A renális anémia kezelésénekA renális anémia kezelésénekúj célértékeiről és lehetőségeirőlúj célértékeiről és lehetőségeiről

B. Braun Avitum 14. sz. Dialízisközpont, Kistarcsa

Zólyomi KingaZólyomi Kinga

A renális anémia kezelésének új célértékeiről és lehetőségeiről

Zólyomi Kinga

B.Braun Avitum 14.sz dk, Kistarcsa

Debreceni Nephrológiai Napok

2012. június 2.

sl | Page 3Papayannopoulou T, et al. In: Hoffman R, et al., ed. Hematology: Basic

Principles and Practice. 4th ed. 2005;267-288.

SCF, GM-CSF, IL-3

SCF, IL-1, IL-3, IL-6, IL-11

Pluripotensőssejt

Erythroid őssejt (BFU-E)

Erythroid Colony-Forming

Unit (CFU-E)

Reticulocyta Érett vvt

Erythro-blasts

Proerythro-blasts

érési idő 8 – 10 nap

Vas

Erythropoietin

Erythropoiesis

sl | Page 4

legyen a Hgb 11 g/dL fölött

Az életminőségi (QOL) mutatók és az átlagos hemoglobin szint közötti összefüggés

fizikális tünetekfáradtságdepressziótársas kapcsolatokfrusztrációösszesített QOL

sl | Page 5

NKF-KDOQI guideline 2006ajánlás a Hgb célértékre

2.1. Az ESA-kezelt krónikus vesebetegek lehetőleg érjék el a Hgb > 11 g/dL célértéket (ajánlás)

sl | Page 6

CHOIR studyCorrection of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease

1432 krónikus vesebeteg bevonásával 16 hónapig tartó vizsgálat

Hgb célérték: 13,5 g/dL (715 beteg)

11,3 g/dL (717 beteg)

Végpontok: halálozás

szívizom infarktus

szívelégtelenség miatt hospitalizáció

stroke

Eredmények:

- A magas Hgb csoportban 34%-kal magasabb volt a végponti események száma

- Az életminőségi mutatók egyformák voltak a 2 csoportban

- A magas Hgb csoportban több betegnek volt súlyos nemkívánatos eseménye

sl | Page 7

CREATE studyNormalization of Hemoglobin Level in Patients with Chronic Kidney Disease and Anemia

602 krónikus vesebeteg bevonásával 3 évig tartó vizsgálat

Hgb célérték: 13,0 – 15,0 g/dL

10,5 – 11,5 g/dL

Elsődleges végpont: 8 különböző kardiovaszkuláris esemény valamelyike

Másodlagos végpontok: bal kamrai tömegindex változása

életminőség változása

vesebetegség progressziója

Eredmények:- Magasabb Hgb mellett 22%-kal nőtt a kardiovaszkuláris esemény rizikója- Bal kamrai tömeg index egyforma volt- Magasabb Hgb mellett jelentősebben javultak az életminőségi mutatók- A magasabb Hgb csoportból többen kerültek dialízisre

sl | Page 8

EPO terápia beállításakor mérlegelendő szempontok

Biztonságosság

kardiovaszkuláris eseményekthrombotikus eseményekmalignus transzformáció

Állapot javítása

transzfúziók elkerüléseéletminőség javítása

kezeljük ne kezeljük

sl | Page 9

Hgb értékek megoszlása >11 célérték mellett

0

5

10

15

20

25

30

< 9 9 - 10 10 - 11 11 - 12 12 - 13 13 - 14 > 14

A betegek 80%-ánál elérhető a Hgb > 11 g/dL célérték.

A betegek 20-25%-a 13 g/dL érték fölé került.

Hgb > 13 esetén a kardiovasculáris és thromboemboliás szövődmények aránya megemelkedik.

sl | Page 10

legyen 11 < Hgb < 12 g/dLe fölött a QoL alig javul, de több a szövődmény

Az életminőségi (QoL) mutatók és az átlagos hemoglobin szint közötti összefüggés

fizikális tünetekfáradtságdepressziótársas kapcsolatokfrusztrációösszesített QoL

sl | Page 11

NKF-KDOQI guideline 2007-es revízióajánlás a Hgb célértékre

2.1.1 A Hgb célérték megválasztásakor egyedileg mérlegelni kell a várható kedvező hatást és a nemkívánatos súlyos szövődményes potenciális rizikóját (ajánlás)

2.1.2 ESA-kezelt dializált, vagy nem dializált krónikus vesebetegek esetében a Hgb célérték általában 11 – 12 g/dL között legyen (ajánlás)

2.1.3 ESA-kezelt dializált, vagy nem dializált krónikus vesebetegek esetében a Hgb érték ne haladja meg a 13 g/dL értéket (közepesen erős evidencia)

sl | Page 12

EPO terápia irányelvei

• kezdő EPO dózis HD esetén heti 100-150 NE/tskg/hét• függ az alapbetegségtől és az induló Hgb értéktől• Hgb szint ellenőrzése legalább havi gyakorisággal• ne változtassunk túl gyakran a dózison a „libikóka effektus elkerülése

érdekében”• emelés a dózis max 50%-ával• csökkentés a dózis 25%-ával az apoptózis elkerülése érdekében• egyénre szabott terápia• a generikus gyógyszerekkel ellentétben a különböző EPO

készítmények nem cserélgethetők szabadon (bioszimilerek)• adott készítménnyel kezelt beteg lehetőleg ugyanazt a szert kapja

sl | Page 13

Ajánlások a vasterápia alkalmazására

KDOQI 2006

3.2.3 A vasadagolás elégséges legyen az alábbi paraméterek folyamatos fenntartásához:

ferritin > 200 ng/mL és TSAT > 20% (ajánlás)

3.2.4 500 fölötti ferritin esetén csak alacsony TSAT vagy EPO rezisztencia esetén javasolt a vas további adása (ajánlás)

3.2.5 Hemodializált betegeknek intravénásan adjuk (erős ajánlás)

EBPG

Minden betegnél megfelelő vas-ellátottság szükséges ahhoz, hogy a Hgb célérték elérhető és fenntartható legyen

A vasháztartás célértékei:- serum ferritin 200 - 500 µg/l között legyen

- hypochrom vvt aránya 2.5%

- vagy TSAT (transzferrin szaturáció) 30-40% között

sl | Page 14

Javaslat vaspótlásra renális anémiában

- a hozzáférhető vas (transzferrin szaturáció) és a vasraktárak (ferritin) párhuzamos követése szükséges

- hemodialízisben lehetőleg vénásan alaklmazzuk a vasat

- TSAT < 20% alatt emelt adagban

- TSAT > 20% mellett fenntartó terápiát folytatjuk

- Ferritin > 500 ng/ml fölött a vas adását általában szüneteltetjük

- telített vasraktárak esetén (ferritin>500) a vas adása folytatható, ha TSAT < 20 alatti

- Ferritin > 800 esetén a vas adását abba kell hagyni.

sl | Page 15

Adjuváns terápia az anemia kezelésében

Krónikus vérzésforrás keresése, kezelése Megfelelő antikoagulálás (alvadékonyság – vérzékenység) Gyulladásos gócok eliminálása Folsav és B 12–vitamin pótlása C-vitamin pótlás Hyperparathyreozis kezelése Dialízis hatékonyság optimalizálása spKt/V > 1,3 Fizikai aktivitás Tápláltság

sl | Page 16

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET