Moderne fertilitätserhaltende Massnahmen bei jungen Frauen ... · 23.08.2009 2 Leukämien, M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome Neuroblastom, Wilms-Tumor, Ewing-Sarkom: pelvine Radiatio

23.08.2009

1

Frauenklinik St. Gallen, Institut FIORE

Fachinstitut der Ostschweiz für Reproduktionsmedizin und gynäkologische Endokrinologie

Leben nach der Therapie

Lebensqualität, Zukunftspläne

Angst vor einem Rezidiv

Langzeitfolgen der Erkrankung und Therapie

Richtiger Zeitpunkt?

Verzögerung der

Therapie?

Einfluß auf Prognose der Erkrankung?Kosten?Sind meine

Kinder gesund?

Moderne f ert ilit ät serhalt ende

Massnahmen be i jungen Frauen mit Brust krebs

Cosima Huober- Zeeb

Problemsit uat ion

Kinde rwunsch… …um je de n Pre is ?

KinderwunschFert ilit ät sverlust

23.08.2009

2

Leukämien, M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome

Neuroblastom, Wilms-Tumor, Ewing-Sarkom

: pelvine Radiatio bei Osteosarkomen, retroperitonealen Sarkomen und benignen Knochentumoren

: Alkylantien-Therapie bzw. SCT bei SLE und andere Autoimmunerkrankungen

: prämenopausale Patientinnen mit Mamma-Ca (~15% aller Mamma-Ca-Patientinnen <40 Jahre)

> ca. (<14 Jahre) überleben pro Jahr in CH eine maligne Erkrankung

> ca. (<35 Jahre) überleben pro Jahr in CH eine maligne Erkrankung

www.asrt.ch

Frage: Wieviele der Überlebende wünschen sich Kinder?

a) weniger als 10%b) ca. 20-30 %c) ca. 50-60% d) mehr als 75%

> 94% der Überlebenden fühlen sich subjektiv gesund für eine Elternschaft

> über 80% glauben gerade wegen der Erfahrung mit der Erkrankung gute Eltern zu sein

> nur 6% haben wegen der Erkrankung ihren Kinderwunsch eingeschränkt Schover, 1999, Cancer

Wen betrif f t Fert ilität sprote kt ion?

>

>

>

>

>

Epidemiologie

1 3 0 Kinde r

4 3 0 junge Erwa chs e ne

Krebserkrankung und Kinderwunsch

Kinde rwunsch ist e in wicht ige r Aspe kt f ür Übe rle be nde e ine r maligne n Erkrankung!

>

Onkologie

pädiat rische Onkologie

Radioonkologie

Rheumat ologie

S enologie/ Gynäkologie

76% der Überlebenden wünschen sich Kinder

:

:

Überlebensrat en im Kindes- und J ugendalt er

I nz idenz Mammak arz inom

23.08.2009

3

Im Gegensatz zum Mann, bei dem die Spermatogenese bisans Lebensende aufrechterhalten wird, werden bei der

Frau nach der Geburt keine neuen Eizellen mehr gebildet !

Fert ilität serhalt ende Maßnahmen der Frau

Fert ilit ät serhalt …

Transposit ion der Ovarien

Oozyt enkonservierung

I VF/ I CSI

I n- vit ro- Mat urat ion

Kryokonservierung von Ovarialgewebe

GnRH- Analoga (medikamentöse Ovarialprotekt ion)

Alle Eizellen der Frau s ind bereit svor der Geburt angelegt

Ef f e kt e e ine r zyt ot oxische n The rapie auf das Ge nit ale

22% bzw. 37% der Frauen nach einer Radiot herapie t rat en Fehlgeburt en ein im Vgl. zu 6% der Frauen nach einer Chemot herapie

Frühgeburt lichkeit nach Best rahlungen bei 25% der Frauen (Kont rolle 9%)

Hawkins e t al. , 1989, I nt J c anc e r; (S ande rs e t al. , 1996, Blood)

Bei einer St rahlendosis von 2 Gray werden bereit s 50% der Oozyt en zerst ört . Wallac e e t al. , 2003, Hum Re prod

Prä- pubert är sind Chemot herapien weniger schädlich

Amenorrhoerat e nach Chemot herapien bei einem Mamma- Karzinom deut lich erhöht

Bei Kinderwunsch sollt e 6- 12 Monate mit e iner S chwangerschaf t

abgewartet werden, da die Follikulogenese ca. 6 Monate dauert .

à

Ø

Ø

Ø

Ø

Ø

•

•

•

•

•

•

weibliche

⇒

23.08.2009

4

Menstrueller Zyklus nach Chemotherapie in Korrelation zum Alter und Chemotherapieregime

• < 35 Jahre: Zyklusrate nach 6–12 Monaten > 90%

• = 40 Jahre: Zyklusrate nach 6–12 Monaten < 30%

Petrek et al. 2006; 24:1045-1051

< 35 Jahre= 35 Jahre < 40= 40 JahreKeine Chemotherapie (jedes Alter)

ACACTACDCMFKeine Chemotherapie

• Unter CMF nach 6 Monatenhöchste Zyklusrate (> 40%),nach 36 Monaten geringsteZyklusraten (< 30%)

J Clin Oncol

n

n

n

n

n

n

n

n

n

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 6 12 18 24 30 36

Months foll owi ng the completi on of chem otherapy

Prop

ortio

n with

blee

ding

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 6 12 18 24 30 36P

ropo

rtio

n w

ith b

leed

ing

Months following the completion of chemotherapy

Mode ll zur Fe rt ilit ät sprot e kt ion be i Fraue n

Mode llvorst e llung zum Einf luss e ine r Che mot he rapie auf die Ovarf unkt ion

Che mo kann um 2 Woc he n

v e rs c hobe n w e rde n

Che mo muß kurzfris tig be gonne n w e rde n

In v itro Maturation

S timulation de r Ov arie n

pos t-pube rtär

Be c ke n-Be s trahlung:

Ov arie lleTrans pos ition

Kons e rv ie rung v on Ov arialgewe be

Ohne Partne r:

Ko ns e rv ie rung v o n unfe rt. Oo z yte n

Mit Partne r:

IVF / ICS IKo ns e rv ie rung v o n

fe rtil. Oo z yte n + GnrH-a

Hypothalamus

GnrH Agonist

KeineStimulation

RuhendeFollikel

Chemo

Hypophyse

GnrH

FSH / LH Stimulation

Ovar

Aktivierte Follikel

Zerstörung der aktivierten Follikel

Chemo

23.08.2009

5

In-vitro-Fertilisation „IVF“



S pe rma t ozoe nnach de r

Auf be re it ung

+ O ocy t emit Kumulus nach

de r Follike lpunkt ion






pos t-pube rtär




Ohne Partne r:


Mit Partne r:


fe rtil. Oo z yte n






pos t-pube rtär




Ohne Partne r:


Mit Partne r:


fe rtil. Oo z yte n

Pronucleus-Zelle18 – 24 h

Blastocyste> 72 h

4-8-Zell-Stadium48 h

23.08.2009

6

IntraCytoplasmatischeSpermienInjektion „ICSI“








pos t-pube rtär




Ohne Partne r:


Mit Partne r:


fe rtil. Oo z yte n






pos t-pube rtär




Ohne Partne r:


Mit Partne r:


fe rtil. Oo z yte n

23.08.2009

7

Gewebeentnahme:

Entnahme eines ganzen Ovars

Entnahme einer Gewebeprobe (ca. 1/3 des Gesamtvolumens) ein-oder beidseitig und Retransplantation von Cortex-Präparaten

Im Rahmen einer Laparoskopie oder Minilaparotomie durchzuführen

Retransplantation:ganzes Ovar, nur Cortex-Präparate

direkt in/auf das Ovar

oder in das Peritoneum in Nähe des Ovars

subkutan am Unterarm

oder auf der Rectus-Faszie am Unterbauch

1997: mit

Laparoskopisch 5 Biopsien am linken Ovar

der Proben

Chemotherapie MOPP/ABV, Radiatio 38 Gy

Amenorrhoe, FSH 91 mU/ml, LH 85 mU/ml, E2 17 pg/ml

2003: laparoskopische in eine subperitoneale Tasche nahe am Ovar

Tamara *23.09.2004

Kryokonservierung von Ovargewebe (1)

Primordia lf ollike l s ind za hlre ich im Cort e x ova rii und kry ot e chnis ch re la t iv robus t !

Kryokonservierung von Ovargewebe (2)

Donnez, S eptember 2004, Lancet

25- jährige Pat ie nt in Hodgkin- Lymphom

Kryokonse rvie rung

Re t ransplant at ion

Ø

Ø

Ø

Ø

Ø

ort hot op:

het erot op:

> 5 Monat e pos t OP: ovulat or ische Z y kle n

> 11 Monat e pos t OP: hCG 2. 853 U/ l, S pont ankonze pt ion

> 9/ 2004: ge sunde s Mädche n, 3 . 720 g, Apgar 9. 9. 10

23.08.2009

8

Sonmezer, 2004, Hum Reprod Update;

Oktay, 2001, Hum Reprod Update

> Daten liegen speziell für HL und NHL vor und sprechen für eine sehr geringe Wahrscheinlichkeit ovarieller MetastasenKim, 2001, Hum Reprod; Meirow, 1998, Fertil Steril (allerdings kleine Fallzahlen)

> wichtig: immunhistologische und molekularbiologische Gewebeuntersuchung vor Retransplantation

Freunde Hausarzt

Psychologen

Familien-angehörige

Reproduktions-mediziner

Onkologe

Partner

Plegefachkraft

Rezidivris iko nach Retransplantat ion

!

„Herausf orderung – Fert ilit ät sprot ekt ion“

Niedriges Risiko <0,2% Hohes Risiko >11%

M. Hodgkin

Non-Hodgkin-Lymphome

Wilms-Tumor

Ew ing-Sarkom

Mamma-Ca Stadium I-III(außer: lobuläres Ca)

Leukämien

Neuroblastom

Burkitt-Lymphom

Re s t r is iko is t nicht auszuschlie sse n,

dahe r individue lle Einze lf all- E nt sche idunge n!

www. f ert iprot ekt . ch

23.08.2009

9

Kontakt:

Institut fioreFrauenklinik St. Gallen

Mail: [email protected]

Tel: 071 – 282 40 14 (24h / 7 Tage)

Documents

Moderne fertilitätserhaltende Massnahmen bei jungen Frauen ... · 23.08.2009 2 Leukämien, M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome Neuroblastom, Wilms-Tumor, Ewing-Sarkom: pelvine Radiatio