NSAID és kardiovaszkuláris rizikó

NSAID és kardiovaszkulárisNSAID és kardiovaszkulárisrizikórizikó

Dr. Barna IstvánDr. Barna Istvánhabilitált egyetemi docens

Semmelweis Egyetem. I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

Dr.med.habil Barna István

NSAID és kardiovaszkuláris kockázat

dr. habil. Barna IstvánSemmelweis Egyetem I. Belklinika,

Magyar Hypertonia Társaság és Magyar Nephrológiai Társaság Elnökségi tagja Háziorvosi Szakmai Kollégium tagja

2014. május 27.


Dr. habil. Barna István az alábbi gyógyszergyártó cégeknél, illetve képviseleteknél szaktanácsadói, szakértő tevékenységet végzett, szakmai tanácsadó testületi tag, oktatásért, továbbképző előadásért előadói díjat kapott, vagy szakmai-tudományos programot vezetett, illetve vezet. Az előadás a szerző nézeteit tükrözi.

Actavis Kft, AstraZeneca Kft, Bayer Schering Pharma Magyarország; Boehringer Ingelheim Pharma Kereskedelmi Kft.; EGIS Gyógyszergyár Nyrt.; Meditech Kft, Merck Sharp&Dohme Magyarország Kft.; Novartis Hungaria Kft.; Novartis-SANDOZ Kft.; Pfizer Kft.; Richter Gedeon Vegyészeti Gyár Nyrt.; Sanofi-Aventis Kft.; Servier Hungaria Kft.; TEVA Gyógyszergyár Zrt.


Carboxilic acidsCarboxilic acids

salycilatessalycilates Fenilacetilic acids

Fenilacetilic acids

indolic acidsindolic acids antranyl-acid

antranyl-acid

pyrazolonpyrazolon oxicamoxicampropionic

acids

propionic

acids

Enolicacids

Enolicacids

aspirinaspirin diclofenacaceclofenac

diclofenacaceclofenac

indomethacinsulindacetodolac

indomethacinsulindacetodolac

ibuprofennaproxen

flurbiprofenketoprofentiaprofenic

acid

ibuprofennaproxen

flurbiprofenketoprofentiaprofenic

acid

nifluminic acidmefenaminic

acidflufenaminic acid

nifluminic acidmefenaminic

acidflufenaminic acid

fenilbutazonfenilbutazon piroxicamtenoxicammeloxicam

piroxicamtenoxicammeloxicam

sulphonanilideksulphonanilidek

metansulphonanilidmetansulphonanilid

nimesulidnimesulid

NSAIDs


Az NSAID kezelés alapelvei

• Egyértelmű indikáció.• A kontraindikációk figyelembevétele.• A javasolt dózis betartása.• A NSAID kombinációk kerülése.• A kezelési idő minimalizálása.• A mellékhatások monitorizálása.


NSAID – Vérnyomás


Hypertonia és NSAID-ok

• Hypertonia 27%, mozgásszervi panaszok 28%,

arthritis 65 év felett 50%-os gyakoriságú• Elkerülhetetlen, hogy nagyszámú hypertoniás

szedjen NSAID-okat• Az idős hypertoniás beteg sokszor vesebeteg is:

nephrosclerosis, obstructiv uropathia, chr. pyelonephritis, diabetes


NSAIDs és vérnyomáscsökkentő szerek


NSAIDs és vérnyomáscsökkentő szerek

Az ACE gátlók és az ARB-k hatását is gátolja, de a CAA-t nem befolyásolják az NSAID-k


Nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID-ok) és a vérnyomás

• Közvetlenül növelik a vérnyomást az érfali és renális prostaglandin szintézis blokkolásával

• A kalciumantagonisták kivételével valamennyi antihipertenzív szer hatását gátolhatják, mivel a PG rendszer aktiválása minden egyéb antihipertenzív gyógyszercsalád hatásában szerepet játszik

• Hyperkalaemia, nátrium- és vízretenció, sőt veseelégtelenség léphet fel (nemszelektív és szelektív COX bénítókkal egyaránt)

• Rizikófaktorok:– Idős kor– Szívelégtelenség– Azotaemia


Non-selective NSAIDs and coxibs are commonly used both in RA and in OA. Several studies have revealed that co-administration of non-selective NSAIDs with diuretics, beta-receptor blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) diuretics, beta-receptor blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) and angiotensin II receptor blockers (ARBs) and angiotensin II receptor blockers (ARBs) result in attenuation of the anti-hypertensive effect. Interestingly, this effect cannot be observed with calcium effect cannot be observed with calcium channel blockers (CCBs)channel blockers (CCBs)..

Data suggest that none of the NSAIDS are considered to be safenone of the NSAIDS are considered to be safe; however, it also became evident that cox-selectivity is not responsible for associated increased CV cox-selectivity is not responsible for associated increased CV riskrisk, , which is considered as a class effect of this group of drugs. This side effect is side effect is related torelated to the baseline CV riskthe baseline CV risk of the patient; in those with higher baseline risk the deleterious side effect of NSAIDs is more pronounced.


NSAID – Szívinfarktus

Dr.med.habil Barna IstvánAndersohn F et al. Circulation 2006; available at: http://circ.ahajournals.org.

NSAID Cases (n=3643), n (%)

Controls(n=13 918), n (%)

Multivariate hazard ratio(95% CI)

Rofecoxib 120 (3.3) 397 (2.9) 1.29 (1.02–1.63)

Celecoxib 111 (3.1) 306 (2.2) 1.56 (1.22–2.00)

Etoricoxib 16 (0.4) 34 (0.2) 2.09 (1.10–3.97)

Valdecoxib 2 (0.1) 2 (0.0) 4.60 (0.61–34.51)

Diclofenac 393 (10.8) 1292 (9.3) 1.37 (1.17–1.59)

Ibuprofen 201 (5.5) 875 (6.3) 1.04 (0.86–1.25)

Naproxen 59 (1.6) 224 (1.6) 1.15 (0.84–1.58)

Other 354 (9.7) 1302 (9.4) 1.14 (0.98–1.22)

MI kockázat NSAID használók körében

Significant increase


NSAIDs after MI - Risk of death

Circulation 2006;113:2868-2870

Dr.med.habil Barna IstvánCirculation 2006;113:2868-2870

NSAIDs after MI Risk of reinfarction


Association of NSAIDs with outcomes in patients with patients with STEMI STEMI treated with fibrinolytic therapy:

an ExTRACT-TIMI 25 analysis

20,479 patients enrolled, 572 (2.8%) received an NSAID within 7 days of enrollment

NSAID treatment prior to entry was associated with NSAID treatment prior to entry was associated with a higher incidence of 30-day

death or nonfatal recurrent MI death or nonfatal recurrent MI (15.9% vs. 10.8%; p < 0.001)odds of MMI (OR: 1.44; p = 0.047)composite of death and MI death and MI (OR: 1.29; p = 0.051)composite of death, MI, severe heart failure and shock death, MI, severe heart failure and shock

(OR:1.29; p = 0.037).

Gibson,M. et al. J Thromb Thrombolysis. 2008 Aug 10.


NSAID-ok szívelégtelenségben

• NSAID-ok kétszeresére növelik az idősek dekompenzáció miatti kórházi felvételeinek számát

• Aki pedig szívelégtelenségben szenved és NSAID-ot kezd el szedni, az arány tízszeres!

• Az összefüggés dózis- és felezési idő függő!

Page, Arch Int Med, 2000; 160: 777.


NSAID – Stroke


Incidence rates for cerebrovascular events

Drug Rate (%)

Age/sex-adjusted RR (vs meloxicam)

95% CI

Meloxicam 0.27 NA NA

Celecoxib 0.39 1.66 1.10-2.52

Rofecoxib 0.48 1.68 1.15-2.46

Layton D et al. Rheumatology (Oxford) 2003. Available at: http://rheumatology.oupjournals.org/.

Dr.med.habil Barna IstvánADAPT Research Group. PLoS Clin Trials 2006; 1:e33.

Cardio- vagy cerebrovascularis események ADAPT trial

Treatment Cardio/cerebrovascular event rate, n (%)*

Hazard ratio (95% CI) vs placebo

p

Celecoxib 28/717 (5.54) 1.10 (0.67–1.79) 0.72

NaproxenNaproxen 40/713 (8.25) 1.631.63 (1.04–2.55) 0.03

Placebo 37/1070 (5.68)

*Cardiovascular or cerebrovascular death, MI, stroke, CHF, or TIA death, MI, stroke, CHF, or TIA


Risk of stroke with various NSAIDs

Gislason G. European Society of Cardiology 2010 Congress; August 29-September 1, 2010; Stockholm, Sweden.

NSAID HR (95% CI) for risk of stroke

Ibuprofen 1.28 (1.14–1.44)

Diclofenac 1.86 (1.58–2.19)

Rofecoxib 1.61 (1.14–2.29)

Celecoxib 1.69 (1.11–2.26)

Naproxen 1.35 (1.01–1.79)

P<0.05


Kardiovaszkuláris kockázat


COX-2 gátlók és szívelégtelenség

65 év feletti betegek

Kontroll

NSAID=0Celecoxib Rofecoxib NSAID

Beteg szám 100 000 19 908 14 583 11608

Kockázat arány (RR)

1.0 (referencia)

1,0

(0,8-1,3)

1,8

(1,5-2,2)

1,4

(1,0-1,9)

NNT veszé- lyeztetés

- - 402 802

Korábbi CHF terápia = 0

1.0 (referencia)

0,9

(0,7-1,2)

1,8

(1,4-2,3)

1,1

(0,7-1,6)

Korábbi CHF terápia

1.0 (referencia)

1,2

(0,8-1,7)

1,8

(1,2-2,7)

2,2

(1,3-3,7)

Celecoxib vs NSAID: 1,4 (1,0-1,9); vs rofecoxib: 1,8 (1,4-2,4) NSAID vs Rofecoxib: 1,5 (1,1-2,1), Celecoxib okoz

legkevesebb hospitalizációt CHF miatt

Mamdani et al.: Lancet, 363:1751, 2004

Dr.med.habil Barna IstvánMcGettigan P, et al. JAMA 2006; available at: http://www.jama.com.

Drug Relative risk of cardiovascular event (95% CI)

Rofecoxib <25 mg 1.33 (1.00-1.79)

Rofecoxib >25 mg 2.19 (1.64-2.91)

Celecoxib 1.06 (0.91-1.23)

Diclofenac 1.40 (1.16-1.70)

Naproxen 0.97 (0.87-1.07)

Piroxicam 1.06 (0.70-1.59)

Ibuprofen 1.07 (0.97-1.18)

Meloxicam 1.25 (1.00-1.55)

Indomethacin 1.30 (1.07-1.60)

Kardiovaszkuláris kockázat és különböző COX-2 gátlók és NSAIDs


Lancet (2013): Summary of 754 studiesLancet (2013): Summary of 754 studies


Use of NSAIDs in some countries

McGettigan P, Henry D. PLOS Med. 2014.

Yearly consumption of NSAIDs >45 000 tonns

Dr.med.habil Barna István KÖSZÖNÖM A FIGYELMET

Documents

NSAID és kardiovaszkuláris rizikó