A ggiioornaammeennttoo 2IILLCCOORR 2001100 Urgenze... · Arresto cardiaco L’eziologia e la patogenesi dell’arresto cardiaco sono diverse nell’età evolutiva rispetto al paziente

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Urgenze ed Emergenze Pediatriche

Laboratorio Analisi e Sviluppo “Formazione Soccorritori”

Azienda Regionale Emergenza Urgenza Lombardia

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PREMESSA

Sappiamo bene tutti per esperienza quanto stress comporti qualsiasi intervento in

emergenza in ambito extra-ospedaliero; nel caso in cui chi necessiti di aiuto sia un

bambino o un infante, la situazione diventa per noi ancor più preoccupante.

L’urgenza pediatrica ha un’incidenza relativamente bassa rispetto al totale degli

interventi che siamo chiamati a svolgere.

Questo, se da un lato ci conforta, dall’altro ci impedisce di maturare l’esperienza

necessaria per ridurre lo stress nell’affrontare un paziente di età pediatrica in condizioni

critiche.

Il bambino o l’infante non sono da considerarsi come “piccoli adulti”; sono diverse le

dimensioni, l'anatomia, la fisiologia, la fisiopatologia e le patologie prevalenti.

Nel soccorso ad un paziente in età pediatrica non bisogna sottovalutare l’aspetto

psicologico sia nell’approccio alla vittima che nel coinvolgimento delle persone che gli

stanno intorno (genitori, parenti, insegnanti, etc.).

Caratteristica peculiare dell’età pediatrica è la rapidità d’evoluzione dei quadri clinici,

sia nel loro aggravamento sia nel loro miglioramento. La natura “progressiva” delle

emergenze pediatriche, che si manifestano inizialmente in modo non molto manifesto,

comporta spesso una sottovalutazione iniziale della gravità.

Approfondire le conoscenze e le competenze in tema di soccorso a paziente in età

pediatrica è fondamentale per garantire un’ottimale qualità nel soccorso al bambino.

Il testo proposto è elaborato da professionisti appartenenti alle AAT di AREU con

esperienza maturata nel settore del soccorso di urgenza ed emergenza territoriale ed è

rivolto a Soccorritori appartenenti a Associazioni/Enti di Soccorso che operano

nell’ambito del Soccorso Sanitario di Urgenza ed Emergenza Sanitaria.

Al fine di acquisire padronanza degli argomenti trattati, l’attenta lettura di questo

testo deve essere associata ad attività formativa di tipo esercitativo, nell’ambito di

un corso gestito da istruttori qualificati.

Bibliografia

1. ILCOR linee guida 2010

2. American Heart Association AHA linee guida 2010

3. European Resuscitation Council ERC linee guida

2010

4. PEPP – Pedriatic Education For Preospital

Professionale (AIFE)

5. Pronto Soccorso e Interventi di Emergenza (9° ed.,

AAVV, McGraw-Hill)




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PPRRIINNCCIIPPAALLII CCAAUUSSEE DDEELLLLEE EEMMEERRGGEENNZZEE PPEEDDIIAATTRRIICCHHEE

Arresto cardiaco

L’eziologia e la patogenesi dell’arresto cardiaco sono diverse nell’età evolutiva

rispetto al paziente adulto.

Le cause di arresto cardiaco nell’età pediatrica sono eterogenee e

comprendono, con maggior incidenza statistica, la morte improvvisa infantile

(SIDS), l’annegamento, il trauma e la sepsi.

L'arresto cardio-respiratorio improvviso negli infanti e nei bambini è molto meno

frequente della morte cardiaca improvvisa degli adulti; la sua manifestazione, a

differenza di quanto accade per l’età adulta, è più raramente un evento di

natura non cardiaca.

L’arresto cardiaco in età pediatrica costituisce, solitamente, l’evento terminale di

una grave insufficienza respiratoria e/o di uno stato di shock.

L’arresto cardiaco si presenta nella maggior parte dei casi con l’asistolia (assenza

di attività elettrica cardiaca), a volte preceduta da una marcata bradicardia o

direttamente connessa ad un arresto respiratorio e/o ad una ingravescente

ipotensione arteriosa.




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Insufficienza respiratoria

La prima causa di arresto cardiaco in età pediatrica è l’insufficienza respiratoria.

L’insufficienza respiratoria può presentarsi con insorgenza acuta o essere l’evoluzione di

patologie croniche e determina un anomalo apporto di ossigeno all’organismo ed una

anomala eliminazione di anidride carbonica con conseguente acidosi metabolica.

Inoltre, a differenza dell’adulto, l’infante ed il bambino hanno scarse riserve contro un

alto consumo di ossigeno.

Principali cause dell’insufficienza respiratoria sono:

ostruzione delle vie aeree;

malattie polmonari;

patologie cardiocircolatorie;

malattie del sistema nervoso centrale;

patologie traumatiche del capo e del torace;

avvelenamenti da gas;

folgorazione.

Sintomi dell’insufficienza respiratoria sono:

dispnea;

tachipnea;

cianosi periferica;

rientramenti respiratori;

stridore inspiratorio;

fischi e sibili inspiratori.

La dinamica respiratoria in età pediatrica differisce da quella dell’adulto soprattutto

per il maggiore impegno del muscolo diaframmatico e per una respirazione

prevalentemente di tipo nasale.

Ogni qualvolta si presenta un’alterazione della respirazione (quindi un maggiore lavoro

muscolare) o un’ostruzione delle vie aeree per presenza di secrezioni, il bambino e

l’infante possono andare incontro a grave insufficienza respiratoria con conseguente

evoluzione verso l’arresto respiratorio e successivamente, in assenza di trattamento,

verso l’arresto cardio-circolatorio.




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Ipovolemia e shock

Lo shock è una sindrome clinica provocata dalla compromissione della perfusione

tissutale dovuta ad inadeguato rapporto tra il flusso ematico e l’ossigenazione in

relazione alle richieste metaboliche dei tessuti.

La causa più comune di shock in età pediatrica è l’ipovolemia come

conseguenza di traumi, gastroenteriti e di sepsi.

La sua evoluzione riconosce tipicamente un’iniziale fase compensata che, in

assenza di adeguato trattamento, tende ad aggravarsi in fase scompensata.

I tentativi di compenso messi in atto dall’organismo sono rappresentati dalla

tachicardia e dall’aumento delle resistenze vascolari sistemiche (vasocostrizione),

con l’obiettivo di preservare la gittata cardiaca e la pressione arteriosa.

Sono segni di uno shock compensato:

tachicardia;

estremità fredde;

tempo di riempimento capillare prolungato;

polsi periferici flebili rispetto ai polsi centrali.

Quando i meccanismi di compenso sono insufficienti, si sviluppano segni

d’inadeguata perfusione d’organo ed oltre ai segni precedenti si può riscontrare:

alterazione dello stato mentale;

ridotta diuresi;

acidosi metabolica;

tachipnea;

polsi centrali deboli;

ipotensione arteriosa.

L’ipotensione arteriosa è segno di shock scompensato manifesto.

I primi segni d’ipovolemia o shock si manifestano, quando il volume ematico è già

ridotto del 25%.

Nello shock compensato, la pressione arteriosa rimane normale, mentre è bassa

nello shock scompensato.

Si parla d’ipotensione in presenza di una pressione sistolica inferiore al 5° percentile

dei valori normali per l’età, ossia:

<60 mmHg nei neonati a termine (da 0 a 28 giorni);

<70 mmHg negli infanti (da 1 a 12 mesi);

<70 mmHg + (2 x età in anni) nei bambini da 1 a 10 anni;

<90 mmHg nei bambini di età ≥ 10 anni.

Occorre ricordare che l’ipotensione è sovente un segno tardivo per l’efficienza dei

meccanismi di compenso. E’ opportuno quindi iniziare prontamente una terapia

idrica, prestando attenzione ai segni e sintomi di ridotta perfusione tissutale.




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PARAMETRI VITALI E PESO PER ETÀ

DDEETTEERRMMIINNAAZZIIOONNEE PPRREESSSSIIOONNEE SSAANNGGUUIIGGNNAA DDEELL BBAAMMBBIINNOO..

La pressione sistolica nel bambino da 1 a 10 anni:

90mm Hg + (età del bambino x 2)

I limiti più bassi della pressione sistolica nel bambino da 1 a 10 anni:

70mm Hg + (età del bambino x 2)

Età

FR(a/min)

FC (b/min)

PA sist

(mmHg)

Peso (Kg)

Neonato 30-50 120-160 60-80 3-4

infante 30-40 120-140 70-80 8-10

2-4 aa 20-30 100-110 80-95 12-16

5-8 aa 14-20 90-100 90-100 18-26

8-12 aa 12-20 80-100 100 110 26-50

> 12 aa 12-16 60-90 100-120 > 50




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BLS PEDIATRICO

Il BLS pediatrico consiste nel sostegno delle funzioni vitali, ventilazione e

circolazione (rianimazione cardio-polmonare - RCP), per mantenere un flusso

ematico accettabile e garantire l’ossigenazione degli organi vitali, principalmente

cervello, cuore e polmoni.

Può essere attuato da chiunque, senza l’uso di presidi o farmaci.

Catena della sopravvivenza

Una RCP precoce ed efficace praticata dagli astanti aumenta notevolmente le

possibilità di recupero della circolazione spontanea e della sopravvivenza senza

esiti neurologici nei bambini. La maggiore percentuale di recupero si ha in caso di

arresto respiratorio (> del 70%), e in caso di ACC con fibrillazione ventricolare (FV)

in cui sono state documentate percentuali di sopravvivenza del 30%.

La sopravvivenza, senza danni neurologici, di un bambino o di un infante in arresto

cardio-respiratorio è legata alla corretta realizzazione di un’appropriata sequenza

d’interventi, denominata “Catena della Sopravvivenza”.

I cinque anelli della catena sono costituiti da:

1. Immediato riconoscimento dell’arresto cardiaco e attivazione del sistema di

risposta alle emergenze

2. RCP precoce con particolare attenzione alle compressioni toraciche

3. Defibrillazione rapida

4. Supporto vitale avanzato efficace

5. Assistenza post-arresto cardiaco integrata

1. Immediato riconoscimento dell’arresto cardiaco e attivazione del sistema di

risposta alle emergenze.

Si considera il tempo che intercorre dall’insorgenza della situazione critica all’inizio

del trattamento. Il pronto riconoscimento di segni clinici quali i segni di shock, la

dispnea o perdita di coscienza, è il fattore chiave di questa fase, seguito

dall’allertamento di chi gestirà questa evenienza e facilitando l’identificazione del

luogo ove si trova il paziente da soccorrere. Rappresenta in pratica l’anello

H




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d’interconnessione tra la Comunità e il Sistema di Urgenza ed Emergenza

Sanitario.

Quando avviene, un arresto cardiaco occorre:

• riconoscerlo tempestivamente

• richiedere immediatamente soccorso (118/112), fornendo tutte le informazioni

richieste

• attenersi alle disposizioni impartite dall’operatore della centrale di urgenza ed

emergenza

• adoperarsi affinché l’équipe di soccorso localizzi correttamente il luogo

dell’evento.

2. RCP precoce con particolare attenzione alle compressioni toraciche

La rianimazione cardiopolmonare ha la massima efficacia quando è praticata

immediatamente e in questi casi è in grado di raddoppiare o triplicare la

sopravvivenza della persona colpita da arresto cardiocircolatorio da FV.

Ovviamente tale fase perde d’importanza se non seguita dagli altri anelli della

catena; per questo motivo è imperativo che, in seguito alla valutazione iniziale

della persona, siano prontamente attivati i soccorsi. La rianimazione

cardiopolmonare non può essere protratta efficacemente a lungo, poiché il

danno anossico cerebrale è solo rallentato e prosegue comunque

inesorabilmente. Una RCP ottimale è in grado di fornire una modesta ma

fondamentale quantità di sangue al cuore e al cervello.

La RCP precoce è in grado di aumentare la probabilità che lo shock elettrico

della defibrillazione riesca a interrompere la FV e consenta al cuore di recuperare

un ritmo e la capacità meccanica di perfondere efficacemente l’organismo.

Quest’obiettivo è meglio perseguibile se l’utente che richiede il soccorso, anche

se privo di precedenti conoscenze o addestramento, è in grado di seguire le

istruzioni fornite dall’operatore della centrale operativa di emergenza urgenza che

lo guida nelle manovre di RCP. All’arrivo del personale di soccorso, la RCP

proseguirà con l’ausilio di strumenti adeguati e con l’apporto di ossigeno.

3. Defibrillazione rapida

La RCP associata alla defibrillazione elettrica entro 3-5 minuti dal collasso può

determinare una percentuale di sopravvivenza pari al 75%.

La defibrillazione interrompe l’attività elettrica scoordinata che si presenta durante

una FV. Se il cuore è ancora vitale, è possibile ripristinarne il normale

funzionamento e produrre un ritmo efficace con la ripresa del circolo spontaneo.

La disponibilità di defibrillatori semiautomatici esterni in dotazione al personale

addestrato al loro uso, può rappresentare l’intervento fondamentale per

aumentare le probabilità di sopravvivenza delle persone vittime di arresto

cardiocircolatorio. Anche in Italia, l’ampia efficacia e la sicurezza dimostrata dai

defibrillatori semiautomatici hanno reso possibile la defibrillazione effettuata da

personale non sanitario.




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4. Supporto vitale avanzato efficace (PALS)

Molto spesso la sola rianimazione cardiopolmonare di base e la defibrillazione non

sono sufficienti a ripristinare e a mantenere un ritmo cardiaco spontaneo efficace.

L’équipe sanitaria che attuerà le manovre di trattamento avanzato (intubazione

tracheale, impiego di farmaci, ecc.) completerà la rianimazione cardiopolmonare

e praticherà tutti gli interventi volti a ripristinare le funzioni vitali.

5. Assistenza post-arresto cardiaco integrata

Quando le manovre di rianimazione hanno buon esito e la persona presenta un

circolo spontaneo adeguato al mantenimento di segni vitali, il proseguimento

delle cure prevede l’applicazione di terapie specifiche, come l’ipotermia. Ciò si

ottiene trasportando il paziente in strutture ospedaliere adeguate.

La povertà dei risultati ottenibili con la rianimazione cardio-polmonare in bambini

vittima di arresto cardiaco, permette di sottolineare l’importanza della

PREVENZIONE, che coinvolge genitori ed educatori.

Essi devono essere in grado di prevenire i comuni incidenti domestici (ostruzione

delle vie aeree da corpo estraneo, ustioni, avvelenamenti, ecc.) o della strada

(investimento di pedoni, ciclisti, ecc.) o d’altro tipo (annegamento, ecc.) e di

riconoscere situazioni critiche (gravi infezioni, disidratazione, ecc.) che potrebbero

evolvere in modo drammatico.

TTeeccnniicchhee ddii aapppplliiccaazziioonnee ddeell BBLLSS ppeeddiiaattrriiccoo

Introduzione

Il BLS pediatrico prevede tecniche diverse in base all’età del paziente.

Si distinguono 2 gruppi di età:

□ Infante fino ad 1 anno di età;

□ Bambino da 1 anno di vita alla pubertà;

Nel corso di un’emergenza l’età del paziente può non essere conosciuta. Al tal

punto ricordiamo che:

- UN BAMBINO DI 1 ANNO PESA CIRCA 10 KG. ED È LUNGO CIRCA 75 CM.

- UN BAMBINO DI 8 ANNI PESA CIRCA 25 KG. ED È ALTO CIRCA 125 CM.

Le manovre del BLS pediatrico sono rivolte al bambino che:

- ha perso coscienza;

- è in stato di apnea;

- ha un’ostruzione acuta delle vie aeree;

- è in arresto cardiaco.

EE’’ mmoollttoo iimmppoorrttaannttee ssoottttoolliinneeaarree cchhee ooggnnii aazziioonnee vvaa eesseegguuiittaa ssoolloo ddooppoo

uunn’’aaccccuurraattaa VVAALLUUTTAAZZIIOONNEE




10

AALLGGOORRIITTMMOO UUNNIIVVEERRSSAALLEE BBLLSSDD PPEEDDIIAATTRRIICCOO

VVAALLUUTTAAZZIIOONNEE DDEELLLLAA SSCCEENNAA

Assicurarsi sempre che l’area in cui si lavora sia sicura per i soccorritori e per il

paziente. Spostare la vittima solo per garantirne la sicurezza.

VVAALLUUTTAAZZIIOONNEE DDEELLLLAA CCOOSSCCIIEENNZZAA eedd AATTTTIIVVAAZZIIOONNEE ddeell SSIISSTTEEMMAA DD’’EEMMEERRGGEENNZZAA

Lo stato di coscienza e la reattività del bambino si stabiliscono chiamandolo ad

alta voce e in caso di mancata reazione, con un leggero stimolo, ad esempio:

scuti gentilmente. Movimenti bruschi o lo scuotimento violento del bambino sono

da evitare.

Durante la valutazione dello stato di coscienza si valuta il respiro con

un’osservazione attenta e precisa del torace alla ricerca di assenza di respiro o di

un respiro non normale.

Possiamo trovarci a questo punto di fronte a tre situazioni:

□ Bambino/infante cosciente

Sequenza di interventi:

lasciare il bambino/infante nella posizione in cui si trova, a meno di un

pericolo imminente;

valutare rapidamente le condizioni del paziente;

rivalutare le sue condizioni frequentemente;

facilitare il contatto con la madre (parente);

rassicurare il bambino.

Il bambino/infante cosciente con distress respiratorio spesso assume una posizione

che mantiene pervie le vie aeree, pertanto deve essere mantenuto nella posizione

in cui si trova. Forzando una posizione diversa, la ventilazione potrebbe peggiorare

rapidamente, fino all'arresto respiratorio.

□ Bambino/infante incosciente che respira normalmente

Sequenza di interventi:

chiedere aiuto;

liberare il bambino dai vestiti in modo da esporre la testa, il collo e il tronco.

Nei pazienti al di sotto di 1 anno d’età esporre anche l’addome e gli arti,

valutare la qualità del respiro (normale o difficoltoso);

mantenere il bambino in posizione laterale di sicurezza (infante supino);

attivare il sistema d’emergenza sanitaria.




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POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA

□ Bambino/infante incosciente con respiro assente o non normale

la presenza di respiro non normale (“gasping”), che equivale a delle contrazioni

dei muscoli respiratori accessori non accompagnate da un’espansione valida del

torace, si manifesta in genere dopo un periodo di apnea ed è da considerare

come arresto cardiocircolatorio.

ATTIVARE LA SEQUENZA del BLSD PEDIATRICO

Sequenza d’interventi:

chiedere aiuto e richiamare l’attenzione della squadra di soccorso;

liberare il bambino dai vestiti in modo da esporre la testa, il collo e il tronco.

Nei pazienti al di sotto di 1 anno d’età esporre anche l’addome e gli arti;

iniziare RCP con un rapporto compressioni/ventilazioni pari a 15:2; confermare

l’ACC alla COEU;

applicare il defibrillatore semiautomatico esterno (DAE) se disponibile; se età

interiore ad 1 anno seguire le indicazioni della COEU;

continuare con RCP alternata all’analisi del DAE (ogni due minuti), fino

all’arrivo del MSA (mezzo di soccorso avanzato) e seguire le indicazioni della

COEU.

Se sospettate un trauma, il secondo soccorritore può assistervi immobilizzando la

colonna cervicale. Se il bambino/infante deve essere spostato per ragioni di

sicurezza, sostenere la testa e il corpo per ridurre i movimenti di rotazione, flessione

o torsione della testa e del collo.

La posizione laterale di sicurezza può

essere utilizzata per il bambino che respira

normalmente ma rimane incosciente,

soprattutto se ci si deve allontanare dallo

stesso per chiedere aiuto. La posizione

laterale di sicurezza non è consigliata in

caso di trauma.




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CCOOMMPPRREESSSSIIOONNII TTOORRAACCIICCHHEE EESSTTEERRNNEE ((CCTTEE))

In assenza di coscienza e respiro è necessario iniziare subito le compressioni

toraciche esterne per instaurare una circolazione ematica. Il massaggio cardiaco

si effettua sempre in associazione con la ventilazione artificiale.

Il cuore è situato all’interno del torace, dietro la parte inferiore dello sterno.

Comprimendo lo sterno il cuore rimane schiacciato contro la colonna vertebrale

ed espelle il suo contenuto nelle arterie. Tutto ciò si verifica per l’aumento globale

della pressione toracica per effetto della compressione. Il meccanismo della

circolazione artificiale si ottiene grazie alla compressione diretta del cuore per

l’effetto pompa toracica, cioè per un aumento globale della pressione

intratoracica. Il primo dei due meccanismi sembra prevalere nel bambino piccolo.

La sede della compressione, a livello del terzo inferiore dello sterno, è

fondamentale per instaurare questi meccanismi.

TTEECCNNIICCHHEE DDEELLLLEE CCOOMMPPRREESSSSIIOONNII TTOORRAACCIICCHHEE EESSTTEERRNNEE Ricerca del punto di compressione

La sede corretta corrisponde alla metà inferiore dello sterno (centro del torace).

E’ consigliato trovare l’angolo d’incontro dell’arcata costale con lo sterno e

comprimerlo circa 1 – 2 cm al di sopra di questo punto.

Il bambino deve essere supino, disteso su una superficie rigida.

INFANTE

Tecnica a due mani

Porre i due pollici uno accanto all’altro sulla metà inferiore dello sterno;

abbracciare con le dita di entrambe le mani il torace fino alla colonna

vertebrale;

comprimere lo sterno con i pollici utilizzando la forza delle dita.

Tecnica a due dita

Porre il medio e l’anulare sulla metà inferiore dello sterno;

comprimere lo sterno con l’indice ed il medio utilizzando la forza del braccio;

Ricorda: La compressione affinché sia efficace deve far abbassare lo sterno di 1/3

del diametro antero-posteriore del torace (circa 4 centimetri).

TTEECCNNIICCAA AA DDUUEE MMAANNII TTEECCNNIICCAA AA DDUUEE DDIITTAA

BAMBINO




13

BAMBINO

TTEECCNNIICCAA AA DDUUEE MMAANNII EE CCOONN UUNNAA MMAANNOO

FFRREEQQUUEENNZZAA DDEELLLLAA CCOOMMPPRREESSSSIIOONNEE EE PPRROOSSEEGGUUIIMMEENNTTOO DDEELL PPBBLLSS

Comprimere il torace con una frequenza di almeno 100 compressioni/minuto

(max 120);

la compressione ed il rilasciamento devono avere la stessa durata (rapporto 1/1);

alternare 15 compressioni a 2 insufflazioni;

proseguire fino all’arrivo del MSA e/o seguire le indicazioni della COEU;

è imperativo che i soccorritori si alternino nella esecuzione del massaggio e della

ventilazione ogni 2 minuti.

““AA””.. VVIIEE AAEERREEEE

Durante l’esecuzione delle compressioni toraciche esterne da parte di un soccorritore

e dopo l'eventuale analisi del DAE (se disponibile), prima di eseguire le ventilazioni si

controlla la pervietà delle vie aeree.

Il ripristino della pervietà delle vie aeree si effettua in modo differente a seconda

dell’età del paziente pedriatrico, in virtù delle differenze anatomiche.

Nel bambino (1-8 anni) la lingua è relativamente più grande in rapporto alle dimensioni

del cavo orale; nell’infante (0-1 anno) normalmente la lingua occlude completamente

la cavità orale e non permette un flusso aereo adeguato.

Il neonato e l’infante quindi respirano obbligatoriamente con il naso.

L’infante ha l’occipite prominente e di maggiori dimensioni.

Posizionarsi in modo che il braccio e la

spalla siano sulla verticale della sede di

compressione;

comprimere la metà inferiore dello sterno

con il palmo di una mano o con due

mani; le dita delle mani sono sollevate;

comprimere il torace per una profondità

di 1/3 del suo diametro antero-

posteriore (circa 5 cm). utilizzando la

forza del tronco.




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Nel bambino/infante incosciente, per la perdita del tono muscolare, la base della

lingua tende a cadere posteriormente ostruendo le vie aeree a livello faringeo.

INFANTE

BAMBINO

L’estensione forzata della testa è da evitare nel primo anno di vita, perché può

causare il collasso della trachea per lo scarso supporto cartilagineo dell’organo

nelle prime fasi di vita.

MMAANNOOVVRRAA AALLTTEERRNNAATTIIVVAA

Jaw thrust o chin lift; da eseguire quando si sospettano lesioni del rachide. Si basa

sul sollevamento della mandibola per aprire le vie aeree del paziente incosciente.

La manovra consiste nel mantenere il capo in posizione neutra e sollevare il

mento, aprendo contemporaneamente la bocca.

Tecnica:

Con il paziente in posizione supina il soccorritore pone

le mani ai lati della sua testa, appoggiando i gomiti

sulla superficie su cui è disteso, quindi deve:

afferrare la mandibola con il secondo terzo

quarto e quinto dito e portala in avanti e verso

l’alto;

tenere le labbra aperte con i pollici per

mantenere la pervietà delle vie aeree

POSIZIONE NEUTRA DEL CAPO

Mettere un supporto sotto le spalle

in modo da permettere la posizione

neutra del capo.

ESTENSIONE del CAPO e SOLLEVAMENTO

DEL MENTO




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MMEEZZZZOO AAGGGGIIUUNNTTIIVVOO:: CCAANNNNUULLAA FFAARRIINNGGEEAA In presenza di un bambino incosciente, la cannula faringea può facilitare

notevolmente il mantenimento della pervietà delle vie aeree. Inserita tra il palato

e la lingua sostiene la base di quest'ultima permettendo il passaggio del flusso

aereo spontaneo o artificiale.

E' necessario utilizzare una cannula della misura adatta. Se è troppo piccola non

sostiene la base della lingua mentre, se è troppo lunga può spingere l’epiglottide

verso l’aditus laringeo, ostruendo le vie aeree.

La dimensione della cannula si calcola prendendo la distanza tra il lobo

dell’orecchio e l’angolo della bocca.

- Non cercare mai di posizionare la cannula faringea se il bambino è cosciente.

- Se sono presenti i riflessi protettivi faringei, la cannula può provocare il vomito.

E’ opportuno quindi toglierla immediatamente ed astenersi da ulteriori tentativi

di introduzione. Se la cannula faringea è espulsa spontaneamente dal

bambino, non deve essere reinserita.

- Se si verificano conati di vomito o eccessi di tosse durante la rianimazione, la

cannula faringea deve essere prontamente rimossa.

TTEECCNNIICCAA

La cannula si posiziona con la parte concava a contatto con la base della lingua,

avvalendosi dell’impiego dell’abbassalingua per evitare il trascinamento

posteriore della lingua durante l’inserimento del presidio nel cavo orale.




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“B” RESPIRAZIONE

Appena la pervietà delle vie aeree è ristabilita, alla fine delle compressioni

toraciche esterne, si eseguono le ventilazioni.

Tecniche di ventilazione

TECNICA BOCCA - BOCCA

Disporsi a lato del bambino/infante e mantenere la pervietà delle vie aeree.

La tecnica d’insufflazione differisce in base all’età del bambino:

Infante ( tecnica bocca a bocca-naso )

BAMBINO (TECNICA BOCCA-BOCCA)

Le procedure che seguono non differiscono in base all’età.

Insufflare 2 volte lentamente (1 secondo per insufflazione) nelle vie aeree;

mentre si insuffla l’aria, osservare che il torace si espanda.

Insufflazioni eccessive o troppo rapide possono provocare il passaggio di aria nello

stomaco con conseguente comparsa di vomito; insufflare quanto basta per

vedere il sollevamento del torace del paziente.

VVEENNTTIILLAAZZIIOONNEE CCOONN MMEEZZZZII AAGGGGIIUUNNTTIIVVII

MMAASSCCHHEERRAA FFAACCCCIIAALLEE

Applicare la propria bocca sulla bocca e il naso

dell’infante.

E’ importante che il naso dell’infante sia sempre compreso

nell’apertura della bocca del soccorritore perché è a

livello delle narici che si crea il flusso aereo artificiale e non

dalla bocca; tenere chiusa la bocca dell’infante.

Porre le labbra attorno alla bocca del bambino e

chiudere le narici pinzando il naso con l’indice ed il

pollice di una mano.

In caso di utilizzo di una maschera facciale è

opportuno:

disporsi dietro la testa del bambino;

applicare la maschera attorno al naso e alla

bocca del bambino;

mantenere la maschera aderente al viso con il

pollice e l’indice d’entrambe le mani.




17

PPAALLLLOONNEE AAUUTTOOEESSPPAANNSSIIBBIILLEE TTIIPPOO AAMMBBUU EE MMAASSCCHHEERRAA

Il pallone auto-espansibile (tipo Ambu) permette di ventilare molto efficacemente

il paziente ma richiede addestramento e conoscenza del presidio.

Il volume del pallone autoespansibile deve essere pari a 500 ml; affinché la

concentrazione dell’ossigeno somministrata raggiunga il 99-100% è necessario

collegare all’estremità del pallone un “reservoir” e una fonte di ossigeno.

La ventilazione “bocca-maschera” e soprattutto “Pallone-maschera-reservoir”

sono molto efficaci, perché garantiscono la somministrazione di una percentuale

di ossigeno elevata.

Precauzioni

L’eccesso d’insufflazione o di pressione esercitata può favorire la distensione

dello stomaco che peggiora gli scambi respiratori e facilita il rigurgito gastrico

con conseguente rischio di inalazione.

In una vittima in arresto cardiaco senza una gestione avanzata delle vie

aeree, dopo 15 compressioni, erogare le 2 ventilazioni con la tecnica bocca-

bocca o maschera-pallone.

Durante RCP in una vittima con una gestione delle vie aeree avanzata (tubo

endotracheale, LMA etc), il soccorritore che effettua le compressioni deve

avere una frequenza di 100-120 compressioni /minuto senza pause per la

ventilazione, e il soccorritore che ventila deve erogare 8-10 ventilazioni al

minuto (ventilazione/massaggio asincroni);

Se in qualunque momento la vittima riprende coscienza, inizia a svegliarsi, si

muove, apre gli occhi, respira:

• Sospendere le compressioni toraciche;

• continuare la valutazione secondo lo schema ABCDE

porsi dietro la testa del bambino, appoggiare la

maschera attorno al naso ed alla bocca

premendola con il pollice e l’indice della mano,

“uncinare” la mandibola con le altre dita;

comprimere il pallone con l’altra mano;

insufflare dolcemente fino al sollevamento del

torace;

ogni insufflazione dura 1 secondo.




18

UTILIZZO DEL DAE

E’ previsto l’impiego del DAE (defibrillatore semiautomatico esterno) nel soccorso a

pazienti di età pediatrica in arresto cardiaco con età superiore ad 1 anno. Il

soccorritore deve utilizzare il DAE appena questo è disponibile. Per i bambini di età

compresa tra 1 e 8 anni (25 Kg circa) è indicato l’utilizzo dei sistemi di attenuazione di

energia erogata dal DAE e di piastre pediatriche (dimensioni ridotte). Le piastre

convenzionali per adulto possono essere utilizzate quando non sono disponibili quelle

pediatriche oltre che per i bambini con età superiore a 8 anni e 25 Kg di peso,

Per l’applicare delle piastre su infante (età interiore ad 1 anno) seguire le indicazioni

della COEU. Attualmente non vi sono sufficienti evidenze scientifiche sull’impiego del

DAE in questa fascia d’età.

Le piastre pediatriche (generalmente complete di attenuatore di energia) possono

essere applicate in sede anteriore o antero-posteriore sul torace del bambino.

Nella posizione anteriore, una piastra si posiziona in zona sottoclaveare-parasternale a

destra dello sterno e quella apicale a sinistra (5° spazio intercostale - indicativamente a

livello del capezzolo) con il centro sulla linea ascellare media. Nel caso in cui non è

possibile ottenere una distanza di almeno 3 centimetri tra una piastra e l’altra in sede

anteriore, è indicata la posizione antero-posteriore.

Nella posizione latero-laterale una piastra si posiziona sulla linea ascellare media destra

(5° spazio intercostale) e una piastra sulla linea ascellare media sinistra.

Posizione antero-posteriore Posizione antero-posteriore

Posizione latero-laterale




19

Shock non

consigliato

Shock consigliato

Analisi del ritmo

Uno shock

RCP 15:2

per 2 minuti RCP 15:2

per 2 minuti




20

MSA IN ARRIVO

Algoritmo shock consigliato (rosso)

Continua ad applicare l’algoritmo fino

all’arrivo del MSA, seguendo le indicazioni del DAE

Se il DAE comunica shock non consigliato

passa all’algoritmo corrispondente (verde)

Algoritmo shock non consigliato (verde)

Continua ad applicare l’algoritmo fino all’arrivo

del

MSA, seguendo le indicazioni del DAE

Se il DAE comunica shock consigliato

passa all’algoritmo corrispondente (rosso)

MSA NON IN ARRIVO

Algoritmo shock consigliato (rosso)

Completa 3 analisi ed esegui il trasporto

Dopo la terza analisi eroga lo shock se

consigliato, riprendi RCP 15:2, spegni il DAE

ed esegui il trasporto

Algoritmo shock non consigliato (verde)

Completa 3 analisi ed esegui il trasporto

Dopo la terza analisi eroga lo shock se

consigliato, riprendi RCP 15:2, spegni il DAE

ed esegui il trasporto




21

OOSSTTRRUUZZIIOONNEE DDEELLLLEE VVIIEE AAEERREEEE DDAA CCOORRPPOO EESSTTRRAANNEEOO

Il corpo estraneo è rappresentato spesso nel bambino/infante da una piccola

parte di giocattolo o da materiale alimentare, come una nocciolina.

L'incidenza maggiore si verifica tra i 6 mesi ed i 2 anni.

La diagnosi può essere ovvia se il soccorritore è presente all'evento o può essere

sospettata da circostanze descritte, vale a dire dall'accesso di tosse convulsa o

dallo stridore respiratorio che l'inalazione comporta.

Il corpo estraneo può provocare ostruzione MODERATA o GRAVE delle vie aeree.

Quando l’ostruzione delle vie aeree è parziale, il bambino/infante può tossire ed

emettere qualche suono. Quando però l’ostruzione è completa, il piccolo non

riesce a tossire e ad emettere alcun suono.

Se l’ostruzione delle vie aeree è MODERATA non si interviene. Si dà modo al

paziente di liberare le vie aeree tossendo e nel frattempo si osserva la

presenza di segni gravi di ostruzione. Se l’ostruzione dovesse persistere, è

opportuno contattare la Centrale Operativa del 118 e chiedere assistenza.

Se l’ostruzione è GRAVE, il bambino/infante non è in grado di emettere

suoni, non riesce a piangere, a tossire, a parlare ed inoltre presenta una

rapida cianosi. A questo punto occorre iniziare precocemente le manovre

di disostruzione. Tali manovre devono provocare un brusco aumento della

pressione intratoracica e consistono in:

o nel bambino: eseguire 5 colpi interscapolari seguiti da 5 compressioni

addominali (manovra di Heimlich) fino a quando l’oggetto non è

espulso o il piccolo diventa incosciente;

o nell’infante: eseguire 5 colpi sul dorso/interscapolari seguiti da 5

compressioni toraciche, ripetendo la manovra fino a quando l’oggetto

non è espulso o il piccolo diventa incosciente.

Tutte queste manovre hanno l’obiettivo di creare una “tose artificiale”, aumentando

la pressione all’interno del torace per cercare di dislocare/spostare il corpo estraneo.

o se il piccolo diventa incosciente, prima di proseguire con le manovre

rianimatorie (iniziare CTE e ventilazioni, rapporto 15:2) si deve

controllare l’interno della bocca e rimuovere eventuali corpi estranei

visibili;

o non è consigliato eseguire manovre alla cieca con le dita perchè si

corre il rischio di spingere gli oggetti ostruenti fin dentro la faringe e

danneggiare l’orofaringe.




22

Nell’infante si alternano 5 pacche dorsali/interscapolari a 5 compressioni toraciche

PPAACCCCHHEE DDOORRSSAALLII//IINNTTEERRSSCCAAPPOOLLAARRII

Nel bambino si alternano 5 pacche interscapolari

a 5 compressioni compressioni addominali (manovra di Heimlich)

MMAANNOOVVRRAA DDII HHEEIIMMLLIICCHH

Consiste in una compressione addominale a livello dell'epigastrio, in direzione del

diaframma. L'aumento della pressione diaframmatica si propaga al torace e

produce una spinta verso le vie aeree superiori e può dislocare e fare espellere il

corpo estraneo. Si esegue solo sopra l’anno di età.

Se il bambino è in piedi o seduto:

SSEE IILL BBAAMMBBIINNOO//LL’’IINNFFAANNTTEE DDIIVVEENNTTAA IINNCCOOSSCCIIEENNTTEE::

Mettere il bambino/infante su di un piano rigido e iniziare immediatamente le CTE.

CCOOMMPPRREESSSSIIOONNII TTOORRAACCIICCHHEE

porsi alle spalle del bambino, in posizione eretta o

in ginocchio

abbracciare il bambino dal dietro, attorno alla

vita;

porre una mano stretta a pugno tra l'ombelico e

l'estremità inferiore dello sterno e stringi con l'altra

mano la prima;

esercitare delle pressioni energiche verso l'alto,

fino a 5 volte

Porre molta attenzione alle compressioni

addominali, che possono provocare il reflusso del

contenuto gastrico in faringe e la conseguente

inalazione.




23

SSIITTUUAAZZIIOONNII PPAARRTTIICCOOLLAARRII

TTRRAAUUMMAA Evitare movimenti bruschi in tutte le fasi del PBLS.

Mantenere manualmente in asse il rachide cervicale, è sconsigliato l’uso del

collare cervicale

Non estendere il capo; utilizzare il sollevamento della mandibola o la

manovra di sub-lussazione.

Non utilizzare la posizione laterale di sicurezza.

TTEERRMMIINNEE DDEELLLLAA RRCCPP Il personale non medico deve continuare la RCP fino ad esaurimento fisico.

Solo un medico (generalmente MSA) può decidere di sospendere le manovre

di rianimazione.

Seguire le indicazioni della COEU.




24

Insufficienza Respiratoria Acuta

Nell’infanzia l’insufficienza respiratoria acuta (IRA) è un evento clinico molto grave, in

quanto rappresenta la prima causa di ACC. Il bambino, infatti, possiede una riserva

respiratoria molto ridotta rispetto all’adulto ed è esposto maggiormente ai rischi

derivati dall’ipossia, dall’ipercapnia e dall’acidosi.

E’ quindi imperativo riconoscere immediatamente i segni clinici di IRA per mettere

rapidamente in atto tutte le misure terapeutiche affinché la situazione clinica non

degeneri.

Le principali manifestazioni clinica dell’IRA quale ne sia la causa sono:

Alterazioni del sensorio di vario grado fino alla perdita di coscienza

Alterazioni dello tono muscolare fino alla completa atonia

Segni di distress respiratorio:

o Aumento della frequenza respiratoria (vedi tabella seguente)

o Respirazione incoordinata

o Presenza di respiro “rumoroso”

o Utilizzo muscolatura accessoria (rientramento del giugulo, agitamento

naso)

Cianosi periferica

Compito del soccorritore è di riconoscere questi segni clinici, misurare la frequenza

respiratoria e cardiaca, nonché la saturazione arteriosa in aria e dopo la

somministrazione di ossigeno. Quest’ultimo parametro è spesso difficile da rilevare e

risulta fuorviante, tanto più se il bambino è molto piccolo o clinicamente

impegnato: per questo motivo si consiglia di tenerne conto soltanto se si è

veramente sicuri dell’esattezza e dell’affidabilità della misura.

Va posta attenzione anche al fatto che la frequenza respiratoria fisiologica del

bambino è molto variabile e decresce rapidamente con l’età; per questo motivo

frequenze respiratorie identiche possono significare quadri clinici molto differenti in

bambini con età diverse.

Nella fase di valutazione di un episodio di IRA pediatrica è importante anche

eseguire una breve anamnesi presso i genitori o i parenti del bambino per poter

meglio indirizzare gli sforzi diagnostico-terapeutici successivi. A tal proposito le

domande andranno rivolte sui seguenti temi:

Precedenti cardiologici o respiratori del bambino (“E’ un bambino

cardiopatico?”-“E’ un bambino asmatico”?)

Eventuale assunzione di terapie specifiche per patologie cardiorespiratorie

Qualità di vita del bambino (“Pratica degli sport?” – “Frequenta l’asilo”?)

Recenti episodi febbrili o influenzali

Modalità di insorgenza dell’IRA: evento acuto improvviso senza nessuna

avvisaglia, evento progressivo insorto dopo un episodio infettivo, evento

ricorrente.

Tutte queste informazioni possono aiutare molto a capire la causa dell’IRA e, quindi,

a guidare i sanitari nella risoluzione del quadro. L’insorgenza iperacuta in un bambino




25

molto piccolo durante il gioco può far sospettare un’inalazione di un corpo estraneo;

la positività dell’anamnesi per asma bronchiale o per patologie allergiche dovrebbe

logicamente far supporre un attacco d’asma acuto; la presenza di un precedente

episodio infettivo delle alte vie respiratore è spesso legata a un quadro di epiglottide

o di laringite acuta.

I provvedimenti operativi nei confronti di questi bambini sono volti ad evitare il

peggioramento del quadro clinico, ovvero all’esaurimento respiratorio, evento

clinico drammatico che prelude all’arresto cardiorespiratorio. I segni clinici

dell’esaurimento del bambino sono i seguenti:

Deterioramento della coscienza fino al coma

Aggravamento della cianosi

Ulteriore aumento della frequenza respiratoria e dell’impegno respiratorio

Nelle fasi terminali: Bradicardia (FC < 80/min) Bradipnea

E’ importante distinguere nell’ambito di una condizione di insufficienza respiratoria il

bambino che mantiene ancora meccanismi di compenso, ovvero una coscienza

adeguata, un aumento contenuto della frequenza respiratoria, un buon tono

muscolare. Di fronte a queste condizioni l’obiettivo è quello di non aggravare la

condizione clinica aumentando le richieste ed il consumo di ossigeno: tutte le azioni

del soccorritore devono seguire questo principio.

Il bambino va lasciato nella posizione più naturale e tranquillizzante e, perciò, più

favorevole per le sue richieste di ossigeno: anche in braccio al genitore. La

somministrazione di ossigeno è utile, ma non indispensabile e va attuata

preferibilmente se accettata senza problemi dal paziente (evitare di farlo agitare

ulteriormente). Il monitoraggio strumentale, spesso causa di angoscia e di pianto da

parte del paziente, può essere evitato e va sostituito con un attento monitoraggio “a

vista”.

Qualora il bambino si presenti in una fase più avanzata di scompenso respiratorio e

presenti le caratteristiche cliniche dell’esaurimento il soccorritore deve prepararsi ad

affrontare un possibile arresto cardiorespiratorio.

Imperativo è eseguire rapida valutazione ABC, porre il soggetto su piano rigido

semiseduto se ancora cosciente, supino se non cosciente; somministrare ossigeno ad

alti flussi (10-12 L/min); predisporre tutto il materiale per una RCP pediatrica di base. Il

ruolo del genitore in questi momenti è ancora di aiuto per il bambino ed è, perciò,

importante, farlo capire con calma, ma con decisione.

La gestione di un’insufficienza respiratoria acuta in soggetto pediatrico rappresenta

un momento molto stressante per qualsiasi operatore sanitario. Il soccorritore ha il

compito di riconoscere rapidamente i segni clinici di IRA, di ottenere le informazioni

strettamente necessarie dai parenti, ma soprattutto deve valutare se il bambino

presenti o meno i segni gravissimi di esaurimento respiratorio che è una vera e

propria condizione peri-arresto cardiaco. In attesa dell’arrivo del MSA o durante il

trasferimento presso il PS è fondamentale limitare l’invasività terapeutica e di

monitoraggio nei bambini ancora compensati, mentre è imperativo somministrare

ossigeno e preparasi alle manovre PBLS in quelli esauriti.




26

La Febbre

La febbre è un aumento della temperatura corporea superiore a 37° C se misurata a

livello ascellare o 37.5° se misurata a livello rettale od orale. Inizia ad avere una certa

rilevanza quando raggiunge i 38° – 39° C, si parla comunemente di febbre “alta” tra

39° e 40° C e di febbre “molto alta” tra 40° e 41° C.

La causa principale della febbre nei bambini è l’infezione da virus e batteri.

Cellule deputate alla difesa dell’organismo (globuli bianchi) entrando in contatto

con organismi esterni, rilasciano delle sostanze (interleuchine) che agiscono su una

parte del cervello (ipotalamo) dove è presente il centro che regola la temperatura

del corpo proprio come un termostato.

L’incremento della temperatura avviene attraverso due meccanismi: il brivido, che

produce calore, e la riduzione della quantità di sangue che scorre sotto la pelle

(vasocostrizione cutanea) che riduce la perdita di calore.

La febbre è quindi un meccanismo di difesa, infatti, l’aumento della temperatura

corporea impedisce alla maggior parte dei microbi di moltiplicarsi ed il sistema

immunitario diventa più efficiente.

A differenza di quanto ritenuto comunemente, la febbre, non deve essere “curata a

tutti i costi” ma deve essere lasciata agire affinché svolga il suo ruolo difensivo.

Esistono però delle condizioni in cui è più prudente l’uso di particolari farmaci, definiti

antipiretici, deputati alla riduzione della temperatura:

se la temperatura è > di 40° è > di 40° C.

Se la temperatura è > di 39° C, con sintomi fastidiosi.

In caso di febbre lieve con mal di testa o dolore muscolare.

In casi di febbre si deve sempre:

ricercare i segni di disidratazione che sono: scarsa urina, pelle e labbra

secche, poche lacrime in caso di pianto e nei neonati fontanella affossata:

far bere molto il bambino per evitare la disidratazione;

evitare di coprire eccessivamente il bambino perché ciò può contribuire a

far salire ulteriormente la temperatura.

Nei casi in cui la temperatura aumenti oltre il 40° C può essere indicato l’uso di

spugnature con acqua tiepida per circa 20 minuti. Questo consente, tramite il

fenomeno dell’evaporazione di ridurre rapidamente la temperatura corporea di 1° -

2° gradi, in attesa che l’antipiretico faccia effetto.

Nel bambino febbrile è di fondamentale importanza valutare sempre:

ABC

stato di coscienza

qualità del respiro

difficoltà a muovere la testa (non riesce a toccare il petto con il mento o a

guardare in alto)




27

dolore addominale

dolore alle orecchie

vomito

diarrea

disidratazione

CONVULSIONI

Crisi Convulsive

Convulsione: è un evento clinico caratterizzato da una perdita temporanea della

coscienza accompagnata da alterazioni dello stato sensitivo-motorio.

Stato postcritico: è la fase temporale susseguente alla crisi nella quale il soggetto

riemerge progressivamente dallo stato di incoscienza fino da un completo recupero

neurologico in qualche minuto.

Il 4-6% dei bambini va incontro almeno una volta nella vita ad un episodio

convulsivo. Nella stragrande maggioranza dei casi la crisi è molto breve (< 10-15’) e

autolimitante; raramente gli attacchi sono molto prolungati (> 30’), o rapidamente

subentranti, o ancora non seguiti da ripresa neurologica. Si parla allora di stato di

male epilettico che rappresenta una vera e propria emergenza clinica perché può

determinare danni cerebrali gravi anche permanenti.

L’attacco convulsivo si può manifestare con caratteristiche cliniche molto complesse

e molto differenti; generalmente è descritto come una perdita di coscienza, seguita

da una ipertonia (fase tonica) e da successive scosse muscolari ritmiche agli arti

(fase clonica), con risoluzione finale del quadro (fase postcritica).

Il soccorritore deve valutare e riferire alla CO, al MSA o al PS di destinazione le

seguenti caratteristiche delle crisi e le seguenti notizie anamnestiche:

Durata dell’attacco

Bilateralità o monolateralità dell’attacco

Perdita di urina o feci

Anamnesi personale del soggetto (“E’ un paziente epilettico”?)

Segni infettivi, febbre in atto

Recente trauma cranico

Da un punto di vista operativo è importante disnguere l’assistenza ad un bambino

con crisi in atto o in fase postcritica, evenienza di gran lunga per fortuna più

frequente.

In fase di crisi è importante proteggere e contenere il bambino affinché non si

procuri lesioni a causa delle scosse cloniche, nonché osservare attentamente le

caratteristiche dell’attacco per poterle riferire.

In fase postcritica va operata un’attenta valutazione ABC, uno stretto monitoraggio

neurologico (AVPU e diametro pupillare) per riconoscere i segni della ripresa di

coscienza; e va ovviamente somministrato O2 ad alti flussi.




28

Particolare attenzione va posta nei confronti dei bambini affetti da un attacco nel

corso di un episodio febbrile. Nella stragrande maggioranza dei casi ci si trova di

fronte alla classica “convulsione febbrile pediatrica”: attacco molto breve e

benigno dovuti all’azione irritativa della febbre sull’encefalo. Molto più raramente le

crisi sono, invece, l’espressione clinica iniziale di una grave infezione del SNC o delle

meningi.

E’ importante, quindi, adottare il massimo impegno nel fare autoprotezione nella

gestione di questi bambini, tenendo comunque conto che nella stragrande

maggioranza dei casi non ci si trova di fronte a pazienti affetti da meningite o da

encefalite.

La crisi convulsiva è probabilmente la causa più frequente di richiesta di soccorso in

età pediatrica. Nonostante l’ovvia preoccupazione dei parenti e di tutti gli operatori

sanitari nella stragrande maggioranza dei casi l’attacco è breve e autolimitante;

solo raramente la crisi è prolungata e potenzialmente molto pericolosa. Il

soccorritore deve valutare e riferire le caratteristiche cliniche dell’attacco, eseguire

valutazione ABC corretta, somministrare O2 e procedere ad attento monitoraggio

neurologico nella fase postcritica.

Alterazioni dello stato di coscienza in

età pediatrica

Si tratta di un’alterazione dello stato neurologico in cui il bambino può avere

comportamenti inappropriati per la sua età presentandosi meno attento, meno

interattivo, inconsolabile, non distraibile o indifferente alle cose circostanti. Un

alterato livello di coscienza può manifestarsi con diversi segni , dall’irritabilità alla

mancata risposta agli stimoli. A volte, tutti i parenti riferiscono che “non si sta

comportando nel modo abituale”; è importante crederci.

Valutazione del bambino

Un bambino con un alterato stato di coscienza ha sempre un aspetto anormale; lo

stato anormale può essere descritto più specificamente come mancata risposta agli

stimoli, ipotonia, pianto debole, incapacità a stare in posizione eretta o a

camminare, modificazione del comportamento, incapacità ad ascoltare o

aggressività.

Nella valutazione iniziale fa attenzione alla presenza di qualsiasi voglia odore che

può aiutare a riconoscere una causa (p.e. etanolo)

Durante l’ABCDE determina il livello di coscienza con la scala AVPU che rappresenta

un rapido mezzo per valutare il livello di coscienza sia nelle patologie sia nel trauma;

essa suddivide in categorie la risposta motoria basandosi sulla semplice risposta a

due stimoli (voce e dolore). Anche se non ne è ancora stata provata l’accuratezza




29

nei bambini è un sistema di classificazione neurologica familiare a molti soccorritori

ed ha una sua validità in pediatria.

Infine osserva l’attività motoria e controlla le pupille; nella valutazione dell’attività

motoria osserva se i movimenti delle estremità sono finalistici e simmetrici, nota

convulsioni, posizioni obbligate o flaccidità. Nella valutazione delle pupille, osserva la

dimensione (piccole o grandi), se sono uguali e se rispondono allo stimolo luminoso.

Ricerca inoltre ogni informazione sulla presenza patologie importanti come per

esempio il diabete.

Assicura l’ABC

Apri le vie aeree Se il paziente è semicomatoso aspira in bocca: il pz può avere le vie ostruite da

secrezioni o vomito. Se il paziente è in coma: posiziona la testa e inserisci una

cannula orofaringea o nasofaringea.

Se c’è un qualsiasi sospetto di trauma: immobilizza la colonna

Assicura una respirazione adeguata Un paziente con alterazione dello stato di coscienza può avere un respiro

inadeguato nonostante apparenti movimenti respiratori. Somministra O2 in

maschera al 100%; ventila con pallone se SatO2 <90% al 100% di O2, se il pz è

cianotico o se la respirazione è inefficace.

Intossicazioni in età pediatrica

Differenze legate all’età

Per esposizione a sostanze tossiche si intende ingestione, inalazione, iniezione o

applicazione sulla cute di qualsiasi sostanza in grado di procurare un danno

patologico. Si tratta di un evento frequente in età pediatrica ma raramente mortale.

I bambini rappresentano il 70% di tutti i casi di intossicazioni, 80% delle quali

avvengono sotto i 5 anni; in questa fascia di età i bambini ingeriscono per curiosità

qualsiasi cosa, in genere è coinvolto un solo tipo di sostanza, che viene assunta in

piccola quantità e non intenzionalmente.

Nei bambini in età scolare e negli adolescenti invece l’assunzione di sostanze

tossiche in genere avviene intenzionalmente sia come esperimento sia a scopo

suicida; può essere influenzata da condizioni di stress psicosociale.

Gli adolescenti rappresentano la seconda categoria come frequenza e a differenza

dei bambini in età prescolare, ingeriscono in genere notevoli quantità di sostanza; è

inoltre comune la ingestione o inalazione di due o più sostanze; spesso è necessario

un intervento sia medico che psicologico.

L’adolescente può anche presentare un problema legale riguardo al consenso alla

terapia e il rifiuto del trasporto. Qualsiasi adolescente che abbia compiuto un

tentato suicidio deve essere portato in P.S. anche se rifiuta. A volte devono essere

coinvolte le forze dell’ordine.

L’esposizione a materiali pericolosi può verificarsi ad ogni età; in questo caso sono in

genere coinvolte più persone.




30

Preparazione in ambulanza e valutazione della scena

A al momento della chiamata la sostanza è già stata identificata per cui si possono

già consultare il medico di CO o il Centro Antiveleni per avere informazioni sulla

tossicità e sulla priorità di valutazione e trattamento. In altri casi in cui la chiamata si

riferisce a un bambino o un adolescente con improvvisa alterazione del

comportamento bisogna sempre pensare al contatto con una sostanza tossica.

All’arrivo per prima cosa valuta la scena. Nota se ci sono possibile tossine nella zona

o sui vestiti o sulla cute del paziente che possano essere pericolose per il pz stesso o

per i soccorritori. Se è così e avverti la CO e rendi subito sicura la scena (chiudi la

zona) e minimizza il rischio di esposizione tossica attraverso cute o polmoni.

Dopodiché guarda la zona circostante; raccogli bottiglie, sacchetti di plastica,

contenitori, sostanze sospette, piante o siringhe e portale in P.S.

Se il genitore rifiuta il trasporto del bambino intossicato in ospedale, chiedi al medico

di CO di parlare col genitore al telefono e se questo non è sufficiente, richiedi

assistenza alle forze dell’ordine.

Valutazione del bambino

La storia è il miglior strumento di valutazione nelle intossicazioni pediatriche; è

generalmente più accurata della valutazione clinica per determinare tipi specifici di

esposizione a sostanze tossiche; nei primi minuti è importante chiedere il tipo di

sostanza, la quantità e il tempo trascorso dall’esposizione.

Considerazioni particolari su ABCDE

Airway (Vie Aeree)

Assicurare le vie aeree nei bambini che hanno un alterato livello di coscienza.

Questo può accadere in un bambino esposto a una sostanza ipnotico sedativa

come alcool, benzodiazepine, barbiturici; attenzione ai bambini che hanno ingerito

caustici; questi possono avere serie ustioni dell’esofago e presentarsi con disfagia e

segni di ostruzione delle alte vie aeree; nel paziente in coma considerare altre cause

comuni di alterazione dello stato di coscienza come trauma cranico o cervicale (in

questo caso immobilizzare) o ipoglicemia da alcool.

Breathing (Respiro)

Somministra 100% di ossigeno supplementare tramite maschera se c’è alterato livello

di coscienza; il saturimetro è in genere utile ma a volte non è accurato come per

esempio nell’intossicazione da monossido di carbonio in cui anche con ipossiemia

severa la saturazione appare normale. I farmaci sedativi ipnotici possono ridurre la

frequenza respiratoria e gli agenti simpaticomimetici come la cocaina, le

anfetamine, la marijuana e l’hashish aumentano la frequenza respiratoria.




31

Circulation (Circolo)

Nei bambini che possono aver ingerito farmaci attivi sul sistema cardiopolmonare,

monitorizzare per eventuali aritmie

Disability (Neurologico)

Molti farmaci hanno effetto a livello del sistema nervoso centrale, i sedativi ipnotici lo

deprimono, le sostanze simpaticomimetiche lo stimolano causando eccitazione,

agitazione, paranoia o allucinazioni. Gli antidepressivi triciclici possono causare

convulsioni e coma.

Exposure (Esposizione)

Spoglia il bambino e osserva segni di esposizione a tossici dagli occhi alla cute;

sostanze come l’acido cloridrico possono irritare la cute, altre come gli insetticidi

organofosforici vengono assorbiti dalla cute e possono causare serie crisi

colinergiche con miosi, salivazione, crampi addominali e bradicardia.




32

IL TRAUMA NEL BAMBINO

Un numero sempre più considerevole di bambini rimane vittima di eventi

traumatici.

Gli incidenti stradali, che coinvolgono i bambini perché passeggeri o perché pedoni

investiti e gli incidenti domestici (cadute dall’alto, ustioni, traumi da schiacciamento)

sono gli scenari più frequenti.

Fortunatamente la maggior parte delle lesioni traumatiche sono di lieve entità, come

ferite lacero-contuse, scottature, traumi cranici minori, fratture delle estremità e

richiedono trattamenti minimi da parte dei soccorritori (come il trattamento delle

ferite, l’immobilizzazione).

I traumi multisistemici, più rari, hanno invece conseguenze drammatiche e sono

spesso di difficile gestione.

La risposta emotiva del soccorritore può essere intensa. Un approccio organizzato,

assicura l’appropriata gestione del paziente pediatrico instabile con lesioni multiple.

La struttura della valutazione nel trauma pediatrico è uguale a quella nell’adulto

(valutazione della scena, ABCDE, valutazione secondaria), ma la risposta psicologica

del bambino al trauma è differente.

I parametri vitali normali nel bambino variano con l’età (Tab. 1) così, a volte, i

soccorritori hanno poca familiarità anche solo con una situazione normale. Sarebbe

buona norma tenere sempre nella divisa una tabella riassuntiva con i parametri vitali

pediatrici piuttosto che cercare di “ricordare” cose sbagliate.

E’ necessario conoscere e utilizzare correttamente materiali ed attrezzature idonee.

E’ fondamentale che i soccorritori siano strumento di prevenzione in ambito familiare,

lavorativo, ricreativo e sportivo. La prevenzione deve essere esercitata, per esempio,

spiegando ai genitori o ai bambini (solitamente dai 3 anni in su) l’uso corretto dei

mezzi di contenzione (cinture e seggiolini per auto) o di protezione (casco).

Quasi tutti gli incidenti sono prevedibili e si possono prevenire!

Verranno ora illustrati brevemente i passaggi fondamentali (ABCDE) della

valutazione e del trattamento del paziente traumatizzato (identici a quelli

dell’adulto), sottolineando le peculiarità dell’età pediatrica e gli eventuali

accorgimenti necessari.

AIRWAY + STABILIZZAZIONE DEL RACHIDE CERVICALE (A)

Mentre si valuta la pervietà delle vie aeree è imperativo che il rachide cervicale

venga immobilizzato manualmente.

Tanto più il bambino è piccolo, tanto più la testa sarà grossa rispetto al corpo e

quindi sarà necessario mettere uno spessore (lenzuola, coperte o salviette…) sotto le

spalle e la schiena per mantenere il collo in posizione neutra.

Se il bambino piange, le vie aeree sono pervie e il respiro è presente.

L’aspiratore deve essere sempre disponibile.

Nel bambino la lingua è più grande, le vie aeree sono più piccole e più facilmente

ostruibili (da sangue, saliva, muco, ecc..), le strutture anatomiche sono più delicate e

facilmente comprimibili e la respirazione avviene attraverso il naso, nei primi mesi si

vita.




33

Per la stabilizzazione del rachide cervicale, usare il collare cervicale della misura

adeguata, se disponibile; altrimenti usare metodiche alternative (spinale con

fermacapo con telini arrotolati ai lati del collo, cerotto di fissaggio sulla fronte) che

garantiscano comunque una sicura immobilizzazione della colonna cervicale.

BREATHING (B)

Eseguire una valutazione attenta del respiro.

Se il bambino non respira seguire protocollo BLS.

Se il bambino respira valutare:

La frequenza respiratoria (tachipnea, bradipnea) per definire una frequenza

respiratoria normale si devono osservare almeno 4-5 atti respiratori in 10

secondi)

La presenza di rumori anomali quali stridore, sibili, respiro russante

La presenza di retrazioni costali e/o sternali

Alitamento delle pinne nasali

Ricorda che il bambino ha i muscoli respiratori non ancora completamente

sviluppati e perciò meno potenti, con conseguenti scarsa resistenza agli sforzi

respiratori e scarsa protezione alle strutture sottostanti.

Somministrare sempre O2 e rilevare costantemente la saturazione (se possibile).

Se si esaurisce fisicamente va rapidamente in arresto respiratorio (che, se non

tempestivamente corretto porta ad arresto cardiaco per ipossia).

CIRCULATION (C)

Cercare il polso (brachiale/femorale o carotideo in base alle diverse età e

dimensioni del bimbo).

Se presente valutare:

La F.C., ricordando che la tachicardia è segno precoce di shock

La temperatura delle estremità , marezzature

Emorragie visibili

Tamponare immediatamente le emorragie evidenti, poiché perdite ematiche che

nell’adulto sono irrisorie (100-200 ml), nel bambino possono essere letali (tanto più è

piccolo, ovviamente).

La misura della PA non è fondamentale (e al di sotto dei 3 anni potrebbe rivelarsi solo

una inutile perdita di tempo per la difficoltà tecnica e la mancanza di bracciali della

misura adeguata). Fondamentale, invece, è assicurarsi della presenza del polso.

AVPU (D)

Per una corretta valutazione neurologica occorre conoscere e tener conto delle

differenti capacità di interazione e comunicazione proprie dell’età pediatrica.

ALERT: segue con lo sguardo, riconosce i genitori e interagisce con essi,

sorride, è distraibile con suoni e/o rumori, è consolabile con giocattoli o con

il ciuccio.

VERBAL: è soporoso (occhi chiusi, tende a dormire) ma risvegliabile allo

stimolo verbale.

NB: l’infante passa la maggior parte del tempo dormendo!

PAIN: reagisce allo stimolo doloroso




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UNRESPONSIVE: non reagisce a nessuno stimolo.

E’ fondamentale chiedere ai genitori se il loro bambino è “come al solito”, oppure se

“c’è qualcosa che non va”.

Pianti incoercibili e inconsolabili o l’estrema tranquillità sono spesso spie di alterazioni

neurologiche.

NB: l’eccessiva agitazione o l’iporeattività non sono normali!!!

EXPOSURE (E)

I bambini, soprattutto i più piccoli, sono maggiormente soggetti all’ipotermia, poiché

hanno ancora scarse capacità di termoregolazione.

Nell’infante, la testa relativamente più grossa può essere fonte di importante perdita

di calore tenere ben coperta durante e dopo la valutazione.

In ambulanza, la temperatura giusta per il bambino è quella “troppo calda” per i

soccorritori.

Non si può valutare ciò che non si vede, quindi è necessario scoprire le diverse parti

del corpo del bambino (scoprire un segmento corporeo alla volta e ricoprire subito

dopo, per prevenire l’ipotermia).

L’aiuto dei genitori, in questa fase, è fondamentale.

REGOLE GENERALI:

Tenere il bambino caldo e ben ossigenato

Non separare mai dai genitori, quando possibile

Mettersi sempre al suo livello (inginocchiarsi o sedersi), mai sovrastarlo

Usare un tono di voce calmo e rassicurante, toccarlo con mani

possibilmente calde

TRAUMA CRANICO

Rappresenta la maggior causa di morte traumatica nel bambino.

La testa è la parte più pesante ed ingombrante del corpo (soprattutto nei bimbi più

piccoli) e spesso è la prima parte ad entrare in collisione con gli ostacoli.

I muscoli del collo sono ancora deboli , il rachide cervicale è quindi molto sollecitato

dalle forze traumatiche, in caso di trauma cranico. In presenza di trauma cranico

accertato o sospetto, immobilizzare sempre il rachide cervicale!

Lo scalpo è molto vascolarizzato e può essere fonte di importanti emorragie che

devono essere immediatamente tamponate (solitamente basta una lieve pressione).

TRAUMA TORACICO

Il trauma toracico come lesione isolata è raro, più frequentemente associato a

lesioni multisistemiche. Più spesso si tratta di traumi chiusi.

Il torace nel bimbo si estende dalla base del collo all’ombelico e ogni lesione al di

sotto della linea intermammillare può comportare una lesione addominale.

Le sue coste sono molto flessibili (le fratture sono eventi rari) e offrono scarsa

protezione agli organi sottostanti (milza e fegato in parte protetti dalle ultime coste);




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spesso a lesioni esterne minime (contusioni o abrasioni) sono associate lesioni interne

severe.

La cavità toracica del bambino, quindi, offre meno protezione agli organi interni.

TRAUMA ADDOMINALE

Spesso in un quadro di lesioni multisistemiche.

Se non individuato può portare a shock emorragico e morte (per lesione a milza e/o

fegato nel trauma chiuso). Il trauma penetrante è meno frequente.

I muscoli addominali nel bambino sono più sottili, meno sviluppati e meno definiti, il

che conferisce il tipico aspetto prominente (a pentola) della sua pancia quando sta

in posizione eretta.

Ciò determina da una parte una minore protezione agli organi interni, dall’altra una

più facile valutazione dell’addome.

Spesso le lesioni esterne visibili sono minime, ma le lesioni interne sono devastanti.

NB: in un bambino che piange e che quindi contrae vigorosamente i muscoli

addominali, la valutazione dell’addome è spesso inattendibile!

TRAUMA SPINALE

Nei pre-adolescenti è raro, poi ha incidenza uguale agli adulti (gli adolescenti

iniziano a guidare il motorino).

Solitamente nel bambino interessa più frequentemente il tratto cervicale della

colonna, poiché la testa è più grossa e mobile, il collo è più corto e i legamenti sono

più lassi.

Più rare sono le lesioni della colonna toracica e lombare (per es. nel bambino

contenuto con cintura addominale standard).

Non sempre i bambini, anche quelli che già parlano, sono in grado di dirci se

sentono dolore alla colonna vertebrale; spesso sono “distratti” dal dolore procurato

da altre lesioni meno gravi (frattura di un arto, per es.).

Situazioni che richiedono l’immobilizzazione spinale:

Meccanismo di lesione (incidente automobilistico o ciclistico, cadute

dall’alto, lesioni al di sopra della linea intermammillare)

Lesione cranica

Alterato livello di coscienza

Lesioni distraesti

NEL DUBBIO IMMOBILIZZA SEMPRE !!

L’immobilizzazione deve avvenire su tavola spinale pediatrica, se disponibile.

Ricordarsi di posizionare lo spessore sotto le spalle e la schiena, per mantenere il

rachide in posizione neutra, soprattutto nei bimbi più piccoli.

Eseguire il log roll come nell’adulto, controllando la schiena prima di adagiare il

bambino sulla tavola spinale.




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La spinale va adattata alle dimensioni del bambino (si può utilizzare anche la spinale

da adulto, o qualsiasi altro dispositivo rigido, in mancanza di altro), colmando tutti gli

spazi vuoti con lenzuola, salviette, coperte, cuscini, ecc.

Usare sempre le cinghie di contenzione (toracica, a livello della pelvi e arti inferiori) o

altri mezzi contenitivi alternativi. Quello dell’immobilizzazione è un momento critico,

perché il bambino non vuole essere contenuto e teme di sentire ancora più dolore.

La collaborazione dei genitori nel “sedare” il bimbo durante questa manovra può

essere risolutiva.

Se il bambino, vittima di un incidente automobilistico, è correttamente posizionato

sul seggiolino per auto e non necessita di alcun trattamento che richieda la sua

mobilizzazione, può essere trasportato con il seggiolino stesso che funge da

immobilizzatore per tutta la colonna.

Il seggiolino, che non deve ovviamente aver subito danni in seguito all’incidente,

dovrà poi essere fissato in sicurezza sull’ambulanza.

Se c’è compromissione dell’ABC o alterato stato di coscienza il bambino va rimosso

per facilitare altri interventi. La rimozione deve essere eseguita mantenendo

l’immobilizzazione del rachide cervicale e il resto della colonna in asse.

TRAUMA DEGLI ARTI

Solitamente si tratta di lesioni non pericolose per la vita e che non hanno priorità di

trattamento.

Molto frequenti, soprattutto durante attività ricreative.

Le lesioni vanno stabilizzate, se le condizioni lo permettono, per ridurre il dolore e

prevenire ulteriori danni.

Controllare il PMS prima e dopo l’immobilizzazione.

USTIONI

Nell’adulto l’estensione della lesione viene determinata con la “regola del nove”,

che assegna multipli del 9% a determinate parti del corpo per calcolare la superficie

totale lesionata.

Questa semplice regola non è accurata per i bambini, che hanno la testa

proporzionalmente più grande e gli arti inferiori proporzionalmente più piccoli che gli

adulti (in base alle diverse età).

Una regola utile può essere l’utilizzo del palmo del bambino che equivale a circa

l’1% della superficie corporea.




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REALIZZAZIONE

Laboratorio Analisi e Sviluppo

FORMAZIONE SOCCORRITORI

AD USO ESCLUSIVO DELLA FORMAZIONE

PER I SOCCORRITORI AFFERENTI AD AREU LOMBARDIA

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A ggiioornaammeennttoo 2IILLCCOORR 2001100 Urgenze... · Arresto cardiaco L’eziologia e la patogenesi dell’arresto cardiaco sono diverse nell’età evolutiva rispetto al paziente