CONTENTS No.165July

◇随想 〉〉〉●　真昼の月日正汽船㈱　船舶安全管理グループ　矢 島 真 咲

医　　療 〉〉〉1めまいと平衡障害その原因と種類、診断、治療、対策Causes and types of vertigos and balance disorders, and their diagnosis, and corresponding measures せんぽ東京高輪病院　耳鼻咽喉科部長　渡 辺 悟 郎

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医　　療 〉〉〉15高尿酸血症についてHyperuricemia 名古屋掖済会病院　糖尿病・内分泌内科部長　吉 田 昌 則

◇事業団だより 〉〉〉●　衛生管理者再講習を終了して平 山 孝 司 他

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療医

せんぽ東京高輪病院耳鼻咽喉科部長

渡辺悟郎

めまいと平衡障害その原因と種類、診断、治療、対策

1）はじめに　バランスをとる仕組み「平衡機能」について説明したいと思います（図1）。

脳

平衡障害

情報処理の障害入力系の障害

内耳（平衡器）

深部感覚

視覚情報

出力系の障害

脊髄反射

眼球反射

運動障害めまい

図1　めまいと平衡障害

　私たちは日常生活において様々な姿勢をとり、いろいろな動作、行動などの運動をスムーズに行っています。その運動の情報は、三つのアンテナでとらえられています。一つは視覚による情報です。二つ目は身体の深部感覚といって、皮膚にかかる圧力、

関節や筋肉の緊張を通して感じる情報です。三つ目が内耳にある三半規管や耳石器という平衡器で、頭の動きの方向や速度を感知しています。このように人は、三つの経路で運動、傾きを感知し脳へ入力→その情報をもとに脳が運動や傾きを判断→対応

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手段を眼球反射や背髄反射として出力、という一連の作業で、身体のバランスを保っています。この機能のどこかが破綻して情報が正しく伝達・処理されない状態を医学的に平衡障害といいます。めまいとは、平衡障害のなかでもとくに、運動、傾きの情

報が入力から処理までのどこかで障害されている状態です。　次に耳が平衡器として働いていることは、わかりづらいと思うので、耳の構造について説明します（図2）。

中耳

外耳道 鼓膜

三半規管

三半規管

前庭神経

聴神経（蝸牛神経）

三半規管と耳石器は体のバランスと関係しています

蝸牛は聴覚に関係しています

内耳

耳石器

耳石器

脳幹へ

蝸牛蝸牛

神経かぎゅう

図2　耳の中の構造

　内耳には、蝸牛、三半規管、耳石器があります。蝸牛は聴覚に関係しています。三半規管は回転運動を感知する平衡器です。耳石器は直線運動と傾きを感知する平衡器です。この内耳に血液を送っているのが椎骨脳底動脈です（図3）。これは脳幹や小脳にも血液を送っています。

2）めまいの種類と随伴症状　めまいの訴えは様々ですが、大きく三種に分けることが多いようです。

A．回転性めまい　周囲の物がグルグル回って見えるとか自分の体がグルグル回る感じなど回転感を伴なうめまいです。良性発作性頭位めまい症、

図3　ヒトの脳の椎骨脳底動脈横断図

脳幹・小脳脳

脳底動脈内耳内耳

椎骨動脈

内頸動脈

内頸動脈

首

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メニエール病、前庭神経炎、小脳出血などでみられます。

B．浮動性・動揺性めまい　フラフラして真っ直ぐ歩けない、フワフワして足が地に着かない、揺れる船の上を歩くような感じなどのめまいです。高血圧や低血圧などの循環障害によるめまい、自律神経失調のめまいや心因性めまいの場合に見られます。

C．立ちくらみ・失神感　急に立ち上った時に目の前が暗くなる、気が遠くなる感じなどのめまいです。立ちくらみは立ち上がった直後の脳血流低下によるもので、失神感は脳血流低下による一時的な意識障害を伴うものです。起立性低血圧や脳の一過性虚血などの場合に見られます。

D．随伴症状①　嘔気、嘔吐②　耳鳴り、難聴、耳閉感�　内耳性めまいが考えられ、メニエール病、突発性難聴の可能性があります。③　知覚障害�　脳出血や脳梗塞などの脳血管障害、脳腫瘍のめまいでは、顔のしびれ、手足のしびれや知覚低下などがみられます。④　頭痛�　くも膜下出血や小脳出血でみられます。⑤　その他�　脳血管障害では知覚障害の他に、物が飲み込みにくい、ろれつが回らない、物が二重に見える、かすんで見える。意識障害などが出現することもあります。

3）�発生部位と発生原因から� みためまいの分類　内耳性めまい、中枢性めまい、その他のめまいの三つに分類します。

A．内耳性めまい　内耳性めまいの多くは一過性で、眼振の出現時間は1時間位のものから数週間のものまで様々です。眼振については後述します。代表的病気は良性発作性頭位めまい症、メニエール病、突発性難聴、前庭神経炎、外リンパ瘻、内耳振とう症、乗り物酔いがあります。

B．中枢性めまい　身体のバランス情報を処理する小脳、脳幹に原因があって起こるめまいです。代表的病気は脳出血・脳梗塞などの脳血管障害、一過性脳虚血、椎骨脳底動脈循環不全症、脳腫瘍、頭頚部外傷後遺症などがあります。

C．その他のめまい　首の骨、筋肉・血管・神経の異常による頚性めまい、高血圧・低血圧などの循環障害によるめまい、起立性低血圧などの自律神経障害によるめまい、対人関係が原因となることが多い精神的・心理的原因による心因性めまいなどがあります。

4）診断　問診はめまいの性状がわかるし、病変の推定や検査法の取捨選択のうえで重要です。回転性か浮動性なのか、頭位変換時におこるのか、一過性か持続的なものか、随伴症状があるかなどを問診します。また患者とのやりとりの間に患者の性格や心因性

3めまいと平衡障害その原因と種類、診断、治療、対策

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要素の有無もわかるし、医師との間の信頼関係が成立するきっかけにもなります。　次のような検査が必要に応じて行われます。①　眼振検査　めまいの眼球反射をみる検査です。眼球の動きが、水平か垂直か回転しているのかなどから、ある程度原因をつかみとれます。眼振の観察はフレンツェル眼鏡下で行われることもあります。②　温度刺激検査　三半規管の機能が低下、あるいは失われていないかを調べます。外耳道に冷水や温水を注入して内リンパに対流を起こし、めまいを誘発して眼振を観察します。フレンツェル眼鏡下でビデオに撮影したり、電気眼振計で記録する方法もあります。③　聴力検査　聴力に異常がないか検査します。聴力が低下していれば、病名が限られてきます。④　開眼や閉眼での足踏み検査⑤　CTやMRIなどの画像診断

5）めまいの病気A．内耳性めまい①　良性発作性頭位めまい症　50歳以降の中高年者に多い病気です。寝返り、おじぎなど頭をある決まった位置に傾けた時に起こる短時間のめまいです。しばしば激しい回転性めまいと吐き気を伴います。通常は1ヵ月ぐらいで自然に治りますが、めまいのリハビリ体操をすると早く治ります。逆にめまいがする頭位を避け続けていると、なかなか治りません。この病気は聴力悪化することもなく、本来三半規管に存在しない耳石が内リンパの中を漂っていることにより起こると考えられています。②　メニエール病　30〜50代の働き盛りの人に多く、ストレスによって引き起こされる病気です。症状は回転性めまいが、耳鳴りや難聴とともに、30分から数時間続きます。発作時には嘔気、嘔吐を伴います。メニエール病に限らずほかの病気によるめまいも、多くは吐け気を伴います。このめまい発作は間隔をおいて繰り返し起こし、一部の患者さんは次第に聴力が低下して難聴へと進行します。内耳の内リンパ液が過剰にたまる内リンパ水腫が原因といわれ、なぜそうなるのかよく分かっていません。治療は薬物治療が中心で、内リンパの排出を促すための利尿薬や循環改善薬、吐き気止めなどが処方されます。③　突発性難聴　ある日突然一方の耳が聞こえなくなる病気で、半数ぐらいの人が同時に回転性めまいを訴えます。めまいは2〜3日続きますが、メニエール病のように繰り返しては起こりません。原因は不明で、治療が遅れる

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と難聴が改善しません。できるだけ早く治療を開始しないといけません。ステロイド剤の投与が一般的に行われています。④　前庭神経炎　前庭神経がウィルスに侵されることで突然、激しい回転性めまいが起こります。耳鳴りや難聴などは伴いません。めまいは2〜3週間でおさまります。対症療法として薬による治療を行います。⑤　外リンパ瘻　外リンパが内耳窓などから鼓室内に漏れ出し、難聴やめまいを起こす病気です。鼻を強くかんだり、くしゃみをしたときなどに急激な気圧の変化が鼓室内に加わり、正円窓や卵円窓が破綻した状態です。治療は保存的療法と外科的療法があります。保存的療法は入院し、髄液圧上昇を抑えるため、頭を30゜上げた状態で1週間は安静を守らせます。難聴に対しては突発性難聴に準じてステロイド剤を投与します。

B．中枢性めまい①　椎骨脳底動脈循環不全症　椎骨脳底動脈とは、首の骨（頚椎）の中を通り小脳や脳幹へ血液を送っている動脈です。なんらかの理由でこの動脈の循環が悪くなり、一時的に脳の血流量が減少したときにめまいが起こります。この状態を一過性脳虚血といい、中枢性めまいでは一番多く、原因としては動脈硬化が考えられています。回転性めまいは数分から数10分続き、随伴症状が多彩で、目の前が暗くなったり、物がぼやけたり二重に見える、まぶしいなどの視覚異常や、口のまわりのしびれなどが現れることもあります。治療は血管拡張作用のある循環改善剤を投与します。

②　小脳や脳幹の出血、梗塞　めまいは通常、強い頭痛と嘔吐を伴います。急性期には発作とともに呼吸が停止することもあります。診断はCTやMRIが有効で、すみやかに脳外科的治療が必要です。③　聴神経腫瘍　良性の神経鞘腫で内耳道内に限局しているものから後頭蓋窩に進展発育しているものまで大きさは様々です。難聴や耳鳴りなどで発見されることが多く、めまいや平衡障害で発見される例は少ないようです。診断は造影剤を使用したMRI検査が有効で、脳外科的治療が行われます。

6）めまいの応急対策①　体を動かさず楽な姿勢をとる。②�　吐いた物で誤ってノドを詰まらせないために、衣服をゆるめて横になる。

③　静かな部屋で目を閉じて安静に寝る。④�　目の前の動く物を見つめない。（例えばテレビやコンピュターの画面）

⑤　振動や動揺を与えない。　以上の点に注意して、落ち着いてから病院のお世話になります。

5めまいと平衡障害その原因と種類、診断、治療、対策

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7）日常生活で気をつけること①　食事　高血圧、高脂血症、動脈硬化や肥満は、いろいろなめまいの病気の誘因となるので、バランスの取れた規則正しい食事をし、偏った食事を避けます。塩分や脂肪の取り過ぎに注意します。②　タバコ　タバコは血管を収縮させ血液の循環を悪くし、めまいを起こしやすい状態をつくるため、できるだけ本数を減らすか、禁煙することをすすめます。③　アルコール　適度の飲酒はストレスの解消に役立ち、めまい発作の予防に有効ですが、過度のアルコール摂取は小脳の機能を抑え、ふらつきを増強する恐れがあります。

④　コーヒー　飲み過ぎは利尿作用のために、夜間の頻繁のトイレ行きや興奮作用による睡眠不足の原因にもなるので、注意が必要です。⑤　睡眠　睡眠不足はめまい発作の誘因にもなるので、1日5〜6時間は寝るようにします。寝れないときは、睡眠剤を内服することを進めます。⑥　運動　適度の運動はストレスの解消に有効です。過激な運動やイライラする運動は、かえってめまいを誘発します。⑦　趣味　趣味を持つことはストレスの解消につながります。あわただしい日常生活を離れ、ゆったりとした時間を過ごすことが大切です。

◆酒類別アルコール度数◆

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1） Introduction This report explains the "balance function," which is the structure that maintains a person's physical balance. （Fig. 1）

We adopt various postures in our daily lives and exercise in ways that include motion and behavior. Three antennas capture information about movement. The first is the visual sense that conveys the information. The second is a deep sense in the body that transmits the information through pressure applied on the skin and tension of joints and muscles. The third involves organs of equilibrium that sense the direction and speed of the head's movements, and which are called the semicircular canals, and otolithic apparatus located in the inner ear. In this way, a

Goro Watanabe, M.D.Director�of�OtolaryngologySenpo�Tokyo�Takanawa�Hospital

Causes and types of vertigos and balance disorders, and their diagnosis, treatment, and corresponding measures

Brain

Balance disorder

Information-processingdisorderInput system disorder

Inner ear (balancer)

Deep sensation

Visual information

Output system disorder

Spinalreflection

Eyeballreflection

Movement disorderVertigo

Fig. 1 Vertigo and balance disorder

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human being senses the movement and tilting of the body, and inputs the information into the brain, which understands the movements and tilting of the body and provides corresponding outputs such as an eyeball reflection or spinal signal. Through this series of functions, a human being maintains the balance of his body. In the event that this function breaks down in any part, rendering it impossible to transfer and process information correctly, this condition is medically called a balance disorder. Vertigo is a state of balance disorder that impairs any part of the route from inputting information to processing.

Because it may be rather difficult to understand that the ear acts as an organ of equilibrium, the structure of the ear is explained below. （Fig. 2）

There are cochlea, semicircular canals, and otolithic apparatus in the inner ear. The cochlea is involved in the auditory sense, and the semicircular canals are organs that sense turning movements of the body. The otolithic apparatus is an organ that senses linear motions and tilting of the body. The vertebrobasilar artery pumps blood into the inner ear. （Fig. 3） The vertebrobasilar artery also pumps blood into the brain stem and the cerebellum.

2） Types and accompanying symptoms of vertigo Patients complain of various types of vertigo, but it seems that the complaints are mostly divided into three broad categories.

Semicircular canals and otolith organ are connected to the balance of tye body.

The cochlea is connected to the acoustic sense.

Middle ear

External acoustic meatusEardrum membrane

Semicircular canals

Semicircular canals

Vestibular nerve

Acoustic nerve(cochlear nerve)

Inner ear

Otolith organ

Otolith organ

To the brain stem

CochleaCochlea

Nerve

Fig. 2 Structure of ear

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A. Rotary vertigo This is a disabling sensation by which the affected individual feels that either he himself or his surroundings are in a state of rotary movement constantly. This symptom is seen in benign paroxysmal positional vertigo, Meniere's disease, ve s t i bu l a r neuron i t i s , c e r ebe l l a r hemorrhage, etc.

B. Free-floating/labile vertigo In this vertigo, the affected individual has a woozy sense , which hinders walking on a straight line, he has a furry sense and does not have the feeling of his feet fixed firmly on the earth, or he feels as if he were walking on the reeling deck of a ship. This symptom is found in vertigos due to circulatory disorders including hypertension or hypotension, automatic imbalance, and psychogenesis.

C. Lightheadedness when standing up and feeling of syncope In this vertigo, the affected individual becomes dizzy and slightly faint or feels far away when he suddenly stands up. The lightheadedness upon standing is due to a diminished cerebral blood flow, and the feeling of syncope is accompanied by a temporary disturbance in consciousness. This symptom is found in orthostatic hypotension and transient cerebral ischemia.

D. Accompanying symptoms①�Nausea�and�vomiting②�Ear�buzzing,�auditory�disturbance,�and�feeling�of�fullness�in�the�earThese symptoms are thought to be due to inner ear vertigo and may cause Meniere's disease and sudden deafness. ③�Perception�disorderIn vertigo due to a cerebrovascular accident or a cerebral tumor including cerebral bleeding and cerebral infarct, numbness in the face or in limbs develops with a decrease in sensation.

Fig. 3　 Vertebrobasilar artery of human brain 《Cross-section》

Brain stem/ cerebellum Brain

Cerebrum

Basilar arteryInner earInner ear

Vertebral artery

Inner carotidartery

Inner carotidartery

Neck

9Causes and types of vertigos and balance disorders, and their diagnosis, treatment, and corresponding measures

④�Headache Headache develops in cases of subarachnoid bleeding and cerebellar hemorrhage.⑤�Others In a cerebrovascular disturbance, the affected individual suffers from, in addition to perception disorders, such symptoms as having difficulty swallowing food, being unable to articulate properly, or seeing double or blurred images. It sometimes causes disturbances of consciousness.

3） Classification of vertigos by original sites and causes Vertigos are divided into three categories： inner ear vertigo, central vertigo, and other vertigos.

A. Inner ear vertigo Inner ear vertigo is transient, and the duration of nystagmus lasts from one hour to several weeks. Nystagmus is described hereinafter. Representative diseases of the inner ear vertigo are benign paroxysmal positional vertigo, Meniere's disease, sudden deafness, vestibular neuroritis, perilymph fistula, inner ear concussion, and carsickness.

B. Central vertigo This is a vertigo caused by a disturbance in the cerebellum and brain stem that control information on balance. Representative causes are not only cerebrovascular accidents such as cerebral breeding and cerebral infarct, but also cerebral transient ischemia, vertebrobasilar insufficiency, cerebral tumor, and head-neck trauma aftereffect.

C. Other vertigos In addition to cervical vertigos due to aberration of neck, blood vessels, and nerves, there are vertigos due to circulatory failures including hypertension and hypotension and automatic disorders such as orthostatic hypotension, and psychogenic vertigos, which are often mentally and psychologically caused by human relations.

4）Diagnosis A doctor's questions are important for knowing the nature of a vertigo in a patient, estimating its pathological changes, and choosing an examination method.

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The doctor inquires of the patient if the vertigo is rotary or free-floating, if it occurs when changing the position of the head, if it is transient or persistent, or if it has accompanying symptoms. These inquiries enable the doctor to understand the character and psychological factors of the patient, and this provides helpful clues for establishing a confidential relationship between doctor and patient. The following examinations are performed according to need：①�Test�for�nystagmus This is a test for checking ocular reflection in the event of vertigo. The cause of vertigo can be understood to an extent from the movements of eyeballs, that is, whether the eye balls are rotating horizontally or vertically. The observation of nystagmus is sometimes performed using Frenzel's glasses. ②�Caloric�test This test checks if the function of the semicircular canals has decreased or been lost. The nystagmus is observed from a vertigo induced by a convective flow created by pouring cold or warm water into the external ear canal. There are also methods for taking images of the nystagmus on a video through Frenzel's glasses or recording it by electronystagmography. ③�Hearing�test This checks if there is any abnormality in hearing acuity. If hearing is diminished, the causes are limited. ④�Stepping�test�while�opening�and�closing�the�eyes�⑤�Diagnostic�imaging�by�CT,�MRI,�etc.

5） Vertigo diseases A. Inner ear vertigo①�Benign�paroxysmal�positional�vertigo This is a disease frequently found in middle-aged people and seniors of 50 years or older, and this vertigo develops for a short time when the affected individual turns or tilts the head in a bowing position. This disease is often accompanied by violent rotary vertigo and nausea. It cures naturally usually within one month, but rehabilitation exercise shortens the recovery time. Conversely, if the patient continues to avoid changing the head position when he feels dizzy, a cure becomes rather difficult. This disease is thought to occur from the fact that the otolith, which does not originally exist in the semicircular canals, is drifting in the endolymph. ②�Meniere's�disease This disease is triggered by stress and is found mostly in people in their 30s to

11Causes and types of vertigos and balance disorders, and their diagnosis, treatment, and corresponding measures

50s, and in the prime of life. The symptom is that the rotary vertigo lasts for from 30 minutes to several hours together with buzzing in the ear and auditory disturbance. During an attack, this disease is accompanied by nausea and vomiting. Vertigos from not only Meniere's disease but also other diseases are mostly accompanied by nausea. This attack of vertigo from Meniere's disease occurs repeatedly at intervals, and gradually causes a reduction of hearing, which proceeds to an auditory disturbance in some patients. This disease is said to be caused by endolymphatic hydrops, in which endolymphs accumulate excessively, but the reason for this excessive accumulation is not fully understood. This disease is mainly treated with medication such as a diuretic drug or a circulation-improving drug that prompts the excretion of endolymphs; otherwise an anti-nausea drug is administered.③�Sudden�deafness This is a disease in which the affected individual loses his hearing in one ear suddenly one day, and about half of the patients simultaneously complain of the rotary vertigo. The vertigo lasts for two to three days, but it does not repeat, which is the case with Meniere's disease. The cause is unknown, but delay of treatment hinders improvement of auditory disturbance. Therefore, treatment should be started as soon as possible. For treatment, steroid drugs are generally administered. ④�Vestibular�neuroritis When the vestibular nerve is affected by a virus, a violent rotary vertigo develops. This is not accompanied by buzzing in the ear or auditory disturbance. The affected individual recovers from the vertigo within two to three weeks. The patient is treated with medication as a symptomatic cure. ⑤�Perilymph�fistula This is a disease caused by leaking of perilymph from the inner ear window into the tympanic cavity, causing an auditory disturbance or vertigo. When a person blows his nose hard or sneezes, an increase in atmospheric pressure is applied to the tympanic cavity, which breaks the round or oval window. There are conservative and surgical treatments. In the conservative treatment, the patient must be hospitalized and kept quiet with the bed lifting the head 30¥x81¥x8Bfor one week to stop a rise in cerebrospinal fluid pressure. In the case of an auditory disturbance, steroid drugs are administered as in the case of a sudden deafness.

B. Central vertigo①�Circulatory�insufficiency�of�vertebrobasilar�artery The vertebrobasilar artery passes through the neck （cervical vertebra） and

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pumps blood to the cerebellum and the brain stem. Vertigo develops when the circulation of this artery becomes insufficient for any reason and the volume of blood decreases temporarily. This condition is called transient cerebral ischemia, which is mostly found in the central vertigo, and it is thought to be caused by arterial sclerosis. The rotary vertigo lasts for from several minutes to tens of minutes. The accompanying symptoms are diverse, and the following might sometimes occur： the affected individual sees nothing but darkness ahead of him; his vision is blurred or double; he has abnormal vision of brightness; he has numbness around his mouth. For treatment, circulation-improving drugs having vasodilating effects are administered. ②�Bleeding�from�cerebellum�and�brain�stem,�and�cerebral�infarct The vertigo is usually accompanied by severe pain and vomiting. In the acute stage, breathing might stop simultaneously with the attack. CT and MRI are effective for diagnosis, and immediate surgery is necessary. ③�Acoustic�tumor There are various sizes of tumor from benign nerve sheath tumors limited to the internal auditory canal to those growing into the posterior cranial fossa. This disease is mostly found from auditory disturbances or buzzing in the ear, but it seems that a few cases are found from vertigos or balance disorders. MRI examination using a radio-opaque dye is effective for diagnosis, and neurosurgical treatment is performed.

6） Emergency measures for vertigos The affected individual must observe the following：①�Settle�in�a�comfortable�position�without�moving�the�body.②��Lie�down�in�the�recovery�position�so�that�the�throat�cannot�be�blocked�by�vomit.③�Lie�quietly�in�a�quiet�room�with�eyes�closed.�④��Do�not�stare�at�things�moving�in�front�（e.g.�the�screen�of�a�television�or�computer）.�⑤�Avoid�shaking�or�shock. After calming down, while considering the above points, the patient should be treated in a hospital.

13Causes and types of vertigos and balance disorders, and their diagnosis, treatment, and corresponding measures

7） Precautions in daily life①�Diet Hypertension, hyperlipemia, arterial infarction, and obesity cause various diseases associated with vertigo. Therefore, you should take balanced meals regularly, avoiding an unbalanced diet. Care should be exercised not to take excessive salt or fat. ②�SmokingSmoking constricts blood vessels, impairs circulation of blood, and readily causes vertigo. Therefore, it is recommended that you should reduce the number of cigarettes you smoke as much as possible or you should stop smoking.③�Alcohol A modest amount of drinking is useful for relieving stress and is effective for preventing attacks of vertigo, but increased alcohol consumption can impair the function of the cerebellum and increase staggering. ④�Coffee Care should be taken not to drink coffee excessively because it causes you to go to toilet frequently during the night due to its diuretic action or to lose some sleep due to its stimulant effect.⑤�Sleeping Because shortage of sleep triggers attacks of vertigo, you should sleep for five to six hours daily. If you cannot sleep, you are recommended to take a sleeping medication. ⑥�Exercise Moderate exercise is effective for reducing stress, but radical or frustrating exercise exacerbates vertigo. ⑦�Hobbies Having a hobby leads to releasing stress. It is important for you to have time to relax away from an stressful daily life.

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療医

名古屋掖済会病院糖尿病・内分泌内科部長

吉田昌則

高尿酸血症について

はじめに　糖尿病、高血圧、高脂血症（脂質異常症）、メタボにCKDと、最近は生活習慣病・予防医療に関係したキーワードをあちこちで目にします。それ自体はほぼ無症状であるのにもかかわらず、放置すると動脈硬化に起因した重篤な合併症を高率に引き起こす、なんともやっかいな疾病群です。いずれもが成人の何割といったレベルの膨大な患者数を有しており、まさに飽食・長寿を達成した現代の大きな副産物であると考えられます。これらの疾患の撲滅は、医療経済面からも重要課題であり、国家レベルでの対策が必要となります。　そんな中で、高尿酸血症のポジションはやや微妙です。確かに同じカテゴリーに属しているようには思えるものの、糖尿病などと比べると、何となく脇役扱いをされてきた印象があります。しかし、近年、高尿酸血症についても様々な知見が得られ、従来の痛風や腎不全の原因という概念にとどまらず、肥満や糖尿病、虚血性心疾患と関係していることが明らかになりつつあり、その重要性が認識されるようになってきま

した。ここでは、古くから知られている痛風発作から、生活習慣病や動脈硬化病変との関連に至るまで幅広く概説してみたいと思います。

尿酸とは　痛風は、高尿酸血症が原因で起きる関節炎です。四肢の関節、特に足の母指付け根の関節に尿酸の結晶がたまり、炎症を起こして腫れ上がり、激しい痛みを伴う発作です。昔は、いわゆる贅沢病のひとつとされ、主に王様や貴族が罹患する病気と思われていました。確かに、古代マケドニアのアレキサンダー大王やヴェルサイユ宮殿を造ったルイ十四世が痛風持ちだったと伝えられています。しかし、高尿酸血症は、近年では極めてポピュラーな疾患のひとつであり、本邦の調査では、国民全体で500−600万人に達するとされ、しかも患者数は年々増加傾向にあります。高尿酸血症は、年齢・性別にかかわらず尿酸値7.0㎎/㎗�以上と定義され、検診での成人男性での頻度は20−30％程度に達します。　興味深いことに、尿酸の血中濃度には男女差が明確に存在します。このことはかな

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り古くから知られており、既にヒポクラテスが、女性は閉経までは痛風にならないとか、去勢男性は痛風にならないというような鋭い指摘をしています。現在の疫学調査では、女性の尿酸値の平均は4.0㎎/㎗程度で、高尿酸血症の頻度は、40代までは1％以下、閉経後の50歳代、60歳代においては、3−5％と報告されています。この原因はまだはっきり分かっていませんが、女性ホルモンが尿酸の腎臓からの排泄を亢進させるためではないかと言われています。　尿酸は、生化学的にはプリン体に分類されます。プリン体は生物にとって極めて重要であり、遺伝子であるDNAやRNAの構成物質の核酸がこの仲間です。他には代謝エネルギー源のATPや補酵素のNADなども含まれます。従って、プリン体がなければ、地球上に生命が誕生できなかったとまでいえるでしょう。この重要なプリン体が、体内で代謝された最終産物が尿酸というわけです。大変興味深いことに、尿酸の数値は、種によってもかなりの差があります。実は、殆どの哺乳類は、この尿酸を更に代謝するユリケースという酵素を持っており、尿酸をアラントインという物質にまで分解できるため、血中に尿酸が溜まる事はありません。しかし、我々人間やチンパンジー、オランウータンなどの霊長類はこの酵素を持っておらず、尿酸の血中濃度が高くなっています。なぜ我々がこの酵素を失ってしまったかはよく分かっていませんが、とにかく高尿酸血症は、我々が高等霊長類であるが故の病態といえます。また、このことは、必然的に高尿酸血症の研究にラットやマウスの利用が困難であるということを意味し、病態の解明にもデメリットとなります。

　尿酸はとかく悪者扱いされていますが、実は生体に対し、ビタミンCやビタミンEなどと同様に、強い抗酸化作用を有していることがわかっています。酸化ストレスの実体は、活性酸素・フリーラジカルといった悪役達による細胞障害ですが、尿酸はこれらに対するラジカルスカベンジャーとして働き、細胞を酸化ストレスから防御する機能を持っていると考えられています。従って、ヒトが長寿を保っているのは、他の生物と比べ、高い尿酸値を保持しているためとする説もあります。ユリケースを失ったことが、我々には有利に働いたということですが、よく考えると、長寿の要因は他にもいくつもあると考えられ、尿酸のみで説明するのは困難かもしれません。実際の生体内で、尿酸の抗酸化作用がどの程度寄与しているかについては、まだ十分にわかっておらず、今後の検討課題と思われます。　尿酸は、最終的には、主に腎臓から排出されます。糸球体で濾過された尿酸のうち、90％が尿細管で再吸収されます。

体内の新陳代謝

尿酸の産生率

（胃における）尿酸の

尿中排泄率

プリン体

正常

正常

血液中の尿酸（血清尿酸値）

多い 正常

正常 正常

尿酸産生過剰型 尿酸排泄低下型

減る

高尿酸血症

尿　酸

食事

尿酸が増える仕組み

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この再吸収をになう重要なトランスポーターが、2002年に本邦のEnomotoらによって同定されたUric�acid�transporter1�（URAT1）です。腎の近位尿細管に存在しており、尿酸の輸送は細胞内の乳酸やニコチン酸などのアニオンとの交換で行われます。筆者も過去に数人経験がありますが、大規模検診では、稀に血清尿酸値が1.0㎎/㎗を下回る程度の、異常に低い尿酸値の方が見つかります。調べてみると、腎からの尿酸排泄が増加しているパターンの腎性低尿酸血症が殆どで、古くから知られているキサンチン尿症はめったに見つかりません。URAT1のクローニング後、本邦における遺伝性腎性低尿酸血症の9割が、このURAT1の遺伝子異常によることが分かってきました。このことからも、URAT1が、血中の尿酸値を決定する重要な役割を担っていることがわかります。

高尿酸血症の原因　高尿酸血症の原因ですが、糖尿病や、高脂血症（脂質異常症）と同じく、生活習慣病と考えてよいと思います。（プリン体の代謝経路の酵素欠損症がいくつか知られていますが、頻度としてはごくわずかです）食事・飲酒・運動不足・肥満といった状態は皆、高尿酸血症の原因となります。従って、まずはプリン体含有量の多いものを控えることが第一です。食べ物での代表格はやはり肉類で、特にあんきもやレバーは高密度にプリン体を含んでいます。内部での細胞増殖が盛んと考えられる豆やきのこなども核酸含有量が多く、プリン体を多く含んでいます。しかしながら、これらの摂取を押さえるだけでは、尿酸の下降には十分ではありません。低プリン体食（400㎎/day）の徹底でも、尿酸濃度の低下は、1

㎎/㎗程度との報告もあり、厳格な低プリン体食のみでは、十分な治療効果は得られないということになります。その理由は、高尿酸血症の発症の原因の約8割が、尿中への尿酸の排泄の減少に起因しており、プリン体摂取過剰よりもはるかに割合が高いからです。例えば、肥満自体が、尿中への尿酸排泄を減少させ、血中尿酸の濃度を上昇させると言われています。健常者の体内では、尿酸は700㎎/day程度産生されますが、これに対し、尿中から500㎎/day、腎以外の消化管や汗から200㎎/dayが排泄されて平衡を保っています。従って、産生が亢進しても、排泄が低下しても、結果的に高尿酸血症となります。この観点から、高尿酸血症は、尿酸産生量が増加するタイプ（産生過剰型）と尿酸の尿排泄が低下するタイプ（排泄低下型）、及び、両者が混在するタイプ（混合型）の3種に分類されています。��アルコール摂取は高尿酸血症の成因として極めて重要です。特にビールは他のアルコールと比べて、グアノシンをはじめとするプリン体の含有量が桁はずれに多く、日に何本とかいう人はまずはこの点を改める必要があります。銘柄により違いはありますが、ビール100㎖あたりのプリン体含有量は、4.35−6.86㎎とされており、そうすると、大ビン（633㎖）1本中では約30−40㎎ということになります。プリン体が少ないとされる発泡酒でその約半分です。日本酒1合中には2㎎、ウイスキー80㎖中には0.1㎎程度ですから、いかに多いかが分かります。しかしながら、ビール以外なら少々過剰でもいいかというと、そういうわけではありません。アルコール自体が、肝臓でアセチルCoAに代謝される過程で、ATPからAMPが産生され、こ

17高尿酸血症について

れが分解される結果尿酸が生み出されます。また、アルコールによって増加した乳酸には、上述のURAT1を介した、腎における尿酸の排泄を抑制する作用があり、この機序によっても尿酸が増加します。従って、種類によらず、過剰なアルコールは控えなければいけないことがわかります。現在のところ推奨されているアルコール量は25g/dayまで、これは、おおよそビール400㎖、日本酒150㎖、焼酎80㎖、ウイスキー 60㎖、ワイン200㎖に当たり、これを越えないように摂取することが望まれます。　尿酸は、酸性尿には溶けにくく、アルカリ尿には溶けやすいという性質があるので、尿をアルカリ化することは、尿酸排泄を促進し、尿酸を下降させる上で重要と思われます。そこで、アルカリ性食品を十分に摂取することも重要です。ひじきやこんぶ、わかめ、ほうれん草、イモやにんじん、大根、キャベツ、バナナなどはアルカリ性食品であり、積極的に摂取を勧めるべきと考えます。尿量も多いほうが、体内からの尿酸の排泄が増すため、飲水量を増やし、2ℓ程度の尿量を確保するよう努めることも大切です。　生活習慣とは別に、頻度は低いながら（5％程度）、他に高尿酸血症を来す原因が存在するケース、いわゆる二次性高尿酸血症も存在します。血液腫瘍やその化学療法・放射線療法の施行後、外傷や熱傷など、細胞の異常増殖や破壊亢進がみられる病態では、尿酸は時として異常高値となります。他に、臨床的によく経験するのは、腎不全に伴う高尿酸血症でしょう。腎機能が低下すると、排泄低下型の高尿酸血症を来します。透析患者においては、殆どが高尿酸血症を呈しているといわれています。逆に、

高尿酸血症自体も腎機能を悪化させるため、両者は互いに悪影響を及ぼしあって悪化していく関係にあります。　更に、薬剤による高尿酸血症にもしばしば遭遇します。サイアザイド系利尿薬や、ループ利尿薬は、尿酸値を増加させることが、古くから知られています。これらの薬剤が近位尿細管での尿酸排泄を抑制するためと考えられています。最近、降圧薬としてのサイアザイド系利尿薬の使用頻度が増しており、注意する必要があります。他には、サリチル酸塩剤も尿酸値を上昇させます。また、やや特殊な薬剤ではありますが、免疫抑制剤のシクロスポリンやタクロリムスが尿酸を上昇させることが知られています。

痛風発作　高尿酸血症によっておきる症状として最も有名なものが痛風発作です。尿酸は体液に溶解しにくいため、高濃度では体内で結晶として析出しやすい性質があります。高尿酸血症の患者さんの関節内に析出した針状の尿酸塩の結晶に、局所の好中球やマクロファージが反応し、急性炎症が惹起されたものが、痛風関節炎の実体です。マクロファージが、侵入してきた異物を排除する免疫応答反応を自然免疫とよびま

水分をたくさんとる！（2ℓ/日以上）

18 外医療ニュース

すが、尿酸塩結晶の貪食にあたっても、この自然免疫のシステムが主体となっています。マクロファージは、細菌の産生するlipopolysaccharideなどの毒素を、toll-like-receptor（TLR）�という受容体によって認識しますが、尿酸塩結晶に対しても同様で、いくつかあるTLRのうち、TLR2とTLR4が主体となって認識します。そして、マクロファージ上に発現しているCD14により尿酸塩と結合する結果、貪食することが可能となるというメカニズムが近年の研究で明らかになっています。その後は、他の炎症反応と同様に、NFκB、MAPK、AP-1といった細胞内シグナルが活性化し、様々な炎症性サイトカインの発現が誘導されてきます。抗IL-1βの抗体の投与が、痛風関節炎の炎症を改善するため、これらのサイトカインのうち、IL-1βが痛風関節炎の主役ではないかと推定されています。　痛風関節炎の臨床症状ですが、まずは前兆として、局所にむずむず・ぴりぴりといった違和感を訴えることが多く、その後、特に外傷の記憶がないにもかかわらず、急激に熱感・腫脹・発赤を伴う激痛を自覚するようになります。殆どが単関節炎で、同時に複数の関節に疼痛を自覚することは少ないという特徴があります。好発部位としては、約半数が、母趾の付け根（第一中足趾節関節）に発症します。他には、足関節、膝関節、踵などにも起きることがあります。　この関節炎そのものは、1−2週間で自然消退しますが、適切な尿酸値のコントロールを怠ると、しばしば反復することが知られています。未治療の場合、1年以内に62％、2年以内に78％が再発すると言われています。再発を繰り返すにつれ、発作の生じる間隔も短くなる傾向があり、関

節炎の消退期がない、慢性関節炎に移行する症例も認めます。興味深いのは、痛風発作が必ずしも血清尿酸値の高い時に起きるわけではなく、むしろ低下したときや、薬物治療で急激に低下させた場合に発症する場合があることです。とはいえ、高尿酸血症自体は、まぎれもない痛風発作の成因ですので、尿酸値の十分なコントロールが必要なことは言うまでもありません。　高尿酸血症が長期化すると、過剰な尿酸塩が、関節や軟骨周辺、骨、滑膜、腱や皮下組織に沈着し、肉芽腫を形成するようになります。これが痛風結節と呼ばれるもので、耳介、肘関節や膝関節、足関節に不整な腫瘤状の結節として観察されます。尿酸降下剤の使用により、尿酸のコントロールがとれるようになってからは、頻度はかなり減少しました。　痛風発作と鑑別を要する疾患としては、偽痛風があります。これは、尿酸塩ではなく、ピロリン酸カルシウムの結晶が関節内の軟骨に沈着することによる関節炎です。痛風に比べ、60−80歳の高齢者に多くみられ、男女比もやや女性に多いとされます。罹患部位としては、膝関節が第一で、他に、手、肘、足関節などが多く、発赤・腫脹を伴う激痛が持続します。一カ所ではなく、複数の関節が同時に痛むことも多く、この点も痛風との鑑別点になると思います。また、骨X線では、関節軟骨に沿った線状、点状の石灰化が認められます。痛風とは異なり、結節を生じることはありませんが、慢性化すると膝などの骨の変形と、慢性的な運動時の疼痛があり、変形性関節症のような状態へ移行します。　他に、鑑別の困難な疾患としては、回帰性リウマチがあります。一カ所ないしは多発性に発作性の関節炎を来たし、数日で軽

19高尿酸血症について

快するものの、反復するという特徴があります。膝・手・手指の関節が好発部位で、疼痛の程度は痛風に比べ軽度といわれています。尿酸は正常ですが、もともと尿酸の高い患者さんでは、痛風との鑑別が困難となります。

尿路結石症　尿酸結石は、全尿路結石のうちの5−10％を占めるといわれています。高尿酸血症、より正確には、高尿酸尿症がその成因と考えられています。腎臓からの尿酸排出量が男性で800㎎/day、女性で750㎎/dayを越えると尿酸結石を形成しやすくなるというデータがあります。他方、血清及び尿中尿酸値が正常であっても尿酸結石が認められる場合もあり、尿酸結石の成因には未だ不明な点が残されています。

薬物治療　高尿酸血症の管理基準としては、“6−7−8のルール”という指標が知られています。これは、尿酸の正常値を7.0㎎/㎗、治療の開始時期を8.0㎎/㎗、治療の目標値を6.0㎎/㎗とするという目安をわかりやすく示したものです。日本痛風・核酸代謝学会が現時点で提示している治療ガイドラインも、概ねこのルールを踏まえて作成

されていますが、痛風関節炎が9.0㎎/㎗以上で急増するため、尿酸値9.0㎎/㎗以上を尿酸降下療法の積極的適応とし、8.0−9.0未満のゾーンは、患者背景を考慮して、痛風の既往、虚血性心疾患や腎障害、高血圧症、高脂血症（脂質異常症）、耐糖能障害が存在する場合、薬物療法の適応となるという指針が出されています。この治療指針は、日本痛風・核酸代謝学会のホームページから簡単にダウンロードできます。是非一読されることをおすすめします。　さて、具体的な薬物療法の実際ですが、まずは痛風関節炎の発作期の治療について述べさせていただきます。発作期はやはり疼痛管理が主体になります。使用される薬剤としては、コルヒチン、非ステロイド抗炎症薬（NSAIDs）、ステロイド剤の3種です。コルヒチンは、元来、微小管の主要蛋白であるチュブリンに作用して、細胞骨格の機能を阻害し、細胞分裂を阻害する働きがあります。多核白血球に対して作用し、微小管形成抑制を介した、炎症部位への遊走抑制作用、尿酸塩結晶の貪食作用、ライソゾーム脱顆粒の抑制作用によって、関節炎の進展を防止する働きがあります。コルヒチン自体には鎮痛作用や尿酸降下作用はありません。従って、激痛を伴う炎症極期の使用ではなく、その前段階の前兆期に服用しなければ十分な効果は得られないことが分かります。コルヒチンは連用により、腹痛・下痢・嘔気などの副作用もあり、注意する必要があります。　これに対して、炎症極期にはNSAIDsが有効で、鎮痛効果のみならず、抗炎症作用を有しているため、近年では、常用量の2−3倍量を使用するNSAIDsパルス療法が推奨されています。このパルス療法は、炎症極期に1−2日程度に行うのがよいとさ

細　胞

プリン体

尿酸

核

核酸

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れます。ある程度疼痛が緩和してきたら、頓服としての服用に切り替えてもよいでしょう。ステロイドの使用は、NSAIDsが使用できない場合、無効だった場合、多発関節炎が生じている場合などに勧められます。あるいは、ワルファリン投与中の患者さんへは、薬物相互作用の観点から、安易にNSAIDsの投与することが難しく、むしろステロイドの適応となります。プレドニゾロン15−30㎎/dayを投与して、1週ごとに1/3量を減量し、3週間で中止する方法などがあります。重症例では、1日5㎎程度の少量を、数ヶ月投与せざるを得ない場合もあります。　痛風発作中は、上述したように発作期に血清尿酸値を変動させると、逆に発作の増悪を認めることがあるので、発作中に下記に挙げるような尿酸降下薬を開始しないことを原則とします。ただし、既に尿酸降下薬の投与を行っている症例では、中止せずそのまま服用を継続させます。更に、患者さんには、飲酒と高プリン食の摂取を控えていただくことも必要かと存じます。　さて、発作期以外の時期では、積極的に血清尿酸値を下げなければなりません。その場合は尿酸降下薬を使用することになりますが、これは作用機序から、尿酸排泄促進薬と尿酸生成抑制薬とに大別されます。前者には、プロベネシド、ブコローム、ベンズブロマロンの3種がありますが、最も強力な尿酸排泄作用を有するベンズブロマロンの使用頻度が最も高くなっています。いずれも、尿酸クリアランスの増加に伴い、尿路結石の発現頻度が増すことから、使用中には常に尿路結石の発現に注意する必要があります。尿酸の尿中への効果的な排泄だけでなく、結石の予防目的から、尿のアルカリ化が必須となります。この目的のた

めに、クエン酸製剤であるウラリットU（クエン酸カリウムと、クエン酸ナトリウムを1：1で含有）との併用が推奨されます。　近年、ベンズブロマロンは、前述した、腎における尿酸のトランスポーター、URAT1の働きを抑制することで、強力な尿酸排泄作用を有していることが明らかにされました。この尿酸排泄促進薬は、腎不全の患者さんへ投与すると腎機能悪化を来たすことがあり、注意を要します。また、肝臓内の薬物代謝酵素のCYP2C9によって代謝を受けますが、ワルファリンとの併用では抗凝固作用が増強される点も銘記すべきでしょう。また、重篤な肝機能障害、劇症肝炎の報告もあり、投与開始後6ヶ月間は毎月定期的な肝機能チェックが義務づけられており、注意が必要です。　これに対し、尿酸生成抑制薬としては、治験中の薬剤を除いては、現時点では、アロプリノールのみが使用可能です。尿酸の代謝の最終ステップは、ヒポキサンチン→キサンチン→尿酸となっており、アロプリノールはこの両方の反応を触媒する酵素であるキサンチンオキシダーゼを阻害する働きがあります。アロプリノールの代謝産物である、オキシプリノールもまた、このキサンチンオキシダーゼ阻害作用を有しているため、両者の作用により、尿酸の産生の抑制効果がより持続するとされます。　アロプリノールもオキシプリノールも腎排泄型の薬剤であり、腎機能障害時は、血中濃度が上昇するため、腎障害の程度に応じた投与量の調整が必要となります。その目安としては、Ccr�>�50㎖/minなら、100−300㎎/day、Ccr�30㎖/min〜50㎖/minで100㎎/day、Ccr�<�30㎖/minで50㎎/dayとされています。また、透析中なら、透析終了時に100㎎、腹膜透

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析なら50㎎/dayとなっています。　他には、腎不全患者さんへの過剰投与にて、オキシプリノールが大量に血液中に蓄積し、致死的な中毒症候群（hypersensitivity�syndrome）を来たす恐れもあります。これは、腎機能障害のある患者さんに通常量のアロプリノールを投与した場合、1ヶ月以内におきるといわれています。また、ベンズブロマロンの場合と同様、ワルファリンをはじめとする多くの薬剤と相互作用があるため、注意が必要です。とはいえ、尿のアルカリ化剤の併用は不要で、腎不全にもある程度使用可能な点は、尿酸排泄促進薬に比べて、使用しやすいといえます。　上述のような尿酸降下薬の選択ですが、やはり、産生過剰型には尿酸生成抑制薬が、排泄低下型には尿酸排泄促進薬を使用することが基本となります。両者の鑑別ですが、24時間尿で、400㎎/day以下なら排泄低下型、900㎎/day以上なら産生過剰型とされます。しかし実際の臨床の現場では、24時間蓄尿は困難であるため、スポット尿で、尿中尿酸（U-UA）を尿中Cr（U-Cr）で補正した値、U-UA/U-Crが、0.5以下であれば排泄低下型、0.7以上なら産生過剰型とする方法もあります。　上述のように、排泄低下型であっても、尿路結石の既往や、特に腎障害が進行しているケースでは、尿酸排泄促進薬は使用し

にくく、アロプリノールを選択すべきです。その基準としては、クレアチニンクリアランス30㎖/min、または血清Cr�>�2㎎/㎗とされています。　一方、尿酸降下作用を併せ持つ薬剤として、ロサルタンやフェノフィブラートが知られています。ロサルタンはいうまでもなく、アンジオテンシン受容体拮抗薬として知られており、降圧薬として広く使用されていますが、アンジオテンシンⅡ受容体拮抗作用とは別の機序で、尿酸排泄促進作用を有しており、血清尿酸値が約1.0㎎/㎗程度低下することが、臨床現場に登場した初期の段階から知られていました。これは、他のARBには見られず、class�effectを越えた作用ということになります。最近、ロサルタンとサイアザイド系薬剤ヒドロクロロチアジドとの合剤が登場していますが、ロサルタンによる上記の作用により、ヒドロクロロチアジドによる尿酸上昇作用が軽減されるとされています。フェノフィブラートもまた、他のフィブラート系薬剤にはない、尿酸排泄促進作用を有しており、その投与によって、尿酸値が、1.5㎎/㎗程度低下するとの報告があります。高血圧症や、高トリグリセリド血症を併せ持つ高尿酸血症の患者さんへは、これらの薬剤の積極的な投与も勧められるのではないかと思います。

食品の総プリン体含有量食　　品 プリン体（㎎）

牛 レ バ ー 60ℊ 132㎎サ ン マ 90ℊ 139㎎マ イ ワ シ 干 物 50ℊ 153㎎カ ツ オ 80ℊ 169㎎アンコウ肝酒蒸し 40ℊ 160㎎大 豆 40ℊ 69㎎カ キ 50ℊ 92㎎

食　　品 プリン体（㎎）豚 レ バ ー 60ℊ 171㎎サ ン マ 干 物 90ℊ 188㎎鶏 レ バ ー 60ℊ 187㎎マ ア ジ 干 物 90ℊ 221㎎く る ま エ ビ 25ℊ 49㎎大 正 エ ビ 30ℊ 82㎎マ ア ジ 70ℊ 116㎎

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メタボリックシンドロームとの関係　現在のメタボリック症候群の基準には、尿酸値は全く含まれていません。しかしながら、内臓肥満の蓄積を基盤としたメタボリック症候群に含まれる多くの患者さんが、高尿酸血症を併せ持っていることは、疫学的データにより実証されています。問題は、単に肥満を有する患者群に併発しているだけなのか、あるいは、高尿酸血症が、高血圧症や、耐糖能障害、脂質代謝異常などとともに、動脈硬化の進展に対する独立した危険因子か否かという点です。　Fangらの大規模臨床研究NHANESⅠでは、血清尿酸値の上昇と共に心臓血管死が増加し、特に、高尿酸血症を認める女性では、血清尿酸値4.0㎎/㎗未満の女性に比べ、虚血性心疾患による死亡が、4.8倍高率であり、尿酸が単独で虚血性心疾患の発症のリスクであることが示されました。続く、高血圧患者を対象にしたNHANESⅢでは、血清尿酸値7.0㎎/㎗を越える群では、5.0㎎/㎗未満の群に比べて、心臓発作と脳卒中の相対危険度がそれぞれ、2.2、1.5と上昇することを示しました。本邦の箱田らによる10,615人の追跡調査では、血清尿酸値は、女性では心血管疾患死と全死亡を増加、男性では全死亡を増加させることが示され、血清尿酸値の低下の重要性が確認されました。特に55歳以上の女性において、尿酸値6.0㎖/㎗以上の群は、4.0㎎/㎗以下の群に比べ、心血管死、全死亡を有意に上昇させるとされています。このような大規模調査では、特に女性では、尿酸値が低い段階からリスクファクターになり得るとする報告が多いのが目につきます。

　高尿酸血症はインスリン抵抗性と相関するという報告は多数認められています。これは、高インスリン血症により、腎でのNa再吸収促進と、尿酸排泄の低下を来すことが原因の一つではないかと考えられています。実際、健常者にインスリンを持続注入すると、腎Na排泄と尿酸排泄が低下することが確認されており、メタボリックシンドロームに高尿酸血症が合併しやすい原因となり得るかもしれません。他にも、細かい内容は省きますが、高尿酸血症が、頸動脈エコーでのプラークを増加させる、2型糖尿病の尿中Alb排泄と相関するなど様々な知見が得られています。反対に、尿酸降下薬などにより、積極的に尿酸を下げることで、インスリン抵抗性が改善したり、動脈硬化の進展を予防したという明確なエビデンスは現時点ではないようです。また、もっと基礎的な点ですが、抗酸化作用も持ち合わせている尿酸が、いかなる機序で動脈硬化を進展させているのかといった点や、内臓脂肪の増加がどういった機序で尿酸上昇を促進するのかについてはまだ分かっていないことが多いようです。今後もこの領域に関する新たなエビデンスが得られていくと思われ、今後、我々臨床家にとっての高尿酸血症の位置づけも、従来の痛風発作や腎不全進展を防止するといったものから大きく変わっていく可能性があると思われます。

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Masanori Yoshida, M.D.Diabetic�and�Endocrinological�MedicineNagoya�Ekisaikai�Hospital

Hyperuricemia

Introduction In recent times, keywords associated with lifestyle-related diseases and preventive medicine, including diabetes mellitus, hypertension, hyperlipidemia (dyslipidemia), metabolic syndrome, and CKD, have been commonly seen. They constitute an asymptomatic but very troublesome disease group, and often induce serious complications attributable to arteriosclerosis if they are left untreated. All of them occur in large populations of adult patients and are considered to be major by-products of a modern age associated with over-eating and longevity. Eradicating these diseases is an important subject from the viewpoint of medical economics, and some measures at a national level are required.

In this context, the position of hyperuricemia is slightly controversial. It is certainly considered to belong to the same category but seems to be handled as having a supporting role for some reason compared to diabetes mellitus. In recent years, however, various findings have been obtained for hyperuricemia, and this disease has been recognized not only as a cause of gout and renal failure but also to be related to obesity, diabetes mellitus, and ischemic heart disease, and its importance is being recognized. In this paper, I outline this disease from cause of gout attack, which has been known traditionally, its association with lifestyle-related diseases and arteriosclerotic lesions.

Uric acid Gout is an arthritis caused by hyperuricemia. In this disease, crystals of uric acid accumulate at the joints of limbs, particularly in the joint at the base of the big toe, inducing inflammation, swelling, and severe pain. In earlier times, gout was

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considered to be one of the so-called diseases of a life of luxury, and a disease mainly suffered by kings and aristocrats. Certainly, it is said that Alexander the Great in ancient Macedonia and Louis XIV, who constructed Versailles Palace, had gout. In recent years, however, hyperuricemia has become a very common disease, and according to surveys in Japan, it is considered that five or six million people have this disease, and the number of patients is tending to increase year by year. Hyperuricemia is defined as a uric acid count of more than 7.0 mg/dl, irrespective of age and sex, but the incidence in adult males from medical examinations has reached about 20 to 30%.

Interestingly, there is an obvious difference between the sexes in blood uric acid concentration. This has been known for a considerably long time. Hippocrates made the incisive finding that women do not suffer from gout until menopause and that castrated men do not suffer from gout. In modern epidemiological studies, the mean value for uric acid in females is about 4.0 mg/ml, and it has been reported that the incidence of hyperuricemia is 1% or less until the forties and 3 to 5% in the postmenopausal fifties and sixties. Its cause has not been clarified yet, but it is said that estrogen might accelerate the excretion of uric acid from the kidneys.

Uric acid is biochemically classified as a purine. Purines are very important for living organisms, are nucleic acids, and constituents of genes: DNA and RNA. Besides, ATP, which is a source of metabolic energy, and coenzyme NAD are also included. It can therefore be said that no life will be born on the Earth without purines. The final product obtained by the metabolism of this important purine is uric acid. Very interestingly, the value for uric acid differs considerably according to species. Because most mammalian animals have an enzyme called uricase metabolizing this uric acid further, which can degrade uric acid to allantoin, no uric acid actually accumulates in the blood. However, primates including we humans, chimpanzees, and orangutans do not have this enzyme, so the blood uric acid concentration increases. The reason why we lost this enzyme is not understood, but in all events, it can be said that hyperuricemia is a condition attributable to higher primates. Moreover, this inevitably means that it is difficult to use rats or mice for studying hyperuricemia, which is a disadvantage for elucidating its pathogenesis.

Uric acid is often demonized, but actually it is found to have a strong antioxidant effect on biological bodies as observed with vitamins C and E. The agent of oxidative stress is cytotoxicity with villains such as active oxygen and free radicals,

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but it is considered that uric acid acts on them as a radical scavenger and protects cells from oxidative stresses. Therefore, it is also said that longevity in humans is attributable to maintaining a high uric acid level compared to other organisms. Loss of uricase weighed in our favor. Upon careful consideration, there are some other factors of longevity, and it might be difficult to explain it only in terms of uric acid. The contribution of the antioxidant effect of uric acid to the actual biological body has not been elucidated yet, and is considered to be a subject for examination in the future.

Finally, uric acid is mainly excreted through the kidneys. Of the uric acid filtered through the glomeruli, 90% is reabsorbed into the renal tubules. An important transporter playing a major role in this reabsorption is the Uric acid transporter 1 (URAT1) identified by Enomoto et al. in Japan in 2002. It is present in the proximal renal tubule, and uric acid is transported by an exchange for anions such as lactic acid and nicotinic acid in the cells. As I have experienced previously with a few patients, some with an abnormally low serum uric acid value of less than 1.0 mg/dl might rarely be found in large-scale medical examinations. Most patients have renal hypouricemia and decreased renal excretion of uric acid, but xanthinuria has traditionally been found rarely. After cloning URAT1, it was found that 90% of patients with congenital renal hypouricemia in Japan have conditions attributable to a genetic mutation of this URAT1. Based upon this, it has been found that URAT1 has an important role in determining the blood uric acid level.

Cause of hyperuricemia The causes of hyperuricemia are considered to be life-style related diseases such as diabetes mellitus and hyperlipidemia (dyslipidemia). (Some examples of enzyme deficiency in the metabolic pathway of purines have been known, but the incidence is very low.) Eating, drinking, lack of exercise, and obesity are all causes of hyperuricemia. Therefore, it is most important to refrain from taking foods with a high purine content. A representative food with a high purine content is meat. In particular, the liver of a blackmouth goosefish and chicken or porcine liver have high purine densities. Beans and mushrooms, in which cells grow actively, also have high nucleic acid and purine contents. However, it is insufficient for reducing uric acid to sustain the consumption of these foods. Even if low purine foods (400 mg/day) are consumed, the uric acid concentration is reported to decrease only by about 1 mg/dl, indicating that a sufficient therapeutic effect will not be obtained only from a strictly low purine diet. This is because about 80% of hyperuricemia is

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attributable to decreased uric acid excretion into the urine, the incidence of which is much higher than that of an excessive intake of purines. For example, it is said that obesity itself reduces uric acid excretion into the urine and increases the blood uric acid concentration. About 700 mg/day of uric acid is produced in the bodies of healthy people, whereas 500 mg/day and 200 mg/day are excreted into the urine and digestive organs other than the kidneys and into sweat, respectively, and equilibrium is maintained. Therefore, even if its production is accelerated or its excretion decreases, hyperuricemia occurs consequently. From such a viewpoint, hyperuricemia is classified into the following types: increased uric acid production (overproduction type), decreased urinary excretion of uric acid (decreased excretion type), and a combination of these factors (combined type).

Alcohol intake is a very important cause of hyperuricemia. In particular, beer has astronomically high contents of purines such as guanosine compared to other alcoholic beverages, and it is necessary for persons drinking a few bottles of beer a day to correct this point. Although the purine content differs according to the brand, the purine contents per 100 mL of beer are 4.35 to 6.86 mg, that is, about 30 to 40 mg of purines are contained in a large bottle of beer (633 mL). Sparkling liquors, which are considered to have low purine contents, contain about a half the purine content of beer. Because the purine content is about 2 mg in 180 mL of Japanese liquor and 0.1 mg in 80 mL of whiskey, it is understood that the content in beer is very high. However, an excessive intake of any alcohol is not acceptable. In the course of the metabolism of alcohol into acetyl CoA in the liver, AMP is produced from ATP, and uric acid is produced by the degradation of AMP. Lactic acid, which increases with alcohol, inhibits uric acid excretion in the kidneys via URAT1, as described above, and uric acid is also increased by this mechanism. Therefore, it has been found that we have to refrain from an excessive alcohol intake irrespective of the kind of alcohol beverage. The maximum amount of alcohol recommended at the present time is 25 g/day, which is equivalent to about 400 mL of beer, 150 mL of Japanese liquor, 80 mL of distilled spirit, 60 mL of whiskey, or 200 mL of wine, and it is desirable that the intake does not exceed this level.

Because uric acid is slightly soluble in acidic urine and is readily soluble in alkaline urine, alkalization of urine is considered to be important for facilitating uric acid excretion and reducing uric acid. Therefore, it is also important to take alkaline foods. Hijiki, giant kelp, wakame seaweed, spinach, potatoes, carrots, Japanese radish, cabbage, and banana are alkaline foods, which should be taken

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aggressively. Because a higher urine volume increases the excretion of uric acid from the body, it is important to drink more water and to secure a urine volume of about 2 L.

In addition to lifestyle, another cause of hyperuricemia, so-called secondary hyperuricemia, is also present, although its incidence is low (about 5%). In pathological conditions showing abnormal cell growth or accelerated cell destruction, including trauma and burns, the uric acid level might sometimes be abnormally high after performing radiation therapy. Another condition we commonly experience in clinical practice is renal failure-induced hyperuricemia. When renal functions decrease, hyperuricemia of the decreased excretion type occurs. It is said that most patients undergoing dialysis have hyperuricemia. Conversely, because hyperuricemia itself aggravates renal functions, both conditions have bad influences that exacerbate each other.

Moreover, drug-induced hyperuricemia is also encountered frequently. It has traditionally been known that thiazide diuretics and loop diuretics increase the uric acid level. This is considered to be due to these drugs inhibiting uric acid excretion in the proximal renal tubule. Recently, with the increasing use of thiazide diuretics as an antihypertensive drug, care should be taken. Furthermore, salicylate drugs increase the uric acid level. It is also known that immunosuppressive agents such as cyclosporine and tacrolimus, which are somewhat special drugs, increase uric acid.

Gout attack The most well-known symptom of hyperuricemia is gout attack. Because uric acid is slightly soluble in blood fluid, it readily precipitates as crystals at high concentrations in the body. It is a condition of gouty arthritis that local neutrophils and macrophages react with needle crystals of urate precipitating in the joints of hyperuricemic patients to induce acute inflammation. The immune responses by which macrophages eliminate invading impurities are called innate immunity, and this innate immunity system is the main cause of the phagocytosis of urate crystals. Macrophages recognize toxins such as lipopolysaccharides produced by bacteria with a receptor called toll-like-receptor (TLR). Similarly, TLR2 and TLR4 among several TLRs mainly recognize the urate crystals. It has been clarified in recent studies that macrophage can phagocytize urate crystals, as a result of binding to urate with CD14 expressing on macrophages. Thereafter, as in other

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inflammatory reactions, intracellular signals such as NFkB, MAPK, and AP-1 are activated to induce expressions of various inflammatory cytokines. It is assumed that, because the administration of anti-IL-1β antibody improves gouty arthritis, among these cytokines IL-1β might have a major role in gouty arthritis.

As a prognostic of gouty arthritis, discomfort such as localized creeping and tingling sensations are frequent complaints. Then patients might rapidly become aware of severe pain with heat, swelling, and redness in spite of no memory of trauma. These conditions are mostly monoarthritis. At the same time, pain is rarely recognized in multiple joints. Gouty arthritis occurs in the joint at the base of the big toe (first metatarsal joint) in about half of patients. Moreover, it might occur in foot joint, knee joint, and heel.

This arthritis itself disappears spontaneously within one or two weeks, but it is known that, when appropriate control of uric acid is neglected, this arthritis recurs frequently. With no treatment, this disease might recur in 62% of cases within one year and 78% of cases within two years. With a repetition of recurrence, the interval between attacks tends to decrease, and some patients proceed to chronic arthritis without any disappearance of arthritis. Interestingly, gout attacks do not necessarily occur at high serum uric acid levels, but might occur at a decreased serum uric acid level or when the uric acid level is rapidly reduced by drug treatment. Nonetheless, because hyperuricemia itself is an undeniable cause of a gout attack, it is obviously necessary to control the uric acid level sufficiently.

If hyperuricemia becomes prolonged, excessive urate might be deposited in the area surrounding a joint and cartilage, bone, synovial membrane, tendon, and subcutaneous tissues to form glanuloma. These are called gouty tophi, and are observed as irregular tumor-like nodes in auricle, elbow joint, knee joint, and foot joint. Since it became possible to control uric acid using uric acid-lowering drugs, the incidence has decreased considerably.

Pseudogout is a disease that is required to be differentiated from gout attack. This is an arthritic disease occurring due to the deposition of calcium pyrophosphate crystals in the cartilage of a joint, which is not induced by urate. In comparison with gout, this disease is commonly observed in the elderly aged 60 to 80 years, and in female patients slightly more than in male patients. It occurs most frequently in the knee joint and subsequently occurs in hand, elbow, or foot joint, and severe pain with redness and swelling persists. Multiple joints might often

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become painful at the same time, and this point differentiates it from gout. In bone radiography, moreover, linear or punctuate calcification is observed along the articular cartilage. Unlike gout, no node might occur, but when it becomes chronic, deformation of knee bone or chronic pain during exercise occurs, and it progresses to a condition like osteoarthritis.

Moreover, a disease that is difficult to differentiate is palindromic rheumatism. It induces paroxysmal arthritis at one or multiple sites, which is characterized by relief within a few days but with recurrence. It commonly occurs in knee, hand, and digit joints, and the severity of pain is considered to be milder than that of gout. The uric acid level is normal, but it is difficult for patients with a high uric acid level to differentiate this disease from gout.

Urinary lithiasisUrate calculi account for 5 to 10% of all patients with urinary lithiasis. The cause is considered to be hyperuricemia, or more accurately, hyperuricosuria. There are data indicating that if the amount of uric acid excreted from the kidneys exceeds 800 mg/day in males and 750 mg/day in females, it is likely to induce urate calculi. On the other hand, urate calculi might be observed even if the serum and urinary urate level is normal, and, therefore, the pathogenesis of urate calculi still remains unclear.

Drug treatmentAs a standard for controlling hyperuricemia, an index called “6-7-8 rule” is known. It plainly shows that the normal uric acid level is 7.0 mg/dL, the level for starting treatment is 8.0 mg/dL, and the therapeutic target level is 6.0 mg/dL. The therapeutic guidelines presented by the Japanese Society of Gout and Nucleic Acid Metabolism at the present time are generally based on this rule, but as gouty arthritis sharply increases at an uric acid level of more than 9.0 mg/dL, an uric acid level of more than 9.0 mg/dL was considered to be an aggressive indication for uric acid-lowering therapy. In the zone from 8.0 to 9.0 mg/dL, if there is a history of gout, ischemic heart disease, renal disorders, hypertension, hyperlipidemia (dyslipidemia), or glucose intolerance, drug therapy is indicated. This therapeutic guidance can be downloaded easily from the homepage of the Japanese Society of Gout and Nucleic Acid Metabolism. I recommend you to read it once.

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First, I will explain the treatment for gouty arthritis at the paroxysmal stage. At this stage, pain control is mainly performed. Three types of drug—colchicine, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and steroids—are used. Colchicine acts on the representative protein in the microtubules, tubulin, to inhibit cytoskeletal functions and to inhibit cell division. It acts on polymorphonuclear leukocytes and prevents the progress of arthritis by inhibiting migration into the inflammation site, phagocytosis of urate crystals, and inhibition of lysosomal degranulation via the inhibition of microtubule formation. Colchicine itself has no analgesic or uric acid-lowering effect. Therefore, unless colchicin is taken at the prognostic stage, the previous stage at which inflammation with severe pain climaxes, sufficient efficacy will not be obtained. Because colchicin induces adverse reactions such as abdominal pain, diarrhea, and nausea with continuous use, care should be taken.

On the other hand, NSAIDs are effective at the climax of inflammation. Because they have not only analgesic effects but also anti-inflammatory effects, in recent years, NSAIDs pulse therapy in which a dose twice or three times higher than the normal dose has been recommended. It is recommended to perform pulse therapy for one or two days when inflammation is at its height. If the pain is relieved to some extent, administration may be switched to a potion. The use of steroids is recommended if NSAIDs are unavailable, when NSAIDs are ineffective or if polyarthritis occurs. Or for patients taking warfarin, because it is difficult to administer NSAIDs without careful consideration from the viewpoint of drug interaction, steroids are indicated instead. There is a method by which 15 to 30 mg/day of prednisolone is administered, with the dose being reduced by 1/3 every week and administration stopped within three weeks. In serious cases, a small amount of prednisolone of about 5 mg per day should be administered for several months.

As described above, because exacerbation of attacks might conversely be observed when the serum uric acid level changes at the paroxysmal stage during a gout attack, it is a principal not to start a uric acid-lowering drug as shown below during an attack. In patients already receiving an uric acid-lowering drug, however, administration is continued without being suspended. Moreover, it is necessary for patients to refrain from drinking alcohol and consuming high-purine foods.

At stages other than the paroxysmal stage, the serum uric acid level should be reduced aggressively. In such cases, an uric acid-lowering drug should be used.

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These are roughly classified into drugs that accelerate uric acid excretion and drugs that inhibit uric acid production based on its mechanism of action. The former drugs include probenecid, bucolome, and benzbromarone, among which the frequency of use of benzbromarone is highest because of its potent uric acid excreting effect. In any case, because the incidence of urinary lithiasis increases with an increase of uric acid clearance, it is necessary to pay close attention to the development of urinary lithiasis during the use of these drugs. For the purposes of not only effectively excreting uric acid into the urine but also preventing calculi, it is essential to alkalinize the urine. For this purpose, it is recommended to combine benzbromarone with a citrate preparation, Uralit-U (1:1 mixture of potassium citrate and sodium citrate).

In recent years, it has been found that benzbromarone shows a potent urate excretory effect by inhibiting the action of URAT1, a transporter of uric acid in the kidneys described previously. Because this urate excretion-accelerating drug can aggravate renal functions after administration to patients with renal failure, attention should be paid. It is metabolized with a hepatic drug-metabolizing enzyme, CYP2C9, but in combination with warfarin, the anticoagulant effect might be enhanced. Moreover, serious hepatic dysfunction and fulminant hepatitis have been reported, as it is necessary to check hepatic functions periodically for six months after starting administration.

As an uric acid production inhibitor, on the contrary, only allopurinol other than drugs in clinical trials is available at the present time. The final step in the metabolism of uric acid is hypoxanthine→xanthine→uric acid, and allopurinol inhibits xanthine oxidase, an enzyme catalyzing the above two reactions. Because a metabolite of allopurinol, oxypurinol, also inhibits this xanthine oxidase, the inhibitory effect of uric acid production is prolonged longer with both allopurinol and oxypurinol.

Both allopurinol and oxypurinol are urinary excretion- type drugs, and because their blood concentrations increase in renal dysfunction, it is necessary to adjust the dose in accordance with the severity of the renal disorder. As a measure, the recommended dose is 100 to 300 mg/day at the Ccr>50 ml/min, 100 mg/day at the Ccr of 30 to 50 mL/min and 50 mg/day at the Ccr<30 mL/min. For patients undergoing dialysis, the recommended dose is 100 mg at the end of dialysis and 50 mg/day during peritoneal dialysis.

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Moreover, there is a concern that oxypurinol might accumulate in large volumes in the blood after an excessive dosage in patients with renal failure, inducing lethal intoxication syndrome (hypersensitivity syndrome). This syndrome is considered to occur within one month after the administration of allopurinol at the normal dose in patients with renal dysfunction. As in the case of benzbromarone, moreover, because allopurinol has many interactions with drugs such as warfarin, attention should be paid. However, because it is not necessary to combine it with an alkalinizing agent of urine and it can be used for renal failure to some extent, it can be said that this drug is easy to use in comparison with an uric acid excretion accelerator.

When selecting the above uric acid-lowering drug, it is standard to use an uric acid production inhibitor for the excessive production type and to use an uric acid excretion accelerator for the decreased excretion type. These are differentiated as decreased excretion type when the uric acid level is lower than 400 mg/day in 24-hour urine and excessive production type when the uric acid level is more than 900 mg/day. In actual clinical practice, however, because it is difficult to accumulate urine for 24 hours, the type may be differentiated with the value for urinary uric acid (U-UA) in the spot urine corrected with urinary Cr(U-Cr), that is, U-UA/U-Cr, classified into the decreased excretion type at U-UA/U-Cr of less than 0.5 and excessive production type at U-UA/U-Cr of more than 0.7.

As described above, in a case with a history of urinary calculi, particularly advanced renal disorder, even of the decreased excretion type, because it is difficult to use the uric acid excretion accelerator, allopurinol should be selected. The criteria for its use are creatinine clearance of 30 mL/min or serum Cr >2 mg/dL.

As a drug combining an uric acid-lowering effect, on the other hand, rosartan and fenofibrate are known. Needless to say, rosartan is known as an angiotensin receptor blocker and is widely used as an antihypertensive drug and has a uric acid excretion accelerating effect from a mechanism that differs from that of an angiotensin II receptor blocker. It has been known since the early period of clinical practice to reduce the serum uric acid level by about 1.0 mg/dL. This effect is not observed with other ARBs, which can be said to be an effect that is beyond the class effect . Recently, a combination of rosartan and a thiazide drug, hydrochlorothiazide, has been used, with which the uric acid-elevating effect with hydrochlorothiazide is reduced by the above effects of rosartan. Fenofibrate also

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has a uric acid excretion-accelerating effect that the other fibrate drugs do not have, and it has been reported that the uric acid level is reduced by about 1.5 mg/dL following administration of fenofibrate. It is also recommended to administer these drugs actively to hyperuricemic patients complicated with hypertension or hypertriglyceridemia.

Relationship with metabolic syndrome Uric acid level is not included among the present standards for metabolic syndrome. However, it has been substantiated by epidemiologic data that many patients classified as metabolic syndrome based on an accumulation of visceral fat are complicated with hyperuricemia. The issue is whether hyperuricemia is a spontaneous complication in the obese patients, or an independent risk factor for the progress of arteriosclerosis together with hypertension, glucose intolerance, and dyslipidemia.

In a large-scale clinical study NHANES I by Fang et al., cardiovascular death increased along with an increase of the serum uric acid level; and, in female patients with hyperuricemia, in particular, the mortality rate due to ischemic heart disease was 4.8 times higher than that in females with a serum uric acid level of less than 4.0 mg/dL, results showing that uric acid alone is a risk factor for the onset of ischemic heart disease. In the subsequent NHANES III in hypertensive patients, it was shown that the relative risk of cardiac attack and brain stroke increased to 2.2 and 1.5 in the group with a serum uric acid level of more than 7.0 mg/dL in comparison with that of less than 5.0 mg/dL, respectively. In a follow-up study of 10,615 patients by Hakoda et al. in Japan, it was shown that the serum uric acid level increases cardiovascular deaths and total deaths in females and total deaths in males, results that confirm the importance of decreased serum uric acid level. In females aged 55 years or older, in particular, cardiovascular death and total death increased in the group with an uric acid level of more than 6.0 mg/dL in comparison with that of less than 4.0 mg/dL. In such a large-scale study, particularly in females, it was frequently reported that the uric acid level could become a risk factor at a low level.

There are many reports that hyperuricemia correlates with insulin resistance. This is considered to be because hyperinsulinemia induces an acceleration of Na reabsorption and decreased uric acid excretion in the kidneys. When insulin was injected continuously in healthy subjects, it was confirmed that both renal Na

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excretion and uric acid excretion were actually reduced, which could become a cause of complications of metabolic syndrome with hyperuricemia. Although not described in detail, moreover, it was found that hyperuricemia increased plaques in the echography of the carotid artery and correlated with urinary albumin excretion in patients with type 2 diabetes. At the present time, on the contrary, there is no obvious evidence that insulin resistance is improved or progress of arteriosclerosis is prevented by actively reducing the uric acid level with uric acid-lowering drugs. More basically, there are still a lot of points that remain to be clarified concerning the mechanism by which the uric acid possessing antioxidant effect promotes arteriosclerosis or the mechanism by which increased visceral fat accelerates the elevation of uric acid. New evidence in this field might be obtained in the future, and the position of hyperuricemia for us, as clinicians, might change significantly from the conventional prevention of a gout attack and progressive renal failure in the future.

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外医療ニュース

衛生管理者

だより

衛生管理者

だより

衛生管理者

だより

衛生管理者再講習を修了して

平成18年度上期　せんぽ東京高輪病院

衛生・健康管理に努力したい 航海訓練所　看護長　平　山　孝　司

1．全般　約1ヶ月という講習期間であったが、船舶衛生管理者に必要と思われる知識、技術の修得について項目、内容ともに十分であり、医師及びスタッフ全員が船舶医療の特殊性を理解して指導にあたってくれたことは好感が持てた。2．講義、実習　全般を通じて分かりやすい内容であったが、講義については一部内容の重複するも

のがあった。3．見学　手術室において清潔、不潔の概念を厳しく指導されたこと及び整形外科における熱心かつ内容の濃い指導は、自身の船舶内での職務遂行に大いに役立つものと考える。4．その他　今後は本講習で得たことを、乗組員及び実習生の健康管理に生かしたいと考える。　関係の皆様ありがとうございました。

貴重な体験を今後に生かしたい 川崎汽船㈱　大　谷　亮　輔

　日頃、なかなかのぞく事の出来ない医療現場を見学させていただき大変貴重な体験をさせていただき勉強になりました。　衛生管理者として船内医療、衛生保持、疾病予防、応急処置等の事柄に関して幅広い知識が必要であり各先生方の指導及びスタッフの方に直接質問する事でより医療を身近に考える事が出来ました。

　また、人命を救助する事も非常に大切な事ですが、二次感染といったような事を起こさないためにも救助者の心得など自分を守る手段を備えておく必要がある事もあらためて確認出来ました。　船舶の中では、陸から非常に離れる所もあり特殊な条件下において怪我又は体に不調を感じる方の不安は大きく精神面におい

（平成18年5月10日〜6月7日）

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衛生管理者だより

ても大きな負担になるため、衛生管理者として心の不安を取り除き適切な処置を心が

けたいです。

講習で得たものを船内で生かしたい 川崎汽船㈱　野　場　修　修

　私が船舶衛生管理者の資格を取得して、既に20年以上の月日が経ちました。　お陰様で大きな事故や疾病にあうことなく、今日まで至ることができました。　しかし、船上ではいつどのようなことが、発生するかわかりません。　その点を考慮いたしますと、今回の再講

習では実習や手術見学もあり、大変有意義な経験となりました。　今後は今回学んだことを念頭におき、船内医療へ生かしていきたいと思います。ご多忙のなか、開講とご指導いただきました皆様がたに、御礼申し上げます。

講習で得た知識と経験を無駄にしないよう頑張る 川崎汽船㈱　西　　　良　輔

　約1ヶ月間の講習を受講し、自分のこれまでの知識が乏しかったことや、衛生管理者として乗組員に対して最善の処置や手当てをしていなかったことがわかりました。　しかし、この講習を通して日々疑問に思っていたことが解消され理解も深まった気がします。　この講習の中で印象に残っていることはやはり手術の見学でした。通常であれば見ることのできない人の体の中を見れたとい

うことは、貴重な体験になりました。他にも注射実技や包帯法、血圧測定及び各科の外来見学等非常に勉強になりました。　これからも衛生管理者として、船舶に乗組むことになると思いますが、ここで得た知識と経験を無駄にしないように、また、乗組員に何らかの処置が必要なときや緊急時に気おくれすることなく最善の対応をとれるように出来る限りこれからも勉強していこうと思います。

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外医療ニュース

健康管理・食生活を船内で指導したい 出光タンカー㈱　渡　辺　　　敦

　船舶衛生管理者再講習を受講して、実際に医療現場に接することができたことは非常に貴重な体験となりました。　又約3週間の座学・実習は今後の海上での職場でためになるものばかりでした。　特に最近、日本人船員の平均年齢が高いこと比人船員の生活水準レベルが上がり裕福になったことにより、成人病、成人病予備軍が、多くなっていると感じています。　事実、船内で尿検査を行うと、20〜30才位の若い比人船員の1/2〜1/3にタン

パク反応が出てきます。　特に比人船員には、健康管理や成人病についての知識が薄く、今後この状態で年齢を重ねていくと非常に危険だと思われます。　この講習を活用し船内で健康管理、食生活を指導していこうと考えています。　今回、お忙しい中、我々のために貴重なお時間をさいて指導していただいた医師、看護師、職員の方々、誠にありがとうございました。

船内で起こる緊急時の対応に自信を得た 共栄タンカー㈱　新　保　二　郎

　今回、船舶衛生管理者再講習を受講して、通常の船上における業務や一般社会において、仲々得る事のできない知識や、貴重な経験を得ることができて、非常に有意義な1ヶ月でした。特に、診察や手術の見学などは、普段見る事のできない事を、実際に自分の目で確認することができ、非常に貴重な経験となりました。　実際、船上において大きな疾病が発生することはまれですが、それだけにいざ何か

が起きた時は、それに対応する経験がないために、あわてて適切な処置を行うことができないのではないかとの不安があります。　今回、この講習を終えて、知識が広がった事と併せて、各種実習によって実務にふれることができたので、今後の船上における、緊急時の対応に、若干、自信を持つことができるように思います。

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真昼の月随想

　「Left�Alone」というJazzの名盤がある。　アメリカの黒人女性シンガー、Billy�Holidayの晩年の伴奏者だったMal�Waldronが、44歳という若さでこの世を去った彼女に捧げた曲である。生前のBilly�Holidayによって詞が付けられていたが、結局彼女本人によって歌われることは叶わず、楽器のみで構成されたという。　先日ふとしたきっかけでこの曲を耳にすることがあった。学生時代によく聴いていたこともあって、いくらかの懐かしさと、それから、どこか胸の奥に刺を残すような感覚を覚えたのは、この曲が象徴する、取り残される者の想い、届かない想いといった感情にどこか魅かれたからかもしれない。　人は、失って初めて、失ったものの大切さに気付くのだという。　たしかに、冷蔵庫に唯一残っていたケーキも、知人から貰った記念のマグカップも、長年の親友だったハムスターも、彼らの存在が恒常的に欠けてこそ、その本来の意義に気付くことができたと言えるのかもしれない。　それから、亡くした父のことも。　私の父は、これといって特に大きな特徴のある人ではなかった。どちらかといえば物静かではあるが決して控え目では

なく、確固たる自分の信念を胸の内に密かに閉まっていて、自分の中で物事の多くを片付けてしまう、どこか人生を達観しているような人であった、ように思う。父との距離は遠からず近からず、特別仲が良かったわけでも、かといって険悪であるわけでもなかった。けれどその影が当たり前のように傍にあったもので、彼を失った今、想うことはただ後悔の念にしかなり得ない。それは、「Left�Alone」を奏でるピアニストがパートナーだった女性を失い、その想いを音楽という曖昧な形にしか託せなかったように。

　皮肉な話ではあるけれど、大切なもの、それが自分の手の平にあるうちは、決してその価値を真の意味で知ることはできない。そこに在ることにあまりにも慣れすぎて、失うこと、無くすことを想定していないからだ。だから私たちはしばし

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外医療ニュース

ば大切なものを置き去りに、後になって立ち止まり、ふと大きな忘れ物をしたことに気が付く。　けれども失うことは必ずしも哀しみを生むだけではないとも思うのだ。それがたとえ良い名前の感情でなくとも、失った後に失った者だけが分かることだってある。「Left�Alone」を奏でるピアニス

日正汽船㈱　船舶安全管理グループ

矢　島　真　咲

トがパートナーの女性を失い、けれどその想いを音楽という形で新たに表現し得たように。

　この原稿を書き終えたら、久々に父の故郷を訪ねてみようと思う。　それで何かが変わるわけではないけれど。

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　「外医療ニュース」は発行の都度、前広に編集委員会を開き、委

員の方がたに編集内容等についてご審議を願っておりますが、委員

の方がたはつぎのとおりです。

記

日　本　郵　船　㈱　　三　河　　　上　　　　日　正　汽　船　㈱　　桝　本　　　進

㈱　商　船　三　井　　脇　　　修　一　　　　出 光 タ ン カ ー ㈱　　藤　原　達　朗

川　崎　汽　船　㈱　　岡　田　和　彦　　　　新　和　海　運　㈱　　宮　川　　　誠

（平成20年7月1日現在）

（平成20年7月1日現在）

外航船員医療事業団正会員会社（ABC順）

賛　助　会　員

旭　海　運

飯 野 海 運

イイノマリンサービス

出光タンカー

乾　汽　船

川 崎 汽 船

共栄タンカー

国際マリントランスポート

三 光 汽 船

商 船 三 井

商船三井タンカー管理

新 和 海 運

太平洋海運

太平洋汽船

太洋日本汽船

第一中央汽船

玉 井 商 船

新日本石油タンカー

日 正 汽 船

日 鉄 海 運

日 本 郵 船

八 馬 汽 船

三菱鉱石輸送

明 治 海 運

雄 洋 海 運

海外漁業船員労使協議会 共 同 船 舶

日本海洋事業