A. SURAT PENDAFTARAN DAN PENDATAAN KENDARAAN … NO. 49 TAHUN 2017...lampiran ii peraturan gubernur kepulauan bangka belitung nomor w tahun2017 tanggal fy /^svu> 2017 a. surat pendaftaran

LAMPIRAN II

PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNGNOMOR W TAHUN2017TANGGAL fy /^svu> 2017

A. SURAT PENDAFTARAN DAN PENDATAAN KENDARAAN BERMOTOR (SPPKB)

1. Bahan

2. Warna

3. Tinta

4. Ukuran

5. Design

: HVS 70 Gram

: Putin Kebiruan dengan latar belakang Peta Indonesia: Tinta Visible biasa

: Panjang : 280 mm

Lebar : 210 mm

: Empat persegi panjang dengan komposisi sebagai berikut :- Pada bagian atas dicetak Surat Pendaftaran dan Pendataan

Kendaraan Bermotor (SPPKB) dengan latar belakang lambangPolri, Daerah dan PT. Jasa Raharja (Persero) secara transparan;

- Padabagian kananatas terdapat nomerator dan dibawahnyanomor pendaftaran bawahannya dicetak nomor pendaftaran;

- Pada bagian kiri atas dicetak Formulir Tidak Dipungut Biaya;- Dibagian bawah tulisan SPPKB dicetak berturut-turut sebagai

berikut:

A. Identitas Pemilik

1. Nama Lengkap Pemilik/Badan;2. Kebangsaan;3. Status Kepemilikan;4. Tanda Jati Diri;5. Alamat;

6. Keterangan Ijin Menetap Sementara (KIMS).

B. Identitas Kendaraan Bermotor:

1. Nomor Polisi;

2. Merk/Type;

3. Jenis Kendaraan;

4. Tahun Pembuatan/perakitan;5. Isi Cylinder/HP;

6. Warna;

7. Nomor Rangka/NIK;8. Nomor Mesin;

9. Warna TNKB;

10. Nomor BPKB/Register;11. Kode Lokasi;

12. Penggunaan Fungsi;

13. Jumlah Sumbu/As/Roda;14. JBB/Jumlah Penumpang;

15. Bahan Bakar;

- Bensin - Campur

- Solar - Gas

- Lain-Lain

16. Type Mesin;17. Kemudi;18. Jumlah Pintu;19. Negara Asal;

C. Jenis Pendaftaran :

1. Pendaftaran Pertama;

2. Pengesahan tiap tahun;

3. Perpanjangan Mutasi;

4. Pendaftaran Mutasi;

5. Pendaftaran Khusus;

6. STNK Khusus/Rahasia;

Dibagian bawah SPPKAB terdapat kolom Tanda Terimadengan komposisi sebagai berikut:

- TANDA TERIMA SPPKB

- Nomerator

- No. Pendaftaran

- Tanda Terima SPPKB:

1. Nama;

2. Nomor Polisi;

3. Lampiran;

a. STNKAsli;

b. Tanda Jati Diri;

c. Bukti Lunas PKB/BBNKB-KB/SWDKLJJ/Premi;d. BPKB Asli;

e. Hasil gesekan No. Rangka dan No. Mesin;

f. Faktur/Kwitansi;

g. Lain-lain.

Pangkalpinang,Petugas

(Tulisan dibagian belakang

D. Data Kepemilikan:

1. Dasar Penyerahan:

JualBeli/Lelang Negara/Hibah/Warisan/Dump2. Jenis Perubahan:

Rubah bentuk/ganti mesin, lain-lain

3. Tanggal Penyerahan:4. Tanggal Faktur/Kwitansi

E. Lain-lain:

1. Cara Import;2. Tanggal Import;3. Nomor Surat;4. Pelabuhan;

5. No. PIB;6. No. Formulir A/B/C;7. No. Faktur;8. Sertifikat NIK;9. No. Sertifikat Uji Type;10. No. Register Uji Type;11. No. Buku Uji Berkala;12. No. Tanda Uji Berkala;13. No. Tanda Pendaftaran Type.

F. STCK :

1. No. DO;2. APM/Dealer/Show Room/Toko.

- Pada bagian akhir terdapat kata-kata :

Dengan ini saya menyatakan, bahwa data tersebutdiatas adalah benar dan apabila tidak sesuai dengansebenarnya saya bersedia dan dan sanggup dituntutsesuai dengan peraturan Perundang-undangan yangberlaku.

- Di bawahnya tercetak tempat tanggal, bulan dantahun, pemohon, tempat tanda tangan dan tempatnama pemohon.

Contoh SPPKB sebagaimana dimaksud tercantum padahalaman berikut

BENTUK SPPKB

SURAT PENDAFTARAN DAN

PENDATAAN KENDARAAN BERMOTOR (SPPKB)

A. IDENTITAS PEMILIK

1. Nama Lengkap Pemilik/Badan

2. Kebangsaan

3. Status Kepemilikan

4. Tanda Jati Diri

5. Alamat

6. Keterangan Menetap

Sementara

B. IDENTITAS KENDARAAN BERMOTOR

1. No. Polisi

2. Merk/Type

3. Jenis Kendaraan

4. Thn. Pembuatan/Perakitan

5. Isi Selinder/HP

6. Warna

7. No. Rangka/NIK

8. No. Mesin

9. Warna TNKB

10. No. BPKB/Register

11. Kode Lokasi

12. Penggunaan/Fungsi

C. JENIS PENDAFTARAN

1. Pendaftaran Pertama

2. Pengesahan Tiap Tahun

3. Perpanjang STNK

Setelah 5 (lima) Tahun

4. Pendaftaran Mutasi

5. Pendaftaran Khusus

6. STNK Khusus/Rahasia

Tanda Terima SPPKB

1. Nama

2. No. Polisi

3. Lampiran

a. STNK Asli

b. Tanda Jati Diri

c. Bukti Lunas PKB/BBN-KB/SWDKLJJ/Premi

d. BPKB Asli

e. Hasil gesekan No. Rangka dan No. Mesin

f. Faktur/Kwitansi

g. Lain-lain

13. Jumlah Sumbu/As/Roda

14. JBB/Jumlah Penumpang

15. Bahan Bakar

Bensin Campur

Solar Gas

Lain-lain

16. Type Mesin

17. Kemudi

18. Jumlah Pintu

19. Negara Asal

TANDA TERIMA SPPKB

No.

No. Pendaftaran

Pangkalpinang,

Petugas

D. DATA KEPEMILIKAN

1. Dasar Penyerahan

2. Jenis Perubahan

3. Tanggal Penyerahan

4. Tanggal Faktur/Kwitansi

E. LAIN-LAIN

1. Cara Import

2. Tanggal Import

3. Nomor Surat

4. Pelabuhan

5. No. PIB

6. No. Formulir A/B/C

7. No. Faktur

E. STCK

IJual Beli ILelang Negara I iHibah *| Warisan Dump

_|Rubah Bentuk | JGanti Mesin ~~1 Lain-lain

^CDK ]]lKD I ICBU8. Sertifikat NIK

9. No. Sertifikat Uji Type

10. No. Register Uji Type

11. No. Buku Uji Berkala

12. No. Tanda Uji Berkala

13. No. Tanda Pendaftaran Type

1. No. DO :

2. APM/Dealer/Show Room :

Toko

Dengan ini saya menyatakan, bahwa data tersebut diatas adalah benar dan apabila tidak sesuai dengan keaadan sebenamya

saya bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.20

Pemohon

B.SURAT PENDAFTARAN ULANG KENDARAAN BERMOTOR (SPUKB)

1. Bahan

2. Warna

3. Tinta

4. Ukuran

5. Design

HVS 80 Gram

Putih

Hitarn

Panjang: 127 mmLebar : 210 mm

Empat persegi panjang dengan komposisi sebagai berikut :a. Pada bagian atas dicetak SPUKB :b. Dibawah dicetak berturut-turut sebagai berikut :

Nama Pemilik/Badan;NIK;Alamat;No. HP;Menyatakan bahwa Kendaraan Bermotor dengan No.Polisi Milik kami, tidak mengalami perubahan, IdentitasPemilik, Identitas Kendaraan Bermotor dan data kepemilikan;

c. Di bagian bawah terdapat kata-kata sebagai berikut:Keterangan : Apabila mengalami perubahan data kendaraan

bermotor agar mengisi blanko SPPKB;d. Disebelah kanan kata keterangan dicetak tempat, tanggal,

bulan dan tahun yang menyatakan tempat tanda tangan;

e. Dibagian atas sebelah kanan tercetak berturut-turut kebawah:- No

- Tanda Terima Dokumen Pengesahan- Nomor Polisi

- Lampiran Berkas- STNK

- Tanda Jati Diri Asli

- SKPD Asli

,20...Petugas

Contoh SPUKB sebagaimana dimaksud tercantum pada halamanberikut

BENTUK SURAT PENDAFTARAN ULANG KENDARAAN BERMOTOR (SPUKB)

SURAT PENDAFTARAN ULANG KENDARAAN

BERMOTOR (SPUKB)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pemilik

NIK

Alamat

No. HP

Menyatakan bahwa data Kendaraan Bermotordengan Nomor Polisi Milikkami tidak mengalami perubahan identitaspemilik, identitas kendaraan bermotor dan datakepemilikan

.20

Yang Menyatakan

Keterangan :

Apabila mengalami perubahan data KendaraanBermotor agar mengisi blanko SPPKB

Nomor :

TANDA TERIMA

DOKUMEN PENGESAHAN

Nomor Polisi :

Lampiran Berkas :

- STNK

- Tanda Jati Diri Asli

- SKPD Asli

20

Petugas

C. SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH (SKPD)

1. Bahan:- Lembaran pertama security paper, sensitif terhadap bahan kimia

mengandung 2fibre dengan watermark bergambar logo dari masing-masingperusahaan percetakan dengan berat kertas 80 gram;

- Lembar kedua kertas SCCB/NCR/Top Blank;- Lembar ketiga, keempat dan kelima adalah kertas NCR middle, berat 54

gram;- Tiap-tiap lembar warnanya berbeda-beda yaitu coklat, biru muda, hijau

muda, merah muda dan kuning muda;

2. Tinta :- Tinta visible biasa dan tinta invisible yellow

3. Ukuran:

- Panjang : 76.2 mm;- Lebar : 210 mm;- Pada jarak 12.7 mm dari sisi kiri dan kanan terdapat perporasi dan pada

jarak 6.5mmdari sisi kiri dan kanan tersebut terdapat lubang bergerigidengan diameter 4 mm dan jarak antara lubang ke lubang sama yaitu 8.5mm.

4. Design:Dasar dibuat dengan Security Gabungan :a. Kombinasi line width dan relief design 2 (dua) warna, yaitudesain

khusus yang merupakangabungan dari garis halus dan tipis;b. Guilloche 2 warna, yaitu ornamen garis tipis yang berresolusi tinggi dan

membentuk pola tertentu;c. Relief raster, yaitu kombinasi antara garis halus dan titik-titik yang

berresolusi tinggi dan membentuk pola tertentu;d. Tepat dikolomjumlah terdapattulisan SKPD dan disebelah kiri Terdapat

lambang Polri, Daerah, PT. Jasa Raharja yang hanya terlihat apabilamenggunakan Sinar Ultra Violet;

e. Disebelah kiri atas terdapat tulisan Surat Ketetapan PajakDaerahPKB/BBN-KB dan SWDKLLJ;

f. Dibagian bawah kata-kata Surat Ketetapan Pajak Daerah PKB, BBNKBdan SWDKLLJ terdapat kata-kata :

g. Harap sediakan uang sejumlah tersebut disebelah ini untuk pelunasanPKB, BBN-KB, SWDKLLJ, Biaya Adminitrasi, TNKB berikut;

h. Didalam background tulisan BAKUDA ada pesan tersembunyi berupatulisan "VOID". Hal ini berfungsi untuk mengantisipasi pengadaan baikmelalui foto copy maupun reproduksi lainnya;

i. Ditengah-tengah bagian atas terdapat Latent Image, yaitu gambar/teksyang terselubung berupa teks SKPD dan terlihat dengan bantuan alatkhusus. Gambar ini terbentuk dari garis yang berlawanan.

j. Dibawah kata-kata tersebut dicetak sebagai berikut :- Nomor Registrasi- Nama Pemilik

- Alamat

- Merk

- Type- Jenis - Isi Silinder/HP- Model - Bahan Bakar

- Tahun Pembuatan/Perakitan -Warna TNKB- Warna Kendaraan Bermotor - No. Reg. Lama- Nomor Rangka/NIK -Nomor BPKB- Nomor Mesin

k. Pada bagian pojok kanan atas terdapat tulisan SAMSAT PropinsiPadabagian tengah dibawah No. Registrasi terdapat kata-kata dengantulisan;- No. Urut

- No. Kohir

- No. KTP/NIK- Dibagian bawahnya terdapat lagi kata-kata Pokok, Sanksi

Adminitrasi, Jumlah, BBN-KB, PKB, SWDKLLJ, Biaya AdministrasiSTNK, Biaya Administrasi TNKB, Jumlah.Dibawah kolom penetapan dicetak kata-kata perhatian pembayaransah apabila telah divalidasi.

- Pada bagian paling bawah dicetak berlaku sampai DIRLANTAS,Kepala BAKUDA, PT. JASA RAHARJA (Persero).

- Dibawahnya dicetak nama, pangkat, NRP/NIP pejabat bersangkutan.- Dibagian bawah nama terdapat susunan huruf berukuran sangat

kecil dan membentuk kalimat serta tersamar sebagai garis yangterbuat dari microtex yang hanya dapat terbaca dengan alat khusus.

- Garis tersebut dapat berupa garis biasa, gelombang ataupunornamen

5. Banyaknya Rangkap :SKPD dibuat rangkap 5 (lima) masing-masing :a. Lembaran 1 diberikan kepada Wajib Pajakb. Lembaran 2 untuk Badan Keuangan Daerahc. Lembaran 3 untuk PT. Jasa Raharja (Persero)d. Lembaran 4 untuk Bendahara Khusus Penerimaan (BKP) pada Kantor

Bersama SAMSAT

e. Lembaran 5 untuk kantor SAMSAT

Sepanjang sudah ada kesepakatan di daerah antara intansi terkai dalamSAMSAT, maka Daerah dapat menyesuaikan banyaknya rangkap sesuai dengankebutuhan, namun kode lembar alokasinya tetap mengikuti ketentuan di atas.

Contoh SKPD sebagaimana dimaksud tercantum pada halaman berikut.

SU

RA

TK

ET

ET

AP

AN

PA

JA

KD

AE

RA

HP

KB

/BB

NK

BD

AN

SW

DK

LL

J

HA

RA

PS

ED

IAK

AN

UA

NG

SE

JU

ML

AH

TE

RS

EB

UT

DI

SE

BE

LA

HIN

IU

NT

UK

PE

LU

NA

SA

NP

KB

/BB

NK

BD

AN

SW

DK

LL

J,B

IAY

AA

DM

.S

TN

KD

AN

BIA

YA

AD

M.

TN

KB

SE

BA

GA

IB

ER

IKU

T:

|NO

MO

RRE

GIS

TRAS

I[N

AMA

PEM

ILIK

AL

AM

AT

ME

RE

K

TY

PE

JE

NIS

MO

DE

L

TH

N.

PE

MB

UA

TA

N/P

ER

AK

ITA

N

WA

RN

AK

EN

DA

RA

AN

NO

.R

AN

GK

A/N

IK

NO

.M

ES

IN

BE

RL

AK

US

AM

PA

I

BA

RC

OD

E:

ISIS

ILIN

DE

R/H

P

BA

HA

NB

AK

AR

WA

RN

AT

NK

B

NO

.R

EG

.L

AM

A

NO

.B

PK

B

DIR

EK

TU

RL

AL

UL

INT

AS

PO

LD

AK

EP

.B

AN

GK

AB

EL

ITU

NG

No

.:

NO

.U

RU

NO

.K

OH

IR

NO

.K

TP

PO

KO

KS

IA

DM

SA

MS

AT

PR

OV

INS

I

KE

PU

LA

UA

NB

AN

GK

AB

EL

ITU

NG

JU

ML

AH

Lem

bar

1U

NT

UK

WA

JIB

PA

JAK

BB

NK

B

PK

B

SW

DK

LL

J

BIA

YA

AD

MS

TN

K

BIA

YA

AD

MT

NK

B

JUM

LAH

JJU

ML

AH

KO

RE

KT

OR

DIT

ET

AP

KA

NT

GL

.P

ET

UG

AS

PE

NE

TA

PA

PE

RH

AT

IAN

:Pem

ba

yara

nsa

hap

abil

ate

lah

diva

lida

si

KE

PA

LA

BA

DA

NK

EU

AN

GA

ND

AE

RA

H

PR

OV

INS

IK

EP

UL

AU

AN

BA

NG

KA

BE

LIT

UN

G

KE

PA

LA

CA

BA

NG

PT.

JASA

RA

HA

RJA

(PE

RS

ER

O)

CA

BA

NG

KE

PU

LA

UA

NB

AN

GK

AB

EL

ITU

NG

D. SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH (SKPD) UNTUK KENDARAANBERMOTOR ALAT BERAT/BESAR

1. Bahan :- Lembaran pertama security paper, sensitif terhadap bahan kimia

mengandung 2 fibre dengan watermark bergambar logo dari masing-masingperusahaan percetakan dengan berat kertas 80 gram;

- Lembaran kedua kertas SCCB/NCR/Top Blank;- Lembar ketiga, keempat dan kelima adalah kertas NCR middle, berat 54

gram;

- Tiap-tiap lembar warnanya berbeda-beda yaitu coklat, biru muda, hijaumuda, merah muda dan kuning muda;

2. Tinta :

- Tinta visible biasa dan tinta invisible yellow

3. Ukuran :

- Panjang : 76.2 mm;- Lebar : 210 mm;- Pada jarak 12.7 mm dari sisi kiri dan kanan tersebut terdapat lubang

bergerigi dengan diameter 4 mm dan antara lubang ke lubang sama yaitu8.5 mm.

4. Design :- Dasar dibuat dengan Security Gabungan :

a. Kombinasi line widht dan relief design 2 (dua) warna, yaitu desainkhusus yang merupakan gabungan dari garis halus dan tipis;

b. Gullloche 2 (dua) warna, yaitu orname garis tipis yang berresolusi tinggidan membentuk pola tertentu;

c. Relief raster, yaitu kombinasi antara garis halus dan titik-titik yangberresolusi tinggi dan membentuk pola tertentu;

d. Tepat dikolom jumlah tulisan SKPD dan disebelah kiri terdapatlambang Daerah dan PT. Jasa Raharja yang hanya terlihat apabilamenggunakan Sinar Ultra Violet;

e. Disebelah kiri atas terdapat tulisan Surat Ketetapan Pajak DaerahPKB/BBN-KB dan SWDKLLJ;

f. Dibagian bawah kata-kata Surat Ketetapan Pajak Daerah PKB, BBN-KBdan SWDKLLJ terdapat kata-kata;

g. Harap sediakan uang sejumlah tersebut disebelah ini untuk pelunasanPKB, BBN-KB, SWDKLLJ Alat Berat/Besar Sebagai Berikut: ;

h. Didalam background tulisan BAKUDA ada pesan tersembunyi berupatulisan "VOID". Hal ini berfungsi untuk mengantisipasi pengadaan baikmelalui fotocopy maupun reproduksi lainnya;

i. Ditengah-tengah bagian atas terdapat Latent Image, yaitu gambar/teksyang terselubung berupa teks SKPD dan terlihat dengan bantuan alatkhusus. Gambar ini terbentuk dari garis berlawanan.

j. Dibawah kata-kata tersebut dicetak sebagai berikut:- Nomor Registrasi- Nama Pemilik

- Alamat

- Merk

- Type- Jenis

- Model

- Tahun Pembuatan/Perakitan- Warna Kendaraan

- Isi Selinder / HP- No. Rangka / NIK- No. Mesin

- Bahan Bakar

k. Pada bagian pojok kanan atas terdapat tulisan SAMSAT Propinsi padabagian tengah dibawah No.Registrasi terdapat kata-kata dengan tulisan;- No. Urut

- No. Kohir

- No. KTP

- Dibagian bawahnya terdapat lagi kata-kata Pokok, SanksiAdministrasi, Jumlah, BBN-KB, PKB, SWDKLLJ, Jumlah.

- Dibawah kolom penetapan dicetak kata-kata perhatian pembayaransah apabila telah divalidasi.

- Pada bagian paling bawah dicetak berlaku sampai a.n. KepalaBAKUDA Prov. Kep. Bangka Belitung Kepala UPT BAKUDAKabupaten/Kota, Kepala Perwakilan PT. JASA RAHARJA (Persero)Pangkalpinang.

- Dibawahnya dicetak nama, pangkat, NPP/NIP pejabat bersangkutan.- Dibagian bawah nama terdapat susunan huruf berukuran sangat

kecil dan membentuk kalimat serta tersamar sebagai garis yangterbuat dari microtex yang hanya dapat terbaca dengan alat khusus.

- Garis tersebut dapat berupa garis biasa, gelombang ataupunornamen.

5. Banyaknya Rangkap :SKPD dibuat rangkap 5 (lima) masing-masing :

a. Lembaran 1 diberikan kepada Wajib Pajakb. Lembaran 2 untuk Badan Keuangan Daerahc. Lembaran 3 untuk PT. Jasa Raharja (Persero)d. Lembaran 4 untuk Bendahara Khusus Penerima (BKP) pada Kantor

Bersama SAMSAT

e. Lembaran 5 untuk kantor SAMSAT

Sepanjang sudah ada kesepakatan di daerah antara instansi terkait dalam

SAMSAT, maka Daerah dapat menyesuaikan banyaknya rangkap sesuaidengan kebutuhan, namun kode lembar alokasinya tetap mengikutiketentuan diatas.

Contoh SKPD sebagaimana dimaksud tercantum pada halaman berikut.

SU

RA

TK

ET

ET

AP

AN

PA

JA

KD

AE

RA

HP

KB

/BB

NK

BD

AN

SW

DK

LL

JN

o.

:

HAR

APSE

DIA

KAN

UAN

GSE

JUM

LAH

TERS

EBU

TDI

SEBE

LAH

INI

UNT

UK

PELU

NAS

ANp

—PK

B/BB

NKB

DAN

SWDK

LLJ

ALAT

BERA

T/BE

SAR

SEBA

GAIB

ERIK

UT:

NO.U

RUT^

NO

.K

OH

IRN

OM

OR

RE

GIS

TR

AS

I

NA

MA

PE

MIL

IKN

O.

KT

P

AL

AM

AT

PO

KO

K

Lem

ba

r

1U

NT

UK

WA

JIB

PA

JA

K

BB

NK

B

PK

B

SW

DK

LL

J

JU

ML

AH

ME

RE

K

TY

PE

JE

NIS

MO

DE

L

TH

N.

PE

MB

UA

TA

N/P

ER

AK

ITA

N

WA

RN

AK

EN

DA

RA

AN

ISIS

ILIN

DE

R/H

P

NO

.R

AN

GK

A/N

IK

NO

.M

ES

IN

BA

HA

NB

AK

AR

DIT

ET

AP

KA

NT

GL

.P

ET

UG

AS

PE

NE

TA

PA

NK

OR

EK

TO

R

BE

RL

AK

US

AM

PA

I

PE

RH

AT

IAN

:Pem

baya

ran

sah

apab

ila

tela

hdi

vali

dasi

An

.K

EP

AL

AB

AD

AN

KE

UA

NG

AN

DA

ER

AH

PR

OV

.K

EP

.B

AN

GK

AB

EL

ITU

NG

KE

PA

LA

UP

TB

AD

AN

KE

UA

NG

AN

DA

ER

AH

KA

BU

PA

TE

N/K

OT

A

KE

PAL

AC

AB

AN

GPT

.JA

SAR

AH

AR

JA(P

ER

SE

RO

)C

AB

AN

GK

EP

UL

AU

AN

BA

NG

KA

BE

LIT

UN

G

UP

TB

AD

AN

KE

UA

NG

AN

DA

ER

AH

DI

NO

.K

oh

ir

NO

.S

ku

m

Jen

isM

oh

on

KU

TIP

AN

SU

RA

TK

ET

ET

AP

AN

PK

B/B

BN

-KB

No

mo

rP

oli

si

Nam

aP

em

ilik

Ala

mat

Mer

ek/

Ty

pe

Jen

is

Tah

un

Bu

ata

n

Tah

un

Rak

itan

Ju

mla

hC

C

Warn

aK

en

daraan

No

.C

hasis

No

.M

esin

No

.B

PK

B

NJK

B

Masa

Paj

ak

BB

N-K

B

PK

B

SW

DK

LL

J

Bea

ST

NK

Bea

TN

KB

Terb

ilan

g

:T

GL

-BL

N-T

HN

KA

SIE

PE

NE

TA

PA

N

PO

KO

KD

EN

DA

JU

ML

AH

E. SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH (STPD)

1. Bahan :

- Lembaran pertama kertas HVS 70 gram- Lembaran kedua kertas NCR

2. Warna :

- Lembaran pertama hijau muda dengan latar belakang peta Indonesia,- Lembaran kedua merah muda

3. Tinta

- Tinta visible biasa

4. Ukuran :

- Panjang 127 mm- Lebar210mm

5. Design:Bentuk empat persegi panjang dengan komposisi sebagai berikut :- Pada bagian kiri sebelah atas terdapat kata-kataPemerintah

ProvinsiKepulauan Bangka Belitung danBadan Keuangan Daerah.- Pada bagian kanan sebelah atas terdapat kata-kata Surat Tagihan Paiak

Daerah (STPD).- Dibawahnya secara berurutan terdapat kata-kata :

a. No

b. Nama Pemilik

c. Alamat

d. Nomor Registrasie. Pajak terutang Rp.f. Perincian Pajak Terutangg. Pajak Terutang pada :

- SKPDPKB Rp.- BBN-KB Rp.- Sanksi Adm. PKB Rp.- BBN-KB Rp.- Jumlah Pajak Terutang Rp.- Sejajar dengan kata-kata Pajak Terutangpada bagian kanan terdapat

tempat, tanggal, bulan, tahun dan dibawahnya dicetak kata-kata :Kepala Badan KeuanganDaerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.

- Dibagian bawah dicetak tempat nama pejabat dan NIP.- Dibagian kiribawahdicetaktulisanJATUHTEMPOdalamkotak dan

sebelah kanan bawah dicetak TEMPAT PEMBAYARAN dalam kotak- Pada bagian akhir dicetak kata-kata :

Perhatian :

1. Apabila sampai dengan tanggal jatuh tempo, jumlah pajak terutangbelum dilunasi dapt ditagih dengan Surat Paksa, Sita dan Lelang(Perda No Tahun....dan Pasal ....Perda No Tahun...)

2. Jumlah pajak terutang tersebut belum termasuksanksiadminitrasi, SKDKLLJ dan biaya administrasi

- Pada bagian bawah tercetak tanda terima yang memuat tempat,tanggal, bulan dan tahun penerimaan serta dicetak nama penerimadan petugas.

Contoh STPD sebagaimana dimaksud tercantum pada Lampiran Gubernur ini.

F. KUTIPAN SURAT KETETAPAN PKB/BBNKB ATAS ALAT-ALAT BERAT DANALAT-ALAT BESAR

1. Bahan : Kertas NCR

2. Warna : Putih

3. Tinta : Hitam

4. Ukuran : Panjang: 297 mmLebar: 210 mm

5. Design :Empat persegi panjang dengan komposisisebagai berikut :a. Pada bagian kiri atas dicetak Upt Dinas Pendapatan, Pengelolaan

Keuangan Dan Asset Daerah Provinsi Kepulauan Bangka BelitungWilayah Kabupaten/Kota

b. Dibawah kata-kata UPT Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan DanAsset Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung WilayahKabupaten/Kota, dicetak kata-kata sebagai berikut :- Kutipan Surat Ketetapan PKB/BBN KB Alat-Alat Berat Dan Alat-Alat

Besar

- Nomor Registrasi- Nama Pemilik

- Alamat

- Merek

- ^Pe- Jenis - Isi Silinder/HP.- Model - No. Rangka/NIK- Tahun Pembuatan/Perakitan - No. Mesin- Warna Kendaraan - Bahan Bakar

- Berlaku Sampai

c. Pada bagian kanan diatas terdapat kata-kata Petugas Penetapan,dibawahnya terdapat kata-kata sebagai berikut :- No. Urut

- No. Kohir

- Dibagian bawahnya terdapat kata-kata Pokok, Denda, Jumlah, BBNKB, PKB SWDKLLJ

- Jumlah

- Terbilang

Contoh Surat Kutipan PKB/BBNKB Atas Alat-Alat Berat dan Alat-Alat Besarsebagaimana dimaksud tercantum pada Lampiran Gubernur ini

BENTUK SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH

PEMERINTAH PROPINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

BADAN KEUANGAN DAERAH

Nomor : 973/

SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH

(STPD)

Kepada

Yth. Bpk/Ibu/Sdr

Berdasarkan ketetapan yang tercantum pada SKPD, SKPDKB, SKPDKBTTanggal, ternyata Saudara belum melunasi PKB/BBNKB atas KendaraanBermotor :

Nomor Registrasi

Nomor Kohir :

Jenis Pungutan Pokok Sanksi Adm. Jumlah

PKB

BBNKB

Jumlah

Sanksi Adm. Berupa Bunga 2% setiapbulan

Jumlah yang harus dibayar *)

X

Jatuh Tempo Pembayaran : Tempat Pembayaran

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS


PROPINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

JUMLAH TERSEBUT BELUM TERMASUK SWDKLJJ, Biaya Adminitrasi STNK dan TNKBPerhatian : 1. Surat TagihanPajak Daerah (STPD)ini harus dilunasi 30hari sejak tanggal

diterbitkan apabila tidak dipenuhi dikenakan Sanksi Administrasi berupa bunga2% setiap bulan.

2. Apabila sampai dengan tanggal jatuh tempojumlah Pajak Terutang belumdilunasi dapat ditagihdengan Surat Paksa(Pasal 54 ayat 1Perda Nomor ITahun 2011 dan Pasal 54 ayat 2 perda Nomor 1Tahun 2011).

TANDA TERIMA DAN STATUS KENDARAAN

SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH

(STPD)

Nomor STPD

Tgl. DiterbitkanNama

Alamat

Nomor RegistrasiNomor Kohir

Jumlah yang harus dibayar Rp.Tgl. Diterima/Dikembalikan

WAJIB PAJAK/KUASA

• LAPORAN JUAL

• RUSAK

• HILANG

• MASIH DIMILIKI

• ALASAN LAIN-LAIN

PETUGAS DINAS LUAR

GUBERNUR

KEPULAUAN BANGKA LITUNG,

OSMAN

PEMERINTAH PROVINSI KEP.

BABEL


SSPD

(SURAT SETORAN PAJAK DAERAH)Tahun 20..

Nama :

Alamat :

N.P.W.P.D :

Menyetor berdasarkan :Keberatan

Masa Pajak :

1. SPTPD 3. SK.

2. SK Pembetulan 4. Lain-lain

Tahun 20.. Nn Unit

No Ayat Jenis Pajak(PBBKB)

Jumlah

(Rp)

Jumlah setoran pajak

Dengan huruf

Ruang untuk TeraanKas Register / Tanda

TanganPetugas Penerima

Diterima oleh

Petugas TempatPembayaran

Tanggal :

Tanda Tangan :

Pangkalpinang, 20..

Penyetor

Nama Terang :

PEMERINTAH PROVINSI KEP. BABEL


BANGKA BELITUNG

No. SPTPD :

Masa Pajak :

Tahun Pajak : 20.

N.P.W.P.D :

SPTPD

(SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH)PAJAK BAHAN BAKAR KENDARAAN BERMOTOR

Yang TerhormatKepala Badan Keuangan DaerahProvinsi Kepulauan Bangka Belitungdi PANGKALPINANG

PERHATIAN :

1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK2. Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada DPPKAD Provinsi Kep. Bangka Belitung

Paling lambat tanggal 20 bulan berikutnya (Self Assesment)3. Keterlambatan penyerahan dari tanggal tersebut diatas akan dilakukan denda untuk WP yang

berdasarkan Self Assesment

A. DIISI OLEH (Penyedia BBKB)

1. Data Objek Pajak

No. Nama BBKB Volume (Ltr) Bulan Harga Jual1 2 2 4 5

1

2

3

Jumlah

B. DIISI OLEH WP SELF ASSESMENT

1. Jumlah Pajak Terhutang untuk Masa Pajak sebelumnya (akumulasi dari awal Maa Pajak dalam TahunPajak Tertentu)

No. Masa Pajak Nama BBKB HargaJual

Tarif PBB-KB

(Sesuai Perda)Pajak

Terhutang

1 2 3 4 5 6

1

2

3

Jumlah

2. Jumlah Pajak Terhutang berdasarkan angka sementara untuk Masa Pajak sekarang (lampirkan foto copydokumen)

No. Masa Pajak Nama BBKB HargaJual

Tarif PBB-KB

(Sesuai Perda)Pajak

Terhutang1 2 3 4 5 6

1

2

3

Jumlah

C. PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuanperundang-undangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kamiberitahukan tersebut beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas

.20...

D. DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA

Tata cara penghitungan dan penetapan yang dikehendaki :Self Assesment (menghitung dan menetapkan pajak sendiri)

Diterima TanggalNama PetugasNIP

gunting disini

No. SPTPD

TANDA TERIMA

N.P.W.P.D :

Nama :

Alamat :

Dari

20..

Yang menerima

Note : harap lembar ini segera diserahkan ke bag. Keuangan akuntansi minyak BBM Upms IIPalembang saatdokumen sudah diterima

PEMERINTAH PROVINSI KEP. BABELBADAN KEUANGAN DAERAHJL. PULAU BELITUNG NO. 4

KOMP. PERKANTORAN PEMROV.

KEP. BANGKA BELITUNG

Nama Wajib PungutAlamat

N.P.W.P.D

Masa Pajak

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAHPAJAK BAHAN BAKAR KENDARAAN BERMOTOR

(SPTPD PBBKB)

I. PEMUNGUTAN PBBKB KEPADA SEKTOR TRANSPORTASI 86 KONTRAKTOR :

No. Nama Produk Volume DPP (Rupiah) PBBKB (Rupiah)1

2

3

II. PEMUNGUTAN PBBKB KEPADA SEKTOR PERTAMBANGAN 8b KEHUTANAN :


2

3

III. PEMUNGUTAN PBBKB KEPADA SEKTOR INSDUSTRI


2

3

Demikian laporan STPD beserta Lampiran, kami sampaikan dengan benar, lengkap dan jelas

20.

PEMERINTAH PROVINSI KEP.

BABEL SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH

BADAN KEUANGAN DAERAH PAJAK BAHAN BAKAR KENDARAAN BERMOTORJL. PULAU BELITUNG NO. 4 (SPTPD PBBKB)KOMP. PERKANTORAN PEMROV.

KEP. BANGKA BELITUNG

Nama Wajib PungutAlamat

N.P.W.P.D

Masa Pajak

I. PEMUNGUTAN PBBKB KEPADA SEKTOR TRANSPORTASI

PSO (7,5%)

A No. Nama Produk Volume DPP (Rupiah) PBBKB (Rupiah)1

2

3

NON PSO

B No. Nama Produk Volume DPP (Rupiah) PBBKB (Rupiah)

1

2

3

II. PEMUNGUTAN PBBKB KEPADA INDUSTRl (TARIF PERSEKTOR)INDUSTRl

No. Nama Produk Volume DPP (Rupiah) PBBKB (Rupiah)

1

2

3

PERTAMBANGAN DAN KEHUTANAN

B No. Nama Produk Volume DPP (Rupiah) PBBKB (Rupiah)

1

2

3

III. PEMUNGUTAN PBBKB KEPADA PEMUNGUT LAIN : (WAPU PBBKB)No. Nama Produk Volume DPP (Rupiah) PBBKB (Rupiah)

1

2

3

IV. JUMLAH PEMUNGUTAN PBBKB ( I + II + III ) :Rp

Demikian laporan STPD beserta Lampiran, kami sampaikan dengan benar, lengkap dan jelas

20.

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG


SPOPD

(SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK DAERAH

Tahun :

NPWPD: Kepada Yth.

PERHAT1AN :

1. Harap diisi dalam rangkap dua (dua) ditulis dengan huruf CETAK

2. Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani. harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangandan Asset Daerah.

3. Keterlambatan penyerahan dari tanggal tersebut diatas akan dilakukan denda untuk WP yang berdasarkan Official Assesment

A. DIISI OLEH WAJIB PAJAK

1. Jenis Sumber Air

2. Lokasi sumber Air

3. Volume air yang diambil(lampirkan rincian jumlah pengambilan dari tiap-tiap lokasi sumber air)

B. DIISI OLEH OFFICIAL ASSESMENT

Jumlah Nilai Perolehan dan Pajak Terhutang untuk Masa Pajak sebelumnya (akumulasi dari awal Masa Pajak dalam Tahun PajakTertentu) :

a. Masa Pajak

b. Dasar Pengenaan ( Nilai perolehan)

c. Tarif Pajak (sesuai Perda)

d. Pajak Terhutang ( b x c)

Tgl s/dTgl.

Rp.

%

Rp.

Jumlah Nilai Perolehan dan Pajak Terhutang untuk Masa Pajak Sekarang (lampirkan foto copy dokumen)

a. Masa Pajak

b. Dasar Pengenaan ( Nilai perolehan)

c. Tarif Pajak (sesuai Perda)

d. Pajak Terhutang ( b x c)

C.PERNYATAAN

Tgl s/dTgl.Rp.

%

Rp.

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi - sanksi dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,

saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas beserta lampiran lampirannya

adalah benar, lengkap dan jelas

D. DIISI OLEH PETUGAS BADAN

Tata cara penghitungan dan penetapan yang dikehendakiOfficial Assesment (dihitungdan ditetapkan oleh Pejabat BAKUDA)

Diterima tanggalTanda Tangan

NIP

.Glinting disini.

TANDA TERIMA

Nama :

Alamat :

Wajib Pajak

Nama Jelas

No. SPTPD

Yang menerima



SPOPD

(SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH

Tahun :

NPWPD : Kepada Yth.

PERHATIAN :

1. Harap diisi dalam rangkap dua (dua) ditulis dengan huruf CETAK2. Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani. harap diserahkan kembali Kepada Badan Keuangan Daerah3. Keterlambatan penyerahan dari tanggal tersebut diatas akan dilakukan Denda untuk WP yang berdasarkan Self Assesment

Data Objek Pajak

a. No.

b. Nama Pajak

c. Volume

d. Bulan

e. Harga Jual

A. DIISI OLEH WAJIB PAJAK

B. DIISI OLEH WP SELF ASSESMENT

1. Jumlah Pajak Terhutang untuk Masa Pajak sebelumnya (akumulasi dari awal Masa Pajak dalam Tahun Pajak Tertentu)a. No,

b. Masa Pajakc. Nama Pajak

d. Harga Juald. Tarif Pajak (sesuai Perda)e. Pajak Terhutang

2. Jumlah Pajak Terhutang berdasarkan angka sementara untuk Masa Pajak sekarang (lampirkan foro copy dokumen)a. No.

b. Masa Pajak

c. Nama Pajak

d. Harga Juale. Tarif Pajak (sesuai Perda)f. Pajak Terhutang

C. PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi - sanksi dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas beserta lampiran-iampirannyaadalah benar, lengkap dan jelas

D. DIISI OLEH PETUGAS Badan

Tata cara penghitungan dan penetapan yang dikehendaki :Self Assesment ( Menghitung dan menetapkan pajak sendiri )

Diterima tanggalTanda Tangan

NIP

NPWPD

Nama

Alamat

Dari

.Gunting disini.

No. SPTPD

TANDA TERIMA

Wajib Pajak

Nama Jelas

Yang menerima

Nama

Alamat

NPWPD

Menyetor berdasarkan



SSPD

(SURAT SETORAN PAJAK DAERAH)

Tahun :

SKPD

^| SKPDT

SKPDKB

SKPDKBT

] STPD

] SPTPD

] SK Pembetulan

] SK Keberatan

1 Lain-lain

No. Ayat Jenis Pajak Jumlah

(Rp)

Jumlah Setoran Pajak

Dengan huruf

Ruang untuk Teraan

Kas Register Tanda TanganPetugas Penerima

Diterima Oleh :

Petugas Tempat PembayaranTanggal :

Tanda Tangan Petugas :

Nama Terang :

Peyetor

( )

Nama

Alamat

NPWPD

Tanggal jatuh tempo



SKPD

(SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH)

Tahun :

No. Urut

No. Ayat Jenis Pajak

Jumlah Ketetapan Pokok Pajak

Jumlah Sanksi : a. Bungab. Kenaikan

Jumlah Keseluruhan

Dengan huruf

PERHATIAN

1. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ) denganmenggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD)

2. Apabila SKPD ini tidak atau kurang Dibayar setelah lewat tanggaljatuh tempo, dikenakan denda sebanyak 25%(dua puluh lima persen) ditambah sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) sebulan.

Nama

Alamat

.Glinting disini.

TANDA TERIMA

Pangkalpinang,KEPALA BADAN KEUANGAN DAERAH

( )NIP

No. Formulir

Yang menerima

Nama

Alamat

NPWPD

Tgl. Jatuh Tempo

I. Berdasarkan Pasal Undang-undang tahun 2009 telah dilakukan pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiba

Ayat Pajak :Nama Pajak :

II. Dari Pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :1. Pajak kurang bayar :

2. Sanksi Administrasi :

3. Kredit Pajak :a. Bunga :

4. Junlah yang masih harus dibayar (l+2a) :

Dengan huruf



STPD

(SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH)

Tahun :

PERHATIAN

1. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ) dengan menggunakanSurat Setoran Pajak Daerah (SSPD).

2. Apabila STPD ini tidak atau kurang Dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 (tiga puluh ) hari sejak STPD ini diterima dikenakaisanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % sebulan.

NPWPD

Nama

Alamat

.Glinting disini.

TANDA TERIMA


NIP.

No. STPD

Yang menerima

Nama

Alamat

NPWPD

I. Berdasarkan Pasal Undang undang tahun 2009 telah dilakukan pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban

Ayat Pajak :

Nama Pajak

II. Dari Pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :

1. Dasar Pengenaan

2. Pajak yang terhutang

3. Kredit Pajak :a. Kopensasi kelebihan dari tahun sebelumnyab. Setoran yang dilakukan

c. Lain-lain

d. Jumlah pajak yang dapat dikreditkan (a + b + c + d)

4. Junlah yang masih harus dibayar (2-3e)



SKPDN

(SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH NIHIL)

Tahun :

.Glinting disini.


NIP.

No. SKPDN

TANDA TERIMA

Nama

Alamat :

Yang menerima

Nama

Alamat

NPWPD

I. Berdasarkan Pasal Undang-undang tahun 2009 telah dilakukan pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban

Ayat Pajak :Nama Pajak :

II. Dari Pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :1. Dasar Pengenaan :2. Pajak yang terhutang :3. Kredit Pajak :

a. Seteoran yang dilakukanb. Lain-lain

c. Dikurangi kopensasi kelebihan ke tahun yang akan datang/hutang pajakd. Jumlah pajak yang dapat dikreditkan

4. Jumlah kelebihan pembayran pokok Pajak (3d-2)5. Sanksi Administrasi:

a. Bungab. Kenaikan

c. Jumlah sanksi administrasi

6. Jumlah lebih bayar yang seharusnya tidak terhutang (4+5c)

PERHATIAN :

Pengambilan Kelebihan Pajak dilakukan pada kas daerah dengan mengunakan Surat Perintah Membayar Kelebihan Pajak (SPMKP) danSurat Perintah Mengeluarkan Uang (SPMU)



SKPDLB

(SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH LEBIH BAYAR)Tahun :

PangkalpinangKEPALA BADAN KEUANGAN DAERAH

NIP.

.Gunting disini

No. SKPDLB

TANDA TERIMA

Nama :

Alamat ;

Yang menerima

Nama

Alamat

NPWPD

Tanggal jatuh tempo



SKPDKB

(SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR)

Tahun :

No. Urut :

No. Ayat Jenis Pajak

Jumlah Ketetapan Pokok PajakJumlah Sanksi : a. Bunga

b. Kenaikan

Jumlah Keseluruhan

Dengan huruf

PERHATIAN

Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ) dengan menggunakanSurat Setoran Pajak Daerah (SSPD)

Apabila SKPD ini tidak atau kurang Dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak SKPD ini diterima,dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % sebulan.

Nama

Alamat

.Glinting disini.

TANDA TERIMA

Pangkalpinang

KEPALA BADAN KEUANGAN DAERAH

( )NIP

No. SKPDKB

Yang menerima

Nama

Alamat

NPWPD

I Berdasarkan Pasal Undang-undang tahun 2009 telahdilakukan pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaankewajiban :

Ayat Pajak :Nama Pajak

II. Dari Pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah :1. Dasar Pengenaan

2. Pajak yang terhutang :3. Kredit Pajak

a. Kopensasi kelebihan dari tahun sebelumnyab. Setoran yang dilakukanc. Lain lain

d. Jumlah pajak yang dapat dikreditkan4. Jumlah kekurangan pembayaran

5. Sanksi administrasi

a. Bunga

b. Kenaikan

c. Jumlah sanksi administrasi

6. Junlah yang masih harus dibayar

Dengan huruf :

PERHATIAN

1. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank )denganmenggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD)

2. Apabila SKPDKBT ini tidakatau kurangDibayar setelah lewat waktu paling lama30 (tiga puluh ) hari sejakSKPDKBT iniditerima,dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % sebulan.

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNGBADAN KEUANGAN DAERAH

SKPDKBT

(SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR TAMBAHAN)Tahun :

.Gunting disini.


(NIP.

No. SKPDKBT

TANDA TERIMA

Nama :

Alamat :

Yang menerima

Membaca

Menimbang

Mengingat

Menetapkan

PERTAMA

KEDUA

KETIGA

PROVINSI KEPULAUAN BANGKABELITUNGBADAN KEUANGAN DAERAH

SURAT KEPUTUSAN

KEPALABADAN KEUANGAN DAERAH

Tentang

PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN. KEBERATAN DANPENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI

: Surat Permohonan Nomor

TanggalAtas Nama

Alamat

NPWPD

MEMUTUSKAN

Menerima Surat Permohonan Nomor

TanggalAtas Nama

Alamat

NPWPD

Berhubung

:Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah dibetulkan sebagaimana terlampir.

:Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakan pembetulanseperlunya.

Ditetapakan di :Pada Tanggal :


( )NIP

Membaca

Menimbang

Mengingat

Menetapkan

PERTAMA

KEDUA



SURAT KEPUTUSAN

KEPALA BADAN KEUANGAN DAERAH

Tentang

KEBERATAN PAJAK

Surat Permohonan Keberatan Nomor

TanggalAtas Nama

Alamat

NPWPD

Surat Ketetapan

No. Urut

Tahun/Bulan

Nama Merk Usaha

Alamat

MEMUTUSKAN

NPWPD

Nama Pemilik/PengelolaSemula Ketetapan

Dikurangi (ditambah) sejumlahBesarnya Ketetapan menjadi

Dengan huruf..

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakanpembetulan seperlunya

Ditetapakan di :Pada Tanggal :


NIP.

GUBERNUR

KEPULAUAN BANGKA LITUNG,

OSMAN

Documents

A. SURAT PENDAFTARAN DAN PENDATAAN KENDARAAN … NO. 49 TAHUN 2017...lampiran ii peraturan gubernur kepulauan bangka belitung nomor w tahun2017 tanggal fy /^svu> 2017 a. surat pendaftaran