A kardiovaszkulA kardiovaszkulááris betegsris betegséégek gek prevenciprevencióójjáának nak éés rehabilits rehabilitáácicióójjáának nak

aktualitaktualitáásaisai

Prof. Dr. Czuriga István Ph.D.Debrecen

DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK2013. május 29-31.

KardiovaszkulKardiovaszkulááris betegsris betegséégekgek(KVB)(KVB)

IschaemiIschaemiáás szs szíívbetegsvbetegsééggStrokeStrokePerifPerifééririáás obstrukts obstruktíív v éérbetegsrbetegséégg

KardiovaszkulKardiovaszkulááris betegsris betegséégg= atherosclerotikus (atherothrombotikus) = atherosclerotikus (atherothrombotikus)

éérbetegsrbetegséégg

Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13 (suppl 1): 1–6.

TIA, Ischaemiás stroke

Stabil angina, Instabil angina,

STEMI, NSTEMI

Claudicatio intermittens,Nyugalmi fájdalom, Gangrena,Necrosis

Perifériás érbetegeség

Koszorúér betegség

Cerebrovaszkuláris betegség

NormNormáállZsZsíírosrosdeg.deg.

FibrosusFibrosusPlakkPlakk

Occlusiv Occlusiv Atheroscler.Atheroscler.

PlakkPlakk

PlakkPlakkRuptura/Ruptura/Fissura &Fissura &

ThrombosisThrombosis

AMIAMI

StrokeStroke

SSúúlyos lyos vvéégtag gtag

ischemiaischemia

NNéémama

Hirtelen Hirtelen HalHalááll

TerhelTerheléésessespanaszokpanaszok

InstabilInstabilAnginaAngina

Szív-és érrendszeri betegség : progressz: progresszíív v betegsbetegséég g

Az Az éérelmeszesedrelmeszesedéés folyamatas folyamata

Néhány epidemiológiai adat

„A kardiovaszkuláris betegségek ma ugyanazt jelentik az orvostudomány számára, mint az előző évszázadok járványai az akkori medicinának: a

fejlett országok népességének 50%-a hal meg szív-és érbetegségekben”

(Kertai Pál)

Világ adatok

1,538,0001,538,000

6,044,0006,044,000

1,116,0001,116,000

2,102,0002,102,000

3,564,0003,564,000

436,000436,000

ÚÚj esetek/j esetek/éév (Incidencia)v (Incidencia)

AAHAHA 20022002 Heart and Stroke Statistical UpdateHeart and Stroke Statistical Update

Prevalencia

19901990TTüüddőőgyulladgyulladáássHasmenHasmenééssel jssel jáárróóbet.bet.ÚÚjszjszüüllöött betegstt betegséégekgekMajor depressioMajor depressioCVBCVBStrokeStrokeTuberculosisTuberculosisFertFertőőzzőő betegsbetegséégekgekBalesetekBalesetekVeleszVeleszüületett bet.letett bet.MalariaMalariaKrKróónikus tnikus tüüddőőbet.bet.

20202020CVBCVBMajor depressioMajor depressioBalesetekBalesetekStrokeStrokeChronicus tChronicus tüüddőőbet.bet.TTüüddőőgyulladgyulladáássTuberculosisTuberculosisHHááborborúúHasmenHasmenééssel jssel jáárróó bet.bet.HIVHIVÚÚjszjszüüllöött betegstt betegséégekgekErErőőszakszak

WHO

Halálozás

Millió2002

2020

2002 2020

02000000400000060000008000000

100000001200000014000000160000001800000020000000

LowerIncome

HigherIncome

WHO World Health Report 2003.

USA adatok

Mortalitás (1900-2009)

Go A S et al. Circulation 2013;127:e6-e245

Kardiovaszkuláris mortalitás nemek szerint

).

Go A S et al. Circulation 2013;127:e6-e245

Go A S et al. Circulation 2013;127:e6-e245

Kardiovaszkuláris mortalitás betegségek szerint

0

5

10

15

20

25

30

1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

Number of Patients (Millions)

ACC/AMA Guidelines 2001, NHLBI Chartbook 2000, Foot et al (JACC 2000)

12.4

24.6

A prevalencia a következő 50 évben megduplázódik az USA-ban

NHLBI 2007

151.6

62.7 66.4

33.2

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Coronary Heart D

isease

Stroke

Hyperte

nsive D

isease

Heart F

ailure

Bill

ions

of D

olla

rs

A kardiovaszkuláris betegségek direkt és indirekt költségei

Direkt költségek:- Kórházi kezelés- Orvosi vizitek- Gyógyszerek- Otthoni ellátásIndirekt költségek:- Rokkantság

Európai adatok

KardiovaszkulKardiovaszkulááris betegsris betegséégek gek halálozásaEurEuróóppáábanban

ESC-Euro Heart Survey

Mo.Mo.0,60,6--0,7%/0,7%/éévv

40% MI40% MI35% Stroke35% Stroke25% Perif.25% Perif.

ESC 2004

Halálozási trend Európában

ESC 2004

HalHaláálokok nemek szerint Eurlokok nemek szerint Euróóppáábanban(<75 év)

Maas A H et al. Eur Heart J 2011;32:1362-1368 WHO

men

women

EUROASPIRE EUROASPIRE nemek knemek köözzöötti ktti küüllöönbsnbséég a rizikg a rizikóófaktorok megoszlfaktorok megoszláássáábanban

((n=n=5558)5558)

21 23

51

42

17

50

14

33

60

52

22

60

0

10

20

30

40

50

60

70

Dohán

yzás

Elhízás

Hypert

oniaHLP

Diabete

s

ISZB familiá

risan

FfiNő

%

From Wood, Policy Conference on CVD in Women, 2005From Wood, Policy Conference on CVD in Women, 2005

Hazai adatok

A halA haláálozlozáások szsok szááma ma éés a hals a haláálozlozáási arsi aráány ny 19931993--20042004

KSH

120000

125000

130000

135000

140000

145000

150000

155000

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Hal

áloz

ások

szám

a

12,0

12,5

13,0

13,5

14,0

14,5

15,0

Hal

áloz

ási a

rány

Halálozások száma Halálozási arány

%o

AMI halAMI haláálozlozáása (1993sa (1993--2003)2003)

KSH

5000

7000

9000

11000

13000

15000

17000

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Hal

áloz

ások

szám

a

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

Hal

áloz

ási a

rány

Halálozások száma Halálozási arány

KoszorKoszorúéúér intervencir intervencióók szk száámama az 1999 az 1999 éés a 2006 ks a 2006 köözzöötti idtti időőszakbanszakban

Koronarográfiák száma

4009233213

2992723890

2037119977

9423

36991

0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000

20062005200420032002200120001999

PTCA-k száma

1507014957

1240810591

72395289

30361969

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000

20062005200420032002200120001999

STENT-ek száma

1351613710

115109606

60684342

21351134

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000

20062005200420032002200120001999

Dr. Ofner Péter, a Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet által rendelkezésre bocsátott adatok.

A lipidszintcsökkentő kezelésben részesülő betegek számának alakulása 2000 és 2009 között

Az adatok ay IMS adatbázisából származnak

655,724

572,126582,318

490,210

423,342

330,526

254,476

192,919

165,925

0

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

700,000

800,0001Q

2000

2Q20

003Q

2000

4Q20

001Q

2001

2Q20

013Q

2001

4Q20

011Q

2002

2Q20

023Q

2002

4Q20

021Q

2003

2Q20

033Q

2003

4Q20

031Q

2004

2Q20

043Q

2004

4Q20

041Q

2005

2Q20

053Q

2005

4Q20

051Q

2006

2Q20

063Q

2006

4Q20

061Q

2007

2Q20

073Q

2007

4Q20

071Q

2008

2Q20

083Q

2008

4Q20

081Q

2009

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006 2007

2008

A CVB halálozás területi megoszlása

Az okok

A kardiovaszkulA kardiovaszkulááris betegsris betegséégek gek ffőőbb bb kockkockáázati tzati téényeznyezőőii

Kardiovaszkuláris betegségek

Magas vérnyomásNem befolyásolható

MegváltoztathatóKor

Diabetes mellitusDohányzás

Családi halmozódás

Dyslipidaemia

NCEP. Circulation 1994;89:1329–1445.Eur Heart J 1994;15:1300–1331.Wood D et al. Eur Heart J 1998;19:1434–1503.

AA kardiovaszkulkardiovaszkulááris betegsris betegséégekgeköösszefsszefüüggggéése ase a rizikrizikóófaktorokfaktorokkalkal

Hypertonia Hypertonia +hypercholesterinaemia

+ dohányzás

Hypertonia +hypercholesterinaemia

Hypertonia +hypercholesterinaemia

+ dohányzás+ diabetes + LVH

5050

4040

3030

2020

1010

00

66

1313

1919

4444

10 é

ves

való

színűsé

g (%

)

Kannel, Eur Heart J 1992; 13 (Suppl G):34-42.

KardiovaszkulKardiovaszkulááris rizikris rizikóóbecslbecsléés:s:SCORESCORE

Fokozott rizikFokozott rizikóószint: szint: a kardivaszk. a kardivaszk.

halhaláálozlozáás ess eséélye lye 10 10 ééven belven belüül l ≥≥5%5%

Chol.2%

BP2 Hgmm

Dohányzás20%

Össz

Bec

sült

csök

kené

s (%

)

0

5

10

15

20

25

A rizikófaktorok csökkentésének hatása a kardiovaszkuláris mortalitásra (Framingham)

INTERHEART Study52 ország; 15,152 MI, 14,820 kontroll

Kilenc kockázati tényező erősen befolyásolja az AMI-t gyakoriságát

Yusuf et al. Lancet 2004; 364: 937.

INTERHEART Study

Yusuf et al. Lancet 2004; 364: 937.

A rizikófaktorok csökkentésének hatása a kardiovaszkulkardiovaszkulááris ris halálozásra

Kb. 57,000 halál előzhető meg évente az USA-ban megfelelő prevenciós stratégia esetén

National Committee for Quality Assurance. Washington, DC 2003.

700Cervixrák szűrés

Prenatalis ellátás

β-blockoló kezelés

Emlőrák szűrés

Dohányzás elhagyása

Lipidcsökkentő kezelés

Vércukor kontroll

Vérnyomás kontroll

1500

1700

2500

2700

6500

13,600

28,300

Egészség megőrzés

(Primordialis prev.)

Szekunder

Prevenció

Primer

Prevenció

Célcsoport: Egész populáció

Célkitűzés: A rizikófaktorok kifejlődéséneka megelőzése

Célcsoport: A major RF-el rendelkező egyének, akiknek még nincs CV betegségük v. diabetesük

Célkitűzés: az első CV esemény kivédése

Célcsop: CVbetegek

Célkit: az ismételtCV esemény kivédése

European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007:4.Suppl.2

A kardiovaszkuláris prevenció szintjei

ÉÉletmletmóódd- Fizikai aktivitás - Egészséges étrend- Ideális testsúly- Dohányzás mellőzése

KuratKuratíív kezelv kezelééssHypertonia th.Hyperlipidaemia th.Dohányzás elhagyásDiabetes kontroll+ Primordialis pr.

++

PreventPreventíív kezelv kezelééssASAACE-iBBStatinRehab.+ Primer pr.

++

Szekunder prevenciós gyógyszeres stratégia ((„„szekunderszekunder pprevenrevencicióóss koktkoktééll””))

RRRRRR 22--éévesves esemeseméényny rráátata

-------- ---------- 8.0%8.0%AspirinAspirin 25%25% 6.0% 6.0% BBBB 25%25% 4.5%4.5%StatinStatin 30%30% 3.0%3.0%ACEACEii 25%25% 2.3%2.3%

Yusuf S. 2004.

A kardiovaszkuláris prevencióEvidenciák és a valóság

JJóóll--defindefiniiáált clt cééll--populpopuláácicióóJJóóll--defindefiniiáált clt céélkitlkitűűttééseksekErErőős klinikai bizonys klinikai bizonyííttéékokkokVilViláágosan megfogalmazott gosan megfogalmazott guidelineguideline--okok

HiHiáányos gyakorlatnyos gyakorlat

Primordialis prevenció

Primer Prevenció

Szekunder Prevenció

Nagy rizikNagy rizikóójjúú koszorkoszorúéúérbetegek szekunderrbetegek szekunderprevenprevencicióójaja

EUROASPIRE I, II & IIIEUROASPIRE I, II & III

0

20

40

60

80

100

1995-6 (n=3180)1999-2000 (n=2975)2006 (n=2392)

A ri

zikó

fakt

orok

pre

vale

nciá

ja(%

)

Dohá

nyzá

s

Obez

itás

BP ≥

140/

90

TC ≥

5mm

ol/l

Diab

etes

European Society of Cardiology 2007

Kardiovaszkuláris prevenció + rehabilitáció= két összetartozó szubspecialitás

Negyedévente megjelenőtudományos folyóirat.1. évfolyam 1. szám

2008.novemberSzerkesztőbizottság:Dr. Alföldi Sándor,Dr. Czuriga István,Dr. Császár Albert

Kardiológiai rehabilitációA nemzetközi és hazai helyzet

30,333 coronary artery disease patients 30,333 coronary artery disease patients

A kardiológiai rehabilitáció hazai helyzete90 napon bel90 napon belüül a rehabilitl a rehabilitáácicióós oszts osztáályra felvett posztlyra felvett poszt--MI betegek MI betegek

araráánya (2005)nya (2005)

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

0-34 35-49 50-59 60-69 70-79 80-X együtt

száz

alék

férf i nő

Belicza Belicza ÉÉ. . éés mtsai.s mtsai.

A CV. szekunder prevenció/ rehabilitációjelenlegi hiányosságainak főbb okai

Az akut ellátásban dolgozó szakemberek egy része nem gondol a prevenció/rehabilitációszükségességéreNem küldi a betegeit a komplex rehabilitációs/szekunder prevenciós programokraNem alkalmazza a guideline-okban megfogalmazott, bizonyítottan kedvező hatásúszekunder prevenciós stratégiákatA szekunder prevenciós/rehabilitációs tevékenység nincs megfelelően ösztönözve és finanszírozva

Összefoglalás A helyzet javítása érdekében:

Pontos kórházi távozási protokollt kell készíteni! Az akut szak ideális időpont a szekunder prevenciós stratégia megkezdésére!

Erősíteni kell az együttműködést az akut ellátást végző fekvő- és a gondozást végző ambuláns egység, valamint a a kardiolkardiolóógus gus éés a s a csalcsaláádorvos dorvos között!

Ösztönözni kell a guideline-ok betartását (egészségpolitika, biztosítók, finanszírozás, orvostovábbképzés, betegoktatás)!

Lehetővé kell tenni, hogy a jövőben minden koszorúér/poszt-MI beteg számára elérhetőnek legyenek a multidisciplináris intézeti és/vagy ambuláns preventív/rehabilitációs kardiológiai programok(“Prevenciós Centrumok”)

Az akut ellAz akut ellááttáás hosszs hosszúúttáávvúú sikersikeréének titka a megfelelnek titka a megfelelőően en alkalmazott szekunder prevencialkalmazott szekunder prevencióó éés rehabilits rehabilitáácicióó!!