Ⅲ 糖尿病の診断と検査 Ⅳ 自己血糖測定 20 分） - Toki · 糖尿病の診断と検査 1.空腹時血糖・随時血糖・食後血糖 2.CペプチドHbA1c グリコアルブミン1,5-AG

Ⅲ 糖尿病の診断と検査Ⅳ 自己血糖測定

（20分）

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●本講義で学んでいただきたいこと

・検査はHbA1cと血糖値だけでいいの？・他にどんな検査があるの？・なにを目標としたらいいの？

・ご年配の人も「Lower is better？」

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糖尿病の診断と検査

1. 空腹時血糖・随時血糖・食後血糖

2. Cペプチド HbA1c グリコアルブミン 1,5-AG

3. 75gOGTT

4. 尿糖・尿ケトン体・尿アルブミン・尿蛋白

5. 血糖自己測定

6. 連続グルコースモニタリング

7. 目的別検査

8. コントロール目標と検査値

CDE-Gifu in TONO 88

岐阜県CDEネットワーク

糖尿病の主な検査

• ①糖尿病の早期発見や診断のため• ②血糖コントロールの評価をするため• ③糖尿病の合併症の評価、あるいは早期発見のため

CDE-Gifu in TONO 89

1. 空腹時血糖随時血糖食後血糖

空腹時血糖： 10時間以上絶食させた後の血糖で、

夕食後絶食にし、朝食前に測定した値

（～110mg/dlまで）

随時血糖：任意の条件下で測定した値

記録時には血液採取条件を併記

食後血糖：食事開始後の血糖値で時間を併記する


CDE-Gifu in TONO 90

Cペプチド：膵β細胞でプロインスリンが分解されインスリンになるときにできるペプチドで、インスリン分泌時に血中に分泌インスリン分泌能の評価に役立つ

HbA1c ：赤血球中のHbにブドウ糖が結合したもの。高血糖が持続するとその割合が増加する。赤血球の寿命が120日なので、HbA1cは過去1-2か月の平均値を示す。

正常値（4.6～6.2%)


Cペプチド、HbA1c、グリコアルブミン、1,5-AG

CDE-Gifu in TONO 91

C-peptide：インスリン生成時にできる「プラモデルの部品を切り出す際についているフレーム」の様なもの

インスリン（IRI）：血液中のインスリン濃度

インスリン注射している人だとIRIは使えない！

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●グリコアルブミン : 正常値 11～16%

血清アルブミンにブドウ糖が結合したものを総アルブミンに対する比率で表したもの。アルブミンの半減期が2週間であるので、過去2週間の平均血糖値を示す。

●1,5-AG : 正常値 14.0μg/ml以上

糖尿病患者では、 1,5-AG の再吸収がブドウ糖により競合をうけ尿中に排泄される。過去数日の平均血糖を示す。

血糖が上昇すると低下、血糖が正常化すると上昇する。


２、Cペプチド HbA1c グリコアルブミン 1,5-AG

CDE-Gifu in TONO

GA÷3≒HbA1c

★★GAとHbA1cが大きくずれることがある

93

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• わが国では糖尿病学会(JDS)が中心となって国内での標準化をすすめてきた

• HbA1c(JDS)は世界で使われているNGSP値より0.4%低値であることが問題であった

• このため、2012年より国際標準値に移行した

HbA1c(NGSP)%=HbA1c(JDS)+0.4%


HbA1cの国際標準化について（2012年）

CDE-Gifu in TONO95


3. 75g経口ブドウ糖負荷検査(OGTT)

検査手順

1. 朝まで10時間以上の絶食の後、空腹で来院

2. 空腹のまま採血し、血糖値を測定する

3. 75gのブドウ糖水を飲用させる

4. ブドウ糖負荷後、30分、60分、120分に採血し、血糖値・インスリン値を測定する

5. 判定基準に従い、糖尿病型・境界型・正常型のいずれかに区分する

CDE-Gifu in TONO 96


検査の意義：ブドウ糖を負荷することにより、体内での

血糖値の変動・インスリン分泌能を測定できる

• 糖尿病の診断に必須の検査ではない。• 自覚症状から明らかな場合は、随時血糖値を測定すればよい。著しい高血糖の場合、ブドウ負荷により更なる高血糖を引きおこし、「有害」である。

CDE-Gifu in TONO97


どういうときに負荷検査を行うか？

１）強く推奨される場合

・空腹時血糖が110～125mg/dlのもの

・随時血糖が140～199mg/dlのもの

・HbA1c 6.0～6.4%のもの

２）行うことが望ましい場合

・高血圧・脂質異常症・肥満などハイリスク

・空腹時血糖が100～109mg/dlのもの

・濃厚な家族歴や肥満が存在するもの

CDE-Gifu in TONO 98

4. 尿糖尿ケトン体尿アルブミン尿蛋白

• 尿糖は血糖値がおよそ160～180mg/dlをこえると陽性となる

• ケトン体はインスリンの作用不足により糖がエネルギー源として利用できず、脂肪の分解が亢進し生成される。絶食・飢餓でも陽性となる

• 尿ケトン体が陽性の場合、糖尿病ケトアシドーシスを疑い、対応する

• 尿蛋白検査は腎症のスクリーニング検査として重要である。特に、尿アルブミンは腎症の早期発見に有用である。


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CDE-Gifu in TONO

5. 血糖自己測定(self monitoring of blood glucose : SMBG)

• 患者自身が簡易自己血糖測定器で血糖を測定する• 主に、インスリンやGLP-1受容体作動薬による治療を行っている方に適応となる


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自己管理ノート


CDE-Gifu in TONO 101

6. 連続グルコースモニタリング(continuous glucose monitoring:CGM)

• 腹壁皮下にセンサーを留置して組織間液中のグルコース濃度を3日間～7日間（FGMは14日間）連続測定血糖値が不安定な患者や無自覚性低血糖例などの評価ができる


CDE-Gifu in TONO

メドトロニック社 iPRO2アボット社フリースタイルリブレ

フリースタイルリブレPro

【CGM簡易版＝FGM】【CGM】

デクスコム社（テルモ社が販売）

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インスリンポンプとDead-in-bed

メドトロニック社ミニメド640G→Low glucose suspend機能付き

＝低血糖を起こすとCGMが機能して感知、インスリンポンプを止めてくれる

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プロフェッショナルCGMとリアルタイムCGM

• Professional CGM血糖値⇒一度データを取って後で分析メリット：実生活をリアルに反映

• Realtime CGM血糖値⇒すぐその場でわかるモノによっては低血糖アラームもメリット：対応力

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糖尿病の診断と検査

1. 空腹時血糖・随時血糖・食後血糖

2. Cペプチド HbA1c グリコアルブミン 1,5-AG

3. 75gOGTT

4. 尿糖・尿ケトン体・尿アルブミン・尿蛋白

5. 血糖自己測定

6. 連続グルコースモニタリング

7. 目的別検査

8. コントロール目標と検査値

9. 演習問題



糖尿病の早期発見や診断のために行う検査

• 空腹時血糖・随時血糖• HbA1c• 検尿（尿糖、尿蛋白）• 75gOGTT（経口ブドウ糖負荷試験）

CDE-Gifu in TONO

• 空腹時血糖・随時血糖・食後血糖• HbA1c• 尿糖・尿蛋白・尿アルブミン

糖尿病発症後の血糖コントロールの良否を評価するための検査

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治療・管理の要

• 糖尿病連携手帳や自己管理ノートを活用し、コントロール状態や定期受診を認識させる

• 自覚症状・体重・血圧・血糖（食前、食後）・HbA1c・血清脂質・肝機能・尿所見・眼底所見・治療内容の確認と記入



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血糖コントロール目標

糖尿病治療の目的は、日常生活の質（QOL）を維持すること

糖尿病合併症を予防するために、血糖コントロールを継続させる

日本糖尿病学会編. 糖尿病治療ガイド 2010. 文光堂, 2010.

糖尿病細小血管合併症（網膜症、腎症、神経障害）および動脈硬化性疾患（虚血性心疾患、脳血管障害、閉塞性動脈硬化症）の発症、進展の阻止

健康な人と変わらない日常生活の質（QOL）の維持、健康な人と変わらない寿命の確保

血糖、体重、血圧、血清脂質の良好なコントロール状態の維持


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糖尿病のコントロール目標値がかわりました！①（2013年編）

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血糖コントロール目標値血糖コントロールで特に重要視しているのが、HbA1c。

血糖値は食事や運動に左右されやすいのに対し、

過去1～2か月の血糖値を反映するHbA1cは、

長期的な状態を把握できる。

目標血糖正常化を目指す際の目標

合併症予防のための目標

治療強化が困難な際の目標

HbA1c(%) 6.0%未満 7.0%未満 8.0%未満

コントロール目標値


高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c値）

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つまり、

• 低血糖に気を付けてください• 日常生活に困るような人、認知症のあるひとは、少々甘いControlでもいいです

• 下げる下限が決まりました。下げ過ぎないでください。

ということです。

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治療目標の医学的妥当性2016年糖尿病学会ステートメント

• ACCORD試験（2001年～2008年：中止）血糖降下原理主義への警鐘低血糖と死亡率

• 高齢患者の増加 QOLの重視

→熊本宣言（2013年）の「Keep below 7%」を踏まえつつ、2016年5月に高齢糖尿病患者治療目標が新たに設定された。

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その他のコントロール指標

• 体重標準体重(Kg)=身長(m)×身長(m)×22

BMI=体重(Kg)/身長(m)/身長(m)

• 血圧収縮期 130mmHg未満

• 拡張期 80mmHg未満

• 血清脂質 LDL-C 120mg/dl未満

• HDL-C 40mg/dl以上

TG 150mg/dl未満（空腹時）




合併症が現れ始める時期

糖尿病の経過

境界型糖尿病型

糖尿病発症

動脈硬化

糖尿病性神経障害

糖尿病性網膜症

糖尿病性腎症

さらに悪化すると

心筋梗塞脳卒中

5～10年

壊疽

失明

腎不全→透析



合併症予防のための検査

・慢性高血糖による網膜の血管障害が原因で発症する。

・2型糖尿病の場合、発症時期が不明確なため、自覚症状がみられる頃には進行している可能性がある。

24％

21%

12%11%

7%

25%緑内障

網膜症

色素変性症加齢性黄斑変性症

白内障

その他

視覚障害の原因疾患

糖尿病網膜症：眼底（網膜）の状態



腎症の経過

糖尿病発症高血糖が続くと・・・

早期腎症

顕性腎症腎不全透析療法10年程度

微量アルブミン尿の出現

蛋白尿・下肢のむくみ

全身倦怠感高血圧・蛋白尿

糖尿病腎症：尿検査で尿蛋白や微量アルブミンをチェック



糖尿病神経障害とは

慢性の高血糖が続くことにより、末梢神経や自立神経が障害され、痛みやしびれがおこる合併症

• 三大合併症のなかで唯一症状があるので、早期に発見される

特徴：① 初期は足先・足底から始まる

② 左右対称に起こる

③ 夜間や安静時に感

じる

立ちくらみ

発汗異常

下痢・便秘

手足のしびれ痛み

顔面神経麻痺

排尿障害勃起障害

こむら返り



糖尿病神経障害の発症の仕方による分類

急性発症顔面神経麻痺・動眼神経麻痺などの単神経障害

亜急性発症治療後（有痛性）神経障害

慢性発症多発性神経障害・自律神経障害など


検査方法

打腱器や音叉、モノフィラメントで末梢神経の機能を検査


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大血管障害血糖値が高い状態が続くと動脈硬化が進んで血管が硬くもろくなり、血流が悪くなる。

脳・心臓・足など大血管は動脈硬化の影響を受けやすく、進行すると脳卒中・狭心症・心筋梗塞・末梢動脈疾患などが起こる。

動脈硬化はサイレントキラーと呼ばれ、症状のないまま、進行していく。

正常な血管

プラーク形成

血流途絶

プラーク

血管壁内にできたコレステロールのかたまり

血栓形成

プラークが大きくなると被膜が薄くなって破裂し、血栓が形成され血流が途絶える

プラークの破裂


動脈硬化：心電図、頚動脈エコー、末梢動脈を調べるABI検査等あります。



SMBGの意義／手技

1. 血糖自己測定(SMBG)とは何か？


2. 血糖自己測定器とは

3. 測定時の注意点


SMBGとは・・・

患者が自分で血糖値を測定すること

Self-Monitoring of Blood Glucose（血糖自己測定）



Monitoring 監視・観察の意日常的・継続的な点検のこと

Self-Monitoring of Blood Glucose

Measurement


器具や装置を用いてはかること


SMBGとは・・・self-monitoring of blood glucose

（血糖自己測定）

• 患者が自分で血糖値を測定すること

• 低血糖・高血糖の確認• 血糖の日内変動の確認• 食事内容や運動量の調整• インスリン注射量の調節

振り返り

良好なコントロール合併症進展の防止



SMBGの適応

• 血糖値をリアルタイムに把握することで、食事、運動、治療薬の投与量を適正化し、良好な血糖管理を達成することを目標とする

• 従って、SMBGは、すべての糖尿病患者に有効な技術である

• しかしながら、実際の適応は、患者の必要度や環境を吟味して、個々に決められている



SMBGの適応

• 1型糖尿病患者や、インスリン治療中で血糖管理不十分な2型糖尿病患者、妊娠や手術など厳格な血糖管理が必要な患者、シックデイでインスリン注射量を調整する必要がある場合は適応である。

• 健康保険制度では、インスリンまたはGLP-1受容体作動薬を使用している患者、小児低血糖症患者、妊娠中の糖尿病患者にのみ保険適応されている。（その他患者は自己負担となる）



CDE-Gifu in TONO

SMBGの実際

• 自己測定は開始後も、正確かつ適切に実施できているか、また測定結果がうまく自己管理に利用できているかを随時確認する必要がある。

• SMBGとHbA1c等の結果の整合性が疑われる場合は、記録ミス、記録漏れや虚偽の記載もあるため、血糖測定器を持参してもらい、メモリーされている過去の結果を確認すると良い。

• 各メーカーから、パソコン等にデータを取り込み、表作成やグラフ化するソフトも開発されている。


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測定方法や取り扱い方に注意

• 測定方法が間違っていたり、測定器やセンサーの保管が悪いと、血糖値を正しく測れません。

• 動作不良、故障の際の対応を説明しておく。• 精度保障のため、定期的に保守点検を行うことが望ましい。

• 実際の血糖測定については、各メーカーの取扱説明書を参考にしてください。


SMBG測定の流れ

1. 針を準備する2. センサーを本体にセットする3. 穿刺部位を消毒する4. 穿刺し、必要な血液量を確保する5. センサーに血液を吸引する6. 血糖値が表示されるので、ノートに記載する7. センサー・針を正しく廃棄する


ここがポイント！！

センサーの取り扱いは適切ですか？センサーは先端に試薬がついています。不適切に取り扱うと正しい値が出ない可能性があります。

このような場合、正しい測定結果がでません。・使用期限が過ぎている・濡れた手でセンサーを触った・高温の場所に放置した（バイアルタイプ）・開封後3ヶ月以上経過した・バイアルを空けたまま放置した


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１、測定器の温度は大丈夫ですか？測定器の温度が低すぎたり高すぎる場合はエラーになったり、測定値の信頼性が低くなる可能性があります。十分に適温に戻してから測定しましょう。

２、消毒液は十分に乾かしていますか？消毒液が十分に乾かない間に血液を出すと血液と消毒液が混ざり合い、測定値の信頼性が低くなる可能性があります。



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果汁や砂糖が付着していた場合、偽高値が出るおそれがあります。測定前には、アルコールで拭くだけでなく、水洗いを行って下さい。



穿刺前に指を心臓よりも下にして、しっかりと指を揉みほぐします。温めることも、非常に効果的です。

特に冬場等、寒いときは必須です！




CDE-Gifu in TONO

血液の絞り出し方

無理に絞り出さず、指の付け根から穿刺部位に向かってゆっくりと指をもむようにして血液を出してください無理に絞り出すと、浸出液の混入等で、正しい測定値が出ません


140

良くない吸引例岐阜県CDEネットワーク



測定結果の記録と活用• 日本糖尿病協会が発行している「自己管理ノート」などを活用し、測定した血糖値を記録保存する。

• 血糖値の変動に影響するような生活の変化や自覚症状も記録し、血糖の変動要因を把握できるようにする。

• 自己管理ノートは複写式になっているため、一枚は診療録に添付する。

名前 HbA1c 月日％

平成年月：血糖値（mg/dL）朝前後昼前後夕前後寝前体重・治療・処置

など

1 110 180 150

2 140 97 202

3 118 130 172 140

4 109 153 148

5 134 176 169

6 95 198 155 夜コンパ

7 146 200 149 350 209 250 140 昼外食（お寿司）

8 87 207

9 122 88 100 144 午前中ゴルフの練習

10 65 70 105 128 ゴルフで歩いた

11 112 205

12 124 139 138

13 80 98 165

14 128 71 201 128

15 95 163 169

16 142 130 195 150 142

SMBGを行うことによって

• 患者自身が自らの生活習慣を振り返り、インスリン製剤や治療薬の選択、用量調整、生活習慣を患者とともに改善するための有用な資料となる。

• 患者によっては、測定結果に一喜一憂し、かえって測定がストレスになることもあり、自己測定導入後の評価と指導に配慮が必要である。



持続グルコースモニタ(CGM)とは?血糖自己測定(SMBG)器

9PM 6PM3PM12PM9AM6AM3AM

時間

グルコース値( mg/dL)

0AM 0AM

100

40

200

300

400

Target Glucose Range

持続グルコースモニタ(CGM)

血糖自己測定(SMBG)の合間のグルコース(血糖)変動の傾向を把握し、その変動を修正することによって、より良い血糖コントロールの実現に近づけるための治療に活かすことを目的としている。

※グラフはサンプルデータです



CGMから得られるデータ

• 夜間低血糖• 暁現象• 食後高血糖• 平均血糖値• 血糖標準偏差• 食前の血糖値• 以下の原因による低血糖:

– 誤った食事ボーラス注入– 高血糖に対する不適切な補正ボーラス– 運動時

• 数日に渡って繰り返す血糖イベント• 全ての高・低血糖• 目標血糖範囲内・外に留まっている時間の割合

HbA1c値からわかること

SMBGで見ることができるもの



HbA1cのみを信頼することの問題点グルコー

ス値

HbA1c6.5%

HbA1c6.5%

時間

患者A

患者B

長期間の平均値

残された高血糖合併症は発生しうる

治療の副作用

グルコー

ス値




CDE-Gifu in TONO

持続グルコースモニタ(CGM)の原理および特徴

皮下に留置したセンサーによって組織液中のグルコース濃度を測定し、一定時間毎に数日間記録することによって血糖の日内変動を解析する。

血中レベル（血糖値）と組織液のグルコース濃度に時差および誤差が生じる

誤差をＳＭＢＧで測定した血糖値で補正する必要（近年では補正の必要のない機種も登場）

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CGMに関する保険

１）技術料２）特定保険医療材料３）施設基準

Ｄ２３１－２皮下連続式グルコース測定（一連につき） 700点注別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関において行われる場合に限り算定する。

【算定の留意事項】(１) 糖尿病患者の治療に際してインスリン抵抗性の評価、至適インスリン用量の決定等を目的として、皮下に留置した電極から皮下組織中のグルコース値を連続して測定した場合に算定できる。(２) 皮下連続式グルコース測定は以下に掲げる患者に対し行われた場合に算定する。また、算定した場合は、以下のいずれかに該当するか診療報酬明細書の摘要欄に明記する。ア治療方針策定のために血糖プロファイルを必要とする１型糖尿病患者イ低血糖発作を繰り返す等重篤な有害事象がおきている血糖コントロールが不安定な２型糖尿病患者であって、医師の指示に従い血糖コントロールを

行う意志のある者(３) ２日以上にわたり連続して実施した場合においても、一連として１回の算定とする。(４) 皮下連続式グルコース測定と同一日に行った血中グルコース測定に係る費用は所定点数に含まれる。(５) 人工膵臓を同一日に行った場合は、主たるもののみ算定する。(６) 穿刺部位のガーゼ交換等の処置料及び材料料は別に算定できない。

出典: 平成26年3月5日平成26年厚生労働省告示第57号「診療報酬の算定方法の一部を改正する件」平成26年3月5日保医発0305第3号「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」





１５８皮下グルコース測定用電極（１）一般型 6,240円（２）疼痛軽減・針刺し事故防止機構付加型 6,380円

(１) 定義次のいずれにも該当すること。① 薬事法承認又は認証上、類別が「機械器具（20）体液検査用器具」であって、一般的名称が「グルコースモニタシステム」であること。② 間質液中のグルコース濃度を24時間以上連続的に測定できる電極であること。

(２) 機能区分の考え方構造により、一般型及び疼痛軽減・針刺し事故防止機構付加型の合計２区分に区分する。

(３) 機能区分の定義① 一般型② に該当しない電極であること。

② 疼痛軽減・針刺し事故防止機構付加型次のいずれにも該当すること。ア電極を挿入するための針の長径(内径)が0.65mm以下、かつ、短径(内径)が0.50mm以下であること。イ電極を挿入する装置が、針刺し事故を防止する目的で、針が外部に露出することなく挿入できる構造となっていること。

出典：平成26年3月5日平成26年厚生労働省告示第62号「特定保険医療材料及びその材料価格(材料価格基準)の一部を改正する件」平成26年3月5日保医発0305第8号「特定保険医療材料の定義について」





第23の２皮下連続式グルコース測定

１皮下連続式グルコース測定に関する施設基準（1）糖尿病の治療に関し、専門の知識及び少なくとも５年以上の経験を有する常勤の医師が２名以上配置されていること。（2）持続皮下インスリン注入療法を行っている保険医療機関であること。

２届出に関する事項皮下連続式グルコース測定の施設基準に係る届出は、

別添２の様式24の５を用いること。

出典：平成26年3月5日保医発0305第2号「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取り扱いについて」



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