%
qi
32
o/o,
cea
neregmatogend
iind
mai
frecventi
ia
pacienlii
ineri,
cea
egmatogend
a
pacienlii
609
-
7/23/2019 6vitros
6/15
mai
in
vArstd.
ndiferent
de tip
(exudativa,
traclional6,
egmatogend),
ecolarea
etiniani
apare
ar
nainte e a treia
decada vie{ii.
50%
dintre
pacien{ii
cu
VREF
sunt
asimptomatici, flindu-se n stadiile sau2
ugor
gi
diagnosticul
e
pune
ntAmpldtor
au
dupd
un
screening
amilial.
Restul
prezintit
strabism,
istagmus,
eucocorie
Prognosticul
vizual este
nfluen{atde
vArsta
e
aparilie
a semnelor
i
simptomelor.
Extinderea olii
qi
ratadeteriorarii
mai mare
la
virste mai
tinere
(pacien i
diagnosticafi
inainte
de vArsta de 3 ani).
La
pacienlii
diagnosticali
mai Ldrziu,
boala este
limitat6,
progreseazd
ent
qi
asimetric
i prognosticul
mai bun (unul dintre ochi fiind in stadiul3,
celdlalt
n stadiul sau
2
ugor,cu
pistrarea
acuitalii
izuale).
Patogenie:Chandhuria
postulat
cd
reducerea
dezivitilii trombocitelor,
rezentd
la unii
pacienli
cu VREF, duce la
scdderea
producliei e tromboxanA2, o
prostaglandind
cu efect
protectiv
asupra vaselor
retiniene
lmature.
Pacienlii asimptomatici,
afla1i
in
stadiile
sau
2 necesitd
rmdrire
n tot cursul
rie{ii, deoarece omplicaliile ot aparechiar
dupa
0 anidestabi l i tateboli i .
Pacienliicu
proliferare
ibrovascular6
activS,
cu extinderea ariilor
de
neovasculariza[ieau
asociereau
hemoragie
r
itreand au
exudafieipidicS,
ot
fi tratalicu
fotocoagulare
aser
sau crioterapie
a zonei
avasculare
gi/sau
a
zonelor
cu
neovase.
Datorita
posibi lelor
complical i i
ale
fotocoaguldrii
aser
gi
crioterapiei
recum
qi
datoriti
faptului cd
poate
exista
regresie
spontand,riile mici de neovascularizalieun t
tinute
ubobserva[ie.
in cazurile cu decolare etinianb
se
poate
practica
indentalie sclerald
sau
vitrectomie.
Exist[
numeroase
apoarte are
arata
un
prognostic
izual
bun in cazurile
e
decolare
etiniani regmatogendn VREF la
care
s-a
practicat
ndentalie
scleral6,
hiar
dacd
existi o componenti tractionala
importantS.
AFECTIUNI
DEGENERATIVE
DOBANDITE ALE
VITROSULUI
Hialoza asteroidl
(sinchisis
asteroid,
sinchisis lbescens)
ste afecliune enignd,
caracterizatd prin prezen\a in vitros a
corpusculilor asteroizi,
care sunt
multiple
particule
ferice
saualungite, e culoare
alb-
gdlbuie,
dispuse
n
giraguri
sau ciorchini.
Aceste
particule
sunt
ntim legate de
gelul
vitrean,
are
n
restareo
structurd
ormal6.
Incidenlahialozei
asteroide stede
I
la 200 de
pacienli,
n special
a cei
peste
50
ani
gi
afecteazl
e 2
ori
mai mult bdrbalii.
Cel
mai frecvent
este unilaterald
(75%
cazuri)
gi
numai uneori
poate
cauza
o
scddere emnificativd e vedere,situa{ie n
caree indicatd
itrectomia. eqis-abdnuit
o
rela{ie
intre hialoza
asteroidd
gi
degenerescenJa
ibrilard
a vitrosului,
otugi,
decolarea
osterioard
e
vitros
partialA
au
completae
mai
pulin
frecventd
n hialoza
asteroidd
a n
grupul
de controi.
Etiologia
hialozei
asteroide u
e
pe
deplin cunoscutS. -a
bdnuit
cd apare
ca
urmare
a depolimerizdrii
cidului
hialuronic.
Studiile
linice ecente
u sugerat
asocialie
cu diabetul zaharat sau degenerescenla
retiniand
igmentara.
Biochimic,
particulele
unt
alcdtuite
din fosfolipide
e conlin
calciu
gi
fosforsub
formi deoxalat
qi
hidroxifosfat
ecalciu.
SinchisisscAnteietor
synchisis
cintillans,
colesteroloza)
reprezintd
o alterare
degenerativd
vitrosului caracterizatd
rin
aparilia unor
particule strdlucitoare
lb -
g6lbui,
urii
saucu
reflex
policrom,
ixate
n
trama vitreand.
n
jurul
acestor
opacit[1i,
vitrosul este lichefiat gi degenerat, u
colagenuldeplasat
eriferic.
Spre
deosebire
de
hialozaasteroidd,
n careopacitdlile
apar
dispersate
n toate
cavitatea
vitreand,
in
sinchisis scintillans,
datoritd
asocierii
frecvente
u
decolarea
osterioarde vitros,
particulele
e depun
nferior cAnd
migcdrile
globul
i ocu
ar nceteazd.
Aceastd afec{iune
nu
se inso{egte
de
sclderea cuitAtii
izuale.
Etiologie:
Particulele
de sinchisis
apar in ochi care au suferit hemoragii
610
-
7/23/2019 6vitros
7/15
vitreene masive,
secundar
unor traume
chirurgicaleauaccidentale
evere
i
repetate.
Studiile
biochimice
au
demonstrat
prezen\a
n
acesteopacitali a cristalelor
de
colesterol, explicdnd denumirea de
cholesterolosis bulbi. insa
prezenla
particulelor
de sinchisis
nu
e corelatdcu
hipercolesterolemia.
Amiloidoza vitreeani
este
intotdeauna
secundardnei amiloidoze amilialeereditare
primitive,
gi
apare ca urmare
a
depunerii
unilateralesau bilateralea amiloidului in
vitros.
Cazurile bilaterale
apar
precoce,
n
formele
dominante
e amiloidozd
amiliald.
in
amiloidoza
vitreeand
apar
ini{ial
opacit5lialbicioase, dtoase, n vecinitatea
retinei de-a lungul vaselor,ulterior ele se
mdresc,
e
agreg6
i
ocupa ardiv
gi
cortexul
vitreeananterior.Pe mdsurdce vitrosul se
lichefiazi
gi
apare decolarea
osterioard
e
vitros.
opacitdlile edeplaseazdn axul vizual,
determindnd scdderea
acuit6tii
vizuale,
constituindndicatie evitrectomie.
La nivel ocular, amiloidul se mai depune
n
fesutul
celuloadipos orbitar, in mugchii
extraoculari,
leoape,
onjunctivb,
ornee,ris,
iar a nivelul etinei n pereliivaseloretiniene,
in coriocapilare
i
n releauarabecular6.
Studiile
hi
s opatologice
efectuate upi
vitrectomie
au ardtat cI opacitdlile sunt
alcdtuite intr-unmaterial
ibrilarcare
prezintl
reac{ii
e
colorare
aracteristice
miloidului.
AFECTIUNI
INFLAMATORII
Hialitele
sunt
nflama{iiale vitrosului
9i
pot
fi:
inflamatorii
au
nfeclioase.
Hialitele inflamatorii: inflama{ii
vitreene
pdrute el
mai
frecvent a
reacfie a
procese
e vecindtate
uveiteposterioare
au
intermediare),nflamaliile
primitive
de
la
nivelul
vitrosului
iind
foarte are.
Hialitele infeclioase.' bacteriene,
fungice sau
paruzilare.
Agenlii
patogeni
pdtrund
a
nivel vitreean
pe
cale exogend
(traumatismenetrant,
anevrdatrogeni) au
endogend
prin
diseminare e
la nivelul
unor
focare
nfecfioase
rezente
n
organism).
Examenul
clinic evidenfiaz[: efect
Tyndallvitreean,
atorat elulelor
e
naturb
inflamatorie
care invadeazd vitrosul,
opacitali flotante vitreene,
membrane
intravitreene.
Subiectiv, bolnavul acuzd
scdderea
acuitalii vizuale,
miodezopsii, fosfene,
fotopsii.
Evolulia
poate
fi favorabild,
cu
retrocedarea enomenelor nflamatorii, cu
resorb{ia xudatelor itreene
gi
clarificarea
vitrosului,
sau
nefavorabild,
u organizarea
ireversibila
a vitrosului, cu formarea de
membranecare traclioneazd
etina,
putAnd
duce
fa aparilia unor decolari retiniene
tracfionale.
De
multe
ori se asociazd i
cataracta
patologicd.
Tratamentul esteatAt
medicalcAt
gi
chirurgical.
Cel medical
constd
in
administrarea
ocal6 sau sistemica
de
antiinflamatorii,
antibiotice,antifungice
sau
antiparazitare
in
func{ie
de etiologie),
ar cel
chirurgical
in tratamentul
cataractei
patologice, i/sau
itrectomie
rin pars
plana
pentru
nldturareaatitt a
vitrosului
cdt
qi
a
membranelor ntravitreene gi preretiniene
formate.Vitrectomia
oate
avea
gi
valoare
diagnostic6,
prelevAndu-se
robe pentru
examen
microbiologic,
n vederea
tabilirii
etiologiei
i
tratamentului
intit
in funclie
de
antibiogram6.
Panoftalmita
este o
afecliune
inflamatorie
care intereseazd
ochiul
in
intregime
(inclusiv
structurile
parietale
ale
globului
ocular),
asimilat6
cu
noliunea
de
"flegmon
ocular".
Etiologiaestebacterian6u germeni
virulen{ i Gram*:
Streptococcus,
Staphilococcus
aureus
sau Gram-:
Pseudomonas,
erratia,
roteus.
Apare ca urrnare
a unor
plAgi
perforante,a
unui
ulcer cornean,
sau ca
urmare uneidisemindri
ecundare
n cadrul
unor
nfecliisistemice.
Din
punct
de vedere
linic,bolnavul
prezint6:
-
stare epticd
febrd,prostrafie, drsituri)
-
durere oculard
gi periocular6, iar
611
-
7/23/2019 6vitros
8/15
rnigcari le
lobului
ocular
sunt dureroase
i
i imitate
-
scaderea
ruscd
gi
accentuatb
acuitdlii
r
izuale
in
c6teva
ore vederea oatescddea
nana oar a "perceplieuminoas6")
-
exoftalmie
semn
de afectare structurilor
orbitare)
-
edem
alpebral ccentuat
-
conjunctiva
iperemiatd
ntens, hemoticd
-
cornee
edemaliatd
cu
precipitate
endoteliale
-
hipopion
-
sinechii
nterioare
i posterioare
-
exudate
n cAmpul
upilar
-
r'itros
opalescent,
u efect
Tyndall
prezent
;i intens,gi membrane xudativeopacifierea
vitreeanlconducdnd la disparilia
eflexului
rogu
pupilar
gi
inlocuirea
acestuia
u
unul
albicios).
Evolulia
naturald
a
bolii este
nefavorabila,
apidd
gi grav6:
ea duce
rapid
cdtre
perfora iaglobului
ocular, care
poate
surveni
la
nivel cornean,
gralie
unui
abces
inelar
care
progreseazd
entripet, au
a nivel
scleral.
Tratamentulrebuie nstituit
de urgenli
;i constd din doze mari de antibiotice
administrate
ocal
gi general.
In
panoftalmita
constituitd
se
recomandd
visceralia
lobului
ocular
gi
nu
enuclea ia),
entru
a evita deschidereaecilor
nervului optic
Ai
difuzarea nfecliei
citre
rneninge.
In
marea majoritate a cazurilor
rezultatele
unclionale untslabe.
Endoftalmitaeste
inflama{ie culard
care
ntereseazdin od
predominant
avitatea
vitreeanigi/sau amera nterioard.
Endoftalmita
oate
i infeclioasd
ce l
mai frecvent) sau
non-infeclioasd
steril6):
data de
resturi cristaliniene
au de substanfe
toxice.
Endoftolmita inJbclioasd
este
cauzatd
de
bacterii, ungi
sau
parazilr.
Cel mai adesea,
sursa
contamindrii ste
exogend,
ar agenlii
infecfiogi
atrund
ntraocular
rin
intermediul
unei solulii
de continuitate
produsd
posttraumatic,atrogen
sau ca urmare
a unui
ulcer
cornean.
ult
mai rar.
contaminarea
ste
612
de
naturaendogen5,
ar microorganismele
disemineazd
a nivel
ocular
pe
cale
hematogend.
Vitrosul constituie
un mediu de
culturd oarte
propice,
ar microorganismele
se multiplicdcu
rapiditate, dataajunse a
acest ivel.
Agenlii infecjiogi eclangeazi
cascadide reac{ii
nflamatorii a nivel
ocular
care au drept
rezultat afectarea
ntegritSlii
barierei emato-oculare,
u acumulare
ocal6
crescutd
de celule
inflamatorii.Alterarea
structurilor
oculare din endoftalmitele
infecfioasese
produce
atdt ca urmare
a
efectului
itodistructriv
irectal multiplicdrii
microorganismelor
mplicate,c6t
gi
ca efect
al enzimelor itice eliberatede celulele
inflamatorii
i
al toxinelor
roduse
eagenlii
infecliogi.
De aceea, microorganismele
capabile s5
producd
toxine
de tipul
Staphilococcului
ureus,Streptococcus
pp,
Bacillus spp,
Pseudomonas, enatia
gi
Proteus determina
forme
fulminante de
endoftalmiti,
cu
evolulie rapidd
gi
prognostic
izual
prost.
Endoftalmita
sterild:
inflamafia
intraoculard
ste declanqata
n
acest
caz de
un stimul noninfeclios:mase cristaliniene
restante dupa
tratamentul
chirurgical
al
cataractei
sau substan e
oxice introduse
intraocular
iatrogen sau
fragmente
cristaliniene
liberate
rin
lezarea pontan6
sau traumatici
a capsulei
cristaliniene.
Reaclia nflamatorie
este n aceste azuri
de
tip
autoimun,
ar
probele
prelevatede Ia
nivelul cavitalii
vitreene
gi
camerei
anterioare
entru
analizamicrobiologici
se
dovedesc
fi sterile.
in endoftalmita bacteriand apare
durerea ocular5
gi periocular6,
ongestie
oculari
perikeraticd, edem
palpebral,
scddereacuitdlii
izuale,
ipopion
i
vitrit6.
La acestea e
mai
pot
adluga:
-
fotofobia
-
scotoame,
enzaliade
,,corpi
flotan{i"
in
cimpul
vrzual
-
chemozis
-
edem ornean
-
precipitate
eratice
-
efect
Tyndall
prezent
in camera
-
7/23/2019 6vitros
9/15
anterioara
-
fibrind n
cdmpul
upilar
-
sinechiiriene
-
periflebiti
etiniani
-
absenlaeflexului ogu
pupilar,
Tabloulclinic al endoftalmitelorapdtd
aspecte
articulare
n funcliede condiliile n
care apar
gi
de
etiologiaacestora. spectul
clinic
variazd
e
la
manifestarile
stompate
i
trenante le endoftalmitelor
ungice
(apdrute
cu
prec6dere
la
imunodeprimali,cu o
capacitate
mult
diminuatdde
a declanqa
reaclie nflamatorie us{inuta a
rdspunsa o
agresiunenfecjioasa),
And
a tabloul clinic
dramatic
din
endoftalmita
post-traumatici
u
Bacillus endophtalmitis
cu
evolulie rapidd
cdtre
aroftalmitA).
In
endoftalmita
cu Propionibacterium
acnes
careproduce
o inflamalie ronic6,
de
intensitate moderatS). durerea
este rar
prezentS.
In funclie
de circumstanlele
n careapar.
endoftalmitele
ot
fi :
-
endoftalmitepostoperatori i
-
endoftalmiteposttraumatice
-
endoftalmite
sociate u
keratite lcerative
-
endoftalmiteendogene.
E ndoftalm tele
po
stop
eratorii
Endoftalmita steo
complicalie
elativ
rard a chirurgiei oculare,
apdrdnd in
aproximativ
din
1000
de
cazuri.Cel
ma i
frecvent,
endoftalmita
poate
complica
chirurgia
ataractei
incidenla
ndoftalmiteie
0,08-0,09%),mai
ales daca
implicd
pi
implantareae
pseudofak
incidenta
reqte
n
acest az
a
0,3-0,57o)
i
chirurgia
iltrantda
glaucomului
incidenla
ndoftalmitei
sociatd
cu bula de filtrare coniunctivaldeste de
aproximativ%) .
Alte manevre
chirurgicale
care se
pot
complica
u endoftamit6.'
-
keratoplastiapenetrantd
-
vitrectomia
rin pars
plana
-
indenta{ia
cleral6
-
chirurgiastrabismului
-
chirurgiapterigionului
-
paracenteza.
In
general,
e
considera a risculde
aparilie
a endoftalmitelor
ostoperatorii
ste
cu
atit mai marecu c6t opera{ia de duratf,,
mai ungd
qi
e mai
complicatd.
Principalii actoride risc sunt:
- duratamarea operaliei
-
mperea apsulei
osterioare
-
fragmente cristaliniene
restante
intraocular
ostoperator
-
blefarita ronicd
-
obstruclia ecii
lacrimale
-
ochi congener
rotezat
-
imunodepresie
-
focare e nfeclie
ctivl n organism
-
sterilizare
inadecvatd
a cAmpului
operator
-
contaminarea
instrumentelor
chirurgicale.
Momentul
apariliei
endoftamitelor
postoperatorii.'
-
in
primele6 saptdm6ni
ostoperator ste
descrisd
endoftalmita
ostoperatorie
cutd"
-
intre 6
slptam6ni
qi
2
ani
postoperator
poate
surveni
endoftamita
postoperatorie
cronlca.
Etiologia
in endoftalmita
postoperatorrcacuta;
-
dupl
chirurgia
cataractei,
cele
ma i
frecvent
izolate
microorganisme
au
fost:
Stap
ilo coccul
coagulazo-negativ
7
0o/o
din
cazurl),
Staphilococcus
aureus(in
aproximativ
% din
cazuri)
gi
Streptococcus
spp
(0,9%). Bacteriile
Gram
negative(Pseudomonas,
erobacter,
roteus,
Klebsiella,
acillus,
Enterobacter,
serichia
coli,
Haemophilus
influenzae)
au
fost
implicate
mai
rar, in
aproximativ
6%
din
cazuri.
-
post-chirurgia iltrantd
a
glaucomului,
cei
mai
frecvent-int6lnili
gen i
etiologici
sunt
Streptococcus,
rmat
de Staphilococcul
coagulazo-negativ
i
Haemophilus
nflu-
enzae.
Existd
situalii
in care
analiza
microbiologicd
conlinutului
ntraocular
u
pune
in
evidenla
nici
un microorganism.
Este
cazul
endoftalmitelor
acute
postoperatorii
terile,
in
care
inflama{ia
intraoculard
ste
declangatd
e
substanle
613
-
7/23/2019 6vitros
10/15
I
i
J
toxice
introduse
ntraoperator,
au de
mase
cristaliniene
estante
ostoperator.
Endoft
almita
postoperatoriecronicd
-
Propionibacterium
cnes
este cea
mai
Iiecventdcauzd endoftalmitelor pirute a 3
luni
-
2
ani
postoperalie
de
cataract5.
-
alte
microorganisme
are
pot fi implicate
in
producerea
endoftalmitei
postoperatorii
cronice
sunt:
Staphilococcus
epidermidis,
Staphilococii
coagulaza-negativi,
fungi(Candida,
Aspergillus,
Penicillinum),
bacterii
Gram
negative.
Cea
mai importanta
sursd
este
flora
bacterianE
conjunctivalS
saprofitd
tstaphilococcus
pidermidis,
Propionibacte-
riumacnes) aupatologicdconjunctivite).
Profi
axia endoftalmitei
postoperatorii
se
bazeazd
n acest
context
pe
antiseptizarea
preoperatorie
orespunzdtoarc
fundurilor
de
sac
conjunctivale.
Astfel,
flora bacterianb
conjunctivald
oate
i
redusb
re-operator
rin
administrarea
opicd
de antibiotice
9i
prin
expunerea
preoperatorie conjunctivei
9i
pleoapelor
a acfiunea ntiseptizanta
soluliei
de
BetadinA
-10%.
Alte
mf,suri
profilactice
sunt
reprezentate
e
izolareaatenta
a
genelor
la nivelul cdmpului operator gi de
administrarea
perioculard
de
antibiotice
postoperator.
In
funclie de
gravitate,
se
descriu
urmdtoarele
ormeclinice
Endoftalmita
postoperatorie
acutd
-
formd
clinicd
moderatd
-
cel
mai
frecventdeterminatd
e
germeni
u
r
irulenid
scdzutd
(cel
mai
adesea
Staphilococcus
epidermidis)
sau
este
o
endoftalmitA
terilA
- durerea stemoderat[
-
acuitatea
vizuall
la
prezentare ste
mai
marede
0,05
-
fenomenele
inflamatorii de
la
nivelul
camerei
nterioare
i
vitrosului unt
moderate.
Endofialmitct
postoperatorie
acutd
-
formd
clinicd
severd
-
are
drept
cauzi
nfeclia
u
microorganisme
cu
virulenl6crescutd
Staphilococcusureus,
Streptococcus
bacteriiGram
negative)
-
durerea
culari
estemarcatd
-
acuitateaizualS stemai scf,zutde0,05
6 l J
-
fenomenele
inflamatorii
sunt
foar-te
accentuate
gi
fac
imposibil6
observarea
detaliilor
unduluide
ochi.
Endoftalmita
postoperatoriecronicd
-
are drept cauzd infeclia cu
Staphilococcus
pidermidis,
Propionibacte-
rium acnes au
cu
fungi
-
tabloul
clinic
este
atenuat,nstalarea
ste
lentd, cu
pdstrareaunei
acuitdli
vizuale
relativ
bune
multd
vreme,
cu durere
absentd
sau
foarte
redusd
gi
semne
de
inflamalie
moderate
-
infeclia
cu Propionibacterium
cnes
are
ca aspect
linic
particular
rezenla nei
placi
albe
n interiorul
sacului
apsular.
Pentru diagnosticul Paraclinic in
endoftalmita
ostoperatorie,
oarte
util6
este
examinarea
cograficS:
-
evalueazd
mploarea
nflamaliei
vitreene
qi
eventualele
epercusiuni
ale
acesteia
asupra
etinei
gi
coroidei
-
este
util6
pentru monitorizarea
eficacitdtii
ratamentului
-
evidenliazd
eventualele
mase
cristaliniene
estante
ostoperator.
Paracenteza
Si
vitrectomia
permit
prelevarea e umoareapoasd i vitrospentru
a
identifica
germenii mplicali.
Produsele
recoltate
e nsamdn{eazdpe
edii
diferite
n
funclie de
etiologia
suspectatd:
gar-s6nge,
agar-chocolat,
abouraud,
hioglicolat.
Este
recomandabil
a mediile
nsdmdn(ate
i
fi e
plasate
n termostat
mediat,
pentrua cre$te
gansele
a
germenul mplicat
sd
creascd
e
aceste
medii).
Este util6
9i
realizarea
frotiurilor
(colorateGram
gi
Giemsa),
mai
ales dacd
bolnavul
a
primit
tratament
u
antibiotic naintedeprelevarea cestor robe
(situafie
oarte
frecventd,
bolnavii
primind
frecvent
ratament
ntibiotic
po
stoperator).
Este util6
gi
evaluarea
sindromului
inflamator istemic
rin
mdsurarea
SH-ului
qi prin
efectuarea
hemoleucogramei
impreund
u formula
eucocitar6.
Dacd
se
susPicioneaz6
cd
endoftalmita
ste
de origine
endogend
e
recomandd
sd
se efectueze:
hemocultura,
urocultura,
examenul
exudatului
faringian,
coprocultura.
-
7/23/2019 6vitros
11/15
Ca
principii
erapeutice:
-
se
incepe
cu tratament
medical,
care
trebuie
nstituitcAt
mai urgent
-
bolnavul
rebuie
examinat
e
doui ori
pe
zi
-
dacd evolulia
este
nefavorabi16
i/sau
vederea
este doar
la
nivelul
de
percep{ie
luminoasd.
se
recomand5
efectuarea
vitrectomiei
mediat
frrd
a
mai agtepta
fectul
tratamentului
edical).
Tratamentul
medical
constd
in
administrarea
e
antibiotice
cu spectru
arg,
asociate
cu medicamente
antifungice
dacd
existd
elemente
are
sd suqereze
infectie
fungic6:
-
administrare topicd (din orb in ord),
locald(perioculari),
ntraoculard
i
sistemica
-
este
necesard
asocierea
unor
antibiotice/antifungice
u spectru
arg
-
antibioticul
e
elecJie
mpotriva
acteriilor
Gram
pozitive este
Vancomicina(eficienta
n
peste 9%din
cazuri)
-
bacteriile
Gram
negative
untsensibile
e
cele
mai
multe ori
la aminoglicozide
e
tipul
amikacinei
(90%)
sau
gentamicinei
9i
la
administrarea
e cefalosporine
e
genera{ia
II
de ipulceftazidinei
-
endoftalmitele
ungice
rdspund
cel
mai
bine
a administrarea
e antifungice
u spectru
larg
de ipul
amfotericinei
gi
luconazolului.
La c6teva
zile
dupd
incePerea
tratamentului,
acd
evolulia
este
avorabi16
e
recomandd
nstituirea
gi
a
tratamentului
antiinflamator.
Acest
tratament
este
primul
instituit
dacd este
cazul
unei
endoftalmite
postoperatorii
sterile.
Se
recomandd
administrarea
opici
qi periocular6
de
antiinfl matoriisteroidiene.
Endoftalmita
postoperatorie
acutA
rbspunde
avorabil
a administrarea
ocali
a
unor
corticoizi
cu
perioada
curld
de acliune
de
ipul dexametazonei.
Se
recomandb
i
administrarea
opicd
de
cicloplegice
care
scad
spasmul
ciliar
(diminuAndstfel
urerea).
Tratamentul
chirurgical
constd
in
efectuarea,
At
mai urgent6,
a
vitrectomiei,
care este
indicat[
dac[ acuitatea
izuald
a
bolnavului estedoar
la nivelul
percepliei
luminoase
au dacd
sunt
mase
cristaliniene
restante.
in
endoftalmita
postoperatoriecu
Propionibacterium
acnes
este
necesard
excizia
chirurgicala
a capsulei
cristaliniene
restante,
ceea
ce
implica explantarea
pseudofakului.
Prognosticai
formelor
moderate
de
endoftalmitd
ostoperatoriecutd
este
bun,
in 80%
din
cazuri
oblinAndu-se
upd
tratament
o
acuitate
vizuald
mai
bund
de
0,05.
Endoftalmitele
postoperatoriiacute
severe
au un
prognosticvizual
nefavorabil,
doar
la
20%
din
pacien{ii trata}i
corespunzdtor
oblindndu-se
o
acuitate
vizual|
mai
mare
de 0,05.
Unul
dintre
actorii
de
prognostic ei
mai
importanli
ai
endoftalmitei
postoperatorii
este
precocitateadiagnosti-
cului
gi
promptitudinea
instituirii
trata-
mentului,
onstat6ndu-se
d cele
mai
multe
dintre
endoftamitele
postoperatorii
diagnosticate
i
tratate
apid,
se soldeazd
u
o
acuitate
vizuall
post-terapeutica
acceptabila.
DimpotrivS,
endoftalmitele
severe diagnosticate
gi
tratate
tardiv
sau
impropriu
evolueazd
el
mai
frecvent
itre
panoflamita
qi
celuliti
orbitard,
frcAnd
necesard
visceralia
lobuluiocular.
Endoftalmita
posttraumatici
Apare
in
3-8o/o
intre
traumatismele
oculare
perforante,
rocentul
iind
mai
mare
in
cazul
n care
eziunile
au fost
provocate
prin
acliunea
unor
agenli
de
naturd
organich
(incidenla
ndoftalmitei
jungdnd,
n
aceste
cazuri,
An6
a 30%)
Factori
de
risc
pentru endoftalmita
post-traumaticd
unt:
-
leziuni
extinse
-
traumatisme
penetrante
cu
retenlie
de
corp
strdin
ntraocular
-
agenli
ulneran{i
rganici
au
egetali
-
traumatisme
penetrante
sanclionate
chirurgical
ardiv,
a mai
mult
de
24 de
ore
dupd
producere
-
traumatisme
erforante
nsofite
de
lezarea
integritalii
ristaliniene.
6r5
-
7/23/2019 6vitros
12/15
Agenlii
etiologici
mai frecvent mplica i
n
endoftalmitele
osttraumatice
unt
-
Bacillus
(tsacillus
endophtalmitis
iind
ce l
mai
frecvent
implicat microorganism n
endoftalmitele
pdrutedupd
plagile
oculare
contaminate
u
pimAnt,
mai ales n condiliile
reten iei nor
corpistrdini
ntraoculari)
-
Staphilococcus
epidermidis,
ureus)
-
Streptococcus
-
bacteriiGram
negative
-
fungr
-
bacterii
naerobe.
Merit5 subliniate
urmdtoarele
part
cularitdIi
diagnostce
-
debutul
unei endoftalmite
post-traumatice
poate i mascatde reacfia nflamatorie teril5
ce apare
n mod fiziologicdupdun
traumatism
ocular
ever.
Suspiciunea
e
endoftalmitdste
sugeratd
de
amplificarea durerii
gi
a
inflamaliei
oculare dupd
tratamentul
chirurgical
l
leziunii
oculare
osttraumatice
-
investigaliile
magistice
ecografie
culara
n
modul
B,
radiografie
au CT
de
orbita)
sunt
necesare
pentru
diagnosticarea
rezenfei
erentualilor
orpistrdini
ntraoculari
-
diagnosticul
etiologic cert se
pune prin
znalizamicrobiologicd unorprobeprelevate
in
timpul actului chirurgical
(membrane,
r
itros.
orpi
striini extraqi).
P
articularitdlile erapeutice unt egate
de
profilaxie
i
ratament.
Profilaxia
endoftalmitei
post-
traumatice
e
ace
prin:
-
administrarea
profilactica
de
antibiotice
ocal
qi
sistemic
upd raumatisme
oculare
erforante
-
indepdrtarea
e urgenli
a corpilor
strdini ntraoculari
-
tratamentul hirurgical
al
pldgilor
oculare,
n
primele
4
de orede a traumatism.
Tratamentul endoftalmitei
Dost-
traumaticeonste
n:
-
antibiotice administrate topic,
periocular,
ntravitrean
i
sistemic
-
administrareaopic6, frecventa(din
ord
in
orb) de
picdturi
cu antibiotice
concentrate
(vancomicind,
cefalosporine,
chinolone)
-
intravitreane ecomandd
fi administrate
616
vancomicinan asocialie
u
o
cefalosporrnd
de
generalia
Ill-a de
ipul
ceftazidimei
-
ceamai bun[
penetrabilitate
ntraoculard
dintreantibioticele
dministrabileistemic
au: vancomicina, cefalosporinele
de
generalia
a
III-a
gi
chinolonele
de
tipul
ciprofloxacinului)
-
vitrectomia
rin pars
plana este
ndicatd
in endoftamitele
post-traumatice
cu
inflamalie
marcaLdau
nstalare
apida).
Prognosticul
endoftalmitelor
post-
traumatice
ste
n
general
nefavorabil,
oar
10%
dintre
pacienli
rdm6nAnd dupi
tratament u
o acuitate
izualamai
buna
de
0,05.
Factoride
prognostic
egativ
sunt:
-
traumatisme evere,
u leziuni
extinse
-
diagnostic
ardiv
-
tratament
ardiv al
leziunilor raumatice
-
agen{ii
infeclioqi cauzali cu
virulenta
crescutd
Ex:
Bacillus ndophtalmitis).
Endoftalmita
endogeni
in endoftalmita
ndogend,
aleade
pStrundere
microorganismelor
a nivel
ocular
este cea
hematogend.
Agenlii
infecliogi ajung
in circula{ia
sanguind
n
context de septicemie sau bacteriemiei
fungemie,
e
fondul unei depresii
munitare
a
organismului-gazdd.
Agen{ii
etiologici ai endoftalmitei
endogene unt.'
-
bacterii Gram
+
(Streptococcus,
Staphilococus
ureus,
acillus aereus)
-
bacteriiGram
-
(Neisseria
eningitidis,
Haemophillus
nfluenzae,
.
coli,
Klebsiella)
-
fungi
(Candida,
cel
mai frecvent
intalnitA,
Aspergillus, Cryptococcus,
Coccioides)
Factori de
risc
pentru
endoftalmita
endogendunt:
-
procese
infeclioase
cu
potenlial
septicemic:
meningitd,
pneumonie,
peritonitd,
osteomielitd,
endocarditd,
pielonefritd
-
afecliuni
debilitante:
neoplazii,
SIDA,
DZ, alcoolism
-
postpartum
-
prematuritate
-
corticoterapieprelungitd
-
7/23/2019 6vitros
13/15
-
tratamentmunosupresor
ost-transplant
-
hemodial izS
-
toxicomani.v .
Particularitdlile
clinicesunt
Ocazional, endoftalmita
endogend
poate
i bilaterald.
Endoftalmita
endogend
ste sugeratd
de scdderea
cuitAlii
vizuale
gi
de aparilia
sindromului
nflamator
de camerd
anterioari
saua
vitritei, a
pacienli
munodeprimanfi,
n
condiliile
in care
nu existd
o
intervenlie
chirurgical6
oftalmologic6,
n antecedentele
imediate.
Asocierea
itritei cu
focare
diseminate
de
corioretinitd
este
sugestiv[
pentru
diagnosticul prezumptiv de endoftalmitd
endogend
ungic6.
Prezenla
petelor
Roth
(hemoragii
retiniene
u centrul
albicios)
gi
a
opacitalilor
vitreene
sub forma
de "bulgiri
pufogi"
sugereazd
ndoft lmita
andidozicS.
Afectarea
maculard
exsudate,
seudo-
hipopion,
cicatrici)
este
sugestivi
pentru
endoftalmitele
u
Aspergillus.
Particularitdlile
de diagnostic
araclinic sunt
-
evidenlierea
infecliei
sistemice
(hemocultura, nalizaLCR, RX pulmonar,
ecografie
ardiac6,
nvestigarea
indromului
inflamator istemic)
-
ecografia
oculard
(pentru
aprecierea
gradului
de
afectare
corioretinian6,
elativ
frecvent-intAlnitd
n context
de endoftalmitd
endogend)
-
angiofluorografia
(poate evidenlia
leziunile
de corioretinita
gi prezen\a
unor
eventuale
odificari
asculare
etiniene)
-
analiza
microbiologicd
umorii
apoase
au
vitrosului (necesare pentru stabilirea
di
agnosticuluitiologic).
Particularitdlile
erapeutice
unt
-
tratamentul
fecfiunii
sistemice
e
fond
-
tratamentul
antibiotic
(vancomicin6,
amino
li
cozide,
cefalosporine)
au
antifun
ice
(amfotericini
,
fluconazol)
dministrate
ocal
gi
sistemic
-
vitrectomia,
ndicatd
n
cazurile
n
care
endoftalmita
progreseazd
in ciuda
tratamentului
medical
corespunzdtor
nstituit.
Prognosticul
endoftalmitelor
endogene
ungice este
grevat
de
posibila
aparilie
a unor complicafii
e
tipul necrozei
retiniene, cicatricilor
corioretiniene,
membranelor
piretiniene,ecol6rii
etiniene
exsudative
au rac{ionale.
Endoftalmita ndogend
u
Apergillus
are
un
prognosticvizual nefavorabil
atoritb
afectarii
referenJialeregiuniimaculare.
Diagnosticarea
recoce
i
instituirea
promptd
a
tratamentului
imbundtalegte
semnificativ
prognosticul
vizual
al
endoftalmitei
ndogene.
HEMORAGIA
VITREEANA
(HV)
Reprezintd extravazarea sAngelui
intr-unul
dintre
spaliile
potenliale
in
9i
in
jurul
corpului
vitros,
sAngerarea
rovenind
din
lezarea
vaselor
retiniene
normale
in
cursul
unui traumatism
sau,
mai
frecvent,
din neovase.
Patogenie.
Mecanismul
cel
mai
frecvent
mplicat
n
patogeniaHV
parea fi
ischemia
etiniand,
e duce
a eliberarea
e
VEGF
-
vascular
endothelial
growth
factor,
bFGF
-
basic
ibroblast
growth actor
9i
IGF-
insulin-likegrowth actor,cu rol in formarea
neovaselor.
Locul
doi
ca
frecvenfd
n
patogenia
HV
este
ocupat
de
ruperea
aselor
etiniene
normale,
cauzatd
ie de
o rupturi
retiniand
saudecolarea
osterioari e
vitros.
Mult
mai
rar,
HV
aPare
secundar
unei
hemoragii
subretiniene,
arese
extinde
in corpul
vitros,
ca
in degenerescenfa
maculard
egatd
de
v6rsti
sau
melanomul
coroidian.
in sindromul Terson, Patogenia
deosebitS,
V
apdrdnd
a urmare
a
ruperii
venulelor
gi
capilarelor
etiniene
datoritd
cregterii
ruqte
presiunii
ntracraniene,
are
e
transmisd
vaselor
retiniene
pe
calea
nervului
optic.
Etiologia
HV
este
dominat[
de
retinopatia
diabeticd
proliferativ6,
fiind
urmatd
e:
o
Ruptura
etiniand
o
Decolarea
osterioard
e
vitros
6t1
-
7/23/2019 6vitros
14/15
.
DR
regmatogena
o
Retinopatia
in siclemie
o
Macroanevrism
o
Sindrom
Terson
. Degenerescenl6 aculard egatd de
r
drstf,
o
Obstructia
de
vend
centrald
a
retinei/ram
enos
etinian.
Cauze
arede HV includ:
-
complicalii ale
procedeelor hirurgicale
rtrabeculectomie,
fotocoagulare
laser,
perforalia
lobului
cular
datoratd nesteziei)
-
rumori
retinoblastom,
elanom
oroidian,
melanocitom
de nerv optic,
hamartom
astrocitic
etinian)
- boli vasculare (Coats, sindromul de
ischemie culard,
bstruclia
e
arterd
entrald
a
retinei/ram
rterial etinian,
persistenla
e
arterd
ialoidd)
-
inflamalii
(dermatomiozitd, lupus
:ntematos
sistemic, boala
Behget/Eales,
..ir itd,.
etiniti sifiliticd)
-
boli
hematologice
trombocitopenie,
TT,
leucemie,
hemofilie, CID, deficienld
de
croteind
)
-
alte
cauze
-retinopatie
apdruti
dupd
manevra alsalva.
Complica{iile
HV constau
in
hemosideroza
ulbi cu toxicitate
asupra
totoreceptorilor,
laucom
gi
miopizare
a
r'rchiului
a
copii.
Simptomele
HV constau
n vedere
inceto$atd,
otofobie
gi
perceperea
e
umbre
sau.
in cazuri
mai severe, scdderea
A.V.
Durereaoculard
apare ar, atunci cdnd
apare
Elaucomul
eovascular
au
u
celule
antom6.
-
in
cazul
oricdreiHV, suntnecesare:
o O anamnezdatentd pentru descoperirea
bolilor oculare
sau
sistemice
ce ar
putea
constitui
auzaHV
o
Examinarea
complet6
ocular6:
biomicroscopie,
onioscopieentru
detectarea
eventualelor
neovase n
unghiul camerular,
TIO, examinare
FO
prin
oftalmoscopie
indirectd
o
Indentalia cleral6, ar n cazulunui
storic
de traumatism
va trebui temporizat63-4
sdptdmAni
ost-traumatism
618
.
Ultrasonografie,
c6nd
mediile oculare
netransparente
u
p
ermi v
zualizar a
retine ,
in scopul eviden{ierii
unei
DR,
rupturi
retiniene, SIO
sau ormafiuneumorald
. UneoriAFG.
Tratamentul
HV esteadresat irect
cauzeicare
a
produs-o.
Ca
reguli
generale
insd,
pacientului i se recomandd
pansamentul
inocular
gi
pozilie
ortostaticd,
iar cAnd
pacientul
td
n decubitdorsal,sd
aibd capul
ridicat
la
30o-45o,
entru a
permite
sdngelui
d se ageze
nferior,ca sd
poata
i vizualizat
undul de ochi.
Pacientul
trebuiesdevite
aspirina au
anticoaqulante.
In situa{ia
in
care existd
rupturi
retiniene sau boal6 vasculard retinianl
proliferativd,
apeldm
a fotocoagulare
aser
saucrioterapie.
Vitrectomia
este
indicatd atunci
cAnd:
o
HV e asociatS
u decolare
etiniand au
cu rubeozd rian6,
sau
glaucom
cu celule
fantomI
o
HV neresorbitd
n
2-3 uni
Monitorizarea
acientului
u
HV
se
va face zilnic
timp de 2-5
zile,
pentru
a
exclude o rupturd retiniand sau decolare
retiniand,
apoi
la l-2 slptdm6ni
pdnd
la
resorblia
complet6,
iar ultrasonografia
oculard
r trebui
efectuatd
eriodic,
mai ales
pentru
a
surprinde
aparilia unei
decolari
retiniene egmatogene.
Dacd
este datoratd
retinopatiei
diabetice
proliferative
uvenile,
dacd e
bilateralS
aucoexista
u ambliopia
a copil,
vitrectomia se
poate
efectua mai
repede,
nefiindnecesard
onsumarea
erioadei
e 2-
3 luni carear facilita esorblia pontand.
VITRECTOMIA
Vitrectomia
este
o operafie
com-
plex5,
care ncepe
cu excizia
vitrosului
gi
care se continua,
cel
mai frecvent,
cu o
multitudine de
manevre chirurgicale
intraoculare
zolate sau
in asociere,
a
de
exemplu: excizia
membranelor
reretiniene
gi/sau
subretiniene,
endodiatermie.
retinotomie,
ensectomie,xtracJie e
corpi
-
7/23/2019 6vitros
15/15
strdini,
chimburi le
ichidului
ntraocular
in
cavitatea
vitreeani cu
diverse substante
a:
perfluorocarbonichid, aer,
gaze
expandabile
sau
ulei de silicon,
endofotocoagulare
aser,
criopexie.Se mai asociazd neori, njectarea
de
substanle
care
coloreazd
structuri
intraoculare,
sau
de
medicamente.
De
asemenea,
se
mai
pot
asocia
manevre
extraoculare
e
plasare unor benzi
sau
burefi
de silicon,
opera{ii
de cataractd
u
sau fbrd
implantarea
nui cristalin
rtificial,
peralii
e
mugchii
extrinseci
ai
globului ocular,
sau
operalii
e
keratoplastie.
Principalele
ndica{ii
ale
vitrectomiei
sunt:
- Decolarea retiniand ce nu Poate fi
rezolvatd
rin
metode
xtraoculare
-
Hemoragia
vitreeand
ce
nu se
resoarbe
spontan,
n cdteva
uni
-
Luxalia
in
cavitatea
vitreeand
a
cristalinului
atural,
a maselor
cristaliniene,
saua cristalinului
artificial
-
Corpi str[ini
intraoculari
e
nu
pot
fi
extragi
rin
alte
metode.
Alte
indicalii
a ora
actualS,
le
vitrectomiei
sunt:
- Bolilemaculare:
o
Gaura
maculard
o Membrana
piretiniand
aculard
o Edemul
macular
o
Degenerescenla
aculard
legatd
de
vdrsti
(in
anumite
condilii:
membrana
neovascular6,
rezentL, insolid
de
scdderea
acuitatii
izuale
mai
recenti
de 3
luni, ochiul
congener
ompromis
unc ional)
-
Obstrucliile
enoase
centrale
aude
ram)
-
Tumorileintraoculare
- Glaucomulneovascular
-
RetinopatiaprematuritAtii.
Tehnica tandard
onsti
n, vitrectomia
prin
parsplana,utilizAnd
cdi de
abord:
una
pentru
nfuzie,
una
pentru
ibra
opticd
qi
una
pentru
instrumentul
activ.
La
pacienlii
cu
afakie
se
poate
ca
infuzia
sd
fie
plasatd
rin
cornee,
la limb,
printr-un
,,maintainer"
al
camerei
nterioare
i
in acest
az,
vitrectomia
se
practicd oar
pe
doud
cii. Se
pot
practica
i
't
cdi de
abord, na
iind
folositd
entrusursa
de lumind, rdmAndnd cdi active
pentru
instrumente.
Recenta
fost
pus
la
punct
un
microscop
care
permite vizualizarea
fundului
de ochi
fbrd sd
mai fie nevoie
de
sursa
de
luminE intraoculard,
utAndu-se
efectua itrectomia
e
3 cdi de abord, ar
cu
doud di
active.
Utilizarea
substanlelor
de tamponament
intern
temporar:
perfluorocarbonul ichid
pentru
perioade
scurte
ntra-operatorii,
i
a
uleiului
de silicon
pentru erioademai ungi,
de
cdteva
luni, a
permis imbunltilirea
rezultatelor
ob inute
prin vitrectomie.
n
anumite
cazuri,
uleiul
de
silicon se
lasa
definitiv
intraocular,
nemaifiind folosit
ca
tamponament
emporar.
CAteva intreprincipiilegenerale le
operafiei
e vitrectomie
unt:
.
excizia
vitrosului
cAt
mai completi,
mai
intAi
in centru,
apoi
spre
retin6,
9i
apoi
anterior
prebaza
vitrosului
.
detagarea
ialoidei
posterioaree
retina
9i
excizia
acesteia
.
excizia
membranelor
reretiniene
.
ata$area
etinei
cAndaceasta
stedecolatd
utiliz6nd
perfluorocarbon,
er,
gi
uiei
de
silicon,
au
combina{ii
intre
acestea
.
controlul emostazei
.
tratamentul
bolii de
bazd
(de
exemplu
fotocoagulare
retiniani
gi
crioaplicalii
periferice
in retinopatia
diabeticd
proliferativl)
.
tratamentul
rupturilor
retiniene
prin
declangarea
formdrii
de
cicatrici
corioretiniene
rin
endofotocoagulare
aser
sau
prin
crioaplica{ii
frecvent e
practicd
n
baraj
circumferenlial,
ecuatorial
sau
la
marginea
posterioard
bazei
vitrosului,
pe
360degrade)
.
controlul
iguros
al
periferiei
etiniene
utilizdnd
ndentalia
clerald
entru
ventuala
formare
de
rupturi
etiniene,
mai
ales n
dreptul
sclerotomiilor.
Complical i i :
o
decolare
etiniani
o
hemoragievitreeanS,supracoroidiand
o
endoftalmitd
o
glaucom ecundar
o
cataractd
omplicatd.
619
