8. Bremer MR-Symposium - ZEMODI · MRT bei der Beurteilung des kindlichen Abdomen Indikationen: – Tumoren Neuroblastom, Nephroblastom, Teratom, Lymphom – Entzündliche Darmerkrankungen

Institut für Diagnostische und Interventionelle RadiologieArbeitsbereich Pädiatrische Radiologie

8. Bremer MR-Symposium

Morbus Crohn und

mehr im Kindes-

und Jugendalter!

Martin Stenzel

Stellenwert der MRT (in der Beurteilung des kindl. Abdomen)

Die MRT ist bei kooperativem/sediertem/narkotisiertem Patienten die „robusteste“ Methode bei der Beurteilung des (kindlichen) Abdomen, aber…

sie ist im Vergleich zur Sonographie personalintensiver kostenintensiver

sie eignet sich besser für Verlaufsuntersuchungen und ist eingeschränkt bei der Akutdiagnostik

hat den enormen Vorteil der freien Wahl der Schichtebene, die sehr gut dokumentiert werden kann

bietet sich als strahlenfreies Verfahren insbesondere in der Pädiatrie an

hat gegenüber den endoskopischen Verfahren den Vorteil der Möglichkeit der Beurteilung der extraintestinalen/periintestinalen Strukturen

8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel

MRT bei der Beurteilung des kindlichen Abdomen

Indikationen:

– Tumoren

Neuroblastom, Nephroblastom, Teratom, Lymphom

– Entzündliche Darmerkrankungen

Mb. Crohn, Colitis ulcerosa(, Appendizitis)

– Gynäkologische Erkrankungen

Stieldrehung des Ovar, Zysten

– (Traumadiagnostik)

Postoperative Komplikationen (z. B. Abszesse)


CT bei der Beurteilung des kindlichen Abdomen







Meta-Analyse Horsthuis K et al.Horsthuis K et al. Inflammatory Bowel Disease Diagnosed with US, MR, Scintigraphy, and CT: Meta-analysis of Prospective Studies. Radiology 2008;247(1):64-78

Methodenvergleich


Horsthuis K et al. Inflammatory Bowel Disease Diagnosed with US, MR, Scintigraphy, and CT: Meta-analysis of Prospective Studies. Radiology 2008;247(1):64-78

Alter, MRT vs. Sono



Orales KM vs. Enteroklyse



Studien


Autor Jahr Pat.-spektrum n :♂ ♀ AlterShoenut 1994 V. a. CED 20 12:8 42,6 (20-70)Durno 2000 Bek. CED 15 ? 14,1 (7-17)Laghi 2003 V. a. CED 75 ? 14 (12-17)Florie 2005 Bek. CED 31 22:9 36 (18-60)Schreyer 2005 V. a./bek. CED 22 11:11 38 (19-71)Schreyer 2005 Bek. CED 30 8:22 29 (18-65)Van Gemert 2006 Bek. CED 20 7:13 36 (22-58)

Studien


Autor Feldst. Darmvorbereitg. Buscopan Kontrast Kontrast Kontrastoral rektal i.v.Shoenut 1,5 ? - ? ? 0,1 mmol/kg MagnevistDurno 1,5 ? - ? ? 0,1 mmol/kg MagnevistLaghi 1,5 Nacht vor Untersuchung nüchtern - PEG 10 ml/kg - 0,1 mmol/kg MagnevistFlorie 1,5 4 Std. nüchtern 20 mg 1 l Wasser - 0,1 mmol/kg MagnevistSchreyer 1,5 KleanPrep 40 mg - 0,1 mmol/kg MagnevistSchreyer 1,5 > 12 Std. nüchtern 40 mg 2 l Mannitol-Lsg. 0,4-1,0 l 0,9% NaCl 0,2 mmol/kg MagnevistVan Gemert 3,0 4 Std. nüchtern 20 mg mind. 1 l Metamucil - 0,05 mmol/kg OmniscanAlexopoulou 1,5 am Untersuchungstag nüchtern 0,1 mmol/kg 2,5 l Wasser/Psyllium - 0,1 mmol/kg Gd1,5 l Gd-H20-Mischg.

Welche Fragen sind zu beantworten?1. Darmdistension- Beachte Gesamtmenge der intraluminalen Flüssigkeit!- Verteilung Dünn- und Dickdarm - Passagezeit eingehalten?- Erbrechen als Zeichen des Subileus?- Kalibersprünge

2. Darmwand (Magen, Duodenum, Dünn-, Dickdarm, Rektum)- Verdickung (Dicke und oral-aborale Länge)- Ödem- Kontrastmittelverhalten- Verhältnis von Darmlumen zu -wanddicke

3. Mesenterium- comb sign- creeping fat- Lymphknoten


Welche Fragen sind zu beantworten?

4. Peritoneum- Dicke- Kontrastmittelenhancement

5. Freie Flüssigkeit- Verteilung- Signalverhalten (seröse vs. putride (hämorrhagische) Flüssigkeit)

6. Fisteln- enteroenterisch- enterokutan- Analregion

7. Organinfiltration- z. B. Abszesse


Sequenzen - true-FISP

sehr kurze Akquisitionszeit

modifizierte FISP

komplett refokussierte steady state GRE

Kontrast ist eine Funktion von T1/T2 für jedes

Gewebe (T1 fast konstant)

Vorteil: Artefakte durch Peristaltik minimiert

extraintestinales Gewebe (z. B. Lymphknoten)

„black boundary artifact“8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel

Sequenzen - FSE T2w

HASTE (half-Fourier acquisition single shot turbo spin echo) keine Suszeptibilitäts- und Bewegungsartefakte

Limitation durch intraluminale flow voids

durch K-Raum Filtereffekte keine Aussage zum Mesenterium


Sequenzen - T1w nach Gd

Fettsupprimierung (mesenteriales Fett)

Enhancement der betroffenen Abschnitte korreliert

mit Entzündungsaktivität (Hyperämie)

3D-Sequenzen

through-plane und in-plane Auflösung ↑

SNR ↑

bewegungs- und suszeptibilitätsartefaktanfällig8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel

Kammzeichen (comb sign)

Madureira AJ 2004 Blutgefässe im mesenterialen Fettgewebe werden „überzeichnet“ dargestellt Hyperämie


„Creeping fat“

Vakatfettwucherung

Distanzierung von Darmschlingen


Methoden

Konventionelle MRT– Schnittbildverfahren ohne

„Darmgasüberlagerung“

Hydro-MRT– Beurteilung der Wand/Stenosen/Kalibersprünge

Enteroklysma-MRT („Sellink“-MRT)– Dynamische Untersuchung8. Bremer MR-Symposium ▪ 23.-25. Oktober 2009 ▪ Morbus Crohn und mehr im Kindes- und Jugendalter! ▪ M. Stenzel

How we do it...


How we do it...

MDT-Reinigung wie bei Röntgen-Sellink

Keine schweren Speisen, flüssige Kost am Vortag

4 Stunden Nahrungskarenz vor der Untersuchung

Flüssigkeit möglich (kein aktives Mineralwasser)


How we do it... Legen einer Jejunalsonde (Spitze aboral des Treitz'schen

Bandes) unter Rö-Durchleuchtung Trufi und T1w-Sequenzen zur Planung angewärmte Methylcellulose 1... 1,5 l, flow 40... 80 ml/min Kontinuierliche single-shot 3D-Sequenzen T2w zur

Beurteilung des Flüssigkeitstransports Buscopan 0,1 mmol/kg KG i.v. STIR, T2w, T1w axial Gd-DTPA 0,1 mmol/kg KG i.v. Dynamikserie T1w fat sat tra und kor MPR/MIP der ss 3D T2w


How we do it...



TrueFISPTR 4,3 msTE 2,15 ms

DARMDISTENSION

19 a, wMb. Crohn


Füllung – Dynamische T2w


TrueFISPTR 4,3 msTE 2,15 ms

DARMDISTENSIONunzureichend

10 a, wMb. Crohn

Manifestationsort in Abhängigkeit vom Alter (P < 0.05), n = 1,015Freeman HJ. Age-Dependent Phenotypic Clinical Expression of Crohn‘s Disease. J Clin Gastroenterol 2005; 39(9): 774-7


Ileum Kolon Ileokolon oberer

GIT

Erkrankungstyp in Abhängigkeit vom Alter (P < 0.05), n = 1,015Freeman HJ. Age-Dependent Phenotypic Clinical Expression of Crohn‘s Disease. J Clin Gastroenterol 2005; 39(9): 774-7


ohne Stenose

ohne Perforation

Stenose Perforation


T2 HASTETR 1000 msTE 86 ms

19 a, wMb. Crohn

Wandverdickung


FLASH 2D T1w, fat satTR 239 msTE 4 ms

19 a, wMb. Crohn

Kammzeichen


T1w SPACE SPAIRTR 450 msTE 10 ms

10 a, wMb. Crohn

MESENTERIALELYMPHADENOPATHIE


T2w HASTETR 1000 msTE 84 ms

11 a, mPerf. Appendizitis

Abszess


STIRTR 6000 msTE 52 msTI 140 ms


Abszess


FLASH 2D T1wTR 164 msTE 4,6 ms


Abszess


TSE T1w, fat satTR 654 msTE 9,6 ms


Abszess


HASTE T2wTR 1000 msTE 86 ms

17 a, wMb. Crohn

Enteroenterische Fistel



17 a, wMb. Crohn

Enteroenterische Fistel


13 a, wMb. Crohn


13 a, wMb. Crohn


13 a, wMb. Crohn



13 a, wMb. Crohn


FLASH 2D T1w, fat sat post KMTR 240 msTE 4 ms

13 a, wMb. Crohn

Differenzierung zwischen CU und Mb. Crohn


Shoenut 1994 J Clin Gastroenterol

FSE T1w fs „as effective as histology in distinguishing ulcerative colitis from Crohn's disease“

Differenzierung schwierig – Komplikation bei transmuraler Beteiligung bei Mb. Crohn... Fisteln, Abszesse...

MRT des Abdomen – DWI


Location n Sensitivity, % Specificity, % Accuracy, %

Small bowel 86,4 97,4 93,3

Jejunum 31 100 100 100

Ileum 29 82,4 91,7 86,2

Large bowel 85,7 75,7 77,3

Ascending colon 23 100 77,8 82,6

Transverse colon 20 100 83,3 85,0

Descending colon 26 66,7 85,0 80,8

Sigmoid colon 29 87,5 66,7 72,4

Rectum 30 N/A 70 70,0

Total 86,0 81,4 82,4

Kiryu S et al. Free-Breathing Diffusion-Weighted Imaging for the Assessment of Inflammatory Activity in Crohn's Disease. J Magn Reson Imaging 2009;29:880-886

MRT des Abdomen – Flussdichte

≤ 1.0 T

–kaum Einschränkungen der diagnostischen Sicherheit im Vergleich zu

1.5 T bei Beurteilung von

Ausdehnung

Aktivität der Erkrankung

3.0 T

–verbessertes SNR (Qualität ↑, räumliche Auflösung ↑, Akquisitionszeit ↓)

–SAR ↑

–Anpassung der Programme notwendig


MRT des Abdomen – Flussdichte

3.0 T

– van Gemert-Horsthuis K et al. (Feasibility of evaluating Crohn‘s disease at 3.0

Tesla. J Magn Reson Imaging 2006; 24(2): 340-8)

20 Patienten, CDEIS

– C. Dagia et al. (Imaging for Crohn disease: Use of 3-T MRI in a paediatric

setting. J Med Imaging Radiat Oncol 2008; 52(5): 480-8)

28 Untersuchungen, retrospektiv

– keine vergleichenden Studien 1.5 T vs. 3.0 T


Diagnostik der Appendicitis mit der MRT


Cobben L et al. „A simple MRI protocol in patients with clinically suspected appendicitis: results in 138 patients and effect on outcome of appendectomy“ Eur Radiol 2009; 19(5):1175-1183 n = 138 FSE T1w, T2w, T2w fat sat Appendicitis – n = 62 MRT: 1 falsch positiver, 100% Sensitivität, 99% Spezifität 22 von 34 nicht-entzündete Appendices in der MRT dargestellt Appendicitis (auch – oder nur?) eine klinische Diagnose Indikation in Schwangerschaft→

MRT: 1 falsch positiv, Sensitivität 100%, Spezifität 99%

keine Appendizitis – n = 75

41 mit alternativer Diagnose

34 ohne Pathologie

22 normale Appendices erkannt (Sensitivität 65%)

Vor- und Nachteile


Nachteile

• Sonde

• Völlegefühl im Scanner

• Kosten

Vorteile

• keine Strahlung

• multiplanare Darstellung

• Umgebungsdiagnostik

• Aktivität des Prozesses

• one-stop-shopping

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8. Bremer MR-Symposium - ZEMODI · MRT bei der Beurteilung des kindlichen Abdomen Indikationen: – Tumoren Neuroblastom, Nephroblastom, Teratom, Lymphom – Entzündliche Darmerkrankungen