FORMULIR BEASISWA DIREKTORAT KEMAHASISWAAN
UNIVERSITAS INDONESIA
NAMA BEASISWA :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama Lengkap
Tempat Tgl Lahir
Jenis Kelamin
NPM
Prog Studi/Fakultas
Alamat Rumah
: Marina
: Batam, 12 Oktober 1992
: Perempuan
: 1406566281
: Teknik Sipil/Fakultas Teknik
: Jl. Jakpar Yusuf no. 235 Rt 008 Rw 003 Kelurahan Pintu Air
Kecamatan
Rangkui, Pangkal Pinang-Bangka Belitung
7.
8.
9.
No Tlp / HP
Alamat Email
No. Rekening (sesuai nama )
: 089675784562
: [email protected]
: 0387644728
: 3,03
: 26
: 2018
: Buruh Harian Lepas
: < 1.000.000 Rupiah
: Ibu Rumah Tangga
: 0 Rupiah
: 0
: 1
: BBP-PPA . Tahun 2015-2016 .
Bank: BNI . Cabang : Pangkal Pinang
10. IPK/IPM
11. SKS yg sudah diperoleh
12. Target Lulus
13. Pekerjaan Bapak
Penghasilan/bulan
14. Pekerjaan Ibu
Penghasilan/bulan
15. Jml saudara menikah
Jml saudara belum menikah
16. Beasiswa yg pernah diperoleh
Saya tidak sedang menerima beasiswa dari instansi/ perusahaan
manapun pada saat pengajuan beasiswa ini. Apabila saya tidak benar
dalam pengisian formulir ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
peraturan yang ada di Universitas Indonesia. Depok,..17 September
2015 .......... Mengetahui:Pemohon,
Manajer Kemahasiswaan/PA
(____________________________________)
(______MARINA_________)
Catatan : Formulir isian harus diisi dan dilengkapi dengan slip
gaji atau surat keterangan penghasilan yang
Diketahui dari lingkungan setempat.
