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ESCOLA BRASILEIRA DE MEDICINA CHINESA – EBRAMEC
CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO EM ACUPUNTURA
GISELE SEABRA TEIXEIRA SANTOS
A EFICÁCIA DA ACUPUNTURA NA ANALGESIA E
FUNCIONALIDADE EM PACIENTES COM OSTEOARTROSE DO
JOELHO
THE EFFECTIVENESS OF THE ACUPUNCTURE ON
ANALGESIA AND FUNCIONALITY IN OSTEOARTHRITIS OF
THE KNEES
SÃO PAULO
2015
GISELE SEABRA TEIXEIRA SANTOS
A EFICÁCIA DA ACUPUNTURA NA ANALGESIA E
FUNCIONALIDADE EM PACIENTES COM OSTEOARTROSE DO
JOELHO
Trabalho de Conclusão de Curso de Pós Graduação em
Acupuntura apresentado à EBRAMEC - Escola
Brasileira de Medicina Chinesa sob orientação do
Prof.Eduardo Vicente Jofre e Coorientador Dr.
Reginaldo de Carvalho Silva Filho.
SÃO PAULO
2015
GISELE SEABRA TEIXEIRA SANTOS
A EFICÁCIA DA ACUPUNTURA NA ANALGESIA E
FUNCIONALIDADE EM PACIENTES COM OSTEOARTROSE DO
JOELHO
BANCA EXAMINADORA
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________ Eduardo Vicente Jofre – Orientador
__________________________ Dr. Reginaldo de Carvalho Silva Filho -
Coorientador
__________________________ Gisele Seabra Teixeira Santos
São Paulo, ____ de __________ de _____.
Dedico este trabalho primeiramente a Deus, por ter me dado forças para iniciar esta nova fase
na minha vida.
À minha prima Larissa, que muito me incentivou a recomeçar, sugerindo a área da Medicina
Chinesa, visto que sempre a admirei muito.
Á minha mãe, Luzia, por todo apoio, força e torcida.
Ao meu marido, pelo estímulo e por ter suportado os meus momentos difíceis, com o acúmulo
de atividades. Aos meus filhos pela força e apoio constante, e pela minha ausência, ainda que em
curtos momentos, da função materna, tragada que fui pelos mistérios desta Medicina.
Ao Professor e orientador Eduardo, pelos ensinamentos e disposição em ajudar, auxiliando-
me nas práticas ambulatoriais e transmitindo, de uma forma apaixonante e cativante, o seu amor pela
Acupuntura.
Aos Professores do curso, que transmitiram, de forma clara e inspiradora, seus conhecimentos
e o entusiasmo com a Acupuntura.
A todos que me ajudaram a percorrer esta jornada.
RESUMO
A Osteoartrose é uma afecção degenerativa da cartilagem hialina articular, que acomete, mais
frequentemente, pessoas acima dos 50 anos de idade. Manifesta-se por dor, rigidez e prejuízo
funcional da articulação atingida. Classifica-se em primária ou idiopática e secundária. Alguns fatores
de risco que contribuem são: a genética, etnia, idade, sexo, obesidade, atividades ocupacionais e
alterações biomecânicas articulares. As formas mais frequentes de osteoartrose periférica ocorrem
em joelho, coxofemoral e mão, sendo a dor o sintoma mais importante, quase sempre desproporcional
aos achados radiológicos. A limitada efetividade das terapias medicamentosas tem estimulado a busca
por tratamentos não farmacológicos como a acupuntura. Este trabalho tem como objetivo verificar o
efeito da acupuntura no alívio da dor e melhora da funcionalidade física em pacientes com Osteartrose
de Joelho, atendo-se aos dados científicos levantados por meio de pesquisa bibliográfica, em bases
de dados indexada e literatura especializada na Medicina Chinesa.
Palavras-chave: Acupuntura, Medicina Chinesa. Osteoartrose.
ABSTRACT
Osteoarthritis is a degenerative disease of the hyaline articular cartilage, which affects more often
people over 50 years of age. It is manifested by pain, stiffness and functional impairment of the
affected joint. It is classifies as primary or idiopathic and secondary. Some risk factors the may
contribute are: genetics ethnicity, age, obesity, gender, occupational activities and biomechanical
changes of the joints. Peripheral osteoarthritis often occurs in knee, hip and hand, and the main
symptom is pain, which although can be disproportionate to the radiological findings. The limited
effectiveness of drug therapies has stimulated the search for non-drug treatments such as acupuncture.
This work studies the results of acupuncture for the treatment of analgesia and functionality in Knee
Osteoarthritis. This research is based in data collected through literature review, indexed databases,
as well as specialized literature in Chinese medicine.
Keyworlds: Acupuncture, Medicine Chinese, Osteoarthritis.
LISTA DE ABREVIATURAS
OA – Osteoartrose
MC – Medicina Chinesa
FP – Fatores Patogênicos
SDO – Síndrome Dolorosa Obstrutiva
CEP – Canal de Energia Principal
R – Rim
Ba – Baço
E – Estômago
VB – Vesícula Biliar
F – Fígado
B – Bexiga
ID – Intestino Delgado
IG – Intestino Grosso
TA – Triplo Aquecedor
VC – Vaso Concepção
VG – Vaso Governador
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................09
2. O JOELHO ...................................................................................................................................10
3. OSTEOARTROSE ......................................................................................................................17
3.1 Aspectos Epidemiológicos...........................................................................................................18
3.2 Etiopatogenia ..............................................................................................................................18
3.3 Fatores de Risco ..........................................................................................................................19
3.4 Sinais e Sintomas ........................................................................................................................20
3.5 Diagnóstico ..................................................................................................................................21
3.6 Tratamento .................................................................................................................................23
4. MEDICINA CHINESA – ACUPUNTURA ...............................................................................26
5. OSTEOARTROSE NA VISÃO DA MEDICINA CHINESA ..................................................29
5.1 Etiologia ......................................................................................................................................29
5.2 Patologia ......................................................................................................................................30
5.3 Identificação de Padrões ............................................................................................................31
5.4 Princípio de Tratamento ............................................................................................................32
6. OSTEOARTROSE DE JOELHO ...............................................................................................33
6.1 Diagnóstico ..................................................................................................................................33
6.2 Tratamento .................................................................................................................................34
7. ESTUDOS CIENTÍFICOS SOBRE A EFICÁCIA DA ACUPUNTURA
NA OSTEOARTROSE DE JOELHO ........................................................................................37
8. CONCLUSÃO ..............................................................................................................................41
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...........................................................................................42
9
1. INTRODUÇÃO
Gonartrose é um distúrbio da articulação do joelho: “gon” significa joelho, “artro” significa
articulação e “ose”, doença. Geralmente sugere dano à superfície articular de qualquer tipo, podendo
incluir um estado mais avançado de destruição artrítica. ( 1.)
A osteoartrose (OA) é uma patologia degenerativa das articulações sinoviais, caracterizada
pela perda progressiva da cartilagem articular, que resulta em fissuração, microfraturas, esclerose
subcondral, formação de osteófitos e presença císticas. As articulações mais afetadas são as dos
joelhos, com 37% dos casos, por serem as articulações que suportam peso, impacto e grandes esforços
(2). Acomete, com maior frequência, pessoas do sexo feminino, pois, a partir da idade avançada há
uma deficiência de estrogênio que eleva os riscos para o aparecimento da OA (3). Isto ocorre, por
apresentar, a mulher, um maior diâmetro transversal do quadril, o que é uma vantagem obstétrica, e
que resulta em um maior ângulo em valgo do joelho e por ter, regra geral, uma musculatura menos
desenvolvida que os homens.
Os sintomas produzidos pela artrose são principalmente dor de intensidade variável (depende
da fase da doença) que se agrava com movimento e alivia com repouso; rigidez que desaparece com
o movimento; limitação da marcha; edema na articulação; crepitação e maior déficit de extensão do
que flexão (4).
A região medial do joelho é a região mais acometida, pois absorve aproximadamente 70% do
peso do corpo. A perda funcional remete a dificuldade de realizar atividades como sentar, subir e
descer escadas, caminhar, agachar e ajoelhar. (5)
A OA não tem cura e o tratamento tem a função de aliviar os sinais e sintomas e, quando
possível, retardar a evolução. O Tratamento inclui medidas farmacológicas (analgésicos,
antiinflamatórios não-hormonais, medicamentos tópicos e etc.) e não farmacológicas (educação e
auto-cuidado, emagrecimento, fisioterapia, exercícios, palmilhas, sapatos adequados, órteses,
bandagens, aparelhos de apoio, aplicação de calor, gelo, estimulação elétrica, acupuntura e terapia
ocupacional), além de cirurgia.(6)
Entre as alternativas não-farmacológicas a acupuntura se destaca por não apresentar efeitos
colaterais e por baixo custo, além de ser, reconhecidamente, um método eficaz de tratamento da OA
de joelho, pois melhora a dor e a amplitude dos movimentos (7), ao aliviar o espasmo muscular da
musculatura adjacente, mas não sobre o processo patológico degenerativo articular. (8)
O objetivo deste estudo é verificar a eficácia da acupuntura no quadro álgico e na
funcionalidade física em pacientes com OA de Joelho, a partir de uma revisão literária levantada
através de pesquisa bibliográfica em bases de dados indexadas, sites e livros de Medicina chinesa.
10
2. O JOELHO
O joelho é a maior e mais complexa articulação do corpo humano. Proporciona mobilidade e
estabilidade aos membros inferiores com capacidade de realizar os movimentos de extensão, flexão
e rotação. É formado por estruturas ósseas, ligamentos, meniscos, tendões e músculos.
Devido a sua estrutura anatômica, sua exposição a forças externas e às demandas funcionais
a que está sujeito, o joelho é uma das articulações mais comumente lesionadas (09).
O joelho é o local de encontro de dois importantes ossos do membro inferior: o fêmur e da
tíbia. A patela articula-se com a parte anterior do fêmur tendo como função principal a proteção
articular e o aumento da força de extensão do joelho (10).
A articulação do joelho é uma articulação sinovial, demarcada por ligamentos e cápsulas que
formam em conjunto um compartimento fechado, que contém um líquido, denominado sinovial,
lubrificante da articulação.
Sua estrutura articular é formada pelos côndilos femorais distais, côndilos tibiais proximais
ou platôs e patela (11). Os côndilos medial e lateral do fêmur são convexos, mas diferentes em forma
e dimensão. O côndilo medial é mais largo e possui uma curvatura mais simétrica que o côndilo
lateral. O côndilo lateral é menor, mas próximo ao sulco troclear, projetando-se mais anteriormente
para receber a superfície póstero-lateral da patela. Os côndilos estendem posteriormente para
acomodar a grande ADM (Amplitude de Movimento) de flexão do joelho. Os côndilos e o sulco
troclear são cobertos com cartilagem hialina (articular) os quais permitem movimento e suporte de
peso. Epicôndilos estão presentes em ambos côndilos. ( 12)
Os côndilos tibiais são também recobertos por cartilagem e estão separados entre si pelas
eminências intercondilares. O planalto tibial medial é maior e ligeiramente côncavo, enquanto o
planalto lateral é menor e côncavo de lado para lado, porém côncavo-convexo da frente para trás. Os
côndilos tibiais recebem os meniscos que ficam interpostos entre o fêmur e a tíbia (11).
A patela é um osso sesamóide, aproximadamente triangular, maior no plano proximal do que
distal. Sua superfície articular é dividida por uma crista vertical que cria uma faceta medial menor e
uma lateral maior. Durante a flexão do joelho partindo da extensão total, a patela encontra-se
inicialmente “livre”, e começa a encaixar na tróclea do fêmur conforme a progressão do movimento.
A anatomia troclear permite uma união perfeita (tipo chave-fechadura). Conforme a flexão aumenta,
o contato ósseo torna-se maior, e a pressão nas facetas articulares cresce proporcionalmente. (10,13)
11
A fíbula nunca entra na articulação do joelho. Ela tem uma pequena superfície articular com
a parte proximal da tíbia. Essa articulação normalmente se move muito pouco. (10)
Figura 1 – Anatomia Frontal, Lateral e Posterior do Joelho
A cartilagem articular é um material branco e brilhante, com consistência semelhante à
borracha, e que, na maioria das grandes articulações, possui cerca de 6 milímetros. Permite o
deslizamento normal da articulação com um pequeno grau de atrito. Tem como função absorver
choques e proporcionar uma superfície extremamente lisa para facilitar o movimento. No joelho, a
cartilagem articular cobre as extremidades do fêmur, o início da tíbia, bem como a parte de trás da
patela.
Ligamentos são faixas de tecido conjuntivo fibroso, que conectam as extremidades dos ossos.
São muito ricos em receptores nervosos sensitivos, que percebem a velocidade, o movimento, a
posição da articulação e eventuais estiramentos e dores. Transmitem, permanentemente, tais
informações ao cerebelo, que responde com ordens motoras aos músculos, sendo chamada de
sensibilidade proprioceptiva. Tais ligamentos podem ser divididos em 2 grupos principais: o pivô
central que é constituído pelos ligamentos LCP (ligamento cruzado posterior) e LCA (ligamento
cruzado anterior) e as estruturas cápsulo-ligamentares periféricas, constituídas pelos ligamentos
capsulares LCM (ligamento colateral medial) e LCL (ligamento colateral lateral).
Dois importantes ligamentos extra-articulares, são encontrados em ambos os lados da
articulação do joelho. Eles são o ligamento colateral medial (LCM) e do ligamento colateral lateral
(LCL).
No interior da articulação do joelho, dois outros importantes ligamentos conectam o fêmur a
tíbia: o ligamento cruzado anterior (LCA) na frente, e o ligamento cruzado posterior (LCP) atrás. O
12
LCM e LCL têm como função principal impedir o movimento lateral e medial do joelho (varo e
valgo). O LCA e o LCP controlam os deslocamentos ântero-posteriores da articulação.
A LCA impede que a tíbia deslize anteriormente em relação ao fêmur (gaveta anterior). O
LCP impede que a tíbia deslize para trás em relação ao fêmur (gaveta posterior). Trabalhando em
conjunto, estes dois ligamentos têm como principal função o controle da estabilidade do joelho (10).
Figura 2 – Ligamentos, Cartilagem, Menisco do Joelho
Os meniscos são duas estruturas semi-circulares em forma de meia lua que possuem como
função principal o amortecimento articular e a distribuição do peso exercido sobre a articulação. São
estruturas fibrocartilaginosas curvas, localizadas entre as superfícies articulares opostas e ligadas
entre si e a cápsula articular. Os dois meniscos do joelho são importantes por dois motivos: (1)
funcionam como uma vedação para espalhar a força do peso do corpo sobre uma área maior de
superfície, e (2) contribuem de forma secundária com a estabilidade articular.
Imagine o joelho como uma bola em repouso sobre uma superfície plana. A bola é o fim do
fêmur, que entra em contato com esta superfície, que é o topo da tíbia. Os meniscos agem como uma
vedação, ajudando a distribuir o peso do fêmur com a tíbia.
13
Sem os meniscos, qualquer peso sobre o fêmur se concentraria em um ponto da tíbia. Mas
com os meniscos, o peso está distribuído em toda a superfície da tíbia.
Os meniscos do joelho tornam a articulação mais estável, agindo como uma cunha entre os
ossos.
Figura 3 - Vista Superior do Joelho
Tendões são semelhantes aos ligamentos. São estruturas que conectam os músculos aos ossos.
O maior tendão do joelho é o tendão patelar, que liga a patela à tíbia. Acima da patela temos o tendão
do quadríceps que une o músculo quadríceps á patela. Os músculos isquiotibiais, na parte posterior
da coxa, também têm tendões que passam e inserem-se em uma região denominada de pata de ganso
(região Antero medial da tíbia). Esses tendões são, por vezes, utilizados como enxertos para substituir
os ligamentos cruzados no joelho. (10)
14
Figura 4 – Vista Lateral do Joelho
O mecanismo extensor é o motor que impulsiona a articulação do joelho e permite-nos
caminhar. Localiza-se na frente da articulação do joelho e é composto da patela, tendão patelar, tendão
do quadríceps e os músculos quadríceps. (10)
Os quatro músculos quadríceps na frente da coxa (reto femoral, vasto lateral, vasto medial e
vasto intermédio) são os músculos que seguem através do tendão do quadríceps até sua inserção na
patela. Estes músculos se contraem, estendendo o joelho. A patela atua aumentando a força do
músculo quadríceps ao estender o joelho.
Os músculos isquiotibiais (bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso) ficam na parte
de trás do joelho e atuam fletindo o mesmo.
Os músculos flexores mediais (semimembranáceo, semitendíneo e grácil) participam também
da rotação interna durante a flexão. O músculo semimembranáceo é o mais importante rotador interno
e, além disso, participa do reforço capsular póstero-medial e da ancoragem do corno posterior do
menisco medial. Os músculos semitendíneo, grácil, e sartório constituem, em sua inserção, o pé
anserino e também participam da rotação interna da perna em flexão. (14)
15
Figura 5 – MúsculosExtensores
Figura 6 - Músculos flexores
16
Figura 7 - Músculos Rotatores
O mais importante nervo do joelho é o ciático na parte de trás do joelho. Este grande nnervo
estende-se para a perna e pé, fornecendo sensação e controle muscular. O nervo divide-se, um pouco
acima do joelho, para formar o nervo tibial e o nervo fibular. O nervo tibial continua para baixo a
parte posterior da perna, enquanto o nervo fibular viaja ao redor da parte externa do joelho e na
anterior da perna e pé. Ambos podem ser danificados por lesões ao redor do joelho.
A artéria poplítea e veias poplíteas são o maior suprimento sanguíneo para a perna e pé. Se a
artéria poplítea está danificada é necessário seu reparo imediato, pois sem ela é muito provável que a
perna não seja capaz de sobreviver. A artéria poplítea transporta sangue para a perna e pé. A veia
poplítea transporta sangue de volta ao coração. (10)
Figura 8 – Artérias e Veias que passam pelo Joelho
17
3. OSTEOARTROSE
Das patologias que atingem indivíduos a partir dos 40 anos, a OA é a mais comum delas,
ocorrendo em até 90 % da população adulta. Tão antiga quanto a própria história da humanidade,
acomete, indistintamente, todos os vertebrados. Estudos realizados em fósseis de dinossauros
demonstraram que esta alteração articular já se encontrava presente na era pré-histórica.
A OA, também conhecida como artrose, processo degradativo articular, processo
degenerativo articular etc., resulta de um processo anormal entre a destruição cartilaginosa e a
reparação da mesma. Entende-se por cartilagem articular, um tecido especial que reveste a
extremidade de dois ossos justapostos (unidos) que apresentam alguma movimentação entre si. São
exemplos de articulações os joelhos, os tornozelos, os dedos das mãos, os dos pés, o quadril, as
vértebras da coluna, os ombros, os cotovelos, os punhos, a mandíbula, e etc. Em todas estas
articulações está presente o tecido cartilaginoso.
A cartilagem articular tem como função básica diminuir o atrito entre duas superfícies ósseas
quando estas executam qualquer tipo de movimento, funcionando como mecanismo de absorção de
choque quando submetido a forças de pressões (como no caso do quadril, joelho, tornozelo e pé), ou
de tração, como no caso dos membros superiores. Para diminuir o atrito entre dois ossos, outras
estruturas-parte da articulação desempenham papéis específicos, como o líquido sinovial, que
lubrifica as articulações e, os ligamentos que ajudam a mantê-las unidas e estáveis.
Uma articulação normal é formada por células chamadas Condróticos, responsáveis pela
fabricação de substâncias necessárias para o bom funcionamento da cartilagem articular. Entre estas
substâncias, encontra-se o Colágeno, que atua como uma malha de sustentação, retendo as demais
substâncias existentes dentro da cartilagem (Sulfato de Glicosamina, Sulfato decondroitina, querato
sulfato), que agem como moléculas que retêm água, ajudando, com isso, a absorção mecânica de
compressão e tração.
A cartilagem articular, na verdade, funciona como uma grande mola ou esponja de silicone
embebida na água. Seu estado e integridade são fatores primordiais para a saúde da articulação.
Qualquer desequilíbrio nos componentes articulares acarretará o processo degenerativo e,
consequentemente, o desenvolvimento da Osteoartrose. (15)
A OA, sob o ponto de vista médico, divide-se em dois grandes grupos: Osteoartrose Primária,
formada por indivíduos que apresentam herança genética, em que a patologia se desenvolve
independentemente de fatores externos; e Osteoartrose Secundária, formada por indivíduos que, em
virtude de algum fator agressivo ocorrido em determinado período da sua vida, passam a apresentar
a patologia. Incluem-se, neste grupo, indivíduos obesos, os que sofreram traumas articulares tais
18
como entorses, fraturas, luxações, os que sofreram alterações hormonais específicas, os que praticam
esportes com micros traumatismos de repetição, os que executam esportes de desaceleração (como
saltos), anomalia de eixo dos membros inferiores (genuvarum ou genuvalgum) que pode,
igualmente, conduzir a um desgaste da cartilagem. Doenças inflamatórias, doenças ósseas
(Osteonecrose). Pacientes com lesões crônicas de menisco e ligamento também têm um risco maior
de desenvolver osteoartrose a longo prazo (15,16).
Pessoas que fazem parte do grupo de risco devem iniciar, precocemente, um tratamento
preventivo, a fim de minimizar os sintomas desagradáveis desta patologia, que, na fase avançada,
causa dor e incapacidade funcional.
3.1 Aspectos epidemiológicos
A doença é de caráter crônico, evolução lenta e sem comprometimento sistêmico de outros
órgãos. Afeta as articulações periféricas e axiais, e comumente as que suportam peso. Na grande
maioria dos indivíduos o seu desenvolvimento é silencioso.
Normalmente, atinge uma ou mais articulações de forma auto limitada ainda que, em alguns
casos, apresente-se de forma generalizada.
Atinge principalmente o sexo feminino, na idade adulta entre a 4ª e 5ª décadas e durante a
menopausa, sendo que esta incidência aumenta progressivamente com a idade. A patologia é um
tanto incomum em pessoas abaixo dos 40 anos, sendo semelhante em sua frequência, para ambos os
sexos. Estudos radiológicos demonstraram que a frequência da OA gira em torno de 5% em
indivíduos com menos de 30 anos e, atinge 70% a 80% daqueles com mais de 65 anos. Contudo,
apenas 20% a 30% dos portadores de alterações radiológicas apresentam sintomas da doença.
Na articulação do joelho, evidenciou-se, que 52% da população adulta apresentam sinais
radiológicos da doença, salientando-se que, somente 20% destas apresentam alterações consideradas
graves ou moderadas.
A incidência desta patologia aumenta com a idade, estimando-se atingir 85% da população
até os 64 anos. Aos 85 anos ela é universal. Seu impacto social e grau de incapacidade são tão
importantes, motivando a Organização Mundial de Saúde a criar a Década do Osso e da Articulação
– Movimento Articular 2000 – 2010. (15)
3.2 Etiopatogenia
Apesar dos vários estudos realizados até hoje, procurando encontrar um fator causador da OA,
nenhuma teoria foi confirmada sobre sua origem e início. Inúmeras hipóteses tem sido formuladas
19
para explicar esta patologia, ressaltando-se a teoria mecânica que propõe que sobrecargas repetitivas
ou macro traumas podem desestruturar a malha de fibras colágenas, rompendo as cadeias de
proteoglicanos, diminuindo, com isso, o efeito de amortecimento de choque.
A alteração na quantidade de proteoglicanos acarreta uma hiper-hidratação da cartilagem,
diminuindo as suas propriedades visco elásticas e, como conseqüência, aumentando a transmissão
dos estímulos ao osso subcondral, que se hipertrofia, perdendo complacência e acarretando o
aparecimento de fissuras e fibrilações.
Somente esta teoria não explica todos fenômenos existentes no processo de OA já que se
acredita que esta decorre também da interação de fatores biológicos, genéticos e bioquímicos, agindo
sozinhos, ou em associação, em todos os componentes das articulações (sinovia, cartilagem e osso
subcondral).
As propriedades essenciais da cartilagem articular são dependentes de uma população celular
específica (CONDRÓCITOS), a grande responsável pela produção dos componentes da cartilagem
(colágeno + matrixprotéica + proteoglicanos).
O Condrócito é o grande responsável, tanto pelo estado anabólico (síntese), quanto catabólico
(destruição) da cartilagem articular, desempenhando seu papel específico, dependendo do estímulo
existente (15).
3.3 Fatores de Risco
Vários são os fatores de risco para a OA, sendo que a idade constitui um destes fatores. Diante
desta afirmação e, com aumento da expectativa de vida da população mundial, a OA torna-se uma
patologia de grande importância na saúde pública.
São classificados dois grandes grupos de fatores de risco, o primeiro decorrente da
suscetibilidade individual e o segundo derivado dos fatores mecânicos.
São considerados fatores de suscetibilidade individual a:
. Hereditariedade (filhas de mães com artrose tem mais probabilidade de desenvolver a
patologia).
. Fatores Hormonais (descontroles hormonais propiciam a agudização da doença).
. Obesidade (indivíduos obesos possuem maior carga articular propiciando os fenômenos
degradativos).
. Massa óssea (alterações de massa óssea interferem no aparecimento da patologia).
20
. Hiper-motilidade (implica em maior stress articular e, consequentemente maior facilidade
de ruptura da malha colágena).
. Doenças metabólicas.
São considerados fatores mecânicos:
. Macro traumas.
. Traumas repetitivos localizados.
. Sobrecargas esportivas.
. Uso inadequado de aparelhos de musculação.
. Alteração da biomecânica normal da articulação.
Em muitos destes fatores de risco há como se intervir, através de uma correção ou tratamento
precoce, procurando-se evitar o aparecimento desta patologia.
Perda de peso, equilíbrio e controle hormonal, orientação esportiva correta, uso de calçados
adequados, correção de posturas, são medidas úteis e devem ser adotadas precocemente.(15)
3.4 Sinais e Sintomas
A gonartrose caracteriza-se por dor, espasmos musculares, rigidez, limitação de movimentos,
desgaste da cartilagem articular, fraqueza muscular, tumefação articular, crepitação, deformidades e
perda de função. Pode apresentar períodos agudos de aumento do quadro doloroso e sintomas
inflamatórios, como calor local, rubor e incapacidade funcional total. Na classificação, proposta por
Dejour; Carret; Walsh (1991, apud HARRES, 2008), a artrose do joelho pode ser dividida em quatro
estágios:
estágio I - em que a doença é chamada de pré-artrose. Não há lesão óssea subcondral, Notam-
se apenas ligeiras alterações da cartilagem, com dor leve, aparecimento periódico de aumento do
líquido articular, osteofitose incipiente, sinovite e presença de cistos poplíteos. Os exames
radiológicos são geralmente normais ou com alterações incipientes nesse estágio;
estágio II, na chamada artrose inicial, o exame radiológico mostra pinçamento parcial das
superfícies articulares, osteofitose definida, bem como os mesmos sinais e sintomas clínicos
apresentados no estágio I;
estágio III, na chamada artrose com desequilíbrio, o desgaste cartilaginoso e ósseo propicia
deformidade em varo ou valgo de joelho, quando no apoio. O exame radiológico mostra pinçamento
21
mais significativo nas superfícies articulares, bem como sinais e sintomas clínicos com maior
gravidade. O joelho pode se apresentar em posição de semiflexão sem que o paciente consiga estendê-
lo completamente e crises agudas de dor, inflamação e limitação funcional parcial;
estágio IV, na chamada artrose severa, a dor em repouso caracteriza a fase final,
acompanhada de deformidades e incapacidade funcional total. Nesse estágio, o tratamento tem, como
única opção efetiva, a prótese total, cirurgia de grande porte, com risco de infecções e complicações
também mais severas em alguns casos. A frustração da possibilidade de solução cirúrgica do quadro
pode aparecer por falta de condições clínicas do paciente, seja pela idade avançada, seja pela presença
de comorbidades (duas ou mais doenças relacionadas).(17)
3.5 Diagnóstico
O diagnóstico da OA de joelho é clínico-radiológico. Geralmente, sintomas e sinais como dor,
limitações de mobilidade, crepitação, derrame articular e deformidades estão presentes, mas são
inespecíficas, pois podem estar presentes em outras afecções, como nas doenças articulares
inflamatórias. Assim, para a um diagnóstico preciso da AO de joelho, deve-se verificar a existência
de alterações degenerativas reacionais como a ocorrência de osteófitos e/ou diminuição do espaço
articular. (18)
Os critérios diagnósticos da OA de joelho criados pelo American College of Rheumatology
(ACR) incluem Movimentos clínicos, parâmetros laboratoriais e/ou radiológicos (tabela I). (19)
22
Tabela I– Critérios para classificação de osteoartrose idiopática de joelhos
Clínico Clínico e laboratorial Clínico e radiográfico
Dor no joelho* mais
pelo menos 3 dos 6
critérios
Dor no joelho* mais pelo
menos 5 dos 9 critérios
Dor no joelho* mais
pelo menos 1 dos 3
critérios
Idade > 50 anos
Rigidez matinal < 30
minutos
Crepitações articulares
ao movimento
Sensibilidade à
compressão óssea
Alargamento ósseo
Ausência de calor local
Idade > 50 anos
Rigidez matinal < 30 min
Crepitações articulares ao
movimento
Sensibilidade à compressão
óssea
Alargamento ósseo
Ausência de calor local
Hemossedimentação < 40
mm/h
Fator reumatoide < 1:40
Líquido sinovial sugestivo de
artrose (límpido, viscoso,
contagem leucocitária <
2.000/mm3)
Idade > 50 anos
Rigidez matinal < 30 min
Crepitações articulares ao
movimento
Osteófitos
Sensibilidade: 95%
Especificidade: 69%
Sensibilidade: 92%
Especificidade: 75%
Sensibilidade: 91%
Especificidade: 86%
O diagnóstico da OA pode ser unicompartimental, bicompartimental, tricompartimental
(panartrose) ou falência total da articulação. Para obtê-lo é necessário uma anamnese seguida de
exame físico, meticuloso, comparando-se o joelho afetado com o outro sadio. Inclui inspeção,
observação do trofismo muscular, da marcha, da aptidão funcional e dos compartimentos articulares
comprometidos (fêmuro-tibial medial, fêmuro-tibial lateral, patelo-troclear ou tricompartimental,
classificado como panartrose). Deformidades (varo, valgo e flexo), obesidade e, por fim,
deformidades ou distúrbios em outras articulações, como quadris, tornozelos e coluna vertebral,
devidamente avaliados. Os exames de imagem, como Raio-X, Tomografia Computadorizada,
Ressonância Nuclear Magnética, Ecografia, Cintilografia óssea e exames clínico-laboratoriais,
integram a avaliação clínica. A evidência radiológica de gonartrose e sua graduação, conforme
classificação de Kellgren; Lawrence (Tabela II) aparece entre os achados mais frequentes na
avaliação dos pacientes. O exame radiológico sugere o diagnóstico de gonartrose, quando apresenta
pelo menos grau 1, de acordo com a classificação a seguir (17):
23
Tabela II – Classificação radiológica da osteoartrose de joelho – Kellgren&Lawrence (Fonte:
apud HARRES, 2008)
Grau Kellgren&
Lawrence
Radiografia antero posterior e
lateral
1 - Incipiente Osteofitose mínima de significado
duvidoso
2 - Mínima Osteofitose definida, espaço
articular preservado
3 - Moderada Osteofitose definida, redução
moderada do espaço articular
4 - Severa Osteofitose exuberante, redução
severa do espaço articular,
esclerose óssea subcondral,
subluxação da tíbia
5 - Grave Osteofitose exuberante, redução
severa do espaço articular,
esclerose óssea subcondral,
subluxação da tíbia, severo atrito
ósseo.
Figura 9 : Imagens radiológicas de osteoartrose de joelho, classificação
Kellgren&Lawrence
3.6 Tratamento
É multidisciplinar, com a participação de educadores, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas
educacionais e médicos reumatologistas, generalistas, geriatras e ortopedistas. O tratamento objetiva:
reduzir a dor, manter a função, melhorar a qualidade de vida, prevenir ou retardar a progressão para
o dano estrutural articular e retardar ou evitar a artroplastia. (20,21).
Na análise do paciente para tratamento, devemos levar em consideração a localização do
comprometimento articular (generalizada ou localizada em articulações específicas), se a doença
24
apresenta sinais de atividade” presente, como dor noturna, rigidez matinal prolongada e inflamação
articular, e se na gravidade considerada existe indícios de dano estrutural articular, com deformidades
e perda funcional. (21).
O tratamento é dividido em farmacológico e não farmacológico.
O tratamento farmacológico inclui as medicações utilizadas por via oral ou parenteral que
incluem analgésicos comuns, anti-inflamatórios não hormonais (AINH), analgésicos opioides,
agentes modificadores da estrutura do tecido conectivo (CTSMA) e drogas potencialmente
modificadoras da doença osteoartrósica (DMOAD), terapia intra-articular, corticóides,
viscossuplementadores, lavagem articular fechada.
Entre as novas drogas estudadas para o tratamento da osteoartrose destacam-se os inibidores
de caspase (1, 3 e 8) que, em modelos experimentais, reduzem a gravidade da lesão cartilaginosa.
Sugere-se que estas drogas possam ter um efeito modificador da doença em humanos.
A manipulação de fatores de crescimento e de citocinas vem sendo estudada como uma
possível forma de modificar a evolução da OA. Especificamente vem-se observando o efeito
condroprotetor de drogas modificadoras da resposta biológica, como os antifator de necrose tumoral
alfa (anti TNF-alfa), em pacientes com artrites destrutivas por artrite reumatoide ou
espondiloartropatias soronegativas. O uso destes agentes para o manejo da OA é ainda experimental.
A terapia gênica é aventada como uma forma de induzir regeneração do tecido cartilaginoso
previamente lesado, sendo necessários maiores estudos para determinar possíveis benefícios clínicos
em pacientes com osteoartrose.
O tratamento não farmacológico abrange educação, fisioterapia, terapia ocupacional, controle
da obesidade, Acupuntura, auxílios, bengalas, palmilhas, órteses. Comumente pacientes com o OA
recorrem ao uso de terapias alternativas ou complementares. Estudos populacionais indicam que até
25% desses pacientes façam uso rotineiro e 70% uso esporádico de algumas dessas medidas,
incluindo fitoterapia, dietoterapia, homeopatia, intervenções mentais-corpóreas, massoterapia,
terapia eletromagnética e Acupuntura, com resultados variáveis. Dentre essas terapias, a mais
avaliada é a Acupuntura. Ainda faltam dados de estudos controlados e randomizados que dêem
suporte à sua indicação rotineira.
O tratamento cirúrgico para a AO só deve ser considerado após esgotar os tratamentos
clínicos. Candidatos a este tratamento são os pacientes que apresentem sintomas dolorosos
moderados a intensos não aliviados pela terapia medicamentosa e/ou com comprometimento
funcional, geralmente associados à presença de significantes anormalidades radiográficas.
25
Os procedimentos mais amplamente realizados são artroscopia, osteotomia, artroplastia e
artrodese. (19)
26
4. MEDICINA CHINESA – ACUPUNTURA
A MC é um conjunto de conhecimentos e práticas terapêuticas surgido há mais ou menos 4500
anos, objetivando prevenir, curar ou atenuar as doenças. (22)
Suas concepções são dirigidas mais ao estudo dos fatores causadores das doenças, ao
tratamento, conforme os estágios da evolução da doença, e, principalmente, aos estudos de sua
prevenção, onde reside toda a essência da filosofia e da Medicina Chinesa. (23) Para a MC, a causa
da doença é o desequilíbrio da energia interna, induzida pelo meio ambiente (fatores externos), ou
pela alimentação desregrada, emoções retidas, fadigas (fatores internos).
Cinco são as principais terapias da MC: Acupuntura e Moxabustão, Fitoterapia, Tui-Na,
Exercícios terapêuticos (Qi Gong), Dietoterapia (24).
Diversas lendas discorrem sobre o início da Acupuntura, do princípio desta metodologia de
tratamento, sem que exista qualquer comprovação.
O que se sabe é que, segundo alguns estudiosos, na Pré-História, eram utilizadas agulhas,
feitas de lascas de pedras ou de bambu, para tratar diversos tipos de sintomatologias. As agulhas de
pedra eram conhecidas como “bian” que significa pedra. Estas agulhas eram inseridas no organismo,
em pontos específicos, e promoviam um reequilíbrio geral do organismo (25).
Apesar dos avanços da metalurgia ao longo dos séculos, somente no século II a.C., as agulhas
de pedras e ossos foram substituídas pelas de metal.
O manuscrito mais antigo que se tem notícia é o Huang Nei-Jing, conhecido no ocidente como
Cânon de Medicina, ou como Livro de Tratamentos do Imperador Amarelo. É um resumo das
experiências médicas e dos conhecimentos adquiridos por médicos Acupuntores (Acupunturistas)
chineses, ao longo dos anos (25). Esta literatura teve fundamental importância na MC e na
Acupuntura, pois foi um dos primeiros textos de medicina do mundo e incluía as teorias do Yin-Yang,
dos Cinco Movimentos, Zang Fu, Canais de energia e colaterais, Qi e sangue, fluído corpóreo e cinco
emoções e seis fatores patogênicos exógenos, os princípios do diagnóstico, prevenção e tratamento
de doenças (26).
No decorrer da história da Acupuntura, os antigos doutores formulavam a teoria do “Canal”
(“meridiano” ou Jingluo) para explicar a descoberta clínica de inter-relação especificas entre
diferentes partes do corpo (27).
A Acupuntura é o recurso terapêutico mais conhecido da MC no Ocidente. No Oriente é
conhecida como Zhen Jiu (agulha fogo), e baseia-se na estimulação de determinados pontos do corpo
com agulha ou com fogo, com a finalidade de introduzir, mobilizar, circular ou desbloquear energia
27
(Qi) nos Canais, além de retirar as energias turvas (perversas), promovendo a harmonização, o
fortalecimento dos órgãos, das vísceras e do corpo (23).
Segundo Marques Filho (2009) no conceito de Yin e Yang está a base de tudo que compõe e
existe no universo. Em tudo existe a forma bipolar das energias Yin e Yang que são, necessariamente,
componentes presentes e complementares para o próprio universo. Explica também que, por meio
dos cinco Movimentos é possível entender e justificar como ocorrem os fenômenos de geração,
controle de desenvolvimento e destruição de toda a natureza, inclusive do homem, no que diz respeito
ao nascimento, vida, saúde, doença e morte (28).
A Energia (Qi) é a forma imaterial que promove o dinamismo, a atividade do ser
vivo. Manifesta-se sob dois aspectos principais, um de característica Yang, que
representa a Energia que produz o calor, a explosão, a ascensão, a claridade, o
aumento de todas as atividades, e o outro de característica Yin, a Energia que produz
o Frio, o retraimento, a descida, o repouso, a escuridão, a diminuição de todas as
atividades. (YAMAMURA 2001, p. LVI )
O “Qi” circula por todo corpo, através de uma rede de Canais de energia chamados meridianos
ou Canais Principais. Esses Canais são em número de doze e recebem o nome de cada órgão ou
víscera (Zang Fu) a eles ligados energeticamente. Seis destes Canais apresentam características Yang:
Bexiga (Pang Guang), Intestino Grosso (Dachang), Intestino Delgado (Xiao Xang), Vesícula Biliar
(Dan), Estômago (Wei) e Triplo Aquecedor (San Jiao); e seis características Yin: Coração (Xin),
Pericárdio (Jue Yin), Baço (Pi), Fígado (Gan), Pulmão (Fei) e Rim (Shen). Estes órgãos e vísceras
formam um sistema interligado que integram tanto as funções fisiológicas do organismo, suas partes,
sentidos e atividade cerebral, quanto as emoções e a relação com o ambiente externo. Os Zang
Fu relacionam-se também à produção, transformação, armazenamento e distribuição das Substâncias
Vitais, “Qi”, Sangue (Xue), Essência (Jing) e Líquidos Corpóreos (Jin Ye).
A circulação de Energia nos diversos Canais de Energia pode ser dificultada por fatores
externos ou internos, ocasionando bloqueios e estagnações de energia (Qi) e de Xue (Sangue),
originando os processos álgicos ou o mau funcionamento dos Órgãos, das Vísceras e dos
tecidos. (YAMAMURA, 2001, p. LV)
Os pontos de Acupuntura são chamados de Hsue, que na China tem o significado de “buraco”.
São pontos por onde a agulha, quando aplicada, encontra baixa resistência e, geralmente localizados
em tecidos rígidos como tendões ou tecidos moles (22). São 361 pontos localizados no trajeto dos CP
28
e no trajeto dos Vasos Extraordinários ( Ren Mai e Du Mai), além dos pontos extras e dos pontos
“Ashi” (29)
Os pontos de Acupuntura podem ter efeito semelhante em todos os Canais de Energias
Principais (pontos Shu Antigos, Luo, Yuan, etc.), podem ter ação específica (pontos Ashi,
pontos de Acupuntura em geral), podem ter função energética sobre os Zang Fu (pontos para
dispersar o Calor, a Umidade, a Mucosidade; pontos para tonificar os Zang Fu)..
(YAMAMURA, 2001, p.39)
Quando um ponto de Acupuntura ou acuponto é puncionado, ocorre uma sensação chamada
De Qi, que significa captura de energia vital, e é descrita como um “choque”, formigamento, dor,
dormência ou peso. Acredita-se que esta sensação é essencial para a obtenção dos efeitos analgésicos
da Acupuntura. (30,23)
29
5. OSTEOATROSE NA VISÃO DA MEDICINA CHINESA
A Osteoartrose na MC é conhecida com Síndrome Dolorosa Obstrutiva (SDO) ou Síndrome
“Bi”.
O termo “Bi” refere-se à obstrução dos Canais causada por invasão de fatores patogênicos
externos, como Vento, Frio e Umidade; e também por trauma, deslocamento ou excesso de uso. Na
Medicina Chinesa, significa dor, sensibilidade ou entorpecimento devido a obstrução na circulação
do Qi e Xue (Sangue) nos Canais, causada pela invasão de fatores patogênicos externos (FP).
A força relativa do FP externo e do Qi do corpo é crucial para o desenvolvimento da SDO. Se
os FP externos forem mais fortes que o Qi do corpo, tornam-se patogênicos e ocorre o
desenvolvimento da Síndrome.
A SDO corresponde a muitas doenças na Medicina Ocidental, tais como: Osteoartrose,
Bursites, Tendinites, Artrite Reumatóide, Colite Ulcerativa, Doença de Chron, Lúpus Eritematoso
Sistêmico e outras.
Geralmente os FP externos penetram no organismo pelas regiões cutâneas e depois nos Canais
de conexão e nos Canais dos Músculos. Quando somente os Canais dos Músculos forem invadidos,
os principais sintomas se restringem à rigidez e dor muscular, sem qualquer outra manifestação
interna como febre ou dor de garganta. Já quando a invasão se dá nos Canais de Conexão, o principal
sintoma é a dor nas articulações. A maior parte das dores e sofrimentos experimentados em pacientes
com a SDO ocorrem no nível dos Canais de Conexão e não nos Canais Principais.
5.1 – Etiologia
A invasão de FP externos como Vento, Frio e Umidade são as causas principais do
desenvolvimento da SDO.
. Vento: o mais nocivo de todos os FP, sendo quase sempre associado aos outros fatores. A
exposição ao Vento é uma causa extremamente importante da SDO. O corpo fica mais propenso a
esta invasão durante as alterações intempestivas do clima.
. Frio: causa mais comum da SDO. Ocorre por exposição ao Frio, correntes de ar, ar
condicionado e etc. O Frio contrai e congela, causando Estagnação local de Qi com dor intensa,
geralmente nas articulações.
. Umidade: comumente essa invasão decorre da exposição ao tempo úmido, sentar-se em
superfícies úmidas, andar na água, morar em um ambiente úmido.
30
. Exercícios Físicos excessivos: Prejudica tendões e músculos e debilita Qi e Sangue (Xue),
predispondo o corpo à invasão de FP externos.
. Sobrecarga de Trabalho: Trabalhar longas horas sem o descanso necessário gera Deficiência
de Sangue (Xue) ou de Yin, propiciando uma má nutrição dos Canais, o que facilita a invasão de FP
externos. Neste caso, no tratamento, é importante nutrir o Sangue e Yin e expelir os FP externos.
. Hemorragias: Perda excessiva de Sangue gera Deficiência do Sangue do Fígado, acarretando
má nutrição dos tendões e músculos e permitindo o desenvolvimento da SDO.
. Traumas: Traumas leves em determinada região do corpo gera Estagnação de Qi. Traumas
mais sérios causam Estase de Sangue (Xue). Ainda que o indivíduo aparente recuperação, a Estase
de Sangue (Xue) pode permanecer na área lesionada, e uma exposição a FP externos podem ocasionar
a SDO.
. Tensão emocional: Também contribuem no desenvolvimento da SDO, pois causam
Estagnação de Qi e Sangue (Xue), que afetam os Canais e gera má nutrição dos mesmos.
5.2 – Patologia
Por definição, a SDO é uma patologia dos Canais e não dos Órgãos internos, a condição dos
órgãos internos desempenha papel importante na etiologia e patologia desta doença. Alguns médicos
chineses reforçam que uma deficiência de Qi e de Sangue (Xue) constituem a Raiz da SDO.
A existência de uma deficiência interna no paciente facilita a invasão de FP externos. Se o
Baço estiver deficiente, o paciente pode sofrer uma invasão de Umidade; se o Yang estiver deficiente,
o paciente pode sofrer invasão de Frio; se o Sangue estiver deficiente, o paciente pode sofrer invasão
de Vento e se o Yin estiver deficiente, o paciente pode desenvolver a SDO tipo Calor.
Quando a SDO se torna crônica, ou atinge os idosos, a deficiência de Qi e de Sangue são
fatores importantes que contribuem no desenvolvimento da doença. Quanto mais crônica, mais
devemos tratar os órgãos internos, principalmente, Fígado (Gan) e Rim (Shen), pois beneficiam
tendões e músculos.
Outros dois FP internos que aparecem na SDO são: Fleuma e Estase de Xue (Sangue). A
Fleuma se instala nas articulações causando inchaço e deformidades ósseas. Já a Estase de Sangue
(Xue), gerada pela Estagnação de Qi, causa rigidez e dor intensa que piora no período noturno.
31
5.3 – Identificações de Padrões
A SDO é classificada de acordo com os padrões em:
. SDO Tipo Vento ou Tipo Móvel: Caracterizada por dor e sensibilidade nos músculos e nas
articulações, limitação de movimentos e dor que passa de uma articulação para outra.
. SDO Tipo Frio ou Tipo Contínua e Localizada: caracterizada por dor intensa na articulação ou no
músculo, limitação de movimento - geralmente unilateral.
. SDO Tipo Umidade ou Tipo Fixa: caracterizada por dor, sensibilidade e inchaço nas articulações e
músculos, sensação de peso e entorpecimento dos membros. A dor tem localização fixa e é agravada
pelo clima úmido.
. SDO Tipo Calor: Causada por qualquer dos três FP anteriores, quando os mesmos se transformam
em Calor interior. Ocorre, especialmente, com uma Deficiência subjacente de Yin. Este tipo é
caracterizado por dor intensa e calor nas articulações, que ficam quentes ao toque, vermelhidão e
inchaço nas articulações, limitação dos movimentos. Quando aguda, há sede e febre que não cessam
com a transpiração.
. SDO Tipo Óssea: Ocorre somente em casos crônicos e também se desenvolve de qualquer dos quatro
tipos anteriores. A obstrução persistente da articulação gera retenção de fluídos corpóreos, que se
transformam em Fleuma e obstruem as articulações e os Canais. Este quadro ocasiona atrofia
muscular, inchaço e deformidades ósseas nas articulações. Neste estágio, a SDO transforma em
Síndrome Interna, afetando os órgãos.
Nos casos crônicos, outras condições patológicas estão envolvidas no desenvolvimento da SDO:
- Deficiência geral de Qi e Sangue (Xue), predispondo o corpo à invasão de FP externos.
- Formação de Fleuma nas articulações na forma de inchaço, decorrente da transformação inadequada
dos fluídos corporais.
- Estagnação de Sangue (Xue) devido a uma obstrução na circulação sanguínea por longo período,
causada por FP externo e Fleuma.
- Deficiência do Fígado (Gan) e do Rim (Shen), gerando má nutrição dos tendões e músculos. A
primeira acarretando dor e rigidez, e a segunda contribuindo para a instalação da Fleuma nas
articulações.
32
5.4 – Princípios de Tratamento
O tratamento da SDO é baseado em expelir Vento, dispersar Frio e resolver Umidade, mas
também é importante tratar a condição interna:
. Nutrir Sangue Fígado (Gan) para expelir Vento:
. Tonificar Yang Rim (Shen) para dispersar Frio;
. Tonificar Qi Baço (Pi) para resolver Umidade.
A SDO crônica requer uma abordagem mais ampla. Além de expelir os FP externos, é
necessário nutrir Sangue, Fígado (Gan) e Rim (Shen), resolver Fleuma ou revigorar o Sangue,
dependendo da condição subjacente que predomina. O professor Qiu Mao Lang defende a ideia de
fortalecer o Vaso Governado (Du Mai) e beneficiar o Rim (Shen) no tratamento da SDO crônica. O
princípio desta abordagem é o Qi Defensivo que protege o corpo da invasão de FP externos tem
natureza Yang e possui sua raiz no Yang do Rim e no Vaso Governador (31).
33
6. A OSTEOARTROSE DO JOELHO
Na visão da MC, no joelho o Qi passa do plano superficial para o profundo e vice-versa, e,
por isso, representa uma região em que normalmente ocorrem bloqueios e estagnações de Qi e Xue,
ocasionando quadros álgicos, processos infecciosos e inflamatórios, neoformações ósseas (OA) e
osteoporose.
O Joelho recebe o Qi do Fígado (Gan), o Qi dos três Canais de energia do Pé (Bexiga (Pang
Guang), Estômago (Wei), Vesícula Biliar (Dan) e o Qi dos três Canais Yin do Pé (Fígado (Gan),
Baço(Pi), Rim(Shen)). Esse conjunto energético forma o Qi do Joelho. Também recebe energia dos
Canais secundários do corpo (23)
6.1 - Diagnóstico
Reconhecendo o local das alterações energéticas, pode-se diagnosticar o Canal de Energia
Principal afetado. O Qi Fígado (Gan) controla os ligamentos, tendões e a cápsula articular do joelho.
O Xue do Fígado (Gan) nutre tendões e músculos, proporcionando o movimento suave da articulação.
Quando o CEP do Fígado (Gan) é afetado, ocorre dor na região medial do joelho, osteoartrose medial,
dor no ligamento colateral medial. O CEP do Estômago (Wei) promove a atividade da sinóvia, da
parte anterior do joelho (patela, ligamento patelar e tendão do quadricipital), alterado ocasiona dor na
região anterior do joelho, dor na patela, osteoartrose patelofemoral, bursite pré-patelar. O CEP da
Bexiga ( Pang Guang) controla as estruturas da fossa poplítea, e, quando afetado provoca dor na fossa
poplítea, edema das partes moles e Cisto de Baker. Os três CEP Yin do Pé controlam a parte medial.
Se o CEP do Baço (Pi) for afetado, causa bursite na pata de ganso. O CEP da Vesícula Biliar (Dan)
controla a região lateral do Joelho, e, quando afetado, ocasiona distúrbios e dor na região lateral do
joelho, bursite no tendão do músculo bíceps, sinovite na cabeça da fíbula, osteoartrose lateral (23).
O joelho também recebe influência da energia do Rim (Shen), pois este é responsável por todo
Yin-Yang do corpo, é a raiz do Qi e controla os ossos. Normalmente, o Rim (Shen) está envolvido
em todas as patologias crônicas em conjunto com padrões de outros órgãos.
A diferença na patologia por Deficiência do Rim (Shen) é que a dor no joelho é geralmente
bilateral. Desenvolve gradualmente com o tempo, não apresenta inchaço e não é afetada por
mudanças climáticas (31).
34
6.2 – Tratamento
Maciocia (2009) sugere os seguintes tratamentos para as Gonalgias ocasionadas pela SDO:
. Pontos distais: BA5 (Shangqiu), ID5 (Yanggu).
. Pontos locais: Os pontos são escolhidos conforme o local da dor:
- Dor acima do Joelho: Geralmente afeta o Canal do Estômago (Wei) e há inchaço, o que indica
retenção de Umidade. Utilizar: E34 (Liangqiu), ponto de acúmulo (Xi) do Canal do Estômago (Wei),
eficaz para interromper a dor e remover obstruções do Canal. Agulha aquecida é muito eficaz.
- Dor na Face Lateral do Joelho: Geralmente afeta o Canal do Estômago (Wei) ou da Vesícula Biliar
(Dan).O paciente apresenta rigidez e dificuldade de flexionar o joelho. Utilizar: E36 (Zusanli) -
Principal ponto, expele Umidade do joelho; VB34 (Yanglingquan) – Ponto de Reunião dos tendões,
sendo muito utilizado em casos de rigidez; VB33 (XiYangquan) – ponto adjacente, relaxa tendões.
- Dor na Face Interna do Joelho: A dor nesta área envolve os Canais do Baço (PI) ou do Fígado (Gan).
Nos casos crônicos, geralmente ocorre inchaço nesta área. Utilizar: BA9 (Yinlingquan) – usar quando
o joelho estiver inchado. Resolve Umidade; F7 (Xiguan) – Este ponto significa “Portão do Joelho,
expele Umidade e Frio, relaxa tendões e alivia rigidez; F8 (Ququan) – Expele Umidade e nutre o
Sangue do Fígado (Gan), alivia rigidez (promove a nutrição dos tendões pelo Sangue(Xue) do Fígado
(Gan). Ponto importante no tratamento de idosos com deficiência subjacente de Fígado (Gan) e Rim
(Shen).
- Dor no Interior da Articulação do Joelho: É sentida no interior da articulação. Utilizar: Xiyan (Ponto
Extra) – Significa “Olhos do Joelho”, dispersa Vento-Umidade, alivia rigidez, diminui inchaço. São
utilizados em quaisquer distúrbios do joelho; E36 (Zusanli) – expele Umidade e pode ser utilizado
quando a dor for sentida dentro da articulação do joelho.
- Dor na Região Dorsal do Joelho: Dor mais rara e ocasionada por invasão de Umidade no Canal da
Bexiga (Pang Guang). Utilizar: B40 (Weizhong) – ponto local, expele Umidade, principalmente
Umidade-Calor.
. Pontos Adjacentes: BA10 (Xuehai), E34 (Liangqiu).
. Pontos de acordo com o padrão:
Vento: B12 (Fengmen), VB31 (Fengshi), VB39 (Xuanzhong), VG14 (Dazhui), TA6 (Zhigou), B17
(Geshu), B18 (Ganshu). Os primeiros cinco pontos expelem Vento e os dois últimos nutrem o Sangue
(seguindo o princípio de nutrir Sangue(Xue) para expelir Vento). Nos casos agudos, utilizar o método
de Dispersão e nos crônicos, método neutro.
35
Frio: E36 (Zusanli), VC6 (Qihai), ID5 (Yanggu), B10 (Tianzu), VG14 (Dazhui), VC3
(YaoYangguan), B23 (Shenshu), VC4 (Guanyuan). Neste caso, utilizar método de Tonificação e
moxabustão.
Umidade: BA9 (Yinlingquan), BA6 (SanYinjiao), VB34 (Yanglingquan), E36 (Zusanli), B20
(Pishu). Nos casos agudos, utilizar o método de Dispersão e nos crônicos o método neutro. Tonificar
o ponto B20 (Pishu) nos dois casos. A Moxa também é aplicável. Caso as articulações apresentem
inchaço, sangrar levemente a mesma até as gotículas de Sangue(Xue) surgirem e direcionar a fumaça
da moxa sobre o local.
Calor: E43 (Xiangu), IG4 (Hegu), IG11 (Quchi), VG14 (Dazhui). Nos casos agudos, utilizar o
método de Dispersão e nos crônicos o método neutro. Moxabustão não é aplicável.
Óssea: B11 (Dashu) e VB39 (Xuanzhong). Utilizar método neutro.
Crônica: . Deficiência de Qi e Sangue (Xue): E36 (Zusanli), BA6 (SanYinjiao), VC4 (Guanyuan),
F8 (Ququan), B20 (Pishu) e B23 (Shenshu). Usar método de Tonificação. Fleuma nas articulações:
E40 (Fenglong), BA9 (Yinlingquan), BA6 (SanYinjiao), VC12 (Zhongwan), VC9 (Shuifen), B20
(Pishu). Usar método de Tonificação em VC12 e B20 e nos demais, método neutro ou de Dispersão.
. Estase de Sangue (Xue): BA10 (Xuehai), B17 (Geshu), PC6 (Neiguan), BA6 (SanYinjiao), IG11
(Quchi). Em todos os pontos utilizar método neutro ou de Dispersão. Deficiência do Fígado (Gan) e
do Rim (Shen): F8 (Ququan), R3 (Taixi), BA6 (SanYinjiao), VB39 (Xuanzhong), B18 (Ganshu), B23
(Shenshu), VC4 (Guanyuan), B11 (Dashu), VB34 (Yanglingquan), E36 (Zusanli). Utilizar todos os
pontos em Tonificação.
. Pontos Gerais:
Vento: Nutrir Sangue com B17 (Geshu), em Tonificação com moxa direta.
Frio: Tonificar Yang com VG14 (Dazhui), com moxa direta e B23 (Shenshu).
Umidade: Tonificar Baço com B20 (Pishu).
Yamamura (2001) propõe os seguintes tratamentos para qualquer tipo de Gonalgias, inclusive
as ocasionadas pela SDO:
. Pontos locais: E34 (Liangqiu), E35 (Dubi), Xiyan (Ponto Extra), Heding (Ponto Extra), Xixia (Ponto
Extra), E36 (Zusanli), VB34 (Yanglingquan), BA9 (Yinlingquan), F8 (Ququan), B40 (wheizhong),
todos com as agulhas direcionadas ao joelho.
. Pontos distais: BA6 (Sanyinjiao), F3 (Taichong).
36
. Pontos para circular os Canais de energia afetados:
- Yang Ming: IG2 (Erjian), IG3 (Sanjian), E43 (Xiangu), E44 (Neiting).
- Shao Yang: TA2 (Yemen), TA3 (ZhonGzhu), VB41 (Linqi), VB43 (Xiaxi).
. Pontos para dispersar os FP Externos:
Vento: B18 (Ganshu), B17 (Geshu), B12 (Fengmen), VB20 (Fengchi).
Frio: B23 (Shenshu), VC4 (Guanyuan).
Umidade: B20 (Pishu), E36 (Zusanli), BA9 (Yinlingquan).
Calor: VG14 (Dazhui), IG11 (Quchi), e em caso de Umidade-Calor E40 (FengLong).
. Pontos para fortalecer o Qi do Fígado (Gan): F8 (Ququan) – ponto de Tonificação e F3 (Taichong)
– Ponto Fonte.
. Pontos, caso haja Plenitude do Yang do Fígado (Gan): F2 (Xingjian) e B18
(Ganshu).
37
7. ESTUDOS CIENTIFÍCOS SOBRE A EFICÁCIA DA ACUPUNTURA NA
OSTEOARTROSE DO JOELHO.
A partir de 1970, vários estudos científicos foram realizados para avaliar a eficácia da
Acupuntura.
Em 1979, a OMS (Organização Mundial da Saúde) publicou uma lista com 41 doenças que
apresentavam excelentes resultados com a aplicação da Acupuntura. A Osteoartrose apresentou uma
eficácia de 61% dos casos (média superior à convencional). (33)
Em seguida, apresentamos alguns estudos sobre a eficácia da Acupuntura no tratamento da
OA de Joelho.
Os chineses Maa et al. (2008) pesquisaram o efeito da Acupuntura na dor e mobilidade em
pacientes com OA no joelho. Selecionaram 62 pacientes com idade acima de 55 anos, que já tinham
apresentado algum problema no joelho e faziam tratamento ocidental. Os mesmos foram divididos
em dois grupos: o de controle (37 pacientes) e o experimental (25 pacientes). 38 pessoas desistiram
na quarta semana do experimento, ficando somente 12 pessoas de cada grupo. O grupo de controle
foi formado por pacientes que faziam e continuariam o tratamento ocidental com remédios e
fisioterapia, já o grupo experimental foi formado com o mesmo tipo de paciente, mais a Acupuntura
duas vezes por semana por mais de quatro semanas, com 6 a 9 acupontos. No estudo, foram utilizados
os seguintes acupontos: E35 (Dubi), Xiyan (Ponto Extra), VB34 (Yanglingquan), BA9
(Yinlingquan), BA10 (Xuehai), R3 (Taixi), E34 (Liangqiu), Heding (Ponto Extra) e B40
(wheizhong). Em todos os pontos foi obtida a sensação do “De Qi. Também foi aplicada a
Eletroacupuntura em dois pontos: um no joelho afetado e em outro ponto da perna (medial ou distal).
A eletricidade foi aplicada com voltagem de 2 a 5 V (amplitude de pulsação), 2 Hz (baixa frequência
que produz analgesia de longa duração) e ondas D-D por 15 minutos. Aplicaram-se também pequenos
cones de Moxa em todos os pontos, com exceção do B40 (Weizhong), durante 3 minutos. Depois de
retirar a estimulação elétrica, as agulhas permaneceram por mais 12 minutos.
Nesse estudo, somente foram analisados os resultados obtidos com os pacientes que
completaram o tratamento, com idade média de 60 anos e com média de 2,6 anos com a Osteoartrose
de joelho. A maioria dos pacientes era mulheres (20) e quatro homens. Em ambos os grupos, foram
testados o nível de dor, a distância percorrida em seis minutos de caminhada e a mobilidade. O grupo
experimental, que usou a Acupuntura, apresentou uma melhora significativa nos três testes, se
comparada com o grupo de controle. (34)
38
Uma pesquisa de Harres (2008) realizada em Porto Alegre tinha o objetivo de analisar a
eficácia da Acupuntura como terapia complementar no tratamento da Osteoartrose de joelho, no que
se refere ao alívio da dor, redução da rigidez e melhora da capacidade física funcional, em conjunto
com mudanças na qualidade de vida nos pacientes. Participaram 52 pessoas acima dos 50 anos, com
1 a 3 meses de dor nos joelhos (diagnosticados clinicamente) e sem a inclusão de próteses e
corticóides. Os pacientes foram separados em dois grupos: um de 26 pessoas recebendo tratamento
pela Acupuntura; e o outro com também 26 pessoas recebendo Acupuntura simulada (placebo) num
período de 8 semanas com 2 aplicações semanais. A seleção dos pontos incluía pontos locais e distais
que se localizavam próximos ao joelho e que tinham, preferencialmente, um efeito no local da doença
e uma resposta preferencialmente metameral e segmentar do sistema nervoso central.
Os pontos utilizados nessa pesquisa foram: VB34 (Yanglingquan), BA9 (Yinlingquan), BA10
(Xuehai), E34 (Liangqiu), E36 (Zusanli) e Xiyan na forma de Acupuntura simulada, as agulhas
tocavam a pele, sem penetração e por micropore e algodão, simulando a Acupuntura.
Neste estudo, as variáveis de desfecho primário foram as mudança nas escalas funcionais e de
dor da WOMAC índex (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthrites), que
apresentaram significativa redução da dor no grupo tratado com Acupuntura. Os desfechos
secundários foram as modificações nos escores de componentes físicos de qualidade de vida, no que
se refere a vitalidade. Concluíram que a Acupuntura, como terapia complementar, foi efetiva no
tratamento da dor em pacientes portadores de OA de joelho. A Acupuntura promoveu também
melhora na qualidade de vida no que se refere à vitalidade dos pacientes. (35)
Hirota et al (2008) realizaram um estudo para avaliar qual a melhor forma de Acupuntura para
o tratamento da Osteoartrose de joelho. Num estudo randomizado com 30 pacientes, entre 61 e 82
anos, foi avaliado o efeito da Acupuntura Trigger Point (TP) na dor e na qualidade de vida dos
pacientes com a Acupuntura em pontos do meridiano (PM) e com a falsa Acupuntura durante 21
semanas. Depois do tratamento, o grupo de Acupuntura TP relatou diminuição da dor, maior que a
dos demais grupos e tanto no grupo de Acupuntura TP como no grupo de Acupuntura PM houve
melhoria nas funções do joelho. Com isso, os autores concluíram que a Acupuntura TP pode ser mais
eficaz para a OA de joelho em pacientes idosos do que a Acupuntura PM. (36)
39
Witt et al. (2005) pesquisaram a eficácia da Acupuntura verdadeira em comparação com a
Acupuntura mínima (agulhamento superficial fora dos meridianos) e sem nenhuma Acupuntura em
pacientes com OA de joelho. Trezentos (300) pacientes foram recrutados com sintomas de dor crônica
de OA de joelho. 150 foram para o grupo de Acupuntura verdadeira, 76 para o grupo de Acupuntura
mínima e 74 ficaram sem a aplicação da Acupuntura. Médicos especialistas administraram
Acupuntura e Acupuntura mínima em 12 sessões durante 8 semanas. Os pacientes responderam ao
questionário padrão no início do tratamento e após 8 semanas, 26 semanas e 52 semanas. Os dados
resultantes foram computados utilizando a escala da Western Ontario and McMaster Universities
Osteoarthritis (WOMAC) no final da oitava semana, comparado com a pontuação do início do
tratamento. Os pontos selecionados foram locais e distais do joelho e as agulhas foram manipuladas
manualmente, pelo menos uma vez por sessão. Os seis pontos locais foram escolhidos conforme a
seguinte seleção: E34 (Liangqiu), E35 (Dubi), E36 (Zusanli), VB34 (Yanglingquan), VB33
(XiYangguan), BA10 (Xuehai), BA9 (Yinlingquan), Heding (Ponto Extra), Xiyan (Ponto Extra), F8
(Ququan), B40 (wheizhong) e R10 (Yingu) e os dois pontos distais de acordo com a seguinte relação:
R3 (Taixi), B60 (Kunlun), BA4 (Gongsun), BA5 (Shangqiu), BA6 (Sanyinjiao), E6 (Jiache), B20
(Pishu), B57 (Chengshan), B58 (FeiYang), B60 (Kunlun) e B62 (Shenmai).
No grupo Acupuntura mínima, as agulhas foram colocadas superficialmente em pontos fora
do trajeto dos Canais e longe do joelho. No grupo de não Acupuntura, os pacientes não receberam
estímulo nenhum. Depois de oito semanas de tratamento, os pesquisadores concluíram que a dor e a
função do joelho dos pacientes melhoraram com Acupuntura verdadeira do que com a Acupuntura
mínima. Ainda ressalta que o tratamento leva a um segundo benefício: a diminuição da ingestão de
drogas antiinflamatórias, medicamento comumente usado na medicina ocidental. (37)
Berman et al. (2004), em outra pesquisa do tipo placebo, randomizado teve o objetivo de
determinar se a Acupuntura provoca melhora da dor, da funcionalidade física comparada com a
Acupuntura Sham (placebo) e com orientações a pacientes com osteoartrose de joelho. A pesquisa
foi feita com 570 pacientes de 50 anos ou mais que apresentavam osteoartrose de joelho, durante 26
semanas, no período de março/2000 a dezembro de 2003. A amostra foi dividida em 3 grupos: a
Acupuntura sham, a Acupuntura verdadeira e o tratamento por orientações educacionais. Na
Acupuntura verdadeira foram utilizados cinco pontos locais: VB34 (Yanglingquan), BA9
(Yinlingquan), E36 (Zusanli), E35 (Dubi) e Xiyan (Ponto Extra) e quatro pontos distais: B60
(Kunlun), VB39 (Xuanzhong), R3 (Taixi) e BA6 (Sanyinjiao). A inserção de agulhas na área do
joelho foi real e se obteve a sensação de “De Qi”. No grupo da Acupuntura shan, foram utilizados os
mesmos pontos da anterior e incluídos dois pontos na área abdominal. As agulhas foram aplicadas
superficialmente na pele. O grupo do tratamento educacional consistiu em seis horas-aulas sobre
40
orientações educacionais aos pacientes com osteoartrose. Os autores chegaram à conclusão de que a
Acupuntura promoveu a melhora da função e alívio da dor, quando comparado com o grupo da
Acupuntura Shan e com o das orientações educacionais. (38)
41
8. CONCLUSÃO
O presente estudo, realizado com base em dados bibliográficos sobre a Acupuntura na
Osteoartrose de joelho, demonstra, através das pesquisas científicas, que a Acupuntura é uma técnica
complementar muito eficaz na analgesia e mobilidade do joelho. Além disso, melhora a vitalidade e
qualidade de vida dos pacientes. Ainda de acordo com as pesquisas a Acupuntura é um método
seguro, sem efeitos colaterais e de baixo custo. Deveria ser mais divulgada e adotada na área da saúde.
A Acupuntura trata a raiz e os sintomas da doença.
Para obtenção de resultados positivos com a Acupuntura, as agulhas devem ser inseridas
corretamente e promover a sensação do “De Qi”. Os tratamentos são realizados por um período mais
prolongado e com a frequência adequada das sessões.
Conclui-se, também, que outras pesquisas devem ser realizadas, utilizando o tratamento de
Acupuntura em pacientes com Osteoartrose de joelho, mas sem o tratamento medicamentoso, para
que fique comprovado a veracidade da eficácia da Acupuntura.
42
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