M6deciae et Maladies Infectieuses. 1977 - 7 - 3 - 1 8 7 ~ 190

A propos d'un cas de septic mie a Lislerio chez une lemme enceinte*

par G. O F F E N S T A D T *~:, E. CORNIER***, V. DJUROVIC****, J.C. COLAU***

et G. LE LORIER*** +

Les in~ections (t Listeria monocytogenes (L.M.) prennent une place de plus en plus importante en pathologic in~ectizuse, probablement en raison d'une meilIeure connaissance de la maladie par les clinici~'ns et d 'une iden- tification plus pr6cise par les bact6riologistes.

L 'animal malade peut 6tre la source de la contamination par l'interm6- diaire de ses visc$res insect,s lorsqu'il est mort, par les secr6tions de ses muqueuses ou, surtm~t par le lait (2) ; mais les donn6es 6pfd~miologiques out r~cemment d6montr6 bien d'autres sources de contamination (6). De plus il existe de nombreux porteurs sains, aussi bien dflez Fanimal que chez Fhomme ; leur r61e $pid6miologique est accru du ~ait de la grande r~sistance du germe dans le milieu ext6rieur.

Chez l ' homme , L.M. se ~omporte en parasi te intracellulaire facul~atif, de la m6me fa~on que le B.K, par exemple. Elle a une affinit6 parti- culibre pour le sys~bme nerveux central , le sys- tbme r6ticulo-endoth61ial et l ' appa re i l g6nital f6- minin, ce qui expl ique que les formes cliniques les plus rencontr6es sont neuro-rn6ning6es, septi- c6miques et que leur origine obst6tricale soit si fr6quente.

Le germe se lccalise au placenta et, de l/t, es- saime vers le foetus et vers la mbre (3) ; la m~re fair r a rement une forme grave, par COhere le foetus est, en g6n6ral, gravement atteint (m6nin- ~ite, infection pulmonai re , sepfic6mie) du fait d 'une v6ritable septic6mie ovulaire qui peut in- t e r rompre pr6matur6ment la grossesse.

Errtre 1961 e~ 1976, nous avons pu relever 18 cas de lis~6riose n6o-natale sur un total de 33.700 accouchements dans notre pra t ique (Maternit6 Baudelocque, H6pi ta l Rotschild e~ t t6p i ta l Saint- Antoine).

* Accept6 le 21-9-1976. ** Service de R6animation (Prof. ag. P. Ams-

tutz), Hbpital St-Antoine, 184, rue du Fg St- Antoine, 75012 Paris.

*** Clinique Obst6tricale (Prof. Le Lorier), H6-, pital St-Antoine, 75012 Paris.

**** Service du ProfesSeur ])ecroix, H6pitaI St- Antoine, 75012 Paris.

Certaines r6gions semblent plus touch6es, en par t icul ier la Normandie , 06 les frottis et les cultures syst6matiques de 4.000 placentas ont 6ta- bli nne incidence de 1/210 de la list6riose n6o- natale (3).

OBSERVATION

Madame Fran~oise NI .... 25 ans, 6tudiante, de- meuran t /t Amiens, primigeste, enceinte de 36 semaines, est adress6e le 21 f6wier 1976 /t I 'H6- pl tal Saint-Antoine pour mor t foetale compliqu6e d ' un ic~bre f6brile et de troubles Ide l 'h6mostase.

Dans les ant6c6dents on no te , : un rhumat i sme art iculaire aigu /t l '~ge de 21 ans et une th rom- bophl6bi te trait6e par H6par ine /t la 24 ° semaine de cette grossesse.

- - Le 11 f6vrier, soit 6 la fin de la 34 ° semaine, un diagnostic de py61on6phrite est port6 devant l ' appa r i t i ou de fibvre /t 39°5 avec frissons, dou- leurs lombaires droi~es, vomissements, pyurie . L '6 ta t foetal est satisfaisant.

Le 13 f6vrier, la pr6sence d"un Proteus dans les urines fait prescr i re de la Gentamicine 80 mg × 2 par voie iu t ra-musculai re pendant 6 jours. La temp6rai:ure revient ~ la normale trois jours apr6s le d6but du t ra i tement . La d6cou- verte secondaire d ' un sta 'phylocoque dor6 patho- gbne dans les urocul tures conduit /t remplacer , le 19 f6vrier, la Gentamicine par du Cefapr in 1 g × 2 par jour .

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Jusqu 'au 19 f6vrier, les b~uits du eoeur ont $t6 entendus ; il n 'y a pas de contraction ut6rine.

La persistance de l ' intol6rance alimentaire avec vomissements abondants, l ' appar i t ion d 'un subict~re avec prur i t et d 'une oligurie font hos- pitaliser la malade le 20 f6vrier 1976.

L 'examen clinique constate alors la dispari- t ion des bruits du eoeur foetal. Les examens bio- logiques met tent en 6videnee nne bil irubin6mie totale ~ 52 rag/1 et une bil irubin6mie directe tt 50 mg/1. Les transaminases sont normales. L 'ur6e sanguine est ~t 1,98 g/l avec une kali6mie h 3 mEq/1. La numerat ion sanguine montre 16.300 globules blancs par ram3 avec polynucl6ose 42 %, monocytose ~ 28 %, lymphocytes ~t 30 % et 3.600.000 globules rouges par ram3. Les .pro- duits de d6gradation du fibrinog~ne (PDF) sont sup6rieurs ~ 40 microg/ml avec un fibrinog~ne sanguin "& 1,88 g/1 et 80.000' piaquettes.

La malade est alors transf6r6e h l 'H6pi ta l Saint-Antoine.

A I'admission La malade est angoiss6e et trbs as~h6nique. La

temp6rature est ~ 36,7 °C.

L ' examen clinique montre un ictbre g6n6ralis6 pen irttense. On ne retrouve pas d'h6patospl6no- m6galie, pas de purpura.

L 'auscuhat ion confirme la mort foetale avant tout d6but de travail. La hauteur nt6rine est en rappor t avec le terme de 36 semaines.

Les examens biologiques montrent : natr6mie 133 mEq/1 ; kali6mie 3,1 m E q / l ; bicarbonates 24 mEq/1 ; ur6e sanguine 1,90 g / l ; cr6atinin6- mie 21 r a g / l ; natriurbse 11 m E q / 1 ; kal iurie 9 m E q / 1 ; pas de prot6inurie ; d6bit ur inaire 500 ml par 24 h.

Parmi les enzymes, seules les LDH sont 61e- v6es ~ 7934 U (normale < 250 U).

La num6rat ion formule sanguine montre 3.500.000 globules rouges par mm3, 32 % d'h6- matocrite, 16.500 globules blancs 'par ram3 avec 63 9g de polynucl6aires neutrophiles, 20.000. pla- quettes.

Le fibrinog~ne est ~ 1,40 g/ l , les facteurs de l 'h6mostase ~ 100 %, le temps de lyse des eu- globincs est normal.

La radiographie du contenu ut6rin eonfirme le caract~re r$cent de la mort foetale.

Evolution L'6volut ion est la suivante : on d6cide avant

tout de transfuser trois flacons de sang frais.

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au plan obst6trical, les conditions locales paraissent favorables et le travail est d6clench6

l 'a ide d 'une perfusion d'ocytociques. I1 est ra. pide et se termine p a r l 'aeeouehement , 5 heures plus tard, d 'un foetus de sexe f6minin, mod6r6. ment mac6r6, pesaut 3.350 g avec des phlyctbnes sur les membres inf~r'eurs. On prat ique une d61ivrance artificielle, ramenant d 'un seul tenant le placenta dont l 'aspect est jug6 macroscopique. ment normal (720 g).

- - a u plan g~n&al : 8 hem:es a'pr~s l 'accou- chement et une demi-heure avant le d6clenche- ment du travail, apparal t une hyper thermie 38°5.

Le lendemaine de l 'accouchement , les h6mo- cultures reviennent toutes positives t~ Listeria too. nocytogenes, aussi bien que celles pratiqu6es titre syst6matique lors de la pouss6e f6brile qni a pr6c6d6 le travail.

On entreprend alors un trai tement associant Ampicil l ine 8 g IV et Streptomycine 1 g IM par jour durant une semaine et relay6 par l 'Amoxi- cilline pendant 15 jours.

- - a r t plan de la coagulation, le fibrinog~ne remonte en 48 heures ~ 4,3 g/1 tandis que les plaquettes se normalisent en 4 jours (245.000 le 25 f6vrier). Le 23 f6vrier, les P D F sont ~ 36 mi- crog/ml (normale inf6rieure it 16 microg/ml~.

- - a u plan h~patique, l ' ict~re r6gresse en 48 heures. Le 28 f6vrier, la bi l in :bine totale est h 27 rag/1 avec une bi l i rubine conjugu6e ~ 18 mg/1 ; les ,phosphatases alcalines culminent ~ 140 UI (normale inf6rieure tt 35) et se normalisent en 15 jours. Une scintigraphie h6patique parait nor- male.

- - a u plan r~nal : l ' insuffisance r6nale aigu~ se corrige en 3 jours apr~s diurbse forc6e. Le 24 f6vrier, la cr6atinin6mie est h ] i mg/1.

Bilan immunitaire

Un bilan immunita i re est pratiqu6 : l 'explo- ration de l ' immuni t6 humora le montre : IgG 13,6 mg/ml (normal 9-13 m g / m l ) ; IgA 3,5 mg/ml (1,8-3,5 mg/ml ) ; IgM 2,1 mg/ml (0,8-1,5 mg/ml) ; IgE 512 m g /m l (364-652) ; dosage du compl6ment total : 573 U (412 _+ 61).

L ' immuni t6 cellulai~e est appr6ci6e par les tests d 'hypersensibil i t$ cutan6e qu~ sont tous n6- gatifs, aussi bien ceux explorant la m6moire im- munitaire ( tubercul ine, candidine, CCB) que ceux explorant la %ponse de novo (DNCB).

L '6tude bact6riologique confi tmera la pr6sence de L.M. dans le placenta et le foetus.

Trois mois a'prSs l 'accouchement , tous les tests d 'hypersensibil i t6 cutan6e sont poslt~fs.

COMMENTAIRES

Cette observation m6rite quelques commentai- res, concernant les signes infectieux, l ' iet~re et les trouble~ de la crase sanguine, le t rai tement, enfin le terrain.

DaBs la moiti6 des cas, la list6riose est inap- parente chez la femme ence~nte. Ailleurs, la symptomatologie est souvent fruste et t rompeuse ; une fi~vre, un 6tat pseudo-grippal peuvent ~tre les seuls signes (6) et doivent faire 6v0quer la list6riose. Les autres manifest ati(ms sont plus ra- r e s : signes urinaires, manifestations abdomina- les, pneumopathie , syndrome m~ning6.

1LIabituellement cependant , comme daBs notre observation, le diagnostic n 'est pas port6 et Fin- fection fceto-'placentaire se poursui t alors que la symptomatologie maternel le s 'att6nue avec le re- tour de l 'apyrexie. Au bout d( quelques jours

quelques semaines, l ' accouchement se produit , souvent pr6c6d6 ou accompagn6 d 'une ascension thermique, qui cSde spontan6ment apr~s la d61i- vrance.

L ' infect ion n6o-natale, souvent grev~e de pr6- maturit6, est alors de mauvais pronostic : 13 d6- c~s sur 18 de nos cas et 62 % daBs la l i t t6rature (1). Le diagnostic dolt 6tre pr6coce, avant le deuxi~me pie f6brile qui survient au cours du travail. II repose sur la d6couverte du germe daBs les h6mocuhures pratiquSes de fa~on sys- t6matique.

Ce diagnostic est essentiel, ca~ un trai tement pr6coce et adapt6 au germe permet t ra alors la naissance ~ terme d 'un enfan'c bien portant .

En effet, les autres moyens diagnostiques sont, semble-t-il, moins souvent efficaces :

- - l e s pr61&vements cervieo-vaginaux se sont trouv6s plusieurs fo~s en d6fau~, malgr6 une lis- t6riose ovulaire connue (3) ,

- - le s6rodiagnostic est .peu sensible si on uti- lise la r6action de d6viation du compl6men t ; avec la technique de la s6ro-agglu¢ina~ion, il faut exiger des taux sup6rieurs h 1./160 et m~me 1/320. La positivation est parfois secondaire (13) (15),

- - l ' e x a m e n anatomo-pathologique et la cul- ture de fragments placentaires sont des examens fiables mais tardifs,

- - l e s frottis placentaires peuvent donner une r6ponse plus rap4de h condition,, d '6tre lus par un op6rateur entrain6,

- - enfin le germe peut Ore isol6 des lochies.

L'ict~re L'ict~l"e qui a accompagn6 la septic6mie est un

ict~re ~t bil irubine conjugu6e, sans cytolyse, ac-

compagn6 d 'un syndrome b 'ologique de cho- lestase.

Le contexte clinique, la scintigraphie h#patique, le t ropisme connu de L.M. pont le foie (2) (8) orientent vers une h6pati te microbienne. L'ict~re est rare au cours de la list6riose maternelle : 6 cas sur 130 daBs l 'enquSte de la SociSt6 Fran- ~aise de Pathologic infectieuse (6) .

Les troubles de la coagulation Les troubles de la coagulation sont exception-

nels (10) : on salt que le fibrinog~ne est aug- ment6 chcz Une femme proche du terme, aussi un taux de 1,30 g/1 t6moigne d 'une hypofibrinog6- nSmie. Ce taux de fibrinog~ne, la thrombop6nie et l'616vation des PDF sont haul ement suggestifs d 'une coagulopathie par consommation. Le fac- teur V normal est un 616ment discordant daBs cette hypothSse. On peut penser que sa normali t6 s 'expl ique par un turnover acc616r6.

Au plan th6r~apeutique !

lI est classique de dire que L.M. est un germe sensible ~t de nombreux antibiotiques, en particu- lier Cyclines, ChloramphSnicol, Penicil l ine, C$- .phalosporine, Erythromycine , Aminosides. Or, daBs notre observation, malgr6 un t rai tement par la Gentamicine senle pendant 6 jours, pour tant efficace sur l ' ant ib iogramme baet6riostatique, l ' infect ion a con¢inu6 son Svolution. Ceci souligne que l 'association de fortes doses de Penicil l ine G (10 M) ou d 'Ampici l l ine (150 mg/kg) avec une aminoside (Gentamicine 4 mg/kg par exemple) s ' impose, comme cela a ptl Stre constat6 au cours des lis~6rioses neuro-m6ningSes (14).

Le t ra i tement dolt Ore poursuivi un mois car on a 6tabli la persistance possible de L.M. daBs le vagin ou sur le col des femmes insuffisamment trait6es.

/

Le rSle du terrain parai~ essentiel daBs l 'ap- pari t ion des formes graves de l~ist6riose. En effet, dabs la p lupar t des cas, on note soit un 6tat physiologique par t icul ier (grossesse, sujet ~g6, nouveau-nO, soit un 6tat 'pathologique (6thy- lisme, diab~te, cancer, t rai tement immuno-d6- presseur) ( 4 ) ( 5 ) (13).

Les 6tndes exp6rimentales ont montr6 que la r6sistance h L.M. et plus g~nSralement aux hStes intra-cellulaires facultatifs fait intervenir des m6- canismes d ' immuni t6 cellulaire. Les cellules ac- tives sont les T lymphocytes (9) et les macro-

p h a g e s . /1 est possible d 'appr6cier in vivo la r6- ponse immunita i re d 'or igine ce!lulaire gr~tce aux r6actions cutan6es d 'hypersensibil i t6 retardSe.

DaBs notre observation, nous avons not6 une absence de r6activit6 aux tests d 'hypersensibil i t6 retard6e & la date de l 'acciden: infectieux. Cettc

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d 6 f i c i e n c e s ' e s t e o r r i g 6 e 3 m o i s a p r ~ s l ' a e c o u - c h e m e n t . I1 y a d o n e eu , c h c z n o t r e r n a l a d e , u n d 6 f a u t t r a n s i t o i r e d a n s l a r $ p o n s e i m m u n i t a i r e e e l l u l a i r e .

L e r61e f a v o r i s a n t d e l a g r e s s e s s e s u r l ' i n f e c - t i o n l i s t 6 r i e n n e n ' e s t p a s t o t a l e m e n t ~ c l a i r c i .

P l u s ' e u r s t r a v a u x m o n t r e n t q u e l ' i m m u n i t 6 ~ m6- d i a t i o n c e l l u l a i r e e s t r 6 d u i t e a u c o u r s d e l a g ros . sesse ( 1 1 ) ( 1 2 ) . D ' a u t r e p a r t , o n s a i t q u e le p l a . c e n t a es t u n m i l i e u f a v o r a b l e , l a m u l t i p l i c a t i o n de s L . M . U n e 6 t u d e r 6 c e n t e a t r o u v 6 q u ' u u p l a . c e n t a s u r 24 e n c o n t e n a i t ( 3 ) .

RI~SUMI~ U n e f e m m e de 25 ans , p r i m i g e s t e , f a i t h la 34 e s e m a i n e u n e s e p t i c 6 m i e Listeria monocgtogenes, e n t r a i n a n t la m o r t fcetale. Les p a r t i c u l a r i t ~ s d e ee c a s s o n t la s u r v e n u e d ' u n i c t6 re , d ' u n c c o a g u l o p a t h i e p a r c o n s o m m a t i o n et l ' e x i s - t e n c e d ' u n d6 f i e i t t r a n s i t o i r e de l ' i m m u n i t 6 c e l l u l a i r e .

Mots-clef : S e p t i c 6 m i e h Listeria monocgtogenes - Grosse s se - I c t 6 r e i n f e c t i e u x - Coagu-

l o p a t h i e - D6f ic i t i m m u n i t a i r e .

S U M M A R Y A 25 gears old woman, para I at term, presents a L i s t e r i a m o n o c y t o g e n e s septlcaemia, resulting in fetal deaih. The pecul iar features of this case are : an infect ious icterus, a consumpt ion coagulopathy and a transient cellular i m m u n i t y def ic iency.

Key-words : L i s t e r i a m o n o c y t o g e n e s sept icaemia Pregnancy Infectious i c t e r u s -

Coagulopathy - Cellular i m m u n i t y def iciency.

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